1

Alexandru G. Evaluarea eficientei activitatilor sanitare. E. Lumina Lex, Bucuresti,2002

Amariei C. Anchete de opinie- instrument in managementul serviciilor stomatologice, Viata medicala, nr.15 (443), 1998

Andrian S. Protocale si tehnici moderne in cariologie, Ed. Apollonia, Iasi, 2002

Enachescu D., Marcu M.Gr.- Sanatate publica si management sanitar, Ed. All, 1994

Ivan A. Medicina omului sanatos, Ed. Medicala, Bucuresti, 2000 Main G. Stomatologia cominitara si urgentele stomatologice, U.M.F.

Iasi, 1994 Robertson T. Operative dentistry 4th ed., 2002 Williamson J. Providing quality care, Health services management,

1990 CURSUL 1

Promovarea sntii orale. Originea conceptului de promovare a sntii. Conceptul de sntate.

Strategiile pentru mbuntirea sntii Organizatia Mondiala a Sanatatii a definit sanatatea ca fiind o stare de bine

completa, pe plan fizic, mental si social, si nu doar absenta bolii sau a infirmitati Caracteristicile acestei definitii -este acceptata de toata lumea ca o "aspiratie"; -realizarea ei presupune responsabilitatea societatii; -subliniaza caracterul pozitiv si multiaxial al sanatatii.

Sanatatea grupurilor umane ar putea fi definita ca fiind o sinteza a sanatatilor individuale apreciata intr-o viziune sintetica, globala (ecosistemica).

Charta de la Ottawa 1986 Promovarea Sntii este definit n literatura de specialitate drept tiina i arta

de a-i ajuta pe oameni s-i schimbe stilul de via pentru a obine o sntate optim restabilind armonia la fiecare din nivelele existenei umane: fizic, emoional, social i intelectual

Starea sntii populaiei este un indice integrat al dezvoltrii sociale a rii, o reflectare a bunstrii social-economice i morale, dar totodat i a gradului de educaie pentru sntate i informare adecvat despre factorii de risc i comportamente sntoase a unui popor.

2

n primul raport al Chirurgilor Generaliti din Serviciul Public al SUA din anul 2000 privind sanatatea oral, se specifica:

* Sntate oral nseamna mai mult dect sntatea dinilor; * Sntate oral este integrat sntii generale.

n condiiile alimentaiei modeme, triturarea alimentelor pierde din importana

pentru dezvoltare i sanatatea general. Efectele dismorfic-disfunctionale ale afeciunilor orale se reflect asupra strii de

bine n special prin perturbarea funciilor sociale fonaia i fizionomia Ocluzologia demonstreaz c dezechilibrele din cinematica mandibulei se resimt

neuro-muscular la distan, uneori influentnd chiar starea psihic a pacientului. Cavitatea oral este o oglind a sntii generale i se descrie chiar un ,sindrom

bucal n medicina intern OMS, 1998 Calitatea vieii este dat de percepiile indivizilor asupra situailor lor sociale, n

contextul sistemelor de valori culturale n care triesc i n dependen de propriile trebuine, standarde i aspiraii

calitatea vieii n medicin Este bunstarea fizic, psihic i social, precum i capacitatea pacienilor de a-i

ndeplini sarcinile obinuite, n existena lor cotidian. Revicki & Kaplan (1993): calitatea vieii reflect preferinele pentru anumite stri

ale sntii ce permit ameliorri ale morbiditii i mortalitii i care se exprim printr-un singur indice ponderat - ani de via standardizai, n funcie de calitatea vieii.

Educaia pentru sntate ndeplinete trei roluri Dup Ch. Gernez-Rieux i M. Gervois preventiv - temele de educaie coninnd elemente de instrucie a populaiei

pentru prevenirea mbolnvirilor; constructiv de realizare a adeziunii opiniei publice n favoarea sntii; curativ pentru educarea i convingerea pacienilor de a urma prescripiile

medicale. Tipuri de educaie pentru sntate: 1. educaie pentru sntate formal care este rezultatul unui proces planificat de

transmitere de experiene, cunotine, ce vizeaz toat populaia (socializare secundar a individului), necesit efort de predare-nvare i educatori;

2. educaia pentru sntate nonformal vizeaz componentele din conduita individului care se formeaz prin experien sau imitaie (socializarea primar a individului); nu necesit efort cu caracter de educaie, de transmitere a cunotinelor; este realizat de familie i comunitate;

3. educaie pentru sntate comportamental cuprinde educaia pentru sntate conform normelor sociale i educaia pentru dezvoltarea sntii publice i promovarea comportamentelor favorabile sntii, principalele obiective educaionale viznd dezvoltarea cunotinelor, aptitudinilor, atitudinilor i a convingerilor ce vizeaz sntatea

Educaia pentru sntate n domeniul stomatologic

3

Problema asistenei stomatologice se prezint astzi sub forme noi, fapt ce nu exclude activitatea profilactic n acest domeniu. Dimpotriv, necesitatea profilaxiei, susinut printr-o activitate de educaie pentru sntate, este justificat de:

* frecvena mare a bolilor sistemului dentomaxilar; * instalarea foarte precoce, nc din primii ani de via, a principalelor boli

specifice sistemului dentomaxilar, care determin necesitatea unei ngrijiri continue, de-a lungul vieii;

* gradul mare de cuprindere progresiv a majoritii dinilor de ctre carie i parodontopatie;

* efectele importante ale acestor boli asupra dezvoltrii i sntii generale somatice i psihice a individului;

* necunoaterea sau cunoaterea ntr-o mic msur a acestor afeciuni i a precaritii terapiei lor, de ctre marea mas a populaiei;

* costul ridicat al ngrijirilor curative; * relativitatea rezultatelor tratamentelor efectuate sporadic, nesistematic sau

doar n caz de urgen. Obiectivele educaiei pentru sntate sunt:

* cunoaterea de ctre populaie a principalelor afeciuni buco-dentare i a importanei acestora pentru sntatea general;

* cunoaterea cauzelor cariei dentare, parodontopatiilor i a anomaliilor dentomaxilare, a modalitilor de prevenire a acestora;

* necesitatea ngrijirii sistematice a danturii nc din copilrie; * larga popularizare a faptului c bolile sistemului dentomaxilar sunt

caracteristice evoluiei vieii, c limitarea lor, mai ales a consecinelor, se poate obine doar prin cunoaterea i aplicarea unor reguli de igien buco-dentar, de alimentaie i via.

Mijloacele de educaie stomatologic 1. asistena la solicitare, care poate fi i primul contact al bolnavului cu

cabinetul i cu personalul medical stomatologic; trebuie explicat corect, pe nelesul pacientului, de ce afeciune sufer, ce tratament se impune, msurile de igien pe care trebuie s le respecte pentru a preveni o recidiv, o complicaie sau apariia unei alte afeciuni; prezentarea trebuie fcut de aa manier, chiar folosind mijloace vizuale (plane, afie, pliante), nct bolnavul s contientizeze importana cabinetului stomatologic i s dispar acea imagine de camer de tortur, pe care o au multe persoane;

2. asistena activ de specialitate, care este o form superioar de asisten, se desfoar pe baza unor programe cu obiective predominant profilactice; astfel, sunt cunoscute aciunile de dispensarizare stomatologic organizate n colectivitile de copii i tineret sau n ntreprinderile cu noxe profesionale.

Asistena activ de dispensarizare stomatologic a precolarilor i colarilor. De o deosebit importan este aplicarea unei asistene active stomatologice de la

cele mai fragede vrste. Aceasta coroborat cu munca de educaie pentru sntate a educatorilor, nvtorilor i a cadrelor medicale de la cabinetul de pediatrie poate induce formarea unor deprinderi igienice corecte ale copiilor, cu implicaii asupra dezvoltrii lor armonioase i sntoase.

La aceast vrst au o mare eficien filmele tematice, demonstraiile practice, concursurile tematice cu premii, la care se pot aduga prezentri de plane, afie, fluturai,etc.

Asistena activ n colectivitile de aduli

4

Aceasta se refer la ntreprinderi, mai ales acolo unde exist locuri de munc cu noxe profesionale, ce pot favoriza sau determina apariia afeciunilor buco-dentare.

Printr-o colaborare ntre cadrele de la cabinetul de ntreprindere, de la cabinetul stomatologic i specialitii de medicina muncii, trebuie s se difuzeze toate informaiile n legtur cu noxele care exist la locul de munc, cu influena lor asupra sntii buco-dentare i cu modalitile de evitare a mbolnvirilor.

n cadrul asistenei medicale generale i de alte specialiti Importana patologiei buco-dentare pentru sntate este cunoscut de ntreg

personalul sanitar, indiferent de specialitate sau grad Trebuie s se intereseze dac pacienii se ngrijesc de sntatea aparatului

dentomaxilar, dac o fac corect, sistematic, i s le ofere toate informaiile n legtur cu aceast ngrijire

OMS consider c la temelia promovrii sntii stau cinci principii care au n vedere urmtoarele:

1) implicarea populaiei ca un ntreg, n contextul vieii ei de zi cu zi, concentrndu-se mai puin asupra populaiei cu risc crescut de apariie a unei anumite boli, de unde necesitatea informrii adecvate n vederea lurii deciziei;

2) orientarea asupra determinanilor sntii: factori de mediu, comportamente, servicii de sntate, biologie uman, promovarea sntii fiind ndreptat spre aciune;

3) utilizarea de metode, abordri diferite, complementare, incluznd comunicarea, educaia, legislaia, msurile fiscale, schimbarea organizaional, dezvoltarea comunitii i activitile locale spontane mpotriva riscurilor asupra sntii, sectorul sanitar, singur, neputnd realiza meninerea i promovarea sntii;

4) urmrete asigurarea participrii publice i transformarea conotinelor dobndite n comportamente, prin participarea concret i eficient a publicului;

5) promovarea sntii reprezint o activitate comun n domeniul social i medical, implicarea personalului medico-sanitar n creterea nivelului de educaie pentru sntate a ntregii populaii avnd un rol important n rspndirea i susinerea promovrii sntii.

Domeniile principale de interes n promovarea sntii vizeaz accesul la sntate, cu eliminarea diparitilor determinate de apartenen la

un anumit grup; dezvoltatrea unui mediu sanogenetic (orae sntoase, coli sntoase), care

impune o politic adecvat, naional i internaional, Msuri posibile pentru promovarea sntii ar fi dezvoltarea serviciilor personale, pentru c persoanele trebuie s fie

informate, convinse de eficacitatea metodelor de promovare a sntii; dezvoltarea resurselor comunitii cu susinerea multisectorial a sntii; dezvoltarea structurilor organizatorice favorabile sntii cu apariia

comisiilor parlamentare de promovare a sntii i stimularea coparticiprii factorilor de rspundere i a populaiei (structuri de stat, grupuri sociale formale).

reglementri de ordin socio-economic, legislativ. Exista trei modele posibile de abordare a promovrii sntii i de prevenire a

bolilor. Primul model, bazat pe nelegerea etiologiei bolilor, i care implic controlul

bolilor n funcie de etiologia acestora, include i factorii de risc n factorii etiologici. Din acest punct de vedere, exist patru mari grupe de boli (Mc Keown):

* boli prenatale determinate la fecundare defecte sau afeciuni ale unei singure gene care produc aberaii cromozomiale, independente de mediul ambiental sau de

5

comportament, ce nu pot fi practic influenate prin metode curente de profilaxie i intervenie, dar care avnd o fecven mic n populaie nu prezint o preocupare major n sntatea public pentru c nu pot fi prevenite ci doar interceptate;

* boli determinate prenatal dup fecundare i datorate interveniei unor factori ce acioneaz n perioada intranatal (factori infecioi, fizici, toxici), unele afeciuni din aceast grup putnd fi controlate;

* boli determinate postnatal datorit unor carene sau agresiuni a factorilor de risc din mediu, care cuprind cele mai multe afeciuni ce domin modelul de morbiditate al rilor n curs de dezvoltare i al cror control implic msuri cu caracter socio-economic, dar i msuri de sanitaie, necesitnd intervenia statului (bolile nutriionale-malnutriia, bolile infecto-parazitare, bolile legate de carenele igienice);

* boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului sau a populaiei la modelul nou de via, fiind caracteristice rilor dezvoltate socio-economic i care determin modificri de comportament i boli legate de stilul de via.

