Home >Documents >Semiologia Chirurgicala a Tubului Digestiv

Semiologia Chirurgicala a Tubului Digestiv

Date post:06-Nov-2015
Category:
View:94 times
Download:1 times
Share this document with a friend
Description:
curs de medicina
Transcript:

Semiologia chirurgicala tubului digestivElemente de anatomie clinica a abdomenuluiVizualizati sau palpati punctele de reper ale peretelui abdominal si ale pelvisului, asa cum sunt indicate in ilustratie. Muschii drepti abdominali devin mai proeminenti atunci cand pacientul isi ridica umerii si capul din decubit dorsal.

Pentru o mai buna descriere, abdomenul este de obicei impartit in patru cadrane prin linii imaginare care se intersecteaza la nivelul ombilicului: cadranul superior drept (CSD), inferior drept (CID), superior stang (CSS), si inferior stang (CIS). Folosind o alta metoda, abdomenul poate fi impartit in noua regiuni. Denumirile a trei dintre ele sunt frecvent folosite: epigastru, regiunea ombilicala si hipogastru sau regiunea suprapubiana.

La examinarea abdomenului efectuata in sensul acelor de ceasornic, unele organe sunt adesea palpabile. Exceptie fac stomacul si o mare parte a ficatului si a splinei. Cavitatea abdominal se intinde in partea superioara sub grilajul costal pana la domul diaphragmatic, astfel ca aceste organe se gasesc intr-o pozitie protejata, inaccesibila mainii examinatorului.

In cadranul superior drept, consistent scazuta a ficatului il face greu de palpat prin peretele abdominal. Marginea inferioara a ficatului este adesea palpabila la nivelul rebordului costal drept. Vezica biliara, care se sprijina pe fata inferioara a ficatului, precum si duodenul care este localizat mai profund, nu pot fi de obicei palpate. La nivel mai profund, poate fi decelat polul inferior al rinichiului drept, in special la persoane cu constitutie astenica in conditii de relaxare a musculaturii abdominal. Inaintand spre medial, examinatorul intalneste grilajul costal care protejeaza stomacul; uneori, pacientii confunda consistent dura a procesului xifoid (localizat pe linia mediana) cu o tumora. Aorta abdominala prezinta adesea pulsatii vizibile si este, de obicei, palpabila in etajul abdominal superior. In cadranul superior stang se gaseste splina, lateral si posterior de stomac, chiar deasupra rinichiului stang, pe linia medio-axilara stanga. Marginea sa superioara se sprijina pe domul difragmatic. Coastele 9, 10 si 11 protejeaza cea mai mare parte a splinei. Polul inferior splenic poate fi palpat sub rebordul costal stang la un mic procent din adulti. Pancreasul nu poate fi detectat prin palpare la indivizi sanatosi.

In cadranul inferior stang se poate palpa adesea un organ de consistent ferma, ingust, tubulat colonul sigmoid. Portiuni ale colonului descendent si transvers pot fi de asemenea palpate. In partea inferioara a liniei mediane se gasesc: vezica urinara, promontoriul sacral, marginea anterioara a vertebrei S1, de consistenta osoasa, care uneori poate fi confundata cu o tumora, iar la femei, uterul si ovarele. In cadranul inferior drept se gasesc ansele intestinale si apendicele in partea inferioara a cecului, langa jonctiunea dintre intestinul subtire si cel gros. La indivizi sanatosi, la acest nivel nu sunt organe palpabile.

Vezica urinara destinsa poate fi palpata deasupra simfizei pubiene. Ea poate contine un volum de aproximativ 300 ml de urina excretata de rinichi in pelvisul renal si uretere. Destinderea vezicii urinare stimuleaza contractia muschiului neted vezical numit muschiul detrusor la presiuni relativ scazute. Presiunea crescatoare in vezica declanseaza nevoia constienta de a mictiona.

Presiunea intrauretrala crescuta poate depasi valoarea celei vezicale, prevenind astfel incontinenta. Presiunea intrauretrala este legata de mai multi factori cum ar fi tonusul musculaturii si a ligamentelor pelvine de a sustine suficient vezica si uretra proximala pentru a mentine raporturile anatomice normale. Contractia voluntara a musculaturii striate periuretrale poate, de asemenea, intrerupe mictiunea.

Controlul neurologic al vezicii urinare se desfasoara la mai multe niveluri. La nou-nascut, golirea vezicii se realizeaza prin mecanism reflex controlat de maduva sacrala. Controlul voluntar al vezicii urinare depinde de centrii superiori cerebrali si de caile motorii si sensitive dintre encefal si arcurile reflexe de la nivelul maduvei sacrale. Cand exista un impediment in calea mictiunii, centrii superiori cerebrali pot inhiba contractile muschiului detrusor pana cand capacitatea vezicii, de aproximativ 400-500 de ml, este depasita. Integritatea nervilor sacrali care inerveaza vezica urinara poate fi verificata prin evaluarea sensibilitatii perirectale si perineale in dermatoamele S2, S3 si S4.Rinichii sunt organe situate posterior. Polul lor superior este protejat de coaste. Unghiul costovertebral, format intre marginea inferioara a coastei 12 si procesul transvers al primei vertebre lombare, reprezinta regiunea in care se evalueaza sensibilitatea renala.

AnamnezaSimptome frecvente sau alarmante

Afectiuni gastrointestinal Durere abdominal, acuta sau cronica Indigestie, greata, varsaturi, inclusive sangvinolente, inapetenta, satietate precoce Disfagie si/sau odinofagie Modificari de transit intestinal Diaree, constipatie IcterAcuzele gastrointestinale sunt printre principalele motive de prezentare la cabinetul medical sau la camera de garda. Veti intalni o larga varietate de simptome legate de tractul digestive superior: durere abdominala, pirozis, greata si varsaturi, dificultati sau durere la deglutitie, varsaturi cu continut gastric sau sangvinolent, pierdere ponderala si icter. Durerea abdominala a reprezentat motivul a peste 13 milioane de prezentari in cabinetele medicale in 2004 si a peste 7 milioane de prezentari in serviciile de urgent in 2003. Acuzele legate de tractul digestive inferior sunt de asemenea frecvente: diaree, constipatie, modificari ale tranzitului intestinal sau prezenta sangelui in scaun, descries ca fiind rosu aprins, sau inchis la culoare, ca pacura.Numeroase simptome au originea in tractul genitourinar: mictiuni dificile, frecvente, cu caracter imperios, cu initiere dificila si jet slab la barbate, cu volum mare de urina, mictiuni nocturne, incontinent urinara, prezenta sangelui in urina, dureri in flanc si colica determinata de calculi renali sau infectii.

Adesea va fi nevoie sa adunati informatii atat din relatarea pacientului cat si din examinarea lui, pe masura ce stabiliti cea mai buna explicatie pentru simptomele acestuia. Indemanarea in realizarea anamnezei si examinarea atenta a pacientului vor sta la baza unui rationament clinic corect.

Modele si mecanisme in durerea abdominala. Inainte de a elucida simptomele gastrointestinale si genitourinare, sa recapitulam mecanismele si modelele clinice ale durerii abdominal. Familiarizati-va cu trei categorii principale de durere abdominala:

Durerea viscerala apare cand un organ abdominal cavitar, cum ar fi tractul intestinal sau cel biliar, se contracta neobisnuit de puternic, se destinde sau este intins. Organele solide, cum este ficatul, pot devein dureroase ca urmare a distensiei capsule. Durerea visceral poate fi greu de localizat. De obicei se deceleaza prin palpare in vecinatatea liniei mediane, la diferite niveluri, in functie de structura implicata, asa cum este indicat in ilustratia de pe urmatoarea pagina.

Durerea viscerala in cadranul superior drept poate fi data de distensia ficatului in raport cu capsula sa, in hepatita alcoolica.

Durerea viscerala are caractere diferite, si se poate prezenta sub forma unei senzatii de foame dureroasa, arsura, crampa, sau colica. Cand este severa, se poate asocial cu transpiratie, paloare, greata, varsaturi si agitatie.

Durerea viscerala periombilicala poate semnifica o apendicita acuta la debut prin distensia unui apendice inflamat. Ea se transforma treptat in durere parietala localizata in cadranul drept din cauza inflamatiei peritoneului parietal adiacent. Durerea parietala este cauzata de inflamatia peritoneului parietal. Este o durere permanenta, chinuitoare, de obicei mai severa decat durerea visceral si mai prcis localizata deasupra organului implicat. In mod characteristic este agravata de miscare sau tuse. Pacientii cu acest tip de durere prefera sa stea nemiscati.

Durerea iradiata (telalgia) este simtita la distanta, in zone inervate de acelasi segment spinal ca si organul afectat. Apare pe masura ce durerea initiata devine mai intense si, de aceea, pare sa radieze sau sa se extinda de la locul de origine. Poate fi superficial sau profunda, dar de obicei este bine localizata.Durerea de origine duodenala sau pancreatica poate iradia posterior; durerea de la nivelul cailor biliare poate iradia in umarul drept sau toracele posterior drept.

Exista situatii in care durerea cu origine la nivelul toracelui, coloanei vertebrale sau pelvisului, iradiaza in abdomen, ceea ce complica evaluarea durerii abdominale.

Durerea in pleurezie sau infarctul miocardic acut poate iradia in regiunea epigastrica.

Tubul gastrointestinalDurerea abdominal superioara, discomfortul si pirozisul. Prevalenta discomfortului sau durerii recurente in etajul abdominal superior in SUA si in alte tari occidentale este de aproximativ 25%. In ultimii ani, rapoartele asociatiilor de experti au clarificat definitiile si clasificarea a numeroase simptome abdominale, cum sunt de pilda criteriile Roma III pentru tulburari functionale gastrointestinale. Intelegerea terminologiei va va ajuta sa stabiliti afectiunea de baza.

Studiile sugereaza ca neuropeptide precum 5-hidroxitriptofanul si polipeptidul P mediaza simptome interconectate cum ar fi durerea, disfunctia intestinala si stresul. Durerea acuta sau discomfortul in abdomenul superior. La pacientii care acuza durere abdominala, cauza variaza de la afectiuni benigne la cele care pun viata in pericol; din acest motiv acordati timpul necesar efectuarii unei anamneze atente.

Initial determinati momentul aparitiei durerii. Este acuta sau cronica? Durerea abdominala acuta are mai multe tipare. Durerea a debutat brusc sau treptat? Cand a inceput? Cat dureaza? Cum evolueaza pe durata a 24 de ore? Dar pe durata mai multor saptamani sau luni? Este vorba despre o afectiune acuta sau una cronica, recurenta?

In serviciile de urgent 40-50% din pacienti acuza dureri nespecifice, dar 15-30% necesita tratament chirurgical, de obicei pentru apendicita, ocluzie intestinala sau colecistita.

Cereti pacientilor sa descrie durerea cu propriile cuvinte. Urmariti detalii importante: Unde incepe durerea? Iradiaza sau se extinde undeva? Cum este durerea? Daca pacientul intampina dificultati in descrierea durerii, incercati sa-I oferiti cateva optiuni: Este chinuitoare, ca o arsura, va roade?Prezenta caracterului colicativ al durerii indica litiaza renala. Durerea brusca, similara unei lovituri de cutit in epigastru apare in pancreatita din litiaza biliara.

Apoi cereti pacientului sa indice locul dureros. Pacientii nu descriu intotdeauna clar in cuvinte zona unde durerea are intensitatea maxima. Identificarea cadranului in care este localizata durerea poate fi utila. Adesea, sunt implicate organe subiacente. Daca hainele produc interferenta, repetati intrebarea in timpul examenului obiectiv.

