SCLEROZA SISTEMICA modificat

7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat

1/78

SCLERODERMIA- scleroza sistemic -


2/78

DEFINIIE

BOAL A ESUTULUI CONJUNCTIV

FIBROZ ARTERIOLAR PIELE IVISCERE

ACUMULARE EXTRACELULAR DECOLAGEN

PREZENA DE AUTOANTICORPI FORME CLINICE VARIATE afectare

variabil piele i viscere


3/78

SCLERODERMIA - variante

ScS DIFUZmembre, trunchi, fa,viscere

Sc LIMITATextremiti, fa, viscere

CREST C (calcinoz)R ( Raynaud)E (esofag)S (sclerodactilie)

T (telangiectazii) n general - progresie lent

- forme severe, tardiv plmn


4/78


LOCALIZAT:- MORFEAplci fibroase unice sau multiple

(trunchi, membre)- LINEAR copii, adolesceni, liliachie

- membre, rar fa- en coup de sabre, fa, scalp

- spontan 2-5 ani, pronostic vital bun

FASCIITA CU EOZINOFILE SCLEREDEMUL ( ex. diabet juvenil,

BUSCHKE)


5/78

Forma lineara


6/78

Morfee


7/78


Sine scleroderma viscere, serologie

Forme overlap alte colagenoze


8/78

ETIOPATOGENIE

Geneticexist unele anomalii cromozomiale,dar nu se pot stabili relaii cauzale stricte, HLAnecorelat strict

Nu este boal ereditar Factori de mediusubstane chimice :

silicoza, policlorura de vinil, hidrocarburiaromatice, uleiuri minerale, bleomicina,pentazocin, vitamina K, anorexigene

- vibraii, iradiere Virusuri, vaccinuri (BCG, tetanus) Cauza nu este cunoscut


9/78

ETIOPATOGENIE

FIBROZA DIFUZ - extracelular

- intimal OBSTRUCIA

MICROVASCULARIZAIEI


10/78

ACTIVAREA SISTEMULUI IMUN :

- IMUNITATEA UMORAL : autoanticorpi

antinucleari, antitopoizomeraza, anticentromer etc.

- IMUNITATEA CELULAR :

TH - TS raport B/T normal

- MACROFAGELE - citokine FIBROZ

- MASTOCITELE - peptidaze, histamina

leziune endotelial, fibroz


11/78

FIBROZA :

colagen tip I i tip III, fibronectin

glicozoaminoglicani

- sintez crescut a tuturor acestora

- degradarea este nemodificat

- fibroz adeseori perivascular (muchi, rinichi,cord)

Fibroblatii au capacitate de sintez crescut iperpetu !!!


12/78

LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE

- normal = 1.- separarea de mediul perivascular

2.- prevenirea agregrii plachetare

secreie prostaciclina (PGI2)

vasodilatator i antiagregant

3.- inhibarea cascadei coagulrii

4.- modularea tonusului vascular


13/78

LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE

-Scade secreie de prostaciclin

-Crete concentraia seric a factorului VIII von Willebrand( semn al activrii endoteliale)

-Crete exprimarea moleculelor de adeziune pe endoteliu i n

snge( selectine, VCAM, ICAM )


14/78

TROMBOCITELE

se activeaz secundar leziunilor endoteliele

cresc agregatele circulante trombocitare

se elibereaz coninutul granulaiilortrombocitare

cresc factorul 4, factorul trombocitar de

cretere, beta-tromboglobulina n ser din ser trec prin endoteliul lezat n interstitiu

unde acioneaz asupra fibroblatilor


15/78

CITOKINELE

- produse de macrofage, limfocite T activate,fibroblati

- interleukinele 1,2,4,6,8, TNF alfa

ENDOTELINA

- produs de celulele endoteliale- rol vasoconstrictor puternic

- stimuleaz producerea de colagen


16/78

IPOTEZ A PATOGENEZEI

AGENT ETIOLOGIC

LEZIUNEENDOTELIALA

ACTIVARE IMUN

LTB LTT

AUTOANTICORPICITOKINE

TROMBOCITE

FIBROBLATI MACROFAGE

FIBROZ EXTRACELULAR, INTIMAL, PROL.M.NETED


17/78

ASPECTE CLINICE

20-100/ 1.000.000

feminin/masculin = 3-20/1

25-55 ani

debut - frecvent fen. Raynaudedem degete, ngroare degete

- poliartralgii (poliartrite ?)

