Simpatectomia Lombara Retroperitoneoscopica Optiune Terapeutica in Arteriopatiile Periferice...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

CRAIOVA

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

Simpatectomia lombara retroperitoneoscopică opţiune

terapeutică în arteriopatiile periferice nerevascularizabile

Conducător ştiinţific Prof. Dr. Nemeş Răducu Nicolae

Doctorand Dr. Dragoş Mănescu

Craiova 2012

1

Cuprins 1 ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC 4

1.1 Definiţii. Roluri. Organizare .............................. Error! Bookmark not defined. 1.2 Fiziologia sistemului nervos vegetativ ............ Error! Bookmark not defined.

2 ARTERIOPATIILE PERIFERICE 4

2.1 Clasificare etiopatogenică, morfologică şi clinicăError! Bookmark not defined.

2.1.1 Morfopatologie ...................................................... Error! Bookmark not defined. 2.1.2 Factori etiopatogenici ......................................... Error! Bookmark not defined. 2.1.3 Forme clinice de arteriopatii ................................ Error! Bookmark not defined.

2.2 Diagnosticul şi stadializarea arteriopatiilor cronice ale membrelor .. Error!

Bookmark not defined. 2.2.1 Tabloul clinic ......................................................... Error! Bookmark not defined. 2.2.2 Explorări paraclinice ............................................ Error! Bookmark not defined.

2.3 Opțiuni şi indicații terapeutice în arteriopatiile periferice ocluzive ale membrelor inferioare (APOMI) ............................................................................................. 4

2.3.1 Tratamentul medical, conservator ...................... Error! Bookmark not defined. 2.3.2 Tratamentul chirurgical ........................................ Error! Bookmark not defined. 2.3.3 Tratamentul ischemiei critice .............................. Error! Bookmark not defined.

3 MOTIVAȚIA STUDIULUI. MATERIAL ȘI METODĂ 4

4 ELEMENTE DE ETIOPATOGENIE 6

4.1 Vârstă. Sex. Mediu de provenienţă. Ocupaţie ............................................ 6 4.2 Terenul biologic. Comorbidităţi .................................................................. 6

5 DIAGNOSTIC. STADIALIZARE 8

5.1 Tabloul clinic ................................................................................................ 8 5.2 Explorări funcţionale vasculare ................................................................ 11 5.3 Investigaţii imagistice ................................................................................ 13 5.4 Forme clinice. Stadializare ........................................................................ 14

6 TRATAMENT 15

6.1 Tratamentul medical conservator ............................................................. 16 6.2 Tratamentul chirurgical ............................................................................. 16

6.2.1 Chirurgia reconstructivă .....................................................................................16 6.2.2 Simpatectomia lombară retroperitoneoscopică ...............................................17

7 REZULTATE 19

8 DISCUŢII 21

9 CONCLUZII 27

2

Introducere

Arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare sunt un grup heterogen de afecţiuni, cu etiologie multifactorială şi tablou clinic dominat de durere, având o mare varietate de forme anatomo-clinice etiopatogenice, morfologice, topografice şi evolutive; ele reprezintă încă o importantă problemă de sănătate publică datorită caracterului invalidant al bolii dat, pe de o parte, de sindromul algic sever şi tendinţa evolutivă spre constituirea leziunilor trofice, care conduc la diminuarea capacităţii funcționale sau chiar la compromiterea integrităţii membrului afectat, precum şi de asocierea frecventă a unor comorbidităţi severe (cardio-vasculare, diabet, etc.).

Tratamentul arteriopatiilor obliterante ale membrelor inferioare este un tratament complex, medical şi/sau chirurgical, a cărui obiectiv major este îmbunătățirea calităţii vieţii bolnavului prin dispariția sau ameliorarea sindromului algic (claudicaţia sau durerea de repaus) şi prezervarea viabilităţii membrului afectat. Arsenalul terapeutic dispune astăzi de o gamă largă de opţiuni terapeutice: terapia conservatoare, procedee de revascularizare (chirurgicală sau endovasculară) şi operaţii indirecte - aşa zisele intervenţii hiperemiante (simpatectomia lombară) - fiecare cu indicaţii specifice, bine codificate şi care pot fi aplicate concomitent sau consecutiv, în funcţie de forma clinică şi stadiul evolutiv.

Simpatectomia lombară, propusă de Leriche şi Wertheimer în 1924 şi realizată tehnic pentru prima dată la om în 1925 de către Julio Diaz pe cale transperitoneală, a dominat chirurgia vasculară timp de aproape 30 ani şi împreună cu medicaţia vasodilatatoare şi anticoagulantă a reprezentat singura opţiune terapeutică până la apariția şi standardizarea chirurgiei reconstructive, pe cale deschisă (angioplastia cu petec de lărgire, trombendarterectomia şi by-pass-ul arterial) sau endoluminală (angioplastia prin dilatare cu balon sau stentare), care a devenit astfel principala opţiune terapeutică pentru arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare, simpatectomia lombară restrângându-şi foarte mult indicaţiile. Treptat, simpatectomia lombară şi-a redefinit şi recâştigat locul în arsenalul terapeutic al arteriopatiilor obstructive periferice, fiind în general rezervată bolnavilor la care explorarea clinică şi imagistică certifică imposibilitatea tehnică a unei intervenţii de revascularizare şi/sau bolnavilor cu comorbidităţi severe care fac riscantă o operaţie de anvergura şi durata unei restabiliri de flux arterial, obiectivele simpatectomiei fiind ameliorarea sindromului algic şi amânarea cât mai mult posibil a amputaţiei.

Există astăzi cel puţin trei modalităţi tehnice de realizare a simpatectomiei lombare: simpatectomia clasică, pe cale deschisă, simpatectomia chimică şi simpatectomia prin abord endoscopic.

Simpatectomia `lombară chimică a reprezentat un însemnat pas înainte, fiind considerată precisă şi mult mai puţin invazivă decât simpatectomia chirurgicală clasică, dar pe măsura acumulării experienței metoda şi-a dezvăluit cel puţin două dezavantaje majore: poate fi incompletă sau efectele ei pot fi de scurtă durată, datorită revenirii tonusului simpatic şi poate fi grevată de incidente şi accidente importante ca: şocul cardiogen acut, lezarea joncţiunii pielo-ureterale, nevralgii ale nervilor lombari, perforaţia aortei sau venei cave inferioare sau paraplegie datorită injectării extradurale accidentale.

Dezvoltarea chirurgiei minim-invazive a deschis calea abordării endoscopice a spaţiului retroperitoneal şi a condus la primele încercări de a realiza simpatectomia lombară pe această cale. În ceea ce priveşte tehnica operatorie propriu zisă, literatura este destul de săracă; nu există încă o tehnică standard, iar lucrările comunicate se referă de regulă la serii mici, rezultatele metodei nefiind încă evaluate pe serii mari de bolnavi.

3

Pornind de la statusul actual al problemei, sintetizat în cele menţionate mai sus, valorificând experienţa aproape unică a Clinicii Chirurgie I Craiova în domeniu, am efectuat un studiu prospectiv pe un lot suficient de mare de bolnavi, care să permită o analiză statistică pertinentă în scopul reevaluării locului simpatectomiei lombare prin abord endoscopic (retroperitoneoscopic) în arsenalul terapeutic al arteriopatiilor obstructive ale membrelor inferioare, obiectivele urmărite fiind tehnica operatorie, siguranţa şi eficienţa metodei.

Mulţumesc pe această cale D-lui Prof. Dr. Nemeş Răducu, conducătorul tezei mele de doctorat, care mi-a îndrumat paşii pe toată durata cercetării şi fără competenţa, experienţa, tactul şi bunăvoinţa căruia finalizarea acestei lucrări nu ar fi fost posibilă.

4

1 ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC. CONTRIBUȚIA SA ÎN REGLAREA

VASOMOTRICITĂŢII

Capitolul de anatomie şi fiziologie a sistemului nervos simpatic include date referitoare la definiţia, rolul şi organizarea sistemului nervos vegetativ, iar din capitolul de fiziologie sunt tratate preferenţial noţiunile legate de reglarea circulaţiei arteriale şi controlul tonusului vascular şi debitului sanghin

2 ARTERIOPATIILE PERIFERICE

Capitolul dedicat arteriopatiilor periferice reprezintă o punere la punct a problemei şi tratează următoarele capitole:

- Clasificarea etiopatogenică, morfologică şi clinică a arteriopatiilor periferice obstructive

- Factorii etiopatogenici implicaţi în geneza ischemiilor acute si cronice ale membrelor

- Diagnosticul şi stadializarea arteriopatiilor cronice ale membrelor: tabloul clinic şi explorările paraclinice specifice funcţionale şi imagistice

- Opţiuni si indicaţii terapeutice: tratamentul medical conservator, chirurgia reconstructivă deschisă şi/sau endolumenală, intervenţii chirurgicale hiperemiante,etc.

3 MOTIVAȚIA STUDIULUI. MATERIAL ȘI METODĂ

Arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare (APOMI) sunt un grup heterogen de afecţiuni, cu etiologie multifactorială şi un tablou clinic dominat de durere, având o mare varietate de forme anatomo-clinice (etiopatogenice, morfologice, topografice şi evolutive), din rândul cărora se individualizează arteriopatia arteriosclerotică, arteriopatia vasospastică (boala Burger) şi arteriopatia diabetică. Ele reprezintă încă o importantă problemă de sănătate publică datorită caracterului invalidant al bolii dat, pe de o parte, de sindromul algic sever şi tendinţa evolutivă spre constituirea leziunilor trofice (care conduc la diminuarea capacităţii funcționale sau chiar la compromiterea integrităţii membrului afectat), precum şi de asocierea frecventă a unor comorbidităţi severe (cardio-vasculare, diabet, etc.).

Tratamentul arteriopatiilor obliterante ale membrelor inferioare este un tratament complex, medical şi/sau chirurgical, al cărui obiectiv major este îmbunătățirea calităţii vieţii bolnavului prin dispariția sau ameliorarea sindromului algic (claudicaţia sau durerea de repaus) şi prezervarea viabilităţii membrului afectat. (12)

Simpatectomia lombară, propusă de Leriche şi Wertheimer în 1924 şi realizată tehnic pentru prima dată la om în 1925 de către Julio Diaz pe cale transperitoneală, a dominat chirurgia vasculară timp de aproape 30 ani şi împreună cu medicaţia vasodilatatoare şi anticoagulantă a reprezentat singura opţiune terapeutică până la apariția şi standardizarea tehnicilor de restabilire de flux arterial, pe cale clasică sau endoluminală, după care şi-a

5

restrâns foarte mult indicaţiile.(62) Treptat, simpatectomia lombară şi-a redefinit şi recâştigat locul în arsenalul terapeutic al arteriopatiilor obstructive periferice, fiind în general rezervată bolnavilor la care explorarea clinică şi imagistică certifică imposibilitatea tehnică a unei intervenţii de revascularizare şi/sau bolnavilor cu comorbidităţi severe care fac riscantă o operaţie de anvergura şi durata unei restabiliri de flux arterial, obiectivele simpatectomiei fiind ameliorarea sindromului algic şi amânarea cât mai mult posibil a amputaţiei.(63) Într-un studiu efectuat în Irlanda şi Marea Britanie, destinat evaluării oportunităţii simpatectomiei lombare, 75% dintre chirurgii vasculari interogaţi consideră procedeul încă util.(57) Acest lucru a devenit şi mai evident odată cu introducerea în practica curentă a tehnicilor de chirurgie minim invazivă, care fac din simpatectomia lombară o operaţie sigură, cu riscuri minime şi beneficii importante pentru pacient.(5)(7)

Pornind de la statusul actual al problemei, sintetizat în cele menţionate mai sus, şi în special de la faptul că, deşi fezabilitatea simpatectomiei lombare prin abord minim invaziv a fost demonstrată, rezultatele metodei nu au fost încă evaluate pe serii mari de bolnavi, am efectuat un studiu prospectiv pe un lot suficient de mare pentru a permite o analiză statistică, cu scopul de a evalua locul simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice în arsenalul terapeutic al arteriopatiilor obstructive ale membrelor inferioare, obiectivele urmărite fiind tehnica operatorie, siguranţa şi eficienţa.

Studiul a fost efectuat pe un număr de 50 pacienţi consecutivi operaţi în Clinica I Chirurgie Craiova, la care s-a practicat simpatectomie lombară retroperitoneoscopică, lotul de studiu făcând parte dintr-un total de 680 bolnavi cu arteriopatii periferice obstructive ale membrelor inferioare (APOMI), internaţi şi trataţi în clinică în perioada 2007-2011, la care s-au folosit toate mijloacele terapeutice existente în arsenalul terapeutic, adaptate fiecărui caz în parte, în funcţie de forma anatomo-clinică, topografie, stadiul evolutiv şi potenţialul biologic al pacientului.

Criterii de includere:

Trombangeita obliterantă

Arteriopatia obliterantă diabetică fără neuropatie

Nevrita ischemică reziduală postrevascularizare

îmbunătăţirea patului receptor după revascularizare

revascularizare imposibilă datorită unor contraindicaţii specifice de ordin local, pe criterii ecografice (Doppler) şi/sau angiografice

Criterii de excludere:

bolnavii cu indicaţie de revascularizare stabilită prin investigaţiile imagistice (ecografie Doppler şi/sau angiografie)

arteriopatiile de stadiu IV cu gangrenă întinsă, cu semne certe de ireversibilitate

arteriopatiile diabetice cu nevrită ischemică

lipsa de răspuns la tratamentul vasodilatator (simpaticolitic) Datele necesare studiului au fost culese din:

foile de observaţie clinică

protocoalele operatorii

rezultatele examinărilor biologice şi/sau bacteriologice

buletinele şi/sau protocoalele examinărilor imagistice

protocoalele de necropsie Pentru fiecare caz studiat a fost întocmită o fişă, care a inclus următorii parametrii:

date personale: nume, prenume

elemente de epidemiologie: incidenţă, vârstă, sex, mediu de provenienţă, ocupaţie

date de etiopatogenie, în care s-a acordat o atenţie deosebită antecedentelor heredocolaterale şi personale fiziologice şi/sau patologice, care pot fi implicate ca factori etiopatogenici:

toxice: alcool, tutun, cafea

6

obezitate, diabet

date referitoare la statusul biologic al bolnavilor – comorbidităţi fără implicaţii etiopatogenice

elemente de diagnostic:

durata suferinţei

semne subiective şi obiective

Investigaţii paraclinice:

Investigaţii biologice generale

Explorări funcţionale vasculare: oscilometrie, pletismografic, ISD, termometrie cutanată

Investigaţii imagistice specifice :ecografia Doppler, angiografia

Stadializare

Operaţia: anestezie, durată, incidente/accidente intraoperatorii

Elemente de evaluare postoperatorie: clinice, investigaţii funcţionale vasculare specifice

Evoluţie şi complicaţii locale şi/sau generale, imediate şi la distanţă

Mortalitate: decese şi cauza de deces Datele obţinute au fost centralizate şi prelucrate statistic cu ajutorul programului Excel.

