Date post: | 31-Dec-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | sandu-cristina |
View: | 13 times |
Download: | 2 times |
Consimtamantinfonnati v pentni ingrij iri med i co -chi rrirgical e acordate i n
Spitalul Judetean Targoviste
Subsemnatul in varsta de ani, domiciliat
tnnr. . numar de teiefon contact
, legitimatin caliiate
cu BI/CI seriade:
dr.
- pacient n- reprezentant legal al pacientului I- apartinator (sot, sotie, frate, sora) ;declar ca sunt de acord cu internarea in Spitalul Judeteatt Targoviste, in sectia
Chirurgie _, fiind informat asupra regulilor si obiceiurilor pe care trebuie sa le
respect pe durata sPitalizarii.Declar ca am fost informat in mod explicit asllpra diagnosticului de internare de catre
rezervandu-rni si dreptul unor opinii medicale.
In u.d...a propriului meu interes medical. consimt la efectuarea de investigatii de
specialitate, ale caror scop, beneficii si eventuale riscuri mi-au fost clar explicate de catre
personalul medicai. Deasemenea, ccnsimt la recoltarea, pastrarea si folosirea tuturor
produselor biologice prelevate din corpul meu it't vederea stabilirii diagnosticului sau a
iratamentului adecvat. Sunt de acord cu fotografierea sau filmarea in incinta spitalului a unei
parti din corpul meu doar in cazul in care imaginile suut necesare diagnosticului sau
tratamentului ulterior, precum si in cazul evitarii unor suspectari. unei culpe medicale.
Am luat cunostinta de diagnosticul chirurgical forrnulat, acela de
si de indicatia operatorie stabilita de echipa chirurgicala,
- impreuna cu ajutoarele pe care acesta lecondusa de dr.
stabileste. Mi-au fost explicit prezentati tirnpii opertatori principali,, cu riscurile, incidentele
si accidentele ce pot surueni, precum si alternativele terapeutice existente la procedurile
propuse, fiindu-mi astt'el, clar intelese natura si obiectivele operatiei.
Tinand cont de faptul ca nimeni nu-mi poate da o garantie absoluta privind rezultatele
intgrventiei chirurgicale, consimt la efectuarea operatiei, iar in cazul in care, in cursul ei,
apar situatii si conditii neprevazute anterior, care necesita procedee chirurgicale
suplimentare sau diferite fata de cele e.xpuse preoperator. ii autorizez pe rnedicul chirurg sa
faca ceea ce consiclera necesar in interesul direct al sanatatii rnele si in conformitate cu
pregatirea profesionala.Ma oblig sa urrnez tratamentul medical recornandat si imi asum consecintele
nerespectarii acestuia.Fata de cele expuse, declar in deplina cunostinta de cauza si liber consimt, ca sunt de
acord cu cele precizate mai sus.
nncient
r-nedic curant
Data , oraSernnatura:
Consimtamantinformat pentru asistenta medicala acordata de catre furnizorul
de servicii medicale - Spitalul Jr:detean Targoviste
Subsemnatuldomiciliat in
ln varsta de ani,legi(imat cu BI/CIin calitate de:seria nr. , numar de telefon contact
- pacient fl- reprezentant legal al pacientului tr- apartinator (sot, sotie, frate, sora) 5declar ca am fost informat in mod explicit asupra diagnosticului de internare de
catre dr. si imi rezen'dreptul unor alte opinii medicale.Totodata am fost informat cu privire la:l. serviciile medicale disponibile, precum si la nnodul de a le utiliza;2. identitatea si stafutul profesional al furnizorului de serr,'icii de sanatate;3. regulile si obiceiurile pe care trebu.ie sa le respect pe durata spitalizarii;4. starea mea de sanatate, a interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale
ale fiecarei proceduri, a alternativelnr existente la procedurile propuse, inclusivasupra neefectuarii tratamenfului si nerespectarii recarnandarilor medicaleprecum si cu privire la date despre diagnostic si pronostic;
. 5. in vederea propriului meu interes medical oonsimt ia efectuarea de investigatii despecialitate, interventii medicale al caror scop, beneficii, desfasurare si eventualeriscuri mi-au fost explicate de catre personalul medical" Deasemenea consimt larecoltarea, pastrarea si folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpulmeu in vederea stabilirii diagnosticului si/sau a tratamentului adecvat.
Consimt sa fiu filmat sau fotografiat numai daca aceasta este necesar diagnosticuluisau tratamentului sau pentru'evitarea suspectarii unei cqlpe medicale.
Ma oblig sa urrnez tratamentul medical recornandat si imi asum consecintelenerespectarii acestuia.
In deplina cunostinta de cauza si liber consimtit declar ca sunt de accord cu celernentionate mai sus.
pacient
Data , Ora
Semnatura:
medic curant
Diagnostic in caz de deces:
a. Cauza directi (imediat6)b. Cauza antecedentE
A
Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic:
Microscopic:
Codul morfologic (in caz de cancer)
Explordri fimclionale:Dennmirea
1.
2.
3.
.+.
5.
6.
9.
Codul Nr.nlulillmillm
Nr.ultnm[]mli*-l*''iit-l
Flr"r'-*1""*1i l--*j
n:m:it:ili:iT;
Codui
Investigafii radiologicc:Denumirea
7.
Codul
8. .....................
10.
11,
12. t
Alte proceduri terapeutice:
13.
t4.
15.
16.
17.
18.
n-,--:-^^l,rg.tlltrrrrttia
t234s67
MOTIVELE INIERNARtr:
89l0llL2131415
b) Antsed
d) Comportamente (fumat alcool etc.)
e) Medier$e de fond adarinisfat5 inaintea interndrii (inclusiv prryaraie homronale 9i imunosrpresoare
ISTORICUL BOLtr:
EXAMEN OBIECTTV
Sistem muscular
S istem o steo-artieuiar
APARAT RESPIRATOR
APARAT CARDIOVASSUI-AR .........................
