SEMINAR DE FORMARE IN PSIHO-ONCOLOGIE 2005-2006

ORGANIZAT DE:

ASOCIATIA FRANCEZA PENTRU AJUTORAREA MEDICALA A ROMANILOR

AMBASADA FRANTEI IN ROMANIASERVICIUL DE COOPERARE SI ACTIUNE CULTURALA

INSTITUTUL FRANCEZ DIN BUCURESTI

MINISTERUL SANATATII-RomaniaCentrul National de Perfectionare in Domeniul Sanitar

Directorii seminarului:Profesor:Jean-François Allilaire-ParisProfesor:Irinel Popescu-Bucuresti

Titlu: Rolul psiho-oncologului in imbunatatirea calitatii vietii pacientului oncologic

Student:Buzatoiu Alina

1

Rolul psiho-oncologului in imbunatatirea calitatii vietii pacientului oncologic

2

Cuprins

Eveniment de viata

Comunicarea diagnosticului

Comunicare si confidentialitate

Comportamentul fata de boala

Problema adevarului in cazul bolnavilor neoplazici

Modificari caracteristice in plan psihocomportamental generate de situatia de boala

Modificari psihologice ale bolnavilor neoplazici

Personalul care ingrijeste bolnavul neoplazic

Modalitati de asistenta psihologica a bolnavilor neoplazici

Durerea

In apropierea mortii-realitate, intelegere, reactii spirituale.

3

Eveniment de viata

Evenimentul de viata are un rol important in functionarea adecvata a indvidului.Aflarea unui diagnostic de boala cronica slabeste stima de sine intrucat persoana are ocazia sa ia cunostinta de limitele stapanirii pe care o are asupra vietii proprii, aducandu-i aminte cat de putin putem stapani destinul. Evenimentele se pot face simtite la nivelul sistemului imunitar provocand faticabilitate sau probleme somatice care vor conduce la stari depresive.

Un evenimnt este o experienta de viata care necesita o adaptare sau duce la o modificare importanta, o ruptura mai mult sau mai putin brutala in cursul vietii .Evaluarea calitatii vietii, o definitie actuala a Organizatiei Mondiale a Sanatatii ”Calitatea vietii este felul in care oamenii isi percep pozitia lor in viata in relatiile cu scopurile lor si cu sistemul de valori pe care ei l-au acceptat si incorporat in sistemul luarii deciziilor pe care ei le iau”Bech 1987, defineste conceptul de calitatea vietii ca o dimensiune negativa o lipsa de bunastare mai curand decat o bunastare. Aceasta idee urmeaza modelele traditionale orientate spre medic, mai mult spre sanatatea totala. Calitatea vietii este deseori masurata dupa prezenta si amplitudinea impactului bolii asupra pacientului. Printre caracteristicile care se intalnesc in cazul bolnavilor se numara sentimentul de inutilitate, slaba imagine de sine, lipsa sperantei. Printre scalele curente de descriere care se apropie de acest mod de abordare se numara “Hapkins System Checklist”, “Self-Report Symptom Checklist”, “general Health Questionnaire”. Scalele cu aprecierile atribuite de observator sunt “Hamilton Anxiety Scale” si “Melancolia Scale”. Scala domeniilor vietii a lui Flanagan isi propune sa exploreze 15 categorii de domenii de viata, printre aceste categoriii 4 sunt legate de relatiile cu alte persoane, prieteni sau membrii ai familiei.Relatiile cu sotul (sau partenerul)Acest domeniu este legat de viata conjugala sau de relatia cu partenerul: amor, companie, satisfactie sexuala, intelegere, comunicare, apreciere, devotament si multumire.Rolul de parinteAcest domeniu este legat de faptul de a avea si de a creste copii, dorinta de a-i vedea crescand, de a petrece timp cu ei si de a iubi compania lor. Sunt de asemenea incluse: educarea, ghidarea, ajutorul, influentarea, aprecierea copiilor.Relatiile cu parintii, fratii, surorile si ceilalti membrii ai familieiAcest domeniu este legat de faptul de a avea parinti, frati, surori. In aceste relatii comunicam cu persoanele respective, avem activitati comune, le apreciem, le intelegem, beneficiem de ajutorul lor sau le ajutam la randul nostru. Sentimentul de a apartine unui grup si de a vorbi cu cineva despre problemele noastre este foarte important pentru individ.Relatiile cu prieteniiIn acest tip de relatii se impartasesc opinii, activitati si interese comune. Aspectele importante sunt acelea de a fi acceptat, de a furniza ajutor, de a iubi, de a avea incredere, de a sprijini si de a sfatui.

4

Scala domeniilor vietii lui Flanagan nu abordeaza decat indicatorii subiectivi ai calitatii vietii. Este un instrument de masura larg care evalueaza pe rand starile pozitive si negative. Aceasta scala colecteaza informatii asupra punctului de vedere al subiectului.

Evaluarea obiectiva a conditiilor de viata Evaluarea subiectiva a satisfactiei personale

Starea de bine fizic

-sanatate-siguranta-conditia fizicabuna-mobilitatea

Starea materialabuna

-calitatea locuintei-intimitate-vecini-alimentatie-transport-securitate

Starea sociala buna

-relatii personale-viata de familie-prietenii-viata sociala-implicare comunitara-activitati, acceptanta si suport

Dezvoltare si activitate

-competenta-independenta-alegere si control-productivitate-activitati profesionale-activitati gospodaresti-timp liber-hobby-uri-educatie

Confort emotional

-aspecte pozitive-aspecte negative-stres-sanatate mintala-stima de sine-statut si respect social-convingeri si credinte-sexualitate

↓Valori personale

↓Calitatea vietii

Comunicarea diagnosticului

5

Descoperirea adevaratei naturi a problemelor pacientului , traducerea intr-un diagnostic si comunicarea acestui diagnostic pacientului depind in mare masura de o buna comunicare intre doctor si pacient. Comunicarea medic-pacient este o comunicare directa ,fata in fata nemediata si neformalizata. Exista o serie de factori care pot perturba comunicarea :

Implicarea afectiva-atat cea pozitiva cat si cea negativa tulbura precizia comunicarii ,precum si felul in care este perceputa de auditor

Frica-celui care comunica diagnosticul ca ar putea sa puna intr-o situatie neplacuta prin ceea ce comunica, sau a celui care asculta, ca ar putea auzi lucruri neconvenabile.

