SEMIOLOGIE MEDICALĂSEMIOLOGIE MEDICALĂAnul II StomatologieAnul II Stomatologie

Prof. Univ. Dr. Ioan Romoşan

Examenul obiectv al Examenul obiectv al abdomenuluiabdomenului

Examenul obiectiv al abdomenuluiExamenul obiectiv al abdomenului 1. hipocondrul drept2. epigastru3. hipocondrul stâng 4. flancul drept5. mezogastru6. flancul stâng7. fosa iliacă dreaptă8. hipogastru9. fosa iliacă stângă

Împărţirea abdomenului pe cadrane

HHipocondrul dreptipocondrul drept

- lob hepatic drept- vezicula biliară- unghiul hepatic al colonului- rinichi drept (retroperineal)

Epigastru

- stomac – curbura mică,

cardiotuberozitar- lobul hepatic stâng- 1/3 inferioară a colonului- corpul pancreas

HHipocondrul ipocondrul stângstâng

- stomac- marea curbură- polul inferior al splinei- unghiul splenic al colonului- coada pancreasului- rinichiul stâng

Flancul dreptFlancul drept

- colon ascendent- ureter drept- rinichi drept (pol inferior)

MezogastruMezogastru

- intestin subţire- joncţiune duodeno-gastrică- cap şi col pancreatic

Flancul stângFlancul stâng

- colon descendent - ureter stâng

Fosa iliacă dreaptăFosa iliacă dreaptă

- cec şi apendice- joncţiune ileo-cecală- anexa dreaptă - uter- vezică urinară

HHipoipogastrugastru

- intestin subţire- vezică urinară- uter- prostată

Fosa iliacă stângăFosa iliacă stângă

- colon terminal/sigmoid- ureter stâng- anexa stângă

Inspecţia abdomenuluiInspecţia abdomenului

- forma – meteorizat, bombat- volumul – obezitate, ascită – batracian, globulos- tegumentele – incizii (cicatrici) – circulaţie colaterală (ciroza

hepatică), vergeturi- pilozitate (scăzută în ciroza hepatică)- mobilitatea (anevrism) – modificat cu respiraţia

Inspecţia abdomenuluiInspecţia abdomenului Patologic- Bombare

obezitateanasarcăascită

- Retracţiineoplasme – hernii, eventraţii

- Contracturiperitonite/perforaţii

- Asimetriisarcinăfibroză, chist (hidatic, ovarian), glob vezicalstenoză piloricăcancere, semnul Virchow-Troisier splenomegaliitumori (pancreatice, gastrice, de colon, renale)

Abdomenul în sarcină

Abdomen cu ascită

PalpareaPalparea- în decubit dorsal / coapse flectate- cu blândeţe - superficial, profund în inspir- mono-apoi bi-manual, cu mâini calde şi blânde- mişcare de glisare (alunecare)- se urmăreşte mimica feţei pacientului- manevra CARNETT (durere parietală)- superficială

apendicităulcer gastroduodenalcolecistită

- generalizată manevra Blumberg (starea peritoneului prin decompresiunea bruscă,

abdomen „de lemn” = peritonită- puncte dureroase abdominale (punctele Valleix)

Palparea monomanuală

Palparea bimanuală

PercuţiaPercuţia

- pe linii paralele – epigastru, crural- digito-digital- prin - balotare –semnul „bulgărelui de gheaţă” - ascită

- clapotaj- percuţie palpatorie- hipersonoritate (normal)- matitate (ficat, splină)- patologic:

- hipersonoritate (meteorism, ocluzie)- matitate (ascită, tumori)

Percuţia abdomenului cu ascită (matitate deplasabilă în flancuri)

AuscultaţiaAuscultaţia

- aortei - stenoze aortice - ileus- linişte abdominală - frecături- infarcte (ficat, splină)

SEMIOLOGIA FICATULI ŞI CĂILOR SEMIOLOGIA FICATULI ŞI CĂILOR BILIAREBILIARE

AnamneAnamnezaza

SexulBărbaţi - steatoză, ciroză (alcool)Femei – colecistite, litiază biliară dischinezii bilio-digestive

