UNIVERSITATEA DE MEDICINA I FARMACIE GR.T.POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

REZUMATUL TEZEI

CONTRIBUII LA PREGTIREA PRO-PROTETIC N EDENTAIA PARIAL NTINS

COORDONATOR TIINIFIC: PROF.DR.NORINA FORNA

DOCTORAND: DR.STAMATE ROBIN CRISTIAN

2010

INTRODUCERE Edentaia parial a preocupat tiina medical din cele mai vechi timpuri, i, cu toate progresele nregistrate att din punct de vedere tiinific ct i tehnologic, tratamentele de reabilitare a arcadei menin un grad de deficit funcional. Evoluia stomatologiei din ultimele decenii a permis cristalizarea i sistematizarea unor ipoteze, teorii i concepte privind dezvoltarea, funciile i patologia sistemului stomatognat. nsi noiunea de sistem stomatognat a fost n continu modificare, termenul fiind rezulatul unei abordri holistice, reuind prin aceasta s exprime astfel, complexitatea elementelor i a relaiilor dintre acestea, termenii de aparat masticator, aparat manducator, aparat dento-maxilar sau complex muchi articulaie dinte parodoniu find deja depii de complexitatea sistemului morfo-funcional pe care ncearc s l descrie. Patologia complex a sistemului stomatognat indus de edentaia parial a oferit diferiilor autori un vast teren de cercetare, fapt demonstrat n literatur prin multitudinea informaiilor existente i prin ncercarea de sistematizare a acestora cu diferite ocazii. n schimb, tratamentul acestei patologii, dei se dorete a fi vast i atotcuprinztor, nu reuete s surprind dect n proporie foarte mic o parte din terapie, metodele i tehnicile de tratament fiind nc, de cele mai multe ori, simptomatice i nu etiologice. Adresat unui teritoriu restrns ca dimensiune, reabilitarea sistemului stomatognat se dovedete a fi o piatr de ncercare pentru numeroi practicieni. Numeroasele tehnici de terapie fac necesar abordarea holistic a atratamentului edentaiei pariale n contextul att al starii generale de sntate, ct i n contextual disfunciilor sistemului stomatognat i a posibilitilor de tratament. Edentaia parial este o stare de boal i, ca atare, trebuie abordat in contextul bio-psiho-social n care se plaseaz fiecare caz n parte. Conform conceptelor medicale apare i obligaia de a plasa echilibrele i dezechilibrele morfo-funcionale de la nivelul sistemului stomatognat n contextual reacional homeostazic al ntregului organism, la rndul su, direct dependent de determinanii bio-psiho-sociali. Stabilirea i realizarea unui tratament corespunztor al strii de edntaie trebuie s in seama de structura i funciile elemntelor constutuiente ale sistemului stomatognat, de capacitatea i modul de rspuns la materialele dentare din care sunt realizate lucrrile protetice fixe, precum i de modul lor de integrare. De aceea este necesar cunoaterea particularitilor cmpului protetic edentat, a caracteristicilor materialelor care ne stau la dispoziie i a tehnicilor clasice i moderne existente. Tratamentul protetic al edentaiei trebuie privit ca un produs al analizei comparative dintre avantajele i dezavantajele bio-funcionale pe care le implic fiecare caz n parte. Att terapia stomatologic ct i receptivitatea pacienilor comport aspecte particulare i un caracter difereniat, individualizat, innd cont de caracterul bio-psihosocial al acestora Explozia programelor de televiziune, precum i a reclamelor din mass media destinate transformrii radicale ale aspectului cavitii orale, contientizeaz pacienii n legtur cu diferitele posibiliti terapeutice stomatologice n scopul mbuntirii funcionalitii de la acest nivel dar, n principal a esteticii dentare, pornind de la

diferitele metode de albiri dentare, continund cu diferitele materiale fizionomice obturatorii dar i protetice. Tratamentul individualizat al edentaiei pariale necesit o cunoatere aprofundat a elementelor componente ale cmpului protetic edentat maxilar sau mandibular n vederea adaptrii mijloacelor terapeutice la particularitile clinice, astfel nct s fie utilizat ntreaga capacitate morfo-fiziologic oferit de arcada dentar restant. Multitudinea tehnicilor de protezare i divesificarea n timp a materialelor protetice, cu o compoziie chimic din ce n ce mai sofisticat cresc riscul apariiei unor reacii adverse, cu repercursiuni asupra psihicului pacientului, asupra continuitii relaiilor sociale. Din aceste motive, profesia de medic dentist nu trebuie s se rezume numai la latura clinic i tehnologic ce privete edentaia, ci presupune i adaptarea materialelor dentare la fiecare caz clinic n parte, n funcie de receptivitatea fiecrui pacient. Urmrirea i nelegerea reaciilor dezvoltate la nivel local i general ale pacientului fa de tratamentul protetic trebuie s reprezinte o parte component a actului stomatologic efectuat.

CAPITOLUL V METODOLOGIA CERCETRIIV.1 Consideraii generale Tratamentul individualizat al edentaiei pariale ntinse sau subtotale necesit o cunoatere aprofundat a elementelor componente ale cmpului protetic edentat maxilar sau mandibular n vederea adaptrii mijloacelor terapeutice la particularitile clinice, astfel nct s fie utilizat ntreaga capacitate morfo-fiziologic oferit de arcada dentar restant. Necunoaterea sau examinarea superficial i incompetent a oricrui dintre componentele sistemului n care va trebui s se integreze viitoarea aparat lucrare protetic va conduce la o evaluare eronat a cazului n complexitatea lui i, n consecina, la elaborarea unui plan de tratament incorect, cu efecte nedorite att asupra adaptrii imediate a lucrrii protetice ct i asupra evoluiei n timp a elementelor anatomice locale i loco-regionale ce compun sistemul stomatognat. V.2. Motivaia alegerii temei Protezarea compozit reprezint o alternativ de tratament de lung durat care prin indicaiile i avantajele pe care le ofer mbunatete confortul pacientului, dar mai ales permite refacerea funciilor sistemului stomatognat. Dei alegerea protezrii compozite pare a fi ideal, de elecie n cazul edentaiilor pariale ntinse, condiiile clinice, concretizate prin indicii clinico-biologici,

mpiedic de multe ori acest tip de tratament. Este nevoie n aceste cazuri de o pregatire special a cmpului protetic realizat prin tehnici specifice n etapele de pregtire preprotetic i proprotetic, care vor avea ca rezultat obinerea unui suport dentoparodontal i muco-osos corespunztor pentru aplicarea terapiei compozite. Tehnicile de reabilitare ale suportului muco-osos devin n aceste condiii o necesitate, orientarea asupra metodei optime fiind o problem de etic dentar.

