of 96
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
1/96
UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI DIN ARAD
FACULTATEA DE MEDICIN, FARMACIE I MEDICINDENTAR
SPECIALIZAREA RADIOLOGIE
Arad
2014
REZUMATUL TEZEI
DE DOCTORATCoordonator tiinific:
Prof. Univ. Dr. CIOBANU GHEORGHE
Doctorand:
Furu Cristian George
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
2/96
2
UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI DIN ARAD
FACULTATEA DE MEDICIN, FARMACIE I MEDICINDENTAR
SPECIALIZAREA RADIOLOGIE
Arad
2014
TEZDE DOCTORAT
DIAGNOSTICUL PRECOCE ALTUMORILOR OVARIENE ASOCIATE
SARCINII I MANAGEMENTULACESTORA
Coordonator tiinific:
Prof. Univ. Dr. CIOBANU GHEORGHE
Doctorand:
Furu Cristian George
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
3/96
3
Familiei mele
pentru nelegereai sprijinul acordat
i
mentorului meu,
Prof. Egon Diczfalusy,
pentru ncrederea i perspectiva oferit
Motto:
Cunotina omenirii va fi imperfect, dar este indefinit perfectibil. (Gunter Blobel).
ntr-adevr ceea ce tiina face este indefinit perfectarea cunotinelor omeninii.(Egon Diczfalusy).
Creaia minii noastre trebuie sfie o binecuvntare i nu un blestem pentru omenire
(Albert Einstein)
Artistul se picteazntotdeauna pe sine (Leonardo da Vinci),
Iar Doveziletiinifice solide reflectprin extensie sistemul de valori al cercettorului(Egon Diczfalusy)
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
4/96
4
Cuprinsul tezei de doctorat
INTRODUCERE
I. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII 121. INTERRELAII ANATOMO-FUNCIONALE ALE
APARATULUI GENITAL FEMININ12
1.1. Embriologia ovarului 121.2. Consideraii generale asupra anatomiei ovarului 141.3. Fiziologia ovariann angrenajul axului hipotalamo- hipofizo-
ovarian21
2. FIZIOPATOLOGIA I ANATOMIA PATOLOGICATUMORILOR OVARIENE
27
2.1. Epidemiologie 72.2. Clasificarea i stadializarea patologiei ovariene 292.3. Caracteristicile anatomopatologice i fiziopatologice ale
principalelor tipuri tumorale ovariene32
3. PARTICULARITILE MANAGEMENTULUI TUMORILOROVARIENE N SARCIN
39
3.1. Tumorile ovariene n sarcin. Particulariti ale stabiliriidiagnosticului pozitiv i diferenial
39
3.2. Rolul markerilor tumorali ovarieni 443.3. Opiuni de management ale tumorilor ovariene n sarcin 48
4. IMAGISTICA TUMORILOR OVARIENE 654.1. Metode de diagnostic radioimagistic a patologiei ovariene n
sarcin- caracteristici, indicaii i noiuni de sigurann sarcin
65
4.2.Scurt istoric al ultrasonografiei i aspecte medico-legale legate debeneficiuli sigurana utilizrii ultrasonografiei n sarcin
71
4.3.Caracteristici ale imagisticii ultrasonografice a ovarului normal ipatologic
75
II.CONTRIBUII PERSONALE
80
1. IPOTEZE DE LUCRU 801.1. Motivaia i obiectivele cercetrii 801.2. Premize i ipoteze de lucru 821.3. Prezentarea modalitii de elaborare a studiilor efectuate 85
2. ANALIZA TUMORILOR OVARIENE N CONTEXTULPATOLOGIEI GINECOLOGICE TRATATE N SPITALUL CLINIC DE
OBSTETRIC-GINECOLOGIE DR. SALVATOR VUIA DIN ARAD
88
2.1. Ipoteze specifice de lucru i obiective de etap 88
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
5/96
5
2.2. Studiul retrospectiv al patologiei ovariene tratate chirurgical nperioada 1997-2012
89
2.2.1. Material i metod 89
2.2.2. Rezultate 90
2.3. Cancerul ovarian n Judeul Arad. O analiz retrospectiv a
perioadei 1998-2012
102
2.3.1. Material i metod 102
2.3.2. Rezultate 103
2.4. Analiza grupelor de vrstale cancerelor genitale 110
2.4.1. Material i metod 110
2.4.2. Rezultate 110
2.5. Patologia ovariantratatchirurgical n timpul sarcinii. Analiz
retrospectivpe 10 ani bazatpe diagnosticul anatomopatologic
115
2.5.1. Material i metod 115
2.5.2. Rezultate 115
3. STUDIUL CORELAIEI DINTRE MODALITATEA DENATERE I INCIDENA PATOLOGIEI OVARIENE ASOCIATE
125
3.1. Ipoteze specifice de lucru i obiective de etap 1252.2.Influena societii secolului XXI asupra alegererii modalitii de
natere. Studiu retrospectiv asupra naterilor asistate n perioada 1984-2011
126
3.2.1. Material i metod 126
3.2.2. Rezultate 127
3.3. Managementul patologiei ovariene n timpul operaiei cezariene-
avantajul exteriorizrii uterului n perioada 2000-2011
135
3.3.1. Material i metod 1353.3.2. Rezultate 136
3.4. Noi tehnici de operaie cezariani rezultatul implementrii lor
experiena ardeana adaptrii tehnicii Vejnovic de operaie cezarian2012-2013 i
influena asupra patologiei ovariene
147
3.4.1. Prezentarea pe scurt a conceptului i avantajelor tehnicii
Vejnovic de operaie cezarian
147
3.4.2. Material i metod 150
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
6/96
6
3.4.3. Rezultate 150
3.5. Cazuri clinice particulare 160
3.5.1 Caz clinic de chisturi ovariene neoplastice descoperite i
tratate n cezariene consecutive
160
3.5.2. Caz clinic de necrozampulo-pavilionardiagnosticat
incidental intraoperator
164
3.5.3. Caz clinic de chist dermoid extirpat n timpul unei operaii
cezariene la care s-a folosit tehnica Vejnovic adaptat
166
3.5.4 Caz clinic de chistadenocarcinom papilifer mucinos ovarian
extirpat n timpul operaiei cezariene
169
4. STUDIUL PROSPECTIV ASUPRA DIAGNOSTICULUIPRECOCE I AL MANAGEMENTULUI TUMORILOR OVARIENE
ASOCIATE SARCINII
171
4.1.Ipoteze specifice de lucru i obiective de etap 171
4.2. Material i metod 172
4.3. Rezultate 174
III. DISCUII 1981. Discuii i concluzii de etapgenerate de analiza patologiei ovariene n
contextul patologiei ginecologice tratate n Spitalul Clinic de Obstetric-
Ginecologie Dr. Salvator Vuia din Arad
198
2. Discuii i concluzii de etapgenerate de corelaia ditre modalitatea denatere i incidena patologiei ovariene asociate
209
3. Discuii i concluzii de etapgenerate de studiul prospectiv asupradiagnosticului precoce i al managementului tumorilor ovariene asociate sarcinii
218
IV. SCHEMDE MANAGEMENT CLINIC A PATOLOGIEIOVARIENE ASOCIATE SARCINII
226
CONCLUZII GENERALE 228
LISTA ARTICOLELOR TIINIFICE PUBLICATE DIN
TEZ
232
BIBLIOGRAFIE 233
ANEXE
1. Chestionar pentru includere n studiul diagnosticului precoce
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
7/96
7
imagistic al patologiei ovariene asociate sarcinii
2. Consimmntul informat de participare n studiul diagnosticuluiprecoce imagistic al patologiei ovariene asociate sarcinii
3.
Index tabeluri utilizate4. Index figuri utilizate5. Index imagini utilizate6. Index diagrame utilizate7. Articole tiinifice publicate din tez(reprint)
i. Furu Cristian George, Ciobanu Gheorghe, Furu Gheorghe, Dacu Voicu,Onel Cristina, Tataru Ana Liana, Stnescu Casiana: Pathology Surgically Removed in
Pregnancy. A Ten Years Retrospective Analysis Based in Histopathological Diagnosis.
ii. Cristian Furu, Gheorghe Furu, Voicu Dacu:The Influence Of 21st CenturySociety In Choosing The Modality Of Delivery- A Retrospective Study Over Deliveries
Assisted In The Dr. Salvator Vuia Clinical Hospital For Obstetrics- Gynecology Of
Arad Between 1984-2011
iii. Cristian Furau; Gheorghe Furau; Voicu Dascau; Gheorghe Ciobanu; CristinaOnel; Casiana Stanescu: Improvements in Cesarean Section Techniques: Arads
Obstetrics Department Experience in Adapting the Vejnovic Cesarean Section
Technique
iv. Furau Cristian, Ciobanu Gheorghe, Craina Marius, Furau Gheorghe:Management of adnexal mass during cesarean section- advantages of exteriorizing the
uterus technique seen in a twelve year retrospective study
v. Gheorghe Furau; Voicu Dascau; Cristian Furau; Lucian Paiusan; Adriana Radu;Casiana Stanescu: Gynecological Cancer Age Groups at the Dr. Salvator Vuia
Clinical Obstetrics and Gynecology Hospital during the 2000-2009 Period
8. Distincii i premii obinute n urma diseminrii rezultatelor originale
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
8/96
8
INTRODUCERE
Patologia tumoraleste unul dintre domeniile prioritare de cercetare medicaln prezent.Tumorile ovariene benigne reprezint cea mai frecvent patologie care necesit tratament
chirurgical la femeile aflate n timpul perioadei fertile. Incidena acestei afeciuni este i mai
mare dacse iau n considerare pacientele ce se prezintla medicul ginecolog pentru chisturi
funcionale cu rezoluie spontani chisturi ovariene persistente, pentru majoritatea acestora
nefiind necesar tratament chirugical. n ceea ce privete tumorile ovariene asociate sarcinii,
literatura ofer valori ale incidenei ntre 1:81 i 1:2500 cazuri, diferenele att de mari
raportate de autori datorndu-se i faptului ccea mai mare parte a acestor chisturi ovariene
care se pot diagnostica n primul trimestru de sarcinregreseazspontan sau nu vor genera
acuze majore i vor reprezenta descoperiri incidentale n timpul operaiei cezariene
(Munteanu,2006). Doar un procent mic dintre acestea vor genera o simptomatologie clinic,
n schimb prin apariia complicaiile lor (torsiune, hemoragie, compresiune i ruptur) sau
malignizare, viaa mamei poate fi pus n pericol, ceea ce constituie un argument n plus
pentru aceastlucrare.
Dezvoltarea radio-imagisticii i n special a ecografiei a reprezentat un pas crucial n
diagnosticul antenatal al patologiei i complicaiilor fetale i materne, care pot perturba
dezideratul obstetricii contemporane: o mam fericiti sntoas, un nou-nscut normal, o
familie mplinit, o societate echilibrat. Tehnicile de diagnostic ultrasonografic i depistarea
precoce a chistelor ovariene n timpul primului trimestru de sarcin au fcut posibil
dezvoltarea unui management care s includ i tehnici chirurgicale capabile s trateze
patologia ovariani n acelai timp spermitcontinuarea sarcinii. Progresul i dezvoltarea
chirurgiei minim invazive, i mai ales evoluia tehnicii laparoscopice a permis abordul acestei
patologii cu rezultate foarte bune att pentru mam, ct i pentru ft.
