+ All Categories
Home > Documents > Semiologie Medicalu0102 Hematologicu0102 Pus Pe Intranet.docx (1)

Semiologie Medicalu0102 Hematologicu0102 Pus Pe Intranet.docx (1)

Date post: 19-Nov-2015
Category:
Upload: hotarangheorghe-emanuel
View: 26 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
Description:
nu detin drepturile de autor
78
SEMIOLOGIE MEDICALĂ HEMATOLOGICĂ
Transcript

SEMIOLOGIE MEDICAL HEMATOLOGIC

SEMIOLOGIE MEDICAL HEMATOLOGIC

I. ANAMNEZA I EXAMENUL OBIECTIV N HEMATOLOGIECe este semiologia?

Disciplina clinic care se ocup cu studiul, descrierea i interpretarea simptomelor i semnelor omului bolnav (semeion=semn; logos=tiin)

Semiologia este baza stabilirii unui diagnostic pozitiv corect.

Pentru diagnosticul pozitiv se folosesc 2 tipuri de metode:

Metode clinice (anamneza, examenul obiectiv)

Metode complementare: de laborator i investigaii paraclinice (diferite explorri imagistice etc)

Datele clinice pot fi:

Subiective (din anamnez) = acuzele resimite i relatate de bolnav (SIMPTOME)

Obiective (din examenul obiectiv pe aparate i sisteme) = informaiile obinute de medic (SEMNE)

Ce nseamn diagnostic clinic?

=stabilirea diagnosticului numai pe baza datelor clinice (ex sindrom pleural, poliadenopatie generalizat etc)

Ce nseamn diagnostic pozitiv?

Pentru a stabili diagnosticul pozitiv, diagnosticul clinic se completeaz cu explorrile paraclinice i cuprinde mai multe aspecte: diagnostic etiologic, anatomic, funcional, evolutiv, al complicaiilor i asociaiilor morbide. ANAMNEZA N HEMATOLOGIE

Ca tip de discuie cu bolnavul, aceasta poate fi:

Monolog (medicul pune ntrebri scurte, pacientul relateaz, fiind ascultat cu rbdare)

Dialog (medicul pune ntrebri precise care urmresc o anumit schem)

n hematologie este foarte important anamneza i examenul obiectiv complet. Nici anamneza i nici examenul obiectiv nu prezint aspecte specifice n hematologie, dar anumite semne ale examenului obiectiv pot avea o pondere mai mare ca frecven la pacientul hematologic, de aceea vom insista pe acelea.

Practic, din anamnez:

Grupul sanguin, inclusiv transfuzii n antecedente

Motivele internrii: grupate pe categorii (ex epistaxis, echimoze n contextul unui sindrom hemoragic cutanat)

Antecedente heredocolaterale:

Relevante mai ales pentru pacienii cu anemii ereditare i pentru cei cu patologie oncohematologic

Antecedente personale fiziologice la femei: Menstrele: menarha, menstrele ct in, fluxul de snge, ultima menstr calendaristic

Termeni: amenoree (lipsa ciclu), tahimenoree (frecvena crescut a menstrelor), bradimenoree (frecvena redus a menstrelor), polimenoree, oligomenoree, menoragie (sngerare crescut la menstruaie, cu durata sngerrii de peste 10 zile), metroragia (sngerare intermenstrual), hipermenoree (cantitate mare de snge pierdut la un ciclu), hipomenoree (cantitate mic de snge pierdut la ciclu)

n unele situaii este necesar i anamneza sexual (parteneri, msuri de contracepie, boli venerice etc) Nateri: sngerare la natere, profilaxia sau terapia cu fier n sarcin Alptarea: ct, pn cnd, profilaxia cu fier

Avorturi: eventuale metroragii etc

Antecedente personale patologice: La pacientul hematologic decelarea corect a bolilor asociate este foarte important. Pentru pacientul anemic, spre exemplu, ne putem orienta nspre etiologia anemiei.

Alt aspect:bolile cardiace, spre ex,pot fi agravate de o anemie

Condiii de via i munc:

Locuina: aglomerarea familial (important pentru pacientul cu imunodepresie) etc

Dieta: o diet carenat predispune la anemie feripriv sau anemie prin deficit de factori de maturaie etc

Mediul toxic: tipul de toxic, durata expunerii etc

Fumat: de cnd, pn cnd, ct, ce tip de igri

Alcool: de cnd, pn cnd, ce tip de butur, cantitate, ritmicitate

Medicamente consumate regulat / ocazional (ex AINS pot produce trombocitopenie chiar la o doz terapeutic unic, cefalosporinele pot produce anemie hemolitic etc)

Istoricul bolii: Debut: de cnd, cu ce simptome

Evoluie, terapii urmate

Trebuie nregistrat foarte riguros, mai ales pentru pacienii oncohematologici.

EXAMENUL OBIECTIVINSPECIA = observarea vizual a unor semne de boal, cu bolnavul complet dezbrcat (pentru a evalua i perineul!)

Se examineaz ntotdeauna i cavitatea bucal (stomatita, ulceraii neutropenice, candida, hipertrofiere amigdalian etc)

Mersul, poziii antalgice

PALPAREA = utilizeaz simul tactil i chinestezic al minilor

Superficial sau profund Criterii semiologice palpatoriiale tumorilor, adenopatiilor:

Localizare topografic Numr (unic, poliadenopatie) Volum

Form (chiar bloc ganglionar) Consisten Contur / margini

Sensibilitatea

Mobilitatea pe planul profund / cel superficial

Starea tegumentului suprajacent

PERCUIA = provocarea de vibraii prin lovirea suprafeei corpului apreciindu-se astfel acustic starea fizic subjacent Poate fi:

Superficial (lovire superficial, apreciaz adncimea de 3-5 cm)

Profund (lovire intens, apreciaz adncimea de max 7cm)

Palpatorie (lovire uoar ce determin vibraii abia perceptibile) Orientativ, pentru un teritoriu extins

Topografic, cu scopul delimitrii proieciei a dou organe vecine

AUSCULTAIA=ascultarea zgomotelor fiziologice sau patologice ale organelor interne Direct (cu urechea)

Cu stetoscopul

Secvena desfurrii examenului clinic trebuie s fie mereu aceeai pn intra n rutin i de obicei respect ordinea: inspecie palpare percuie auscultaie, ncepnd cu extremitatea cefalic trunchi membre superioare abdomen membre inferioare, mai nti pe faa anterioar (pacient culcat) apoi pe faa posterioar (pacient eznd sau n picioare), apoi mersul. 1. Starea general, nfiarea, comportamentul:

Se observ la primul contact cu bolnavul

aspectul feei, mers, atitudine, dispoziie, igien, stare de nutriie, comunicare nonverbal etc

Unele simptome (paloare, tuse etc)2. Starea de contien

Torpoare scderea tonusului volitiv-emoional Obnubilare funcii psihice ncetinite

Stupor dezorientare temporo-spaial complet, pacientul este indiferent la ce este n jur

Lipotimia (leinul) pierdere brusc, parial i de scurt durat a contienei, cu relaxare muscular parial / complet, funciile vegetative doar ncetinite

Sincopa pierdere brusc i de scurt durat a contienei i locomoiei, cu abolirea funciilor vitale, cu cdere

Coma pierderea complet / parial i de lung durat a contienei, motilitii voluntare i sensibilitii, cu pstrarea funciilor vegetative3. Atitudinea

Activ Pasiv Impus: ex poziie antalgic4. Tulburri de mers

5. Micri involuntare (ex convulsii)

6. Faciesul i modificrile extremitii cefalice

n poliglobulie: culoarea roie-cianotic a feei i a buzelor

7. Craniul

Urechile: tofi gutoi etc Ochii:

sprncenele pot fi absente dup chimioterapia citostatic modificari de culoare: sclera i conjunctiva palide n anemii, icter scleral etc

hemoragii subconjunctivale n trombocitopenii

edem palpebral

infecii ale ochiului la pacientul imunodeprimat

poziia globilor oculari: strabism, exoftalmie, enoftalmie etc

examinarea corneei, irisului, pupilei

8. Nasul, sinusurile paranazale

Infecii: furuncul etc (mai ales la pacienii cu imunodespresie) Puncte sinusale dureroase: sinuzite acute / cronice

9. Gtul i tiroida

Se observ adenopatii Tiroida: gu=cretere n volum a tiroidei10. Modificri de culoare ale pielii i mucoaselor

PALOAREA=culoarea deschis a pielii

Apare prin hipoglobinemii, ngroare tegument, vasoconstricie, ischemie, diminuarea reelei de capilare.

Se examineaz ntotdeauna i palmele, patul unghial i mucoasele (la temperatura normal).

Tipuri de paloare:

Anemia megaloblastic: paloare galbuie, cu tent icteric ca ceara

Anemia posthemoragic acut: paloare alb, ca hrtia, asociat cu transpiraii, tahicardie, hipotensiune

Anemie feripriv: paloare albicioas, pr uscat, friabil, koilonichie, disfagie Anemie hemolitic: paloare icteric Neplazii: paloare teroas ROEAA

apare prin dilatarea vaselor periferice i prin creterea cantitii de hemoglobina n sngele periferic

tipuri:

Eritemul roeaa vie, ce dispare la presiune (ex eritem febril) Roeaa persistent policitemia vera sau n poliglobulia secundar (roeaa violacee a extremitilor)

CIANOZA=coloraie albastr-vineie a tegumentelor Cianoza central Cianoza periferic ICTERUL=coloraia galben a sclerelor, tegumentelor i mucoaselor determinat de creterea bilirubinei n snge peste valorile normale i depunerea ei n esuturi

n tegumente se observ dac bilirubina crete peste 3mg%

Nuana icterului: ex icter citrin: n anemia hemolitic, anemia pernicioas Intensitatea icterului: icter moderat n anemii hemolitice11. Hemoragii cutanate

PURPURA = hemoragie cutanat i mucoas aprut spontan

Tipuri: Purpura simpl doar pe tegument

Purpura hemoragic i la mucoase sau seroase (epistaxis, gingivoragii, hematemeza, melena, hematurie, hemotorace, hemartroze, hematom etc)

Caracteriticile purpurei:

Apare spontan sau la traumatism minim

Mai frecvent la nivelul membrelor inferioare (presiune hidrostatic mai mare) Nu dispare la digitopresiune

Este plan i schimb culoarea: roie violacee galben plete

Are dimensiuni i forme variate, n funcie de care are urmtoarele denumiri:

Peteii: pete purpurice rotunde ovalare (de obicei punctiforme)

Echimoze

Sufuziuni: suprafaa mai mare, mai extinse (mai frecvent n coagulopatii, fibrinoliza)

Care este etiologia? Purpura simpl sau hemoragic din tulburrile hemostazei (primare sau secundare) se mai numete sindrom hemoragipar sau diatez hemoragic.

