1

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE „GR.T.POPA” IASI

TEZÃ DE DOCTORAT

REZUMAT

OPTIMIZAREA METODELOR DE DIAGNOSTIC SI

TRATAMENT IN MEDIASTINITE

Coordonator stiintific

Prof. dr. Mârţu Vasile Dan

Doctorand

Costache Victor-Sebastian

IASI - 2009

2

CUPRINS

PARTEA GENERALA - STADIUL CUNOASTERII

Capitolul I

ACTUALITATI IN MORFOFIZIOLOGIA, FIZIOPATOLOGIA SI

ETIOPATOGENIA MEDIASTINITELOR

I.1. Anatomia mediastinului 1

I.2. Fiziopatologia si etiopatogenia mediastinitelor 30

I.3. Elemente de microbiologie în infecţiile mediastinale 71

Capitolul II

EVALUAREA CLINICA SI PARACLINICA IN DIAGNOSTICUL

POZITIV SI DIFERENTIAL IN MEDIASTINITE

II.1. Mediastinitele secundare unor perforatii esofagiene 98

II.2. Mediastinitele postoperatorii 102

II.3. Mediastinitele acute secundare unor infecţii din sfera ORL 105

Capitolul III

STRATEGII TERAPEUTICE IN MEDIASTINITE

III.1.Tratamentul mediastinitelor acute secundare unor infecţii

din sfera ORL 125

III.2. Tratamentul mediastinitelor fibrozante 127

III.3. Tratamentul mediastinitelor secundare perforatiilor esofagiene 130

III.4. Tratamentul mediastinitelor postoperatorii 135

CERCETAREA PERSONALA

Capitolul IV

STUDIU ANATOMIC PRIVIND INFLUENTA VASCULARIZATIEI

PERETELUI TORACIC IN APARITIA INFECTIILOR MEDIASTINALE

IV.1.Importanta cunoasterii anatomiei aortei ascendente in cadrul

tratamentului mediastinitelor postoperatorii

Materiale si metode 153

Rezultate 156

Discutii 162

IV.2.Influenta vascularizatiei peretelui toracic in aparitia infectiilor

mediastinale

3

Materiale si metode 164

Rezultate 170

Discutii 176

Capitolul V

VAC TERAPIA SI OTEOSINTEZA CU PLACI DE TITAN IN

TRATAMENTUL MEDIASTINITELOR POSTOPERATORII

V.1. Tratamentul mediastinitelor cu ajutorul sistemului de drenaj aspirativ

închis (Vacuum Pack - VAC)

Material si metoda 185

Rezultate si discutii 187

V.2. Osteosinteza sternalǎ secundarǎ cu plǎci transversale de titan (OSPT)

Material si metoda 195

Rezultate 202

Discutii 204

V.3. Asocierea terapiei VAC, a lamboului pectoral bilateral si a osteosintezei

transverse cu plăci din titan în tratamentul mediastinitelor postoperatorii.

(The Québec Correction)

Material si metoda 208

Rezultate 214

Discutii 229

Capitolul VI

STUDIU PRIVIND COMPLICATIILE INFECTIOASE ALE

OSTEOSINTEZEI STERNALE SECUNDARE

Material si metoda 239

Rezultate 242

Discutii 252

Capitolul VII

INTRODUCEREA ASOCIERII TERAPIEI VAC CU OSTEOSINTEZA

TRANSVERSA CU PLACI DE TITAN IN FRANTA (The First French

Corecction)

Caz Clinic 257

Discutii 267

CONCLUZII 269

BIBLIOGRAFIE 271

4

INTRODUCERE Delimitat în lateral de cele două cavităţi pleurale şi anteroposterior de peretele

anterior al cavităţii toracice şi coloana vertebrală, mediastinul este şi o răscruce care

atunci când găzduieşte un proces patologic, devine punctul de întâlnire a mai multor

specialităţi medico-chirurgicale: chirurgie toracică, ORL, chirurgie cardio-vasculară,

gastro-enterologie, pneumologie şi radiologie. Odată cu apariţia şi dezvoltarea unor noi

tehnici diagnostice şi terapeutice (endoscopia, mediastinoscopia, echo-endoscopia,

chirurgia pe cord deschis) s-au creat şi premizele apariţiei şi propagării unui fenomen

infecţios la nivelul mediastinului. Afectarea acestei regiuni situate în epicentrul

organismului uman, ce adăposteşte o serie de organe a căror atingere va duce la o

ameninţare imediată a prognosticului vital (cord, vase mari, esofag) nu poate avea decât

consecinţe clinice grave.

Infecţiile mediastinului –mediastinitele – sunt afecţiuni ce sunt diagnosticate de

cele mai multe ori tardiv, al căror tratament consumă numeroase resurse materiale şi

umane şi a căror mortalitate imediată poate ajunge până la 35%. Mediastinitele sunt fie

consecinţa unui proces infecţios ce se propagă descendent de la un focar ORL sau

stomatologic, fie urmarea unei perforaţii esofagiene (de ce le mai multe ori iatrogene),

sau o complicaţie a unei intervenţii pe cord deschis. Având în vedere numărul mare de

intervenţii pe cord deschis ce se realizează în acest moment pe plan mondial,

mediastinitele postoperatorii reprezintă etiologia ce ocupă cea mai mare pondere din

totalitatea mediastinitelor infecţioase. Am ales ca temă a tezei mele de doctorat

„Optimizarea metodelor de diagnostic şi tratament în mediastinite” cu scopul a putea

aprofunda stadiul cunoaşterii în anul 2009 în diagnosticul şi managementul acestei

afecţiuni infecţioase grave şi pentru a căuta elaborarea unui protocol terapeutic mai

eficient, care să mărească şansele de supravieţuire ale pacienţilor afectaţi de această

complicaţie. Apariţia şi dezvoltarea terapiei prin presiune negativă precum şi a noilor

kituri de osteosinteză cu plăci din titan oferă posibilitatea creări unor noi protocoale

terapeutice. In această lucrare, am demonstrat că asocierea acestor două noi modalităţi

terapeutice, cu mobilizarea unor lambouri musculare de acoperire şi cu un diagnostic

precoce datorat noilor CT-uri multislice, va ameliora, în mod semnificativ, morbiditatea

şi mortalitatea pacienţilor diagnosticaţi cu mediastinite postoperatorii.

5

CERCETAREA PERSONALA

Capitolul IV

STUDIU ANATOMIC PRIVIND INFLUENTA VASCULARIZATIEI

PERETELUI TORACIC IN APARITIA INFECTIILOR MEDIASTINALE

IV.1.Importanta cunoasterii anatomiei aortei ascendente in cadrul

tratamentului mediastinitelor postoperatorii Cunoaşterea în detaliu a anatomiei aortei ascendente este esenţialǎ pentru toţi cei

implicaţi în tratamentul diferitelor afecţiuni ale acesteia, ce pun în pericol prognosticul

vital, precum disecţiile aortice şi anevrismele. Raporturile strânse ale feţei anterioare a

aortei ascendente, cu corticala posterioară a strernului crează premizele extinderii unei

infecţii a mediastinului anterior, la această structură vasculară. Astfel, au fost descrise în

literatură mai multe cazuri de ruptură aortică şi cardiacă, în special, în cadrul unor

mediastinite postoperatorii [61, 62]. Aceste complicaţii de temut au apărut îndeosebi, în

ultima decadă, odată cu introducerea terapiei prin presiune negativă, în cadrul

protocoalelor terapeutice ale mediastinitelor postoperatorii.

Chiar dacǎ importanţa rǎdǎcinii aortice şi a componentelor sale a fost pusǎ în

evidenţǎ pentru prima datǎ de cǎtre Leonardo da Vinci în urmǎ cu peste 500 ani [63], nu

existǎ nici un studiu anatomic detaliat, corelat cu recentele evoluţii din chirurgia cardiacǎ.

Una dintre intervenţiile cele mai dificile dîn chirurgia cardiacǎ este repararea valvei

aortice şi a structurilor anexe, pentru a evita, sau a întârzia înlocuirea acesteia. Din

pǎcate, repararea (plastia) valvei aortice este realizatǎ în numai 1.7% din cazuri [50], faţǎ

de 46.50% de cazuri de plastie de valvǎ mitralǎ.

Tipurile cele mai rǎspândite de operaţii de reparare ale valvei aortice sunt

remodelarea rǎdǎcinii aortice, descrisǎ de Yacoub et al. [64], şi reimplantarea valvei

aortice, realizatǎ de Tirone David şi Feindel [65]. O combinaţie interesantǎ a acestor douǎ

tehnici a fost propusǎ de cǎtre Lansac et al. [66], beneficiind de avantajele celor douǎ

procedee; aceastǎ tehnicǎ constǎ în adǎugarea unui inel din Dacron în poziţie

subvalvularǎ, la exteriorul rǎdǎcinii aortei ascendente; în acelaşi timp se realizeazǎ o

procedura de remodelare de tip Yacoub.

Scopul acestui studiu este de a realiza o analizǎ anatomicǎ detaliatǎ a rǎdǎcinii

aortice şi a componentelor sale şi de a evalua consecinţele morfologice ale implantǎrii

6

unui inel prostetic subvalvular asupra valvei aortice şi a celorlalte componente ale

rǎdǎcinii aortice. Una dintre cerinţele acestei proceduri este dimensionarea optimǎ

(calibrarea) a acestui inel: o anuloplastie prea strânsǎ poate schimba morfologia rǎdǎcinii

aortice şi a componentelor acesteia, iar un inel prea larg nu ar avea efectul corectiv vizat.

În condiţiile în care majoritatea studiilor asupra reparǎrii valvei aortice se bazeazǎ pe

scanner-ul CT şi pe ecografia transoesofagianǎ [67] [68], ori pe experimentele pe animal,

[62, 63] credem cǎ descrierea anatomicǎ a rǎdǎcinii aortice poate ajuta chirurgii cardiaci

ce trateaza patologiile aortice.

Materiale şi metode

Studiul nostru examineazǎ 11 cadavre de adulţi de cele douǎ sexe (6 femei şi 5

bǎrbaţi) cu vârste cuprinse între 56 şi 89 ani, în laboratorul de anatomie al Facultǎţii de

Medicinǎ din Grenoble, Franţa.

Dupǎ o sternotomie medianǎ şi deschiderea pericardului, inima şi aorta

ascendentǎ au fost extrase din cavitatea toracicǎ.Rǎdǎcina aorticǎ a fost expusǎ dupǎ

disecţie şi dupǎ înlǎturarea trunchiului arterei pulmonare şi a anexelor fibroase, dintre

partea iniţialǎ a aortei ascendente şi ventriculul stâng.

Un inel PTFE larg de 10 mm a fost plasat în poziţie subvalvularǎ şi strâns în jurul

rǎdǎcinii aortice. Îngustarea inelului a fost opritǎ când una din urmǎtoarele condiţii a fost

îndeplinitǎ: pierderea continuitǎţii peretelui aortic sau a unei sigmoide a valvei aortice,

sau pierderea închiderii valvei aortice. La sfârşitul protocolului, au fost mǎsurate noile

dimensiuni ale aortei, ţinând cont de valva aorticǎ şi de gradul de îngustare al inelului (∂)

înaintea pierderii morfologiei rǎdǎcinii aortice. Pentru toate cele 11 cazuri, ∂ a fost de

cca. 8 la 10 mm faţǎ de diametrul iniţial al inelului PTFE.

Suprafaţa deschiderii valvei aortice a fost calculatǎ prin mǎsurarea mai întâi a

distanţelor dintre fiecare comisurǎ. Cu ajutorul formulei lui Heron, a fost calculatǎ

suprafaţa triunghiului descris de aortǎ la nivelul deschiderii valvei aortice, pe care l-am

numit triunghi de ejecţie (α).

Rezultate

Aorta ascendentǎ reprezintǎ primul segment al arterei toracice şi se întinde de la

ventriculul stâng (la annulus-ul aortic), ridicându-se în mediastinul anterior, pânǎ la

nivelul trunchiului arterial brahiocefalic. Baza aortei ascendente este numitǎ rǎdǎcina

7

aorticǎ, fiind segmentul aortic cel mai larg. Aceasta conţine cele 3 sinusuri coronare,

originea arterelor coronare stângi şi drepte şi serveşte drept structurǎ de suport pentru

cele trei sigmoide ale valvei aortice. Rǎdǎcina aorticǎ este în întregime intra-pericardicǎ

şi se terminǎ sub linia de inserţie aorticǎ pericardicǎ. Aceasta este acoperitǎ parţial de

trunchiul arterei pulmonare şi de urechiuşa dreaptǎ, întinzându-se peste atriul stâng şi

artera pulmonarǎ dreaptǎ. Pe partea dreaptǎ, este în raport cu vena cavǎ superioarǎ şi

atriul drept, cea dintâi fiind localizatǎ parţial în spatele acesteia. Pe partea stângǎ, se

învecineazǎ cu artera pulmonarǎ.

Rǎdǎcina aorticǎ este constituitǎ din 4 componente anatomice: annulus-ul aortic

(AA), cele trei sigmoide ale valvei aortice (AC), sinusurile aortice sau sinusurile lui

Valsalva (SoV), şi joncţiunea sino-tubularǎ (STJ).

Annulus-ul aortic leagǎ rǎdǎcina aorticǎ de ventriculul stâng. În ciuda teoriilor

tradiţionale, AA-ul nu este doar un simplu cerc, ci ia forma unui cilindru în care cele trei

sigmoide ale valvei aortice sunt înserate în forma a 3 semilune. De fapt, când se

desfǎşoarǎ o rǎdǎcinǎ aorticǎ, se poate observa cǎ AA-ul este o frontierǎ, unde tractul de

ieşire ventricular stâng şi aorta ascendentǎ se unesc, delimitând inserţiile semilunare ale

sigmoidelo valvei aortice şi triunghiurile dintre acestea.

Fig 4.

8

În a doua parte a studiului, obiectivul nostru a fost de a vedea cât de mult se poate

corecta o rǎdǎcinǎ aorticǎ, prin implantarea unui inel PTFE în poziţie subvalvularǎ,

înainte de a modifica morfologia rǎdǎcinii aortice normale. Am încetat strângerea inelului

în una din urmǎtoarele condiţii: plierea peretelui aortic sau a oricǎrei sigmoide a valvei

aortice, ori pierderea închiderii valvei aortice. Diminuarea diametrului inelului PTFE

exact înainte de modificarea morfologiei rǎdǎcinii aortice este de 8 – 10 mm.

Suprafaţa triunghiului intercomisural (σ) ne-a permis calcularea suprafeţei

rǎdǎcinii aortice (S) în funcţie de valva aorticǎ. Înainte de corecţie, S era de 548.1 mm²

(SD+-117.3). Dupǎ corecţie, S1 s-a redus la 443.9 mm² (SD+-73.3) (valoarea p=0.0025).

Corecţia inelului permite câştigarea unei suprafeţe de 17.8% (SD+-8.7).

Discuţii

În ultimele decenii, progresele în înţelegerea anatomiei funcţionale a rǎdǎcinii

aortice au condus la dezvoltarea celor douǎ tehnici principale de reparare ale valvei

aortice: remodelarea rǎdǎcinii aortice şi reimplantarea valvei aortice. Pentru realizarea

acestor operaţii, chirurgul are nevoie de o foarte bunǎ cunoaştere a anatomiei dinamice a

valvei aortice şi a felului în care diferitele procese patologice îi modificǎ structura şi

funcţiile.

Primul obiectiv al studiului este realizarea unei analize anatomice detaliate a

tuturor componentelor rǎdǎcinii aortice. A fost evaluatǎ poziţia acesteia în pericard şi s-a

procedat la mǎsurarea dimensiunilor sale în 11 cazuri.

9

Acesta este primul studiu anatomic pe cadavru ce oferǎ o reprezentare atât de detaliatǎ

a rǎdǎcinii aortice.

Am concluzionat cǎ rǎdǎcina aorticǎ normalǎ are un diametru de trunchi aortic de 29.09

mm (SD +-3.08mm), un STJ de 25.90 mm (SD +-2.59), un diametru transversal al

sinusului Valsalva de 30.45 mm (SD +-2.42 mm) şi 25.80 mm (SD+-4.26 mm) pentru

annulus-ul aortic. Unghiul dintre arterele coronare stângi şi drepte este de 128.8° (SD+-

9.59°).

AA-ul împarte rǎdǎcina aorticǎ în douǎ compartimente:

-un compartiment superior supravalvular, ce conţine STJ-ul şi sinusurile aortice;

-un compartiment inferior reprezentat de AA cu ramurile valvei aortice şi triunghiurile

dintre ele.

Ultimul obiectiv al acestui studiu este analiza consecinţelor plasǎrii unui inel

protetic în poziţie subvalvularǎ, în timpul procedurii de reparare a valvei aortice. Una din

principalele probleme cu care se confruntǎ aceastǎ chirurgie este lipsa de standardizare a

procedurii [65]. Unii chirurgi cardiaci spun cǎ realizarea acestei operaţii ţine mai mult de

artǎ decât de ştiinţǎ [63].