APARAT DIGESTTV
FICAT" CAI BILIAR"E, SPLINA
APARAT IIRO4ENTTAL
SISTEM
EXAI1EN oNcol-ocic: .'....-..'.".'-....'."""""'
tr. tavitatea busal&
3. Grupe ganglioni palpabile """""""""""":-
$" Citologia secre{iei vaginale """"""5. Organe genitale feminine
7. Prostati qi Rect
8. Alte.."
ALTE ftGIvfENE
EXAMENEDE LP"BORATOR
EXAL{E:{E RADIOIFCICE (rezultate)
EXAiUENE ECOGRAFICE (r*zultate)
INTERVENTtr CHIRTTRGICALE (nrunlrul intervenliei chiflrgicale, protocol operator):
EXAMENE AIIATOMO+ATOLOGICE: .....--....
Zi .. .... LunaJudeluiLocalitatea . . ..
ANEXA NT
... An . .. ..
Numele
BILET DE TRIMITERE
catre......"...Prenumele
. sexul (M/F), in varsta de . . ani,cu domiciliul in judetul localrtatea
str. . nr. ....
Diagnostic prezumtiv .. . .
Motivul trimiterii
Investigatii Ei tratamente .... . .. .
Semndtura gi parafa medicului,
Unitatea sanitara
REZULTATUL TRIMITERII
Serviciu l/cabineVlaborator
Diagnostic
Internat (DA/NU) la ....... . . .
Rezultatul investigatiilor . .. . ...., ,
lndicatii terapeutice gi recomanddri . ..... . .
Numdrui de zile de concediu medicaiacordate/recomandate
Semnatura qi oarafa medicului,
T\^+^uato.
Ziua . .... luna ..... anul
Judc{ul
l-ccalilatea
Urritatea sanitari
\lrurele
\jiirs(a.
l-trcai il.
Nr......
GrAtUit DA / NU
.. ... I)rentrrnele .. . ... ... Scx lvl / lr
. [)onriciliul: .lud. ...
. Str.
... Nr. fiqi (reg. cons., tiraie obs.)
D'AGNOSTIC
I{p
l)ata .,.Senlnatura
qi paralarrredicului,
JUDETUL Nr. figd I carnet de sdndtateLOCALITATEA
ADEVERINTA MEDICALASe adeveregte cd: Sex M/Fniscut in anul _ luna ziua cu domiciliulin: judelul
str.localitatea
nr. _ avdnd ocupa{iade
Este suferind de:Se recomandi
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la:
Semnitura 9i parafa medicului,Data eliberdrii:
Anul_luna_ziua_ L.S.
Concluziiie exameirului rnedical cie bilant:
... {'
Rezullatul investigaiiilor m€dicale:
Radiologie pulmonar;
;Serobgia sifiiisului
.Apt pentru:
Cabinet medical / Spital
Specialitatea
SCRISOARE MEDICALA
Doamnei/Domnului Dr........... ......." Nume pacient
oata consultaliei
Tratament recomandat
DataSemndtura gi parafa medicutui
hlf-'-
din sub nr. , cod iscal
inregistretE la registrul comerlului/autoritbtile
sediul/domiciliul in
administratiei pu blice
domiciliat/domiciliatd in
telefon
reprezentati legal prin
9i
>dtot tdLut/ >dtdt tdLd
localitatea
domnul/doamna
posesor/posesoare alla buletinului/cErtii
la data de
_ nr. , judetul
in calitat: de
ii
de identitate/pagaportului ;eria nr. , eliberat/eliberatE de
autorizatie de muncd/permis de
gedere in scop de munci de muncd seria _ nr din data
am incheiat prezentul contract individual de muncd in urmdtoare e conditii asupra cdrora am convenit:
B. Obiectul contractului :
C, Durata contractului :
a) nedeterminati, salariatul/salariata urm6nd s5 inceap6 activitatea la data de
b) determinatS, de _ luni, pe perioada cuprinsd intre data de gi data de/pe perioada suspendirii contractului individual de munc6 al titularulu de post.
D, Locul de muncdl.Activitatea se desfigoari la (sectie/atelier/birou/serviciu/comFartiment etc.) din sediul
social/punct de lucru/alt loc de muncd organizat al angajatorului
-2,In lipsa unui loc de munci fix salariatul desfigura activitatea astfel:
E. Felul munciiFr rnaf i:/mF<pri:
din Rom6nia, cod CORconform ClasificSrii ocupa!iilor
F, Atributiile postuluiAtribu!iile postului sunt prevezute in figa postului, anexE la contrirctul individual de muncdx).F1. Criteriile de evaluare a activititii profesionale a salaria:ului (functie de executie):1, Cunostinte si experienta profesionala.2. Promptitudine, operativitate si eficienta in realizarea atributiilcr de serviciu prevazute in fisa postului.3. Calitatea lucrarilor executate si a activitatilor desfasurate.
- '^ asumare a responsabilitatilor prin recepti /itate, disponibilitate la efort suplimentar, perseverenta,+. udpdLrLdLcd uc
consecventa si operativitate in realizarea sarcinilor de serviciu.5. Responsabilitate si implicare in utilizarea echipamentelor si materialelor cu incadrarea in normative de consum.6, Capacitatea de a lucra independent, precum si de a se integra rntr-o echipa.7. AdaDtarea la comDlexitatea muncii si la conditiile de munca sD:cifice
G. Conditii de muncdl.Activitatea se desfSgoarE in conformitate cu prevederile Legii n -. 3!l-9.1.2 Acfirritatea nrtrsfatE se desf6goarE in condilii normale/deoseLite/speciale de munc5, potrivit Legii nr. 263/2070 privind
sistemul unitar de pensii publice cu modificirile si complet;rile ulterioirre.
H. Durata muncii1.O normi intreagS, durata timpului de lucru fiind de _ore/ zi, _ ore/sEpt6mAnE.a) Repartrzarea programului de lucru se face dupi cum urmeazS (ore zi/ore noapte/inegal).b) Programul de Iucru se poate modifica in conditiile regulamentt lui intern/contractului colectiv de munci aplicabil.2.O fracliune de nor.n5 de _____ ore/zi, ore/s1ptbm6nS_a)Repan zarea programulr-ri de lucru se face dupE cum urmeazS: _ (ore zi/ore noapte).b)Programul de lucru se poate modifica in conditiile regulamentu ui intern/contractului colectiv de munci aplicabil.c)Nu se vor efectua ore suplimentare, cu exceptia cazurilor r e fo(5 majorE sau pentru alte lucrdri urgente destinate
Drevenirii Droducerii unor accidente sau inlEturErii consecintelor acestora.