AnamneAnamnezaza

Vârstanou-născut- icterul fiziologicadolescent –hepatită virală Aadult – hepatită cronică, ciroză hepaticăvârstnic – ciroză hepatică

AnamneAnamnezaza

Antecedente heredocolaterale- boli de stocare

fier- hemocromatozacupru- boala Wilsonlipide - boala Gauchericter hemolitic - boala Gilbert, boala Crigler-Najar

- litiază biliară, cancer, virusuri

AnamneAnamnezazaAntecedente personale patologice

- hepatită virală B sau C – carcinom hepatocelular- colecistite- ulcer gastroduodenal- febra tifoidă, dizenterie- leptospiroza, sifilis- malaria (ficat/splină), lambliaza, chist hidatic (ficat)- boli cardiace -ficatul de stază- intoxicaţii

ciuperci (Amanita faloides)alcooltetraclorură de carbon, benzen

- medicamente: Rifampicină, Tetraciclină, Hidrazidă, Cloroform, săruri de aur, Paracetamol, AINS

AnamneAnamnezaza

Condiţii de viaţă şi de muncă- hepatită virală – personal medical, secţii de dializă, transfuzii de

sânge- alcool - hepatită cronică, ciroză hepatică- toxice (benzen, toluen, fosfor, plumb)– hepatită cronică, ciroză

hepatică

AnamneAnamnezaza

Istoricul bolii- debut Acut – litiază biliară, hemoragie digestivă superioară Progresiv- litiază biliară, ciroza hepatică, hepatită cronică

SimptomeSimptome

Febra +litiaza biliarăangiocolitecolecistite

septicăabces hepaticchist hidatic infectat

subfebrilităţi ~ frecvent (după colica biliară)

SimptomeSimptomeDurerea

- disconfort- jenă dureroasă- creşterea presiunii în căile biliare datorită unui obstacol (calcul)- iradiată- colică biliară -violentă

- în hipocondrul drept- cu iradiere posterioară- greţuri, vărsături- după colecistokinetice- însoţită de

subictersubfebrilităţi triada BOAS hiperestezie cutanată

SimptomeSimptome

Durerea- diagnostic diferenţial al colicii biliare

colica renală dreaptădurere lombarăiradiere spre organele genitaleagitaţiepoziţie antalgică

ficat de stazăcancer hepaticcolangită

Manevra Murphy (!)- degete sub rebordul costal în inspir profund

SimptomeSimptome

Alte semnebradicardie (săruri biliare)cutanate (rash alergic)epistaxis (factori ai coagulării)

SimptomeSimptome

Tulburări dispepticebalonăriregurgitaţiigust amartranzit accelerat

Neurologice agitaţieneliniştesomnolenţă

Examenul obiectiv al ficatuluiExamenul obiectiv al ficatului

InspecţiaInspecţia

Examen general- obezitate - litiază biliară- caşexie (cancer hepatic)- aspect de batracian (paianjen) în ciroza hepatică- subicter/icter

flavin (anemie) – verzuirubin (hepatită virală A)verdin (litiază biliară, ciroză hepatică)melas (cancer pancreatic sau de căi biliare)bronzat (hemocromatoză, boala Wilson)

InspecţiaInspecţia- xantelasme şi xantoame (hipercolesterolemie)- leziuni purpurice sau hemoragice- circulaţia colaterală (ciroză hepatică) în „cap de meduză”- angioame stelate- steluţe vasculare (ciroză hepatică)- eritroză palmară(ciroză hepatică)- buze roşu-carmin (ciroză hepatică)- money paper skin (mâini hepatice)- edeme hepatice (hipoalbuminemie – albe, moi, pufoase)- miros (foetor hepatic)Examen local

distensie gazoasăhipocondru bombathernie ombilicalăhidrops vezicular

Palparea şi percuţiaPalparea şi percuţia

- poziţionarea pacientului- palparea ficatului- dimensiunea- forma- consistenţa- suprafaţa – regulată sau neregulată( manevrele Guyon, Glenard)- marginea inferioară- sensibilitatea- şi în inspir- mono-sau bimanuală- acroşaj