V.3. Scopul i obiectivele cercetrii Studiul i propune s evidenieze necesitatea tratamentelor chirurgicale proprotetice n cazul tratamentului prin intermediul substitutelor protetice parial amovibile scheletate retenionate prin intermediul elementelor speciale de meninere, sprijin i stabilizare. Protezarea compozit reprezint o alternativ de tratament de lung durat care prin indicaiile i avantajele pe care le ofer mbunatete confortul pacientului, dar mai ales permite refacerea funciilor sistemului stomatognat. Utilizarea elementelor speciale de meninere sprijin i stabiiizare sunt indicate ca urmare a avantajelor estetice dar i functionale, important n acest caz fiind transmiterea presiunilor n axul dinilor stlpi i posibilitatea reducerii intensitaii forelor masticatorii prin utilizarea ruptorilor de for. V.4. Direcii de cercetare Studiul a vizat materializarea urmtoarelor direcii de cercetare: Stabilirea interveniilor chirurgicale n cadrul terapiei protetice prin mijloace parial mobilizabile pe baza examenului clinic i paraclinic efectuat fiecrui caz clinic n parte; Realizarea interveniilor chirurgicale pregtitoare terapiei protetice; Studiul statistic a unui lot de pacieni care au beneficiat de tratament proprotetic V.4. Material i metod Studiul a fost realizat pe un lot de 329 de pacieni de pacieni care s-au prezentat n Baza Clinic de nvmnt n perioada aprilie 2007- decembrie 2009, cu diagnosticul de edentaie parial ntins, edentaie subtotal sau edentaie total la cel puin un maxilar. Pacienii au fost supui examenelor clinice i paraclinice pe baza crora s-a stabilit diagnosticul complet, precum i tentativa de proiect a planului de tratament. Pe baza datelor obinute au fost stabilii indicii clinico-biologici ai fiecrui pacient luat n studiu. Indicii negativi au fost monitorizai, indicndu-se etapa de tratament n care acetia ar putea fi pozitivai. De asemeni, au fost stabilite etapele tratamentului protetic, precizndu-se cu exactitate interveniile chirurgicale proprotetice, de pregtire a cmpului protetic edentat parial ntins.

Tipuri de studii utilizate:

analiza statistic a unui lot de pacieni diagnosticai cu edentaie parial ntins la care s-a optat pentru protezare cu proteza scheletat, datorit particularitilor cmpului protetic. n cadrul acestei cercetri s-a folosit pentru prelucrarea statistic a datelor programul SPSS 16.00 for WINDOWS pentru determinarea frecvenei, reprezentarea grafic a dreptei regresiei, coeficientul de regresie, i corelaia Pearson respectiv R.E.M.L. - cea mai sigur metod pentru estimarea parametrilor genetici (Restricted Maximum Likelihood), folosit la estimarea coeficientului de heritabilitate i corelaiilor fenotipice, genetice i de mediu, dedicat cercetrii medicale. Realizarea examenelor clinice i paraclinice i stabilirea grilei de diagnostic, precum i a tabelelor cu precizarea clar a indicilor clinico-biologici pozitivi i negativi.V.5. Concluzii 1. Tehnicile de reabilitare ale suportului muco-osos devin n aceste condiii o necesitate, orientarea asupra metodei optime fiind o problem de etic dentar. 2. n vederea realizrii unui tratament protetic eficient i durabil este necesar o evaluare complet i complex a fiecrui caz clinic n parte prin cuantificarea tuturor indicilor clinico-biologici stabilii prin examenul clinic i paraclinic 3. Reabilitarea cimpului protetic edentat partial intins presupune corectarea indicilor clinico-biologici negativi, preponderent in etapa proprotetica 4. Posibilitatile terapeutice in edentatia partiala intinsa sunt variate, insa limitele sunt impuse de particularitatile de cimp protetic, fara a eluda criteriile socio-economice 5. Au fost stabilite etapele tratamentului protetic, precizndu-se cu exactitate interveniile chirurgicale proprotetice, de pregtire a cmpului protetic edentat parial ntins.

CAPITOLUL VI EVALUAREA INCIDENEI I PREVALENEI EDENTAIEI PARIALE NTINSEVI.1 Consideraii generale Evaluarea incidenei i prevalenei edentaiei pariale influeneaz alegerea soluiei de tratament fiind dictat de o serie de parametri deosebit de importani privitori la starea general, aspectele loco-regionale i locale, odonto-parodontale i muco-osoase. Studiile statistice derulate n acest capitol au rolul de a a pune n eviden relaia dintre tipul de edentaie, complicaiile induse de aceasta i soluia terapeutic aleas, o parte important din aceast sfer revenind protezrilor parial mobile scheletizate. VI.2 Scopul studiului Scopul studiului este reprezentat de stabilirea corelaiei dintre starea general a pacientului, factorii de mediu, i indicii clinico-biologici ce caracterizeaz suportul mucoosos, parametrii ce influeneaz varianta terapeutic stabilind procentul de cazuri soluionate prin protezare cu protez scheletat fa de celelalte alternative de tratament . VI.3. Material i metod Au fost luai n studiu un numr de 329 de pacieni de pacieni care s-au prezentat n Baza Clinic de nvmnt n perioada aprilie 2007- decembrie 2009, cu diagnosticul de edentaie parial ntinsa, edentaie subtotal sau edentaie total la cel puin un maxilar. Pacienii au fost protezai prin intermediul protezelor acrilice sau parial scheletate. V.5. Rezultate i discuii Din lotul studiat se remarc prevalena pacienilor de sex masculin (55%) FEMEI SEX BARBATI 180 54.7% Tabel V.1. Distribuia pacienilor n funcie de sex 149 45.2%

REPARTITIE PE SEXE

BARBATI 55%

FEMEI 45%

FEMEI BARBATI

Fig.V.1 Distribuia pacienilor n funcie de sex Datele anamnestice au fost preluate din fiele de observaie ale pacienilor. Se remarc un numr crescut de pacieni cu starea general bun, favorabil tratamentului stomatologic. initial %initial final %final STARE GENERALA BUNA 210 63.82% 248 75.37% 36.17% 81 24.62%

AFECTATA 119

Tabel V.2. Distribuia pacienilor n funcie de starea general

STAREA GENERALA80 70 60 50 40 30 20 10 0 BUNA AFECTATA %initial %final

Fig.V.2. Distribuia pacienilor n funcie de starea general De asemeni se poate remarca prevalena pacienilor cu vrsta de 50 i peste 50 de ani, precum i un numr sczut de pacieni tineri avnd intervalul de vrst cuprins ntre 20 i 35 ani.