Teza i propune ca scop: s documenteze situaia real a patologiei ovariene asociate
sarcinii n Judeul Arad i sanalizeze oportunitatea instituirii unui program de screening al
acestei patologii; s evalueze rolul jucat de tehnica operatorie clasic i laparoscopic n
timpul sarcinii, sprobeze influena modalitii de terminare a naterii i a tehnicii operaiei
cezariene n diagnosticul i managementul patologiei anexiale asociate, i n final, dezideratul
lucrrii este redactarea unei scheme de management a patologiei ovariene asociate sarcinii
destinatuzului practic al medicilor obstetricieni.
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
9/96
9
Lucrarea cuprinde n structura sa capitole referitoare la: aspectele teoretice cunoscute
despre patologia ovariann general, i n special n sarcin, rolul imagisticii n monitorizarea
sarcinii i diagnosticul precoce al maselor anexiale asociate sarcinii; iar cercetarea personal
analizeaz retrospectiv datele legate de incidena, diagnosticul, complicaiile i
managementul patologiei ovariene n sarcin, pentru a dezvolta apoi un studiu imagistic
prospectiv pe un numr semnificativ de paciente n vederea aprecierii fezabilitii instituirii
unui program de screening pentru patologia ovarian n sarcin. Studiul personal se
concretizeaz prin propunerea i documentarea unei scheme clinice de management a
patologiei ovariene asociate sarcinii, bazatpe diagnosticul imagistic precoce, monitorizarea
activpe perioada sarcinii i mai ales, n lipsa complicaiilor, pe soluionarea terapeutic n
timpul operaiei cezariene, a crei tehnic inovativ este prezentat n lucrare. Cazurile
complexe i mai ales suspiciunile de neoplasm ovarian asociat sarcinii necesit o echip
specializat pluridisciplinar, iar aspectele psihologice ridicate de patologie trebuiesc
analizate uneori mpreuncu un psiholog, fiind utilo consiliere individualizatnevoilor de
cuplu.
Originalitatea i contribuiile aduse la progresul tiinific sunt reliefate n ntreaga lucrare
i sintetizeazrezultatele muncii de cercetare depuse. Studiile realizate i aplicarea de tehnici
chirurgicale inovative i revoluionare, elaborarea schemei clinice de management a
patologiei ovariene n sarcin sunt doar cteva dintre realizri, toate acestea oferind
rspunsuri la problematica generat de tez, dar n acelai timp putnd fi folosite pentru
elaborarea i fundamentarea unor noi lucrri n domeniu.
I. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII
Capitolul abordeaz sintetic prin cele patru subcapitole datele pertinente din literatur
referitoare la tema studiat. Subcapitolul intitulat Interrelaii anatomo-funcionale ale
aparatului genital feminin prezintnoiunile teoretice de embriologie, de anatomie i cele
ale funcionrii axului hipotalamo-hipofizo-ovarian i subliniaz importana cunoaterii
acestora n vederea nelegerii dezvoltrii fiziologice a ovarelor i pentru a putea sesiza
eventualele transformri fiziopatologice.
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
10/96
10
Subcapitolul intitulat Fiziopatologia i anatomia patologic a tumorilor ovariene
urmrete epidemiologia tumorilor ovariene i ofer o clasificare de ultim or a acestora
elaboratde Organizaia Mondiala Sntii, ulterior aplicatn elaborarea studiilor. Tot n
acest subcapitol, se prezintsintetic caracteristicile anatomopatologice i fiziopatologice ale
principalelor tipuri tumorale ovariene, pentru ca n urmtorul, intitulat Particularitile
managementului tumorilor ovariene n sarcin s fie prezentate particularitile stabilirii
diagnosticului, rolul markerilor tumorali n general i aplicabilitatea acestora n sarcin, i
opiunile de management propuse n literatura de specialitate.
Ultimul subcapitol, Imagistica tumorilor ovariene, abordeazmetodele de investigare
radiologica tumorilor ovariene n sarcin, din datele teoretice expuse rezultnd cu claritate
importana ultrasonografiei i posibilitatea aplicrii ei n sarcin. Nu sunt de neglijat,aspectelelegate de sigurana imagisticii n sarcin i eventualele efecte secundare, dar nici aspectele
medico-legale i necesitatea ntocmirii unor ghiduri clinice care sprotejeze corpul medical
n faa tot mai deselor acuzaii de malpraxis. Imaginile folosite completeazdatele prezentate.
II. CONTRIBUII PERSONALE
1. IPOTEZE DE LUCRU
1. 1. Motivaia i obiectivele cercetrii
Patologia tumoralovariana surescitat interesul multor cercettori, dar aceasttezeste
printre foarte puinele care abordeazacest tip de patologie n contextul sarcinii. Subiectul
este generator de controverse n obstetric- managementul tumorilor ovariene n sarcin i
ncearc s studieze un deziderat al practicii medicale curente- diagnosticul clinic precoce
radioimagistic.
Acest subiect a reprezentat un punct major de interes pentru mine, primele studii n acest
domeniu efectundu-le cu ocazia prezentrii tezei de licen(2008), motivat fiind de o serie
de cazuri clinice consecutive cu patologie ovariantratatchirurgical n sarcin. Concluziile
primelor studii au fost necesitatea unui abord pluriangular i pluridisciplinar al patologiei n
contextul unui diagnostic clinic stabilit precoce.
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
11/96
11
Am definit o serie de obiective specifice pentru atingerea scopului lucrrii pe care le-am
grupat n douetape.
n prima etap, printr-o ampl documentare retrospectiv, am conturat i amplasat
patologia ovarian asociat sarcinii n contextul patologiei ovariene tratate n maternitatea
ardean, urmrind urmtoarele obiective specifice de etap:
Cuantificarea patologiei ovariene tratate chirurgical n maternitatea ardean; Studierea cancerului ovarian i n special a cazurilor aprute la vrste reproductive, n
corelaie cu sarcina;
Cuantificarea patologiei ovariene asociate sarcinii tratat chirugical i a tipurilorhistopatologice descoperite;
Aprecierea posibilitii de malignizare a tumorilor ovariene asociate sarcinii; Analiza asocierilor particulare ntre patologia ovarian i o serie de factori socio-
economici, personali fiziologici i patologici ai pacientelor;
Studierea influenei jucate de modalitatea de natere n diagnosticul incidental imanagementul tumorilor ovariene asociate sarcinii;
Evidenierea diferenelor de management n funcie de tehnica operatorie folosit; Studierea influenei patologiei ovariene asociate sarcinii asupra naterii premature; Studierea diferenelor ntre nou-nscuii provenii din mame cu patologie ovarian
asociatsarcinii i populaia general.
n cea de a doua etap, obiectivele specifice urmrite prin studiul prospectiv imaginat au
fost reprezentate de:
Aprecierea incidenei reale a patologiei ovariene asociate sarcinii prin folosireaultrasonografiei n primul trimestru pentru evaluarea ovarelor i a sarcinii pacientelor;
Studierea diferenelor obinute din folosirea examinrii ecografice transvaginale itransabdominale n diagnosticul patologiei ovariene n sarcin;
Analiza influenei jucatde antecedentele heredo-colaterale, personale, fiziologice ipatologice, nlime, greutate, modalitatea de obinere a sarcinii i evoluia acesteia n
managementul patologiei ovariene asociate sarcinii;
Studierea managementului acestor paciente bazat pe rezultatele studiilor efectuateanterior;
Compararea metodelor de tratament aplicat pacientelor cu tumori ovariene asociatesarcinii n trimestrul I i II, dar i la natere; accentul punndu-se pe alegerea tipului
de intervenie chirurgical: clasicsau laparoscopic;
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
12/96
12
Elaborarea i testatea unei scheme de management a cazurilor cu patologie ovarianasociatsarcinii;
Aprecierea utilitii unui program de screening pentru aceastpatologie;
1. 2. Premize i ipoteze de lucru
Relevana temei studiate i modalitatea n care teza a fost elaborat reflect procesul
analitic ce a stat la baza ei i intensa munca de cercetare pe care am depus-o. Teza rspunde
n primul rnd ntrebrilor teoretice: ce sunt tumorile ovariene i cum pot ele aprea?, cum se
manifest?, ce variante anatomo-patologice prezint?, care sunt cele mai frecvente tipuri de
cancer de ovar i ce particulariti au?, cum poate fi diagnosticati n final tratatpatologia
ovarian n general i particular n sarcin?, etc; pentru ca n continuare s analizeze
premizele i ipotezele specifice i particulare ntlnite n practica clinic ardean i euro-
regional, integrnd de asemenea i contextul socio-economic, condiiile medicale
preexistente sau asociate, datelor clinice obinute.
Diagnosticarea tumorilor ovariene a devenit mult mai facil odat cu progresul radio-
imagisticii, un serviciu de ultrasonografie de calitate fiind absolut necesar att pentru
monitorizarea sarcinii, ct i pentru evaluarea unei mase pelvine, ecografia reprezentnd
metoda de elecie n imagistica patologiei pelvine. Dezvoltarea transducerului endovaginal a
reprezentat un progres important evitnd disconfortul cauzat de necesitatea unei vezici
urinare pline pentru evaluarea ovarelor i oferind o rezoluie i o calitate a imaginii net
superioarcelei oferite de transducerul transabdominal. (Komodiki, 2006)
Premiza principal care a dus la dezvoltarea acestei teze este c patologia ovarian
benigneste cea mai frecventpatologie care snecesite sanciune chirurgicalla femeia de
vrstfertil, constituind astfel o problemde sntate publici genernd interes din partea
societilor i companiilor de asigurri de sntate.Literatura de specialitate consultatdescrie n multiple situaii patologia ovarianasociat
pe baza complicaiilor pe care aceasta le poate genera (torsiune, ruptur, hemoragie,
compresiune) sau doar pe baza descoperirii accidentale n cursul interveniilor chirurgicale
pentru alte patologii. innd cont cpatologia ovarianse complicrelativ rar, am decis co
premiz importantpentru redactarea lucrrii este analiza patologiei ovariene diagnosticate
incidental i pe baza complicaiilor. Ipotezele de lucru care vin sstudieze aceastpremiz
sunt: Modalitatea de terminare a naterii va influena numrul de cazuri diagnosticate
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
13/96
13
incidental; Complicaiile patologiei ovariene asociate sarcinii sunt rare, dar pot pune n
pericol viaa mamei i a ftului.
innd cont cn clinica noastrexteriorizarea uterului n timpul cezarienei are o tradiie
ndelungat, premiza este uor sesizabil i o nou ipotez de lucru se reliefeaz: Tehnica
operaiei cezariene influeneazdescoperirea incidental a patologiei ovariene la natere.
Prin studierea comparativ a patologiei ovariene descoperite n timpul cezarienei ntre
Spitalul Clinic de Obstetric- Ginecologie Dr. Salvator Vuia din Arad i Clinica Bega
Timioara s-a ncercat oferirea unui rspuns bine documentat.