Amenintarea statutului-daca cel ce comunica nu este sigur de faptul ca ceea ce ii comunica ii va putea ameninta imaginea personala, va evita sa transmita mesajul complet sau va denatura anumite parti din el .

Presupuneri subiective-daca vorbitorul crede ca ascultatorul ii este ostil sai indiferent si mesajul va fi distorsionat

Preocupari ascunse –daca unul dintre parteneri are o preocupare diferita decat scopul pentru care se afla in relatia de counicare- pecuniara, erotica.

Fantasme- daca medicul sau pacientul au o imagine pozitiva sau negativa, despre propria persoana, diferita de realitate, aceasta va influenta negativ comunicarea.

Vocabularul incomplet sau tehnicist vor face imposibila comunicarea Conotatiile emotionale ale unor cuvinte .

Doctorii nu au suficiente cunostinte pentru a asculta pacientul, despre problemele emotionale ale aestuia si despre problematica socio-economica a familiei. Insuccesul unui medic in a stabili un bun raport cu pacientul se evidentiaza in ineficienta ingrijirii pacientului. Existenta unei bune relatii inseamna intelegere si incredere intre doctor si pacient. Intelegerea sau lipsa de intelegere a convingerilor pacientului, folosirea limbajului de specialitate si atitudinile fata de boala influenteaza caracterul examinarii medicale.

Este foarte important de inteles ca doctorii lucreza cu oameni bolnavi si nu cu sindroame, iar oamenii bolnavi aduc in relatia medic-pacient o influenta complexa intre factorii biologici, fortele psihologice si conditiile sociale. Modelul biopsihosocial este derivat din teoria generala a sistemelor . Sistemul biologic pune accentul pe substratul anatomic ,structural si monecular al bolii si impactul sau asupra functionarii biologice a pacientului . Sistemul psihologic pune accentul pe impactul factoilor psihodinamici ai motivatiei si personalitatii privind trairea bolii si reactia la ea. Sistemul social pune accentul pe influentele culturale de mediu si familiale asupra exprimarii bolii si trairii ei. Relatia medic-pacient este o componenta critica a modelului biopsihosocial .Orice medic trebuie nu doar sa aiba cunostinte practice despre starea medicala a pacientului dar si sa fie familiarizat asupra psihologiei individuale a pacientului.

Comunicare si confidentialitate

6

Principiul etic al respectului fata de persoane dicteaza dreptul la intimitate ,care ar fi violat daca am comunica altor persoane informati legate de pacient. Confidentialitatea faciliteaza deschiderea la comunicare si o relatie bazata pe incredere intre medic si pacient sporind astfel eficienta terapeutica.

Cum sa comunicam vestile rele.

Comunicarea unor astfel de vesti este cea mai dificila situatie din activitatea medicului de familie,specialistului, indiferent de domeniul in care ar activa.Pacientul are dreptul sa refuze sau sa aleaga tratamentul,dar are dreptul sa aiba cele mai adecvate si complexe informatii despre diagnostic ,prognostic,riscurile si beneficiile terapiei.Baile W.F considera ca in situatia bolilor grave sau cu prognostic rezervat trebuie respectat urmatorul algoritm:

Informarea pacientului asupra existentei unei suferinte grave↓

Transmiterea unor informatii medicale cat mai complete legate de boala↓

Acordarea de suport psihologic pacientului↓

Implicarea pacientului in colaborarea si dezvoltare sau a unui plan de viitor

O practica mai putin recomandata este accea a informarii membrilor familiei despre diagnostic si a transferarii deciziei acestora de a-i comunica sau nu pacientului.Comunicarea vestilor rele implica respectarea unor conditii:1)pregatirea cu grija a contextului fizic in care se va desfasura intalnirea sau consultatia2)explorarea cunostintelor si suspiciunilor pacientului in legatura cu boala sa3)transmiterea informatiei in cantitati mici si pe cai diverse4)sa raspunzi sentimentelor pacientilor-exprimarea parerii de rau pentru durerea pacientului.5)stabilirea unui contact pentru viitor-comunicarea evenimentelor negative este un proces care se intinde de-a lungul mai multor vizite..

Raspunsul emotional este foarte diferit .Unii reactioneaza cu calm, interesandu-se in totalitate de detaliile tehnice, altii arata ostilitate si suparare .Unii pacienti vor combina furia cu negarea , luptand impotriva diagnosticului si cerand o a doua opinie.Reguli in comunicarea vestilor rele:-Stabilirea unui moment cat mai putin dureros pentru pacient -Comunicarea vestilor se face personal si nu prin telefon-Alocarea unui timp adecvat pentru discutia in care se vor comunica vestile.-Folosirea unui limbaj simplu si clar -Se recomanda evitarea minimalizarii problemelor-Asistarea starii emotionale a pacientului

7

-Exprimarea parerii de rau pentru ce i se intampla pacientului .Continuati discutia-Se urmaresc sentimentele, reactiile pe care pacientul le are la aflarea vestilor rele-Pacientul este reasigurat ca in continuare ii sunteti disponibil cu tot ce va sta in putere-Comunicati planul de ingrijire, dar fara promisiuni de vindecare.

Comportamentul fata de boala

Comportamentul fata de boala este un termen folosit pentru a descrie reactiile pacientului la trairea de a fi bolnav.