- polimiozit (sclerodermatomiozit)- f. rar debut visceral


18/78

FENOMENUL RAYNAUD

Vasoconstricie a arterelor digitale carspuns la frig (i/sau alte cauze)

Modificri ale culorii pielii corespunztordiverselor faze ale vasospasmului

Paloare i/sau cianoz strict demarcat

Eritem prin hiperemie reactiv Leziuni trofice (gangrene, ulceraii,

autoamputare)


19/78

FENOMENUL RAYNAUD

Primar 4-15% din populaie

- fr leziuni ale vaselor, fr consecine

- adolescente, 30% rude grad I- fr alte boli, VSH normal, antinuclearinegativ

- tulburare vasomotorie funcional


20/78

FENOMENUL RAYNAUD

Secundararteriolospasm SS = 90%

alte colagenoze

trombangeita obliterant- hipervscozitate - policitemie

- boli vasospastice, ASC,

Takayasu


21/78

FENOMEN RAYNAUDPaloare delimitat a degetelor


22/78

Aspect cianotic al minilor


23/78

Ulceraii digitale n sclerodermie sistemic


24/78

Gangren binedelimitat n scleroz sistemic


25/78

Autoamputare a degetelor n scleroz sistemic


26/78

ASPECTUL CLINIC

ORGANELE AFECTATE :

- PIELEA

- OSTEOARTICULAR- TUBUL DIGESTIV

- PLMNUL

- RINICHIUL- CORDUL


27/78

AFECTAREA PIELII

Faza edematoas edem nedurerossimetric, bilateral al minilor i degetelor

(crnciori) i feei - ulterior antebrae,picioare, torace, abdomen (prurit !)- duratasptmni, luni

- CREST nedefinit

- progresiunea leziunilor pielii secoreleaz cu apariia leziunilor viscerale


28/78

FAZA EDEMATOAS aspect al minii


29/78

FAZA EDEMATOASAleziuni ale antebraului


30/78

AFECTAREA PIELII

Faza indurativ ngroare, indurare cencepe de la vrful degetelor, pieleadevine dur i neted (dispar pliurile !)

- faa se modific : inexpresiv, buzesubiri, microstomie (oarece, bizantin !)

- hiperpigmentare, depigmentare

- telangiectazii


31/78

SCLERODERMIE A FEEI


32/78

SCLERO-

DERMIETORACIC


33/78

DEPIGMENTARESARE I PIPER


34/78

TELANGI -

ECTAZII

ALE

FEEI


35/78

TELANGIECTAZII DIGITALE


36/78

AFECTAREA PIELII

Calcinosis circumscriptaCREST !!! Dispare prul Dispar glandele sudoripare Dispar foliculii sebacei Microscopicderm ngroat bogat n

colagen

- atrofia apendicilor dermici, epidermsubiat, arteriole fibrozate, hialinizate


37/78

CALCINOZ SUBCUTANAT


38/78

Epiderm subiat

Derm ngroat, colagen nexces

Infiltrat inflamator perivascular

CAPILAROSCOPIA


39/78

CAPILAROSCOPIA- aspect normal -

CAPILAROSCOPIA


40/78

CAPILAROSCOPIA- sclerodermie -


41/78

AFECTAREA OSTEOARTICULAR

Poliartralgii, rigidizare rar artrite Contracturi severe n flexie - tardiv Cracmente la nivel de tendoane

(rar n CREST) Eroziuni osoase vrf falanga terminal

(frecvent n CREST) Rezorbii osoase terminale degete,

radius, ulna, unghi mandibul


42/78

ASPECT AL MINII N SS


43/78

ACROATROFII FALANGE DISTALE

ACROOSTEOLIZ I CALCIFICRI


44/78

CALCIFICRI VRF DEGETE I SINOVIALA MCF


45/78

REZORBII OSOASE COASTA I HUMERUS


46/78

REZORBII OSOASE PERIALVEOLARE


47/78

AFECTAREA TUBULUI DIGESTIV

Locul II ca prevalen (dup fen. R.) Inciden egal n forma difuz i cea

localizat Sediul lezional principalm.netedAtrofie i fibroz muscular Cauza lez. s.n. autonom ?