Durerea epigastrica apare in gastrita sau in boala de reflux gastroesofagian (BRGE). Durerea in cadranul superior drept si in abdomenul superior indica o colecistita.

Cereti pacientului sa aprecieze severitatea durerii pe o scala de la 1 la 10. Tineti cont ca severitatea nu va ajuta intotdeauna sa identificati cauza. Sensibilitatea la durerea abdominala variaza larg si tinde sa scada la pacientii varstnici, mascand afectiuni abdominale acute. Pragul durerii si modul in care pacientii se acomodeaza cu aceasta in timpul activitatilor lor zilnice afecteaza de asemenea aprecierea severitatii.

Pe masura ce investigate factorii care agraveaza sau amelioreaza durerea, acordati o atentie speciala asocierii cu mesele, alcoolul, medicatia (inclusive aspirina si medicamentele din aceeasi clasa si orice medicatie care se ia fara prescriptie), stresul, pozitia corpului si administrarea de antiacide. Intrebati daca indigestia sau discomfortul sunt legate de activitate si ameliorate de repaus.

Retineti ca angina din boala coronariana cu localizare inferioara poate avea aspectul unei indigestii, dar este agravata de efort si ameliorata de repaus.

Durerea cronica sau disconfortul in abdomenul superior. Din cauza mai multor simptome cornice, dispepsia este definita ca fiind disconfortul sau durerea cronica ori recurenta centrata in abdomenul superior. Disconfortul este definit ca o senzatie subiectiva neplacuta, dar nedureroasa. Poate include simptome diverse: meteorism, greata, plenitudine in etajul abdominal superior si pirozis. Retineti ca meteorismul, greata sau eructatiile pot aparea singure sau in cadrul altor afectiuni. Cand apar izolate, nu indeplinesc criteriile pentru dispepsie.

Meteorismul poate aparea in boala inflamatorie intestinala, iar eructatiile in aerofagie (sau inghitire de aer).

Multi pacienti cu discomfort sau durere abdominala superioara au dispepsie functionala, non-ulceroasa. Aceasta se defineste printr-un istoric de minim 3 luni de discomfort abdominal superior nespecific sau greata, care nu pot fi atribuite unor anomalii structurale sau ulcerului peptic. Simptomele sunt de obicei recurente si prezente timp de peste 6 luni.

Cauzele multifactoriale includ evacuarea gastrica intarziata (20-40%), gastrita cu H. pylori (20-60%), ulcerul peptic (pana la 15% daca este prezent H. pylori) si factori psihosociali.

Unii pacienti cu discomfort sau durere abdominala cronica superioara acuza initial pirozis, reflux acid sau regurgitatie. Daca pacientul prezinta aceste simptome mai frecvent de o data pe saptamana, este probabil sa aiba BRGE pana la dovada contrarie.Aceste simptome sau leziunile mucoasei vizibile la endoscopie sunt criterii de diagnostic pentru BRGE. Factorii de risc includ fluxul salivar redus, care prelungeste neutralizarea aciditatii prin reducerea actiunii de tamponare a bicarbonatului; evacuarea gastrica intarziata; anumite medicamente si hernia hiatala.

Pirozisul este reprezentat de un discomfort sau durere retrosternala ascendenta cu caracter de arsura, care apare saptamanal sau mai frecvent. In mod caracteristic este agravat de alcool si alimente cum ar fi ciocolata, citricele, cafeaua, ceapa si menta; sau de pozitii precum aplecarea, miscarile de gimnastica, ridicarea sau decubitul dorsal.

Retineti ca angina din ischemia coronariana a peretelui miocardic inferior din vecinatatea diafragmului se poate manifesta cu pirozis. Unii pacienti cu BRGE au simptome respiratorii atipice: tuse, wheezing si pneumonie de aspiratie. Altii acuza simptome faringiene: disfonie sau senzatie cronica de uscaciune a gatului.

O parte din pacienti au simptome de alarma cum ar fi deglutitie dificila (disfagie) sau dureroasa (odinofagie), varsaturi repetate, semne de sangerare gastrointestinala, scadere ponderala, anemie sau factori de risc pentru cancerul gastric.

Pacientii cu BRGE necomplicata care nu raspund la terapia empirica, cei cu varsta peste 55 ani si cei cu simptome de alarma necesita endoscopie pentru diagnostificarea unei esofagite, a stenozelor peptice sau a esofagului Barrett (in aceasta afectiune jonctiunea scuamo-cilindrica este deplasata spre proximal si inlocuita cu metaplazie intestinala, riscul de cancer esofagian fiind de 30 de ori mai mare). Aproximativ 50% din pacientii cu BRGE nu vor avea leziuni vizibile la endoscopie.

Durerea si discomfortul in etajul abdominal inferior formele acute si cronice. Durerea si disconfortul in abdomenul inferior pot fi acute sau cronice. Cereti pacientului sa indice locul dureros si sa descrie toate trasaturile durerii, detalii care asociate cu constatarile examenului obiectiv va pot ajuta sa identificati cauzele posibile. Unele dureri acute, in special in aria suprapubiana sau irradiate din flanc, au originea la nivelul tractului genitourinar .

Durerea abdominala inferioara acuta. Pacientii pot acuza o durere acuta localizata in cadranul inferior drept. Intrebati daca este ascutita si continua sau intermitenta si colecativa ( il determina pe pacient sa stea incovoiat).Durerea in cadranul inferior drept sau care migreaza din regiunea periombilicala, asociata cu rigiditatea peretelui abdominal la palpare, sugereaza cel mai probabil apendicita. La femei, alte cauze sunt boala inflamatorie pelvina, ruperea unui folicul ovarian si sarcina ectopica. Durerea colicativa iradiata in cadranele inferioare drept sau stang poate indica un calcul renal.Cand pacientii acuza durere acuta in cadranul inferior stang sau durere abdominala difuza, investigati prezenta, simpromelor asociate cum ar fi febra sau inapetenta.

Durerea in cadranul inferior stang in prezenta unei mase palpabile poate sugera diverticulita. Durerea abdominala difuza cu abolirea zgomotelor hidroaerice intestinale si rigiditate, aparare musculara sau contractura abdominala la palpare indica obstructie la nivelul intestinului subtire sau gros. Durerea abdominala inferioara cronica. Daca exista durere cronica in cadranele abdomenului inferior, investigati modificarile tranzitului intestinal si alternanta diaree/constipatie.

Modificarile tranzitului intestinal asociate cu prezenta unei formatiuni solide indica un cancer de colon. Durerea intermitenta prezenta timp de 12 saptamani in ultimele 12 luni, ameliorate de defecatie, asociata cu modificari ale frecventei sau formei scaunului (moale, apos, in forma de glont), neinsotita de modificari biochimice sau structural, reprezinta simptomatologia sindromului de colon iritabil. Simptome gastrointestinale asociate cu durerea abdominala.

Pacientii acuza adesea durere abdominala insotita de alte simptome. Aveti pofta de mancare? este o intrebare buna pentru inceput, care poate deschide alte subiecte: indigestia, greata, varsaturile si anorexia. Indigestia este un termen general folosit pentru descrierea neplacerilor associate cu alimentatia si care are mai multe sensuri. Cereti pacientului sa fie mai prcis.

Anorexia, greata si varsaturile insotesc multe afectiuni gastrointestinale; sunt intalnite in sarcina, cetoacidoza diabetic, insuficienta suprarenaliana, hipercalcemie, uremie, boli hepatice, stari emotionale, reactii adverse medicamentoase si alte afectiuni. Varsaturile induse, fara greata, indica anorexie sau bulimie. Greata, adesea descrisa prin mi-e rau la stomac, poate progresa pana la regurgitatii si varsaturi. Eructatiile ( efortul de varsatura) sunt spasme involuntare ale stomacului, diafragmului si esofagului care preced si culmineaza cu varsaturile care reprezinta expulzia fortata a continutului gastric spre cavitatea bucala. Unii pacienti nu au varsaturi, dar prezinta fenomenul de regurgitatie, adica refluxul continutului gastric sau esofagian fara greata sau eructatii.

Regurgitatiile apar in BRGE, stricturi esofagiene si cancer esofagian.

Intrebati despre continutul varsaturilor sau regurgitatiilor si inspectati-l daca este posibil. Ce culoare are? Ce miros are? In ce cantitate este? Poate fi nevoie sa-l ajutati pe pacient in aprecierea cantitatii: o lingurita? doua lingurite? o cana?

Varsaturile insotite de durere indica obstructia intestinului subtire. Varsaturi cu miros fecaloid apar in ocluzii ale intestinului subtire sau fistule gastricolice.

Intrebati daca lichidul de varsatura contine sange si cuantificati cantitatea acestuia. Sucul gastric este limpede si mucoid. Adesea poate contine mici cantitati de lichid biliar galbui sau verzui, fara o semnificatie deosebita. Varsaturile cu nuanta maronie sau negricioasa si aspect de zat de cafea sugereaza prezenta sangelui alterat de acidul gastric. Varsatura in zat de cafea sau cu sange rosu se numeste hematemeza. Hematemeza poate insoti varicele gastrice sau esofagiene, gastrita sau ulcerul peptic.

Pacientul prezinta deshidratare sau dezechilibru electrolitic din cauza varsaturilor prelungite, sau pierdere semnificativa de sange? Simptomele lui sugereaza vreo complicatie a varsaturilor, cum ar fi aspiratia pulmonara, intalnita la pacienti debilitati, obnubilati, sau varstnici?

Simptomele hemoragiei, cum sunt ameteala sau sincopa, depend de volumul si intensitatea sangerarii si sunt rare la cantitati mai mici de 500 ml. Anorexia reprezinta pierderea apetitului. Aflati daca este cauzata de intoleranta la anumite alimente sau de refuzul de a manca din cauza anticiparii unui discomfort. Pacientii pot acuza plenitudine abdominala neplacuta dupa mese usoare sau moderate, sau satietate precoce, adica incapacitatea de a manca o masa completa. Evaluarea dietei poate fi necesara. Luati in considerare gastropareza diabetica, medicatia anticolinergica, obstructia evacuarii gastrice, cancerul gastric, satietatea precoce din hepatita.

Alte simptome gastrointestinale

Disfagia si/sau odinofagia. Mai rar, pacientii pot acuza dificultate la inghitire numita disfagie, manifestata prin alterarea pasajului alimentelor solide sau lichide din cavitatea bucala spre stomac. Alimentele par sa se lipeasca, sa intarzie sau sa nu alunece bine in jos, sugerand tulburari de motilitate sau anomalii structural. Senzatia de nod in gat sau in regiunea retrosternala, nelegata de deglutitie, nu este disfagie adevarata.Semnele disfagiei orofaringiene includ hipersalivatia, regurgitatia nazo-faringiana si tusea provocata de aspiratie in tulburari musculare sau neurologice care afecteaza motilitatea; borborismele si regurgitatia cu alimente nedigerate apar in leziuni organice cum este diverticulul Zenker.

Cereti pacientului sa indice locul unde apare disfagia. Localizarea inferior de incizura sternala indica disfagie esofagiana.

Continuati prin a afla ce tipuri de alimente provoaca simptomele: alimentele solide, sau atat solide cat si lichide? Stabiliti momentul aparitiei. Cand incepe disfagia? Este intermitenta sau persistenta? Este progresiva? Daca da, de cat timp? Exista simptome sau afectiuni asociate?

Daca disfagia apare la alimente solide, luati in considerare leziuni organice esofagiene: stricture esofagiene, membrane sau inel Schatzki, neoplasm esofagian; daca este vorba de solide si lichide, este mai probabila o tulburare de motilitate.

