RADIODIAGNOSTICUL RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI URINARAPARATULUI URINAR

METODE DE EXAMINAREMETODE DE EXAMINARE• UROGRAFIA INTRAVENOASĂUROGRAFIA INTRAVENOASĂ• ECHOGRAFIAECHOGRAFIA• TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂTOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ• REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂREZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ• ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA• PIELOGRAFIA ANTERO SAU RETROGRADĂPIELOGRAFIA ANTERO SAU RETROGRADĂ• CISTOGRAFIACISTOGRAFIA• URETROGRAFIAURETROGRAFIA• SCINTIGRAFIASCINTIGRAFIA

Rg. reno-vezicala simpla

RADIOGRAFIA RENALA STANDARDRADIOGRAFIA RENALA STANDARD

PATRULATER BAZY-MOIRAND

L-1L-1

L-2L-2

6cm6cm

4cm4cm

UROGRAFIA INTRAVENOASĂUROGRAFIA INTRAVENOASĂUROGRAFIA INTRAVENOASĂUROGRAFIA INTRAVENOASĂ

• Pregătirea bolnavuluiPregătirea bolnavului - repaus alimentar(6 ore preexaminare) +pregătirea colonului.

• Substanţe de contrastSubstanţe de contrast - non-ionice + ionice.• DozăDoză - 300mgI/kg corp - examinare de rutină,

600mgI/kg corp - doză mare• TehnicăTehnică a) radiografii de control : abdomen în inspir + arie

renală în expir b) se injectează substanţa de contrast:

- film la 1 minut - arie renală în expir - apare nefrograma

UROGRAFIA INTRAVENOASĂUROGRAFIA INTRAVENOASĂUROGRAFIA INTRAVENOASĂUROGRAFIA INTRAVENOASĂ

- film la 5 minute - arie renală în expir - apare pielograma.

- compresiune: excepţii-sugar,postoperator,suspiciunea de obstrucţie.- film la 10 minute - arie renală în expir

- film la 15 minute - tot abdomenul fără compresiune.- film post micţiune pentru a evalua drenajul tractului urinar superior + vol.rezidual vezical.

UROGRAFIE I.V. NORMALAUROGRAFIE I.V. NORMALA

UIV:VARIANTE ANATOMICE DE CALICE

ECHOGRAFIAECHOGRAFIA• Rinichi - indicaţii

- diferenţierea maselor solide de cele chistice

(diagnosticul cancerului:mod B,Doppler,Angio Power

si contrast (Levovist);- identificarea dilataţiei sistemului pielo-calicial

- monitorizarea mărimii şi formei rinichiului transplantat

- ghidarea procedurilor intervenţionale• Vezica urinară - trebuie să fie plină; se poate face trans

abdominal sau endoscopic

• Prostată - examinare cu traductor endorectal preferabila.

ECOGRAFIE RENALA mod B & Doppler color,s.transversaECOGRAFIE RENALA mod B & Doppler color,s.transversa

TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂCOMPUTERIZATĂ

• Indicaţii:

- traumatisme

- diagnosticul pozitiv şi stadierea tumorilor maligne

- ghidarea procedurilor intervenţionale

- CT spiral - detecţia calculilor ureterali

- studiul vaselor renale( in HT, etc.)

COMPUTERTOMOGRAFIECOMPUTERTOMOGRAFIE

A)RINICHIA)RINICHI

B)PELVISB)PELVIS

A

B

TRANSPLANT RENAL

Computertomografie

ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA

• Indicaţii- când datele obţinute prin celelalte metode mai puţin invazive sunt echivoce.

- înaintea/in timpul procedurilor intervenţionale: angioplastie, embolizare.

- la donatorul de rinichi înaintea transplantului

- în leziuni vasculare: fistulă AV, angiom, anevrism

- chirurgia rinichiului în potcoavă.

ARTERIOGRAFIE RENALAARTERIOGRAFIE RENALA

A)AORTO-ARTERIO-neselectiva

B)ARTERIOGRAFIE SELECTIVA

AA

BB

FLEBOGRAFIAFLEBOGRAFIAFLEBOGRAFIAFLEBOGRAFIA

• Indicaţii:- aprecierea extensiei tumorale în VCI.

