+ All Categories
Home > Documents > Semiologie Pulmonar - Curs 1

Semiologie Pulmonar - Curs 1

Date post: 19-Jul-2015
Category:
Upload: emilia-adrianna
View: 253 times
Download: 2 times
Share this document with a friend

of 48

Transcript

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Facultatea de Medicin

Semiologie MedicalaCurs

Prof. Univ. Dr. George Ioan Pandele

PRINCIPALELE SINDROAME ALE APARATULUI RESPIRATOR

SINDROMUL BRONIC

Este reprezentat de un grup de semne i simptome care evoc suferina broniilor.Apare n: bronite acute i cronice; broniectazii; astm bronic; emfizem pulmonar obstructiv; boala cilor aeriene mici. Aceste entiti se pot asocia cu: insuficien respiratorie acuta / cronic; cord pulmonar acut / cronic (CPC).

Sindromul broniticDefiniie i etiologie: inflamaia acut sau cronic a arborelui respirator datorat infeciilor virale, bacteriene, fungice, parazitare, chimic iritative (gaze toxice, pulberi, praf), alergie fa de polen, fungi, diveri alergeni exo sau endogeni cu alterarea mucoasei bronice, tulburri secretarii i spasm al musculaturii bronice. Simptomatologie: tuse cu expectoraie, raluri bronice uscate i umede. Paraclinic: absena sau discreia semnelor radiologice. Evoluie acut sau cronic.

BRONITA ACUT Este o inflamaie acut a peretelui bronic, limitat la mucoas i corion, cu tulburri ale secreiei, permeabilitii, sensibilitii peretelui bronic; poate apare primitiv sau secundar unor faringite, angine, sau ca element nsoitor al unor boli infecto-contagioase: rujeola, varicela, tusea convulsiv, febra tifoid. Evolueaz n trei faze: 1. Debutul, care dureaz 1-3 zile, survine consecutiv expunerii la frig, umiditate, substane toxice, iritante, ce determin inflamaia (catarul) cilor respiratorii superioare: coriza (guturaiul) cu rinoree, lcrimare; angina, cu dificultate la deglutiie; laringita, a crei expresie este rgueala sau voalarea vocii senzaia de uscciune la nivelul mucoasei nazale, faringiene; astenie, cefalee, frisoane, dureri musculare. 2. Perioada de cruditate dureaz 3-4 zile: subfebrilitate / febra, frisoane i mialgii de intensitate variabila, diminuarea apetitul, senzaia de uscciune coboar la nivel traheal, apare mncrime i cldur retrosternal, tuse uscat, iritativ, chinuitoare, dureri retrosternale la baza toracelui i excepional, dispnee n interesarea broniilor mici. Examenul obiectiv evideniaz congestia mucoasei buco-faringiene, raluri sibilante i ronflante pe ntreg toracele.

3.Perioada de cociune dureaz circa 6 zile; tusea devine productiv, umed, cu expectoraie muco-purulent; obiectiv se constat raluri muzicale, ronflante i sibilante, subcrepitante. Febra, frisonul, cefaleea dispar. Bolnavul se vindec complet n 10 zile. Examenele paraclinice relev: V.S.H., a2- globulinele, fibrinogenul crescute, leucocitoz cu neutrofilie. Examenul bacteriologic al sputei identific flora microbian, de obicei mixt. Examenul radiologie este normal. BRONIOLITA CAPILAR (catarul sufocant): form de dispneizant, prin interesarea broniilor mici, mai frecvent la copii. bronit acut

Complicaiile bronitei acute depind de teren. Pe o insuficien respiratorie sever, apariia unei bronite poate fi letal, la btrni se poate complica cu o bronhopneumonie, iar bronitele gripale pot evolua cu mici hemoptizii; bronitele segmentare recidivante (ntr-un anumit teritoriu) sunt evocatore pentru neoplasm, corp strin, tuberculoz.

BRONITA CRONIC Este o inflamaie cronic nespecific a broniilor, ce se manifest clinic prin tuse, expectoraie mucoas i muco-purulent, cel puin trei luni pe an, continuu sau intermitent, cel puin doi ani consecutiv. Procesul patologic intereseaz mucoasa, determinnd hiperplazia glandelor mucoase din trahee, bronii i hiperplazia epiteliului bronic. Afecteaz predominant brbaii fumtori. Ca factori etiologici sunt implicai: frigul, poluarea atmosferic, pulberile profesionale, etilismul cronic. Debutul este insidios, vrsta la care se produce este cuprins ntre 30-60 ani. Succede unei pneumonii virale, astm bronic, dup bronite acute repetate, tuberculoz pulmonar. n puseele de acutizare sunt prezente semnele bronitei acute.