Al doilea model, numit modelul epidemiologic, * are ca abordare tradiional bolile transmisibile, n care msurile de intervenie se

adreseaz fie receptorului, prin creterea rezistenei specifice i nespecifice, fie vectorului, prin ntreruperea cilor de transmitere, fie sursei specifice de infecie i este valabil pentru un numr limitat de boli.

* Modelul valabil pentru cea mai mare parte a bolilor care domin tabloul morbiditii actuale este modelul epidemiologic multifactorial, care are n vedere frecvena bolilor i factorii care condiioneaz fiecare clas de boli (factori biologici, de mediu, stil de via, servicii de sntate), iar msurile de intervenie vor fi luate n funcie de aceti factori.

Al treilea model de abordare a promovrii sntii cel al etapelor vieii, la care se face apel tot mai frecvent, fiind considerat adaptat

problematicii actuale a strii de sntate. La baza acestei abordri st ideea c elementele nefavorabile sntii apar aleator, dar cu o probabilitate diferit n diverse momente ale vieii, n funcie de condiiile biologice, ocupaionale, medicale.

Aceast abordare permite elaborarea unor pachete de servicii preventive specifice grupelor de vrst, adaptate nevoilor resimite de diferitele grupuri populaionale (aciuni profilactice active destinate copilului, adolescentului, adultului tnr, populaiei active, vrstnicului).

Strategii preventive de promovare a sntii Sunt elaborate la nivel naional i internaional, fiind adecvate nevoilor de moment,

dar i de perspectiv, a zonelor respective. Exista dou tipuri: strategia populaional i cea bazat pe demersul individual. Strategia populaional se bazeaz pe populaie i nu pe individ, de aceea se acord

importan incidenei bolii n populaie i nu bolii individuale. n strategia populaional pot fi descrise dou abordri diferite: strategia ecologic

i strategia riscului nalt Strategia ecologic se adreseaz ntregului grup populaional i ncearc s modifice

cauzele care produc incidena, viznd scderea acesteia prin modificarea nivelului mediu al factorilor de risc n populaia general i a distribuiei lor n populaie.

Strategia riscului nalt este bazat pe populaia cu risc crescut de mbolnvire sau deces i pentru nelegerea ei sunt necesare conceptele epidemiologiei.

n strategia bazat pe demersul individual aciunile se adreseaz individului purttor al bolii i aparine exclusiv sectorului

clinic, fiind o stategie important pentru practica individual, n care se evalueaz permanent riscul relativ ca expresie a forei asociaiei epidemiologice.

6

Curs 2 SISTEMUL DE SNTATE PUBLiC ORAL Termenul de sntate public oral este greu de definit ntr-un singur cuvnt. O definiie care a devenit larg acceptat consider c "sntatea public este

tiina i arta prevenirii bolii, prelungirii vieii, promovrii sntii fizice i a eficienei, prin eforturi comunitare organizate" (Dean, Arnold & Knutsson).

"Eforturi comunitare organizate" este fraza cheie ce difereniaz sntatea public

de alte forme individuale de ngrijire dentar. Aceasta nseamn c focalizarea principal n sntatea public este populaia,

bazat pe funcionarea la nivel de grup populaional, mai degrab dect la nivel de individ, dei acest tip de ngrijire nu este exclus din consideraii de sntate public.

Aceast abordare ridic o serie de probleme interesante n analiza faptului dac anumite intervenii sau msuri terapeutice specifice au sens la nivel de comunitate.

Aceasta presupune analiza cost-beneficiu/cost-eficien, care utilizeaz tehnici de evaluare economic pentru a judeca dac o procedur care mbuntete calitatea vieii pentru o persoan necesit a fi balansat n cost de ctre comunitate.

Un raport al Institutului de Medicin din America din 1980 definete misiunea sntii publice ca fiind aceea de a "ndeplini interesul comunitii n asigurarea condiiilor n care populaia poate fi sntoas".

Aceast definiie este bine documentat i practic acceptat la toate segmentele

societii, aplicndu-se i n domeniul stomatologiei. Pornind de la definiia de mai sus, n ultimele decenii s-au elaborat noi concepte n

domeniul proteciei sntii orale, bazate pe documentele elaborate de Organizaia Mondial a Sntii.

n ara noastr, rolul de asigurare a serviciilor n sntatea public oral revine stomatologiei comunitare.

Stomatologia comunitar are ca obiectiv ngrijirea primar a sntii oro-dentare, realizat prin cooperare populaional, pe baz de programe de sntate oral (Marin).

Stomatologia comunitar acioneaz activ, pe baz de programe, pentru prospectarea strii de sntate oral a populaiei n raport cu condiiile de via i de munc i concomitent cu depistarea factorilor patogeni i a factorilor de risc. Eficiena activitilor stomatologice comunitare se evalueaz prin indicatori statistico-epidemiologici i prin dezvoltarea socio-economic, avnd ca finalitate stilul de via sanogen.

Stomatologia comunitar acioneaz att la nivel de individ, ct i de comunitate, aceasta din urm colabornd la realizarea activitilor de promovare a sntii oro-dentare, crescnd ca urmare rspunderea fa de sntate la nivel populaional.

Se poate spune c stomatologia comunitar produce o deplasare a responsabilitii n ceea ce privete starea de sntate, de la cea exclusiv a medicului la cea a individului, a colectivitii i n final a societii. n promovarea sntii, stomatologia comunitar intervine activ prin 2 mijloace:

* programe, strategii populaionale standardizate multi disciplinare;

7

* cooperarea populaiei. n ceea ce privete politica de sntate oral la nivel naional, aceasta are

particulariti legate de fiecare sistem politic. La nivel naional, programele de sntate oral trebuie s acopere nevoile de

ngrijire stomatologic ale fiecrei comuniti i trebuie astfel realizate nct s porneasc de la (Marin):

* dorina, la nivel de comunitate, de a se mbunti sntatea oral; * sensibilizarea guvernanilor n ceea ce privete necesitatea unei politici

sanitare, n general, i a celei oro-dentare n special; * acordarea unei atenii deosebite cercetrii n domeniul sanitar i

consecutiva investiiilor necesare; * raportul dintre progresele din stomatologie i cele din alte sectoare

sanitare; * implicarea serviciilor stomatologice, att din sectorul de stat, ct i cel

particular, n mbuntirea sntii orale la nivel comunitar i individual; * adoptarea unor anumite prioriti n ceea ce privete ngrijirile sanitare

acordate grupurilor defavorizate. Prin programele dezvoltate, stomatologia comunitar asigur (Marin i Budae): -depistarea activ i precoce a factorilor de risc; -depistarea grupurilor cu risc crescut la mbolnvire buco-dentar; -depistarea indivizilor cu stri de preboal i dezechilibre homeostazice. NIVELE DE NGRIJIRI DE SNTATE ORO-DENTAR La nivel comunitar, OMS propune un model de ngrijire oro-dentar pe 3 nivele: 1. primul nivel este destinat ngrijirilor primare de sntate oro-dentar; 2. al doilea nivel de ngrijiri - ngrijirile personale de sntate ora-dentar -

presupune ndrumarea populaiei de ctre personalul ce realizeaz ngrijirile personale de sntate sau adresarea direct din proprie iniiativ. La acest nivel se realizeaz ngrijiri generale de restaurare i readaptare a funciilor pierdute ca urmare a instalrii afeciunilor oro-dentare;

3. al treilea nivel realizeaz ngrijiri specializate, care in de nivelul profesionitilor din anumite domenii (chirurgie OMF, ortodonie, protetic, implantologie etc).

PRIMUL NIVEL DE NGRIJIRE A SNTII BUCO-DENTARE - NGRIJIRI PRIMARE - Cuprinde msurile prin care se ajut la meninerea sntii, fr s fie necesar o

intervenie de specialitate:

* promovarea sntii buco-dentare prin mod de via sntos, * prevenirea mbolnvirilor dentare prin protecia sntii, * rezolvarea urgenelor stomatologice, * auto ngrijiri la domiciliu, * informarea populaiei cu privire la starea de sntate orodentar a

comunitii, intervenia minim axat pe ngrijiri de suprafa: msuri de prevenire/terapeutice neinvazive - detartraj, fluorizri locale, sigilare, remineralizare,

8

* orientarea cazurilor mai dificile la ealoanele superioare. Personalul de specialitate implicat n primul nivel de ngrijire oro-dentar poate fi:

* auxiliari dentari (igieniti), terapeui, dentiti - care pot realiza examinarea, nvarea ngrijirilor personale (auto-ngrijire) i interveniile minime (ngrijirile de suprafa), acolo unde exist deja un personal de sntate oro-dentar; medicii i personalul auxiliar din serviciile comunitare, ca o prelungire a responsabilitilor obinuite;

* personal recrutat sau voluntari. Limitele acestor nivele, n funcie de sistemele de sntate naionale, pot varia, ns

aciunile celor trei ealoane trebuie s fie complementare. ngrijirile primare de sntate, realizate la nivel comunitar, sunt structurate n mai

multe etape (Marin, DniI): * examinarea; * autongrijirea; * informarea; * ngrijirile de suprafa; * asigurarea personalului; * evaluarea efectului aplicrii programului.

Examinarea. Locurile de examinare trebuie s fie uor accesibile pentru grupe populaionale mari:

* Grdini, coal - pentru copii i adolesceni; * La locul de munc - pentru persoanele angajate; * La centrul de sntate - dispensar medical urban sau rural; * La centrul comunitar - primrie.

Examinarea permite nregistrarea strii de sntate a populaiei care are rol n:

* identificarea grupelor cu risc nalt la mbolnvire bucodentar; * obinerea de date utile pentru supravegherea indivizilor i a comunitii; * depistarea afeciunilor orale grave - SIDA, cancer.

Autongrijirea are rol definitoriu n protejarea.sntii individului. Autongrijirile includ, prin definiie, totalitatea aciunilor i deciziilor pe care le ia un individ pentru a preveni, diagnostica i trata o boal ce-i afecteaz sntatea personal, ca i comportamentul individului orientat spre meninerea i mbuntirea sntii i deciziile de a accesa i utiliza att sistemul informaional, ct i sistemul de servicii medicale.

Dup McQueen, autongrijirea (grija de sine) a fost clasificat drept "comportament de meninere a sntii, implicnd comportamentul preventiv care, de obicei, este independent de sistemul stabilit al serviciilor medicale".

Autongrijirile orale cuprind o gam larg de activiti, de la autodiagnostic, autotratament i autoprevenie, pn la cutarea de ngrijiri la profani sau la specialist.