Stadiile comportamentului fata de boala:

Aparitia pe scena a simptomului Asumarea stadiului de rol de bolnav Faza de contact medical Etapa de rol de pacient dependent

Comportamentul fata de boala si rolul de bolnav sunt influentate de experienta anterioara a persoanei fata de imbolnaviri si de convingerile culturale fata de boala .

Problema adevarului in cazul bolnavilor neoplazici

Comunicarea diagnosticului in cazul bolnavilor neoplazici este extrem de dificila. Pana la asigurarea certitudinii privind diagnosticul de neoplasm este foarte important sa menajam bolnavul chiar si de stresul supozitiei unui astfel de diagnostic. In urma studiilor efectuate pe 2 loturi de subiecti dintre care unui lot i s-a spus adevarul despre boala si celuilalt i s-a ascuns, s-a constatat ca lotul care nu a fost informat despre diagnostic a supravietuit cu sase luni mai mult decat lotul caruia i s-a comunicat diagnosticul. De altfel calitatea vietii celor carora li s-a ascuns diagnosticul este superioara celor carora l-au aflat deja.

Modificari caracteristice in plan psihocomportamental generate de situatii de boala

Regresia afectiva si comportamentala din bolile cu disconfort somatic marcat. Psihanalistii au postulat adevaruri incontestabile si anume ca intr-o situatie perceputa de un subiect adult ca pe o primejdie , individul respectiv tinde sa adopte instinctiv o conduita de tip infantil menita sa-i asigure un echilibru sufletesc-altfel grav perturbat rin evaluarea situatiei respective. In cazul unei boli mai mult sau mai putin grave, care creaza un disconfort psiho-somatic major sau avand un prognostic rezervat ori incert, individul afectat adopta un comportament regresiv de tip infantil. Aceasta tactica inconstienta il ajuta pe pacient sa-si procure o stare interna de relaxare de care el are nevoie intr-un moment destul de dificil din existenta lui.

8

Trasaturile definitoriia) Egocentrismul constituie rezultatul restrangerii preocuparilor bolnavului la acelea

legate doar de boala, centrul atentiei fiind alimentatia, digestia, excretia, dar si senzatiile sale referitoare la organul ce va fi supus operatiei.

b) Dependenta-in contrast cu prima trasatura, bolnavul este dependent atat de medic cat si de anturajul sau.

c) Predominanta unor procese emotionale de tipul afectelor-aceastea reprezinta emotii primare, caracterizate prin expansivitate si exprimarea mijlocita prin comportament(Popescu-Neveanu) Izbucnirile in plans, furie,vaiete sunt frecvent intalnite la omul bolnav.

d) Agresivitateae) Anxietatea-reprezinta o stare de neliniste si de teama, chiar frica, nemotivata de

existenta unui pericol real, identificabil. Se considera ca anxietatea are la baza un deficit de informatie care poate fi amplificat de indivizii aflati in diferite circumstante extrem de dificile. In cazul bolii, anxietatea este prezenta la pacientii lipsiti de informatiile referitoare la gravitatea si prognosticul bolii ci si la efectele tratamentului. Boala poate fi considerata o cauza generatoare de anxietate ca si examenul medical prin perspectiva lui de a furniza un raspuns nefavorabil sperantelor bolnavului, intr-un diagnostic “benign” reprezinta o sursa de accentuare a anxietatii. In cadrul discutiei cu bolnavul, modul in care ii sunt

furnizate informatiile bolnavului poate avea un rol cert in diminuarea anxietatii.f) Depresia-constituie la omul bolnav o reactie in plan afectiv aparuta facultativ in

cazuri grave, lipsite de speranta si mai ales la bolnavii cu evolutie cronica si repetate esecuri terapeutice. Ea este caracterizata printr-o dispozitie disforica de “deprimare” si se concretizeaza in plan psihic si comportamental prin senzatii de neputinta(de pierdere a energiei vitale) cu astenie, mergand de la tulburari de concentrare a atentiei pana la imposibilitatea de a duce la capat actiuni uzuale, lipsa de interes pentru probleme obisnuite ale vietii(inclusiv nevoile biologice, alimentare, sexuale si prin sentimente de autorepros,culpabilitate, desconsiderarea propriei persoane. Sunt prezente numeroase simptome psihice corelate cu simptome somatice: scaderea apetitului,scaderea in greutate, constipatii, insomnie, pierderea energiei.

Modificari psihologice ale bolnavilor neoplazici

Boala isi pune amprenta asupra psihologiei bolnavului iar cunoasterea diagnosticului real poate conduce la stari nevrotice sau chiar psihotice, mergand pana la tentative de suicid. Bolnavii cancerosi prezinta un sindrom neurasteniform secundar bolii iar anxietatea si starea de depresie se instaleaza pe masura ce se epuizeaza progresiv sansele de supravietuire. Evolutia starilor psihice prin care trece bolnavul paralel cu stadiile parcurse de boala a fost descrisa in “reactia psihologica a cancerosilor”C Popovici Marsu in 1991, si poate fi descrisa in cadrul unor mecanisme de aparare exprimate sub forma unor “spaime

9

arhaice”intr-o forma specifica tipului de personalitate si biografiei fiecarui bolnav canceros.Aceste mecanisme sunt:

teama de mutilare-cu generarera unor modificari de scheme corporale confruntarea subita cu propria sa mortalitate, generand anxietate, depresie si

renuntare la lupta. Teama de pierdere a controlului generata de tumultul informatiilor vitale pentru

bolnav.

Lumea interioara a bolnavului de cancer

1. incertitudini-comportament oscilant-anxietate -agresivitate -depresie

2. problematizarea bolii3. anticiparea pericolelor -personale- disconfort –boala

-citostatice -aspect exterior degradat -moarte lenta - societate -familie

4. ideea mortii- teama→angoasa

-impacare→serenitate

Personalul care ingrijeste bolnavul neoplazic Medicul si personalul de ingrijire care lucreaza in sectiile oncologice sunt mai “rezistenti” la suferintele bolnavului dar exista in mod cert o afectare negativa a lor, ceea ce constituie o premiza a sindromului “Burn-out”. Este obligatorie o instruire psihologica a medicilor oncologi spre a-i ajuta sa adopte o atitudine echilibrata care sa le ofere o protectie emotionala tocmai prin abordarea eficienta a bolnavului in sensul unei relatii care sa procure bolavului o informatie “dozata” si sprijin afectiv constant printr-un optimism moderat , in paralel cu o intelegere empatica.

