177

17. SINCOPA N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR

Termenul de sincop definete pierderile brute i tranzitorii ale contienei (care n majoritatea

cazurilor este urmat de cderea pacientului), produs de reducerea temporar i difuz a perfuziei

sanguine cerebrale. Pierderea strii de contien poate dura cteva secunde, adeseori 1-2 min i

numai ocazional 5-10 min sau mai mult. Lipotimia, n termen nemedical lein, reprezint o

form clinic a sincopei mai puin sever, caracterizat prin slbiciune muscular generalizat,

pierderea posturii, incapacitatea de a pstra poziia ortostatic i perturbarea progresiv, cel mai

adesea incomplet, a strii de contien. Dac bolnavul este culcat imediat evoluia este ntrerupt

i pierderea complet de contien (sincopa) nu mai apare. n mod uzual reprezint un proces

benign, autolimitant, dar care poate reprezenta, n anumite situaii, un potenial pericol pentru

via.

Etiologie

Privit n ansamblu, etiologia sincopelor este variat i complex (Tabelul 17.1) ceea ce determin

necesitatea abordrii cu seriozitate i responsabilitate a unei astfel de situaii de urgen. Medicul

dentist trebuie s cunoasc factorii predispozani ce pot declana un episod sincopal n timpul unui

tratament stomatologic i atitudinea terapeutic de urgen ce se impune (Figura 17.1).

Tabelul 17.1. Etiologia sincopei

Scderea rezistenelor vasculare periferice i splanhnice

(mecanisme vasoconstrictoare inadecvate)

Sincopa vasovagal (vasodepresoare);

Reducerea ntoarcerii venoase: manevra Valsalva, tuse, nghiire, defecaie, miciune;

Boli ale sistemului nervos central i periferic;

Sincopa prin compresiunea sinusului carotidian;

Nevralgia glosofaringian i trigeminal;

Sincope psihogene: stri de anxietate, panic, traumatizare, depresie;

Simpatectomie farmacologic sau chirurgical;

Compresiunea sinusului carotidian.

Scderea debitului cardiac

Obstrucia f luxului sanguin

Obstrucia ejeciei ventriculului stng: stenoza aortic, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv;

Mixom atrial, stenoza mitral;

Obstrucia ejeciei ventriculului drept: stenoza pulmonar.

Aritmii

Bradiaritmii:

- Boala nodului sinusal, bradicardie medicamentoas, bloc sinoatrial;

- Blocuri atrioventriculare gr. II i III;

- Malfuncia stimulatoarelor cardiace.

Tahiaritmii:

- Tahicardii ventriculare;

- Fibrilaii ventriculare episodice;

- Tahicardii supraventriculare.

178

Alte cauze cardio-vasculare:

Hipertensiunea pulmonar;

Trombembolismul pulmonar;

Insuficiena miocardic infarct miocardic acut, angina instabil, spasm coronarian;

Tamponada pericardic;

Disecia de aort.

Creterea rezistenelor vasculare cerebrale

Hiperventilaie.

Hipotensiunea ortostatic

Insuficien autonom primar sau secundar (diabet zaharat);

Indus de medicamente (tratament vasodilatator);

Hipovolemie (tratament diuretic, deshidratare, boal Addison);

Neuropatii periferice;

Ocazional la indivizi sntoi.

n practica medical general se deosebesc dou grupe mari de sincope, neurogene i cardiogene,

didactic clasificate astfel (Tabelul 17.2), datorit mecanismelor implicate n reducerea fluxului

sanguin cerebral (FSC) i declanarea sincopei.

Tabelul 17.2. Clasificarea sincopelor

Sincope neurogene Sincope cardiogene

Vasovagal

Hipotensiune ortostatic:

Ocazional la sntoi

Neuropatii periferice

Indus de medicamente

Insuficien autonom primar

Depleia volumului intravascular.

Reflex:

Miciune

Tuse

Stri dureroase acute

Hipersensibilitatea sinusului

carotidian.

Mecanice:

Obstrucia tractului de

ejecie

Hipertensiune pulmonar

Boli congenitale cardiace

Boli miocardice.

Electrice (aritmice):

Bradiaritmii

Tahiaritmii.

179

Figurta 17.1. Atitudinea de urgen n cazul unui pacient incontient

17 .1. Sincopa vasovagal (sincopa vasodepresoare, sincopa prin vasodilataie sau colaps vascular)

Sincopa vasovagal (vasodepresoare) sau leinul obinuit, este situaia de urgen cel mai frecvent

ntlnit n cabinetul de medicin dentar, fiind tratat n cele mai multe cazuri cu superficialitate.

