REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

DEPRESIA ȘI ANXIETATEA LA PACIENȚII CU

BRONHOPNEUMOPATIE OBSTRUCTIVĂ

CRONICĂ

COORDONATOR ȘTIINŢIFIC,

Prof. Univ. Dr Traian MIHĂESCU

STUDENT - DOCTORAND

Armand Iustinian Enache

- 2020 –

i

CUPRINS

PARTEA I - STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII .................................1

CAP.1 BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ ................1

1.1. DEFINIȚIE ................................................................................................1

1.2. FACTORI DE RISC...................................................................................3

1.2.1. Factorii Genetici ..................................................................................3

1.2.2. Tabagismul ..........................................................................................5

1.2.3. Poluarea aerului ...................................................................................6

1.2.4. Expunerea profesională .......................................................................6

1.2.5. Deficitul de alpha-1 antitripsină ..........................................................6

1.2.6. Vârsta, sexul ........................................................................................7

1.2.7. Nutriția .................................................................................................8

1.3. SIMPTOME ...............................................................................................8

1.4. INVESTIGAȚII PARACLINICE ..............................................................9

1.4.1. Hemoleucograma .................................................................................9

1.4.2. Radiografia toracică ........................................................................... 10

1.4.3. Microscopia sputei ............................................................................. 10

1.4.4. CT-toracic .......................................................................................... 10

1.4.5. Spirometria ........................................................................................ 10

1.4.6. Gazometria din sângele arterial ......................................................... 11

1.4.7. Pulsoximetria ..................................................................................... 11

1.5. EXACERBĂRILE INFECȚIOASE ......................................................... 11

1.6. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL............................................................... 12

1.7. COMORBIDITĂȚILE ............................................................................. 13

1.7.1. Patologia Cardiovasculară ................................................................. 13

1.7.2. Boala de reflux gastro-esofagiană ...................................................... 15

1.7.3. Osteoporoza ....................................................................................... 15

1.7.4. Depresia și anxietatea ........................................................................ 15

1.8. REABILITAREA PULMONARĂ ........................................................... 16

CAP.2 DEPRESIA ŞI ANXIETATEA ............................................................ 17

2.1. DEPRESIA ............................................................................................... 17

2.1.1. Definiție și epidemiologie .................................................................. 17

ii

2.1.2. Clasificare și forme ale depresiei ...................................................... 18

2.1.3. Cauze și factori de risc ....................................................................... 21

2.1.3.1. Factori medicali ........................................................................ 21

2.1.3.2. Factori biochimici ..................................................................... 23

2.1.3.3. Tulburările de somn .................................................................. 26

2.1.3.4. Factori biologici ........................................................................ 28

2.1.3.5. Factori de risc social ................................................................. 29

2.1.3.6. Factori de risc pentru depresie datorită unor substanțe ........... 30

2.1.4. Semne și simptome ............................................................................ 30

2.1.5. Investigațiile paraclinice .................................................................... 31

2.1.6. Tratamentul depresiei și anxietății ..................................................... 32

2.1.7. Asocierea depresiei și anxietății cu BPOC ........................................ 33

2.2. ANXIETATEA ........................................................................................ 34

2.2.1. Definiție și epidemiologie .................................................................. 34

2.2.2. Etiologia și factorii de risc ................................................................. 35

2.2.3. Semne și simptome ............................................................................ 37

2.2.4. Investigațiile paraclinice .................................................................... 38

PARTEA A-II-A - CONTRIBUȚII PERSONALE ........................................ 39

SCOPUL - MOTIVAȚIA STUDIULUI DOCTORAL .................................. 39

IPOTEZA DE LUCRU/OBIECTIVELE ........................................................ 40

CAP III. STUDIUL 1: SCREENING-UL DEPRESIEI ȘI ANXIETĂȚII LA

PACIENȚII CU BRONHOPNEUMOPATIE OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

............................................................................................................................ 41

3.1. INTRODUCERE ...................................................................................... 41

3.2. IPOTEZA DE LUCRU/OBIECTIVE ...................................................... 41

3.3. MATERIAL ŞI METODĂ ....................................................................... 42

3.3.1. Selecția și descrierea populației de studiu ......................................... 42

3.3.2. Evaluarea Clinică ............................................................................... 42

3.3.3. Chestionare ........................................................................................ 44

3.4. REZULTATE ........................................................................................... 54

3.5. DISCUŢII ................................................................................................. 66

3.6. CONCLUZII ............................................................................................ 90

iii

CAP IV. STUDIUL 2: REABILITAREA PULMONARĂ LA PACIENŢII

CU BRONHOPNEUMOPATIE OBSTRUCTIVĂ CRONICĂŞI DEPRESIE

............................................................................................................................ 93

4.1. INTRODUCERE ...................................................................................... 93

4.2. IPOTEZA DE LUCRU/OBIECTIVE ...................................................... 95

4.3. MATERIAL ŞI METODĂ ....................................................................... 96

4.3.1. Selecția și descrierea populației de studiu ......................................... 96

4.3.2. Evaluarea clinică: .............................................................................. 97

4.3.3. Exerciţii fizice .................................................................................. 100

4.4. REZULTATE ......................................................................................... 101

4.5. DISCUŢII ............................................................................................... 109

4.6. CONCLUZII .......................................................................................... 125

CONCLUZII GENERALE ............................................................................ 128

ASPECTE DE ORIGINALITATE ............................................................... 130

PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA .................................... 131