- recoltarea de renină din vena renală.

- localizarea unui testicul necoborât.

REZONANŢA MAGNETICĂREZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂNUCLEARĂ

REZONANŢA MAGNETICĂREZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂNUCLEARĂ

• foarte utilă în imagistica pelvisului;• pentru stadierea tumorilor maligne;• in studiul arterelor renale in HTA(AngioRMN);• in infectiile acute si cronice=structura parenchim.

SCINTIGRAFIASCINTIGRAFIA

• Apreciază cu ce procent participă fiecare rinichi la funcţia renală globală;

• deceleaza zone hiper sau afixatoare;

PIELOGRAFIA• Pielografia retrogradă

- cateter introdus în ureterul distal sau în bazinet prin cistoscopie- se vizualizează: ureterul, bazinetul, caliciile- incidenţă mare a infecţiilor- indicaţii: diverticuli, anomalii ale mucoasei, hematurie neexplicată, insuficienţă renală

• Pielografia anterogradă- sub control fluoroscopic sau echo se introduce un ac de 22 gauge în sistemul colector (grupul calicial inferior)- indicaţii: lez.obstructivă ureterală care nu a fost evidenţiată prin alte metode, fistule ureterale, urină pt.citologie+bacteriologie, teste urodinamice ale tractului urinar superior

PIELOGRAFIEPIELOGRAFIE

RETROGRADARETROGRADA

BILATERALABILATERALA(!-NU-!)(!-NU-!)

CISTOGRAFIACISTOGRAFIACISTOGRAFIACISTOGRAFIA

• Post-urgraficaPost-urgrafica:ultim timp al UIV• retrogradăretrogradă

- umplerea vezicii cu contrast printr-un cateter

- detalii de anatomie

- reflux vezico-ureteral pasiv

- extravazarea urinii post-traumatic sau postoperator• micţională: reflux vezico-ureteral activ, reziduu

vezical, vizualizarea colului vezical

URETROGRAFIAURETROGRAFIAURETROGRAFIAURETROGRAFIA

• la bărbaţi: ascendentă (detalii de anatomie) + descendentă ( detalii despre colul vezical şi uretra posterioară, stricturi, diverticuli, tumori).

• la femei: necesită un cateter special cu două balonaşe - unul plasat în colul vezical, celălalt produce ocluzia meatului extern. Se face pentru a exclude diverticulul uretral

ANOMALII CONGENITALEANOMALII CONGENITALE

• DE NUMĂRDE NUMĂR1.Agenezia renală - poate fi:

- bilaterală - incompatibilă cu viaţa.Diagnostic in utero - oligohidramnios sau la naştere - sdr.Potter:hipertelorism, micrognaţie, inserţie joasă a urechilor.Dg.pozitiv- echo.

- unilaterală - rinichiul controlateral este hipertrofic, eventual malrotat sau chiar ectopic.Pe partea stângă lipseşte ligamentul frenico-colic iar unghiul splenic are poziţie anormală. Dg.pozitiv echo+angiografie.

2.Duplicaţia renală- cel mai frecvent apar două bazinete şi două uretere în cadrul aceleiaşi mase parenchimatoase.

-ureterele se pot uni înainte de a ajunge la vezică(ureter bifid)sau pot avea orificii separate(ureterul care drenează partea superioară a rinichiului se va insera distal şi medial de cel ce drenează partea inf.).

UIV:RINICHI UNIC & SITUS INVERSUSUIV:RINICHI UNIC & SITUS INVERSUS

DUPLICITATE

PIELO-URETERALA

ANOMALII CONGENITALEANOMALII CONGENITALE

• DE MĂRIMEDE MĂRIME1.RINICHIUL HIPERPLAZIC - pentru a pune acest

diagnostic rinichiul controlateral trebuie să aibă dimensiuni normale.

2. RINICHIUL HIPOPLAZIC - există o scădere a masei parenchimatoase dar cu arbore pielo-calicial normal dezvoltat.Artera renală este mică, ureterul este normal.Nu produce hipertensiune.