Semne funcionale: tuse, expectoraie, dispnee mai nti la efort, sau sub forma unor accese paroxistice de tip astmatiform. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale i diafragmului.

Examenul cilor aeriene superioare: secreii purulente nazale edem al luetei (constant n bronita tabagic) torace de conformaie normal sau globulos vibraii vocale normal transmise sau diminuate sonoritate pulmonar normal sau crescut respiraie bronic sau murmur vezicular accentuat

raluri ronflante i sibilante, laterotoracic, subscapular extern, paracardiac.

Paraclinic: leucocitoz cu neutrofilie n perioadele de acutizare; examenul microbiologic al sputei care evideniaz flor patogen, comun pentru cile respiratorii; examenul radiologic: accentuarea desenului bronhovascular, cu sau fr hipertransparen pulmonar: bronhografia lipiodolata exclude prezena broniectaziilor; bronhoscopia exclude neoplasmul, corpii strini, tuberculoza; explorarea funcional respiratorie: disfuncie respiratorie progresiv de tip obstructiv (scderea VEMS, scderea indicelui Tiffeneau) la care se adaug scderea CV i disfuncie restrictiv, simultan cu creterea VR, CRF. Evoluie: spre astm bronic infecios; spre bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC); emfizem obstructiv cord pulmonar cronic (CPC). Bronhopneumopatia cronic obstructiv este caracterizat prin dispnee continu, exagerat de efort, fr crize de dispnee paroxistic.

BRONSITA CRONICA: bronhografii

Patologie bronsica

ULCERATII NISE PARIETALE

BRONSITA DEFORMANTA

Forme particulare de bronit cronic:1. 2. 3. 4. bronita ce complic astmul bronic; bronita ce nsoete silicoza, antracoza, bisinoza; bronita de staz a cardiacilor; bronita asociat insuficienei renale cronice;

Formele clinice ale bronitei cronice:

bronita cronic simpl caracterizat prin teste ventilatorii normale; bronita cronic obstructiv, asociat obstruciei bronice progresive, cu diminuarea anual a VEMS cu 40-75 ml; se complic cu emfizem centrolobular; bronita cronic astmatiform, caracterizat prin variaii mari ale VEMS i PEFR (variabilitatea zilnic a fluxului expirator de vrf) n cursul nictemerului; bronita cronic recurent purulent, caracterizat prin caracterul trenant al episoadelor de suprainfecie, cu sput mucopuruluent i purulent, i posibilitatea de apariie a sindromului obstructiv asociat acutizrilor.

ASTMUL BRONIC Astmul bronic este o afeciune caracterizat prin reactivitatea bronic anormal crescut fa de stimuli numeroi i diveri, care se manifest fiziopatologic prin ngustarea cilor respiratorii, ce se remite spontan sau dup tratament i se exprim clinic prin triada: wheezing, dispnee, tuse. Boala are un caracter episodic, evolund n accese, separate de perioade asimptomatice; crizele dureaz minute pn la ore; exist i astm cu dispnee continu. Cnd dispneea este intens, sever i dureaz peste 24 ore vorbim de status astmaticus. Incidena este de 5% la aduli i de 7-10% la copii, raportul biei/fete fiind de 2:1; la aduli, raportul pe sexe este de 1:1.

Etiopatogenia astmului bronicFactorii implicai n etiopatogenia astmului bronic: - alergenii, care pot fi pneumoalergeni, alergeni alimentari i medicamentoi, care ptrund pe calea digestiv, i alergenii de contact; alergenii acioneaz pe un teren atopic; - factorii iritani care sunt reprezentai de praful de strad, fum, gaze toxice, oxid de azot, de sulf, hidrocarburi, ozon, aer rece; - factorii infecioi cum ar fi unele virusuri (sinciial respirator, paragripal, rinovirusuri) au un rol demonstrat n patogenia astmului bronic; factorii microbieni sunt nc suspectai, fr ca rolul lor s fi fost demonstrat n etiopatogenie (Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus, Hemophillus influenzae); - endoalergenele n cazul astmului bronic intrinsec, cu infecie bronic i rspuns alergic la antigenele bacteriene; - factorii psihici: traume, stress, persoanele cu infantilism psihic; - efortul fizic, mai ales la copii i tineri, cu apariia crizei de spasm bronic dup efort; - factorii genetici: haplotipul HLA 1 i 8 pentru astmul bronic atopic.