4 ELEMENTE DE ETIOPATOGENIE

4.1 VÂRSTĂ. SEX. MEDIU DE PROVENIENŢĂ. OCUPAŢIE

Vârsta, sexul şi constituția sunt factori epidemiologici implicaţi în etiopatogenia arteriopatiilor periferice ale membrelor inferioare.

În conformitate cu datele din literatură, depunerea de lipide în pereții vasculari începe de la 6 luni postpartum şi continuă lent tot restul vieţii; vârstele peste 40 ani favorizează apariția unor dezechilibre metabolice, endocrine sau ale homeostaziei sanguine care precipită apariția suferințelor vasculare. Studiul nostru reflectă distribuţia arteriopatiilor după vârstă, incidenta maximă a acestora fiind între 50-70 ani pentru arteriopatiile aterosclerotice şi sub 50 ani pentru bolnavii cu trombangeită obliterantă Burger. În ceea ce priveşte arteriopatiile diabetice, incidenţa maximă a acestora este în general situată în grupele de vârstă 40-50 ani. Constatarea, valabilă pe întreg lotul, este valabilă şi pentru lotul la care s-a practicat simpatectomia lombară retroperitoneoscopică.

Preponderenţa marcată a sexului masculin a fost evidentă atât pe lotul care include toate arteriopatiile internate şi tratate în perioada analizată (586 bărbaţi şi 74 femei, cu sex ratio=1/7,9) cât şi pe lotul bolnavilor simpatectomizaţi, unde am înregistrat 47 bărbaţi şi 3 femei, cu sex ratio=1/15,6.

Preponderenţa suferinţelor arteriale periferice la bărbaţi poate fi explicată pe de-o parte de faptul că până la menopauză femeile sunt ferite de afectarea vaselor, fiind protejate de estrogeni (după menopauză şi sexul feminin prezintă risc vascular) şi pe de altă parte prin frecvenţa mult mai mare la bărbaţi a factorilor toxici (fumatul şi alcoolul) şi/sau de mediu (profesiuni desfăşurate în condiţii de frig şi umezeală) implicaţi în etiopatogenia arteriopatiilor periferice,

În ceea ce priveşte mediul de provenienţă al bolnavilor nu am constatat diferenţe semnificative cu conotaţii etiopatogenice, ponderea bolnavilor proveniţi din mediul rural şi cel urban fiind aproximativ egală.

4.2 TERENUL BIOLOGIC. COMORBIDITĂŢI

7

Arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare, în special cele de tip degenerativ, nu sunt afecţiuni izolate; ele sunt parte a unor boli degenerative sistemice (ateromatoza şi arterioscleroza), de cele mai multe ori cu interesări multiple ale sistemului cardio-vascular. De aceea, existenţa unor comorbidităţi în primul rând cardio-vasculare , oferă o imagine de ansamblu asupra terenului biologic al bolnavilor arteriopaţi.

Pornind de la această idee, studiul terenului ca factor etiopatogenic, s-a axat în primul rând pe studiul comorbidităţilor cardio-vasculare şi pe rolul lor în determinismul etiopatogenic al arteriopatiilor cronice obstructive ale membrelor. Din acest punct de vedere, cercetarea antecedentelor personale patologice a fost efectuată pentru lotul de bolnavi cu simpatectomie lombară retroperitoneoscopică (50 bolnavi), datele obţinute fiind raportate la întreg lotul de bolnavi incluşi în perioada de studiu (2007-2011, 680 bolnavi), care au beneficiat de toate mijloacele terapeutice existente la ora actuală.

O prima constatare a fost prezenţa hipertensiunii arteriale la 50% dintre bolnavii simpatectomizaţi, ceea ce se înscrie în limita datelor obţinute pe întreg lotul (52,5%). Hipertensiunea arteriala (HTA) ar avea, după ultimele date ale studiului Framingham un rol asemănător cu al tabagismului şi diabetului, contribuind la producerea arteriopatiilor prin leziunile endoteliale generate de leziunile distructive, necrotice ale fibrelor musculare netede, precum şi de creşterea permeabilităţii endoteliului vascular pentru lichide şi proteine, care difuzează şi impregnează intima dislocând elementele peretelui vascular (30). Riscul de a dezvolta o arteriopatie periferică obstructivă este de 2,5-4 ori mai mare la hipertensivi decât la persoanele normale, HTA fiind întâlnită la 43% din bolnavii cu arteriopatii în stadiul II.

Cardiopatia ischemică cronică (20% la bolnavii simpatectomizaţi şi 48,6% pe întreg lotul), infarctul miocardic acut (16% lot SLR şi 11,4% lot APOMI) şi accidentele vasculare cerebrale ischemice (8% în lotul SLR şi 4,8% pe întreg lotul APOMI) certifică plurifocalitatea leziunilor arteriale, studiul nostru confirmând datele din literatură, conform cărora între 40-60% dintre bolnavii cu arteriopatii periferice obstructive prezintă concomitent leziuni coronariene şi 5% accidente vasculare cerebrale ischemice.

Prezenţa tulburărilor de ritm (18% in lotul SLR şi 21% în lotul general) este o asociere patogenică pe care am considerat necesar să o semnalăm datorită faptului că acestea au stat la baza unor ischemii acute embolice, rezolvate prin embolectomie şi că ischemia reziduală postembolectomie s-a numărat printre indicaţiile simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice.

Menționăm de asemenea faptul că la 7 dintre pacienții noştri simpatectomia lombară retroperitoneoscopică s-a realizat la bolnavi care au prezentat în antecedente tentative de reconstrucţie vasculară eşuate sau compromise în timp.

Diabetul, alt factor etiopatogenic de risc major, a fost prezent în statistica noastră la 26% dintre bolnavii cu arteriopatii periferice obstructive ale membrelor inferioare (APOMI) şi la 18% dintre bolnavii cu APOMI din lotul de studiu prospectiv, la care s-a practicat simpatectomie lombară retroperitoneoscopică (SLR);aceasta se înscrie în limitele datelor din literatură, conform cărora, diabetul este prezent la 20-30% dintre bolnavii cu APOMI (66) şi că aproximativ 30% dintre bolnavii cu alterări ale metabolismului glucidic prezintă arteriopatii periferice obstructive. (67)(68)(69)

Pe de altă parte, Framingham arată că prezenţa diabetului după vârsta de 52 ani creşte riscul apariţiei arteriopatiilor obstructive de 5 ori, iar studiile efectuate la Mayo Clinic (31) au demonstrat că prezenţa diabetului la bolnavii arteriopaţi imprimă o evoluție mai grava arteriopatiei, instalarea gangrenei şi necesitatea amputaţiei fiind mult mai frecvente, în timp ce intervențiile restauratoare dau rezultate inferioare comparativ cu cele obţinute la bolnavii nediabetici. Diabetul influențează apariția şi evoluția arteriopatiei prin intermediul tulburărilor induse asupra metabolismului lipoproteic; se consideră că primele modificări la diabetici sunt de tipul microangiopatiei localizată la nivelul vasa vasorum, macroangiopatia diabetică instalându-se numai după ani de evoluție. După Hyvanien (32) arteriopatia se instalează cu 10 ani mai devreme la diabetici decât la ceilalți bolnavi, iar Coremier şi colab.(34) arată că arteriopatia la diabetici este bilaterală, debutează la nivelul piciorului, este multisegmentară, şi se poate localiza şi la nivelul arterelor iliace. Azerad (30) consideră că diabetul este principala cauză a arteriopatiei la femei.

8

Fumatul (Graficele 7,8) este unul dintre cei mai frecvenţi şi importanţi factori toxici implicaţi (nicotina şi oxidul de carbon) în etiopatogenia arteriopatiilor periferice obstructive ale membrelor inferioare; el a fost întâlnit în statistica noastră la 72,6% dintre bolnavii din lotul de referinţă (APOMI) şi la 70% dintre cei simpatectomizaţi. După Baker şi colab.(35) tabagismul este întâlnit la 90-97% din bolnavii cu arteriopatii obstructive periferice, mai ales la persoanele care fumează din tinerețe un număr mare de țigări (20-40/zi); Lagrue şi colab. (36) consideră că tabagismul multiplică cu 4 rolul altor factori de risc (hiperlipemia, diabetul, etc.). Patogenic, mecanismul de acţiune al nicotinei este imunologic; ea acționează asupra endoteliului vascular prin intermediul unei glicoproteine cu care se combină şi apoi se fixează pe endoteliu devenind antigenică. Anticorpii formați au efect imunocitotoxic asupra celulelor endoteliale, leziunile formate constituind punctul de plecare pentru formarea ateromului. Nicotina are efect vasospastic şi trombozant ; inițial, pătrunsă in organism, îşi exercită acţiunea asupra fibrelor preganglionare, apoi asupra celor postganglionare, producând in final blocajul releelor nervoase. Nicotina produce spasme pe vasele periferice, hiperadrenalinemie, hiperglicemie şi hipertensiune care se reflectă şi prin afectarea vasa vasorum, ceea ce declanșează procesele degenerative parietale arteriale. Relaţia arteriopatiei cu fumatul este cel mai bine evidențiata în boala Buerger, când renunțarea la fumat ameliorează boala. Leriche susține că nicotina are efect asupra medulosuprarenalei, determinând secreţia în exces de catecolamine cu efect spastic în periferie; ea duce de asemenea la eliberarea de vasopresină şi neurofizină, cu efect vasoconstrictor puternic. Oxidul de carbon inhalat formează cu hemoglobina carboxihemoglobina, complex care fixează oxigenul şi nu se disociază în țesuturi, hipoxia având efecte asupra miocardului, creierului şi celulei musculare netede; oxidul de carbon are efecte toxice asupra musculaturii netede a vaselor, ducând la distrugerea ei şi instalarea progresiva a arteriosclerozei. Fumatul creşte capacitatea de agregare şi adezivitatea plachetară, determină hipercoagulare prin creșterea numărului de plachete şi a concentrației de fibrinogen, creşte concentraţia serică de plasminogen, fapt care scade fibrinoliza şi favorizează apariția trombozei intravasculare.

Rolul patogenic al alcoolului este incert; semnalăm totuşi consumul de alcool la 68% (34 bolnavi) din lotul prospectiv (SLR)

Alte comorbidităţi întâlnite în statistica studiată sunt:

Afecţiuni gastro-intestinale – 18 cazuri

Afecţiuni respiratorii – 5 cazuri

Altele (renale, neurologice, endocrine) – 19 cazuri În concluzie, apariția bolii este determinată de asocierea mai multor factori patogeni;

după Băcanu (28) asocierea a 2 factori principali de risc creşte frecvenţa ateromatozei de 2,5 ori, asocierea a 3 factori de 7,7 ori, iar daca sunt prezenți 4 factori de risc frecvenţa afecțiunii este de 15,2 ori mai mare decât la persoanele normale.

5 DIAGNOSTIC. STADIALIZARE

5.1 TABLOUL CLINIC

Diagnosticul arteriopatiilor periferice obstructive ale membrelor inferioare este în general simplu,suferinţa arterială generând un sindrom dureros important, care aduce repede bolnavul la medic. Diagnosticul arteriopatiilor periferice se bazează pe semne clinice subiective şi obiective, completate de explorările funcţionale vasculare şi de investigaţii imagistice specifice, toate, cuprinse într-un algoritm finalizat prin stabilirea unui diagnostic anatomo-clinic lezional şi funcţional cât mai complet, care să permită o bună stadializare şi alegerea celor mai bune opţiuni terapeutice.

Debutul simptomatologiei a fost în general lent, insidios, cu suferinţă clinică întinsă pe perioade variabile, de la câteva luni la câţiva ani (Graficul Nr.9) cu evoluţie oscilantă dar cu

9

tendinţă de agravare lent, progresivă; 21 din cazurile noastre au avut o istorie a bolii sub 1 an, în timp ce pentru restul de 29 cazuri durata suferinţei a fost şi peste 6 ani. Uneori, debutul propriu zis a fost precedat de un grup de simptome de alarmă, care sunt frecvent asociate de bolnav cu oboseala, surmenajul (vertij, lipotimii, scăderea memoriei, parestezii, bradilalie, bradipsihie), simptome care trădează de fapt insuficienţa irigaţiei cerebrale, ca epifenomen al arteriopatiilor.

Graficul Nr.9 Durata suferinţei În cele ce urmează vom face o analiză amănunțită a semnelor clinice subiective şi

obiective care au dus la stabilirea diagnosticului pozitiv la cei 50 bolnavi incluşi în lotul de studiu prospectiv, insistând asupra acelor semne care au fost deopotrivă utile diagnosticului, cât si încadrării stadiale şi implicit stabilirii indicaţiei de simpatectomie.

Tabloul clinic al arteriopatiilor periferice ale membrelor inferioare a fost dominat de durere, unul dintre criteriile folosite constant pentru stadializare, prezentă în toate cazurile noastre sub forme clinice diferite: claudicaţie intermitentă cu un indice (perimetru) de claudicaţie sub 200m (13 cazuri=26%), aparţinând stadiilor II şi IIB, sau durere de repaus şi/sau nocturnă aparţinând stadiilor III şi IV (37 cazuri=74%), însoţită sau nu de leziunii trofice (Tabelul Nr, 2).