O premiz importanto reprezintdatele insufieciente despre managementul patologiei
ovariene asociate sarcinii constituie. Care dintre metodele de tratament posibile n afara
sarcinii pot fi aplicate fr risc major pentru ft n sarcin? Tratament conservator sau
intervenie chirurgical? Ipotezele rezultate au fost:Managementul conservator trebuie tentat
naintea celui chirurgical i Chirurgia minim invaziveste preferabilcelei clasice. Ambele
atitudini terapeutice i au argumentele pro i contra, ele necesitnd o analizatent, motiv
pentru care s-au studiat cazurile tratate chirurgical i s-au analizat diferenele ntre abordul
clasic i cel laparoscopic n vederea folosirii rezultatelor pentru studiul prospectiv anterior
amintit.
Fenomenul de ageing, una dintre cele mai actuale probleme de sntate public ale
Europei n perioada urmtoare i creterea vrstei materne la naterea primului copil
reprezinto consecina acestui fenomen, dar i altpremiza tezei. Ipoteza rezultateste
c: tratamentele necesare tehnicilor de reproducere uman asistat, corelate cu vrsta
maternnaintatcresc incidena patologiei ovariene asociatsarcinii.
Medicina secolului XXI este n definitiv una bazat pe dovezi, pe protocoale i pe
ghiduri- premiz de care munca de cercetare trebuie s in cont. Ipoteza posibilitii de
standardizare a ngrijirilor medicale pentru patologia ovarian asociat sarcinii, s-a
materializat la finalul tezei printr-o schemclinicde management care cuprinde un formularde nscriere a datelor anamnestice relevante, o propunere pentru monitorizarea
ultrasonografic i diagnosticul precoce, dar i aplicarea concret a mijloacelor terapeutice
posibile n sarcini la terminarea acesteia, cu studierea atentconsecutiva produsului de
concepie.
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
14/96
14
PREZENTAREA SINTETICA STUDIILOR EFECTUATE, A
PRINCIPALELOR REZULTATE OBINUTE, A DISCUIILORI
CONCLUZIILOR DE ETAP
Datele folosite n elaborarea studiilor au fost colectate din foile de observa ie ale
pacientelor internate n maternitatea ardean, registrele i protocoalele anatomo-patologice,
operatorii i de natere specifice, dar i din fia de studiu clinic pe care am folosit-o pentru
studiul prospectiv. Pentru prelucrarea datelor n vederea analizei statistice s-a utilizat
Microsoft Excel 2007. Analiza statistic a fost efectuat cu ajutorul GraphPad Software i
Epi Info 7.
n continuare sunt prezentate ntr-o manier sintetic studiile efectuate. Am consideratutil pstrarea numerotrii din cadrul cuprinsului tezei originale att pentru capitole i
subcapitole, ct i pentru grafice, tabele i imagini, pentru o mai bun coresponden a
datelor. Am sintetizat discuiile i concluziile de etap imediat dup principalele rezultate
obinute, deoarece astfel se observ cu uurin firul ideatic, de la formularea premizelor,
ipotezelor i obiectivelor specifice, la rezultatele obinute i corelarea acestora cu ale altor
cercettori n vederea formulrii concluziilor.
1. 3. Prezentarea modalitii de elaborare a studiilor efectuate
Patologia ovariannu ocolete sarcina, putnd genera complicaii redutabile att pentru
mam, ct i pentru produsul de concepie. Dezvoltarea mijloacelor de diagnostic i a
ultrasonografiei n special, a fcut ca diagnosticul sfie stabilit precoce i astfel spoat fi
posibil un management adecvat al patologiei ovariene asociate sarcinii. Diagnosticarea
incidentala tumorilor ovariene n timpul unor intervenii chirurgicale pentru tratarea altorpatologii, i mai ales n timpul operaiei cezariene reprezintun numr semnificativ de cazuri,
motiv pentru care studierea lor este necesar.
Studierea implicaiilor generate de diagnosticarea precoce a patologiei ovariene asociate
sarcinii necesit o abordare pluriangular, pentru a putea nelege conceptele, contextul i
raiunea managementului clinic. Cercetarea ntreprinsa vizat trei planuri principale rezultate
din analiza premizelor i formularea ipotezelor de lucru. nainte de a prezenta conceptul
cercetrii ntreprinse consider oportunprezentarea pe scurt a unitii sanitare n care acestea
au fost efectuate.
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
15/96
15
Pe ntregul interval al desfurrii studiilor clinice prezentate n aceastlucrare, spitalul la
care se face referire a deservit toat populaia judeului Arad, prin raportare puine cazuri
fiind rezolvate n alte spitale oreneti sau n clinici private de specialitate. Din punct de
vedere al serviciilor oferite pacienilor i al ierarhizrii, maternitatea a fost considerat ca
unitate judeeande nivel II pentru aproape ntreaga perioad studiat, dar timp de 4 ani a
funcionat ca i unitate obstetricalde grad III (mai complex- regional); iar serviciile oferite
sunt comparabile cu ale altor uniti similare din ari strintate, fra exista posibilitatea
tratrii cancerelor genitale n stadii avansate. Dup anul 1990, o dat cu nfiinarea
Universitii de Vest Vasile Goldi din Arad, spitalul a devenit unul clinic, secia de
obstetric-ginecologie ntreinnd bune relaii interne i internaionale cu departamentele de
profil concretizate prin organizarea de evenimente tiinifice internaionale de specialitate i
participarea la evenimentele similare cu lucrri de cercetare.
Primul grup de studii analizeazpatologia ovariann contextul patologiei ginecologice
tratate n maternitatea ardean. Dezideratul principal al acestui ansamblu de studii a fost s
obindate relevante despre patologia ovarian tratat chirurgical n judeul Arad pentru a
putea fi folosite ca date de referinn compararea lor cu datele obinute de la pacientele cu
management chirurgical n timpul sarcinii. Prin analiza registrelor histopatologice s-a dorit
reflectarea caracteristicilor femeilor ce au necesitat management chirurgical petrusoluionarea patologiei ovariene, a tipurilor de cancer ovarian i a vrstei la care le-au
dezvoltat. Acest subcapitol al cercetrii cuprinde urmtoarele studii: studiul patologiei
ovariene operate n perioada 1997-2012, analiza tipurilor histopatologice de cancer ovarian n
Judeul Arad pe o perioadde 15 ani i studiul grupelor de vrstale cancerelor genitale. Pe
baza acestei temeinice i studiate fundamentri, am elaborat un studiu retrospectiv pe 10 ani
asupra patologiei ovariene tratate chirurgical n sarcin. Consider oportun de menionat c
acest subgrup de studii a generat patru articole tiinifice, dintre care dou publicate n
prezent n reviste medicale cotate B+ ( Ovarian pathology surgically removed in pregancy.
A ten years retrospective analysis based in histopathological diagnosis i Gynecological
Cancer Age Groups at the "Dr. Salvator Vuia" Clinical Obstetrics and Gynaecology Hospital
During the 2000-2009 Period) i alte douncaflate n evaluarea unor reviste internaionale
n vederea publicrii, iar rezultatele finale sau pariale au fost prezentate prin ase postere i
douprezentri orale.
Al doilea grup de studii abordeaz corelaia dintre modalitatea de natere i incidenapatologiei ovariene asociate sarcinii. Primul studiu i propune s analizeze o parte din
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
16/96
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
17/96
17
2. ANALIZA TUMORILOR OVARIENE N CONTEXTUL PATOLOGIEI
GINECOLOGICE TRATATE N SPITALUL CLINIC DE OBSTETRIC-
GINECOLOGIE DR. SALVATOR VUIA DIN ARAD
Un obiectiv principal al acestui ansamblu de studii a fost obinerea unor date relevante
despre patologia ovarian tratat chirurgical n judeul Arad pe o perioad lung de timp
pentru a putea fi folosite ca date de referin n compararea lor cu datele obinute de la
pacientele cu management chirurgical n timpul sarcinii. Prin analiza registrelor
histopatologice s-a dorit reflectarea caracteristicilor femeilor ce au necesitat management
chirurgical petru soluionarea patologiei ovariene, a tipurilor de cancer ovarian i a vrstei la
care le-au dezvoltat. Al doilea obiectiv principal al acestui grup de studii a fost s
investigheze din punct de vedere al diagnosticelor histopatologice, al tipului i al modalitii
de tratament chirurgical managementul patologiei ovariene asociate sarcinii n secia de
obstetrica Maternitii din Arad pentru o perioadde 10 ani i scompare datele obinute cu
cele ale pacientelor analizate n prima parte a cercetrii, n vederea stabilirii unui eventual
pattern al pacientei cu risc crescut de a dezvolta o tumorovariann sarcin.
2.2. Studiul retrospectiv al patologiei ovariene tratate chirurgical n perioada 1997-
2012 s-a bazat pe analiza a 24879 examinri histopatologice, dintre care 5213 au fost
reprezentate de specimene de ovar. Faptul c n buletinele de analiz anatomopatologic,
ovarul a reprezentat 20,95%, adic mai mult de 1/5 din totalitatea cazurilor reflect
importana cunoaterii suplimentare a datelor privind incidena i tipul acestei patologii.
Acest numr mare de cazuri reprezintun foarte bun lot de comparaie pentru pacientele care
au necesitat tratament chirurgical al patologiei ovariene n sarcin. Interpretarea rezultatelor a
condus la urmtoarele concluzii de etap:
Incidena patologiei ovariene operate n clinica ardean este similar celorraportate de clinici similare de profil;
Cele mai frecvente specimene ovariene au reprezentat patologie ovarian non-tumoral, descoperindu-se un numr relativ mare de astfel de chiste i n sarcin;
Extirparea chirurgical a unui procent semnificativ de ovare cu histopatologienormal;
Observarea unei atitudini radicale de extirpare a ovarelor dupvrsta de 45 de ani lapacientele histerectomizate, pentru prevenirea cancerului ovarian;
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
18/96
18
Necesitatea unui diagnostic preoperator mai eficient pentru a evita interveniilechirurgicale care nu sunt necesare;
Vrsta medie de intervenie chirurgical pe ovar este spre sfritul perioadeireproductive (43,31 ani);
Incidena similara patologiei ovariene operate n funcie de mediul de provenien; Corelaia pozitiv ntre dezvoltarea chirurgiei laparoscopice ginecologice i
creterea numrului de intervenii chirurgicale n sfera anexial;
Incidena cazurilor de cancer ovarian operate n cliniceste mai micdect n centreteriare, datorit referirii acestor cazuri n aceste centre oncologice specializate chiar i n
lipsa unor ghiduri i protocoale unanim acceptate.