Poate fi asociat cu orice tip de manevr stomatologic i se poate instala la pacieni sntoi, uneori

la prima edin de tratament cnd se realizeaz fia de consultaie. De obicei dureaz 30 de secunde,

rareori mai mult, este precedat de simptome prodromale i pacientul i revine fr sechele.

180

Factori favorizani

Sunt mprii n dou grupe: factori psihogeni i factori nonpsihogeni.

Factorii psihogeni sunt reprezentai de frig, anxietate, stres emoional, veti neplcute,

durerea brusc neateptat, simpla vedere a instrumentarului stomatologic, a sngelui, mirosul

caracteristic etc. Toi aceti factori determin un rspuns de tip lupt sau fugi i care n absena

activitii musculare a pacientului, produc o pierdere tranzitorie a cunotinei.

Factorii nonpsihogeni sunt diferii, ncepnd cu poziia ortostatic a pacientului n fotoliul

dentar, care permite scderea presiunii sangvine intracraniene i creterea ei n zonele periferice.

Astfel, scderea presiunii intracraniene se poate face pn la un nivel inferior celui critic pentru

meninerea strii de cunotin. Starea de foame rezultat n urma unei diete incorecte sau saltului

peste mese scade nivelul de glucoz ce aprovizioneaz creierul, determinnd implicit i scderea

nivelului critic ce faciliteaz instalarea strii de incontien. De asemenea, starea de oboseal,

condiie fizic redus, mediu cald, umed, aglomerat, pot conduce la declanarea sincopei. Starea

de lipotimie nu se produce doar la o anumit categorie de vrst, dar este mai frecvent la adulii

tineri. De asemenea, s-a constatat c brbaii au astfel de experiene lipotimice mai frecvent dect

femeile, cei cu vrsta cuprins ntre 16-35 ani fiind cei mai implicai n acest tip de urgen.

Aceast situaie poate s aib o explicaie prin faptul c n societate se consider c brbatul

trebuie s suporte durerea fr manifestri emoionale evidente. Teama de actul stomatologic,

asociat cu dorina de a da dovad de brbie, poate declana mecanismul leinului. n acest

context se poate explica i faptul c starea lipotimic este rar ntlnit la copii i la adulii dup 45

ani. Copiii se manifest prin plns, ipete, mobilitate sau refuz tratamentul, n timp ce adulii

peste 45 ani sunt mai tipicari i mai stabili emoional. De aceea, producerea sincopei vasovagale

la aceste categorii de pacieni, n special dac se manifest fr simptomatologie prodromal,

pune probleme de diagnostic i trebuie investigat serios. n cabinetul de medicin dentar, cei

mai frecveni factori de declanare a leinului sunt cei psihogeni (Tabelul 17.1.1). Situaia

ntlnit cel mai frecvent este aceea n care medicul dentist este de sex feminin i urmeaz s

realizeze manopera de anestezie local unui pacient cu o personalitate masculin pronunat,

anxios, sub 35 ani i care se afl n poziie ridicat n fotoliul dentar.

Tabelul 17.1.1. Factorii predispozani ai sincopei vasodepresoare

Factori psihogeni

Frigul

Anxietatea

Stresul emoional

Veti neplcute

Durerea brusc i neateptat

Privirea unor instrumente stomatologice, a seringii pentru anestezie,

a sngelui etc.

Factori nonpsihogeni

Poziia ridicat a pacientului n fotoliul dentar

Foamea

Oboseala

Condiie fizic redus

Cldur, umiditate, spaiu aglomerat

Predilect la brbai cu vrsta ntre 16 - 35 ani

181

Fiziopatologie

Mecanismele fiziopatologice caracteristice sincopei vasovagale (vasodepresoare) sunt scderea

presiunii arteriale i a rezistenei vasculare periferice, asociate cu creterea fluxului sanguin n

special n teritoriile vasculare musculo-scheletale i reducerea fluxului sanguin cerebral. n mod

normal FSC, care asigur metabolismul i funcia cerebral normal (50-55 ml la 100 g de substan

cerebral, reprezentnd 15% din debitul cardiac), este asigurat datorit particularitilor circulaiei

cerebrale (numr redus de receptori alfa-adrenergici, rezisten vascular mic, capacitate mare de

autoreglare). Valori ale presiunii arteriale sistolice sub 60-70 mmHg nu sunt urmate de obicei de

scderi ale FSC, dar scderi mai mari ale presiunii arteriale determin reducerea progresiv a FSC,