Lumea interioara a medicului

10

Medicul de familie-care asista la dramatismul evolutiei boliiMedicul de spital→ingrijeste un bolnav ‘muribund” →comunica diagnosticul

1. confruntarea cu neputinta→agresivitate → anxietate → “Burn-out”

2. participa la propria lui moarte3. problema adevarului-presiunea psihica interna(pana la comunicarea

diagnosticului) —camuflarea incertitudinii diagnosticului —perceptia cvasiintuitiva a dorintei olnavului de a stii cu adevarat prognosticul

4. sfidarea absurdului-un rest de speranta

Modalitati de asistenta psihologica a bolnavilor neoplazici

1. Momentul stabilirii diagnosticuluia. Bolnavul poate avea doua atitudini:-de ignorarea primejdiei prezente la orizont: continua sa fumeze,neglijeaza investigatiile prescrise-de jena si evitare a doctorului, cand temerile acestuia s-au adeverit si bolnavul se teme ca va fi dojenit si eventual abandonat.b. Medicul va incerca in aceasta faza de tatonare diagnostica sa pastreze o

atitudine optimista dar ferma de indrumare a bolnavului spre investigatiile necesare, fara a stresa suplimentar bolnavul prin comunicarea suspiciunii de cancer.

2. Momentul initierii tratamentuluiCunoscandu-se numeroasele efecte secundare ale terapiei cu citostatice sau al radioterapiei este de asteptat ca bolnavul sa intre intr-o stare de depresie pe care sprijinul moral al medicului sau poate sa i-o inlature.

3. Momentul remisiuniiSe cere respectarea catorva principii-vigilenta pentru a nu se opri tratamentul, de catre bolnavii pripiti care se considera deja vindecati. -Incurajarea permanenta a bolnavului care este torturat de anxietatea recidivei4. Stadiul terminal

Bolnavul nu trebuie abandonat iar conditia medicului trebuie sa se conformeze unor noi reguli care privesc asistenta psihologica a bolnavului muribund.

11

Neputinta medicului de a salva bolnavul se manifesta prin sentimente de culpabilitate, anxietate , agresivitate cu implicatii comportamentale vizand: -evitarea camerei muribundului -interpunerea unei terte persoane(infirmiere, membrii familiei bolnavului)Jeammet recomanda doua metode pentru a evita agravarea disconfortului psihic a starii bolnavului muribund:-vizitarea regulata a bolnavului, neabandonarea lui lasandu-l prada singuratatii si oferirea unei posibilitati de a-si exprima temerile, dorintele sale.-menajarea personalului de ingrijire stresat la maximum de situatia bolii si antrenarea infirmierelor,asistentelor in discutii care sa le ofere posibilitatea exprimarii anxietatii si emotiile in fata mortii pacientilor ingrijiti de ele. Familia necesita aceeasi conduita din partea medicului de a nu fi abandonata si de a i se facilita un catharsis emotional cu rolul de a diminua reactia de doliu alcatuita din neliniste si culpabilitate.

Strategii utilizate de medic1. Centrate pe disconfortul somatic2. Sustinerea permanenta a dialogului —incurajare

—consolare3. mobilizarea resurselor- includerea in activitati pana la sfarsit

–redefinirea sinelui -inducerea ideii de moarte ca sansa de desavarsire

4. Apel la reteaua de suport social-informational -afectiv -instrumental institutii -familia -biserica -asistenta sociala -medicina

Calitati terapeutice esentiale

Carl Rogers(1902-1987)

Psiholog american , fondatorul abordarii non-directive in psihoterapie.A dezvoltat o serie de concepte terapeutice si a insistat asupra interventiei terapeutice centrata pe evenimentelesi dificultatile actuale ale subiectului care sa ii redea deplina functionare.

Calitatile terapeutice esentiale-Carl Rogers-respectul

12

-originalitatea-empatia

Respectul Cateva reguli prin care se poate exprima respectul fata de pacient:

Sa te prezinti clar si sa specifici motivul pentru care te afli acolo Sa te interesezi cum resimte pacientul situatia in care se afla (internat, imobilizat

la pat, aflat in cabinetul de consultatii) Sa discuti stand la nivelul pacientului, intr-un loc in care poti fi usor urmarit,

vazut si auzit. Sa previi pacientul inainte sa faci manevre medicale dureroase, in timpul

examinarii fizice si atunci cand in cadrul anamnezei ne vom referi la lucruri care ar putea provoca suferinta morala.

Sa reactionam astfel incat pacientul sa fie constient ca ai auzit ce spune.

AutenticitateaSa nu pretinzi ca esti altcineva, a recunoaste in fata pacientului limitele competentei tale. Acest aspect al autenticitatii este o componenta a increderii pacinetului fata de medic.Este indicat sa reactionam adecvat situatiilor cu care ne confruntam, cand pacientul spune lucruri triste sau comice, este bine sa reactionam ca om si nu ca o masina perfectionata de diagnostic si tratament. Demonstrarea interesului fata de pacient ca persoana este o modalitate de a fi autentic.