20-35 ani VARSTA 36-50 ani 50 si peste

42 68 219

12.7% 20.6% 66.5%

Tabel V.3. Distribuia pacienilor n funcie de vrstREPARTITIA PE GRUPE DE VARSTA20-35 ani

20-35 ani36-50 ani

36-50 ani 50 si peste

50 si peste

Fig.V.3. Distribuia pacienilor n funcie de vrst n ceea ce privete localizarea edentaiilor se poate concluziona c edentaiile parial ntinse, subtotale i totale au fost prezente n procente aproximativ egale la nivelul celor dou arcade, n cadrul lotului de pacieni luai n studiu.

initial Edentatii maxilare 241

% 73.2%

final 241

% 73.2%

Edentatii 235 71.4% 237 72.0% mandibulare Tabel V.4. Distribuia pacienilor n funcie de localizarea edentaiilorLOCALIZAREA EDENTATIILOR300 250 200 150 100 50 0 initial % final % Edentatii maxilare Edentatii mandibulare

Fig.V.4. edentaiilor

Distribuia pacienilor n funcie de localizarea

La nivelul arcadei maxilare se remarc prevalena edentaiilor de clasa I Kennedy (33,60%), precum i a edentaiei totale (26,14%). Un numr redus de pacieni au fost diagnosticai cu edentaie de clasa a IV-a (2%), respectiv de clasa a V-a Kennedy (4,14%).

EDENTATII initial %initial final %final MAXILARE 81 33.60% 85 35.26% clasa I 28 11.61% 32 13.27% clasa a II-a 41 17.01% 41 17.01% clasa a III-a 5 2.07% 5 2.07% clasa a IV-a 10 4.14% 12 4.97% clasa a V-a 13 5.39% 13 5.39% clasa a VI-a 63 26.14% 69 28.63% totala Tabel V.5. Distribuia pacienilor n funcie de clasa de edentaie maxilarCLASE DE EDENTATII MAXILARE40 30 20 10 0 clasa clasa clasa clasa clasa clasa totala I a II-a a III-a a IV-a a V-a a VI-a % initial % final

Fig.VI.5. Distribuia pacienilor n funcie de clasa de edentaie maxilar n cadrul analizei distribuiei claselor de edentaie mandibulare se constat de asemeni prevalena edentaiei de clasa I Kennedy (37,44) i a edentaiei totale (27,23%) n cadrul lotului de pacieni luai n studiu.

EDENTATII initial %initial final %final MANDIBULARE clasa I 88 37.44% 88 37.13% clasa a II-a 32 13.61% 31 13.08% clasa a III-a 28 11.91% 32 13.50% clasa a IV-a 0 0 4 1.68% clasa a V-a 7 2.97% 5 2.10% clasa a VI-a 12 5.10% 9 3.79% totala 64 27.23% 69 29.11% Tabel VI.6. Distribuia pacienilor n funcie de clasa de edentaie mandibular

CLASE DE EDENTATII MANDIBULARE40 35 30 25 20 15 10 5 0 clasa I clasa a II-a clasa a III-a clasa a IV-a clasa a V-a clasa a VI-a totala %initial %final

Fig.VI.6. Distribuia pacienilor n funcie de clasa de edentaie mandibular Din totalul de 329 de pacieni luai n studiu, se remarc un numr de 170 de pacieni care au beneficiat de interveniile chirurgicale pro-protetice, iar restul , de 159 de pacieni au fost protezai de urgen, fr o pregtire specific a cmpului protetic.PACIENTI CARE AU BENEFICIAT DE TRATAMENTE CHIRURGICALE CORECTIVE ALE CIMPULUI PROTETICTOATAL

TRATAMENT PRO=PROTETIC EFECTUAT FARA TRATAMENT PRO-PROTETIC

Fig.VI.7. Distribuia pacienilor care au beneficiat de interveniile chirurgicale proprotetice

VI.6. Concluzii 1. Din lotul studiat se remarc prevalena pacienilor de sex masculin 2. Se remarc un numr crescut de pacieni cu starea general bun, favorabil tratamentului stomatologic 3. Se poate remarca prevalena pacienilor cu vrsta de 50 i peste 50 de ani, precum i un numr sczut de pacieni tineri avnd intervalul de vrst cuprins ntre 20 i 35 ani.

4. Edentaiile parial ntinse, subtotale i totale au fost prezente n procente aproximativ egale la nivelul celor dou arcade, n cadrul lotului de pacieni luai n studiu. 5. La nivelul arcadei maxilare se remarc prevalena edentaiilor de clasa I Kennedy (33,60%), precum i a edentaiei totale (26,14%). 6. n cadrul analizei distribuiei claselor de edentaie mandibulare se constat de asemeni prevalena edentaiei de clasa I Kennedy (37,44) i a edentaiei totale (27,23%) n cadrul lotului de pacieni luai n studiu. 7. Din totalul de 329 de pacieni luai n studiu, se remarc un numr de 170 de pacieni care au beneficiat de interveniile chirurgicale pro-protetice, iar restul , de 159 de pacieni au fost protezai de urgen, fr o pregtire specific a cmpului protetic.

CAPITOLUL VII

EVALUAREA INDICILOR CLINICO-BIOLOGICI N EDENTAIA PARIAL NTINSVII.1 Introducere n aprecierea indicilor clinico-biologici generali, se iau n consideraie starea general, vrsta i sexul. Din punct de vedere al strii generale, organismul poate fi sntos clinic i n acest caz nu exist probleme n stabilirea planului de tratament, bolnavul fiind apt s suporte orice tratament gnatoprotetic complex. Organismul poate fi marcat de o maladie general ce influeneaz indicii clinico-biologici generali sau de o maladie general ce nu-i influeneaz. Vrsta pacientului poate constitui un indice clinico-biologic negativ cnd este avansat, bolnavul prezentnd reflexe greoaie, lips de concentrare n timpul examinrii, lips de cooperare. La vrstnici perioada de adaptare la aparatul gnatoprotetic se face mai greu, la fel i igienizarea, de aceea la aceti bolnavi cnd suntem silii s facem un tratament protetic alegem calea cea mai simpl. La vrstele tinere aparatele gnatoprotetice mobilizabile sunt mai greu acceptate, necesitnd o motivaie mai bogat argumentat. Sexul poate influena stabilirea planului de tratament n sensul c sexul feminin este mai exigent n ceea ce privete realizarea aspectului fizionomic. Sexul feminin accept mai greu aparatele mobilizabile din teama de a nu crea senzaia de infirmitate. n raport de aceti indici se vor lua msurile protetice

corespunztoare i se vor hotr msurile pregtirile pre i proprotetice i indicarea tipului de protezare.