Semne subiective cazuri %

Durerea

Claudicaţie intermitentă

Durere de repaus/nocturnă

13 37

26 74

Parestezii 33 66 Senzaţia de picior rece 27 54 Impotenţă funcţională 6 12

Tabelul Nr. 2 Diagnostic – semne subiective Claudicaţia intermitentă apare în timpul mersului, datorită alterării capacității de

adaptare a arterelor, fluxul sanguin devenind insuficient şi conducând la apariţia ischemiei maselor musculare cu formarea de cataboliţi, care produc durere locală, fiind puternic algogeni. Sediul claudicației poate sugera nivelul obstrucţiei; pe cazuistica studiată sediul preponderent al claudicaţiei a fost moletului, sugerând afectarea arterei femurale sau femuro-poplitee. În toate cazurile noastre, claudicaţia intermitentă a avut un indice de claudicaţie sub 200m, sugerând încadrarea cazurilor în stadiul IIB.

Durerea de repaus (37 cazuri=74%) a caracterizat stadiile avansate ale bolii (III şi IV), când fluxul este atât de redus încât nu poate asigura nutriția nici în starea de repaus. Localizată la extremitatea distală a membrului afectat, în special la nivelul degetului mare, piciorului sau gleznei are uneori o intensitate atroce, se asociază cu senzația de arsura locală şi produce o stare de depresie psihică avansată şi anxietate extremă. Durerile nocturne de repaus au obligat

10

bolnavii să doarmă cu gamba afectată atârnată la marginea patului, conducând în timp la instalarea unui edem local care deseori se organizează fibros sau determină apariţia unor leziuni cutanate (24 cazuri=48%).

Aprecierea intensităţii durerii a fost unul dintre criteriile importante de evaluare a eficienţei simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice la bolnavii incluşi în studiul prospectiv. Aprecierea intensităţii durerii a fost făcută cu ajutorul unei scale analog-vizuale (SAV), prin care pacientul îşi autoevaluează intensitatea durerii pe o scară de la 0 (fără durere) la 10 (durere atroce). Procedând de această manieră, am constatat că la internare, înainte de instituirea vreunei măsuri terapeutice, durerea a fost importantă, invalidantă, evaluată de bolnavi între 7 şi 10 pe scala SAV (Graficul Nr. 10).

Graficul Nr. 10 Evaluarea intensităţii durerii cu ajutorul scalei analog-vizuale SAV Paresteziile (66%), senzația de greutate, de corp străin în extremitatea afectată,

apărute iniţial în poziţii vicioase, apoi la eforturi mari, la frig şi în final şi în repaus, senzaţia de picior rece (54%) şi impotenţa funcţională (12%) au completat tabloul clinic subiectiv al ischemiei cronice a membrelor; evoluţia acestor semne clinice a fost de asemenea urmărită postoperator, pentru evaluarea eficienţei simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice.

Semne obiective Cazuri %

Absenţa pulsului

Tibiala posterioară

Poplitee

Femurală

44 26 8

88 52 16

Modificări de culoare ale pielii

Paloare

Cianoză

eritem

23 13 10

46 26 20

Modificări ale temperaturii cutanate

tegumente reci

tegumente calde

32 5

64 10

Modificări ale fanerelor: absenţa pilozităţii, unghii friabile, hiperkeratozice

21

42

Hipotrofie musculară 28 56 Leziuni trofice: ulceraţii, gangrenă degete, antepicior 24 48

Tabelul Nr. 3 Diagnostic – semne subiective Examenului obiectiv a urmărit prezenţa pulsaţiilor arteriale în focarele de elecţie,

prezenţa modificărilor patologice la nivelul tegumentelor şi fanerelor, tonusul musculaturii şi existenţa leziunilor trofice, toate elemente necesare încadrării stadiale şi stabilirii conduitei terapeutice.

11

Cercetarea pulsurilor arteriale în focarele de elecţie permite aprecierea calităţii arterelor şi este utilă aprecierii nivelului obstrucţiei. Pe cazuistica studiată (tabelul Nr. 3) am constatat absenţa pulsaţiilor arteriale la nivelul arterei pedioase şi tibiale posterioare în 88% din cazuri (44 cazuri); în 16 (32%) cazuri am constatat absenţa pulsului la nivelul arterei poplitee, care, corelat cu prezenţa pulsului în focarul femural a fost interpretată ca o obstrucţie a arterei femurale superficiale. Absenţa pulsului la nivel femural a fost întâlnită în 8 cazuri, semnificând o obstrucţie iliacă înaltă. Menţionăm că 7 dintre cazurile noastre au provenit din rândul unor bolnavi cu suferință arterială veche, care au suferit intervenţii de restabilire de flux arterial nereuşite sau compromise în timp; de asemenea, la unul din cazurile noastre, simpatectomia lombară a fost practicată pentru o ischemie reziduală după o embolectomie recentă pentru ischemie acută embolică.

Modificările tegumentelor, fanerelor şi musculaturii sunt semne obiective obişnuite în

arteriopatiile obstructive periferice, care exprimă gradul ischemiei. Paloarea, întâlnită în 46% din cazuri (23 cazuri) exprimă ischemia cronică, cianoza (13 cazuri=26%) traduce hipoxia tisulară şi staza venoasă, iar eritemul (10 cazuri=20%) este de regulă expresia unor procese inflamatorii supraadăugate.

Modificările fanerelor (absenţa pilozităţii, unghii friabile, hiperkeratozice) au fost prezente în aproape jumătate din cazurile studiate (21 cazuri=42%), iar în peste jumătate din cazuri (28 cazuri=56%) am constatat hipotrofia musculaturii gambiere şi/sau crurale, hipotrofie cu atât mai importantă cu cât suferinţa arterială este mai veche, aflată într-un stadiu mai avansat.

Tipul leziunilor trofice cazuri %

Ulcer gambă 2 4

Gangrenă antepicior 4 8

Gangrenă degete

haluce

degete II-IV

deget V

18 9 4 5

36 18 8 10

Tabelul Nr. 4. Tipul leziunilor trofice Modificările temperaturii cutanate au fost constante. În 64% din cazuri (32 bolnavi)

diminuarea temperaturii cutanate comparativ cu membrul neafectat fiind perceptibilă palpator; în 5 cazuri (10%) am constatat o creștere a temperaturii cutanate, datorită unor fenomene inflamatorii supraadăugate şi doar în 12 cazuri (24%) temperatura cutanată a fost palpator identică cu cea a membrului indemn.

Leziunile trofice au fost prezente la un număr de 24 (48%) bolnavi, încadraţi în stadiul IV; unice sau multiple, uni- sau bilaterale, leziunile trofice au fost localizate la nivelul degetelor, antepiciorului sau gambei (tabelul Nr. 4):

5.2 EXPLORĂRI FUNCŢIONALE VASCULARE

Explorările funcţionale vasculare, folosite în prezentul studiu deopotrivă pentru diagnostic cât si pentru evaluarea eficienţei tratamentului, au fost oscilometria, termografia cutanată şi indicele sistolic distal (ISD) sau indicele gleznă-braţ

Oscilometria, deşi abandonată în serviciile moderne de chirurgie vasculară în favoarea unor teste funcţionale mai complexe, am folosit-o pentru simplitatea, adaptabilitatea şi rapiditatea ei; principiul metodei este reprezentat de înregistrarea undei pulsatile la nivelul segmentului arterial studiat, înregistrarea grafică a valorilor indicelui oscilometric în funcție de tensiunea arterială constituind curba oscilometrică. Valorile normale ale indicelui oscilometric (amplitudinea maxima a oscilațiilor) sunt de 2,5-4,5 în 1/3 distală a gambei şi de 4-7 în 1/3 superioara a gambei. În conformitate cu datele din literatură, numai dispariţia completă a oscilaţiilor a fost considerată ca semn cert al obstrucţiei arteriale periferice, deoarece

12

diminuarea oscilaţiilor sub valorile menţionate mai sus, deşi ridică suspiciunea unei obstrucţii arteriale, pot fi întâlnite şi într-o serie de alte circumstanţe patologice ca hipotensiunea arterială, edemele cronice ale membrelor inferioare, insuficienţa cardiacă, obezitate, hipotiroidie, hipotonie vasomotorie. Valorile indicelui oscilometric au fost sub limitele normale in toate cazurile studiate, în concordanţă cu stadiile avansate ale ischemiei (Tabelul Nr. 5):

Indicele oscilometric cazuri %

gambă 1/3 superioară

0

0,5

1

37 11 2

74 22 4

gambă 1/3 inferioară

0

0,5

48 2

96 4

Tabelul Nr. 5. Indicele oscilometric Termografia cutanată oferă date despre starea circulației colaterale, temperatura pielii

fiind proporțională cu perfuzia sanguină locală. Am folosit această explorare funcţionala atât pentru a obiectiva modificările de temperatură cutanată consecutive diminuării perfuziei sanghine locale, cât si pentru a aprecia eficienţa simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice prin studiul comparativ pre- şi postoperator al acestui parametru.

Normal, temperatura este de 27°C la nivelul degetelor piciorului şi 35°C la nivelul degetelor de la mână. Aprecierea rezultatelor se face comparativ pe aceeași zonă la cele 2 membre şi o diferență mai mare de 1,5°C este semnificativă pentru existenţa unei arteriopatii periferice obstructive.

Graficul Nr. 11 Evaluarea temperaturii cutanate locale preoperator Pentru studiul nostru am folosit un termometru digital cu infraroşii (Figura Nr. 1) şi

datele înregistrate (Graficul Nr. 11) ne-au arătat valori apropiate de normal (260C) doar la un număr de 13 bolnavi (26%); în 14 cazuri am înregistrat o scădere moderată a temperaturii locale (2-30 C), iar în celelalte 23 cazuri (46%) am înregistrat scăderi importante ale temperaturii cutanate locale (≥ 40 C), în 8 dintre acestea, diferenţa fiind de 90 C.

Indicele sistolic distal (ISD) sau indicele gleznă-braț, creditat cu o sensibilitate de 90-95% şi o specificitate de 98-100% pentru stenozele verificate angiografic (12), a reprezentat unul dintre criteriile folosite de noi pentru evaluarea şi stadializarea arteriopatiilor cronice obstructive. Limitele metodei sunt reprezentate de faptul că este inoperantă la pacienţii cu vase calcificate (pacienți cu diabet sau insuficienţă renală), vasele calcificate nefiind compresibile nici la tensiuni de 250 mmHg.

Tehnica constă în aplicarea manşetei unui tensiometru în 1/3 inferioară a gambei şi umflarea acesteia până când se ajunge la o presiune superioară celei sistolice; se apreciază apoi presiunea sistolică la nivelul arterei pedioase sau tibiale posterioare (palpator, ascultator sau cu ajutorul unui aparat Doppler), reducând progresiv presiunea în manșetă. Apariția primului zgomot la nivelul arterei echivalează cu presiunea sistolică în artera respectivă. Se

13

înregistrează valorile bilateral şi se raportează la presiunea înregistrată la artera humerală, calculându-se indicele sistolic distal (ISD) după formula:

Semnificaţia valorilor:

ISD normal = 1-1,3

ISD < 1 pledează pentru existenţa unei arteriopatii obstructive:

ISD = 0,8-0,5 claudicaţie intermitentă

ISD < 0,5 ischemie critică, severă

Graficul Nr. 12 Indicele gleznă-braţ Scăderea ISD se corelează cu numărul si sediul leziunilor arteriale semnificative

(ocluzie/stenoză > 50%) confirmate imagistic. Pacienţii cu leziuni unisegmentare (etaj aorto-iliac, femuro-popliteu sau tibio-peronier) se corelează deseori cu valori ale ISD – ului mai mari decât 0,5, în timp ce leziunile multisegmentare se asociază cu existenta ischemiei severe. (52)

În studiul nostru, 27 (54%) pacienţi au prezentat un ISD < 0,5, corespunzător unei ischemii critice severe, în timp ce restul de 23 (46%) pacienţi au prezentat valori ale ISD-ului de 0,5 (21 pacienţi), respectiv 0,6 (2 pacienţi), încadrându-se în categoria ischemiilor de stadiul II şi III (Graficul Nr. 12).

5.3 INVESTIGAŢII IMAGISTICE

Ultrasonografia. Examenul ecografic complex, incluzând ecografia bidimensională şi ecografia Doppler a fost efectuat în toate cazurile luate în studiu.

Ecografia bidimensională (B-scann), realizând imagini în timp real ale structurii de interes ne-a permis obţinerea de imagini ale peretelui arterial normal şi patologic, precum şi vizualizarea unor modificări de traiect sau de lumen ale arterelor.

Examinarea eco-doppler cu calcularea indicilor velocimetrici contribuie la evidenţierea şi caracterizarea fluxului vascular în sectorul examinat, fiind utilă pentru localizarea stenozei şi aprecierea severității ei.

Ultrasonografia duplex, creditată cu o specificitate de 95% şi o sensibilitate de 80-90% controlate angiografic (59), permite studiul simultan atât al morfologiei vaselor cât şi al vitezei de circulație a sângelui în vasul respectiv (58); este un test anatomic şi fiziologic care evaluează pereții arteriali şi efectele hemodinamice ale leziunilor acestora prin cuplarea examenului Doppler cu ecografia. Creșterea velocității maxime de 2 ori la nivelul plăcii de aterom echivalează cu o stenoza de 50%, iar creșterea de 3 ori echivalează cu o stenoza de 75%; vasul ocluzionat nu generează semnal Doppler.