Purpura trombocitar: Apare prin trombocitopenie sau trombopatii Este o purpur simpl / hemoragic, cu peteii pe zonele expuse Coagulopatiile:

Lipsa unor factori de coagulare (ex hemofilia A sau B), deficit de protrombin (scade vitam K) sau de fibrinogen

Este o purpur hemoragic cu echimoze, sufuziuni, hematoame, hemartroze Purpura vascular:

Dat de anomalii ale pereilor vasculari (boala Rendu-Osler) / creterea fragilitii capilare

Este superficial, pe zonele expuse la tramatisme fizice (gambe, fese, antebrate etc) sau pe mucoasele care prezint anomalii (mucoasa nazal, intestinal etc)12. Leziunile cutanate primare, secundare Erupia cutanat= apariie brusc, leziuni de coloraie, forme i dimensiuni variate

La pacienii cu imunodepresie apar frecvent:

Stafilococia cutanat: pustule multiple

Zona zoster: erupia ncepe cu o maculo-papul care n scurt timp se transform n vezicul cu lichid clar, apoi opalescent, cu durere local; ca distribuie a leziunilor, respect un dermatomer

13. Circulaia colateral De tip cavo-cav superior, spre ex cnd exist un obstacol la nivelul venei cave superioare (ex limfom cu adenopatie hilar pulmonar masiv)

14. Tulburri trofice:

Tulburri trofice cutanate:

Atrofia: stri de subnutriie prelungite, anemia feripriv Tulburri trofice ale unghiilor Coilonikia: unghii subiri, fragile, ncurbate concav, ca o ligur n anemia feripriv Alte tulburri unghiale: Coloraia brun a unghiilor n hemocromatoz Unghii friabile: infecii, avitaminoze, anemia feripriv Hipocratismul digital: ex n poliglobulii primare i secundare

Tulburri trofice ale prului

Calitative: anemii feriprive pr subire, mat, friabil, cade cu uurin Cantitative / de distribuie: alopecia post administrare de chimioterapie citostatic15. Edemul

Generalizat: cardiac, renal etc

Localizat: ex prin compresiune extern a vaselor limfatice, venoase (ex adenopatii)

Edemul n pelerin - ex prin obstrucia venei cave superioare prin adenopatii hilare pulmonare masive16. Starea de nutriie

n general pacientul oncohematologic este un pacient subnutrit, deoarece una dintre manifestrile bolilor oncologice este scderea n greutate (pe lng transpiraii, mai ales vesperale, subfebriliti etc) Tipuri de subnutriie:

Emacierea: esut celular subcutanat diminuat sau absent

Caexia: esut celular subcutanat absent i la nivelul bulei Bichat, cu hipotrofie muscular sever17. Sistemul osteoarticular:

Fracturi: ex mielom multiplu, n care apar fracturi pseudospontane datorit osteolizelor

Deformri osoase: post fracturi

Sensibilitate articular: ex n hemartrozele din hemofilii Deformri articulare: n artrita hemofilic etc Mobilitate articular: redus n artrita hemofilic etc18. Modificrile temperaturii corporeale Tipuri de febr funcie de valoarea temperaturii:

subfebr = 37-38C

Febra moderat=38-39C

Febra nalt=39-40C

Hiperpirexie > 41C

Aspecte semiologice: debutul, durata, evoluia (cretere, stare, terminare)

Aspectul curbei febrei: continua, remitent, intermitent, invers, periodic, recurent, ondulant (ex boala Hodgkin), neregulat19. Modificri mucoase

Limba: depapilat, lucioas n anemia megaloblastic (glosita Hunter)

Leziuni mucoasa bucal n neutropenie

20. Hipertrofia gingival: n leucemia acut

II. ASPECTE PRIVIND NOMENCLATURA N HEMATOLOGIEUna dintre problemele majore n medicin este terminologia confuz, de multe ori ilogic, veche.

Problemele apar cu rdcina anumitor cuvinte folosite i cu anumite sufixe.

n nomenclatura hematologic, clasice i necontroversate sunt:

Anemia

Leuco- rdcina pentru familia de cuvinte derivate de la leucocite

Mono- rdcina pentru familia de cuvinte derivate de la monocite

Eozino- rdcina pentru familia de cuvinte derivate de la eozinofile

Bazo- rdcina pentru familia de cuvinte derivate de la bazofile

Limfo- rdcina pentru familia de cuvinte derivate de la limfocite

Trombo- rdcina pentru familia de cuvinte derivate de la trombocite

-penia - sufix pentru scdere

Probleme n nomenclatur apar la:

Neutro- muli prefer granulocito- sau granulo-. De fapt, granulo- nu este sinonim pentru neutro-, de vreme ce termenul de granulocite desemneaz neutrofilele, eozinofilele i bazofilele.

Sufixul citoz este folosit n anumite circumstane, iar citemia sau filia sunt folosite n altele. citoza se refer de obicei la o cretere benign a acelui tip celular (dei se folosete i cu alte sensuri destul de frecvent). Exemple:

Trombocitoza, cretere benign a numrului de trombocite

Leucocitoza, cretere benign sau malign a numrului de leucocite

Sufixul citemia este n general folosit pentru o cretere malign a acelei linii celulare (ex trombocitemia esenial). Pe de alt parte, termenul de policitemie este folosit i pentru creteri maligne i benigne ale seriei roii sau ale tuturor celor trei linii celulare.

Sufixul filia, folosit pentru creterea anumitor componente (de fapt s-ar traduce prin afinitate pentru, ca n termenul hemofilia = afinitate pentru sngerare, sau trombofilie = afinitate pentru coagulare)

Exista 4 termeni care sunt n mod deosebit controversai:

1. Bazofilia: este creterea numrului de bazofile. Acest termen se foloseste ns n sintagma bazofilie difuza (difuse basophilia) cu referire la aspectul frotiului periferic (coloraia celulelor). n acest caz nu are nimic de a face cu bazofilele. Este de preferat s se foloseasc termenul de policromazie. Atunci cnd dorim s reliefm o cretere a numrului de bazofile, este mai bine s folosim sintagma leucocitoza prin creterea bazofilelor nu doar simplu bazofilie.

2. Policitemia i eritrocitoza:

a. Unii folosesc policitemia pentru afeciunea mieloproliferativ malign i eritrocitoza pentru celelalte

b. Alii exclud termenul de eritrocitoz i folosesc doar policitemia pe care o mpart n primar (n cadrul sindromului mieloproliferativ cronic) i secundarPolitica pe care o adopta tot mai muli clinicieni n zilele noastre este de a folosi termenul de policitemie pentru acele stri n care exist o cretere pe toate cele trei linii celulare, iar eritrocitoza pentru creteri ale numrului de eritrocite sau/i a hematocritului, chiar dac acesta din urm reprezint o cretere real sau nu n masa total de hematii (eritrocitoza aparent).

3. Pancitopenia: nseamn o reducere patologic n toate cele trei linii celulare. Problema rezid din faptul c muli clinicieni leag numrul de celule din periferie doar de funcia mduvei, neinnd cont c limfocitele, spre ex, nu sunt dect parial dependente de funcia medular. Spre ex, dac numrul de celule de linie mieloid este sczut, dar limfocitele sunt la limita superioar a normalului, se poate ca numrul total de leucocite s fie normal. Atunci se poate folosi termenul de pancitopenie?Problematica terminologiei probabil c va mai persista n literatura de specialitate i n uzul curent al clinicienilor, dar ceea ce studentul trebuie s poat aprecia sunt modificrile cantitative i calitative n cele trei linii celulare sanguine, indiferent de terminologia pe care o folosete ulterior. Observarea corect a hemoleucogramei este de un real folos pentru formarea gndirii clinice ulterioare. III. ADENOPATIA Ganglionii limfatici reprezint structuri limfoide dispuse pe traiectul vaselor limfaticeCe este adenopatia? Este mrirea de volum a ganglionilor limfatici (de obicei peste 2 cm)

Pot fi situai: Superficial accesibili examenului obiectiv Profund se deceleaz prin investigaii paraclinice n mod normal ganglionii limfatici nu se palpeaz, cu excepia persoanelor foarte slabe Metoda de examinare este palparea (mai puin inspecia) Examenul clinic se face sistematic de la extremitatea cefalic pn la ggl inghinali, crurali sau din zona poplitee.Care sunt caracteristicile care trebuie descrise ntotdeauna cnd palpm o adenopatie?

Mrirea de volum: cea mai important modificare obiectiv la nivelul ganglionilor Numrul:

Adenopatie unic

Adenopatie multipl, poliadenopatie

Adenopatie generalizat= poliadenopatie care se afl dispus n mai mult de trei arii ganglionare (ex laterocervical, axilar i inghinal)

Durerea (sensibilitatea) spontan este rar i se ntlnete n limfadenita acut

provocat: ex prin ingestia de alcool n adenopatiile din boala Hodgkin; prin palpare n adenopatii inflamatorii durerea lipsete n general n adenopatiile tumorale, n adenopatia TBC i luetic. Mobilitatea ganglionul patologic i modific i mobilitatea

fixarea ganglionului:

adenopatia inflamatorie, din cauza periadenitei ganglionii tumorali, cu aderen la planurile profunde i superficiale se explic prin infiltrarea i ruperea capsulei ganglionului prin procesul neoplazic (ex.: ganglion Wirchow-Troisier n cancer gastric) Modificri de form la ganglionii patologici: (se stabileste cel mai bine ecografic) devin rotunzi i au suprafaa neregulat; pot conflua ntre ei formnd mase ganglionare (bloc ganglionar); Consistena consistena ganglionilor patologici este crescut; metastazele epitelioamelor i carcinoamelor sunt dure, lemnoase, ganglionii din boala Hodgkin sunt fermi; n leucemia limfatic cronic sunt elastici; ganglionii supurai sunt adesea fluctueni

Modificrile tegumentelor suprajacente la adenopatiile inflamatorii tegumentele sunt roii, calde, infiltrate; n cazul adenopatiilor care fistulizeaz se observ scurgerea coninutului ganglionar prin soluia de continuitate la tegumentADENOPATII SPECIFICE UNOR BOLIEste foarte important s se cunoasc traiectul anatomic al principalelor vase limfatice, precum i felul n care se dreneaz limfa din diferitele arii anatomice (inclusiv organe), cu grupele ganglionare care se afl pe traseul acestora. Adenopatiilc din bolile sistemului limfohematopoietic leucemiile acute prezinta mrire moderat de volum a ganglionilor, splinei i uneori a ficatului

leucemia limfatic cronic

de obicei este poliadenopatie generalizat

adenopatiile sunt de dimensiuni variate, mobile, nedureroase, neaderente adenopatia suboccipital i retroauricular caracteristic rubeolei - se asociaz cu erupia cutanat i limfocitoza adenopatia inghinal uni sau bilateral dureroas care fistulizeaz n mai multe locuri, se ntlnete n limfogranulomatoza benign (boala Nicolas Favre) adenopatia din mononucleoza infecioas: este generalizat dar predomin cervical ganglionii sunt dureroi, nu au periadenit, nu fistulizeaz asociaz amigdalita acut i splenomegalia Adenopatiile metastatice sunt frecvente n epitelioame i carcinoame: Exemple:

Ganglionii axilari n cancerul de sn Ganglionii laterocevicali n cancerul faringian i laringian, tiroidian Ganglionii inghinali n cancerele genitale i rectale, colon stng Ggl Wirchow-Troisier n cancerul gastric i pulmonar

Adenopatia metastatic este de obicei de dimensiuni mici, dur, lemnoas aderent de planul profund Sindromul de adenit acut Ganglionii sunt mrii de volum, dureroi spontan i la palpare adesea se observ poarta de intrare i treneul de limfangit

poate evolua ctre supuraie (ganglionul devine aderent la tegument, apare fluctuena i fistulizarea) Adenitele cronice nespecifice sunt foarte frecvente urmeaz unei adenite acute sau sunt n cadrul unei infecii cronice sunt ntreinute (n ultimul caz) de un proces inflamator regional. Ganglionii sunt de consisten crescut, neadereni, uor dureroi Cel mai frecvent, adenopatiile cronice sunt submandibulare, subangulomandibulare, inghinale, consecina unor afeciuni dentare, amigdaliene sau genitale. Tuberculoza ganglionar Tuberculoza ganglionar predomin la copii i tineri

Focarul primar este amigdalian sau gingival, infectarea fiind de regul cu bacil Koch de tip bovin Localizarea este subangular, submandibular, laterocervical, supraclavicular.