VII.2 Scopul studiului n vederea realizrii unui tratament protetic eficient i durabil este necesar o evaluare complet i complex a fiecrui caz clinic n parte prin cuantificarea tuturor indicilor clinico-biologici stabilii prin examenul clinic i paraclinic. Se vor avea n vedere incidicii clinico-biologici generali, loco-regionali i locali. VII.3 Material i metod Indicii clinico-biologici loco-regionali se refer la articulaia temporomandibular, muchi, dinamic mandibular, relaii mandibulo-craniene. Articulaia temporo-mandibular posed indici clinico-biologici pozitivi atunci cnd nu prezint semne clinice i radiografice care s ne indice o suferin articular i indici clinicobiologici negativi cnd prezint semne disfuncionale (durere, hipermopbilitate, zgomote articulare, limitarea micrilor, etc.). O articulaie temporo-mandibular dureroas, suferind oblig la calmarea durerii, la tratarea suferinei i la temporizarea tratamentului gnatoprotetic. Muchii manducatori fr semne subiective sau obiective de suferin reprezint indici clinico-biologici pozitivi, iar cei dureroi, spasmai cu contracii neechilibrate reprezint indici negativi. Existena unor tipare normale de dinamic mandibular i a unor relaii mandibulo-craniene corecte constituie indici clinicobiologici pozitivi n timp ce prezena unor modificri ale excursiilor mandibulare n micrile test i funcionale i prezena malrelaiilor mandibulo-craniene (prin rotaie, translaie, basculare) constituie indici clinico-biologici negativi. n cazul unei malrelaii mandibulo-craniene, n faza preprotetic se va realiza o repoziionare mandibulocranian, uneori chiar o protezare tranzitorie ce va temporiza tratamentul definitiv. Parafunciile reprezint indici clinico-biologici negativi. Se stabilesc n continuare indicii clinico-biologici locali, ai cmpului protetic pozitivi i negativi. O arcad dentar integr, armonios dezvoltat constituie un indice clinico-biologic pozitiv n timp ce o arcad dizarmonic cu distrugerea arhitecturii este un indice negativ. Suportul dento-parodontal posed ca indici clinico-biologici pozitivi: prezena dinilor pe arcad; distribuirea lor grupat, cnd formeaz un grup compact ce conserv papila, parodoniul, osul; numrul mare de dini restani; topografia lor pe arcad ce stabilete clasa de edentaie (breele delimitate la ambele capete de dini restani cnd sunt reduse beneficiaz de protezare conjunct) ; implantarea normal; morfologia coronar integr cu retentiviti normale ale feelor laterale, cu abraziune fiziologic; dini nali; puncte de contact prezente; suportul parodontal sntos ce va putea prelua o parte din solicitrile mecanice pe care le presupune un tratament. Indicii clinico-biologici ai suportului dento-parodontal sunt reprezentai de: numrul redus de dini; absena punctelor de contact; implantarea deficitar (dini n malpoziie cu nclinare mai mare de 35o nu au valoare de suport n proteza conjunct i

nu se vor utiliza) ; morfologie coronar afectat (prin carie, abraziune, coloraii, distrofii) ; dini scuri ce nu ofer suprafee suficiente pentru aplicarea elementelor de meninere i stabilizare; distribuirea grupat a dinilor de arcad poate constitui un indice negativ din punct de vedere al echilibrrii forelor de presiune i rezisten; esutul parodontal afectat (cu indici de inflamaie, recesiune, mobilitate, resorbie osoas crescut). Dac exist resorbie osoas nsoit de mobilitate nu se aplic aparate conjuncte dect provizoriu. Cnd aparatul conjunct nu este aplicabil din cauza mobilitii, se face o etap de imobilizare provizorie prin ina de imobilizare i dup ndeprtarea lor se verific dac sa redus mobilitatea, numai atunci putndu-se aplica un tratament conjunct. Un spaiu periodontal lrgit cu lamina-dura ngroat sau subiat reprezint tot un indice negativ ntruct dintele i osul nu pot rezista la presiuni i se vor lua msuri de protecie. Substratul muco-osos posed indici clinic-biologici pozitivi atunci cnd: crestele edentate sunt favorabile (nalte, late, rotunjite, orizontale) cu grad redus de resorbie osoas, cu indici Rubens-Duval favorabili (cortical continu, trabeculaie ngroat continu; versant lingual al crestei mandibulare nalt, cu nclinare favorabil; bolta palatin medie sau plan; absena torusului; zone biostaticve (tuberozitate maxilar, tubercul piriform) favorabile cu conformaie normal; indici de mucoas favorabili; limb n poziie intermediar cu aspect, volum normal. Indicii clinico-biologici negativi ai suportului muco-osos sunt reprezentai de: creste edentate ascuite, joase, resorbite (cl. V, VI Atwood) ascendente, descendente; versant lingual al crestei redus, cu nclinare nefavorabil, hernierea planeului; bolt palatin ogival; prezena torusului; zone biostatice atrofiate; indici Rubens-Duval; crescui; indici de mucoas nefavorabili (2;3); limb n poziie posterioar cu ticuri de succiune. Amplitudinea spaiului protetic potenial ne ofer de asemeni unele indicaii n alegerea tipului de protezare: cnd amplitudinea este micorat la dimensiunile unui spaiu de trei dini exist posibilitatea unui tratament conjunct, dac amplitudinea este mai mare se va indica protezarea adjunct. Modificarea limii i nlimii spaiului protetic potenial poate influena de asemeni conduita terapeutic. Curbura arcadei n zona anterioar este un indice clinico-biologic pozitiv, n cazul unei curburi cu raz mare i negativ cnd curbura are o raz mic. Dac curbura se asociaz cu criteriul ocluzal, ofer aspecte variate care pot merge pb la contraindicarea aparatului conjunct n zona frontal. Complicaiile ocluzale survenite n urma edentaiei pot constitui de asemeni un indice clinico-biologic negativ, fiind necesar reechilibrarea ocluzal naintea nceperii oriecrui tratament gnatoprotetic. Igiena nefavorabil constituie tot un indice negativ. Indicii clinico-biologici legai de suportul dento-parodontal i muco-osos ncep s sugereze medicului anumite elemente (soluii protetice, tipul de conector, elementele de meninere i stabilizare) ce pot sau nu pot fi aplicate cazului respectiv. Astfel, o creast ascuit ne poate sugera o arcad artificial ngustat, o creast resorbit sugereaz o cuspidare mai redus. Forma bolii palatine, prezena torusului ne sugereaz tipul de conector principal i localizarea lui. O bolt palatin ogival va oferi un sprijin deficitar iar una plan, un sprijin optim. Dinii cu leziuni coronare ne sugereaz o combinare a protezrii adjuncte cu o protezare conjunct. Dinii cu mobilitate ns ne sugereaz necesitatea conteniei lor. Forma clinic a edentaiei i ntinderea ei ne pot sugera tipul de protezare, astfel edentaiile de clasa a I-a i a II-a Kennedy, a III-a i a IV-a Kennedy ntinse sugereaz soluii mobilizabile n timp ce edentaiile de cl. a III-a i a IV-a

