BOLILE ENDOCRINE SI SARCINA

Afectiunile hipofizei• Hipofiza este situate la nivelul unei loje osoase de la baza creierului, in osul

sphenoid denumita saua turceasca. Hipofiza are dimensiunile de 0,6x 0,8 x 1,2 cm. si este formata din doua zone cu origine embriologica diferita

• Adenohipofiza are origine mezodermica, reprezinta cea mai mare parte a glandei si secreta hormonii tropi hipofizari care regleaza functiile glandelor periferice.

• Adenohipofiza are o conexiune vasculara cu hipotalamusului care se numeste sistemul port hipotalamo-hipofizar. Pe carea acestui sisem vascular hormonii peptidici care regleaza secretia hormonilor adenohipofizei si care se numesc releasing hormone (hormoni de eliberare) ajung la celulele care secreta tropii hipofizari a caror functie o controleaza. Pentru fiecare trop hipofizar hipotalamusul secreta un hormone de eliberare si unui de inhibitie al eliberarii

• Neurohipfiza are origine neuroectodermica si depoziteaza ocitocina si vasopresina, hormonal andidiuretic care sunt ambii secretati la nivelul hipotalamusul anterior in nuclei supraoptic si paraventricular si sunt transportati pina la neurohipifiza de unde sunt eliberati functie de stimuli specifici.

Afectiunile hipofizei• Hormoni hipotalamici care regelaza hormonii hipofizar• iGH-releasing hormone stimulator• Somatostatina inhibitorProlactin inhibiting hormone este• dopamina• TRHThyrotropin releasing hormone strimuleaza TSH• CRHHormone peptidic eliberator al ACTHLH-RHGonadotropin releasing hormoneHormoni trop

hipofizarSomatotropul =Hormonal de crestere hormone peptidic cu 191 de aminoaciziProlactinaHormon polipeptidic cu 198 de amino acizi

• TSH thyroid stimulating hormone• ACTH peptid cu 39 amino acizi • FSH/LHGlanda pe care o stimuleaza tropul hipofizar sau structurile pe care le influenteazaProduce la nivelul

ficatului un factor de crestere denumit IGF1 sau somatomediana stimuleaza Actioneaza in rpo\incipal asupra glandei mamre pregatite de estrogeni si progesteronHormn glicoproteic Cortico suprarenalaGonadele : testiculul si ovarul Actiuni stimuleaza cresterea tuturor tesuturilor, os, tesut conjuncit., produce hiperglicemieProduce secretia lactate si inhiba fucntia celulelor gonadotropestimuleaza functia tiroideistimuleaza functia glandei corticosuprarenaleFSH stimuleaza la barbat spermatogeneza si la femeia secretia de hormoni estrogeni LH stimuleaza la barbat secretia de ster\tosteron si la femeie p aceea a percursorilor de estrogeniReglarea axului hipotalamusl hipofiza glanda perifericaHipoglicemia , amonoacizii, somnul cresc secretia de somatotrop, hipoglicemia o inhibaEste stimulate reflex de susctiunea mamelonuluiEste inhibat prin feed-back negative de nivelul hormonilor tiroidieniACTH este stimulat de deficitul de cortisol si inhibit de excesul de cortisol prin feed-backInhibina secretata in cursul sprmatogenezei inhiba FSH la barbat, estrogenii inhiba FSH la femeieLH este inhibit de testosteron la barbat si de estrogeni la femeieLa femei exista feed-back-ul pozitiv estrogeni preovulator in care cresterea estrogenilor declaseaza cresstera mediociclica de LH

Afectiunile hipofizei

• FSH/LHGlanda pe care o stimuleaza tropul hipofizar sau structurile pe care le influenteazaProduce la nivelul ficatului un factor de crestere denumit IGF1 sau somatomediana stimuleaza Actioneaza in rpo\incipal asupra glandei mamre pregatite de estrogeni si progesteronHormn glicoproteic Cortico suprarenala