Elementele imagistice urmărite prin examenul ecografic au fost:

14

prezenţa modificărilor parietale arteriale reprezentate de modificarea grosimii complexului mio-intimal (CIM)

prezenţa plăcilor de aterom şi caracterizarea ecostructurii plăcilor de aterom, ceea ce poate oferi o previziune a evoluţiei acestora şi a eventualelor complicaţii ulterioare

delimitarea zonelor de stenoză arterială şi a modificărilor de flux intraluminal

suspicionarea sau confirmarea zonelor de ocluzie arterială Angiografia a fost efectuată la 6 dintre cele 50 cazuri luate în studiu. Ea reprezintă o

metodă imagistică diagnostică şi terapeutică, care precizează aspectele morfofuncţionale normale şi patologice ale arborelui vascular, arterial şi venos. La cazurile în care am efectuat-o, arteriografia ne-a furnizat informații detaliate despre anatomia arterială, precizând locul, întinderea, gradul şi natura obstrucției şi ne-a oferit informaţii asupra circulației colaterale şi patului receptor distal. Cooperarea dintre angiografist şi clinician este absolut necesară pentru stabilirea oportunităţii angiografiei, atât în susţinerea unui diagnostic, cât şi în conduita terapeutică. Am apelat la angiografie totdeauna în completarea investigaţiei ecografice complexe, principalele indicaţii ale utilizării angiografiei standard în studiul nostru fiind:

stenoză mai mare de 70% detectată la eco-doppler color

neconcordanţă de diagnostic între mijloacele de diagnostic neinvaziv (eco-doppler color versus angio-IRM)

în cazul în care examinarea eco-doppler color nu poate tranşa diagnosticul între o stenoză foarte strânsă şi ocluzie,

În ultimă instanţă, investigaţiile imagistice efectuate în prezentul studiu, au avut mai degrabă rostul de a obiectiva criteriile inoportunității intervenţiilor chirurgicale de revascularizare şi de a confirma opţiunea terapeutică pentru simpatectomia lombară retroperitoneoscopică, pe care am indicat-o ori de câte ori investigaţiile imagistice mai sus amintite au evidențiat existenţa unor contraindicaţii locale specifice pentru o restabilire de flux:

criterii eco-doppler: calcificări ale peretelui arterial fără existenţa unui segment fezabil pentru anastomoză sau pat receptor precar (arteră poplitee suspendată cu pereţi îngroşaţi, fără flux Doppler color şi spectral la originea trunchiului tibio-peronier şi al arterei tibiale anterioare

criterii arteriografice: boală aorto-iliacă ocluzivă tip I, II şi III, cu „aortă ostilă” calcificată, hipoplazică.

5.4 FORME CLINICE. STADIALIZARE

Cele 50 cazuri luate în studiu au inclus aproape toate formele clinice , etiopatogenice şi topografice de arteriopatii obstructive ale membrelor inferioare.

Fiind vorba despre un studiu prospectiv, iniţial au fost respectate toate criteriile de includere şi de excludere stabilite la începutul studiului, însă pe măsura obţinerii rezultatelor, aria studiului s-a mărit aşa încât în final au fost incluse aproape toate formele etiopatogenice si topografice de arteriopatii cronice obstructive ale membrelor inferioare. Astfel, arteriopatiile aterosclerotice au deţinut ponderea cea mai importantă (34 cazuri=68%), urmate în ordine de arteriopatiile diabetice (9 cazuri-18%) şi trombangeita obliterantă (6 cazuri=12%). Referitor la arteriopatiile diabetice, menţionăm că au fost incluse în studiu numai cazurile fără neuropatie diabetică, la care este cunoscut din literatură că simpatectomia este ineficientă. De asemenea, menţionăm că am inclus în studiul nostru un număr de 7 pacienţi care au prezentat în antecedentele apropiate sau îndepărtate intervenții chirurgicale de restabilire de flux arterial eşuate sau compromise în timp, precum şi 1 caz cu ischemie reziduală importantă după embolectomie practicata pentru ischemie acuta operata tardiv (12-16 ore).

Pentru încadrarea stadială a cazurilor luate în studiu am folosit clasificarea stadială Leriche-Fontaine (1920), care recunoaşte 4 stadii evolutive

15

Stadiul I - stadiul cu simptomatologie necaracteristică: răcirea picioarelor, paliditate, parestezii, senzație de oboseala la efort (după 500m), discrete tulburări de sensibilitate, intoleranta la frig , etc.

Stadiul II - caracterizat prin prezenţa claudicaţiei intermitente, cu două substadii: II A cu claudicaţie la mai mult de 200m şi II B claudicaţie sub 200 m

Stadiul III - durere nocturnă, în repaus, precoce sau tardivă

Stadiul IV – durere continuă + leziuni trofice Majoritatea cazurilor luate în studiu au aparţinut stadiului IV (24 cazuri=48%), cu durere

continuă, de repaus şi nocturnă şi leziuni trofice de întinderi şi profunzimi variabile (ulceraţii de gambă, gangrenă localizată la unul sau mai multe degete sau la nivelul antepiciorului – Tabelul Nr.4); 13 cazuri (26%) au aparţinut stadiului III, cu durere nocturnă sau de repaus, precoce sau tardivă şi alte 13 cazuri (26%) au aparţinut stadiului II B, cu claudicaţie intermitentă cu perimetru de claudicaţie sub 200 m (tabelul Nr. 8)

Stadiul Leriche Fontaine cazuri %

II B 13 26 III 13 26 IV 24 48

Tabelul Nr. 8 Stadializare după Leriche-Fontaine

6 TRATAMENT

Tratamentul arteriopatiilor periferice obstructive ale membrelor (APOMI) este un tratament complex, medical şi chirurgical, cu indicaţii care variază in funcție de risc, stadiul evolutiv, localizarea bolii şi starea funcțională a organelor vitale, obiectivele tratamentului fiind îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului prin amendarea sindromului algic, prevenirea sau tratarea leziunilor trofice şi restabilirea şi menţinerea capacităţii funcţionale a segmentului afectat.

TRATAMENTUL CAZURI %

CHIRURGICAL 345 50,73

Chirurgie reconstructivă

Angioplastie prin dilatare cu balon

Stentare

Angioplastie + stentare

By-pass

Trombembolectomie

47 11 4 5 12 15

13,62 25,58 9,30 11,62 27,90 34,88

Simpatectomie lombară retroperitoneoscopică 50 14,49 Amputaţii

Coapsă

Gambă

Transmetatarsiene

Degete

248 116 4 19 109

71,88 46,77 1,61 7,66 43,95

TRATAMENT MEDICAL CONSERVATOR 291 42,7 Refuz/externare la cerere 44 6,47

Tabelul Nr. 9. APOMI – opţiuni terapeutice Arsenalul terapeutic dispune astăzi de o gamă largă de mijloace terapeutice

conservatoare şi/sau procedee de revascularizare (chirurgicale sau endovasculare), care, fiecare are indicaţii specifice, bine codificate şi, în funcţie de forma clinică şi stadiul evolutiv, pot fi aplicate concomitent sau consecutiv. În alegerea mijloacelor şi algoritmului terapeutic trebuie să se ţină seama de faptul că APOMI este o boală pentru toată viața, care necesită un tratament şi o urmărire permanentă a bolnavului (42) , deoarece, oricând pot să apară agravări ale acesteia, care pot duce la compromiterea membrului afectat.

16

În perioada studiată, la cei 680 bolnavi internaţi si trataţi in Clinica I Chirurgie Craiova au fost folosite toate mijloacele terapeutice disponibile la ora actuală în arteriopatiile cronice obstructive ale membrelor inferioare (Tabelul Nr. 9).

6.1 TRATAMENTUL MEDICAL CONSERVATOR

Tratamentul medical conservator a fost un tratament complex, incluzând o gamă largă de mijloace terapeutice, asociate în funcţie de forma etiopatogenică, sediul obstrucţiei, stadiul evolutiv al bolii, vârsta şi tarele organice asociate:

Înlăturarea factorilor de risc prin măsuri igieno-dietetice: abandonarea fumatului, regim alimentar, evitarea frigului şi umezelii, folosirea de încălţăminte uscată şi comodă pentru prevenirea apariţiei leziunilor trofice, etc.

Tratament hipolipemiant şi antihipertensiv

Tratamentul diabetului

Medicaţie vasodilatatoare: pentoxifilin, vessel due, prostaglandine (illoprost, illomedin, vasaprostan)

Medicaţie anticoagulantă: heparine cu greutate moleculară mică, anticoagulante orale (trombostop, sintrom)

Terapia durerii: antialgice neopioide (algocalmin, aspirină, paracetamol, AINS), opioide nonmorfinice (tramadol, mialgin, fortral, etc.) sau morfinice

Tratamentul medical conservator a fost efectuat în toate cazurile:

În 291 cazuri (42,7%) a fost unica opţiune terapeutică pentru arteriopatiile de stadiul I şi/sau II A, cu stabilizare şi ameliorare de lungă durata (intervel liber de boală > 1 an)

Adjuvant, complementar al chirurgiei, administrat pentru consolidarea rezultatelor după chirurgia reconstructivă sau pentru stabilizarea bolii după intervenţiile hiperemiante

6.2 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical are la dispoziţie intervenţii de revascularizare, care se pot efectua pe cale clasică sau endoluminală, intervenţii indirecte, hiperemiante (simpatectomia lombară) şi amputaţiile

6.2.1 CHIRURGIA RECONSTRUCTIVĂ

Chirurgia reconstructivă (procedeele de restabilire a fluxului arterial) reprezintă astăzi principala opţiune terapeutică pentru arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare.

Chirurgia reconstructivă clasică include angioplastia cu petec de lărgire, trombendarterectomia şi by-pass-ul (pontajul) arterial, operații cotate de regulă cu rezultate bune, imediate şi la distanţă, dacă sunt îndeplinite câteva condiţii obligatorii:

Flux bun din amonte de capătul proximal al protezei (run in)

Pat primitor permeabil (run off)

Suturi etanșe, nestenozante

Asigurarea unei coagulări normale sau unei hipocoagulabilităţi postoperator

Asigurarea unei tensiuni arteriale care să mențină fluxul normal prin by-pass

17

În intervalul analizat, au fost efectuate 27 restabiliri de flux pe cale clasică: 12 by-passuri (3 ilio-femurale şi 9 femuro-poplitee) şi 15 embolectomii pentru ischemii acute embolice.

Progresele înregistrate de cardiologia şi radiologia invazivă au permis introducerea în practica curentă a angioplastiei endoluminale prin dilatare cu balon sau stentare, ca alternativă la procedeelor de revascularizare pe cale deschisă. Metoda realizează o dilatație importanta a arterei prin fragmentarea ateromului în mici bucăți, care rămân aderente de peretele arterial, consecinţa fiind mărirea lumenului şi creşterea fluxului arterial, cu ameliorarea fenomenelor ischemice.

Angioplastia endoluminală a fost efectuată la un număr de 42,55% (20 cazuri) dintre intervenţiile de reconstrucţie vasculară, având următoarele indicaţii:

bolnavi tineri (<50 ani), cu indice de claudicație < 200 m şi leziune ateromatoasă mică situată pe artera iliacă, femurală sau poplitee

bolnavi tineri, cu ocluzie limitată a aortei sub emergenţa arterelor renale

bolnavi cu arteriopatie periferica stadiul IV, cu leziuni trofice pentru a încerca evitarea sau reducerea întinderii amputație

ocluzii ale arterei iliace cu indice de claudicație între 300-500 m, fără a mai aștepta accentuarea ischemiei

ocluzii femuro-poplitee fără răspuns după 6 luni de tratamentul medical, cu tendință evidentă de agravare

bolnavi in stadiul III de evoluție, cu leziuni etajate, dintre care unele mai avansate şi unde intervenția chirurgicală este riscantă

6.2.2 SIMPATECTOMIA LOMBARĂ RETROPERITONEOSCOPICĂ

Realizată pentru prima data în anul 1925 de Julio Diez pe cale transperitoneală, simpatectomia lombară a dominat chirurgia vasculară timp de aproape 30 de ani şi, împreună cu medicaţia vasodilatatoare şi anticoagulantă, a reprezentat singura opţiune terapeutică până la apariţia şi standardizarea chirurgiei vasculare reconstructive, după care şi-a restrâns foarte mult indicaţiile, căzând aproape în desuetudine. (62) Dezvoltarea chirurgiei minim-invazive a deschis calea abordării spaţiului retroperitoneal pe cale retroperitoneoscopică şi implicit a efectuării simpatectomiei lombare prin această cale de abord.

Pornind de la acest stadiu al cunoașterii, studiul prospectiv efectuat în această teză pe un număr de 50 pacienţi consecutivi la care s-a practicat simpatectomia lombară retroperitoneoscopică, şi-a propus să evalueze locul acesteia în tratamentul arteriopatiilor periferice obstructive ale membrelor inferioare, analizând problemele legate de indicaţie, tehnică operatorie, siguranţă şi eficienţă. Iniţiativa reconsiderării simpatectomiei lombare, a pornit de la recunoaşterea beneficiilor acesteia:

efect hiperemiant cutanat prin suprimarea influxului vasoconstrictor şi pierderea autoreglării anastomozelor glomice

efect antialgic prin suprimarea durerilor zise „simpatice”

dezvoltarea circulației colaterale prin vasodilatația produsă la nivelul arterelor intramusculare (confirmată prin proba cu Xenon şi prin angioscintigrafia musculară), efect în urma căruia fluxul arterial poate creşte la nivelul extremității distale a membrului inferior de 2-3 ori.

Considerând că succesul metodei depinde în primul rând de selecţia judicioasă a cazurilor, răspunsul vasodilatator pozitiv la testele funcţionale preoperatorii şi medicaţia vasodilatatoare au fost condiţii obligatorii pentru stabilirea indicaţiei operatorii, motiv pentru care intervenția chirurgicală a fost precedată la toţi pacienţii candidaţi la simpatectomie de o terapie de probă cu medicaţie vasodilatatoare de cel puţin 7-10 zile, la sfârşitul căreia am inclus în lotul de studiu numai bolnavii care au îndeplinit cel puţin două condiţii obligatorii:

indicele de presiune gleznă – braţ > 0,3 şi/sau TA sistolică deget > 30 mmHg

răspunsul pozitiv la medicația vasodilatatoare (pentoxifilina, vessel due, illoprost)

18

Menţionăm că în perioada de pregătire preoperatorie şi decizie terapeutică, medicaţiei vasodilatatoare i-a fost asociată terapia anticoagulantă cu heparine cu greutate moleculară mică (fragmin, fraxiparina), pe care am întrerupt-o cu 24 ore înaintea operaţiei şi antibioterapia în toate cazurile care au prezentat leziuni trofice.