Hotrtorii n producerea bolii sunt: 1. procesele inflamatorii bronice, infiltraia cu eozinofile a peretelui bronic; 2. hiperreactivitatea bronic, ca rspuns exagerat la stimuli nespecifici. In prezent se ncearc un concept integrativ al mecanismelor patogenice celulare, imunologice i biochimice. Hiperreactivitatea bronic se testeaz prin administrarea de: histamin, metacolin n aerosoli ce produc bronhoconstricie i scderea VEMS cu >20% din valoarea iniial; aerosoli cu ap; hiperventilaie de aer rece; exerciiu fizic intens (alergatul).

Controlul nervos autonom se realizeaz prin fibre adrenergice, colinergice i fibre non adrenergice, non colinergice. Nu exist inervaie simpatic a cilor aeriene; controlul se realizeaz prin intermediul receptorilor de tip alfa, care, prin stimulare, determin bronhoconstricie i de tip beta, care determin bronhodilataia. Mecanismul adrenergic se realizeaz prin intermediul catecolaminelor circulante care, prin intermediul 3-5 AMP ciclic, permit ieirea calciului din celul, acionnd asupra canalelor lente de Ca, cu relaxarea filamentelor de actin i miozin, realiznd astfel bronhodilataia. AMP, denumit al doilea mesager, traduce informaia la nivelul celulei; degradarea sa este produs de fosfodiesteraz; creterea cantitii de 5-AMP ciclic permite meninerea bronhodilataiei, cu efect benefic. Mecanismul colinergic acioneaz n sensul constriciei bronice, prin intermediul GMP ciclic. Controlul neadrenergic i necolinergic se face prin VIP (vasointestinal peptide), cu efect vaso i bronhodilatator.

Celulele implicate n patogenia AB sunt:

mastocitul: celule prezente n numr mare la nivelul cilor aeriene la astmatici (puse n eviden prin spltura bronic): elibereaz mediatori chimici preformai sau sintetizai in situ: histamin, serotonin. factorul chemotactic al eozinofilelor (ECFA), bradikinina, factorul chemotactic al neutrofilelor (NCFA), adenozina; induce stimularea lanului de sintez al prostaglandinelor din acidul arahidonic; eozinofilul: este chemat n focarul n care s-a produs degranularea mastocitelor de ctre ECFA i PAF (factor de activare plachetar); are rol de protecie prin enzimele pe care le secret: histaminaza, aril-sulfataza care blocheaz leucotrienele, fosfolipaza; are rol toxic prin eliberarea de radicali liberi de oxigen, PMB (proteina bazic major), care lezeaz epiteliul bronic; neutrofilul: este recrutat prin intermediul NCF; macrofagul: este activat n reaciile alergice ale astmului bronic i secret PAF.

Mediatorii chimici care intervin n patogenia astmului bronic:

- histamin: produce o bronhoconstricie sever i susinut; determin exsudare microvascular; edem al mucoasei; chemotactic pentru eozinofile; puterea histaminopexic a serului este sczut;- PG F2 alfa produce bronhoconstricie intens, antagonizat de PG I1; - leucotrinele, n special LT D4, produc constricie bronic intens i prelungit.

Rolul stimulilor neimuni: antigenele bacteriene induc formarea de imunoglobuline G, induc eliberarea de mediatori, produc leziuni epiteliale, bronice; poluanii atmosferici; sensibilitatea la aspirin i la alte antiinflamatoare nesteroidiene ca fenilbutazona, indometacinul blocheaz calea ciclooxigenazei i induc formarea de leucotriene care produc bronhospasmul; intolerana la alcool.