2.3 i 2.4. Studiile: Cancerul ovarian n Judeul Arad. O analiz retrospectiv a
perioadei 1998-2012 i Analiza grupelor de vrstale cancerelor genitaleau investigat
date suplimetare prinvind rata transformrii maligne a ovarului. Cancerul ovarian a fost
identificat n 0,51% din totalul tuturor specimenelor histopatologice analizate. La prima
vedere aceastincidennu pare una ngrijortoare, dar observnd la o analizmai atentc
din totalul tumorilor ovariene, malignitatea a fost prezentn 16,20%, managementul corect
i screening-ul pentru neoplasmul ovarian sunt justificate. De asemenea se ridic
problematica incidenei reale a acestei afeciuni n sarcin. Analiza rezultatelor obinute i
interpretarea lor n contextul datelor existente n literatura de specialitate relev:
Un numr important de cazuri de cancer ovarian; Vrsta medie la care s-a intervenit chirurgical este mai micdect cea prezentat n
alte studii, ceea ce constituie un important punct de referin pentru studiul patologiei
tumorale ovariene i o fundamentare pentru un eventual program de screening;
Rata de aproape 20% a cancerului ovarian operat pn la vrsta de 40 de ani ridicserioase probleme reelei de servicii de sntate i constituie un nou pilon pentru dezvoltareaunei posibiliti de diagnosticare precoce;
Cel mai frecvent tip de cancer ovarian a fost reprezentat de adenocarcinom nproporie de 80,76% dintre cazuri, majoritatea dintre acestea fiind papilifere;
Marea majoritatea cancerelor ovariene au fost primare, grading-ul mic artnd icomplexitatea cazurilor cu aceastpatologie tratatn clinica ardean;
Datele obinute au fost comparabile cu cele din literatura de specialitate, existnd osimilitudine cu acestea;
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
19/96
19
Metastazele ovariene au fost relativ rare n populaia studiat, n limitele datelorprezentate n literatura de specialitate.
2.5.Studiul privind Patologia ovariantratatchirurgical n timpul sarcinii. Analiz
retrospectiv pe 10 ani bazat pe diagnosticul anatomopatologic este fundamental n
elaborarea schemei de management a patologiei ovariene tumorale asociate sarcinii. Prin
analiza unui numr mare de cazuri, dintr-o perioadconsiderabilde timp, s-au obinut date
reale asupra managementului tumorilor ovariene att n timpul sarcinii, ct i n momentul
naterii prin operaie cezarian. Rezultatele acestui studiu au contribuit decisiv la conturarea
unor noi ipoteze i au conturat rolul operaiei cezariene ca i moment de tratare al patologiei
ovariene necomplicate n sarcin.
A. Chist dermoid descoperit incidental n
cezarian
B. Chist dermoid extirpat n cezarian
C.Chist dermoid- glande sebacee D. Chist dermoid- esut cartilaginos
Imaginea 9: Chist dermoid descoperit incidental n cezarian(A) i extirpat n aceiaiintervene (B). Aspecte histopatologice ale chistului operat (C i D)
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
20/96
20
Concluziile de etapn urma acestui studiu i a corelrii cu cele anterioare relev
urmtoarele aspecte:
Tumorile ovariene asociate sarcinii sunt n prezent o situaie tot mai comun, chiardacmanagementul chirurgical nu trebuie utilizat dect la o micparte dintre cazuri;
Rata de intervenii pentru patologie ovariann sarcineste n cretere, ea ajungnd nprezent la 10-12 cazuri/an fade 2-3 la nceputul perioadei de 10 ani studiate;
Corelaia dintre creterea ratei de cezariene i numrul de cazuri de patologie ovarianoperatn timpul aceleiai intervenii i n sarcinn general, motiv pentru care este oportun
studierea acestora sulimentar;
Necesitatea aprofundrii corelaiei dintre cazurile care necesit managementchirurgical i incidena reala patologiei ovariene n sarcin;
Managementul conservator n sarcin i monitorizarea atent sunt cheilemanagementului, complicaiile acute n sarcin fiind rare, un eventual cancer ovarian
detectat fiind ntr-o fazincipientn majoritatea cazurilor;
Cazurile suspecte trebuie referite unui centru oncologic; Laparoscopia n sarcin pentru operaii planificate este preferabil de efectuat de o
echip chirurgical experimentat, dar n cazurile acute se va opta pentru laparotomie
preferabil ntre 16-20 de sptmni vrstde gestaie;
Lipsa corelaiei evidente ntre folosirea anesteziei generale n sarcinpentru tratareapatologiei ovariene i prematuritate, dar incidena crescuta prematuritii n rndul acestei
populaii comparativ cu cea generalindicun risc crescut al sarcinii afectate pentru natere
prematur;
n timpul cezarienei o buninspecie a organelor genitale este recomandat, iar pentruextirparea unui chist ovarian se sugereazo izolare atentn vederea evitrii fenomenului de
spillage; Este necesarcercetarea asupra influenei jucate de tehnica operatorie a cezarienei i
tratamentul chirurgical al patologiei ovariene n acelai moment operator;
Chistul dermoid este cel mai frecvent diagnostic anatomopatologic, similar datelor dinliteratur;
Dei cancerul ovarian n timpul sarcinii este considerat a fi rar, studiul demonstreazcprin scderea vrstei de apariie a cancerului de ovar la populaia Judeului Arad, crete i
posibilitatea apariiei sau coexistenei sale cu sarcina;
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
21/96
21
n cazurile suspecte operate, care nu s-au referit unui centru oncologic, este utilseciunea la gheapentru un management adecvat;
Abordarea patologiei ovariene n sarcin este bine s fie fcut de ctre o echipexperientat, iar managementul s fie o preocupare pentru o echip interdisciplar, astfel
nct la finalul colaborrii naterea sdecurgfrrepercursiuni asupra mamei i ftului.
3. STUDIUL CORELAIEI DINTRE MODALITATEA DE NATERE
I INCIDENA PATOLOGIEI OVARIENE ASOCIATE
3.1. Ipoteze specifice de lucru i obiective de etap
Naterea este i n prezent un subiect de actualitate n lumea medical. Tranziia socio-economico-cultural de la secolul XX la XXI, corelat cu progresele monitorizrii
ultrasonografice a sarcinii i dezvoltarea unor tehnici sigure de operaie cezariana condus la
o atitudine orientatspre finalizarea chirurgicala naterii. Organizaia Mondiala Sntii
recomand un indice de cezarian de 15%, dar care este mult crescut n America Latin,
America de Nord i Europa. Cauzele care au determinat aceastcretere sunt multiple, dar
trebuiesc luate n considerare i caracteristicile populaiei studiate, influena canalelor mass-
media, aspectele legate de planificarea familial i dorina pacientei, neuitnd bineneles
comoditatea pentru medic. Ne-am propus de asemenea s analizm i o parte din
complexitatea consecinelor determinate de schimbarea metodei de natere i implicaiile
asupra corpului medical i al societii. (Munteanu, 2006; Usha Kiran i Jayawickrama,
2002)
Obiectivele de etapau avut n vedere realizarea n prima faza unui studiu amplu asupra
modalitii de natere i a schimbrilor survenite sub presiunea societii secolului XXI. Pe
baza concluziilor de etap trase cu aceastocazie s-au conturat o serie de noi obiective de
etapcare au venit n ntmpinarea ipotezelor de lucru specifice stabilite la nceputul acestui
grup de studii. Astfel, principalul obiectiv de etap a fost analiza rolului jucat de
exteriorizarea uterului n managementul patologiei ovariene asociate sarcinii. Un obiectiv
secundar a fost analiza introducerii i adaptrii unei noi tehnici de operaie cezarian n
clinici influena asupra patologiei ovariene descoperite. Fcnd parte din echipa de medici
care pe parcursul unui stagiu efectuat la Clinica de Obstetric din Novi Sad, Serbia, i-a
nsuit noua tehnic, am avut o contribuie personal important n implementarea acestei
tehnici, care apoi s-a introdus n practica curent sub supravegherea inventatorului ei. Cea
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
22/96
22
mai bunmrturie a acceptrii variantei care se practic n clinica noastreste prezentarea
tehnicii originale i a celei adaptate n cadrul Simpozionului Internaional al Fundaiei
tiinifice Diczfalusy (noiembrie 2012) i a publicrii studiului cazurilor operate prin aceast
tehnicinovativn Revista Maedica.
3.2. Studiul Influena societii secolului XXI asupra alegererii modalitii de
natere. Studiu retrospectiv asupra naterilor asistate n perioada 1984-2011 a analizat
pe o perioad retrospectiv de 28 de ani naterile survenite n Maternitatea Judeean
Ardean. Din analiza celor 110046 nateri a fost evidentschimbarea modalitii de natere
(vezi figura 15), creterea indicelui de cezarian de la 7% n 1984 la peste 50% n 2011
nemailsnd loc de interpretare.
Figura 15: Numrul de nateri pe cale naturali prin operaie cezariann
perioada 1984-2011
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
23/96
23
3.3. Studiul intitulat Managementul patologiei ovariene n timpul operaiei
cezariene- avantajul exteriorizrii uterului n perioada 2000-2011 continu analiza
premergtoare a patologiei ovariene tratate chirurgical n sarcin i se concentreazasupra
rezultatelor expuse n studiul privind schimbarea modalitii de natere. Folosind informaia
obinut, conform creia 89,07% din totalul tumorilor ovariene asociate sarcinii s-au extirpat
n cezarian, acest studiu a dorit s analizeze de asemenea i rolul tehnicii chirrugicale de
operaie cezarian n diagnosticul incidental itratamentul patologiei ovariene tumorale
asociate sarcinii. Particularitatea tehnicii de operaie cezarianfolositn clinica noastreste
exteriorizarea uterului n timpul controlului cavitii uterine i a histerorafiei. Prin aceast
manevrconsiderm cse faciliteazaceste acte chirurgicale, se evitlezarea vezicii urinare,
se reduce sngerarea la nivelul tranei uterine (prin cudarea vascularizaiei cervico-vaginale)
i se obine o foarte bunvizualizare a pelvisului n timpul toaletei cavitii abdominale. La
acest moment, patologia anexial este vizibil i se poate interveni chirurgical pentru
rezolvarea ei. Datele de specialitate din literatur, i n special comunicrile lui Michael Stark
(2010), confirm cele enunate anterior i infirm supoziiile anterioare legate de riscul
infecios crescut i de traumatismul sistemelor de susine a uterului.
Studiul 3.4. Noi tehnici de operaie cezarian i rezultatul implementrii lor
experiena ardean a adaptrii tehnicii Vejnovic de operaie cezarian 2012-2013 i
influena asupra patologiei ovarienepornete de la faptul coperaia cezarianrmne un
subiect mereu actual i controversat n obstetric. De-a lungul timpului puine tehnici au fost
dezvoltate, dar odat cu apariia conceptului de chirurgie minim invaziv, o serie de
mbuntiri au fost sugerate. La sfritul secolului XX i nceputul secolului XXI s-a
consacrat tehnica Misgav- Ladach. n urmcu aproape 10 ani, Profesorul Tihomir Vejnovic
propunea o modificare a acestei tehnici, pe care o echipdin clinica ardeandin care am
fcut parte a deprins-o ntr-un stagiu de pregtire desfurat n Clinica de Obstetric-
Ginecologie Novi Sad- Serbia, n luna mai 2012.n imaginea 10 se observprincipala modificare adusde tehnica Vejnovic de operaie
cezarian, respectiv tehnica revoluionarde sutura uterului. Este important de menionat c
de la introducerea ei n clinica noastr, s-a adus o adaptare tehnicii, respectiv exteriorizarea
uterului pentru controlul uterin instrumental i manual i histerorafie. Adaptarea a fost
prezentat autorilor i apreciat de ctre acetia cu ocazia demonstrrii live a tehnicii
originale i a adaptrii aduse pe parcursul lucrrilor tiinifice din cadrul Ediiei a VI-a a
Simpozionului Internaional Diczfalusy, organizat la Arad n noiembrie 2012. Avantajeleacestui tip de sutur sunt reprezentate n principal de reducerea hemoragiei cauzate de
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
24/96
24
operaia cezariani creterea anselor de a obine o cicatrice uterinde foarte buncalitate,
deoarece prin plicaturarea esutului realizat de sutur se obine reducerea la aproape
jumtate a lungimii tranei uterine. Autorul sublinia un fapt constatat i de ctre medicii din
clinica noastr, respectiv necesitatea plasrii la extrem de puine cazuri, comparativ cu alte
metode, a unor fire suplimentare pentru obinerea hemostazei la nivelul tranei uterine.