Pentru aceasta, la nivel comunitar, sunt necesare, att informarea indivizilor, ct i implementarea de programe educaionale. Indivizii cu risc trebuie informai asupra msurilor preventive ce trebuie luate i despre consecinele posibile ale neglijenei lor n ceea ce privete auto-ngrijirea necesar.

Informarea. Sinteza datelor rezultate din examinarea populaiei permite prezentarea i explicarea situaiei sanitare i a nevoilor de tratament ale comunitii organelor politice, liderilor colectivitilor locale (primar, prefect), i a celor din sistemul de educaie (educator, nvtor, profesor, director de coal).

9

Pe baza datelor rezultate se pot elabora programe comunitare pentru a preveni boala i a promova sntatea buco-dentar, dup caz, n scopul de a se obine o susinere politic n favoarea acestor msuri i de a face posibil aplicarea i finanarea programelor.

ngrijirile de suprafa. Constau n tratamente neinvazive ce cuprind o gam de aciuni specializate destinate prevenirii sau stoprii evoluiei cariei dentare (fluorizare local, sigilare, remineralizare) ca i msurile ndreptate mpotriva afeciunilor parodontale (controlul plcii, detartraj, surfasaj). n acest caz comunitii i revine responsabilitatea de a organiza serviciile de baz.

Evaluarea efectelor aplicrii programului. n cazul unui program bine condus se consider c dup primii 2 ani de la stabilirea unui astfel de program, tratamentele curative se diminueaz considerabil, ceea ce ar permite n continuare concentrarea programului asupra persoanelor cu risc crescut.

AL DOILEA NIVEL DE NGRIJIRE A SNTTII ORO-DENTARE Este realizat de serviciul stomatologic ce asigur tratamente curative, completnd

activitile de la nivelul de ngrijiri primare de sntate. La acest nivel sunt organizate uniti de lucru ce permit ngrijirile de restaurare i

readaptare, efectuate de echipe cu nivel profesional nalt - practicieni independeni (sistem privat) sau salariai (sistem bugetar).

AL TREILEA NIVEL DE NGRIJIRE A SN TTII ORO-DENTARE La acest nivel se realizeaz tratamentele complexe de odontologie i

parodontologie, de chirurgie oral, protetic dentar, implantologie, ortodonie. Acordarea asistenei medicale la acest nivel necesit uniti speciale, cu dotare tehnic i material corespunztoare.

ROLUL I FUNCTIILE SISTEMULUI DE SN TATE PUBLIC ORAL ROLUL SISTEMULUI DE SN TA TE PUBLIC ORAL n principal s-au conturat dou direcii: o Influenarea calitii vieii populaiei prin favorizarea/ ntreinerea unei stri bune

de sntate oral i de a preveni boala; o Realizarea unui tratament adecvat al persoanelor cu afeciuni oro-dentare pentru a

stopa evoluia bolii. Primul obiectiv - influenarea calitii vieii - se realizeaz prin aciunea adecvat a

autoritilor naionale i locale, prin colaborarea medicilor stomatologi i a altor responsabili n ngrijirea sntii, a grupurilor comunitare, mass-mediei, instituiilor de nvmnt, managerilor i familiilor.

Cerina de aciuni preventive poate fi acoperit printr-o politic adecvat i folosind toate oportunitile progresului tehnic actual.

Al doilea obiectiv - realizarea unui tratament adecvat - este atins doar n condiiile n care resursele disponibile pentru sntatea oral sunt utilizate eficient, astfel nct ngrijirile restaurative sau curative s nu fie necesare dect la pacienii la care au euat msuriie preventive.

Este necesar s se revad n mod periodic competena sistemului de ngrijire i a diferitelor sale laturi.

Autoritatea necesar trebuie s se exercite prin cooperare i prin intervenia tuturor sectoarelor implicate.

10

Medicii stomatologi au responsabilitatea punerii n practic i meninerii acestei responsabiliti colective - fapt care poate fi demonstrat prin ameliorarea strii de sntate oral a populaiei.

Guvernul este responsabil de direciile mari de sntate public la nivel naional, autoritile locale avnd obligaia de a le pune n aplicare, cu participarea comunitilor locale.

ngrijirile de sntate public oral trebuie s fac parte din ngrijirile generale de

sntate, care trebuie s se nscrie n viaa cotidian a comunitii. Toate statele membre OMS, printre care i ara noastr, au adoptat programul "Sntate

pentru toi pn n anul 2000". Astfel, obiectivele OMS pentru sntatea oral pot fi rezumate dup cum urmeaz: Anul 2000 - la 18 ani: 85%din populaie - arcade integre; - la 35-44 ani: reducerea cu 50% a numrului edentatiilor fat de valoarea

din 1982. Anul 2010 - la 20 ani: 75% - fr carii active; - la 20 ani: 75% s nu prezinte afeciuni parodontale; - peste 75% din populaia tnr s aib suficiente cunotine cu privire la

etiologia i prevenirea afeciunilor odonto-parodontale pentru ai stabili singuri un diagnostic, precum i atitudinile preventive.

Anul 2025 - la 20 ani: 90% fr carii active; - la 20 ani:90% s nu prezinte afeciuni parodontale; - la peste75% din populaia tnr s aib suficiente cunotine cu privire la

etiologia i prevenirea afeciunilor odonto-parodontale pentru ai stabili un diagnostic, precum i atitudinile preventive

FUNCTIILE SISTEMULUI DE SNTATE PUBLIC Au fost stabilite cele trei funcii principale ale sntii publice:

* evaluarea; * dezvoltarea de programe; * asigurarea.

Ele pot fi considerate ca fiind responsabilitatea autoritilor din sntatea public, la

orice nivel de guvernare, i se consider c, n cazul n care se dorete buna lor funcionare, este necesar ca toate aceste trei funcii s fie ndeplinite.

Evaluarea nseamn c guvernul are o responsabilitate n a pune n micare unele mecanisme pentru a determina starea condiiei umane i de a monitoriza tendinele n boal i n prevenia/tratamentul acesteia.

Aceast funcie este strns legat de colectarea de date (statistici vitale, urmrire, urmrirea nevoilor, nregistrarea bolilor etc.), necesare pentru stabilirea strategiilor i politicilor comunitare.

Dezvoltarea public, a doua funcie de baz a sntii publice, trebuie s se bazeze pe date, dar, de asemenea, s cuprind o dimensiune social, politic, economic i cultural. Trebuie s existe o mare flexibilitate n modul de implementare a politicii, chiar i atunci cnd se lucreaz cu acelai sistem de evaluare a datelor.

Politicile de sntate oral sunt adesea percepute ca fiind nimic altceva dect programe guvernamentale fundamentale pentru sraci, dei aceasta este doar una dintre multiplele faete ale

11

politicii de sntate public. Adevratele decizii politice vin ntr-o societate ca un ntreg, din ceea ce aceasta dorete

sau consider a fi modul corect de a se achita de responsabilitile politice. La nivel mondial exist numeroase moduri prin care guvernele aleg s realizeze

activitile de sntate oral. Unele ri utilizeaz programe la nivelul sectorului privat, altele implementeaz programe guvernamentale, altele utilizeaz ambele sisteme.

Asigurarea este a treia funcie n sntatea public. Aceasta nseamn c ageniile de sntate public au responsabilitatea de a asigura disponibilitatea serviciilor necesare pentru realizarea acestor scopuri.

Aceste servicii pot proveni att din sectorul public, ct i din cel privat, ns autoritatea suprem pentru asigurarea c aceste servicii sunt disponibile revine ageniilor de sntate public.

RAZA DE ACTIUNE A SERVICIILOR DE SNTATE ORO-DENTAR n rile industrializate exist sisteme de servicii complete ce ofer o gam larg de

tratamente, n care sectorul public sau privat au roluri complementare. Acolo unde sistemul de ngrijire a sntii nu are un control asupra razei de aciune a

serviciilor, situaia depinde de personalul profesional i auxiliar disponibil i de capacitatea sa de a presta o anumit gam de servicii.

Unele ri, printre care i a noastr, nu are deocamdat un sistem naional bine pus la punct, n care profilaxia primar s primeasc atenia cuvenit.

Este drept ns c deja se vd rezultatele unor programe susinute de prevenie la nivel comunitar, dar de acestea nu beneficiaz dect comuniti restrnse (coli, grdinie, mai ales n mediul urban).

Serviciile de sntate oro-dentar destinate copiilor constituie un pas nainte n calea "sntii pentru toi", dar, n afara acestui grup de vrst, punerea n practic a serviciilor de ngrijiri oro-dentare intite este deficitar la nivel naional (Dnil).

Ca perspectiv, trebuie studiat posibilitatea de a se adopta, la nivel comunitar, o atitudine de tipul ngrijire primar a sntii. Aceasta cuprinde n mod esenial depistarea precoce a strilor de preboal i boal, educaia pentru sntate i promovarea acesteia, ngrijirile personale de igien oro-dentar i interveniile primare de suprafa.

Politicile de sntate n serviciile medicale stomatologice trebuie s fie n concordan cu politicile generale de sntate i se regsesc n politicile de practic, referindu-se n principal la urmtoarele aspecte (Amariei):

* program de lucru n beneficiul consumatorilor de servicii medicale stomatologice;

* controlul respectrii programrilor pacienilor; * educaia pentru sntate a pacienilor din punct de vedere stomatologic; * *dezvoltarea ngrijirilor pediatrice i educarea prinilor n prevenia

anomaliilor dentomaxilare; asigurarea i respectarea standardelor de calitate cu includerea a controlului infeciilor pentru protecia pacienilor;

* politici de plat n concordan cu sistemul de finanare. IMPLICAREA SECTOARELOR NA TIONALE N SISTEMUL COMUNITAR DE

SNTATE ORO-DENTAR Sntatea oral este o component major a sntii generale, avnd o semnificaie

special n ceea ce privete calitatea vieii. Deoarece este un sector n care costurile sunt relativ mari, este important ca specialitii,

instituiile de sntate s atrag atenia asupra necesitii promovrii i realizrii sntii buco-dentare prin punerea n practic a unui mecanism naional de supraveghere i planificare. n acest mecanism trebuie s participe diferite sectoare - politic, economic, administrativ, sntate,

12

nvmnt i cercetare. Deci, pentru aplicarea unui program de sntate oral comunitar este necesar o colaborare multi i intersectorial.

Principalele sectoare implicate n realizarea programelor de sntate public oral sunt:

Politic. Instituiile politice au un rol fundamental n structurarea i funcionarea sistemelor naionale de ngrijire a sntii. Legislaia care privete sntatea oral poate s favorizeze sau s frneze prestarea ngrijirilor buco-dentare. Ca urmare, este absolut necesar ca specialitii din domeniul sntii orale s participe n procesul politic, la diferite nivele (local, naional). Economia naional. n realizarea unui program de sntate public este important repartizarea bogiei naionale (stat, instituii publice/organizaii particulare). Prioritile guvernamentale pot s nu corespund cu prioritile populaiei n materie de sntate, iar fondurile alocate sntii publice (de la bugetul de stat/sector privat) pot s varieze n funcie de surs. Administraia. Cnd se iau decizii la diferite nivele ale administraiei, privind sntatea, este foarte important ca persoana competent ce ocup o funcie de conducere n domeniul sntii buco-dentare s participe la procesul lurii deciziilor.