Leziunile anatomopatologice din arborele bronic determin:remodelarea bronic prin rupturile epiteliale, scderea numrului de celule ciliate i creterea numrului de celule secretoare de mucus; edem; ngroarea membranei bazale cu depozit de imunoglobuline G, M, A; la nivelul submucoasei, hiperplazia glandelor submucoase, hipertrofia musculaturii netede, infiltraia eozinofilic important. Mecanisme patogenice n astmul bronic 1. Astmul bronic alergic este caracterizat printr-o reacie imun prin care se elibereaz mediatori chimici cu aciune pe musculatura neted, glandele mucoase i endoteliul capilar bronic, cu obstrucia broniilor mici. 2. Astmul infecios reprezint o intricare a reaciilor inflamatorii iritative nespecifice, asociate sau nu reaciei imune. 3. Astmul iritativ are ca stimuli gazele toxice, praful, fumul, hiperventilaia care induc bronhoconstricia, prin stimularea fibrelor colinergice. 4. Astmul de efort: intervin hiperventilaia, hipocapnia, hiperreactivitatea vagal, dezechilibrul alfa i beta receptorilor. 5. Astmul la aspirin se produce consecutiv inhibiiei ciclooxigenazei i scderii cantitii de prostaglandine cu rol bronhodilatator.

Clinica astmului bronic 1. Criza de astm bronic: 2. Faza prodromal (aura astmatic); 3. Faza dispneic; 4. Faza cataral;1. Aura astmatic: strnut, hidroree nazal, senzaie de uscciune rino i orofaringian, lcrimare, cefalee, prurit palpebral, senzaie de gdilitur laringean, accese de tuse spasmodic. 2. Faza dispneic debuteaz dup aur. Apare de regul n cursul nopii (dar nu obligatoriu), datorit predominanei tonusului vagal. Apare brusc o senzaie de plenitudine toracic, de lips de aer, anxietate major, care oblig bolnavul s ia poziia de ortopnee, ce pune n aciune muchii inspiratori accesori. La examenul obiectiv este palid, cu buzele cianotice, jugularele turgide, trunchiul aplecat anterior pentru a uura micarea diafragmului; inspirul este scurt i ineficient, expirul este prelungit, dificil, se aude cu zgomot ca un iuit (wheezing).

Dispneea este de tip bradipnee expiratorie, cu frecvena respiraiilor ntre 13-15 pe minut. Coexist o tuse iritativ, dispneizant. Toracele este blocat n inspir profund, excursii costale de mic amplitudine, freamt pectoral diminuat pe ambele arii pulmonare (obstrucie bronic difuz): hipersonoritate, expresia emfizemului acut prin trapping aeric n cile aeriene distale; scderea/diminuarea murmurului vezicular; raluri sibilante i ronflante diseminate, suberepitante, realiznd mpreun "zgomotul de porumbar". Radiografia toracic n cursul atacului de astm evideniaz: torace blocat in inspir profund coaste orizontalizate; transparen pulmonar crescut; hiluri etalate; diafragm orizontalizat.

Faza cataral este iniiat de tusea eliberatoare; bolnavul expectoreaz o sput mucoas, vscoas, perlat, cu mulaje bronice i spirale Curschmann evidente.n raport cu expectoraia, exist un astm uscat, fr sput, i un astm umed, cu expectoraie abundent. Dup expectoraie, respiraia devine uoar, ralurile diminua, murmurul vezicular se ascult nsprit (tonus crescut al sfincterului alveolar); Se poate produce o criz poliuric, iar dup 3 ore bolnavul poate avea respiraia i ascultaia toracal normale. Forme clinice de astm bronic: Astm bronic extrinsec (atopic, alergic): reacie alergic de tip I (dup Gell i Coombs). indus prin inhalare de fum i gaze, umiditate, stress emoional. Anamneza pune n eviden alergenul; la nceput atopia poate fi oligoalergenic, ulterior devine polialergenic. Astmul intrinsec (infecios): de etiologie obscur, incrimineaz factori infecioi n geneza i ntreinerea astmului bronic. Astmul indus de exerciiul fizic. Astmul indus de antiinflamatoare nesteroidiene se asociaz cu rinosinusopatia polipoas realiznd triada Fernand - Vidal-Samter. Astmul profesional: crizele se produc la locul de munc. Astmul cu determinare endocrin.

Astmul din aspergiloza bronho - pulmonar; Astmul psihic. Astmul latent cu tulburri clinice minime: diagnostic prin teste de provocare bronic. Astmul larvat: cu echivalene respiratorii i extraexpiratorii de astm bronic: conjunctivite sezoniere (polinice); rinita vasomotorie, periodic i aperiodic; traheobronita spasmodic, cu crize de tuse seac, chintoas, n prima jumtate a nopii, fr dispnee; dermatita atopic; urticaria; enterocolita muco-membranoas; migrena; edemul Quincke; crizele de gut. Astmul bronic la copil este febril i cu polipnee, asemntor unei bronhopneumonii.