CNP
Frt
ItA
$i
CONTRACT INDIVIIDUAL DE MUNCA
inc"reiat g: inregistrat sub n'. --J in registrul general de evidentS a salariatilorx)
A, Pirlile contractuluiAngajator persoana juridicS/fizicE
I. Concediul Y!---^ i- --^^F.Durata concediului anual de odihnE este de zile lucritoar:' in raport cu durata muncll'
o" ur"t"n"u, beneficiazd de un concediu suplimentar de
--J, Salarizaret.Salariul de bazd lunar brut: " " " lei'
2. Alte elemente constitutive:a) sporuri --b) indemnizalttbi) prestagii suplimentare in bani
b2) modalitatea prestaliilor suplimentare in naturd- ----.. ---'. _'-
i*'Fi
F;
apticaUit sar-i Legii nr' 53/2OO3..- Codul T'.n:ii ,
4.Data/daiele la care se pl5tegte salariul este/sunt
K. Drepturi 9i obligatiile ale pirlilora) echipament individuale de protectie
b) echipament individuale de lucru
c) materiale igienico-sanitared) alimentalie de Protecliee)alte drePturi
c)alte adaosur{3,Orele suplimentare prestate in afara proqramutri normal de
sirbEtori legale se compenseazb cu ore libere plStite sau se Plitesc clucru sau in zilele in care nu se lucreaz6 ori in zilele de
, ," tp* f
" salariu, conform contractului colectiv de munci
privind sindtatea 9i s€curitatea in munci:
st obliga[ii privind sE nbtatea securitatea tn munca
zile calendaristic: ;L, Alte clauze:a)perioada de ProbE este de
Lib"tiouau de preaviz in cazul concedierii este de zile ucratoare, conform Legii nr. 53/2OO3 - Codul muncii sau
'""t':;;::iJio":":t:"s':Ii:i?i cazur demisiei este d! '--*-^''5 I^'J1t:3::;:onrorm
Lesii nr s3t2oo3 - codur munciiLrPsr lvquu vv Hi vv r
mociri'c':iire si compret;rire-y|.."1il::^'-ll*'"T:".:::l!::::"j::,ff,I::ii:il!::?i;,", informaliire prevszure ra arr 1B arin (1) din;;il :'-;r:,; J;," ."L."lrr,imeaz5 sE sr 9":!:s??i: :::lY'f::.lj::t:1Ti*:;o/rrr Lozur - iin contractul indiv'lual de muncS;
Legea nr. 53l2OO3 - Codul muncii se vor reqasl 9
e)alte clauze;f)salariatul este obligat sa respecte prevederile Regulamentului I rtern si ale Fisei postulul'
M, Drepturi 9i obligalii generale ale pirtilorl.Salariatul aie, in principal, urmbtoarele drepturi:
a)dreptul la salarizare pentru munca depusa;
bidreptul 1a repaus zilnic 5i siptEmAnal;cjdreptul la concediu de odihnd anual;
dldreptul la egalitate de ganse 9i d€ tratament;e)dreptul Ia securitate 9i sdnitate rn munca;
fjdreptul la acces la formare profesionalA'
2.salariatului ii revin, in principal, urm5toarele obligatii:
- a)obligalia o" u 'uu,,lu
nlr,,ni'J"'rrn.5 r"r,l;;t';, de a indr plini atribuliile ce ii revin conform figei postului;
uioUtigaiia de a respecta disciplina muncii; --.,^^ -!-iL,,+ii t^- Aa c
cjoOfi6aiia de fidelitate fa!5 de angajator in..executarea atributiilcr de serviciu;
d)obligalia de a respecta m;surile de securitate 9i s5ndtate a mulcii in unitate;
F,LXlifi:f::i',::t::i1;:':T*.1ffi::'o'f 'o"uo,..unta individuare impuse, precum si crireriiror de evaruare a rearizarii
acestora
3.Angajatorul are, in principal, urmitoarele drepturi:
a)si dea dispozitii cu caracie.. obligatoriu pentru salariat, sub rez:rva legalitdtii lor;
b)siexercitecontroIuIasupramoduluideindepIinireasarcinilor'Je'servtclu;c)s6 constate siv6rgirea abaterilor disciplinare'gi sE aptice sancli-rnile corespunz5toare, potrivit legii, contractului colectiv de
muncE aplicabil 9i regulamentului intern- Cl;; stabileasc'obiectivele de performanta individuala ale salariirtului;
4.Angajatorului ii revin, in principal, urmStoarele obligatii:
a)s5 inmdneze salariatului un exemplar din contractui individual ,1e munc5, anterior inceperir activit;tii;
a,)sa acorde salarratului toate drepturile ce decurg din contract:le individuale de munca, din contractul colectiv de munca
-o"tx3X-t'"1',?j?3";"r*un"nr condiliite tehnice 9i organizatorice avu e in vedere la elaborarea normelor de muncS 9i condiliile
'"'"':,::'f,t:?["18 T"!ii3i,r asupra condiliiror de munca, ?i 1i?:i "r;T:l,t-"],"-l'i:"^,?:'"".""',: f:'lT.T:Jr:i :?f;yl[iJ"##::'
d)sd eribereze, ra cerere, un document care-s5 ateste caritatea le salariat a solicitantului, respectiv activitatea desf;gurata
o" u.l'r1u, ouLJactivitilii, salariul, vechimea in munc;, in meserie si. specialitate;-- -
e;s5'as,gure confideniialitatea datelor cu caracter personal ale selariatului;
f)se evalueaza ruruiiutrr numai dupa ouiectiveie d'e performanta individuale impuse, precum si dupa criteriile de evaluare a
realizarii acestora.
