UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GRIGORE T. POPA” - IAȘI
TEZĂ DE DOCTORAT
APORTUL IMAGISTICII TRIDIMENSIONALE ÎN
DIAGNOSTICUL ȘI MANAGEMENTUL
DESPICĂTURILOR LABIO-MAXILO-PALATINE
CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC,
PROF. UNIV. DR. DANISIA HABA
DOCTORAND,
ANA BAMBOI
2015
i
CUPRINS
Cuprins………………………………..…….………………i
Listă abrevieri……………………………………………...iv
Mulțumiri…...…………………………… .………………v
STADIUL CUNOAȘTERII
CAPITOLUL 1 CONCEPTE ACTUALE ÎN EMBRIOLOGIA ȘI
GENETICA VISCEROCRANIULUI ÎN
DESPICĂTURILE LABIO-MAXILO-PALATINE
1.1 DEZVOLTAREA EMBRIONARĂ A
VISCEROCRANIULUI……………… ………...…..…..1
1.1.1 Embriogeneza craniofacială: mecanisme
de dezvoltare anormale……………..........………….1
1.1.2 Embriogeneza craniofacială: mecanisme de
dezvoltare anormale………….......…………...…..…2
1.1.2 Celulele geminale primordiale, neurilație
şi malformaţii mediane…...……………… ...……....2
1.1.3 Formarea crestei neurale şi migraţia celulelor
derivate din aceasta…….……………………..……..3
1.1.5 Dezvoltarea cranio-facială…………….…………….3
1.1.6 Palatogeneza primară…………………….………….4
1.1.7 Palatogeneza secundară……………………………..8
1.2 ETIOPATOGENIA DLMP…………………………..….9
1.2.1 Dovezi embriologice ale mecanismului
patogen al DLMP………….…..…………….… .10
1.2.2 Anomalii cromozomiale…………………………..11
1.2.3 Etiologia monogenică………………………...…....11
1.2.4 Studii genomice………...……………………….....11
ii
CAPITOLUL 2 STADIUL ACTUAL AL SISTEMELOR DE
CLASIFICARE CLINICĂ A DESPICĂTURILOR
LABIO-MAXILO-PALATINE
2.1 SISTEME DE CLASIFICARE MORFOLOGICĂ…....13
2.1.1 Clasificarea lui DAVIS şi RITCHIE………………...14
2.1.2 Clasificarea VEAU……………………...…………...14
2.1.3 Clasificarea lui Arturo Santiago……………………..14
2.1.4 Sistemul LAHSAL pentru clasificarea DLMP...….…15
2.1.5 Clasificarea ELNASSRY……………………...……..15
CAPITOLUL 3 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
DESPICĂTURILOR LABIO-MAXILO-PALATINE
3.1 TEHNICI IMAGISTICE FOLOSITE ÎN
DIAGNOSTICUL DLMP…………………………..………17
3.1.2 Metode imagistice 2D………………………………...17
3.1.2.1 Radiografii ocluzale………………………………...17
3.1.2.2 Radiografii periapicale……………………………...18
3.1.2.3 Ortopantomografia (OPT)…………………………..18
3.1.2.4 Teleradiografia……………………………….......…19
3.1.2.5 Tehnici imagistice 2D digitale………………...........21
3.1.3 Metode imagistice moderne cu reconstrucții
2D si 3D……..……………………………………….22
3.1.3.1 Ecografia……………....……………………………22
3.1.3.2 Imagistică prin rezonanţă magnetică (IRM)…..…....23
3.1.4 Computer Tomografia (CT)………………….……….23
3.1.5 Cone Beam Computer tomografia
(CBCT) sau tomografia volumetrică
cu fascicul conic………………………………….....24
3.1.6 Fotografia facială 3D………………………...……….28
iii
CAPITOLUL 4 MANAGEMENTUL PACIENȚILOR CU
DESPICĂTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
4.1 STRUCTURA ECHIPEI MULTIDISCIPLINARE…...30
4.2 ALGORITMUL DE ÎNGRIJIRE AL
PACIENȚILOR CU DLMP……………………………31
4.2.1 Îngrijire prenatală…………………………………….31
4.2.2 Perioada perinatală………………………………........31
4.2.3 Perioada preșcolară……………………………….......32
4.2.4 Perioada scolară…………………………………........34
4.2.5 Perioada adolescenței………………………………...35
4.3 MĂSURI FINALE……………………………..........…36
CONTRIBUȚII PERSONALE
CAPITOLUL 5 MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI
DOCTORAL ……………..………………………….37
CAPITOLUL 6 EVALUAREA CBCT A DEFECTULUI OSOS
ALVEOLAR ÎN DESPICĂTURILE LABIO-
MAXILO-PALATINE UNILATERALE - STUDIU
EXPERIMENTAL
6.1 INTRODUCERE…………………………………...…..40
6.2 MATERIALE ȘI METODE…………………………....41
6.2.1 Realizarea unui model experimental
de DLMP pe craniu uscat…..………………………...41
6.2.2 Protocol de utilizare a CBCT cu diferite FOV-uri
pentru analiza viscerocraniului………………..……..41
iv
6.2.3 Analiza volumetrică tridimensională
a defectului osos alveolar…………………………..…42
6.2.4 Evaluarea volumetrică a defectului
osos alveolar pe craniu………….………………….…43
6.2.5 Metode statistice de analiză corelațională……….……45
6.3 REZULTATE…………………………………………...51
6.4 DISCUȚII………………………………………….……60
6.5 CONCLUZII…………………………………………....64
CAPITOLUL 7 EVALUAREA CBCT A VOLUMULUI
SINUSURILOR MAXILARE ȘI A NAZO- ȘI
OROFARINGELUI LA PACIENȚII CU DLMP
7.1 INTRODUCERE……………………………………….65
7.2 MATERIAL ȘI METODĂ…………………………..…66
7.2.1 Selecţia pacienţilor în loturile de studiu……………....66
7.2.2 Protocolul examenulului CBCT……………………....68
7.2.3 Analiza tridimensională volumetrică a
nazo- și ofaringelui………………………………......69
7.2.4 Analiza tridimensională volumetrică
a sinusurilor maxilare………...………………….......70
7.2.5 Analiza statistică……………………………………...71
7.3 REZULTATE……………...……………………………71
7.4 DISCUȚII………...………..……………………………87
7.5 CONCLUZII…………………………………………....91
CAPITOLUL 8 EVALUAREA CBCT A VARIAȚIILOR
ANATOMICE ALE VISCEROCRANIULUI LA
PACIENȚII CU DESPICĂTURI LABIO-
MAXILO-PALATINE
v
8.1 INTRODUCERE…………………………………….…92
8.2 MATERIALE ȘI METODE…………………………....93
8.2.1 Selecția pacienților în studiu………………………….93
8.2.2 Protocolul examenului CBCT……………………...…93
8.2.3 Evaluarea variațiilor anatomice și a
modificărilor patologice la nivelul
etajului mijlociu al feței……………………………....95
8.2.4 Analiza statistică…………….......…………………...96
8.3 REZULTATE…………………………………………...97
8.4 DISCUȚII…………………………………………..…105
8.5 CONCLUZII………………………………………..…108
CAPITOLUL 9 EVALUAREA CBCT A MANDIBULEI ȘI
ARTICULAȚIEI TEMPORO-MANDIBULARE LA
PACIENȚII CU DLMP
9.1 INTRODUCERE………………………………...……109
9.2 MATERIALE ȘI METODE…………………..………110
9.2.1 Selecția subiecților în lotul de studiu………………..110
9.2.2 Examenul CBCT………………………………….…110
9.2.3 Analiza CBCT a mandibulei și a ATM……………...111
9.2.4 Analiza statistică…………………………………….114
9.3 REZULTATE………………………………………….114
9.4 DISCUȚII……………………………………….……..128
9.5 CONCLUZII…………………………………………..131
CAPITOLUL 10 CONCLUZII GENERALE…………….…….…….132 BIBLIOGRAFIE……………………………………134
vi
ANEXĂ 1-LUCRĂRI PUBLICATE
LISTĂ ABREVIERI
2D – bidimensional;
3D – tridimensional;
ALARA- As Low as Reasonably Achievable (principiul
radiologic privind reducerea, pe cât posibil, a expunerii la
radiații);
CBCT – computer tomograf cu fascicul conic;
CT – computer tomograf;
DAP – doza absorbită de regiunea explorată;
DICOM – Digital Imaging and Communications in Medicine;
DLMP – despicătură labio-maxilo-palatină;
DS – deviație standard;
F – feminin;
FOV – câmp de vizualizare;
HU – Hounsfield Units (unități Hounsfield);
IC – incisiv central;
IL – incisiv lateral;
IRM – imagistică prin rezonanță magnetică;
Kv – kilovoltaj;
M – masculin;
mA – miliamperaj;
MCG (mg) – micrograme;
N – normal;
OPT – ortopantomografie;
PM – premolar;
S – secunde;
SAS - sindrom de apnee în somn;
US – ultrasonografie;
1
CAPITOLUL 5
MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI DOCTORAL
Pacienții cu despicături labio-maxilo-palatine (DLMP) sunt în tratament o
lungă perioadă de timp. Începând din copilărie și până în perioada de adult ei sunt
supuși numeroaselor tipuri de intervenții chirurgicale și tratamente specifice
efectuate de către echipe multidisciplinare de specialiști. Intervențiile chirurgicale
sunt necesare pentru a reconstitui anatomia arcadelor alveolare, a feței, și pentru a
restabili funcțiile palatului, mușchilor buzelor și nasului.
Este de așteptat ca majoritatea echipelor multidisciplinare ce participă la
tratamentul pacienților cu despicături labio-maxilo-palatine să folosească noile
tehnologii imagistice tridimensionale introduse pentru a analiza rezultatele
tratamentului. Un număr tot mai mare de lucrări științifice a fost publicat despre
evaluarea tridimensională a morfologiei faciale și despre rezultatele tratamentelor la
pacienții cu despicături labio-maxilo-palatine.
CT-ul cu o doză de iradiere crescută a fost cea mai folosită tehnică imagistică
tridimensională înaintea apariției CBCT-ului. Consorțiul SEDENTEXCT a afirmat
în legătură cu doza de iradiere că aplicația CBCT pentru pacienții cu despicături
labio-maxilo-palatine este cea mai ușoară de suportat în medicina dentară (European
Commission, 2012). Ei sunt de părere că CBCT-ul ar trebui să înlocuiască CT-ul
când vine vorba de pacienți cu DLMP. Puținele studii despre CT și CBCT arată o
eroare standard acceptabilă pentru ambele tehnici. În concluzie, CBCT-ul poate fi
de elecție în evaluarea volumului osos și în planificarea tratamentului întrucât are
doză de iradiere mai mică decât CT-ul. Totuși, sunt necesare mai multe studii pentru
a determina cum influențează această tehnică imagistică tridimensională planul de
tratament, rezultatele și evaluarea tratamentului.
Dentiția a fost de asemenea studiată cu ajutorul CT și a CBCT. S-au urmărit
înălțimea osoasă a dinților din apropierea grefei, erupția, anomalii dentare cu
rezultate bune raportate (Oberoi et al., 2010; Li F et al., 2011; Zhou et al., 2013).
Consorțiul SEDENTEXCT a afirmat (European Commission, 2012) că în medicina
dentară singura patologie ce se justifică a fi investigată cu ajutorul CBCT-ului este
despicătura labio-maxilo-palatină. Nu există studii care să confirme faptul că un
diagnostic elaborat de baza imaginilor tridimensionale duce la un rezultat mai bun
al tratamentului decât un diagnostic pus pe baza imaginilor bidimensionale
(Contreras et al., 2011). În această situație, ar trebui evaluat raportul cost-beneficiu
al imagisticii 3D.
CT, CBCT, RMN, fotografia tridimensională și scanarea laser a suprafețelor
sunt cele mai frecvent utilizate tehnici tridimensionale la pacienții cu despicături
labio-maxilo-palatine. Sunt folosite în principal pentru analiza țesuturilor moi,
pentru evaluarea grefării osoase și a modificărilor scheletului craniofacial. RMN-ul
pare a fi o metodă de încredere în aprecierea funcțiilor faringiene în ciuda costurilor
2
ridicate. Modelele de studiu digitale sunt folosite pentru a urmări tratamentul și
evoluția în timp a pacientului.
Dovezile disponibile arată că metodele imagistice tridimensionale pot fi
folosite pentru documentarea cazurilor pacienților cu despicături labio-maxilo-
palatine. Totuși, nu există în prezent suficiente date care să ateste că imagistica
tridimensională aduce mai multe informații decât cea bidimensională. Ar fi nevoie
de noi studii de pe urma cărora să se elaboreze un ghid de documentare a cazurilor
cu despicături labio-maxilo-palatine.
În acest context, studiul doctoral a urmărit:
1) Realizarea unui studiu experimental pe un craniu uscat prin care
să demonstrăm aplicabilitatea CBCT-ului și a programului Romexis 4.0.1
pentru a determina volumul real al defectelor osoase din cadrul despicăturilor
labio-maxilo-palatine și de a stabili un protocol pentru procesarea imaginii
care permite această analiză.
2) Realizarea unui studiu prospectiv care are ca scop evaluarea
tridimensională a volumului căilor aeriene faringiene: nazofaringe si
orofaringe la pacienții cu despicături labio-maxilo-palatine și compararea lui
cu al subiecților unui lot martor.
3) Realizarea unui studiu prospectiv care are ca scop analiza
tridimensională a volumului sinusurilor maxilare la pacienții cu despicături
labio-maxilo-palatine și compararea cu al subiecților unui lot martor. În acest
studiu s-a urmărit și compararea volumului sinusurilor maxilare la același
pacient pe partea sănătoasă sau pe partea cu DLMP.
4) Realizarea unui studiu prospectiv pentru evaluarea variațiilor
anatomice și a modificărilor patologice care se asociază la nivelul etajului
mijlociu al feței la pacienții cu despicături labio-maxilo-palatine folosind
imagistica CBCT.
5) Realizarea unui studiu prospectiv care să evalueze morfometric
mandibula și articulația temporo-mandibulară la pacienții cu despicături
labio-maxilo-palatine cu ajutorul explorării CBCT. În acest studiu s-a
urmărit și prezența asimetriilor mandibulare cât și asocierea acestora cu
localizarea despicăturii labio-maxilo-palatine
3
CAPITOLUL 6
EVALUAREA CBCT A DEFECTULUI OSOS ALVEOLAR
ÎN DESPICĂTURILE LABIO-MAXILO-PALATINE
UNILATERALE – STUDIU EXPERIMENTAL
6.1 INTRODUCERE
Obiectivele acestui studiu au fost acelea de a determina aplicabilitatea
examenelor CBCT pentru a afla volumul real al defectelor osoase într-un craniu
uscat și de a stabili un protocol pentru procesarea imaginii care permite această
analiză.
6. 2 MATERIALE ȘI METODE
6.2.1 Realizarea unui model experimental de DLMP pe craniu uscat
Un craniu uscat a fost folosit pentru a mima defectul osos în regiunea
crestei alveolare și a palatului dur, imitând despicătura maxilo-palatină unilaterală.
Defectul osos a fost inițial întocmit pe craniu cu un marker permanent, pentru a
ghida tăierea.
Folosind un ferăstrău pneumatic (Micro 100 Reciprocating Pneumatic
piesă de mână, Zimmer Hall, Linvatec Corporation, Ohio, USA), sub presiune, cu
un cilindru de aer comprimat, s-a realizat defectul osos atât la nivelul procesului
alveolar și procesului palatin al maxilei stângi cât și la nivelul lamei orizontale a
osului palatin stâng (fig 6.1.)
Fig. 6.1 Craniul uscat utilizat în realizarea defectului osos atât la nivelul
procesului alveolar și procesului palatin al maxilei stângi, cât și la nivelul lamei
orizontale a osului palatin stâng.
4
6.2.2 Protocol de utilizare a CBCT cu diferite FOV-uri pentru analiza
viscerocraniului
Craniul a fost scanat cu un CBCT, de mai multe ori, folosind protocoale
diferite de examinare. Echipamentul CBCT folosit a fost PlanmecaPromax 3D Mid
(Planmeca OY, Helsinki, Finlanda).
Scanarea a fost efectuată selectând doua dimensiuni ale FOV-urilor, 8 x 8
cm, respectiv 20 x 20 cm și parametrii de expunere pe care îi putem regăsi în tabelul
6.I . Reconstrucțiile realizate au fost efectuate de către programul Romexis 4.0.1
(Planmeca, Helsinki, Finlanda). Pentru a realiza secțiunile axiale au fost stabilite
reconstrucții CBCT cu o grosime de 1 mm și la o distanță de 1 mm (fig. 6.2).
