Selectia Pacientilor

7/27/2019 Selectia Pacientilor

1/45

Selecia pacienilor

candidai pentru a devenipurttori de implanturi


2/45

In ultimul deceniu, tehnica reconstruciilorpe implanturi dentare a fost modificat

considerabil. Dac nainte atenia era

ndreptat asupra dintelui sau dinilorcare urmau s fie nlocuii, astzi

practicianul trebuie s ia n consideraie

o multitudine de factori interdependeninainte s formuleze planul de tratament.


3/45

Consultaia iniial

Consultaia iniial este primul pas n

luarea deciziei de a realiza o procedur

restaurativ pe implanturi dentare. In

cursul acestei edine este determinat i

evaluat statusul general i dento-

parodontal al pacientului. Dac terapia

prin implanturi dentare se poate aplica, totn aceast edin este schiat planul

preliminar de tratament.


4/45

Evaluarea statusului pacientului se facedup regulile generale:

Motivul prezentrii

Istoricul prezentei afeciuni

Istoricul medical generalStatusul dento-parodontal


5/45

Motivul prezentrii

Cele mai frecvente motive variaz de laNu-mi place felul n care art la Am purtatprotez timp de 37 de ani i nu o mai suport.

Cteodat, discuia poate dezvlui amnuntecare nu reies din descrierea iniial apacientului. De exemplu, un pacient poate sspun c lucrrile sale protetice nu mai sunteficiente, dar ulterior poate descrie uneledureri n ATM care apar n timpul masticaiei.

Aceste informaii suplimentare pot constitui unajutor extrem de important n diagnostic.


6/45

Dac un pacient acuzdeficiene fizionomice,acestea trebuiesc plasate n context.

Implantologia oral uneori nu poate rezolva

aceste cerine sau nevoi ale unei persoane a

carei scop final este o schimbare radical a

aspectului. Dac ins deficienele

funcionale sunt principala nemulumire a

pacientului, atunci acestea se pot rezolva decele mai multe ori prin implanturi dentare.


7/45

Istoricul afectiunii curente

Medicul trebuie s identifice cauzele care au dus la situaia

actual, mai ales n cazuri n care maxilarul sau mandibulaprezint grade avansate de atrofie:

Trebuie vzutdac pacientul a avut parte de un tratament

de slab calitate sau dac a refuzat s se prezinte la unmedic

Dac pacientul a pierdut prematurdiniiidac nu are unsuport osos corespunztor

Dac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp,

ceea ce a dus la o atrofie sever a osuluiDac pacientul a fost supus unui traumatism

Dac lipsa dentar i osoas este cauzat de extirpareaunei leziuni patologice sau a unei tumori

Daca pacientul are o igiena corespunzatoare


8/45

Istoricul medical general

O refacere protetic pe implanturi nsumeaz o

serie de intervenii i proceduri traumatice, pe

catre pacientul trebuie s le suporte: anestezia,uneori extracia dentar, crearea patului osos

receptor, inserarea implanturilor, urmrirea

osteointegrrii, confecionarea suprastructurii

protetice i echilibrarea ei gnatologic.


9/45

La consultaia iniial, pacientul va completa unchestionar de sntate, care, coroborat cuexamenul clinic i paraclinic (de laborator si

radiologic), va ncadra pacientul in una din cele 5clase de risc chirurgical, formulate de Asociaia

American de Anestezie:

Clasa I include pacienii clinic sntoii care duco vianormal

Clasa II cuprinde pacienii cu cu unele afeciunicare sunt inute sub control cu medicaie

adecvat, permindu-le o via normal (deexemplu un pacient hipertensiv, care cu medicaieantihipertensiv menine o tensiune arterialnormal).


10/45

Clasa III cuprinde pacienii cu multiple afeciuni,cum ar fi HTA sever sau diabet insulino-dependent, afeciuni carempiedic unele activitidin viaa de zi cu zi.

