SINDROAMELE APARATULUI DIGESTIV (I)

1. SINDROMUL ASCITIC

2. SINDROMUL ESOFAGIAN

3. SINDROMUL INSUFICIENŢEI EVACUATORII GASTRICE

4. SINDROMUL DIAREIC

5. SINDROMUL CONSTIPAŢIEI

TEMĂ DE LUCRU

1. MERITĂ SĂ APROFUNDĂM STUDIUL

ASCITEI?2. DISFAGIA ESTE UN

SIMPTOM CARE MERITĂ ANALIZAT?

3. DE CE ESTE IMPORTANTĂ PREZENŢA

STENOZEI PILORICE?

SINDROMUL ASCITIC

DEFINIŢIE

• Sindromul ascitic reprezintă un complex de simptome şi semne datorate acumulării de lichid liber în marea cavitate peritoneală.

ETIOLOGIE• Inflamaţia peritoneului (tuberculoza peritoneală);• Staza venoasă:

– Hipertensiunea portală:• Piletromboza; • Ciroza hepatică; • Sindromul Budd-Chiari;

– Insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală;

• Carcinomatoza peritoneală;• Anasarca de origine renală;• Hipoproteinemia esenţială.

FIZIOPATOLOGIE• Datorită creşterii presiunii intraabdominale apar tulburări ale

peristaltismului intestinal, se produce dehiscenţa muşchilor drepţi abdominali şi hernierea ombilicului “în deget de mănuşă”.

• Ascensiunea diafragmului determină tulburări respiratorii şi ale umplerii hemicordului drept.

• Compersiunea venei cave inferioare prin prezenţa ascitei contribuie la tulburările circulaţiei venoase de întoarcere de la nivelul membrelor inferioare, generatoare de edeme.

SIMPTOME

• balonare postprandială;• senzaţie de distensie abdominală;• greţuri;• vărsături;• dispnee;• palpitaţii precordiale.

SEMNELE AFECŢIUNII CAUZATOARE

• În ciroza hepatică– eritroză palmară;

– steluţe vasculare;

– ficat dur;

– splenomegalie;

• În insuficienţa cardiacă– edeme periferice.

– turgescenţa jugularelor;

– cardiomegalie.

EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI (1)

• Inspecţia:– Abdomenul este mărit în volum, cu aspect:

• “batracian”, când lichidul este în cantitate moderată şi

• globulos în colecţiile masive.

– Tegumentul este lucios, subţiat, cu circulaţie colaterală de tip porto-cav în hipertensiunea portală sau de tip cavo-cav în ascitele de alte etiologii.

– Ombilicul este deplisat sau herniază.

EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI (2)

• Palparea:– se obţine o senzaţie de rezistenţă elastică;– asociată cu percuţia, se demonstrează semnul

valului.

• Percuţia:– matitate rezistentă, declivă, cu concavitatea

orientată în sus;– matitatea este deplasabilă cu schimbarea poziţiei

bolnavului (îşi schimbă conturul după poziţia bolnavului).

EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI (3)

– Când ascita este în cantitate mică, ascita se poate evidenţia percutoric cu bolnavul în poziţie genu-pectorală, sub forma unei zone de matitate periombilicală.

– Deasupra matităţii se obţine hipersonoritate sau timpanism.

– Când se produce un proces de mezenterită sclero-retractilă, ansele intestinale sunt tracţionate spre hemiabdomanul drept, unde se percepe timpanism, iar în hemiabdomenul stâng – submatitate (semnul THORMAYER).

EXAMINĂRI COMPLEMENTARE (1)

• Paracenteza şi examenul de laborator al ascitei:– Lichid clar, citrin există în: ciroza hepatică,

insuficienţa cardiacă dreaptă, sindromul Budd-Chiari.

– Lichidul tulbure sugerează preznţa infecţiei.– Lichidul hemoragic apare în carcinomatoza

peritoneală sau după traumatisme.– Lichid opalescent există în ascita chiloasă

din tumorile maligne care obstruează canalul toracic.

EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI (2)

• În transsudate există: – albumină sub 30g/l,

– reacţie Rivalta negativă,

– densitate sub 1015,

– celularitate săracă,

– examen bacteriologic negativ.