Imaginea 10: Tehnica de suturuterinVejnovic. Uterul este nchis cu doufire de sutur
pornind din ambele capete ale tranei.aPrima sutur este plasat uor medial de captul tranei.
Cu acelai fir se fac 2-4 pai de sutur continu mpiedicat, apoi se noad..bAnalog o sutur
similar este plasat n cealalt parte a uterului.cAmbele suturi sunt nodate mediani dapoi
sutura este ngropat prin nodarea cu firele de la capete(imagine preluatcu acordul
autorului)
A doilea concept original adus de profesorul Vejnovic este sutura tegumentului, unde prin
firul intradermic pornit de la aproximativ 1 cm de mariginea tranei i ncheiat similar, se
asigur o bun drenare a spaiilor subiacente i se poate rezolva o complicaie de tipul
seromului sau hematomului de plagfra redeschide trana operatorie.
Studiul efectuat i-a propus s evalueze beneficiile aduse de aceast nou tehnic,
implementarea ei n practica curenti influena jucatn managementul patologiei ovariene
asociate sarcinii. Cercetarea s-a desfurat asupra cazurilor ce au nscut prin operaiecezarian n Secia de Obstetric a Spitalului Clinic Judeean de UrgenArad n perioada
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
25/96
25
1.01.2012-31.03.2013. Datele despre cele 1776 de paciente ce au nscut prin cezariandin
totalul celor 3201 nateri consemnate au fost culese din protocoalele operatorii, registrele de
natere i foile de observaie.
Coroborarea datelor obinute din analiza celor 11865 operaii cezariene din totalul de
40808 nateri n perioada 2000-2011 cu cele 1776 din studiul asupra adaptrii tehnicii
Vejnovic n Maternitatea Ardean i cu cele din Clinica Bega Timioara (Oan, 2008),
urmate de analiza lor n contextul datelor relevante din literatura de specialitate a condus la
urmtoarele concluzii de etap:
Tumorile ovariene diagnosticate intraoperator n cezarianau o incidenrelativ marecomparativ cu alte studii (1/152 de cezariene, respectiv 1/523 nateri), fapt care sugereazo
cretere a incidenei acestei patologii n rndul populaiei, corelatprobabil cu un diagnostic
mai bun (creterea incidenei prin scderea numrului de cazuri nediagnosticate);
Managementul conservator n sarcin, corelat cu tehnica operaiei cezariene n clinicaardeanau condus la o ratde diagnostic net superioarcentrului teriar din Timioara, unde
managementul chirurgical n sarcin este mai accentuat, iar la cezarian diagnosticarea
acestei patologii este aproape absent;
Susinerea ipotezei de lucru privind corelaia pozitiv ntre creterea indicelui decezarian i creterea concomitent a incidenei patologiei tumorale ovariene n sarcin
(numrul de cezariene crescnd de peste 4 ori n intervalul studiat, iar cel al tumorilor
ovariene de peste 5 ori);
Tehnica exteriorizrii uterului n cezarian este confirmat a fi unul dintre factoriiprincipali n diagnosticarea intraoperatorie a patologiei ovariene, n centrele n care nu se
practic, rata de diagnosticare a tumorilor ovariene la cezarianfiind extrem de mic, n lipsa
unei inspecii riguroase a pelvisului;
Diferenele privind indicaiile de cezariansunt frrelevanstatistic, n contextulimposibilitii de cuantificare a cezarienelor la cerere;
Predominana cazurilor de tumori ovariene n mediul urban, dar fra putea dovedilegtura de cauzalitate;
Vrsta la pacientele care prezintpatologie ovariantratatn timpul cezarienei estesemnificativ statistic mai mare dect a populaiei generale;
Suspiciunea clinicde asociere a patologiei ovariene la sarcinile obinute prin tehnicide reproducere umanasistat, dar prin descoperirea a prea puine astfel de cazuri, aceasta nu
a putut fi dovedit, reprezentnd un punct de plecare pentru alte studii;
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
26/96
26
Asistena medical prenatal a sarcinii este deficitar i mpiedic n plus idiagnosticul precoce al tumorilor ovariene n sarcin, acestea reprezentnd de multe ori
surprize intraoperatorii;
Necesitatea unui acord informat preoperator asupra deciziei terapeutice n cazul unorastfel de diagnostice incidentale, cu posibilitatea implicrii active a pacientei n decizia
intraoperatorie n caz de anestezie de conducere;
Indicele de prematuritate uor crescut fa de populaia general conduce spreplasarea pacientelor cu patologie ovarian asociat sarcinii n cadrul gravidelor cu risc
obstetrical crescut;
Teratomul ovarian chistic matur sau chistul dermoid reprezint principalul tiphistopatologic descoperit n studiu, rezultatele fiind similare altor centre de profil;
Incidena relativ crescut a patologiei paraovariene paratubare (de regul hidatidMorgagni), care dei probabil subraportatn cazurile cu dimensiuni mici ale chistului, este
preferabil sfie sancionatchirurgical, prevenindu-se astfel o posibiltorsiune ovarian;
Procedura recomandat pentru chirurgia tumorilor ovariene n sarcin estechistectomia, cu evitarea fenomenului de spillage printr-o izolare adecvat a cmpului
operator
Patologia maligna ovarului n sarcineste mai frecventdect se credea (mai alescea cu malignitate redus- LMP), prin cazurile raportate evideniindu-se aceastposibilitate i
oferindu-se un model de conduitterapeutic;
Markerii tumorali ovarieni au o indicaie relativ pe parcursul sarcinii, dar suntvaloroi n monitorizarea unei eventuale recidive tumorale;
Introducerea unei tehnici noi de operaie cezarian, care respect ghidurile iprotocoalele romne i adaptrile aduse acesteia, subliniazpreocuparea constanta clinicii
pentru progres medical i evideniaz o dat n plus rolul decisiv jucat de exteriorizarea
uterului n timpul operaiei pentru diagnosticarea patologiei ovariene asociate;Noua tehnicoperatorie de cezarianaduce o serie de importante beneficii, cum ar fi:
reducerea sngerrii, hemostaz bun la uter, tehnic minim invaziv care scurteaz
recuperarea postoperatorie, numr redus de instrumente chirurgicale i materiale de sutur
necesare pentru intervenie, complicaii intra i postoperatorii mai reduse;
Necesitatea studierii rezultatelor pe termen mediu i lung al implementrii noiitehnici, neexistnd complicaii sau dezavantaje observate n decursul a un an de la
introducerea ei n practica curent.
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
27/96
27
Imaginea 12: Tehnica de cezarianVejnovic adaptatn Clinica din AradI(imagini
prelucrate din operaia filmati prezentatlive n cadrul Ediiei a VI-a a Simpozionului
Internaional Diczfalusy- Arad, noiembrie 2012. A- Incizia la piele n plica natural; B-
Laparotomie Joel-Cohen; C- Extracia copilului; D: Predarea ftului seciei de neonatologie;
E- Extracia manualdirijatcu Oxitocin a placentei; F- Exteriorizarea uterului i suturarea
comisurilor tranei uterine
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
28/96
28
Imaginea 13: Tehnica de cezarianVejnovic adaptatn Clinica din AradII (imagini
prelucrate din operaia filmati prezentatlive n cadrul Ediiei a VI-a a Simpozionului
Internaional Diczfalusy- Arad, noiembrie 2012. A,B- Suturarea comisurilor tranei uterine
cu uterul exteriorizat; C-controlul uterin instrumental; D- controlul uterin manual; E-
Verificarea hemostazei; F- Inspectarea organelor pelvine i reintroducerea uterului n
cavitatea abdominal
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
29/96
29
4. STUDIUL PROSPECTIV ASUPRA DIAGNOSTICULUI PRECOCE I
AL MANAGEMENTULUI TUMORILOR OVARIENE ASOCIATE
SARCINII
4.1Ipoteze specifice de lucru i obiective de etap
Studiul clinic prospectiv asupra diagnosticului precoce i al managementului tumorilor
ovariene asociate sarcinii i propune sverifice ipozele generale ale tezei:
Incidenachisturilor ovariene n primul trimestru de sarcineste semnificativi eanecesitun program de screening;
Modalitatea de terminare a neterii va influena numrul de cazuri diagnosticateincidental; Complicaiile patologiei ovariene asociate sarcinii sunt rare, dar pot pune n pericol
viaa mamei i a ftului;
Tehnica operaiei cezariene influeneazdescoperirea incidentala patologieiovariene la natere;
Managementul conservator trebuie tentat naintea celui chirurgical; Chirurgia minim invaziveste preferabilcelei clasice;
Tatamentele necesare tehnicilor de reproducere umanasistat, corelate cu vrsta
maternnaintatcresc incidena patologiei ovariene asociatsarcinii;
Posibilitii de standardizare a ngrijirilor medicale pentru patologia ovarianasociatsarcinii,
Obiectivele de etapurmrite au fost:
Aprecierea incidenei reale a patologiei ovariene asociate sarcinii prin folosireaultrasonografiei n primul trimestru pentru evaluarea ovarelor i a sarcinii pacientelor
Studierea diferenelor obinute din folosirea examinrii ecografice transvaginale itransabdominale n diagnosticul patologiei ovariene n sarcin
Analiza influenei jucatde antecedentele heredo-colaterale, personale, fiziologice ipatologice, nlime, greutate, modalitatea de obinere a sarcinii i evoluia acesteia n
managementul patologiei ovariene asociate sarcinii
Studierea managementului acestor paciente bazat pe rezultatele studiilor efectuateanterior
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
30/96
30
Compararea metodelor de tratament aplicat pacientelor cu tumori ovariene asociatesarcinii n trimestrul I i II, dar i la natere; accentul punndu-se pe alegerea tipului de
intervenie chirurgical: clasicsau laparoscopic
Elaborarea i testatea unei scheme de management a cazurilor cu patologie ovarianasociatsarcinii
Aprecierea utilitii unui program de screening pentru aceastpatologie
4.1. Material i metod
Am efectuat acest studiu n perioada 3 ianuarie 2008 31 iulie 2012 la Spitalul Clinic de
Obstetrici Ginecologie din Arad. 1566 femei gravide n primul trimestru au fost evaluate
ultrasonografic. Pacientele au fost incluse n studiu pe baza liberului consimmnt informat(modelul de consimmnt pentru participarea n studiu fiind anexat la finalul studiului,
alturi de fia individualde evaluare i monitorizare).