• Gonadele : testiculul si ovarul Actiuni stimuleaza cresterea tuturor tesuturilor, os, tesut conjuncit., produce hiperglicemieProduce secretia lactate si inhiba fucntia celulelor gonadotropestimuleaza functia tiroideistimuleaza functia glandei corticosuprarenale

• FSH stimuleaza la barbat spermatogeneza si la femeia secretia de hormoni estrogeni LH stimuleaza la barbat secretia de ster\tosteron si la femeie p aceea a percursorilor de estrogeni

• Reglarea axului hipotalamusl hipofiza glanda perifericaHipoglicemia , amonoacizii, somnul cresc secretia de somatotrop, hipoglicemia o inhibaEste stimulate reflex de susctiunea mamelonuluiEste inhibat prin feed-back negative de nivelul hormonilor tiroidieniACTH este stimulat de deficitul de cortisol si inhibit de excesul de cortisol prin feed-backInhibina secretata in cursul sprmatogenezei inhiba FSH la barbat, estrogenii inhiba FSH la femeieLH este inhibit de testosteron la barbat si de estrogeni la femeieLa femei exista feed-back-ul pozitiv estrogeni preovulator in care cresterea estrogenilor declaseaza cresstera mediociclica de LH

Afectiunile hipofizei

Afectiunile hipofizei

Afectiunile hipofizei

Patologia hipofizara si sarcina

• Tumorile hipofizare sunt de cele mai multe ori benigne, adenoame

• Clasificare• In functie de caraterul secretor: secretante si

nesecretante, cele secretante pot produce unul sau mai multi hormone ( mixte)

• In functie de dimensiuni: microadenoame> care nu depases 10 mm si sunt limitate la nivelul sei turcesti si macroadenoame care pot atinge dimensiuni variable depasind saua turceasca

Patologia hipofizara si sarcina

• Adenoamele hipofizare produc simptome determinate de secretiile lor si care vor fi detaliate ulterior si simptome commune reunite sunt demumirea s\de simdrom tumoral hipofizar

• Sindromul tumoral hipofizar produce:• simptome neurologice: cefalee• simptone oftalmologice determinate de compresiunea asupra

chaismei optice si asupra nervilor care trec orin sinusul cavernos: hemianopsie bitemporal[, paralizii ale nervilor optici

• simptone radiologice care sunt date de erodarea peretilor seii turcesti care devine mai mare, balonizata ci peretii distrusi partial

• aceste simtome sunt investigate in cadrul diagnosticului tumorilor hipofizare

Principale adenoame hipofizare

• Adenoamele secretante de hormon de crestere • produc afectiunea denumita acromegalie daca debutul are loc la virsta adulta, de

cele mai multe ori sau gigantism daca afectuena debuteaza inainte de inchiderea cartilagiilor de crestere

• Acromegalia se manifeasta prin cresterea de volum a extremitatilor, cefalee, dureri articulare, cresterea nasului, buzelor, mandibulei, macroglosie, visceromegalie. Complicatia metabolica cea mai frecventa este diabetul zaharat. De cele mai multe ori apare amenoreea prin inhibitia functiei sau distrugerea celulelor gonadotrope. Tratamentul adenomelor somatotrope este chirurgical, edenomectomei trasfenoiala, completata sau nu cu radiere cu inailt voltaj si pentru cazurile rezistente se aplica tratamentul cu somatostatina cu actiune prelungita.

• Femeile cu acromegalie au foarte rar sarcini. Fertilitatea in a ocromegalie este foarte redusa. S-au raportat putine sarcini la femeile cu acromegalie, in special dupa tratamentul chirurgical la bolii. Pentru femeile care au avut sarcini in cursul bolii evolutive nu s-au remarcat complicatii particulare, desi diabetul poate complica evolutia maternal si fetala. Exista riscul apoplexiei hipofizare , infarctul adenomului in cursul sarcinii, complicatie extreme de severa care impune interventia neuro-chirurgicala