- afect. microvascularizaiei ?( nu exist ischemie evident !)


48/78

ESOFAGUL

Orofaringetulb deglutiie, sdr. Sicca, dentar Esofagul aproape fiecare pacient SS

Esofagul distal hipotonie, relaxare sfct.

Boala de reflux gastroesofagian pHmetrie,esofagit, eroziuni, sngerri, esofag Barrett,rar adenocarcinom

Sngerrile esofagit, gastrit, telangiectazii(stomac, int. Subire, colon)


49/78

HIPOTONIE ESOFAG DISTAL, RELAXARE SFCT

Esofag

de sticl


50/78

STOMACUL

Atonie, tulb. golire (saietate)

Ectazii vasculare antrale

- stomac pepene rou (watermelon)


51/78

WATERMELON STOMACH

Aspect

endoscopic


52/78

INTESTIN

Jejun-ileondureri, distensie, vrsturidiaree, staza, disbacterie, malabsorbie,malnutriie, scdere ponderal,

Colon - constipaie, diverticuli tipici !

Ficathepatit autoimun

- ciroz biliar primitiv- atenie la AT crescute din muchi !


53/78

diverticuli cu baza larg


54/78

AFECTAREA PULMONARA

FOARTE FRECVENT deces ! Dou forme : fibroza interstiial difuz

hipertensiunea pulmonar

FID SS primii cinci ani

HTP CRESTdup cinci ani


55/78

FIBROZA INTERSTIIAL DIFUZ

Dispnee efort, tuse, inf. supraadugate Raluri bazale crackles ! Rx. , CT rezoluie nalt +++(sticl

mat) TCO , disfuncie restrictiv LBAcelularitate bogat:

- neutrofile, eozinofile- limfocite CD8+

Biopsie pulmonar ! Risc cancer pulmonar !


56/78

FIBROZ INTERSTIIAL DIFUZ


57/78

HIPERTENSIUNEA PULMONAR

Asimptomatic mult timp !

Dispnee efort, insuficien cardiac

Rx, ecg, ecocardiografie

Ac anti U3 RNP


58/78

HIPERTENSIUNE PULMONAR


59/78

ALTE MANIFESTRI PULMONARE

Pneumonii de aspiraie Hemoragii pulmonare telangiectazii !

BOOPbronchiolitis obliteransorganizing pneumonia

Pleurezii

Pneumotorax


60/78

AFECTAREA RENAL

CRIZA RENAL HTA malign + insuf.renal rapid progresiv

Fatal n lipsa inhibitorilor ACE 10% - SS (n primii 5 ani) Factori riscafectare tegumentar

important, crepitaii tendoane, anemieinexplicabil, anti-RNA polimeraza III

Criza normotensiv ! Anemie hemolitic microangiopatic Trombocitopenie


61/78

AFECTAREA CARDIAC

Fibroz miocardic, miocardit rarAsimptomatic de obicei

Dispnee efort, palpitaii, rar angor

(vasospasm reversibil microcirculaie)

Pericardit uzual, asimptomatic (eco !)

Tulburri ritm, conducere prognosticmai sever

ALTE COMPLICAII


62/78

ALTE COMPLICAII

natere prematur

neuropatii periferice

hipotiroidie ( fibroza tiroidei )

impoten

AUTOANTICORPII


63/78

AUTOANTICORPII

ANTICORPII ScS CRESTAntinucleari (ptat) 90-95% 90-95%

Antitopoizomeraza I

(anti-Scl 70)

20-30% 10-15%

Anticentromer 5% 70-90%

Ac anti U3 RNP 15 - 20% 40 - 50%

Anti-ARN polimeraza III 50% 5%


64/78

ALTE DATE PARACLINICE

Semne inflamaie -VSH, PCR, fibrinogen Hipergamaglobulinemie Crioglobulinemie Anemie polietiologie :