Exista odinofagie, adica durere la inghitire?

Se iau in considerare ulceratiile esofagiene determinate de iradiere, ingestia de substante caustic sau infectii cu Candida, virus citomegalic, virus herpes simplex sau HIV. Pot fi induse si de medicamentatie (aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene).

Modificarile tranzitului intestinal. Este necesar sa apreciati tranzitul intestinal. Incepeti cu intrebari deschise: Cum sunt scaunele? Cat de frecvente? Aveti problem cu scaunul? Ati observant vreo schimbare? Limitele normalului sunt largi. Datele actuale sugereaza ca limita minima normal poate fi de 2 scaune pe saptamana.

Unii pacienti acuza eliminarea excesiva de gaze, numita flatulenta, cantitatea normala fiind de aproximativ 600 ml pe zi.

Luati in considerare aerofagia, ingestia de legume sau alte alimente care fermenteaza, deficitul intestinal de lactaza, sindromul colonului iritabil.

Diareea si constipatia. Exista mari diferente intre perceptiile pacientilor legate de diaree si constipatie. Cresterea continutului de apa al scaunului duce la diaree, adica o cantitate de materii fecale de peste 200 de grame in 24 de ore. Insa pacientii remarca de obicei aparitia scaunelor moi, apoase, sau cresterea frecventei acestora.Aflati durata. Diareea acuta dureaza 2 saptamani sau mai putin. Diareea cronica este definita prin durata de 4 saptamani sau mai mare.

Diareea acuta este de obicei de cauza infectioasa; diareea cronica este in mod caracteristic de cauza neinfectioasa e.g. boala Crohn si colita ulcerativa.

Intrebati pacientul despre caracteristicele diareei, inclusiv volumul, frecventa si consistenta.In scaune exista mucus, puroi sau sange? Sunt asociate tenesme nevoia imperioasa de a defeca insotita de durere, crampe si contractii involuntare?

Scaunele apoase abundente, frecvente, apar in afectiuni ale intestinului subtire; scaunele in cantitate redusa si cu tenesme, sau diareea cu mucus, puroi sau sange, apar in afectiunile inflamatorii rectal.

Reapare noaptea? Diareea nocturna are de obicei semnificatie patologica.

Materiile fecale sunt uleioase? Spumoase? Au miros fetid? Plutesc la suprafata din cauza excesului de gaz?

Steatoreea - scaune diareice grase, cu reziduuri uleioase, spumoase sau care plutesc apare malabsorbtia din boala celiaca, in insuficienta pancreatica si proliferarea in exces a bacteriilor din intestinul subtire.Afectiunile asociate sunt importante in stabilirea posibilelor cauze. Intrebati despre medicatia curenta, inclusive preparatele din medicina alternativa si in mod special antibioticele, calatoriile recente, obiceiurile alimentare, tranzitul intestinal obisnuit si factorii de risc pentru imunosupresie. Diareea este frecvent asociata cu administrarea de peniciline si macrolide, antiacide pe baza de magneziu, metformin si medicamente pe baza de plante.

Alt simptom frecvent este constipatia. Conform definitiilor recente constipatia trebuie sa fie prezenta o perioada de cel putin 12 saptamani in ultimile 6 luni si sa indeplineasca minim 2 din urmatoarele conditii: mai putin de 3 scaune pe saptamana; 25% din defecatii se realizeaza cu efort, sau cu senzatie de evaluare incompleta; scaune tari sau zgrunturoase; sau facilitarea manuala a defecatiei.Intrebati despre frecventa scaunelor, prezenta scaunelor tari sau dureroase, eforturile de defecatie si senzatia de evacuare incompleta sau presiune rectala.

Aflati daca pacientul isi examineaza materiile fecale si le poate descrie culoarea si cantitatea. Scaunele subtiri, cu forma asemanatoare a unui creion, apar in leziuni obstructive ale colonului sigmoid.

Ce remedii a incercat pacientul? Medicatia sau stresul au vreun rol? Exista afectiuni sistemice asociate? Luati in considerare medicamente precum anticolinergice, blocante ale canalelor de calciu, suplimente cu fier si opioide. Constipatia poate aparea si in diabet, hipotiroidism, hipercalcemie, scleroza multipla, boala Parkinson si scleroza sistemica.

Uneori, tranzitul este apsent atat pentru materii fecale cat si pentru gaze: obstructie intestinala. Apsenta tranzitului pentru materii fecale si gaze apare in ocluzia intestinala.

Intrebati despre culoarea materiilor fecale. Pacientul prezinta melena, scaune negre ca pacura, sau hematochezie scaune de culoare rosie sau maronie? Aflati detaliile legate de frecventa si cantitatea sangelui prezent. Melena reflecta o hemoragie digestiva superioara de minim 100 ml ; hematochezia reflecta o hemoragie digestiva inferioara, in cantitate de peste 1000 ml.

Sangele este amestecat cu materiile fecale sau se afla la suprafata bolului fecal? Sunt doar urme de sange ramase pe hartia igienica sau o cantitate mai mare? Prezenta sangelui pe suprafata hartiei igienice o poate datora hemoroizilor. Icterul. La unii pacienti icterul este evident: coloratia galbena a tegumentelor cauzata de nivelul crescut de bilirubina, un pigment biliar rezultat in principal din degradarea hemoglobinei. In mod normal, bilirubina libera este conjugata cu alte substante in hepatocite, devine astfel hidrosolubila si apoi se excreta in bila. Bila este transportata prin canalul cistic in ductul biliar comun, in care dreneaza si ductele biliare extrahepatice. Distal, ductul biliar comun si ductele pancreatice se varsa in duoden la nivelul ampulei Vater. Mecanismele de producere a icterului sunt urmatoarele: Cresterea productiei de bilirubina;

Scaderea captarii bilirubinei de catre hepatocite;

Scaderea capacitatii ficatului de a conjuga bilirubina;

Scaderea excretiei bilirubinei in bila, urmata de absorbtia fractiunii conjugate inapoi in sange.

Hiperbilirubinemia predominant neconjugata apare prin unul din primele trei mecanisme, de exemplu in anemia hemolitica (productie crescuta) si sindromul Gilbert.

Tulburarile de excretie a bilirubinei conjugate apar in hepatita virala, ciroza hepatica, ciroza biliara primitiva si colestaza indusa de medicamente cum ar fi contraceptivele orale, metil-testosteronul si clorpromazina.

Icterul intrahepatic poate fi hepatocelular, cauzat de leziuni ale hepatocitelor, sau colestatic, produs prin alterarea excretiei ca urmare a lezarii hepatocitelor sau ductelor biliare intrahepatice. Icterul extrahepatic este determinat de obstructia ductelor biliare extrahepatice, cel mai adesea canalul cistic si ductul biliar comun.Calculii biliari sau carcinomul pancreatic pot produce obstructia ductului biliar comun.

In evaluarea pacientului icteric acordati atentie speciala simptomelor asociate si imprejurarilor in care s-a instalat boala. Ce culoare are urina pacientului de cand s-a imbolnavit? Cand nivelul bilirubinei conjugate serice creste, ea poate fi excretata in urina, a carei culoare devine galben-bruna (culoarea ceaiului). Bilirubina neconjugata nu este hidrosolubila, deci aceasta nu se excreta in urina.

Urina inchisa la culoare din cauza bilirubinei indica obstructia excretiei bilirubinei in tractul digestive.

Intrebati si despre culoarea materiilor fecale. Cand excretia bilei in intestinal subtire este complet abolita, scaunul capata un aspect cenusiu sau decolorat scaun acolic, complet lipsit de bila. Scaunele acolice pot aparea pentru scurt timp in hepatita virala; sunt frecvente in icterul obstructive.

Exista prurit cutanat fara o explicatie evidenta? Se asociaza durere? Care este tiparul durerii? Are caracter recurrent?

Pruritul indica icter obstructive sau colestatic; durerea poate indica distensia capsule hepatice, o colica biliara, sau cancer pancreatic.Puneti intrebari despre factorii de risc pentru bolile hepatice, cum ar fi:

Hepatita: Calatoriile sau mesele in zone cu conditii igienico-sanitare precare, ingestia de apa sau alimente contaminate (hepatita A); expunerea parenterala sau a mucoaselor la fluide corporale septice: sange, ser sangvin, sperma si saliva, in special prin contact sexual cu un partener infectat, sau folosirea in comun de ace pentru injectarea drogurilor (hepatita B); utilizarea drogurilor intravenoase ilegale; sau transfuzii sa sange (hepatita C).

Hepatita alcoolica sau ciroza alcoolica ( chestionati pacientul cu atentie referitor la consumul de alcool).

Leziunile hepatice toxice provocate de medicamente, solvent industriali sau toxine din mediu.

Afectiunile vezicii biliare sau interventiile chirurgicale la acest nivel se pot complica cu obstructive biliara extrahepatica.

Boli ereditare in istoricul familial.

Tehnici de examinarePentru a facilita examinarea abdomenului aveti nevoie de lumina buna, iar pacientul trebuie sa fie relaxat, acoperit de halat, si cu abdomenul expus de la nivelul procesului xifoid pana la simfiza pubiana. Zona inghinala trebuie sa fie vizibila. Organele genital raman acoperite. Musculatura abdominal trebuie sa fie relaxata pentru a imbunatati toate aspectele examinarii, in special palparea.

Indicii pentru imbunatatirea examinarii abdomenului

Asigurati-va ca pacientul are vezica urinara goala.

Asezati pacientul confortabil in decubit dorsal, cu o perna sub cap si eventual alta sub genunchi. Strecurati-va mana sub partea inferioara a spatelui pentru a vedea daca pacientul este relaxat si perfect intins.

Cereti pacientului sa-si tina bratele intinse pe langa corp sau incrucisate pe piept. Plasarea bratelor deasupra capului ar produce intinderea si tensionarea peretelui abdominal, facand palparea dificila. Expuneti aria cuprinsa intre linia bimamelonara si simfiza pubiana.

Inainte de a incepe palparea, cereti pacientului sa indice zona dureroasa, care trebuie examinata ultima.

Incalziti-va mainile (prin frecare sau plasare in apa calda) si stetoscopul. La inceput puteti palpa prin imbracaminte pentru a absorbi caldura de la corpul pacientului inainte de a expune abdomenul.

Apropiati-va de pacient calm si evitati miscarile bruste, neasteptate. Priviti fata pacientului pentru a vedea orice samn de durere sau disconfort. Asigurati-va ca nu aveti unghii lungi. Distrageti atentia pacientului, daca este nevoie, cu discutii si intrebari. Daca pacientul este speriat sau se gadila, incepeti palparea tinand mana pacientului sub mainile voastre. Dupa cateva moment, strecurati-va mana dedesubt pentru a palpa direct.Arcuirea spatelui impinge abdomenul spre anterior si contracta muschii abdominali.

Vizualizati fiecare organ aflat in regiunea pe care o examinati. Stati in picioare in dreapta pacientului si efectuati examenul fizic al abdomenului in urmatoarea ordine: inspectie, auscultatie, percutie si palpare. Evaluati ficatul, aplina, rinichii si aorta.Inspectia

Din pozitia obisnuita, stand in picioare in dreapta patului, inspectati abdomenul. In timp ce observati conturul abdomenului, urmariti peristaltismul. Uneori poate fi util sa va asezati sau sa va aplecati pentru a vedea abdomenul tangential.

Inspectati suprafata, contururile si miscarile abdomenului, inclusive urmatoarele:

Tegumentul. Observati:

Cicatrici. Descrieti sau schitati localizarea lor.