RINICHI HIPOPLAZIC

DREPT;

HIPERPLAZIE

CONTROLATERALA

COMPENSATORIE

AORTOGRAFIE & UIV:

VAS ABERANT POLAR INFERIOR:

MEGABAZINET SEC.

CONGENITAL

ANOMALII CONGENITALEANOMALII CONGENITALE• DE POZIŢIEDE POZIŢIE1.ECTOPIA RENALĂ

- cel mai frecvent sediu este pelvisul.Artera renală pleacă din vasele iliace, ureterul este scurt (dg.dif.cu ptoza renală).

- rinichiul intratoracic - mai frecvent pe stânga şi trebuie diferenţiat de o eventuală poziţie anormală cauzată de o hernie diafragmatică.

- ectopia încrucişată - unul din rinichi migrează în partea controlaterală şi de obicei se uneşte cu polul inferior al celuilalt rinichi.Ureterul se varsă normal în vezica urinară.

2.MALROTAŢIA- relaţia anatomică bazinet - parenchim renal este anormală: bazinetul este rotat anterior, eventual lateral.

MALROTATIE:UIV

ECTOPIE RENALA STGA.

INCRUCISATA:

REN SIGMOID

ECTOPIE RENALA STGA.PELVINA

ANOMALII CONGENITALEANOMALII CONGENITALE

• RINICHIUL ÎN POTCOAVĂRINICHIUL ÎN POTCOAVĂ

- cel mai frecvent rinichii sunt uniţi prin polul inferior

- UIV - rinichii au poziţie verticală cu axul divergent, bazinetul este rotat anterior, există hidronefroză moderată.

- CT + scinti - apreciază funcţia istmului - fibroză sau parenchim normal.

- obligatoriu - arterio preoperator

RINICHI INRINICHI IN

POTCOAVAPOTCOAVA

UROGRAFIEUROGRAFIE

CT:RINICHI “IN POTCOAVA”CT:RINICHI “IN POTCOAVA”

ANOMALII CONGENITALEANOMALII CONGENITALE• RINICHIUL POLICHISTICRINICHIUL POLICHISTIC

TIP ADULT

- UIV - rinichi măriţi de volum, contururi boselate, imagini radiotransparente la nefrotomografie(chisturile nu comunică cu caliciile), calicii dilatate,alungite şi curbate după dimensiunile chisturilor.

- Echografia - imagini transsonice cu pereţi subţiri şi întărire de ecou posterioară.

- CT - multiple formaţiuni cu densitate apropiată de cea a apei care nu îşi cresc densitatea post-contrast.Foarte utilă pentru depistarea chisturilor suprainfectate şi în suspiciunea de degenerare malignă

- RMN - caracterizează cel mai fidel chisturile hemoragice

UIV:UIV:

RINICHI POLICHISTICRINICHI POLICHISTIC

RINICHI POLICHISTIC

ANOMALII CONGENITALEANOMALII CONGENITALE

• RINICHIUL POLICHISTICRINICHIUL POLICHISTIC

TIP INFANTIL

- UIV - rinichi măriţi de volum cu nefrogramă densă cu aspect striat şi vizualizare slabă a arborelui pielo-calicial.

- Echografia - rinichi măriţi de volum, simetric, bilateral, forma nemodificată, echogenitatea crescută. Are valoare deosebită pentru diagnosticul prenatal al bolii: rinichi măriţi de volum, echogenitate crescută, oligohidramnios, lipsa fluidelor în vezica urinară.

ANOMALII CONGENITALEANOMALII CONGENITALE• MALFORMAŢII URETERALEMALFORMAŢII URETERALE1.Ureterul dublu

2.Ureterul bifid

3.Ureterocelul - prolaps al ureterului distal dilatat în lumenul vezicii urinare la locul obişnuit de inserţie a ureterului în trigon. UIV - defect de umplere bine delimitat cu aspect de cap de şarpe şi halou radio opac în jur.

4.Ureterul retrocav - ureterul drept trece posterior de VCI în dreptul vertebrelor L3-L4.