Tabel 6.I Parametrii de expunere utilizați în scanările CBCT
FOV
KV mA Timp
expunere
Mărime
voxel
DAP
8/8 cm 60 1 11.982 200 11.8
65 5 12.096 200 99.7
70 7 12.046 200 203.7
75 9 12.040 200 352.2
80 10 12.028 200 516.3
85 12 12.016 200 818.1
90 14 11.991 200 1139.2
20/20 cm 60 1 13.571 400 17.9
65 5 13.591 400 151.5
70 7 13.601 400 309.5
75 9 13.557 400 535.2
80 10 13.523 400 784.6
85 12 13.516 400 1243.2
90 14 13.464 400 1731.1
Fig. 6.2 Reconstrucții multiplanare (axial, sagital și coronal) și tridimensionale ale
craniului uscat cu evidențierea defectului osos, atât la nivelul procesului alveolar
cât și la nivelul apofizei palatine a osului maxilar stâng în cele doua FOV-uri: 8/8
cm și 20/20cm.
6.2.3 Analiza volumetrica tridimensionala a defectului osos alveolar
La început un tehnician a identificat toate fișierele, îndepărtând datele
despre protocolul fiecărei scanări, ca să nu fie influențat nici unul din cei 3
examinatori. Toate secțiunile axiale originale au fost stocate pe CD-ROM în
DICOM (Digital Imaging Communications in Medicine) și apoi transportate la o
stație de lucru independentă (Dell 1420 - Windows 10) care conține programul
Romexis 4.0.1 (Planmeca, Helsinki, Finlanda).
5
Toate CBCT-urile au fost analizate independent de către 3 examinatori: un
specialist în Radiologie Orală și Maxilo-Facială, un specialist în Ortodonție și
Ortopedie Dento-Facială și un specialist în Chirurgie Orala și Maxilo-Facială.
Înainte de a analiza imaginile, a fost stabilit criteriul utilizat pentru a
determina limitele defectului osos. Criteriul utilizat pentru craniul scanat a fost
urmărirea conturului osului la limita defectului situat la nivelul procesului alveolar
al maxilei.
Instrumentul utilizat din cadrul programului Romexis 4.0.1 a permis
selectarea liberă a marginilor defectului osos alveolar pe 6 secțiuni axiale și 6
secțiuni coronale, după care, prin selectarea funcției “Region Growing”, s-a creat un
model 3D a defectului osos de la nivelul procesului alveolar (fig. 6.3 – 6.8). Volumul
acestuia (cm3) a fost determinat pentru fiecare model 3D de pe fiecare scanare CBCT
realizată pentru fiecare volum în parte (FOV 8/8 cm și 20/20 cm).
6.2.4 Evaluarea volumetrică a defectului osos alveolar pe craniu
Pe craniul uscat, acest defect osos a fost modelat cu un material din categoria
siliconilor, urmând forma defectului osos de la nivelul procesului alveolar al maxilei
(fig.6.9). Acest material a fost folosit ca model pentru obținerea volumului real al
defectului osos, care s-a calculat folosind principiul lui Arhimede.
Fig. 6.3 Realizarea modelului 3D al grefei osoase de la nivelul defectului
alveolar pe craniul uscat scanat CBCT – reconstrucții axiale cu un FOV 8/8 cm
utilizând instrumentul “Region Growing” din cadrul programului Romexis
4.0.1.
6
Scopul acestei comparații este de a valida această metodologie pentru
determinarea volumului defectelor osoase de la nivelul procesului alveolar al
maxilei. Aceste date au fost comparate cu standardul de aur al analizei, care a fost
definit de volumul real al modelului realizat din material siliconat, calculat folosind
principiul lui Arhimede de scufundare a unui corp în apă într-un clilindru gradat (fig.
6.10).
Această analiză a fost efectuată de două ori, pentru a identifica volumul
real, care urma să fie folosit ca standard de aur pentru cercetare. Rezultatele
standardului de aur au fost folosite pentru a identifica metodologia pentru obținerea
volumului și a valida acuratețea CBCT în evaluarea volumului defectului alveolar
al despicăturii labio-maxilo-palatine. Volumul modelului reprodus pentru calcularea
volumului real al defectului osos a fost de 0.118 cm3.
Rezultatele celor 3 examinatori au fost comparate între ele pentru fiecare
protocol. De asemenea, și rezultatele aceluiași examinator, folosind secțiunile
rezultate din protocoale diferite, au fost comparate între ele. În final, toate aceste
rezultate au fost comparate cu standardul de aur reprezentat de volumul real stabilit
al defectului osos alveolar.
6.2.5 Metode statistice de analiză corelațională
Datele au fost prelucrate în MS Access şi MS Excel, iar analiza statistică a
fost realizată cu programul SPSS 20 pentru Windows (Statistical Package for the
Social Sciences, Chicago, Ilinois). Existenţa unor diferenţe semnificativ statistice au
fost considerate pentru un interval de încredere de 95%, utilizând teste parametrice
sau neparametrice.
Au fost utilizate testul t Student, Pearson-χ2, test Fisher, test ANOVA,
regresie liniară, regresie logistică, şi analiză Cox regression model. Pragul de
semnificaţie a fost p = 0,05. Pentru variabilele continue s-au calculat indicatorii
statistici descriptivi (medie, deviaţie standard, eroare standard, minim, maxim şi
intervale cuartilice).
Fig. 6.9 Craniul uscat cu defectul osos alveolar augmentat cu material siliconat
pentru reproducerea modelului utilizat pentru calcularea volumului real al defectului
osos.
7
Fig. 6.10 Modelul din material siliconat utilizat pentru calcularea volumului real al
defectului osos de la nivelul procesului alveolar și calcularea volumului acestuia
prin scufundarea într-un cilindru gradat conform principiului lui Arhimede.
6.3 REZULTATE
6.3.1 Volumul defectului alveolar
Tabel 6.II Indicatorii statistici ai volumului 3D a defectului osos alveolar
Protocol de examinare
CBCT_FOV (field of view)
Volumul 3D a defectului
osos alveolar
Medic ortodont Chirurg OMF Medic radiolog
FOV 8/8 cm
kv60 / mA1 0.093 0.091 0.080
kv65 / mA5 0.078 0.084 0.068
kv70 / mA7 0.091 0.093 0.095
kv75 / mA9 0.091 0.089 0.085
kv80 / mA10 0.146 0.127 0.122
kv85 / mA12 0.110 0.105 0.114
kv90 / mA14 0.107 0.102 0.121
FOV 20/20 cm
kv60 / mA1 0.109 0.119 0.112
kv65 / mA5 0.251 0.255 0.281
kv70 / mA7 0.197 0.158 0.216
kv75 / mA9 0.241 0.223 0.199
kv80 / mA10 0.138 0.133 0.162
kv85 / mA12 0.177 0.175 0.179
kv90 / mA14 0.225 0.165 0.145
8
Tabelul 6.II prezintă protocoalele de examinare și parametrii de expunere
folosiți, precum și valorile volumului defectului osos alveolar, măsurate de către
cei 3 examinatori: medicul ortodont, medicul chirurg și medicul radiolog.
Fig.6.11 Valorile volumul defectului alveolar în funcţie de protocolul de
examinare şi medicii examinatori.
6.3.2 Compararea rezultatelor cu volumul real al grefei
Pentru analiza comparativă a valorilor măsurate de diferiţi evaluatori şi, în
funcţie de protocoalele aplicate, s-a aplicat testul specific de comparare a valorilor
3D ale volumului defectului osos alveolar raportat la valoare reală. S-a aplicat testul
One Sample T Test pentru un interval de confidenţă de 95%.
6.3.2.1 Valorile volumului defectului osos alveolar măsurate de medicul ortodont
comparate cu valoarea reală
În cazul măsurătorilor efectuate de medicul ortodont studiul a evidenţiat
absenţa diferenţelor semnificative faţă de valoarea reală a volumului defectului osos
în cazul protocolului FOV 20 kv60 / mA1 (t=1.136, p=0.28, 95%CI) şi a
protocoalelor FOV 8/8 cm / kv85 / mA12 (t=0.84, p=0.091, 95%CI) şi FOV 8/8 cm
/ kv90 / mA14 (t=0.59, p=0.084, 95%CI) (tabel 6.IV).
6.3.2.2 Valorile volumului defectului osos alveolar măsurat de medicul chirurg
OMF comparate cu valoarea reală
În cazul măsurătorilor efectuate de medicul chirurg OMF studiul a
evidenţiat absenţa diferenţelor semnificative faţă de valoarea reală a volumului
defectului osos în cazul protocolului FOV 20 kv60 / mA1 (t=1.15, p=0.314, 95%CI)
şi a protocoalelor FOV 8/8 cm / kv85 / mA12 (t=0.541, p=0.284, 95%CI) şi FOV
8/8 cm / kv90 / mA14 (t=0.63, p=0.317, 95%CI) (tabel 6.V).
Plot of Means and Conf . Interv als (95.00%)
Volumul 3D a defectului osos alveolar
Medic
ortodont
chirurg OMF
radiologProtocol de examinare CBCT_FOV (field of view):
FOV 8/8 cm
Kv/m
A:
kv65 / m
A5
kv70 / m
A7
kv75 / m
A9
kv80 / m
A10
kv85 / m
A12
kv90 / m
A14
0.000
0.020
0.040
0.060
0.080
0.100
0.120
0.140
0.160
0.180
0.200
0.220
0.240
0.260
0.280
0.300
0.320
0.340
Va
lue
s
FOV 20/20 cm
Kv/m
A:
kv65 / m
A5
kv70 / m
A7
kv75 / m
A9
kv80 / m
A10
kv85 / m
A12
kv90 / m
A14
volumul real al grefei0.118 cm
9
6.3.2.3 Valorile volumului defectului osos alveolar măsurat de medicul radiolog
comparate cu valoarea reală
Studiul a evidenţiat absenţa diferenţelor semnificative faţă de valoarea
reală a volumului defectului osos în cazul protocolului FOV 20 kv60 / mA1 (t=0.95,
p=0.0687, 95%CI) şi a protocoalelor FOV 8/8 cm / kv80 / mA10 (t=0.125, p=0.067,
95%CI), FOV 8/8 cm / kv85 / mA12 (t=0.0089, p=0.071, 95%CI) şi FOV 8/8 cm /
kv90 / mA14 (t=0.87, p=0.0733, 95%CI) (tabel 6.VI).
6.3.3 Compararea rezultatelor măsurătorilor între medicii examinatori
Fig. 6.15 Valorile medii ale valorilor volumul defectului alveolar vs. medic
examinator
Tabel 6.VIII Testul pentru compararea valorilor volumul defectului alveolar vs.
medic examinator
H (95% interval de confidenţă) p
Testul Kruskal-Walls 9.4709 0.007902
Valorile volumului defectului alveolar apreciat de medicii examinatori au
prezentat diferenţe semnificative (tabel 6.VII).
6.3.3.1 Gradul de concordanţă între medic ortodont vs. medic chirurg OMF
Pentru variabilele de tip numeric s-au evaluat ca indicatori statistici
valoarea medie şi valoarea mediană. În cazul variabilelor categoriale şi al celor care
nu prezintă o distribuţie normală, s-au folosit teste specifice de corelaţie
neparametrică, în cadrul cărora s-au luat în discuţie corelaţia Spearman Rank R şi
coeficientul de acord kappa (k).
Analiza a folosit scara de referință Landis și Koch ce propune o extindere
a gradului de apreciere a concordanţei ce poate fi calificată ca "absentă" (k <0),
"ușoară" (k = 0 - 0.20), "echilibrată" (k = 0.21-0.40), "moderată" (k = 0.41-0.60),
"bună" (k = 0.61-0.80), și "aproape perfectă" (k = 0.81-1.00), în funcție de valoarea
coeficientului kappa.
Categ. Box & Whisker Plot: volumul 3D a defectului osos alveolar
F(2,165) = 0.413, p = 0.6623; Kruskal-Wallis-H(2,168) = 9.4709, p = 0.007902
Mean
Mean±SE
Mean±SD
0.147
0.1370.141
0.147
0.1370.141
ortodont chirurg OMF Radiolog
MEDIC
0.06
0.08
0.10
0.12
0.14
0.16
0.18
0.20
0.22
volu
mu
l 3D
a d
efe
ctu
lui o
sos
alv
eo
lar
0.147
0.1370.141
0.118 (real)
10
Este remarcat faptul că medicul chirurg OMF apreciază diferit volumul
defectului alveolar, valoarea estimată de acesta fiind semnificativ mai mică. Între
aceşti examinatori nu există o concordanţă bună (k=0.18, p=.0001, 95%CI) (tabel
6.VIX).
6.3.3.2 Gradul de concordanţă între medic ortodont vs. medic radiolog
Valorile volumului defectului alveolar între medicul ortodont şi medicul
radiolog nu prezintă diferenţe semnificative şi, de asemenea, prezintă un grad bun
de concordanţă (k=0.204, p=0.285, 95%CI) (tabel 6.X).
6.3.3.3 Gradul de concordanţă între medic radiolog vs. medic chirurg OMF
Valorile volumului defectului alveolar între medicul chirurg OMF şi
medicul radiolog prezintă diferenţe semnificative şi un grad mic de concordanţă
(k=0.015, p=0.0041, 95%CI) (tabel 6.XI).
6.3.3.4 Analiza corelaţională evidenţiază corelarea semnificativă între rezultatele
examinatorilor
Rezultatele analizei au demonstrat cea mai bună corelare între măsurătorile
realizate de medicul ortodont şi medicul chirurg OMF (r=0.95, p<<0.001) (tabel
6.XII).
Raportându-ne la valoarea reală a volumului grefei (0.0118) se poate
aprecia faptul că medicul chirurg OMF se aproprie cel mai mult de această valoare,
dar medicul ortodont şi medicul radiolog prezintă o similaritate în aprecierea
volumului (fig.6.19-6.21).
6.4 DISCUȚII
CT-ul convențional și CBCT au avantaje față de radiografia simplă, cum ar
fi eliminarea suprapunerii de imagini și, astfel, posibilitatea vizualizării 3D fără
distorsiune, ceea ce este important pentru măsurarea volumului în planificarea
grefării osoase.
De curând, s-a dezvoltat o tehnică imagistică numită computer tomograf cu
fascicul conic (cone - beam computed tomography - CBCT). Echipamentele CBCT
nu funcţionează ca un substitut pentru CT-ul convențional, dar, cu toate acestea, sunt
o complementare pentru CT-uri în regiunea orală şi maxilo-facială. Tehnologia
CBCT asigură imagini excelente la doze reduse de radiaţii şi la un cost mai mic
decât cele oferite de CT (Ludlow et al., 2008, Tsiklakis et al., 2005). Tehnica folosită
pentru CBCT a fost aplicată în imagistica medicală încă din 1982 (Robb, 1982). În
domeniul medicinei dentare, aplicaţiile CBCT sunt reprezentate de planificarea
intervenției chirurgicale de inserare a implanturilor dentare, diagnosticul durerii,
bolii parodontale, dinţilor ectopici şi incluși, fracturilor oaselor maxilare,
11
tulburărilor articulaţiei temporo – mandibulare. De asemenea, CBCT este frecvent
folosit în ortodonție şi chirurgia orală și maxilo-facială, incluzând și tehnicile
chirurgicale ghidate imagistic (Strbac et al., 2013; Stuck et al., 2012; Barghan et al.,
2012; Koong et al., 2010).
Încă de la introducerea sa, continua dezvoltare a tehnicii CBCT a dus la
producerea unui număr mare și variat de echipamente CBCT. În 2005, s-au raportat
în literatură patru echipamente CBCT principale (Kau et al., 2005), în timp ce, în
iulie 2008, 16 companii produceau 23 dintre aceste echipamente. În ultimii câţiva
ani, CBCT-ul a început să aibă aplicaţii în radiologia și imagistica generală, în
special în imagistica ORL, musco - scheletală, a sânului, aparatului respirator şi
cardiac (Rafferty et al., 2006; Zbijewski et al., 2011; Zhong et al., 2004; Sonke et
al., 2005; Manzke et al., 2004). CBCT este, de asemenea, folosit în chirurgia colanei
vertebrale (Scafer et al., 2011).
Dezavantajul major al examinărilor CT este doza de radiații necesară. Doza
de radiații depinde de mai mulți factori, cum ar fi volumul scanat, constituția
pacientului, numărul și tipul de secvențe, rezoluția dorită și calitatea imaginii.
CBCT-ul față de CT-ul convențional are avantajul, prin principiul achiziției, a
faptului că prezintă o doză de iradiere mult redusă față de CT-ul convențional și că
oferă informații similare cu acesta.
CBCT este o tehnologie nouă în domeniul imagisticii orale şi maxilo-
faciale şi permite o vizualizare tridimensională a regiunilor anatomice scanate.
În literatură, echipamentele CBCT sunt deseori caracterizate de FOV-ul
lor, care reprezintă regiunea de interes. FOV-ul poate varia de la câţiva centimetri
în înălţime şi diametru transversal, până la reconstrucţii întregi ale craniului. Acest
parametru este asociat cu doza de radiaţii (Ludlow et al., 2008; Loubele et al., 2009).