Lotul de studiu la care s-a practicat simpatectomia lombară retroperitoneoscopică a inclus următoarele forme etiopatogenice de arteriopatii periferice obstructive:

arterite aterosclerotice 34 cazuri, dintre care 7 bolnavi au prezentat în antecedentele recente sau îndepărtate tentative de restabilire de flux arterial, eşuate sau compromise în timp

9 arterite diabetice, fără neuropatie diabetică

6 trombangeite obliterante Burger

1 ischemie reziduala postembolectomie În ceea ce priveşte stadializarea, 13 cazuri s-au încadrat în stadiul II B, 13 cazuri în

stadiul III şi 24 cazuri în stadiul IV cu leziuni trofice limitate la degete sau antepicior. TEHNICA SIMPATECTOMIEI LOMBARE RETROPERITONEOSCOPICE: Anestezia generală cu intubaţie oro-traheală. Poziţia bolnavului: decubit lateral de partea opusa intervenției, trunchiul bolnavului

înclinat spre posterior la 45-60° faţă de planul mesei, cu extensia lombei şi expunerea flancului prin frângerea mesei de operaţie la nivelul L3-L4; brațul homolateral ridicat şi fixat la cadrul mesei de operație, iar braţul controlateral în abducție 90° şi extensie pentru acces venos

Dispozitivul operator: operatorul în faţa pacientului, primul ajutor în faţa operatorului şi al doilea ajutor în dreapta operatorului.

Timpii operatori. Plasarea trocarelor (Figura Nr. 11) începe printr-o incizie de 1.5-2 cm în fosa iliacă la 2 degete de spina iliacă antero-superioară; se secționează aponevroză oblicului extern, se disociază fibrele muşchiului oblic intern şi transvers şi odată ajunşi la nivelul peritoneului, acesta se decolează digital de pe faţa anterioară a mușchiului psoas până la marginea sa medială şi de pe faţa posterioară a peretelui abdominal anterior cât mai mult posibil spre medial.

Se palpează corpul vertebral lombar şi uneori chiar lanțul ganglionar simpatic pe faţa laterală a acestuia. Se inseră şi se etanşează un trocar de 10 mm, prin care se insuflă gaz până la o presiune de 10-11 mm Hg, constituind astfel camera de lucru, după formarea căreia se introduce telescopul optic de 10mm cu vedere laterala la 30°, manevrat de ajutorul doi. Al doilea trocar de 10 mm se introduce sub control vizual pe linia axilară posterioară în dreptul ombilicului şi cu ajutorul unui tampon montat într-o pensă de tracțiune se continuă disecția peritoneului de pe peretele abdominal anterior şi lateral până la nivelul ombilicului pe linia medio-claviculară. Disecția trebuie făcută cu blândețe pentru a evita efracția peritoneului, mai ales spre medial unde este mai aderent. Caudal disecția se oprește la nivelul promontoriului unde sunt identificate vasele iliace, iar cranial disecția peritoneului se continuă până la evidențierea polului inferior renal. Al doilea trocar de lucru de 5mm este introdus pe linia medio-claviculară, în dreptul ombilicului, cu atenție pentru a nu pătrunde in cavitatea peritoneală. Dacă ţesutul grăsos retroperitoneal este bogat, expunerea este dificil de realizat sau dacă apare o sângerare supărătoare, se poate introduce al patrulea trocar de 5 mm pe linia axilară medie sub rebordul costal pe unde se introduce canula aspiratorului.

Lanțul simpatic, situat în unghiul diedru dintre mușchiul psoas şi aortă în stânga şi vena cavă inferioară în dreapta, se identifică cu ajutorul a 2 pense disectoare; ramurile comunicante sunt de asemenea vizibile si ajută la diferențierea de alte elemente cum ar fi nodulii limfatici.. Ganglionii simpatici L2-L4 sunt disecați, se secționează ramurile comunicante şi apoi sunt excizați. Venele lombare rămân in planul posterior. (53) Țesutul excizat se trimite la examen histopatologic pentru confirmarea structurii ganglionare simpatice. Se spală şi se aspiră spațiul de lucru şi se drenează cu un tub de politen pentru 24-48 ore. Se evacuează retropneumoperitoneul şi se suturează breșele de acces

În funcţie de topografia obstrucţiei arteriale, au fost efectuate 27 (54%) simpatectomii drepte şi 23 (46%) simpatectomii stângi. Menţionăm că şi în cazul simpatectomiei retroperitoneoscopice disecția lanţului simpatic lombar trebuie făcută cu multă grijă şi delicatețe,

19

în special de partea dreaptă, unde imediata vecinătate a venei cave creează riscul lezării accidentale a acesteia.

Nu am înregistrat incidente şi/sau accidente intraoperatorii majore. Lezarea accidentală a peritoneului (4 cazuri = 8%) conduce la apariția pneumoperitoneului, care face ca sacul peritoneal reclinat spre medial să tindă să se deplaseze spre lateral, acoperind zona de lucru şi îngreunând disecţia în condiţii de vizibilitate bună; incidentul se rezolvă simplu, prin exuflarea pneumoperitoneului cu ajutorul unui ac Veress inserat în hipocondru de aceeaşi parte cu leziunea. Dacă incidentul survine la bolnavi supraponderali, exuflarea pneumoperitoneului cu ajutorul acului Veress poate să nu fie suficientă pentru continuarea operaţiei în siguranţă şi în această situaţie, conversia este soluţia prudentă şi cea mai sigură. Noi am fost confruntaţi cu această situaţie în 2 cazuri, înregistrând o rata de conversie de 4%.

Durata operaţiei a variat între 65 şi 105 minute la primele 10 intervenţii şi a scăzut sub 40 minute pe măsura depăşirii curbei de învățare şi a dobândirii experienţei.

Intervențiile asociate (12 cazuri = 24%) simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice s-au adresat leziunilor trofice şi au constat din necrectomii (6 cazuri = 12%), amputaţii ale degetelor (4 cazuri = 8%) şi amputaţii de antepicior (2 cazuri = 4%), efectuate concomitent cu simpatectomia în 8 cazuri şi în timpul doi, la 7-10 zile după simpatectomie în alte 4 cazuri.

7 REZULTATE

Dispariţia durerii de repaus şi/sau a claudicaţiei intermitente, vindecarea leziunilor necrotice şi îndepărtarea amputaţiei minimum 6 luni sunt considerate in literatură criterii de eficienţă şi evoluție favorabilă.(60)

În studiul nostru am urmărit atât rezultatele postoperatorii imediate, cât şi cele la distanţă şi pentru o evaluare obiectivă a eficienţei simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice am folosit criterii cuantificabile de apreciere a evoluţiei postoperatorii:

evaluarea comparativă a durerii pre- şi postoperator

măsurarea temperaturii cutanate pre- şi postoperator

evoluţia leziunilor trofice şi/sau a plăgilor rezultate în urma necrectomiilor sau amputaţiilor limitate (degete, antepicior)

studiul morbidităţii şi mortalităţi postoperatorii

rata de prezervare a piciorului

Graficul Nr. 13 Evaluarea comparativă a durerii pre- şi postoperatorii folosind scala analog-

vizuală (SAV)

20

Durerea a fost evaluată pre- si postoperator folosind scala analog-vizuală (SAV), prin

care pacientul îşi autoevaluează intensitatea durerii pe o scară de la 0 (fără durere) la 10 (durere atroce). Procedând de această manieră am constatat (graficul Nr. 13) că dacă preoperator, durerea importantă, invalidantă, evaluată pe scala SAV între 7-10 a fost prezentă la toţi bolnavii (7=18 pacienţi, 8=19 pacienţi, 9=12 pacienţi şi 10=11 pacienţi), aceasta a dispărut complet la 27 bolnavi (54%), s-a menţinut ca durere reziduală minimă (1 pe scala SAV) la 21 (42%) din bolnavi şi doar la 2 (4%) bolnavi durerea reziduală a avut o intensitate semnificativă (7 pe scala SAV).

Temperatura cutanată locală a fost măsurată preoperator şi postoperator, folosind un termometru digital cu infraroșu, plasat în apropierea leziunii sau la nivelul halucelui la pacienţii fără pierderi tisulare, temperatura normală fiind apreciată în literatură la valoarea de 270 C. În studiul nostru (graficul Nr. 14), 13 (26%) bolnavi au prezentat preoperator valori ale temperaturii cutanate apropiate de normal (260C), 14 (28%) bolnavi au prezentat o scădere moderată a temperaturii locale (2-30 C), iar restul de 23 (46%) bolnavi au prezentat o scădere ≥ de 40 C faţă de normal, la 8 dintre aceştia diferenta fiind de 90 C. Postoperator, am constatat o creştere semnificativă a temperaturii cutanate locale la marea majoritate a pacienţilor (48=96%); la 20 (40%) pacienţi temperatura cutanată locală a fost în limite normale, la 28 (56%) pacienţi valorile au fost apropiate de normal (25-260 C) şi doar în 2 cazuri (4%) temperatura cutanată locală a rămas scăzută, la valorile înregistrate preoperator.

Graficul Nr. 14 Evaluarea temperaturii cutanate pre- şi postoperator Nu am înregistrat decese, rata mortalităţii postoperatorii imediate fiind 0. Numărul zilelor de spitalizare a variat între 2-7, cu o medie de 3,8. Evaluată în felul acesta, evoluţia postoperatorie imediată a fost favorabilă în 48 cazuri

(96%), cu încălzirea semnificativă a piciorului, dispariția durerilor şi tendinţa spre granulare a leziunilor trofice ale gambei sau a plăgilor postoperatorii rezultate în urma necrectomiei sau amputaţiei degetelor, bolnavii fiind externați în momentul când plaga începe să granuleze şi poate fi tratată in condiţii optime ambulatoriu.

Evoluţia postoperatorie imediată a fost defavorabilă în 2 cazuri (4%), la care am înregistrat agravarea ischemiei, cu persistenta durerilor de intensitate mare şi extinderea leziunilor trofice, ceea ce a impus amputaţia de coapsă la 2, respectiv 3 săptămâni de la operaţia primară.

Pentru evaluarea rezultatelor la distanţă, bolnavii au fost dispensarizaţi şi monitorizaţi timp de 2 ani, principalul parametru urmărit fiind rata de prezervare a piciorului. Evaluarea periodică la 6 luni ne-a oferit următoarele date:

21

la 1 an, 48 pacienţi au putut fi reevaluaţi, 2 decedând între timp (infarct miocardic acut 1 caz şi AVC 1 caz). Rata de prezervare a piciorului a fost de 77,9%, 10 bolnavi având evoluţie progresiv defavorabilă, care a impus amputaţia de coapsă.

La 2 ani au rămas în evidenţa 36 bolnavi, 28 cu evoluţie favorabilă, cu o rată de prezervare a piciorului de 58,33%; 8 bolnavi au necesitat amputaţia datorită evoluţiei locale defavorabile.

8 DISCUŢII

Arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare (APOMI) sunt un grup heterogen de afecţiuni, cu etiologie multifactorială şi tablou clinic dominat de durere, având o mare varietate de forme anatomo-clinice (etiopatogenice, morfologice, topografice şi evolutive), din rândul cărora cele mai frecvente sunt arteriopatia arteriosclerotică, arteriopatia vasospastică (boala Burger) şi arteriopatia diabetică. Ele reprezintă încă o importantă problemă de sănătate publică datorită caracterului invalidant al bolii dat, pe de o parte, de sindromul algic sever şi tendinţa evolutivă spre constituirea leziunilor trofice (care conduc la diminuarea capacităţii funcționale sau chiar la compromiterea integrităţii membrului afectat), precum şi de asocierea frecventă a unor comorbidităţi severe (cardio-vasculare, diabet, etc.).

Tratamentul arteriopatiilor periferice obstructive ale membrelor (APOMI) este un tratament complex, medical şi chirurgical, cu indicaţii care variază in funcție de risc, stadiul evolutiv, localizarea bolii şi starea funcțională a organelor vitale(5), obiectivele tratamentului fiind îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului prin amendarea sindromului algic, prevenirea sau tratarea leziunilor trofice şi restabilirea şi menţinerea capacităţii funcţionale a segmentului afectat. (12)

Arsenalul terapeutic dispune astăzi de o gamă largă de opţiuni terapeutice: terapia conservatoare, procedee de revascularizare (chirurgicală sau endovasculară) şi operaţii indirecte , aşa zisele intervenţii hiperemiante (simpatectomia lombară), fiecare cu indicaţii specifice, bine codificate şi care, în funcţie de forma clinică şi stadiul evolutiv, pot fi aplicate concomitent sau consecutiv. În alegerea mijloacelor şi algoritmului terapeutic trebuie să se ţină seama de faptul că APOMI este o boală pentru toată viața, care necesită un tratament şi o urmărire permanentă a bolnavului, deoarece, oricând pot să apară agravări ale acesteia, care pot duce la compromiterea membrului afectat. (42)

În perioada studiată, la cei 680 bolnavi internaţi si trataţi in Clinica I Chirurgie Craiova au fost folosite toate mijloacele terapeutice disponibile la ora actuală în arteriopatiile cronice obstructive ale membrelor inferioare,situaţie prezentată în detaliau în capitolele precedente.