Striuri cutanate. Striurile vechi argintii sau vergeturile sunt normale.

Striuri cutanate roz-violacee in sindromul Cushing.Vene dilatate. Cateva vene mici pot fi vizibile in mod normal.

Vene dilatate in ciroza hepatica sau in obstructia venei cave inferioare.Iritatii si leziuni.

Ombilicul. Observati-i conturul si localizarea, precum si orice inflamatie sau tumefiere care sugereaza o hernie. Conturul abdomenului.Este plan, rutunjit, proeminent sau scafoid ( cu concavitate sau depresiune marcata )?

Flancurile sunt proeminente, sau exista vreo protuberanta locala?

Examinati zonele inghinale si femurale.

Bombarea flancurilor in ascita; bombare suprapubiana produsa de distensia vezicii urinare sau de uterul gravid; hernii.

Este abdomenul simetric?

Sunt vizibile organe sau mase tumorale? Cautati daca exista hepatomegalie sau splenomegalie ( ficat sau splina marite care coboara sub rebordul costal).

Asimetria determinata de un organ marit sau o masa tumorala. Formatiune in abdomenul inferior- o tumora ovariana sau uterina.

Peristaltismul. Urmariti abdomenul cateva minute daca suspectati obstructia intestinala. Unde peristaltice normale pot fi observate la persoanele foarte slabe.

Unde peristaltice accentuate in obstructia intestinala.

Pulsatiile. Pulsatiile normale ale aortei sunt adesea vizibile in epigastru.Pulsatii evidente in anevrismul aortic sau in cresterea presiunii pulsului.

Auscultatia

Auscultatia ofera informatii importante legate de motilitatea interstinala. Auscultati abdomenul inainte de a efectua percutia sau palparea, deoarece aceste manevre pot modifica frecventa zgomotelor intestinale. Continuati auscultatia pana va familiarizati cu zgomotele intestinale normale si puteti detecta modificari suggestive pentru inflamatie sau obstructive. Auscultatia poate releva sufluri asemanatoare suflurilor cardiace, localizate in zona aortei sau a altor artere din abdomen.

Plasati membrana stetoscopului cu blandete pe abdomen. Auscultati zgomotele intestinale si observati frecventa si caracterul acestora. Sunetele normale constau in clipoceli si bolboroseli si apar cu o frecventa estimate de 5 pana la 34 pe minut. Uneori se pot auzi borborisme bolboroseli prelungite de hiperperistaltism denumite popular chioraieli ale stomacului. Deoarece zgomotele intestinale se transmit in toate directiile in abdomen, este suficienta auscultarea lor intr-un singur punct, cum ar fi cadranul inferior drept.

Zgomotele intertinale pot fi modificate in diaree, obstructive intestinala, ileus paralitic si peritonita.

Suflurile abdominal si frecaturile peritoneale. Daca pacientul are hipertensiune arteriala, auscultati in epigastru si in fiecare cadran superior pentru sufluri. Ulterior, pe parcursul examinarii, cand pacientul este ridicat, auscultati si in unghiurile costovertebrale. Uneori pot fi auzite in mod normal aufluri epigastrice limitate la sistola.

Un suflu in una din aceste arii cu componenta sistolica si diastolica sugereaza intens stenoza arterei renale drept cauza a hipertensiunii.

Auscultati suflurile la nivelul aortei, arterelor iliace si arterelor femurale. Suflurile limitate la sistola sunt relative frecvente si nu semnifica in mod obligatoriu boala ocluziva.

Suflurile cu component atat sistolica cat si diastolica sugereaza curgerea turbulent a sangelui in ocluzia arteriala partiala sau in insuficienta arteriala. Punctele de auscultatie pentru suflurile in aceste vase sunt illustrate pe pagina anterioara.

Auscultati la nivelul ariei ficatului si splinei pentru frecaturi.

Frecatura peritoneala in tumori hepatice, infectii genococice perihepatice, infarct splenic.

Percutia

Percutia va ajuta in evaluarea cantitatii si distributiei gazelor in abdomen si in identificarea unor eventuale mase tumorale solide sau pline cu lichid. Utilitatea percutiei in estimarea dimensiunilor ficatului si splinei va fi descrisa ulterior.

Percutati usor abdomenul in toate cele patru cadrane pentru a evalua distributia ariilor de sonoritate (timpanism) si matitate. In general predomina sonoritatea din cauza gazelor din tractul gastrointertinal, dar exista si cateva zone de matitate determinate de lichide si fecale.

Un abdomen proeminent cu timpanism generalizat sugereaza obstructive intestinala. Observati orice arie largita de matitate care poate indica prezenta unui organ marit sau a unei mase tumorale. Aceste observatii va vor ghida palparea.

Uter gravid, tumori ovariene, vezica urinara destinsa, hepato- sau splenomegalie.

Pe fiecare parte a unui abdomen proeminent, observati zona in care sonoritatea abdominal este inlocuita de matitatea organelor solide situate posterior.

Percutati zona inferioara a toracelui anterior, delimitate superior de plamani si inferior de rebordul costal. In partea dreapta veti gasi matitatea ficatului; in partea stanga, sonoritatea camerei cu aer gastrice si a flexurii splenice a colonului.

In situs inversus (afectiune rara) organelle sunt inversate: sonoritate aerica pe dreapta, matitate hepatica pe stanga.

Palparea

Palparea superficiala. Palparea blanda a abdomenului este utila in special pentru identificarea sensibilitatii peretelui abdominal, a apararii musculare si a unor organe si mase tumorale superficiale. Ajuta de asemenea la linistirea si relaxarea pacientului.

Tineti mana si antebratul in plan orizontal cu degetele lipite intre ele si asezate pe suprafata abdomenului si palpate cu miscari usoare, blande. Cand miscati mana dintr-un loc in altul, ridicati-o usor de pe tegument. Deplasandu-va usor, palpati toate cadranele.

Identificati orice organ sau masa tumorala superficial si orice arie sensibila sau rezistenta la palpare. Daca exista sensibilitate, incercati sa faceti diferenta intre apararea voluntara si contractia muscular involuntara. Pentru a face asta:

Incercati toate metodele de relaxare pe care le cunoasteti

Cautati relaxarea musculaturii abdominale care insoteste in mod normal expirul.

Cereti pacientului sa respire cu gura larg deschisa.

Apararea voluntara scade de obicei prin aceste manevre.

Rigiditatea involuntara (contractura musculara) persista de obicei in ciuda acestor manevre. Indica inflamatie peritoneala.

Palparea profunda. Aceasta este necesara pentru delimitarea maselor abdominale. Folosind din nou fata palmara a degetelor, palpati toate cele patru cadrane. Identificati orice masa solida si notati localizarea, dimensiunea, forma, consistenta, sensibilitatea, prezenta pulsatiilor si mobilitatea cu respiratia sau la palpare. Corelati constatarile facute la palpare cu cele de la percutie.

Masele abdominale pot fi clasificate in mai multe categorii: fiziologice (uterul gravid), inflamatorii (diverticulita colonului), vasculare (anevrism aortic abdominal), neoplazice (carcinoma de colon), sau obstructive (vezica urinara destinsa sau ansa intestinala dilatata).Evaluarea inflamatiei peritoneale. Durerea si sensibilitatea abdominala, mai ales asociate cu contractura musculara, sugereaza inflamatia peritoneului parietal. Localizati durerea cat mai exact posibil. La inceput, chiar inaintea palparii, cereti pacientului sa tuseasca si determinati locul unde apare durerea. Apoi palpati bland cu un deget, pentru a delimita aria sensibila. Durerea produsa de percutia usoara are aceeasi valoare in localizare. Aceste manevre blande pot fi suficiente pentru identificarea unei arii de inflamatie peritoneala.

Durerea abdominala declansata de tuse sau percutie usoara sugereaza inflamatie peritoneala.

Daca nu sunt suficiente, cautati sensibilitatea de recul. Apasati cu degetele ferm si incet, apoi retrageti-le rapid. Observati daca apar semen de durere. Intrebati pacientul: Cand va doare mai tare, cand apas sau cand iau mana? Rugati pacientul sa localizeze exact durerea. Durerea provocata sau agravata de retragerea brusca a degetelor examinatoare constituie sensibilitatea de recul determinata de miscarea rapida a peritoneului inflamat.

Sensibilitatea de recul sugereaza inflamatie peritoneala. Daca sensibilitatea este resimtita in alt loc decat cel in care incercati sa provocati reculul, atunci acea zona poate fi sursa reala a problemei.

Semiologia chirurgicala a esofagului

Fiecare afectiune esofagiana are simptomatologia sa proprie. Aceasta are in tabloul pe care il realizeaza elemente multiple rintre care insa regasin intr-o maniera aproape constanta trei. Ele sunt:disfagia, regurgitatia si sialoreea.Aceasta triada constituie sindromul esofagian,la originea caruia poate fi o cauza mecanica sau una dinamica,radicand problema unei alterari a peretilor conductului sau simpla lor compresiune extrinseca.

Disfagia este primul simptom care in general aduce bolnavul la consultatie. In termeni simpli reprezinta un defect de inghitire. Ea poate fi spasmodica, intemitenta cu aparitia la fel de rapida ca si calmarea ei.Nu rareori ea poate duce la descoperirea unui cancer esofagian foarte evoluat,adesea inextirpabil.Disfagia permanenta cu dezvoltare progresiva,atesta o diminuare reala si progresiva a calibrului conductului esofagian.Ea poate fi selective,la inceput doar pentru solide,trecand apoi treptatt catre lichidele devenind totala.Acestei disfagii organice i se alatura intotdeauna regurgitatia si sialoreea cu efecte grave asupra starii generale a bolnavului.Exista,in sfarsit disfagii paradoxale in tabloul carora intervine difiultatea inghitirii lichidelor,in conditia unei bune tolerari a alimetelor solide.Aceasta disfagie paradoxala,adesea intermitenta,este si pare caracteristica dilatatiei idiopatice a esofagului,a megaesofagului unde o intalnim cel mai adesea.

Regurgitatia,cel de-al doilea simptom al sindromului esofagian este reprezentata de pseudovomismente compuse dina limente nedigerate,inglobate in saliva.Ele pot fi precoce,aparand la cateva momente de la indigestie,dar pot fi si tardive in cazul unor mari distensii suprastrictuale sau in marii diverticuli esofagieni.

Sialoreea este aproape constanta in cursul tuturor iritatiilor esofagiene care declanseaza refluxul esofago-salivar.Ele pot atinge proportii mari in asa fel incat o scurgere permanenta de saliva la exterior se poate instala sau poate capata aspectul unei veritabile regurgitatii cu perioade de repaus.

Aceste trei simtome, insotite de dureri retrosternale de tip anginos sau intercostal sau de un sindrom respirator cu tuse si dispnee oblige la un examen sistematic.Trebuie retinut un fapt,anume ca partea examenului fizic este infima in stadiul clinic al unei afectiuni esofagiene,rolul principal revenind examenelor de specialitate,radiologic si esofagoscopic.

Examenul fizic al esofagului se reduce la putine manevre. Organ profound prevertebral,in zona cervicala fiind incadrat intre pachetele carotidiene ale gatului,esofagul plonjeaza in torace,intre cele doua pleure devenind absolut inaccesibil oricarei explorari in mediastinul posterior.Cand apare in abdomen,el este redus la un scurt segment subdiafragmatic.Intr-un scurt parcurs cervical,esofaglul poate fi palpate,daca este destins,purtator al unei tumori lateralizate sau a unui diverticul.Ceea ce poate fi descoperit adesea la examenul bazei gatului in cursul unui sindrom esofagian este o adenopatie, care,cand este jos situata ne duce la ideea descoperirii unui cancer.