Echipamentele CBCT produc doze de radiaţii cu mult mai mici decât MSCT-urile,
dar doze mult mai mari decât ortopantomografele (Roberts et al., 2009). Respectând
principiul „cât de scăzut este posibil în mod rezonabil”, FOV-ul ajustabil reprezintă
un beneficiu major, deoarece astfel poate fi limitată regiunea de interes pe care
dorim să o investigăm.
Cu toate acestea, echipamentele CBCT utilizate în centrele de diagnostic,
clinici sau spitale, sunt cele cu FOV-uri mai mari decât cele întâlnite în cabinetele
de medicină dentară.
Ortodonția este singurul domeniu din medicina dentară unde a fost necesară
utilizarea unor FOV-uri mari, iar beneficiile, folosind echipamente CBCT , nu sunt
încă pe deplin înțelese și ar trebui să fie investigate științific în continuare.
Raportul costuri-beneficii ne-a condus spre alegerea CBCT, deoarece
prezintă importante și relevante informații menționate mai sus. Worthche a efectuat
un studiu la pacienți cu despicături labio-maxilo-palatine și a realizat o analiză
comparativă a dozei efective echivalente pentru diferite tehnici radiografice
(Worthche et al., 2006). Echivalentul dozei efective a fost 0,028 mSv în radiografia
panoramică, 0.342 mSv în CBCT și 0,79 mSv pentru CT-ul convențional. Cu toate
acestea, toate evaluările asupra pacienților cu despicături labio-maxilo-palatine
necesită o abordare interdisciplinară pentru a clarifica toate întrebările legate de
12
diagnostic, planificarea tratamentului și prognostic. Examinarea CT, respectiv
CBCT, furnizează date detaliate, ceea ce este important în procesul de luare a
deciziei clinice.
Autorii prezentului studiu au obținut volumul total al defectului alveolar
din cadrul despicăturii unilaterale. Un număr mare de imagini au fost analizate,
reducând efectul de volum parțial care rezultă din suprapunerea structurilor găsite
în secțiunile groase. În examenele CBCT, s-a folosit o secțiune de 1 mm, cu un
interval de reconstrucție de 1 mm. Influența grosimii secțiunii pe scanarea CBCT și
precizia de măsurare volumetrică a defectului osos alveolar din cadrul despicăturii
unilaterale au fost confirmate atunci când s-au comparat concluziile studiului cu cele
ale lui Oberoi (Oberoi et al.,2009) și Feichtinger ( Feichtinger et al., 2008).
Rezultatele prezentului studiu au găsit o fiabilitate de 99%, comparativ cu
standardul de aur. Aceasta arată că evaluarea volumetrică a defectelor osoase în
regiunea despicăturii labio-maxilo-palatine este destul de fiabilă, atunci când sunt
efectuate scanări CBCT de înaltă rezoluție.
Validarea unei metodologii care poate defini cu exactitate volumul
defectelor osoase în despicăturile labio-maxilo-palatine este un instrument
important pentru planificarea tratamentului în cazuri care vor fi supuse la o grefă
osoasă secundară. În acest context, metodologia utilizată în acest studiu a arătat o
fiabilitate bună, cu reproductibilitate mare a rezultatelor (p = 0.995).
Lipsa lucrărilor care să folosească aceeași metodologie împiedică
compararea și discutarea acestor rezultate. În încercarea de a evalua aplicabilitatea
CBCT în evaluarea defectelor osoase în regiunea despicăturii maxilo-palatine, au
fost analizate măsurătorile obținute de cei trei examinatori, în două ocazii diferite,
folosind un craniu uscat cu și fără silicon și în regiunea defectului osos alveolar.
Din cauza unei înalte expuneri la radiaţii, costul mai mare şi dificultatea de
accesibilitate asociată cu CT, a fost dezvoltat Cone Beam CT-ul (CBCT). Aşa cum
arată şi numele, CBCT generează fascicule conice de raze X şi imaginile sunt
obţinute într-o singură rotaţie printr-un intensificator de imagine a unui detector cu
panou plat, rezultând niveluri rezonabil scăzute ale dozajului de radiaţii (Chan et
al., 2010; Scarfe et al., 2008; Arai et al., 1999). În timpul rotaţiei, multiple imagini
(de la 150 la mai mult de 600) sunt obţinute într-un arc complet, sau uneori parţial.
Avantajul major al imagisticii CBCT în regiunea orală și maxilo-facială
este reprezentat de accesibilitatea, manipularea ușoară și informațiile reale rezultate
prin reconstrucțiile multiplanare și tridimensionale care rezultă în urma unei
examinări unice cu o doză redusă de iradiere.
6.5 CONCLUZII
Am demonstrat că CBCT a fost corect în determinarea volumului real al
defectelor osoase în regiunea alveolară. Am stabilit un protocol de procesare a
imaginii 3D pentru a realiza această măsurătoare, făcând această metodă eficientă
pentru calculul volumului defectelor osoase.
13
CAPITOLUL 7
EVALUAREA CBCT A VOLUMULUI SINUSURILOR
MAXILARE ȘI A NAZO- ȘI OROFARINGELUI
LA PACIENȚII CU DLMP
7.1 INTRODUCERE
Studiul nostru a fost efectuat pentru a determina dacă dimensiunea 3D a
căilor respiratorii faringiene și a sinusurilor maxilare diferă între pacienții în creștere
cu și fără despicături labio-maxilo-palatine.
7.2 MATERIAL ȘI METODĂ
7.2.1 Selecţia pacienţilor în loturile de studiu
Toți subiecții au fost selectați aleatoriu dintre pacienții care s-au prezentat
în Clinica de Chirurgie Pediatrică, Spitalul de Copii “Sfânta Maria”, Iași pentru
tratamentul chirurgical al despicăturilor labio-maxilo-palatine și care au fost
examinați cu ajutorul CBCT între 2013 și 2015.
Criteriile de excludere au fost (1) un istoric de tratament pentru respirația
orală din timpul somnului, inclusiv amigdalectomie, adenoidectomie sau amigdalite
recurente, (2) răceli frecvente (6 sau mai multe pe an), sau (3) un istoric de disfagie
și terapie de presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii. Un alt criteriu de
excludere pentru grupurile control a fost existența oricărui tip de sindrom. Toți
subiecții martor au avut o morfologie craniofacială normală fără deformări ale
maxilarului.
Maturitatea scheletică a pacienților a fost determinată prin metoda de
maturare vertebrală cervicală dezvoltată de Baccetti (Baccetti et al., 2005). Subiecții
juvenili au fost încadrați în stadiile de maturitate cervicală 2 și 3, iar subiecții
adolescenți au fost încadrați în stadiile de maturitate cervicală 4 și 5. Grupul de
pacienti cu DLMP a constat din 21 de subiecți, dintre care 4 au fost excluși datorită
unei sinuzite maxilare și 2 datorită unei hipertrofii amigdaliene, iar grupul martor a
constat din 12 pacienți care au fost corelați din punct de vedere al vârstei, stadiului
de maturitate cervicală și statusului dentiției cu cei din grupul cu DLMP. Grupul de
subiecți juvenili a constat din 9 pacienți cu DLMP (vârsta medie 10.6 ani) și 7
pacienți fără DLMP (vârsta medie 10.9 ani) (tabel 7.I și 7.II). Grupul de pacienti
juvenili cu DLMP a fost divizat în functie de statusul dentiției într-un grup cu
dentiție temporară (n=4) și un grup cu dentiție mixtă (n=5) (tabel 7.I). Grupul martor
de pacienți juvenili a fost, la rândul său, divizat într-un grup cu dentiție temporară
(n=3) și un grup cu dentiție mixtă (n=4) (tabel 7.II).
14
Subiecții adolescenți au fost 6 pacienți cu DLMP (vârsta medie 14.7 ani) și
5 pacienți fără DLMP (vârsta medie 15.4 ani) (tabel 7.I și 7.II). În funcție de statusul
dentiției, grupul de pacienți adolescenți cu DLMP a prezentat dentiție permanentă
(tabel 7.I), iar grupul martor de adolescenți a fost divizat într-un grup al dentiției
mixte (n=2) și un grup al dentiției permanente (n=3) (tabel 7.II).
Șapte pacienți din grupul de subiecți juvenili cu DLMP au avut localizare
unilaterală a defectului și 2 au avut DLMP bilaterală. În grupul adolescenților cu
DLMP, toți cei 6 pacienți au avut localizare a defectului unilaterală. Închiderea
defectelor prin tehnica chirurgicală de tip Millard a fost efectuată la majoritatea
pacienților, cu o vârstă medie de 3.8 luni, iar închiderea palatului a fost efectuată
prin palatoplastie la o vârstă medie de 8.6 luni. Nici unul din pacienții cu DLMP nu
a suferit vreo intervenție de expansiune maxilară sau grefare osoasa alveolară în
momentul includerii în studiu.
Protocolul de studiu a fost analizat și aprobat de către Comitetul de Etică
al Universității de Medicină si Farmacie “Gr. T.Popa”, Iași, România.
7.2.2 Protocolul examenulului CBCT
Înainte de scanarea CBCT, părinții pacienților au fost informați în totalitate
cu privire la scopul acestui studiu și a riscurilor asociate cu CBCT. Echipamentul
CBCT folosit a fost Planmeca Promax 3D Mid (Planmeca OY, Helsinki, Finlanda).
Scanarea a fost efectuată selectând un FOV și următorii parametrii de expunere: kV,
mA, secunde și mărimea voxel în funcție de vârsta pacientului și greutatea acestuia
(tabel 7.III, tabel 7.IV).
Reconstrucțiile inițiale și finale au fost efectuate de către software-ul
Romexis 3.6.0 (Planmeca, Helsinki, Finlanda). Pentru a realiza secțiuni axiale,
sagitale și coronale, au fost stabilite reconstrucții CBCT cu o grosime de 1 mm și la
o distanță de 1 mm.
Fiecare pacient a fost așezat pe un scaun cu planul Frankfurt paralel cu
podeaua, i s-a cerut să nu miște capul sau să înghită, să mențină arcadele în poziție
de ocluzie centrică, cu limba și buzele relaxate, în timpul examinării.
7.2.3 Analiza tridimensională volumetrică a nazo- și orofaringelui
Imaginile digitale obținute au fost transferate direct de la scanner-ul CT la
un calculator personal pentru prelucrarea imaginilor şi stocarea într-un format
special (DICOM).
Un tehnician CBCT a identificat fișierele, a eliminat numele, sexul și data
nașterii din DICOM. Pe secțiuni sagitale, coloana vertebrală a fost realiniată
perpendicular pe axa orizontală. Dacă coloana vertebrală era curbată, faringele a fost
reorientat perpendicular pe axa orizontală.
Toate CBCT-urile au fost analizate independent de către 3 examinatori: un
specialist în Radiologie Orală și Maxilo-Facială, un specialist în Ortodonție și
Ortopedie Dento-Facială și un specialist în Chirurgie Orală și MaxiloFacială .
15
Contururile spațiilor căilor respiratorii au fost în mod clar vizibile datorită
contrastului și au fost trasate pe fiecare imagine bidimensională, axială, sagitală,
coronală. În cele din urmă, au fost construite imaginile CBCT tridimensionale. Căile
aeriene au fost segmentate și realizarea modelului 3D al acestora a fost realizat în
reconstrucția multiplanară.
Reconstruirea modelului 3D al căilor aeriene s-a realizat utilizând
instrumentul “Measure Cube” din cadrul programului Romexis, incluzând regiunile
căilor aeriene faringiene. După aceasta, funcția “Region Growing” a fost utilizată
pentru a crea modelul 3D al căilor aeriene faringiene din fiecare regiune de interes.
Volumul (cm3) a fost determinat prin segmentarea căilor aeriene faringiene. Căile
aeriene au fost segmentate în doua secțiuni: nazofaringe și orofaringe. Limita
superioară a nazofaringelui a fost definită de fața posterioară a cornetelor nazale, iar
limita inferioară de un plan orizontal care trece prin palatul moale şi dur.
Orofaringele a fost definit superior de palatul moale şi dur, iar inferior de valeculă.
Instrumentul de măsurare liniară a fost folosit pentru a determina Selle-Nasion,
pentru a se potrivi în mod corespunzător în grupurile experimentale și de control (fig
7.1, fig. 7.2).
Fig. 7.1 Reconstrucție sagitală 2D (A) și vizualizare sagitală 3D (B) cu
suprapunerea segmentației 3D a căilor aeriene faringiene (nazo - şi orofaringe) și
reconstrucția 3D a volumului căilor aeriene faringiene (C).
7.2.4 Analiza tridimensională volumetrică a sinusurilor maxilare
Sinusurile maxilare au fost evaluate separat (dreapta/stânga, partea cu
despicătura sau nu). Sinusurile maxilare au fost segmentate și realizarea modelului
3D al acestora a fost realizat în reconstrucția multiplanară. Reconstruirea modelului
3D al sinusurilor maxilare s-a realizat utilizând instrumentul “Measure Ellipsoid”
din cadrul programului Romexis (fig. 7.3). După aceasta, funcția “Region Growing”
a fost utilizată pentru a crea modelul 3D al sinusurilor maxilare din fiecare regiune
de interes. Volumul (cm3) a fost determinat prin segmentarea sinusurilor maxilare
(fig 7.4).
16
Fig. 7.3 Reconstrucţii multiplanare CBCT care ne prezintă conturul sinusurilor
maxilare segmentate: sagital (A), coronal (B) și axial (C).
7.2.5 Analiza statistică
În cadrul acestei cercetări s-a folosit pentru prelucrarea statistică a datelor
programul SPSS 20, dedicat cercetării medicale. În cadrul studiului s-au aplicat teste
specifice diverselor tipuri de date analizate dintre care putem aminti teste de
compararea valorilor medii a unui parametru corespunzător mai multor loturi de date
dintre care testul ANOVA, Scheffé, Spjotvol/Stoline, teste specifice de corelaţie
pentru variabile cantitative cât şi pentru variabile calitative dintre care putem
menţiona Pearson, Chi – pătrat (2), Mantel-Haenszel, Fisher, Spearman, Kendall
tau, Gamma.
7.3 REZULTATE
7.3.1 Corelarea localizării DLMP (dreapta sau stânga) cu volumul sinusurilor
maxilare şi căilor aeriene faringiene
7.3.1.1 Volumul sinusului maxilar drept vs. localizare
Avându-se în vedere faptul că în analiza valorilor volumului sinusului
maxilar în funcţie de local.izarea despicăturii s-au comparat mai mult de două grupe
de pacienți, pentru prelucrarea datelor s-a aplicat testul Newman-Keuls (anal.iza
neparametrică Post-hoc - în pereche). Astfel, s-a putut compara fiecare grupă de
pacienţi.
Rezultatele au indicat valori semnificativ mai mici ale valorilor volumului
sinusului maxilar drept în cazul DLMP bilaterale comparativ cu valorile
corespunzătoare DLMP localizate pe partea stângă (p=0.046) sau faţă de cele
localizate pe partea dreaptă (p=0.038) (tabel 7.VI).
7.3.1.2 Volumul sinusului maxilar drept vs. localizare/vârstă (tip dentiţie)
17
În cazul dentiției temporare valorile volumului sinusului maxilar drept la
pacienţii cu DLMP localizate pe partea dreaptă sunt semnificativ mai mari (p=0.017)
comparativ cu cele localizate pe partea stângă şi, de asemenea, sunt inferioare celor
corespunzătoare dentiţiei mixte şi faţă de cele corespunzătoare dentiţiei permanente.
În cazul dentiției mixte valorile volumului sinusului maxilar drept la
pacienţii cu DLMP localizate bilateral sunt semnificativ mai mici (p=0.017)
comparativ cu cele localizate pe partea stângă şi faţă de cele localizate pe partea
dreaptă (tabel 7.VII).
7.3.1.3 Volumul sinusului maxilar stâng vs. localizare
Rezultatele au indicat valori semnificativ mai mici ale valorilor volumului
sinusului maxilar drept în cazul DLMP bilaterale comparativ cu valorile
corespunzătoare DLMP localizate pe partea stângă (p=0.046) sau faţă de cele
localizate pe partea dreaptă (p=0.038). Nu sunt diferenţe semnificative ale
volumului sinusului maxilar drept pentru DLMP stânga comparativ cu cele
corespunzătoare cazurilor cu DLMP localizate pe partea dreaptă (p=0.86) (tabel
7.X).
7.3.1.4 Volumul sinusului maxilar stâng vs. localizare/vârstă (tip dentiţie)
În cazul dentiției mixte valorile volumului sinusului maxilar stâng la
pacienţii cu DLMP localizate bilateral sunt semnificativ mai mici (p=0.044)
comparativ cu cele localizate pe partea stângă şi faţă de cele localizate pe partea
dreaptă (tabel 7.XII).
7.3.1.5 Volumul nazofaringian vs. localizare
Rezultatele au indicat absenţa diferenţelor între valorile volumului
nazofaringian în funcţie de localizarea DLMP (tabel 7.XIV).