Tulburrile funcionale induse de astmul bronic: creterea rezistenei la flux in caile aeriene, predominent n expir; scderea VEMS; scderea capacitii vitale (CV); capacitatea pulmonar total n limite normale sau crescut; scderea forei de retracie elastic.Scintigrama cu Xe133 arat modificri n repartiia sngelui n plmn (perfuzia pulmonar), care este crescut la vrfuri, iar la baze i n periferie este redusa.

Diagnosticul astmului bronic 1.Diagnosticul pozitiv: - examenul clinic al bolnavului n criz; -- examenul sputei: eozinofilele; spirale Curschmann; cristale octoedrice de lizofosfolipaz Charcot Leyden; corpi Creola; mulaje bronice;- modificri funcionale respiratorii: reducerea VEMS cu mai mult de 15% din valoarea teoretic; reducerea indicelui Tiffeneau; creterea rezistenei la flux in caile aeriene (mai mare de 3 cm. H2O/L x s-1); reducerea cu peste 15% a ventilaiei maxime pe minut; VR, CRF, CPT crescute (cnd este complicat cu emfizem obstructiv); - gazos: hipoxemie cu normo/hipocapnie; hipoxemie cu hipercapnie. La criza de astm obinuit exist hipocapnie, expresia unei hiperventilaii reflexe; prezena hipercapniei sau chiar a normocapniei constituie un semn de gravitate, anunnd eventuala trecere spre starea de ru astmatic.

2. Diagnosticul etiologic:

- anamneza minuioas va aduce date privind antecedentele alergice heredocolaterale i personale, inclusiv echivalenele astmatice, circumstanele de producere a crizelor (factori profesionali), debutul crizelor (sezon polinic, infecii respiratorii), medicamente care declaneaz criza;- teste cutanate: scratsch test prin scarificare; prick test prin nepare; reacia intradermic la diveri alergeni.

Reaciile se citesc la 15 minute sau tardiv (la 24-72 ore). Uneori rspunsul la testul cutanat poate fi hiperergic. dar respirator, la testele inhalatorii, rspunsul este absent; n aceast situaie se scoate alergenul respectiv din cauz.- teste de provocare cu: acetilcolin. hislamin, metacolin: se administreaz n aerosoli, diluie de 1%. timp de 3 minute; semnificativ este ca VEMS s scad cu 20%; - teste de liz a bronhospasmului cu Astmopent sau Berotec, pozitive n situaia n care VEMS crete cu 20%:

- metode de laborator pentru evidenierea alergiei: cercetarea eozinofiliei sanguine 5-8-10%; puterea histaminopexic a serului diminuat; testul latex- histamin, normal la valori mai mari de 1/80; n astmul bronic puterea histaminopexic de 24 ore, rezistent la tratament; mortalitatea este de 17%. Se poate produce datorit interveniei urmtoarelor cauze: infecii bronhopulmonare; oprire brusc a corticoterapiei; . abuz de simpatomimetice fr administrare concomitent de corticosteroizi; administrarea de medicamente ce deprim-centrul respirator ca opiacee (morfin) i benzodiazepinice. Are ca substrat o broniolit obliterant cu insuficien respiratorie acut i cord pulmonar acut. Se nsoete de: adinamie, incapacitate de a termina o propozitie punerea n aciune a muchilor inspiratori accesorii diametrul anteroposterior toracic devine egal cu cel transversal tahicardie (>=110/min),puls paradoxal, jugulare turgide, semn Harzer ascultaie srac pulmonara apar elemente de cord pulmonar acut: galop ventricular drept, ntrirea i dedublarea Z2 n focarul pulmonarei, hepatomegalie.

BRONIECTAZIA Broniectazia reprezint dilatarea patologic i ireversibil a broniilor prin compromiterea structurii musculoestatice a peretelui bronic. Clinic se caracterizeaz prin bronhoree purulent, hemoptizie, pneumopatii recurente. Clasificarea broniectaziilor: Congenitale: traheo-bronho-megalia (sindromul Mounier Kiihn); sindromul Williams-Campbell (anomalii de dezvoltare parial sau total a cartilajului bronhiilor de gradul 2 i 3); boala polichistic pulmonar asociat sau nu cu afectare renal, splenico-hepatic etc; atrezia de arter pulmonar (sindrom McLeod) sechestraia pulmonar (malformaie pulmonar caracterizat prin prezena de chisturi bronice ntr-un teritoriu pulmonar situat intra sau extralobar, vascularizat doar de vase eferente din aort sau din ramurile ei; hipoplazia limfatic (sindromul unghiilor galbene) asociaz broniectazie, revrsate pleurale recidivante, limfedem, limfangiectazie intestinal.

