ANATOMIA CHIRURGICALA A FICATULUI

O buna intelegere a anatomiei ficatului reprezinta o conditie de baza a chirurgiei hepatice moderne (Bismuth, 1982).

Anatomia ficatului poate fi descrisa din doua perspective diferite: anatomia morfologica, anatomia functionala.

ANATOMIA MORFOLOGICA

Dupa laparotomie, ficatul apare divizat de ligamentul falciform si de fisura ombilicala in doi lobi, drept si sting;

Fata inferioara a lobului drept este traversata de fisura transversala a hilului, care reprezinta si limita posterioara a acestui lob;

Portiunea anterioara de aceasta fisura apartine lobului cuadrat sau patrat, delimitat la stinga de fisura ombilicala si la dreapta de foseta veziculei biliare;

Posterior de fisura transversala a hilului se afla lobul lui Spiegel. Astfel ficatul include doi lobi principali si doi lobi auxiliari, individualizati prin fisuri bine

marcate.

Aceasta si corespunde adevaratei definitii a unui lob: o parte din parenchimul glandei delimitat prin fisuri sau santuri (Dict. Med. Stedman).

Pediculul aferent este pediculul hepatic, eferentele vasculare fiind reprezentate de venele suprahepatice care se varsa in vena cava inferioara si venele lui Sappey.

ANATOMIA FUNCTIONALA

Cantlie 1898, (Serege); McIndoe si Counseller – 1927; Hjorstjo – 1931; Ton That Tung – 1939; Couinaud – 1957, “Le foie“ !; Goldsmith si Woodburne – 1957.

Segmentatia ficatului se bazeaza pe distributia pediculilor portali si pe localizarea venelor hepatice.

Cele trei vene suprahepatice principale impart ficatul in patru sectoare, fiecare dintre acestea receptionind cite un pedicul portal, fiind delimitate de trei scizuri principale care se suprapun celor trei vene hepatice.

Cele patru sectoare individualizate de cele trei vene hepatice, poarta numele de sectoare portale pentru ca fiecare dintre aceste portiuni de parenchim receptioneaza cite un pedicul portal propriu.

Pentru aceeasi ratiune, scizurile care includ in lungul lor venele hepatice poarta numele de scizuri portale in timp ce acele scizuri care contin pediculi portali poarta numele de scizuri hepatice. Fisura ombilicala corespunde unei scizuri hepatice.

Scizura portala principala (linia lui Cantlie) imparte parenchimul hepatic in ficatul drept si ficatul sting, delimitare care nu are nimic comun cu cei doi lobi hepatici clasici.

In planul acestei scizuri se afla vena suprahepatica medie.Atit ficatul drept cit si ficatul sting beneficiaza de un pedicul aferent portal si arterial

propriu, precum si de un drenaj biliar independent.Linia lui Cantlie pleaca de pe flancul sting al venei cave inferioare si se indreapta spre

mijlocul fosetei veziculei biliare. Planul de sectiune al acestei scizuri descrie un unghi de 75 de grade cu orizontala deschis inspre stinga.

Ficatul drept si cel sting sunt divizati la rindul lor prin alte doua scizuri portale care se suprapun venelor suprahepatice dreapta si stinga, rezultind in final cele patru sectoare numite de anglo-saxoni segmente, tot asa cum ficatului drept si sting sunt numiti lobi.

Scizura portala dreapta imparte ficatul drept in doua sectoare: anteromedial sau anterior si posterolateral sau posterior.

In planul acestei scizuri se afla vena suprahepatica dreapta. Acest plan nu are repere bine definite la suprafata ficatului dar se deschide intr-un unghi de 45 de grade spre dreapta.

Dupa Couinaud ea se extinde de la marginea anterioara a ficatului, dintr-un punct situat la mijlocul distantei dintre unghiul drept al ficatului si marginea dreapta a fosetei veziculei biliare, pina la confluenta venei suparhepatice drepte cu vena cava inferioara.

Dupa Ton That Tung, are o dispozitie paralela cu marginea dreapta a ficatului la trei laturi de deget inauntrul acesteia.

Pe un ficatul normal plasat in cavitatea abdominala, sectorul posterolateral este plasat imediat in spatele sectorului anteromedial iar scizura este asezata aproape intr-un plan frontal, astfel incit este mult mai nimerit sa vorbim despre un sector anterior si unul posterior, in special pentru explorarile morfologice imagistice (CT, ecografie, arteriografie).

Scizura portala stinga imparte ficatul sting in doua sectoare: anterior si posterior.Aceasta scizura este situata posterior de ligamentul rotund, la nivelul lobuli sting hepatic si

nu corespunde fisurii ombilicale, in planul acesteia aflindu-se vena suprahepatica stinga.In concluzie, ficatul este divizat in doua arii de catre scizura portala principala care se

suprapune venei suprahepatice medie.