cu
Fr
LT!I
I
I
$i
i
I
{
$i
I
I
I
III
Irl,tltl
il
I'
I
lFil*t
fl
I
i
N. Dispozitii finaleit;7li3it.tlirlll',"r'r' contract individuat de munci se comptet,:az6 cu dispoziliile Lesii nr.53/?go3 - codul muncii 9i ale
,,- ^-^-:-*^-i t--.-,1-ii /^)ti^nrl inrcnicfrat stth."",,t-'.iJi1"jn:J7::'il:'.::":'i;'";ii'#:ffi";:;;:;"r,i;;j;,;;,Ii/gi,p;r,i de angajltori/ranr,',riilnalionar, inresistrat sub
/Minicterul Munciinr.-JlalnspectoratulterrtorialdemuncEaljude;ului/municipiului
. /Ministerul Muncii
t' ="'iXiJi*f;::E privind crauzere contracruare in timput executE'ii contractuluillgyi!-r:]*^T:::113:T.:5Ti"J:: :"'act adilional ta contracr, conform dispoziliilor legale, cu exceptia sitr-aliilor in care asemenea modificare este prev5zut; in mod
expres de lege.prezentul contract individual de muncS s-a incheiat in douS exerr plare, c6te unul pentru fiecare pafte'
o. conflictele in leqbturi cu incheierea, executarea, modificarea, suspendarea sau incetarea prezentului contract individtlal
de munc; sunt solulionate de instanla judecdtoreascS competentb meterial 9i teritorial' potrivit legii'
Angajator, Salariat,Semnatur
Reprezentant legal, udto
Pedatade ----- .---' ---prezentu|contractinceteazSin'emeiu|artcu modificirile si completSrile ulterioare in urma indeplinirii procedurii legale'din Legea nr. 53/2OO3 - Codul muncii,
AngaJator,
hil
$ii
,b,l
F'
SPITALUL JUDETEAN TARGOVISTEUNIT{TEA PRIMIRE URGENTE
ECOGRAFIE, ABDOMI N,A,LA
SEMNA-TU FT,A I/1 EDICDATA, .,, r,. r. r !.,
'I
Cabinet medicaldin ambulatoriu de specialitate/spitalContract incheiat cu:
I cm I cas-r I orsnar [l Eurocard I i Acorduri internationale
SCzuSOARE MEDICALA
Domnului / doamnei Dr.Stimate (A) coleg(A), vd informdm cd pacientul dumneavoastrdr\I\TD\.r.'rr asizurat la :
I c N,fi [-l Eurocarda fost consultat in serviciul nostru la data de
Nr. contract ......
| | Acorduri internationale
Diagnosticcul : COD (CIM 10)
1.
2.
3.
/1T.
6.
7.
Anamneza:- factori de risc
Examen clinic:
Examene de laborator efectuate :
- din care cu valori patologice
Examene paraclinice: EKGECORxAlteTratament recomandat:
AM ELIBERAT RETETA PENTRU PERIOADADATA CONTROLULUI URMATOR:
1. In ambulatoriul de specialitate - data2. La medicul de familie - data
Nr. inregistrare a asiguratului :
DaIa:Semndtura qi parafa medicului :
oraora
29.5; A4; tI
UNITATEA SANITARA TeI:DEPARTAMENTUL Fax; ...
URGENTA: DA/NUSef departament
FISA DE SOLICITARE EXAMEN CT
Organ tinta/segment anatomic de examinat
1. Pacient:Nume Prenume ........ Telefon
2. Cod numeric personal
3. Greutate ... .... Kg
4. Asigurat CASA JUDETEANA DA / NU
Alte case
Achitat cu chitanta m. ......
5. InternatDA/NU-Sectia ......ff.FO...........6. S-au epuizat celelalte metode de diagnostic: DA / NU
1. Dg. trimitere
Programare examen CT
Data: .
Ora: ...
Precizai
Substanta contrast : ............ .....
Diagnostic CT stabilit
8. Date clinice si paraclinice care sajustifice explorarea
CT:
9. Examen CT anterior : DA / NU
10. Toleranta la substanta iodata : DA / NU
Trimis de ( spital, clinica)
Medic solicitant ... ... ..... Data
Semnatura si parafa medicului solicitant :
Aviz sef sectie solicitanta cu asumarea responsabilitatii:
(semnatura si parafa)
Pentru URGENTE rezultotul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant in I - 2 ore iarrezultatul scris in 72 ore ; pentru celelalte cazuri rezultatul va fi disponibil in 24 ore
lfiU,D*illlF,#iilrFC..i. c.t;nev;*/r0itst
NUME:CERERE DE ANALIZE
COD/FO: Data:PRENUME:
MOV
o HEMOGRAMAo GRUPoRH
URINA
o EX. SUMAR URINA
MAT. FECALE
o T.HEM.OCULTE
L.C.R.
o ALBUMINAo GLUCOZA
CITOLOGIE
o L.ASCITAo L.PERITON.o L.PERICARD.o L.PLEURAL
URINA
o EX. SUMAR URINA
MAT. FECALE
o T.HEM.OCULTE
L.C.R.
o ALBUMINAo GLUCOZA
CITOLOGIE
o L.ASCITAo L.PERITON.o L.PERICARD.o L.PLEURAL
ALTELE
o T.l.S.o T. NARCODEPEND
OBSERVATII:
RECOLTAT:
ora:..............,,....
semnatura.......
PRIMIT:
or4....,,,.,.,.,..
semnatura..
PACIENT
ALBASTRU
o INRO FIBRINOGEN
NEGRU
o VSH
ROSU
GLICEMIEUREECREATININAAC.URICCOLESTEROLTRIGLICERIDETGPTGOGGTF.ALCALINAT.BILIRUBINAD. BILIRUBINAAMILAZA P.LIPAZALDHCKCK.MBCACA lonicFEIONOGRAMA S.CRP
BHCG Nota:Acest formular secompleteaza obligatoriu latoate rubricile. Formulareleincomplete impreuna cuprobele recoltate se resping.