Clasele IV i V includ pacienii cu afeciuni gravesau foarte avansate. Clasa IV reprezintpacieniicare au nevoie de ngrijiri medicale imediate, iarClasa V cuprinde pacienii muribunzi, care cel maiprobabil nu vorsupravieuiurmtoarele 24 de ore.

Cel mai frecvent, pacienii care solicitrestaurri peimplanturi se ncadreaz n clasele I i II. Pentrupacienii din clasa III trebuiesc luate msurisuplimentare, principala fiind stabilizarea i

controlul afeciunii.


11/45


12/45


13/45

Contraindicaiile sistemice se refer la:

deficite imunitare majore, HTA major, endocardite,diabetici insulinodependeni

ciroze hepatice

afeciuni pulmonare cronice obstructive

mbolnviri frecvente cu utilizare periodic de steroizi

bolnavi cu neoplasme care au fcut sau vor faceradioterapie sau chimioterapie

maladii endocrine necontrolabile

afeciuni psihotice

consumul de droguri


14/45

Determinarea statusului dentar

Dup aflarea istoricului medical, urmeazdeterminarea statusului dentar al pacientului.

Aceasta include o discuie cu pacientul despreafeciunile dentare suferite in trecut i un examen

clinic minuions al regiunii oro-faciale.Examenul radiologic este obligatoriu, i n afar de

radiografii se vor realiza att fotografii exobucalei endobucale preoperatorii, ct i modele destudiu.

Endobucal ne intereseaz prioritar evaluarea dinilorrestani, aspectul mucoasei care acoper crestelealveolare, contururile osoase (form, dimensiuni),fundurile de sac, dispoziiaanului paralingual.


15/45

Contraindicaiile locale cuprind urmtoarelesituaii:

igienbucaldeficitarprezena unor resturi radiculare n grosimea

crestei alveolare

neoplasme maxilare sau stri precanceroase

afeciuni ale mucoasei bucale

procese inflamatorii locale

ofertosoasinsuficient

pat osos slab din punct de vedere calitativ

status cervico-oro-facial postradioterapie


16/45

Evaluarea dinilor restani

Evaluarea dinilor naturali adiaceni breei edentate este opremiz indispensabil stabilirii planului de tratament prinimplanturi dentare, n situaia unei conexiuni dento-implantare.

Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructuriiprotetice sau n combinaie cu dinii stlpi naturali. Criteriiledup care sunt analizai dinii restani implicai nrestaurarea protetic pe implanturi sunt:mobilitatea

dimensiunea coroanei

raportul coroan/rdcin

poziia dintelui i paralelismul cu viitorul ax de inserie al protezeiprezenta sau absena cariilor

configuraiaradicular

aria suprafeei radiculare

statusul endodontic

statusul parodontal


17/45

Mobilitatea

Dinii naturali prezint o mobilitate fiziologic n sens

orizontal, axial i rotaional, mobilitate care depinde decaracteristicile rdcinilor: numr, lungime, suprafa,diametru, form, poziie, precum i de tipul osului alveolar

nconjurtor.

Mobilitatea fiziologic a unui dinte sntos este de 28 n

sens axial i 56-108 n sens vestibulo-oral, i se datoreazligamentului periodontal.

Mobilitatea unui implant este de 2-3 n sens vertical iaproximativ 10 n sens orizontal, i se datoreazelasticitiiosului alveolar.

O suprastructur agregat mixt, rigid, mezial pe un dintenatural i distal pe un implant va suferi sub aciuneaforelorocluzale o mobilizare care va tinde s tracioneze spremezial stlpul implantului. De aceea, primul criteriu nrealizarea unei ancorri mixte este: mobilitatea clinic astlpului natural s fie ct mai aproape de 0.


18/45

Dimensiunea coroanei

Retenia elementului de agregare aplicat pe undinte stlp depinde de diametrul i nlimeastlpului.

Molarii ofer o retenie mai mare dect premolarii

datorit suprafeei mai ntinse de contact cuproteza.