Un alt subiect controversat este dimensionarea inelului aortic subvalvular. Nu

existǎ un consens în literaturǎ cu privire la gradul de strângere al acestui inel. Fǎrǎ sǎ aibǎ

ambiţia de a rǎspunde în mod ferm la o întrebare atât de delicatǎ, studiul nostru gǎseşte

dimensiunea inelului care permite sǎ modifice morfologia rǎdǎcinii aortice. Astfel,

reducerea diametrului aortic cu mai mult de 8 mm produce îndoirea peretelui aortic ori a

uneia din cele trei sigmoide a valvei aortice, sau va duce la pierderea închiderii valvei

aortice.

O asfel de reducere a diametrului este asociatǎ cu o piedere de 17.8% a suprafeţei

la nivelul valvei aortice, înaintea oricǎrei deformǎri a rǎdǎcinii aortice.

În concluzie, acest studiu anatomic oferǎ, prin descrierea detaliatǎ a rǎdǎcinii

aortice, un sprijin important pentru minimizarea sau evitarea complicaţiilor clinice în

cazul pacienţilor supuşi unei intervenţii de reparare a valvei aortice, sau a oricǎrei

chirurgii a rǎdǎcinii aortice.

10

IV.2. Influenta vascularizatiei peretelui toracic in aparitia infectiilor

mediastinale :

Anatomia arterelor toracice interne

Artera toracicǎ internǎ stângǎ este o arterǎ cu structurǎ elasticǎ, ce- şi are originea

în artera subclavicularǎ stângǎ - în 70% din cazuri - şi în trunchiul arterial brahio-cefalic,

împreunǎ cu celelalte artere în 30% din cazuri[71] .

Artera toracicǎ internǎ dreaptǎ îşi are originea - în 95% din cazuri - în artera

subclavicularǎ dreaptǎ, iar în restul cazurilor la nivelul trunchiului arterial brahio-cefalic

[72]. Originea acesteia este, de obicei, de pe faţa inferioarǎ a porţiunii pre-scalenice a

arterei subclaviculare, într-un plan mai extern decât artera vertebralǎ; într-adevǎr, aceasta

începe în 94% din cazuri în prima porţiune a subclavicularei, în 5.5% în a doua porţiune

şi în 0.5% în a treia. Apoi. penetreazǎ în torax şi este strâns legatǎ de faţa profundǎ a

cartilajelor costale, de la primul la al 6-lea în general.

În zona celui de-al 6-lea spaţiu intercostal (în 52% din cazuri) sau de la a 6-a

coastǎ (22%), în 93% din cazuri, cele douǎ artere se divizeazǎ într-o arterǎ epigastricǎ

superioarǎ şi o arterǎ musculo-frenicǎ. În 7% din cazuri, arterele toracice interne se

terminǎ printr-o trifurcaţie, ramura diafragmaticǎ fiind cea de-a doua.

Dupǎ acelaşi studiu, arterele toracice interne sunt situate la 1-2 cm de la marginea

lateralǎ sternalǎ.

Rapoarte:

În porţiunea iniţialǎ, aceasta este în raport cu nervul frenic, cu care se

intersecteazǎ, posterior sau anterior, fiind mascatǎ de cǎtre vena sub-clavicularǎ, care o

separǎ de marginea superioarǎ a claviculei şi de partea joasǎ a muşchiului sterno-cleido-

mastoidian.

În segmentul toracic, artera este înconjuratǎ de o lamǎ finǎ de ţesut celulo-grǎsos,

şi se gǎseşte alǎturi de vena toracicǎ internǎ, realizând astfel pediculul toracic intern.

Acesta este situat între faţa posterioarǎ a cartilajelor costale şi a muşchilor intercostali

interni. Pe faţa posterioarǎ, artera toracicǎ este acoperitǎ, pânǎ la marginea superioarǎ a

cartilajului al 3-lea, numai de fascia endotoracicǎ foarte finǎ, care o separǎ de pleurǎ.

De la al 3-lea la al 6-lea spaţiu, artera este acoperitǎ de muşchiul triangular al sternului,

ce o separǎ de fascia endotoracicǎ.

11

Materiale şi metode

Material anatomic: 20 cadavre, 10 bărbaţi şi 10 femei; 5 corpuri refrigerate,15 corpuri

conservate în formol. Subiectul nr 12 nu a fost integrat în studiu deoarece informaţiile cu

privire la acesta nu au putut fi utilizate.

Datele culese cu ocazia disecţiilor se găsesc în anexa 1, iar datele „Right peric RITA” şi

„Left Peric LITA” nu au fost utilizate din cauza unor elemente incomplete.

Instrumentele de disecţie: cretă sau marker, fierăstrău pentru ghips, ecartoare Farabeuf,

pense şi foarfeci de disecţie, pensă cu clips automat, fir, port-ac, hârtie gradată, ac drept

transfixiant, ecartoare costale Finochietto, pensă Guyon, riglă. Aparat de fotografiat

numeric (fotografii procesate cu Adobe Photoshop).

Program informatic Statview pentru studiul statistic al rezultatelor cu ajutorul statisticilor

descriptive şi al testului de corelaţie.Programele Word şi Excel.

Protocolul de disecţie:

1/ Se reperează pe corp incizura jugulară, claviculele, procesul xifoid şi marginile costale.

Se trasează liniile de incizie: marginea superioară a claviculelor, linia sternală mediană

până la xifoid şi marginile costale inferioare.

2/ Se incizează cu scalpelul de-a lungul liniilor şi se degajează tegumentele din jurul

inciziilor. Cu degetul, se degajează sternul la nivelul incizurii jugulare şi a xifoidului. Cu

fierăstrăul de tip Strker se realizează o sternotomie mediană.

Se măsoară apoi lungimea sternului: cu un fir întins pe port-ace, de la incizura jugulară

până la capătul procesului xifoid, apoi se raportează acestă lungime pe hârtie, măsurându-

se cu rigla;

3/ Se ecartează o primă faţă toracică folosindu-se ecartoarele lui Farabeuf, cu grijă pentru

a nu întinde originea arterei lipite de partea superioară. Se dezlipeşte pleura de perete,

pentru a descoperi pediculul arterio-venos placat pe aceasta.

Rezultate

Am putut pune în evidenţă o corelaţie semnificativă (p<0.05) între proiecţia

bifurcaţiilor arteriale drepte şi stângi pe stern şi lungimile arterelor toracice interne drepte

şi stângi scheletizate.

12

Discutii

Studiul nostru pune în evidenţă o corelaţie semnificativă (p<0.05) între lungimea

diferitelor traiecte posibile pentru pontajul cu artera toracică internă dreaptă şi măsura

proiecţiei bifurcaţiei arteriale drepte.

S-a observat, la 5 corpuri, că lungimea arterei toracice interne limitează pontajul

la un pasaj în pre-aortic, iar la un alt subiect, această lungime nu permite efectuerea nici

unui pontaj cu artera prin cele trei traiecte diferite.

Măsurătoarea sternului ne-a arătat că acesta este cu 1 cm în medie mai lung la

bărbaţi decât la femei. Într-adevăr, bărbaţii au în medie un stern lung de 19.9 cm (de la 16

la 22.8 cm), în timp ce la femei acesta măsoară în medie 18.9 cm (de la 17.5 la 20.5cm).

În acelaşi timp, intervalele de încredere la 95% pentru cele două medii se

coroborează, neexistând diferenţe semnificative între bărbaţi şi femei. Este necesară deci

efectuarea unui studiu mai larg, pentru a aprofunda diferenţele dintre cele două sexe.

1 149,752 149,752 16,659 ,0008 16,659 ,980

17 152,819 8,989

ddl Suma pătratelor Pătratul mediu Valoarea F Valoarea p Lambda Putere

Bifurc RITA

Reziduu

Test de corelaţie între lungimea traiectului prin sinusul lui Theile şi proiecţia bifurcaţiei arteriale drepte

13

Măsura sternului a fost realizată după sternotomie. Aceasta permite o mai bună

delimitare a marginilor, atunci când este realizată plecând de la reperele anatomice

externe. Aceste repere sunt câteodată dificil de determinat la persoanele obeze sau la

corpurile conservate în formol.

În ceea ce priveşte proiecţia bifurcaţiei arteriale pe stern, aceasta este identică de

la un sex la altul şi situată în medie la 17 cm de la incizura jugulară.

S-a remarcat de asemenea că lungimea arterelor scheletizate este mai mare decât

în cazul în care sunt prelevate în stadiul de pedicul. Această diferenţă de lungime de

1 cm, în medie, relevǎ chirurgului interesul scheletizării, pentru a reduce riscul unor

artere prea scurte.

După studiul nostru, poziţia nervului frenic nu pare să aibă nici o implicaţie în

lungimea arterelor, ceea ce necesită o verificare pe o scară mai largă. Pe de altă parte,

nervul este majoritar situat în spatele arterei toracice interne (88%).

Traiectul pre-arterial nu trebuie totuşi neglijat, deoarece este regăsit în 12% din

cazuri. Importanţa determinării pre-chirurgicale rezidă în faptul că acest nerv ar putea fi

lezat cu ocazia disecţiei arterei, provocând astfel o paralizie diafragmaticǎ.

Din păcate, până în ziua de astăzi, nu a fost pusă la punct nici o metodă

preoperatorie pentru a determina poziţia relativă a nervului şi a arterei. Este de asemenea

dificil de determinat poziţia sa în momentul disecţiilor, deoarece acesta poate fi plasat

foarte profund.

Punerea în evidenţă a originii arterei toracice interne este puţin precisă, întrucât

aceasta ar fi impus disecţia arterei subclaviare. Acest element a fost totuşi efectuat în

studiul altor autori, [68, 69]cu un risc de eroare de maximum 5 mm.

Acest detaliu prezintă o importanţă relativă deoarece măsura realizată în studiul nostru

priveşte partea utilizată în pontaje.

Măsura diferitelor traiecte arată că pasajul pre-aortic este mai scurt cu 2 cm faţă

de sinusul lui Theile şi cu aproape 3 cm faţă de traiectul retro-cav superior.

Aceste măsurători fiind realizate pe cadavre, se impune reinterpretarea acestora în

condiţii reale intraoperatorii, din cauza posibilelor influenţe ale bătăilor inimii, care pot

modifica forma şi lungimea traiectului.

14

Stabilirea unei corelaţii între dimensiunea sternului şi a arterei toracice interne în

stadiu scheletizat, ori pedicul nu este evidentǎ. Lungimea sternului nu poate fi deci

reţinută ca reper anatomic extern pentru aproximarea lungimii arterelor.

Principalele noastre rezultate rezidă în măsurarea proiecţiei bifurcaţiei arteriale pe

stern corelată cu lungimea arterei scheletizate şi cu distanţele de la originea arterei

toracice interne până la nivelul reperului epicardic, unde se va realiza pontajul

aortocoronarian – în studiul nostru, artera marginală stângă proximală.

Astfel, există o relaţie statistică (p<0.05) între măsura proiecţiei şi lungimea finală

a arterei după scheletizare (disecţie periadventicialǎ). Când această măsură creşte, se

constată amplificarea lungimii arterei cu un factor K.

Această relaţie merită un studiu pe scară mai largă, pentru determinarea factorului

K, sau a funcţiei care calculează precis lungimea arterei scheletizate, plecând de la

măsura proiecţiei arteriale pe stern; aceasta poate fi realizată în preoperatoriu, prin

intermediul unui angioscaner al arterelor toracice interne şi printr-un marcaj cutanat.

A fost decelată o relaţie semnificativă (p<0.05) între măsura proiecţiei bifurcaţei

arteriale pe stern şi diferitele traiecte ale pontajului de la originea arterei şi până la artera

marginală proximală stângă.

În acelaşi fel, creşterea măsurii proiecţiei este asociată cu o amplificare a celor trei

traiecte respectiv cu un factor K1, K2 şi K3.

Determinarea acestor factori, sau a funcţiei de calcul precis al traiectelor plecând

de la măsura proiecţiei, este foarte importantă în decizia chirurgicală.

Astfel, dacă această ipoteză este confirmată într-un studiu de mai mare amploare,

pentru un pacient în preoperatoriu, măsura proiecţiei bifurcaţiei arteriale prin angioscaner

ar putea permite obţinerea dimensiunii precise a arterei toracice interne scheletizate şi

distanţa/ lungimea precisă a traiectelor, trecând în pre-aortic, prin sinusul lui Theile, ori în

retro-cav superior.

S-a observat că pentru 5 corpuri, pontajul nu a putut fi realizat decât în preaortic,

iar pe un corp s-a dovedit imposibil pe toate cele 3 traiecte, din cauza lungimii

insuficiente a arterei, sau a lungimii prea importante a traiectelor.

Ipoteza noastră poate fi importantă din acest punct de vedere. Într-adevăr, în

preoperatoriu s-ar putea determina la acest gen de pacient dacă pontajul este posibil şi

15

prin care traiect în funcţie de lungimea acestora şi de lungimea arterei determinate mai

înainte.

Aceasta ar permite o orientare terapeutică spre un pontaj arterial, venos, o

angioplastie sau o instalare de stent.

Capitolul V

VAC TERAPIA SI OTEOSINTEZA CU PLACI DE TITAN IN

TRATAMENTUL MEDIASTINITELOR POSTOPERATORII

V.1.Tratamentul mediastinitelor cu ajutorul sistemului de drenaj

aspirativ închis (Vacuum Pack- VAC) VAC este o inovaţie tehnicǎ recentǎ în tratamentul mediastinitelor postoperatorii,

având numeroase aplicaţii practice. Acest sistem de vindecare a fost dezvoltat în SUA de

cǎtre Argenta şi Morykwas la mijlocul anilor 1990 [70, 71]. In aceeaşi perioadǎ, un

sistem similar ce foloseşte presiunea sub-atmosfericǎ în vindecarea plǎgilor, a fost

evaluat de cǎtre Fleischmann în Germania [73]. Terapia VAC este disponibilǎ în America

de Nord din 1995 şi introdusǎ în Europa din 1997.

Primii care au utilizat aceastǎ tehnicǎ au fost chirurgii generali ce erau confruntaţi

cu tratamentul sindromului de compartiment abdominal, apǎrut în urma plǎgilor

împuşcate la nivelul regiunii abdominale. De altfel, mult timp, aceastǎ metodǎ terapeuticǎ

era denumitǎ şi Bogota pack, dupǎ oraşul columbian unde a fost descrisǎ pentru prima

datǎ.

Studiul nostru se întinde pe o durată de şase ani, din 2002 până în 2007 şi a fost realizat

pe un total de 10319 pacienţi operaţi pe cord deschis în cadrul serviciului de chirurgie

cardiacă a Spitalului Laval din Quebec City. In acest centru, se realizează aproximativ

1700 intervenţii de cord deschis pe an la pacienţii adulţi şi o medie de 180 intervenţii

pediatrice realizate anual. Cu o medie de aproximativ 1900 de intervenţii pe cord deschis

realizate anual, acest centru este al doilea ca importanţă în Canada, după departamentul

de chirurgie cardiacă din Toronto.

Am ales anul 2002 ca prim an al acestui studiu deoarece atunci a fost instalat

pentru prima dată, în acest centru, un montaj de tip VAC de către o echipă chirurgicală,

pentru a trata o mediastinită postoperatorie. Astfel, între 2002 şi 2007 au fost analizate

dosarele medicale ale celor 10319 pacienţi operaţi în această perioadă şi au fost

16

identificaţi, retrospectiv, 149 pacienţi ce au prezentat, în postoperator, o mediastinită.

Raportat la numărul total de pacienţi operaţi, acest tip de complicaţie postoperatorie a

reprezentat 1.4% din numărul total de intervenţii pe cord deschis, ceea ce situează centrul

nostru pe palierul inferior al frecvenţei apariţiei acestiei redutabile complicaţii în

literatură [8, 9, 13, 60] .

VAC-terapia a fost realizată la 125 din cei 149 pacienţi folosind materialul produs

de KCI Sanantonio iar tehnica de aplicare a fost cea descrisă deja în literatură [61-64].

Rezultate şi concluzii

Pentru a evalua eficacitatea adoptării terapiei VAC, în cadrul protocolului utilizat

în clinica noastră pentru tratamentul mediastinitelor postoperatorii, am comparat

rezultatele obţinute în perioada 2002–2007, cu perioada antemergătoare introducerii

acestei modalităţi terapeutice, respectiv 1992-2001. Astfel, un total de 125 pacienţi au

beneficiat de noua terapie VAC în cadrul unei mediastinite postoperatorii, faţă de 142, ce

au fost trataţi conform protocoalelor clasice (irigaţie– drenaj, sau debridare largă – meşaj)

Morykwas et al. au demonstrat o scǎdere a numǎrului bacteriilor în timpul

aplicǎrii terapiei VAC [74]. Totuşi, rezultatele cu privire la cantitatea rezidualǎ de

bacterii sunt contradictorii. La nivelul ţesutului osteocartilaginos ce intrǎ în alcǎtuirea

peretelui toracic, sistemul VAC are efecte benefice, prin aşa numita precondiţionare

mecanicǎ a ţesutului osos [20]. Acelaşi fenomen l-am întâlnit şi noi la majoritatea

pacienţilor ce au beneficiat de terapia VAC; astfel, un stern care iniţial era foarte fragil şi

friabil în urma procesului infecţios mediastinal, redevine de cele mai multe ori, consolidat

după 15-21 de zile de VAC-terapie.