7.3.1.6 Volumul nazofaringian vs. localizare/vârstă (tip dentiţie)
În cazul dentiției temporare valorile volumului nazofaringian la pacienţii
cu DLMP localizate pe partea dreaptă sunt semnificativ mai mari (p=0.017)
comparativ cu cele localizate pe partea stângă şi de asemenea sunt inferioare celor
corespunzătoare dentiţiei mixte şi faţă de cele corespunzătoare dentiţiei permanente
(table 7.XV).
În cazul dentiției mixte valorile volumului sinusului maxilar drept la
pacienţii cu DLMP localizate pe partea dreaptă sunt semnificativ mai mici (p=0.017)
comparativ cu cele localizate pe partea stângă şi faţă de cele localizate bilateral.
18
7.3.1.7 Volumul orofaringian vs. localizare
Rezultatele au indicat absenţa diferenţelor între valorile volumului
orofaringian în funcţie de localizarea DLMP (tabel 7.XVIII).
7.3.1.8 Volumul orofaringian vs. localizare/vârstă (tip dentiţie)
În cazul dentiției temporare valorile volumului nazofaringian la pacienţii
cu DLMP sunt inferioare celor corespunzătoare dentiţiei mixte şi faţă de cele
corespunzătoare dentiţiei permanente.
În cazul dentiției permanente, valorile volumului sinusului maxilar drept la
pacienţii cu DLMP localizate pe partea dreaptă sunt semnificativ mai mici (p=0.018)
comparativ cu cele localizate pe partea stângă şi faţă de cele localizate bilateral
(tabel 7.XVIX).
7.3.2 Compararea volumului sinusurilor maxilare şi a căilor aeriene faringiene
între lotul de pacienţi cu DLMP şi lotul martor (pacienţi sănătoşi) în funcţie de
vârsta acestora (dentiție temporară, dentiție mixtă, dentiție permanentă)
7.3.2.1 Volumul sinusului maxilar drept vs. lot
Rezultatele au indicat valori semnificativ mai mici ale volumului sinusului
maxilar drept în cazul pacienţilor din lotul martor (HKruskal-Wallis=5.0313, p=0.0249,
95% CI) (tabel 7.XXII).
7.3.2.2 Volumul sinusului maxilar drept vs. lot/vârstă (tip dentiţie)
În funcţie de tipul de dentiţie atât în lotul martor cât şi în lotul de studio,
valorile volumului sinusului maxilar drept sunt semnificativ mai mari comparativ
cu valorile corespunzătoare dentiţiei temporare sau mixte. De asemenea, valorile
volumului sinusului maxilar drept sunt semnificativ mai mari în lotul martor (tabel
7.XXIII).
7.3.2.3 Volumul sinusului maxilar stâng vs. lot
Volumul sinusului maxilar stâng la pacienţii cu DLMP nu prezintă
diferențe semnificative (HKruskal-Wallis=2.62, p=0.105, 95%CI) comparativ cu lotul
martor (tabel 7.XXXVI).
7.3.2.4 Volumul sinusului maxilar stânga vs. lot/vârstă (tip dentiţie)
Studiul a indicat faptul că valorile volumului sinusului maxilar stâng la
pacienţii cu DLMP sunt semnificativ mai mari în lotul martor şi totodată prezintă
19
valori mari în cazul dentiţiei permanente (HKruskal-Wallis=6.015, p<<0.01, 95% CI)
(tabel 7.XXVIII).
7.3.2.5 Volumul nazofaringian vs. lot
Volumul nazofaringian la pacienţii cu DLMP prezintă valori semnificativ
mai mari comparativ cu lotul martor (HKruskal-Wallis=11.9, p=0.0006, 95% CI) (tabel
7.XXX).
7.3.2.6 Volumul nazofaringian vs. lot/vârstă (tip dentiţie)
Studiul a indicat faptul că valorile volumului nazofaringian la pacienţii cu
DLMP sunt semnificativ mai mari în lotul de studiu şi totodată prezintă valori mari
în cazul dentiţiei permanente (HKruskal-Wallis=4.66, p=0.00202, 95% CI) (tabel
7.XXXII).
7.3.2.7 Volumul orofaringian vs. lot
Volumul orofaringian la pacienţii cu DLMP prezintă valori semnificativ
mai mici comparativ cu lotul martor (HKruskal-Wallis=7.488, p=0.03618, 95% CI) (tabel
7.XXXIV).
7.3.2.8 Volumul orofaringian vs. lot/vârstă (tip dentiţie)
Studiul a indicat faptul că valorile volumului orofaringian la pacienţii cu
DLMP sunt semnificativ mai mari în lotul de studiu şi totodată prezintă valori mari
în cazul dentiţiei permanente (HKruskal-Wallis=4.66, p=0.00202, 95% CI) (tabel
7.XXXVI).
7.3.3 Corelarea volumului sinusurilor maxilare şi a căilor aeriene faringiene
cu loturile de studiu, medic examinator pe grupe de vârstă (tip dentiţie)
7.3.3.1 Volumul sinusului maxilar drept vs. lot / tip dentiţie / medic examinator
În lotul de studiu valorile volumului sinusului maxilar drept la pacienţii cu
DLMP diferă semnificativ în funcţie de medicul examinator, în lotul martor însă
valorile volumului sinusului maxilar drept nu au prezentat diferenţe semnificative
(tabel 7.XXXVII).
7.3.3.2 Volumul sinusului maxilar stâng vs. lot / tip dentiţie / medic examinator
Valorile volumului sinusului maxilar stâng la pacienţi prezintă diferenţe
semnificative în funcţie de medicul examinator atât în lotul martor cât şi în lotul de
studio (tabel 7.XXXIX).
20
7.3.3.3 Volumul nazofaringian vs. lot / tip dentiţie / medic examinator
Volumul nazofaringian diferă semnificativ între toţi medicii examinatori în
ambele loturi anal.izate (tabel 7.XLI).
7.3.3.4 Volumul orofaringian vs. lot / tip dentiţie / medic examinator
Volumul orofaringian la pacienţii cu DLMP prezintă valori diferite în
funcţie de medicul examinator, aspect regăsit şi în cazul lotului martor, medicul
radiolog indicând cele mai mici valori pentru lotul de studiu şi cele mai mari valori
pentru lotul martor (tabel 7.XLIII).
7.4 DISCUȚII
Malformațiile congenitale afectează aproximativ 3% din toate nașterile și
contribuie în mod substanțial la morbiditatea din copilărie în Statele Unite ale
Americii (Honein et al.,1999). Defectele orofaciale, cum ar fi despicăturile labio-
maxilo-palatine (DLMP) apar la o valoare estimată de 6800 de copii anual, ceea ce
face să fie cea mai frecventă malformație congenitală în Statele Unite ale Americii
(Canfield et al.,2006). Anomaliile anatomice asociate cu DLMP cresc riscul de
apariție a complicațiilor respiratorii (Desalu et al., 2010).
În studiul de față am folosit CBCT-ul ca şi metoda de explorare 3D pentru
a investiga cantitativ relațiile 3D dintre schimbările legate de creștere și morfologia
scheletului maxilofacial, dar și a structurilor faringiene la pacienții cu DLMP.
Hermann a raportat că schimbările în morfologia feței asociate cu DLMP sunt
reprezentate de un masiv facial. retrudat și o mandibulă retrudată, ceea ce conduce
la un spațiu redus faringian al căilor respiratorii (Hermann et al.,2002).
Un studiu anterior a înregistrat o creștere mai mare pe verticală, un os hioid
poziționat mai inferior, și o angulaţie cranio-cervicală mai mare la pacienții cu
DLMP (Bishara et al., 1981). Înclinarea dorsală a capului și osul hioid poziționat
inferior au fost sugerate a fi mecanisme compensatorii pentru atenuarea obstacolelor
căilor respiratorii. Autorii au emis ipoteza că aceste mecanisme ar putea duce la o
creștere pe verticală a scheletului maxilo-facial, prin mutarea limbii și palatul moale
mai departe de peretele posterior al faringelui (Oosterkamp et al., 2007).
Hellsing și L'Estrange (Hellsing et al., 1987) au constatat că de-a lungul
creșterii somatice, atunci când se întind țesuturile moi ale capului și gâtului, aceasta
poate duce la exercitarea unor forțe puternice asupra scheletului facial. Atunci când
aceste forțe sunt active în timpul creșterii, s-ar putea restricționa și redirecționa
caudal creșterea anterioară atât a masivului facial, cât și a mandibulei (Solow et al.,
1977).
În studiul de față, volumele căilor respiratorii faringiene au fost
semnificativ mai mari în grupul de control adolescent decât în grupul de control
juvenil, după cum au raportat studii anterioare (Jena et al., 2010; Taylor et al., 1996;
Tourne et al., 1996; Scammon et al., 1930).
21
În schimb, nu am găsit nici o diferență semnificativă a volumului căilor
aeriene faringiene a grupului de subiecți juvenili și adolescenți cu DLMP. Studiile
anterioare au indicat țesuturi adenoide semnificativ mai mari la pacienții minori cu
DLMP, comparativ cu un lot control de subiecți (Imamura et al., 2002; Wada et al.,
1997 ).
Deși ne-am asumat faptul că dimensiunea vegetațiilor adenoide și a
amigdalelor au influențat volumul căilor respiratorii faringiene, nu am putut
demonstra suficient această asociere, deoarece nu am avut disponibile informații
despre prezența unor vegetații adenoide pana în momentul explorării CBCT. Am
dedus că nu au existat diferențe semnificative în căile aeriene orofaringiene, care
rezultă din lipsa de diferențe semnificative în variabilele de dimensiuni ale
mandibulei și vegetațiilor adenoide mai mari și a amigdalelor hipertrofiate din
grupul DLMP juvenil si adolescent.
Fără îndoială, analiza masivului facial a fost rareori efectuată pentru a
distinge zone de asimetrie evidentă. Această lacună de cercetare este atribuită
gravelor limitări ale teleradiografiilor de profil, datorită naturii lor bidimensionale,
suprapunerii structurilor osoase în regiunile craniofaciale și a etajului mijlociu al
feței, cât și datorită evaluarii incomplete a țesutului moale (Suri et al., 2008).
Kim (Kim et al., 2010) a propus analiza prin CBCT pe baza scalei de
contrast a tomografiei computerizate prin care țesuturile moi și dure pot fi
diferențiate. CBCT-ul este un instrument bun pentru analiza cantitativă a țesuturilor
dure și moi în zona masivului facial (de Moraes et al., 2011; Hwang et al., 2006).
Cu toate acestea, există doar câteva rapoarte cu privire la utilizarea CBCT pentru
măsurarea superficială a asimetriei masivului facial.
Mai mulți autori au raportat că spațiul faringian al căilor respiratorii se
îngustează la pacienții cu DLMP la nivelul palatului moale și la baza limbii în
conformitate cu retrognatismul mandibular (Jena et al., 2010; Muto et al., 2008; Tsai
et al., 2007). Valiathan (Valiathan et al., 2010) a sugerat că variațiile de volum ale
orofaringelui pot fi atribuite creșterii mandibulare. În studiul nostru, nu au existat
diferențe semnificative în volumul cailor aeriene faringiene la grupul juvenil DLMP
față de grupul de control. Această asemănare ar fi fost posibilă din cauza poziției
anteroposterioare similare și dimensiunii mandibulei la toți pacienții juvenili. Printre
adolescenți, volumul căilor aeriene faringiene a fost semnificativ mai mic în
grupurile cu DLMP, comparativ cu grupurile de control.
Dimensiunea mică și poziția retrognată a mandibulei la pacienții
adolescenți cu DLMP comparativ cu pacienţii adolescenți din grupul de control ar
putea să reducă volumul căilor respiratorii orofaringiene. Cu toate acestea, grupurile
de adolescenți cu DLMP și de control nu au arătat nici o diferență semnificativă în
volumul total al căilor respiratorii faringiene. Mai mult decât atât, deși volumul
nazofaringelui în grupul DLMP adolescent a fost semnificativ mai mic decât cel din
grupul de control adolescent, volumul orofaringelui în grupul DLMP adolescent a
fost semnificativ mai mare decât cel din grupul DLMP juvenil. Aceste dimensiuni
susțin un fenomen compensator pentru creșterea volumului căilor respiratorii
faringiene la pacienții cu DLMP.
22
Scopul studiului a fost acela de a dezvolta o analiză 3D pentru a măsura
caracteristicile volumetrice ale căilor respiratorii faringiene la copiii cu DLMP și
pentru a compara rezultatele cu un grup martor non-DLMP, potriviți ca vârstă și sex.
Acesta este primul studiu pe imagini tridimensionale pentru măsurarea volumului
căilor respiratorii şi a sinusurilor maxilare la copiii cu DLMP. Studii anterioare
CBCT au evaluat volumul căilor respiratorii faringiene la copiii sănătoși cu
mandibulă retrognatică, față de modelul normal de creștere al căilor aeriene
orofaringiene la copiii cu malocluzie de clasa a III-a, precum și schimbările legate
de vârstă la căile respiratorii ale copiilor, prin comparaţie cu adulții (Abramson et
al., 2009; Iwasaki et al., 2009; Kim et al., 2010).
În studiul nostru, s-a emis ipoteza ca aceste căi aeriene faringiene sunt mai
mici la copiii cu DLMP, comparativ cu grupul de control DLMP. Datele noastre au
demonstrat că nu a existat nici o diferență semnificativă în volumul faringian al
căilor aeriene, dar volumul sinusurilor maxilare a fost semnificativ mai mic la copiii
cu DLMP în comparație cu copiii care nu aveau DLMP.
Kim (Kim et al., 2010) a măsurat volumul total al căilor respiratorii pentru
copii (cu vârste cuprinse între 10.50-12.92 ani), volum de 20.96 cm3 cu o deviație
standard (SD) de 3.6 cm3. În studiul nostru, volumul mediu al căilor respiratorii a
fost de 18.1 cm3 (SD = 7.0 cm3) pentru grupul DLMP, și respectiv 15.1 cm3 (SD =
5.8 cm3) pentru grupul non-DLMP.
Studiul nostru a avut limitări care ar fi putut contribui la respingerea
ipotezei noastre. Acest lucru a fost reprezentat de un studiu retrospectiv cu mărimea
eşantionului limitată la un număr mic de scanări obţinute anterior la copiii cu DLMP.
Ciclul respirator nu a fost controlat în timp ce s-au obţinut scanările. Respiraţia este
o acţiune dinamică, care nu poate fi descrisă cu acurateţe într-o imagine statică 3D.
Imaginile au fost efectuate înainte de expansiune maxilară şi studiile
viitoare ar trebui să compare volumul în diferite regiuni ale faringelui (nazo-, oro-
şi hipofaringe) pentru a elucida exact cazul în care căile respiratorii sunt mai mari
şi, de asemenea, ar trebui să exploreze diferenţele de lungime ale căilor respiratorii
între grupul DLMP şi non-DLMP.
Până de curând, imagistica de diagnostic a căilor respiratorii a fost limitată
la studii 2D. Imagistica bidimensională care foloseşte teleradiografii de profil este
utilă pentru analizarea dimensiunilor căilor respiratorii în plan sagital., dar nu
descrie anatomia tridimensională. Informaţii mai relevante se obţin din imaginile
axiale, care sunt perpendiculare pe direcţia fluxului de aer, dar planul axial nu este
vizualizat pe teleradiografiile de profil (Isono et al., 1993).
În plus, teleradiografiile de profil au multe limitări, cum ar fi extinderea şi
distorsionarea imaginii, suprapunerea structurilor, repere identificabile limitate şi
probleme de poziţionare care ar putea afecta negativ calitatea imaginii (Waitzman
et al., 1992).
În contrast, datele obţinute prin tehnici tridimensionale, cum ar fi
tomografia computerizată (CT) sau tomografia computerizată cu fascicul conic
(CBCT) oferă o evaluare 3D exactă a căilor respiratorii în toate cele trei planuri,
coronal, sagital şi axial (Aboudara et al., 2009). Cu toate acestea, doza de radiaţii de
23
scanare standard la CT-ul medical a regiunii maxilo-faciale este mare şi scanarea
repetată este un motiv de îngrijorare. Radiaţiile produse de CBCT cu FOV mediu au
variat de la 69 la 560 mSv (microsieverts). În acelaşi timp, un FOV similar la un CT
convenţional a produs 860 MS (Ludlow et al., 2006).
Investigaţii suplimentare pe un lot mai mare si mai omogen ca vârstă de
pacienți sunt necesare pentru a putea clarifica relaţia dintre structura și funcţia căilor
respiratorii faringiene şi a sinusurilor maxilare la pacienţii cu DLMP.
7.5 CONCLUZII
Explorarea CBCT a devenit în ultimii 5 ani o tehnică de bază în evaluarea
tridimensională a modificărilor sinusurilor feței cu sau fără evaluarea concomitentă
a căilor faringiene la pacienţii care prezintă afecțiuni ORL sau dento-maxilo-faciale.
Explorările CBCT realizate și analizate în studiul nostru la pacienții din lotul martor,
care nu prezintă despicături labio-maxilo-palatine (DLMP), au evidențiat că
mandibula şi căile respiratorii nazo- și orofaringiene au fost mai mari în grupul de
pacienți adolescenți decât în grupul juvenil, fără a exista o diferență semnificativă
statistic între aceste grupuri de pacienţi din lotul martor.