Tot la fel de important este implicarea reprezentanilor guvernului pentru sntatea

oro-dentar, la nivele suficient de nalte n sistemul administrativ, pentru ca s se poat interveni n luarea de decizii interesnd domeniul lor de activitate.

Cultura Gradul de cultur influeneaz msura n care populaia este receptiv la nou i

accept s colaboreze la realizarea ngrijirilor de sntate. ntr-o societate, nivelul de cultur este cel mai sigur predictor al strii de sntate oro-dentar.

Nivelul de instruire se reflect i n importana acordat de individ/societate sntii oro-dentare i influeneaz cererea de servicii de ngrijiri de sntate.

nvmntul Instituiile de nvmnt au un rol important n identificarea necesitilor i

prioritilor comunitilor i trebuie s participe la formularea politicii naionale de sntate oro-dentar.

Formarea specialitilor n instituiile de nvmnt medical trebuie s fie astfel conceput nct s corespund necesitilor prioritare ale comunitii, aplicndu-se n acelai timp principiul formrii continue i al perfecionrii n diferite domenii de competen.

Cercetarea i dezvoltarea Elaborarea i aplicarea unui program de sntate sunt posibile pornind de la

programe de cercetare i dezvoltare. Domeniile de cercetare prioritare sunt ngrijirile la toate nivelele ca i gestiunea nivelului.

CURS 3-4 NUTRIIA i IGIENA ORAL

13

ROLUL NUTRITIEI N ACTIVITATEA DE PREVENTIE Dieta influeneaz n mod direct structura dentar, fie prin scderea pH-ului n urma

consumului repetat de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizri locale i eroziuni cervicale (Andrian, Lctuu).

Dieta influeneaz activitatea bacterian prin prezena n cantitate mare i n timp ndelungat a zaharozei ce favorizeaz, prin elaborarea de ctre polizaharide extracelulare de ctre Streptococcul mutans, formarea unei plci aderente, groase i foarte cariogene.

Prin coninutul n substane aglutinante i neutralizante, dieta poate avea i un efect antimicrobian. Alimentele dure i/sau acre stimuleaz secreia salivar cu rol favorizant n procesele de remineralizare (DniI).

O alimentaie corect nseamn (Hanganu i Dnil): reprezentarea n consumul zilnic a tuturor grupelor de produse pentru

acoperirea necesitilor trofice i energogene; repartiia judicioas a raiei alimentare n cursul unei zile; respectarea

proporiei diferitelor tipuri de alimente (lapte, carne, pete, legume i fructe, cereale, produse zaharoase);

realizarea n timpul activitii de hrnire a unui mediu propice, n condiii i ambian adecvate, lipsit de orice stress.

Indicaiile date de autoritile n drept cu privire la alimentaia sanogen sunt extrem

de utile pentru politica naional, iniiativele comunitare i aciunile individuale. Alimentaia corect are urmtoarele cerine (DniI, Hanganu):

* consum moderat, care s elimine prezena n exces a unor alimente; * consum echilibrat, care are n vedere repartizarea trofinelor energogene

n raport optim de 1 (proteine): 0,8 (lipide): 3,5 - 4 (glucide); * consumul unei varieti ct mai mari produse de alimentare, deoarece

nici unul din alimentele cunoscute nu este considerat a fi complet din punct de vedere trofinic i energogen;

* consumul unor produse alimentare de mare eficien biologic, n msur s asigure concomitent o mare valoare nutritiv, o densitate caloric echilibrat i raporturi optime ntre diferite trofine;

* consumul n mai mult de dou sau trei reprize a cantitii de alimente zilnice repartizat ntr-o zi; stabilitatea i prosperitatea biologic a organismului sunt mai bine asigurate dac toat hrana destinat pentru o zi este fragmentat n patru sau cinci reprize.

Legtura de baz ntre carii i alimentaie este larg discutat n literatur. Totui ca precondiie pentru recomandrile practice n ceea ce privete ghidul dietetic trebuie amintite urmtoarele (Anderson i Bratthall):

toate mono i dizaharidele, adic zaharurile monociclice i biciclice uor solubile, pot fi nglobate n microbii plcii i degradate prin fenomene glicolitice n acizi. Astfel toate mono i dizaharidele ce se gsesc n cavitatea oral sunt potenial cariogene. Ca o consecin practic, privarea bacteriilor de substratul productor de acid se face prin evitarea administrrii zaharurilor sus menionate.

printre diferitele tipuri de zahr exist doar diferene gradate n ceea ce privete fermentabilitatea acestora. Pentru o mai mare difereniere se poate demonstra c din punct de vedere clinic, amidonul are doar o zecime din potenialul cariogenic al trestiei de zahr. Alternativele sucrozei au potenial cariogenic redus sau absent. Din punct de vedere al

14

preveniei cariilor substituirea sucrozei cu fructoz nu are nici un sens. Dezirabil ar fi cel puin parial substituirea zaharurilor cu substitueni.

fiecare consum de carbohidrai iniaz o scdere a pH-ului pe suprafaa dentar acoperit cu plac bacterian limitat n timp la aproape jumtate de or; cantitatea de timp n care smalul dentar este demineralizat se nsumeaz cu frecvena ingestiei de alimente.

Cariogenitatea carbohidrailor fermentabili nu este determinat de cantitatea consumat ci de frecventa consumului. Esential este perioada de timp n care zahrul este la dispozia activitii metabolice bacteriene.

O consecin practic este aceea c reducerea snacks-urilor ce conin zahr este mai

important dect reducerea cantitii de zahr. n timpul zilei trebuie stabilit un maximum de intervale fr zahr. Modul de aport al carbohidrailor fermentabili trebuie ales ntr-un mod n care s minimalizeze timpul de contact cu dinii (ceai n ceac nu n biberon, Iimonad cu paharul nu cu paiul).

Relevana practic a variatelor puncte de plecare este ns diferit. Evitarea alimentelor ce contin zahr n general se consider c n practic este foarte greu sau chiar imposibil s se evite

alimentele ce conin zahr. Dup Anderson i Bratthall, cele mai importante cauze ale acestei afirmaii sunt:

* Nu poi evita n mod contient dect un lucru pe care-l cunoti. Peste 70% din zahrul alimentar este ascuns, lucru care nseamn c acesta nu poate fi identificat de ctre consumator. Astfel de recomandri cum s se evite dulciurile sunt de foarte mic ajutor mai ales n cazul copiilor sau adolescenilor, deoarece acetia asociaz doar puine alimente dulci (miere, ciocolat, caramele) cu acest termen. Multe alte produse ce sunt consumate n cantiti mari nu sunt nregistrate ca fiind "dulciuri" (ceai, limonad, coca-cola)

* Preferina spontan pentru gustul dulce pare a fi n nscut. Primul contact al unui copil cu alimentatia este laptele dulce al mamei. n general "dulcele" este agreat de toat lumea. O modificare a comportamentului nutriional ntr-o mai mare parte a populaiei este foarte greu de realizat i din cauz c "nutriia nu numai c acoper senzaia de foame i de sete", dar este supus multor necesiti adiionale, psihologice i sociale.

* Obiceiurile dietetice sunt modificate afectiv i social, senzaia de a fi stui substituind adeseori necesitatea de afeciune, siguran i autocontrol afectiv. Comportamentul nutriional este doar parial supus disponibilitii cognitive.

* Obiceiurile dietetice sunt modificate afectiv i social, senzaia de a fi stui substituind adeseori necesitatea de afeciune, siguran i autocontrol afectiv. Comportamentul nutriional este doar parial supus disponibilitii cognitive. Chiar i convingerea unei persoane de a practica obiceiuri dietetice sntoase nu duce adesea la modificarea nutriiei deoarece astfel de modificri intr uor n conflict cu nevoile psihoafective adiionale supraimpuse. Selectarea alimentelor urmeaz de obicei o necesitate "subiectiv" i nu "obiectiv".

* Sensibilizarea tot mai mare a populaiei privind domeniul nutriiei este nsoit direct de o nesiguran tot mai mare n ceea ce privete alegerea alimentelor.

Plecnd de la aceste premise nu ne putem atepta la o schimbare n obiceiurile

alimentare ale copiilor i adolescenilor. Acelai lucru este adevrat n particular i pentru

15

aduli, deoarece oamenii n general asociaz doar un rol secundar nutriiei n ceea ce privete sntatea dentar i oral.

Alternativele sucrozei, n special xilitolul, au fost demonstrate clinic ca fiind metode eficace de prevenire a cariiioL

Substituirea alimentelor care sunt bogate n carbohidrai prin alternativele sucrozei este posibil doar ntr-o mic msur, din punctul de vedere al tehnologiei culinare, date fiind efectele secundare (efect laxativ atunci cnd este furnizat ntr-o doz prea mare).

Utilizarea acestor substitute ale sucrozei n produse ce sunt utilizate mai ales ca gustri ntre prnzuri (dulciuri, gume de mestecat) pare a fi msur realizabil i adecvat i fr risc n ceea ce privete sntatea.

La ora actual sunt comercializate produse alimentare ce contin alternative ale sucrozei i care pot fi identificate printr-o etichet logo special .

Logo pentru produsele necariogene Scderea frecvenei snacks-urilor ntre mese Din punctul de vedere al stomatologului i al echipei medicale, o scdere a

frecvenei atacurilor acide asociate aportului de zaharuri printr-o modificare comportamental corespunztoare pare a fi mai uor de realizat.

Tot mai muli pacieni confruntai cu invitaia "mai puine dulciuri", se gndesc n majoritatea cazurilor la reducerea cantitii i nu a frecvenei aportului.

nlocuirea termenului de "mai puin zahr" cu "mai puin frecvent" adesea conduce la succese uimitoare.

La fel afirmaia poate fi aplicat i la produsele lipicioase care se menin mai mult n cavitatea oral i pe dini, cu un efect nefast asupra sntii dentare.

Prin urmare este foarte de valoare a se elimina astfel de componeni alimentari ct mai repede posibil. Trebuie de subliniat c acelai produs, n funcie de modul de aport, poate s aib activitate cariogenic diferit.

IGIENA ORAL Afirmaia "un dinte curat va rmne sntos" poate clar s sublinieze locul pe care l

ocup n principiu igiena oral n cadrul msurilor de prevenire a cariilor i bolilor parodontale.

Redus la simplu, igiena oral nseamn ndeprtarea plcii bacteriene ct mai des i regulat posibil, cel mai bine nainte ca aceasta s se maturizeze i s se transforme n tartru. Pentru informarea pacienilor este bine ca acetia s tie urmtoarele:

* placa se constituie n mai multe etape: precipitarea unei pelicule subiri de glicoproteine derivate din saliv, aderarea unor bacterii singulare (coci) creterea coloniilor, aglomerarea coloniilor, creterea n grosime i diferenierea n funcie de poziie sau situs de predilecie.

* prima etap dureaz cteva secunde, a doua cteva ore, ultimele dou etape necesit cel puin 2 zile.

16

* cu ct placa este mai difereniat, cu att mai mult acid se produce ca urmare a fermentrii zahrului la nivelul plcii.

Prin urmare, primul obiectiv al tuturor msurilor din cadrul igienei orale este cel de

a preveni dezvoltarea unei plci mature (productoare de acid) sau s se ndeprteze ct mai repede posibil.

Relevana practic a igienei orale Posibilitile teoretice ale igienei orale de a preveni apariia cariilor este puternic

influenat de relevana lor practic datorit numai unei atitudini individuale inadecvate n ceea ce privete igiena oral.