Un alt aspect important este valoarea depresiunii negative ce trebuie aplicată

plăgii operatorii, în timpul realizării unei VAC-terapii, pentru o mediastinită

postoperatorii. Centrala VAC (Fig. 2), realizată de către KCI, poate dezvolta presiuni

negative între 50 şi 200 mmHg. In primii doi ani ai experienţei noastre, am folosit o

depresiune de 125 mmHg deoarece, în majoritatea studiilor in vivo şi in vitro, a fost

demonstrat că această valoare a depresiunii VAC corespunde ratei maxime de creştere şi

regenerare tisulară [65-67]. Din nefericire, la aceste valori crescute aplicate plăgii

operatorii, am înregistrat trei cazuri de ruptură ventriculară dreaptă, urmate de o

hemoragie fatală, ce ne-au determinat să micşorăm depresiunea la numai 75 mmHg şi să

17

interpunem o spumă special adaptată pentru a preîntâmpina lezarea ventriculului drept

sau a vaselor mari. Acest tip de complicaţie a fost remarcat şi de alţi autori, iar, în prezent

majoritatea centrelor ce utilizează terapia VAC folosesc o presiune de –75mmHg[68, 69].

Introducerea terapiei VAC în clinica noastră a dus la o scădere evidentă a

mortalităţii pacienţilor ce prezintă o mediastinită postoperatorie. Astfel, aceasta a trecut

de la 14.1%, în perioada când această tehnică nu exista în practica chirurgicală, la 4.8 %

în prezent (p=0.0107). In plus, scăderea mortalităţii a fost însoţită şi de o scădere a

duratei de spitalizare şi deci şi a costurilor globale.

Scurtarea duratei de spitalizare a fost confirmatǎ într-un studiu recent al Fuchs et

al., cu menţiunea cǎ o parte din pacienţi au pǎrǎsit spitalul cu un stern deschis, în urma

unei vindecǎri secundare a rǎnii sternale, fǎrǎ a necesita o osteosintezǎ secundarǎ cu fire

de oţel. Moidl et al. constatǎ reducerea costurilor prin folosirea terapiei VAC pentru

mediastinitele poststernotomie. În studiul retrospectiv al Sjőgren et al., toţi pacienţii au

fost supuşi la osteosintezǎ secundarǎ cu fire de oţel, fǎrǎ a se folosi tehnici de chirurgie

plasticǎ de acoperire cu lambouri, şi nu s-au observat diferenţe semnificative în termeni

de duratǎ de spitalizare/ tratament între terapia VAC şi tehnicile convenţionale [20].

Acest fapt poate fi explicat prin diferenţele dintre sistemele medicale şi de îngrijire, care

influenţeazǎ protocoalele de externare, sau de transfer, ale pacienţilor, la spitalul de

referenţǎ. Mai mult, durata de tratament variazǎ considerabil între diferitele tehnici

chirurgicale şi, de aceea, rezultatele diferitelor studii trebuie interpretate cu prudenţǎ.

V.2. Osteosinteza sternalǎ secundarǎ cu plǎci transversale de titan

(OSPT)

Stabilizarea sternalǎ secundarǎ, cu ajutorul unui sistem de plǎci transversale de

titan, reprezintǎ al doilea element cheie, dupǎ tratamentul VAC, în cadrul schemei

terapeutice utilizate în centrul nostru universitar, pentru tratarea mediastiniteor

postoperatorii. Dupǎ cum am vǎzut în capitolul anterior, de-a lungul timpului, au fost

propuse numeroase tehnici, cu scopul de a trata complicaţiile infecţioase (MPO) ale

chirurgiei pe cord deschis. În 1963, Shumacker şi Mandelbaum [56] propun irigarea

continuǎ cu antibiotice iar, mai târziu, în 1980, Jurcziewicz [58] este primul care

propune aplicarea unor tehnici operatorii de chirurgie plasticǎ – lambourile de mare

18

pectoral. Acestea pot fi realizate unilateral, bilateral sau în combinaţie cu alte tehnici.

Variantele acestei tehnici includ lambouri de avansare,mobilizate prin rotaţie sau

lambourile turnover. A fost de asemenea descrisǎ folosirea marelui epiploon şi a

muşchiului drept abdominal (TRAM) pentru acoperirea ţesuturilor mediastinale infectate,

fie izolat, fie în combinaţie cu tehnica lambourilor de muşchi mare pectoral. De asemeni,

a fost descrisǎ şi utilizarea lambourilor de muşchi mare dorsal, în cazul transferurilor

intratoracice, pentru a trata o infecţie mediastinalǎ.

Multe din procedurile menţionate mai sus necesitǎ sedarea, curarizarea şi

ventilarea mecanicǎ postoperatorie a pacienţilor. Acestea sunt efectuate, în general, la

cererea echipei chirurgicale, astfel încât mişcǎrile peretelui toracic şi forţele aplicate pe

stern sǎ fie minimizate în faza iniţialǎ de vindecare. La mulţi pacienţi, efortul intens de

respiraţie indus de separarea osului sternal poate necesita prelungirea ventilaţiei. În

anumite cazuri, se impune o intervenţie chirurgicală suplimentarǎ pentru grefarea

epidermei, cu scopul de a finaliza cicatrizarea rǎnii sternale. De obicei, aceste plǎgi

infectate au nevoie de sǎptǎmâni, sau chiar luni, înainte de a se vindeca, chiar şi în

absenţa complicaţiilor. Mulţi pacienţi se plâng de dureri cronice cauzate de disjuncţia

sternalǎ. Într-un studiu realizat la Johns Hopkins, se raporteazǎ cǎ 51% din pacienţii

supuşi unei reconstrucţii prin flap muscular/ omental a unor mediastinite postoperatorii

au semnalat dureri cronice de piept sau umǎr. In general, aceste disjuncţii sternale se

manifestǎ la examenul clinic prin apariţia unor crepitaţii osoase, sau a unui „click”. Mult

timp, aceste manifestǎri nu erau diagnosticate în detaliu, iar majoritatea pacienţilor

sufereau toatǎ viaţa de o instabilitate sternalǎ cronicǎ.

Material si metode

Obiectul acestui capitol este de a prezenta tehnica noastrǎ de osteosintezǎ sternalǎ

secundarǎ cu plǎci de titan dispuse transversal (OSPT), urmatǎ de o plastie cu lambou

miocutanat de mare pectoral. Aceastǎ tehnicǎ a fost adoptatǎ în centrul nostru universitar

începând din 2002, iar, în prezent, am tratat astfel 92 de mediastinite postoperatorii.

Pacientii au fost propuşi pentru realizarea unei osteosinteze secundare cu plǎci

transversale, în condiţiile în care toţi chirurgii din centrul nostru au decis abandonarea

metodei clasice de fixare sternalǎ (secondary sternal rewiring). Aceastǎ tehnicǎ

19

presupunea separarea feţei anterioara a cordului şi a restul organelor din mediastinul

anterior, de tǎblia posterioarǎ sternalǎ, pentru a facilitatea trecerea unui set nou de fire de

oţel; metodǎ consideratǎ de majoritatea autorilor ca laborioasǎ şi riscantǎ – „ a very risky

and tidious operation „ [8, 81]. A fost necesarǎ obţinerea consimţǎmântului scris al

pacienţilor, pentru fiecare intervenţie. În plus faţǎ de riscurile chirurgicale standard,

pacienţii au fost informaţi de faptul cǎ fixarea plǎcii nu este metoda standard pentru

reconstrucţia sternalǎ, iar riscurile specifice ale acestei tehnici includ pneumotoraxul,

sângerarea majorǎ, dislocarea plǎcii, durerile cronice, infecţiile persistente, necesitatea

înlǎturǎrii unor segmente în viitor, ori cicatrizarea persecundam.

Pacienţii incluşi în acest studiu au fost urmǎriţi în perioada 2002-2007.Vârsta

pacienţilor este cuprinsǎ între 46 şi 85 ani, cu o medie de 65,12 ani; 64% dintre pacienţi

sunt de sex masculin, 36% sunt femei. La toţi pacienţii s-a notat existenţa factorilor de

co-morbiditate (tabel 1).

Tehnica

Un pacient care se prezintǎ cu o infecţie sternalǎ este admis în spital de cǎtre

cardiologul referent, sau de cǎtre chirurgul cardiotoracic care a efectuat intervenţia

iniţialǎ pe cord deschis. Pacientul este condus în sala de operaţie pentru incizie, drenaj şi

debridare iniţialǎ, de cǎtre chirurgul toracic, urmate, în majoritatea cazurilor, de montarea

unui VAC. Se fac prelevǎri de culturi şi se procedeazǎ la stabilizarea clinicǎ a

pacientului. Cicatricea mediastinalǎ este controlatǎ la fiecare 48 de ore, în sala de

operaţie sau în serviciu, şi se începe un tratament antibiotic adecvat, conform

instrucţiunilor serviciului de boli infecţioase. Odatǎ ce se constatǎ resorbirea celulitei şi

revenirea nivelului de leucocite şi a proteinei C reactive la valorile standard, pacientul

este programat pe planningul operator, pentru reconstrucţie. O altǎ condiţie, pe care o

considerǎm esenţialǎ pentru buna reuşitǎ a osteosintezei viitoare, este obţinerea de minim

trei culturi microbiologic sterile de la niveulul plǎgii operatorii.

Este practicatǎ o anestezie generalǎ. Pacientul este plasat în poziţie

decubitus dorsal, cu braţele fixate şi întinse de-a lungul corpului. Braţele nu trebuie sǎ fie

plasate pe suporturi, deoarece aceasta poate cauza întinderi ale muşchilor pectorali şi

dificultǎţi în reducerea separaţiei sternale. Pieptul este dezinfectat de la gât şi pânǎ la

ombilic cu soluţie de betadinǎ. Chirurgia începe prin excizia marginilor plǎgii, care

20

includ epidermul, ţesuturile subcutanate, orice ţesut de aparenţǎ necroticǎ, şi ţesuturile de

granulaţie cronice prezente la nivelul osului sternal.

Firele sternale vechi (dacǎ mai sunt pe loc dupǎ prima debridare) sunt înlǎturate,

iar ţesutul osos avivat. Toate porţiunile de os şi cartilaj non-viabile sunt înlǎturate pânǎ la

vederea ţesuturilor sǎnǎtoase. Bilateral, lambourile de muşchi mare pectoral sunt ridicate

din inserţia lor de-a lungul coastelor mediale pânǎ la mijlocul claviculei (Fig. 2.). Vasele

perforante intercostale sunt divizate prin cauterizare, lǎsând flap-urile musculare hrǎnite

numai prin vasele toracoacromiale. Ïn general, nu este necesarǎ o incizie de relaxare a

inserţiei muşchilor pectorali. Se evitǎ la maximum atingerea epidermei şi a ţesuturilor

subcutanate de deasupra muşchiului.

Placa este ajustatǎ la forma optimǎ şi tǎiatǎ la o lungime adecvatǎ, pentru a

permite o fixare stabilǎ. Fiind vorba de o osteosintezǎ, nu trebuie sǎ uitǎm regulile de

bazǎ ale fixǎrii unei fracturi – de a avea minim patru corticale, fixate prin şuruburi, de

fiecare parte a focarului de fracturǎ – astfel, cel puţin 4 şuruburi autoblocante trebuie

plasate pe fiecare parte a fracturii sternale.

Sunt practicate gǎuri unicorticale, cu ajutorii bormaşinii ortopedice. Douǎ

şuruburi sunt plasate de preferinţǎ de-a lungul sternului, iar a treia şi a patra gaurǎ în

coasta medialǎ. Gǎurirea sternului se face pânǎ la o profunzime unicorticalǎ. Se evitǎ

pericondriul şi periostul distal pentru a nu avea complicaţii de tip pneumotorax. Fiecare

şurub este mǎsurat precis pentru a corespunde cu profunzimea calibrului. Lungimile

şuruburilor variazǎ de la un pacient la altul, dar se întind de la 12 la 20 mm, cu o medie

de 16 mm. Preferǎm meşele de bormaşinǎ de calibrul 1.8 mm şi este prevǎzutǎ o

şurubelniţǎ de urgenţǎ pentru a strânge şuruburile. Este important sǎ se evite marginea

inferioarǎ a coastei pentru a nu leza vasele intercostale şi nervii. De asemenea, se

recomandǎ o atenţie particularǎ când se gǎureşte în apropierea arterei mamare interne şi a

venei mamare interne. Odatǎ ce plǎcile sunt fixate la locul lor, firele chirurgicale, sau

fixatorul costal, pot fi scoase. Blocarea nervului intercostal se efectueazǎ cu Marcainǎ

0.25% sau Naropeine pentru analgezia postoperatorie.

Douǎ drenuri nr 10 de tip Jackson-Pratt sunt plasate prin micro-incizii cu

bisturiul de-a lungul pliului infra-mamar, fiecare sub un lambou muscular. Muşchii sunt

apropiaţi pe linia medianǎ prin suturi intrerupte de tip Vicryl nr 1. Fascia muscularǎ

21

superficialǎ şi ţesuturile subcutanate sunt închise cu suturi de tip Vicryl 2-0. Pielea este la

rândul ei închisǎ cu suturi separate de Vicryl 3-0 de-a lungul nivelul dermului şi, în final,

cu o suturǎ de polidiaxanon 4-0 realizatǎ intradermic.

Rezultate

Toţi pacienţii supuşi acestui tip de intervenţie au fost urmǎriţi post-operator pânǎ

la vindecarea completǎ. Nu s-a constatat nici un deces.

Cea mai frecventǎ complicaţie este formarea de seroma la 5 pacienţi (10%) dupǎ

înlǎturarea drenului Jacson-Pratt (Fig. 6.). Toate complicaţiile au fost tratate prin

proceduri de drenaj percutanat şi au evoluat satisfǎcǎtor cǎtre o vindecare completǎ.

2 pacienţi au înregistrat sângerǎri minore post-operatorii. Primul caz a fost

identificat la 24h dupǎ operaţie şi a fost readus în serviciul de chirurgie pentru evacuarea

hematomului. Sângerarea îşi gǎsea originea în muşchiul pectoral şi nu era deci o

complicaţie a instalǎrii plǎcii. Al doilea caz, a fost un pacient supus la o sternotomie

completǎ. Sângerarea a avut loc la cca. 3 sǎptǎmâni dupǎ operaţie. Pacientul a fost re-

admis în serviciul de chirurgie, unde s-a pus în evidenţǎ sursa de sângerare la nivelul unui

un vas intercostal. Este probabil ca aceasta sǎ fi fost o complicaţie a debridǎrii iniţiale, a

unei tuse cronice, sau terapi i de anticoagulare.

Înlǎturarea materialului a fost practicatǎ la 9 pacienţi (9.7%). Cum de departe aceasta este

complicaţia cu cele mai severe repercusiuni şi cea mai greu de tratat, vom dezvolta

metodele pe care le-am dezvoltat pentru managementul acestei complicaţii, într-un

capitol separat, dedicat complicaţiilor infecţioase ale OSPT. Este de menţionat cǎ, în

ciuda recidivei, procesului infecţios mediastinal, osul sternal era de asemenea vindecat în

momentul reintervenţiei.

Dehiscenţa ţesuturilor moi a fost constatatǎ la un pacient cu o musculaturǎ

pectoralǎ extrem de atrofiatǎ, care a necesitat o reintervenţie pentru plasarea unui lambou

de muşchi drept abdominal. Vindecarea nesatisfǎcǎtoare a fost atribuitǎ unei stǎri de

malnutriţie generale şi unei hipotiroidii. În final, s-a notat o vindecare completǎ.

Extubarea a fost posibilǎ imediat dupǎ operaţie la 84% din pacienţi, dupǎ 24h la

12% dintre aceştia şi, mai târziu, în restul de cazuri (4%). Aceste extubǎri tardive privesc

un grup de 2 pacienţi cu o afecţiune pulmonarǎ severǎ, care au fost ventilaţi pe o duratǎ

lungǎ înaintea reconstrucţiei şi care au necesitat în final o traheotomie.