Ficatul drept este divizat in doua sectoare, anterior si posterior de scizura portala dreapta care se suprapune venei suprahepatice drepte.

Fiecare dintre aceste doua sectoare este subdivizat in doua segmente, sectorul anterior in segmentul V (inferior) si segmentul VIII (superior) si sectorul posterior in segmentul VI (inferior) si segmentul VII (superior).

Ficatul sting este divizat in doua sectoare, anterior si posterior de scizura portala stinga care se suprapune venei suprahepatice stingi.

Sectorul anterior este divizat de fisura ombilicala in doua segmente: medial, segmentul IV a

carui parte anterioara este lobul patrat si lateral, segmentul III, care reprezinta de fapt partea anterioara a lobului sting.

Sectorul posterior, este reprezentat de segmentul II care reprezinta portiunea posterioara a lobului hepatic sting.

In totalitate deci cele doua arii hepatice includ sapte segmente si cinci sectoare.

Lobul lui Spiegel trebuie considerat din punct de vedere functional ca un segment I autonom, a carui vascularizatie este independenta de diviziunile portale sau de principalele vene suprahepatice. Primeste ramuri arteriale si portale din ambele parti iar venele sunt independente varsindu-se direct in vena cava inferioara.

Autonomia acestui al treilea ficat se evidentiaza in circumstante patologice cum ar fi sindromul Budd-Chiari, cind obstructia celor trei vene suprahepatice determina ca singura posibilitate a circulatiei eferente sa fie asigurata de aceste mici vene ale lui Sappey, presupunind in plus si hipertrofia lobului caudat.

Lectura C.T. - aria hepatica.

CHIRURGIA HEPATICA

Chirurgia digestiva are trei ramuri sau trei specialitati: esogastrica, colorectala, hepatica, pancreatica, biliara.

Tehnica chirurgicala implica 4 posibilitati de abord: deschisa, laparoscopica, endoscopica, percutana.

Chirurgia hepatica a devenit multidisciplinara, un nou concept in care un singur organ este tratat de multiple specialitati in acelasi spital, conform principiului care spune ca “obiectivul medicinei este bolnavul si nu medicul”.

Aceasta disciplina a bolilor hepato-biliare (H.B.), este o noua specialitate care reprezinta suma cunostintelor care definesc urmatoarele discipline:

chirurgia generala, oncologia, chirurgia vasculara,

hepatologia, endoscopia, anatomia patologica (biopsia hepatica), anatomia ficatului.

HEPATECTOMIA

Definitie: indepartarea chirurgicala a unui fragment de ficat in asa fel incit sa rezulte o transa hepatica iar pe piesa de rezectie sa mai existe un rest de parenchim hepatic.

Enucleerea: “ hepatectomie sans hepatectomie “.Chirurgia laparoscopica este inca insuficient de pregatita pentru hepatectomii de amploare

desi in mod paradoxal nu este o tehnica de indicat pentru o simpla enucleere.Obiectivul major al chirurgiei hepatice - rezectia tumorilor hepatice.

Regula nr. I – amploarea rezectiei trebuie sa tina cont de specificul maladiei. Mai demult pentru o tumora de mici dimensiuni (3 cm), se efectua o hepatectomie dreapta, dar astazi este indeajuns o segmentectomie.

Aici intervine notiunea de sacrificiu de parenchim hepatic, incomparabil mai mic in cazul enucleerilor.

Regula nr. 2 – evitarea la maximum a complicatiilor: hemoragia pierderile biliare (fistule), necroza de parenchim hepatic.

1. Evitarea rezectiilor hemoragice prin clampaj al pedicolului hepatic sau izolat al vaselor, intermitent: 15 min. clampaj, urmate de 5 min. pauza; 10 min. clampaj, urmate de 10 min. pauza.

a. Clampajul poate fi total, pedicular sau sectorial electiv.b. Sursele de singerare venoasa pot duce la hemoragie si embolii care pot fi evitate prin

excluderea vasculara completa chiar pe timp de o ora, prin clampaj de pedicul hepatic si clampaj de vena cava superioara, deasupra si dedesubtul ficatului.

c. By-pass de derivatie al fluxului sanguin hepatic cu excluderea vasculara a ficatului.d. Detasarea ficatului prin sectiunea venei cave superioare, cu pastrarea pediculului hepatic.Regula nr. 3 – evitarea insuficientei hepatice postoperatorii datorata unei rezectii prea intinse de parenchim hepatic.

a. Limitarea rezectiilor.

b. Emolizarea portala sau arteriala permite modificarea volumetriei hepatice, determinind atrofia in hemificatul tumoral si hipertrofia ficatului contralateral. Altfel spus, embolizarea diminueaza tumora si duce la hipertrofia restului de parenchim.