Ereditare: mucoviscidoza (fibroza chistic): maladie genetic transmis autosomal recesiv, caracterizat prin producia de mucus vscos datorit anomaliei canalelor de clor CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), interesnd mucoasa respiratorie, digestiv i genital. Bolnavul prezint concentraii crescute de clorur de sodiu n sudoare i infecii bronice recurente cu flor agresiv (Hemophyllus influenzae, Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa). Boala intereseaz 1/2000 nou nscui i aproximativ 1/20 din aduli sunt purttori sntoi. Broniectazia se dezvolt n lobii superiori;

deficitul n 1-antitripsin: protein sintetizat n ficat, constituie inhibitorul seric pentru enzimele proteolitice (elastaze, colagenaze, antiproteaze) eliberate de neutrofile i macrofage n esutul pulmonar.Genotipul normal, notat cu MM se caracterizeaz prin titruri plasmatice egale sau mai mari de 250 mg/dl. Genele asociate cu deficitul i broniectazia (2 i 5) realizeaz, n forma homozigot ZZ i SS, valori sczute pentru concentraia plasmatic a 1 antitripsinei la 0-50 mg/dl;

deficit de gamma-globulin;

deficit al neutrofilului i macrofagului alveolar;sindrom Kartagener (situs inversus total, broniectazii, sinuzit recurent sau polipoz nazal); broniectazia asociat cu defect septal ventricular, luxaie congenital de old, polidactilic; sindrom Marfan (diselastoz); sindrom Ehlers-Danlos. (diselastoz);

Dobndite:a. consecutiv infeciilor sau altor boli inflamatorii: infecii cu Stafilococ, Klebsiela, Hemophillus, Mycoplasma, Bordetella pertusis (agentul tusei convulsive); broniectazie interesnd broniile lobare n aspergiloza alergic; sarcoidoza pulmonar; fibroze interstiiale difuze. b. stenoze bronice: localizate: leziuni metatuberculoase, corpi strini, adenopatii, tumori benigne sau maligne; difuze: n astmul bronic i n emfizemul pulmonar, dup o evoluie ndelungat. In patogenia bolii broniectatice se incrimineaz staza i infecia secreiilor bronice. Se pot localiza n lobii inferiori (cel mai frecvent) sau n lobul mijlociu, constituind sindromul de lob mijlociu. Leziunile anatomo-patologice n cazul broniectaziilor sunt urmtoarele: subierea peretelui bronhie, hiperplazia aparatului secretor, infiltrat histiocitar i limfoplasmocitar n corion.

Tablou clinic Simptomatologia poate debuta insidios, prin tuse cronic, productiv, mai ales dimineaa, fr efort, poziional; cantitatea de sput depete adesea 100 ml/zi. Sputa abundent sedimenteaz n patru straturi: spumos, seros cu stalactite de mucus, purulent i grunjos. n caz de suprainfecie cu anaerobi, mirosul devine fetid. Hemoptiziile sau sputele hemoptice se produc prin lezarea vaselor din pereii broniiior dilatate. In perioada de acutizare i retenie bronic bolnavul prezint diminuarea bronhoreei, febr, astenie, transpiraii, scdere n greutate. Examenul fizic

1. Sindromul bronic este de tip localizat: raluri ronflante i sibilante cu topografie constant. 2. Sindromul cavitar: creterea amplitudinii freamtului pectoral pe teritoriul respectiv; hipersonoritate la percuie; suflu cavitar, ral cavernos, cavernulos, rar garguiment (combinaia ral cavitar i suflu cavernos), suflu amforic.