Examenul radiologic. Fara o substanta de contrast, esofagul este invizibil,insa examenul radiologic,trebuie inceput in acest fel,pentru a putea pune in evidenta eventuale pungi de aer sau nivele hidroaerice(sialoree sau alimentare)in caz de dilatatie la nou nascuti sau in megasofag.Opacifierea esofagului se afce pri ingestia de sulfat de bariu sau prin substante de contrast iodate.Examenul radioscopic sau radiographic trebuie facut in timpul deglutitiei,caci in stare normala produsul nu ramane in esofag.Orice tulburare a pasajului esofagian,punand in evidenta ingustari sau dimpotriva dilatatii ale conductului esofagian normal,pune problema unei leziuni ce necesita explorari suplimentare.

Examenul esofagoscopic.Este aproape intotdeauna un examen complementar indispensabil,destinat sa confirme sis a detalieze elementele furnizate de examenul radiologic.Avand in vedere faptul ca examenul cu esofagoscopul rigid sau chiar cel flexibil,se practica I conditii de patologie esofagiana inflamatorie sau tumorala,pericolele fisurarii sau perforatiei conductului trebuie luate in discutie cu consecintele lor reductabile in cazul provocarii mediastinitelor.

In ceea ce priveste nivelele diferitelor leziuni intalnite in cursul examenului este de precizat ca:

de la arcada dentara la stramtoarea cricoidiana sunt intre 14-17 cm la barbat si 13-15 cm la femei;

pana la aorta inaintam 23 cm iar diafragmul il intalnim dupa 36 cm;

cardia apare examenului dupa 34-40 cm in medie.

Cifrele, evident variaza in functie de sex si talia individului examinat.Unul din marile avantaje ale esofagoscopiei este posibilitatea biopsiei,ea fiind singura in stare sa puna cu fermitate diagnosticul de cancer.Este indicate prelevarea repetata de fragmente tisurale,ajutati de pensa Brunnings,intotdeauna limitate in profunzime.Este recomandabila nepracticarea biopsiei de la nivelul gurii superiare a esofagului si de la cel al stramtorii cardio-esofagiene.LEZIUNI TRAUMATICE.

Plagile produse de proiectile se intalnesc cel mai frecvent la nivelul cervical al conductului,lesne de suturat in primele ore,dar marcate de gravitatea leziunilor din vecinatate.Sunt de semnalat de asemenea plagile preoperatorii ale esofagului terminal in chirurgia hiatusului esofagian al diafragmului sau in cursul vagotemiilor tronculare.

Perforatiile sunt mult mai frecvente.Ele pot fi percepute fie pe esofagul normal in cursul ingestiei de corpi starini vulneranti sau mai frecvent in cursul manevrelor de extractie a lor sau pe esofag patologic in cursul esofagoscopiei,a tentativelor de dilatatii esofagiene sau chiar a intubtiilor traheale.

Rupturile pot fi observate fiind produse prin mechanism indirect in cadrul marilor traumatisme inchise a toracelui,insotite in general de rupturi bronsice sau ca accidente spontane,pe esofag sanatos,consecutiv marilor eforturi de varsatura,in special pe segmental inferior sub forma unor desirari longitudinale pe intindere de mai multi centimetrii.

Marele pericol al tuturor acestor leziuni este complicarea lor cu mediastinite,rezultat al marii septicitati a continutului esofagian.

Pentru leziunie surprinse tardiv,tentativa de sudura devine imposibila,colectiile supurate se dezvolta cu posibilitatea aparitiei flegmoanelor gatului sau a mediastinului,pleureziilor purulente sau a abceselor subfrenice.

In ceea ce priveste diagnosticul clinic,desi dificil de facut,el trebuie a se impune,in cursul marilor traumatisme toracice,in endoscopiile esofagiene(usor de facut de insusi endoscopistul examinator)sau in I.O.T. si se bazeaza pe:durere,disfagie cu sialoree,nasonarea vocii si emfizemul cervical.Diagnosticul va trebui in aceste situatii confirmat rapid prin examen radiologic simplu ce poate releva aparitia pneumomediastinului sau a hidropneumotoraxului sau in caz de dubiu de ingestia unei substante opace hidrosolubile.

Tratament.Indiferent de rezultatul traumatismului asupra conductului esofagian,tratamentul trebuie orientat spre cel chirurgical de urgenta si intr-o maniera directa.Tratamentul antibiotic care se poate adresa unor complicatii,de regula mediastinele,ale traumatismelor esofagiene,nu reprezinta decat temporizari ale tratamentului chirurgical radical si care predispun la un lung si de interventii ulterioare,dificile,care sa incerce sa rezolve colectii purulente mediastinale sau pleurale sau fistule esofagiene.

Din punct de vedere al tratamentului chirurgical efectiv,sutura defectelor parielate ale conductului,pe cale cervicala,transpleurala sau abdominala,asociata drenajului mediastinal sau pleural,ofera vindecarea de regula fara sechele.Aceasta maniera este recomandabila in primele 24 de ore de la producerea accidentului,intarzierea cu cateva zile facand abordul imposibil datorita colectiilor purulente periesofagiene ce trebuie drenate si care impugn excluderi bilaterale ale esofagului(esofagostemie cervicala si gastrostoma cu sectiunea carotidei).Esofagoplastia tardiva va ramane obiectivul tardiv al recuperarii integrale a acestori cazuri.

ESOFAGITELE POSTCAUSTICE SI STENOZELE CICATRICEALEStenozele cicarticeale postcaustice sunt cu frecventa cea mai mare in cadrul stenozelor noncanceroase ale esofagului.Daca acceptam cateva cazuri care apartinand etiologiilor sifilitica sau TBC imensa majoritate a stenozelor sunt reactii cicatriceale urmand arsuri acide sau alkaline ale esofagului.

Din punct de vedere anatomic leziunile sunt de profunzimi extrem de variabile.Mucoasa este evident cea mai atinsa dar in cazul leziunilor discrete regenerarea se poate infaptui integral si fara sechele.Cel mai adesea,arsura atinge submucoasa si musculara conductului,cicatrizarea nerealizandu-se decat cu pretul unei fibroze parietale,a unei stenoze si a unei periesofagite screloase.

Stenozele se pun in evidenta adeseori la nivelul stramtorilor fiziologice ale organului si pot fi unice sau mai des multiple uneori totale.Calibrul exterior al conduxtului esofagian paote fi putin sau deoc modificat.Patura submucoasa este cea care prin monstruozitatea cicatrizarii realizate,ofera imaginile stenozante creand teren extreme de dificil pentru corectarea chirurgicala a dimensiunilor lumenului.

Clinica arsurilor esofagiene este dominate de derulare a trei tablori successive ale suferintei:

Faza initiala a durerilor retrosternale si a disfagiei mai mult sau mai putin totale,poate fi acompaniata de fenomene de soc.In acesta faza este exceptionala aparitia unei mediastinite prin perforatie.

Faza de acalmie consecutive,are o durata relative,obisnuit cateva saptamani,fapt care nu trebuie sa indeparteze ideea continuarii tratamentului.

Faza de cicatrizare incepe odata cu instalarea disfagiei dureroase,cu evolutie adesea rapida si progresiva.Perioada poate fi marcata de aparitia complicatiilor obisnuite ale disfagiei severe-accidente pulmonare de inhalatii.Nu rara poate fi asocierea unei stenoze pilorice concomitente,datorita aceluiasi agent pathogen,care sa complice stenoza esofagiana formata.

Tratamentul trebuie sa se adreseze leziunilor specifice fiecarei faze evolutive a esofagitelor postcaustice.

In faza initiala ingestia de lichide neuter,a pansamentelor esofagiene,masurile antidureroase si soc sunt elemente centrale ale tratamentului.In cazurile serioase gastrostoma de alimentare trebuie rapid efectuata.

In perioada secundara daa mucoasa apare inlocuita de tesut d granulatie,trebuie prevenita stenoza prin dilatatii repetate associate corticoterapiei.

Ca accidente si complicatii notabile ce apar trebuie mentionate perforatia esofagului in cursul sedintei de dilatatie si cancerizarea leziunii tardiv.

Tratamentul chirurgical se realizeaza in baza a doua tipuri de procedee:

operatii de scurtcircuitare de tipul eso-gastrostomiilor transpleurale in stenozele joase sau esofagoplastii pentru stenozele inalte cu ajutorul colonului drept sau stang sau cu material gastric.

operatii vizitand rezectia conductului stenozat aducand cu aceasta prevenirea eventualei transformari neoplazice a esofagului agresionat,urmate de reconstructia cu stomac a noului conduct cu conditia ca stenoz postcaustuca sa nu depaseasca crosa aortei.

DIVERTICULII ESOFAGIENITrei sedii de electie grupeaza aproape totalitatea diverticulilor esofagieni iar patogenic difera dupa nivelul la care este situata leziunea.

Diverticulii faringo-esofagieni.Sunt cei mai comuni iar dupa Zencker recunosc o cauza mecanica in patogenii lor.Sunt diverticuli de pulsiune,rezultand din conflictul dintre un punct slab posterior al jonctiunii faringoesofagiene si presiunea exercitata de bolul alimentar in fata rezistenteispasmodice a gurii esofagiene.Sediul implantarii lor este intotdeauna acelasi,pe peretele posterior al conductului intre constrictorul faringian si fibrele crico-esofagiene.De regula comunicarea diverticulului cu esofagul este ovalara,in ax vertical,dilatatia avand un perete subtire,putin rezistent fara strat muscular.Diverticulul poate creste in dimensiuni ,dezvoltandu-se in mediastinul posterior,cu fenomene inflamatorii consecutive si posibilitatea comprimarii progressive a conductului esofagian.

Leziunea apartine de regula adultului depasind 40 de anis au subiectilor mai varstnici. Disfagia capricioasa,intermitenta,adesea discreta,ce se intinde pe durata mai multor ani este semnul clinic present in debutul tabloului clinic.Permanentizarea ei insotita de senzatie de blocaj suprasternal a ingestiei alimentare,regurgitarea,hipersalivatia nocturna,fetiditatea halenei intregeste tabloul clinic al perioadei de stare a leziunii.

Leziunea poate fi bine tolerate timp indelungat insa complicatiile cele mai frecvente sunt:bronhopneumoniile cornice,dilatatiile bronsice si adesea abcese si cangrene pulmonare.

Examenul radiologic stabileste diagnosticul fara dificultate.Din punct de vedere terapeutic,diverticulectomia pe cale presternomastoidiana este tehnica standard recunoscuta azi.

Diverticulii esofagului toracic.Sunt rari si sunt localizati in doua zone principale:

diverticulii portiunii superioare-reguinea traheobronsica si regiunea epifrenica.

diverticulii portiunii mijlocii,zisi si parabronsici au o patogenie inca controversata.

Se accepta tractiunea ca mechanism de producere,tractiune exercitata pe peretele esofagian de o adenopatie mediastinala cicatrizata si aderenta.In absenta ei,este posibil aparitia diverticulului de pulsiune in zone de absenta a fibrelor musculare din peretele diverticulului insa acestia sunt de talie mica putandu-se usor evacua dar si complica cu fistule eso-bronsice.

diverticulii portiunii inferioare,zisi si epifrenici se dezvolta cu usurinta in tesutul celular lax si abundent in mediastinul inferior.Sunt de regula diverticuli de pulsiune si pot capata dimensiuni mari asemanatoare diverticulilor faringo-esofagieni.