EmpatiaEmpatia este un fel de intelegere , nu este o stare emotionala de simpatie sau parere de rau pentru persoana aflata in suferinta. Nu este asemanatoare cu compasiunea deoarece desi compasiunea poate fi starea care va conduce la empatie fata de pacient, empatia nu inseamna compasiune. Arta empatiei consta in a invata sa comunici cu pacientii astfel incat sa obtii maxim de informatii cat mai exacte despre propriile lor ganduri si sentimente. Un comportament empatic poate sa ajute pacientii in clarificarea sentimentelor, uneori pacientii nu sunt constienti de propriile lor sentimente. Empatia mai poate fi privita si ca un feed-back. Medicul incepe prin a asculta cu atentie ce are pacientul de spus atat din punct de vedere stiintific cat si afectiv. Daca specialistul si pacientul se afla pe aceasi lungime de unda ,pacientul se va simti inteles si incurajat sa dezvaluie cat mai multe din parerile si sentimentele sale.Un aspect important este cel al comunicarii nonverbale medic-pacient. Medicul nu trebuie sa uite niciodata ca prin comportamentul sau el comunica ceva pacientului pacientul sesizeaza daca medicul este atent ,interesat de relatarea sa, ii apreciaza atitudinea calma si rabdatoare , vocea adaptata situatiei. Counicarea nonverbala este procesul de transmitere a informatiei fara a folosi cuvinte, folosind corpul, expresia fetei, prvirea, gesturi ale bratelor si ale mainilor, pozitia, diferite miscari ale picioarelor.

Medicul oncolog , aflat in contact direct cu bolnavul de cancer , isi modifica inconstient, atat comportamentul profesional cat si imaginea de sine sub presiunea permanenta a situatiei cu care se confrunta. El se incarca afectiv in urma transferului intens care are loc

13

in relatia medic–pacient, pacientul in acelasi timp dependenta suprainvestind potenta medicului ,dar si recapatatrea autonomiei, minimalizand competenta si ajutorul oferit.Pacientul cu durere supune medicul oncolog la o agresivitate si culpabilizare continua si la o deteriorare permanenta a imaginii de sine si a imaginii profesionale, cofruntata cu spectrul incapacitatii de actiune eficienta.

DurereaEste cel mai comun simptom al celor 10000 de boli cunosute. Definirea si atitudinea fata de durere a fost diferita in cursul anilor atat din partea societatii cat si din partea medicinei. Aristotel o numea o experienta opusa placerii, anticii o defineau ca fiind o pedeapsa divina, o ofranda adusa zeilor, un blestem. Dupa rolul protector asupra organismului , durerea este un mecanism de aparare contra agentilor nociceptori, un simptom al unei tulburari ivite in organism, un ghid de diagnostic, un semnal de alarma ,un paznic al vietii si sanatatii. Bolnavul cu durere cronica sub o medicatie drastica a creat notiunea de “mort viu”. Milton spune ca durerea este mizeria absoluta care nu face diferenta intre varsta, sex, stare matrimoniala, in durere ca si in moarte suntem egali. In lucrarile de specialitate s-a incercat o cuprindere a tuturor elementelor durerii( cauza, senzatia,manifestarile, experienta , latura psihica). Tipologia durerii este foarte variata dupa durata,aspectul evolutiei, locul si cauza aparitiei , mecanism de poducere. Dupa locul leziunii dureroase durerea poate fi somatica (superficiala sau profunda), viscerala (prin afectarea unui organ intern), centrala (prin leziuni medulare sau cerebrale) si psihica (cauza psihogena)Masurarea durerii la pacienti In evaluarea durerii unui pacient vom urmari in special masurarea durerii pe diverse scari , examinarea activitatilor functionale, urmarirea expresiei durerii (fata, corp) si crecetarea modificarilor psihologice legate de durere.Metodele de psihoterapie folosesc mijloace cmportamentale si cognitive prin care se modifica starea psihica. Asupra pacientului se actioneaza pe controlul atentiei , prin invatarea unor manevre de abilitate, jocuri logice, manevre de relaxare fizica si psihica.Tratamentul durerii in cancer

Durerea la pacientul cu cancer poate aparea in urmatoarele situatii :-datorita procesului canceros(cca ¾ din cazuri) localizat in ordinea frecventei la: oase, nervi, radacini, maduva.-datorita tratamentului anticanceros(cca 1/5 din cazuri )dupa interventiile chirurgicale , iradieri, chimioterapie sau hormoterapie.-dureri neasociate cu cancerul si tratamentul anticanceros.O posibila clasificare a durerii in cancer ar putea fi in: durere somatica, viscerala , neurogena. Durerea somatica este bine localizata fiind insotita si de alte fenomene secundare care incarca tratamentul (greata, varsaturi, dispnee). Tratamentul durerii in cancer trebuie urmat dupa un program riguros la indicatia unui colectiv medical multidisciplinar. Acest tratament se poate face in spital , in spital si acasa, numai acasa si in centre de ingrijire la cazurile terminal.

14

Simptome asociate frecvent la durerea pacientilor cu cancer

Greata

anxietate ↑ varsaturi

↑ ↑

depresie ← Durere →sughit

tulburari de somn ← ↓ →tuse

Tulburari respiratorii

Nu pot fi ingrijiti la domiciliu urmatorii bolnavi:o Cei cu simptome netratabile(febre, sangerari, durere intratabila)o Cei care refuza tratamente agresiveo Cei care au probleme socio-familiale

Medicul intalneste mai multe tipuri de pacienti cu durere in cancer:-pacienti cu cancer acut care spun ca au dureri datorita “cancerului”-pacienti cu cancer cronic care spun ca au dureri datorita “cancerului”-pacienti cu dureri cronice preexistente si care spun ca au dureri datorita cancerului-pacienti cu un istoric de mari consumatori de droguri-pacienti muribunzi.

Inainte de inceperea tratamentului, durerea trebuie evaluata dupa urmatoarele criterii :1) sa se clarifice istoricul plangerilor despre durere2) sa se aprecieze extinderea durerii3) sa se faca examenul locului durerii4) sa se foloseasca toate mijloacele radiologice pentru stabilirea diagnosticului:

radiografii simple, tomografii.

15

5) Sa se revada toate constatarile, personal de catre medicul terapeut.6) Sa se trateze pacientii din faza primara cu analgetice.