Cazul ideal de comportament n ceea ce privete igiena oral, adic periajul dentar dup fiecare mas, este practicat doar n cazuri singulare.

Anderson i Bratthall arat, n studiile efectuate n Germania, c doar 23,5 - 29,3% din persoane efectueaz o "igien oral suficient", adic periaj dentar cel puin de 2 ori pe zi, cu un consum de timp de cel puin 1,5 min.

Aceast complian redus nu depinde evident doar de indolena populaiei. n primul rnd este vorba de o lips de informare n ceea ce privete principiile eficace de igien oral. In plus, doar 3% dintre tineri cunosc i utilizeaz firul dentar. La aceast vrst, n plus, tinerii consider ca fiind suficiente combaterea halenei neplcute cu gum de mestecat sau cltit oral n meninerea unei stri bune de igien.

Aciunea autoresponsabil n ceea ce privete igiena oral la vrsta tnr este inadecvat dezvoltat, dinii fiind pe locul doi n ceea ce privete autoevaluarea, n contrast cu alte atribute ale imaginii tnrului - figur, haine, coafur.

n ceea ce privete adulii, ca urmare a experienelor individuale negative (dureri dentare, pierderea dinilor), atitudinea de baz privind sntatea oral este pozitiv, dar obiceiurile nu se schimb, cel puin in ceea ce privete frecvena periajului dentar.

Fa n fa cu astfel de constatri, trebuie de presupus c prin intensificarea activitilor doar n domeniul educaiei pentru sntate, o schimbare n comportamentul privind igiena oral poate fi obinut doar n timp.

Lund n discuie toate aspectele, se poate considera c locul pe care-l ocup, la ora actual, igiena oral n cadrul unei prevenii a cariei, este supraestimat, att de ctre marea majoritate a populaiei, ct i de ctre practicieni.

Punctul esenial este: igiena oral este principala msur de prevenire a gingivitei. Totui, pentru prevenia cariei, aceasta este doar de o importan minor! (Anderson i Bratthall).

CONTIENTIZAREA I MOTIVAREA PACIENTULUI Realizarea i ntreinerea sntii orale pornete de la motivare. Termenul de motivare este un termen general care se refer la necesitatea

pacientului de a atinge un anumit obiectiv. Motivaia este definit ca fiind entuziasmul de a face o aciune, sau fora

conductoare care st la baza aciunilor individului. Intensitatea motivrii depinde de urmtorii factori:

* Claritatea obiectivului: este mai uor s se lucreze ntr-un scop specific dect ntr-unul vag definit

* Percepia de ctre pacient a importanei obiectivului: nvarea unei igiene dentare corecte poate fi important pentru

instructor; dac pacientul nu mprtete aceast noiune de importan, ea nu va putea deveni un obiectiv personal

17

Posibilitatea de a atinge obiectivul: dac obiectivul nu este realist, procesul de atingere al obiectivului va fi pierdut de la nceput.

Adulii sunt persoane independente, care simt nevoia unui obiectiv concret, cu

aplicare practic imediat. Nevoile i obiectivele sunt n funcie de individ, ele nu pot fi impuse unui pacient.

Responsabilitatea profesionistului este de a umple vidul care exist ntre nevoile i obiectivele pacientului pe de o parte i obiectivele motivrii pe de alt parte.

Aspecte urmrite pentru a motiva eficient un pacient:

* Identificarea i clarificarea problemelor pacientului, i asigurarea c pacientul nelege aceste probleme;

* Identificarea deprinderilor curente ale pacientului; * Analiza consecinelor acestora; * Ajutarea pacientului n a-i determina obiectivele personale; * Lucrul n echip pentru determinarea sistematic a sarcinilor care vor

permite atingerea obiectivelor. Cerina cea mai important pentru motivarea de succes a pacientului este relaia care

se stabilete ntre pacient i medic. Relaia medic-pacient este unul dintre principiile tiinei comportamentale, numit generic metoda legturii.

Dac pacientul nu are obiceiul de a efectua n mod regulat igiena oral, este necesar un interviu (o edin) care s pun n eviden obiceiurile deja stabilite, care, din punct de vedere al frecvenei i momentului din zi, coincid cu obiceiurile recomandate de igien oral.

Conform metodei legturii, igiena oral trebuie "inserat" n rutina zilnic a pacientului, dar imediat naintea acesteia. De exemplu, n cazul pacienilor care au obiceiul bine stabilit de a-i efectua periajul dentar, curarea dinilor n funcie de necesiti ar trebui s nceap cu curarea spaiilor interproximale de la nivelul molarilor i premolarilor, urmat abia apoi de efectuarea periajului.

Instruciile de igien oral bazate pe autodiagnostic i metoda legturii constituie o strategie eficient, de cretere progresiv a intervalelor de timp dintre edinele de igienizare profesional, obtinndu-se rezultate optime privind gingivita, parodontita marginal i cariile dentare (DniI).

Un control mecanic de calitate al plcii bacteriene prin autoingrijire poate preveni nu numai gingivita i parodontita marginal, ci i cariile dentare.

Meninerea sau restaurarea sntii orale este posibil. Pacientul trebuie s fie interesat in meninerea sntii sale orale i trebuie s recunoasc necesitatea tratamentului.

Responsabilitatea crescut a fost descris ca fiind factorul motivaional de cea mai lung durat. Aciunile individului sunt, de asemenea, influenate i de necesitile pe care acesta le resimte.

Urmtoarele recomandri pot avea o finalitate n motivarea pacienilor: demonstrarea apariiei de noi carii sau a sngerrii gingivale n timpul edinelor

de lucru; reducerea sau dispariia sngerrii gingivale servete ca factor de motivare pentru pacient; explicarea modului de apariie a cariilor i a afeciunilor parodontale folosind metode de educaie sanitar (postere, pliante, casete video, prezentri multimedia etc); prezentarea pacientului a propriului su caz, folosind nregistrrile obinute n cursul examinrii; demonstrarea existenei plcii bacteriene prin folosirea agenilor de relevare, i explicarea etiologiei microbiene a cariei i bolii parodontale; prezentarea "propriilor bacterii" ale pacienilor, cu ajutorul microscopiei i monitorului TV.

EDUCATIA SANITAR N AUTOCONTROLUL PLCII

18

Controlul plcii de ctre pacient a fost i rmne o component critic a prevenirii i controlului cariei i bolii parodontale.

Fr o ngrijire continu din partea pacientului, toate eforturile profesionale vor fi fr succes sau, mai important, orice succes va fi de scurt durat.

Aspectul critic al autocontrolului este reducerea cantitii de plac. Eficiena acestei modaliti de control a plcii bacteriene depinde de motivaie, cunotine, instruciile de igien oral, utilizarea mijloacelor ajuttoare i dexteritatea pacientului. Astzi este disponibil o mare diversitate de mijloace pentru realizarea igienei orale, iar medicul stomatolog sau igienistul dentar trebuie s evalueze necesitile individuale ale pacientului i s le recomande pe cele corespunztoare.

Nivelul de cunotinte i lipsa de informatie Cele mai multe studii efectuate printre adolesceni sau aduli relev faptul c mai

mult de 50% dintre acetia nu au cunotine n ceea ce privete importana alimentaiei, a ngrijirilor de igien oral sau a fluorizrii asupra sntii orale.

De cele mai multe ori se constat c, atunci cnd exist, aceste cunotine nu provin de la personalul calificat ci, mai adesea, pacienii sunt sensibilizai de informaiile obinute prin mass media.

Fa n fa cu o astfel de "educaie" nu este surprinztor faptul c opiunile subiective de influen asupra strii de igien sunt evaluate n mod diferit.

Cea mai mare parte a populaiei, i n special adulii, trebuie s fie informai asupra sensului i beneficiului unei ngrijiri preventive dentare rezonabile. Pacientul trebuie abordat ntr-o astfel de manier nct informaia primit s fie uor de utilizat.

S-a artat de exemplu c pacienii care au fost instruii intens de ctre medicul stomatolog - asupra necesitii de a-i schimba comportamentul n ceea ce privete obiceiurile lor nutritive i practicarea igienei orale - au uitat deja mai mult de 60% din informaia pe care au primit-o n cursul edinelor de educaie sanitar.

n al doilea rnd, trebuie luat n considerare faptul c informaia ar trebui dat n aa fel nct aceasta s fie neleas de ctre pacient, i s fie transpus n fapt.

De multe ori informaiile pe care le primete pacientul eueaz n a servi scopului n care au fost date. Frecvent informaiile pe care le d profesionistul sunt o versiune scurt a informaiei, acesta, pornind de la concepia greit c pacientul este contient de problema pe care o are. Pe de alt parte, informaia pe care o primete pacientul poate, n loc s-l contientizeze asupra problemei pe care o are (metod ineficient sau incorect de igien oral), s-l fac nu s-i schimbe comportamentul incorect, ci s aib impresia c produsele pe care le utilizeaz (past, periu, ap de gur) sunt ineficiente. Aceast atitudine a profesionistului rmne astfel fr finalitate. Al treilea aspect: informaia poate fi mediat n multiple moduri, prin radio i televiziune, prin publicaii (cri, reviste, ziare), brouri n sala de ateptare, videofilme etc. Totui, informaia obinut numai pe aceste ci foarte rar duce la schimbarea comportamentului. Inainte ca individul s-i propun si schimbe comportamentul el trebuie s decid de unul singur dac aceast schimbare este n interesul su personal.

Interesul personal al pacientului trebuie s se porneasc de la premiza c informaia i/sau cel care o furnizeaz trebuie s capete credibilitate n ochii pacientului, cu alte cuvinte, pacientul accept informaia ca fiind important atunci cnd ea a fost mediat de ctre o autoritate profesional.

Modificarea comportamentului i comportamentul pozitiv Foarte puini pacieni i modific comportamentul, chiar dac sunt contieni i chiar dac exist un interes personal. Cele mai bune exemple sunt fumatul, consumul de alcool, prevenia cancerului.

Chiar stimulii financiari sau retragerea unor avantaje vor avea o mic influen n schimbarea atitudinii. Este foarte greu de gsit o motivaie a acestei lipse de interes. Muli

19

pacieni eueaz n a-i schimba comportamentul deoarece consider, irealist, c ar putea suferi o "pierdere" a calitii vieii. Oare succesul n prevenirea cariilor (care pentru unii nseamn cteva caviti mai puin) justific consumul de timp considerabil (periajul dup fiecare mas)? La unele persoane poate fi vorba de indolena care previne modificarea de comportament. Este bine tiut c membrii din clasele sociale inferioare arat n general o dorin redus de a aciona n mod responsabil pentru ei nii i astfel nu realizeaz msurile de igien oro-dentar.

Un studiu al lui Anderson i Bratthall arat urmtoarele \ Clasa Clasa de Clasa

superioar % mijloc % inferioar %

Adulti Igien oral

bun 32.0 25.3 15.2

Igien oral slab 65.6 71.4 78.3

Adolescenti. Igien oral

bun 29.6 22.9 28.1

Igien oral slab 59.2 72.4 69.9

Copii Igien oral

bun 42.6 30.9 19.9

Igien oral slab 54.4 66.8 77.2

Schimbarea comportamentului Pacientul care a decis s iniieze o schimbare comportamental poate observa

efectul pozitiv imediat al aciunii sale. n particular, o dat cu iniierea programului de igien oral, pacientul poate observa

reducerea drastic sau chiar dispariia sngerrii gingivale. Acest lucru va fi observat i de ctre medic n cursul vizitelor ce vor urma.