pierderea contienei putnd aprea cnd FSC scade sub 30 ml la 100 g substan cerebral i se

instaleaz la 5-10 secunde de la oprirea acestuia. Debitul cardiac (DC), care n condiii de

hipotensiune i vasodilataie periferic se mrete adaptativ, n sincopa vasovagal este normal i nu

crete adecvat condiiilor din circulaia periferic. DC poate s scad, ca urmare a unei activitii

vagale intense, cnd se asociaz bradicardia care accentueaz hipotensiunea arterial i reducerea

perfuziei cerebrale. n concluzie, reducerea brusc a fluxului sanguin cerebral i sincopa pot aprea

ca o consecin fie a scderii rezistenelor vasculare periferice i splanhnice (mecanisme vaso-

constrictoare inadecvate), fie reducerii debitului cardiac.

Manifestri clinice

Modul de instalare, durata i profunzimea pierderilor de contien sunt variabile. Semnele i

simptomele clinice ale sincopei vasovagale se manifest de obicei rapid n prezena unui factor

declanator, ns pierderea efectiv a cunotinei se realizeaz dup un timp suficient pentru a aeza

pacientul ntr-o poziie corespunztoare, protejndu-l de astfel de accidente. De obicei, pacienii care

au avut antecedente lipotimice recunosc imediat aceste simptome i reclam ei nii o anumit

poziie n fotoliul dentar, deschiderea geamului, un pahar cu ap rece etc.

Manifestrile clinice ale leinului pot fi grupate n trei faze.

Presincopa (manifestrile prodromale) prezint semne binecunoscute. La nceputul crizei

pacienii pot prezenta ameeli, grea, disconfort epigastric, senzaie de instabilitate i de

deplasare a podelelor, casc, au tulburri de vedere (vedere neclar, ntunecat) i de auz

(diminuarea auzului, zgomote n urechi). Uneori, acetia au o stare de somnolen i dac n

cteva secunde sau minute nu sunt plasai n poziie de supinaie, se instaleaz pierderea

cunotinei (sincopa). La examenul clinic se constat tegumente palide, umede i reci, respiraie

superficial, puls accelerat i slab, tensiunea arterial sczut, pupilele midriatice. Dac pacientul

este n poziie de supinaie, faza de presincop poate evolua fr s ating nivelul critic de

pierdere a cunotinei. Uneori, aceast faz poate lipsi.

Sincopa odat instalat, conduce la modificri ale respiraiei ce pot mbrca unul din

urmtoarele aspecte: neregulat, profund, zgomotoas; tcut, superficial, abia perceptibil;

stop respirator sau apnee. Bradicardia, aprut n faza de presincop, se menine frecvent la 50

bti/minut. Tensiunea arterial prbuit, se menine la un nivel foarte sczut i se depisteaz cu

greutate. Pulsul este accelerat i slab, pupilele sunt dilatate, iar pacientul pare a fi n moarte

clinic. Musculatura scheletal este relaxat, uneori apar cteva spasme clonice i numai

ocazional contracii tonice generalizate. n marea majoritate a cazurilor, tonusul sfincterian este

pstrat. Dac sincopa se prelungete pot aprea leziuni cerebrale ischemice, mai ales la vrstnici.

Dac pacientul se poziioneaz rapid n poziie de supinaie, durata sincopei este extrem de

scurt, de la cteva secunde la cteva minute. Dac pacientul rmne incontient mai mult de

cinci minute dup poziionarea adecvat i asigurarea msurilor de prim ajutor, sau dac

182

pacientul nu-i revine complet dup 15-20 minute, trebuie reconsiderat diagnosticul (n special la

pacienii trecui de 40 ani i care nu au avut o simptomatologie prodromal).

Postsincopa se manifest printr-o perioad scurt de confuzie i dezorientare. Aezarea

pacientului n poziie de supinaie favorizez o revenire rapid. Dup reapariia strii de

cunotin pacienii sunt slbii, persist uneori senzaia de grea, dar nu au cefalee, somnolen

i tulburrii mentale.

Prevenirea

Prevenirea sincopei vaso-vagale se realizeaz prin eliminarea factorilor predispozani. Cabinetul de

medicin dentar trebuie s nu fie aglomerat, s aib ncperi aerisite, n care s nu fie foarte cald i

umed, de preferin s fie dotate cu aer condiionat. Pacientul trebuie ntrebat dac ine un regim

alimentar i dac acesta este realizat corect. n cazul n care pacientul nu urmeaz un regim

alimentar acetia vor fi interogai cnd a fost ultimul moment alimentar. n unele situaii este de

preferat ca pacientul s fie reprogramat i trebuie recomandat, n special pacienilor anxioi, s

consume o mas frugal nainte de edina de tratament pentru a minimaliza riscul producerii

hipoglicemiei, asociat rspunsului psihogenic.