Tratamentul durerii este bine ca sa inceapa dupa realizarea unui prognostic evolutiv care se poate repeta si in cursul tratamentului propus.Realizarea unui bilant pretratament care se refera la :-tumora-tip,stadiu,coexistenta altor boli-tratamentul facut anterior-eficienta tratamentului primit-daca sunt modificari in datele obtinute.

Terapii psihologice indreptate impotriva durerii Managementul durerii se facea clasic cu antialgice , incepand cu cele minore si terminand cu morfina, rolul a fost o lunga perioada exclusiv, ba chiar a determinat la unii pacienti dependenta fizica si psihica. In ultimii ani se tinde spre inlaturarea monopolului mijloacelor farmaceutice in tratamentul durerii, intre alesii pretiosi situandu-se si mijloacele psihologice, care au avantajul ca lucreaza cu resursele interioare preexistente ale bolnavului insuficient valorificate pana in acest moment. La bolnavii cancerosi asocierea mijloacelor medicamentoase cu intarirea suportului familial si psihoterapia pare a da cele mai bune rezultate in ceea ce priveste mentinerea calitatii vietii. Devine si colab(1995) au elaborat 116 studii in urma carora au aratat ca beneficiile interventiei psihoterapeutice se extind dincolo de prevenirea sau inlaturarea durerii si de alte siptome somatice(greata, varsaturi) sau psihice (depresie,anxietate).

Terapiile cognitiv-comportamentaleAceste terapii realizeaza intr-un timp scurt o structurare mai ampla a comportamentului bolnavului in special in directia insusirii unor tehnici de a face fata stresului .In urma unui program relativ scurt pacientul este capabil sa-si controleze mai bine durerea si in special emotiile negative generate de aceasta.

Sistem cognitiv tridimensional de terapie a durerii

I. Strategia cognitiva- imaginatia, autocontrolul, distragerea atentiei.II. Manipularea cognitiva – control extern puternic- hipnoza, conditia

operanta ,modelarea, bio-feed-back, control extern slab, asteptarea, controlul labilitatii perceptuale, disonanta cognitiva, atributia

III. Interventii fizice – relaxarea fizica, fizioterapie, stimularea tactila, electrostimulare, acupunctura.

Terapiile prin relaxare si imagerie dirijataBeneficiile relaxarii sunt citate de Donar(1987) care constata ca la bolnavii cu cancer de piele, nivelul anxietatii se mentinea in limite rezonabile atat preoperator cat si postoperator, daca acestia faceau pe zi 20 de minute de relaxare. Relaxarea duce la scaderea anxietatii inca cu cateva zile inintea interventiei.

16

In bolile neoplazice, exercitiile de relaxare efectuate de doua ori pe saptamana, desfasurate pe o perioada de trei saptamani au dus la o scadere semnificativa a consumului de anagetice nonopioide. Imageria dirijata O prima etapa este construirea unui camp de vizualizare a durerii in plan psihic. Intr-o etapa ulterioara se incearca manipularea stralucirii, luninozitatii, dimensiunea, claritatea, miscarea ,transparenta. Intensitatea reprezentarilor mentale se coreleaza in generel direct proportional cu intensitatea durerii percepute in plan subiectiv de pacient. Daca la inceput imaginea mentala a durerii era colorata, stralucitoare, pertinenta, iar senzatia subiectiva violenta, cu timpul ea devine o reprezentare departata, estompata, sfarsind prin a disparea cu totul din minte cat si din simptom. Hipnoterapia Dupa Evans(1990) tipul de hipnoza poate fi corelat cu tipul de durere careia i se adreseaza. In durerile acute sunt mai eficiente sugestiile centrate pe minimalizarea importantei durerii si pe scaderea anxietatii produsa de durere in timp ce in durerile cronice sunt preferate sugestiile centrate pe intarirea resurselor Eu-lui in cunfruntarea cu durerea. Hipnoza si sugestia sunt cunoscute si folosite din timpurile indepartate in scop religios sau curativ fiind apanajul preotilor si vracilor egipteni, persi, greci.Una din conditiile esnetiale este ca subiectul sa doreasca sa fie tratat, sa colaboreze cu hipnotizatorul. O sedinta de hipnotizare incepe cu consultul pacientului, contactul cu subiectul.Hipnotizatorul trebuie sa-i explice pacientului ce va simti si trebuie sa se manifeste emotional, aratandu-i ca aceasta metoda se practica pentru ai veni in ajutor. O buna inductie hipnotica se realizeaza intr-un pat sau fotoliu confortabil in fond muzical adecvat pacientului , vizionarea unor programe TV relaxante,temperatura camerei trebuie sa fie intre 20°-25° C . In hipnoza cuvantul are un rol important ca semnal in sine (dormi!).Hipnoza este intalnita cand apare relaxarea musculara, lipsa de interes pentru ceea ce se intampla in jur, dorinta de a urma ordinele hipnotizatorului, absenta necesitatilor reflectarii critice, senzatia de greutate si caldura in tot corpul.Pacientul cu durere cronica este descurajat , are o viziune negativa asupra viitorului sau mai ales datorita unor experiente dureroase negative care fac sa le creasca intensitatea durerii , scad pragul dureros si cresc rezistenta la tratament. Hipnoza poate realiza o scadere a componentelor durerii si creste toleranta la durere prin alterarea perceptiei si disocierea caracteristicilor cognitive.