4!EX44r s]
de tra nsrer' ",::T,li.T|t1",.n,u,
u i criti c
(aceastd .fiSd se iompleteazd de cdtre medicul care solicitd transJbrul Si se trinrite servicitrltri tlt,ufgen(a care urmeazd sd efectueze transferul, precum Si spitalului care urnteazd sri pt-irtatt.rtirpacientul la numere de fax prestabilite Silsau Ia adresa de e-mail pre.rtahilitii. i,,
"nz tle ttrgtlttl[r.
medictl solicitant poate fnmdna fSa echipajului care efectueazd tran.1/brti ltt prcrl,t:r,,pacientului, el fiind obligat sd trimitd o copie spitalului primitor, fnuintcu .ut.ririi putianttrltti !ttdestinayie) O copie a acesteifise rdmdne in serviciul care solicitd transferul.
int. tel mobil
sex virsta
str.
in calitate de
tel.
Soitalul care solicitl transferul:
Secfia Medicul
Date de contact ale medicului : tel fix
PFcientul:
Nume prenume
Domiciliu in judeful Iocalitatea
nr._ "01. . etaj_ tet.
Nume prenurne
primitoare (ori-minut)
Modalitatea de solicitare : E te.lefonic El fax
n Transferul a fost autorizat la spitalul primitor
Sectia Medicul
Date,de contact ale medicului: tel int. tel mobilfix
minut)rimit aut tran rului de catre u tea orimitOra la care s-
l1
E- Transferulinc5nuafostauiorizatdespiiaiuiprimitor,insiicazutconstituieo'urgcnt'rnajori ce nu poate a$tepta autorizarea ti'ansferului. (in uc'eustci.s.ituutic tnttlictil rlitrspitalul care trimile pacientul are obligalia de a informa .tpirctlul primitrtr in t,al pttii s.ttt.ttimp posibil, inaintea sosirii pacientului la destin!tie,.fie prin infbrmurea ttnittitii cla 1tr.itrtir.t,a urgentelor sau direct a medicului de gardd la seclia la care e.stc trinti.r puc.ientull.
lstoric / anarnnezi:
D iasn osl!!g/ d lagnostic p rezu mptiil
Pacient instabil, transferat la o unitate sanitard cu nivel de'cbmpetente.$i/sau dotare nrar nrare rlcciirunitate saniiard care trimite pacientul.
Transfer dupi stabilizare. in vederea asigurarii un-or i.ngnjiri medicale de un grad mai co'rplc.rdecdt cel care poate fi asigtuat in aceea unitate'sanitara din cauza lipsei de competenfi g! / ..;rudoiare necesarS.
starga 4ctrlalE a pacientului (inaintea efectud.ii tr-ansferu!ui):
n Congtient:G GCS_(M
C incongiient:s ccs _ (M_
O Intubat endo-traheal:C Sondd mirimeF Cu baionag;fl Fird baionag;tr Fixati la _cm la niveiuj comisurii bucale;C Balonagul umplut cu _ml. aer;tr Balonagul urnplut cu _ml. ser fiziologic
inaltime):.{re cri c:o-tirotom i e;Are traheoslonlie;Iei, t i i a L r,-.ie.l'an i c :
e!J
/ apa (pentru transport acriarr la r.r'r;rrt
12
B Ventilator (controlat asistat-VMO Balon;
EstE slabil h.emodinamic:(Puls-TA- /
-Temperatura
centrala
Este instabil hemodinamic:(Puls-TA Temp centrala
FR VT Fio2_ );
o
o
Are drenaj toracic:O Drept cu valva Heimlichtt St6ng cu valva Heimlich
Imobilizat;o Guler cervical;B Back-board;tr Saltea vacuum;O Atele;o Altele
f6ri valva H.eimlich_;fdrtr valva Heimlich
trou
Are acces [V periferic:o Memb. sup stg.canule utilizate G.-G.o Memb. sup. dr. crtule utilizate-G.-G.O Memb. inf. stg. canule utilizate
-G.-G.o Memb. inf dr. canula utilizate
-G.'
G.
Are acces IV central:O Subclavicular;O Jugular intem; rO Jugular extern;
Are acces intra-osos:tr Memb. inf. stg;
B Memb. inf. dr.
Are sondl nazoloro - gastrici;Are sondA urinard;Medicalie anestezice:
Il.
'2.
3..
4.
O Medicalie inotroPS:l.
2.
3.
4.
o Medicagie sedativtr:l.
3.
4.
O Medicalieanalgetici:t.
2.
a
cale admin. dozacale admin._dozacale admin._dozacale admin - doza
cale admin.cale adrnin.
doza.doza
cale admin.cale admin.
dozadoza
cale admin. dozacale admin.cale admin.cale admin.
cale admin.cale adnrin.cale:i,ln-riii.cllc adn,ii',.
dazadozadoza
dozadozacio;:a
'-i,,'za
t\t
2. asistent
Medic: Asistent:
Alt personal:
Date contact echipaj:
Tel mobil 1: Tel mobil2:
Mijlocul de transport:El Ambulan{i tip C;D Ambulan{5 tip B;C Elicopter;C Avion;A Altul
ml/ oraml/ oraml / oraml/ bra
(ora-minut)(ora-minut)
Ind. radio: Dispecerat:
tr Solulii perfuzabile:l.')
3.
4.
O Sdnge gi derivate izogrup: Grupa sanguini _Rh.ml / oraml / oraml / ora
4. Singe zero negativ_ ml / oratr Alte medicamente:
cale admin._ dozacale admin. dozacale admin.- dorucale admin. doza
o ora la care s-a efectuat ultima evaluare inaintea transferului de cdtrel. medic
l.2.
J.
l.2.
3.
4.