De asemenea, trebuie s se in seama de stresul psihologic la care este supus un pacient cu afeciuni

generale, n special cardiovasculare, aflat sub tratament, n timpul actului terapeutic stomatologic. n

plus, la aceast categorie de pacieni se modific uneori timpii de tratament i tipul de anestezie

administrat, astfel nct s nu decompensm starea general, deja afectat.

Poziia pacientului n fotoliul dentar este un factor ce nu trebuie neglijat n prevenirea

declanrii leinului. Riscul producerii sincopei vasovagale este mai mare la un pacient aflat n

poziie ortostatic n fotoliul dentar dect la un pacient n poziie de supinaie. i n prezent, n foarte

multe cabinete stomatologice pacientul este aezat n poziie ortostatic n timpul tratamentului, dei

poziia ideal este aceea n care pacientul se afl ntins la 30-40 n scaunul dentar. Cel mai frecvent

moment de producere al leinului este n timpul sau dup realizarea anesteziei locale. S-a constatat

c n situaia n care pacientul este ntins n fotoliul dentar, lipotimia apare foarte rar. Dup

realizarea anesteziei pacientul, poate fi repoziionat, n funcie de manopera ce urmeaz a fi efectuat

i de zona dentar unde se lucreaz.

Factorul anxiogen reprezint unul dintre factorii psihogeni implicai n declanarea

mecanismului de producere a lipotimiei, anxietatea este n marea majoritate a cazurilor, factorul cel

mai prezent. De aceea trebuie evaluat cu atenie ponderea anxietii la fiecare pacient, pentru a

adapta discuia i manopera terapeutic astfel nct s diminum pe ct posibil acest factor.

Recunoatera anxietii i n special a ponderii ei, se ralizeaz mai dificil la aduli dect la copii.

Adulii anxioi nu recunosc ntotdeauna aceast stare ncercnd chiar s o ascund, n timp ce copiii

nu pot inhiba acest factor psihogen, manifestndu-i din plin frica de medicul dentist. Din acest

motiv, frecvent se ntlnesc aduli la care nu se recunoate prezena anxietii, iar producerea

leinului ne poate lua prin surprindere.

Chestionarul medical are o valoare deosebit pentru depistarea eventualilor factori

declanatori. Lund n considerare cele menionate mai sus, este recomandat ca fiecrui pacient s i

se adreseze ntrebri de tipul:

- Suntei nelinitit pentru c vei urma un tratament stomatologic?

- Ai mai avut experiene neplcute n cabinetul de medicin dentar?

183

Aceste ntrebri permit pacientului s ne ofere informaii n mod voluntar n legtur cu experiena i

atitudinea sa raportate la tratamentul stomatologic. Dac rspunsurile sunt afirmative la ambele

ntrebri este indicat a se realiza modificri suplimentare ale abordrii pacientului n timpul actului

terapeutic astfel nct s reducem ct mai mult sentimentul de fric al pacientului.

Tratamentul de medicin dentar trebuie executat cu menajarea maxim a

pacientului la care se constat prezena sentimentului de fric accentuat. Se recomand

poziionarea n clinostatism a pacientului n fotoliul dentar i administrarea de sedative, pe diferite

ci (oral, sublingual, rectal, intranazal, intramuscular, intravenos) n funcie de tolerana individual.

S-a constat c utilizarea sedativelor, n situaiile de anxietate evident, scad semnificativ incidena

apariiei leinului. Sedarea sistemului nervos este indicat doar n situaiile n care factorul

determinant al anxietii este din grupa factorilor psihogeni.

Tratamet

Obiectivele terapeutice la un pacient cu sincop sunt:

- restabilirea rapid a FSC i asistarea bolnavului n cursul sincopei;

- prevenirea repetrii sincopelor;

- tratamentul bolilor cauzale.

Metoda de management pentru pacienii cu sincop vasovagal difer n funcie de semnele i

simptomele ce se manifest n fiecare situaie. n continuare se vor aborda separat fazele sincopei:

presincopa , sincopa , revenirea ntrziat i postsincopa .