Bolnavii reprezinta doar diferite si variate circumstante carora trebuie sa la adaptam regulile rezectiilor hepatice.

Obiectivele hepatectomiilor: de a diminua mortalitatea, de a ameliora conditia de viata, de a creste numarul de bolnavi care sa beneficieze de hepatectomie, singura cale de

vindecare.

Chimioterapia preoperatorie, in cadrul chimioterapiei neoadjuvante, prin diminuarea volumului metastazelor sau ale tumorii vor permite in loc de o hepatectomie reglata o rezectie mai restrinsa sau chiar mai putin decit o segmentectomie.Principiu: singura cale de vindecare este ridicarea tuturor tumorilor sau metastazelor pentru ca nici un bolnav nu poate supravietui sau nu poate fi vindecat doar prin chimioterapie.Radiofrecventa sau chimioterapia determina diminuarea tumorilor, dar numai chirurgia poate aduce vindecarea bolnavilor.

CLASIFICAREA HEPATECTOMIILOR

I. Clasificarea anatomica le imparte in doua grupe:

a. Rezectii tipice sau reglate, reprezentate de rezectii ale unor portiuni din parenchimul hepatic delimitate de una sau mai multe scizuri anatomice; ele au fost denumite hepatectomia dreapta sau stinga, sectorectomia sau segmentectomia.

b. Rezectii atipice, reprezentate de rezectii de parenchim hepatic care nu sunt delimitate de scizuri anatomice.

Cele mai comune hepatectomii reglate pot fi impartite in doua grupe:1. Hepatectomia dreapta si stinga in care linia de transectiune hepatica este reprezentata de

scizura portala principala, care separa ficatul drept de ficatul sting.2. Lobectomia dreapta si stinga, in care linia de transectiune hepatica este reprezentata de

fisura ombilicala, care separa cei doi lobi hepatici clasici.3. Principalele tipuri de rezectii reglate:a. Hepatectomiile: dreapta sau stinga, simple sau largite.b. Sectorectomiile: dintre cele 4 sectoare ale ficatului, cel mai adesea rezecat este sectorul

lateral al ficatului sting, operatie numita sectorectomia laterala stinga.c. Segmentectomiile:

unisegmentectomii, bisegmentectomii, trisegmentectomii.

Corespondente si confuzii semnatice:

- in clasificarea lui Couinaud, lobectomia dreapta clasica, corespunde hepatectomiei drepte extinsa la segmentul IV ( lobul patrat);

- termenii de lobectomie dreapta sau stinga sint frecvent afectati de literatura Anglo-Saxona, pentru a defini ceea ce noi intelegem de fapt prin hepatectomie dreapta sau stinga;

- termenul de lobectomie nu trebuie acordat unei rezectii hepatice care nu se potriveste cu termenul anatomic care defineste lobul hepatic;

- hepatectomia dreapta extinsa la segmentul IV este echivalenta cu lobectomia dreapta clasica sau cu treisegmentectomia dreapta definita de Starzl (de fapt trisectorectomie);

- hepatectomia dreapta poate fi extinsa si la segmentul I;- rezectia lobului clasic sting al ficatului, respectiv segmentul II si III, poate fi denumita

lobectomie clasica stinga si in nici un caz segmentectomie laterala stinga deoarece d.p.d.v. anatomic strict, adevaratul segment (sau sector) lateral sting, este doar segmentul II.

II. Clasificarea in functie de tehnica folosita:

A. Hepatectomia cu control vascular preliminar, descrisa de Lortat-Jacob, presupune ligatura sau sectiunea pediculului portal si al venei hepatice, inainte de a efectua transectiunea pediculului hepatic. In hepatectomia dreapta, aceasta tehnica debuteaza cu ligatura si sectiunea ramurei drepte a venei porte si a venei suprahepatice drepte si sfirseste cu transectiunea parenchimului hepatic la nivelul scizurii portale principale.

B. Hepatectomia cu trensectiunea initiala parenchimatoasa promovata de Ton That Tung prin asa numita finger-fracture sau digitoclazie, ligatura si sectiunea vaselor fiind efectuata intrahepatic pe masura ce progreseaza hepatectomia si vasele sunt identificate intraparenchimatos.

C. Combinatia primelor doua tehnici preluind avantajele fiecareia dintre ele si excluzind dezavatajele. Aceasta tehnica presupune disectia pediculului hepatic si a venei suprahepatice, clamparea vaselor fara sectionarea acestora, urmata de transectiunea hepatica si detasarea vasculara ca ultim timp.

D. Tehnici asociate:

- clampajul intermitent al pediculului hepatic,- excluderea vasculara completa prin clampaj al venei cave deasupra si dedesubtul ficatului si by-pass venos,- digitoclazia si kellyclazia,- disectia ultrasonica.