Principale adenoame hipofizare

• Adenoamele secretante de prolactina sunt cele mai frecvente adenoame hipofizare .in afara tratamentului, excesul de prolatina produce inhibitia functiei gonadotrope si infertilitate. Majoritatea adenoamelor prolactinice sunt susceptibile de tratament medical cu ajutorul agonistilor de dopamine. Principalii agonisti de doamina utilizati sunt bromocriptina si cabergolina

Adenoamele secretante de prolactina

• In microadenoamele hipofizare prolactinice tratate cu agonisti de dopamine menstrele si fertilitatea se reiai si sarcinile evolueaza fara mari probleme. In anumite cazurieste posibil ca celulele prolactinice care in mod normal cresc foarte mult ca numar in cursul sarcinii sarcinii sa se multiplice si volumul adenoamelor sa creasca. Din acest motiv femeile cu microadenoame prolactinice trebuie urmarite in cursul sarcinii prin determinarea cimpului visual la fiecare 2 luni si trebuie avertizate sa se prezinte la specialist in cazul in care apare cefaleea. In cazul in care apar modificari ale cimpului visual se efectueaza explorarea in rezonanta magnetica nucleara si se cere opinia specialistului asupra unei eventuale introduceri a agonistilor de dopamina.

• Nu exista date pina in prezenta care sa ateste ca administrea agonistilor de dopamine u efecte teratogene oentru fat , sau ar produce avort sau alte complicatii fetale.

Adenoamele secretante de prolactina

• Macroadenoamele hipofizare prolactinice este foarte bina sa fie operate dupa un prealabil tratamet cu agonsiti de dopamine inainte de conceptie, deoarece in timpul sarcinii expansiunea lor poate fi importanta si pot afecta chaisma optica si produce deficiente vizuale. Multe dintre macroadenoamele hipofizare oprolactinice se pot complica in crusul sarcinii cu o rata de 36 %, cefalee, simptome neurologice, modificari de cimp visual, diabet insipid. Urmarirea macroadenomealor prolactinice in timpul sarcinii se face tot prin determinarea peridica a compului visual si femeia trebuie instruita sa se prezinte la specialist ori de cite ori apar fenomene anormale.

• Insuficienta hipofizara, independent de etiologie este incompatibila cu conceptia spontana. In aceste cazuri femeile trebuie tratate cu gonadotrofine pentru a se induce ovulatia si apoi pe tot parcursul sarcinii pentru adaptarea corecta a tratamentului de substitutie pentru celelalte glande endocrine.

Metabolismuil fosfocalcic si sarcina

• Calciul este un element esential in economia organsimului, deoarece regleaza cele mai multe dintre procesele biologice fundamentale: contractia musculara, secretiile diferitelor glande endocrine si constituie suportul mineral al scheletului.

• Metabolismul calciului este dominat de urmatorii hormone: parathormonul, vitamine D si calcitonina.

• Parathormonul este secretat de glandele paraturoide, situate in vecinatatea tiroidei sub forma unui peptid e 84 de amino acizi.

• Parathormonul determina cresterea calcemiei prin urmatoarele mecanisme:

• stimularea rezorbiei caclicului din os• stimularea productiei cu activarii vitamienei D care faciliteaza

absorbtia intestinala a calciului• stimularea rezorbtiei de calciu la nivelul rinichiului• stimularea eliminarii renale a fosforului

Metabolismuil fosfocalcic si sarcina

Metabolismuil fosfocalcic si sarcina

• Vitaminele D se formeaza la nivelul pielii din precursori, sub actiunea razelor ultraviolete.

• Vitamina D3 care este hidroxilata in ficat si rinichi pentru a deveni active. Sub acesta forma stimuleaza reabsrobtia intestinala a calciului

• Calcitonina este secretata de celulele C care sunt situate intre celulele tiroidiene si rolul sau este aceea a de diminua calciul.

Metabolismuil fosfocalcic si sarcina

• La femeile gravide creste secretia de parathormon care mobilizeaza calciul din cheletul matern si creste reabsorbtia intestinala a calciului pentru a mentine nivelul normal al acestuia in conditiile in care volumul plasmatic creste la gravide si nivelul albuminelor scade. Placenta realizeaza un transport active de calciu care realizeaza un gradient de concentratie in care calciul fetal este mentinut la valori mai mari decit cel matern.