Presincopa

1. P (poziia). La apariia primelor semne i simptome, pacientul va fi rapid culcat (poziie

de supinaie) (Figura 1.3.4) i se vor ridica uor membrele inferioare. Aceast poziie poate

stopa n mod obinuit evoluia simptomelor prodromale. Dac pacientul poate mica viguros

picioarele severitatea reaciei poate fi redus foarte mult.

2. R-C (respiraia-circulaie) . Se asigur eliberarea cilor aeriene superioare, manevr

obligatorie n aceast etap. Poate fi administrat O2 prin masc facial sau se poate utiliza o

ampul cu vapori de amoniu, poziionat la nivelul foselor nazale ale pacientului (Figura 17.1.1).

Figura 17.1.1. Poziia corect; cile aeriene libere

3. D (determinarea cauzelor). Dup terminarea episodului presincopal trebuie determinai

factorii etiopatogenici. Se vor realiza modificri corespunztoare actului terapeutic astfel nct

s reducem la minim riscul reapariiei simtomelor. Tratamentul stomatologic se continu doar

n situaia n care att medicul ct i pacientul sunt de acord. Dac una din pri este nehotrt

tratamentul trebuie amnat.

184

Sincopa

1. Evaluarea strii de contien . Pacienii ce se gsesc n sincop vasovagal nu rspund

la stimuli externi, astfel nct dac se constat absena reaciilor la stimuli nseamn c

pacientul i-a pierdut cunotina.

2. P (poziia). Prima manoper care se realizeaz, const n aezarea pacientului n poziie de

supinaie (Figura 1.3.4), dac este posibil asigurndu-se o uoar ridicare a picioarelor,

facilitndu-se astfel rentoarcerea sanguin la nivelul reelei periferice. Aceast manoper este

vital deoarece sincopa este rezultatul unui flux sanguin cerebral inadecvat. Dac pacientul nu

este astfel poziionat i n situaia n care ischemia cerebral este prelungit, pot aprea alterri

neurologice permanente sau chiar decesul. Alterrile neurologice se produc n aproximativ 2-3

minute dup instalarea sincopei dac pacientul este meninut n poziie ridicat. De aceea

poziia de supinaie este cea mai indicat n astfel de situaii. Excepia de la aceast regul este

reprezentat de femeile aflate n ultimul trimestru de sarcin, care vor fi poziionate n decubit

lateral stng.

3. R-C (respiraia-circulaie). Se asigur imediat eliberarea cilor aeriene superioare

poziionnd capul n extensie, cu brbia ridicat (Figura 17.1.1), sau deplasarea lateral a

capului, pipa orofaringian i aspiraia orofaringian. Medicul trebuie s constate

meninerea i amplitudinea respiraiei, urmrind prezena micrilor toracelui i detectnd

fluxul expirator (care trebuie auzit i simit atunci cnd medicul i plaseaz capul la 2-3 cm de

gura i nasul pacientului) (Figura 17.1.2). n mod obinuit, se constat cu uurin prezena

respiraiei spontane i doar n situaii foarte rare este necesar asigurarea respiraiei artificiale.

n aceeai msur trebuie urmrit i prezena pulsului la nivelul carotidei, n sincop el fiind

slab i accelerat. Foarte rar pot s apar perioade de asistolie ventricular.

4. O2. Administrarea oxigenului sub masc se poate realiza att n faza de sincop ct i

presincop.

Figura 17.1.2. Se verific ventilaia spontan, rata i caracterul respiraiei

5. Monitorizarea semnelor vitale. Semnele vitale (pulsul, tensiunea arterial, frecvena

respiratorie i cardiac) se nregistreaz i se compar cu valorile bazale, astfel putem aprecia

severitatea episodului sincopal i modul de revenire a contienei.

6. Msuri adiionale. Aceste msuri includ: deschiderea gulerului cmii, a cravatei, a

curelei etc. Se utilizeaz vapori aromatici de amoniu, n ambalaj prefabricat destinat acestui

scop, care se desface, se poziioneaz la nivelul foselor nazale ale pacientului i care prin

inspirare produc stimulare respiratorie. De asemenea, se pot aplica comprese reci pe fruntea

pacientului, cu rezultate deosebite la unii pacieni. Dac persist bradicardia se administreaz,

intramuscular sau intravenos, un anticolinergic de tipul atropinei.

185

n situaia n care, dup 15-20 minute de la declanarea sincopei, cu toate msurile

administrate nu se dobndete starea de contien se cheam de urgen ambulana, pn la

sosirea ei medicul fiind obligat s monitorizeze semnele vitale ale pacientului.