Kennedy reduse sugereaz soluii conjuncte. Edentaiile de clasa I-a i a II-a cu modificri i clasele a III-a i a IV-a ntinse cu modificri ne sugereaz o protezare mixt. O dentaie maxilar ntins ne poate sugera alegerea unui conector principal sub form de plcu. Subclasele lui Lejoyeux necesit diferite soluii terapeutice pentru aceeai clas Kennedy. O curbur frontal nsoit de inocluzie n aceast zon (se elimin suprasolicitarea dinilor frontali) poate sugera aplicarea unui aparat conjunct chiar n situaia unui suport dento-parodontal deficitar. Datele culese n timpul examenului clinic i paraclinic reprezint suportul necesar stabilirii cu acuratee a diagnosticului fiecrui pacient n parte.(Tabel V.1 )

Tabel VII.1. Grila de diagnostic Nu ne mulumim cu ideea de a constata c indicii clinico-biologici sunt deficitari, ci prescriem i msurile generale, locale, loco-regionale care s duc la consolidarea acestor indici, eventual la mbuntirea lor prin mijloace specifice i nespecifice. Astfel, la pacienii la care indicii clinico-biologici negativi au putut fi pozitivai prin diferite intervenii chirurgicale, pe care le-am exemplificat n capitolul anterior, paleta posibilitilor terapeutice protetice a fost mult mai ampl, cazurile clinice beneficiind de o protezare definitiv compozit, consecutiv protezrii de tranziie.

Pacienii cu indici clinico-biologici negativi care nu au beneficiat de interveii chirurgicale n scopul pozitivrii acestora (stare general alterat, vrst, disabiliti psiho-motorii ), terapia protetic a vizat doar o protezare de tranziie, n unele cazuri, iar n altele apelarea la alte materiale din compoziia protezelor dect cele clasice care s mbunteasc adaptarea i confortul pacientului. Edentaia parial, fie ea redus sau ntins, determin o rupere a echilibrului biologic i mecanic a sistemului stomagtonat, complicaiile acesteia depinznd de topografia breelor edentate, de vechimea for i de reactivitatea fiecrui organism. n cazul edentaiei pariale ntinse, practicianul protetician se confrunta de cele mai multe ori cu situaii limit legate de neacceptarea de ctre pacient a protezrii mobilizabile. La maxilar, resorbia determin subierea stratului osos dintre sinusul maxilar i cavitatea bucal, iar la mandibul, pierderea dinilor este de obicei asociat cu o anumit atrofie a muchilor mobilizatori i a zonelor de inserie muscular de pe os. Cu vrsta, vascularizaia oaselor maxilare se reduce, echilibrul fosfo-calcic sufer modificri, fenomenul de osteoporoza devenind evident mai ales n decada a treia de vrst. Purtarea protezelor mobilizabile se nsoete constant de resorbii osoase ce variaz mult de la caz la caz. Intervalul de timp n care apar fenomenele de atrofie osoas este variabil, el depinznd de o serie de factori dintre care amintim: reactivitatea individual a organismului legat de rezistena osoas care la rndul ei depinde de vrst, afeciuni ale sistemului osos (mai ales osteoporoza), afeciuni glandulare i metabolice, afeciuni vasculare, etc.; perioada de timp ct pacientul poart proteza; tipul de sprijin al protezelor pariale, cele cu sprijin mucozal provocnd o atrofie mai rapid dect cele cu sprijin mixt, n timp ce sprijinul dentoparodontal nu afecteaz creasta; etiologia pierderii dinilor. Crestele alveolare de la nivelul spaiilor edentate au o biostructura mai favorabil protezrii atunci cnd dinii se pierd prin carii complicate dect prin parodontopatie. crestele alveolare mandibulare se atrofiaz mai repede dect cele maxilare, deoarece la mandibula sprijinul este asigurat numai de creste, iar la maxilar la realizarea sprijinului particip i bolta palatin. Avnd n vedere modificrile care apar la nivelul crestelor edentate, n tratamentul edentaiei pariale trebuie acordat o importan deosebit profilaxiei sindromului de resorbie i atrofie alveolar, care s-a constatat c se accelereaz n perioada postextracional mai ales n parodontopatii sau n urma unor extracii nealveoloplastice. Limitarea fenomenelor de resorbie osoasa n cadrul tratamentului prin proteza scheletat se poate realiza prin aplicarea de ei protetice cu o suprafa ct mai extins (dar n limite fiziologice), prin realizarea unui sprijin mixt, reducerea traumei ocluzale, neutralizarea tendinelor de basculare a protezelor mobile i prin reducerea inflamaiei mucozale.

n cazul unor edentaii vechi , neprotezate, pentru a mpiedica instalarea atrofiei de inactivitate, care este de multe ori mai intensa dect cea provocata de presiuni, se recomanda protezarea precoce care are un rol biostimulator pentru tesutul osos.. Sistemul stomatognat este un sistem a crui funcii se bazeaz pe dinamica mandibulara i pe declansare de fore. Pentru ca funciile acestui sistem protezat amovibil s se desfoare normal este necesar o stabilitate mecanic ntre aparatul amovibil i cmpul protetic. Astfel, protezele scheletate care trateaz edentaii de clasa I-a i a II-a, ca urmare a aciunii unor alimente lipicioase, a unor ei care depesc limitele periferice fiziologice ale cmpului protetic (sunt supraextinse) i a unor acte reflexe pot bascula n jurul unei axe transversale (n ed.de cl. I-a ) sau oblice (n ed. de cl.a II-a).Pentru a ne opune acestor micri care sunt nefiziologice, determinnd n timp accenctuarea resorbiei i atrofiei crestelor edentate, protezele scheletate trebuie s fie prevzute cu o serie de elemente contrabasculante reprezentate de: pinteni ocluzali plasai n foseta mezial a PM.I n cazul plasrii lor n foseta distal a dintelui stlp transform proteza intr-o prghie de gr.I, i prin proptirea vrfului poriunii flexibile a braului retentiv n retentivitatea dintelui, se produce o solicitare nefiziologic mare asupra dintelui stlp, ducnd n scurt timp la mobilizarea acestuia. De asemenea, prin plasarea pintenului n foseta distal, presiunile de masticaie sunt repartizate neuniform la nivelul crestei (sunt mai ridicate n regiunea distal),ceea ce va determina o atrofie accelerat a acesteia, mrind gradul de basculare prin nfundare al protezei; pinteni supracingulari plasai pe canini; croetul continuu care trebuie s prezinte la extremiti un bun sprijin parodontal; gherue sau pinteni incizali plasai intre toi dinii frontali, dar care prezint inconvenientul ca sunt nefizionomice; folosirea conectorilor principali dento-mucozali i a sistemelor speciale gen culise, coroane telescop. n cazul edentaiei de cl.I-a aceste elemente contrabasculante trebuie plasate bilateral pentru a fi eficiente, n timp ce n cazul edentaiei de cl a II-a se plaseaz de partea opusa edentaiei terminale. n cazul edentaiei de cl a IV-a, neutralizarea tendinei de basculare prin desprinderea protezei se realizeaz de ctre pintenii distali ai croetelor Bonwill. n urma aciunii forelor de masticaie, protezele scheletate care trateaz ed. de c1.I, II, IV cu lipsa tuturor frontalilor, pot suferi i o basculare prin nfundarea extremitii distale a eilor, deplasare care, spre deosebire de precedenta nu poate fi oprita de nici un element protetic. Aceasta micare se datoreaz rezilienei mucoasei crestelor, i va avea o amplitudine mai mare atunci cnd se adaug i atrofia osului pe care se sprijin eile. Avnd n vedere ca aceasta basculare prin nfundare nu se poate contracara datorit rezilienei mucoasei, trebuie s ncercm s o diminum pe ct posibil printr-o serie de metode:

prin realizarea unor ei terminate extinse la maxim, dar n limite fiziologice, cu acoperirea obligatorie a zonelor biostatice reprezentate de tuberoziti i tuberculii piriformi; conectori principali maxilari de lime echivalent cu ntinderea edentaiei; amprenta de compresiune, mai ales la mandibul; Aceasta amprent urmrete s nving reziliena mucoasei, reproducnd forma funcional (sub presiune) a mucoasei crestelor alveolare, i nu pe cea anatomic. Presiunea asupra mucoasei este realizat digital de ctre medic sau de fora masticatorie a pacientului; cptuirea i rebazarea eilor; Pentru a se evita efectul de prghie al protezei asupra dinilor stlpi, se indic: solidarizarea dinilor stlpi; plasarea pintenilor ocluzali n foseta mezial a dinilor stlpi; utilizarea unor croete cu brae retentive ct mai flexibile; folosirea unor sisteme articulate (ruptori sau amortizori de fore) care permit realizarea basculrii prin nfundare a eilor fr solicitarea dinilor stlpi. Aceste dispozitive sunt indicate mai ales la mandibul cnd reziliena mucoasei este mare, dar pot fi utilizate i la maxilar. n ed.de cl. a IV-a bascularea prin nfundare a protezei este favorizat i de montarea dinilor artificiali, din motive fizionomice, n afara mijlocului crestei (mai ales la maxilar) i n linie curb. Pentru a mpiedica aceste deplasri, pacientului i se recomand s evite incizia alimentelor, iar pe ultimii molari se plaseaz cate un croet Bonwill. n afara de bascularea prin nfundare i desprindere de pe cmpul protetic, proteza scheletat poate bascula i lateral ca urmare a montrii greite a dinilor artificiali (n afara crestei edentate - n ed. de cl.I , II), sau a unor dini artificiali mai lai comparativ cu limea crestelor. Evitarea basculrilor laterale se poate evita prin respectarea regulilor de montare a dinilor artificiali. Pentru realizarea profilaxiei sindromului de resorbie i atrofie osoas trebuie avut n vedere i realizarea unor ei protetice care sa prezinte o adaptare intim i precis la esuturile cu care vin n contact, i care s aib o extindere maxim pe cmpul protetic cuprinznd zonele biostatice. Realizarea unor ei corecte din punct de vedere mecanic prezint o importan deosebit, deoarece prin intermediul lor presiunile de masticaie sunt transmise n funcie de sprijinul protezei, fie dinilor restani (sprijin dento-parodontal), fie dinilor restani i crestelor alveolare ( n cazul sprijinului mixt ). n edentaiile n care proteza scheletat are numai sprijin dento-parodontal, eile trebuie s vin n contact prin faa for mucozal cu mucoasa crestei alveolare, dei nu transmite presiuni asupra acesteia. n schimb, n edentaiile terminale, unde protezele au sprijin mixt, faa mucozal a eilor, mai ales la mandibula, trebuie sa reproduc forma funcional a fibromucoasei i nu pe cea anatomic. Marginile eilor protetice trebuie s ajung pna la nivelul mucoasei pasiv mobile, iar forma i grosimea lor s fie ct mai funcionalizat, asemntor protezei totale.

Avnd n vedere faptul c toate protezele pariale, indiferent de sprijinul pe care l prezint (mucozal sau mixt), determin apariia mai devreme sau mai trziu a unui grad variabil de resorbie al crestelor edentate, tratamentul edentaiei pariale prin mijloace adjuncte nu trebuie s se ncheie odat cu adaptarea aparatului protetic n cavitatea oral i adaptarea pacientului. Confortul pacientului dup protezare prezint o importanta deosebita i el depinde i de starea de sntate a mucoasei orale i a crestei alveolare cu care proteza vine n contact. Pacientului i se recomand control periodic la 6 luni, deoarece proteza contribuie substanial la modificarea morfologiei cmpului protetic prin suprasolicitri biomecanice ce duc la resorbii osoase, leziuni de decubit i la mobilizarea dinilor suport. Planificarea tratamentului prin proteze pariale scheletate este foarte complicat, deoarece trebuie sa se ating un echilibru intre aspectele statice i dinamice, precum i ntre necesitile funcionale masticatorii, exigenele fonetice i estetice. Tratamentul edentaiei pariale ntinse reprezint o oportunitate, din arsenalul posibilitilor de reabilitare a acestor cazuri, sistemele compozite de protezare se situeaz printre soluiile cele mai complexe i mai moderne de tratament. Elementele de meninere, sprijin i stabilizare constituie un segment cheie al acestor proteze, de acurateea cu care sunt ele concepute permind satisfacerea dezideratelor funcionale ale pacientului. n acest context organismul uman trebuie abordat ca un sistem biologic superior integrat, alctuit din mai multe subsisteme eterogene ntre care se stabilesc conexiuni multiple, astfel nct orice pacient trebuie privit prin prisma conceptului bio-psihosocial Modificarea biologic a oricrei componente a sistemului stomatognat produce o tulburare de integritate a acestui complex cu reverberaii la nivel psihologic. Se produce o modificare a schemei corporale cu posibilitatea apariiei durerii cronice, a nevrozelor sau chiar a episoadelor psihotice. Dac abordarea pacientului se realizeaz n contextul interrelaiilor bio-psiho-sociale, iar soluiile terapeutice sunt analizate printr-un proces cognitiv complex, atunci posibilitile de recidiv sunt foarte mult diminuate. VII.4 Rezultate i discuii Din cadrul lotului de pacieni am selectat un caz clinic reprezentativ scopului urmrit. Astfel, pacientul I.D., n vrst de 62 ani s-a prezentat pentru refacerea morfofuncional a sistemului stomatognat. (Fig. V.1.)