BIBLIOGRAFIE: ........................................................................................... 132

ANEXE

iv

LISTĂ ABREVIERI

A - Adrenalina

ATS - American Thoracic Society

BCI – Boala cardiacă ischemică

BODE - Body-mass index, Airflow Obstruction, Dyspnea, Exercise

BMI - Body Mass Index

BPM – Bătăi pe minut

BRGE – Boala de reglux gastro-esofagiană

BPOC – Bronhopneumopatie obstructivă cronică

C - Forţa Eului; Emotivitatea

CAT - COPD Assessment Test – Chestionar de BPOC

CES-D - Center for Epidemiologic Studies Depression Scale

CBT - Terapie cognitiv comportamentală

CRP – Proteina C reactivă

CV – Capacitatea vitală

DA – Dopamina

DSM-IV - Manualul de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale

DZ – Diabet zaharat

E - Epinefrina

ERS - European Respiratory Society

GAI - Inventarul de Anxietate Geriatrică

GDS-15 - Scala de depresie geriatrică

GOLD - Strategia Globală pentru Diagnostic, Tratament şi Prevenţie

HADS - Scala de Anxietate și Depresie a Spitalului

HRQL - Calitatea vieții în legătură cu sănătatea

HTA – Hipertensiune arterială

HTP – Hipertensiune pulmonară

IMC – Indice de masă corporală

L - Insecuritate; Tendinţă paranoică

O - Insecuritate în direcţia culpabilităţii

OMS - Organizația Mondiala a Sănătății

mMRC - Modified Medical Research Council

v

MADRS - Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale

MINI - Mini International Neuropsychiatric Interview

NA - Noradrenalina

NE - Norepinefrina

Nota A – Anxietatea ascunsă

Nota B – Anxietatea manifestă

PaCO2 – Presiunea parţială a dioxidului de carbon în sângele arterial

PaO2 - Presiunea parţialp a oxigenului în sângele arterial

PHQ-9 - Un subset de chestionar pentru sănătatea pacientului

PR – Reabilitare pulmonară

PSE - Present State Examination

Q3 - Eul social ideal

Q4 - Tensiunea ergică

QoL – Calitatea vieţii

PRIME-MD - Evaluarea asistenței primare a tulburărilor mintale.

RDJ - Retard Diagnostic Interview

SGRQ - Chestionarul respirator din St. George

SpO2 – Saturaţia oxigenului în aer ambiant

TA – Tensiunea arterială

VEMS - Volum expirator maxim pe secundă

VSH – Viteza de sedimentare a hematiilor

vi

Teza de doctorat cuprinde:

• 157 pagini, dintre care 38 de pagini în Partea Generală

• 9 de figuri

• 23 de tabele

• 170 de referinţe bibliografice

Nota: în prezentul rezumat, cuprinsul, numerotarea figurilor selectate şi lista de

abrevieri au fost păstrate sub aceeaşi formă ca în teza de doctorat.

Cuvinte-cheie: bronhopneumopatie obstructică cronică, depresie, anxietate,

reabilitare pulmonară, chestionar Hamilton, scala de anxietate Cattel

1

Introducere

Potrivit Strategiei Globale pentru Diagnostic, Tratament şi Prevenţie

(program GOLD), bronhopeumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o

afecţiune caracterizată prin limitarea aportului de aer care este incomplet

reversibilă. Limitarea fluxului de aer este preponderent progresivă şi asociată cu

un raspuns anormal inflamator al plămânilor la gaze sau particule nocive (fumul

de ţigară, alte expuneri inhalatorii cu mulţi compuși nocivi).

Conform estimărilor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), 210 de

milioane de oameni au BPOC la nivel mondial şi 3 milioane au decedatîn 2005.

Este asociat cu o morbiditate și mortalitate ridicată și cu o deteriorare

semnificativă a calității vieții în stadiile avansate ale boliiși reprezintă o problemă

social – economică importantă (o povară economică enormă în ceea ce privește

costurile directe și indirecte ale asistenței medicale)

OMS în 2012 definește depresia ca o tulburare mentală comună, care

prezintă o stare depresivă, pierderea interesului sau a plăcerii, scăderea energiei,

sentimente de vinovăție sau scăderea auto-evaluării, tulburări de somn sau a poftei

de mâncare, scăderea concentrării. (DEPRESSION: A Global Crisis - World

Health Organization, 2012)

Depresia este o stare emoţională generală care afectează în întregime

persoana (fizic și psihic) manifestându – se prin retragere, tristețe mare și mai

prelungită decât cea justificată de un motiv obiectiv. (dicționar Kernerman 2010).

Tulburarea de anxietate generalizată este un sindrom de anxietate în curs

de desfășurare și îngrijorări pentru mai multe evenimente pe care pacientul, le

recunoaște ca fiind excesive și inadecvate. Cu toate acestea, natura grijilor

generalizate a fost greu de descris într-un mod categoric. Criteriile necesare pentru

realizarea unui diagnostic evoluează: aceste criterii cresc în mod clar sau descresc

semnificativ pragul pentru diagnostic.

Aproximativ 1% - 5% din populație raportează tulburare de anxietate

generalizată. Studii de urmărire pe termen lung, sugerează că tulburarea de

anxietate generalizată este o afecțiune care agravează prognosticul pentru orice

altă condiție, și că persoanele care au doar tulburare de anxietate generalizată sunt

susceptibile de a dezvolta condiții suplimentare.

2

Asocierea depresiei şi anxietăţii cu BPOC

Numeroase sunt studiile care au stabilit o asociere între depresie și

anxietate.

Cel mai frecvent asocierea s-a constat între depresia bipolară și anxietate.

Astfel 80% dintre persoanele cu depresie bipolară au în antecedente unul sau mai

multe episoade de anxietate (Alonso, Blaiser).

Mofet în 2007 arată că în 1/3 din cazuri depresia precede anxietate, în

1/3 anxietatea precede depresia, 1/3 debutul anxietății și depresiei este simultan.

Mortalitatea în BPOC – depresie este mai mare indiferent de severitatea

bolii, comorbidități, factori psihosociali, socio-economici sau comportamentali.

Bolnavii cu BPOC și depresie au internări mai numeroase, prelungite cu un număr

de zile mai mare.

SCOPUL - MOTIVAȚIA STUDIULUI

DOCTORAL

Subiectul lucrării mele de doctorat referitor la "Depresia și anxietatea la

pacienții cu bronhopneumopatie obstructivă cronică" reprezintă o problemă

importantă din punct de vedere al afectării calității vieții într-o lume modernă în

care bronhopneumopatia obstructivă cronică ocupă locul al III-lea în lume, și

depresia e prefigurată a fi în 2020 a V-a patologie pe plan mondial.

Printre cele mai importante comorbidități ale patologiei sau

"sindromului" bronhopneumopatie obstructivă cronică sunt anxietatea și depresia.

Acestea au o simptomatologie asemănătoare cu cea a BPOC-ului și dacă sunt

accentuate pot influența în mod negativ evoluția cu evidențierea clinică a

simptomelor și ulterior internări pe baza exacerbărilor infecțioase bacteriene,

virale și fungice.

Am considerat util să demonstrez practic și teoretic legatura dintre aceste

patologii mai sus menționate: din punct de vedere medical, cât și psihologic. Am

reținut în studiu pacienții cu particularitățile clinice a BPOC-ului la 312 pacienți

cu sau fără depresie sau anxietate descoperite clinic din lotul studiat spitalizați în

3

Clinica de Pneumologie Secția I din Iași, în perioada 2013 - 2015 la care am

adaugat și pacienți din secțiile II și III Pneumologie.