Postsincopa

Dup revenirea contienei, este important s prevenim recderea, prin ndeprtarea factorilor

ce au declanat episodul sincopal. De asemenea, pacientului nu i se mai efectueaz nicio

manevr de terapie dentar n ziua respectiv (indiferent de durata sincopei), cercetrile

demonstrnd faptul c organismul are nevoie de 24 de ore pentru a reveni la starea de

normalitate, prin urmare posibilitatea producerii unei alte sincope fiind mare n aceast

perioad. Dup stabilirea factorilor ce au precipitat aceast manifestare, ei sunt notai n fia

pacientului i adui la cunotina unor eventuali aparintori, pentru a preveni declanarea altor

sincope vasovagale. n Tabelul 17.1.2. sunt prezentate etapele managementului sincopei

vasodilatatoare.

Tabelul 17.1.2. Managementul sincopei vasodepresoare

Evaluarea strii de contien

P - Poziia pacientului n supinaie cu picioarele uor ridicate

R-C respiraie, circulaie

Administrarea O2

Monitorizarea semnelor vitale

Msuri adiionale: vapori aromatici de amoniu, atropin

Revenirea strii de contien ntrzierea revenirii strii de

contien peste 15 minute

Se cheam ambulana

Stabilirea factorilor cauzali

17.2. Sincopa prin hipotensiune postural (ortostatic)

Prevenia

Realizarea unei anamneze corecte i complete a pacientului poate ajuta medicul de medicina dentar

s previn apariia hipotensiunii ortostatice. Este obligatoriu ca n urma anamnezei s depistm

pacienii cu probleme. Pacienilor li se vor adresa ntrebri intite, de genul:

- Ai consumat un medicament sau drog n ultimii doi ani?

- Ai mai prezentat stare de lein sau perioade de ameeal, accese de epilepsie?

186

Examenul clinic

nainte de nceperea unei edine de tratament trebuie evaluate semnele vitale: tensiune arterial,

pulsul, frecvena cardiac i respiratorie, temperatura, nlimea i greutatea.

Examenul clinic la cei care au mai prezentat sincope (anamnestic sau obiectivate), implic

obligatoriu determinarea TA la ambele brae (n clino- i ortostatism, dup ce pacientul a stat culcat

cel puin trei minute), auscultarea arterelor carotide, subclavii, palparea pulsului la arterele

supraorbitale i temporale, evaluarea frecvenei cardiace i a pulsului periferic. Efectuarea unor

manevre diagnostice, clinice i farmacologice ca i manevra Valsalva, compresiunea sinusului

carotidian, micarea lateral brusc a gtului, efort fizic, hiperventilaie, testul la atropin, sunt

eseniale n cadrul evalurii clinice.

Examenul cardiovascular va fi completat cu un examen neurologic atent i complet viznd tonusul

muscular, motilitatea, reflectivitatea, sensibilitatea i nervii cranieni.

n unele cazuri, dup investigaii cardiologice i neurologice complete, cauzele i mecanismele

sincopelor nu pot fi elucidate. Acestea pot fi produse printr-un mecanism asemntor sincopelor

vasovagale nesugerat de tabloul clinic. Testul de nclinaie (Tilt test) permite punerea n eviden a

interveniei unor mecanisme vasoconstrictorii moderate (sincopa vasovagal). Dup 30 de minute de

decubit dorsal, persoana este plasat pasiv n clinostatism la o nclinaie de 60 timp de 30-45 min.

La pacienii sntoi, nclinarea pasiv produce uoar scdere a tensiunii arteriale sistolice i

creterea tensiunii arteriale diastolice i a frecvenei cardiace. La persoanele cu sincope vasovagale,

nclinaia pasiv la 60

este urmat de hipotensiune i bradicardie simptomatic pn la sincop. n

situaiile n care sincopa pare a fi determinat de hiperventilaie, simptomele pot fi reproduse printr-

o respiraie rapid i profund timp de 2-3 minute.

Criteriile clinice pentru hipotensiunea postural sunt prezentate n Tabelul 17.2.1.

Tabelul 17.2.1. Criteriile clinice pentru hipotensiunea ortostatic

Simptomele apar cnd pacientul este n poziie

ridicat.

n poziie ridicat, pulsul crete cu cel puin 30

bti pe minut.

n poziie ridicat, presiunea sistolic scade cu

cel puin 25 mmHg.

n poziie ridicat, presiunea diastolic scade cu

cel puin 10 mmHg.