Îngustarea căilor faringiene la pacienţii cu DLMP explorați CBCT ar putea
duce la insuficienţă funcţională respiratorie la pacienţii juvenili, la care hipertrofia
vegetațiilor adenoide este mai frecventă, comparativ cu cei grupul de adolescenţi, la
care sunt mai rare leziunile inflamatorii ale mucoasei nazofaringelui.
Studiul volumetriei CBCT a sinusurilor maxilare a evidențiat că cele mai
afectate sunt sinusurile de pe partea cu despicătură labio-maxilo-palatină, atunci
când am comparat volumul sinusurilor maxilare la pacienți de aceeași vârstă.
24
CAPITOLUL 8
EVALUAREA CBCT A VARIAȚIILOR ANATOMICE ALE
VISCEROCRANIULUI LA PACIENȚII CU DESPICĂTURI
LABIO-MAXILO-PALATINE
8.1 INTRODUCERE
Scopul acestui studiu a fost de a stabili existența descoperirilor incidentale
din secțiunile CBCT a pacienților cu DLMP. Informațiile vor fi folositoare în
dezvoltarea reglementărilor pentru interpretarea unei scanări CBCT la un pacient cu
DLMP.
8.2 MATERIALE ŞI METODE
8.2.1 Selectarea pacienților în studiu
Au fost evaluate toate CBCT-urile pacienților cu despicătură labio-maxilo-
palatină efectuate între luna iunie 2014 şi luna iunie 2015.
CBCT-urile au fost realizate în scopul planificării procedurii de grefare
osoasă sau a chirurgiei ortognate. Grupul de pacienți cu DLMP a fost în număr de
21 de subiecți, dintre care 2 au fost excluși datorită prezenței despicăturii labio-
maxilo-palatine bilaterale. Grupul de studiu a inclus 19 pacienți cu despicături labio-
maxilo-palatine localizate unilateral (4 fete şi 15 băieţi), cu media de vârstă 11.47
+/- 3 ani și un interval de vârstă 5-23 ani (tabel 8.I).
Pacienții au semnat un consimțământ informat înainte de includerea
acestora în studiu. Studiul a fost aprobat de comisia de etică a Universității de
Medicină și Farmacie Gr. T. Popa, Iași.
8.2.2 Protocolul examenului CBCT
Înainte de scanarea CBCT, părinții pacienților au fost informați în totalitate
cu privire la scopul acestui studiu și a riscurilor asociate cu CBCT. Echipamentul
CBCT folosit a fost PlanmecaPromax 3D Mid (Planmeca OY, Helsinki, Finlanda).
Scanarea a fost efectuată selectând un FOV și următorii parametrii de expunere: kV,
mA, secunde și mărimea voxel, în funcție de vârsta pacientului și greutatea acestuia
(tabel 8.II).
Reconstrucțiile inițiale și finale au fost efectuate de către software-ul
Romexis 3.6.0 (Planmeca, Helsinki, Finlanda). Pentru a realiza secțiuni axiale,
25
sagitale și coronale, au fost stabilite reconstrucții CBCT cu o grosime de 1 mm și la
o distanță de 1 mm (fig. 8.1).
Fig. 8.1 Reconstrucția 3D a craniului unui pacient cu DLMP unilaterală pe partea
stângă, simularea suprapunerii părţilor moi şi aspecte din secţiunile axiale,
coronale şi sagitale.
8.2.3 Evaluarea variațiilor anatomice și a modificărilor patologice la nivelul
etajului mijlociu al fetei
Toate CBCT- urile au fost analizate cu programul Romexis 3.6.0 (Planmeca,
Helsinki, Finlanda) pe un monitor de 21 inch NEC MultiSync LCD 2190UXp cu o
rezoluție de 1,600x1,200 pixeli (NEC Corp., Tokyo, Japan).
CBCT-urile au fost evaluate potrivit unui protocol standardizat, în care toate
structurile au fost expuse pe display în aceeași ordine (zone anatomice):
(1) Sinusurile frontal, etmoid, sfenoidal și maxilar;
(2) Nazofaringe, orofaringe;
(3) Fosele nazale;
(4) Structurile dento-alveolare maxilare.
Toate CBCT-urile au fost analizate de către un examinator, un specialist în
Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială. Pentru evaluarea structurilor dento-
alveolare şi a maxilarelor s-au realizat reconstrucţii panoramice cu o grosime de 1
mm şi la o distanţă de 1 mm cu ajutorul programului Romexis 3.6.0 (Planmeca,
Helsinki, Finlanda) (fig. 8.2).
26
La nivelul sinusurilor paranazale s-a urmărit (1) prezența sau (2) absența unei
mucoase mărită de volum. La nivelul sinusurilor paranazale s-a urmărit și
identificarea unor septuri sinusale care au fost clasificate în funcție de numărul
acestora / sinus și care separau parțial sau complet un sinus paranazal.
De asemenea, s-a urmărit și prezența următoarelor variante anatomice ale
sinusurilor paranazale:
(1) morfologia cornetului mijlociu şi variante ale sale cum ar fi cornet
mijlociu inversat paradoxal înspre medial, în sens opus direcţiei normale de
curbură;
(2) prezenţa concha bullosa care reprezintă pneumatizarea cornetului
mijlociu;
(3) aspectul, forma, dimensiunile şi inserţia procesului uncinat, structură
importantă a complexului de drenaj al sinusului maxilar;
(4) prezenţa celulei Haller, celulă aerată etmoidală infraorbitală, numită şi
celula maxilo-etmoidală;
(5) prezenţa celulelor Onodi;
(6) aspectul şi prezenţa unui plafon etmoidal asimetric.
La nivelul căilor aeriene faringiene, la nivelul nazofaringelui și a orofaringelui
s-a urmărit (1) prezența sau (2) absența unei mucoase hipertrofiate.
În plus, la nivelul foselor nazale s-a urmărit prezența deviației de sept nazal și
hipetrofia de cornete nazale.
La nivelul structurilor dento-alveolare maxilare s-a urmărit prezența leziunilor
parodontale și periapicale. De asemenea s-a urmărit prezența anomaliilor de poziție,
sediu, volum și număr a dinților.
8.2.4 Analiză statistică Datele au fost analizate în SPSS IBM vs. 20 package program. După analiza
descriptivă a datelor s-a urmărit existența corelațiilor dintre variabilele luate în
studiu. Compararea între grupuri s-a realizat prin testul Mann-Whitney U. Analiza
corelațiilor a fost realizată cu testul Spearman. Pragul de semnificație folosit a fost
p < 0.05.
8.3 REZULTATE
8.3.1 Rezultatele descriptive privind caracteristicile pacienților cu DLMP
Pacienții incluși în studiu au vârste cuprinse intre 5 și 23 de ani cu o
medie de vârstă de 11.47 +/- 3 ani (tabel 8.III). Dintre cei 19 de pacienți, 78,9% au
fost bărbați iar 21.1% femei (tabel 8.IV).
Analizând variabilele pe grupe de sex, s-a constatat o diferența
semnificativă statistic între bărbați și femei pentru volumul DLMP (p = 0,028), în
cazul bărbaților volumul fiind mai mare (medie 1,31 ± 0,316 comparativ cu 0,760 ±
27
0,320 în cazul femeilor) aspect ilustrat și în graficul de mai jos (fig. 8.3), în condițiile
în care mediile de vârstă între sexe nu au prezentat diferențe statistic semnificative
(p = 0,34) (fig. 8.4).
Fig. 8.3 – Grafic ce ilustrează volumul DLMP pe grupe de sex. Diferența de volum
între grupuri este semnificativă statistic.
Fig. 8.4 Grafic cu distribuția vârstei pacienților în funcție de sex.
Localizarea DLMP apare pe partea dreaptă la 42,1% dintre cazuri și pe
partea stângă la 57,9 % dintre cazuri (tabel 8.VI).
Volumul defectului alveolar prezent a fost măsurat pentru fiecare caz în
parte (tabel 8.VII).S-au găsit rezultate despre variații anatomice și modificări
patologice în 95.1% dintre CBCT-uri. Dacă excludem variațiile anatomice și
modificările patologice ale structurilor dento-alveolare maxilare, alte rezultate încă
se mai găsesc în 65.5% dintre CBCT-uri.
Cea mai mare parte a rezultatelor a fost legată de prezența variațiilor
anatomice și a modificărilor patologice la nivelul sinusurilor paranazale, urmată de
cele ale structurilor dento-alveolare maxilare.
28
8.3.2 Rezultate privind sinusurile paranazale și căile aeriene (nazo- și
orofaringe)
Cele mai multe rezultate legate de variațiile anatomice și modificările
patologice sunt legate de sinusurile paranazale (78.1%), în principal constând din
prezența unei mucoase sinusale mărite de volum (tabel 8.VIII). Trei pacienți aveau
îngroșări ale mucoasei în toate sinusurile, sugestive pentru pansinuzită (fig. 8.7-8.9)
Din totalul de 19 pacienți, la 15,8% s-a constat prezența sinuzitei maxilare
pe partea dreaptă (tabel 8.IX).
Din toți subiecții, numai 10,5% au prezentat sinuzită maxilară pe partea
stângă (tabel 8.X).Prezenta septurilor sinusale s-a identificat la aproximativ 18%
dintre pacienți, iar sinusul cel mai frecvent implicat a fost sinusul maxilar urmat de
cel frontal (tabel 8.XI).
La nivelul etajului nazofaringian și orofaringian al căilor aeriene faringiene
s-a identificat o mucoasa hipertrofiată la aproximativ 3% dintre pacienții cu DLMP.
În ceea ce privește morfologia cornetului mijlociu şi variante ale sale cum
ar fi cornetul mijlociu inversat paradoxal înspre medial, în sens opus direcţiei
normale de curbură, nu s-a constatat această modificare.
Tabel 8.XI Distribuția numerică a septurilor sinusale în funcție de localizare.
Septuri
intersinusale
Sinusuri
frontale
Sinusuri
sfenoidale
Sinusuri
maxilare
Număr 2 1 5
Parțiale 0 0 4
Complete 2 1 1
Fig 8.5. Distributia procentuala a celulor Haller, Onodi si concha bullosa.
8.3.3 Rezultate privind fosele nazale
În ceea ce privește cavitatea nazală, 11 pacienți aveau deviație de sept
(58%), 4 aveau concha bullosa (inflamată la unul dintre pacienți) și 7 pacienți
prezentau o hipertrofie de cornete nazale (fig. 8.10).
4; 57%1; 14%
2; 29%
Concha bullosa Celula Haller Celule Onodi
29
8.3.4 Rezultate privind structurile dento–alveolare maxilare
Cele mai multe dintre variațiile anatomice și modificările patologice
întâlnite la nivelul structurilor dento–alveolare maxilare s-au identificat localizate
pe aceeași parte cu despicătura labio-maxilo-palatină unilaterală. Palatul dur
prezintă un defect osos la toți pacienții, care fuseseră diagnosticați ca având DLMP
unilaterală completă.
Cu privire la structurile dentare, la 32% lipseau unii dintre dinții
permanenți, în majoritate incisivii laterali (33.8 %). Apoi, 8.2% dintre pacienți
prezentau dinți supranumerari. Dinții supranumerari au fost reprezentați de 2
meziodenși, întâlniți la 2 pacienți diferiți.
Agenezia incisivilor laterali de pe acceași parte cu despicătura labio-
maxilo-palatina a fost cea mai frecventă dintre localizările ageneziilor.
S-a constatat prezența ageneziei de incisiv central pe partea dreaptă la
10,5% dintre cazuri. 89,5% dintre cazuri aveau prezent incisivul central pe partea
dreaptă (tabel 8.XII).
S-a constatat prezența ageneziei de incisiv central pe partea stângă la
10,5% dintre cazuri. 89,5% dintre cazuri aveau prezent incisivul central pe partea
stângă (tabel 8.XIII).
Agenezia de incisiv lateral pe partea dreaptă s-a descoperit la 10,5%
dintre pacienți (tabel 8.XIV).
Agenezia incisivului lateral pe partea stângă a fost prezentă la un procent
de 21.1 % dintre pacienți, în vreme ce 78,9% aveau prezent incisivul lateral pe
partea stângă (tabel 8.XV).
Incluziile dentare s-au identificat la dinții din regiunea anterioară a
maxilarului (incisivi centrali, laterali și canini), iar cel mai frecvent dinții incluși
erau pe aceeași parte cu despicătura labio-maxilo-palatină. Transpozitia cea mai
frecventă a fost între incisivul lateral și canin pe aceeași parte cu despicătura labio-
maxilo-palatină. Vestibulopoziția a fost identificată doar la caninii erupți, iar
oropoziția s-a identificat doar la incisivii centrali. Alte rezultate legate de
constatările identificate despre structurile dento-alveolare maxilare se regăsesc în
tabelul 8.XVI. S-au identificat leziuni periapicale și parodontale localizate (pana în
3 dinți consecutivi) și generalizate (mai mult de 3 dinti consecutivi) doar la pacienții
în vârstă de peste 12 ani.
În ceea ce privește ageneziile, analizând frecvența între grupuri,
surprinzător, s-a constatat că în cazul femeilor au fost semnificativ statistic mai
multe agenezii de IC dreapta (p = 0,005), 50% dintre femei prezentând acest tip de
anomalie, ea nefiind înregistrată la nici un bărbat. De asemenea, sinuzita maxilară
dreaptă a fost întâlnită la 50% dintre femei și doar la 6,7% din bărbați, diferența între
grupuri fiind semnificativă statistic (p = 0,004). Pentru restul variabilelor analizate,
nu au fost constatate diferențe între sexe.
Analizând dacă există diferențe între frecvența ageneziilor și a sinuzitelor
în funcție de localizarea DLMP, nu a putut fi observată nici o semnificație statistică.
30
Tabel 8.XVI Distribuția pacienților în funcție de variațiile anatomice și modificările
patologice localizate la nivelul structurilor dento-alveolare maxilare
Variații anatomice și modificări patologice nr
Incisivi centrali incluși 1
Incisivi laterali incluși 3
Canini incluși 2
Premolari incluși 0
Anclavări dentare 1
Agenezie incisivi centrali 4
Agenezie incisivi laterali 6
Agenezie canini 0
Agenezie premolari 0
Dinți supranumerari 2
Transpoziție dentara parțiala 3
Transpoziție dentara totala 1
Vestibulopoziție 5
Oropoziție 2
Boală parodontală localizată 3
Boală parodontală generalizată 2
Leziuni periapicale 4
Urmărind dacă localizarea DLMP influențează frecvența anomaliilor și/sau
a sinuzitelor (și localizarea lor) în grupul total de pacienți, nu a putut fi identificată
nici o diferență între tiparul DLMP dreapta și DLMP stânga, ceea ce poate sugera
faptul că localizarea DLMP nu influențează prezența și localizarea ageneziilor de
incisivi și prezența/localizarea sinuzitelor maxilare.
Cu toate că în lotul întreg de pacienți nu au putut fi constatate legături de
corelație între DLMP, agenezii și prezența sinuzitei, indiferent de localizarea lor,
analizând datele pe grupe de sex s-a putut observa că, în cazul bărbaților există o
corelație medie pozitivă între sinuzita maxilară dreaptă și agenezia de incisiv lateral
drept (r = 0,681; p = 0,05), iar în cazul femeilor s-a observat existența unei corelații
foarte puternice, pozitive între prezența sinuzitei maxilare stângi cu agenezia de
incisiv central și de incisiv lateral ipsilateral (r = 1,00; p < 0.001).
8.4 DISCUȚII
Publicarea rezultatelor CBCT ale pacienților cu despicături labio-maxilo-
palatine au arătat faptul că majoritatea scanărilor CBCT au fost folosite în principal
în domeniul dentar și s-au concentrat pe zona dentară și a cavităților nazale.
Principalele teme de interes au fost anomaliile dentare și nazale (Miyamoto et al.,
2007; Miyamoto et al., 2010; Nagasao et al., 2008; Oberoi et al., 2010; Garib et al.,
31
2012; Li F et al., 2011; Padricelli et al., 2012; Cheung et al 2012; Yoshihara et al.,
2012; Zhou et al., 2012).
În ultimii ani, interesul în obținerea de informații tomografice digitale
rapide în toate planurile de proiecție pentru vizualizarea structurilor din regiunea
oro-maxilo-facială a crescut foarte mult, mai ales odată cu dezvoltarea de noi tehnici
chirurgicale (Solar et al., 1999).
În investigații speciale, pentru a evalua structurile osoase, utilizarea de
doze mici la examenul CBCT ar putea implica, de asemenea, o reducere a expunerii
la radiații cu 76%, fără o pierdere de acuratețe a diagnosticului (ICRP Publication
,1990). Conform măsurătorilor din diferite studii, expunerea la radiații în scanarea
CT este mai mare decât cea în CBCT (Bothe et al., 1993; Siwerdsen et al., 1999).