5.Megaureter congenital - segment fără peristaltică a ureterului distal cu apariţia obstrucţiei funcţionale şi dilataţie a ureterului proximal.

MEGABAZINET &

MEGAURETER

LITIAZA URINARĂLITIAZA URINARĂ• Cauze favorizante: genetice,metabolice,factori de mediu• compoziţia calculilor determină radiodensitatea

Calculi radioopaci

- 70%- oxalat şi fosfat de calciu - densitate mare,contururi precise,mărime şi forme diferite.

- 20% - fosfat amoniaco-magnezian - totdeauna asociaţi cu infecţii,sunt neomogeni şi mai puţin opaci

- 1% - cistină

Calculi radiotransparenţi

- calculi de acid uric - pacienţi cu hiperuricemie primară/sec

- calculi de xantină - insuficienta oxidare a purinelor

LITIAZA URINARĂLITIAZA URINARĂ

• Radiografia simplă - pentru calculii radioopaci

• UIV - pentru calculi radiotransparenţi, confirmă poziţia şi efectele secundare obstrucţiei; nefrogramă densă, pielogramă tardivă,dilataţia sistemului pielo-calicial

• Echografie - imagini hiperechogene cu con de umbră post.• CT spiral - ideală pentru localizarea calculilor

radiotransparenţi care nu au fost vizualizaţi la UIV

RAD.RENALA SIMPLA:RAD.RENALA SIMPLA:CALCULI RADIO-OPACICALCULI RADIO-OPACI

RAD.STANDARD:LITIAZA CORALIFORMA

CALCUL RADIO-TRANSPARENT-UIV

DUPLICITATE PIELO-URETERALA

CALCUL BASINETAL

INFECŢIIINFECŢII

• Abcesul renal- infecţie pe cale ascendentă,pielonefrită incorect tratată,diseminare hematogenă

UIV - masă focală ce modifică conturul renal şi amprentează sistemul pielo-calicial, ştergerea umbrei psoasului

Echo - masă hipoechogenă cu perete neregulat, posibil nivel fluid-fluid,întărire de ecou posterioară

CT - masă hipodensă, cu densitate de fluid, cu perete ce îşi creşte densitatea postcontrast,ţesut perinefretic îngroşat

ECOGRAFIE:ABCES RENAL

UIV:ABCES FISTULIZAT IN CALICE,INAINTE(A)

SI DUPA TRATAMENT ANTIBIOTIC(B)

ABCES RENAL-EXTINS PERINEFRETIC

TUBERCULOZATUBERCULOZA• Este secundară unui focar pulmonar sau osos;disem.hemato• clinic: antecedente tbc, piurie,hematurie,disurie• afectează: rinichi, ureter, vezică, vez.seminale, epididim

Stadiul I - noduli miliari, nu se vizualizează imagistic

Stadiul II - noduli productivi situaţi în zona papilelor caliciale;CT - mici zone hipodense la JCM; angio - distorsiunea a. arcuate

Stadiul III - prima leziune vizibilă UIV - eroziunea papilei

- bacilul Koch urmează “drumul urinii” - apar calicii neregulate, ectazii caliciale,amputaţii caliciale, dilataţia şi apoi stenoza bazinetului, ureter în “şurubelniţă”

-în parenchim: nodulii care nu comunică cu arborele pielo-calicial - caverne tbc

UIV:TUBERCULOZA RENALA:ULCERATIA PAPILEI

UIV:TUBERCULOZA RENALAUIV:TUBERCULOZA RENALA

ULCERATIA PAPILEI

3 LUNI

TUBERCULOZA RENALA:EVOLUTIE SPONTANA

TUBERCULOZA:CAVERNA CALICEALA;

EVOLUTIE SUB TRATAMENT

TUBERCULOZATUBERCULOZA

Stadiul IV - UIV - rinichi mut

- autonefrectomie - fie rinichi mare plin cu cazeum, fie rinichi mastic

TUBERCULOZA RENALA CAVITARA

TUBERCULOZA CAZEOASA:REN “MASTIC”TUBERCULOZA CAZEOASA:REN “MASTIC”

TUBERCULOZA RENALA:RINICHI ”MASTIC”