Palparea şi percuţiaPalparea şi percuţia

HepatomogaliaManevra Murphy (vezicula biliară)

- de stază (manevra Rondot) – turgescenţa jugularelor la comprimarea ficatului

- parenchimatoasă – icter /nodular- metastază – lemnos, neregulatDificultăţi- obezitate- meteorism (balonare)- musculatură dezvoltată- sindrom Chilaiditi

Palparea ficatului (bimanuală şi prin acroşaj)

Percuţia/AuscultaţiaPercuţia/Auscultaţia

matitate ~ sonoritate pulmonară-      medioclavicular-      axilar-      scapular-      subscapular-      frecături perihepatice (Capsula Glisson)-      sufluri anevrism arterio-venos

Percuţia ficatului

Explorarea paraclinică a ficatuluiExplorarea paraclinică a ficatului

Sindromul de Sindromul de hepato-hepato-citoliză citoliză – enzimele hepatice- ASAT (TGO) <18 UI (mitocondrii şi citoplasma hepatică)- ALAT (TGP) < 23 UI- raportul ASAT/ALAT = 1,33 (Indice Rittis) crescut: diabet zaharat, insuficienţă cardiacă, litiază biliară, alcool > 2 în HC/CH < 1 în HVA- LDH -100-500 U/l – hepatită cronică, ciroză hepatică- GDH (glutamatdehidrogenaza)- 4 U/l - OCT- Aldolaza- vitamina B12- fierul seric – 80-120 mg% (sideremia)

Sindromul hepatoprivSindromul hepatopriv

- sinteza, metabolismul, şi detoxifierea ficatului- Albumina (ELFO) – 3,5-5 g%- Fibrinogen () < 100 mg%- Protrombina (Timpul Quick) 30%- Globuline (1, 2, , ); IgA (A), G (V), M (CB)- leucocite < 7000/mm3- colesterol < 200 mg%- trigliceride- Testul Bauer

Sindromul biliarSindromul biliar

- excreţia biliară- FA (fosfataza alcalină)- 50-190U/l

crescută în - colestază hepatită cronică, ciroză hepatică, cancer hepatic- LAP- 11-35 U/l- Bilirubina crescută în icter

totală (1 mg/dl)directă (0,7 mg/dl)indirectă (0,3 mg/dl)

- GGT (gamaglutamiltranspeptidaza)- 6-28U/l- creşte în alcoolism

Sindromul mezenchimalSindromul mezenchimal

- teste inflamaorii şi imunologice ale ficatului- gamaglobuline > 3g%- 18-20%- hepatită cronică, ciroză

hepatică- imunoglobuline(A, G, M)- 100-200 U/l- complexe imune circulante, complement seric, fracţiunea

C3 a complementului sunt scăzute- 55-120 mg%- anticorpi- crioglobuline- markeri virali – anticorpi HVA, HVB şi C

Sindrom global/vascularSindrom global/vascular

- clearance-ul ficatului (test BSP)- PCR = reacţia lanţului polimerazei pentru ARN viral

Tubajul duodenalTubajul duodenal

= explorarea lichidului biliar (cu sonda Einhorn)limpede (normal)neagră (noroi biliar)tulbure (infecţii)hemobilieparaziţi (ascarizi)

- microscopic – hematii, leucocite, lamblii, colesterol ( Youseff) colesterol, lizolecitină, săruri biliare

Explorarea Explorarea morfologmorfologică a ficatuluiică a ficatului

Metode invaziveMetode invazive

- laparoscopia (examen macroscopic şi microscopic – puncţie biopsie hepatică)

- laparoecografia - laparotomia – exploratorie sau metode chirurgicale pentru

litiaza biliară, icter mecanic (obstructiv)- puncţie biopsie hepatică – „oarbă” sau ecoghidată

Metode neinvaziveMetode neinvazive

- ecografia - tomografie computerizată- rezonanţă magnetică nucleară- scintigrafia – axul hepato-splenic- colecistografie (orală, intravenosă) – vezicula biliară- colangiografia

intravenoasătransparietalăendoscopică retrogradă

- splenoportografia transparietală

Ecografia ficatului, colecistului şi a căilor biliare- litiază biliară

Ecografia ficatului, colecistului şi a căilor biliare- formaţiune hiperecogenă (cancer hepatic, metastază, hemangiom)