TRATAMENTUL MEDICAL CONSERVATOR complex, individualizat pentru fiecare caz în funcţie de forma etiopatogenică, sediul obstrucţiei, stadiul evolutiv al bolii, vârsta şi tarele organice asociate, a inclus înlăturarea factorilor de risc (măsuri igieno-dietetice: abandonarea fumatului, regim alimentar, evitarea frigului şi umezelii, folosirea de încălţăminte uscată şi comodă pentru prevenirea apariţiei leziunilor trofice, etc.), tratament antilipemiant şi antihipertensiv, tratamentul diabetului, medicaţia vasodilatatoare (pentoxifilin, vessel due, prostaglandine - illoprost, illomedin, vasaprostan), medicaţia anticoagulantă (heparine cu greutate moleculară mică, anticoagulante orale: trombostop, sintrom) şi terapia durerii (antialgice neopioide, opioide nonmorfinice sau morfinice). Tratamentul medical conservator a fost efectuat în toate cazurile, ca unică opţiune terapeutică pentru arteriopatiile de stadiul I şi/sau II A, cu stabilizare şi ameliorare de lungă durata (interval liber de boală > 1 an) în 291 cazuri (42,7%) şi ca adjuvant, complementar al chirurgiei, administrat pentru consolidarea rezultatelor după chirurgia reconstructivă sau pentru stabilizarea bolii după intervenţiile hiperemiante

TRATAMENTUL CHIRURGICAL are la dispoziţie intervenţii de revascularizare, care se pot efectua pe cale clasică sau endoluminală, intervenţii indirecte, hiperemiante (simpatectomia lombară) şi amputaţiile

22

Chirurgia reconstructivă (procedeele de restabilire a fluxului arterial) reprezintă astăzi principala opţiune terapeutică pentru arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare.

Chirurgia reconstructivă clasică, incluzând angioplastia cu petec de lărgire, trombendarterectomia şi by-pass-ul (pontajul) arterial, este cotată cu rezultate bune, imediate şi la distanţă, dacă sunt îndeplinite câteva condiţii obligatorii: flux bun din amonte de capătul proximal al protezei (run in), pat primitor permeabil (run off), suturi etanșe, nestenozante, asigurarea unei coagulări normale sau unei hipocoagulabilităţi postoperatorii şi asigurarea unei tensiuni arteriale care să mențină fluxul normal prin by-pass. În intervalul analizat, au fost efectuate 27 restabiliri de flux pe cale clasică: 12 by-passuri (3 ilio-femurale şi 9 femuro-poplitee) şi 15 embolectomii pentru ischemii acute embolice.

Progresele înregistrate de cardiologia şi radiologia invazivă au permis introducerea în practica curentă a angioplastiei endoluminale prin dilatare cu balon sau stentare, ca alternativă la procedeelor de revascularizare pe cale deschisă. Metoda realizează o dilatație importantă a arterei prin fragmentarea ateromului în mici bucăți, care rămân aderente de peretele arterial, consecinţa fiind mărirea lumenului şi creşterea fluxului arterial, cu ameliorarea fenomenelor ischemice. Angioplastia endoluminală a fost efectuată la un număr de 42,55% (20 cazuri) dintre intervenţiile de reconstrucţie vasculară la bolnavi tineri (<50 ani), cu indice de claudicație < 200 m şi leziune ateromatoasă unică, situată pe artera iliacă, femurală sau poplitee, la bolnavi tineri, cu ocluzie limitată a aortei sub emergenţa arterelor renale, la bolnavi cu arteriopatie periferica stadiul IV, cu leziuni trofice limitate pentru a încerca evitarea sau reducerea întinderii amputație, în ocluziile iliace cu indice de claudicație între 300-500 m, fără a mai aștepta accentuarea ischemiei, în ocluzii femuro-poplitee fără răspuns după 6 luni de tratamentul medical, cu tendință evidentă de agravare şi la bolnavi in stadiul III de evoluție, cu leziuni etajate, dintre care unele mai avansate şi unde intervenția chirurgicală este riscantă

SIMPATECTOMIA LOMBARĂ RETROPERITONEOSCOPICĂ Simpatectomia lombară nu a fost de la început o operaţie destinată suferinței

ischemice a membrelor. Ea a fost propusă prima dată în 1923 de către australienii Hunter şi Royle (5) (62), care au folosit-o în tratamentul paraliziei spastice secundare traumatismelor cranio-cerebrale cu leziuni ale creierului după primul război mondial. Cu această ocazie a fost observat faptul că după simpatectomie, bolnavii prezintă o încălzire a tegumentelor membrelor inferioare şi hiperemia acestora, ceea ce a dus la ideea folosirii sale în tratamentul ischemiilor cronice ale membrelor.

Realizată pentru prima data în anul 1925 de Julio Diez pe cale transperitoneală pentru boli arteriale obstructive ale membrelor inferioare, simpatectomia lombară a dominat chirurgia vasculară timp de mai bine de 30 de ani şi, împreună cu medicaţia vasodilatatoare şi anticoagulantă, a reprezentat singura opţiune terapeutică până în jurul anilor 60, când, apariţia şi standardizarea chirurgiei vasculare reconstructive a restrâns foarte mult indicaţiile simpatectomiei, aceasta fiind aproape părăsită, cel puţin în marile servicii de chirurgie vasculară.(62)

În ultimii 15-20 ani, mai exact începând din anii 95’, studiile clinice şi experimentale referitoare la rolul lanțului simpatic lombar în reglarea fluxului sanghin cutanat şi muscular, precum şi în transmiterea influxului senzitiv în special de la nivelul pielii, şi apariţia altor modalităţi de realizare a simpatectomiei, au dus la reconsiderarea rolului și locului metodei, ba chiar la reevaluarea şi extinderea indicaţiilor acesteia.

Cercetarea mecanismelor prin care simpatectomia duce la îmbunătăţirea fluxului sanghin, amendarea durerii şi îmbunătăţirea vindecării plăgilor a fost intens cercetat în ultimii ani prin metode diverse: pletismografie, termometrie, răspunsul plantar la transpiraţie, indexul de presiune Doppler, investigaţii radioizotopice, etc. rezultatul acestor cercetări sintetizând beneficiile simpatectomiei după cum urmează:

Simpatectomia are efect hiperemiant cutanat prin suprimarea influxului vasoconstrictor şi pierderea autoreglării anastomozelor glomice

efect antialgic prin suprimarea durerilor zise „simpatice”. S-a crezut că amendarea durerii de repaus după simpatectomie este numai efectul întreruperii fibrelor

23

vasomotorii care merg în lungul lanţului simpatic ipsilateral, care are ca effect întreruperea tonusului vasoconstrictor autonom eferent, ceea ce duce la creşterea aportului sanghin muscular şi cutanat. Cercetările recente au identificat însă existenţa unor fibre senzoriale care îşi au originea la nivelul tegumentelor şi traversează lanţul şi ganglionii simpatici lombari, iar întreruperea acestora în cursul simpatectomiei ar putea fi responsabilă de ameliorarea durerii de repaus şi/sau nocturne (53)

dezvoltarea circulației colaterale prin vasodilatația produsă la nivelul arterelor intramusculare (confirmată prin proba cu Xenon şi prin angioscintigrafia musculară) poate duce la creșterea fluxului arterial la nivelul extremității distale a membrului inferior de 2-3 ori. Această constatare a sugerat ideea, acceptată de unii autori (7), folosirii simpatectomiei lombare ca adjuvant chirurgiei reconstructive, ea fiind efectuată fie preoperator, ca intervenție pregătitoare a unui pat receptor eficient, fie concomitent sau postoperator pentru stabilizarea revascularizării

Argumentele enumerate de sus au făcut pe foarte mulţi autori să reconsidere rolul şi locul simpatectomiei lombare, pornind nu numai de la efectele clinice de acum demonstrate, dar şi de la constatările că există foarte multe situaţii în care chirurgia reconstructivă este inoperantă sau contraindicată, aşa încât simpatectomia rămâne o opţiune benefică, care merită luată în consideraţie, chiar dacă toată lumea recunoaşte caracterul ei paliativ. Astfel, într-un studiu efectuat în 1994 de către Baker şi Lamerton (57) se arată că 75% dintre chirurgii de chirurgie vasculară din Marea Britanie şi Irlanda interogaţi .consideră procedura încă folositoare, cu indicaţii bine stabilite.

Mai mult decât atât, astăzi, simpatectomia lombară şi-a extins indicaţiile dincolo de chirurgia vasculară, fiind utilizată şi pentru tratamentul hiperhidrozei plantare şi pentru atrofia Sudeck.

Există astăzi cel puţin trei modalităţi tehnice de realizare a simpatectomiei lombare: simpatectomia clasică, pe cale deschisă, simpatectomia chimică şi simpatectomia prin abord endoscopic, ultima apărută ca urmare a dezvoltării chirurgiei minim-invazive şi a extinderii şi perfecționării abordului endoscopic al spațiului retroperitoneal.

După ce Julio Diaz a realizat prima simpatectomie lombară pe cale transperitoneală, tehnica retroperitoneală propusă de Leriche-Fontaine a devenit tehnica standard, dominând chirurgia arteriopatiilor cronice obstructive ale membrelor inferioare până în momentul în care a fost aproape complet înlocuită de procedeele de revascularizare. Ea a oferit avantajul unei bune vizibilități a lanţului simpatic lombar, în condiţiile unui câmp operator larg, fiind grevată însă de servituţile unei incizii lungi şi secţionării pe măsură a structurilor musculo-aponevrotice ale peretelui abdominal anterior, deseori cauza unei recuperări postoperatorii uneori greoaie şi îndelungate şi apariţiei unei morbidităţi postoperatorii, dacă nu de mare gravitate, cel puţin supărătoare (hematoame şi/sau supurații parietale, eventraţii postoperatorii).

Simpatectomia `lombară chimică a reprezentat un însemnat pas înainte, fiind considerată precisă şi mult mai puţin invazivă decât simpatectomia chirurgicală clasică. Ea constă în injectarea percutană de alcool sau fenol, sub ghidaj CT sau CT-fluoroscopie, în spaţiul dintre marginea medială a psoasului şi aortă la stânga sau vena cavă inferioară la dreapta, la nivelul vertebrei L3, realizând astfel o scleroză chimică a lanţului simpatic lombar, echivalentă cu o întrerupere a acestuia. Deşi întâmpinată cu mare entuziasm şi răspândită rapid, pe măsura acumulării experienţei metoda şi-a dezvăluit cel puţin două dezavantaje majore, care vor face sigur obiectul unei reevaluări:

simpatectomia chimică poate fi incompletă sau efectele ei pot fi de scurtă durată, datorită revenirii tonusului simpatic.(54) În acest sens, într-un articol; publicat în 2002 (5), Victoria Tay, R. Fitrige şi Mark Tie, într-un studiu efectuat pe 146 cazuri comunică îmbunătăţirea semnificativă doar la 30,3% dintre pacienţi; în 45,5% din cazuri rezultatele postprocedură au fost staţionare iar în 24,3% din cazuri semnalează agravarea simptomatologiei

procedura poate fi grevată de incidente şi accidente importante ca: şocul cardiogen acut (55), lezarea joncţiunii pielo-ureterale (56), nevralgii ale nervilor lombari (57), perforaţia aortei sau venei cave inferioare sau paraplegie datorită injectării extradurale accidentale(57).

24

Dezvoltarea chirurgiei minim-invazive a deschis calea abordării endoscopice a spaţiului retroperitoneal şi a condus la primele încercări de a realiza simpatectomia lombară pe această cale. În ceea ce priveşte tehnica operatorie propriu zisă, literatura este destul de săracă; nu există încă o tehnică standard, iar lucrările comunicate se referă de regulă la serii mici.

Simpatectomia lombară minim-invaziva poate fi realizată laparoscopic, transperitoneal sau retroperitoneoscopic.

Simpatectomia laparoscopică transperitoneală este mult mai dificilă şi mai laborioasă; ea presupune pătrunderea în spaţiul retroperitoneal şi abordarea lanţului simpatic lombar după secţionarea peritoneului firidei parieto-colice şi reclinarea spre linia medială a colonului drept sau stâng împreună cu peritoneul parietal posterior până la marginea medială a psoasului, ceea ce nu oferă cea mai bună vizibilitate.

Simpatectomia lombară retroperitoneoscopică aşa cum este practicată astăzi a fost posibilă după ce Gaur a descris primul tehnica abordului retroperitoneoscopic (95). Hourley (65) a folosit simpatectomia lombară retroperitoneoscopică pentru tratamentul atrofiei Sudeck, iar tehnica descrisă si publicată de el in 1995 poate fi considerată standardul procedeului.

Kathouda (64) în 1997 şi Watarida (54) în 2002 publică 5, respectiv 7 cazuri de simpatectomii lombare retroperitoneoscopice efectuate pentru tratamentul unor arteriopatii periferice obstructive ale membrelor inferioare nerevascularizabile, redeschizând astfel discuţia referitoare la locul, rolul şi eficienţa metodei în arsenalul terapeutic al arteriopatiilor periferice obstructive ale membrelor.

Pornind de la statusul actual al problemei, sintetizat în cele menţionate mai sus, şi în special de la faptul că, deşi fezabilitatea simpatectomiei lombare prin abord minim invaziv a fost demonstrată, iar rezultatele metodei nu au fost încă evaluate pe serii mari de bolnavi, am efectuat un studiu prospectiv pe un lot suficient de mare (50 bolnavi consecutivi) pentru a permite o analiză statistică, cu scopul de a evalua locul simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice în arsenalul terapeutic al arteriopatiilor obstructive ale membrelor inferioare, obiectivele urmărite fiind indicaţiile şi tehnica operatorie, siguranţa şi eficienţa metodei, precum şi rezultatele postoperatorii imediate şi la distanţă.

Pentru corectitudinea rezultatelor, am căutat ca lotul de studiu să fie omogen, folosind pentru aceasta criterii de includere dintre care indicele de presiune gleznă – braţ > 0,3 şi/sau TA sistolică deget > 30 mmHg şi răspunsul pozitiv la medicația vasodilatatoare le-am considerat obligatorii, iar pentru aprecierea eficienţei metodei în cât mai multe circumstanţe patologice am inclus în lotul de studiu o paletă largă de forme etiopatogenice (34 arterite aterosclerotice, dintre care 7 cu tentative de restabilire de flux arterial, eşuate sau compromise în timp, 9 arterite diabetice, fără neuropatie diabetică, 6 trombangeite obliterante Burger şi 1 ischemie reziduala postembolectomie), aflate în stadii evolutive diferite 13 stadiul II b, 13 stadiul III şi 24 stadiul IV cu leziuni trofice limitate).