Pacientele care au prezentat la momentul investigrii chiste ovariene constituie grupul de
studiu, iar celelalte reprezent lotul martor. S-a ncercat follow-up-ul acestora pn la
terminarea strii de graviditate.
Criteriile de includere si de excludere a pacientelor au fost:
Criterii de includere: Vrsta ntre 15 i 45 de ani;
Gravide n primul trimestru de sarcin;
Evaluarea ecografica ovarelor;
Acceptul de a participa la studiu, semnarea consimmntului informat.
Criterii de excludere:
Vrsta sub 15 ani sau peste 45 ani;
Lipsa acurateii evalurii ovarelor;
Refuzul pacientelor de a participa la studiu sau dorina pe parcurs de a se retrage din
studiu.
Scopul acestui proiect a fost studierea fezabilitii unui screening ecografic al tumorilor
ovariene asociate sarcinii i identificarea managementului aplicat acestei patologii n
contextul pregtit de studiile anterioare referitoare la patologia ovarian i managementul
acesteia n Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Dr. Salvator Vuia din Arad.
Conceput n prima faz (2008) pentru detectarea incidenei reale a patologiei ovariene
asociate sarcinii (tiindu-se faptul c majoritatea acestora regreseaz spontan dup primul
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
31/96
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
32/96
32
Numrul mare de subieci analizai (1566) conferveridicitate discuiilor i concluziilor
generate, perioada aleas pentru derularea studiului fiind una semnificativ prin durata i
impactul asupra rezultatelor.
Concluziile de etapla finalul acestui studiu au fost:
Patologia ovarian asociat sarcinii este frecvent mai ales n primul trimestru, deregulaceasta se remite spontan i nu cauzeazcomplicaii pe perioada sarcinii;
Diagnosticul precoce al tumorilor ovariene n sarcin este un deziderat al practiciicurente, relativ greu de obinut n ara noastr datorit lipsei evalurii gravidei n primul
trimestru de sarcini a monitorizrii medicale precare pe durata sarcinii;
Argumente care susin folosirea ecografiei n diagnosticul precoce al patologieiovariene n primul trimestru de sarcin sunt: faptul c nu este nociv pentru sarcini n
contextul folosirii corecte (evitarea nclzirii generat de efectul Doppler la vrste mici de
gestaie), este extrem de sensibili specific, repetabil, relativ ieftin, poate fi probati
nregistrat(dupcum se vede din imaginile ecografice inserate n tez), este accesibil, n
prezent asistena prenatala unei sarcini nemaifiind de conceput fro astfel de imagistic;
Incidena tumorilor ovariene n primul trimestru de sarcin este una mare de aprox20%, o explicaie fiind valorile de referin luate n considerare de studiu i rata mare de
rezolvare spontana acesteia pnn trimestrul II de sarcin;
Creterea dimensiunilor ovariene ntre 3-5cm se preteaz cel mai bine unuimanagement conservator, intervenia chirurgicalpe perioada sarcinii neimpunndu-se dect
n rarele cazuri de complicaii;
Ecografia transvaginaleste net superioarcelei transabdominale detectnd patologiaovarian la vrst gestaional mai mic i oferind o mai bun vizualizare a uterului i
ovarelor;
Atitudinea conservativ clinic i monotorizarea ecografic sunt suficiente pentrumarea majoritate a cazurilor;
Persistena unui chist ovarian n trimestrul II de sarcinsugereazo tumororganic,dupcum demonstrazi studiul ecografic efectuat. De cele mai multe ori, n cazul apariiei
complicaiilor sau a suspiciunii malignitii, intervenia chirurgicalse impune. Calea aleas
clasicsau laparoscopicdepinznd de gradul de urgeni caracterele clinice i ecografice
ale tumorii;
Chisturile ovariene au persistat n aprox 15% din totalul cazurilor cu patologieovariandiagnosticatn primul trimestru de sarcin, dar intervenia chirurgicals-a realizatla doar 12,78% sau, respectiv 2,55% din totalul pacientelor incluse n studiu;
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
33/96
33
Rata de persisten a chisturilor n urma administrrii de progesteron este dificil deapreciat n contextul imposibilitii standardizrii dozajului i modului de administrare n
prezentul studiu, dar datele limitate obinute n aceast privin sugereaz posibilitatea
reducerii numrului de cazuri la care intervenia chirurgical a fost necesar n timpul
sarcinii;
Pentru interveniile programate n timpul sarcinii, vrsta optimde gestaie la care sepropune operaia este 16-20 sptmni (trimestrul al II lea de sarcin), pentru operaiile
planificate de prim intenie fiind laparoscopia efectuat de o echip experimentat n
chirurgia laparoscopicn sarcin;
Este preferabilreferirea cazurilor cu posibilitate de temporizare sau a celor suspectede malignitate ntr-un centru de referin regional, n care o echip pluridisciplinar s fie
antrenatn rezolvarea acestei patologii;
Anestezia n timpul sarcinii s-a dovedit a nu fi nocivpentru ft, dar necesitstudiimai amnunite. Administrarea de tocolitice se poate practica post-operator;
Prin diagnosticarea precoce i managementul instituit s-a observat reducerea indiceluide prematuritate de la aprox 13% la 9%, diferena fiind una semnificativ;
Existo corelaie directntre creterea indicelui de cezariani incidena tumorilorovariene descoperite n sarcin, tehnica operatorie folositavnd un rol important;
Exteriorizarea uterului n timpul cezarienei contribuie la creterea numrului detumori ovariene descoperite incidental i tratate n acelai timp operator, printr-o foarte bun
vizualizare a organelor genitale;
n cazul descoperirii unei tumori ovariene asociate sarcinii frsemne de malignitatese recomand chistectomia, unde este posibil; rezecia parial de ovar, ovarectomia i
anexectomia rezervndu-se cazurilor severe;
Ne surprinde ignorana populaiei fade accesarea serviciilor medicale. Doar 19,16%au efectuat controalele periodice recomandate;
Abordul patologiei ovariene suspecte de malignitate trebuie fcut ntr-o echippluridisciplinar care s cuprind alturi de obstetrician, ultrasonografist specialist, chirurg
oncolog, anestezist i neonatolog. Aceasta pentru ca decizia individualistsrspundcelor
mai bune interese ale mamei i ftului;
La finalul studiului consider utilelaborarea unui protocol clinic de diagnosticare iapoi monitorizare a patologiei ovariene asociate sarcinii pentru a minimiza riscurile.
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
34/96
34
In continuare am efectuat o sintez a imaginilor din arhica proprie care s surprind
principalele aspecte redate n tez, accentundu-se elementele de noutate i cele originale.
Totodat, o mai bunnelegere a opiunilor de tratament reiese din abordul individualizat pe
care l susin n prezenta tez i din prezentarea unor cazuri clinice deosebite, imagini din
prezentrile acestora fiind incluse n sinteza urmtoare.
Imaginea 14: Aspect intraoperator de chist ovarian drept (tehnica chirurgicalfolosit
pentru operaia cezarianeste tehnica Vejnovic adaptat). Prin exteriorizarea uterului se
evideniazfoarte bine ovarele i se pun n evideneventualele situaii patologice. [imagine
din arhiva proprie]
Imaginea 18 (stnga): Imagine intraoperatorie a unui chist ovarian dermoid stng
[imagine din arhiva proprie] iImaginea 19 (dreapta): Coninutul chistului extirpat sugestivpentru unul dermoid [imagine din arhiva proprie]
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
35/96
35
Imaginea 20 (stnga): Chist ovarian stng. Aspect histopatologic n coloraie HE
sugestiv pentru chist dermoid care evideniazglande sebacee[imagine din arhiva
serviciului de histopatologie] iImaginea 21 (dreapta): Chist ovarian stng. Aspect
histopatologic n coloraie HE sugestiv pentru chist dermoid. Fire de pr, glande sebacee i
tegument prezent n peretele chistului[imagine din arhiva serviciului de histopatologie]
Imaginea 29 (stnga): Ovar drept extirpat cu aspect de chist dermoid [imagine din
arhiva proprie] iImaginea 30(dreapta): Chistadenocarcinom mucinos papilifer. Aspect
microscopic n coloraie HE [imagine din arhiva serviciului de histopatologie]
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
36/96
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
37/96
37
A
B
Imaginea 33: Sarcin 12 sptmni cu chist dermoid stng asociat sarcinii manageriat
chirurgical n sarcin. A. Sarcin 12 sptmni + 3 zile. B. Imagine ecografic sugestiv
pentru un chist dermoid de 82/49mm. Pacienta a fost operat n sarcin, examenul
histopatologic confirmnd diagnosticul ecografic de chist dermoid [imagini rezultate din
studiu]
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
38/96
38
A
B
Imaginea 34: Sarcin9 sptmni cu chist dermoid drept asociat sarcinii extirpat ulterior
n timpul operaiei cezariene. A. Sarcin ecografic corespunztoare la 9 sptmni de
amenoree. B. Chist ovarian drept de 58/34mm. Pacienta a fost urmritecografic pe perioada
sarcinii, nesemnalndu-se creteri semnificative n dimensiunile chistului. Ulterior acesta a
fost extirpat n cezarian, buletinul histopatologic confirmnd diagnosticul de chist dermoid.
[imagini rezultate din studiu]
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
39/96
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
40/96
40
Diagrama 3: Schemde management clinic al patologiei ovariene n sarcin
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
41/96
41
Concluzii generale
Capitolul de concluzii generale sintetizeaz esena i cele mai importante aspecte
rezultate n urma studiilor clinice ntreprinse i accentueaz originalitatea i noutateacontribuiilor personale n domeniul tiinific. Marea majoritate a acestor concluzii, amplu
prezentate n capitolul anterior, au fost validate de comunitatea tiinific naional i
internaional, att cu ocazia prezentrilor orale pe care le-am susinut n ari strintate pe
aceste teme, ct i cu ocazia evalurii de ctre board-urile editoriale ale revistelor de
circulaie internaional n care cercetarea a fost publicat. Sintetiznd ampla activitate de
studiu i cercetare, principalele concluzii desprinse sunt:
1. Cercetarea clinic ntreprins probeaz premiza conform creia patologia ovarianbenigneste una dintre cele mai frecvente afeciuni ale femeii aflate la vrst reproductiv
care necesit tratament chirurgical. Diagnosticele histopatologice evideniaz o atitudine
posibil exagerat fa de patologia ovarian, un procent nsemnat de specimene
anatomopatologice avnd caracteristici normale. Aceast atitudine va evita o eventual
transformare malign ovarian, dar poate avea consecine negative asupra procesului de
osteoporoz.
2. O contribuie tiinific important este demonstrarea faptului c patologia ovarianasociat sarcinii este frecvent mai ales n primul trimestru, de regul aceasta necauznd
complicaii pe perioada sarcinii. Incidena mare a tumorilor ovariene n primul trimestru de
sarcinde aprox 20% i diferenele fade alte cercetri se explicprin valorile de referin
luate n considerare de studiu, lipsa studiilor clinice asupra acestei patologii n prima parte a
sarcinii i rata mare de rezoluie spontana acesteia pnn trimestrul II de sarcin.