Inlimea bontului dentar poate fi influenat negativde un spaiu redus interarcadic. Intr-o astfel de

situaie se recurge la intervenii de alungire acoroanei clinice pentru obinerea unei reteniifavorabile, mai corect dect includerea ca stlpisuplimentari a unordini vecini, caz n care ar aveade suferit igienizarea proximal dintre dinii stlpi.


19/45

Coroanele cu dimensiuni reduse necesit opreparare cu perei ct mai paraleli i realizarea

de elemente suplimentare de retenie, cum ar fi

canale, caviti, puuri, care au i rol

antirotaional.

Lipsa de retenie a stlpului natural are ca efect

primordial descimentarea supraprotezei.

Secundar, problemele care apar sunt cariastlpului i suprasolicitarea implantului.


20/45

Raportul coroan-rdcin

Raportul coroan-rdcin se refer la nlimea coroaneidin punctul cel mai incizal sau ocluzal pn la limbulalveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea rdciniiimplantate n os.

Evaluarea acestei caracteristici este de maxim importanatunci cnd asupra restaurrii protetice vor aciona fore

laterale, excentrice, n timpul funciilor aparatului dento-maxilar.

Forele laterale transform stlpul natural ntr-o prghie degradul I cu punctul de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cuct crete coroana clinic i se reduce poriunea de

rdcin implantat n os, cu att se amplific momentulforei la nivelul prghiei, cu efecte distructive.

Raportul coroan-rdcin maxim admis atunci cnd dintelerespectv se utilizeaza ca stlp ntr-o restaurare mixt dento-implantar este de 1:1.


21/45

Poziia i axul dintelui stlp

Dacbreaedentat este veche, dinii limitrofi sufer

modificri de poziie: versiune, extruzie, egresie,egresiune orizontal.

Este necesar corectarea poziiei acestor dininainte de realizarea planului protetic.

Tratamentul poate consta n prepararea modificat adintelui ca stlp, recurgerea la terapie endodonticsau ortodontic. Dintele adiacent stlpului naturalpoate suferi i el modificri de poziie.

Corectarea este necesar din motive estetice, pentruameliorarea axei de inserie a protezei, a ariilor decontact proximale i mbuntirea transmiteriiforelorde la nivel ocluzal ctre suportul parodontal.


22/45

Prezena cariilor

Toate leziunile carioase ale dintelui stlp trebuie tratate

nainte de inserarea implantului i nu dup perioada devindecare a acestuia. In decursul celor cteva luninecesare integrrii implantului caria dintelui stlp poateprogresa cu modificarea planului de tratament(necesitatea unui tratament endodontic, aplicarea unuidispozitiv corono-radicular, etc.), mergnd pn lanecesitatea extraciei dintelui.

Dac dupndeprtarea structurilor cariate se constatc este necesar terapia endodontic,obturaia de canal

se indic s fie fcut nainte de etapa chirurgical deinserare a implantului pentru a putea realiza mai uordiagnosticul diferenial al unei eventuale complicaii post-endodontice cu una post-chirurgical.


23/45

Configuraia radicular

Configuraia radicular a dintelui stlp poateinfluena capacitatea dintelui de a rezista forelorcare acioneaz asupra lui.

Rdcinile efilate sau fuzionate au o capacitateredus de a suporta ncrctura ocluzal n cazul

unei restaurri protetice fixe. In aceste situaii seindic suprastructuri protetice exclusivimplantopurtate sau inserarea mai multor implanturiutilizate ca dini stlpi alturi de dintele naturalrespectiv.

Rdcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile dinpunctul de vedere al sprijinului dento-parodontal. Pede alt parte, aceast configuraie radicular facedificil o intervenieendodontic eventual necesar.


24/45

Aria suprafeei radiculare

In general, cu ct aria suprafeei radiculare adintelui stlp este mai mare, cu att este mai bun

sprijinul parodontal. Dinii posteriori ofer un

suport mai bun dect dinii anteriori din acest

punct de vedere.