Tehnica chirurgicală folosită a fost cea descrisă de Hourley (65) şi acceptată ca procedeu standard, dar experienţa dobândită pe parcursul celor 50 simpatectomii lombare retroperitoneoscopice efectuate ne-a permis următoarele observaţii şi comentarii:

crearea unei camere de lucru suficient de mare, care să asigure o bună vizibilitate şi o disecţie a lanţului ganglionar simpatic în condiţii de maximă siguranţa este obligatorie. Literatura menţionează posibilitatea realizării camerei de lucru printr-o disecţie largă cu ajutorul unui balon sau prin pneumodisecţie cu bioxid de carbon. Nu am avut la dispoziţie balonul pentru hidrodisecţie, care este costisitor, iar disecţia pneumatică este grevată de dureri lombare postoperatorii. Noi am realizat totdeauna camera de lucru prin decolarea digitală a peritoneului parietal, spre ombilic pe faţa posterioară a peretelui abdominal anterior şi spre marginea medială a psoasului până la nivelul corpilor vertebrali pe peretele lateral şi posterior al abdomenului, abordul peritoneului fiind realizat printr-o incizie minimă de 1,5-2 cm în fosa iliacă la 2 cm de spina iliacă antero-superioară, incizie prin care, după terminarea decolării se va plasa primului trocar de 10 mm destinat inducerii retropneumoperitoneului şi se va introduce camera. Camera de lucru se definitivează apoi la vedere, printr-o disecţie boantă cu ajutorul unui tampon montat pe o pensă, introdusă prin cel de al doilea trocar de 10 mm situat pe linia axilară posterioară, în dreptul ombilicului. Lezarea accidentală a peritoneului (4 cazuri = 8%), în

25

special în timpul decolării instrumentale a acestuia, conduce la apariția pneumoperitoneului, care face ca sacul peritoneal reclinat spre medial să se deplaseze spre lateral, acoperind zona de lucru şi îngreunând disecţia în condiţii de vizibilitate bună; incidentul se rezolvă simplu, prin exuflarea pneumoperitoneului cu ajutorul unui ac Veress inserat în hipocondru de aceeaşi parte cu leziunea. Dacă incidentul survine la bolnavi supraponderali, exuflarea pneumoperitoneului cu ajutorul acului Veress poate să nu fie suficientă pentru continuarea operaţiei în siguranţă şi în această situaţie, conversia este soluţia prudentă şi cea mai sigură.

Pentru o bună orientare în spaţiul retroperitoneal am luat totdeauna ca reper marginea medială a psoasului, după care, identificarea şi disecţia lanţului simpatic lombar pe faţa anterioară a corpilor vertebrali, în unghiul diedru dintre aceasta şi aortă sau vene cavă inferioară, este destul de simplă.

Respectând tehnica originală care, după insuflarea spaţiului retroperitoneal şi constituirea camerei de lucru, plasează camera în trocarul 2, situat pe linia axilară posterioară, efectul de „imagine în oglindă” datorat faptului că toate instrumentele lucrează împotriva camerei si nu în axul ei ne-a creat dificultăţi de orientare şi adaptare, motiv pentru care, după primele 4-5 operaţii, am păstrat trocarul 1 din fosa iliacă dreaptă ca trocar optic, respectând dezideratul ca sistemul optic şi instrumentele de lucru să fie în acelaşi ax.

Deşi nu am înregistrat accidente hemoragice majore, cauzate de lezarea vaselor mari (aortă, cavă) sau a venelor lombare, decolarea peritoneului şi uneori chiar disecţia lanţului simpatic poate produce o sângerare care îngreunează disecţia şi impune folosirea unui aspirator, ceea ce ne-a determinat să introducem al patrulea trocar de 5 mm imediat sub rebordul costal, pe linia axilară anterioară. Folosit iniţial ocazional, cel de al patrulea trocar a devenit pentru noi curent, datorită avantajelor sale, aspiratorul putând fi folosit atât pentru aspiraţia sângelui pe parcursul disecţiei şi pentru toaleta spaţiului retroperitoneal la sfârşitul operaţiei, dar în egală măsura ca disector bont sau depărtător al sacului peritoneal pe măsura ce disecţia simpaticului avansează cranial

Dispariţia durerii de repaus şi/sau a claudicaţiei intermitente, vindecarea leziunilor necrotice şi îndepărtarea amputaţiei minimum 6 luni sunt considerate în literatură criterii de eficienţă şi evoluție favorabilă ( 60).

În studiul nostru am urmărit atât rezultatele postoperatorii imediate, cât şi cele la distanţă şi pentru o evaluare obiectivă a eficienţei simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice am folosit criterii cuantificabile de apreciere a evoluţiei postoperatorii:

evaluarea comparativă a durerii pre- şi postoperator măsurarea temperaturii cutanate pre- şi postoperator evoluţia leziunilor trofice şi/sau a plăgilor rezultate în urma necrectomiilor sau

amputaţiilor limitate (degete, antepicior) rata morbidităţii şi mortalităţi postoperatorii rata de prezervare a piciorului Durerea a fost evaluată pre- si postoperator folosind scala analog-vizuală (SAV), prin

care pacientul îşi autoevaluează intensitatea durerii pe o scară de la 0 (fără durere) la 10 (durere atroce). Procedând de această manieră am constatat că dacă preoperator, durerea importantă, invalidantă, evaluată pe scala SAV între 7-10 a fost prezentă la toţi bolnavii (7=18 pacienţi, 8=19 pacienţi, 9=12 pacienţi şi 10=11 pacienţi), aceasta a dispărut complet la 27 bolnavi (54%), s-a menţinut ca durere reziduală minimă (1 pe scala SAV) la 21 (42%) din bolnavi şi doar la 2 (4%) bolnavi durerea reziduală a avut o intensitate semnificativă (7 pe scala SAV).

Temperatura cutanată locală a fost măsurată pre- şi postoperator, folosind un termometru digital cu infraroșu, plasat în apropierea leziunii sau la nivelul halucelui la pacienţii fără pierderi tisulare, temperatura normală fiind apreciată în literatură la valoarea de 270 C ( 5). În studiul nostru, 13 (26%) bolnavi au prezentat preoperator valori ale temperaturii cutanate apropiate de normal (260C), 14 (28%) bolnavi au prezentat o scădere moderată a temperaturii locale (2-30 C), iar restul de 23 (46%) bolnavi au prezentat o scădere ≥ de 40 C faţă de normal, la 8 dintre aceştia diferența fiind de 90 C. Postoperator, am constatat o creştere semnificativă a temperaturii cutanate locale la marea majoritate a pacienţilor (48=96%); la 20 (40%) pacienţi

26

temperatura cutanată locală a fost în limite normale, la 28 (56%) pacienţi valorile au fost apropiate de normal (25-260 C) şi doar în 2 cazuri (4%) temperatura cutanată locală a rămas scăzută, la valorile înregistrate preoperator.

Nu am înregistrat decese, rata mortalităţii postoperatorii imediate fiind 0. Pentru chirurgii deprinşi cu particularităţile chirurgiei laparoscopice, curba de învățare

este relativ scurtă; durata medie a unei intervenții a scăzut de la 65-100 minute pentru primele 10 operaţii sub 40 minute pentru ultimele 40 intervenţii practicate.

Numărul zilelor de spitalizare a variat între 2-7, cu o medie de 3,8. Evaluată în felul acesta, evoluţia postoperatorie imediată a fost apreciată favorabilă în

48 cazuri (96%), cu încălzirea semnificativă a piciorului, dispariția durerilor şi tendinţa spre granulare a leziunilor trofice ale gambei sau a plăgilor postoperatorii rezultate în urma necrectomiei sau amputaţiei degetelor, bolnavii fiind externați în momentul când plaga începe să granuleze şi poate fi tratată in condiţii optime ambulatoriu.

Evoluţia postoperatorie imediată a fost defavorabilă în 2 cazuri (4%), la care am înregistrat agravarea ischemiei, cu persistenta durerilor de intensitate mare şi extinderea leziunilor trofice, ceea ce a impus amputaţia de coapsă la 2, respectiv 3 săptămâni de la operaţia primară.

Pentru evaluarea rezultatelor la distanţă, bolnavii au fost dispensarizaţi şi monitorizaţi timp de 2 ani, principalul parametru urmărit fiind rata de prezervare a piciorului. Evaluarea periodică la 6 luni ne-a oferit următoarele date:

la 1 an, 48 pacienţi au putut fi reevaluaţi, 2 decedând între timp (infarct miocardic acut 1 caz şi AVC 1 caz). Rata de prezervare a piciorului a fost de 77,9%, 10 bolnavi având evoluţie progresiv defavorabilă, care a impus amputaţia de coapsă.

La 2 ani au rămas în evidenţa 36 bolnavi, 28 cu evoluţie favorabilă, cu o rată de prezervare a piciorului de 58,33%; 8 bolnavi au necesitat amputaţia datorită evoluţiei locale defavorabile.

Coroborând datele din literatură (5)(7)(49 ) cu experienţa personală dobândită în cursul prezentului studiu, considerăm ca simpatectomia lombară îşi menţine locul în arsenalul terapeutic al arteriopatiilor cronice obstructive ale membrelor inferioare, având de principiu următoarele indicaţii:

trombangeita obliterantă

arteriopatia obliterantă diabetică fără neuropatie

nevrita ischemică reziduală postrevascularizare

îmbunătăţirea patului receptor după revascularizare

revascularizare imposibilă datorită unor contraindicaţii de ordin general (comorbidităţi care nu permit operaţii de anvergură)

revascularizare imposibilă datorită unor contraindicaţii specifice, de ordin local, stabilite pe criterii imagistice:

ecografie Doppler: calcificări ale peretelui arterial fără existenţa unui segment fezabil pentru anastomoză sau pat receptor precar (arteră poplitee suspendată cu pereţi îngroşaţi, fără flux Doppler color şi spectral la originea trunchiului tibio-peronier şi al arterei tibiale anterioare)

arteriografie: boala ocluzivă aorto-iliacă tip I, II şi III cu „Aortă ostilă” (calcificată, hipoplazică)

Abordul retroperitoneoscopic, a cărui fezabilitate a fost probată în literatură şi certificată de studiul nostru, face din simpatectomia lombară o operaţie simplă, eficientă şi sigură, având următoarele avantaje asupra celorlalte tehnici de simpatectomie:

este mult mai precisă, fiind efectuată sub control vizual direct al lanţului simpatic (64)

mărirea optică şi înalta definiţie oferă condiţiile unei disecţii de mare acurateţe, ceea ce o face foarte eficientă prin ridicarea completă a ganglionilor simpatici (65)

curba de învățare este relativ scurtă

27

rata incidentelor şi accidentelor intraoperatorii, precum şi a complicaţiilor postoperatorii este redusă

9 CONCLUZII

1. Arteriopatiile obstructive periferice reprezintă încă o importantă problemă de sănătate publică datorită caracterului invalidant al bolii dat, pe de o parte, de sindromul algic sever şi tendinţa evolutivă spre constituirea leziunilor trofice, care conduc la diminuarea capacităţii funcționale sau chiar la compromiterea integrităţii membrului afectat, precum şi de asocierea frecventă a unor comorbidităţi severe (cardio-vasculare, diabet, etc.).

2. Tratamentul arteriopatiilor periferice obstructive ale membrelor (APOMI) este un tratament complex, medical şi chirurgical, cu indicaţii care variază in funcție de risc, stadiul evolutiv, localizarea bolii şi starea funcțională a organelor vitale.

3. Obiectivele tratamentului sunt îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului prin amendarea sindromului algic, prevenirea sau tratarea leziunilor trofice şi restabilirea şi menţinerea capacităţii funcţionale a segmentului afectat.

4. Arsenalul terapeutic dispune astăzi de o gamă largă de opţiuni: terapia conservatoare, procedeele de revascularizare (chirurgicală sau endovasculară) şi operaţii indirecte, aşa zisele intervenţii hiperemiante (simpatectomia lombară), fiecare cu indicaţii specifice, bine codificate, care pot fi aplicate concomitent sau consecutiv, în funcţie de forma clinică şi stadiul evolutiv,

5. Chirurgia reconstructivă pe cale deschisă (angioplastia cu petec de lărgire, trombendarterectomia şi by-pass-ul arterial) sau endoluminală (angioplastia prin dilatare cu balon sau stentare) reprezintă astăzi principala opţiune terapeutică pentru arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare.

6. Simpatectomia lombară îşi menţine locul în arsenalul terapeutic al arteriopatiilor cronice obstructive ale membrelor inferioare, având de principiu următoarele indicaţii: o trombangeita obliterantă o arterita obliterantă diabetică fără neuropatie o nevrita ischemică reziduală postrevascularizare o îmbunătăţirea patului receptor după revascularizare o revascularizare imposibilă datorită unor contraindicaţii de ordin general

(comorbidităţi care nu permit operaţii de anvergură) o revascularizare imposibilă datorită unor contraindicaţii specifice, de ordin local,

stabilite pe criterii imagistice (ecografie Doppler şi/sau arteriografie) 7. Abordul retroperitoneoscopic, a cărui fezabilitate a fost probată în literatură şi

certificată de studiul nostru, face din simpatectomia lombară o operaţie simplă, eficientă şi sigură, având următoarele avantaje asupra celorlalte tehnici de simpatectomie: o este mult mai precisă, fiind efectuată sub control vizual direct al lanţului simpatic

(14) o mărirea optică şi înalta definiţie oferă condiţiile unei disecţii de mare acurateţe,

ceea ce o face foarte eficientă prin ridicarea completă a ganglionilor simpatici (15)

o curba de învățare este relativ scurtă o rata incidentelor şi accidentelor intraoperatorii, precum şi a complicaţiilor

postoperatorii este redusă

28

Bibliografie

1. V. Ranga, I. Teodorescu Exarcu - Anatomia si fiziologia omului – Ed. Med., Bucureşti,1970

2. Arthur C. Guyton – Fiziologie – Ediţia V-a, Ed. Medicală AMALTEA, W. B. Saunders, 1997 3. I. Baciu – Fiziologie, Ediția a II-a revizuită – Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1977 4. Ion Hăulică – Fiziologie Umană – Ed. Med., București 1989 5. Gheorghe Bucur, Daniel Boda – Boli vasculare periferice cu manifestări cutanate în Boli

vasculare periferice vol. I – Editura InfoMedica –București -2004 6. Pop D. Popa Ioan - Sistemul arterial aortic. Patologie şi tratament chirurgical –Vol. I, Ed.