3. Sindromul de condensare pulmonar generat de bronit superificial (broniile fiind obstruate de secreii purulente), pneumonit n jurul bronhiilor dilatate i fibroz peribroniectatic: intensificarea freamtului pectoral sau abolirea transmiterii vibraiilor vocale, dac bronia respectiv este blocat de secreii vscoase sau dopuri de puroi; matitate la percuie; respiraie suflant, suflu tubar; raluri crepitante, suberepitante, consonante. 4. Sindromul pleuretic: afectarea pleurei parietale i viscerale prin procesul de pleurit acut (pleuritis sicca); ascultator: frecturi pleurale, raluri frectur; revrsat lichidian al cavitii pleurale produs prin nsmnarea pleurei pe cale limfatic i sanguin: freamt pectoral redus, matitate, murmur vezicular redus sau chiar abolit; la limita superioar se poate asculta suflu pleuretic sau tubopleuretic; pahipleurit regional: submatitate, diminuarea murmurului vezicular, raluri frectur. Manifestri la distan: hipocratism digital, cianoz, scderea n greutate.

Examene paraclinice 1. Examenul radiologie pulmonar poate fi discrepant cu bronhoreea bolnavului; se pot observa: accentuarea desenului bronho-vascular, condensri liniare tubulare, rozete Ameuille (imagini areolare bazale). Bronhografia, realizat prin introducerea de lipiodol pe sond Metras n cile respiratorii, i, mai recent i nemvaziv, computertomografia relev: prezena dilataiilor; sediul lor; tipul: cilindrice, ampulare (fusiforme), moniliforme (succesiune de dilataii cu zone de calibru normal sau ngustat), sacciforme; eventual etiologia (corpi strini, neoplazii, anomalii congenitale etc).Contraindicaii de brohografie: stare febril, sputa n cantitate crescut, disfuncia respiratorie important, hemoptizia recent.

Triunghiul bronsiectatic

BRONSIECTAZIE BILATERALA: suprainfectie

Bronsiectazie

BRONSIECTAZIE: ROZETA AMEUILLE

BROHOGRAFIE

BRONSII NORMALE

BRONSIECTAZIE

2. Examenul bronhoscopic se execut cu bronhoscopul rigid sau cu fibrobronhoscopul; se vizualizeaz arborele bronic pn la broniile segmentare; este indicat n: fistule gangliobronice; hemoptizii; corpi strini; bronholii; tumori benigne i maligne; prelevare direct a secreiei bronice, necontaminat de flora bucal; spltur bronic. Examenul microscopic al sputei pune n eviden PMN integre i alterate, acizi grai, cristale de leucin i absena fibrelor elastice (n broniectazie, spre deosebire de abcesul pulmonar). Examenul bacteriologic arat prezena pneumococului, streptococului, stafilococului, micrococului cataral i germenilor anaerobi n dilataiile mai mari (sacciforme). 3. Examenul biologic Cresc reactanii de faz acut ai inflamaiei: fibrinogenul, VSH, a2 globulina, proteina C reactiv i leucocitoz cu neutrofilie.

Evoluia de lung durat este net ameliorat de antibioterapie. Complicaii: hemoptizii pleurite pleurezii empieme piopneumotorax metaplazia epitelial proliferarea cu caracter polipoid cancerul bronic pneumopatii acute supurate i nesupurate pioscleroze metastaze septice la distan (abcese cerebrale, hepatice, renale, osteomielit) amiloidoza osteoartropatia hipertrofiant pneumic Pierre-Marie-Bamberger cord pulmonar cronic (rar).

EMFIZEMUL PULMONAR

Definiie (anatomic): condiie morbid caracterizat prin dilatarea cilor aeriene distale de bronhiola terminal, interesnd bronhiola respiratorie, conductele alveolare, sacii alveolari, alveolele pulmonare, cu creterea coninutului aeric al plmnului. Incidena maxim este dup vrsta de 50 de ani, fiind asociat cu tabagismul, expunerea la pulberi, variaii mari de temperatur, prezena n antecedente a bronitei cronice, astmului bronic, tuberculozei pulmonare, profesiilor cu risc crescut (sufltorii n sticl, muzicanii sufltori).

Clasificarea emfizemului pulmonar: - Emfizem acut: fiziologic: la efort fizic; patologic: - vezicular: criza de astm bronic, obstrucii prin corpi strini, tusea convulsiv, travaliu prelungit, asfixie; - interstiial: traumatic, intervenii operatorii. - Emfizem cronic: a) difuz: - obstructiv, de tip bronitic; - neobstructiv, de tip atrofie, senil. b) localizat, compensator, n caz de pleurezii, compresiuni, cicatrice fibroas (emfizem paracicatriceal) sau bulos (bule mici sau mari). Emfizemul difuz generalizat se caracterizeaz prin creterea VR i a CPT. Emfizemul panacinar: distrucia intereseaz ntreg lobul-panlobular (PL) att n ceea ce privete structurile respiratorii, ct i vasculare (se aseamn cu exereza pulmonar). Emfizemul centro-lobular (CL): cu pstrarea structurilor periferice ale lobulului (vascularizaia); ventilaia este deficitar, dar circulaiaeste prezervat; fiziopatologic se aseamn cu un sunt dreapta-stnga, de unde suma de deosebiri clinice ntre cele dou tipuri.