TUBERCULOZA URINARA EXTENSIVA:VEZICA SCLEROASA(A);TUBERCULOZA URINARA EXTENSIVA:VEZICA SCLEROASA(A);

URETRITA TBC(B)URETRITA TBC(B)

A B

BOLI CHISTICE RENALEBOLI CHISTICE RENALE

• Chistul renal simpluUIV - radiotransparenţă bine delimitată pe nefrogramă,

amprentă rotundă pe arborele pielo-calicial

Echo - imagine transsonică, bine delimitată, perete foarte subţire, întărire de ecou posterioară

CT - formaţiune cu densitate apropiată de cea a apei fără a se modifica după administrarea contrastului, limită netă de separaţie cu parenchimul adiacent, fără perete vizibil

CHIST SOLITAR VOLUMINOS

CHIST HIDATIC RENALCHIST HIDATIC RENAL

BOLI CHISTICE RENALEBOLI CHISTICE RENALE

• Chisturi complicate - clasificarea BosniakChisturi complicate - clasificarea BosniakCategoria 1 - chist benign simplu

Categoria 2 - chisturi septate, chisturi cu calcificări minime, chisturi hiperdense.Sunt benigne, urmărire echo+CT

Categoria 3 - nefrom chistic multilocular, chisturi cu septuri groase, chisturi suprainfectate, chisturi cu calcificări grosiere, cancerul chistic.Dg.dif.radiologic dificil- chirurgie

Categoria 4 - leziuni clar maligne cu importantă componentă chistică - margini neregulate, elemente solide hipervascularizate.

CHISTURI & TUMORA LA DREAPTACHISTURI & TUMORA LA DREAPTA

BOLI CHISTICE RENALEBOLI CHISTICE RENALE• Boala chistică a medularei Boala chistică a medularei - rinichi mici, multipli chişti

mai mici de 2 cm în medulară, fără calcificări, fără chisturi corticale, echogenitatea medularei crescută.

• Chist parapelvicChist parapelvic - chist parenchimatos cu extensie în sinusul renal; poate determina compresiune asupra sistemului pielo-calicial

• Chist peripelvic - Chist peripelvic - ia naştere din structurile sinusului, cel mai frecvent de origine limfatică, UIV face diferenţa cu hidronefroza

• Boala chistică a dializaţilor Boala chistică a dializaţilor - apare în 50% din cazuri după 3-5 ani de dializă şi în mai mult de 90% după 5-10 ani. CT foarte utilă pentru diagnosticul pozitiv şi al complicaţiilor.

TUMORI BENIGNE RENALETUMORI BENIGNE RENALE• ANGIOMIOLIPOM - 3 componente: ţesut adipos matur,

fibre musculare lizate, vase de tip arterial fără fibre elastice

UIV - sdr.tumoral cu deformarea contururilor şi compresiunea arborelui pielo-caliceal.

Echo - formaţiune hiperechogenă cu contur net şi regulat,omogenă.

CT - metoda de elecţie: contingentul grăsos - -20-120UH fără modificarea densităţii postcontrast; contingentul vascular - densitate spontană 30-50UH cu creşterea semnificativă a densităţii post contrast; contingentul muscular - densitate solidă precontrast, enhancement moderat post contrast.

Angio - neovascularizaţie cu dilataţii pseudoanevrismale

CT:ANGIOMIOLIPOMCT:ANGIOMIOLIPOM

TUMORI BENIGNE RENALETUMORI BENIGNE RENALE• ADENOMUL - dimensiuni mai mici de 3 cm, dezvoltată în

corticală.Echo - aspect hiperechogen; CT - tumoră corticală, bine delimitată, solidă, cu capsulă proprie, omogenă, îşi creşte puţin densitatea postcontrast

• ONCOCITOMUL - constituit din oncocite(cel.eozinofile)

UIV -sdr.tumoral nespecific; Echo - tumoră bine delimitată, moderat hiperechogenă,zonă centrală hipoechogenă

CT - izodensă nativ, postcontrast - zonă hipodensă centrală cu aspect stelat; Angio- vasc.radiară,centripetă,în spiţe de roată

• RENINOMUL - proliferare de cel.epitelioide ale ap.juxtagl.