3. Ultrasonografia este de preferat pentru investigarea patologiei ovariene att n timpulperioadei reproductive, ct i dupaceea. Ea poate fi completatprin alte metode imagistice
(CT, RMN) i markeri tumorali (CA 125, scor ROMA) n cazurile suspecte pentru
malignitate. Sensibilitatea i specificitatea ecografiei, dar mai ales avantajele metodei
justificaplicarea ei pe scarlarg, chiar i ntr-un eventual program de screening.
4. Ideea realizrii unui program de screening imagistic pentru tumorile ovariene asociatesarcinii este una fezabil, n condiiile n care gravidele pot fi luate n eviden n primul
trimestru de sarcin, cu ocazia primei ecografii pentru confirmarea strii de gestaie, putndu-
se efectua i o examinare a ovarelor, astfel nct sse selecteze o populaie cu risc crescut
pentru aceastpatologie la care sse aplice un management adecvat. Sensibilitatea tehnicii
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
42/96
42
este una foarte bun n diagnosticul precoce al patologiei organice ovariene, mai ales prin
folosirea transducerului endovaginal, dar prognosticul asupra eventualelor complicaii ce pot
aprea n sarcineste sczut.
5. Rezultatele studiilor efectuate confirm c patologia ovarian genereaz puinecomplicaii acute n sarcin, managementul acestora fiind chirurgical. n ceea ce privete
tumorile maligne ovariene, s-a demonstrat c scderea vrstei la diagnosticarea cancerului
ovarian n Judeul Arad (aprox 20% dintre cancerele ovariene au fost operate pnla 40 de
ani), corelat cu creterea vrstei la procreere verific ipoteza de lucru conform creia
tumorile ovariene maligne asociate sarcinii sunt influenate de vrst, posibilitatea apariiei
sale n sarcinsau a coexistenei trebuind luatn considerare de ctre obstetrician, mai ales
pentru tumorile borderline, a cror inciden a fost semnificativ crescut fa de valorile
raportate de ali cercettori.
6. Persistena unui chist ovarian n trimestrul II de sarcinsugereazo tumororganic,dupcum demonstreazi studiul ecografic efectuat. Se justifictentarea unui management
conservator, indicaiile majore pentru intervenie chirurgical fiind puine (apariia
complicaiilor sau suspiciunea de malignitate).
7. Managementul conservator al tumorilor ovariene n sarcinpoate beneficia, n specialn primul trimestru, de aportul exogen de progesteron. Sunt necesare studii suplimentare
multicentrice pentru cuantificarea beneficiului, n prezent consensul internaional fiind c
administrarea de progesteron este util n tratamentul ameninrii de avort, mai ales la
sarcinile obinute prin tehnici de reproducere umanasistat.
8. Rezultatele confirmdiagnosticul precoce al unor creteri n dimensiune a ovarelor lasarcinile obinute prin tehnici de reproducere uman asistat i un procent mai mare de
intervenii chirurgicale pentru acestea n sarcin. Aceste rezultate nu au o putere statistic
corespunztoare, n studii neputnd fi incluse un numr mare de astfel de cazuri, dar
constituie o bunipotezpentru studii suplimentare.9. Calea aleas pentru abordul chirurgical n timpul sarcinii poate fi clasic sau
laparoscopic, ea depinznd de gradul de urgen i caracterele clinice i ecografice ale
tumorii. S-a demonstrat c nu produc consecine directe la mam sau la produsul de
concepie, dar rmne de analizat asocierea cu indicele uor crescut de prematuritate la
pacientele care au avut patologie ovarianoperatpe parcursul sarcinii sau la naterea prin
cezarian.
10. Interveniile chirurgicale programate n timpul sarcinii trebuiesc efectuate prinparticiparea unei echipe pluridisciplinare cu experien n tratarea patologiei ovariene n
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
43/96
43
sarcin, de preferin ntr-un centru regional cu competen n oncologia ginecologic. n
msura posibilitilor, cazurile simptomatice fr suspiciune de neoplasm se pot aborda
minim invaziv laparoscopic ntre sptmna 16-20 de gestaie, iar pentru suspiciunea de
neoplasm ovarian este preferabil abordul clasic chirurgical n vederea limitrii diseminrii
tumorale. Nu am putut certifica beneficiul tocolizei profilactice, administrarea de astfel de
substane rmnnd la latitudinea echipei de medici curani.
11. Lipsa de adresabilitate a pacientelor, asistena prenataldeficitari inexistena unorghiduri clinice care sstatueze conduita n tumorile ovariene asociate sarcinii fac imposibil
diagnosticul acestora precoce i instituirea unui management adecvat. Diagnosticul incidental
al acestei patologii este posibil n timpul sarcinii, prin complicaii, sau mai frecvent n timpul
naterii, prin operaie cezarian, la cazurile asimptomatice. Rezultatele studiilor relev rolul
mare jucat de operaia cezariann diagnosticul incidental al tumorilor ovariene, n condiiile
creterii indicelui acestei operaii la nivel global i n special n Vestul Romniei, confirmnd
aceastipotez.
12. Creterea indicelui de cezarianreprezinto problemimportantde sntate publiccu implicaii medicale, psihologice i socio-economice greu de intuit pentru viitorul
obstetricii contemporane. Devine astfel imperios necesarfolosirea unei tehnici ct mai bune
pentru aceast operaie, care s reduc riscurile pe termen scurt, mediu i lung ale acestei
intervenii chirurgicale.
13. Rezultatele implementrii tehnicii de cezarianVejnovic n Romnia sunt deosebit debune, ea fiind acceptati utilizatntr-o proporie tot mai mare att n clinica noastr, ct i
n clinici similare din Vestul rii. Sunt necesare studii suplimentare multicentrice pentru a
putea evalua dac varianta propus de colectivul nostru redacional aduce beneficii
suplimentare tehnicii originale, noi comunicnd importana adaptrii propuse n
managementul patologiei ovariene asociate sarcinii.
14. Tehnica exteriorizrii uterului n cezarian este confirmat a fi unul dintre factoriiprincipali n diagnosticarea intraoperatorie a patologiei ovariene; n centrele n care nu se
practic, rata de diagnosticare a tumorilor ovariene n cezarianfiind extrem de mic, n lipsa
unei inspecii riguroase a pelvisului. Un concept original prezentat n tezeste adaptarea unei
tehnici inovative de cezariani studierea rezultatelor implementrii ei.
15. Este necesar un acord informat preoperator asupra deciziei terapeutice n cazuldiagnosticrii incidentale a unor tumori ovariene, cu posibilitatea implicrii active a pacientei
n decizia intraoperatorie n caz de anestezie de conducere.
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
44/96
44
16. Tipurile histopatologice identificate corespund celor din literatura de referininternaional, chistul dermoid fiind cel mai frecvent diagnostic. Surprinde numrul relativ
mare de cazuri cu patologie borderline.
17. Schema de diagnostic precoce i management al tumorilor ovariene asociate sarciniipropus la finalul tezei i aplicat n urmrirea pacientelor studiate necesit studii
suplimentare n vederea optimizrii i dezvoltrii unui ghid clinic, putndu-se atinge astfel
dezideratul unui management adecvat de la diagnosticul precoce, la raportarea standardizata
datelor, la o conduitcorespunztoare pe parcursul sarcinii i naterii, pentru ca n final att
mama, ct i ftul sfie corect tratai.
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
45/96
45
Bibliografie selectiv
1 Alpa M N, Schmeler K:Adnexal Masses in Pregnancy. Perinatology, 2012; 1 (2): 13-21
2 Babu KM, Navneet Magon: Uterine Closure in Cesarean Delivery: A New Technique. N Am J Med Sci, 2012; 4
(8): 358361.3 Ballard CA: Ovarian tumors associated with pregnancy termination patients. Am J Obstet Gynecol,1984; 154 (4):
384-387
4 Berek JS, Crum C, Friedlander M: FIGO Cancer Report 2012: Cancer of the ovary, fallopian tube andperitoneum. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2012; 119: 118129
5 Chervenak FA, Chervenak JL: Probleme medico-legale n ecografia ginecologici obstetrical n Tratat deultrasonografie in obstetrica si ginecologie, a treia editie. Bucuresti, Editura Medicala Amaltea, 2012: 64-68
6 Dede M, Yenen MC, Yilmaz U et al: Treatment of incidental adnexal masses at cesarean section: a retrospectivestudy. Int J Gynecol Cancer, 2007; 17: 339-341
7 Depp R:Cesarean Delivery. In Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics:Normal and Problem Pregnancies,Fourth Edition. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2002: 539-606
8 Dodd JM, FlenadyV,CincottaR,CrowtherCA. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birthin women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art.No.: CD004947
9 Dodd JM, Anderson ER, Gates S:Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time ofcaesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2008; 16 (3)
10 Dyson RD: Cesarean Delivery: Surgical Techniques The Fifteen Minute Cesarean Section. in: Salim R (Ed):Cesarean Delivery. InTech Europe, 2012
11 Ferrazzi F, Zanetta G, Dordom D, Mezzopane R, Lissoni G: Transvaginal ultrasonographic characterization ofovarian masses: comparison of five scoring systems in a multicenterstudy.Ultrasound Obstet Gynecol, 1997; 10:192-197
12 Foradada Morillo C, Costa Canals L:Caesarean SectionIn Carrera JM, Carbonell X, Fabre E:Recommendationsand guidelines for perinatal medicine. Barcelona, Matres Mundi, 2007: 272-282
13 Gonzaley R: Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered at risk ofpreterm birth. WHO Reproductive Health Library;http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/preterm_birth/cd004947_gonzalezr_com/en/
14 Graves CR, Parker L: Ovarian tumors complicating pregnancy in Rock JA, Jones HW: Te Linde's operativeginecology, 10th Edition. Philadelphia, Lippincot Williams & Wilkins, 2008: 842-853
15 Guariglia L, Conte M, Are P, Rosati P: Ultrasound-guided fine needle aspiration of ovarian cysts duringpregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 1999; 82 (1): Pages 5-9
16 Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. ACOG Committee Opinion, 2004, 299; www.acog.org
17 Hamar BD, Saber SB, Cackovic M, et al: Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: Arandomized controlled trial of one- and two layer closure. Obstet Gynecol, 2007; 110: 80813
18 Horowitz NS:Management of adnexal masses in pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 2011; 54 (4): 519-527
19 Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Garshell J, Neyman N, Altekruse SF, Kosary CL, Yu M, Ruhl J, TatalovichZ, Cho H, Mariotto A, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA (eds). SEER Cancer StatisticsReview, 1975-2010. National Cancer Institute, Bethesda,2013; http://seer.cancer.gov/csr/1975_2010/, based on November 2012