Ganglionii sunt fermi, uor dureroi i cresc progresiv n dimensiuni.

Ganglionii se ramolesc, apare periadenita i fistulizarea, se elimina cazeum; rmne o cicatrice vicioas Inocularea tegumentelor produce scrofuloderma. Poate evolua cu febr, anorexie, transpiraii. La aduli, ganglionii tuberculoi sunt duri, neadereni, localizai n general laterocervical sau axilar.

Diagnosticul diferenial se face cu adenopatia tumoral. Adenopatia luetic n sifilisul primar: adenopatia inghinal sau submandibular infecioas cu localizarea secundar a ancrului de inoculare

ganglionii sunt mici sau moderat mrii, foarte uor dureroi

n sifilisul secundar micropoliadenopatia generalizat ganglionii sunt fermi, mobili, aproape nedureroi; tipici sunt ganglionii supraepitrohleeni i suboccipitali. Infecia cu HIV Adenopatie generalizat, simetric, moderat, neaderent Adenopatii inflamatorii nespecifice Colagenoze: poliartrita reumatoid, LES: micropoliadenopatie nedureroas, ferm, neaderent

n boli alergice: ex boala serului, cu micropoliadenopatie nedureroas, ferm, neaderentIV. SEMIOLOGIA SPLINEIConsiderat mult vreme ca o ,,rud sarac a abdomenului, splina este de fapt un organ cu o larg participare n patologie, splenomegalia fiind un semn important n bolile sngelui, bolile infecioase, bolile hepatice etc.Semiologie clinic adesea, bolnavul nu acuz nici o tulburare, numai la examenul obiectiv se depisteaz splenomegalie orice splin palpabil este patologic dimensiuni: din punct de vedere al dimensiunii (msurat ecografic), o splin care are axul longitudinal peste 12 cm este considerat splenomegalie splenomegalia poate avea dimensiuni variate, de la splina discret marit la splenomeglie monstruoas care ajunge pn sub cresta iliac. splenomegalia poate fi mascat de ascit sau meteorism abdominal. Falsa senzaie de splenomegalie o poate crea: un lob stng hepatic hipertrofiat; o nefromegalie stng cu dezvoltare anterioar; ptoza renal stng la copii; o tumor parietal stng Cum se exploreaz splina? Metoda cea mai accesibil i mai mult folosit este ecografia abdominal, care apreciaz dimensiunile splinei o metod valoroas de explorare paraclinic a splinei este scintigrama splenic care se face cu Crom 51. Ea precizeaz talia splinei, captarea izotopului n splin. Hipersplenismul: Splenomegalia se asociaz adesea cu hipersplenism, tradus prin: pancitopenie, adic anemie + leucopenie + trombocitopenie. Cauzele splenomegaliilor: inflamatorii; congestive; proliferative; n sindroamele hemolitice; n tezaurismoze.A. Splenomegaliile inflamatorii1. Infecii bacteriene: splina are un rol foarte important n mecanismul de aprare a organismului (organul limfoid cel mai important, foarte bogat n esut reticulohistiocitar); exemple: septicemii cu piogeni: splina este moderat crescut, moale, sensibil n endocardite: splenomegalie cu febr la un valvular cunoscut, hemoculturi pozitive n febra tifoid i paratifoid: splenomegalie cu febr, fenomene digestive, pete lenticulare, hemoculturi pozitive, coproculturi pozitive, reacia Widal pozitiv n bruceloz: contact cu animale, apar transpireii, adenopatii, atingere osteoarticular, genital i febra ondulatorie2. Infecii virale Mononucleoza infecioas: angina, adenopatie multipl, brusc instalat i splenomegalie; Alte infecii virale - splenomegalie n hepatita acut viral, rubeol, infecia HIV etc

3. Splenomegalia din tuberculoz: tabloul clinic: febr mare, spelnomegalie voluminoas, adeno i hepatomegalie; argumente clinice: pleurezie serofibrinoas n antecedente sau alt focar de diseminare, diagnosticul de certitudine l pune laparoscopia care evideniaz o splin congestiv cu mici granulaii ce apar i pe peritoneu

4. Splenomegalii parazitare Malaria: foarte rar n ara noastr; n regiunea endemic, splemomegalia este persistent; Toxoplasmoza: la copil hepatosplenomegalie cu icter Leishmanioza: nentlnit n ara noastr splenomegalie gigant hepatomegalie, febr, adenopatie Chistul hidatic splenic: este mult mai rar dect cel hepatic, cnd se infecteaz apare splenomegalie neregulat boselat, dureroas;5. Splenomegalii spirochetozice Sifilis n sifilisul congenital - splenomegalia este mare, neted, asociaz hepatomegalie n sifilisul secundar - splenomegalia este tranzitorie, prezent n formele febrile, asociaz manifestri cutaneomucoase n sifilisul teriar - scleroza hepatosplenic, anemie, leucopenie, alte determinri viscerale (aortita) Spirochetoza icterohemoragic - febr, icter, splenomegalie, la cei ce vin n contact cu animale.B. Tumorile splenice chist adevrat: chist hidatic; chist fals - hemoragic, seros, secundar, infarct splenic; tumorile splinei: vasculare: hemangioame; sarcoame splenice.

C.Splenomegaliile din sindroamele hemolitice (anemii hemolitice ereditare sau dobndite): anemii hemolitice ereditare: eliptocitoza ereditar, drepanocitoza, microsferocitoza ereditar, talasemia - icter, anemie, splenomegalie anemia hemolitic autoimun D.Splenomegalia din tezaurismoze boala Gaucher: hepatosplenomegalie cu perisplenit; piele bronzat, galben; dureri i fracturi osoase; amiloidoza: splenomegalie, hepatomegalie dureroas istoric de supuraie cronic (TBC, osteomielit);E.Splenomegaliile congestive n sindromul de hipertensiune portal

n ciroza alcoolic i nutriional splenomegalia este inconstant, moderat, forma fibrocongestiv; n ciroza posthepatitic, splenomegalia este mai frecvent; n tromboza portal: splenomegalia se instaleaz precoce, rapid, este congestiv, dureroas, dispare dup o hemoragie digestiv superioar n compresia venei splenice prin tumori, adenopatie, chist pancreatic, apare o splenomegalie izolat n obstrucia venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari) apare: splenomegalie mare, absena circulaiei colaterale abdominale,

varice esofagiene, ficat mare, neted; Exist i o splenomegalie primitiv numit boala Banti: fibroz splenic ireversibil i cirogen splenomegalia precede ciroza hepatic.

F.Splenomegaliile proliferative leucemia mieloid cronic; leucemia limfatic cronic;

leucemia acut; boala Hodgkin; plasmocitom (mielom multiplu); macroglobulinemia Waldenstrm; limfom non Hodgkin; metaplazia mieloid agnogenic Boli de colagen LES: splenomegalia asociaz manifestri cutaneo-mucoase, articulare, renale, febr; celule lupice prezente Sindrom Felty: artrit cronic (ca n PR), adenopatii, hepatosplenomegalie Boala Still este echivalentul sindromului Felty la copii Splenomegalia este mai moderatIV. HEMATOPOIEZA NORMALDEFINIIE Hematopoieza este capacitatea organelor hematoformatoare de a asigura regenerarea celulelor sanguine normale cu formarea de celulele sanguine mature, funcionale.

Are la baza celulele stem hematopoietice, respectiv celulele stem pluripotente, care dup multiple diviziuni i diferenieri prin intermediul celulelor precursoare i progenitoare, dau natere celulelor mature ale seriilor sangvine.

ETAPELE HEMATOPOIEZEI1. HP embrio-fetal

2. HP la adult Hematopoieza presupune existena: unor populaii celulare ierarhizate, de la cele primitive pn la cele difereniate pe o anumit linie sangvin i a micromediului hematopoietic format din stroma acelular, celulele stromale i factori stimulatori.1.HP embrio-fetal

ncepe la nivelul sacului vitelin , apoi la nivelul ficatului, splinei, timusului i ganglionilor limfatici etapa medular, dup sptmna 20 Mduva osoas reprezint cel mai important situs de hematopoiez ncepnd cu luna 6/7 i devine organul principal al hematopoiezei ncepnd cu ultimul trimestru de sarcin

Postnatal, din sptmna a 30-a, toate cavitile medulare conin esut hematoformator hipercelular.

n viaa postnatal, activitatea hematopoietic se retrage din oasele lungi centripet, rmnnd predilect la nivelul oaselor late (stern, coaste, oase bazin, vertebre etc), iar celularitatea medular diminu.

2. HP la adult Principalul sediu al HP la adult este mduva osoas, un organ complex i nalt specializat.

Structural, mduva este mprit ntr-un spaiu extravascular, care este sediul HP, i un spaiu intravascular, format dintr-o reea de sinusuri. funcii: proliferarea, diferenierea i maturarea celulelor sngelui La adult hematopoieza extramedular este patologic Maduva osoas roie (hematogen) se poate hiperplazia, cu ocuparea poriunilor de mduv galben din oase (poate crete de 6-8 ori posthemoragii sau n anemii hemolitice). Mduva galben poate ctiga activitate hematopoietic n anumite condiii.CSP- celula stem pluripotent celula stem pluripotent este definit ca o celul care are capacitatea de autorennoire i potenial de proliferare, difereniere - dnd natere la descendeni (precursori) din care rezult apoi tipurile celulare mature, nalt specializate i plasticitate.