Calea de transfer: Aer: Terestru: Alt:
Ora la care s-a solicitat efectuarea transferului de catre serviciul de ambulanfa/ unitntcaSMURD (ora-minut)
Tipul de echipaj: Terapie Intensivl Mobill:
Urgenfii cu asistent:
Urgenti cu medic:
Ech ip aj u I rnedical ca re efectueazi transferul:
ura la eare echipajul i;i pacientul pirdsesc unitatea f rimititoare (o/e:rntnr,rf)
FISA, U TI [1
SPITALUL JUDETI1AN l}il {jI{.{;ENTA T'AR.COVXSTE
IiNiTA'fEA PRlMllti:. ijitcl-lNl E PAC]EN'f S'I'^ItF, P,lCIEN'I-
NI{ tlsa: IIA'I A:
Ll i0-Preluat de:
i--l I l-Ora prirn consult nretlicril : ___*_--I l2-crup sarrguin :_
t,';;, -2.f1-l{csuscit.
' lIi-Critici . -i2-tlrgcnrl. i-l-Non-urg.
-i-l-[ onslrlt
l,totit'ul pre:c ntarii .:, Dott:lU.iltt:."lu,rlct_ i'ci ,_ -
Li:c.rlitltc.
StiitJa .. .
N r .: ll i trr' i ;1.: ,\p. j
{.)ra
.Il\t! r $-**,Ilv.- t> rT-
| 1J_.,,.,L-_,..JC,S
rJis;_de- ,ltl.iljt_L!-,-J ll-SnJ l7-l)ortricilrrril l4-SMLll{D ir lli-ljniratc rianir"
I l5-Nliiloaccproprii i : t9-l,trcpublicI l6-Alt : l()-l,oc rntruca
I-isanr: '11-,\lt:
l:r lcs
1. i-f),r
r136-Stop t'li J1:-!irr::;il
.; . -{ tl t,r:Itj\ l l - .r'ii,!\tl ( i;r {r!. ji__ __ - ,
de rcs.. ii': iLlrs r i-l-\ir,iir r:l ;reilr,ui'rcrrr ic:r,lrr
!]r r]
l-i\{'rr { I
IIii-'l r':runra L"si:(,;ii
ANASTNEZ;\ 't ft I.c.,
ANTECEDE:\1 E P,\]'OI,O{; {(]El",CnnOtaClt-INE[JIIOLOCI('E
llnENelnilpulirtoNnHei,l rnc-[] Hepnrrcr:l-i casrRlcrli orener z-At rAr{A iL-l eoli tNF-coN iAciioi\st:l-l BoLt cu T'RANsM SI:xti;\LAinlrrleANAMNEZA
(.)bsc1i'lit
Alergic la r
Tratament la domiciiirr
{ir r, r"r';i I
, i "i- l ;rirrt crrri...... .. .
. i i.ilrul;l:ilL:ikgi.... ....
! i!-ii,'i,t:lI /^..\:llri:i',
I i-.\ilretr-lr
:t rsl ri-
l l ll -('xi r."'sn s iliectiile
. , lit-!-ia..u,,'l
i -\,rlitl,:l-l-i.1,i,11l -\';lll 1r1 ils:17
lJ-1. i:irrric
l'sihiirtlie. - l{{:-l )epr;sir
.: l-l7- i Lrlh c:.)nll)oftilr]lciil: l-lfi-Suiciri
ll5-l llilLrcirrrtrit : lr,- il.! i,
\ eu rr.rlog ic
,-J /-, r)I\ lllsll
,l.l{r- il'i!ocloirr i
' Il-i')-L':tiri,.,^-'
I 5i;-l'ar;ii izi*
l cgurnc:itcI .{ i -t,'rilrlc
, i Jl-i{eci. r l.li-l irtcrlc
: . ltil-l).rli(lci l 52-(. irirrlrice
- rl:i9-lctcr-icr
r ; l.l(.-Llchiirtozc ,
i -\+-l fLinIlr
, r i.l4-i'rLrriI I lf-.t\l5l|li
{}rh i
hai-l!ir:f(lrt :,e. :r !cd.ir7.l Lrlli. ric tcJrrc
: $:i'l. dip -irirrri iri{r:roc.
i.(;-,i ltc n;:rrril { )crri:rri
'l'o r:r tre- re s p i ra t ic. . l il-Di,rerc t,.)racicir
I I - l,;l\llllCU
I I : l-i {crrr,rpi izic
. ll l-l.i u.*I j)-l \l)t'cl()irllrc
{)ustrointestilrrrl.. i.il-(ireaia. | -ll- \ii-rttt:l
. l-1.1'i rrlb. tranzii
- 1.35-t{ccioiagic
- I i{r-h lclcn;r
I i,/-l lcill,llLnlcl:t
I ltl-I)ureri ubrl.
Crnilo irrinlr. : I?ti- l-ulb \'liciionale
l:ii-llisLrrie: l,i(.)-lJoiakiurrc
Ilil-OligLrrrs! . ,^! lL!1t.rlrtftr
i . IEl-s.,r3. vaginliiiI l8i-Sarcirr:r
Ap loconrolor2 I l -lr:llarnatic
- ;2{)5- i'urrrcIactie
:-. 294-llurcrc:' ::tli-lrnp.1irncr.
E)LdMEN OBIECTIV
STARE GIINF,R^ Ln .: lO-Normirla . I l-lnllucnlatir l2-Altclirtil l3-l'rolirn,l irltcrirla
Alte:
CAP
n3o-i**ormal
f]3 ]-Marca traumatica
[32-Leziuni cav bucala
n33-Leziuni dentare
GATl l34-Normal
Ll 3 5 -lt4arca traumatica
L t j()-lormallunl l)alunilc
[-: 37-lvlarca traumatir;a
NASNORitl,\t-ll38-r.-arinc
'l f -i\'lrrcoi nazala
Alte :
Stg
L. 4Ct-[:pistax is
!r +.1-L Ornl Sll alnl
144.li'airrna
t )t'
-4Ll-+) i
APAR.AT AUDITIVNAWALi l 45-Mernbrana tirnparr ica
I 46-Cai zruditive extcrne.