În conținutul lucrării de doctorat am considerat că ar trebui să insist în

mod prioritar asupra particularităților clinice și evolutive ale acestei asocieri de

patologii care sunt frecvente la pacienții cu BPOC și care ridică adesea unele

dificultăţi medicului clinician, din punct de vedere al diagnosticului (gradarea

stadiului BPOC poate fi influențată de simptomatologia acută a anxietății și

depresiei), din punct de vedere terapeutic, cât şi prevenirea exacerbărilor

infecțioase.

IPOTEZA DE LUCRU/OBIECTIVELE

Doresc în realizarea realistă a unui studiu atât din perspectiva unui medic

cât și din cea a unui psiholog, legând elemente specifice patologiei, sindromul de

bronhopneumopatie obstructică cronică, și comorbidități importante asociate:

depresia și anxietatea.

Unul dintre obiective este determinarea prevalenței acestor patologii

asociate la pacienții cu BPOC. Existăși o multitudine de alte comorbidități majore

de origine cardiovasculară, diabet zaharat, insuficiență renală sau hepatică,

obezitate, sindrom metabolic și cancer pulmonar.

Severitatea acestor patologii depinde foarte mult de stadiul BPOC, dar și

de prezența tabagismului cronic, fumatul poate fi factor etiologic atât pentru

patologia respiratorie, cât și pentru nivelul de anxietate și statusul sindromului

depresiv. Simptomatologia anxietății și depresiei, ar putea să fie asemanatoare

clinic cu patologia respiratorie, și poate fi întâlnită în toate aparatele și sistemele

organismului (simptome respiratorii, cardio-vasculare, osteo-articulare, digestive,

endocrine, neurologice, psihiatrice și psihologice).

Asemănarea simptomatologiei dintre aceste patologii este mare și se

face destul de dificil diferențierea aplicându-se o întreagă serie de teste

psihologico-medicale pentru a determina care este adevărata patologie

incriminată. Dar cu siguranță căîn stadiul avansat BPOC-ul are elemente

4

asemănătoare (simptome clinice și psihice) cu cea a depresiei și anxietății, dar se

poate diferenția prin chestionarele/scalele aplicate.

Un ajutor în evoluția și tratamentul nonfarmacologic și chirurgical în

BPOC este reabilitarea respiratorie. Unul dintre obiectivele tezei de doctorat este

realizarea și demonstrarea că programul de reabilitare pulmonară duce la

ameliorarea simptomatologiei și ajută organismul (mușchii respiratori și cei ai

membrelor/abdomenului) să iși recapete o parte din resursele pierdute:

- creșterea volumului respirator maxim pe secundă;

- reangajarea mușchilor respiratori aproape de normal prin diverse exerciții de

mobilizare a mușchilor intercostali/diafragm;

- probabilitarea de reducere a simptomatologiei exacerbărilor infecțioase

destul de deranjante: dispneea continuăîn stadiile avansate cu scăderea VEMS sub

30%;

- reducerea tusei cronice cu sau fără expectorație muco-purulentă;

- stoparea fumatului la pacienții care fumează atât activ cât și pasiv.

În final demonstrez că screening-ul depresieiși anxietății la pacienții cu

bronhopneumopatie obstructivă cronică este în stransă legatură cu programul de

reabilitare și cât de mult crește speranța de viață la acești pacienți.

MATERIAL ŞI METODĂ

A. Studiul I

Selecția și descrierea populației de studiu

În perioada martie 2014 – martie 2015 au fost înrolați în studiul clinic un

număr de 312 de pacienți ai Spitalului Cinic de Pneumologie Iași (iniţial mai mulţi

- 1538, dar s-a ajuns la un numar de 312), diagnosticați cu bronhopneumopatie

obstructivă cronică.

1. Foaia de accept a pacientului a fost completată în conformitate cu

principiile etice pentru cele 2 studii.

2. Material: loturi luate în studiu:

5

a. BPOC (3.ian.2013 – martie 2015): nr. pacienţi - 1538

b. BPOC, depresia si anxietatea: nr. pacienţi: 312; prezența

simptomatologiei depresiei, anxietatii și BPOC, cu afectarea calității

vieții.

Evaluarea Clinică

Clinic şi Paraclinic (SpO2, frecvenţa respiratorie, tensiunea arterială,

frecvenţa cardiacă, spirometrie)

Chestionare

Scala de depresie Hamilton (17 itemi - intrebări)

Scala de depresie Hamilton cu 17 itemi reprezintă golden - standardul

pentru scalele de depresie în psihiatrie. Discuţiile cu pacienţii se referă în special

la întrebările legate de semnele şi simptomele somatice.

Scara de anxietate Cattel (40 itemi - întrebări)

Unul dintre cei mai importanţi specialişti care care a studiat

personalitatea umană a fost psihologul american R.B. Cattel. Unul dntre

chestionarele creeate de el, se regăseşte şi chestionarul de anxietate “Cattel”.

Elementele principale ale testului:

A. Eul social ideal (Q3)

B. Forţa Eului; Emotivitatea (C)

C. Insecuritate; Tendinţă paranoică (L)

D. Insecuritate în direcţia culpabilităţii (O)

E. Tensiunea ergică (Q4)

B. Studiul II

Selecția și descrierea populației de studiu

Populația studiată a fost reprezentată de 30 pacienți adresați Spitalului

Clinic de Pneumologie Iași, pentru simtomatologia tipică diagnosticului de

bronhopneumopatie obstructivă cronică cu dispnee, tuse cronică în perioada iulie

2015 – septembrie 2015.

• Evaluarea clinică

6

• Monitorizarea zilnică (Tensiunea arterial, SpO2, Frecvenţa cardiacă

frecvenţa respiratorie).

• Pulsoximetria de lunga durată (Pulsoximetru finger-tip SLD-50D+)

• Scala mMRC

• Testul de mers la 6 minute

• IMC (Indice de masă corporală)

• Indicele BODE

• Exerciţii fizice

• Exercițiile membrelor inferioare

• Exerciții membre superioare și pectoral

• Cicloergometrul Kettler - Astor

REZULTATE

A. Studiul I

Cei 312 de pacienți au fost subiecți de rasă caucaziană, predominând

sexul masculin, majoritatea provenind din mediul rural. Vârsta pacienților este

cuprinsă între 49 și 89 de ani, cu omedie de 69, o deviație standard de 10 ani și

distribuție în parametri normali cu ușoare tendințe platicurtice. Toți pacienții au

istoric de fumători, cu o medie de 36 pachete-an și o valoare maximă de 71

pachete-an.