ETAPELE HP Hematopoieza presupune existena celulelor de origine sanguin care se vor transforma n celule mature i a micromediului hematopoietic format din stroma acelular (fibronectina, laminina etc), celule stromale (celule endoteliale, fibroblasti, celule reticulare, macrofage, adipocite, limfocite, plasmocite) i factori stimulatori (Kit-ligand, FSC-GM, FSC-M, FSC-G, EPO, IL1, IL3 etc)

Eliberarea celulelor din mduv (citodiabaza) are loc prin fenestraiile din celulele endoteliale ce tapeteaz sinusoidele. Pentru a trece prin aceste fenestraii, celulele trebuie s posede o anume deformabilitate i maturitate (pierderea unor receptori membranari) specifice celulelor mature; cele imature, datorit rigiditii lor, rmnnd cantonate la nivelul spaiului extravascular.REGLAREA HP Flexibilitatea funcional a sistemului hematopoietic este realizat cu ajutorul unor factori reglatori, stimulatori sau inhibitori.FACTORII DE CRETERE Au efect asupra celulelor stem i a celorlali progenitori, n diferite etape de maturare

Au efect local (paracrin) cu excepia eritropoietinei Majoritatea au efect sinergic cu ali factori

Unii au fost produi prin inginerie genetic i sunt folosii n clinicVI.ANEMIILEDEFINIIA Anemiile (A) sunt boli ale eritrocitului (E), care se definesc prin scderea valorilor parametrilor eritrocitari, respectiv din scderea hemoglobinei (Hb) sub 12 g% la F, sub 13 g% la B (criteriul principal), a hematocritului (Ht) sub 35% la femei i 42% la brbai i a numrului de hematii (H) n sngele periferic.Nr E(mil/mmc)Hb (g%)VEM

HEM

CHEM

DEM

femei3,8-5,214 282-10127-343427,50,3

brbai4,4-615282-10127-343427,50,3

Homeostazia masei eritrocitare este meninut prin echilibrul ntre producere i distrugere de hematii. Anemia apare cnd mduva nu mai este capabil de a forma suficiente hematii pentru a acoperi pierderile / distrugerile de mas eritrocitar.ETIOPATOGENEZAClasificarea A n funcie de mecanismul patogenic: Anemii prin scderea produciei de eritrocite (anemii de natur central)

Anemii prin insuficien medular asociat cu hipoproliferare (anemie aplastic/hipoplastic)

anemii prin insuficien medular asociat cu eritropoiez ineficient: afectarea sintezei de Hb: anemii hipocrome afectarea sintezei ADN: anemii megaloblastice

Anemii prin pierdere crescut de eritrocite (anemii de natur periferic)

anemii posthemoragice acute i cronice

anemii hemolitice intraeritrocitare extraeritrocitareSimptomatologia general a anemiilor: Semne generale, funcionale

Semne fizice

Semnele funcionale (principalele organe care sufer prin hipoxia din anemie sunt creierul i cordul) Ale sistemului nervos: cefalee, ameeli, tulburri de echilibru, astenie, tulburri ale organelor de sim, modificri ale ritmului somn-veghe, tulburri de concentrare, scderea randamentului intelectual etc Ale aparatului cardiovascular: dispnee de efort, dureri precordiale, palpitaii etcSemne fizice

Paloarea tegumentelor (de difereniat cu alte stri patologice care dau paloare, spre ex insuficiena aortic) Tahicardie, sufluri cardiace funcionale, semne de insuficien cardiac etcCauza anemiei se caut ntotdeauna! Examenul obiectiv complet si corect este foarte important pentru depistarea cauzei anemiei.Sindromul clinic n anemii posthemoragice: consecina unei pierderi de mas sanguin Anemiile posthemoragice acute sunt consecina unor pierderi mari de snge (ex ulcer gastroduodenal hemoragic, hemoragie uterin)

n acest caz poate apare hipotensiune sau oc Obiectiv: paloare accentuat, transpiraii, hipotensiune, tahicardie n snge avem: iniial hemoconcentraie cu un numr de eritrocite i hematii chiar ceva mai mare dect nainte; n orele sau zilele urmtoare aceste valori scad progresiv; mai trziu apar semnele regenerrii rapide, prin apariia de reticulocite n numr mare (peste 15%); poate apare leucocitoza sau trombocitoza

anemia este normocrom i normocitar (are indici eritrocitari normali) Anemiile posthemoragice cronice: Apar ca urmare a unei hemoragii moderate, prelungite luni de zile Hemoragia duce la epuizarea rezervelor de fier, deci paraclinic sunt anemii prin carena de fier

dintre cauze amintim: ulcer gastric i duodenal, hernia diafragmatic, cancer digestiv, hemoroizi, menoragii etc.ANEMIA FERIPRIV

DEFINIIE Anemia feripriv apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutiv scderii accentuate a rezervelor de fier din organism. Hem (fier + protoporfirina) + globina = hemoglobina

Este cea mai frecvent form de anemie hipocrom, dar i cea mai des ntlnit anemie n practica medical. Fierul este un element indispensabil pentru activitatea celular intrnd n compoziia enzimelor (ex citocrom oxidaza) i proteinelor care asigur transportul oxigenului ctre esuturi.

Alimentaia obinuit conine aprox 15 mg de fier din care se absorb 5-10% i mai puin de 1 mg de fier este excretat zilnic

Cauzele care duc la un deficit de fier pot fi grupate astfel: Pierderi crescute de fier ( cronice sau repetate)

Cauze digestive (gastrointestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colit ulcero-hemoragic, diverticuloza colonic, polipoza, teleangiectazia ereditar, parazitoze, diverticul Meckel (la copil)

Cauze ginecologice: menoragii, metroragii,(inflamaii, fibroame, cancer, tulburri hormonale)

Cauze urinare: tumori, litiaz, polipi

Cauze pulmonare: hemoptizii n TBC, broniectazie, neoplasme

Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv

Sindroame hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburri ale coagulrii i fibrinolizei

Donatorii de snge, n caz de donri repetate, cu rezerve reduse

Hemoliza intravascular: n hemoglobinuria paroxistic nocturn, n hemoliza microangiopatic Consum exagerat sau/i aport insuficient de fier.

Perioadele de cretere din copilrie i adolescen Gravide, femei care alapteazDIAGNOSTIC CLINIC Debutul este insidios, Apariia sindromului anemic se face n luni, chiar ani pn la observarea semnelor manifeste de boal. Semnele bolii de baz - trebuie cutate ntotdeauna (anamneza i examen obiectiv corecte!).

Primele simptome apar din partea organelor care sufer cel mai repede prin lipsa oxigenrii:

sistemul nervos central (SNC) (cefalee matinal, astenie, fatigabilitate, scadere a capacitii intelectuale)

organele de sim (tulburri de vedere - fosfene, tulburri de auz - acufene)

cordul (palpitaii, tahicardie, hipotensiune arteriala, iar uneori, dureri de tip anginos)

Examenul clinic remarc: paloare tegumentar i mucoas cu tent alb, atrofie cutanat

multiple tulburri la nivelul fanerelor: pr i unghii friabile, acestea din urm putnd lua aspect de platonichie (unghii plate) sau koilonichie (unghii concave).

Examenul tubului digestiv pune n eviden ragade comisurale, limb roie, cu hipertrofia papilelor linguale ce induc modificri ale gustului, sindromul Plummer-Vinson, faringit sideropriv, gastrit atrofic cu hipoclorhidrie, tulburri intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice, etc.

Dac sideropenia este foarte grav i se prelungete n timp pot aprea fenomene semnificative din partea SNC, de tipul migrenelor i a tulburrilor psihice diverse.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Examenul sngelui periferic: Hemoleucograma

anemie - scderea Hb; eritrocite cu caracter microcitar, hipocromie accentuat pn la anulocitoz Reticulocite normale sau uor sczute. Metabolismul fierului:

sideremie sczut sub 50 microg%

CTLF (capacitatea total de legare a fierului) crescut SaT (saturaia transferinei) sczut feritina seric sczut sub 12 ng/ml

Examenul mduvei osoase: Se coloreaza cu metoda Perls - studiul fierului medular este testul cu cea mai mare valoare diagnostic n anemia feripriv se observ absena fierului de rezerv Alte investigaii (orientativ) n vederea stabilirii etiologiei (inclusiv sediul hemoragiilor):

Bariu pasaj / Endoscopie digestiv superioar

Rectoscopie / colonoscopie

Imagistic - ecografie abdominal, computer tomografie

Examen ginecologic, endocrinologic

Examen ORL, stomatologic (infecii de focar) etcDIAGNOSTIC DIFERENIAL

CriteriiAFAnemia din boli cronice (infectii cronice, inflamatii cr, neoplazii etc)TalasemieA sideroblastic

sideremiascazutascazutanormalcrescuta

CTLFcrescutascazutanormalnormal

Hb A2scazutnormalCrescuti HbF crescutascazut

TRATAMENTUL Profilactic Curativ

igieno-dietetic cu preparate de fier (injectabile sau orale)

ANEMIILE MEGALOBLASTICEDEFINIIE

Anemiile megaloblastice (AM) sunt afeciuni celulare sistemice determinate de sinteza deficitar a ADN-ului caracterizate din punct de vedere hematologic prin prezena celulelor precursoare megaloblastice, ca marker morfologic Cauza acestei perturbri este deficitul de ciancobalamin (vitamina B12) sau de acid folic = factori de maturaieTABLOUL CLINIC Toate formele de AM prezint, n mare parte, semne clinice comune.

Deoarece anemia se dezvolt lent, simptomatologia este discret pn la valori foarte sczute ale hemoglobinei, boala fiind, deci, bine tolerat.

Simptomele de debut sunt legate n special de anemie (oboseal, paloare, dispnee de efort, cefalee, palpitaii), la care se adaug adesea parestezii la nivelul extremitilor i arsuri linguale.

Obiectiv: paloarea,,glbui-citrin a tegumentelor i mucoaselor, uneori subicter n perioada de stare sunt prezente, pe lng simptomele generale: tulburri digestive - inapeten, diaree, balonri, dureri abdominale difuze, vrsturi, glosit Hunter (limba roie, lucioas, depapilat);

manifestri nervoase (numai la AM prin deficit de ciancobalamin), subiective i funcionale (ameeli, mers nesigur, parestezii la nivelul extremitilor, apatie, somnolen, tulburri vizuale i auditive, impoten sexual i chiar psihoz franc - ,,nebunia megaloblastic) i obiective (dispariia sensibilitii profunde vibratorii, diminuarea reflexelor osteotendinoase, ataxie, semnele Romberg i Babinski pozitive)

EXPLORRILE PARACLINICE Sngele periferic anemie macrocitar (VEM >100). n formele severe pot aprea megaloblati, iar reticulocitele sunt sczute;

leucopenie cu prezen de neutrofile hipersegmentate (cu 5-10 lobi nucleari)

trombocitopenie moderat Mduva hematogen celularitate crescut, cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau subunitar (normal: 3-4/1), asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic

seria roie si granulocitar transformat macromegaloblastic, teste pentru identificarea deficitului de vitamin B12: Testul Schilling este pozitiv doar n AAB. Acesta msoar absorbia de ciancobalamin prin determinarea radioactivitii urinare. Actual se folosete doar n centre de medicin nuclear Aclorhidria histamino-refractar- numai n AAB FORME PARTICULARE de anemie megaloblastic: Anemia Addison Biermer (AAB) - denumit i anemie pernicioas nainte de era terapiei cu cincobalamin, AAB este o boal autoimun, determinat de defectul de absorbie al vitaminei B12, produs la rndul lui de reducerea (prin mecanism imunologic), a factorului intrinsec (secretat de ctre celulele parietale gastrice). EVOLUIA I PROGNOSTICUL AAB se asociaz frecvent cu cancerul gastric.