TUMORILE HEPATICEBenigne:

- hiperplazia nodulara focala- adenomul- hemangiomul- pseudotumorile inflamatorii

Maligne:- carcinomul hepatocelular- colangiocarcinomul- sarcoamele hepatice- metastazele hepatice

HIPERPLAZIA NODULARA FOCALA

Ca frecventa ocupa locul al doilea dupa hemangiomul hepatic.Mai frecvent intilnita la femei si copii.Tumora solitara in 66 – 95% din cazuri.Etiopatogenia: frecventa mai mare la femei sugereaza posibilitatea unui factor hormonal. Asociata cu consumul de contraceptive orale.

Anatomopatologic se descriu doua forme: tipul solid si tipul teleangiectatic.Tipul solid: noduli de hepatocite hiperplastice separate de septuri fibroase care converg spre o cicatrice centrala (zona fibroasa cicatriciala). Sepurile contin artere cu peretele ingrosat, infiltrat limfocitar sau polimorfonucleare.Tipul teleangiectatic este caracterizat de prezenta e spatii dilatate pline cu singe situate in centrul nodului.Asimptomatica.Complicatii: cresterea tumorala, ruptura, hipertensiunea portala, hemoragia si necroza. Nu se descrie degeneararea maligna.

Diagnosticul se stabileste intimplator de obicei prin ecografie sau CT. Cicatricea fibroasa centrala si septurile fibroase care emerg catre aceasta reproduc o imagine caracteristica.Diagnosticul diferential trebuie facut cu orice alta leziune nodulara a ficatului ( hamartom) si cu ciroza hepatica, ipostaza in care se impun doua biopsii.Indicatia operatorie este impusa de:

- incertitudinea de diagnostic,- imposibilitatea de a exclude o tumora maigna,- cresterea importanta in dimensiuni a tumorii.

Interventia: rezectie limitata cu examen histopatologic extemporaneu.

ADENOMUL

Apare mai frecvent la femei care au utilizat contraceptive orale, dar si la barbati tratati cu steroizi anabolizanti sau glicogenoze.Tumora este bine delimitata si incapsulata continind hepatocite aranjate in cordoane, fara structuri biliare sau fibroase. Tumora primeste exclusiv o vascularizatie arteriala.Complicatii: hemoragia intratumorala care poate duce chiar la ruptura capsulei si malignizarea.Simptomatologia: majoritatea – asiptomatici.Durerile abdominale sunt datorate hemoragiilor intratumorale sau peritoneale, sindrom anemic, masa tumorala palpabila.

Diagnosticul imagistic se bazeaza pe:- ecografie,- CT - unde tumorile se evidentiaza mai bine in timpul fazei arteriale a examenului cu

contrast, de obicei izodense sau usor hipodense fata de restul parenchimului.- RMN - izointense sau hiperintense fata de parenchimul normal, datorita hipervascularizatiei,

hemoragiilor, necrozei sau a depozitelor de glicogen.Tratamentul: rezectia hepatica; in certitudinea de benignitate este sufucienta si enucleerea. In adenoamele multiple sau in adenomatoza hepatica se poate lua in discutie transplantul.

HEMANGIOMUL

Incidenta: 80% dintre tumorile hepatice benigne si pe locul doi intre tumorile hepatice dupa metastaze precum si 56% dintre incidentaloame.Hemangioamele copilului numite hemangioendotelioame hepatice infantile, pot sa produca insuficienta cardiaca datorita sunturilor intratumorale.Hemangioamele adultului apar in special la femei tratate prin terapie estrogenica de substitutie.Dimensiunile hemangiomului gigant au crescut de la 4 la 15 cm (H. Bismuth).Complicatiile:

- desi rara ruptura hemangiomului este cea mai de temut;- anemie hemolitica sau fibrinoliza primara;- policitemie prin secretia de eritropeotina,- nivel crecut al TGF-beta 1 plasmatic cu scaderea numarului de limfocite periferice si

imunodepresie;- sindromul hemolitic poate fi produs prin microangiopatie asociata cu coagulopatie de

consum si este reversibil dupa rezectie;- sindromul Kasabach-Merritt – coagulopatie produsa de coagulare si fibrinoliza inauntrul

hemangiomului.

Simptomatologia: dureri abdominale, febra, anemie, manifestari inflamatorii.Diagnosticul imagistic:Ecografia releva o formatiune hiperecogena, uniforma, bine delimitata cu accentuarea ecogenitatii posterior.Examenul Doppler detecteaza semnale sau fistule arterio-portale.Ecografia cu bioxid de carbon permite diferentierea hemangioamelor de alte tumori hepatice.CT, criterii tipice:

- leziune hiopdensa la examenul fara contrast;- incarcare cu contrast de la periferie spre centru;- incarcare completa pe clisee tardive, izodensa sau hiperdensa.