a. examenul maxilare

arcadei b. examenul arcadei c. examenul ocluzal mandibulare Fig. VII.1. Aspecte ale examenului clinic

Diagnosticul de stare generala :stare generala favorabila tratamentului stomatologic Diagnostic Odontal : abrazie grad III la nivelul dintilor mandibulari (37,35,34,33,32, 31,41,43,44,45) trauma ocluzala, tulburari masticatorii si fizionomice cu complicatii locale, loco-regionale si generale, evolutie lenta spre deschiderea camerei pulpare, prognostic favorabil sub tratament, netratata. 34 LOC clasa II Black, clasa Dechaume si 33.43 LOC clasa V Black de etiologie plurifactoriala, tulburari masticatorii, evolutie lenta, complicatii locale si loco-regionale, prognostic favorabil sub tratament, netratata. Diagnosticul Parodontal: Parodontita marginala cronica generalizata, localizata la nivelul dintilor restanti mandibulari de etiologie plurifactoriala, cu evolutie lenta, complicata (cu mobilitate gradul 2 la nivelul 31,41), cu prognostic favorabil sub tratament, netratata. Edentatie subtotala maxilara subclasa D Lejoyoux de etiologie mixta, evolutie lenta, complicatii locale loco-regionale si generale cu tulburari masticatorii, fizionomice, fonetice,de deglutitie, prognostic favorabil sub tratament, netratata. Edentatie partiala intinsa mandibulara clasa I Kennedy cu o modificaresubclasa D Lejoyeux de etiologie mixta cu complicatii locale locoreginale si genereale cu tulburari, fizionomice, masticatorii, fonetice, de deglutitie cu evolutie lenta prognostic favorabil sub tratament, netratata

Malocluzie prin lipsa reperelor statice si dinamice si a parametrilor ocluziei statice si Malrelatiedinamice, cu evolutie lenta spre edentatie totala, complicatii locale, loco-regionale si generale, tulburari functionale, prognostic favorabil sub tratament netratata. mandibulo- craniana clasa III etiologie edentatie, tulburari functionale, complicatii locale, loco-regionale si generale, evolutie lenta spre sindrom disfunctional al sistemului stomatognat, prognostic favorabil sub tratament, netratata. Dishomeostazia sistemului stomatognat manifestata clinic cu interesare ocluzala, articulara.

Chirurgical resturi radiculare 23,25,42,46 etiologie carioasa, tulburari masticatorii sifizionomice, evolutie lenta, complicatii locale si loco-regionale, prognostic nefavorabil sub tratament, netratata.

Mucoasa

linguala integra, glande salivare aspect normal cu saliva de aspect si consistenta normala

Diagnosticul de igiena stare de igiena nesatisfacatoare

n vederea evalurii mult mai facile a indicilor clinico-biologici pozitivi, negativi, individualizai fiecrui caz clinic n parte, urmnd exemplul Disciplinei de Edentaie

parial ntins, am ntocmit tabele edificatoare, conform exemplului urmtor: (Tabel V.2.)

Suport Generali LocoRegionali

Pozitivi Sex Stare generala ATM: lipsa durerii Absenta zgomotelor articulare

Negativi varsta ATM: dinamica mandibulara- excursii condiliene asimetrice, asinergice de amplitudine inegala, laterodeviatie stanga LOC 37,35,34,33,32, 31,41,43,44,45 Numar scazut de dinti Distribuire grupata a dintilor in zona laterala stanga mandibulara cu absenta punctului de contact interdentar Abrazie generalizata gradul II la nivelul fetelor ocluzale a dintilor restanti Recesiune parodontala 3.2, 3.3, 3.4 Hiperplazie gingivala

Odontal

Prezenta dintilor pe arcada mandibulara Ax de implantare al dintilor normal

Parodontal

Tabel VII.2. Indicii clinico-biologici

VII.5 Concluzii 1. S-a putut stabili mult mai uor un diagnostic corect, dar i un plan de tratament corect ntocmit, fiecrui pacient n parte. 2. Pacienii la care indicii clinico-biologici negativi au putut fi pozitivai prin diferite intervenii chirurgicale, pe care le-am exemplificat n capitolul anterior, paleta posibilitilor terapeutice protetice a fost mult mai ampl, cazurile clinice beneficiind de o protezare definitiv compozit, consecutiv protezrii de tranziie.

3. Pacienii cu indici clinico-biologici negativi care nu au beneficiat de interveii chirurgicale n scopul pozitivrii acestora (stare general alterat, vrst, disabiliti psiho-motorii ), terapia protetic a vizat doar o protezare de tranziie, n unele cazuri, iar n altele apelarea la alte materiale din compoziia protezelor dect cele clasice care s mbunteasc adaptarea i confortul pacientului.

CAPITOLUL VIII TRATAMENTUL COMPLICATIILOR EDENTATIEI PARTIALE INTINSE RESPECTIND ETAPELE TRATAMENTULUI PROTETIC

VIII.1. Introducere Cunoaterea caracteristicilor cmpului protetic, a modificrilor pe care acesta le prezint n urma edentaiei este esenial n alegerea celulei mai judicioase metode de tratament. Frecvent, n tratamentul unor edentaii pariale sau totale, nu este suficient s folosim doar mijloacele de tratament protetic deoarece soluia exclusiv protetic este imperfect, adesea forar. Tulburrile create de edentaie sunt uneori att de importante, nct doar o rezolvare chirurgical-protetic poate restabili funcionalitatea optim a aparatului dento-maxilar. Adresat unui teritoriu restrns ca dimensiune (sistemul stomatognat), reabilitarea sistemului stomatognat se dovedete a fi o piatr de ncercare pentru numeroi practicieni. Numeroasele tehnici de terapie fac necesar abordarea holistica a tratamentului edentaiei pariale n contextul disfunciilor sistemului stomatognat i a posibilitailor de tratament. De cele mai multe ori, tratamentul aplicat este simptomatic, fr a fi etiologic sau curativ, n cele mai multe cazuri practicianul adresndu-se simptomelor pacientului i nu factorului etiologic, fapt ce va mpiedica abordarea afectrii i din punctul de vedere al unui tratament specific, curativ, de elecie. Dei alegerea protezrii compozite pare a fi ideal, de elecie n cazul edentaiilor pariale ntinse, condiiile clinice, concretizate prin indicii clinico-biologici, mpiedic de multe ori acest tip de tratament. Este nevoie n aceste cazuri de o pregatire special a cmpului protetic realizat prin tehnici specifice n etapele de pregtire preprotetic i proprotetic, care vor avea ca rezultat obinerea unui suport dentoparodontal i muco-osos corespunztor pentru aplicarea terapiei compozite. Tehnicile de reabilitare a suportului muco-osos devin n aceste condiii o necesitate, orientarea asupra metodei optime fiind o problem de etic dentar.