22

Discuţii

Chiar dacǎ folosirea longitudinalǎ a plǎcilor de metal pentru reconstrucţia sternalǎ

a fost deja descrisǎ de alţi autori [26, 82, 83] , echipa noastrǎ a acumulat în prezent una

din cele mai vaste experienţe pe plan mondial în tratamentul mediastinitelor

postoperatorii şi în stabilizarea secundarǎ a peretelui toracic, destabilizat de procesul

infecţios mediastinal cu plǎci de titan dispuse transversal. Volumul mare de intervenţii

chirurgicale pe cord deschis – circa 1800 pe an – fac din Institutul de cardiologie din

Quebec al doilea centru ca importanţǎ în Canada şi unul din cele mai importante de pe

continentul nord-american. Acest numǎr mare de proceduri ne expun totuşi la un numǎr

crescut de mediastinite, ce vor trebui tratate corect. Capitolul de faţǎ reprezintǎ studiul cu

cel mai mare numǎr de pacienţi realizat pânǎ în prezent, în care plǎcile de reconstrucţie

de 2.4 mm au fost aplicate transversal peste osul sternal şi coastǎ, printr-o adevǎratǎ

tehnicǎ de fixare. Alegerea plǎcilor de reconstrcţie cu şuruburi autoblaocante a fost

privilegiatǎ altor metode (plǎci de compresie sau mini-plǎci de titan), datoritǎ absenţei

riscului de migraţie în mediastin şi de lezare în cazul dislocǎrii plǎcii. De asemeni,

sistemul eleborat de Syntes prezintǎ marele avantaj de a putea fi extras cu rapiditate prin

desprinderea unei agrafe de la nivelul liniei mediane, dacǎ pacientul devine instabil pe

plan hemodinamic şi trebuieşte reoperat de urgenţǎ. Acest artificiu în realizarea plǎcilor

nu a existat de la început.

Formarea de seroma (10%) este complicaţia cea mai întâlnitǎ în acest studiu (Fig.

6.). Când aceasta are loc, este tratatǎ în ambulatoriu, prin drenaj percutanat, folosind un

Angiocath de calibru 18. Pacienţii sunt urmǎriţi sǎptamânal, pentru drenaj. Este rar ca

mai mult de 1-2 proceduri de drenaj sǎ fie necesare înaintea opririi complete a

scurgerilor.

Un lucru care nu trebuie niciodatǎ uitat, atunci când se utilizeazǎ plǎci de titan, este faptul

cǎ un cutter obişnuit pentru fire de oţel nu poate fi folosit la fel de repede pentru

deschiderea pieptului ca şi pentru nişte fire de oţel, în cazul unei sângerǎri mediastinale

masive în post-operatoriu. Pentru acest motiv, a fost evitatǎ aceastǎ tehnicǎ la pacienţii

proaspǎt operaţi pe cord deschis. Aceste observaţii au fost transmise Corporaţiei Synthes,

care, pe baza lor, a dezvoltat un nou sistem de plǎci. Noua fixaţie Ti-rib include o protezǎ

în formǎ de U, între cele douǎ herni-plǎci. Acest sistem permite oricǎrui chirurg sǎ re-

23

intre rapid în cavitatea toracicǎ folosind doar un hemostat de tip Kocher, pentru a trage

afarǎ protezele. Închiderea pieptului este de asemenea mai rapidǎ, prin utilizarea aceloraşi

plǎci şi şuruburi, doar replasând protezele.

Concluzii

Fixarea sternului prin plǎci transversale este o tehnicǎ sigurǎ şi uşor de executat.

Fixarea osului permite o reparaţie bilateralǎ simplǎ, prin avansarea simplǎ a douǎ

lambouride muşchi mare pectoral, fǎrǎ sǎ fie nevoie a practica contraincizii de relaxare,

ori sǎ se efectueze o tehnicǎ de turnover, responsabile de o ratǎ mai mare a morbiditǎţii.

Prin fixarea sternului, extubarea poate fi realizatǎ fie imediat dupǎ operaţie, fie în

urmǎtoarele 24 ore, cu excepţia situaţiei când pacientul suferǎ de insuficienţǎ respiratorie

severǎ. În studiul de faţǎ, 98% din pacienţi au înregistrat o vindecare completǎ a osului,

dupǎ examinarea clinicǎ. Cunoaşterea acestei tehnici este deci recomandatǎ tuturor

chirurgilor ce se pot întâlni în practica lor cu o infecţie mediastinalǎ.

V.3.Asocierea terapiei VAC, a lamboului pectoral bilateral şi a

osteosintezei transverse cu plăci din titan în tratamentul mediastinitelor

postoperatorii (The Québec Correction)

In capitolul acesta am detaliat metodele de tratament ale mediastinitelor

postoperatorii utilizte, în prezent, la Institutul de cardiologie din Quebec. Analizǎm

evoluţia conceptului de mediastinitǎ şi modul în care am integrat noile progrese apǎrute

în acest domeniu pe plan mondial (VAC şi OSPT) în practica nostrǎ chirurgicalǎ de

fiecare zi. Mediastinitele postoperatorii - denumite de majoritatea autorilor şi infecţiile

sternale postoperatorii profunde (MPO) [6, 73] – reprezintǎ, deocamdatǎ, cea mai temutǎ

şi mai dificil de tratat complicaţie dupǎ chirurgia pe cord deschis (OHS), cu o incidenţă

de 1-5% [7, 9, 51] . Acest tip de complicaţii postoperatorii sunt asociate cu un cost socio-

economic ridicat [8, 9], datoritǎ creşterii foarte mari a perioadei de spitalizare şi a

resurselor alocate pentru tratarea acestora (aproximativ 80 000 $ pentru fiecare pacient) şi

se asociazǎ cu o mortalitate ce variazǎ între 10 şi 25% [20, 80, 81], în funcţie de

experienţa echipei chirurgicale, toţi aceşti factori survenind pe fondul unei lipse de

consens în ceea ce priveşte managementul lor optim.

24

Capitolul, bazat pe analiza retrospectivǎ şi prospectivǎ a bazei noastre de date

informatizate, cuprinde o perioadǎ ce se întinde din ianuarie 1992 şi până în decembrie

2007 şi acoperă o etapǎ a practicii noastre chirurgicale în care caracteristicile

demografice şi antecedentele pacienţilor ce au beneficiat de o chirurgie pe cord deschis s-

au schimbat rapid.

Modalităţile de tratement ale MPO au evoluat la rândul lor în centrul universitar,

de la debridare, drenaj liber, irigare-drenaj, flap-uri miocutanoase până la terapia VAC

(vacuum-assisted closure – KCI international, San Antonio, TX) cu conservare sternală şi

osteosinteză cu plǎci de titan fixate transversal (Synthes). Obiectivul acestui capitol este

de a analiza rezultatele clinice iniţiale, de a determina factorii de risc asociaţi cu apariţia

mediastinitelor postoperatorii, a evalua complicaţiile asociate inerent cu metodele de

tratament ale acestora, precum şi impactul MPO asupra ratei de supravieţuire pe termen

mediu şi lung.

Material si metode:

Între 1992 şi 2007, 23.499 pacienţi de la Institutul de Cardiologie şi Pneumologie

din Quebec, Canada, au fost supuşi operaţiior pe cord deschis (OHS). Numǎrul

intervenţiilor realizate în acest centru a crescut de la an la an (Fig. 2).

Studiul nostru este atât prospectiv cât si retrospectiv. La primul grup de pacienţi, operaţi

în perioada 1992-2001 (n=13180), este vorba de o analizǎ retrospectivǎ deoarece baza de

date informatizatǎ era în curs de configurare şi pentru a accesa datele pacienţilor din acea

perioadǎ trebuie, de cele mai multe ori, sǎ scoatem dosarele din arhivǎ şi sǎ le procesǎm

manual. La cel de-al doilea lot, pacienţi operaţi în perioada 2002-2007 (n=10319), s-au

introdus în baza de date de o manierǎ prospectivǎ toate elementele clinice şi paraclinice

existente în dosarele medicale ale pacienţilor ce pot fi ulterior prelucrate pentru audituri

interne şi externe, comunicǎri sau publicaţii.

Cele douǎ loturi de pacienţi au fost delimitate cronologic, criteriul demarcator

fiind evoluţia protocoalelor noastre de tratament al mediastinitelor postoperatorii. Aceastǎ

evoluţie a ţinut în special seama de validarea noilor metode de tratament ale MPO –

aplicarea de terapie VAC şi osteosintezǎ sternalǎ secundarǎ cu plǎci transversale - de

cǎtre comunitatea ştiinţificǎ [82-85]. Astfel în cazul OSPT, de exemplu, ponderea acestei

25

tehnici novatoare în practica noastrǎ a crescut de la 0% în 2001, la 55% în 2002 şi pânǎ la

92% în 2007.

1/ Terapie convenţională sau grupul non-VAC:

Din ianuarie 1992 şi până în decembrie 2001, pacienţii cu MPO au fost trataţi în

majoritate prin debridare, urmatǎ de simpla irigaţie a ţesuturilor necozate/ infectate,

înlăturarea materialelor străine precum suturile sau firele sternale, reexcizia marginii

sternale, pansamente zilnice sau acoperirea cu un lambou de mare pectoral, efectuată de

un chirurg plastic atunci când rana era considerată curată, iar pacientul nu dădea semne

de infecţie sistemică. Alţi pacienţi au fost trataţi prin debridare şi drenaj, asociate cu

irigaţia plǎgii cu betadinǎ diluată.

2/ Perioada recentă sau grupul VAC+- osteosinteză:

Din 2002 şi până în 2007, un procent din ce în ce mai redus de pacienţi din acest lot au

fost trataţi după aceleaşi principii ca şi în perioada anterioarǎ iar, ulterior, a fost introdusă

terapia VAC în mod progresiv, urmată de osteosinteza sternală cu plǎci transversale de

titaniu Synthes.

O presiune medie continuă de minus 75 la 100 mmHg a fost aplicatǎ plǎgii

operatorii prin terapia VAC, iar reconstrucţia sternală a fost programatǎ în funcţie de

starea nutriţională a pacientului, prezenţa unei granulaţii tisulare adecvate, a unui număr

redus de globule albe, culturi de plagă negative şi un nivel scăzut al proteinei C-reactive

(<60mg/L). Iniţial, presiunea negativă pe care o aplicam peretelui toracic în cazul terapiei

VAC era de 125 mmHg, dar am ajuns la concluzia că aplicare unei depresiuni excesive

nu ne aduce un plus de stabilizare sternală, ci duce, în unele cazuri, la decolarea spumei

poliuretanice a VAC-ului de pe marginile plăgii operatorii şi poate duce, în alte cazuri la

perforarea ventriculului drept, sau chiar a aortei ascendente. Aceste valori ale presiunii

negative optimale ce este neceară unei VAC-terapii eficace a fost identificată şi de către

alţi autori, atât în studii clinice cât şi în lucrări de cercetare fundamentală [86], [61], [62] .

În analiza noastră, pansamentul VAC a fost schimbat, în principal în sala de

operaţii de trei ori pe săptămână; astfel, pacienţii au fost complet mobilizaţi şi preparaţi

pentru reconstrucţia sternală şi au beneficiat zilnic de kineziterapie resoiratorie.

În această perioadă, o atenţie deosebită a fost acordată profilaxiei plǎgilor

ventriculului drept subjacent, în cazul unei acoperiri pericardice incomplete. Mai mulţi

26

autori au descris acest tip de complicaţie [42, 43], rezultatul final este, de cele mai multe

ori, decesul pacientului. Atunci când pericardul nu este compet închis, ventriculul drept

va adera inevitabil la stern[62]. Odatǎ cu apariţia mediastinitei postoperatorii şi instalarea

dehiscenţei sternale, va fi pierdutǎ stabilitatea cutiei toracice. Astfel, în timpul mişcǎrilor

respiratorii, vor fi declanşate forţe ce vor acţiona, în sens contrar, asupra masivului

ventricular drept, lipit de periostul sternal. Se creazǎ premizele instalǎrii unor leziuni de

forfecare ce vor sfârşi prin formarea unei veritabile laceraţii a ventricului drept, cu

consecinţele pe care le putem bǎnui cu uşurinţǎ. Pentru a evita aceastǎ complicaţie, de

îndatǎ ce pacientul suferǎ prima reintervenţie pentru tratarea MPO, se va realiza

decolarea cu bisturiul electric a ventricului drept de stern şi se va interpune buretele ce se

gǎseşte în kitul VAC-KCl[86]. In acelaşi timp operatoriu, toate structurile vasculare vor

fie acoperite de ţesuturile mediastinale sau pericard, sau de buretele de poliuretan salin,

scopul de a evita ruptura sau tăierea cu marginile ascuţite ale tǎblii interne a sternului

[84].

Fig. 4 Osteosintezǎ sternalǎ cu plǎci transversale (OSPT) de titan de tip Synthes

În vederea reconstrucţiei sternale cu plǎci de titan, după debridare, marele pectoral

este decolat bilateral la nivelul liniei claviculare medii, dupǎ disecţia minimă a ţesuturilor

subcutanate. Marginile sternale şi manubrium-ul sunt apoi reapropiate cu pense de

27

susţinere de tip Davier şi cu minim 3 plăci de titaniu Synthes, una pe manubrium şi două

de obicei pe a treia şi a patra porţiune cartilaginoasă a coastelor, utilizând şuruburi de

osteosintezǎ autobolcante(Fig 4). In final, montajul sternal este acoperit cu lambourile de

mare pectoral mobilizate anterior. Se evită instalarea şuruburilor autoblocante la nivelul

joncţiunii costocondrale. In postoperator, toţi pacienţii beneficiazǎ de un CT toracic

(Fig.5) cu reconstrucţia 3D a peretelui toracic.

Fig. 5. CT de control realizat în postoperator dupǎ o OSPT pentru o mediastinitǎ postoperatorie.

In acest caz am utilizat o placǎ în fluture, plasatǎ la nivelul manubriului, urmatǎ de douǎ

plǎci transversale, fixate la nivelul coastelor 3 si 4. Pe aceastǎ imagine se observǎ

multiple fracturi sternale şi manubrio-sternale, secundare primei intervenţii pe cord

deschis, împreunǎ cu un traiect de sternotomie off-center care au favorizat, cu siguranţǎ,

apariţia MPO.

Rezultate

Caracteristicile demografice ale celor 23 499 pacienţi supuşi chirurgiei cardiace

între 1992-2007 au evoluat rapid, iar procentajul pacienţilor în vârstă (Fig. 1),diabetici, cu

obezitate (BMI body mass index >30 – Fig. 8), sau insuficienţa renalǎ, a crescut în mod

semnificativ. Pentru a explica creşterea incidenţei mediastinitelor postoperatorii în ultimii

ani, în ciuda progreselor de ordin tehnologic pe care le înregistrǎm de la an la an, am

28

încercat sǎ trecem în revistǎ majoritatea parametrilor care ar putea influenţa negativ

activitatea noastrǎ.

Dacǎ în perioada 1992-2001 numǎrul de intervenţii de tip pontaj aorto coronarian simplu

(CABG) reprezenta aproximativ 72.4% din totalul pacienţilor operaţi în centrul

universitar, în perioada 2002-2007 numǎrul acestora a scǎzut la 67 %. Chirurgia valvularǎ

s-a menţinut la acelaşi nivel 16-17 %, dar intervenţiile chirurgicale complexe au crescut

în perioada 2002-2007, trecând de la 8 % în perioada anterioarǎ la aproximativ 13 %.

OHS: BMI OHS: BMI

19921992--20072007 N= 23,499N= 23,499

25

25.5

26

26.5

27

27.5

28

28.5

92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07

Male Female

Mea

nB

MI

P <.0001

Fig. 8. Evoluţia BMI pe o perioadǎ de 15 ani

In cazul obezitǎţii, suntem pe cale de a suferi consecinţele epidemiei ce afecteazǎ

ţǎrile industrializate, în ultimele decenii. Am analizat evoluţia BMI la pacienţii pe care îi

operǎm în centrul nostru universitar, cu ajutorul bazei de date informatizate. Rezultatul

este conform aşteptǎrilor şi tendinţei generale (Fig. 8), BMI prezintǎ o evoluţie

ascendentǎ, de la un an la altul, indiferent de sexul pacienţilor; astfel s-a ajuns de la un

BMI mediu de 26 pentru un pacient ce aştepta o chirurgie cardiacǎ în 1992, la un BMI de

28 în 2007. Aceastǎ creştere este şi mai relevantǎ în cazul extremelor. Pacienţii obezi

(BMI body mass index >30), reprezintǎ în prezent un procent important din practica

noastrǎ, astfel numǎrul lor a crescut cu 61 % în 2007 fatǎ de 1992 (Fig. 9).

Dupǎ cum au constatat şi alţi autori [87], remarcǎm cǎ profilul general al pacientului

pe care îl vom opera este modificat; astfel profilul pacientului clasic anilor 80-90, aşa

numitul model al fumǎtorului cu hipercolesterolemie este treptat înlocuit, in secolul XXI

29

de modelul obezului hipertensiv, pe fondul unui mai bun control al profilului lipidic

(apariţia statinelor şi prescrierea lor pe o scarǎ din ce în ce mai largǎ) şi a unor campanii

anti-tabac din ce în ce mai agresive şi eficiente la scarǎ naţionalǎ. In seria noastrǎ, am

remarcat o diminuare netǎ a numǎrului de fumǎtori activi declaraţi în preoperator (Fig.