Având în vedere acest lucru, „fasciculul inteligent" din tehnica CBCT cu un maxim
de o șeptime la o zecime din doza unui CT într-un protocol convențional, oferă o
modalitate de informare cu risc de radiații justificat, chiar și la pacienții cu DLMP.
Calitatea imaginii CBCT nu prea corespunde calității obișnuite din cazul
scanărilor CT. Acest lucru poate fi explicat prin construcții mult mai simple (tip
CCD, amplificator de imagine) și tehnica de scanare cu fascicul conic. Suprapunerea
artefactelor circulare în planurile de proiecție, de asemenea, rezultă din acest lucru.
Cu toate acestea, cu o expunere inferioară la radiații, CBCT furnizează informații
care sunt comparabile cu cele din CT, în special în imagistica de structuri osoase sau
alte structuri de contrast înalt. (Ziegler et al., 2002).
CBCT-ul furnizează date pentru diagnosticul radiologic rapid al craniului
la pacienții cu despicătură labio-maxilo-palatină, cu o precizie metrică în toate
planurile spațiale și cu potențial de reconstrucție tridimensională de înaltă rezoluție
(Mo¨bes O et al., 1999). Cazurile clinice prezentate ilustrează fezabilitatea
reconstrucției despicăturii labio-maxilo-palatine în orice plan spațial dat și a
reconstrucției 3D din orice unghi.
Nu s-a făcut nici o mențiune în legătură cu rezultatele din afara acestei zone
de interes. Prezentul studiu se concentrează pe identificarea tuturor anomaliilor din
cadrul unei expuneri cu FOV complet la pacienții tineri. Numărul total al rezultatelor
legate de variațiile anatomice identificate CBCT la pacienții cu despicătură labio-
maxilo-palatină a fost de 95.1%; Aceste rezultate includ variații anatomice, precum
și patologice. Acest procentaj mare a fost de asemenea menționat în alte studii făcute
pe populații fără DLMP (Bothe et al.,1993; Ziegler et al., 2002; ICRP Publication,
1990; Tam et al., 1998).
Leziunile parodontale și periapicale au fost găsite doar la câțiva pacienți
mai vârstnici incluși în acest studiu; deci, vârsta acestor pacienți cu DLMP a fost
importantă. După cum s-a menționat anterior, cele mai frecvente rezultate au fost
despre căile respiratorii (sinusuri și nas). Era normal, ținând seama de problemele
ORL și anatomia deviată a pacienților cu despicătură labio-maxilo-palatină.
Flunn (Flynn et al.,2013), a menționat un procentaj și mai mare pentru
problemele urechii medii (21-32%) în acest grup de vârstă, stabilind importanța
monitorizării și indicând că este necesară pentru acești pacienți. Când se face un
CBCT pacienților cu DLMP, e nevoie să se acorde atenție acestei zone, astfel încât
32
specialistul ORL să fie informat la timp. Procentajul mediu al rezultatelor privind
sinusurile a fost 78.1%. Alte studii menționează un procentaj la fel de mare al
rezultatelor sinusului la populația fără despicătură (Allareddy et al., 2012; Rege et
al., 2012; Price et al., 2012; Pette et al., 2012; Cağlayan et al., 2012; Gracco et al.,
2012; Ritter et al., 2011), deși pacienții din publicațiile respective au în medie vârste
mai mari.
Cu toate că rezultatele pentru sinusurile paranazale la populațiile mai tinere
fără despicătură prezintă o mare varietate, 14.3% la Cha (Cha et al., 2007) spre
deosebire de 46.8% la Pazera (Pazera et al., 2011), procentajul găsit în grupul nostru
cu DLMP poate indica faptul că rezultatele despre sinusurile grupului de vârstă mai
mică sunt mai comune în populația DLMP datorită anatomiei modificate, în special
deviația de sept nazal.
În grupul nostru de pacienți cu DLMP, deviația de sept nazal a fost prezentă
în 34% din cazuri. Procentajele menționate în alte studii se află între 0.1 și 56.7%,
dar în mod obișnuit se referă la pacienții mai vârstnici (Pette et al., 2012; Cha et al.,
2007; Cağlayan et al., 2012; Stefanini et al., 2012; Yiğit et al., 2010; Reitzen et al.,
2011).
Unul dintre studii indica o posibilă creștere a deviației de sept odată cu
vârsta, la populația tânără (Reitzen et al., 2013). Din acest punct de vedere, se poate
specula că procentul de 34% găsit în studiul nostru la populația tânără este deja mare.
Studiul nostru demonstrează că există un grad semnificativ de abatere de
sept și stenoză a căilor respiratorii la pacienții cu DLMP unilaterală. Așa cum era de
așteptat, majoritatea rezultatelor din zona maxilarului și mandibulei se referă la
dinți. Ca și în alte publicații, există mai mulți dinți absenți, în special incisivii
laterali, mai mulți dinți incluși și dinți supranumerari decât la populația fără DLMP
(Price et al., 2012; Polder et al., 2004; Tannure et al., 2012; Tortora et al., 2008).
Cunoștințele despre dinții absenți sunt importante pentru planificarea
tratamentului ortodontic și poate este nevoie să fie luate în seamă pentru planificarea
procedurii de grefare osoasă. Totuși, nu există indicație pentru o scanare CBCT doar
pentru aceste motive, deoarece aceste descoperiri pot fi, de obicei, diagnosticate pe
radiografiile 2D.
Un neajuns al acestui studiu a fost acela că nu exista un grup-martor
disponibil în clinica noastră și nu au fost făcute scanări CBCT la persoane mai tinere
de 11 ani în afara cazului în care aveau anomalii maxilo-faciale specifice (cum ar fi
DLMP sau un sindrom).
De asemenea, alte studii asupra unor descoperiri accidentale pe CBCT-uri
raportate în literatură au inclus în principal pacienți mai vârstnici (30.3 – 64.7 ani)
și s-au ocupat de populația fără despicătură.
Procentajul mare de rezultate totale (95.1%) din studiul curent au fost
comparabile cu acelea raportate pentru populația fără despicătură de către Allareddy
(Allareddy et al ,2012) (94.3%), Price (Price et al., 2012), (90.7%), Pette (Pette et
al.,2012) (93.4%) și Caglayan și Tozoglu (Cağlayan et al.,2012) (92.8%). Această
observație a fost neașteptată, pentru că doar studiul raportat în literatura de
33
specialitate despre pacienții mai tineri fără despicătură (14) au prezentat un
procentaj mai scăzut de 21.6%.
Deviația de sept nazal s-a găsit într-un procent ridicat la pacienții cu
despicături labio-maxilo-palatine, comparativ cu alte studii.
Asocierea între grupul de vârstă mai tânără și problemele sinusului și
chisturile menționate de Pette (Pette et al., 2012) au fost aceleași în grupul nostru cu
DLMP, cu excepția că în grupul nostru DLMP nu s-au găsit chisturi.
Procentajul de rezultate legate de sinusurile paranazale la populația tânără
a fost de asemenea verificat de Pazera (Pazera et al.,2011) la populația fără
despicătură labio-maxilo-palatină.
La unii dintre pacienții la care s-a făcut trimitere către ORL sau chirurgie
maxilo-facială, sinuzita cronică sau anatomia osoasă anormală și patologia au apărut
ca rezultat al tratamentului chirurgical, identificând nevoia pentru verificarea CBCT
de către specialiștii familiari cu pacientul cu despicătură labio-maxilo-palatină și
tratamentul acestuia.
Din cauza naturii multidisciplinare a acestor pacienți, specialiștii din echipa
DLMP ar trebui să citească CBCT-uri în mod sistematic, potrivit unui protocol
standardizat. Descoperirile noastre arată că la pacienții cu DLMP, un FOV extins
poate adăuga valoare informației pentru stabilirea diagnosticului, devine disponibil
și de asemenea util pentru alți specialiști interesați de tratament.
8.5 CONCLUZII
Prevalența descoperirilor incidentale pe CBCT este de trei ori mai mare la
pacienții cu DLMP comparativ cu tinerii sănătoși. Multe dintre aceste rezultate sunt
legate de problemele urechii medii și mastoidei, agenezei dinților, dinți
supranumerari sau incluși.
Unele dintre rezultatele incidentale au arătat că informațiile de bază legate
de problemele despicăturii și efectelor tratamentului DLMP sunt necesare pentru un
diagnostic adecvat. Deci, examinarea CBCT la pacienții cu despicătură cere o
interpretare atentă și minuțioasă de către specialiștii participanți la echipa
multidisciplinară DLMP.
34
CAPITOLUL 9
EVALUAREA CBCT A MANDIBULEI ȘI A
ARTICULAȚIEI TEMPORO-MANDIBULARE LA
PACIENȚII CU DESPICĂTURI LABIO-MAXILO-
PALATINE
9.1 INTRODUCERE
Pentru a evalua asimetrii minore ale feței, în studiul de față, am măsurat
deviația mentonului la persoanele cu DLMP și am examinat factorii care contribuie
la această deviere. În special, am construit imagini 3D folosind CBCT-ul și am
măsurat poziția și forma mandibulei și a fosei temporo-mandibulare, care sunt strâns
asociate cu devierea mentonului la aceste persoane.
9.2 MATERIALE ȘI METODE
9.2.1 Selecția subiecților în lotul de studiu
Pacienții incluși în acest studiu au fost 21, dintre care 2 au fost excluși
datorită prezenței unei despicături labio-maxilo-palatine bilaterale. Grupul de studiu
a inclus 19 pacienți cu despicături labio-maxilo-palatine localizate unilateral (4 fete
şi 15 băieţi), cu media de vârstă 11.47 +/- 3 ani și un interval de vârstă 5-23 ani
(tabel 9.I). Pacienții au fost recrutati din cadrul Clincii de Chirurgie Pediatrica,
Spitalul de Copii “Sf. Maria”, Iasi între luna iunie 2014 și luna iunie 2015 cu scopul
de a fi evaluați CBCT înainte de intervenția chirurgicală de augmentare a defectului
osos alveolar.Persoanele cu un istoric de traumatism cranio-facial, chirurgie
ortognată și tratament ortodontic, sau boală degenerativă a articulației temporo-
mandibulare au fost excluse din acest studiu.
Pacienții au semnat un consimțământ informat înainte de includerea
acestora în studiu. Studiul a fost aprobat de comisia de etică a Universității de
Medicină și Farmacie Gr. T. Popa, Iași.
9.2.2 Examenul CBCT
Echipamentul CBCT folosit a fost PlanmecaPromax 3D Mid (Planmeca
OY, Helsinki, Finlanda). Scanarea a fost efectuată selectând un FOV și următorii
parametrii de expunere: kV, mA, secunde și mărimea voxel în funcție de vârsta
pacientului și greutatea acestuia (tabel 9.II).
Reconstrucțiile inițiale și finale au fost efectuate de către software-ul
Romexis 3.8.1 (Planmeca, Helsinki, Finlanda). Pentru a realiza secțiuni axiale,
35
sagitale și coronale, au fost stabilite reconstrucții CBCT cu o grosime de 1 mm și la
o distanță de 1 mm.
Fiecare pacient a fost așezat într-un scaun cu planul Frankfort paralel cu
podeaua și i
s-a cerut să nu miște capul și să nu înghită, să mențină arcadele în poziție de ocluzie
centrică, cu limba și buzele relaxate în timpul examinării.
9.2.3 Analiza CBCT a mandibulei și a articulației temporo-mandibulare
Pentru a stabili orientarea standard a structurilor craniofaciale, planurile de
referință 3D (orizontale, sagitale și coronale) au fost stabilite inițial. Planul orizontal
a fost definit ca planul care a trecut prin porion bilateral (Po) și orbitale inferior (Or),
iar pe partea fără despicatură prin planul Frankfurt (planul FH) (tabel 9.III).
Planul medio-sagital a fost definit ca planul perpendicular pe planul
orizontal care trece prin basion (Ba) și crista gali. Planul perpendicular pe FH și pe
planul medio-sagital a fost definit ca plan coronal (fig.9.1). Parametrii liniari și
unghiulari au fost măsurați pe sectiuni panoramice, coronale și sagitale ale
articulației temporo-mandibulare și sectiuni panoramice pentru mandibulă.
Tabelul 9.III. Descrierea punctelor craniometrice și a planurilor de referință.
Descriere puncte craniometrice
Crista galli (CG) Punctul cel mai superior al Crista Galii a osului
etmoid
Porion (Po) Punctul cel mai superior de pe plafonul meatului
auditiv extern
Orbitale (Or) Punctul cel mai inferior de pe rebordul infraorbital
Basion (Ba) Marginea cea mai anterioară a foramenului
magnum
Plafonul cavității glenoide (PCG) Punctul cel mai superior de pe plafonul cavității
glenoide
Tubercul articular (TA) Punctul cel mai inferior pe eminența articulară
Menton (Me) Punctul cel mai inferior de pe simfiza mandibulară
Condilion superior (Cdsup) Punctul superior al capului condilului
Condilion lateral (Cdlat) Punctul lateral al capului condilului
Condilion medial (Cdmed) Punctul medial al capului condilului
Gonion inferior (Goinf) Punctul cel mai inferior de la nivelul unghiului
mandibular
Descriere planuri de referință
Plan orizontal Frankfurt (planul
FH)
Planul a fost elaborat prin conectarea ambelor părți
ale Po sau Or de pe partea sănătoasă
Plan de referință medio-sagital
(MS)
Plan perpendicular pe planul FH, care trece prin Ba
și Cg
Plan Ba-perpendicular (Ba-perp.) Plan perpendicular pe FH și MS, care trece prin Ba
Plan condilian Plan perpendicular pe marginea posterioară a
ramului vertical al mandibulei, care trece prin
incizura sigmoidă
36
Tabelul 9.IV. Descrierea măsurătorilor efectuate la nivelul cavităților glenoide și a
condililor mandibulari.
Măsuratori Definiție
Cavitatea glenoidă
Adâncimea cavității glenoide (mm) Distanța de la plafonul cavității
glenoide la un plan tangential cu
tuberculul articular (TA)
Dimensiunea spațiului articular (mm) Distanta de la plafonul cavității
glenoide la Cd sup
Mandibulă
Lungime ram vertical mandibular
(mm)
Distanța de la Cdsup la Goinf
Lungime ram orizontal mandibular
(mm)
Distanța de la Go inf la Me
Lățimea condilului (mm) Distanța de la polul lateral la polul
medial al condilului
Lungimea condilului (mm) Distanța de la Cdsup la planul
condilian
Devierea mentonului (mm) Distanța de la Me la planul MS
Toate CBCT-urile au fost analizate independent de către 3 examinatori: un
specialist în Radiologie Orală și Maxilo-Facială, un specialist în Ortodonție și
Ortopedie Dento-Facială și un specialist în Chirurgie Orala și MaxiloFacială (tabel
9.IV).
Devierea mentonului a fost măsurată ca distanța de la punctul Me la planul
mediosagital stabilit anterior și a fost consemnată această valoare pentru fiecare
pacient. În plus, s-a stabilit și partea spre care era deviat mentonul, și anume partea
cu DLMP sau partea sanatoasa (figura 9.2).
Au fost măsurate pe reconstrucții panoramice distincte, lungimea ramului
mandibular (distanța dintre punctul cel mai superior al condilului–Co superior și
punctul cel mai inferior al gonionului–Go inferior), lungimea corpului mandibular
(distanța dintre punctual Me și punctul cel mai inferior al gonionului–Go inferior)
(fig.9.3).
Condilul mandibular a fost investigat separat, realizându-se masuratori
individuale pe fiecare condil. Au fost identificați polii laterali și mediali ai condilului
și punctul cel mai superior al condilului–Co superior, astfel măsurându-se lățimea
condililor între cei doi poli (fig.9.4 B) și lungimea condilului (fig.9.4 A). Mai mult
decât atât, pentru măsurarea lungimii condilului s-a stabilit un plan perpendicular pe
marginea posterioară a ramului mandibular care trece prin incizura sigmoidă și a
fost definit ca planul condilului (fig.9.4 A). Lungimea și lățimea condililor
mandibulari au fost măsurate pe ambele părți.
37
Fig. 9.2 A - Sectiune axială cu exemplificarea planului medio-sagital; B –
Reconstrucție panoramicî cu masurarea devierii mentonului de la planul medio-
sagital.
La baza craniului au fost măsurate dimensiunea spatiului articular și
adîncimea cavității glenoide care sunt strâns asociate cu condilul mandibular.
Dimensiunea spatiului articular a fost definită ca fiind distanța de la Co superior la
plafonul cavității glenoide (PCG) (fig. 4 C). Pentru adâncimea cavității glenoide s-
a stabilit un plan tangential la tuberculul articular (TA), iar adâncimea a fost
măsurată de la plafonul cavității glenoide (PCG) la planul tangential care trecea prin
tuberculul articular (TA) (fig. 9.4 D).
Figura 9.3. Măsurătorile tridimensionale ale mandibulei-lungimea ramului vertical
mandibular și lungimea ramului orizontal mandibular.