În rândul pacienților din acest studiu, bronhopneumopatia cronică

obstructivă a fost identificată în toate stadiile, dar majoritatea a fost în formă

moderată sau severă. Rata de incidență a fiecărui stadiu este următoarea:

7

Fig.3.4.I. Incidența stadiilor BPOC în rândul pacienților

Tabel 3.4.II. Incidența simptomelor indicative a BPOC în rândul pacienților

Procent Frecvență

Tuse 88.5 % 276

Astenie 67.3 % 210

Fatigabilitate 57.4 % 179

Cefalee 50.6 % 158

Vertij 38.1 % 119

Somnolență 29.5 % 92

Fanere 27.6 % 86

Raluri bronșice auzibile 88.5 % 276

Nivelul de depresie și anxietate

Incidența și intensitatea simptomelor de depresie, cât și nivelul de

anxietate resimțit de către pacienții diagnosticați cu bronhopneumopatie

obstructivă cronică face scopul acestei cercetări. Din acest motiv vom prezenta

câteva statistici descriptive cu privire la prezența simptomatologiei depresive și a

anxietății în rândul pacienților, urmând să analizăm nivelul de corelație între

La risc15%

BPOC moderat

32%

BPOC sever31%

BPOC foarte sever…

BPOC

8

acestea și caracteristicile fiziologice specifice pacienților cu bronhopneumopatie

obstructivă cronică.

Tabel 3.4.VI. Valorile minime, medii și maxime obținute de pacienți la

Scala de Depresie Hamilton și Chestionarul Anxietății Cattel

Dimensiune Min Medie Max

Depresie

Scor Hamilton total

7 25.4 47

Anxietate ascunsă (A) 3 15.1 28

Anxietate manifestă (B) 1 22.4 35

Anxietate (A + B) 0 6.9 10

Raport A / B 0.1 0.7 1.5

Eul social ideal (Q3) 1 7.3 10

Forța Eului (C) 0 6.3 10

Tendința paranoică (L) 0 5.8 10

Culpabilitatea (O) 0 5.4 10

Tensiunea ergică (Q4) 0 6.1 10

Considerând că scorul maximum pentru chestionarul de depresie

Hamilton este de 50 puncte, iar valorile mai mici de 8 puncte sunt considerate ca

descriind o stare normală, se poate observa cu ușurință incidența depresiei în

rândul pacienților cu bronhopneumopatie obstructivă cronică. Media generală a

eșantiounului este de peste 25 de puncte, care se încadrează în la limita dintre

depresia moderată și cea severă. Un singur pacient a obținut un scor total de 7

puncte (nivel normal, fără simptomatologie depresivă) la chestionarul Hamilton,

persoana în vârstă de 70 ani cu BPOC de gradul 1 și 20 pachete-an. În proporție

de 18.3% dintre pacienți prezintă depresie ușoară, iar 33% se încadrează în

depresie moderată, pe când restul majoritar de 48.4% sunt în depresie severă.

9

Eul social ideal (Q3) -. Factorul Q3 pentru care media eșantionului a fost

de 7.3, pe o scală de la 0 la 10, arată gradul în care s-a legat anxietatea cu

structurile caracteriale și cu obișnuințele sociale acceptate.

Forța Eului, denumit și Emotivitate (C) - La acest lot de persoane nu s-

a evidențiat o creștere semnificativă a valorilor, fiind în limite elevate dar

normale, având o medie a eșantionului de 6.3, fără tensiuni anxioase puternice,

doar în unele rari cazuri.

Insecuritate sau Tendința paranoică (L) - Prezintă o tendință

ascendentă, depașind cota de limită a normalului cu o medie de 5.8, dar fără a se

evidenția forme foarte grave, sau exacerbări importante manifestate în

comportament, decât în rândul câtorva pacienți.

Insecuritatea în direcția culpabilității (O) - Este crescută, cu o medie de

5.4, și pune în evidență sentimentul real de anxietate pe care îl simte pacientul și

se consideră vinovat pentru anumite probleme din trecut și aceste lucruri cauzează

această stare de depresie, sindrom anxios-depresiv accentuat.

Tensiunea ergică (Q4) - Nivelul acestei componente,cu o medie a

eșantionului de pacienți elevată la valoarea de 6.1, se manifestă în înclinarea către

emotivitate, tensiune, iritabilitate și nervozitate.

Corelații BPOC, depresie, anxietate

Scorul total la scala de depresie Hamilton prezintă cele mai puternice

corelații cu toți indicatorii selecționați pentru tabloul medical al BPOC. Cea mai

puternică corelație este între nivelul de depresie și gradul BPOC (r=0.736,

p<0.01), pentru care putem spune cu încredere că cel puțin 54% din varianța

nivelului de depresie este explicată de varianța gradului de severitate a

bronhopneumopatiei obstructive cronice. De asemeni, scala dispneei modificată

(mMRC) prezintă o corelației moderată pozitivă cu depresia (r=0.622, p<0.01).

Atât gradul BPOC, cât și scorul mMRC sunt puternic, respectiv moderat, corelate

cu toate dimensiunile anxietății. În sens contrar, dar evident, concentrația

oxigenului parțială este puternic și invers corelată cu depresia și anxietatea, mai

exact un nivel ridicat de SpO2 se va regăsi în rândul persoanelor cu nivele mai

scăzute ale depresiei și anxietății.

Similar cu observațiile altor cercetări (Breslau et al., 1998) asupra

tabagismului și depresiei, cele două prezintă o corelație moderată pozitivă și

10

semnificativă statistic (r=0.461, p<0.01). Desigur, variabila pachete-an este

similar corelată cu toate dimensiunile anxietății.

2-way ANOVA

Pe baza observațiilor altor cercetări din domeniul BPOC care s-au axat

pe analiza depresiei în relație cu tabagismul la acești pacienți (Wagena, Huibers,

Schayck, 2001), am încercat analiza diferențelor de medii cu ajutorul 2-way

ANOVA. Considerând corelația puternică atât a gradului BPOC, cât și a valorii

pachet-an cu nivelul depresiei și anxietății am hotârât analiza diferențelor inter-

grup.