In apropierea mortii-realitate,intelegere,reactii spirituale. Durerea poate fi privita ca o oportunitate de a primi ingrijire, care poate preveni dezvoltarea unor comportamente maladaptative , intr-un final in care suferinta ramane nerezolvata .Atunci cand moartea se apropie cei loviti incep sa se intrebe de ce nimeni nu i-a invatat cum sa faca fata acestei uriase pierderi.Traiesc sentimente de anxietate ,disperare, frustrare, orientate catre membrii familiei, cadrele medicale. Momentul intrebarilor :”Am sa mor?” “Sunt terminat? “ “Exista cumva viata dupa moarte?” reprezinta o ferestra pentru lamurirea acestor lucruri. Cei care ingrijesc persoanele suferinde, aflandu-se ei insisi in faze de negare,teama inchid posibilele raspunsuri prin unele replici care aparent

17

par incurajatoare pentru cei care le rostesc: “Stii bine ca ieri ai fost mai bine!” “Doctorul spune ca-ti e mai bine!” Psiho-oncologul poate interveni intreband persoanele daca vor sa vorbeasca si sa exploreze aceste probleme. Succesul depinde foarte mult de nivelul increderii care exista intre psiho-oncolog si persoana in cauza. Intrebarilor de genul “Am sa mor?” se pot oferi raspunsuri in intrebari inchise-deschise:-“Ce ar insemna asta pentru tine?”“Te sperie? “ “Ai prieteni sau apropiati pe care ai dori sa-i vezi?” “Exista unele lucruri pe care ai dori sa le faci?”Cele mai comune semne emotionale si spirituale la apropierea mortii sunt:

Frica: ce se va intampla dupa? Daca totul se va termina aici?, groaza de a merge in iad, teama de a fi singur in fata mortii.

In aceste momente este bine ca persoana in cauza sa nu fie lasata singura, in permanenta sa existe cineva care sa-i stea alaturi. Psiho-oncologul poate fi un suport emotional nepretuit. El poate sa-i ofere muribundului reasigurarea ca oricine va trece la un moment dat prin o astfel de situatie. El exploreaza credintele si opiniile lui despre viata de dupa moarte si i le respecta. El il asigura ca cei care vor ramane in urma vor beneficia de suport si sprijin.

Reactiile dinaintea mortii In aceste momente totul trebuie facut la momentul potrivit si cu precizie maxima ,imbratisari, intrebari, sarutari.

Retragerea si izolareaIn starile de scadere a mobilitatii fizice si psihice exista dorinta de a petrece timpul care a mai ramas numai cu cateva persoane sau chiar numai una. Este momentul reasigurarilor, afirmarii, indeplinirii dorintelor.

Durerea spirituala se poate exprima prin sentimente de durere, vinovatie, singuratate, lipsa de sens, condamnare, confuzie, abandon, izolare, desartaciune.

Trebuie sa intrebam daca persoana apartine unei credinte anume si sa ne interesam cine poate sa-l viziteze. Daca nu are un sistem de valori religioase pacientul va fi incurajat sa-si exploreze propria viata ,reafirmarea sinelui. Fiecare fiinta umana va muri, dar vestea ca moartea este iminenta poate fi extrem de traumatica. Anxietatea mortii afecteaza psihicul multor persoane. Cand o persoana se afla pe patul mortii are neoie sa fie tratata cu delicatete si compasiune. Personalul medical care asista pacientii in faza terminala se confrunta cu probleme psihologice specifice. Au fost identificate cateva aspecte ale mortii considerate extrem de dificile si de stresante:-lipsa unui tratament contra mortii-responsabilitatea pentru moartePersonalul medical este martor la toate pierderile pe care le inregistreaza pacientii lor: aspectul fizic, vitalitatea si sanatatea, slujba, prietenii, standardele de viata.In domeniul bolilor terminale abordarea psihosociala include ajutarea pacientului sa comunice familiei diagnosticul, oferirea de sprijin in facilitatea procesuli de comunicare ,sustinerea pacientulu in deciziile pe care le va lua, selectarea optiunilor disponibile.

18

Schleidman(1987) afirma ca un aspect important al ingrijirii este cresterea confortului psihologic al persoanei aflate pe patul mortii Masurile de evaluare a unei ingrijiri eficiente trebuie sa aiba in vedere procesul de schimbare a relatiei dintre profesionist si pacient si succesul profesional in acel moment(Clark 1989)Mentinerea sentimentului de speranta este legat de calitatea timpului ramas pentru a fi trait si de zilele si momentele care au insemnatate si in care pacientul nu simte durere. Modelul medical de ingrijire considera ca moartea este un semn al esecului. In cazul bolilor terminale esecul poate fi considearat cu o perioada considerabil de lunga inaintea mortii., momentul in care tratamentul se impune a fi schimbat din tratament curativ in taratament paleativ.

Pierderea sperantei. Majoritatea bolnavilor se intreaba: “ speranta pentru ce?”Tratamentul vindecator nu exista , boala se dezvolta , prietenii te parasesc, nimeni nu te intelege-pentru ce sa mai traiesti?-

Pierderea placerii pentru viata, a interesului pentru viataIntrebarea cea mai frecventa este:”cum va fi finalul?” dezinteresul pentru viata se leaga de pierderea sperantei,a viitorului,a securitatii personale.

In cazul pacientilor oncologici, psihoterapia are 3 componente de baza: exprimarea emotiilor, suportul social si interventiile cognitiv-comportamentale

Principii de ordin psihoterapeutic1. Comunicarea pertinenta

Adevar-dorinta -necesitate

Incurajare sau consiliere Prezenta fizica

2. Apelul la Sentimente religioase Sustinerea celor apropiati Autocentrarea spre realizari

3. mijloace de relaxare –autorelaxare (au efect euforizant si anelgezic) - muzicoterapie

19

Studiu de caz

Am mers la domiciliul doamnei D. G. In varsta de 54 de ani pentru a purta o discutie cu dansa. Doamna sufera de cancer de colon, operatia a avut loc in februarie 2004.am rugat-o sa-mi vorbeasca despre starea dansei de sanatate din ultima perioada