LLichidul de ascită (paracenteza)ichidul de ascită (paracenteza)Macroscopic

- transudat (clar-citrin)- exudat (tulbure)- hemoragic (în neoplasme)

Reacţia Rivalta (g proteine ‰) - < 15 + > 20Examen chimic + fibrinăCelularitate – PMN, leucocite, atipiiExamen bacteriologic -/+ (germenipiogeni)Etiologia

- peritonită bacilară (TBC)- ciroza hepaticătromboza venei porte- tromboza venei suprahepatice -sindrom Budd-Chiari- tumori ovariene – sindrom Demon-Meigs- tumori pancreatice- metastaze peritoneale din tubul digestiv- insuficienţa cardiacă- pericardită- sindrom nefrotic

SEMIOLOGIA PANCREASULUISEMIOLOGIA PANCREASULUI

Semiologia pancreasuluiSemiologia pancreasului

Examinarea pancreasului este dificilă pentru că este:- un organ retroperineal- profund- prezintă semne reduse sau absente de manifestare

clinică

AnamnezaAnamneza

AHC- pancreatită acută sau cronică- HAB5 (anomalie a feritinei)

- strictura canaliculilor pancreatici

AnamnezaAnamneza

APP- parotidită (virusul urlian)- HVB- reflux biliar pe canalul Wirsung- spasmul sfincterului Oddi- calcul în ampula Vater- tumori zonale (diverticul Mekel)- ciroză hepatică – fibroză pancreatică- ALCOOLUL– pancreatită acută– pancreatită cronică

(litiază biliară)- autodigestie a pancreasului (necroză, fibroză, calcificări, chist)

- GRĂSIMI ~ dopuri ~ spasme ~stază- obez, diabetic

AnamnezaAnamneza

Simptome: durerea- puternică ”în bară”, epigastrică- supraombilicală, iradiată- corp ~ plexalgie (plex solar)- iradiere în hipocondru, lombar- declanşată de alcool, grăsimi, stress - poziţii antalgice – de obicei în anteflexie “mahomedană”,

scade edemul şi presiunea în canalul Wirsung- sindrom dispeptic – polifagie (diabet zaharat), caşexie

(pancreatită cronică, cancer de pancreas), greţuri, meteorism

- diaree cu steatoree

Examen clinicExamen clinicInspecţia

- pacient obez sau denutrit- în poziţie antalgică- tromboflebită (cancer pancreatic)- icter (cancer de cap de pancreas)- edeme (compresia venei cave inferioare)- abdomen crescut în volum (chist pancreatic)- semnul Culen-Halstedt (pete galben-albăstrui)

Palpare- semnul Chauffart-Rivet (tumoră cefalică)- semnul Mallet-Guy (tumoră caudală)- semnul Courvoisier-Terrier (hidrops vezicular, tumoră

cefalică)Percuţie – timpanism (cancer de pancreas)

Explorarea paraclinicăExplorarea paraclinică

- examen de scaunsteatoree (galben strălucitor)fetid cu stercobilinecreatoree („lemn putred”)digestie parţială şi sânge

- leucocitoză- amilaze crescute -15-300 UI – pancreatită acută, cronică, cancer pancreatic- glicemie crescută sau scăzută -80-120 mg%- tripsina- urină – amilazuria- N = 30-65 VW- crescută în pancreatita acută (10z)- Teste pentru

secretinăpancreoziminătestul Fabiani- EniniinsulinemiaTTGO

- radiologie – calcificări, bariu – aspectul cadrului duodenal lărgit, în trei inversat

Explorarea paraclinicăExplorarea paraclinică

- ecografia – creşterea volumului pancreatic, chisturi, calcificări, canalul Wirsung

- tomografie computerizată - rezonanţă magnetică nucleară - scintigrafia - colangiopancreatografie endoscopică retrogradă

(ERCP,CPGRE) - ultrasonografia endoscopică