Am construit o variabilă binară bazată pe fumat, cu o valoare de

parrtajare stabilită la 30 pachete-an. Această variabilă binară, alături de variabila

BPOC cu 4 categorii au deservit drept factori fixați de testare a mediilor de

depresie și anxietate.

În concluzie, analiza de varianţă two-way ANOVA pentru formatul

experimental de mai sus demonstrează obţinerea unor efecte semnificative asupra

nivelului de depresie doar în cazul gradului BPOC (F=86.103, p=0.01 <0.05) și

în cazul condiției pachet-an (F=5.725, p=0.01 < 0.05), dar nu şi la nivelul

interacţiunii dintre BPOC şi pachete-an (F=1.517, p=0,21 > 0.05).

B. Studiul II

O serie de evaluări au fost efectuate pentru a putea observa impactul

efortului fizic moderat asupra pacienților. A fost consemnată tensiunea arterială,

nivelul de saturație a oxigenului (SpO2), frecvența cardiacă și frecvența

respiratorie, având în vedere valorile de bază din starea de repaos a pacientului,

valorile din timpul exercițiilor fizice cât și de după acestea.

Analiza statistică descriptivă, alături de testul t și corelații, au fost

efectuate cu ajutorul programului SPSS. Setul de date, sintaxa utilizată pentru

transformări și rezultate, cât și output-ul pot fi oferite la cerere.

Toți indicatorii observați au prezentat distribuții gaussiene, fără valori

extreme, cu valori ale boltirii și asimetriei în parametri normali. În următoarele

tabele se regăsesc consemnate valorile minime și maxime, alături de valoarea

11

medie regăsite la cei patru indicatori evaluați în cadrul eșantionului de față

(N=30).

Tabel 4.4.I. Valorile tensiunii arteriale (min., med., max.)

Tabel 4.4.III. Valorile frecvenţei cardiace(min., med., max.)

Frecvența cardiacă (alura ventriculară):

Fc min med max

repaos 75 b/min 114 b/min 180 b/min

În timp 94 b/min 146 b/min 240 b/min oprit

După 74 b/min. 105 b/min 155 b/min

Tabel 4.4.IV. Valorile frecvenţei respiratorii(min., med., max.)

Frecvența respiratorie:

FR min med max

repaos 14 c. 18 c. 23 c.

În timp 17 c. 22 c. 28 c.

După 14 c. 17 c. 22 c.

TA min med max

Repaos 120/70 mmHg 140/85 mmHg 159/100 mmHg

125/70 mmHg 155/100 mmHg 185/115 mmHg

120/70 mmHg 140/100 mmHg 160/90 mmHg

În timp

După

12

❖ Scala de depresie Hamilton (17 itemi)

Scala de depresie Hamilton a fost aplicată de două ori fiecărui pacient

pentru a putea observa modificările simptomatologiei depresive în urma

tratamentului de reabilitare pulmonară:

T1 – pre-test, înainte de inițierea terapiei fizice cu scopul reabilitării

pulmonare pentru BPOC

T2 – post-test, după 3 săptamani (număr de saptămâni cât a fost

tratamentul), la finalizarea tratamentului.

Se pot observa cu ușurință modificările survenite la nivelul diferitelor

simptome ale depresiei. Valorile elevate au devenit mai rare în post-test,

favorizănd grade mai diminuate ale simptomatologiei.

DISCUŢII

A. Studiul I

Depresia este o comorbiditate majoră în BPOC și este asociată cu rate

mai mari de exacerbare acută, re-internare în spital și mortalitate de 30 de zile.

Depresia clinică are o prevalență raportată de la 10% la 42% la pacienții cu BPOC

și poate reprezenta o povară economică ridicată pentru societate. Prin urmare,

depistarea precoce a depresiei și intervenția adecvată sunt importante.(precum am

arătat şi în introducerea Lucrării de Doctorat).

În alte studii din literatura de specialitate, dispneea severă, indicele de

masă corporală scăzută, sexul feminin, funcția pulmonară scăzută, starea de

performanță slabă și fumatul curent au fost identificate ca factori de risc pentru

depresie la pacienții cu BPOC (factori care sunt precizaţi in capitolul Factori de

Risc ). În plus, mai mulți parametri cunoscuți, inclusiv un indice care reflectă

indicele de masă corporală, obstrucția fluxului de aer, dispneea și capacitatea de

exercițiu (indice BODE), sondajul de sănătate de formă scurtă 36 și chestionarul

respirator din St. George să fie asociat cu depresia (in lucrarea d edoctorat am

prezentat chestionarul de Depresie Hamilton de 17 itemi).

13

Studiul de față a fost realizat între august și septembrie 2010; (cel din

lucrare find intervalul martie 2014 – martie 2015), iar datele fac parte din studiul

continuu al cohortei observaționale la pacienții cu BPOC de către Grupul Coreean

de Studiu BPOC. La sondajul curent au participat treizeci și două de spitale (22

de spitale terțiale de referință și 10 spitale de trimitere secundară). (în studiu

personal de la 3 clinici au fost prelegătiţi pacienţii: Clinica I, II, III Pneumologie

Iaşi). Pacienții cu un diagnostic actual de BPOC și un volum expirator forțat post-

bronhodilatator în raport de 1 secundă (FEV 1 ) / capacitate vitală forțată (FVC)

mai mică de 70% din valoarea prevăzută la vizita lor la spital au fost eligibili.(cei

care au fost acceptaţi în studiul personal au avut un VEMS mic şi simptomatologia

clinică şi paraclinică tipică pentru BPOC). Toți pacienții înscriși au completat atât

Chestionarul pentru sănătatea pacientului-9 (PHQ-9), cât și CAT. Criteriile de

excludere au fost următoarele: exacerbarea acută în ultimele 6 luni, astm bronșic

sau o creștere a FEV 1mai mult de 12% din valoarea prevăzută cu utilizarea a 400

pg de albuterol, alte boli pulmonare, cum ar fi bronșiectazia, boala pulmonară

interstițială și plămânii distruși de tuberculoză și pacienții care au refuzat

consimțământul. Unele părți ale rezultatelor studiului au fost anterior raportate ca

o formă abstractă.(criteriile de expludere din lucrare au fost destul de multe:lipsa

compliaței pacientului;consumatori cronic de alcool și droguri în ultimile 12

luni;tulburări psihice majore;istoric de epilepsie;pacienți cu stimulatoare cardiace

implantate;patologie cardiacă decompensată (HTP instabilă, tulburări de ritm sau

conducere);patologie reumatologică activă sau neuromusculară;patologii în care

există nivelul de testosterone scăzut: Sindrom Klinnefelter, chimioterapie,

radioterapie, consum excesiv de alcool, sindrom kusllman, tumora la nivelul

hipofizei sau hipotalamusului;patologii severe acute, care au necesitat internare

cu cel puțin 12 saptamani în urmă înrolării în studiu;patologii respiratorii (fibroza

pulmonară idiopatică, bronșiectazii, tuberculoza pulmonară, astm bronic); tumori

maligne cunoscute, cu radioterapie sau chimioterapie)