Evoluia i prognosticul sunt mai severe atunci cnd terapia cu vitamina B12 a fost tardiv instituit, deoarece semnele neurologice pot s nu retrocedeze (chiar la doze mari).

TRATAMENTUL Este specific i const din administrarea de vitamina B12 n doze mari de atac, continuat cu terapie cu vitamina B12 toat viaa, Terapie cu acid folic in deficit de folai Se urmrete criza reticulocitarANEMIILE HEMOLITICEDEFINIIE AH sunt boli determinate de distrugerea (liza exagerat a E n organism) ce depete capacitatea maxim de compensare a mduvei.

Hemoliza zilnic fiziologic de 25-30 ml E/zi este compensat fr probleme;

dac aceasta este mai mare, se instaleaz o hiperactivitate compensatorie a mduvei ce nu permite apariia anemiei (stare denumit boal hemolitic)

dac i aceasta este depit (eritropoiez de peste 8-10 ori mai mare fa de normal i durata medie de via a eritrocitelor mai mic de 20 de zile),

apare anemia hemolitic.

ETIOPATOGENIE etiologia este foarte variat, recunoscnd att cauze congenitale ct i dobndite, cu sediu

extracorpuscular (extraeritrocitar) i intracorpuscular (intraeritrocitar).DUP SEDIUL HEMOLIZEIDUP FACT CAUZALDUP PROVENIEN

intravascularPrin defecte corpusculare prin anomalii de membran(ex.sferocitoza ereditar) sau intraeritrocitare (ex.deficiene enzimatice, talasemii)ereditare

extravascularPrin defecte extracorpusculare (splenomegalie,AHAI,AH microangiopatice etc)ctigate

Anemii hemolitice ereditare

Modificri de form a eritrocitelor (microsferocitoza, ovalocitoza)

Modificri ale structurii globinei

Enzimopatii congenitale

Anemii hemolitice dobndite

Factori diveri exogeni i endogeni

Factori infecioi (virusuri, bacterii), chimici (nitrobenzen), fizici (arsuri ntinse), toxice vegetale, izo i auto-imunizare

EVOLUIA Acut:

frison, temperatur, dureri abdominale difuze, lombalgii, artralgii, chiar oc, oligurie;

biologic: anemie sever, hemoglobinemie, hemoglobinurie

Cronic:

Pusee de deglobulizare la intervale diverse Clinic: paloare, icter, scaune hipercolorate, urini hipercrome, hepatosplenomegalie

Biologic: anemie moderat-sever; reticulocite crescute

ETAPELE INVESTIGRII UNEI ANEMII HEMOLITICE Evidenierea hemolizei direct: durata de via eritrocitar sczut Indirect: markeri morfologici i markeri biochimici Diagnosticul naturii hemolizeiMarker biochimic = distrucie eritrocitar excesiv: creterea BI serice, UBG fecal i urinar, LDH, sideremiei; scderea haptoglobinei, protein de faz acut care transport hemoglobina ctre sistemul monocito-macrofagic i hemopexinei plasmatice care leag specific hem-ul dup care este rapid absorbit tisular; Hb-urie i hemosiderinurie

Markeri morfologici:

regenerare medular crescut cu reticulocitoz; eritroblati n sngele periferic, hiperplazie eritroblastic medularDIAGNOSTICUL AHParcurge mai multe etape:

1. Suspiciunea clinic (anamnez, paloare glbuie, febr, splenomegalie, tulburri de cretere)

2. Confirmarea anemiei ( scderea valorilor Hb, Ht, numrului de eritrocite)

3. Evidenierea caracterului regenerativ i a unor eventuale modificri morfologice ale E. (reticulocitoz peste 100000/mmc, hiperplazie eritroid medular cu bogie de eritroblati, frotiu periferic)

4. Confirmarea hemolizei (markerii: bilirubina neconjugat crecut, urobilinogenurie, hemoglobinurie, creterea rezistenei globulare osmotice, creterea sechestrrii splenice a eritrocitelor marcate cu Cr, scderea haptoglobinei serice, mduva etc)

5. Stabilirea tipului de hemoliz, stabilirea diagnosticului cauzal: prin modificri de form eritrocitar: sferocite, ovalocite, drepanocite, hematii n int, incluzii eritrocitare (corpi Heinz)6.Alte teste specifice: rezistena osmotic a hematiilor, testul de autohemoliz, teste de siclizare, electroforeza Hb, testul HAM, testul cu sucroz, determinarea enzimelor eritrocitare (G6_PDH), testul Coombs (direct i indirect, cu ser antiglobulinic i ser anticomplement), testul aglutininelor la rece, determinarea de anticorpi bifazici (Donath-Landsteiner)Cercetarea naturii imunologice se face prin testul Coombs

CLASIFICARE I. AH intracorpusculare Defecte de membran: sferocitoza ereditar, eliptocitoza ereditar, poikilocitoz ereditar, stomatocitoza ereditar, acantocitoza ereditara, xerocitoza ereditar, deficiena de lecitin-colesterol aciltransferaz, hemoglobinuria paroxistic nocturn Defecte enzimatice (enzimopatii): enzime ale glicolizei anaerobe (pivat kinaz, aldolaz, hexokinaz etc), enzime ale untului pentozelor (glucozo-6-fosfat dehidrogenaz), enzime ale metabolismului glutationului (glutation-reductaza, glutation-peroxidaza, glutation-sintetaza), altele (adenilat-kinaza, adenozintrifosfataza) Defecte ale globinei: anomalii structurale (hemoglobinopatiile S, C, D, E, O etc), AH cu hemoglobine instabile (Koln, Zurich), sindroame talasemice, stri dublu heterozigote (S/Tal, S/C, S/D, C/Tal)II AH extracorpusculare Prin anticorpi

Prin ageni infecioi: malaria, toxoplasma, leishmania, bartonella, clostridium Welchii

Prin medicamente

Prin ageni fizici: arsuri ntinse, radiaii ionizante

Prin ageni chimici: Pb, Cu, Zn, arsenic, ap

Prin factori traumatici Hipersplenism Prin anticorpi

Alloanticorpi (posttransfuzional, boala hemolitic a nounscutului)

autoanticorpi (AHAI) cu anticorpi la cald i la rece

AHAI idiopatice

AHAI secundare: infecii (Mycoplasma, virus Epstein-Barr, cytomegalvirus), colagenoze, boli limfoproliferative, alte neoplasme (ovar), medicamente (alfa-metildopa)

Prin medicamente:

mecanism prin complexe imune (mecanismul spectatorului inocent): chinidin, fenacetin, tiazide, clorpromazin, izoniazid, sulfonamide

mecanism haptenic: peniciline, cefalosporine alloanticorpiPrin factori traumatici: proteze valvulare HTA malign coagulare intravascular diseminat, sindrom hemolitic uremic, purpura trombotic trombocitopenic, hemoglobinuria de marTRATAMENTUL Obiectivele sale principale sunt:

ameliorarea anemiei,

scderea distrugerii eritrocitare,

nlturarea cauzei i

anularea producerii de Anticorpi Mijloace:

transfuzia cu eritrocite splate, n ocul hemolitic glucocorticoizii:

prednison 40-200 mg/zi, uneori hemisuccinat de hidrocortizon, 300-600 mg/zi iniial. Efectul este favorabil n 80% din cazuri, iar dup obinerea acestuia doza de atac se reduce lent (sptmnal) splenectomia se indic la cei care nu suport sau nu rspund la corticoizi sau necesit o doz mare ca medicaie de ntreinere (sub 300 mg/zi),

n leucopenie (sub 2000/mmc) i

trombocitopenie (sub 50000/mmc)

are rezultate favorabile la 40% din cazuri, cele mai bune fiind la pacienii cu sechestrare splenica mare a E i care au Ac tip IgG; dac Ac sunt de tip IgM (ce induc sechestrare hepatic), efectele sunt nesatisfctoare; este grefat de riscul recidivelor cu necesitatea relurii corticoterapiei i de cel al infeciilor post-operatorii severe imunosupresoarele: azathioprina, de exemplu 50-100 mg/zi, n cazurile care nu rspund la corticoterapie i splenectomie.

Doze mari de imunoglobuline administrate i.v. pe perioade scurte Plasmafereza, n ocul hemolitic

EVOLUIE, PROGNOSTIC AHAI sunt foarte dificil de tratat i n general prognosticul lor este rezervat, cele primare au evoluie cronic alternant iar la cele secundare evoluia depinde de cea a bolii de baz.

Prognostiul este imprevizibil, cu risc de hemolize severe, accidente trombotice sau complicaii ale corticoterapiei.VI. HEMOPATII MALIGNE

DEFINIIE

Leucemiile (L) sunt afeciuni maligne ale sistemului hematopoietic produse prin proliferarea cu caracter anarhic (generalizat, continu i ireversibil) a celulelor acestui sistem.

Ele se caracterizeaz prin alterarea principalelor funcii ale hematopoiezei, n sensul proliferrii excesive, a deficitului de difereniere i de maturare i a alterrii citodiabazei.

INCIDENA este de 8-10/100.000 locuitori, fiind n cretere n ultimii ani i furniznd 10% din mortalitatea prin boli canceroase.

Vrsta poate fi oricare, tipul bolii fiind dependent de aceasta: sub 20 de ani predomin leucemia acut limfoblastic (LAL), ntre 20-45 de ani leucemia mieloid cronic (LMC), iar dup aceast vrst leucemia limfatic cronic (LLC).

CLASIFICAREACRITERII DE CLASIFICARE1. Clinic i evolutiv 2. Criteriul descrcrii leucemice 3. Tipul celulei proliferante1. Criteriul clinic i evolutiv L. acute, n care prolifereaz celula stem pluripotent sau cea orientat unipotent, cu blocarea maturaiei, numrul leucocitelor fiind crescut, normal sau sczut.

L. cronice, cu proliferarea celulelor mature sau pe cale de maturare, acest din urm proces fiind rnai puin afectat. Descrcarea leucemic (numrul de leucocite) n aceste forme este important.

2.Criteriul descrcrii leucemice

Forme leucemice (caracterizate printr-un numr crescut de leucocite, cu descrcare blastic n sngele periferic.

Forme subleucemice cu numr normal sau puin crescut (20-30.000/mm3) de leucocite i cu prezena de blati n periferie. Forme aleucemice, n care numrul de leucocite este normal sau sczut, fr blati n sngele periferic

3.Criteriul celulei proliferante Leucemia limfocitar acut (20% din totalul L) cronic Leucemia mielocitar acut (15% din totalul L) cronic (20% dintre L)

Leucemia monocitar Acut cronic

Leucemiile cronice limfatice i mieloide reprezint 50%.ETIOPATOGENIA Este necunoscut, printre factorii favorizai fiind citai predispoziia genetic (frecven crescut n familiile de neoplazici, concordan a gemenilor, apariie n asociere cu boli congenitale ca sindromul Bloom, sindromul Down, Fanconi etc.).