Faptul dominant in aspectul clinic al diverticulilor toracici este foarte frecventa lor in asociere cu alte boli esofagiene:cancer,egaesofag,diskinezii diverse,malformatii cardio-tuberozitare complicate de reflux gastro-esofagian.In acest caz izolarea unor simtome depinde doar de aparitia leziunii diverticulare,I se recunosc insa clasil aparitia disfagiei,a durerilor dorsale,retrosternale la deglutitie,tulburari respiratorii de tipul disfoniei de effort si a pseudoastmului.

Tratamentul este impus de exacerbarea simptomatologiei dureroase si consta in diverticulectomie pe cale transpleurala stanga pentru diverticulii inferiori si dreapa pentru cei mijlocii.

DISKINEZII ESOFAGIENESunt grupate sub acest termen propus de Chene si Poirer unansamblu disparat de tulburari organo-functionale ale motricitatii esofagiene,avand in comun pierderea sinergiei intre diferitele etaje ale conductului.Doua tipuri de skinezii sunt studiate in paralel:megaesofagul idiopatic si spasmul difuz al esofagului.

Megaesofagul. Cauza aparitiei leziunii ramane inca incomplete lamurita insa studiile pornesc de la existenta demonstrata manometric si mai nou electronic a unei disfunctii in activitatea cardiei in momentul pornirii marii unde peristaltice primare declansata de deglutitia faringiana.Daca sediul spasmului este pur cardinal sau intr-o zona situata la cativa centimetrii deasupra acesteia constituie inca o disputa.In acesta optica de la teoria cardiospasmului(Von Mickulitz)s-a trecut prin teoria achalaziei (Hurst-1915)(absenta deschiderii active a sfincterului cardial)si mai recent la decsoperirea unor inversiuni a mecanismului normal de deschidere cardiala la debutul ingestiei verificata manometric,considerata a fi urmarea unei asistolii sau unei hipo sau aperistaltism al organului.

Sunt frecvente asocierile dinn literatura cu megacolonul congenital(boala Hirschsprung)pe baza descoperirii unor aganglionoze in peretele esfagului terminal care nu este insa congenitata ci dobandita in urma unor esofagite,ale unor tulburari psihice,emotionale sau de alta natura.

Din punct de vedere clinic elemental dominant este reprezentat de disfagia cu character capricios,adesea mai marcata pentru lichide decat pentru solide.Durerile au iradieri posterioare si cedeaza la regurgitarea alimentara.Fetiditatea halenei,hipersialoreea,ruminatia,sughitul confera o nota de severitate disfagiei.Fenomenele compresiunii mediastiale acute-dispneea reflexa,cianoza,palpitatiile-in cazul marilor dilatatii esofagiene trec in fata disfagiei caracteristice.Hematemeza este exceptionala.

Examenul radiologic este in masura sa descopere doua tipuri anatomice de megaesofag:

megaesofagul cu aspect de fus,fara alungirea sau devierea esofagului toracic si cu o dilatatie moderata(aspectul de sticla cu gatul in jos).

mega-dolico-esofagul in care alungirea hipertrofica a organului ii impune un traiect sinuos,cu dilatarea organului catre hemitoracele drept si cu un dispozitiv in sifon culcat pe dreapta fetii suerioare a diafragmului(aspectul esofagului in soseta).

In fapt aceste aspecte nu sunt decat stadii evolutive parcurse in evolutie de leziune.Caracteristic pentru megaesofag este evolutia lui prin pusee si faptul ca nu exista un paralelism intre gradul dilatatiei si importanta disfagiei.

Complicatiile la acre poate conduce leziunea sunt de doua categorii si de foarte inegala importanta:

complicatii pulmonare putand duce prin aspectele lor inflamatorii la insuficienta respiratorie cronica.

malignizarea avand ca punct de plecare fenomenele iritative ale esofagitei dezvoltate in portiunea inferioara a conductului.

Spasmul difuz al esofagului.Are simptomatologia putin diferita de cea a

megaesofagului.Disfagia reprezinta simptomul de prim plan dar depinde de cele mai multe ori de oboseala si emotie.Ea poate fi severa devenind cauza a denutritiei.De foarte multe ori insa disfagia este eclipsata de manifestarile dureroase,adesea cu character anginos si asociate arsurilor ascendente caracteristice pentru esofagita peptica

Din punctul de vedere al imaginii radiologice,examenul baritat poate pune in evidenta dupa esofagul superior normal,plecand de la crosa aortica,inelele spasmodice dand imagine in tirbuson conductului,pana la imagini pseudo-diverticulare functionale.Afectiunea se insoteste frecvent de o mica hernie hiatala prin alunecare,obligator de cautat.

Tratamentul diskineziilor.Pentru megaesofag,tratamentul medical s-a dovedit inoperant.S-a recurs de aceea fie la metode endoscopice(dilatatii instrumentate prin foarte diverse procedee)fie la metode chirurgicale,intre care procedeul classic si frecvent utilizat este reprezentat de miotomia extramucoasa sau operatia lui Heller.Metoda de exceptie este rezectia esogastrica.In ceea ce priveste spasmul esofagian difuz tratamentul este realizat de cele mai multe ori de endoscopist si se bazeaza pe utilizarea sondei cu mercur.Din punct de vedere chirurgical se practica prin analogie cu tratamentul megaesofagului o lunga miotomie pe cale toracica adresandu-se intregii zone patologice.

TUMORI BENIGNE SI MALIGNE

Tumori benigne.Sunt in general tumori solide,afectand sexul masculine in perioada mijlocie a vietii.Se intalnesc:

tumori epiteliale(adenoame,papiloame)

tumori mezenchimatoase(leiomioame,fibroame,neurofibroame,lipoame,hemangioame)

Din punct de vedere clinic disfagia este moderata si intermitenta in timp ce hemoragia este exceptionala.Diagnosticul clinic este confirmat deexamenele radiologice si endoscopice cu biopsia obligatorie.Tratamentul este chirurgical pe cale endoscopica pentru micii polipi sau chirurgicala (transpeurala stanga cu enucleere)pentru rest.Tumori maligne.Tumorile maligne ale esofagului sunt printer cancere cele mai redutabile.Indelung latente,cunoscute pentru puterea lor de difuziune,dificil de descoperit,aceste leziuni sunt si astazi deasupra tentativelor de rezolvare chirurgicala sau fizioterapica.Din punct de vedere macroscopic tumorile maligne esofagiene se impart in:

tumori ulcero-vegetante,adesea volumioase,dezvoltate frecvent in 1/3 inferioara a esofagului

tumori infiltrante,in general de talie mica,cu mare putere invadanta deasupra limitei obisnuite de 5 cm in sus si in jos in nucleul principal.

Din punct de vedere al tipului histologic de cancer recunoastem:

epitelioame de tip malpighian spinocelular,practic constant intalnite la nivelul esofagului mijlociu si superior

cancere glandulare,in treimea inferioara si la nivelul cardiei insa in fracventa mult mai scazuta decat a epitelioamelor

Sarcoamele(fibro sau limfosaroame)se prezinta adesea in varianta lor voluminoasa,pediculate sau sesile,dezvoltate in lumenul conductului

Din punct de vedere al evolutiei clinice,gravitatea cancerului esofagian este conferita de trei aspecte:

este un cancer intotdeauna infectat,in care staza,necroza si ulceratia devin regula

este un cancer care compromite rapid echilibrul alimentar si rezistenta bolnavului

este un cancer indelung necunoscut si adsea incurabil cand ajunge in faza clinic decelabila

Senmul esential si adesea unic este reprezentat de disfagie.Nu se poate face nici o corectie intre aparitia si gravitatea disfagiei la nivelul dezvoltarii macro al leziunii neoplazice,fapt extrem de important in intarzierea uneori a descoperirii radiologice sau chiar endoscopice a cancerului.Caracterul disfagiei este adesea dureros Calmat de regurgitatie,intotdeauna inalt si debutand(fara exctusivitate)pentru solide.Celelalte simptoame sunt adesea putin evocatoare si inconstante.Este vorba de regurgitatie alimentara sau gleroasa,sialoree,eructatii,fetide,sughit.De asemenea,cancerul esofagian este rar hemoragic.Inconstanta,dar prezenta,este pierderea rapida in greutate.In sfarsit durerile dorsale,independente de ingestia alimentara,semnaleaza in general difuziunea tumorii catre mediastinul posterior invadand pleura si periostul vertebral.

Examinarea unui astfel de bolnav trebuie facuta pe urmatoarele cai:

Controlarea leziunilor bronho-pulmonare(infectii,compresiuni,invadari din aproape in aproape)

cautarea adenopatiilor

cautarea unei mase tumorale epigastrice in tumorile cardiei

Explorarile complementare sunt fundamentale in precizarea unui diagnostic precoge.

Radiologia ramane examenul de bazaDoua tipuri de imagini se pot intalnii:

stenozele axiale,evocand tumorile circumferentiale,neregulate si rigide

stenozele marginale neregulate pe un segment rigid

Intre aspectele atipice si rare se descriu ulcerele esofagiene cu infiltratie periulceroasa,finele neregularitati ale mucoasei si imaginile pseudopolipoide particulare sarcoamelor.

Endoscopia are o importanta comparabila cu cea a examenului radiologic.Ea permite precizarea:

tipului anatomic al tumorii

mobilitatea,fixitatea sau friabilitatea ei

sediul pe peretele esofagian

tipul histoligic prin prelevarea de biopsie

gradul esofagitei de staza

daca nu este obstructive,aprecierea lungimii de conduct pe care s-a dezvoltat si starea esofagului subiacent

De asemenea,laringoscopia si bronhoscopia sunt examene indispensabile,in special in cancerele etajului mijlociu al esofagului.Alte examene sunt reprezentate de citologia exfoliativa(Papanicolau)si cel cu fosfor radioactiv,cunoscuta fiind afinitatea P32(fosfor radioactiv)pentru tesuturile tumorale(Nakayama 1957).

Tratament.Tratamentul chirurgical cuprinde metode paleative si de exereza.

Metodele paleative sunt reprezentate de:

gastrostomii,mai ales in cancerele esofagiene inalte si neextirpabile sau pentru pregatirea unor interventii de exereza

esofago-gastro-anastomoze pentru tumorile inextirpabile ale cardiei sau esofagului inferior pe cale transpeurala stanga,mobilizand marea tuberozitate gastrica

endoprotezee urmarind plasarea unui tub transtumoral.

Exerezele au de regula viza curative,dar sunt dificil de practicat mai ales in cancerele invadand structuri de vecinatate,cand,chiar se renunta la radicalitate in favoarea supravietuirii,uneori indelungata.Ele se pot efectua intr-unul sau doi timpi,urmate de esofagoplastie sau anastomoze cu stomacul atras in mediastin.Au indicatii diverse depinzand de sediul tumorii,inferioara(anastomoze cu stomacul),medie(esogastrectomii cu esofagoplastii cu ileon sau colon)sau superioara(cu chirurgie de indicatie exceptionala)supravietuirea este de regula de 2 ani,supravietuirea de 5 ani fiind exceptionala.

Tratamentul chimioterapic.La ora actuala radioterapia nu este folosita pentru tumorile esofagului inferior.Ea ramane o arma importanta in tumorile malpighiene ale esofagului mediu si superior si este de regula asociata chirurgiei.Iradierea postoperatorie este putin folosita.