Diniiafectai de boala parodontal pierd din aria

suprafeei radiculare. Pentru primul molar maxilar

pierderea de os alveolar pn la nivelul furcaieiprin parodontopatie determin o reducere cu 30%

a suprafeei radiculare implantate intraalveolar.


25/45

In stabilirea tratamentului se poate aplica

orientativ i regula conform creiasuprafeele radiculare ale dinilor stlpitrebuie s fie cel puin egal ca valoare cusuma suprafeelorradiculare ale dinilorlips.

Cnd breaedentat corespunde la 2 sau 3dini abseni devine necesar inserarea maimultor implanturi, nu att pentru a compensasuprafaa radicular pierdut, ct pentru a

mpiedica realizarea unui corp de punte prealung, cu elasticitate crescut.


26/45

Statusul endodontic

Dintele inclus ca stlp ntr-o restaurare cu agregare

mixt dento-implantar trebuie s prezinte un statuspulparsatisfctorsau o obturaiecorect de canal.

Afeciunile pulpare trebuie tratate nainte deinserarea implantului deoarece o exacerbare a

suferinei pulpare n timpul perioadei de vindecare aimplantului poate duce la compromiterea acestuia.

Dac statusul endodontic al unui dinte stlp naturaleste pus sub semnul ntrebrii, cel mai prudent este

s fie realizat un tratament de canal.Cnd se indic rezecia apical, se evit utilizareaamalgamului ca material de obturaie retrogradpentru a nu aprea n regiune produi de coroziune

care pot interaciona cu metalul implantului.

St t l d t l


27/45

Statusul parodontal

O atenie special trebuie avut n cazul cnddintele stlp are nevoie de intervenii de chirurgieparodontal deoarece se poate contamina cugermeni patogeni situl implantului.

De aceea se indic rezolvarea situaiei patologice

parodontale a dintelui stlp nainte de inserareaimplantului.

Igiena oral trebuie s fie perfect controlat naintede inserarea unui implant.

Dactotuiexist o boalparodontalactiv, cu riscridicat de contaminare, nainte de inserareaimplantului se administreaz antibiotice pentru adiminua flora bacteriansulcular.


28/45

Evaluarea cmpului osos primitor

de implant

Oferta osoas trebuie cunoscutiapreciat

preoperator pentru a nu avea surprize i

mai ales pentru a ti spre ce tip de implantne orientm. De asemenea trebuie

cunoscut distana pn la obstacolele

anatomice, reprezentate de sinusul maxilar,

canalul mandibulari gaura mentonier.

E l li i l l i


29/45

Examenul clinic al cmpului osos

Cmpul osos se examineaz clinic vizual i palpator, pentru a

aprecia grosimea i fermitatea esuturilorce acoper osul.Dup vizualizare se poate dirija opiunea, dar poate apreasurpriza ca sub mucoasanaltigroass existe mult esuthipoplazic i nu osos, fapt apreciabil doar prin palpare.

Vom examina predilect urmtoarele zone:

fosa caninfosetele incisive

sinusurile nazale anterioare (reper osos i radiologic)

apertura piriform, cu precdere marginea sa inferioar

protuberana mentonier (distana vestibulo-oral, formavestibulari lingual, apofizele genii superioare i inferioarepe faalingual)

depresiunea fosei sublinguale

creasta milohioidian (pentru extinderea pelotelor implantului

subperiostal)


30/45

De asemenea, prin palpare se apreciaz i calitatea

mucoasei care acoper osul.Astfel, o mucoas flotant n jurul implantului confer

un prognostic nefavorabil protezrii pe implant,

impunnd tratamente chirurgicale preprotetice, cum

ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal

(pentru implantul subperiostal).

Telul acestor intervenii chirurgicale l constituie

obinerea unei benzi de gingie cheratinizat,favorabil zonei de emergen a implanturilor.


31/45

Examenul radio-imagistic

Este cel mai important, deoarece ofer cele maimulte detalii despre cantitatea i calitatea osului.

Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentatede:

Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale(RIO)

RIO cu reea

Ortopantomografia cea mai importantRadiografii laterale ocluzale

Tomografie computerizat (CT)

Rezonanmagneticnuclear (RMN)


32/45

Radiografia retroalveolar izometric

ortoradial (RIO)

RIO poate oferi informaii orientative, n

special despre calitatea osoas, n zona

vizat pentru inserarea implantului.

Este indicat n situaia n care pacientul

prezint sensibilitate deosebit la radiaie

(post extirpri de tumori).


33/45

RIO cu reea

Tehnica poate reda aproximativ lungimeaunui spaiu att timp ct radiaia incident

este aproape perpendicular pe zona

analizati pe reeauasituatlng filmuldentar.

Lungimea analizat poate fi uordeformat

n funcie de unghiul de inciden alradiaiei, de unghiul dintre film i dinte i

de unghiul dintre reeai film.


34/45

Ortopantomografia

Este cea mai folosit, deoarece ofer date globaleasupra aparatului dento-maxilari asupra calitiiicantitii ofertei osoase.

Din punct de vedere dimensional, metoda esterelativ, deoarece distanele de pe radiografie nu

corespund cu distanele reale datorit diferitelorangulaii ale elementelor anatomice fa de razaincidentifa de film.

Totui, pentru obinerea unor informaiidimensionale cu ajutorul ortopantomografiei sefolosete metoda cu bile de metal de diametrucunoscut (5mm). Pe model se aleg locurileviitoarelor implanturi si se aplic bilele. Serealizeaza din acrilat o gutier care include bilele.


35/45

Problema este distana fa de creast, decigrosimea mucoasei. Se apreciaz prin msurareadiametrului relativ al bilelor pe ortopantomografie i

apoi a distanei relative de la bil la creasta osoas.In aceastmetodimagistic se folosesc bilele i nualt form deoarece bilele rmn rotunde nproiecie, indiferent de unghiul fcut de raza

incident cu filmul radiologic.Rezultatele cele mai bune le d utilizarea cu RIO,datele fiind mai exacte dect cele oferite deortopantomografie.

Aceast metod are i avantajul c poate folosigutiera acrilicdupndeprtarea bilelor ca ghid deforaj al neo-alveolelor, dar i ca ghid de paralelismpentru acestea, n funcie de dinii restani i decelelalte neoalveole.


36/45

Radiografia lateral

Radiografia lateral poate oferi date desprenlimea

crestei alveolare folosindu-se, de asemenea, bilemetalice de diametru cunoscut, cu filmulperpendicular pe dini, asemntor tehnicii Bite-Wing, putndu-se evalua astfel:

diametrul V-Ogrosimea corticalei osoase

structura osului medular (calitativ) i gradul demineralizare al acestuia

Nu se pot afla foarte exact dimensiunileneregularitilorosoase, dar se pot aproxima tot cu

ajutorul bilelor metalice.


37/45

Tomografia computerizat (CT)

CT reprezint examinarea de maxim acuratee ide cea mai mare corectitudine dimensional.

CT prezint de asemenea avantajul realizrii pecalculator a unei evaluri tridimensionale a oferteiosoase, precum i realizarea unei simulri 3D aoaselor maxilare.

In afar de acurateea dimensional, prin aceast

metod poate fi analizati structura osului, ca icombinarea calitii osoase cu exactitateadimensional pentru msurarea precis acorticalei, a osului compact i evaluarea precis agrosimii osului de calitate.


38/45

De asemenea, putem afla cu precizie distanelepn la obstacolele anatomice de importan

major (canal mandibular, sinusuri, gauramentonier)i topografia acestora.

De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunilesinusului i topografia lui sunt relative, deoarecerecesele sinusale pot fi dispuse anterior sau

posterior de locul n care se dorete plasareaimplantului, ceea ce implic un risc de eroare nceea ce privete aprecierea topografiei sinusuluimaxilar.

Un alt avantaj major const n faptul c n urmatomografiei computerizate se poate realiza unmodel prin metoda CAM.