Studiul lor a avut mai multe limitări. În primul rând, nu au investigat alte

variabile, cum ar fi comorbiditățile, (am realizat aceste probleme facand paralelă

cu rezultatele care au reieşit în lucrare cu privire la coborbidităţi), frecvența de

exacerbare și statutul de fumat care au asociații cu depresie la pacienții cu BPOC

(statusul de fumător cronic fiind prezent la 100% din pacienţii prezenţi în primul

studiu doctoral).

14

Prin urmare, superioritatea CAT față de clasificarea GOLD din studiul

de față poate fi atribuită structurii în sine a chestionarului. În ciuda acestor limitări,

studiul la nivel național, multi-centru, este, după cunoștința lor, prima

demonstrație a utilității CAT pentru depistarea depresiei la pacienții cu BPOC.

Potrivit multor experți,o mai bună înțelegere a barierelor în diagnosticul și

tratamentul depresiei la pacienții cu BPOC va îmbunătăți rezultatele (şi poate

împreuna cu Chestionarul de Depresie va fi mai complet de elucidat). Datorită

simplității și practicului său, CAT poate fi un instrument util pentru depășirea unor

bariere emoţionale.

În concluzie, scorurile de CAT sunt asociate în mod semnificativ cu

prezența depresiei și au performanțe bune pentru predicția depresiei la pacienții

cu BPOC. Prin urmare, CAT poate fi un instrument util pentru depistarea

depresiei în setările pentru pacienți în afara pacientului. Studii pe scară largă,

multi-centru, sunt necesare pentru a defini în continuare rolul CAT pentru

depistarea depresiei la pacienții cu BPOC.(impreuna cu chestionarele Beck şi

Hamilton).

B. Studiul II

Facem o comparaţie cu literatura de specialitate:

Conform inițiativei globale pentru patologia pulmonară obstructivă

cronică (GOLD), boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este o boală care

poate fi prevenită și tratabilă caracterizată prin persistență de simptome

respiratorii și limitarea fluxului de aer datorită căilor respiratorii nereversibile și

a anomaliilor alveolelor. Aceasta descriere este asemanatoare cu cea din

introducerea lucrării de doctorat.

Căile respiratorii și anomaliile alveolare sunt progresive și de obicei

rezultă din inhalarea de nocive particule sau gaze. Datele de la Organizația

Mondială a Sănătății (OMS) arată că au murit peste 3 milioane de oameni BPOC

în 2012 și aceasta se descriu 6% din decese la nivel mondial. În acel moment,

BPOC se afla pe locul 4 ca fiind cauza morții la nivel mondial și este destinat să

se situeze pe locul al treilea după bolile cardiovasculare și cancerul în viitor.

Nimic schimbat din 2015 într-un interval de 3 ani.

15

Tabel 4.5.I. Media comparativa intre cele doua studii

Gunawan Lucrarea

sex 88% - masculin 100 % - masculin

varsta 63% 65%

Istoric fumat 88% 100%

IMC medie 24.14 kg/m2 28,5%

Simptome de depresie 53% 100%

Scorul mMRC 2 2

Test 6 Min 2 2

Indice Bode 4 2

Media scorului mMRC la grupul cu simptome de depresie a fost

semnificativ mai mare decât în cazul grup fără simptome de depresie. Comparația

indicelui BODE a arătat același rezultat. Seamană foarte bine cu rezultatele din

teză.

Analiza comparativă a arătat, de asemenea, că există o diferență

semnificativă între scorul mMRC și BODEindex între cele două grupuri de

studiu. Dar totuşi în teză depresia este puternic corelată atât cu indicile BODE (r

= 0.681, p = 0.01), cu IMC (r = 0.578, p = 0.01), cu testul la 6 Minute (r = 0.527,

p = 0.01), cât şi cu scorul mMRC (r = 0.605, p = 0.01).

Prevalența pacienților cu simptome de depresie în acest studiu a fost de

54,1% comparativ cu 100% pretest din teză. Prevalența de depresie la pacienții cu

BPOC a variat de la 7% la 80% in studiul respectiv, in lucrare fiind prezenta la

toti pacientii. Bosley și colab. au găsit depresie în 20% din subiecții lor și White

și colab. au raportat 32%. Ambele au folosit instrumente HADS pentru a evalua

simptomele de depresie.

16

Între timp, potrivit Asuka și colab., Prevalența depresiei în BPOC a fost

48,6%, Hanania și colab. a raportat 26% și Van Manen et al. a raportat 25%. La

finalul studiului post reabilitare pulmonarăîntradevăr se observă a scădere a

simptomatologiei afectivă cu aproximativ 40%.

CONCLUZII

A. Studiul I

La cei 312 de paciențiBPOC moderat si BPOC sever predomină cu o

tendinţă de creştere a dispneei odată cu severitatea patologiei pulmonare.

Majoritatea pacienților din acest studiu sunt în categoria de supraponderalitate.

Realizăm că toate aceste simptome şi semnele specifice sunt prezente la

peste 50% din pacienţii consultaţi, prezentând exacerbări infecţioase repetate

specific BPOC-ului.

Incidența și intensitatea simptomelor de depresie, cât și nivelul de

anxietate resimțit de către pacienții diagnosticați cu bronhopneumopatie

obstructivă cronică face scopul acestei cercetări.

Se poate observa cu ușurință incidența depresiei în rândul pacienților cu

bronhopneumopatie obstructivă cronică. Media generală a eșantiounului este de

peste 25 de puncte, care se încadrează în limita dintre depresia moderată și cea

severă. În proporție de 18.3% dintre pacienți prezintă depresie ușoară, iar 33% se

încadrează în depresie moderată, pe când restul majoritar de 48.4% sunt în

depresie severă.

