sarcoidoza.ppt

8/14/2019 sarcoidoza.ppt

1/40

Sarcoidoza


2/40

Definitie

Sarcoidoza este o boala granulomatoasa sistemica, de

cauza necunoscuta, care se caracterizeaza prin

prezenta de granuloame epitelioide in diferite organe.

Diagnosticul se bazeaza pe un tablou clinic evocator,

pe leziuni histologice sugestive precum si pe

excluderea altor etiologii posibile ale leziunilor

granulomatoase


3/40

Istoric

Prima descriere in literatura dateaza din 1877 cand

Hutchinson raporteaza un pacient cu multiple leziuni

cutanate violacee, care au aparut pe durata a 2 ani1

Identificata ca leziune separata in 18982

Descrisa apoi de Boeck si Besnier in 18993

Cunoscuta si ca boala Besnier-Boeck-Schaumann

1. Hutchinson, Ill. Clin surg, 18772. Hutchinson, Arch Surg, 1898

3. Boeck, J Cutan genitourinary Dis, 18994. Besnier, Ann Dermatol, 1899


4/40

Epidemiologie

Distributie mondiala

Reprezinta 15-27% din penumopatiile interstitiale difuze

Predomina la cei sub 40 de ani

Incidenta globala

6 cazuri/100.000 loc la caucazieni (prevalenta 10 c/100.000 locajustata la varsta)

Incidenta ceva mai ridicata la femei (F/B = 1,3/1)

Prevalenta mai mare la negri (x4 + evolutie mai severa), nordici

Frecventa mai mare a unor manifestari de organ in anumitepopulatii

Extratoracice la negri, Lupus pernio la portoricani, Eritemul nodos la

europeeni, Cardiace si oculare la japonezi


5/40

Etiologie

Cauza necunoscuta

Argumente in favoarea unui agent etiologic

Aglomerarea cazurilor Profilul inflamator a raspunsului imun

Implicarea TCR in patogenie

Recidiva dupa transplant pulmonar

Ipoteze Virusuri (HSV8, EBV, CMV, coxsakie B, retrovirusuri)

Mycobacterii (date serologice in special)

Mycoplasma,Propiobacterium acnes,Borrelia

Pulberi anorganice (aluminiu, zirconiu, talc)

Pulberi organice (polen)


6/40

Etiologie - 2

Nici una din aceste ipoteze nu este confirmata

Este necesar un interogatoriu amanuntit privindposibilele expuneri la factori de mediu

(ocupationali sau nu) care ar putea genera leziuni

similare


7/40

Factorii genetici

Apartenenta rasiala are un rol important atat in ceea cepriveste incidenta cat si forma clinica si gravitatea

Studii serologice au aratat:

o asociere pozitiva a HLA-AI, B8 si DR3 cu riscul de boala;mai putin clar HLA-B13

o asociere negativa cu HLA-B12 si -DR4

asocierea HLA-B22 cu riscul de leziuni sistemice

Studii genomice: Asociere DR17 (I 19) cu boala si cu o forma mai usoara a bolii

DR1.5 (112) si DR16 (120) cu o evolutie prelungita

DRSJ evolutie defavorabila (japonezi)

DRb(la pacientii DRw52) evolutie favorabila (jp)


8/40

Rolul TCR (T-cell receptor)

Exista un repertoriu trunchiat al TCR la

pacientii cu sarcoidoza (in lavajul bronhiolo-alveolar sau BAL)

Expresie preferentiala a formei abTCR fata de

gdTCR


9/40

Histologie

Leziunea elementara

este granulomul sarcoid

Images courtesy of C. Grigoriu


10/40

DAR ATENTIELeziunile granulomatoase se pot confunda cu tuberculoza


11/40

Fiziopatologie

Desi etiologia nu este cunoscuta, exista date

privind secventa anomaliilor inflamatorii

Evolutia bolii trece prin trei faze: O alveolita limfocitara si macrofagica prin aflux de

celule din periferie (unde se observa o limfopenie)

O faza granulomatoasa

O faza de fibroza


12/40

Alveolita limfocitara

Alveolita este caracterizata printr-un aflux la nivel alveolarsi al interstitiului pulmonar de Limfocite CD4+

Exista o crestere importanta a celularitatii lichidului alveolar(demonstrata prin lavaj) profil Th1