Consideraii asupra tratamentului de medicin dentar Pentru a preveni declanarea unor episoade de hipotensiune postural, n timpul sau dup

modificrile poziionale din cadrul tratamentului stomatologic, trebuie luate cteva precauii de baz,

pentru anumite categorii de pacieni: pacieni cu antecedente de hipotensiune postural, pacieni sub

sedative (inhalatorii, intravenos sau intramuscular) n perioada tratamentului stomatologic, pacieni

care au fost n poziie de supinaie n fotoliul dentar pentru o perioad mai ndelungat de timp. De

aceea, dup un tratament efectuat n poziie culcat, revenirea la poziia ridicat trebuie s se fac

ncet, iar medicul sau asistenta s rmn n apropiere i s fie ateni cnd un pacient se ridic din

fotoliu dentar, dup o edin de tratament efectuat n poziia de supinaie.

187

Manifestri clinice Pacienii care prezint hipotensiune postural cronic, pot suferi scderi brute ale tensiunii arteriale n

poziia ridicat, cu pierderea rapid a strii de contien, deseori fr a prezenta simptomatologia

prodromal. n mod obinuit, faza prodromal este prezent i se manifest prin: ameeli, grea, senzaie

de instabilitate i de deplasare a podelelor, vedere ntunecat i neclar. Uneori au somnolen, devin

confuzi i dac n cteva secunde sau minute nu trec n supinaie, se instaleaz pierdere contienei

(sincop). n timpul sincopei pulsul este accelerat i slab btut, tensiunea arterial este sczut (cu cel

puin 30 mmHg), respiraia superficial. Dac starea de incontien persist peste 10 secunde, pacientul

poate prezenta spasme clonice minore i numai ocazional contracii tonice generalizate. Starea de

contien revine rapid dac pacientul este repoziionat n supinaie.

Fiziopatologie

Cnd un pacient i modific poziia trecnd de la supinaie n ortostatism, efectul de gravitaie asupra

sistemului cardiovascular se intensific, inima efectund un efort suplimentar de pompare a sngelui ce

asigur irigaia intracranian i implicit starea de contien. Pe de alt parte, n poziia de supinaie fora

gravitaional acioneaz n mod egal la nivelul ntregului organism, orice modificare a poziiei

determinnd i modificri consecutive ale tensiunii arteriale (Figura 17.2.1). n condiii normale

prevenirea stagnrii sngelui n prile inferioare, n momentul trecerii n ortostatism este realizat prin

constricie arteriolar reflex, accelerarea reflex a cordului cu origine n presoreceptorii aortici i

carotidieni precum i activitatea muscular, care amelioreaz ntoarcerea venoas. Persoanele n vrst, la

care aceste mecanisme sunt perturbate, sunt predispuse la sincope posturale. Hipotensiunea postural

(hipotensiunea ortostatic), asociat cu sincop, apare la persoane cu instabilitate vasomotorie cronic

sau tranzitorie. Rspunsul cardiovascular la modificrile poziionale poate fi urmrit n Tabelul 17.2.2.

Figura 17.2.1. Efectul gravitaiei asupra tensiunii arteriale

30 cm

50 cm

50 cm

75 cm

C

B

A

188

A. n supinaie efectul gravitaional este egal asupra ntregului organism;

B. n poziia semiridicat tensiunea arterial scade cu 2 mmHg pentru fiecare 2,5 cm

situat deasupra nivelului inimii;

C. n poziia Trendelenburg (capul n jos) presiunea arterial crete cu 2 mmHg pentru

fiecare 2,5 cm situat mai jos de nivelul inimii.

Tabel 17.2.2. Rspunsul cardiovascular la modificrile poziionale

Modificri le ( la 60 sec)

dup ridicarea brusc Normal Hipotensiune postural

Presiunea sistol ic nivel bazal sau 10 mmHg sczut cu peste 25 mmHg

Presiunea diastol ic crescut cu 10-20 mmHg sczut cu peste 10 mmHg

Ritmul cardiac sczut cu 5-20 bti /minut. nivel bazal sau crescut cu peste

30 bti/minut.

Tratament

Managementul sincopei prin hipotensiune postural urmeaz n mare msur aceleai etape cu cele

din sincopa vasovagal:

1. Evaluarea strii de contien . Pacienii ce se gsesc n sincop prin hipotensiune

ortostatic nu rspund la stimuli externi, ceea ce ne confirm c pacientul i-a pierdut starea

de contien.