Totui, adesea, se petrece urmtorul lucru: deja la a doua vizit vechile obiceiuri reapar, igiena oral se nrutete din nou, fapt care poate fi obiectivat prin nregistrarea indicilor.

Motivaia acestui fenomen este bine cunoscut: pacientul trece prin aa numita "faz de testare", o experien care nsoete orice schimbri comportamentale n toate sferele vieii.

De exemplu pacienii i spun: "tiu c splatul pe dini de 3 ori pe zi este util i poate s mbunteasc starea mea de sntate oral, dar oare acest lucru nu se poate realiza i cu un consum de timp mai mic? Este chiar necesar s m spl pe dini de 3 ori? Oare splatul doar de dou ori sau o dat nu are acelai efect benefic?".

Doar atunci cnd pacientul recunoate c o frecven redus a periajului are ca efect o deteriorare a strii sale de sntate oral (creterea sngerrii gingivale sau a acumulrii de plac) el poate s neleag i s trateze problema n mod corespunztor.

20

Acceptarea experienei Orice pacient care a atins acest "nivel de cunoatere" are acum de luat decizia de a-

i defini obiectivele personale de sntate oral (de ex. - absena sngerrii) i s coreleze aceasta cu un comportament intensiv de fluorizare.

Pacientul dispune de mai multe opiuni: fie acceptarea experienei i o rennoit cretere a implicrii pentru a ajunge tot mai aproape de obiectiv, sau - din nefericire n cele mai multe cazuri - "corectarea obiectivului" pn la un anumit nivel ("o oarecare sngerare nu e o problem, scopul meu principal este s am o respiraie proaspt").

n unele cazuri se produce rapid o recdere la nivelele anterioare schimbrii comportamentului.

Oricare va fi poziia pe care o va adopta pacientul, aceasta depinde doar de el, dar, i n mare msur, de condiia sa social. Dac mediul su social i furnizeaz posibilitatea de a transforma experiena n aciune va fi facilitat o atitudine pozitiv:

Dac realizarea obiectivului eueaz datorit constrngerilor la serviciu sau a altor constrngeri (colegii rd de cei care se spal pe dini n miezul zilei) adic dac principiile curente n societate se opun inteniilor individuale, chiar i persoanele motivate vor renuna adesea.

Astfel, numrul persoanelor care iau necesitatea de a schimba comportamentul n domeniul igienei orale ca pe o obligaie personal zilnic, este n final, foarte mic la ora actual. Aceasta nseamn c o mbuntire a standardului de sntate dentar n rndul populaiei nu poate fi obinut cu o ngrijire preventiv individual care nu este stabilit nc de la vrsta juvenil.

O dat stabilite obiectivele educaionale n ceea ce privete realizarea unei stri optime de igien oro-dentar, pacienii au la dispoziie numeroase mijloace i metode de realizare a acesteia, fie prin msuri de autongrijire, fie prin intervenia profesionistului.

Cele mai eficiente programe de control al plcii bacteriene sunt cele care combin metodele mecanice cu cele chimice: auto-ngrijirile, completate cu controlul mecanic i chimic profesional al plcii bacteriene, n funcie de necesiti.

AUTOCONTROLUL PLCII Mijloace de evideniere a plcii bacteriene Evidenierea plcii bacteriene reprezint un mijloc util i convingtor pentru

mbuntirea igienei bucale de ctre pacienii cu probleme n acest sens. Placa bacterian poate fi pus n eviden fie n urma folosirii revelatorilor de plac

aplicai prin tamponament uor (soluii), fie n urma utilizrii unor comprimate revelatoare, fie n lumin ultraviolet.

Ca regul general, agentul revelator ar trebui aplicat dup periaj i cura rea interdentar. Pacientul poate astfel s-i pun n eviden situs-urile unde tehnica personal de control al plcii este incorect.

Controlul se realizeaz de ctre pacient la 2- 3 zile, la nceput, apoi o dat pe sptmn pn la efectuarea corect a msurilor de igien oral.

n acest scop oglinda intraoral face parte din mijloacele de autoevaluare ale pacientului.

Autoingrijirea

* Pentru acest scop, avem la dispoziie o mare cantitate de resurse, care pot fi clasate, n mare, dup cum urmeaz: Resurse pentru curarea feelor dentare vizibile (vestibulare, linguale, ocluzale)

* Resurse pentru curarea regiunilor interproximale * Msuri de suport

21

RESURSE PENTRU CUR TAREA SUPRAFETELOR DENTARE VIZIBILE Periua de dinti Cea mai cunoscut resurs i cea mai utilizat este periua dentar, care este

comercializat n variate tipuri. Periuele de dini se pot mpri, n funcie de modul de acionare n manuale i electrice.

Periile de dini manuale

Elementele relevante sunt: Firul periuei este realizat din plastic elastic, rezistent la degradarea chimic,

captul fiind rotunjit. Captul rotunjit al filamentelor este mai bine suportat de gingie i produce cu 30-50 % mai puine leziuni traumatice dect periile cu filamente secionate terminal sub form de muchie ascuit dei se consider c prin folosire, dup un timp, aceste muchii se rotunjesc prin uzur (Anderson).

diametrul filamentelor d n general "duritatea perilor" i este de: 0,1 mm - pentru copii 0,2 mm - perii moi 0,3 mm - perii medii O,4mm - perii tari, aspre . lungimea filamentelor este cuprins ntre 8,7 mm (pentru copii) i 10,3 mm

(pentru aduli). Cmpul de periere const din mai multe rnduri de tufe multifilare. Nu este mai

larg dect un sector de periere (2-3 dini) i permite accesul n toate sectoarele de' periere. Numrul de rnduri de tufe nu trebuie s fie mai mare de 3-4.

Forma mnerului trebuie s fie ergonomic, astfel nct s se adapteze bine la mna utilizatorului. O form a mnerului cu un diametru mai mare permite micarea controlat n perimetrul de periere. Aceste tipuri de mnere sunt de preferat n cazul persoanelor cu manualitate redus - copii, persoane cu handicap.

Caracteristicile periuelor recomandate de ADA: lungimea prii active: 25,4 - 31,8 mm; limea prii active: 7,9 - 9,5 mm;

* numr smocuri 5 - 12 rnd; numr rnduri: 2 - 4. Exist un numr mare de perii de dini care difer prin caracteristicile perilor din

care sunt confecionate: natur, provenien, numr, lungime, aranjament, consisten (tari, moi), flexibilitate (rigide, suple).

Nu se remarc o superioritate definitorie ntre perii naturali i cei artificiali

22

(Ramjford, Kerr) n ceea ce privete efectul de curare al celor dou tipuri de filamente.

Periile moi sunt mai flexibile i mai puin traumatizante pentru gingie, de aceea sunt

indicate pentru periajul anului gingival i al zonelor interdentare accesibile. Periile aspre favorizeaz uzura dentar i recesiunea gingival, ca i traumatizarea

mecanic a gingiei. Modificrile n ceea ce privete forma, lungimea i grosimea mnerului, duritatea

perilor, lrgimea cmpului de periere, pot fi importante i utile. Crucial n selectarea celei mai potrivite periue sunt criteriile individuale i

privesc indicaiile igienice, anatomice i biologice ca i capacitile de mnuire Perii de dinti actionate electric Se folosesc ca alternativ sau supliment al periilor manuale, mai ales la persoanele

cu handicap, sau n condiii de spitalizare. Periile acionate electric sunt variate ca tip de aciune i deplasare. Se cunosc n principal 4 tipuri de deplasri ale prii active a periei:

* deplasri n arc de cerc 60; * deplasri orizontale printr-o micare rectilinie alternativ; * micare oscilatorie i rotaie a perilor; * micare de rotaie complet a prii active.

Periajul electric i cel manual, printr-o folosire corect, realizeaz n egal msur o

ndeprtare eficient a plcii microbiene i a detritusurilor organice n zonele accesibile. ntre periajul electric i cel manual nu sunt deosebiri eseniale privind gradul de curare gingivo-dentar, stimularea keratinizrii gingivale i traumatismul gingival (Dumitriu).

23

Este greu de rspuns la ntrebarea "ce tip de periu este mai bun - electric sau

manual?". Este esenial, n cazurile individuale, msura n care un anume tip de periu este capabil de a ndeprta eficient placa.

Un studiu al lui Ainamo i Kallio (1997), efectuat timp de 12 luni pe 111 pacieni ntre 22-63 ani, demonstreaz c folosirea periuelor electrice oscilatorii-rotatorii se dovedete semnificativ mai eficient n mbuntirea sntii parodontale dect periuele manuale.

Totui, dup opinia majoritar, pentru acele persoane a cror precizie motorie este suficient pentru a realiza o tehnic specific de periaj, ca o regul, periajul manual furnizeaz rezultate mai bune.

Dei efectul de curare al periuelor electrice la nivelul marginii gingivale este acceptabil, pe suprafeele ocluzale este insuficient, n comparaie cu o tehnic manual de periaj controlat.

Indicaia utilizrii unui dispozitiv electric de periaj este limitat pentru igiena oral a persoanelor care nu sunt capabile de a exercita o tehnic de periaj dentar manual controlat - copii, persoane n vrst, persoane cu handicap.

Chiar i n condiiile mbuntirilor aduse periuelor, i oricare ar fi tehnica

utilizat, periajul dentar singur este insuficient n ndeprtarea n totalitate a plcii bacteriene de pe dini, de aceea, ca o regul, este necesar i utilizarea mijloacelor adiionale de igien interdentar - firul dentar, scobitorile, periuele interproximale.

Periajul gingivo-dentar Periajul este modalitatea de autocontrol mecanic al plcii bacteriene cea mai larg

rspndit n lume. Obiectivele pe care trebuie s le ndeplineasc sunt multiple i ele definesc practic rolul capital pe care-l are periajul n auto controlul plcii (Dumitriu): ndeprtarea plcii microbiene, a depozitelor moi de pe suprafeele dentare accesibile i zonele gingivale adiacente;

stimularea circulaiei, vascularizrii i keratinizrii normale a gingiei. Periajul gingivodentar trebuie fcut zilnic. Timpul de periaj difer de la o persoan la alta, n general fiind necesare 3-5 minute

pentru un periaj corect. Este bine ca fiecare persoan s posede dou perii de dini, folosite alternativ, astfel se observ mai bine nmuierea i rrirea perilor, nvechirea, i ca urmare necesitatea nlocuirii lor. Periajul matinal, nainte de mas, are rolul de a ndeprta placa bacterian depus n timpul nopii, n plus acioneaz ca un masaj asupra gingiei, stimuleaz tonusul, keratinizarea normal, circulaia i vascularizaia gingival. Periajul de sear este obligatoriu dup mas, nainte de culcare, fiind esenial n controlul plcii bacteriene. n decursul timpului au fost recomandate variate tehnici de periaj.

24

n ceea ce privete eficacitate a metodelor de periaj, metoda Bass a fost cel mai frecvent recomandat, cel puin n ultimele decenii, pornind de la demonstrarea experimental a faptului c utilizarea corect, de 3 ori pe sptmn, a acestei metode, poate preveni formarea plcii subgingivale pe suprafeele vestibulare accesibile periuei dentare, iar placa bacterian poate fi ndeprtat i subgingival (1-2 mm).