IL2, CCL10 (IP-10), CCL5 (RANTES), IFN g, MCP1

Exista si limfocite CD8+ care secreta IFN g

Raportul CD4+/CD8+ inversat

Macrofage (secreta IL-1, IL-12) Exista un deficit de secretie al IL-10 (anti inflamatorie)

TGFb(factor fibrogen) nu este secretat in formele cuprognostic bun

Exista o hipersecretie de imunoglobuline secundaraefectului asupra limfocitelor B


13/40

Faza granulomatoasa

Granuloamele se formeaza ulterior sau in

acelasi timp cu alveolita

macrofage transformate celule epitelioide sigigante

Un inel de celule CD4+

O zona externa de celule CD8+ Au o distributie limfangitica


14/40

Faza fibroasa

Nu apare decat < 10% din cazuri

Se caracterizeaza prin expresia de citokine:

TGFb, GM-CSF, PDGF si IGF-1

Rezultatul este recrutarea de fibroblaste care sunt

activate si care produc componente ale matriceiextracelulare

Fibroza este un element terminal si IREVERSIBIL


15/40

Prezentare clinica

Prezentarea clinica si circumstantele in care suntdescoperite cazurile sunt variate:

Radiografie toracica sistematica

Semne functionale nespecifice (tuse, dispnee de efort)alterarea starii generale

Localizari extratoracice

Sindroame evocatorii Ceea ce frapeaza de obicei este DISCRETIA

semnelor clinice si IMPORTANTAleziunilorradiologice


16/40

Sindroame evocatorii

Sindromul Lfgren

Eritem nodos, febra, artralgii sau artrita,

adenopatii medistinale si anergie tuberculoasa

Sindromul Heerfordt

Parotidita bilaterala, paralizie faciala (VII) si

uveita anterioara


17/40

Manifestari intra toracice

90% din cazuri

Clasificata in functie de radiografia toracica

Tipul 0 = Radiografie normala (uneori TDM+) Tipul I = Adenopatii mediastinale fara atingere

parechimatoasa

Predomina la nivel hilar sau interbronsic

De obicei bilaterale si simetrice Niciodata compresive

Tipul II = adenopatii si atingere pacenchimatoasa

Tipul III = Atingere parenchimatoasa fara adenopatii

Tipul IV = Leziuni ireversibile (fibroza)


18/40

Tipul I

Rezolutie spontana in 80% din cazuri
http://membres.lycos.fr/jclva/web/sarcoidose.htm


19/40

Tipul II

Leziunile predomina in regiunile superioare si posterioare

Opacitati nodulare si micronodulare cu contur net


20/40

Tipul III

Ingrosari septale

Doar 20-30% rezolutie spontana


21/40

Tipul IV


22/40

Rasunetul functional

Sindrom ventilator restrictiv, sindroamele

obstructive sunt rare

Diminuarea difuziei CO2

Gaze de sange normale cu exceptia stadiilor

avansate (fibroza)

Scaderea compliantei

HTAP este exceptionala


23/40

Manifestari extratoracice

Adenopatii periferice

20%-30% din cazuri la caucazieni, mult mai frecvente la rasa

neagra

In special cervicale si supraclaviculare Este locul de electie pentru biopsie

Splenomegalia masiva este rara

Manifestari oculare Apar in cca. 15% din cazuri si sunt un semn de gravitate

Noduli sarcoidotici pe conjunctiva

Uveita anterioara (mult mai rar posterioara mai grava)

Chorio-retinita


24/40

Manifestari cutanate

Manifestari cutanate (25%)

Apar in formele cronice

(


25/40

Manifestari cutanate (2)Lupus pernio


26/40

Manifestari cutanate (3)Eritem nodos


27/40

Manifestari osoase

Osteita Perthes-Jugling

Rara (


28/40


Manifestari salivare si lacrimale

sdr Mikulicz - tumefactia glandelor salivare (parotide, sub-

maxilare)

Manifestari cardiace (5%) Exceptionale, grave, SUNT O CAUZA DE MOARTE

Tulburari de ritm sau de conducere AV sau intra-venticulare

Manifestari renale (rare) Nefrocalcinoza datorata hipercalciuriei

Leziuni granulomatoase interstitiale renale

Manifestari articulare

Dureri frecvente (20-30%) dar artrita severa rara


29/40


Manifestari digestive

Atingeri hepatice frecvente (50-80%) dar asimptomatice = locde biopsie posibil daca nici un alt loc nu este disponibil