Ca stri preleucemice pot fi considerate anemia aplastic i sindroamele mielodisplazice.

Studiile epidemiologice concord n a considera ca factori leucemogeni unele substane chimice i medicamente (benzen, ageni alkilani, cloramfenicol), radiaiile ionizante (explozia de la Hiroshima a determinat creterea de 50 de ori a frecvenei LA), virusurile (HTLV 1 i virusul Epstein Barr).

LEUCEMIA ACUTDEFINIIE LA este definit prin proliferarea i acumularea unor celule imature (blati), blocarea total a maturaiei i diferenierii celulare i scderea citodiabazei (inconstant).

Aceste modificri determin suprimarea hematopoiezei normale a tuturor liniilor celulare medulare mature i infiltrarea leucemic concomitent sau ulterioar a mduvei hematogene i a altor organe (ficat, sistem nervos central, os, gonade, ganglioni limfatici).

TABLOUL CLINICDebutul bolii este de regul insidios, cu instalarea ntr-o perioada scurt (sptmni) a unor semne sugestive: astenie progresiv, paloare cutanat i mucoas, febr datorat infeciilor (cu sedii diferite: angine, stomatite, infecii urinare), hemoragii cutaneomucoase (echimoze, peteii, epistaxis, gingivoragii, metroragii, hematemez) dureri osoase etc.

Perioada de stare

1. Semne datorate insuficienei medulare globale

2. Semne datorate infiltrrii extramedulare cu celule leucemice

1.Semne datorate insuficienei medulare globale anemie sever (10% celule displazice pe orice linie, fr corpi Auer

AREB 25-19%10-19%>10% celule displazice pe orice linie, cu/fr corpi Auer

Sindromul 5q- 10 ani

Bafectare a mai mult de trei grupe ganglionarefr anemie, fr trombocitopenie> 5 ani

Cindiferent cte grupe ganglionarecu anemie i/sau trombocitopenie> 2 ani

TRATAMENTULObiectivul tratamentului n LLC este reducerea masei limfocitare circulante i a celei infiltrative (din organele limfoide). Watch and wait - la pacienii cu stare general bun, far organomegalie important i cu leucocitoz moderat (< 50.000/mm3) fr anemie i trombocitopenie, nu se face tratament ci numai dispensarizarea pacienilor, cu 3-4 controale clinico-hematologice pe an.

Chimioterapie: Citostatice: se instituie la pacienii cu mas mare leucocitar sau cu organomegalie importante. Ea const n administrarea unui singur citostatic, sau mai multor tipuri de citostatice, n asociere cu corticosteroizi (exemplu ciclofosfamida si fludarabina, ciclofosfamida, vincristin, prednisone etc) Anticorpi monoclonali: rituximab = anticorp monoclonal anti CD 20, n cura tip FCR (fludarabin, ciclofosfamid, rituximab)Radioterapie

Splenectomie

Leucaferez intensivBOALA HODGKIN (BH)

DEFINIIA BH este o boala neoplazic cu origine la nivelul esutului limfoid, a crei caracteristic morfologic este celula Sternberg-Reed (S-R.)ETIOPATOGENIA BH este rar, reprezentnd mai puin de 1% din totalul cazurilor de cancer, cu o inciden mai crescut la sexul masculin (4,0), fa de cel feminin (2,6). Dei etiopatogenia sa nu este suficient cunoscut, se pare c unii factori de mediu, cum sunt virusul Epstein-Barr (VEB) joac un rol important ntr-o serie de cazuri. Susceptibilitatea genetic este susinut de asocierea BH cu antigenele HLA A1, B5 i n mod particular, B18. s-a observat o inciden crescut a BH la pacienii cu imunodeficiene i boli autoimune, cum ar fi infecia cu HIV i poliartrita reumatoid.MORFOPATOLOGIA Caracteristica histologic a BH este reprezentat de combinaia dintre celulele neoplazice (S-R), i cele reactive, benigne

Clasificarea histologic: 1. Tipul cu predominan limfocitar (PL) prezint prognosticul cel mai favorabil.

2. Tipul cu scleroz nodular (SN) prognosticul este favorabil. 3. Tipul cu celularitate mixt mpreun cu tipul cu SN reprezint majoritatea cazurilor de BH.

4. Tipul cu depleie limfocitar (DL) are prognosticul cel mai nefavorabil

TABLOUL CLINIC Simptomele generale, neobligatorii, sunt:

febra sau subfebrilitatea, cu durat de 1-2 sptmni, alternnd cu perioade de afebrilitate de durat similar;

transpiraiile nocturne, profuze, predominant n jumtatea superioar a corpului

scderea ponderal cu peste 10% din greutatea bolnavului

prurit asociat adesea cu leziuni de grataj, este mai frecvent n acutizrile BH.

Adenopatia superficial i profund este simptomul cardinal al BH. Iniial, sunt interesai unul sau mai muli ganglioni din aceeai regiune, apoi, treptat, se observ extinderea la tot mai multe grupuri ganglionare, existnd tendina de generalizare. n ordinea descrescnd a frecvenei, sunt interesai ganglionii cervicali, apoi cei axilari, supraclaviculari, mediastinali, paraaortici, iliaci, inghinali, femurali, hilari. ganglionii hipertrofiai au dimensiuni variate (mm-cm), sunt indolori, fermi, neadereni de planurile profunde sau de tegumente. n cursul evoluiei, adenopatia are tendina la formarea de mase tumorale cu consisten mult crescut i la creterea frecvenei localizrilor profunde. Splenomegalia este prezent la puini bolnavi. Hepatomegalia este i mai rar, nsoit uneori de icter. Alte deterninri viscerale: orice organ poate fi afectat de BH, dar mai ales plamnul, osul, pleura i dermul manifestri respiratorii: tuse, durere toracic, pleurezie semne osoase: dureri vertebrale, la nivelul bazinului, sternului, coastelor Afectarea mduvei osoase, cel mai adesea asimptomatic, este caracteristic stadiilor avansate de boal Manifestrile nervoase, cea mai important fiind compresiunea cordonului spinal, ca rezultat al diseminrii epidurale a unei tumori de la nivelul ganglionilor paravertebrali, i manifestndu-se prin dureri vertebrale, pierderea sensibilitii, tulburri sfincteriene etc. determinri ale tubului digestiv ce pot interesa orice segment al acestuia, dar mai ales stomacul i intestinul afectare renal, rar, obstrucia ureteral prin mase ganglionare retroperitoneale EXPLORRILE PARACLINICE Biopsia ganglionar este cea mai important, explorare, cea care stabilete diagnosticul de BH; n lipsa ei, aceasta nu poate fi dect suspectat. Examenele radiologice sunt de o deosebit utilitate pentru ncadrarea stadial a bolnavilor. Ele constau n radiografii toracice i osoase, examene baritate al tubului digestiv, computer tomografie, RMN etc. - pun n eviden ganglionii din hilul splenic, peripancreatici, portali, paraaotrici, mezenterici, din hilul pulmonar Explorrile scintigrafice sunt utilizate pentru punerea n eviden a determinrilor hepatice, splenice i osoase. Biopsia hepatic se impune atunci cnd este suspectat interesarea ficatului (hepatomegalie i/sau icter). Alte investigai: creterea VSH-ului (n stadii avansate, semn de activitate), a LDH, a cuprului seric i a ceruloplasminei (de asemenea semne de activitate), a fosfatazei alcaline serice (semn de afectare hepatic), a fosfatazei acide i calcemiei (n localizrile osoase).DIAGNOSTICULDIAGNOSTICUL POZITIVParcurge trei etape: Suspiciune clinic, bazat pe anamnez i examenul fizic (adenopatia n special). Confirmare histologic, prin biopsie ganglionar, iar dac adenopatia nu este eviden, prin splenectomie, toracotomie cu biopsie a ganglionilor mediastinali, laparatomie etc., cu precizarea tipului histologic Stadializare, adic aprecierea extinderii bolii n momentul diagnosticului. Din anul 1989 se folosete clasificarea de la Cotswolds (Marea Britanie)DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Limfoame non-hodgkiniene, pe baza criteriilor histologice. Adenopatii benigne: mononucleoza infecioas, tireotoxicoza, afeciuni autoimune, toxoplasmoz, TBC ganglionar. Adenopatii metastatice Sarcoidoz.EVOLUIA I PROGNOSTICUL Evoluia natural a BH este spre diseminare, mai nti pe cale limfatic apoi i hematogen. Complicaiile posibile sunt: infeciile (bacteriene, virale, fungice), insuficiena medular prin invazie i terapie, compresiunile produse de masele ganglionare (mediastinale, abdominale), manifestrile neurologice prin compresiune de ctre formaiuni tumorale ganglionare i prin tasri osoase, a doua neoplazie (mai ales leucemii acute mieloblasticeSTADIALIZAREA BHStadiu Caracteristici

IAfectarea unei singure grupe ganglionare sau structuri limfatice (ex. splin, timus, inel Waldeyer)

IIInteresarea a dou sau mai multor grupe ganglionare de aceeai parte a diafragmului

IIIAfectarea de grupe ganglionare sau de structuri limfatice de ambele pri ale diafragmului

IVInteresarea de structuri extralimfatice, cu excepia celor desemnate ce E

Fiecare pacient va fi ncadrat, de asemenea, n grupa A sau B n funcie de semnele generale:

A: fr simptome generale B: cu simptome generale - febr, transpiraii profuze, scdere ponderal cu peste 10% n ultimele 6 luni. TRATAMENTUL Obiectivul obligatoriu pentru toi pacientii cu BH este curativitatea, tratamentul paleativ fiind o opinie acceptabil doar atunci cnd tentative repetate de vindecare au euat i nici un protocol terapeutic nu pare a fi rezonabil. Mijloace: tratamentul chirurgical, radioterapia i chimioterapia.LIMFOAMELE MALIGNE NON-HODGKINIENE (LNH)