• Transudate apar în: – ciroza hepatică şi în

– insuficienţa cardiacă.

EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI (3)

• În exudate există: – albumină peste 30g/l, – reacţie Rivalta pozitivă, – densitate peste 1018, – celularitate abundentă, – examenul bacteriologic poate fi pozitiv.

• Exudat există în: – carcinomatoza peritoneală, – infecţii, – tuberculoză peritoneală, – pancreatite acute.

EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI (4)

• În ciroza hepatică raportul glucoză din ascită / glicemie este supraunitar.

• În carcinomatoza peritoneală raportul amintit este subunitar şi creşte semnificativ fibronectina în ascită.

• Alte explorări:– Laparoscopia (suprafaţa peritoneului, aspectul ficatului);– Ecografia (decelează ascita sub 200 ml, morfologia hepatică, splenică şi vena

portă);– Teste funcţionale hepatice.

SINDROMUL ESOFAGIAN

DEFINIŢIE

• Reprezintă manifestarea clinică a afecţiunilor esofagului, ale unor boli generale sau de vecinătate care-l antrenează într-o suferinţă de obicei de tip compresiv.

ETIOLOGIE (1)

• 1. Afecţiuni esofagiene:– acalazia cardiei, – tumori maligne şi benigne, – esofagite, – diverticuli, – corpi străini.

ETIOLOGIE (2)

• 2. Afecţiuni de vecinătate care determină compresiuni extrinseci: – adenopatii mediastinale, – neoplasm bronho-pulmonar, – pericardite exudative, – cardiomegalie, – guşă plonjantă retrosternal.

ETIOLOGIE (3)

• 3. Afecţiuni generale: – colagenoze, – miastenia, – diabetul zaharat, – sclerodermia sistemică, – anemia feriprivă.

FIZIOPATOLOGIE

• Afecţiunile cauzatoare perturbă timpul esofagian al deglutiţiei realizând un obstacol (mecanic, funcţional sau mixt) în progresiunea bolului alimentar.

• Obstacolul poate fi parţial sau total.

• Rezultă, la nivelul esofagului, modificări ale funcţiei motorii: hiperperistaltism, mişcări antiperistaltice şi, în final, atonie.

SIMPTOME (1)

• Disfagia este senzaţia de oprire a bolului alimentar sau dificultatea de progresiune a acestuia.

• În spasmul esofagian se instalează brusc, pecând în stenozele postcaustice şi în neoplasmul esofagian debutează lent, cu evoluţie progresivă.

• Durerea retrosternală poate fi resimţită ca arsură sau constricţie toracică.

SIMPTOME (2)

• Regurgitarea reprezintă refluxul alimentelor, în cantităţi variabile, care pot avea miros fad sau fetid; se produce fără efort, neacompatiată de greţuri (spre deosebire de vărsătură).

• Acestor manifestări li se poate adăuga sialoreea (hipersalivaţia).

SEMNE

• Examenul clinic general poate evidenţia tegumente palide expresie a anemiei feriprive, ţesut celular subcutanat slab reprezentat în neoplasmul esofagian şi în stenozele esofagiene.

• Inspecţia: foarte rar, un diverticul esofagian superior poate determina o formaţiune tumorală vizibilă în fosa jugulară sau în regiunea supraclaviculară. Ea creşte în volum cu fiecare alimentaţie. Palpatoric, este moale, animată de mişcărle de deglutiţie şi poate fi golită prin compresiune şi masaj.

EXAMINĂRI COMPLEMENTARE

• Examenul radiologic se efectuează cu sulfat de bariu sub formă lichidă sau cu pastă baritată.

• E util pentru evidenţierea tulburărilor motorii, a proceselor obstructive, a diverticulilor şi a varicelor esofagiene.

• Esofagoscopia aduce informaţii precise şi permite efectuarea de biopsii ţintite.

• Se mai pot practica: pH-metria esofagiană şi măsurarea presiunii sfincterului esofagian inferior.

