SCREENINGUL

Screeningul

Screeningul este examinarea de masă care constă în aplicarea unui ansamblu de procedee şi tehnici de investigaţie unei populaţii în scopul identificării prezumtive a unei boli, anomalii sau a unor factori de risc.

Dezideratul major al screeningului = descoperirea precoce a bolilor, evidenţierea lor

Ipoteza screeningului = într-o populaţie există boli şi bolnavi necunoscuţi datorită unor nevoi neresimţite, neexprimate sau nesatisfăcute într-un stadiu incipient

Screeningul

Depistarea poate fi :în masă – eficienta scazuta selectivă sau ţintită – grupuri la riscMultiplă - aplicarea simultană a două sau

mai multe teste unei colectivităţi restrânse: laborioasa si costisitoare

Scopurile screeningului• menţinerea sănătăţii şi prevenirea bolii în

cazul în care screeningul a avut ca scop depistarea factorilor de risc

• depistarea precoce a bolilor • determinarea prevalenţei unor boli sau

factori de risc• diagnosticul stării de sănătate a unei

colectivităţi • evaluarea unor acţiuni, a unor programe• determinarea prezenţei unor asociaţii

Screeningulfaza de diagnostic = cei probabil bolnavi

sunt supuşi unui test diagnostic pentru confirmarea bolii suspectate

faza terapeutică şi de supraveghere medicală

Criteriile de alegere a bolilor care să facă obiectul unui screening• boala să constituie o problemă de sănătate• boala să fie decelabilă în etapa de latenţă sau de debut

asimptomatic• să existe probe capabile să evidenţieze afecţiunea• testul screening să fie acceptat de populaţie • boala să fie bine cunoscută şi înţeleasă• să existe servicii disponibile pentru cei care sunt

depistaţi că ar avea boala• tratamentul să fie acceptat de bolnavi• costul acţiunii să nu fie prea mare • înţelegerea de către medici a faptului că un examen de

sănătate reprezintă începutul unui lung proces de supraveghere a celor bolnavi

• boala şi strategia de tratament şi supraveghere să fie agreate de administraţia sanitară.

Principiile depistării/screeningului• să fie întotdeauna însoţită de diagnostic,

tratament şi dispensarizare • orice test să fie verificat înainte de utilizare

prin experimentarea sa pe un lot a cărui stare de sănătate este cunoscută sau pe un lot pilot

• să nu fie folosită prea des în aceeaşi colectivitate

• rezultatele ei să fie comunicate cât mai repede persoanelor investigate

• periodic să se facă o evaluare a acţiunii de depistare prin aprecierea efectelor asupra morbidităţii şi mortalităţii populaţiei examinate

Cerintele testelor utilizate in screening• să nu facă rău • să poată fi aplicate rapid• să aibă cost redus• să fie simple• să fie acceptate de populaţie • să aibă o validitate corespunzătoare• să fie fiabile • să aibă randament mare• să aibă o valoare predictivă bună

Validitateacapacitatea unui test de a identifica corect

ceea ce este pus să identifice reprezintă frecvenţa cu care rezultatele

probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase

Se exprimă şi se măsoară prin :sensibilitate şi specificitate.

Sensibilitateareprezintă capacitatea unui test de a-i

identifica în mod real pe cei care au boala. probabilitatea de a fi pozitiv cu condiţia de

a fi bolnav.exprimă proporţia rezultatelor pozitive din

rândul celor bolnavi

Specificitateaarată capacitatea unui test de a-i identifica

corect pe cei care nu au boala. exprimă proporţia rezultatelor negative din

rândul celor sănătoşi. Este o probabilitate condiţionată –

probabilitatea de a fi negativ cu condiţia de a fi sănătos.

Boala vizată Total

Prezentă Absentă

Rezultatul testului diagnostic

Pozitiv a b a+b

Negativ c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

ca

a

Sensibilitatea = x 100

Specificitatea =db

d

x 100

complementară cu proporţia fals-negativilor

complementară cu proporţia fals-pozitivilor.