jlgT-Pa"iIion"LtreiL!AIte
stg
Lr48-Otoragici -^ ,-. fu-L orpl slralrlr
I r ) j-t lulllotllllPrrn
OCHINOTTMAL
Ll 51-Mobilitate slobi ochulari
i ::S-trupileAllc:
stg
L )f)-L on-lunctlVrtc
i- 58-N4idriaza
i- r(ro-vlioza
r '62-N istagnrLrs
i. t64-Dcvicre ulohi oculari -(r5
Dr-49i-l
l)r)/i..59
.{) I
6.1-5i
L j7l-l'uls ncrcgulat
I lz4-l'uls pcrif iilifbrnr
i-r t5-l;clicit de pLrlsI t-- -,-, / ()-ZgOlllt)tC arltllllCL'
,..l 7 7-1.-gror}rtt,: irsurzite
- 7ll-.1 ugu larc tufgcsc
[ ;79-Suf'lu sistoi ic
l , tl0-Sullu tliast,rlic
i ,8l-SLrllu aortic
Ll82-Puls abscnt la art
i,r ti3-Sut'iu caroiidian
i ls+-Su11u caroridian
Li 8i-ltrecaturir
!J 8r'-c;ulop
APARI\T CARDI0\''\SC.U 1...\lt
NORMAL
[.]70-Ritm cardiac
[,] 7l -Puls pelil'eric
[J 72-Auscu ltatia colclu l-!Li
Observatii:
sts
.,.t
TORACE/APARAl' ITESPI RATORNORI\4Al-
il 90-Aspectul toracelLr i
i,,l 9-trlercUrslrtrdc*Lii[, i 92-lv{urmur vczi,:tr]ar b i rrrt
llq:-0raiarleqObscrvatii:
Stg
., 94-\4urnrul veziculal ilinrittual
i ;9(r-Mulnrur vezicLrlar absent
-_l 9 ti-l{al u ri si bi lantc
L, I tt0-ltaluri crcpilarrlc
i . I 02-ltalufi subcrepitirnte
Dr Stg l)r'
-yi.-, I0J-|irll intcrcrrst.'supnrclaric -|{15
-91' 106-l:rnllz-r:rtt srrtrcutirrtitt -l(,1
-994i i,1O8--frahec devialc -l0t)
-lolll i l ll{)-wheczing_l0li_l r\ltc:......
ABDOMEN:NORMAL
i-t 120-Palnarc
i-l l2 l-l'crcutic
i- 122-Tranzit intcst
i.,i 123;lLrseu rectal
..1124-Ahcl tlestins
: i l2-5-franzit abscnt
-l t Zfi-l Icpatoniegalic
!l I 27-Splcnomrcgal ic
Obscri,atii:....
f- i i28-t'onrurtiunc palpabila
f'l t 2g-scnsibiti la pl!parc
i. I 30--l'uscLr lcctal pozitiv
. I l''l:"::iill'lllll'l
l-ll4i-ttscoriarii i,ltso-t,tlgi
l l l4(tl,.chinrozc l, l5 t -t'atic
[-]I47-l'ctcsii llI5l-c'iunoz,r
I 148-Pur;,urir i, 153-lrlnspirlt
, ; l.l9-lcrcr. r\ltc
l'Ect-lNtENTi t lr+0-r'tornral
-lt,tt-catct, 1,12-ltccc
Il,l3-llmect
, r I4"l-l'ruritl.ocalizare
I )t'
170
I t'2
|i -l
176"
GENITO URINARNORMAI-
! 160-Ors,ane genitalc c.Itcrnc
ll I 6 l -\4cnstruatic rcgul{rta
i,i I 62-'l'useu-vaei nal
l--l l(r3-Data utt mcnstrtrdic -Altc:
i l I {r4-scurgeri va-ti iralc srLngu i rtil len tc
l-.1 l(r5-l-,eucorce
.. |('6-scnsihilitatcrt e olLrlui
L, 167-Ljtcr marit
'. i6S-I oIntlrl'urlL' |:ltil(r-tltcriIt.lll.l
stg
it I 69-0iordano pozitiv
i.,r I 7l-Tumcllerc tcsticul
i ; I73-Durerc tcsticul
| /)-l r)l llllliltll)C llli.llllilllti1,--,' l//-llclllillrlilL'
Ohs:AP LOCOIVIOTORNOnN!.AL
:r tqO-Cap
i-l t g t-cat
Il-9z-Ilsrchil--l 193-Membre0bservatii:
Stg l)uls prezcnt
tl l9.l-llrahiala
J t9C-ltadiala
i l 198-lt'enrurala
f .12t)o-l'oplitec,
l l2,02-l'c':lionsa
i -.20i-l)Lrre lc
l(,)- I unlsllcl'c
i 2(t6-lrdcnrr-. 107-lnipotenta f unct.
i :2ott-Cianoza
2(i,,t-F lact tieschisa
IlU-l flct. ilrcnrsit
I)r195al
IeTal
Ie9i l
201 l-l
203 i
NETIRO.PSII.IIATI{ICNAWAIll 220-orien tat tenrp-sr-.
,-l22 l-Nervi cranicni
ii222-Motorj zZS.Scnzltit
lzz+-Rorr\lte
l -:i )-l I ultlCllllltl I
i-,220-tlct;r
1 227-1-ulh conrp.
i22ll-Agitat1229-Obnubilat
ir2l()-Conluz
il 23 l-F{)rolbbic
l-l 232-Itcdoarca ccfti
l-i 23i-t'arcstczi i
[- 234-ntaxic
i-::5-nt'azic
i,235-lr4ioclonii
ir237-Convulsii:itg
23lt-l'legic
. ,210-Prrrcza
Obs :
Dr
23ef,
2{l--2.11-Ancslezic -l1i -2.1-{-llabinski 1ti
j1i\
J
()oU
.;
F
uF
=aUOUzfzO
IIO
=zfN.UJ
l
au.l
2P(JUI
u,
*ul
;-.6U
NJC
a
:!
F
f6:rF60
:
\U(J
zUuOUz(u
*p
QZU:<z
U
!
tr()z:)
zU:uz
{ooUJgOU7fU
l{v)UzlOU
=&aztrzUFz
au(-)
zU0i
O!