SINDROMUL INSUFICIENŢEI

EVACUATORII GASTRICE

DEFINIŢIE

• Este un ansamblu de simptome şi de semne determinat de un obstacol în golirea stmacului.

ETIOLOGIE

• Obstacol piloric funcţional (spasm piloric)

• Obstacol piloric organic (stenoza pilorică):– benignă:

• ulcer gastric şi duodenal,

• hipertrofia congenitală a musculaturii pilorului;

– malignă: • neoplasmul antropiloric.

FIZIOPATOLOGIE (1)

• Datorită obstacolului în calea evacuării stomacului se produce o dilataţie moderată şi o hipertrofie a muscularei, cu accentuarea peristaltismului.

• E faza compensată a insuficienţei evacuatorii gastrice.

FIZIOPATOLOGIE (2)• Ulterior, prin progresia stenozei şi prin epuizarea

rezervelor funcţionale ale muscularei, evacuarea întârzie, alimentele stagnează în stomac (unde sunt supuse fermentaţiei şi putrefacţiei), iar organul se dilată.

• Se produc contracţii tonice intermitente (faza decompensată).

• Tulburarea digestiei şi absorbţiei principiilor alimentare, dezechilibrele hidroelectrolitice secundare vărsăturilor repetate determină răsunetul general al stenozei pilorice.

SIMPTOME

• dureri epigastrice (mai intense după ingestia de alimente), care, în timp, cresc în intensitate;

• senzaţie de plenitudine postprandială;

• vărsături postalimentare tardive (seara sau noaptea), abundente, cu conţinut alimentar (conţin alimente consumate cu peste 8 ore sau cu zile înainte), care pot avea miros fetid;

• greţuri, eructaţii, pirozis, constipaţie.

SEMNE

• facies “zigomatic”,

• tegumente şi mucoase uscate şi palide,

• emaciere sau caşexie,

• spasmofilie.

EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI• Inspecţie:

– bombarea postalimentară a epigastrului,

– unde peristaltice epigastrice, care se propagă de la stânga la dreapta,

– tensiunea epigastrică intermitentă Bouveret (o contractură tonică intermitentă), mai pronunţată după percuţia uşoară cu vârful degetelor.

• Palpare: – la bolnavii emaciaţi se poate delimita conturul stomacului dilatat,

– clapotaj gastric à jeun (la cel puţin 8 ore după alimentaţie).

EXAMINĂRI COMPLEMENTARE (1)

• La sondajul gastric matinal, à jeun, se obţin peste 100 ml suc gastric, cu resturi alimentare.

• Examenul radiologic baritat: substanţa de contrast nu se evacuează după 6 ore, stomacul este mult dilatat (în “chiuvetă” sau “farfurie”).

• Se poate evidenţia cauza stenozei pilorice.

EXAMINĂRI COMPLEMENTARE (2)

• Gastrosopia permite precizarea etiolgiei insuficienţei evacuatorii gastrice şi efectuarea de biopsii ţintite.

• Examinările biologice evidenţiază după vărăsturi repetate: – azotemie extrarenală, – hipocloremie, – hipopotasemie şi – alcaloză.

SINDROMUL DIAREIC

DEFINŢIE

• Este un ansambul de simptome şi semne (clinice şi coprologice) din unele afecţiuni în care tranzitul intestinal este accelerat, cu emisii frecvente de scaune cu consistenţă scăzută şi conţinut de resturi alimentare nedigerate (decelabile cel puţin la examenul microscopic).

ETIOLOGIE (1)• Diarei din boli infecţioase:

– febra tifoidă,

– toxinfecţiile alimentare.

• Diarei din parazitoze intestinale:

– lambliază,

– helmintiaze.

• Procese intestinale localizate: – tuberculoză intestinală,

– boala Crohn,

– neoplasmul intestinului subţire sau al colonului,

– polipoza şi diverticuloza intestinală.

ETIOLOGIE (2)• Diarei gastrogene:

– aclorhidria, – rezecţia gastrică.

• Diarei biliare: – insuficienţă biliară (icter obstructiv), – hiperkinezie biliară, – insuficienţă oddiană.

• Diarei pancreatogene: – pancreatita cronică.