Cu toate acestea, studiile comparative privind ndeprtarea plcii bacteriene prin

diferite metode de periaj au artat c, indiferent de metod, efectul asupra feelor aproximale ale dinilor este foarte limitat, mai ales n zona premolarilor i a molarilor, demonstrndu-se faptul c utilizarea doar a periuei de dini nu este sinonim cu un standard nalt de igien oral. Accesul periuei la feele aproximale ale premolarilor i molarilor este foarte limitat. Clinic, aprecierea vizual a ndeprtrii plcii bacteriene prin periaj nu nseamn c au fost ndeprtate toate bacteriile de pe suprafeele dentare. De aceea, periajul dentar trebuie suplimentat prin mijloace speciale de curare a spaiilor interproximale.

RESURSE PENTRU CUR TAREA REGIUNILOR INTERPROXIMALE Intrarea complicat n regiunile interproximale permite ca boala parodontal i caria

s apar n mod particular n aceste situsuri. La aduli, gingivita, parodontita i cariile sunt predominant boli ale regiunilor interproxima/e. Din punct de vedere al prevenirii cariilor i bolii parodontale, regiunea interproximal este de foarte mare interes. Utilizarea mijloacelor auxiliare pentru igienizarea spaiilor interdentare se face n funcie de anumite criterii. Firul interdentar - cnd dinii sunt ntr-o poziie strns i papila i colul ocup n ntregime spaiul interdentar; Scobitorile din lemn - cnd reducerea volumului papilei a dus la deschiderea spaiului interdentar; Periile interdentare - cnd sunt expuse ca urmare a pierderii progresive de ataament, zonele interproximale i suprafeele radiculare; Periile dentare circulare - cnd exist regiuni interdentare larg deschise i suprafee radiculare puternic expuse.

Firul interdentar Dei firul interdentar a fost recunoscut ca un bun auxiliar n curarea regiunilor

interdentare, utilizarea sa la nivel populaional este foarte redus n comparaie cu periua de dini.

Acest fapt se datoreaz deficienelor n mediatizarea efectului benefic al acestei msuri.

Ca material el se realizeaz din fir de nylon sau teflon, poate fi monofilament sau mnunchiuri de filamente, panglic ngust (bandelete) sau nur (cordelete mpletite) pentru implante.

De calibre diferite (gros, mediu, subire), poate avea suprafaa cerat sau necerat, impregnat sau nu cu fluor.

Firul interdentar cerat este mai mult destinat uzului profesional (fixarea digii). Este mai puin potrivit pentru aplicarea la domiciliu, deoarece n cursul utilizrii o pelicul subire de cear se lipete de suprafeele interproximale i interfer cu aciunea produselor fluorurate.

Firul dentar neceruit este disponibil n diferite duriti Sunt recomandate floss-urile care sunt realizate din mai multe fire subiri de nylon, i care se scmoeaz atunci cnd sunt trecute peste margini de carie sau depozite de tartru. Astfel, ca efect secundar, firul de mtase necerat reprezint un mijloc adiional de diagnostic pentru pacient care-i permite acestuia s recunoasc modificrile patologice din zona interdentar, nc de la cele mai precoce semne.

25

Superfloss este o modificare a firului de mtase tradiional, care este realizat din

trei componente diferite - o extremitate scurt, rigid, pentru inserare, o poriune intermediar evazat (flared) i un capt mai lung, necerat. Este foarte util n curarea corpurilor de punte.

Dentotape se prezint sub forma unei benzi dentare cerate, ce este mult mai uor de mnuit dect firul de multifilar, fapt avantajos pentru pacient, dar prezint aceleai inconveniente ca i firul cerat.

Pentru suprafeeie aproximale ale molarilor i premolarilor se recomand utilizarea unei benzi plate fluorurate, n combinaie cu o past de dini fluorurat. Prin aplicarea aa-numitei tehnici de rzuire, meninnd banda fie manual, fie ntr-un suport special, este posibil ndeprtarea plcii de pe suprafeele aproximale ale molarilor pe o oarecare distan (2 mm) subgingival (Axelsson).

Dispozitive portfir Se recomand la pacienii fr dexteritate sau asistai (handicapai sau spitalizai). Port-firul este compus din 1-2 furci suficient de rigide pentru a ine firul ntins,

chiar cnd e trecut prin zone strnse de contact interdentar, i trebuie s aib un sistem de montare simplu care s menin ferm firul n poziie i s permit nlocuirea rapid a firului utilizat.

Sunt comercializate i dispozitive port-fir de unic folosire, cu firul deja montat.

Scobitorile interdentare Se utilizeaz ca i complement pentru periaj la pacieni cu ambrazuri deschise ca

urmare a recesiunii papilei interdentare, att pentru ndeprtarea plcii i detritusurilor, ct i pentru stimularea gingival, rednd forma papilei. Se recomand pentru ndeprtarea plcii de pe suprafeele aproximale, furnizeaz accesibilitate i eficacitate maxim n curare.

O indicaie corect a acestora furnizeaz o bun stimulare a gingiei i curarea suprafeelor dentare adiacente, att supra ct i sub-gingival. Ele sunt uor de mnuit i pot fi utilizate n orice situaie (cnd se citete sau privete la TV) au profil triunghiular care se adapteaz formei zonei spaiului interdentar, putndu-se folosi i n cazul diastemelor, sub elemente intermediare de puni, sub arcurile ortodontice i n jurul implantelor.

Periile interdentare

26

n funcie de extinderea pierderii de ataament i de lrgimea regiunii interproximale, se folosesc diferite forme de perii interdentare _ cilindrice sau conice. Sunt comercializate ntr-o mare varietate (dimensional, cu capete interanjabile, cu sau fr mner), adaptabile dimensiunilor variate ale spaiilor interdentare.

Periile interdentare sunt indicate i pentru igienizarea zonelor dezgolite de la nivelul furcaiilor i ca aplicatoare pentru agenii antimicrobieni (clorhexidina).

Alegerea periuei se face n funcie de dimensiunea spaiului n care se utilizeaz astfel nct diametrul periei s fie uor mai mare dect dimensiunea spaiului, cu o form ct mai apropiat de cea a spaiului interdentar.

Modul de utilizare este simplu, periua se inser interproximal i se activeaz cu micri scurte n direcie vestibulo-oraI; filamentele (de dimensiune uor mai mare dect spaiul interproximal) exercitnd o uoar presiune pe suprafeele dentare; astfel se cur eficient concavitile de pe suprafeele interproximale

PERIUELE CU UN SINGUR SMOC "UNI-SMOC" Se indic la nivelul abrazurilor deschise, libere de papila interdentar i sunt

utilizate eficient pentru regiuni greu accesibile altor mijloace de igien precum zonele de furcaie, suprafeele distale ale ultimilor molari, faa lingual amolarilor i premolarilor mandibulari, ct i n arii izolate de recesiuni profunde.

STIMULATOARELE GINGIVALE Sunt instrumente de form conic din cauciuc montate pe un mner propriu sau la

extremitatea periuelor de dini. Se utilizeaz n ndeprtarea plcii microbiene i a detritusurilor moi i de masaj gingival, la pacienii cu ambrazuri deschise, (spaiul interdentar rmas liber prin retracia papilei gingivale sau n urma unei intervenii chirurgicale). Se activeaz prin micri blnde de introducere i ndeprtare dinspre vestibular i dinspre oral, concomitent cu o micare de rotaie, ct permite spaiul interdentar.

MSURI DE SUPORT N IGIENA ORO-DENTAR Dispozitivele de irigare hidropulsoare Utilizarea duuri lor bucale este indicat n ndeprtarea materiei alba, mai puin

aderent, prin jetul pulsatoriu de ap, mai ales n cazul purttorilor de aparate ortodontice fixe sau pentru curarea pe sub corpurile de punte sau n regiunile interdentare.

Sunt indicate pentru curare, att de ctre pacient (curarea mecanic a dispozitivelor ortodontice fixe, a imobilizrilor temporare, pentru ndeprtarea debriurilor nestructurate din zonele inaccesibile ale acestora), ct i ca irigare profesional subgingival a pungilor parodontale, dup detartraj i surfasaj, sau pentru administrarea topic de ctre pacient a substanelor medicamentoase.

La aciunea mecanic de ndeprtare a plcii cu jetul de ap, se poate aduga cea medicinal sau chimic a unor substane antiplac. Cea mai eficace, pn la ora actual, s-a dovedit a fi clorhexidina, n soluie 0,1-0,2%.

Pentru confortul pacientului se pot aduga i aromatizani. Totui, n aplicare prelungit CHX produce colorarea n galben a dinilor. Ca

urmare, utilizarea nentrerupt a CHX trebuie s fie limitat n timp.

27

Principiul lor de funcionare const n proiectarea sub presiune a unui jet de ap continuu sau pulsatil. Captul activ al instrumentului folosete o duz de plastic angulat la 90 sau o canul subgingival.

Pastele de dinti Efectul de curare al periajului dentar poate fi intensificat prin utilizarea pastelor de

dini. Componenii unei paste sunt variai : * Particule de curare; * Substane de umezire; * Agenti de cuplare, spumare; * ndulcitori, conservanti; * Aromatizani, colorani; * Substane active.

n funcie de produs, proporia acestora este oarecum diferit. Particulele de curare, cele care realizeaz efectul de curare al pastei, constituie,

alturi de apa demineralizat, cea mai mare proportie a componentelor (20-40%). n realizarea formulei unei paste de dini, aceast component trebuie s fie aleas ntr-o manier n care forma, dimensiunea i duritatea particulelor s realizeze doar o minim abrazie.

Pentru alegerea acestora, formulrile se bazeaz pentru comparaie, pe scorurile stabilite de standardele internaionale:

* RDA (Radioactive Dentin Abrasion); RDE (RadioactiveEnamel Abrasion).

Particulele de curare ntr-o past de dini au scorul cuprins ntre 30-120 pentru dentin i 20-90 pentru smal (cu ct abrazivitatea este mai mare, cu att mai mare este i scorul).

Crucial pentru efectul de prevenire a cariei este faptul c particulele de curare - la ora actual cel mai adesea silicate hidratate, dar i calciu-pirofosfat, bicarbonat de sodiu sau particule acrilice - s nu mpiedice eliberarea fluorului din past.

Agenii de umezire (ntre 20-40%) sunt componente obligatorii n orice past. Ele confer emoliena pastei i protejeaz mpotriva desicrii acesteia.

Cel mai adesea se utilizeaz glicerina sau propilenglicolul, sau, uneori, alternativele zahrului - xilitol i sorbitol.

Agenii de cuplare (2%) previn separarea componentelor pastei i menin stabilitatea acesteia.

Agenii de spumare susin umezirea suprafeei dentare i se afl n proporie de maximum 2% n formul (n concentraii mai mari sunt iritani pentru gingie).

Ei mresc efectul de curare a particulelor abrazive prin uurarea descompunerii plcii. In plus au efect pozitiv (n cazul fluorurilor) sau negativ (n cazul CHX) asupra activitii agenilor terapeutici.

Substanele active sunt componentele critice pentru sntatea dentar. Se utilizeaz pentru prevenirea cariei i/sau afeciunilor parodontale, ct i pentru desensibilizarea regiunilor cervicale.