Manifestari neurologice (


30/40

Complicatii

Pulmonare:

Pneumotoraxul

Aspergilomul pe leziuni de necroza

Suprainfectii Tuberculoza

Fibroza pulmonara

Necroza cu grefa aspergilara

Atingeri extratoracice grave SNC

Cardiace

Uveita posterioara


31/40

Biologie

Enzima de conversie a angiotensinei I (ECA)

crescuta (produsa la nivelul granuloamelor)

Corelata cu activitatea bolii ()

Limfopenie periferica moderata

Hypergamaglobulinemie

Hipercalciurie, hipercalcemie rara

Sindrom inflamator important in sdr Lfgren

Testul Kveim-Siltzbach - abandonat


32/40

Diagnostic

Se bazeaza pe trei elemente Clinica si radiografie sugestiva

Leziuni granulomatoase fara necroza cazeoasa

Absenta unei alte etiologii

Elemente ajutatoare Alveolita limfocitara cu CD4+/CD8+ >3,5 in LBA

ECA crescuta

IDR negativa


33/40

Abordarea diagnostica

Se biopsiaza locul cel mai accesibil

Adenopatii periferice

Biopsia glandelor salivare (+ in 20-30%)

Biopsii bronsice, transbronsice

Biopsie mediastinala prin mediastinoscopie

Rereori biopsie pulmonara prin toracoscopie (in dg dif cu

fibrozele pulmonare)

Biopsie hepatica

Pacientii cu prezentare extrem de sugestiva (Lfgren) nu

necesita biopsie daca evolueaza rapid favorabil

3 examene indispensabile: EKG, Ex oftamologic, RxT


34/40

Diagnostic diferential

Limfoame, in special in adenopatiile unilaterale

Alte maladii granulomatoase pulmonare

TBC +++, micobacterioze atipice

Criptococoza, histoplasmoza, Blastomicoza

Aspegiloza

Mycoplasma,Pneumocistis carinii

Pneumoniile de hipersensibilitate Pneumoconiozele (beriliu, titaniu aluminiu)

Reactii alergice la medicamente

Pneumoniile interstitiale (UIP si LIP)


35/40

Diagnostic diferential

Leziunile ganglionare

TBC+++

Bruceloza, toxoplasmoza, cancer Cutanat

Nodulii reumatoizi

Ficat Schistosomiaza


36/40

Evolutie

In cele mai multe cazuri evolutia este benigna

Rezolutie spontana dupa o perioada de activitate de

citeva luni sau ani (50-75%) Este necesara supravegherea clinica regulata pentru a

depista la timp cazurile ce necesita tratament

Evolutie spre fibroza < 10%

Prognostic dificil de stabilit printr-o consultatie

unica

Supraveghere


37/40

Factori prognostici

Defavorabil

Debut dupa 40 de ani

Evolutie prelungita (>2 ani)

Tip radiologic III si IV

Prezenta unui sdr obstructiv

Localizari extrapulmonare severe

Favorabilli Tip I asimptomatic

Eritem nodos

Mortalitate 1-5% in special prin insuficienta respiratorie


38/40

Tratament

Indicatii indiscutabile

Atingeri ale SNC si hipofizare

Atingere cardiaca simptomatica

Atingere oculara ce nu raspunde la trat local

Hipercalcemie severa

Atingere renala

Anemie si trombopenie autoimune

Atingere pulmonara: simptomatica, CPT


39/40

Tratament

Discutabile

colestaza,

atingere cutanata si lupus pernio,parotidiana,

osoasa

articulara

stadiu II sau III radiologic (initial)

Fara tratament

stadiu I initial


40/40

Tratament

Tratamentul de referinta este corticoterapia orala

0,5 mg/kg corp (1 mg/Kg in atingerile SNC, cardiace

sau oftalmologice care nu raspund la trat. local )

Durata prelungita (>an)

Diminuarea lenta daca nu sunt semne de evolutie

O alternativa o constituie

Cloroquina sau hidroxicloroquina (mai putin toxica)

In formele grave: tratament immunosupresor

Date post:	04-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	leonte-alecsandra
View:	275 times
Download:	3 times

sarcoidoza.ppt

Documents