• Diarei prin dezechilibrul proceselor de fermentaţie-putrefacţie.

ETIOLOGIE (3)• Boli endocrine:

– hipertiroidismul, – boala Addison.

• Diarei nervoase: – emoţionale, – motorii (radiculite, solarite, tabes).

• Diarei alergice.• Alte cauze:

– diabet zaharat, – colagenoze, – adenopatii mezenterice.

CONSECINŢELE DIAREEEI

• Sindroamele diareice cronice sau cele cu emisii frecvente de scaune determină în timp tulburări hidroelectrolitice şi/sau semne ale carenţelor alimentare şi vitaminice datorate malabsorbţiei induse de accelerarea tranzitului intestinal sau de afecţiunea intestinală.

FIZIOPATOLOGIE

• În producerea tulburărilor din sindromul diareic intervin 3 mecanisme care se condiţionează reciproc: – hiperperistaltismul, – hipersecreţia şi – reducerea absorbţiei de apă la nivelul intestinului.

SIMPTOME (1)

• Durerea abdominală este inconstantă; poate fi localizată sau difuză.

• Cea localizată paraombilical drept şi în fosa iliacă dreaptă, intermitentă, însoţită de zgomote hidroaerice, apare în afecţiunile intestinului subţire, cecului şi mezenterului.

• Suferinţele colonului descendent, sigmoidului şi rectului evoluează cu dureri în hemiabdomenul stâng, regiunea sacrată şi sunt însoţite de tenesme.

SIMPTOME (2)• Apetitul este variabil, în funcţie de cauză.

• Diminuă în:

– aclorhidrie,

– procesele neoplazice şi în

– tuberculoza intestinală.

• Este crescut în:

– hipertiroidism sau în

– unele cazuri de pancreatită cronică.

• Manifestări generale:

– astenia prin pierdere de apă şi electroliţi, – somnolenţă postprandială,

– crize sudorale.

SEMNE (1)• Examenul obiectiv general:

– Faciesul “peritoneal” şi tegumentele uscate se constată în caz de diarei profuze şi reflectă starea de deshidratare.

– Tegumentele umede apar în diareea din hipertiroidism.

– Culoarea bronzată se întâlneşte în boala Addison.– Unii bolnavi prezintă:

• emaciere sau caşexie şi • semne de carenţe vitaminice.

SEMNE (2)

• Examenul obiectiv al abdomenului:– Inspecţia poate evidenţia creşterea globală în volum a

abdomenului sau bombarea unei regiuni.– La cei emaciaţi, cu perete abdominal subţire, pot fi vizibile

mişcări peristaltice ale intestinului subţire sau gros.– Palparea poate releva sensibilitate la nivelul regiunii

ombilicale sau a cadrului colic.– Nu trebuie omis tuşeul rectal.

EXAMINĂRI COMLPEMENTARE (1)

• Examenul coprologic: – macroscopic, – microscopic, – chimic, – bacteriologic;

• Explorări funcţionale digestive: – acidităţi gastrice, – sondaj duodenal, – probe funcţionale hepatice, – teste de explorare a digestiei şi absorbţiei, – teste ale funcţiei pancreatice.

EXAMINĂRI COMLPEMENTARE (2)

• Examenul radiologic:

– tranzitul intestinal şi

– irigoscopia.

• Explorări instrumentale:

– rectoscopia,

– colonoscopia,

– biopsia de mucoasă intestinală.

• Examenul cu capsula endoscopică.

• Examinări biochimice variate (iodemia, azotul neproteic, electrolitemia, etc).

• Examinări hematologice.

SINDROMUL CONSTIPAŢIEI

DEFINIŢIE

• Constipaţia reprezintă evacuarea de scaune de consistenţă crescută, de obicei în cantitate mică, la intervale mai mari de 24 de ore (2-3 zile), datorită încetinirii tranzitului intestinal sau întârzierii evacuării porţiunii rectosigmoidiene a colonului.

ETIOLOGIE (1)

• Constipaţia habituală (primitivă, simplă), la care contribuie: – obiceiurile dietetice:

• dietă săracă în reziduuri celulozice,

• hidratare insuficientă,

– viaţa sedentară, – lipsa de instalaţii sanitare în locuri publice,

etc.