?U
)azlFOuL
E.
u
!L{
L
@
u
zglUIJ
a"di:..r
<,4
1l*
F'
t-L)aaU
E:at4
ao(t'
aC
.J
.t
)=QItz
ztzuFUoUu
uzNulau)OUr
U)
J
FF
1lo{lgtleulf>lo!lu.! lE<l<JIJ
>l>trl;a16.{ l<
U
lcf
t
J
Uu
ouj
:E@z
a
(D
uz
tx
.{Z=L!-
; <1.LL .tItr '-'
il-<c)+>uJL!"{?+ uJ.ir_J , ii+ l1r .-u ,-'2ru+\
,.Lat\a')
:...: -
r,l
,.\=J
U rrr Y-z-u
" u-l
- ;..
TUz,
uJg,ul
llllrz6EIJJ
uJtt,
a=q
F.l
l--
L]
:ri
3
Z,z.
I(J
zNJ
.i!:
I
L
:IUao
-
!,
!a-5
Z
I
iIt-ItItl>.{l :
-l-:,1 ts
-.1 ".:ri l:'-: {r-t r:i :
..J
-C,
I!;jj-!
)!-.1
!
_!
r!a
F
OO
M,A.NEVRE /I'ROCEDURILl 10-02 masca (liniin)......" i.- fg-Acces arterial [ 48-Punctie pericardica
l I l-Pipa Cuedel ii 30-lnj. Intramuscuiara n 49-Lavaj peritoneal diag.
[1 l2-Aspirare car,'itate bucala(ml).... [] 3l-inj.subcutau:ita lls0-Reancalzire activa
[! l3-Aspirare pe sonda i()T (nrl)... i]3?-ln-i.intraclermica i-l5l-lncalzire pasiva
if l4-lOT cu inductie - Ji-r\rirn. Intren;rzul i:SZ-Lavaj gastric(ml) ...I l5-lol' tara inductie i.-. 3.X-Nebuiizare . 53-Sonda nazogastrica(ml)...ij 16-lNT cu inductic ,-.i5'Corr"rpresiurri toracice cxten)e .j54-Sonda vezicala urinaralrrrl)li l7-Combitub .-15-MasuLarea TA invaziva i-]55-Guler cervical
[l l8-Masca laringiana ir37-Monitorizarea EI{C ',.1
56-Targa cu lopetirJ l9-Deccrnpresic torecica 1re ac ii38-lVioniroriz-area sat O2 f 57-Targa coloana
[20-I]rena.i tolacic(nri)...... l-39-Capnor:tetrie t_t 58-Imobilizar.e membre
l]2l-Minicricotilostonrie ll-i0-Alte rrouitorizari. [l 59-atela..f,i22-Traheostomie -,.1 i-DellbLiliire manuala [.60-Aparat gipsat
[23-Ventil;rtie noninvaziva i,.i42-Dehbrilare autonri]tlr L16l-Toaleta plaga
ii24-VentilafiL. trecanica i,r,,i-1-..."1r... ...Jx... -62-Suturaii 25-Acces venos periibl'ic-nr,..... ,-4.1-{,.:rrciiovcrsie l63-Masaj[]26-Acces rntraosos-nr" i-l-t5-"...]x... ...Jr... f.J64-Tarnponament nazal
I 27-,Acces venos cenit"al {v*na}... ..... il46-PM transcutanat(nrArFrecv)..i.. L65-Pansament
t-l 28-[r.'[asuriire PVC i- 47-i]ivi transvenos(mAiFrecv)../.. [J66-Exunglrierei6l -lncizie
observatii : - Alte:
TRATAMENT
Ora lvledicament* Nr Dojaz Calea Ora et'ecl Medic OBSERVATII
{}bservatiiR*diologice[-] i{i-coloana cc :-'*' i caiii
[] 5 i-Cok-'ar,a dcrsai;r
i'.] 52-Culoana lornbara
i-i 53-Tor*ce
ll 5"4-st*r,r
I55-BeziaLi 56-At'rdrnt*t,
{-] 5?-h'lemhru suprcrior
X 5s-Mernbru ini.crior
fl st-t\tt,r
r-a-
Ll 6o-c-ianiu
i-l 6 l -{-'cloana ccrr icala
!62-Toroce
L'163-Ab,lon.t"n
il*+-att"nivEN
[]6:;,Crrniu
L-l rr6-C:ola,u ta cervi cala
L -.lb l- I orcce
i-log-abdc,mc,r,J*q-,qirc
EKCn-^ ^.L,l /u-1(rtm srnusaln-. -I I /l-|recv
I 72-sr;f normal
[];3-r.llrif z+-r.vnv
lrs-rpsvll?6-Asisrdie
Iicografie
Ex:rmen suntar de urina
:rl l-Hb
,i l3-LLrls_l
;I23.GPT/ALT
,31-Bilirubina D
EVALUARE - RECOMAND4EI
gturcplqten!'1S0-Ameliorat [i5z-Agravat
ll 5 l-stationar [-i 53-Dccecat
fueu qg; [,]5'l-Exaniinare ai-! ll'Ni'. (b r t i not. t941J1t1111]4i,
, I5-i- l t';.tt:tmcttt
i"jlHij:u'*'Iv{cdic l: Asistent l:
f,rai;^ r. Asistent 2:
Medic seligarda' Asistent sef t"lta:
[i 56-lnternale
FredoL!t! or{t; [] 57-tntcrnat sectia
[ 58-Transf'erat ln :
:-- 51)-Ple rcu ctr rrcorttrndltri , RI'
it
CONSULTATII
SEMNATURA NlEDIC]SOLICITANT
SEMNATURA MEDICSOLICITAT
ol{AIiREZENTARII
{ilt,\r{}r.rf.ll'{i{II
SEMNATUIIA ]\lEDICSOLICITANT
SEMNATURA MEDICSOLICITAT
rrJl{..d
P!TTi;flENTAItII
SEMNATUIIA MEDIESOLICITANT
SEMNATURA MEDICSOLICITAT
{.}t{Asot,lcl-I'Ai{i!
STJEil},4I,{1'A'f F-A
SPECiAL,iT'r\',f ii.\
5F'ECtALI'l'A f f:rs {}ti.,.\5{ii.l{