În privința anxietății, raportându-ne la gravitatea simptomatologiei

resimțite de către pacienți, situația este relativ similară cu nivelul depresiei.

Raporul dintre A/B reprezintă gradul de anxietate ascunsă versus

manifestă, iar o medie a eșanționului indică faptul că majoritatea pacienților

externalizează anxietatea.

Insecuritate sau Tendința paranoică (L) - Este crescută și pune în

evidență sentimentul real de anxietate pe care îl simte pacientul și se consideră

vinovat pentru anumite probleme din trecut și aceste lucruri cauzează această stare

de depresie, sindrom anxios-depresiv accentuat.

17

Tensiunea ergică (Q4) -Nivelul acestei componente, cu o medie a

eșantionului de pacienți elevată la valoarea de 6.1, se manifestă în înclinarea către

emotivitate, tensiune, iritabilitate și nervozitate.

Există o diferență semnificativă statistic între diferite grade ale BPOC în

privința nivelului de depresie și anxietate, în sensul că un nivel mai ridicat al

depresiei și anxietății se va regăsi la nivelul unui grad mai sever de

bronhopneumopatie obstructivă cronică.

Nivelul de depresie alături de anxietatea manifestă prezintă o agravare

puternică o dată cu creșterea gradului de bronhopneumopatie obstructivă cronică.

Modificările celor trei dimensiuni nu ar trebui analizate în comparație una cu

cealaltă din perspectiva valorilor deoarece se regăsesc pe scale similare dar totuși

diferite în amplitudine.

B. Studiul II

O serie de evaluări au fost efectuate pentru a putea observa impactul

efortului fizic moderat asupra pacienților. A fost consemnată tensiunea arterială,

nivelul de saturație a oxigenului (SpO2), frecvența cardiacă și frecvența

respiratorie, având în vedere valorile de bază din starea de repaos a pacientului,

valorile din timpul exercițiilor fizice cât și de după acestea.

Considerând că toți cei 30 de pacienți prezenți în acest

studiu sunt persoane cu pneumopatie obstructivă cronicăîn grade diferite de

severitate, nu a existat nici o persoană cu grad 0 la indicele BODE. Este clar că

este din cauz simptomatologiei şi complicaţiilor BPOC-ului agravat.

Scala de depresie Hamilton a fost aplicată de două ori fiecărui

pacient pentru a putea observa modificările simptomatologiei depresive în urma

tratamentului de reabilitare pulmonară. Valorile elevate au devenit mai rare în

post-test, favorizănd grade mai diminuate ale simptomatologiei.

Cele mai mari diferențe le putem observa la nivelul anxietății psihice

unde simptomatologia extremă superioară a fost transformată într-o formă mai

moderată.

Discutarea fiecărui aspect al depresiei surprins cu ajutorul scalei

Hamilton este importantă, dar greu de urmarit. Din acest motiv, focalizarea pe

scorul total facilitează înțelegerea impactului terapiei pacienților asupra stării

individuale depresive.

18

ORIGINALITATE ŞI PERSPECTIVE

Am realizat 2 studii atât din perspectiva unui medic cât și din cea a unui

psiholog, legând elemente specifice patologiei, sindromul de bronhopneumopatie

obstructică cronică, și comorbidități importante asociate: depresia și anxietatea.

Unul dintre obiectivea fost determinarea prevalenței acestor patologii

asociate la pacienții cu BPOC, iar celălalt obiectiv a fost obţinerea diminuării

simtomatologiei depresivo – BPOC într-un program de reabilitarea pulmonară.

Severitatea acestor patologii depinde foarte mult de stadiul BPOC, dar și

de prezența tabagismului cronic.Simptomatologia anxietății și depresiei, este

foarte asemanatoare clinic cu patologia respiratorie, chiar acutizând

simptomatologia BPOC-ului.

Există o diferență semnificativă statistic între diferite grade ale BPOC

în privința nivelului de depresie și anxietate, în sensul că un nivel mai ridicat al

depresiei și anxietății se va regăsi la nivelul unui grad mai sever de

bronhopneumopatie obstructivă cronică.

Nivelul de depresie alături de anxietatea manifestă prezintă o agravare

puternică o dată cu creșterea gradului de bronhopneumopatie obstructivă cronică

Incidența și intensitatea simptomelor de depresie, cât și nivelul de

anxietate resimțit de către pacienții diagnosticați cu bronhopneumopatie

obstructivă cronică au facut scopul acestei cercetări.

Se poate observa cu ușurință incidența depresiei în rândul pacienților cu

bronhopneumopatie obstructivă cronică. Media generală a eșantiounului este de

peste 25 de puncte, care se încadrează în limita dintre depresia moderată și cea

severă.

Majoritatea pacienților au un grad de integrare bun în societate fiind

foarte comunicativi și pacienții care au posibilitatea și dorința să treacă peste

greutățilevieții cu ajutorul prietenilor, familiei, unui medic bun care sa îl indrume

înpașiifacuțiîn aceasta direcțieși cum o poate el elimina sau diminua parțial.

Evaluare continuă a depresiei şi anxietăţii prin teste mai amănunţite

(psihologice, psihiatrice, sfat antitabagic şi renunţarea la consumul cronic de

19

alcool, terapie cognitiv - comportamentală) v-or duce la realizarea unei ameliorari

semnificative în randul pacienţilor cu bronhopneumopatie obstructivă.

Realizarea unei bune colaborări între psiholog, psihiatru, pneumolog,

cardiolog, medic internist, diabetolog ăi nutriţionist. Impreună se pot face minuni,

realizate practic şi salvând vieţi, crescând calitatea vieţii pacienţilor care sunt

debusolaţi datorită simptomatologiei greu de suportat, atât din punct de vedere al

bronhopatiei, cât şi a sindromului depresiv şi anxios.

Exerciţiile fizice efectuate la pacienţii din testul 2 (30 pacienţi)

reprezintă o speranţă la viaţă, reducând simptomatologia, normalizându-se

tensiunea arteriala în timpul efortului în timp, mişcarile pun în miţcare

musculatura şi atunci frecvenţa cardiacăşi frecvenţa respiratorie vor începe să fie

normale vârstei pacientului, nu foarte crescute datorită dispneei marcate.

Cicloergometrul creează resistenţă muscularăşi tonifică musculatura

membrelor inferioare care este una din cele mai importante componente ale

drumului către ameliorarea simpomatologiei acestei patologii a BPOC-ului.