10). Inceputul secolului XXI a vǎzut o scǎdere de aproape 50% a numǎrului fumǎtorilor

activi în preoperator, faţǎ de începutul anilor 90 (30 % în 1992, faţǎ de numai 16 % în

2000). Din nefericire ameliorarea acestor douǎ caracteristici demografice nu s-a

materializat şi în planul scǎderii incidenţei mediastinitelor postoperatorii, datoritǎ

agravǎrii profilului general al pacienţilor prin creşterea numǎrului celorlalte antecedente

medico-chirurgicale.Aceastǎ creştere importantǎ a numǎrului de mediastinite

postoperatorii odatǎ cu creşterea BMI a fost remarcatǎ şi de cǎtre alţi autori [18]. Ca şi

aceştia ne-am modificat în ultimii ani conduita în cazul intervenţiei pe cord deschis în

cazul pacienţilor obezi (Fig.13). Sistematic, incepând cu 2005, pacientul obez va

beneficia de o osteosintezǎ sternalǎ primarǎ de tip Robicsek [88]

.

3D DYNAMIC IMAGING OF THE STERNUM

FIGURE OF EIGHT 6-0 STAINLESS STELL

Fig.13. Ostesintezǎ primarǎ de tip Robicsek

Realizatǎ de principiu la un pacient obez, cu scopul reducerii incidenţei şi a

consecinţelor mediastinitelor postoperatorii; imaginea din stânga-radiografie toracicǎ

standard, imaginea din dreapta CT cu reconstrucţie în 3D.

30

Foarte interesantǎ este distribuţia numǎrului de pacienţi care va prezenta o

mediastinitǎ postoperatorie, în funcţie de intervalul de timp scurs de la intervenţia

chirurgicalǎ iniţialǎ – clasificarea propusǎ de El Oakeley [12]. In cadrul seriei noastre

11.8 % sunt de tip I, 13.9 % sunt de tip II, 28.1 % sunt de tip IIIA, 29.6 % de tip IIIB,

9.7 % de tip IV şi 7.1% de tip V. In Fig. 14 se observǎ distribuţia în timp a

mediastinitelor postoperatorii. Astfel intervalul de timp mediu în care un pacient operat în

centrul nostru riscǎ sǎ prezinte o MPO este de 16 zile. Având în vedere cǎ durata medie

de spitalizare pentru un pacient standard, în lipsa oricǎrei complicaţii, este de aproximativ

o sǎptǎmânǎ, reiese cǎ episodul infecţios se va produce, cel mai probabil, când pacientul

a fost deja externat. De aici rezultǎ importanţa deosebitǎ a stabilirii unor protocoale de

urmǎrire postoperatorie cunoscute de cǎtre medicul de familie sau de centrul spitalicesc

secundar care va prelua pacienţii noştri în postoperator. In paralel s-a deschis, din 2003, o

clinicǎ ambulatorie de urmǎrire a cicatricilor în postoperator, ori de câte ori suntem

solicitati de medicul referent, sau de cǎtre pacient.

Fig. 14. Momentul apariţiei mediastinitelor postoperatorii, în funcţie de intervalul de timp scurs de la

intervenţia chirurgicalǎ.

MPO a fost diagnosticată în 267/23 499 (1.1%) din aceşti pacienţi, 118/13 180

(0.9%) în prima perioadă şi 149/10 319 (1.4%) în cea de-a doua perioadă a studiului

(p=0.001) (Fig 2). Pacienţii cu MPO sunt mai în vârstă (65.8 faţă de 63.8 ani)- p=0.003,

iar bărbaţii reprezintă mai mult de 75% din cazurile de MPO. Dupǎ analiza de mai sus a

31

factorilor de risc, aceşti pacienţi prezintǎ un BMI ridicat, şi sunt de aproape două ori mai

mulţi diagnosticaţi cu diabet, COPD şi insuficienţă renală cronică. In figura 15, am reunit

toţi aceşti factori de risc asociaţi cu creşterea numǎrului mediastinitelor postoperatorii şi

am comparat grupul de 267 de pacienţi care au prezentat o mediastinitǎ postoperatorie în

perioada 1992-2007, cu restul de 23 232 ce au avut o evoluţie normalǎ a cicatricii

postoperatorii. Am remarcat astfel cǎ incidenţa diabetului zaharat, a insuficienţei renale

cronice, a obezitǎţii şi a bronhopneumopatiei obstructive cronice este aproape dublǎ în

lotul celor ce au prezentat o complicaţie de tip mediastinitǎ.

Fig. 15. Caracteristicile demografice şi factorii de risc rǎspunzǎtori pentru apariţia mediastinitelor

postoperatorii (MPO)

Insuficienţa renalǎ cronicǎ este un factor de risc important în apariţia unei MPO.

Dupǎ cum am menţionat anterior, protocoalele terapeutice au fost diferite în

perioada 1992-2001 faţǎ de protocolul pe care îl aplicǎm din 2002. Iniţial, pacienţii noştri

beneficiau de procedeul irigaiţie-drenaj, la care s-a practicat, în plus, un procedeu de

plastie sternalǎ cu labou de mare pectoral la 81 din cei 118 (68.6 %) pacienţi luaţi în

calcul. In cea de-a doua perioadǎ, 2002-2007, au fost trataţi prin simpla aplicare de

pansament VAC asociat sau nu cu un procedeu de plastie sternalǎ cu lambou de mare

pectoral 33 (22.1%) pacienţi iar, în final, în 92 (61.8 %) din cazuri am recurs la noul

protocol (Fig. 17) de tratament al mediastinitelor postoperatorii, care implicǎ deterjarea

plǎgii operatorii prin pansament VAC, urmatǎ de osteosinteza secundarǎ cu plǎci

transversale de titan (OSPT), acoperite cu lambou de mare pectoral odatǎ ce prelevǎrile

32

intraoperatorii de la nivelul cicatricii mediastinale au devenit sterile din punct de vedere

microbiologic.

Sejurul mediu în spital în cadrul seriei noastre de MPO este de 21 zile, iar durata

medie a terapiei VAC de 15 +-7.7 zile. Terapia VAC nu a avut nici un impact asupra

duratei sejurului în spital.

Dupǎ cum vom dezvolata pe larg în capitolul complicaţii, la 9/92 (9.7%) din pacienţii

operaţi cu fixare de plăci de titaniu au fost constatate infecţii recurente. În aceste cazuri,

procesul infecţios este de obicei localizat şi implică cel puţin un cartilaj condro-sternal.

Intervenţia a fost deci asociată cu debridarea costocondrală , fără nici o consecinţǎ pentru

integritatea viitoare a peretelui toracic. Trei din aceşti pacienţi au fost declaraţi purtători

pre-operator de stafilococ rezistent la meticilină (MRSA).

Caracteristicile demografice ale celor douǎ grupuri de pacienţi (Fig. 18), în funcţie

de modificarea protocoalelor terapeutice sunt aproximativ acelaşi, neînregistrându-se nici

o diferenţǎ semnificativǎ din punct de vedere statistic (p inferior la 0.005).

Fig. 18. Caracteristicile demografice în funcţie de cele douǎ perioade de studiu – grupul VAC (1992-2001)

şi grupul non VAC (2002-2007).

Acolo unde întâlnim cu adevǎrat o diferenţǎ între cei 142 pacienţi trataţi în

perioada 1992-2001 şi cele 125 cazuri din ultimul interval de timp (2002-2007) este la

gradul de complexitate al intervenţiei chirurgicale (Fig. 19). In ultimul timp, pacienţii

care suntem nevoiţi sǎ îi operǎm pe cord deschis prezintǎ leziuni iniţiale mai grave astfel,

33

procentul de proceduri combinate valvulare+coronariene a crescut semnificativ de la 7 %

la 24 %, ceea ce a determinat o creştere a timpului mediu de clampaj aortic de la 58 % la

70.4 %. In paralel, procentajul pacienţilor trataţi prin osteosintezǎ cu plăci orizontale de

titan, după folosirea terapiei VAC pentru stabilizarea sternului a crescut din 2002 în 2007

şi a atins 92% din cazuri 2007 (Fig 20).

Fig. 20. Creşterea numǎrului de osteosinteze sternale în cazul unei mediastinite postoperatorii, de la

aproximativ 52 % în 2002 la 92 % din cazuri în 2007.

Mortalitatea precoce pe parcursul spitalizǎrii pentru pacienţii ce au prezentat o

MPO în centrul nostru universitar, a fost de 10.25% pentru întreaga perioadă a studiului,

fără nici o diferenţă semnificativǎ între cele douǎ perioade ale studiului (1992-2001:

11.4%; 2002-2006: 9.1%), p=0.67.( Fig.21)

MORTALITYMORTALITY

DSWIDSWI

19921992--20012001

(11.9%)(11.9%)

20022002--2007 2007

(8.1%)(8.1%)

p = .3074p = .3074

Fig. 21. Mortalitatea în cazul mediastinitelor postoperatorii pe cele douǎ perioade ale studiului, indiferent

de modalitatea terapeuticǎ aplicatǎ.

34

Pe un calcul realizat dupǎ criteriu utilizǎrii sau nu a sistemului VAC în tratarea

mediastinitelor postoperatorii, am reuşit sǎ identificǎm o scǎdere importantǎ a mortalitǎţii

intraspitaliceşti (4.8 faţă de 14.1%, p=.01) (Fig. 22). Acest lucru implicǎ existenţa unei

curbe de învǎţare necesare unei bune stǎpâniri a noilor protocoale VAC + OSPT, ce sunt

mult mai complexe decât metodele terapeutice clasice aplicate în perioada anilor 90.

Fig. 22. Scǎderea mortalitǎţii intraspitaliceşti în perioada 2002-2007 prin aplicarea tratamentului VAC

Analiza multivariată realizatǎ pentru cele două perioade ale studiului a arătat că

intubarea orotrahealǎ prelungită a pacienţilor, reoperarea în caz de hemoragie în

postoperator, utilizarea de artere mamare interne bilateral (BIMA), pentru realizarea

pontajelor, BMI>30 şi prezenţa diabetului zaharat reprezintǎ cei mai importanţi factori

predictori pentru apariţia unei mediastinite postoperatorii (Fig. 23).

Analiza multivariată a pacienţilor trataţi cel mai recent cu VAC a revelat de

asemenea că procedurile de chirurgie cardiacǎ complexe reprezintă un predictor al MPO .

35

Fig. 23. Analiza multivariatǎ a factorilor de risc asociaţi cu apariţia unei mediastinite postoperatorii în

perioada 1992-2007.

Rata infecţiilor în cadrul serviciilor de maladii acute în spitalele din Statele Unite

a fost analizată de-a lungul anilor într-o publicaţie recentă [90]. In acest articol bazat pe o

perioadă de studiu de 22 ani şi pe un numǎr de 750 milioane de pacienţi spitalizaţi, se

constată o rată de creştere anualizată a infecţiilor de 8.7%. S-a identificat astfel

predominanţa infecţiilor cu bacterii gram-pozitiv, asociată cu o scădere a mortalităţii

intraspitaliceşti de la 27.8% la 17.9% în ultimii ani.

În studiul nostru realizat pe două perioade distincte, s-a observat o creştere

semnificativă a incidenţei mediastinitelor postoperatorii.

Pentru întrega perioadǎ luatǎ în studiu, micro-organismele cele mai des

identificate, rǎspunzǎtore de apariţia mediastinitelor postoperatorii, fac parte din flora

cutanată normală şi includ specii de Stafilococ, din care 13/267 (4.9%) sunt MRSA, cu

precǎdere în perioada cea mai recentă. S. Epidermidis este agentul patogen cel mai des

raportat în studiul nostru, identificat la 45% din pacienţi (Fig. 24).

Fig. 24. Agenţii patogeni rǎspunzǎtori de apariţia medistinitelor postoperatorii

In ciuda ameliorǎrii rezultatelor noastre de-a lungul celor cinsprezece ani luaţi în

calcul, este evident cǎ pacienţii ce vor dobândi o mediastinitǎ postoperatorie vor avea un

prognostic mai puţin bun decât restul.

Am calculat astfel rata supravieţuirii la 1 an, 5 ani şi 10 ani dupǎ o intervenţie

chirurgicalǎ pe cord dechis şi am extrapolat cele douǎ curbe ale supravieţuirii în aceste

intervale de timp, în cazul celor 267 pacienţi ce au prezentat o mediastinitǎ postoperatorie

şi a celor 23232 pacienţi ce nu au prezentat acest tip de complcaţie (Fig. 25.).

36

Rezultatul final este, dupǎ cum ne-am aşteptat, o scǎdere marcantǎ a mortalitǎţii

pe termen lung a pacienţilor ce au prezentat o MPO (85.0/ 93.7%, 69.6/ 85.2%, 47.0/

70.2%) chiar după ajustările cu ajutorul curbelor Kaplan-Meier –P<0.001/ HR =1.8 .

Fig. 25. Curbele de supravieţuire actuariale, la 1,5 şi 10 ani, în cazul pacienţilor ce au prezentat (roşu) sau

nu (albastru) o mediastinitǎ postoperatorie.

Prognosticul şi mortalitatea pe termen lung proprii ale pacienţilor ce vor prezenta

o mediastinitǎ postoperatorie, vor fi influenţate decisiv de folosirea, sau nu, a

tratamentului VAC, în cadrul protocolului de management al acestui tip de complicaţii.

Astfel, am obţinut o difereţǎ semnificativǎ din punct de vedere statistic la calculul

mortalitǎţii pe termen lung atunci când s-a montat un pansament VAC. ALL PROCEDURES

p <.0001

p= .61

Fig. 26 . Ameliorarea mortalitǎţii pe termen lung în cazul folosirii unui pansament VAC (roşu) sau nu

(negru). Dupǎ o scǎdere în postoperator imediat a mortalitǎţii, aceasta se apropie, pe

termen lung de cea a pacienţilor ce nu au prezentat o mediastinitǎ postoperatorie

37

Dacǎ analizǎm, într-un final, prognosticul pe termen lung al pacienţilor care vor

beneficia în centrul nostru universitar de o intervenţie de tip pontaj aorto-coronarian

(baza practicii noastre chirurgicale), remarcǎm şi în acest caz ameliorarea mortalitǎţii pe

termen lung care, va fi, practic, aceeaşi cu a pacienţilor care nu au suferit în postoperator

acest tip redutabil de complicaţie infecţioasǎ.

Discuţii

Tratamentul unei mediastinite începe cu identificarea factorilor de risc proprii

fiecǎrui pacient; experienţa noastrǎ ne aratǎ cǎ dacǎ nu se va încerca mǎcar controlul

parţial al acestora, chiar dacǎ rǎspunsul terapeutic iniţial poate fi favorabil, recidiva

pocesului infecţios mediastinal va fi foarte probabilǎ. Patogeneza mediastinitelor de

poststernotomie este complexă şi multifactorială. În literatura de specialitate, au fost

identificaţi mai mulţi factori de risc (Tabel 1). Chiar dacă au fost definiţi o serie de factori

de risc legaţi de pacienţi, sau de proceduri, nu s-a ajuns la un consens cu privire la

contribuţia factorilor individuali la dezvoltarea infecţiilor sternale. Datorită schimbărilor

demografice în ţările occidentale, populaţia supusă chirurgiei cardiace este din ce în ce

mai în vârstă (Fig. 1).

Scǎderea mortalitǎţii pe termen scurt şi pe termen lung dupǎ o mediastinitǎ

postoperatorie este, cu siguranţǎ, rezultatul introducerii în practica noastrǎ chirurgicalǎ a

noilor metode terapeutice din acest domeniu, precum drenajul prin sistem de vacuum,

urmat de pre-condiţionarea sternului şi de reconstrucţia acestuia prin osteosintezǎ

secundarǎ cu plǎci de titan. Aceste rezultate, foarte încurajatoare, ne-au fǎcut sǎ ne

modificǎm radical atitudinea în ultimii ani; în prezent, pansamentul de tip VAC este

metoda terapeuticǎ utilizatǎ în marea majoritate a cazurilor de mediastinitǎ postoperatorie

(Fig. 2). Astfel ponderea pansamentului VAC a crescut de la 44 % pe an în 2002 (practic

primul an în care am utilizat în clinicǎ acest tip de tratament), la 95.8% în 2007.

În concluzie, MPO rămâne o complicaţie importantă şi problematică a OHS, încă

asociate cu o mortalitate şi o morbiditate semnificative. Terapia VAC, asociată cu o

strategie de precondiţionare şi prezervare sternală, urmată de o osteosinteză cu plăci de

titan, a fost propusă, recent, ca o soluţie nouă în infecţiile complicate ale peretelui

toracelui; în studiul nostru, aceste tratemente şi-au dovedit eficacitatea prin reducerea

38

mortalităţii şi a complicaţiilor post-operatorii. Reconstrucţia peretelui toracelui se

profilează deci, din ce în ce mai mult, ca fiind un obiectiv formal.