- anemie cronic simpl- hemoliza mecanic (microangiopatic)- hemoliza autoimun

- hemoragic Examen urin


65/78

DIAGNOSTIC POZITIV

Criterii ARA de clasificare (1980)major - afectare cutanat proximal de

articulaiile metacarpofalangiene

minor - leziuni ischemice digitale- sclerodactilie- fibroza pulmonar difuz

Criteriul major sau dou minore Imperfecte, subdiagnostic

DIAGNOSTIC DIFERENIAL


66/78

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Boli cu sindrom Raynaud Sclerodermii localizate

Fasciita cu eozinofile

Expunere la toxice siliciu

Alte colagenoze sindroame overlap

- boala mixt de esut conjunctiv(LES + AR + SS) = Sindrom SHARP

FASCIITA CU EOZINOFILE


67/78


Debut acut,dup efort, edem extremiti Edem urmat de indurare a tegumentelor brae

simetric ( trunchi, coapse, gt mai rar )

Scleroza nu afecteaz mna, degetele Eozinofilie sanguin, rar tisular ! Paraneoplazic (hematologic) ? Parainfecios ? Biopsie util pentru diagnostic Rspuns bun la corticoterapie



68/78


TRATAMENT


69/78

TRATAMENT

Nu exist un tratament de fond eficient !

Tratamentul de fond etape patogeniceimunosupresie, vasodilataie,

antifibrotic

Tratamentul afectrii viscerale

EVOLUIE I PROGNOSTIC


70/78

EVOLUIE I PROGNOSTIC

Boal foarte sever prost ! Foarte variat rezervat n general !

Posibile remisiuni spontane !

Prezena afectrilor viscerale agraveazmult prognosticul

Atenie ! leziuni viscerale la afectarecutanat minim !

TRATAMENT


71/78

TRATAMENT

SS - DIAGNOSTIC CONFIRMATSS DIAGNOSTIC CONFIRMAT

DE FOND

DIAGNOSTIC MANIFESTRI ALE SS

TRATAMENT SPECIFIC

TRATAMENT


72/78

TRATAMENT

MODIFICATOR DE BOAL = de fond Imunosupresie corticoterapie

- ciclofosfamid, metotrexat, ciclosporina

Antifibrotic d-penicilamina

- interferon gamma, minociclina

Terapia biologica anti TGF in curs deevaluare


73/78

Sindrom Raynaud- vasodilatator - pentoxifilin- blocani calciu (nifedipina, amlodipina

etc)- inhibitori ECA,- prostaciclina ( Epoprostenil, treprostenil)

TRATAMENT


74/78

TRATAMENT

Vasodilatator:- inhibitori de fosfodiesteraza (sildenafil,

tadalafil),

- inhibitori de receptor de endotelina(bosentan)- chirurgicala- simpatectomie lombara

TRATAMENT


75/78

TRATAMENT

Afectarea esofagiana: Reflux gastroesofagian

- inhibitori de pompa de protoni:esomeprazol, lansoprazol

- prochinetice: metoclopramid, motilium

- dilatatie mecanica pentru stricturi


76/78

Alveolita fibrozant corticoterapie,ciclofosfamida puls terapie

Hipertensiunea pulmonar:

blocant de Ca + dicumarinice,- Prostacilcina inhalator = iloprost sau

pev = epoprostenol

- bosentan, sildenafil (viagra),


77/78

Criza renal scerodermica inhibitori ECA(enalapril, lizinopril, perindopril), inhibitori dereceptori ECA sartani, iloprost,

*doze mari de cortizon pot precipiata o crizarenala

Miozita, artrita cortico terapie, metotrexat

Calcinoza hidroxid de aluminiu, warfarina,doze mari de bifosfonati.


78/78

Afectarea cutanata limitata:- terapie cu ultraviolet-A

- glucocorticoizi local

- calcipotriol(analog vit D)

- metotrexat

Date post:	10-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	mihaela-patrascu
View:	248 times
Download:	0 times

SCLEROZA SISTEMICA modificat

Documents