Pacienţi tineri,HTA extremă; Hiperecogenă echografic, CT localizare corticală hipodensă, angio - hipo sau avasculară

TUMORI MALIGNETUMORI MALIGNE • CANCERUL RENAL PARENCHIMATOS

UIV - sdr.tumoral: în timpul vascular - deformarea conturului renal, în timpul tubular - lacună nefrografică; modificări pielo-caliciale - compresiune, alungire, amputaţie; calcificări - centrale şi polimorfe

Echo - masă solidă, hiperechogenă, omogenă sau heterogenă; Doppler - neovascularizaţie intratumorală, semnale arteriale cu modulaţie sistolo-diastolică, semnale de tip venos, şunt.

CT - masă solidă, izo sau hipodensă cu creştere precoce a densităţii apoi încărcare difuză mai mică decât a parenchimului, limita de separaţie cu parenchimul adiacent - imprecisă.

CANCER RENAL:CALCIFICARI TUMORALECANCER RENAL:CALCIFICARI TUMORALE

CANCER RENAL DE MICI DIMENSIUNICANCER RENAL DE MICI DIMENSIUNI

TUMORI MALIGNETUMORI MALIGNE• CANCER RENAL PARENCHIMATOS

Angio - masă hipervascularizată cu vase tortuoase, calibru neregulat,dilataţii pseudoanevrismale, şunturi AV, timp venos precoce

FORME ATIPICE

- cancerul de mici dimensiuni

- cancer cu dezvoltare exorenală

- cancer chistic

- cancer hipovascular

- cancer cu componentă grăsoasă

- cancere multiple - von Hippel Lindau, Bourneville, dializaţi

TUMORI MALIGNETUMORI MALIGNE• BILANŢUL EXTENSIEI TUMORALE

- extensie locală - prezenta sau absenţa distrucţiei capsulei

- extensie regională - prezenţa sau absenţa invaziei viscerelor vecine

- extensie venoasă - invazia VR şi VCI

- extensie ganglionară - pedicul renal şi lombo-aortic

- extensie la distanţă - existenţa sau nu a metastazelor• SARCOMUL RENAL

- punct de plecare capsular cu dezv.extrarenală sau sinusal

- importante calcificări

-hipovascular la angio, îşi creşte puţin densitatea la CT

CANCER AVANSATAVANSAT,METASTAZE HEPATICE

ARTERIOGRAFIE

SELECTIVA:

CANCER RENAL

ARTERIOGRAFIE:ARTERIOGRAFIE:TUMOR WILMSARTERIOGRAFIE:ARTERIOGRAFIE:TUMOR WILMS

TUMORI MALIGNETUMORI MALIGNE• METASTAZE RENALE

- se produc pe cale hematogenă de la cancer: pulmonar, sân, rinichi, colon.

- unice sau multiple• LIMFOAME

- dg.radiologic - US + CT

- forme: leziune unică, noduli multipli, forma infiltrantă, extensie prin contiguitate, afectare perirenală.

• CARCINOMUL TRANZIŢIONAL

- frecvent multicentric

- UIV + CT + pielografie - defect de umplere cu limite imprecise; angio - hipovacsular; echo- masă hiperechogenă

LIMFOM MALIGN AVANSAT ,CU LEZIUNI RENALE

TRAUMATISMUL RENALTRAUMATISMUL RENALTRAUMATISMUL RENALTRAUMATISMUL RENAL• Lovire, penetraţie, iatrogen• 4 tipuri de leziuni posibile

- contuzie renală şi laceraţie cortico-medulară fără comunicare cu sistemul pielo-calicial

- laceraţie parenchimatoasă care comunică cu sistemul pielo-calicial

- rinichi zdrobit cu leziune a pediculului vascular

- lacerarea joncţiunii pielo-ureterale

CT - metodă de primointenţie pentru că este capabilă să evidenţieze toate modificările renale şi ale viscerelor adiacente.

TRAUMATISM RENAL=>STRIVIRE & HEMATOM

TRAUMATISM RENAL:RUPTURA & HEMATOM