DEFINIIA Termenul de LNH desemneaz un grup heterogen de afeciuni neoplazice, care rezult din proliferarea celulelor implicate n rspunsul imun (limfocite B, limfocite T, monocite, histiocite).ETIOPATOGENIA Cauzele i mecanismele patogenice ale LNH sunt incomplet elucidate. Printre factorii cauzali posibili sunt discutai: infecii virale: herpes-virusuri, virusul Epstein-Barr (socotit agentul patogen al limfomului Burkitt), retrovirusuri (inclusiv HTLV-1), citostaticele, fenitoina, iradierea; stimulirile antigenice cronice, cum se ntmpl n unele boli inflamatorii de durat; tulburrile autoimuneMORFOPATOLOGIA Criteriul esenial, dup care s-au ntocmit cele mai multe clasificri ale LNH este aspectul histologic, respectiv tipul celular implicat n proliferare. n 1970 s-a emis clasificarea de lucru WF (Working Formulation)TABLOUL CLINIC Debutul este insidios, de regul, greu sesizabil de ctre bolnav i se caracterizeaz prin: Adenopatie: unic sau multipl superficial sau profund (mediastin, abdomen), avnd de obicei dimensiuni mari (> 3cm), este nedureroas, de consisten ferm aderent n general de planurile anatomice nvecinate Specifice pentru LNH sunt localizrile n sfera ORL (inel Waldayer), digestiva, (MALT), cutanate (mycozis fungoides), retroperitoneal. Debutul extraganglionar: gastro-intestinal, hepatic, splenic, osos, cutanat, pulmonar, cerebral, tiroidian, testicular, renal, ovarian etc este mult mai rar i pune probleme de diagnostic diferenial. Perioada de stare Adenopatia se generalizeaz

uneori i modific aspectul clinic (mrime, consisten). Semnele de localizare specifice, depind de organele afectate: sindrom respirator n afectrile supradiafragmatice i/sau pulmonare, fenomene digestive n interesri ale ganglionilor subdiafragmatici i/sau ale organelor digestive, semne neurologice (hipertensiune intracranian, pareze, paralizii), dureri osoase i articulare etc; Semnele generale: astenie, scdere ponderal, subfebrilitate, transpiraii nocturne, ce pot aprea nc de la debut; ele indic o form avansat a LNH.EXPLORRILE PARACLINICE Cel mai important examen paraclinic este examenul histopatologic din biopsia adenopatiei sau formaiunii tumorale Examenul imunohistochimic, care poate decela CD20 n tumor (pentru tratament cu anticorpi monoclonali)

Alte teste utile pentru aprecierea extinderii LNH: rezona magnetic (RM), scintigrafie cu Ga67 (necesar depistrii bolii reziduale), scintigrafie osoas cu Tc pentru obiectivarea leziunilor osoase incipiente, analize cromozomiale, de genetic molecular, imunofenotipizare etc. Explorrile biologice i biochimice hemoleucograma complet (important n formele medulare cu descrcare periferic, i pentru monitorizarea tratamentului citostatic); testul Coombs direct i indirect (n AHAI asociat); VSH-ul, electroforeza, imunoelectroforeza, calcemia, FAL seric, testarea HIV etc.DIAGNOSTICUL POZITIV Se bazeaz pe examenul histopatologic al biopsiei sediului bolii (ganglionar i/sau extraganglionar) si pe examenul imunohistochimic. Exist cazuri mai rare n care diagnosticul se pune prin imunofenotipare (dac nu exist posibilitatea biopsiei cu examen histopatologic)DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Al adenopatiei:

adenopatiile infecioase (virale, inclusiv HIV, bacteriene, TBC), parazitare (toxoplasmoz) etc; limfomul Hodgkin, metastazele ganglionare ale unor cancere viscerale. Al determinrilor extraganglionare: neoplasme primitive i metastaze ale altor tumori Al hepatosplenomegaliei: boala cronic de ficat, hepatom, neoplasm splenic, boli infecioase diverse i HIV etc.

EVOLUIA I PROGNOSTICUL LNH are tendina de metastazare nc de la nceput, astfel nct tentativa de stadializare subevalueaz boala, care este de la nceput mai mult sau mai puin generalizat, chiar dac acest lucru nu se poate obiectiva prin teste paraclinice.STADIALIZAREA CLINIC A LNH (Arbor, 1971) vezi BHTRATAMENT Chimioterapie cu anticorp monoclonal i citostatic Exemplu de asociere: R-CHOP (rituximab, ciclofosfamid, vincristin, prednison)MIELOMUL MULTIPLU (MM)DEFINIIA MM, plasmocitomul sau boala Kahler este o afeciune produs prin proliferarea neoplazic a plasmocitelor ce sintetizeaz cantiti crescute de imunoglobuline (Ig) sau fragmente ale acestora.

Ce este plasmocitul?

Este un limfocit B, care s-a transformat i secret anticorpi. ETIOPATOGENIA Incidena maxim a MM corespunde decadei a 7-a de via. Cauza bolii este necunoscut. Se presupune ntre altele, rolul interleukinei-6, ca factor de cretere pentru plasmociteFIZIOPATOLOGIA MM induce modificri prin:

gamapatia monoclonal (Ig sau lanuri uoare) cu hiperproteinemie, ce duce la creterea vscozitii sngelui, sindroame hemoragipare etc proliferarea tumoral, cu interesarea scheletului, citopenie prin infiltrare medular i diverse compresiuni;TABLOUL CLINIC Este variat, n funcie de particularitile morfologice i fiziopatologice ale fiecarui caz n parte. Manifestri osoase durere osoas, localizat mai frecvent la nivelul coloanei vertebrale i bazinului, dar n evoluie se poate generaliza. Ea poate fi surd iniial, apoi sever, ducnd chiar la imobilizare. La examenul fizic se evideniaz tumefacii (craniu, coaste, clavicul, vertebre, bazin), fracturi patologice la traumatism minim (strnut, tuse, micri). Manifestri neurologice: paraplegii, pareze diverse (sciatice, intercostale etc). Alte semne: paloare (prin anemie), hemoragii diverse (epistaxis, gingivoragii, retiniene), insuficien renal, litiaz uric, infecii, splenomegalie, infiltrate pulmonare etc. n 2-10% din cazuri, MM apare ca tumor solitar

EXPLORARILE PARACLINICE Sngele periferic anemie normocitar, normocrom cu evidenierea pe frotiu a ,,fiicului eritrocitar uneori modificri leucocitare, trombocitare i ale hemostazei.

Mduva osoas plasmocitoz (depind 10% din celularitatea medular i putnd ajunge la 90%), adesea cu anomalii diverse, nucleare i citoplasmice.

Examenele radiologice liza oaselor (calot, bazin, coaste), ca zone transparente, tumefacii, uneori fracturi.

Hiperproteinemia (peste 9-10 g%) Gamapatia monoclonal prin electroforez imunelectroforez imunogram (dozri de Ig) Proteinuria Bence - Jones - excreie renal de lanuri uoare, depete frecvent 1 g/24 ore. Alte investigaii: VSH accelerat, crioglobulinemie, hipercalcemie i hipercalciurie, LDH seric i creatinin crescute etc.

DIAGNOSTIC POZITIV

CRITERII MAJORE-diagnostic histopatologic prin biopsia de esut-plasmocitoz medular mai mare de 30%

-prezena gamapatiei monoclonale (>3,5g% pentru IgG, >2g% pentru IgA), excreie de lanuri uoare n urin (>1g/zi n absena amiloidozei)

CRITERII MINORE-Plasmocitoz medular 10-30%-Prezena de Ig monoclonale la cifre inferioare celor de mai sus-Leziuni litice osoase-IgM normale < 0,5g%, IgA normale 12 mg%, IgG > 7 g%, IgA > 5 g%, proteina Bence-Jones > 12 g/zi, leziuni litice osoase avansate

Fiecare stadiu se divide n substadiul A (creatinin < 2 mg%) i B (creatinin>2mg%).

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Gamapatia monoclonal cu semnificaie neprecizat, definit prin concentraie a IgG < 3,5 g% i a IgA < 2 g%; proteinurie Bence-Jones < 1 g/zi, plasmocitoz medular < 10 g%, absena simptomelor i a leziunilor litice osoase. Metastaze osoase ale cancerelor i tumori primitive ale osului (sarcom Ewing). Boala WaldenstromEVOLUIA I PROGNOSTICUL Evoluia natural este spre deces Complicaiile pot fi: infecii, fracturi osoase, sngerri etc Tratamentele actuale au crescut supravieuirea acestor bolnavi, inducnd chiar remisiuniTRATAMENTUL Chimioterapia terapia cu inhibitori de proteozomi bortezomibum cea mai eficient Bortezomibum (Velcade) se poate administra singur sau n asociere cu citostatice, n cure de tipul VMP (Velcade, melphalan, prednison), PaD (Velcade, dexametazona, doxorubicin)

asocieri de citostatice i corticoterapie

Radioterapia este utilizat n plasmocitomul solitar (4000-5000 rad/cmp) sau paleativ, pentru ameliorarea sindromului algic.

Transplantul medular allogenic i autotransplantul Tratamentul chirurgical: exereze n MM solitar, laminectomii decompresive etc. Mijloacele suportive: transfuzii, hemodializ etc.SINDROMUL MIELOPROLIFERATIV CRONICCuprinde urmtoarele entiti:

Leucemia mieloid cronic Trombocitemia esenial Policitemia vera

Mielofibroza idiopatic Leucemia mielomonocitar cronic, tipul proliferativ

Leucemia mieloid cronic atipic

LEUCEMIA MIELOID CRONICDEFINIIE Afeciunea neoplazic a celulei stem pluripotente caracterizat prin proliferarea marcat a seriei granulocitare, cu pstrarea capacitii de difereniere celular i avnd ca marker cytogenetic cromozomul Philadelphia iar citochimic reducerea marcat a fosfatayei alkaline leucocitare.INCIDENA afecteaz, de regul, subiecii ntre 20-50 ani, cu o uoar predominan a sexului masculinETIOPATOGENIA LMC reprezint aproximativ 20% din totalul cazurilor de leucemie etiologia este necunoscut susceptibilitate geneticFactorii etiologici posibili sunt variai: Radiaia ionizant, ce are efect leucemogen cert acumularea unei singure doze masive (supravieuitorii bombardamentului atomic) expunerea la doze repetate de radiaie Benzenul i derivaii si Din punct de vedere patogenic, LMC este rezultatul transformrii maligne a unei singure celule stem, n sprijinul acestei ipoteze plednd evidenierea cromozomului Philadelphia n toate celulele liniei mieloide Cromozomul Philadelphia t(Ph), apare ca urmare a unei translocaii reciproce de material genetic ntre cromozomii 9 i 22, t (9:22), rezultnd o gen himeric bcr-abl, detectabil prin tehnica PCR (polimerase-chain-reaction). Fenomenul t (Ph) este prezent la peste 90% dintre pacienii cn LMC, restul, t (Ph) negativi, prezentnd anomalia molecular bcr-abl i o serie de caracteristici clinico-hematologice: prognostic mai sever, numr redus de trombocite i leucocite, imaturitate mai marcant la nivel medular.TABLOU CLINICDebutul Principalele manifestri clinice ale LMC sunt determinate de creterea masei granulocitare totale. Debutul este, de cele mai multe ori, insidios. Uneori boala poate fi descoperit ntmpltor, cu ocazia unor investigaii de rutin, alteori simptomele se instaleaz progresiv (n sptmni sau luni): astenie, adinamie, inapeten, saietate precoce, balonri, jen n hipocondrul stng, grea, dureri retrosternale, transpiraii Debutul acut este rar i se poate manifesta prin: criz gutoas, insuficien renal acut, accident trombotic/hemoragic (priapism, infarct splenic), ruptur de splin, com secundar leucostazei etcFaza cronic

simptomatologie nespecific, mai accentuat ca la debut examenul fizic general evideniaz semne de valoare deosebit: Splenomegalie, semnul cel mai frecvent ntlnit n momentul diagnosticului (90%), este, de obicei, important, de consisten ferm, dureroas uneori; Hepatomegalia este semnificativ, uneori formnd, mpreun cu splina, un bloc tumoral comun; adenopatia este rar; alte semne: paloare, infiltrate cutanate (leucemide), leziuni hemoragipare, durere la palparea sternului, hemoragii retiniene, paralizie a nervilor periferici sau cranieni (facial) etc.Faza accelerat i blastic