Scintigrama cu hematii marcate.RMN, ramine rezervata leziunilor mai mici de 2 cm sau celor situate in vecinatatea venelor suprahepatice.Biopsia – prohibita.

Indicatia operatorie – controversata:- cele asimptomatice, doar urmarire clinica si imagistica;- simptomatice sau diametrul peste 10 cm, au indicatie operatorie certa;- embolizarea trebuie sa preceada interventia pentru a oferi confort chirurgical;- indicatie operatorie certa:

o simptomatologie clinica prezenta;o modificari de marime si caracter al tumorii;o hemoragia subcapsulara sau intratumorala;o necroza centrala;o tulburari hematologice;o incertitudinea de diagnostic.

Tratamentul are de ales intre rezectia anatomica si enucleere; rezectia poate fi efectuata si laparoscopic. In hemangioamele multiple sau gigante nerezecabile se poate lua in discutie si transplantul.

PSEUDOTUMORILE INFLAMATORII

Communicate in 1993: 50 de cazuri.Forme: histiocitom, pseudolimfom, granulom cu celule plasmocitare sau chiar plasmocitom.Simptomatologia: febra, scadere in greutate, obstructie biliara;Datele de laborator: leucocitoza, VSH crescut, proteina C reactiva pozitiva.Patogenia: insamintarea pe calea curentului portal a unor microorganisme continute in alimente in lumenul apendicular, determina in ficat leziuni inflamatorii cu caracter progresiv concomitent cu aparitia unei pileflebite obstructive.Histologia:

- tipul hialinizant sclerogen,- tipul xantogranulomatos,- tipul granulomatos cu plasmocite.

Ecografia: “imagine mozaicata”.CT – imagine hipodensa si bine circumscrisa.Diagnosticul diferential cel mai dificil cu carcinomul hepato-celular, care poate fi transat uneori doar de biopsie si examen extemporaneu.

CARCINOMUL HEPATOCELULAR – HCH

Incidenta: - mai frecvent apare la barbati din Asia (China) si Africa unde este legat in special de infectia cu virus B si C.Raportul dintre barbati si femei variaza in raport de zona geografica intre 4/1 si 2/1.Este cea mai frecventa tumora hepatica maligna (84%), urmata de colangiocarcinom (15%) si apoi de tumorile rare (1%).

Etiologia:- alfatoxinele continute in Aspergillus flavus continute in dieta unor comunitati din Africa si

Asia;- consumul scazut de proteine si kwasiorkorul determinat de aceasta;- solventi organici, tetraclorura de carbon, pesticidele organice, policlorura de vinil;- cirozekle de etiologie virala B si C;- ciroza alcoolica;

Anatomia patologica: - macroscopic include urmatoarele forme:- tipul infiltrativ tipic pentru carcinomul hepatocelular pe ficat sanatos;- tipul expansiv: tumori bine delimitate sau incapsulate, de regula se dezvolta pe ficat cirotic;- tipul mixt expansiv si infiltrativ, in formele avansate in care tumora primara este expansiva

dar contine si focare infiltrative in afara capsulei sau metastaze in restul ficatului;- tipul difuz survine intotdeauna pe ficat cirotic si se caracterizeaza prin numerosi noduli care

nu fuzioneaza unul cu altul.

Aspectul histologic poate lua urmatoarele forme:- trabecular sau sinusoidal,- pseudoglandular sau acinar,- compact,- schiros.

Dieminarea tumorilor hepatice se face pe mai multe cai:1. Crestere centrifugala care duce la compresiunea tesutului hepatic adiacent.2. Extensie parasinusoidala – invazie tumorala in parenchimul inconjurator;3. Diseminarea venoasa sau extensia tumorii prin ramurile mici ale sistemului port in maniera retrograda pina la trunchiul venei porte; invazia venelor hepatice tributare poate ajunge pina la vena cava sau la atriul drept.4. Metastazarea la distanta prin invazie limfatica si venoasa (pulmonara).5. Invazia diafragmului cu adenopatie mediastinala.

Tabloul clinic

Boala debuteaza prin scadere ponderala si astenie.Durerea abdominala este de regula surda si persistenta si apare doar la jumatate din cazuri. Este violenta in cazurile de ruptura cu hemoragie interna.Mai rar apar semne de hipertensiune portala, hepatomegalie sau ascita.La cirotici agravarea simptomatologiei poate fi un semn de debut.In hemocromatoze, debutul cancerului hepatic poate coincide cu ameliorarea diabetului chiar pina le episoade hipoglicemice.Masa tumorala palpabila poate fi un semn de debut la copil.Sindroame paraneoplazice: hipoglicemie, hipercalcemie, eritrocitoza, osteoartropatie pulmonara hipertrofica, sindrom carcinoid, porfiria cutanea tarda, ginecomastie, pubertate precoce, feminizare, hipercolesterolemie.