Capitolul VI

STUDIU PRIVIND COMPLICATIILE INFECTIOASE ALE

OSTEOSINTEZEI STERNALE SECUNDARE

Descrisǎ pentru prima datǎ în 1957 [91], sternotomia medianǎ rǎmîne

calea de abord de elecţie pentru majoritatea cazurilor de chirurgie pe cord deschis, în

ciuda rǎspândirii, în ultimii ani, a cǎilor de abord minim invazive, pentru repararea

valvelor mitrale sau tricuspide. Dupǎ cum am vǎzut în capitolele anterioare, o complicaţie

inevitabilǎ, încǎ dificil de tratat şi cu consecinţe grave în plan socio-economic, este

infecţia sternalǎ profundǎ (MPO) sau mediastinita postoperatorie. Literatura de

specialitate raporteazǎ cǎ incidenţa acestei complicaţii variazǎ de la 1 la 5%, iar rata

mortalitǎţii poate atinge 15% în funcţie de tipul tratamentului şi de experienţa echipei

medicale.

. Combinarea unui montaj de tip VAC-KCI cu osteosinteza sternalǎ secundarǎ are

avantajul de a recrea stabilitatea sternalǎ şi a întregului perete toracic; astfel, se va

diminua durata ventilaţiei artificiale post-operatorii şi, în special, se vor preveni mişcǎrile

de respiraţie paradoxalǎ. Din pǎcate, chiar şi acest tip de abord terapeutic, nu ne va pune

la adǎpostul complicaţiilor.

Cele mai des întâlnite au fost tot cele infecţioase: la 9.7% din pacienţi, înlǎturarea

materialului a fost efectuatǎ în urma infecţiei sternale recidivante, dupǎ osteosinteza

sternalǎ secundarǎ. In ciuda acestei complicaţii, integritatea peretelui toracic a fost salvat;

perioada în care peretele toracic a fost stabilizat, de plǎcile transversale de tip Synthes, a

permis formarea unor neo calusuri între framentele sternale şi costo-condrale, ce au

rǎmas intacte, în ciuda infectǎrii materialului de osteosintezǎ.

Menţionǎm ca suntem prima echipǎ care a pus în evidenţǎ acest fenomen şi de

aceea recomandǎm utilizarea protocolului nostru de management al mediastinitelor

postoperatorii chiar şi în cazul pacienţilor ce prezintǎ un risc infecţios ridicat (forme

severe de diabet zaharat, insuficienţǎ renalǎ sau obezitate morbidǎ).

39

In literaturǎ, existǎ numeroase studii care au evaluat factorii de risc pentru MPO

secundare unei intervenţii pe cord deschis [6, 10, 60]. Deoarece osteosinteza sternalǎ cu

plǎci transversale dupǎ MPO este relativ recentǎ, puţine studii au analizat deja rata de

reinfecţie secundarǎ aceastei modalitǎţi terapeutice. Obiectivul acestui capitol este de a

pune în evidenţǎ şi de a analiza factorii de risc potenţial, rǎspunzǎtori de reinfecţii la

aceşti pacienţi.

Material şi metode:

Primele noastre intervenţii de osteosintezǎ cu plǎci de titaniu au fost realizate în

iunie 2002. Intre 2002 şi 2007, 10 665 pacienţi au fost admişi în serviciul de chirurgie

cardiacǎ din spitalul universitar; dintre aceştia, 149 pacienţi (1.4%) au dezvoltat o MPO,

care a fost tratatǎ prin terapia VAC în 124 cazuri. Stabilizarea secundarǎ a sternului prin

plǎci de titaniu a fost realizatǎ la 92 din aceşti pacienţi.

Incidenta Mediastinitelor

1992-2007 N= 267/23,499

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07

0.4

1.2

1.6

0.8

2.8

2.4

2.0

3.2

4.0

3.6

00

% 0.9 1.1 1.1 0.7 0.8 1.1 1.2 0.7 1.0 0.8 1.4 1.4 1.4 1.7 1.3 1.4

# o

fp

roce

du

res

DSWI

Fig.1 Creşterea incidenţei mediastinitelor postoperatorii

Dosarele a 92 pacienţi supuşi osteosintezei transversale sternale cu un sistem de

plǎci Synthes orizontale, între iunie 2002 şi 2008, au fost scoase din arhiva Institutului de

Cardiologie din Quebec, şi analizate. Dintre aceştia, la 72.5% a fost practicat un by-pass

40

aorto--coronarian izolat, o înlocuire de valvularǎ simplǎ la 3.3% şi o procedurǎ cardiacǎ

mai complexǎ (valvǎ şi by-pass) la 24.4%. Ca şi în cazul mediastinitelor postoperatorii,

remarcǎm cǎ pacienţii care au beneficiat de o revascularizare coronarianǎ sunt mai

predispuşi de a prezenta o recidivǎ infecţioasǎ şi în cazul osteosintezei secundare. Dintre

cei 87 pacienţi cu by-pass, 14.9% au primit ca pedicul cele douǎ artere mamare interne,

bilateral, 72.4% au primit numai mamara stângǎ, iar unul din pacienţii din aceastǎ serie

fusese iniţial reoperat pentru a i se mai realiza o a doua revascularizare coronarianǎ. Nouǎ

din aceşti pacienţi au prezentat o infecţie sternalǎ recurentǎ ce a necesitat înlǎturarea

materialului de osteosintezǎ montat anterior.

Datele preoperatorii, perioperatorii şi postoperatorii au fost colectate în mod

prospectiv în baza de date a serviciului şi au fost selectate 58 variabile pentru a fi

analizate. Caracteristicile pacienţilor includ vârsta, sexul, comorbiditǎţile preoperatorii,

starea cardiacǎ actualǎ, parametrii operatori şi Euroscore. Mortalitatea precoce a fost

definitǎ ca fiind decesul survenit la sub 30 zile de la operaţie, iar mortalitatea tardivǎ este

consideratǎ ca survenind dupǎ aceastǎ perioadǎ. Datele obţinute din dosarele de sfârşit de

sejur la spital au fost introduse într-o bazǎ de date computerizatǎ de cǎtre personalul

specializat. Acest studiu este aprobat de cǎtre Institutional Review Board al Institultului

de Cardiologie Laval.

Rezultatele

Din 2002, MPO a fost tratatǎ prin terapia VAC, urmatǎ de osteosinteza sternalǎ

secundarǎ cu plǎci de titan la 92 pacienţi. Toate intervenţiile sternale au fost realizate sub

anestezie generalǎ standard.

Decizia de a practica o a doua osteosintezǎ sternalǎ a fost luatǎ în comun de o

comisie pluridisciplinarǎ formatǎ din chirurgi cardiaci, plasticieni şi un specialist în boli

infecţioase în urmǎtoarele condiţii: apariţia ţesutului de granulaţie în ranǎ dupǎ o terapie

VAC susţinutǎ, existenţa a cel puţin douǎ culturi sternale sterile şi normalizarea proteinei

C-reactive şi a nivelului leucocitelor din sânge.

Cu toate acestea, nouǎ din pacienţi au fost din nou transferaţi pentru tratamentul

unei recidive a mediastinitei postoperatorii, de aceastǎ datǎ, survenitǎ pe noul material de

osteosintezǎ de tip Synthes. Pentru a se putea controla procesul infecţios, s-a decis

41

extragerea plǎcilor din titan, asociatǎ unui tratamment antibiotic ţintit, o montare de

VAC, urmatǎ, sau nu, de acoperirea leziunii cu lambouri musculare, în funcţie de

mǎrimea defectului parietal.

In paragrafele urmǎtoare, am prezentat etapele- în ordine cronologicǎ - şi tipul de

intervenţie la care am recurs, pentru a putea controla mediastinita recidivantǎ la acest

grup de pacienţi. Menţionǎm de la început cǎ fiecare pacient a fost sub acoperire

antibioticǎ specificǎ, dupǎ un protocol ales de medicul referent în maladii infecţioase din

centrul universitar, în funcţie de rezultatele obţinute la culturile realizate din plǎgile

operatorii. Durata tratamentului antibiotic a fost de minimum şase sǎptǎmâni de la ablaţia

materialului de osteosintezǎ.

Deşi am prezentat o ratǎ de 9.89 % de recidivǎ a mediastinitei postoperatorii dupǎ

stabilizarea parietalǎ prin OSPT, am remarcat, în momentul intervenţiei chirurgicale, la

toţi pacienţii, redobândirea stabilitǎţii peretelui toracic. Intervalul de timp mediu, dupǎ

care a survenit reinfecţia în seria noastrǎ, este de 85,11 zile. Prezenţa materialului de

osteosintezǎ, pe toatǎ aceastǎ perioada, a permis reconsolidarea peretelui toracic şi chiar

în caz de recidivǎ infecţioasǎ, aceasta a fost mult mai uşor de tratat în condiţiile unei cutii

toracice rigide. Recidiva infecţioasă a fost, în fiecare din cele opt cazuri un fenomen

local, superficial ce a putut fi tratat cu mult mai multă uşurinţă decât o mediastinită

postoperatorie clasică.

Astfel, la şase din cei nouǎ pacienţi, s-a obţinut o vindecare completǎ a plǎgii

operatorii prin terapie VAC- instalatǎ imediatǎ- şi tratament antibiotic specific

germenului care a cauzat reinfecţia. Pentru restul de trei pacienţi, un procedeu de

chirurgie plasticǎ suplimentar a fost realizat cu scopul de a asigura o închidere optimǎ a

cicatricii. Pentru aceasta, am recurs la douǎ transferuri de lambou miocutanat de rectus

abdominis (TRAM) şi un flap bilateral de pectoralis major, ulterior terapiei VAC iniţiale

şi a tratamenului antiobiotic specific. Mobilizarea lambourilor de mai sus s-a realizat

dupǎ negativarea culturilor realizate la nivelul plǎgilor operatorii.

Rezultatele analizei logistice univariate a factorilor de risc sunt prezentate în

tabelul 2. Pacienţii cu mediastinite (MPO) recurente erau, de cele mai multe ori, obezi

(BMI >30), prin comparaţie cu grupul de control (66.7% faţǎ de 46.30%; p=0.3057).

Diabetul zaharat este, de asemenea, mai frecvent la aceşti pacienţi (77.8% faţǎ de 50.0%;

42

p=0.136), ca şi prezenţa SAMR (33.3% faţǎ de 6.1%; p=0.0297) şi timpul de intubaţie

prelungit în terapie intensivǎ (44.4% faţǎ de 14.6%; p= 0.0476).

Factorii de risc tradiţionali raportaţi în cazul mediastinitelor postoperatorii [10,

60], precum folosirea bilateralǎ a arterei mamare, fracţia de ejecţie scǎzutǎ, dializa

preoperatorie şi procedura iniţialǎ operatorie /timpul de cross-clamp lungi, nu au fost

diferiţi faţǎ de grupul de control. Cei nouǎ pacienţi ce au prezentat infecţia sternalǎ

profundǎ recurentǎ au fost toţi operaţi iniţial pentru by-pass aorto-coronarian, dar nici

unul nu a beneficiat de revascularizare simultanǎ, cu cele douǎ artere mamare. Singurii

factori de risc semnificativi din punct de vedere statistic (p inferior 0.05) sunt statusul

SAMR şi timpul de intubaţie prelungit – mai lung de 48h.

Factors Recurrent Infection

(n=9)

No Recurrent

Infection

(n=83)

p

Age 62 +/- 11 66 +/- 9 0,1288

Men 66,7% 87,8% 0,1155

BMI>30 66,7% 46,3% 0,3057

Diabetes 77,8% 50,0% 0,1636

Smoking 25,0% 14,3% 0,6021

COPD 22,2% 13,4% 0,6111

MRSA carrier 33,3% 6,1% 0,0297

Prolonged intubation 44,4% 14,6% 0,0476

Tabel 1. Analiza factorilor de risc responsabili de recidiva infecţioasǎ dupǎ tratarea mediastinitelor

postoperatorii dupǎ protocolul VAC + OSPT.

La analiza germenilor prelevaţi la nivelul cicatricei operatorii (Tabel 2) şi

rǎspunzǎtori de apariţia mediastinitei (MPO) postoperatorii iniţiale, s-a constatat cǎ

Staphylococcus epidermidis este cel mai des întâlnit micro-organism responsabil pentru

aceastǎ afecţiune, urmat de Staphylococcus aureus, în ambele grupuri. Totuşi, au fost

43

identificate o seratia marcescens şi un enterobacter în grupul cu infecţie recurentǎ, dar

absente în timpul episodului infecţios iniţial.

Printre cei nouǎ pacienţi cu infecţie sternalǎ recurentǎ, şase dintre aceştia (66.6%)

au fost infectaţi cu acelaşi germen ca şi cel responsabil de mediastinita iniţialǎ.

In postoperator, dupǎ ablaţia materialului de osteosintezǎ, pacienţii au fost

urmǎriţi pentru un interval de timp ce a variat între 9 şi 38 de luni, timp în care nu s-a

înregistrat nici un deces.

Discuţii

Chiar dacǎ au fost publicate mai multe studii care abordeazǎ tehnica fixǎrii de

plǎci sternale transversale în urma mediastinitelor [82-84, 92], lucrarea noastrǎ este prima

care raporteazǎ o serie de nouǎ pacienţi ce au dezvoltat o infecţie recurentǎ, în urma unei

osteosinteze sternale cu plǎci transversale. Contribuţia noastrǎ este în special legatǎ atât

de identificarea factorilor de risc asociaţi cu acest tip major de complicaţie cât şi de

descrierea modalitǎţilor de tratament ale acestora.

Majoritatea acestor pacienţi prezentau mai multe co-morbiditǎţi deja menţionate

de alţi autori ca reprezentând factori de risc pentru MPO. Printre cei 91 pacienţi care au

necesitat TPSSO, 46.3 % aveau un BMI >30, 51.8 % prezentau diabet zaharat, 13.4%

BPOC şi 16.5% insuficienţǎ renalǎ. Cu toate acestea, în cadrul acestei populaţii cu o

prevalenţǎ atât de înaltǎ a co-morbiditǎţilor, nu s-a observat statistic nici o diferenţǎ

semnificativǎ între grupul cu infecţie recurentǎ şi grupul de control. De aceea, diabetul

zaharat, obezitatea, COPD şi insuficienţa renalǎ, care sunt în general factori predictori

pentru un proces de vindecare nesatisfǎcǎtor, nu ar trebui sǎ fie o contra-indicaţie pentru

osteosinteza secundarǎ prin placǎ transversalǎ (OSPT).

În studiul nostru, cei doi factori predictivi pentru recurenţa infecţiilor ce au fost

identificaţi ca semnificativi (p<0.05) sunt; statusul SAMR şi intubarea prelungitǎ în

terapie intensivǎ pentru mai mult de 48h. În realitate, 33.3% din pacienţii cu infecţie

recurentǎ erau purtǎtori de SAMR înainte de realizarea operaţiei iniţiale pe cord deschis.

Unele studii au propus deja recomandǎri pentru aceşti purtǎtori de SAMR înainte de

operaţia pe cord. În spital, nu a fost stabilit nici un protocol medical în cazul pacienţilor

cu SAMR supuşi chirurgiei pe cord deschis. În viitor, credem cǎ este important ca

44

statusul SAMR sǎ fie considerat ca un factor de risc semnificativ în cazul recidivei

mediastinitelor postoperatorii şi, în special, atunci când sunt practicate osteosinteze

sternale pentru tratamentul MPO. Utilitatea acestei tehnici este discutabilǎ la pacienţii cu

un risc ridicat de recidivǎ, dacǎ nu s-a putut eradica aceastǎ bacterie (SAMR) înaintea

practicǎrii intervenţiei pe cord deschis.

- Bacteria prelevatǎ în cazul mediastinitelor postoperatorii recurente este aceeaşi ca

şi germenul din MPO iniţialǎ la 2/3 din pacienţi (Tabel 3). Aceast fapt sugereazǎ cǎ

infecţia iniţialǎ ar putea sǎ nu se fi vindecat complet în momentul osteosintezei sternale,

în ciuda tratamentului antiobiotic, a prezenţei de douǎ culturi sterile şi a normalizǎrii

valorilor leucocitelor şi a proteinei C-reactive. De aceea, protocolul nostru actual necesitǎ

prezenţa a minim trei culturi sterile consecutive, asociatǎ cu un nivel al proteinei C-

reactive sub 20 şi o normalizare a valorilor leucocitelor, înaintea practicǎrii unei OSPT.

În mod surprinzǎtor, utilizarea grefelor bilaterale de artere mamare, fracţia de

ejecţie scǎzutǎ, dializa preoperatorie (pacient aflat în insuficienţǎ renalǎ cronicǎ) şi o

duratǎ prelungitǎ a intervenţiei pe cord deschis, asociatǎ, sau nu, cu un timp de clampaj

crescut nu reprezintǎ factori de risc semnificativi din punct de vedere statistic în seria

noastrǎ.

Astfel, în ciuda celor nouǎ pacienţi cu mediastinitǎ postoperatorie recidivantǎ, din

grupul de 91 pacienţi trataţi dupǎ protocolul VAC+ osteosintezǎ cu plǎci transversale şi

acoperire cu lambou miocutanat de mare pectoral, 100% au dobândit o stabilitate

sternalǎ, în momentul înlǎturǎrii materialului. Absolut toţi au supravieţuit celui de-al

doilea episod infecţios.