Pentru prevenia cariilor dentare este inevitabil ca n pastele de dini s se ncorporeze fluoride ionizabile n cantitate suficient. Alte substane bine cunoscute, utilizate ca ageni terapeutici sunt pirofosfaii sau zinc-citrat-dihidrat pentru inhibarea dezvoltrii tartru lui, i nitratul de potasiu, clorura de stroniu sau de potasiu pentru protecia regiunilor cervicale hipersensibile

CONTROLUL PROFESIONAL AL PLCII BACTERIENE

28

Controlu! profesional al plcii denumit i igienizarea mecanic profesional (DniI), efectuat de personalul specializat, reprezint ndeprtarea selectiv a plcii bacteriene supra i subgingival (pe o profunzime de 1-3 mm) de pe toate suprafeele dentare.

Procedura prin care se ndeprteaz tartrul i placa subgingival profund poart denumirea de detartraj sau debridare i este realizat numai de ctre medicul stomatolog i igienistul dentar. Pentru ca eficiena controlului mecanic al plcii bacteriene, prin auto-ngrijiri sau mijloace profesionale, s fie optim, este necesar ca factorii de retenie ai plcii bacteriene s fie ndeprtai sau cel puin minimalizai. Aceti factori de retenie pot fi prezeni att supra, ct i subgingival .

Factori de retenie ai plcii Factori de retenie Factori de retenie supraaina!val subginaival

Carii juxta-gingivale Pungi osoase adnci i nguste Tartru supragingival Leziuni de furcaie Obturaii n exces i

margini anuri de dezvoltare

defectuoase ale microprotezelor Zone rugoase de

cement

Marginile incorect adaptate ale Hipoplazia cementului

restaurrilor dentare Rezorbii radiculare Exces de ciment Tartru subgingival

Restaurri nelustruite Efecte iatrogene ale detartrajului

Restaurri cu rini compozite subgingival

Suprafee radiculare expuse Carii recidivante i

carii radiculare. nelustruite Lustruirea suprafeelor dentare Dup fiecare curare instrumental suprafeele dentare rmn rugoase, fapt care

constituie, n cazul n care nu se intervine, un loc ideal de retenie pentru placa bacterian. Ca urmare, dup orice detartraj, se va realiza tustruirea suprafeelor. Pastele de lustruit profesionale sunt foarte asemntoare cu pastele de dini. Ingredientele abrazive sunt aceleai, ns ntr-o mai mare concentrare, fapt care le face inadecvate pentru utilizarea la domiciliu. Pe lng particule de piatr ponce acestea mai conin ca abrazivi fosfat de calciu, hidroxid de aluminiu, carbonat de calciu, sulfat de calciu, calcit i silicate. Proprietile abrazive depind de coninutul, dimensiunea i structura de suprafa a particulelor abrazive.

29

Paste de lustruit profesionale CONTROLUL PLCII BACTERIENE PRIN MIJLOACE CHIMICE Controlul chimic al plcii bacteriene se poate realiza prin autongrijiri sau

profesional i trebuie ntotdeauna privit ca o completare a controlului mecanic, realizat n funcie de necesiti, i nu ca un nlocuitor al acestuia.

De aceea, alegerea agentului i frecvena de utilizare (n autongrijiri sau profesional) trebuie stabilite n funcie de riscul individual al pacientului fa de afeciunile orale.

Produsele stomatologice care conin ageni anti-microbieni utilizate ndelungat trebuie s nu tulbure echilibrul natural al florei orale sau s duc la colonizarea cu organisme exogene, n plus, ele trebuie folosite n aa fel nct s nu duc la apariia fenomenului de rezisten microbian.

Scopurile controlului chimic al plcii bacteriene

* Controlul chimic al plcii bacteriene poate fi utilizat n diferite scopuri (DniI): prevenirea formrii i/sau reducerea ratei de formare a plcii bacteriene; controlul formrii, reducerea, inhibarea sau ndeprtarea plcii bacteriene existente;

* alterarea compoziiei florei microbiene a plcii; * *ca bactericid sau bacteriostatic mpotriva florei microbiene cariogene

i parodonto-patogene; reducerea aderenei plcii bacteriene prin modificarea energiei de suprafa a dintelui;

* inhibarea factorilor de virulen ai bacteriilor plcii. Vehiculele Pentru eliberarea n cavitatea oral a ageniilor antiplac se utilizeaz vehicule

diferite. Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc vehiculul sunt: * s fie compatibil cu agentul activ; * s asigure o disponibilitate optim a agentului la locul de aciune; * s fie tolerat de organismul uman.

Apele de gur i soluiile de irigare. Apele de gur sunt de obicei soluii hidro-alcoolice, la care se adaug arome, surfactani neionici i umectani pentru mbuntirea proprietilor cosmetice.

Aceast formulare este compatibil cu cei mai muli ageni antiplac. Vehiculele. pentru agenii antiplac destinai irigaiilor supra- i subgingivale au o compoziie similar.

Gelurile sunt constituite dintr-un sistem apos dens, care conine umectant, fiind compatibile cu majoritatea agenilor antiplac. Sunt cele mai utilizate vehicule pentru CHX i fluorura de staniu.

Pastele de dini. Compoziia complex a pastei de dini trebuie s fie compatibil cu agentul antiplac, astfel nct produsul s fie stabil.

30

Gumele de mestecat i tabletele. Efectul antiplac depinde de eliberarea agentului n timpul mestecrii (gum) sau n timpul dizolvrii n cavitatea oral (tablete). Aceste vehicule pot constitui ci de administrare eficiente mai ales la pacienii care au o complian redus.

Lacurile i dispozitivele de eliberare lent controlat pot asigura contactul de durat al agentului n zona de aplicare. Efectul depinde de gradul i rata eliberrii agentului din vehicul. lacurile cu CHX i CHX-timol sunt eficiente n reducerea formrii plcii bacteriene.

Perio-chip este un dispozitiv de eliberare lent controlat a CHX. Clasificarea substane/or antiplac

* Korman clasific substanele antiplac n dou generaii, dup eficiena lor n inhibarea i n combaterea plcii bacteriene: Generaia I - ageni cu aciune antimicrobian de scurt durat, care nu sunt reinui intraoral pentru o perioad suficient de timp. Eficiena lor clinic este limitat, obinerea unui efect benefic (reduc placa cu 20-50%) impunnd utilizri frevente (4-6 ori/zi). Din aceast clas fac parte urmtorii compui:

* antibiotice aplicate topic; * compui oxigenai; * compui cuaternari de amoniu; * compui fenolici;

alcaloizi vegetali - extracte naturale de sanguinarin, meswak, mueel. * Generaia a II-a - ageni cu aciune antibacterian substanial

datorat cineticii lor de retenie i eliberare; reduc placa cu 7090 %, dac sunt folosite 1-2 or/zi. Din aceast categorie fac parte:

* Clorhexidina; * Substane analoge clorhexidinei; * Fluorura de staniu.

Ele se utilizeaz fie introduse n: ape de gur, n dentifrice, gum de mestecat, fie ca atare, sub form de soluii sau geluri.

CLORHEXIDINA (CHX) Este un antiseptic de elecie mpotriva plcii microbiene datorit naltei sale afinitti

pentru membrana celular a microorganismelor. n funcie de concentraie poate fi bactericid sau bacteriostatic, acionnd asupra

germeni lor Gram+, Gram- i fungilor. Produsul reduce producerea de acid prin inhibarea Streptococcului mutans. Efectul su de lung durat se datoreaz capacitii de aderen la structurile dentare i mucoase, dat de legturile anionice pe care le stabilete cu pelicula dentar i glicoproteinele salivare (Carranza i Newman - 1996, Charon - 1997).

CHX este extrem de eficace mpotriva organismelor ce provoac caria dentar. Motivul pentru aceast aciune este ncrcarea sa chimic. CHX face parte din clasa biguanidelor care se caracterizeaz prin proprieti cationice puternice, ceea ce nseamn c aceste substane au o ncrctur pozitiv puternic. Deoarece aproape orice se afl n cavitatea oral are ncrctur negativ, CHX ader la aproape toate suprafeele orale.

CHX se prezint sub mai multe forme de eliberare: * Paste de dini; * Soluie de cltit oral - ape de gur (0,2%); * Irigaii subgingivale (0,1 %); Spray, gel;

i Perio-chips (CHX pe suport biodegradabil); * Tablete antimicrobiene ce se administreaz dup prnzuri; * Lacuri (varnish-uri).

31

PRODUSE COMERCIALE

CONCENTRA IE

Peridex"" 0,12 % Parodex"" 0,12 % Prexidin"" 0,12 % Plak-out

C/orhexamecf'J 0,1 %

E/udriJ"" 0,1 % C/orohex"" 0,2 % C/orhexamif" 0,2 % Corsodyr' 0,2 % Plak-out

Concentra te"" 10 %

LISTERINA Face parte din uleiurile eseniale folosite ca mijloace de igien oral nc din secolul

XIX. Conine ingredieni activi ca: timol, eucaliptol, salicilat de metil, mentol, acid benzoic i acid boric ntr-un vehicul hidroalcoolic.

Este numit astfel dup Lister, cel care a descoperit antisepticele. Are aciune antiplac i anticandidozic, fiind capabil s reduc formarea plcii bacteriene, n proporie de 20-35 %, i gingivita, n proporie de 25-35 % (Carranza), folosit perioade lungi de timp.

Produse comerciale: Listerina i Cool Mint Listerina - ape de gur ce conin un amestec de compui fenolici cu metilsalicilat.

Efectul su asupra plcii bacteriene i a gingivitelor, dei foarte mult studiat, este mai redus dect cel al CHX (Axelsson i Lindhe, 1987).

TRICL OSA NUL Este un triclor-hidroxifenol-eter 0,2% cu eficien de circa 65% fa de clorhexidin

(Ramberg, 1995). Introdus n mod curent n pastele de dini i apele de gur, este astzi cel mai important agent antiplac utilizat n produsele de igien oral destinate auto-ngrijirilor.

Este comercializat sub numele de Mentadent p. Efectul bacteriostatic este potenat prin combinarea cu un copolimer bioadeziv (poli

acizi lactici-glicolici), care favorizeaz muco-aderenta agentului i, implicit, efectul retard (Colgate). n combinaie cu citratul de Zn 0,5% (Pepsodent) are efecte favorabile n reducerea plcii i tartrului subgingival (Garcia).

DELMOPINOL Este un agent de modificare a caracteristicilor de suprafa i

aparine grupei compuilor amino-alcoolici substituii. EI se utilizeaz ca agent cu efect antiplac n ape de gur (Elworthy, 1995).

Auto-ngrijire: se utilizeaz pastele de dini, apele de gur, soluiile pentru irigare, gumele de mestecat i/sau tabletele.

. Agenii antiplac utilizai la domiciliu au accesibilitate i eficacitate bun supragingival, ns foarte limitat subgingival i interproximal (Ia nivelul molarilor i premolarilor), n special cnd sunt sub form de cltiri orale.

Metoda depinde de compliana pacientului i de tolerana organismului.

32

Controlul chimic profesional al plcii bacteriene se realizeaz n funcie de necesiti, utilizarea sa fiind mai frecvent n perioada iniial de ngrijiri intensive, pentru a stopa cariile de smal (incipiente), pentru stoparea cariilor radiculare active i pentru vindecarea esuturilor parodontale inflamate. Prin aplicarea profesional, accesibilitatea agentul este foarte bun. Se poate prelungi durata efectului prin utilizarea agenilor cu eliberare len