Examene paraclinice

Fosfataza alcalina si 5- nucleotidaza sunt constant crescute in timp ce bilirubina este normala.Alfa-fetoproteina permite depistarea aparitiei nodulilor cancerosi la cirotic si aparitia recidivelor dupa tumori rezecate, valorile fiind de regula proportinale cu marimea tumorii.Des-gama-carboxi-protrombina (PIVKA II), creste la 90% dintre pacientii cu hepatom dar este crescuta si in deficitul de vitamina K, in hepatitele conice active sau in metastazele hepatice.Ecografia poate depista leziuni de la 2 cm diamteru.CT in afara de evidentierea tumorii primare permite evidentierea adenopatiilor sau a invaziei loco-regionale si a metastazelor la distanta.CT angiography, prin injectarea unei substante de contrast direct in artera hepatica se vizualizeaza tumora de aspectul unor arii hiperdense.Portografia arteriala – CTAP ( computed tomography arterial portography), prin injectarea unei substante de contrast in artera mezenterica superioara sau splenica, cu obtinerea de imagini CT in faza venoasa atunci cind substanta de contrast a ajuns in sistemul port, sub forma unor arii hipodense.Arteriografia cu Lipiodol se bazeaza pe captarea electiva a acestei substante de carcinomul hepatocelular, putindu-se depista leziuni de citiva mm.

RMN ofera date superioare atit ecografiei cit si examenului CT.Arteriografia cu substractie digitala se bazeaza pe vascularizatia aproape exclusiv din artera hepatica a carcinomului hepatocelular.Ecografia laparoscopica intraoperatorie.Radiografia pulmonara.

Punctia bioptica este controversata ca si la hemangiom, datorita posibilitatii de insamintare pe traiectul acului si ale riscurilor unui hemo/coleperitoneu sau pneumotorax.

Diagnosticul se bazeaza pe datele clinice, biologice, imagistice si histologice.Nu exista metode de screening pentru depistarea cancerului pe ficat sanatos dar bolnavii cirotici pot fi monitorizati ca din 6 in 6 luni sa efectueze o ecografie si sa se dozeze alfa-fetoproteina serica.

Stadializarea dupa AJCCTumora primara:Tx – tumora primara necunoscutaTo – fara tumoraT1 – tumora unica, nu depaseste 2 cm, fara invazie vascularaT2 – tumora unica de pina la 2 cm, cu invazie vasculara

- tumori multiple de pina la 2 cm, limitate la un lob si fara invazie vascularaT3 – tumora solitara mai mare de 2cm, cu invazie vasculara

- tumori multiple de pina la 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vasculara- tumori multiple mai mari de 2 cm, limitata la un lob, cu sau fara invazie vasculara

T4 – tumori multiple in mai mult decit un lob, sau tumori care invadeaza ramurile venei porte sau venele suprahepatice

Ganglionii loco-regionali:Nx – ganglionii loco-regionali neinvadatiN0 – fara metastaze ganglionare loco-regionaleN1- cu metastaze ganglionare loco-regionale

Metastaze la distanta:M – prezenta metastazelor nu poate fi evaluataM0- fara metastaze la distantaM1 – cu metastaze la distanta

Stadializarea:Stadiul I = T1N0M0Stadiul II = T2N0M0Stadiul III = T3N0M0

T1-3N1M0Stadiul IVa = T4, orice N, M0Stadiul IVb = Orice T, orice N, M1.

Importanta stadializarii.

Tratament: elementul esential in alegerea metodei terapeutice este calitatea parenchimului hepatic. Criteriile de evaluare cel mai des utilizate sunt incluse in clasificarea Child-Pugh (bilirubinemia, ascita, albuminemia, encefalopatia, starea de nutritie si testele de coagulare), clearence-ul la indocianin-green sau galactoza, ori testul respirator cu aminopirina.

Criterii de inoperabilitate stabilite in preoperator:- invazia tumorii in intreg ficatul- adenopatii sau metastaze la distanta- ascita neoplazica- tare organice majore sau stare de nutritie precara- ciroza avansata (in care degenerarea maligna este de regula multicentrica).

Criterii de inoperabilitate intraoperatorii:- extensie tumorala la nivelul ficatului mult mai mare decit cea apreciata in preoperator,- ascita neoplazica; invazia de vena porta sau de vena cava sunt criterii relative dependente

strict de chirurgul care opereaza;- ciroza nediagnosticata preoperator.