Valoarea predictivă negativă (valoarea predictivă a unui rezultat negativ) exprimă proporţia real-negativilor în masa celor negativi. Ne arată probabilitatea de a nu fi bolnav cu condiţia de a fi negativ

VPP = ba

a

x 100

VPN = dc

d

x 100

Valoarea predictivă pozitivă (valoarea predictivă a unui rezultat pozitiv) exprimă proporţia real-pozitivilor în masa celor pozitivi. Ne arată probabilitatea de a fi bolnav cu condiţia de a fi pozitiv

Tabel de contigenta screening• a=real-pozitivi (bolnavi la care rezultatele au fost

pozitive)• b=fals-pozitivi (persoane sănătoase la care rezultatele

au fost pozitive) • a+b=pozitivi (persoane la care rezultatele au fost

pozitive)• c=fals-negativi (bolnavi la care rezultatele au fost

negative) • d=real-negativi (persoane sănătoase la care

rezultatele au fost negative)• c+d=negativi (persoane la care rezultatele au fost

negative)• a+c=bolnavi • b+d=sănătoşi• a+b+c+d=efectivul eşantionului 

Indicele Youden=sensibilitatea+specificitatea -1Valoare>0Sensibilitatea nu este complementara cu

specificitateaSensibilitatea este complementara cu

proportia fals-negativilorSpecificitatea este proportionala cu

proportia fals-pozitivilor

Ratele probabilitatilor (LR)Modalitatea de a uni sensibilitatea cu

specificitateaSunt independente de prevalenta bolii in

populatieLR+ (a unui test pozitiv)- perormanta testului

prin compararea situatiei cand boala este prezenta cu situatia cand boala este absenta

Cel mai bun test de confirmare a unei boli este cel care are valoarea LR+ cea mai mare

LR+=sensibilitate/1-specificitate

Ratele probabilitatilor (LR-)

LR- (a unui test negativ) – performanta acestuia prin compararea situatiei cand boala este absenta cu situatia cand boala este prezenta

Cel mai bun test pentru a exclude o boala este cel cu valoarea cea mai mica a LR-

LR-=1-sensibilitate/specificitate

LR

LR>10 sau <0,1 produc mari modificariLR=5-10 sau 0,1-0,2 produc modificari

moderateLR=2-5 sau 0,2-0,5 produc modificari mici LR<2 sau >0,5 produc modificari foarte

miciLR=1 nu produc nici o modificare

Valoarea predictiva este importanta pentru medicul interesat sa adopte un test care sa aiba sansa cea mai mare sa identifice corect boala.

Probabilitatea pre-test (prevalenta)=(a+c)/(a+b+c+d)

Sansa pre-test=prevalenta/(100-prevalenta)

Snasa post-test=probabilitatea pre-testxLR+ (sau LR-)

Probabilitatea post-test=sansa post-test/(sansa post-test+1)

Reproductibilitatea testului

Reprezinta gradul de stabilitate al acestuia=capacitatea testului de a da rezultate asemanatoare cand este aplicat de persoane diferite in conditii similare in aceeasi populatie

Nu trebuie confundata cu acuratetea sau exactitatea

Acuratetea testului

Ne arata gradul in care determinarea reprezinta valoarea reala a caracteristicii masurate

Acuratetea=a+d/a+b+c+d

Pentru medicul practician este importanta acuratetea testului, iar pentru epidemiolog reproductibilitatea probei.

Pentru caun test sa fie reproductibil:Testul sa fie standardizatPersonalul sa fie antrenatSa se asigure controlul

Masurarea reproductibilitatiiDatele se pun intr-un tabel de contingenta

de tip 2x2

Rezultate observator I

Total

+ -

Rezultate observator II

+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

Masurarea reproductibilitatiiCoeficientul de reproductibilitate=raportul

dintre suma rezultatelor observate si numarul toatl de persoane examinate.

Coeficientul de concordanta KK=P0 -Pc /1- Pc

P0 = proportia asteptata a concordanteiPc = proportia asteptata

P0 = a+d/a+b+c+d

Pc =[(a+b)(a+c)/a+b+c+d] + [(c+d)(b+d)/a+b+c+d

K are valori intre -1 si +1

K=-1 lipsa total a reproductibilitatii0-0,20 concordanta slaba0,21-0,40 concordanta acceptabila0,41-0,60 concordanta moderata0,61-0,80 concordanta buna0,81-1,00 concordanta foarte buna

Criterii de initiere a unui test de screening in politicile sanitareExista dovezi anterioare de interventie prin trialuri

clinice randomizateDatele au fost combinate prin revizii sistematiceBeneficiile au fost estimate prin masurarea RRPrejudiciile trebuie sa fie reduseBeneficiile vor fi mai mari la persoane care au risc

de boala mai mare.Exista posibilitatea unui echilibru intre beneficii si

prejudicii, individul evaluand consecintele screeningului.

Este important de precizat incertitudinea estimarilor.

Decizia se ia pe baza analizei raportului cost-eficacitate.