Med., București 1983 7. Pop D. Popa Ioan - Sistemul arterial aortic. Patologie şi tratament chirurgical –Vol. II, Ed.

Med., București 1983 8. Nicolae Angelescu – Tratat de patologie chirurgicală – Vol II, Ed. Med., București, 2001 9. E. Proca - Tratat de patologie chirurgicală – Vol. V partea a II-a, Ed. Med., București, 1994 10. Arthur C. Guyton - Textbook of Medical Physiology -11

th edition, M.D. Elsevier Saunders,

2006 11. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease

- Journal of the American College of Cardiology, 2006, published by Elsevier Inc. 12. Braunwald’s Heart Disease 8

th Edition, WB Saunders Co 2001

13. Saphir Otto – Spezielle Pathologie , Stuttgart -1959 14. Allen E. U. –Peripheral Vascular Disease- ed a III-a, London, 1962 15. Andersen W. A. D. – Pathology , ed. a VII-a , 2 vol, St. Louis , 197715. 16. Zugibe FR. – Circulat. Res., 1961-9-895 17. Hurst W.J. - The Heart. Arteries and Veins, ed. IV-a, New York 1978 18. B.W.Gibbons - Diabetic foot sepsis, Sem. Vasc. Surg, 1992 19. Combe H şi colab. – Ann. Dermat. Venerol. 1999-126-536 20. Vergotte T., Rihd P.J. şi colab. - Rev. Med. Clermont-Ferrand 1985-2-11 21. Becourt-Verlomure CH. şi colab. –Rev. Med. Interne 2001 22. Krahenbuhl B.- Medicine et Hygiene -1982, 1454-171 23. Brands C.L. - Phlebologie, 1972-25-4-379 24. Brewster D.C., Chin A. K., Fogarty T.J - Arterial thromboembolism In : Rutherford , R.B.

Vascular Surgery, Ed. Saunders , Philadelphia, 1989, 548-64 25. Cadariu, Fl - Sindromul de ischemie acuta periferică – în: Avram J., Avram R., Cadariu Fl.,

Tinca M., Siska I., Patologie Vasculara Periferică, Ed. Hestia, Timisoara 1998, 65-79. 26. Perry, M.O. - Acute limb ischemia - în: Rutherford R.B., Vascular Surgery Ed. Saunders ,

Philadelphia , 1989, 541-545. 27. Genton A. şi colab – Medicine et Hygiene – 1980-36-161 28. Băcanu G. - Gangrena Diabetică - Ed. Facla, 1979 29. James W. R. - Medicine et Hygiene 1984-47-1761 30. Bucur G. - Bolile Vasculare periferice - Ed. Științifica şi Enciclopedică -1984 31. Zimmermann B. R. , Palumbo P. J.. şi colab. - Mayo Clinic Proc. 1981-56-217 32. Hyvanien S. - Annals Clin. Research 1984-16-suppl.14 33. Coupe M., Jambon C., Vallot G. - Angiologie 1981-33-4-129 34. Coremier J. N. şi colab. - Rev. Prat. 1995-45-1-50 35. Bakir R., Chaun B., Rauffy J. - Gaz. Med. France -1981 36. Lagrne G. - Actual d’Angeiologie 1982-7 (suppl.19)-25 37. Criqui M.H., Coughlin S. S., Frank A. - Circulation 1985-72-768 38. Rouffy J., Natali J.(sub redacția)- Artheriopathies Atheromateuses des membres

inferieurs. Ed. Masson, Paris, 1989. 39. Sabiston Textbook of Surgery – 17th Edition ,2004 , Elsevier 40. Bianchi J. şi colab. -Journ. Wound. Care. 2000-9-109 41. Destiors M. J.,Arcan C.J. - Therapie 1985-40-451 42. Bourde C. (sub redacția) – Angeiologie Practique. Ed. Doin, Paris,1966 43. Levy B. J., Gideon A. – Phlebologie, 1978-31-1-357 44. Baunameaux H., Krahenhihl B. - Medicine et Hygiene-1982-40-1454-185

29

45. Jonason T. , Bergstrom B. – Acta Medica Scand. 1987-221-253 46. Viciu E , Apetrei E – Arteriopatiile periferice - Ed. Med -1979 47. Sternitzny R., Seige K – Current Med. Res. and. Opin. 1985-9-9-602 48. Samama M. – Arch. Mal. Coeur , 1990-83-1-172 49. Encyclopedie medico-chirurgicale - Edition Techniques Paris 50. Nicolae Angelescu, Florian Popa – Caiete de tehnici chirurgicale – Ed. Med. 2008 51. Virgil Răzeşu –Chirurgie Generala Vademecum pentru examene şi concursuri, Ed. Răzeşu,

2004 52. Sorin M. Dudea, Radu I. Badea - Ultrasonografie vasculară - Ed. Med., 2009 53. Răducu Nemes, Valeriu Şurlin, Luminița Chiuţu, Eugen Georgescu, Milena

Georgescu, Ion Georgescu - Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy : prospective study upon a series of 50 consecutive patiens - Surgical Endoscopy 2011

54. Watarida S, Shiraishi S, Fujimura M, Hirano M, Nishi T, Imura M, Yamamoto I - Laparoscopic lumbar sympathectomy for lower limb disease. Surg. Endosc 2002,16:500-503

55. Bulpa P, de Wisperalaere J F, Dive A, Haufroid V, Installe E - Acute cardiogenic shock after lumbar sympathectomy by phenol injection - Intensive Care Med. 2002, 28:92-93

56. Antao B, Rowlands TE, NP Singh, McCleary AJ - Pelviureteric junction disruption as a complication of chemical lumbar sympathectomy. Cardiovasc Surg 2003, 11 (1) :42-44

57. Nesargikar P. N, Ajit MK, Eyers P. S, Nichols B. J, Chester J. F - Lumbar chemical sympathectomy in peripheral vascular disease: does it still have a roll? Int J Surg (2009) 7 (2) :145-149

58. Dauzat M, Laroche JP, De Bray J. M, Deklunder G, Winsberg F - Duplex and Colour-Coded Doppler Examination for the diagnosis of lower limb veins and arteries - in: Labs K. H, Jager K. A, Fitzgerald DE, Woodcock JP, Neuerburgheusler D- Diagnostic Vascular Ultrasound, Edward Arnold, London, 1992, 183-209

59. Labs K.H, Degischer S.E, Jager K.H – Duplex Sonography in Peripheral Arterial Disease - in: Badea R, Dudea SM – Syllabus of the Euroschool Vascular Ultrasonography Course , May 25-26

th,

2002, Sibiu, Romania - Ed.Med. Univ.”Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, 2002, 33-42 60. V. Batca, N. Jitea, O. Albita, T. Batca, D. Manuc – Eficacitatea simpatectomiei lombare

laparoscopice pe cale transperitoneala- analiza a 100 cazuri –Chirurgia (2011) Nr.5 Septembrie/Octombrie 106:591-597

61. Kuroda M, Koizuka S, Saito S, Sato E, Takizawa D, Goto F - Computed tomography fluoroscopy-guided lumbar sympathectomy for a patient with peripheral vascular disease and lumbar spine compression fracture - J Anesth. 2005, 19:268–269

62. Walker PM - Is there still a place for lumbar sympathectomy – Can. Med Assoc. J., 1982, 127:353–354

63. Baker DM, Lamerton A. J - Operative lumbar sympathectomy for severe lower limb ischemia: still a valuable treatment option. Ann R Coll. Surg. Engl. 1994, 76:50–53

64. Kathouda N, Wattanasirichaigoon S, Tang E, Yassini P, Ngaorungsri U - Laparoscopic lumbar sympathectomy. Surg Endosc, 1997, 11:257–260

65. Hourley P, Vangertruyden G, Verduyckt F, Trimpeneers F, Hendrickx J - Endoscopic extraperitoneal lumbar sympathectomy – Surg. Endosc., 1995, 9:530–533

66. Steven P. Marso, MD, FACC,* William R. Hiatt, MD - Peripheral Arterial Disease in Patients With Diabetes - . Kansas City, Missouri; and Denver, Colorado Journal of the American College of Cardiology Vol. 47, No. 5, 2006 ISSN 0735-1097/06

67. Elhadd T.A, Robb R, Jung R.T, Stonebridge PA, Belch JJF - Pilot study of prevalence of asymptomatic peripheral arterial occlusive disease in patients with diabetes attending a hospital clinic - Practical Diabetes Int. 1999;16:163– 6.

68. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. - Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317–24.

69. Beks PJ, Mackaay AJ, de Neeling JN, de Vries H, Bouter LM, Heine RJ. - Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level in an elderly Caucasian population: the Hoorn study. Diabetologia 1995;38:86 –96.

70. Haltmayer M, Mueller T, Horvath W, Luft C, Poelz W, Haidinger D. -Impact of atherosclerotic risk factors on the anatomical distribution of peripheral arterial disease. Int. Angiol. 2001;20:200 –7.

71. Khaira HS, Hanger R, Shearman CP. - Quality of life in patients with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:65–9.

72. Vogt M. T, Cauley JA, Kuller L. H, Nevitt M. C. - Functional status and mobility among elderly women with lower extremity arterial disease - J Am Geriatr Soc 1994;42:923–9.

30

73. Jude E. B, Oyibo S. O, Chalmers N, Boulton A. J. - Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome - Diabetes Care 2001 ;24 : 1433–7.

74. Bild DE, Selby J V, Sinnock P, Browner WS, Braveman P, Showstack JA. - Lower extremity amputation in people with diabetes: epidemiology and prevention. Diabetes Care 1989;12:24 –31.

75. Dormandy JA, Rutherford RB - Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31:S1-S296.

76. Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E, Klauber MR, Gabriel S. Goodman D. - The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population - Circulation 1985;71:510-5.

77. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner J G, Creager MA, Olin JW, et al. - Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care - JAMA 2001;286:1317-24.

78. Mc Dermott MM, Kerwin DR, Liu K, Martin GJ, O’Brien E, Kaplan H, et al. - Prevalence and significance of unrecognized lower extremity peripheral arterial disease in general medicine practice*. J Gen Intern Med 2001;16:384-90.

79. Meijer W T, Hoes A W, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. - Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:185-92

80. Eric B. Rosero, MD,a Katherine Kane, MD,a G. Patrick Clagett, MD,and Carlos H. Timaran, MD - A systematic review of the limitations and approaches to improve detection and management of peripheral arterial disease in Hispanics. - Dallas, Tex JOURNAL OF VASCULAR SURGERY April Supplement 2010

81. Birgitta Sigvant, Katarina Wiberg-Hedman, David Bergqvist, Olov Rolandsson, Bob Andersson, Elisabeth Persson, Eric Wahlberg - A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences - Karlstad, Uppsala, Umeå, Gävle, and Malmö, Stockholm JOURNAL OF VASCULAR SURGERY June 2007

82. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) L. Norgren,a W.R. Hiatt,b J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris, and F.G.R. Fowkes on behalf of the TASC II Working Group, Örebro, Sweden and Denver, Colorado Journal of Vascular Surgery January 2007

83. Fowkes F G, Housley E, Cawood EH, MacIntyre CC, Ruckley CV, Prescott RJ. - Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1991;20(2):384-92

84. Hirsch AT, Gloviczki P, Drooz A, Lovell M, Creager MA. - Mandate for creation of a national peripheral arterial disease public awareness program: an opportunity to improve cardiovascular health. J Vasc Surg 2004;39:474-8

85. Khaira HS, Hanger R, Shearman CP. - Quality of life in patients with intermittent claudication - Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:65-9.

86. Schainfeld RM. - Management of peripheral arterial disease and intermittent claudication. J Am Board Fam Pract 2001;14:443–50.

87. McDermott MM, Greenland P, Liu K, Guralnik JM, Criqui MH, Dolan NC, et al. - Leg symptoms in peripheral arterial disease: associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA 2001;286:1599-606.

88. McDermott MM, Hoff F, Ferrucci L, Pearce WH, Guralnik JM, Tian L, et al. - Lower extremity ischemia, calf skeletal muscle characteristics, and funcțional impairment in peripheral arterial disease. J Am Geriatr Soc 2007;55:400-6.

89. Hiatt W R. - Preventing atherothrombotic events in peripheral arterial disease: the use of antiplatelet therapy. J Intern Med 2002;251:193–206.

90. Adler AI, Boyko E J, Ahroni JH, Smith DG. - Lower-extremity amputation in diabetes. Diabetes Care 1999;22:1029 –35

91. Mehdi H. Shishehbor, DO, MPH Cleveland, Ohio. - The Importance of Functional Status in the Management of Peripheral Arterial Disease Journal of the American College of Cardiology . Vol. 57, No. 23, 2011 ISSN 0735-1097

92. Golomb BA, Dang TT, Criqui MH. - Peripheral arterial disease: morbidity and mortality implications. Circulation 2006;114:688-99.

93. Gaur DD. - Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol. 1992;148:1137-9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=abstract&list_uids=1404623

Date post:	13-Aug-2015
Category:	Documents
Upload:	nicoleta-chetrari
View:	54 times
Download:	2 times

Simpatectomia Lombara Retroperitoneoscopica Optiune Terapeutica in Arteriopatiile Periferice...

Documents