Principiile rezectiilor hepatice:- Pe ficat sanatos metoda terapeutica de electie este rezectia.- Dupa stabilirea diagnosticului preoperator doar 10-30% indeplinesc criteriile de operabilitate, iar dintre acestia dupa laparotomie dar 50-70% beneficiaza de o rezectie cu intentie curativa; restul beneficiaza doar de rezectii paleative sau sint declarati inoperabili.- De regula se prefera rezectiile reglate.- Limita de siguranta oncologica in cancerul hepatic nu trebuie sa fie mai mare de 1 cm.- Se poate rezeca pina la 80% din ficat daca parenchimul hepatic restant este sanatos.- Pentru cazurile in care invazia tumorala atinge planurile posterioare sau vasele mari, se poat utiliza tehnica de rezectie a ficatului “ex-situ” imaginata de Pichlmayr:

- ablatia ficatului impreuna cu segmentul de vena cava retrohepatica,- instalarea unei circulatii extracorporeale cavo-cava si porto-cava,- efectuarea rezectiei pe back-table,- perfuzia ficatului cu solutia de prezervare Wisconsin,- refrigerare la cca 4 grade Celsius,- refacerea anastomozelor vasculare dupa o tehnica similara celei utilizate in transplant.

- Complicatii postoperatorii si mortalitate postoperatorie – in prima luna.- Rata de recidiva este estimata intre 30 si 70%.- Supravituirea la 5 ani este de 15 – 30%, desi in stadiul I au fost raportate si supravietuiri de 100%.

- factorii de care depinde recidiva sunt: clasificarea histologica, rezerva functionala a ficatului si marginea de siguranta oncologica.- la bolnavul cu CHC grefat pe ficat cirotic, rezectia pare cea mai ilogica operatie deoarece:

- este grevata de riscul major al decompensarii hepatice;- degenerarea maligna este de regula multicentrica;- indicatiile transplantului hepatic sunt destul de restrictive;- se transplanteaza bolnavi cu ciroza in stadii avansate, la care indicatia principala este ciroza

si nu cancerul, uneori o constatare intinplatoare, atunci cind tumora nu trebuie sa depaseasca 5 cm. Pentru tumorile mai mari de 5 cm se poate incerca mai inainte chemoembolizarea transarteriala care permite reducerea dimensiunilor tumorii la limitele mentionate.

- transplantul domino: ficatul indepartat cu ocazia operatiei de transplant pentru amiloidoza (deficit enzimatic hepatic) este transplantat unui bolnav cu cancer, care in cei 1-2 ani cit mai are de trait, nu are timp sa dezvolte leziunile viscerale severe caracteristice amiloidozei. Este imoral sa transplantezi cu ficat sanatos unui canceros, atita timp cit multi bolnavi mor pe listele de asteptare din cauza lipsei de donatori, dar in acest fel poti oferi sansa celor unu sau doi ani de viata pe care ii obtine prin operatia de transplant.

Alte metode de tratament:

Criochirurgia, metoda prin care se introduce in tumora nitrogen lichid care scade temperatura in 15 -20 de minute. Supravietuirea la 5 ani este de 10%.

Alcoolizarea percutana sub ghidaj ecografic cu alcool absolut (95%). Supravietuirea la trei ani este de 63% pentru tumorile unice sau de 31% pentru tumorile multiple sub 2 cm.

Cimioterapia sistemica are o rata de raspuns la monochimioterapie de 20% in timp ce polichimioterapia nu s-a dovedit superioara.

Chimioterapia intraarteriala ofera rezultatele cel mai bune cu ajutorul unor catetere si pompe total implantabile.

Cateterul poate fi introdus in artera hepatica via gastroduodenala, sau direct dupa ligatura arterei hepatice. Metoda porneste de la premiza vascularizatiei aproape exclusiv arteriale a acestor tumori, motiv pentru care ligatura arterei hepatice ar trebui sa afecteze in primul rind viabilitatea tesutului tumoral si mai putin a parenchimului hepatic normal.

Parenchimul hepatic normal primeste oxigen atit prin artera hepatica care ii asigura 25% din vascularizatie si 50% din oxigen, cit si prin vena porta care aduce 75% din vascularizatie si 50% din oxigen. Arborele biliareste vascularizat exclusiv de artera hepatica motiv pentru care tromboza acestei este urmata de necoza de cai biliare intra si extrahepatica.

Colecistectomia de principiu previne colecistita chimica, complicatie tipica si frecventa a chimioterapiei intraarteriale.

Chimioembolizarea intraarteriala adauga dupa injectarea citostaticului embolizarea cu fragmente de gelatina ceea ce permite citostaticului imbibat sa fie eliberat lent si sigilat in acea zona. Este de fapt o combinatie dintre chimioterapie si ligatura de artera hepatica.

Cimioterapice: Doxorubicina, Mitomicina, 5-Fluorouracil, Cisplatin. O afinitate extrema a tesutului tumoral pentru Lipiodol a determinat fie asocierea lui la un

citostatic fie combinatia acestuia cu un izotop radioactiv cu activitate asupra tumorii. Si lizozomii ar avea aceleasi proprietati de purtatori ai citostaticului.

Imunostimularea prealabila mareste efectul chimioterapiei. Au fost utilizate Interleukina 2 si Interferonul.

