SARCOIDOZA SISTEMICA

Definitie

• Sarcoidoza este o boala sistemica, de etiologie necunoscuta, caracterizata prin aparitia de granuloame in tesuturile si organele afectate.

• Granuloamele sarcoidiene evolueaza fara necroza centrala.

• Determinarile cele mai frecvente sunt: plamanii, ganglionii intratoracici, dar afectarea multisistemica nu este o exceptie.

Epidemiologie

• Incidenta si prevalenta bolii sunt relative, boala avand distributie geografica inegala.

• Frecventa mare:– Europa de nord (Scandinavia)– SUA – mai frecventa la rasa neagra– Japonia

• Frecventa mica– India– China– Africa

• Prevalenta globala: 10-40%000 locuitori• Varsta de aparitie: 20 -40 ani

Etiopatogenie (1)

• Etiologie necunoscuta• Factori posibil implicati:

– Transmisibili (Mycobacterii, Propionibacterium acnes, Borelia sp., Rickttsia helvetica, Chlamidia pn., virusuri, fungi, spirochete)

– Factori non-infectiosi: metale (beriliu), pulberi organice, polenuri, expunere la unele insecticide.

Etiopatogenie (2)

– Factori genetici: anomalii care induc aparitia unui raspuns imun celular aberant.

– Penetratia familiala: in 15% din cazurile de boala

– Par a fi implicate genele MCH, HLA clasa I (HLA-B8), HLA clasa II (HLA-DR3) si o serie de gene non-MCH, sitate pe bratul scurt al cromozomului 6.

Etiopatogenie (3)

Fishman

IL 2

Etiopatogenie (4)

• In concluzie;– Formarea de granuloame/fibroza rezulta

prin conlucrarea macrofag – limfocit T helper

– Citokinele implicate:● IL1 – fagic, activator● IL2- limfocitar, stimulator al proliferarii LT● IFN-g, TNF-alfa, IL12, IL18 (fagice,

proliferative Lh1)● TGF-beta – imunosupresor, profibrozant.

– Activare (policlonala) a limfocitelor B

Granulom sarcoid (pulmonar)

Manifestari clinice (1)

• Aparatul respirator este afectat in 90% din cazurile de sarcoidoza

• Manifestarile extrapulmonare sunt sau nu coexistente cu afectarea respiratorie.

• La momentul diagnosticului 30 – 60% din cazuri sunt asimptomatice, boala fiind depistata intamplator, la radiografia toracica.

Manifestari clinice (2)

• Dureri toracice nespecifice, dispnee, tuse

• 30% - febra, scadere ponderala, astenie

• 10-20% - forma acuta – sindrom Lofgren: febra, artralgii, eritem nodos si adenopatie hilara bilaterala

• Simptomatologia extrapulmonara dominanta este mai rara si depinde de organul afectat

Afectarea pulmonara in sarcoidoza(1)

• Include: adenopatie intratoracica si fibroza interstitiala

• Adenopatia este hilara si mediastinala, bilaterala, simetrica

• Afectarea interstitiala: reactie granulomatoasa si fibroza a axelor bronho-vasculare. Lobii superiori sunt afectati predominant. Formele severe: plaman “in fagure”

Afectarea pulmonara in sarcoidoza(2)

• Leziunile kistice: colonizare cu Aspergillus

• Leziunile granulomatoase ale bronsiilor: stenoze bronsice

• Rar: afectare a mucoasei nasale, oaselor nasului, laringelui

• Pleurezie/fibroza pleurala: 5%• Clinic: subcrepitante/cracmente

difuze; wheezing (in obstructiile bronsice)

Afectarea cutanata

• 10-15% din cazuri• Leziunile cutanate sunt:

– Papule– Placarde– Noduli– Chieloid pe cicatrice vechi– Lupus pernio: leziuni violacee-irizate la

nivelul nasului, obrajilor, urechilor cu caracter retractil-deformant

– Eritem nodos ( sd. Lofgren)

Afectarea oftalmica

• Frecventa: 15-25%• Leziuni:

– Uveita anterioara/posterioara– Granulomatomza conjunctivala– Chorio-retinita– Nevrita optica– Edem papilar

• Infiltrate cu mononucleare/granuloame

Sarcoidoza cardiaca

• Mai frecventa in Japonia (~50% din cazuri)

• Manifestari:– Aritmii– Blocuri

atrio-ventriculare/intraventriculare– Insuficienta contractila (prin inflamatia

cronica a miocardului)– Afectare valvulara (rar)

Neurosarcoidoza

• Apare la 5-10% dintre pacienti• Cel mai frecvent sunt afectati nervii

cranieni (facial, nevrita optica)• Afectarea medulara (rara):

parapareze, hemipareze, nevrite senzitive.

• Afectare a structurilor bazei creierului (rar).

Afectarea hepatica

• 50% din cazuri (morfologic)• Simptomatologia clinica este mai

rara: inflamatia activa sa asociaza cu febra, hepatomegalie sensibila, prurit; poate mima ciroza biliara primitiva

• Biologic: cresterea fosfatazei alcaline si GGT, semnificativ mai mult decat transaminazele si bilirubina.