Am reuşit, astfel, sǎ demonstrǎm cǎ osteosinteza sternalǎ (OSPT) prezintǎ

multiple avantaje în tratamentul MPO, prin comparaţie cu tehnicile clasice de utilizare

izolatǎ a transferurilor musculare intratoracice [91]. Extubarea postoperatorie rapidǎ,

scǎderea durerii sternale, reducerea mişcǎrilor paradoxale ale peretelui toracic în timpul

respiraţiei sunt doar câteva exemple în acest sens. Chiar atunci când s-a impus înlǎturarea

materialului de osteosintezǎ (AMO) din cauza infecţiei recurente, stabilitatea sternalǎ era

deja dobânditǎ în intervalul de timp cât montajul de plǎci transversale a rǎmas pe loc

înainte de a se infecta. Mai mult, credem cǎ reducerea ratei de apariţie a recidivei

infecţioase (9.89%), în cazul seriei noastre, este posibilǎ pe viitor. In momentul de faţă,

45

considerăm practicarea unei osteosinteze sternale secundare numai după ce am obţinut

minim trei rezultate negative la examenul microscopic direct, urmat, sistematic, de

practicarea culturilor bacteriene, la un pacient ce nu mai prezintă o simptomatologie de

tip infecţios şi la care markerii inflamatori au reintrat în intervale normale (CRP inferior

la 25). Intr-o analiză preliminară pe care o efectuasem, în iunie 2005, pe primii 46 de

pacienţi trataţi cu această nouă metodă (VAC + OSPT) remarcasem o rată crescută a

reinfecţiei materialului de osteosinteză (18 %), ce se apropia de cea întâlnită după

tratamentul clasic (21.4%) – Tabel 4. Aplicarea în preoperator a metodelor de mai sus,

odată cu creşterea experienţei echipei chirurgicale a dus la scăderea la jumătate a

recidivelor infecţioase, în cazul acestui tip de tratament.

Osteosinteza sternalǎ cu plǎci transversale de titan este o tehnicǎ operatorie care câştigǎ

de la o zi la alta, încrederea întregii comunitǎţi de chirurgi cardiaci, plastici, sau toracici

implicaţi în tratamentul unei instabilitǎţi sau dehiscenţe sternale, în prezenţa, sau nu, a

unei mediastinite operatorii. În afara unor case report izolate, nu existǎ, în prezent, nici un

studiu care sǎ analizeze factorii de risc rǎspunzǎtori de recidiva infecţiosǎ pe material de

osteosintezǎ şi opţiunile terapeutice, în aceste cazuri.

Lucrarea noastrǎ este deci prima care oferǎ o definiţie a infecţiilor sternale recurente,

analizeazǎ factorii sǎi de risc şi propune un protocol destinat tratamentului acestui tip

specific de complicaţie postoperatorie.

Capitolul VII

INTRODUCEREA ASOCIERII TERAPIEI VAC CU

OSTEOSINTEZA TRANSVERSA CU PLACI DE TITAN IN FRANŢA

(The First French Correction)

După cum am văzut în capitolele de mai sus, mediastinita postoperatorie

reprezintă complicaţia infecţioasă cea mai de temut în chirurgia cardiotoracică, iar

mortalitatea asociată este ridicată, variind între 5 şi 40 %, în funcţie de metodele

terapeutice aplicate [12, 20, 53, 54]. Majoritatea centrelor de chirurgie cardiacă din

Franţa preferă utilizarea metodelor de drenaj închis, conectate la sisteme aspirative de tip

Redon, cu o mortalitate ce variază între 8 şi 15 % [81].

46

In februarie 2009, am introdus protocolul terapeutic canadian pentru prima dată în

Franţa, în serviciul de chirurgie cardiacă din Grenoble, pentru a trata o mediastinită

postoperatorie severă la o pacientă de 56 ani, cu diabet insulino-dependent şi obezitate

morbidă.

CAZ CLINIC

In ianuarie 2009, am internat în serviciul de chirurgie cardiacă al Spitalului Nord

din Grenoble, o pacientă de 56 ani, cu antecedente de diabet insulino dependent, obezitate

morbidă (IMC 39) şi de cardiopatie ichemică severă cu leziuni tritronculare. Pacienta a

beneficiat de un cvadrublu pontaj aorto-coronarian. Incepând cu a cincea zi

postoperatorie, pacienta a prezentat un sindrom febril important, asociat cu o alterare a

stării generale şi cu un sindrom biologic inflamator (leucocitoză cu valori ale proteinei C

reactive superioare la 300 ). Cicatricea operatorie era edemaţiată, eritrematoasă şi foarte

dureroasă la palpare. Am decis explorarea de urgenţă a cicatricii operatorii în sala de

operaţie, sub anestezie generală. Imediat după incizia tegumentelor, am remarcat o

scurgere purulentă importantă, provenind de la nivelul ţesuturilor presternale atone şi

necrotice. Firele din inox secţionaseră aproape în întregime sternul, în ciuda prezenţei

unui cadru de tip Robicsek.

Starea clinică a pacientei s-a ameliorat rapid, iar culturile microbiologice realizate

intraoperator au revenit pozitive la Morganella Morganii, Staphylococus epidermidis et

Candida albicans.

Am planificat realizarea, pentru prima dată în Franţa, a unei osteosinteze

secundare cu plăci titan, după protocolul din Quebec ce impune un minim de trei

prelevări microbiologic sterile.

Am reuşit să îndeplinim această condiţie esenţială, înaintea de implantarea unui

montaj complex de osteosinteză, după 21 de zile de VAC terapie, combinată cu un

tratament antibiotic intravenos specific.

Am încheiat osteosinteza peretelui toracic prin montarea a încă două plăci de

acelaşi tip, la nivelul feţei anterioare a coastelor 4 şi 5 (Fig. 10). Astfel montajul final a

fost compus din trei plăci din titan, fixate pe faţa anterioară a coastelor 3,4 şi 5. De

menţionat că acest model de plăci prezintă o siguranţă mobilă la nivelul liniei mediene,

ce poate fi extrasă cu usurinţă permiţând clivarea în două jumătăţi a materialului de

47

osteosinteză şi un acces rapid la cavitatea toracică, util în condiţiile unei urgenţe

chirurgicale.

Pacienta a fost extubată imediat la sosirea în reanimare şi a fos transferată, în

aceaşi zi, în serviciul de chirurgie cardiacă, fără un monitoring deosebit. Deşi am realizat

o osteosinteză cu şuruburi autoforante montate monocortical, considerăm că este necesară

prescrierea unei radiografii toracice sistematice în postoperator imediat, pentru a exclude

apariţia unui pneumotorax iatrogen.

Evoluţia postoperatorie a acestei paciente a fost favorabilă şi a putut fi externată

după a zecea zi postoperatorie, într-un centru de reeducare respiratorie.Examenul clinic

înainte de externare ne-a permis să evidenţiem un perete toracic bine consolidat şi o

cicatrice postoperatorie normală.

Am realizat un examen CT postoperator în ziua a cincea care a confirmat

poziţionarea optimă a montajului în titan (Fig. 12, 13).

Fig. 12 Examen CT postoperator – monaj în titan bine poziţionat la nivelul coastelor 3, 4 şi 5, de remarcat

prezenţa sistemului aspirativ de tip Redon.

48

Am revăzut pacienta la două luni după osteosinteza sternală secundară şi am putut

remarca o cicatrice postoperatorie suplă, fără semne inflamatorii şi un perete toracic deja

consolidat şi stabil.

Discuţii

Mediastinita postoperatorie reprezintă una din complicaţiile cele mai de temut în

chirurgia cardiacă. Datorită epidemiei de obezitate din ţările dezvoltate, vom fi din ce în

ce mai des nevoiţi să operăm pacienţi diabetici şi cu obezitate morbidă, creând premizele

optime pentru apariţia unei MPO [21, 77].

La elaborarea unei strategii terapeutice eficiente în cazul unui pacient cu MPO,

trebuie consideraţi doi factori: controlul imediat al procesului infecţios şi reconsolidarea

ulterioară a peretelui toracic. Considerăm că asocierea pansamentelor cu presiune

negativă de tip VAC cu osteosinteza cu plăci transverse din titan şi cu crearea

lambourilor pectorale de acoperire (protocolul Quebec) poate deveni un “gold standard”

în tratamentul mediastinitelor postoperatorii.

Dacă VAC terapia este în prezent acceptată de majoritatea echipelor chirurgicale

Nord americane şi europene, ca tratament de elecţie pentru controlul fenomenelor

infecţioase într-o MPO, reconsolidarea peretelui toracic poate fi obţinută prin mai multe

procedee. Tehnica clasică [13], ce implică osteosinteza secundară cu fire de oţel, impune

o eliberare în prealabil a feţei posterioare a corticalei sternale de către ţesuturile

mediastinale inflamatorii, ce este de obicei laborioasă şi foarte riscantă, datorită

probabilităţii mari de a leza arterele toracice interne, în timpul disecţiei. O altă

alternativă, ar fi osteosinteza sternală cu ajutorul clipurilor din titan [94]. Acestea se pot

instala relativ uşor dar fixarea osoasă, obţinută prin acest procedeu, nu este suficient de

solidă; şi au fost citate cazuri în care clipurile au migrat ulterior în mediastin [83, 95] .

In cazul pacientei noastre, nu am reţinut nici unul din procedeele de fixare de mai

sus, datorită lipsei de fiabilitate a clipurilor din titan şi datorită ratei crescute a unui

posibil accident intraoperator, în cazul firelor de oţel. Alegerea, firească pentru această

pacientă, încă tânără şi în activitate, a fost sistemul de osteosinteză cu plăci din titan

dispuse transversal. Evident, implantarea unui montaj complex din titan la această

pacientă, cu diabet insulino-dependent, cu obezitate morbidă şi cu un perete toracic

devascularizat, implică un risc teoretic de infectare a materialului de osteosinteză.

49

Acest risc a fost minimizat printr-o bună pregătire locală cu ajutorul VAC-terapiei

- care a durat trei săptămâni - şi a tratamentului antibiotic specific.

Cheia reuşitei unei astfel de intervenţii este aplicarea unui protocol foarte strict de

sterilizare a leziunilor septice mediastinale, înainte de a realiza osteosinteza definitivă.

Aceasta nu va fi iniţiată decât la un pacient apiretic, la care toţi markerii inflamatorii s-au

normalizat şi după un minim de trei prelevări, realizate la nivelul plăgii operatorii, sterile.

Această tehnică, pe care am realizat-o cu succes pentru prima dată în

Departamentul de Chirurgie Cardiotoracică şi Vasculară a Spitalului Universitar din

Grenoble, a reprezentat şi o premieră naţională în Franţa.

Succesul unui astfel de procedeu la un pacient cu risc maxim (diabet insulino-

dependent, obezitate morbidă, mediastinită postoperatorie severă plurimicrobiană)

certifică fiabilitatea şi reproductibilitatea asocierii VAC-terapiei cu osteosinteză

secundară cu plăci de titan şi acoperire cu lambou bilateral de mare pectoral, în cazul

mediastinitelor postoperatorii.

CONCLUZII

Mediastinitele postoperatorii (MPO) reprezintă forma cea mai frecventă din

totalitatea proceselor infecţioase acute sau cronice ce se pot manifesta la nivelul

mediastinului. Devenită calea de abord de elecţie în chirurgia cardiacă de mai mult de 50

de ani [91], sternotomia mediană permite un acces facil la majoritatea compartimentelor

mediastinului dar, în momentul apariţiei unei complicaţii infecţioase, se va transforma

într-o poartă de intrare rapidă pentru germenii răspunzători de apariţia unei MPO.

Factorii de risc sunt reprezentaţi de diabet, obezitate, BPCO, un timp prelungit de

circulaţie extracorporeală, sau de ventilaţie mecanică in postoperator.

Diagnosticul unei MPO este, în primul rând, unul clinic. Chirurgul trebuie să fie

pregătit în a recunoaşte rapid semnele şi simptomele incipiente ale acestei complicaţii

redutabile, pentru a-i minimiza consecinţele şi pentru a putea adopta, cât mai rapid, un

protocol terapeutic eficace. Astfel, alterarea stării generale, asociată cu un sindrom febril

persistent şi cu scurgeri purulente la nivelul cicatricii postoperatori, în prezenţa unui

sindrom biologic de tip inflamator, trebuie să orienteze clinicianul spre un diagnostic de

50

MPO. Acesta trebuie să iniţieze, cât mai rapid, un algoritm paraclinic care să confirme

ipoteza diagnostică.

Examenul CT cu injectare de substanţă de contrast reprezintă examenul imagistic

de preferat pentru diagnosticul unei MPO. Apariţia aparatelor multi slice şi dezvoltarea

softurilor de reconstrucţie 3D, din ce în ce mai performante, asigură aportul unei baterii

imagistice ce va uşura atât diagnosticul de MPO dar va şi orienta chirurgul în alegerea

momentului optim şi a tipului de intervenţie ce poate fi adoptată. Un examen CT de bună

calitate va pune în evidenţă eventualele colecţii lichidiene, sau nivele hidro-aerice la

nivelul mediastinului, va ilustra cu precizie poziţia în mediastin a elementelor ce pot fi

eventual lezate în cadrul unei intervenţii reparatorii (pediculi vasculari, proteze din

Dacron) şi va diagnostica tipul şi importanţa distrugerii şi remanierii parietale.

Examenul microscopic direct, însoţit de culturile germenilor obţinuţi prin

prelevarea sterilă a secreţiilor de la nivelul mediastinului sau a cicatricei operatorii, va

permite identificarea tipului de agent microbiologic implicat în apariţia fenomenului

infecţios mediastinal. Odată cu etichetarea acestuia, este necesar avizul unui specialist în

boli infecţioase referent, pentru iniţierea unui tratament antibiotic adecvat, sub protecţia

căruia, se va trece la aplicarea unei strategii terapeutice specifice.

In capitolele de mai sus, am prezentat evoluţia modalităţilor terapeutice precum şi

multitudinea de procedee utilizate de diferite echipe cu experienţă în tratamentul MPO. In

cadrul masterului de anatomie, pe care l-am urmat la Universitatea de Medicină ‚Joseph

Fourier” din Grenoble am realizat două studii detaliate ale anatomiei mediastinului.

Datorită numărului relativ ridicat de mediastinite postoperatorii, ce apar la pacienţii la

care s-au prelevat cele două artere toracice interne, am realizat un prim studiu asupra

vascularizaţiei peretelui toracic la nivelul mediastinului anterior.

Am ajuns la concluzia că prelevarea mai atentă a celor două artere toracice

interne, printr-o disecţie subadventiceală, va lăsa pe loc fascia endotoracică şi cele două

vene satelite arterei, devascularizând mai puţin peretele toracic şi diminuând riscul

apariţiei unei mediastinite postoperatorii. In plus, aplicarea acestei metode de disecţie va

duce şi la alungirea pediculului arterial ce va fi folosit ulterior, cu mai multă uşurinţă,

pentru realizarea unui pontaj aorto-coronarian.

51

Al doilea studiu anatomic, dedicat aortei ascendente şi raporturilor ei în mediastin,

a fost realizat cu scopul de a preveni rupturile cardiace şi ale aortei ascendente ce au

apărut în ultimii ani, odată cu aplicarea direct pe mediastinul anterior a terapiei prin

presiune negativă.

Ulterior, am prezentat în detaliu bazele ştiinţifice, etapele şi rezultatele

protocolului pe care îl preferăm pentru managementul acestei complicaţii postoperatorii.

Am demonstrat că asocierea terapiei prin presiune negativă (VAC) cu osteosinteza

secundară cu plăci de titan acoperite printr-un lambou bilateral de muşchi mare pectoral,

va duce la o reducere a mortalităţii MPO de la 10-25 % [20], la valori sensibil egale cu

mortalitatea intervenţiei chirurgicale iniţiale. Această scădere dramatică a mortalităţii se

explică prin asocierea a trei modalităţi terapeutice de ultimă generaţie, în tratamentul

MPO. Terapia VAC va accelera eradicarea focarelor infecţioase, va duce la apariţia unei

microcirculaţii de neoformaţie şi va asigura drenajul citokinelor inflamatorii accelerând

vindecarea [20, 74-77, 79, 96]. Aplicarea materialului de osteosinteză din titan va

restaura stabilitatea definitivă a peretelui toracic [82, 83, 92] şi se vor crea astfel

premizele vindecării “ad integrum”, după acoperirea întregului montaj cu lambouri

musculare [57, 58].

După experienţa canadiană, am avut posibilitatea de a introduce pentru întâia oară

acest procedeu novator în tratamentul unei MPO într-un centru de chirurgie cardio-

toracică din Franţa.

Intervenţia a fost un succes iar, pe viitor, suntem convinşi că asocierea terapiei

prin presiune negativă (VAC) cu osteosinteza secundară cu plăci de titan, acoperite

printr-un lambou bilateral de muşchi mare pectoral, va fi adoptată ca procedeu de elecţie

în tratamentul mediastinitelor postoperatorii.