HERNIILE HIATALEIntre posibilitatile naturale de herniere transdiafragmatica a continutului abdominal,hiatusul esofagian al diafragmului ofera de departe conditii optime pentru cele mai numeroase hernieri.In ceea ce priveste clasificarea herniilor produse prin acest reper anatomic,desi propuse de numerosi autori(DHaharty,Alisson-Sweet,Akerlund),in perioade mai recente sau mai de demult literature foloseste inca cu precadere mai vechea clasificare Akerlund(1926)pe care o reprezentam.Ea imparte herniile hiatale astfel:

hernii hiatale prin alunecare(hernia axiale sau inca hernii cardio-esofagiene)

hernii hiatale prin rostogolire sau paraesofagiene sau laterale

hernii prin brahiesofag,congenital sau dobanditHernii prin alunecare.Ele comporta ascensiunea toracica a cardiei,traversand hiatusul esofagian,urmata de stomac.Esofagulisi pastreaza lungimea,hernia fiind adesea reductibila si intermitenta.De asemenea este tipul de hernie cel mai vrecvent,intrunind procente intre 85si 90%crescatoare cu varsta si predominant usor la femeie. Se spune ca la batrani o mica hernie hiatala este chiar fiziologica.

Cauzele producerii unor astfel de hernii sunt fie congenitale, fie dobandite. Intre cele congenitale:

insuficienta fixare a esofagului abdominal la diafragm prin ligamentul freno-esofagian sau membrana lui Laimer-Bertelli

insuficienta fixare a cardiei datorata unei artere gastrice stangi mai lungi

ligamentul fixant al marii tuberozitati gastrice lax-anormalIntre cele dobandite:

hipotonia musculara a varstei

orice crestere progresiva a presiunii intraabdominale prin obezitate, constipatie, tuse cronica, tumori abdominale, sarcina si ascita

cauze iatrogene in special legate de chirurgia stomacului de la rezectia care ataca pediculul coronar pana la vagotomie care poate afecta stabilitatea pozitiei freno-esofagieneConsecinta functionala a herniei prin alunecare se rasfrange in primul rand asupra continentei cardiei, a carei alterare antreneaza refluxul gastro-esofagian. Se considera ca refluxul gastro-esofagian depinde in mare masura de prezenta sau absenta segmentului distal al esofagului in abdomen expus presiunii pozitive din aceasta cavitate.

Raspunsul clinic cel mai constant este reprezentat de pirozisul retrosternal si epigastric, resimtit ca o arsura, acompaniat sau nu de regurgitatii acide. Prozisul poate fi insotit de dureri, cu iradieri catre baza gatului, in spate sau in umarul si bratul stang, amintind de durerea din angina pectorala. Disfagia intermitenta nu este rara. Atat pirozisul cat si disfagia si celelalte elemente clinice relevand o hernie hiatala, nu au un orar distinct legat de mese insa sunt cel mai adesea legate de pozitia bolnavului. Ele sunt prezente in decubit si dispar la schimbarea in ortostatism a pozitiei subiectului. Unele pozitii ca de exemplu flexia anterioara a trunchiului (semnul siretului) decubitul lateral drept si altele agraveaza simptomatologia, asa cum cauzele de crestere de presiune intraabdominala le poate declansa.

Herniile hiatale pot antrena de asemenea aparitia de simptome pulmonare sau cardiace de tipul tusei iritative, dispneei sau sindromului angios in perioada postprandiala legat de elementul postural.

Ca maladii asociate sunt citate:

litiaza biliara (15-20%) care in asociere si cu diverticuloza sigmoidiana formeaza triada Saint probabil frecventa la varstnici

ulcerul duodenal care poate face si manifesta o hernie hiatala necunoscuta

sindromul freno-piloric Roviralta (la nou nascut asocierea herniei hiatale cu hipetrofia pilorica)

Examenul radiologic este de neinlocuit in stabilirea diagnosticului. In descoperirea herniilor voluminoase, examenul radiologic simplu este eficient, fara sa ridice probleme speciale. In herniile mici, in obiectivarea malpozitiilor cardio-tuberozitare si deci a deschiderii unghiului His, precum si in detectarea refluxului gastro-esofagian, examenul radiologic impune tehnici si incidente speciale. Pozitia Trendelenburg pentru obiectivarea herniilor hiatale, ramane in aceste situatii doar una din manevrele particulare ale examenului radiologic in herniile hiatusului esofagian al diafragmului.

Endoscopia este de asemenea un examen necesar putand obiectiva atat gastrita herniala la nivelul stomacului intra-toracic cat si esofagita peptica prin reflux.

Complicatiile herniei hiatale. Anemia hipocroma este adesea asociata. Cauzele ei pot fi atat pierderea sangvina microscopica continua, cat si defectul in resorbtia de fier. Esofagita peptica, secundara refluxului gastro-esofagian ramane o complicatie clasica a herniei prin alunecare. Totodata se citeaza brahiesofagul secundar, ulcerul esofagian si complicatiile acestora: perforatia, cicatrizarea cu stenoza, anemia sau cancerizarea esofagiana mai ales pe esofag Barrett.

Tratament.Tratamentul medical are un rol important in ingrijirea initiala a acestor bolnavi sau a celor cu hernii mici si reflux moderat. El urmareste doua scopuri:

reducerea refluxului nu poate fi realizata prin abtinerea de la pranzuri copioase, de la ingestia de bauturi efervescente precum si de la pozitia clinostatica imediat dupa mese

reducerea aciditatii gastrice printr-un regim adecvat prin antiacide si anticolinergice

Tratamentul chirurgical nu este indicat in toate cazurile, dar isi regaseste rolul dictat de:

herniile mari prin alunecare, inducand tulburari cardio-pulmonare

refluxul gastro-esofagian grav, rezistent la tratamentul cu antiacide si la cel postural

formele cu anemie grava

indicatiile absolute pefroratia, hemoragia importanta, obstructie, necroza gastrica si malignizare

Tehnicile operatorii, multiple, vizeaza:

stabilirea stomacului in abdomen

restaurarea unghiului His

stramtorarea orificiului diafragmatic al esofagului largit

reconstituirea ligamentului gastro-frenic

Ele se infaptuiesc in general pe cale abdominala. Stramtorarea orificiului este realizata prin sutura pilierilor diafragmatici inapoia esofagului, mai rar inaintea lui, restaurarea mecanismului valvular cardial realizandu-se fie prin simpla refacere a unghiului His, suturand marginea interna a tuberozitatii gastrice la marginea stanga a esofagului, fie prin fundoplicatura (Nissen) constand in rularea marii tuberozitati in jurul esofagului inferior, fie prin hernifundoplicatura (anterioara Dor si posterioara - Toupet) care sutureaza marea tuberozitate la marginea dreapta a esofagului.

Rezultatele sunt bune in peste 80% din cazuri, recidiva fiind complicatia tardiva cea mai frecventa.

Mezenterul

Anatomie. Mezenterul este o formatiune peritoneala, rezultata din reflectarea peritoneului parietal posterior pe suprafata intestinului subtire, unde devine peritoneu visceral. Intre cele doua foite ale sale se gaseste tesut lax, care contine vasele, nervii si limfaticele intestinului subtire. Mezenterul este deci un pedicol nutritiv care leaga jejuno-ileonul de peretele abdominal posterior. El are forma unui evantai. Insertia posterioara poarta denumirea de radacina mezenterului. Aceasta are o lungime de 12-18 cm, fiind dispusa oblic de la nivelul unghiului duodeno-jejunal, in dreptul vertebrei L2 pana la jonctiunea ileo-cecala.

Marginea anterioara a mezenterului, inserata pe intestine prin inglobarea acesteia intre cele doua foite ale sale urmareste traiectul jejuno-ileonului, cu toate circumvolutiunile pe care acesta le formeaza, pe tot traiectul sau.

Mezenterul prezinta doua fete:

fata superioara dreapta care priveste spre colonel ascendant, delimitand spatial mezenterico-colic drept, si

fata inferioara stanga, cuprinsa intre mezenter si colonel drept, formand spatial mezenterico-colic stang.

Fetele deseneaza numeroase pliuri (14-16), determinate de traiectul sinuos al anselor

intestinale, justificand comparatia care s-a facut cu volanele unei rochii.

Largirea mezenteului de la radacina pana la marginea intestinului este in portiunile mijlocii de 12-18 cm, reducandu-se spre extremitati pana la cativa centimetri. Aceasta permite miscarea anselor intestinale in abdomen in anumite limite. Mezenterul exercita un rol de ligament suspensor al anselor intestinale.

Circulatia mezenterului

Patul vascular al mezenterului are un rol essential in mentinerea homeostaziei. In conditii de repaos el primeste 25-30% din debitul cardiac si contine aproximativ o treime din volumul total al sangelui. In conditii de hipovolemie (stari de soc, hemoragii), acest sange poate servi ca sursa de autotransfuzie pentru compensarea deficitului hipovolemic. Mobilizarea sangelui din patul vascular se face prin vasoconstrictie vasculara comandata de fibrele simpatico autonome, continute de nervii splanchnici. Acesti nervi urmaresc traiectul a.mezenterice inferioara si superioara (AMI, AMS), care contine receptori alfa- si beta-adrenergici.

Este de retinut pentru implicatiile clinice actiunea unor agenti farmaco-dinamici asupra circulatiei viscerale.

Noradrenalina este un stimulator alfa-adrenergic, producand vasoconstrictie.

Adrenalina in cantitate mica exercita o actiune vasoconstrictoare, in timp ce in cantitati mari determina vasodilatatie.

Isoprotelenolul este un stimulator beta-adrenergic, putand fi blocat de propranolol.

Tolazolinul si papaveruna au un effect vasodilatator, actionanad direct asupra fibrei musculare netede.

Digitala determina vasoconstrictie si in teritoriul mesenteric.

Continutul mezenterului

Intre cele doua foite ale mezenterului se gasesc: AMS cu ramificatiile ei, vena mezenterica superioara, vase si ganglioni limfatici, plexul nervos mesenteric superior. Toate aceste elemente sunt ocrotite de o atmosfera bogata in tesut celulo-adipos.

Cunoasterea dispozitiei vaselor mezenterice este insispensabila pentru exercitarea unei chirurgii corecte la nivelul intestinului, indeosebi in operatiile de exereza.

1. Circulatia arteriala. Intreg intestinal este irigat de AMS si de AMI, ambele ramuri de aorta, AMS iriga tractul digestive de la jumatatea portiunii a treia duodenale pana la mijlocul colonului transvers. Restul intestinului gros si rectul sunt irrigate de AMI.

Artera mezenterica superioara (marea mezenterica) la nastere de pe fata anterioara a aortei abdominale, sub trunchiul celiac si deasupra a.renale, in dreptul vertebrei L2. Ea descrie un traiect descendent, formand un unghi ascutit cu aorta; trece prin spatele gatului pancreasului apoi incruciseaza anterior procesul uncinat si portiunea a treia a duodenului (pensa aorto-mezenterica) pentru a se angaja apoi in radacina mezenterului. Terminatia ei se gaseste la 40 cm de jonctiunea ileo-cecala, in varful ansei intestinale ombilicale, unde persista uneori diverticolul lui Merckel.

In traiectul sau, marea mezenterica da nastere la 12-14 ramuri jejunale si ileale. Acestea se desprind din marginea stanga a arterei, asemenea dintilor unui pieptene, se divid fiecare intr-un ram ascendant si unul descendent, care se anastomozeaza intre ele, formand arcade de gradul I-II pana la IV-V. Ultima arcada, paralela cu intestinal subtire, pe marginea mezenterica a acestuia, poarta numele de vasul paralel, sau arcada lui Dwight. Din vasul paralel se desprind vasele drepte-vasa recta-care se indreapta spre ambele fete ale intestinului. Ele strabat peretele intestinal, ajungand in submucoasa, unde se constituie intr-un plex vascular.