Sarcoidoza osteomusculara• Artralgia• Poliartrita – in sarcoidoza acuta,

asociata cu eritemul nodos.• Leziuni kistice subcondrale la nivelul

sternului, oaselor lungi, oaselor pelvisului

• Rar: polimiozite/miopatii cu cresteri ale CK

Sarcoidoza endocrina

• Afectarea metabolismului calciului• Hipercalciurie>hipercalcemie• Se explica prin cresterea conversiei

vitaminei D in metabolitul activ 1,25 dihidroxi-colecalciferolul, in macrofagele si celulele epiteliode activate, care compun granuloamele.

• Insuficienta hipofizara

Alte determinari

• Renala – litiaza• Glande exocrine• Hematologica• Splina

Sindrom Lofgren

• Forma acuta a sarcoidozei• Caracterizata prin;

– Adenopatie hilara bilaterala– Eritem nodos– Febra

• [Eritem nodos= leziuni proeminente, eritematoase, sensibile, situate la nivelul 1/3 distale a gambelor]

Sindromul Heerford-Waldenstrom• Forma oftalmica-neurologica a

sarcoidozei• Include:

– Febra– Fotofobie– Uveita anterioara– Parotidita– Paralizie de nerv facial

Investigatii biologice

• Hemograma – nespecifica, limfopenie.

• Probe inflamatorii pozitive• Hipercalcemia/hipercalciurie• Cresterea nivelului sanguin al

enzimei de conversie a angiotensinei (sintetizata de celulele granuloamelor)

Diagnostic(1)

• Se bazeaza initial pe criterii clinice si radiologice pulmonare

• Afectarea predominant ganglionara necesita diagnostic diferential cu limfoame, infectii mycobacteriene, fungice, pneumoconioze.

• Determinarea predominanat interstitiala necesita diferentierea de alte fibroze interstitiale primitiva sau secundare.

Diagnostic(2)

• Diagnosticul pozitiv se face prin identificarea granuloamelor non-cazeoase in tesuturile/organele afectate

• Se vor practica coloratii speciale pentru excluderea infectiei cu mycobacterii sau fungi

• Se va efectua examen cu lumina polarizata pentru evidentierea pulberilor diverse, potential generatoare de leziuni granulomatoase.

Stadializarea radiologica a sarcoidozei

• Stadiul I– Adenopatie hilara, fara determinare interstitiala (50% la

debut, 65% rezolutiva, sub 10% evolueaza catre fibroza interstitiala)

• Stadiul II– Adenopatie hilara plus determinare interstitiala fibroasa

(30% la debut, 20-50% rezolutiva)

• Stadiul III si IV– Fara adenopatie hilara, cu fibroza interstitiala difuza

(10-15% la debut, sub 15% rezolutiva)

Tomografia computerizata• Este utila pentru situatiile neclare• Evalueaza extensia adenopatiilor mediastinale si

gradul de afectare interstitiala• Arata predominanta afectarii axelor

conjunctivo-vasculare• Nu este necesara diagnosticului in cazurile cu

aspect radiologic tipic.• Scinti Ga, RMN, SPECT, PET sunt utilizate pe

cazuri selectionate, in identificarea afectarii neurologice sau cardiace.

Histologie(1)

• Situsurile de biopsie pentru prelevarea de tesut:

– Adenopatiile intratoracice– Tesut pulmonar– Leziunile cutanate

• Metode:– Bronhoscopia cu biopsie transbronsica– Biopsia transtoracica sub control CT– Lavajul bronho-alveolar

Histologie(2)

• Analiza pieselor de biopsie:– Granuloame non-cazeoase formate din

histiocite epitelioide inconjurate de o atmosfera de limfocite si celule gigante multinucleate

– Structura granulomului este bine definita, diferit de cea din pneumoniile de hipersensibilizare.

• LBA nu este diagnostic pentru sarcoidoza dar arata limfocitoza asociata bolii. Raportul CD4/CD8 este mai mare de 3.5

Tratamentul sarcoidozei(1)• Evolutia foarte variabila a bolii face

dificil momentul de incepere a tratamentului.

• In acest context este necesara reevaluarea frecventa a pacientuluui pentru a stabili corect momentul inceperii tratamentului

• Indicatii: fibroza interstitiala, afectarea oftalmologica, cardiaca si neurologica.

Tratamentul sarcoidozei(2)• CORTICOTERAPIA

– Suprima manifestarile clinice si amelioreaza modificarile radiologice in 3-24 luni.

– Doze: 0.5-1 mg/kg/zi pentru 4-6 saptamani, cu scadere progresiva pana la 10-30 mg/2 zile. Formele cu hipercalcemie necesita 10-20 mg/zi

– Durata: depinde de evolutia individuala

Tratamentul sarcoidozei(3)• Alternativele cortizonilor sunt

metotrexatul sau azathioprina, utilizate fara rezultate convingatoare

• Hidroxiclorochina: pentru formele cutanate desfigurante.

• Infliximab (inhibitor de TNF-alfa) pare a fi superior cortizonilor (studiile sunt in desfasurare)

• Evolutie 60-70% favorabila.