Chimioterapia intrarteriala poate fi combinata atit cu rezectia cit si cu transplantul hepatic.

Radioterapia sub forma iradierii externe are aplicatii limitate in doza maxima de 50 Gy. Variantele de radioterapie locala includ infuzia intrarteriala de lipiodol sau de anticorpi antiferitina cuplati cu iod radioactiv.

Prognostic: fara tratment supravietuirea nu depaseste 4 luni.Dupa rezectia curativa supravietuirea la 5 ani poate ajunge la 27%.

COLANGIOCARCINOMUL HEPATIC

Incidenta: 14% dintre tumorile hepatice maligne si 80% dintre tumorile cailor biliare extrahepatice.

Etiologia: - a fost implicat un parazit – Clonorchis sinensis –care determina clonorchiaza, mai frecvent

intilnit in Asia;- colangita scleroasa (sclerogena sau sclerozanta);- chistele coledociene;- rectocolita ulcerohemoragica;- boala Caroli;

Anatomia patologica: colangiocarcinomul este un adenocarcinom cu originea la nivelul epiteliului biliar, cu dezvoltare lenta, invaziv local si secretant de mucina. Extensia se face de-a lungul tecilor nervoase, cu invazia ulterioara a structurilor vasculare. In evolutie poate da metastaze hepatice si determinari multifocale de-a lungul arborelui biliar. Adenopatia loco-regionala se intilneste intr-o treime din cazuri.

Macroscopic colangiocarcinomul periferic se prezinta ca o tumora voluminoasa, de culoare gri pe sectiune si fara margini precis delimitate.

Explorari paraclinice: fosfataza alcalina si GGT pot fi crescute in formele cu obstructie biliara inainte de aparitia icterului.

Ecografia si CT sunt cele mai frecvente explorari imagistice care vor preciza:- diagnosticul de tumora;- bilantul de extensie a acesteia (adenopatii sau metastaze).

Transparietocolangiografia (TPC), este indicata in formele cu obstructie biliara.ERCP, nu reprezinta o explorare de rutina in tumorile hepatice desi permite cu usurinta

identificarea obstructiilor biliare intrahepatice.Arteriografia supraselectiva a trunchiului celiac cu obtinerea de imagini in faza venoasa

(tardiva) permite identificarea invaziei vasculare, considerata criteriu de inoperabilitate.Tratamentul ideal urmareste ablatia tumorii printr-o hepatectomie reglata sau atipica, cu o

rata de rezecabilitate in centre specializate de peste 40%.In cazurile mai avansate se impune rezolvarea icterului ca un obiectiv minimal al interventiei

chirurgicale printr-o derivatie cu caile biliare intrahepatice sau cu CBP, aducind o ansa in Y a la Roux.

Plasarea de stenturi sau transplantul de ficat nu au adus rezultate notabile.Rezultatele radioterapiei nu sint concludente.Chimioterapia a fost utilizata sub forma sistemica (raspuns 20-30%) sau loco-regionala

(raspuns 40%), utilizind doxorubicina, 5-FU sau mitomicina.Prognostic: la bolnavii netratati supravietuirea nu depaseste 4 luni.Rezectia completa ofera o supravietuire medie de 3 ani.La cinci ani supravietuirea este de 37 – 44%.

HEPATOBLASTOMUL

Provine din hepatocitele embrionare sau fetale degenerate.Cea mai frecventa tumora hepatica a copiilor.Macroscopic: tumora voluminoasa pe ficat sanatos.Exista si forme familiale de hepatoblastom care se asociaza cu polipoza rectocolonica si cu hematopoieza extramedulara.Histologic se prezinta ca tumori epiteliale mixte, epiteliale si mezenchimale.Componenta epiteliala cuprinde celule embrionare si fetale, ultimele reprezentind sediul unor focare de hematopoieza extramedulara.Tabloul clinic: pubertate precoce, hepatomegalie, greturi, varsaturi, pierdere in greutate, durere abdominala.Laboratorul releva cresterea alfa-fetoproteinei sericeCalcificarea tumorilor in majoritatea cazurilor permit evidentierea lor prin radiografia abdominala simpla.Arteriografia evidentiaza vascularizatia exuberanta a tumorii.Diagnosticul de electie se stabileste prin ecografie si CT.Tratament: majoritatea tumorilor sunt nerezecabile in momentul diagnosticului datorita dimensiunilor crescute.Radio si chimioterapia permit uneori reconvertirea intr-un stadiu operabil.Supravietuirea la 5 ani este in jur de 25%.

SARCOAMELE HEPATICE

Cele mai frecvente sunt: - angiosarcomul- mezenchimomul

hemangioendoteliomul infantil ( leziuni cutanate si insuficienta cardiaca prin sunt arteriovenos intratumoral), varianta de hepatoblastom.