SEER data submission, posted to the SEER web site
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
46/96
46
20 Institutul Naional De Sntate Public, Centrul Naional De Statistic i Informatic n Sntate Public:Comparaii internaionale privind statistica demografici sanitar, 2012: 7-50
21 Koo YJ, Kim TJ, Lee JE, et al: Risk of torsion and malignancy by adnexal mass size in pregnant women. ActaObstet Gynecol Scand, 2011; 90: 358-361
22 Leiserowitz GS:Managing Ovarian Masses During Pregnancy.Obstetrical and Gynecological Survey,2006; 61(7): 463-470
23 Lachlan de Crespigny:Laparoscopic ovarian surgery- preoperative diagnosis and imagingn Sutton C, DiamondMichael P: Endoscopic surgery for gynaecologists.WB Saunders Company Ltd, Philadelphia, 1993: 123-133
24 Mahomed K: Nonmalignant gincology in James DK, Weiner CP, Steer PJ, Gonik B: High risk pregnancy. 3rdEdition. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005: 1248-1258
25 Munteanu I:Intervenii chirurgicale n sarcin(asociate operaiei cezariene)n Munteanu I: Tratat de obstetric,Ediia II-a. Editura Academiei Romne, Bucureti, 2006: 636-640
26 Munteanu I: Operaia cezarian n Munteanu I: Tratat de obstetric. Ediia II-a, Editura Academiei Romne,Bucureti, 2006: 591-623
27 Nanu D, Sucu R: Operatia cezariana In: Ghiduri Clinice pentru Obstetrica si Ginecologie. Tiparit la R AMonitorul Oficial, Bucuresti, Oscar Print, 2011
28 OanCornelia: Teza de doctorat- Contribuii la creterea indicelui de fertilitate prin chirurgie funcionalclasici laparoscopic, Timisoara, 2008: 6-10, 46-57, 61-78, 90-105. 111-112 127-214
29 Sassone AM,Tmor Tritsch IE, Artner A et al: Transvaginal sonographic characterization of ovariandisease:evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy . Obstet Gynecol,1991; 78: 70-76
30 Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, Weitzen S, Manuel MD, Gordinier ME: Adnexal masses inpregnancy: surgery compared with observation. Obstet. Gynecol,2005; 105: 10981103
31 Shahrzad Ehdaivand:WHO Classification of Ovarian Neoplasms, Revised: 24 March 2013, last major update May2012, Copyright: (c) 2003-2013; PathologyOutlines.com, Inc
32 Sherard GB III, Hodson CA, Williams HJ, Semer DA, Hadi HA, Tait DL: Adnexal masses and pregnancy: a 12-year experience. Am J Obstet Gynecol, 2003; 189: 358362
33 Usui R, Minakami H, Kosuge S, et al: A retrospective survey of clinical, pathologic, and prognostic features ofadnexal masses operated on during pregnancy.J Obstet Gynaecol Res. 2000; 26 (2): 8993
34 Vejnovic T, Grahovac M, Veselovski A, et al: Surgical wounds complications in two different techniques of acesarian section. HealthMed; 2011; 5 (6): 1754
35 VejnoviTR, Costa SD, Ignatov A: New Technique for Caesarean Section.Die Entwicklung einer modifiziertenTechnik fr eine Sectio caesarea. Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 840845
36 VejnoviTR: Cesarean delivery-Vejnovimodification. Srp Arh Celok Lek, 2008; 136 (2): 109-15
37 Volkan Ulker, Ali Gedikbasi, et al:Incidental adnexal masses at cesarean section and review of the literature.J.Obstet. Gynaecol. Res, 2010; 36 (3): 502-505
38 Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA, Al Zeidan RA: Progestogen for treating threatened miscarriage. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2011; 12; http://summaries.cochrane.org/CD005943/progestogen-for-treating-threatened-miscarriage#sthash.ZCla3Hnj.dpuf
39 Wang PH, Chao HT, Yuan CC,et al: Ovarian tumors complicating pregnancy:emergency and elective surgery. JReprod Med, 1999; 44: 279
40 Zanetta G, Mariani E, Lissoni A, et al: A prospective study of ultrasound in the management of adnexal masses inpregnancy.BJOG, 2003; 110: 578-583
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
47/96
47
LISTA ARTICOLELOR TIINIFICE PUBLICATE DIN TEZ
vi. FURU CRISTIAN GEORGE, CIOBANU GHEORGHE, FURUGHEORGHE, DACU VOICU, ONEL CRISTINA, TATARU ANA LIANA,STNESCU CASIANA: Ovarian Pathology Surgically Removed in Pregnancy. A TenYears Retrospective Analysis Based in Histopathological Diagnosis. Medical ConnectionsVolume 8, Nr. 4, December 2013, pp 31-36 (FURU CRISTIAN GEORGE, CIOBANUGHEORGHE, FURU GHEORGHE, DACU VOICU, ONEL CRISTINA, TATARUANA LIANA, STNESCU CASIANA: Patologia ovarian tratat chirurgical n timpulsarcinii. Analiz retrospectiv pe 10 ani bazat pe diagnosticul histopatologic. ConexiuniMedicale, Volum 8, Nr. 4, Decembrie 2013, pp 91-96)vii. CRISTIAN FURU, GHEORGHE FURU, VOICU DACU: The Influence Of
21st Century Society In Choosing The Modality Of Delivery- A Retrospective Study OverDeliveries Assisted In The Dr. Salvator Vuia Clinical Hospital For Obstetrics- GynecologyOf Arad Between 1984-2011.Acta Medica Transilvanica, anul XVIII, nr. 3, September 2013 (CRISTIAN FURU, GHEORGHE FURU, VOICUDACU: Influena societiisecolului XXI asupra alegerii modalitii de natere- Studiu retrospectiv asupra naterilorasistate n Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Dr. Salvator Vuia din Arad n
perioada 1984-2011.Acta Medica Transilvanica, anul XVIII, nr. 3, September 2013)viii. CRISTIAN FURAU; GHEORGHE FURAU; VOICU DASCAU; GHEORGHECIOBANU; CRISTINA ONEL; CASIANA STANESCU: Improvements in CesareanSection Techniques: Arads Obstetrics Department Experience in Adapting the VejnovicCesarean Section Technique. Maedica, Volume 8 (11), No. 3, 2013
ix. FURAU CRISTIAN, CIOBANU GHEORGHE, CRAINA MARIUS, FURAUGHEORGHE: Management of adnexal mass during cesarean section- advantages of
exteriorizing the uterus technique seen in a twelve year retrospective study. RecentResearches in Medicine and Medical Chemistry.WSEAS Press, Kos Island July 14-17, 2012,pp 254-258, ISSN: 1770-5125, ISBN: 978-1-61804-111-1
x. GHEORGHE FURAU; VOICU DASCAU; CRISTIAN FURAU; LUCIANPAIUSAN; ADRIANA RADU; CASIANA STANESCU: Gynecological Cancer AgeGroupsat the Dr. Salvator Vuia Clinical Obstetrics and Gynecology Hospital during the 2000-2009Period. Maedica, Volume 6 (9), No. 4, 2011
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
48/96
48
LISTA DISTINCIILOR I PREMIILOR OBINUTE N URMADISEMINRII REZULTATELOR ORIGINALE
1. Scrisoare de recomandaredin partea Fundaiei tiinifice Egon and AnnDiczfalusy
2. Premiul:Young scientist award, November 2011, Szeged, Ungaria (oferit deFundaia tiinificEgon and Ann Diczfalusy)
3. Best Paper of OBSTETRICS and GYNAECOLOGY:Management of Adnexal Masses during Cesarean Section - Advantages ofExteriorizing the Uterus Technique Seen in a Twelve Year Retrospective Study byFurau Cristian, Ciobanu Gheorghe, Craina Marius, Furau Gheorghe, Kos Island, 14-
17 July 2012
4. Best poster award, at the 4th annual Symposium of the Diczfalusy Foundation forReproductive Health, Stockholm, Suedia, 16 September, 2010
5. Best poster prizeat the 3rdannual Symposium of the Diczfalusy Foundation forReproductive Health, 11 November, 2009, Szeged, Ungaria
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
49/96
VASILE GOLDI WESTERN UNIVERSITY OF ARAD
FACULTY OF MEDICINE, PHARMACY AND DENTAL MEDICINE
SPECIALTY: RADIOLOGY
Arad
2014
ABSTRACT OF
DOCTORAL THESIS
Scientific coordinator:
Professor CIOBANU GHEORGHE, PhD
PhD candidate:
Furu Cristian George
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
50/96
2
VASILE GOLDI WESTERN UNIVERSITY OF ARAD
FACULTY OF MEDICINE, PHARMACY AND DENTAL MEDICINE
SPECIALTY: RADIOLOGY
X`
Arad
2014
DOCTORAL THESIS
EARLY DIAGNOSIS OF OVARIAN
TUMORS IN PREGNANCY AND THEIR
MANAGEMENT
Scientific Coordinator:
Professor CIOBANU GHEORGHE, PhD
PhD Candidate:
Furu Cristian George
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
51/96
3
To my family
For their understanding and their support
and
to my mentor,
Professor Egon Diczfalusy,
For the confidence and perspective he offered to me
Motto:
Knowing humankind shall not be perfect, but it is indefinitely perfectible. (Gunter Blobel).
Indeed what Science does is to indefinitely perfect the knowledge of humankind.
(Egon Diczfalusy).
The creations of our mind should be a blessing, not a curse to mankind
(Albert Einstein)
Everypainter paints himself (Leonardo da Vinci),
and Reliable scientific proofs reflect by extension the researchers system of values
(Egon Diczfalusy)
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
52/96
4
CONTENTS OF THE DOCTORAL THESIS
INTRODUCTIONI. CURRENT STATUS OF KNOWLEDGE 12
1. ANATOMICAL AND FUNCTIONAL INTERRELATIONSHIPSOF FEMALE GENITALIA
12
1.1. Embryology of the ovary 121.2. General considerations on the anatomy of the ovary 141.3. Ovarian physiology in the hypothalamo-pituitary-ovarian axis 21
2.
PHYSIOPATHOLOGY AND ANATOMIC PATHOLOGY OFOVARIAN TUMORS 27
2.1. Epidemiology 72.2. Classification and staging of ovarian pathology 292.3. Antomopathological and pathophysiological characteristics of the
main types of ovarian tumors
32
3. CHARACTERISTICS OF OVARIAN TUMORS MANAGEMENTIN PREGNANCY
39
3.1. Ovarian tumors in pregnancy. Determination peculiarities of thepositive and differential diagnosis
39
3.2. Role of ovarian tumor markers 443.3. Management options of ovarian tumors in pregnancy 48
4. IMAGING OF OVARIAN TUMORS 654.1. Radio-imaging methods in the diagnosis of ovarian pathology in
pregnancy - chracteristics, indications and safety notions in pregnancy
65
4.2.Short history of ultrasonography; legal and medical aspects relatedto the benefit and safety of ultrasonography use in pregnancy
71
4.3.Characteristics of ultrasonographic imaging of the normal andpathological ovary
75
II.PERSONAL CONTRIBUTIONS 801. WORKING HYPOTHESES 80
1.1. Motivation and objectives of the research 801.2. Working premises and hypotheses 821.3. Presentation of the manner of elaborating theconducted research 85
2. ANALYSIS OF OVARIAN TUMORS WITHIN THE CONTEXTOF GYNECOLOGICAL PATHOLOGY TREATED IN DR. SALVATOR VUIA
88
8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian
53/96
5
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY CLINICAL HOSPITAL FROM ARAD
2.1. Specific working hypotheses ans stage objectives 882.2. Retrospective study of ovarian pathology surgically treated
during 1997-2012
89
2.2.1. Material and method 89
2.2.2. Results 90
2.3. Ovarian cancer in Arad County. A retrospective analysis of the
period 1998-2012
102
2.3.1. Material and method 102
2.3.2. Results 103
2.4. Analysis of age