A B
A
38
Figura 9.4. Măsurarea condilului mandibular și a cavității glenoide. A –
Măsurarea lungimii condiliene; B – Măsurarea lățimii condiliene; C - Măsurarea
spațiului articular; D – Măsurarea adâncimii cavității glenoide.
9.2.4 Analiza statistică
În cadrul acestei cercetări s-a folosit pentru prelucrarea statistică a datelor
programul SPSS 20, dedicat cercetării medicale. În cadrul studiului s-au aplicat teste
specifice diverselor tipuri de date analizate dintre care putem aminti teste de
compararea valorilor medii a unui parametru corespunzător mai multor loturi de date
dintre care testul ANOVA, Scheffé, Spjotvol/Stoline, teste specifice de corelaţie
pentru variabile cantitative cât şi pentru variabile calitative dintre care putem
menţiona Pearson, Chi – pătrat (2), Mantel-Haenszel, Fisher, Spearman, Kendall
tau, Gamma.
9.3 REZULTATE
9.3.1 Aspecte demografice ale pacienţilor cu despicături labio-maxilo-palatine
9.3.1.1 Localizarea despicăturii labio-maxilo-palatine
În lotul analizat frecvenţa cazurilor ce au prezentat despicături labio-
maxilo-palatine stânga a fost de 57.89%, valoare comparabilă cu frecvenţa cazurilor
ce au prezentat LMP dreapta (42.11%).
Fig. 9.5 Repartiţia pacienţilor cu despicături labio-maxilo-palatine în funcţie de
localizare
B C D
39
9.3.1.2 Frecvenţa despicăturii labio-maxilo-palatine în funcţie de sexul pacienţilor
Fig. 9.6 Frecvenţa pacienţilor de sex masculin cu despicături labio-maxilo-palatine
În lotul studiat s-a remarcat o frecvenţă ridicată a cazurilor de sex masculin
(78.95%) ce au prezentat despicături labio-maxilo-palatine.
Fig. 9.7 Localizarea DLMP unilaterală vs. sexul pacienţilor
Localizarea LMP unilaterală nu prezintă o asociere semnificativă cu sexul
pacienţilor (χ2=0.38, p=0.53, 95%CI), pacienţii de sex masculin prezintă o frecvenţă
ridicată atât în cazul LMP localizate pe partea stângă (81.82%) cât şi în cazul LMP
localizate pe partea dreaptă (75%).
9.3.1.3 Vârsta în lotul de studiu
Fig. 9.8 Histograma valorilor vârstei pacienţilor
Histogram: Varsta
Kolmogorov-Smirnov d=.17517, p> .20; Lil l iefors p<.15
Expected Normal
1
9
5
2 2
0 5 10 15 20 25
X <= Category Boundary
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No.
of o
bs.
1
9
5
2 2
40
Vârsta medie a pacienţilor a fost de 11.47±5.16DS, cu valori minime de 5
ani şi maxime de 23 ani. Este remarcat faptul că 75% din cazuri prezintă vârste mai
mici de 13 ani.
Vârsta pacienților cu DMLP unilaterale a fost semnificativ mai mare în
cazul celor cu localizare pe partea stângă (12.82±4.91DS).
9.3.2 Corelația între localizarea despicăturii DMLP şi modificările care pot
apărea pe mandibula (dreapta sau stânga): morfologia mandibulei, devierea
mentonului şi articulația temporo-mandibulară
9.3.2.1 Lungime ram vertical dreapta
Valorile lungimii ramului vertical dreapta la pacienţii cu DMLP unilaterale
sunt uşor mai mari în cazul localizării pe partea stângă comparativ cu valorile
corespunzătoare pacienţilor ce prezintă DMLP unilaterale localizate pe partea
dreaptă, însă diferenţele înregistrate nu sunt semnificative.
9.3.2.2 Lungimea ramului vertical stânga
Valorile lungimii ram vertical stânga la pacienţii cu DMLP unilaterale sunt
uşor mai mari în cazul localizării pe partea stângă comparativ cu valorile
corespunzătoare pacienţilor ce prezintă DMLP unilaterale localizate pe partea
dreaptă, însă diferenţele înregistrate nu sunt semnificative (F=0.78, p=0.38, 95%CI).
9.3.2.3 Lungimea ramului orizontal dreapta
Valorile lungimii ramului orizontal dreapta la pacienţii cu DMLP
unilaterale sunt semnificativ mai mari în cazul localizării pe partea stângă
comparativ cu valorile corespunzătoare pacienţilor ce prezintă DMLP unilaterale
localizate pe partea dreaptă (F=6.05, p=0.028, 95%CI).
9.3.2.4 Lungimea ramului orizontal stânga
Valorile lungimii ramului orizontal stânga la pacienţii cu DMLP unilaterale
sunt uşor mai mari în cazul localizării pe partea stângă comparativ cu valorile
corespunzătoare pacienţilor ce prezintă DMLP unilaterale localizate pe partea
dreaptă, însă diferenţele înregistrate nu sunt semnificative (F=0.169, p=0.682,
95%CI).
9.3.2.5 Devierea mentonului spre dreapta
Valorile devierii de menton spre dreapta la pacienţii cu DMLP unilaterale
sunt semnificativ mai mici în cazul localizării pe partea stângă comparativ cu
41
valorile corespunzătoare pacienţilor ce prezintă DMLP unilaterale localizate pe
partea dreaptă (F=26.21, p=0.000004, 95%CI).
9.3.2.6 Devierea mentonului spre stânga
Valorile devierii de menton spre stânga la pacienţii cu DMLP unilaterale
sunt semnificativ mai mari în cazul localizării pe partea stângă comparativ cu
valorile corespunzătoare pacienţilor ce prezintă DMLP unilaterale localizate pe
partea dreaptă (F=26.02, p=0.000004, 95%CI).
9.3.2.7 Înălțimea condilului pe partea dreaptă
Valorile înălțimii condilului pe partea dreaptă la pacienţii cu DMLP
unilaterale sunt uşor mai mari în cazul localizării pe partea stângă comparativ cu
valorile corespunzătoare pacienţilor ce prezintă DMLP unilaterale localizate pe
partea dreaptă, însă fără diferenţe semnificative (F=1.89, p=0.173, 95%CI).
9.3.2.8 Înălțimea condilului pe partea stângă
Valorile înălțimii condilului pe partea stângă la pacienţii cu DMLP
unilaterale sunt uşor mai mici în cazul localizării pe partea stângă comparativ cu
valorile corespunzătoare pacienţilor ce prezintă DMLP unilaterale localizate pe
partea dreaptă, însă fără diferenţe semnificative (F=0.963, p=0.330, 95%CI).
9.3.2.9 Lățimea condilului pe partea dreaptă
Valorile lăţimii condilului pe partea dreaptă la pacienţii cu DMLP
unilaterale sunt semnificativ mai mari în cazul localizării pe partea stângă
comparativ cu valorile corespunzătoare pacienţilor ce prezintă DMLP unilaterale
localizate pe partea dreaptă (F=7.62, p=0.036, 95%CI).
9.3.2.10 Lățimea condilului pe partea stângă
Valorile lăţimii condilului pe partea stângă la pacienţii cu DMLP
unilaterale sunt semnificativ mai mari în cazul localizării pe partea stângă
comparativ cu valorile corespunzătoare pacienţilor ce prezintă DMLP unilaterale
localizate pe partea dreaptă (F=7.66, p=0.0076, 95%CI).
9.3.2.11 Înălțimea spațiului articular dreapta
Valorile înălțimii spațiului articular dreapta la pacienţii cu DMLP
unilaterale sunt uşor mai mari în cazul localizării pe partea stângă comparativ cu
valorile corespunzătoare pacienţilor ce prezintă DMLP unilaterale localizate pe
partea dreaptă, însă fără diferenţe semnificative (F=1.177, p=0.282, 95%CI).
42
9.3.2.12 Înălțimea spațiului articular stânga
Valorile înălțimii spațiului articular stânga la pacienţii cu DMLP
unilaterale sunt uşor mai mici în cazul localizării pe partea stângă comparativ cu
valorile corespunzătoare pacienţilor ce prezintă DMLP unilaterale localizate pe
partea dreaptă, însă fără diferenţe semnificative (F=0.875, p=0.353, 95%CI).
9.3.2.13 Adâncimea cavității glenoide dreapta
Valorile adâncimii cavităţii glenoide dreapta la pacienţii cu DMLP
unilaterale sunt semnificativ mai mari în cazul localizării pe partea stângă
comparativ cu valorile corespunzătoare pacienţilor ce prezintă DMLP unilaterale
localizate pe partea dreaptă, însă fără diferenţe semnificative (F=5.059, p=0.038,
95%CI).
9.3.2.14 Adâncimea cavității glenoide stânga
Valorile adâncimii cavităţii glenoide stânga la pacienţii cu DMLP
unilaterale sunt semnificativ mai mari în cazul localizării pe partea stângă
comparativ cu valorile corespunzătoare pacienţilor ce prezintă DMLP unilaterale
localizate pe partea dreaptă, însă fără diferenţe semnificative (F=8.488, p=0.028,
95%CI).
Pentru a evidenţia concluziile studiului privind modificările mandibulare şi
ale articulației temporo-mandibulare în cazul pacienţilor cu despicături labio-
maxilo-palatine unilaterale stânga vs dreapta, s-a apreciat nivelul de diferenţiere prin
evaluarea statisticii p (95% interval de confidenţă).
Fig. 9.24 Compararea modificărilor mandibulare pentru cazurile cu DMLP dreapta
vs. stânga
43
Concluziile indică faptul că valorile deviației de menton dreapta, ale
deviaţiei de menton stânga, a lățimii condilului stânga, a lungimii de ram orizontal
dreapta, ale adâncimii cavitaţii glenoide stânga, ale lăţimii condilului dreapta, şi ale
adâncimii cavităţii glenoide dreapta prezintă diferenţe semnificative în cazul
localizării despicăturii DMLP pe stânga vs. dreapta.
9.4 DISCUȚII
În timp ce diformitățile buzei și a palatului sunt localizate tipic în zona
facială mediană, adică nas, palat, maxilar și buza superioară, diformitățile
mandibulare asociate cu DLMP au fost de asemenea observate clinic.
Mandibula este singura parte mobilă în zona cranio-facială, care intră în
ocluzie cu maxilarul prin articulațiile temporo-mandibulare. S-a teoretizat deci, că
diformitățile mandibulare există la pacienții cu DLMP. Drahoradova și Mullerova
(Drahoradova et al., 1997) au găsit dismorfologie mandibulară la un grup de băieți
în vârstă de 5 ani cu DLMP unilaterală, caracterizată prin corp mandibular scurtat,
rotație posterioară a mandibulei cu retruzie. Laspos, cu ajutorul analizelor
cefalometrice postero-anterioare, a analizat asimetria mandibulei la pacienții cu
DLMP unilaterale (Laspos et al., 1997). El a găsit că asimetria a crescut cu timpul,
și s-a dezvoltat după un tipar paralel cu maxilarul afectat.
Dezavantajele folosirii imaginilor bidimensionale constau în dificultatea de
a controla poziția facială ideală în timpul razelor X pentru pacienții de vârstă mică
sau cu fețe asimetrice, și de a localiza reperele în afara structurilor suprapuse (Cohen
et al., 1984). Din experiența noastră anterioară, studiul imaginilor tridimensionale
poate ajuta la rezolvarea acestor probleme (Lo LJ et al., 1996; Kane et al., 1997;
Chen et al., 1999; Kane et al., 2000). Pentru o mai bună cunoaștere, nici un studiu
al diformităților mandibulare a DLMP nu a folosit metoda tridimensională.
Odată cu dezvoltarea tehnologiei imagistice 3D, imagisticii multiplanare
din regiunea maxilo-facială, inclusiv fosa temporo-mandibulară și condilul
mandibular, a devenit posibilă acum evaluarea datelor 3D (Hilgers et al., 2005;
Schlueter et al., 2008; Christiansen et al., 1987; Kobayashi et al., 1996; Tsiklakis
et al., 2004). Reconstrucția tridimensională a imaginilor CT poate reduce erorile de
mărime și denaturări comune în radiografiile 2D și permite măsurarea cantitativă a
structurilor (Bergersen et al., 1980; Fuhrmann et al., 1995).
În stabilirea unui plan de referință, există probleme inerente datorate
meatul acustic extern având ca punct de reper osul temporal, care poate fi afectat de
deformări. Cu toate acestea, Kim (Kim et al., 2003) a raportat că meatul acustic
extern, deoarece menține o formă stabilă, este o referință adecvată pentru analiza de
asimetrie craniofacială. În consecință, s-a folosit meatul acustic extern ca referință
la elaborarea planului HF.
Rezultatele noastre au arătat că poziția mentonului, care descrie cel mai
bine asimetria feței în zona sa mediană, a fost deviată de partea despicată cu
aproximativ 1.59 mm. Acest rezultat este în concordanță cu cel al unui studiu al Son
44
și Kim (Son et al., 1995), în care abaterea medie a mentonului pe partea despicată a
fost 1.94. În general, asimetria masivului facial se așteaptă să fie semnificativă la
indivizii cu DLMP, deși doar 7 din 19 subiecți au prezentat o abatere a mentonului
mai mare de 4 mm.
Cu toate acestea, este important să reținem faptul că deviația mentonului la
toți cei 7 subiecți a fost pe partea despicată. De fapt, din cei 19 de subiecți, doar 4
au prezentat o abatere a mentonului pe partea nedespicată. Prin urmare, credem că
poziția mentonului tinde să devieze spre partea despicată la persoanele cu DLMP.
Cu toate acestea, doar câțiva subiecți manifestă o abatere semnificativă din punct de
vedere clinic.
În mandibulă, comparativ cu partea non-DLMP, condilul pe partea cu
DLMP a fost localizat mai jos cu aproximativ 0.7 mm. În plus, corpul mandibular a
fost mai scurt.
Cei mai mulți dintre parametrii liniari și volumetrici au fost mai mici pe
partea despicată decât pe partea nedespicată, deși doar lungimea corpului
mandibular a fost statistic semnificativă. Veli (Veli et al., 2011) a examinat
mandibulele persoanelor cu DLMP folosind CBCT și a raportat simetrie
mandibulară, cu excepția lungimii apofizelor coronoide.
În zona cavității glenoide, plafonul cavității glenoide a fost localizat spre
inferior pe partea despicată. Acest rezultat este în concordanță cu cele ale studiilor
efectuate de Kyrkanides (Kyrkanides et al., 2000) și Laspos (Laspos et al., 1997).
Deoarece localizarea și creșterea mandibulei este asociată cu structuri de la
baza craniului, cum ar fi cavitatea glenoidă și direcția de creștere a condilului, (Björk
et al., 1983) devierea mentonului spre partea nedespicată poate fi predictibilă dacă
se află în fosa temporo-mandibulară pe partea despicăturii, mai jos și dacă nu există
nici o asimetrie mandibulară. Cu toate acestea, în studiul de față, nici o deviere
definită a mentonului nu a fost prezentă în 75% dintre subiecți. Într-adevăr, 25% au
arătat abatere spre partea despicată, nu spre partea nedespicată.
Lungimea corpurilor mandibulare găsite în studiul de față sunt mai mici pe
partea cu DLMP. Cauza ar putea fi o creștere mandibulară în direcția care
compensează asimetriile de la baza craniului și complexului nazomaxilar, sau
problemele legate de țesutul moale cum ar fi creșterea tensiunii musculare care
însoțește cicatricile postoperatorii. Ar trebui studiate suplimentar, de exemplu,
activitatea musculară și volumul mușchilor, după cum este necesar.
În studiul nostru, deși toți parametrii au fost semnificativ diferiți între cele
2 părți, diferențele au fost prea mici pentru a explica din punct de vedere clinic
asimetria mandibulară.
Pentru corectarea ortodontică cu succes a ocluziei pacienților cu DLMP,
este important să se stabilească locația, gradul și severitatea defectelor craniofaciale
legate de partea cu DLMP. Asimetriile fosei mandibulare și temporo-mandibulare
pot fi diagnosticate clinic prin măsurarea imaginilor 3D ale craniului și mandibulei.
Dacă asimetria facială se observă la un pacient în creștere, asimetriile fosei
temporo-mandibulare și mandibulei ar trebui să fie luate în considerare în pregătirea
unui plan de tratament care induce o creștere mandibulară, într-o direcție care
45
compensează asimetria facială. În plus, înainte de intervenția chirurgicală ortognată
la pacienții adulți cu DLMP, un plan de intervenție chirurgicală ar trebui să fie
pregătit în conformitate cu caracteristicile adevărate ale asimetriei mandibulare.