Un viitor cu o calitate a vieţii mult mai bună este datorită realibitării

pulmonare care şi prin literatura de specialitate a fost dovedită, mai puţin în cazul

în care palotogia este foarte severă.

Ar trebui să se creeze o zonă special destinată pacienţilor care au un grad

ridicat de depresie şi anxietate, cu muzică relaxantă, cu ambianţă pozitiva în care

aceşti pacienţi să comunice între ei, să fie cu o speranţă de viaţă marită.

Realizarea unui studiu mai în detaliu, pe mai mulţi pacienţi, într-o zonă

special amenajată, pe o perioadă mai lungă de timp, am dori sa realizăm pe viitor,

ca şi completare a lucrării de doctorat.

20

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Andre Nyberg, Britta Lindström, Karin Wadell.Assessing the effect of

high-repetitive single limb exercises (HRSLE) on exercise capacity and quality of

life in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): study

protocol for randomized controlled trial.Trials.2012;13:114.

Bradford Felker, Kristen R. Bush, Ofer Harel, et all.Added Burden of

Mental Disorders on Health Status Among Patients With Chronic Obstructive

Pulmonary Disease.Prim Care Companion J Clin Psychiatry.2010;12(4)

Carlos H. Martinez, Swetha Raparla, Craig A. Plauschinat et all.Gender

Differences in Symptoms and Care Delivery for Chronic Obstructive Pulmonary

Disease.J Womens Health (Larchmt).2012;21(12):1267–1274.

Carola Seifart, Alexandra Plagens. Genetics of chronic obstructive

pulmonary disease.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2007;2(4):541–550.

Catherine E Rycroft, Anne Heyes, Lee Lanza, et all. Epidemiology of

chronic obstructive pulmonary disease: a literature review.Int J Chron Obstruct

Pulmon Dis.2012;7:457–494.

Daisuke Inoue, Reiko Watanabe, Ryo Okazaki.COPD and osteoporosis:

links, risks, and treatment challengesInt.J Chron Obstruct Pulmon

Dis.2016;11:637–648.

David B. Price, Barbara P. Yawn, Rupert C. M. Jones.Improving the

Differential Diagnosis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Primary

Care.Mayo Clin Proc. 2010;85(12):1122–1129.

Dheeraj Gupta, Ritesh Agarwal, Ashutosh Nath Aggarwal, et

all.Guidelines for diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary

disease: Joint ICS/NCCP (I) recommendations.Lung India.2013;30(3):228–267.

Edvardas Bagdonas, Jovile Raudoniute, Ieva Bruzauskaite, et all.Novel

aspects of pathogenesis and regeneration mechanisms in COPD.Int J Chron

Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:995–1013.

Georg-Christian Funk, Kathrin Kirchheiner, Otto Chris Burghuber, et

all.BODE index versus GOLD classification for explaining anxious and

depressive symptoms in patients with COPD – a cross-sectional study.Respir

Res.2009;10(1):1.

21

Gia DiNicola, Laura Julian,Steven E. Gregorich, et all.The Role of

Social Support in Anxiety for Persons with COPD.J Psychosom

Res.2013;74(2):110–115.

Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory

diseases: a comprehensive approach.World Health Organisation.2007.

Ignacio Blanco, Isidro Diego, Patricia Bueno, et all.Geographical

distribution of COPD prevalence in Europe, estimated by an inverse distance

weighting interpolation technique. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2018;13:57–

67.

Ji Ye Jung,Dong Pil Choi, Sungho Won et all. Relationship of Vitamin

D Binding Protein Polymorphisms and Lung Function in Korean Chronic

Obstructive Pulmonary Disease. Yonsei Med J.2014;55(5):1318–1325

JL Silva Júnior , MB Conde , de Corrêa K Sousa,et all.COPD

Assessment Test (CAT) score as a predictor of major depression among subjects

with chronic obstructive pulmonary disease and mild hypoxemia: a case-control

study.BMC Pulm Med. 2014;14:186.

Josep Roca, Claudia Vargas, Isaac Cano, et all.Chronic Obstructive

Pulmonary Disease heterogeneity: challenges for health risk assessment,

stratification and management. Transl Med.2014;12(Suppl 2):S3

.Jørgen Vestbo, Suzanne S. Hurd, Alvar G. Agustíet et all.Global

Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive

pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care

Medicine.Vol.187,No.4(2013),p.347-365.

Megan Hardin, Edwin K. Silverman. Chronic Obstructive Pulmonary

Disease Genetics: A Review of the Past and a Look Into the Future.Chronic Obstr

Pulm Dis.2014;1(1):33–46.

Michel D Landry, Elham Hamdan,Sabriya Al Mazeedi, et all.The

precarious balance between ‘supply’ and ‘demand’ for health care: The increasing

global demand for rehabilitation service for individuals living with chronic

obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2008;3(3):393–

396.

Richard Russell,Antonio Anzueto, Idelle Weisman.Optimizing

management of chronic obstructive pulmonary disease in the upcoming

decade.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:47–61.

22

Roberto P. Benzo, Chung-Chou H. Chang, Max H. Farrell, et all.Physical

Activity, Health Status and Risk of Hospitalization in Patients with Severe

Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Respiration.2010;80(1):10–18.

Sarah H Landis, Hana Muellerova, David M Mannino, et all.Continuing

to Confront COPD International Patient Survey: methods, COPD prevalence, and

disease burden in 2012–2013.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2014;9:597–611.

Stephen I Rennard and M Bradley Drummond. Early chronic obstructive

pulmonary disease: definition, assessment, and prevention. Lancet. 2015;

385(9979):1778–1788.

Tam Dang-Tan, Afisi Ismaila, Shiyuan Zhang, et all. Clinical,

humanistic, and economic burden of chronic obstructive pulmonary disease

(COPD) in Canada: a systematic review. BMC Res Notes.2015;8:464.

Yohan Bossé.Updates on the COPD gene list.Int J Chron Obstruct

Pulmon Dis.2012;7: 607–631.

Young Seok Lee, Sunghoon Park, Yeon-Mok Oh, et all.Chronic

Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test Can Predict Depression: A

Prospective Multi-Center Study.J Korean Med Sci.2013;28(7):1048–1054.

Zaurbek Aisanov,Chunxue Bai, Otto Bauerle, et all.Primary care

physician perceptions on the diagnosis and management of chronic obstructive

pulmonary disease in diverse regions of the world.Int J Chron Obstruct Pulmon

Dis.2012;7:271–282.