Faza accelerat sau de tranziie are durata variabil sau poate chiar lipsi se caracterizeaz prin accentuarea organomegaliei, accentuarea palorii, febr i creterea frecvenei accidentelor trombo-hemoragice. Faza blastic are tablou clinic superpozabil cu cel al LA, fiind dominat de semnele anemiei severe, ale trombocitopeniei i infeciilor etc. Hepato i splenomegalia devin impresionante, pot apare adenopatii, infiltrate cutanate, meningeale etc.EXPLORRILE PARACLINICESngele periferic Faza cronic Leucocitoz cu valori cuprinse ntre 50.000-300.000/mm3, uneori chiar mai ridicate; formula leucocitar este desfurat la stnga, pn la mieloblast, elementele fiind aparent normale morfologic. Prezentm, ca exemplu, o formul leucocitar de LMC, faz cronic: mieloblati, 1-5%. promielocite, 3-10%, mielocite 10-25%, metamielocite 10-30%, nesegmentate neutrofile 0,5- 10%, segmentate neutrofile 30-50% bazofile 5-10%, eozinofile 2-10%, monocite 1-10%, limfocite 1-10%,. eozinofilia i bazofilia sunt evidente i constante. anemie normocrom; rar se evideniaz uoar poliglobulie; trombocitele sunt de obicei crescute iniial (1/2 dintre pacieni) sau normale, la restul. Faza accelerat anemia se accentueaz, apare trombocitopenia cu modificarea formei trombocitelor, leucocitoza se reduce chiar fr tratament, dar crete procentul de bazofile (> 20%) i de celule blastice (10-30%) i apar eritroblati. Criza blastic (metamorfoza) anemie i trombocitopenie sever, creterea procentului de blati ( >30-40%) cu dispariia formelor intermediare de maturaie a granulocitelor (hiatus leucemic).Mduva osoas

este hipercelular, cu creterea raportului granulo-eritrocitar la 10-30/1 (fa de normalul de 4/1). Seria granulocitar domin frotiul nedular, predominnd mielocitele i metamielocitele. Eozinofilia i bazofilia sunt evidente. Rata mitotic este crescut. Procentul celulelor blastice nu depete, de obicei, 10-15%, dar crete n faza accelerat. Faza blastic are aspect medular identic cu al LA. Elementul de diagnostic al acestei faze este reprezentat de un procent de mieloblati mai mare de 30%.Examenul citogenetic

Cromozomul Philadelphia, prezent la > 90% din cazuriExamenul molecular

decelarea genei himerice bcr-abl (prin PCR)Alte investigaii

Fosfataza alcalin leucocitar scade la o valoare de 0-10%. creterea acidului uric n snge i urin, a vitaminei B12 i a transcobalaminei 1 n ser, a histaminei, a LDH-ului; DIAGNOSTICULDIAGNOSTICUL POZITIVFaza cronic1. Suspiciune clinic (anamneza, examen fizic) 2. Snge periferic (L> 50.000/mm3, formul tipic deviat la stnga)3. Puncie sternal (hipergranulocitoz, bazofilie, eozinofilie)

4. Examen citogenetic t (Ph)5. Examen molecular (bcr/abl)6. Examen citochimic: FAL crescutFaza accelerat Simptome: febr, transpiraii nocturne, scdere ponderal, splenomegalie refractar, dureri osoase Semne i laborator: bazofilie n cretere, blati n periferie>20%, blati medulari >10%, evoluie clonal citogenetic, dificultate de a controla leucocitoza cu medicamente uzuale, fibroz medular, trombocitopenie nelegat de terapie Faza blastic Simptome: limfadenopatie, cloroame Semne i laborator: blati periferici>20%, blati medulari >20%, cloroame extramedulare DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Reaciile leucemoide, n care numrul de leucocite nu depete 50000/mm3, formula leucocitar nu este deviat dect pn la mielocit-metamielocit, lipsesc bazofilia i eozinofilia i splenomegalia, iar FAL este crescut Celelalte entiti ale sindromului mieloproliferativ cronic Sindroamele mielodisplazice, n care t(Ph) lipsete i, de obicei, apare pancitopenie.

EVOLUIA I PROGNOSTICUL Evoluia natural este spre deces Sub terapia modern, remisiunile moleculare sunt frecvente i persistenteTRATAMENTULObiective i mijloace Obiective: reducerea masei granulocitare totale i prevenirea unei noi creteri, reducerea splenomegaliei i evitarea complicaiilor.Mijloace: actual: chimioterapia, transplantul medular, mai vechi: radioterapia, splenectomia, interferonul alfa, , leucafereza i msurile suportive

Chimioterapie.Faza cronic

Inhibitori de tirozin kinaz actioneaza asupra mecanismului molecular de producere a bolii, cu obinerea de remisiuni complete moleculare de boal Faza blastic: terapie ca n LA.TROMBOCITEMIA ESENIAL PRIMARDEFINIIA TE este o anomalie a celulei stem pluripotente caracterizat prin proliferarea predominant a liniei megacariocitar-trombocitare.TABLOUL CLINIC Simptomele nespecifice: astenie, adinamie, hemoragii, cefalee, diverse parestezii, tulburri vizuale, prurit, claudicaie intermitent examenul obiectiv: uoar hepato-splenomegalie, fenomene hemoragice cutanate, tromboze la nivelul membrelor inferioare, eritromelalgie, ischemie digital.EXPLORRILE PARACLINICE Sngele periferic: trombocitoz depind frecvent 1000000/mm3, cu multiple atipii trombocitare, anemie i leucocitoz uoare. Mduva osoas: hipercelularitate cu hiperplazie megacariocitar i evideniere de grupuri foarte mari de trombocite. Testele de hemostaz: timp de sngerare prelungit, alterarea agregrii plachetare.DIAGNOSTICUL POZITIV: criterii numr de trombocite peste 600000/mm3: Hb 7.000.000/mm3) i a volumului sanguin total, la care se asociaz, n grade variate, leucocitoza i trombocitoza (panmieloz). PV este sinonim cu boala Vaquez, dup numele celui care a descris-o prima dat.ETIOPATOGENIA Cauza bolii este necunoscut, expansiunea eritronului nefiind influenat de ctre eritropoietin, a crei concentraie este sczut, astfel nct precursorii eritroizi sunt antrenai n cretere i difereniere sub influena altor factori.TABLOUL CLINICDebutul: insidios, cu cefalee, vertij, tulburri vizuale (praf n ochi, fosfene, scotoame), astenie, scdere ponderal; brusc, printr-un accident trombotic (infarct miocardic, pulmonar sau cerebral) sau hemoragic. asimptomatic, descoperirea sa fiind fortuit. Perioada de stare acuze diverse i nespecifice: trombotice i hemoragice (sindrom Budd-Chiari, gingivoragii, tromboze profunde ale venelor membrelor, embolism pulmonar), neurologice (cefalee, vertij, parestezii, tulburri senzoriale), psihice (depresie, confuzie, halucinaii), cardiovasculare (angin pectoral, claudicaie intermitent), gastrointestinale (ulcer duodenal manifestat prin durere), prurit generalizat (accentuat de o baie cald), artralgii, mialgii, dureri osoase etc.

Examenul fizic

Cianoza roie (eritroza tegumentelor), cu tent variabil n funcie de anotimp: roie (vara), indigo (iarna), mai pregnant la extremiti. Splenomegalie i hepatomegalie Hipertensiune arterial prin hipervolemie. Asocierea dintre cele dou boli este cunoscut i sub denumirea de sindrom Gaisbock.EXPLORRILE PARACLINICESngele periferic: creterea E (7-12 milioane), cu numr normal de reticulocite, Ht = 60-90%, Hb > 17 g% la B i > 16 g% la F); masa eritrocitar este exagerat leucocitoz (10-25.000/mm3), formul leucocitar deviat la stnga, FAL > 80%; trombocitoz (de obicei);Mduva osoas: hipercelularitate pe toate seriile (panmieloz), cu raport granulo-eritrocitar normal sau sczut;Alte modificri: eritropoietina seric sczut, saturaia n O2 a sngelui arterial > 92% (semn obligatoriu), creteri ale vitaminei B12 i ale transcobalaminei serice, ale acidului uric, ale histaminei n snge i urin, VSH sczut (sau lipsa sedimentrii), exagerarea vscozitii sngelui (de 5-8 ori)DIAGNOSTIC POZITIVAB

Creterea masei eritrocitare (B > 36 ml/kg, F>32ml/kg)

Saturaia n O2 a sngelui arterial normal (>92%)

Splenomegalie (clinic, imagistic)Trombocitoz (100000/mm3

Leucocitoza > 12.000/mm3 (n absena febrei sau infeciei)

FAL>80%

Vitamina B12 n ser >900 pg/ml sau transcobalamina >2200 pg/ml

Diagnostic pozitiv: A1 +A2+A3 sau A1+A2+2BEVOLUIA I PROGNOSTICULEvoluia este fazic: Faza de eritrocitoz: creteri ale Hb, E i Ht; are o durata de 5-25 ani. Faza de epuizare compensat: Hb, E, Ht cu valori pseudonormale Faza de epuizare, n care exist mielofibroz, hepato-splenomegalie, anemie progresiv, accentuare a imaturitii granulocitare prezena de ertroblati (reacie leucoeritroblastic); poate evolua spre LMC Faza malign: (n 19% din cazuri), cu tablou clinic de LA cu pancitopeme important i cu frecvente complicaii.Supravieuirea medie a PV pste comparabil cu cea a indivizilor sntoi de aceeai vrst. Cauzele de deces mai specifice sunt fenomenele trombotice.TRATAMENT Flebotomia Flebotomia i ageni antiplachetari Chimioterapie: hidroxiureea, interferon alfa, anagrelide BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Coralia Cotoraci, ,,Hematologie clinica note de curs pentru studenti, ,,Vasile Goldis University Press, Arad, 2006

2. Harrison, Principii de medicina interna, 2010

3. Wintrobe's Clinical Hematology, 11th Ed; by John P. Greer (Editor), John Foerster (Editor), John N. Lukens (Editor); Publisher: Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 11th edition (December 2003)

4. Hematology in Clinical Practice; Robert S. Hillman, Kenneth A. Ault, Michel Leporrier, Henry M. Rinder; fifth edition; The McGraw-Hill Companies, 2011, ISBN 978-0-07-162699-6; MHID 0-07-162699-9, 2011

5. Diagnostic hematology, Norman Beck; Springer-Verlag London, 2009; ISBN 978-1-84800-282-1, 2009

6. Advances in Manignant Hematology; Edited by Hussain I. Saba, Ghulam J. Mufti; Wiley-Blackwell; first edition, 2011

7. A Guide to Phisical Examination and History Taking, Barbara Bates, Fifth Ed., Lippincottt Company Philadelphia, ISBN 0-397-54781-1, 19918. Semiologie clinic medical, sub redacia Dorel Smpelean, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 20119. Informatii de pe internet

PAGE 46


Recommended