Deși s-au observat diferențe pe scară largă în ceea ce privește măsurătorile
liniare și angulare, influența DLMP unilaterale asupra asimetriei mandibulare și
diformităților a fost demonstrată prin volumul semnificativ diferit al
hemimandibulei în unele dintre volumele liniare și angulare. Deoarece îngrijirea
dentară și chirurgicală corectează diformitatea despicăturii și îmbunătățește atât
maxilarul cât și simetria dento-alveolară, va fi interesant de urmărit pacienții cu
DLMP și de evaluat schimbările corespunzătoare ale dismorfologiei de-a lungul
timpului. Rezultatele pot ajuta la perfecționarea protocolului de tratament al DLMP
(Noordhoff et al., 1990).
În concluzie, deși cele mai multe comparații dintre părțile cu și fără DLMP
nu au prezentat date statistice semnificative, s-au observat diferențe pe scară largă.
Acest studiu arată că asimetria mandibulară și diformitatea există și se poate măsura
la pacienții cu DLMP unilaterală.
Influența DLMP asupra dezvoltării mandibulare s-a demonstrat prin
diferențe semnificative ale volumului hemimandibulei și unele măsurători angulare
și liniare între părțile cu DLMP și cele fără DLMP.
9.4 CONCLUZII
Asimetria mandibulei la persoanele cu DLMP a fost evaluată cu ajutorul
CBCT în câteva studii. În studiul de față, am comparat poziția și morfologia
mandibulei între DLMP și părțile non-DLMP la persoanele cu DLMP și s-a evaluat
corelația dintre asimetriile structurale și devierea mentonului folosind imagini
CBCT.
Gradul de deviere al mentonului s-a corelat pozitiv cu diferențele în
lungimea corpului mandibular, lungimea ramului, și raportul volumului condilar
(non-deviație/deviație). Deși aceste valori au fost statistic semnificative, diferențele
au fost prea mici pentru a indica o semnificație clinică.
.
46
CAPITOLUL 10
CONCLUZII GENERALE
1. Lucrarea de față reprezintă un studiu imagistic complex ce analizează
eficiența investigațiilor imagistice tridimensionale folosind tehnica CBCT
aplicată la explorarea pacienților cu despicături labio-maxilo-palatine, cu
scopul evaluării defectului osos, al volumului căilor aeriane și al variațiilor
anatomice care pot influența planificarea tratamentului chirurgical,
ortodontic sau reconstructiv.
2. Cercetările din această teză de doctorat au avut în vedere mai multe direcții
investigate, necesitând efectuarea mai multor studii:
Un studiu experimental care a investigat defectul osos al unui
craniu uscat și a comparat diferite protocoale imagistice care pot
fi utilizate în explorarea CBCT cu scopul de a analiza volumul
tridimensional al defectului osos alveolar care urmează să fie
augmentat și care a analizat statistic diferențele ce pot să apară
între examinatori din specialități diferite.
Un studiu imagistic CBCT prospectiv care a inclus pacienți cu
despicături labio-maxilo-palatine selectați din baza de date a
Clincii de Chirurgie Pediatrica, Spitalul de Copii “Sf. Maria”, Iasi
și a unui centru privat de Imagistică din Iași care a urmărit pentru
prima data în România evaluarea tridimensională a volumului
căilor aeriene superioare, reprezentate de nazofaringe și
orofaringe, dar și al sinusurilor maxilare la pacienții cu despicături
labio-maxilo-palatine, cu scopul și de a-l compara cu datele
volumetrice ale unor pacienți fără astfel de defecte.
Un studiu CBCT prospectiv, care a inclus pacienți cu despicături
labio-maxilo-palatine unilaterale dar și bilaterale în care s-a
urmărit evaluarea radioimagistică atât a variantelor anatomice cât
și a modificărilor patologice de la nivelul sinusurilor paranazale,
căilor aeriene faringiene, articulației temporo-mandibulare și de
la nivelul oaselor maxilare.
Un studiu CBCT prospectiv realizat la un grup de pacienți
diagnosticați cu despicături labio-maxilo-palatine în cadrul
Clincii de Chirurgie Pediatrică, Spitalul de Copii “Sf. Maria”, Iași
47
la care s-au analizat modificările morfometrice care pot apărea la
mandibulă sau la nivelul structurilor articulației temporo-
mandibulare.
3. Studiul experimental realizat pe un craniu sec a permis să afirmăm că
evaluarea imagistică cranio-faciala necesită cunoștințe fundamentale de
anatomie secțională CBCT, de a cărui analiză preoperatorie depinde
suficient de mult succesul realizării atât a tratamentului chirurgical cât și
ortodontic al pacienților cu despicături labio-maxilo-palatine. CBCT-ul
care prezintă o doză redusă de iradiere comparativ cu CT-ul convențional
permite stabilire unui diagnostic cu o acuratețe crescută a dimensiunilor
defectelor osoase cauzate de despicăturile labio-maxilo-palatine, care este
esențial pentru planificarea tratamentului prin stabilirea volumului de grefă
osoasă necesară din zona donatoare de elecție.
4. Studiul prospectiv realizat la pacienții cu despicături labio-maxilo-palatine
selectați din baza de date a Clincii de Chirurgie Pediatrica, Spitalul de Copii
“Sf. Maria”, Iasi și a unui centru privat de Imagistică din Iași care a urmărit
pentru prima data în România evaluarea tridimensională a volumului căilor
aeriene superioare, reprezentate de nazofaringe și orofaringe, dar și al
sinusurilor maxilare, a evidențiat că volumul sinusurilor maxilare este mai
redus pe partea cu despicătura labio-maxilo-palatină atunci când s-a
comparat cu volumul sinusurilor maxilare de pe partea fără defect la acelaşi
pacient.
5. Investigaţii suplimentare sunt necesare pentru a clarifica relaţia dintre
structura și funcţia căilor respiratorii faringiene şi a sinusurilor maxilare la
pacienţii cu DLMP.
6. În studiul prospectiv care a urmărit prevalența descoperirilor anatomo-
imagistice dar și patologice pe secțiunile CBCT la la pacienții cu
despicături labio-maxilo-palatine selectați din baza de date a Clincii de
Chirurgie Pediatrica, Spitalul de Copii “Sf. Maria”, Iasi și a unui centru
privat de Imagistică din Iași a arătat statistic că prevalența este de trei ori
mai mare la pacienții cu DLMP comparativ cu pacienții sănătoși.
7. Evaluarea morfometrică prin explorarea CBCT a mandibulei și a
articulației temporo-mandibulare la pacienții cu despicături labio-maxilo-
palatine a demonstrat prezența unor modificări la aceste nivele care sunt
influențate de prezența acestor malformații, dar sunt necesare studii pe
loturi mai mari de pacienți pentru a verifica eventuale semnificații clinice
ale acestor modificări.
48
8. Echipa interdisciplinară implicată în tratamentul pacienților cu despicături
labio-maxilo-palatine se compune din speciliști în chirurgie plastică,
chirurgie oro-maxilo-faciali și chirurgie pediatrică, radiologie, ortodonție,
logopedie, psihologie, ORL, pediatrie, genetică și asistență socială. Analiza
interdiscilinară realizată pentru lotul de pacienți incluși în studiile noastre
a evidențiat cât de importantă este analiza explorărilor CBCT de către
echipa reunită în aceeași unitate, care în colaborare cu celelalte specilități
implicate poate să asigure pacientului și familiei îngrijirile și informațiile
de care au nevoie, dar și o consiliere pentru o dezvoltare psiho-emoțională
și socială mai bună a pacienților.
9. Acest tip de malformație congenitală reprezintă o problemă majoră și
complexă de sănătate publică ce trebuie abordată sistematic și
interdisciplinar, după principii moderne. Scopul acestor demersuri este,
desigur, și obținerea unor rezultate individuale cât mai bune, dar mai ales
asigurarea unei dezvoltări cât mai aproape de normal a acestor copii.
Asigurarea unei cât mai largi accesibilități la serviciile și centrele
specializate, explorarea cu metode puțin iradiante cum este CBCT, ajută
planingul terapeutic prin analiza detaliată a defectului osos, corelarea sa cu
volumul căilor aeriene și a variantelor antomice ale viscerocraniului utile
pentru o abordare interdisciplinară care să prevenă cazurilor de abandon
din cauza diformității, a stigmatului social sau a problemelor apărute la
abandonarea pe parcurs a diferitelor etape de tratament.
49
BIBLIOGRAFIE
1. Abramson Z, Susarla S, Troulis M, Kaban L (2009)
Age-related changes of the upper airway assessed by
3-dimensional computed tomography. J Craniofac
Surg 20 Suppl 1: 657–663.
2. Alamri HM, Sadrameli M, Alshalhoob MA, Sadrameli
M, Alshehri MA. Applications of CBCT in dental
practice: A review of the literature.General
Dentistry. 2012; 60(5):390-400).
3. Băciuț M.Ecografia afecțiunilor chirurgicale
maxilofaciale. Ed Sincron, Cluj-Napoca 2002: 164.
4. Bianchi SD, Lojacono A. 2D and 3D images generated
by cone beam computed tomography (CBCT) for
dentomaxillofacial investigations.In: Lemke HU,
Vannier MV, Inamura K, Farman AG,(eds). CARS ‘98
- Proceedings of the 12th International Symposium and
Exhibition: Computer Assisted Radiology and
Surgery.Amsterdam: Elsevier; 1998, pp. 792–797.
5. Carstens MH. Single nucleotide polymorphism of
BMP4 Gene: A risk factor of non-syndromic cleft lip
with or without cleft palate.Indian J Plast Surg. 2015
May-Aug;48(2):164-5. doi: 10.4103/0970-0358.
6. Cheung T, Oberoi S (2012) Three dimensional
assessment of the pharyngeal airway in individuals
with non-syndromic cleft lip and palate. PLoS ONE
7:e43405
7. Dalstra, M. & Melsen, B. (2009). From alginate
impressions to virtual digital models. J Orthod 36:36.
8. Danescu A, Mattson M, Dool C, Diewert VM,
Richman JM. Analysis of human soft palate
morphogenesis supports regional regulation of palatal
fusion.J Anat. 2015 Oct;227(4):474-86. doi:
10.1111/joa.12365. Epub 2015 Aug 24.
50
9. Diewert VM, Losanoff S. Animal models of facial
clefting: experimental, congenital, and transgenic.
In:Mooney MP, Siegel MI, editors. Understanding
craniofacial anomalies: the etiopathogenesis of
craniosynostosis and facial clefting. New York:
John Wiley and Sons; 2002. p. 251– 72.
10. Dixon MJ, Marazita ML, Beaty TH, Murray JC.
Cleft lip and palate: understanding genetic and
environmental influences. Nat Rev Genet 2011;
12:167–178
11. Drake AF, Davis JU, Warren DW (1993) Nasal airway
size in cleft and noncleft children. Laryngoscope 103:
915–917.
12. Flynn T, Lohmander A, Moller C, Magnusson L
(2013) A longitudinal study of hearing and middle ear
status in adolescents with cleft lip and palate.
Laryngoscope 23:1374–1380
13. Garib DG, Yatabe MS, Ozawa TO, Da Silva Filho OG
(2012) Alveolar bone morphology in patients with
bilateral complete cleft lip and palate in the mixed
dentition: cone beam computed tomography
evaluation.”. Cleft Palate Craniofac J 49:208–214
14. Gilleard O, Sell D, Ghanem A, Tavsanoglu Y, Birch
M, Sommerlad B. Submucous Cleft Palate: A
Systematic Review of Surgical Management Based
on Perceptual and Instrumental Analysis. Cleft
Palate Craniofac J. 2013 Nov 15. [Epub ahead of
print] PubMed PMID: 24237227.
15. Haba D. Capitolul 7. Cone beam CT-ul. În: Haba
D. Tehnici imagistice de explorare a masivului
facial.Editura "Gr. T. Popa", UMF Iasi. 2008: 108-116
16. Hall BK. Summarizing craniofacial genetics and
developmental biology (SCGDB).Am J Med Genet A.
2014 Apr;164A(4):884-91. doi: 0.1002/ajmg.a.35288.
Epub 2014 Jan 30. Review.PMID:24482307.
51
17. Hermann NV, Kreiborg S, Darvann TA, Jensen BL,
Dahl E,Bolund S. Early craniofacial morphology and
growth in children with unoperated isolated cleft
palate. Cleft Palate Craniofac J 2002;39:604-22.
18. Hwang HS, Hwang CH, Lee KH, Kang BC.
Maxillofacial 3-dimensional image analysis for the
diagnosis of facial asymmetry. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2006;130:779-85.
19. Johansson B, Grepe A, Wannfors K, Aberg P, Hirsch
JM. Volumetry of simulated bone grafts in the
edentulous maxilla by computed tomography: a
experimental study. Dentomaxillofac Radiol 2000: 30:
153–156.
20. Jordan Valerie K , Hitisha P Zaveri, Daryl A
Scott.1p36 Deletion syndrome: an update.Appl Clin
Genet. 2015; 8: 189–200.
21. Kapila, S., Conley RS. & Harrell, Jr. (2011). The
current status of cone beam computed tomography
imaging in orthodontics. Dentomaxillofacial
Radiology 40:24-34.
22. Kim YJ, Hong JS, Hwang YI, Park YH (2010) Three-
dimensional analysis of pharyngeal airway in
preadolescent children with different anteroposterior
skeletal patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop
137: 306 e301–311;discussion 306-307.
23. Kirjavainen M, Kirjavainen T. Upper airway
dimensions in Class II malocclusion. Effects of
headgear treatment. Angle Orthod 2007;77:1046-53.
24. Kurt G, Bayram M, Uysal T, Ozer M. Mandibular
asymmetry in cleft lip and palate patients. Eur J Orthod
2010;32:19-23.
25. Leslie EJ, Koboldt DC, Kang CJ, Ma L, Hecht JT,
Wehby GL, Christensen K, Czeizel AE, Deleyiannis
FW, Fulton RS, Wilson RK, Beaty TH, Schutte BC,
Murray JC, Marazita ML. IRF6 mutation screening in
52
non-syndromic orofacial clefting: analysis of 1521
families. Clin Genet. 2015 Sep 8. doi:
10.1111/cge.12675. [Epub ahead of print]
26. Marazita ML, Field LL, Cooper ME, Tobias R,
Maher BS, Peanchitlertkajorn S, et al. Genome-scan
for loci involved in cleft lip with or without cleft
palate in Chinese multiplex families. Am J Hum
Genet 2002;71:349– 64.
27. Miyamoto J, Nagasao T, Nakajima T, Ogata H.
Evaluation of cleft lip bony depression of piriform
margin and nasal deformity with cone beam
computed tomography: ‘‘retruded-like’’
appearance and anteroposterior position of the alar
base. Plast Reconstr Surg 2007: 120: 1612–1620.
28. Nemţoi A, Czink C, Haba D, Gahleitner A. Cone beam
CT: a current overview of
devices.DentomaxillofacRadiol2013;42(8):20120443
29. Oberoi S, Gill P, Chigurupati R, Hoffman WY,
Hatcher DC, Vargervik K (2010) Three-dimensional
assessment of the eruption path of the canine in
individuals with bone-grafted alveolar clefts using
cone beam computed tomography. Cleft Palate
Craniofac J 47: 507–512
30. Proffit WR, White RP Jr. Combined surgical-
orthodontic treatment: how did it evolve and what are
the best practices now? Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2015 May;147(5 Suppl):S205-15. doi:
10.1016/j.ajodo.2015.02.009. PubMed PMID:
31. Samuel Berkowitz , Samuel Berkowitz and Samuel
Berkowitz (eds.) Cleft Lip and Palate 3rd ed. 2013
Diagnosis and Management 10.1007/978-3-642-
30770-6 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
32. Santiago PE, Schuster LA, Levy-Bercowski D.
Management of the alveolar cleft. Clin Plast Surg.
2014 Apr;41(2):219-32. doi:
53
10.1016/j.cps.2014.01.001. Review. PubMed
PMID: 24607190.
33. Schendel SA, Hatcher D (2010) Automated 3-
dimensional airway analysis from cone-beam
computed tomography data. J Oral Maxillofac Surg 68:
696–701.
34. Smahel Z, Mullerova I (1992) Nasopharyngeal
characteristics in children with cleft lip and palate.
Cleft Palate Craniofac J 29: 282–286.
35. Sperber GH. Formation of the primary palate. In:
WyszynskiDF, editor. Cleft lip and palate: from
origin to treatment. Oxford: Oxford University
Press; 2002.p. 5 –13.
36. Stefanini R, Tufik S, Soares MC, Haddad FL,
Bittencourt LR,Santos-Silva R, Gregorio LC (2012)
Systematic evaluation of the upper airway in the adult
population of São Paulo, Brazil. Otolaryngol Head
Neck Surg 146:757–763
37. Tannure PN, Oliveira CA, Maia LC, Vieira AR,
Granjeiro JM, de Castro CM (2012) Prevalence of
dental anomalies in nonsyndromic individuals with
cleft lip and palate: a systematic review and
metaanalysis. Cleft Palate Craniofac J 49:194–200
38. ZhouW, LiW, Lin J, Liu D, Xie X, Zhang Z (2012)
Tooth lengths of the permanent upper incisors in
patients with cleft lip and palate determined with cone
beam computed tomography. Cleft Palate Craniofac J
50:88–95