Intre ramura ventrala si dorsala a vaselor drepte, pe fiecare fata a intestinului se stabileste o anastomoza numita arcada longitudinala.

De retinut, ca fiecare vas drept nu iriga decat 1-2 cm din lungimea intestinului. Din acest motiv, la o rezectie, sectiunea intestinului nu trebuie sa se indeparteze peste aceasta limita de marginea mezenterului, spre a evita necroza segmentului respective.

Extremitatile jejuno-ileonului au o vascularizatie mai precara. Vasul parallel, la terminatia ileonului are un calibru mai mic. La acest nivel se delimiteaza o zona mai saraca in vase nutritive, denumita aria vasculara a lui Treves. La acest nivel anastomozele trebuiesc effectuate cu precautie.

Si prima ansa jejunala este mai slab vascularizata decat restul intestinului, deoarece aici nu exista decat o singura ansa vasculara din care se desprind vase drepte de 4-6 cm lungime.

Din marginea dreapta a AMS se desprind urmatoarele ramuri arteriale, de sus in jos:

-a.pancreatico-duodenala inferioara

-a.colica medie

-a.colica dreapta

-a.ileo-colica din care se desprinde trunchiul colo-biceco-apendicular

Cu exceptia a.ileo-colice, aceste trunchiuri nu formeaza arcade, pana cand ajung la marginea colonului, unde se bifurca, anastomozandu-se intre ele pentru a da nastere unei arcade marginale unice.

Din aceste date anatomice rezulta ca obstructia totala a AMS la origine induce ischemierea tractului digestive de la nivelul portiunii medii a duodenului pana la jumatatea colonului transvers.

2. Venele. Se formeaza la baza vilozitatilor intestinale, de unde sangele este preluat de plexurile submucoase si subseroase. Din acestea ele urmeaza calea vaselor mezenterice, formand arcade asemanatoare arterelor. Din confluenta tuturor venelor rezulta vena mezenterica superioara sau marea vena mezenterica. Aceasta urmeaza un traiect ascendant, urmarind artera si asezandu-se la dreapta ei in radacina mezenterului. De aici se departeaza tot mai mult spre dreapta, pentru ca in spatele colului pancreasului sa se anastomozeze cu vena splenica si vena mezenterica inferioara, formand trunchiul venei porte.

3.Ganglionii limfatici. Limfaticele mezenterului urmeaza calea vaselor principale. Ele se impart in doua grupuri: un current jejunal, mai intins si mai bogat, adunat in jurul venei mezenterice superioare, si un current ileal, care urmeaza calea confluentilor veniti de la colonel drept. Ambele curente se varsa in ganglionii retropancreatici.

Ganglionii sunt dispusi in trei grupuri:

a.Grupul juxta-intestinal, situate dealungul arcadei paralele cu intestinal

b.Grupul intermediary, distribuit la nivelul primelor arcade arteriale

c.Grupul central, situate la radacina mezenterului

Ganglionii sunt mai numerosi in partea dreapta a mezenterului si cu cat ne apropiem de radacina acestuia, numarul si dimensiunile lor sporesc. Ei pot fi sediul unor afectiuni inflamatorii si neoplazice.

Din ganglionii mezenterici limfa dreneaza spre ganglionii mezenterici superiori, ganglionii celiaci si de aici in canalul thoracic.

4. Nervii. Sistemul nervos vegetative al jejuno-ileonului isi are originea in plexul mesenteric superior. De aici pleaca in jurul AMS filete nervoase care se distribuie la ansele jejuno-ileale, cec, apendice, colon ascendant si jumatatea dreapta a colonului transvers. Acestea patrund in peretele intestinal si se constituie in doua plexuri:

-plexul mienteric motor Auerbach, situate intre cele doua planuri ale musculoasei

-plexul submucos senzitiv Meissner, localizat in tesutul conjunctiv submucos.

De la nivelul acestor plexuri de tip senzitiv si motor se desprind terminatiuni nervoase care actioneaza asupra glandelor, vilozitatilor si fibrelor musculare.

AFECTIUNI VASCULARE ALE MEZENTERULUI

Insuficienta circulatory a vaselor mezenterului se realizeaza prin mecanisme diferite, care toate duc la suferinta ischemica a intestinului irigat. Segmental de intestine afectat poate fi mai restrans sau mai extins, in functie de localizarea leziunii obstructive in reteaua vasculara a mezenterului, iar suferinta poate avea un aspect acut, chiar dramatic, sau cronic.

Clasificare:

Dupa caracterul anatomo-clinic si etiologic, insuficientele vasculare ale mezenterului se pot clasifica astfel:

I.Infarctul entero-mezenteric

1.Infarctul entero-mezenteric acut de origine arteriala prin: -embolie

-tromboza

2.Infarctul entero-mezenteric de origine venoasa

3.Infarctul entero-mezenteric mixt

4.Infarctul fara obstructie vasculara vizibila (non-ocluziv)

II.Insuficienta circulatorie cronica (angina abdominala)

III.Obstructia extrinseca a a.mezenterice (prin anevrism aortic, anevrism disecant al a.mezenterice, tumori, etc.)

IV.Ruptura spontana a vaselor mezenterice (apoplexia abdominala)

V.Ruptura traumatica a vaselor mezenterice

INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE (IEM)

IEM reprezinta o entitate anatomo-clinica determinate de intreruperea circulatiei arteriale, venoase sau a ambelor, in teritoriul vaselor mezenterice. Ca urmare a stopului circulator se produce o extravazare a elementelor figurate din capilarele peretelui intestinal, determinand un hematom intraparietal care, impiedicand schimburile nutritive duce in cele din urma la tulburari trofice pana la necroza ansei afectate. Din punct de vedere clinic, fenomenele se manifesta de cele mai multe ori ca o drama abdominala, comparabila cu cea din pancreatita acuta, asemanarea dintre cele doua afectiuni putand duce in unele cazuri la confuzii diagnostice. Aparitia precoce a socului hipovolemic, la care se adauga apoi factorul toxico-septic, dificultatile de diagnostic, evolutia in etape successive a leziunilor ischemice explica marea mortalitate care graveaza aceasta afectiune.Iem de origine arteriala

1. Prin embolie.

Apare mai frecvent in teritoriul arterei mezenterice superioare decat a celei inferioare. Aceasta constatare a fost explicate prin conformatia anatomica a celor doua artere.

Artera mezenterica superioara se desprinde din aorta abdominala in unghi ascutit, favorizand deplasarea directa a embolului de la nivelul cordului pe axul aorto-mezenteric. Art.mezenterica inferioara (AMI) descrie o crosa formand cu urechea un unghi deschis. In afara de aceasta, AMI are un oficiu de emergenta mai stramt, nepermitand decat trecerea unor emboli de mici dimensiuni, care se opresc de preferinta in ramurile colaterale dupa bifurcatia arterei.

Emboli provin de obicei de la nivelul cordului la bolnavi cu afectiuni emboligene cunoscute (fibrilatie atriala, endocardite, coronarieni, insuficienta cardiaca), dar pot fi mobilizati in cazuri mai rare si prin traumatisme sau ateriografie retrograde pe cale femurala, prin desprinderea unei placi ateromatoase a peretelui arterial. Antrenat de fluxul sanguine, embolul se poate opri fie in trunchiul arterei mezenterice, daca acesta este ingustat prin ateromatoza, fie mai adesea, la originea unui ram principal, de obicei emergenta a.colice medii. In acest caz, teritoriul intestinal ischemiat cuprinde o arie larga a intestinului. Daca embolul se opreste intr-o colaterala de gradul 1sau 2, se va produce o infarctizare limitata la zona irigatie a ramurii respective.

2.Prin tromboza. Tromboza AMS se poate produce in urmatoarele conditii:

-lumen arterial ingustat prin ateromatoza

-incetinirea circulatiei arteriale la bolnavi cu insuficienta cardiaca sau socati (ateromatoza actioneaza si in aceste cazuri ca factor favorizant)

-prezenta unor afectiuni artyeriale cornice: trombangeita obliteranta, periarterita nodoasa

Extinderea zonei infarctizate depinde de localizarea trombozei si de viteza de instalare. O tromboza localizata la nivelul trunchiului AMS, instalata rapid, poate determina infarctizarea intregului intestine subtire si jumatatii drepte a colonului. Daca ocluzia arteriala se instaleaza lent, circulatia colaterala care se dezvolta poate permite pastrarea totala sau partiala a viabilitatii intestinului.

Afectarea unor ramuri colaterale determina leziuni intestinale segmentare. Acestea nu ajung intotdeauna la stadiul de necroza. In unele cazuri ischemia peretelui intestinal partial compensate duce la modificari structurale ale acestuia, ansa pierzandu-si functionalitatea, devenind un tub rigid, inert. Aceasta ansa defunctionalizata poate constitui un obstacol in calea tranzitului intestinal, generatoare in timp de accidente ocluzive.

Iem de origine venoasa

Reprezinta aproape 40% din totalul cazurilor,dintre care 96% intereseaza vena mezenteric superioar si doar 4% vena mezenteric inferioara.

Cauzele favorizante ale aparitiei sale sunt reprezentate de diversele conditii de ordin general i local, care se insotesc de hipercoagulabilitatea sngelui. Antecedentele trombotice in sistemul cav inferior, staza portal de diferite cauze (ciroz, compresiune extrinsec), tumorile si supuratiile cavitii abdominale, traumatismele tractului digestiv sunt frecvent intalnite la acesti bolnavi. Splenectomia se insoteste frecvent de tromboza venei mezenterice, ca fenomen de extensie de la nivelul venei splenice restante. Condiile de apariie ale acesteia sunt create de hiperplachetoza care se declaneaza dup splenectomie, insotit de reducerea cantitativa i incetinirea circulaiei in axul venei porte. Pentru reducerea riscului aparitiei trombozei splenomezenterice la bolnavii splenectomizai se justific tratamentul postoperator cu anticoagulante, mai ales dac hiperptachetoza este foarte ridicat (unii autori indica tratamentul anticoagulant doar peste 500000 trombocite/mmc). Din punct de vedere clinic IEM de origine venoasa are evolutie mai brutala dect cel de origine arteriala, ce1 putin in faza initiala. Ulterior s-a constituit leziunea necrotic, desfasurarea este la fel de dramatica in ambele forme. Se citeaza insa si cazuri de reversibilitate a IEM de origine venoasa sub tratament cu anticoagulante inaintea aparitiei leziunilor ireversibile.

Infarctul fara leziune vascular

Exista forme de IEM la care nu s-a putut pune in eviden ocluzia unor ramuri arteriale sau venoase. Acest "infarct non-ocluziv", apreciat la 20% din totalitatea cazurilor, este intalnit in mod frecvent la bolnavi cu deficit functional al pompei cardiace, precum si in toate starile patologice care se insotesc de hipovolemie prelungita: stari de soc, infarct miocardic, deshidratare de diverse cauze.

Incetinirea circulatiei in teritoriul periferic favorizeaza aglutinarea intravasculara a hematiitor urmata de anoxie si alterarea tesuturilor din zona irigata.

Dintre cauzele declansante ale acestor fenomene se citeaza tratamentul cu substane vasopresoare, supradozajul digitalei (agent vasoconstrictor in teritoriul mezenteric), alergia, mediatorii chimici ai SNV - histamina si acetilcolina, unele agresiuni microbiene.

Infarctizarea este de obicei limitata, interesand zone izolate ale marginii antimezenterice a intestinului, dar uneori cuprinde segmente intestinale extinse, care