2. P (poziia). i n aceast situaie, prima manoper care se realizeaz const n aezarea

pacientului n poziie de supinaie, dac este posibil asigurndu-se o uoar ridicare a

picioarelor, facilitndu-se astfel rentoarcerea sanguin la nivelul reelei periferice. Poziia de

supinaie este cea mai indicat n astfel de situaii i favorizeaz revenirea rapid a strii de

contien. Excepia de la aceast regul este reprezentat de femeile aflate n ultimul

trimestru de sarcin.

3. R-C (respiraia-circulaie). Se asigur imediat eliberarea cilor aeriene superioare

poziionnd capul n extensie, cu brbia ridicat, sau deplasarea lateral a capului, pipa

orofaringian i aspiraia orofaringian. Medicul trebuie s constate meninerea i

amplitudinea respiraiei, urmrind prezena micrilor toracelui i detectnd fluxul expirator

(care trebuie auzit i simit atunci cnd medicul i plaseaz capul la 2-3 cm de gura i nasul

pacientului) (Figura 17.3). n mod obinuit, se constat cu uurin prezena respiraiei

spontane i doar n situaii foarte rare este necesar asigurarea respiraiei artificiale. n

aceeai msur trebuie urmrit i prezena pulsului la nivelul carotidei, n sincop el fiind

slab i accelerat. Foarte rar pot s apar perioade de asistolie ventricular.

4. O2 Administrarea oxigenului sub masc se poate realiza att n faza de sincop ct i

presincop.

5. Monitorizarea semnelor vitale. Semnele vitale (pulsul, tensiunea, frecvena respi-

ratorie i cardiac) se nregistreaz i se compar cu valorile bazale, astfel putem aprecia

severitatea episodului sincopal i modul de revenire a cunotinei.

189

6. Msuri adiionale. Aceste msuri includ: deschiderea gulerului cmii, a cravatei, a

curelei etc. Se utilizeaz vapori aromatici de amoniu, n ambalaj prefabricat destinat acestui

scop, care se desface, se poziioneaz la nivelul foselor nazale ale pacientului i care prin

inspirare produc stimulare respiratorie. De asemenea, se pot aplica comprese reci pe fruntea

pacientului, cu rezultate deosebite la unii pacieni. Dac persist bradicardia se

administreaz, intramuscular sau intravenos, un anticolinergic de tipul atropinei.

7. Management ulterior revenirii strii de contien. Dup terminarea unui episod

sincopal determinat de hipotensiunea ortostatic, cel mai important este ca revenirea la

poziia ridicat s se fac ncet, dup ce pacientul a fcut cteva secunde

micri cu membrele inferioare , urmnd s nceap deplasarea numai dup ce a stat 1-

2 minute, iniial n poziie eznd i ulterior n poziie ortostatic. De asemenea, se indic

pacientului s nu conduc n ziua respectiv, el urmnd s prseasc cabinetul nsoit, tiut

fiind faptul c revenirea complet dup un episod sincopal se va realiza dup 24 ore.

n concluzie , sincopa vasodepresoare, denumit i sincopa vasovagal este cunoscut n practica

de medicin dentar, i nu numai, ca i leinul obinuit. Sincopa prin hipotensiune postural

denumit i sincop prin hipotensiune ortostastic este cea de-a doua cauz a pierderii strii de

contien, frecvent ntlnit n cabinetul de medicin dentar. Leinul poate fi asociat cu orice tip de

manoper stomatologic ncepnd de la prezena pacientului n sala de ateptare pn la manopere

stomatologice de tip chirurgical. Exist foarte muli factori predispozani ce pot precipita

declanarea episodului sincopal, astfel nct maniera de debut, perioada i profunzimea pierderii de

contien sunt variabile. n managementul acestei situaii de urgen esenial este stabilirea

fluxului sanguin cerebral, ceea ce se realizeaz prin plasarea rapid a pacientului n poziie

Trendelenburg i eliberarea cilor aeriene respiratorii. Monitorizarea semnelor vitale este

obligatorie, iar n situaia n care starea de contien nu revine complet n 15-20 minute se apeleaz

serviciul medical de urgen. Sincopa, prin aspectul de urgen absolut i natura critic a situaiei

trebuie rapid diagnosticat, iar terapia de urgen trebuie adaptat de la caz la caz. De aceea, este

absolut necesar ca personalul medical s cunoasc managementul sincopei i s fac o difereniere

clar ntre cauzele medicale generale care pot conduce la declanarea ei.

17. SINCOPA N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR17.1. Sincopa vasovagal(sincopa vasodepresoare, sincopa prin vasodilataie sau colaps vascular)17.2. Sincopa prin hipotensiune postural (ortostatic)