52

BIBLIOGRAFIE

1. Estrera, A.S., et al., Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet, 1983. 157(6): p.

545-52.

2. Pearse, H.E., Mediastinitis Following Cervical Suppuration. Ann Surg, 1938. 108(4): p. 588-611.

3. Ronson, R.S., I. Duarte, and J.I. Miller, Embryology and surgical anatomy of the mediastinum

with clinical implications. Surg Clin North Am, 2000. 80(1): p. 157-69, x-xi.

4. Frazier, K.B. and I.A. Mjor, The teaching of all-ceramic restorations in North American dental

schools: curricular requirements and indications. J Esthet Dent, 1996. 8(5): p. 234-40.

5. Brook, I. and E.H. Frazier, Microbiology of mediastinitis. Arch Intern Med, 1996. 156(3): p. 333-

6.

6. Sessa, C., et al., Tracheoinnominate artery fistula: combined endovascular and surgical

management by emergency stent-graft placement followed by cryopreserved arterial allograft

repair. Ann Vasc Surg, 2006. 20(6): p. 731-5.

7. Mathieu, D., et al., Cervical necrotizing fasciitis: clinical manifestations and management. Clin

Infect Dis, 1995. 21(1): p. 51-6.

8. Hollenbeak, C.S., et al., The clinical and economic impact of deep chest surgical site infections

following coronary artery bypass graft surgery. Chest, 2000. 118(2): p. 397-402.

9. Jenney, A.W., et al., Cost of surgical site infections following coronary artery bypass surgery.

ANZ J Surg, 2001. 71(11): p. 662-4.

10. Ulicny, K.S., Jr. and L.F. Hiratzka, The risk factors of median sternotomy infection: a current

review. J Card Surg, 1991. 6(2): p. 338-51.

11. Garner, J.S., et al., CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control, 1988.

16(3): p. 128-40.

12. El Oakley, R.M. and J.E. Wright, Postoperative mediastinitis: classification and management.

Ann Thorac Surg, 1996. 61(3): p. 1030-6.

13. Molina, J.E., E.C. Nelson, and R.R. Smith, Treatment of postoperative sternal dehiscence with

mediastinitis: twenty-four-year use of a single method. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006. 132(4): p.

782-7.

14. Gustafsson, R., et al., Vacuum-assisted closure of the sternotomy wound: respiratory mechanics

and ventilation. Plast Reconstr Surg, 2006. 117(4): p. 1167-76.

15. Sarr, M.G., V.L. Gott, and T.R. Townsend, Mediastinal infection after cardiac surgery. Ann

Thorac Surg, 1984. 38(4): p. 415-23.

16. Molina, J.E., R.S. Lew, and K.J. Hyland, Postoperative sternal dehiscence in obese patients:

incidence and prevention. Ann Thorac Surg, 2004. 78(3): p. 912-7; discussion 912-7.

17. Stoica, L., et al., The mammary loop: how to do an adjustable "Y" graft with the left internal

thoracic artery. Ann Thorac Surg, 2004. 78(3): p. 1103-4.

18. Stoica, L., et al., How to tailor A "pi" graft for complex myocardial revascularization: a variant of

the mammary loop technique. Ann Thorac Surg, 2005. 79(3): p. 1068-9.

19. Mohammadi, S., et al., Age cut-off for the loss of benefit from bilateral internal thoracic artery

grafting. Eur J Cardiothorac Surg, 2008. 33(6): p. 977-82.

20. Sjogren, J., et al., Poststernotomy mediastinitis: a review of conventional surgical treatments,

vacuum-assisted closure therapy and presentation of the Lund University Hospital mediastinitis

algorithm. Eur J Cardiothorac Surg, 2006. 30(6): p. 898-905.

21. Echahidi, N., et al., Metabolic syndrome increases operative mortality in patients undergoing

coronary artery bypass grafting surgery. J Am Coll Cardiol, 2007. 50(9): p. 843-51.

22. Shafir, R., et al., Sternal wound infection: our experience with 200 cases. J Cardiovasc Surg

(Torino), 1994. 35(6 Suppl 1): p. 103-4.

23. Wellisz, T., et al., The effects of a soluble polymer and bone wax on sternal healing in an animal

model. Ann Thorac Surg, 2008. 85(5): p. 1776-80.

24. Akman, C., F. Kantarci, and S. Cetinkaya, Imaging in mediastinitis: a systematic review based on

aetiology. Clin Radiol, 2004. 59(7): p. 573-85.

25. Mack, M.J., Clinical trials versus registries in coronary revascularization: which are more

relevant? Curr Opin Cardiol, 2007. 22(6): p. 524-8.

26. Eklund, A.M., et al., Mediastinitis after more than 10,000 cardiac surgical procedures. Ann

Thorac Surg, 2006. 82(5): p. 1784-9.

53

27. Tegnell, A., C. Aren, and L. Ohman, Coagulase-negative staphylococci and sternal infections

after cardiac operation. Ann Thorac Surg, 2000. 69(4): p. 1104-9.

28. Tegnell, A., et al., A clone of coagulase-negative staphylococci among patients with post-cardiac

surgery infections. J Hosp Infect, 2002. 52(1): p. 37-42.

29. Martu, D., L. Radulescu, and G. Marderos, [Cervical lymph node metastases of unknown origin].

Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 1997. 101(1-2): p. 222-5.

30. Costache, V.S., et al., Giant intracardiac neoplasic thrombus of a large cell neuroendocrine

carcinoma of the lung. Cardiovasc Pathol, 2009.

31. Costache, V.S., et al., Complete tracheal rupture after a failed suicide attempt. Ann Thorac Surg,

2004. 77(4): p. 1422-3.

32. Costache, V., et al., Dramatic improvement in survival after lung transplantation over time: a

single center experience. Transplant Proc, 2009. 41(2): p. 687-91.

33. Bladergroen, M.R., J.E. Lowe, and R.W. Postlethwait, Diagnosis and recommended management

of esophageal perforation and rupture. Ann Thorac Surg, 1986. 42(3): p. 235-9.

34. Messmann, H., et al., Endoscopic and surgical management of leakage and mediastinitis after

esophageal surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2004. 18(5): p. 809-27.

35. Carrol, C.L., et al., CT evaluation of mediastinal infections. J Comput Assist Tomogr, 1987. 11(3):

p. 449-54.

36. Attar, S., et al., Esophageal perforation: a therapeutic challenge. Ann Thorac Surg, 1990. 50(1):

p. 45-9; discussion 50-1.

37. Goodman, L.R., et al., Complications of median sternotomy: computed tomographic evaluation.

AJR Am J Roentgenol, 1983. 141(2): p. 225-30.

38. Costache, V., et al., Aortic arch embolization of an Amplatzer occluder after an atrial septal

defect closure: hybrid operative approach without circulatory arrest. Eur J Cardiothorac Surg,

2005. 28(2): p. 340-2.

39. Yood, R.A. and D.L. Goldenberg, Sternoclavicular joint arthritis. Arthritis Rheum, 1980. 23(2):

p. 232-9.

40. McAdams, H.P., Chest case of the day. Fibrosing mediastinitis. AJR Am J Roentgenol, 1995.

165(1): p. 189-90.

41. Feigin, D.S., J.C. Eggleston, and S.S. Siegelman, The multiple roentgen manifestations of

sclerosing mediastinitis. Johns Hopkins Med J, 1979. 144(1): p. 1-8.

42. Loyd, J.E., et al., Mediastinal fibrosis complicating histoplasmosis. Medicine (Baltimore), 1988.

67(5): p. 295-310.

43. Sherrick, A.D., et al., The radiographic findings of fibrosing mediastinitis. Chest, 1994. 106(2): p.

484-9.

44. Katzenstein, A.L., Necrotizing granulomas of the lung. Hum Pathol, 1980. 11(6): p. 596-7.

45. Rodriguez, E., et al., Fibrosing mediastinitis: CT and MR findings. Clin Radiol, 1998. 53(12): p.

907-10.

46. Grillo, H.C., D.J. Mathisen, and J.C. Wain, Management of tumors of the trachea. Oncology

(Williston Park), 1992. 6(2): p. 61-7; discussion 68, 70, 72.

47. Weinstein, J.B., D.J. Aronberg, and S.S. Sagel, CT of fibrosing mediastinitis: findings and their

utility. AJR Am J Roentgenol, 1983. 141(2): p. 247-51.

48. Ramakantan, R. and P. Shah, Dysphagia due to mediastinal fibrosis in advanced pulmonary

tuberculosis. AJR Am J Roentgenol, 1990. 154(1): p. 61-3.

49. Goenka, M.K., et al., Mediastinal fibrosis: an unusual cause of esophageal stricture. J Clin

Gastroenterol, 1995. 20(4): p. 331-3.

50. Imran, M.B., et al., Sclerosing mediastinitis: findings on fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron

emission tomography. Clin Nucl Med, 1999. 24(5): p. 305-8.

51. Rossi, S.E., et al., Fibrosing mediastinitis. Radiographics, 2001. 21(3): p. 737-57.

52. Jahangiri, M. and P. Goldstraw, The role of mediastinoscopy in superior vena caval obstruction.

Ann Thorac Surg, 1995. 59(2): p. 453-5.

53. Baskett, R.J., C.E. MacDougall, and D.B. Ross, Is mediastinitis a preventable complication? A 10-

year review. Ann Thorac Surg, 1999. 67(2): p. 462-5.

54. Ottino, G., et al., Major sternal wound infection after open-heart surgery: a multivariate analysis

of risk factors in 2,579 consecutive operative procedures. Ann Thorac Surg, 1987. 44(2): p. 173-9.

54

55. Cimochowski, G.E., et al., Intranasal mupirocin reduces sternal wound infection after open heart

surgery in diabetics and nondiabetics. Ann Thorac Surg, 2001. 71(5): p. 1572-8; discussion 1578-

9.

56. Shumacker, H.B., Jr. and I. Mandelbaum, Continuous antibiotic irrigation in the treatment of

infection. Arch Surg, 1963. 86: p. 384-7.

57. Guedon, C., [Plastic surgery procedures in the treatment of mediastinitis in adult]. Ann Chir Plast

Esthet, 2003. 48(2): p. 115-27.

58. Jurkiewicz, M.J., et al., Infected median sternotomy wound. Successful treatment by muscle flaps.

Ann Surg, 1980. 191(6): p. 738-44.

59. Milano, C.A., et al., Comparison of omental and pectoralis flaps for poststernotomy mediastinitis.

Ann Thorac Surg, 1999. 67(2): p. 377-80; discussion 380-1.

60. Chiricuta, I. and M.B. Goldstein, [The omentum as plastic repair material for the bladder wall in

vesicovaginal fistulae caused by irradiation.]. Krebsarzt, 1961. 16: p. 202-7.

61. Sartipy, U., et al., Cardiac rupture during vacuum-assisted closure therapy. Ann Thorac Surg,

2006. 82(3): p. 1110-1.

62. Thompson, J.T. and M.W. Marks, Negative pressure wound therapy. Clin Plast Surg, 2007. 34(4):

p. 673-84.

63. Robicsek, F., Leonardo da Vinci and the sinuses of Valsalva. Ann Thorac Surg, 1991. 52(2): p.

328-35.

64. Yacoub, M.H., et al., Fate of dynamic left ventricular outflow tract obstruction after anatomic

correction of transposition of the great arteries. Circulation, 1983. 68(3 Pt 2): p. II56-62.

65. David, T.E. and C.M. Feindel, An aortic valve-sparing operation for patients with aortic

incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg, 1992. 103(4): p.

617-21; discussion 622.

66. Lansac, E., et al., Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic

valve-sparing procedure? Eur J Cardiothorac Surg, 2006. 29(4): p. 537-44.

67. Svensson, L.G., et al., Relationship of aortic cross-sectional area to height ratio and the risk of

aortic dissection in patients with bicuspid aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003. 126(3):

p. 892-3.

68. Vasan, R.S., M.G. Larson, and D. Levy, Determinants of echocardiographic aortic root size. The

Framingham Heart Study. Circulation, 1995. 91(3): p. 734-40.

69. Goetz, W.A., et al., A temporarily stented, autologous pericardial aortic valve prosthesis. J Heart

Valve Dis, 2002. 11(5): p. 696-702.

70. Lansac, E., et al., A four-dimensional study of the aortic root dynamics. Eur J Cardiothorac Surg,

2002. 22(4): p. 497-503.

71. Henriquez-Pino, J.A., et al., Surgical anatomy of the internal thoracic artery. Ann Thorac Surg,

1997. 64(4): p. 1041-5.

72. Henriquez-Pino, J.A. and J.C. Prates, [An anatomical study of the proximal portion of the internal

thoracic artery]. Arq Bras Cardiol, 1992. 59(3): p. 177-80.

73. Fleischmann, W., et al., [Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures].

Unfallchirurg, 1993. 96(9): p. 488-92.

74. Morykwas, M.J., et al., Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment:

animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg, 1997. 38(6): p. 553-62.

75. Argenta, L.C. and M.J. Morykwas, Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and

treatment: clinical experience. Ann Plast Surg, 1997. 38(6): p. 563-76; discussion 577.

76. Catarino, P.A., et al., High-pressure suction drainage via a polyurethane foam in the management

of poststernotomy mediastinitis. Ann Thorac Surg, 2000. 70(6): p. 1891-5.

77. Domkowski, P.W., et al., Evaluation of vacuum-assisted closure in the treatment of

poststernotomy mediastinitis. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003. 126(2): p. 386-90.

78. Fleck, T.M., et al., The vacuum-assisted closure system for the treatment of deep sternal wound

infections after cardiac surgery. Ann Thorac Surg, 2002. 74(5): p. 1596-600; discussion 1600.

79. Doss, M., et al., Vacuum-assisted suction drainage versus conventional treatment in the

management of poststernotomy osteomyelitis. Eur J Cardiothorac Surg, 2002. 22(6): p. 934-8.

80. Stahle, E., et al., Sternal wound complications--incidence, microbiology and risk factors. Eur J

Cardiothorac Surg, 1997. 11(6): p. 1146-53.

55

81. Trouillet, J.L., et al., Acute poststernotomy mediastinitis managed with debridement and closed-

drainage aspiration: factors associated with death in the intensive care unit. J Thorac Cardiovasc

Surg, 2005. 129(3): p. 518-24.

82. Cicilioni, O.J., Jr., F.H. Stieg, 3rd, and G. Papanicolaou, Sternal wound reconstruction with

transverse plate fixation. Plast Reconstr Surg, 2005. 115(5): p. 1297-303.

83. Lopez Almodovar, L.F., et al., Transverse plate fixation of sternum: a new sternal-sparing

technique. Ann Thorac Surg, 2008. 86(3): p. 1016-7.

84. Raman, J., D. Straus, and D.H. Song, Rigid plate fixation of the sternum. Ann Thorac Surg, 2007.

84(3): p. 1056-8.

85. Song, D.H., et al., Primary sternal plating in high-risk patients prevents mediastinitis. Eur J

Cardiothorac Surg, 2004. 26(2): p. 367-72.

86. Mokhtari, A., et al., Sternal stability at different negative pressures during vacuum-assisted

closure therapy. Ann Thorac Surg, 2006. 82(3): p. 1063-7.

87. Foot, D.K., et al., Demographics and cardiology, 1950-2050. J Am Coll Cardiol, 2000. 35(4): p.

1067-81.

88. Robicsek, F., H.K. Daugherty, and J.W. Cook, The prevention and treatment of sternum

separation following open-heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 1977. 73(2): p. 267-8.

89. Douville, E.C., et al., Sternal preservation: a better way to treat most sternal wound complications

after cardiac surgery. Ann Thorac Surg, 2004. 78(5): p. 1659-64.

90. Martin, G.S., et al., The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N

Engl J Med, 2003. 348(16): p. 1546-54.

91. Julian, O.C., et al., The median sternal incision in intracardiac surgery with extracorporeal

circulation; a general evaluation of its use in heart surgery. Surgery, 1957. 42(4): p. 753-61.

92. Voss, B., et al., Sternal reconstruction with titanium plates in complicated sternal dehiscence. Eur

J Cardiothorac Surg, 2008. 34(1): p. 139-45.

93. Tocco, M.P., et al., Improved results of the vacuum assisted closure and Nitinol clips sternal

closure after postoperative deep sternal wound infection. Eur J Cardiothorac Surg, 2009.

94. Centofanti, P., et al., Sternal closure using semirigid fixation with thermoreactive clips. Ann

Thorac Surg, 2002. 74(3): p. 943-5.

95. Losanoff, J.E., J.W. Jones, and B.W. Richman, Primary closure of median sternotomy: techniques

and principles. Cardiovasc Surg, 2002. 10(2): p. 102-10.

96. Gustafsson, R., et al., Vacuum-assisted closure therapy guided by C-reactive protein level in

patients with deep sternal wound infection. J Thorac Cardiovasc Surg, 2002. 123(5): p. 895-900.