ETIOLOGIE (2)

• Constipaţiile secundare se realizează prin: – tulburări de propulsie (reducerea motilităţii

colonului), – tulburări de evacuare (dischezia ano-rectală) şi – creşterea absorbţiei la nivelul mucoasei

colonice.

CAUZE (1)• anomalii de lungime şi de volum ale colonului:

– dolicocolon,

– megacolon;

• obstrucţii colonice:

– bride,

– carcinomatoza peritoneală,

– herniile,

– tumori benigne şi maligne;

• anomalii musculare: – diverticuloza colonică,

– colopatia funcţională,

– dermatomiozita,

– sclerodermia;

CAUZE (2)• afecţiuni rectale:

– prolaps,

– stenoze cicatriciale,

– dischezia;

• boli anale: – stenoze,

– fistule,

– fisuri;

• cauze generale: – diabet zaharat,

– amiloidoză,

– hipopotasemie,

– hipotiroidie,

– hiperparatiroidism;

CAUZE (3)

• medicamente: – atropinice, – opiacee, – papaverina, – simpaticomimeticele.

FIZIOPATOLOGIE

• Tulburările dischinetice la nivelul colonului (atonia, spasmul sau coexistenţa acestora) generează retenţie stercorală cu resorbţia apei şi a unor produşi toxici, responsabili de unele fenomene generale din constipaţiile cronice.

• O parte dintre simptome se datorează unor mecanisme neuro-reflexe, cu răsunet regional sau la distanţă.

SIMPTOME (1)

• Simptome generale: cefalee, insomnii, astenie, vertij, subfebrilităţi, erupţii cutanate, mialgii, artralgii.

• Simptome din partea altor aparate: palpitaţii, lipotimii, senzaţie de constricţie toracică.

SIMPTOME (2)• Simptome dispeptice:

– inapetenţă, – regurgitări, – pirozis, – dureri abdominale difuze (uneori cu caracter

de colică migratoare, calmată după defecaţie).

• Durerile pot fi resimţite la rădăcina coapsei şi în regiunea sacrată.

• Defecaţia este însoţită uneori de durere şi de tenesme.

SEMNE (1)

• manifestări vasomotorii: – paloare alternând cu eritemul feţei, – extremităţi reci;

• limbă saburală; • halenă fetidă; • tahicardie cu extrasistole.

SEMNE (2)• Inspecţie: abdomenul este mărit în volum

datorită retenţiei stercorale şi meteorismului.

• Palparea poate evidenţia o masă fecală păstoasă (în constipaţia atonă) sau colonul descendent spastic (“coarda colică”), având eventual schibale înşirate “ca mărgelele pe aţă” (în constipaţia spastică).

• În constipaţia rectală (dischezie) la tuşeul rectal se percepe masa fecală retenţionată.

SEMNE (3)• Scaunul are volum redus, consistenţă

crescută şi culoare închisă.

• Forma: – fecalom de calibru mare (constipaţia atonă), – schibale asemănătoare excrementelor de

capră (constipaţie spastică), – fecalom sau conglomerat deschibale

(constipaţie rectală).

• Scaunul poate avea şi aspect de falsă diaree, sau conţine mucus şi sânge.

EXAMINĂRI COMPLEMENTARE

• Examenul microscopic al scaunului evidenţiază hiperdigestia.

• Examenul radiologic baritat este util pentru aprecierea vitezei peristaltismului intestinal.

• Irigoscopia precizează existenţa, localizarea şi natura unui obstacol mecanic.

• Rectosigmoidoscopia permite examinarea porţiunii terminale a intestinului.

TEMĂ DE LUCRU

1. ESTE PREFERABILĂ IRIGOSCOPIA SAU COLONOSCOPIA?

2. CE TREBUIE FĂCUT ÎN SITUAŢIA ÎN CARE

EXAMINĂRILE RADIOLOGICE ŞI CELE ENDOSCOPICE NU AU PUTUT STABILI CAUZA UNEI

HEMORAGII DIGESTIVE (R ADLER POZITIVĂ)?