D.G : Totul a inceput dupa ce am tinut o cura de slabit intr-un regim foarte dur. Am inceput sa ma simt din ce in ce mai rau, nu puteam sa mai mananc nimic, astfel am ajuns la medic.In urma consultului medical, medicul a fost rezervat in ceea ce priveste diagnosticul, deocamdata nu stiau nimic despre ce as putea sa am. Am mers acasa mi-a recomandat un tratament ca sa-mi mai amelioreze starile de voma dupa care mi-a sugerat sa revin pentru un alt consult. La urmatorul consult simteam ca nu inteleg nimic, nimeni nu imi mai spunea nimic, familia vorbea cu medicii si eu asteptam. In cele din urma a venit si momentul vestei cutremuratoare. Simteam ca atunci s-a terminat totul, nu puteam sa accept vestea si sa plec. Nu puteam sa ma mai ridic dupa scaun. Nu stiam foarte multe despre aceasta boala, decat ca o sa mor in chinuri groaznice. Medicul mi-a spus diagnosticul mi-a spus ca va trebui sa urmez o operatie. A fost o lovitura foarte puternica pentru mine, nu stiam daca voi mai avea mult de trait, imi era frica de moarte. Inainte de operatie imi era foarte frica, ma gandeam ca poate nu va fi bine.

M-am operat dupa o periada de timp si a urmat o alta etapa, cea de acomodare cu noua functie a organismului de care depindeam in totalitate. Aveam o stoma aplicata pe o parte a abdomenului care colecta resturile alimentare. Eu trebuia sa o shimb, sa am grija ca este prinsa corespunzator sa nu sa intample ceva stanjenitor. Imi era frica sa merg pe strada, ma gandeam ca oamenii vor observa, ma temeam de situatii neplacute, de intrebari ale oamenilor despre boala mea, pentru ca vedeau ca ceva este schimbat la mine, lipsa parului, lipsa de energie. Stateam mai mult in casa, de-abia mergeam sa cumpar paine. Nu mai aveam par, din cauza tratamentului pe care il urmam, trebuia sa port tot timpul ceva pe cap, imi era rusine sa ies pe strada. Greu am reusit sa ma obijnuiesc cu situatia , sa pot sa am grija de mine. Aveam o lupta de dus, una foarte grea, trebuia sa inving cancerul. Ceva era schimbat in imaginea corpului meu, trebuia sa accept , si ma gandeam ca o sa treaca aceasta perioada. Timp de 6 luni a trebuit sa depind in totalitate de acest stil de viata, a fost o etapa foarte dificila, ma simteam diferita de ceilalti oameni, imi lipsea ceva care tinea de modificarea organismului. Am avut tot timpul langa mine niste oameni minunati, care nu m-au lasat o clipa sa nu vreau sa mai traiesc, m-au sustinut foarte mult si am stiut mereu ca am pentru ce sa traiesc. Treceam prin mai multe etape, plangeam, deveneam nelinistita, oboseam foarte usor, ma simteam din ce in ce mai neputinciaosa, in fata bolii si a soartei. Ma gandeam ca nu voi reusi sa trec peste acest obstacol, ca nu voi supravietui.

Apoi a urmat operatia in urma careia functia naturala a organismulu lua cursul normal. Apoi a urmat un tratament foarte greu de suportat si nu aveam voie sa mananc decat anumite alimente, urmam un regim special. Ma simteam mai bine, ma simteam mai normala, imaginea corpului meu era alta, ma simteam mai linistita mai increzatoare, parca totul trecuse. Am inceput un nou tratament care ma facea sa ma simt mai bine,

20

aveam cativa pasi inainte acum. Am inceput treptat sa ies seara din casa cu familia prin parc, simteam ca am mai multa putere, nu mai eram asa de obosita cum eram inainte. Acum aveam mai multe sperante, am inceput sa ies din nou cu prietenii de familie la iarba verde, chiar daca eu aveam regimul meu alimentar ma simteam bine ca eram cu ei si nu mai stateam in casa. Puteam sa am grija de mine acum, sa fac putina treaba prin casa, ma simteam utila. Acum urmez din nou tratamentul medicamentos pentru ca nu ma simteam prea bine in ultima perioada, ma simteam lipsita de putere, nu puteam sa ma ridic din pat, trebuia sa ma sprijin de perete. Nu suport sa ies din casa in agitatie, nu suport zgomotele puternice, nu suport sa stau la soare pentru ca obosesc foarte repede si ma enervez ca nu sunt cum eram mai demult. Traiesc tot timpul cu frica unei recidive, mi-e teama de o noua operatie, mi-e frica de ce va urma. De 4 luni urmez si un tratament naturist dar simt ca nu-l mai suport, in fiecare zi mananc aceleasi alimente, samburi de nuca, miere, ceaiuri. Din cand in cand ma gandesc ca as putea muri,.................apoi ma mai linistesc cu gandul ca toti vom muri la un anumit moment, nu suntem nemuritori, trebuie sa ne bucuram de momentele pe care le mai avem alaturi de oamenii din jurul nostru. Este foarte greu sa te simti ca o povara, sa te simti inutil, sa fii trist, sa nu stii ce sa va intampla cu tine. Totul depinde de Dumnezeu si de organism, suntem neputinciosi in fata bolii, limitati de neputinta si suferinta.

21

Bibliografie

Ioan Bradu IamandescuBoris Luban Plozza- “Dimensiunea psihosociala a practicii medicale” editura info medica,Bucuresti 2002

Sorin Radulescu -“Sociologia sanatatii si a bolii” editura info medica, Bucuresti 2002

Florin Tudose “ O abordare moderna a psihologiei medicale” editura info medica, Bucuresti 2002

Florin Tudose “Introducere in psihologia medicala” editura fundatiei Romania de Maine, Bucuresti 2003

Angela Ionescu “Psihoterapie” editura Fundatiei Romania de Maine,Bucuresti 2006

Irina Holdevici “Elemente de psihoterapie” “Psihoterapia anxietatii” editura dual tech

Bucuresti ,2002

Matei Georgescu “Consiliere Psihologica” editura Fundatia Romania de Maine Bucuresti, 2005

Lucian Sandu “Cum tratam durerea” editura Teora

22