39/45

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

RMN se bazeaz pe nregistrarea vibraiilorprotonilor

din ap i lipide atunci cnd organismul este

introdus ntr-un cmp magnetic.

Imaginile generate digital prin RMN sunt negativulcelorobinute prin CT, i anume osul cortical apare

negru, iar structurile bogate n lipide i ap apar

deschise la culoare.

RMN poate fi utilizat atunci cnd datele obinute prin

CT nu sunt suficient de clare sau nu ofer

informaiile dorite.


40/45

CT ofer informaii false privind situarea canaluluimandibular n 2% din cazuri datorit osuluiosteoporotic cu trabecule foarte largi i uneicorticale slab reprezentate a canaluluimandibular.

RMN reuete s identifice canalul prin sesizareadiferenei dintre cantitatea de esut grsos dinosul spongios i cea din interiorul canaluluimandibular.

RMN nu este ns util pentru determinareagradului de mineralizare al osului sau pentruidentificarea de finee a unorafeciuni osoase saudentare.


41/45

Bilanul preprotetic i estetic

Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva

dect o rdcinartificial, pentru suprastructura

protetic este necesar s anticipm viitoarea lui

poziie, raporturile sale ocluzale att n PIM ct in dinamic.

De aceea este ideal s se ia dou amprente pe

baza crora s se confecioneze dou modele

care s se monteze ntr-un articulator cu valori

medii sau intr-unul parial programabil.


42/45

Dac pacientul prezint o patologie ocluzalaceasta trebuie rezolvat conform canoanelorgnatologice. Apoi cu ajutorul unor plci de cearsau din mase plastice adaptate prin termoformarese pot stabili locurile exacte unde trebuiescpoziionai viitorii stlpi protetici ai implanturilor.

Dac se dispune de stlpi omologi i de diniartificiali potrivii se poate chiar anticipa designulunei viitoare suprastructuri.

In situaia n care se utilizeaz o plactransparentaceasta dup o sterilizare prealabil poate fiutilizat i intraoperator pentru poziionareaimplanturilor.


43/45

Din cadrul bilanului preprotetic nu trebuie s

lipseascurmtorii timpi:

evaluarea spaiului interarcadic

analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluziestatusul arcadelor

formele crestelor alveolare

examinarea protezelor vechinumruli topografia dinilorabseni

studiul temeinic al ocluziei


44/45

Alturi de bilanul preprotetic trebuie fcut i o analizestetic sau bilanul fizionomiei, deoarece o reuit dinpunct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea

uneori un aspect neacceptat de ctre pacient, situaiicare genereaznenumrate conflicte ulterioare.

Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabilcare interesa zona frontal maxilar i prin inserarea

implanturilor primete o protez fix, estetica acesteiapoate sta la baza multornemulumiri. Aceasta n specialdatorit gradului mare de atrofie centrifug a maxilarului.

De aceea n prealabil se face de obicei pe o plac de bazsau din rin o montare a dinilor artificiali care scorespund cu un maximum de estetic ce se poateobine.

Se va urmri poziia buzei, integrarea dinilor n armoniafeeiinlimea etajului inferior.


45/45

Dac n acest stadiu apar inconveniente esteticeobiective sau reclamate de pacient, reconstituireaprotetic pe implanturi devine contraindicat sau se

modific suprastructura (bar pe dou implanturi isupraprotezare clasic sau se indic o protezareclasic).

Edentaiile unidentare pun cele mai severe problemeestetice. Poziiai gabaritul dinilorcare delimiteazbrea, nivelul crestei, pierderea osoasvestibulardin dreptul breei, nivelul coletelordinilorcolaterali,tipul liniei sursului, etc. sunt tot attea elemente

de care trebuie inut cont.Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s

ezite n faa unei situaii nefavorabile pentru implanti s opteze pentru o punte clasic sau o punteadeziv.

Date post:	14-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	andraspiridon
View:	339 times
Download:	1 times

Selectia Pacientilor

Documents