• La fat creste nivelul cacitoninei favorizind depunerea calciului pe scheletul fetal. Placenta este o sursa importanta de vitamina D pentru fat. Imediat dupa nastere fatul trece printr-o scurta perioada de reducere a calciului dupa care nivelul acestuia revine la valorile normale.

Hipoparatiroidia maternal si sarcina

• Hipoparatiroidia maternal poate fi de natura autoimuna sau citigata in urma interventiilor asupra glandei paratiroide.

• Nivelul calciului matern este redus si aceasta antreneaza cresterea parathormonului matern pentyru a mentine calcemia nromala. In aceste conditii se poate produce reducerea calciul osos matern , iar hipocalcemia fatului este urmata de insuficienta mineralizare a scheletului acestuia. Dapa nastere fatul poate face crize de tetanie severe

Hiperparatiroidia maternal si sarcina

• Hiperparatiroidia maternal este produsa de adenoame secretante de parathormon.

• Acesta se manifesta prin cresterea rezorbitiei osoase, hipercalcemie, poliurie, polidipsie, dureri osoase si astenie marcata.

• Hipercalcemia maternal antreneaza hieprcalcemie fetala care inhiba secretia de parahormon. Imediat dupa nastere fatul nu poate sa-si creasca nivelul calciului pentru ca parathormonul este inhibit pentru mai mult timp si poate dezvolta tetanie severa care poate uneori antrena decesul.

• Din acest motiv hiprparatiroidia maternal trebuie tratata energic in sensul scaderii calcemiei, prin administrare de diuretice si daca acest tratament nu da rezultate se practica paratiroidectomie in trimestrul al doilea sau chiar al treilea al sarcinii.

Suprarenala si sarcina.• Corticosuprarenala secreta • glucocorticoizi – cortisolul care determina hiperglicemie,

rezistenta la insulina, inhibitia captarii aminoacizilor de catre tesuturi, inhibitia cresterii si proliferarii tesutului conjunctiv, reducerea absorbtiei de calciu, osteoporoza, depresia sistemului imunitar, leucopoeza, inhibitia eliberarii de gonadotropi,

• mineralocorticpozii – aldosteronul determina reabsorbtia de sodium la nivelul rinichiului si eliminerea de potasiu.

• Androgenii suprarenali – dehidroepinadorsteronul si androstendionul au rol in biologia fetala si rol virilizant foarte potij semnificativ la concentratii fiziologice.

• Prin hormonii pe care-I produce functia suprarenalei este indispensabila vietii

Suprarenala si sarcina.• Sarcina este asociata cu cresterea functiei axului corticotrop. • In timpul sarcinii ACTH creste inca din primele saptamini datorita

secretiei placentare de CRH . Nivelul cortisolului total creste ca si a proteinei care transporta cortisolul. Aceste modificari fac ca determinarile obisnuite ale corticosteroizilor sa nu mai fie fidele.

• Efectul de feed-back negative exercitat de cortisol asupra secretiei de ACTH este partial blocat de progesterone. Fatul este protejat de excesul matern de glucocorticoizi datorta unei enzime placentare 11 beta hidroxisteroid dehidrogenaza care degradeaza cortizolul.

• Mineralocorticoizii cresc in cursul sarcinii pentru a permite expansiunea volumului plasmatic necesara in sarcina. Cresterea mineralocorticoizilor este necesara si pentru ca partial actiuena acestora la nivel de receptor este antagonizata de progesteron.

Insuficienta suprarenala si sarcina.

• Insuficienta suprarenala este cunoscuta sub numele de boala Addison.

• Insuficienta suprarenala este primara, atunci cind sunt distruse suparenale si secundara atunci cind suprarenalele nu pot stimulate din cauza lipsei de ACTH.