Simptome funcionale Sunt reprezentate de dispnee de efort i, n cursul puseelor de infecie bronic, urmat de dispnee permanent. Tusea uscat, iritativ este provocat de efort, de contactul cu aer rece sau poluat i de pusee de infecie bronic. n emfizemul de tip CL, tusea cu expectoraie mucoas i muco-purulent predomin net asupra dispneei, realiznd tipul bronitic al emfizemului pulmonar. n emfizemul de tip PL, dispneea predomin asupra expectoraiei. Este adeseori continu, accentuat de eforturi minime i de tuea uscat, chinuitoare.

Examenul fizic Faciesul este cianotic, cu ochii exoftalmici i conjunctivele cu mici vase congestionate n emfizemul CL, realiznd aspectul clasic de "scrumbie albastr" sau "blue bloatter". Gtul pare mai scurt datorit ascensiunii sternului i claviculelor, jugularele sunt turgide i cresc n volum n cursul fiecrui inspir; cartilajul tiroid are o poziie mai joas, apropiat de manubriul sternal, uneori plonjnd endotoracic n spatele acestuia, astfel nct nlimea traheei suprasternal (normal 3-4 limi de deget) reprezint un bun indice pentru aprecierea severitii emfizemului (semnul Campbell). Muchii sternocleidomastoidieni i scaleni prezint contracii evidente la fiecare inspir, ceea ce reprezint "pulsul respirator".

Inspecia toracelui. Gropile supraclaviculare terse bombeaz n expir. Diametrele antero-posterior i lateral sunt crescute, spaiile intercostale lrgite, unghiul epigastric obtuz, coastele imobile, toracele respir n bloc. n formele avansate se constat aspiraia inspiratorie a bazei toracelui ctre planul sagital, realiznd respiraia paradoxal (semnul Hoover).

La palpare, transmiterea vibraiilor vocale este diminuat simetric bilateral, la percuie se constat extinderea limitei inferioare a plmnului, coborrea i micorarea matitii hepatice, micorarea sau dispariia matitii cardiace. La ascultaie, diminuarea murmurului vezicular cu prelungirea expirului, raluri bronice uscate (ronflante i sibilante), uneori subcrepitante i ral frectur.

La emfizemul pulmonar PL bolnavul prezint exoftalmie cianoza este moderat sau absent la fiecare expir bolnavul i uguie buzele pentru a crete presiunea expiratorie n cile aeriene mici i a mpiedica colapsul lor precoce.Toracele poate fi astenic sau globulos, ascultaia plmnului relev expir prelungit i raluri sibilante.

Examenul radiologic Evideniaz hipertransparena pulmonar, orizontalizarea coastelor cu spaii intercostale lrgite, diafragm cobort, cu excursii reduse. n forma de emfizem CL desenul pulmonar este accentuat i poate fi prezent n mantia plmnului, spre deosebire de emfizemul PL unde structura vascular este mult srcit, cu zone de hipertransparena extinse i absena desenului n mantie.

EMFIZEM PULMONAR

Explorarea funcional respiratorie

Obiectiveaz sindrom de hiperinflaie pulmonar, cu creterea VR, CRF i CPT. La acestea se asociaz sindromul de obstrucie bronic, cu reducerea VEMS i a indicelui Tiffenau, ameliorate n grade variabile la testul farmaco-dinamic, creterea rezistenei la flux, a travaliului respirator, prelungirea timpului de mixic.Suni evidente semne de pierdere a elasticitii pulmonare, hipercompliana pulmonar static, cu reducerea CV n formele severe. Gazometria sanguin permite identificarea insuficienei pulmonare latente sau manifeste.

Complicaiile emfizemului pulmonar: infecii bronhopulmonare; pneumotorax spontan; fracturi costale datorate tusei n emfizemul pulmonar obstructiv; tromboze venoase favorizate de poliglobulie; cordul pulmonar cronic.


Recommended