• Principalele manifestatari ale insuficientei suprarenale sunt: astenia fizica si psihica, reducerea inportanta greutate, hipotensiunea arteriala severa cu accentuare la ridicarea in clinostatism, melanodermia. Acesta este o pigmentatie care apare mai ales la nivelul fetei, zonelor expuse la soare, zonelor supuse presiunii sau frictiunii, la nivelul fetei dorsale a miinilor si a pliurilor palmare. Sub aspect biologic se noteaza hiponatremie, hiperkaliemeie, limfocitoza, euzinofilie, scaderea nivelulul cortisolului plasmatic si lipsa de raspuns a cortisolului la administrarea de ACTH. Netratata insuficienta corticosuprarenala poate progresa catre criza addisoniana, cu accentuarea hipotensiunii, melanodermiei, aparitia unor siptome digestive nesistematizate si soc care evolueaza catre deces in absenta tratamentului.

Insuficienta suprarenala si sarcina.

• Prevalenta asociatiei dintre insuficienta suprarenala si sarcina nu este cunoscuta. Inainte de aparitia posibilitatii de tratametn cu glucocortosoizi naturali sau sintetici aceasta situatie se solda cu decesul matern in 45 % dintre cazuri. In prezent substitutia corecta in cursul sarcinii permite nasterea de feti sanatosi.

• In timpul sarcinii o parte din cortisolul fetal trece la mama si acesta suporta destul de bine sarcina. Imediat dupa nastere nevoile de cortisol matern ar putea creste.

• Complicatiile fetale in cazul in care mamele prezinta insuficienta corticosuorarenala sunt: moartea intrauterine, retardul de crestere intrauterine, greutate mica la nastere.

• Tratamentul gravidei cu insuficienta suprarenala trebuie sa se efectueaze cu 12-15 mg/m2 cortizon natural repartizat 2/3 din doza dimineata si o treme dupa amiaza. Daca gravida naste prin cezariana se impune administrearea de 100 mg hidrocortizon inainte de interventie. Daca nasterea se produce pe cale naturala femeia trebuie sa-si dublezecel putin doza obisnuita de cortizon inainte de travaliu,

Sindromul Cushing si sarcina

• Adenoame hipofizare care secreta ACTH si produc huiperplazie suprarenala bilaterala -aceasta entitate este cunoscuta sub denumirea de Boala Cushing sau hipercortisolism ACTH dependent

• Tumori benigne sau maligne ale suprarenalei care secreta corticosteroizi independent de ACTH

• Administrarea exogena de ACTH sau glucocorticoizi

Sindromul Cushing si sarcina

• Manifestarile excesului de glucocorticoizi sunt: obezitatea facio-troculara, hirsutism, hipertensiune arteriala, amiotrofii musculare, striuri purpurice (vergeturi) la nivelul abdomenului, eritroza faciala,diabet zaharat, tulburari comportamentale.

• Melanodermia este prezenta in formele ACTH dependente.

• Diagnosticul se stabileste prin determinarea nivelului cortisolului si teste specifice, si este dificl de efectuat in cursul sarcinii.

• Datorita excesului de androgeni si de glucocorticoizi cu actiune antigonadotropa, sarcina la femeile cu Cushing este rara. Dupa terapia specifica a bolii este posibila

Sindromul Cushing si sarcina• In cazul in care sarcina apare la o femeie cu Cushing morbiditatea

materna este data de : hipertensiune arteriala, diabet zaharat sau toleranta scazuta la glucoza, preeclampsie, osteooporoza, insuficienta cardiaca, edem pulmonar, tulburari psihice, infectii ale plagilor, moarte materna.

• Morbiditatea fetala este data de prematuritate, moarte intrauterine, avort spontan, moarte neonatala prin hepatita acuta, gastroneterita, sepsis, retard de crestereintrauterina, hipocorticism la nou nascut, henoragii ventriculare.

• In timpul sarcinii tratamentul afectiunii se face medical, cu metopiron sau ketoconazol care nu au demonstrat efecte teratogene sic nu determina insuficienta suprarenala la fat.