VIII.2.Scopul studiului Pregtirea specific a cmpului protetic edentat parial, total, constituie un punct foarte important n stabilirea tentativei de proiect i a planului de tratament pentru fiecare pacient ce urmeaz o terapie protetic. Att suportul odonto-parodontal ct i muco-osos sufer n timp complicaii importante, fapt ce ne oblig s realizm pe fiecare compartiment n parte, interveniile necesare de care va depinde succesul tratamentului aplicat. VIII.3. Material i metod Pregtirea specific la nivelul suportului muco-osos n cadrul terapiei prin protezare compozit Aceste intervenii constau n pregtirea chirurgical a mucoasei i a osului subiacent, pentru a obine, n final, cmpuri protetice favorabile, stabilizate, optime pentru protezare. a) Intervenii modelatoare asupra mucoasei Se practic intervenii modelatoare la nivelul mucoasei cmpului protetic cnd clinic i morfologic mucoasa nu este apt de a suporta presiuni masticatorii, periclitnd meninerea i stabilitatea aparatului gnatoprotetic. Se indic intervenii corectoare cnd mucoasa are o rezilien mult modificat sau cnd exist modificri la nivelul periferiei mobile. Modificarea rezilienei mucoasei se poate produce n dou direcii: rezilien foarte mare, care clinic se prezint sub form de mucoas balant reprezentat de o mucoas depresibil, mobil n toate sensurile; mucoas cu esut fibromatos care are o duritate mare, aproape cartilaginoas sau rezilien foarte mic reprezentat de o mucoas friabil, inapt de a suporta presiuni. Pentru corectarea chirurgical a rezilienei crescute n caz de mucoas balant, vom proceda la urmtoarea intervenie: incizie n V cu ablaia esutului n exces, urmat de apropierea marginilor plgii i suturarea acestora. Pentru corectarea mucoasei fibromatoase, dup incizia n V prin care se practic i excizia unei poriuni de mucoas, se va realiza o de cptuire a mucoasei cu ndeprtarea esutului submucos aflat n exces, urmat de suturarea lambourilor create. Aceste intervenii chirurgicale vor fi judicios practicate, adaptate cazului respectiv. Atenia va fi ndreptat spre a nu deprecia inutil esuturile. n cazul rezilienei crescute de tip fibromatos, asociate cu deficit al suportului osos, nu se va practica intervenia de ablaie de la nceput, ci se va tenta pstrarea mucoasei pentru a ameliora lipsa de retentivitate a cmpului protetic. Cnd reziliena este foarte micorat, aa cum se ntmpl n cazul mucoasei friabile i subiri, zona respectiv va fi expus permanent pericolului unor leziuni de

decubitus. n aceste cazuri se va ndeprta zona de mucoas friabil, practicnd adiia de mucoas din vecintate sau din alte zone epiteliale sau mucoase (bolt palatin). Meninerea grefei se va realiza cu ajutorul unui conformator. Asupra periferiei mobile a cmpului protetic acionm la nivelul zonelor de reflexie care sunt foarte apropiate de creasta alveolar rezidual, precum i la nivelul plicilor, frenurilor i a bridelor cu inserie pe creast. Pentru corectarea zonelor de reflexie ale mucoasei se practic intervenii chirurgicale modelatoare care constau n principiu n translaia inseriei periferiei mobile i suturarea ei la periost n profunzimea versantului alveolar, adncind astfel anul. Se practic la nivelul anurilor vestibulare, linguale i perituberozitare. Rmne o band de periost descoperit care se va epiteliza secundar sau la acel nivel se va aplica o gref epitelial sau de mucoas. n toate cazurile utilizarea de conformatoare are un efect benefic, dirijnd cicatrizarea corect. Plastia frenurilor i a bridelor este indicat n cazul cnd inseria acestora se face pe creast, cnd prezint inserii multiple sau baz larg de inserie, cnd sunt scurte. Se practic sub form de frenotomie, frenectomie, franoplastie i intervenii combinate. Frenotomia este indicat cnd frenul este scurt i cu inserie joas sau aproape de muchia crestei. (Fig.VII.1) Intervenia const n secionarea simpl urmat de sutura marginilor plgii. Este necesar aplicarea unui conformator care s dirijeze cicatrizarea. Se poate practica i frenotomia simpl fr sutur, cicatrizarea urmnd a se realiza par-secundam. Totui metoda nu este recomandabil de a fi utilizat.( Fig.VII.2, Fig.VII.3) n cazul pacientului de 65 ani frenul labial inferior este hipertofic, limitnd micrile limbii. O protezare fr intervenia chirurgical de secionare a frenului ar produce att leziuni de decubit la acest nivel, ct i mobilitatea protezei mandibulare Aceast intervenie este destinat s elimine un fren sau mici bride care, prin poziie i inserie, ngreuneaz controlul plcii i/sau provoac o deschidere a anului gingivodentar n timpul mobilizrii muchilor periferici. Frenectomia este indicat cnd frenul este voluminos, cu inserii multiple sau cu baz larg de implantare. Ea const n incizie urmat de excizia esuturilor n exces. (Fig.VI.4 - Fig.VI.10.) Frenul se insereaz ntre cei doi incisivi centrali i provoac o traciune pe gingia marginal. Se realizeaz o mic incizie paralel cu marginea alveolar. Frenul este secionat pe toat suprafaa sa de inserie dinspre vrf spre baza sa n vestibul. Lamboul mucos liber este prins cu pensele i frenul se secioneaz spre buz fie cu bisturiul, fie cu foarfecele pentru gingie. Pe marginea alveolar, situsul de intervenie se prezint sub forma unei zone triunghiulare cu baza vestibular. Marginile plgii sunt suturate spre buz i pe mucoasa alveolar. La nivelul gingiei keratinizate, bordurile pot fi apropiate i zona este protejat cu un pansament chirurgical. Borghetti i col. propun o protecie a acestui situs printr-o gref gingival liber, prelevat de la nivelul unei papile sau al unui situs oarecare vestibular, n triunghi,

suturat pe plaga vestibular. Aceast soluie prezint avantajul c evit o cicatrice la nivelul fostei inserii a frenului. Frenoplastia este indicat n cazul frenurilor scurte care micoreaz profunzimea anurilor vestibulare. Incizia se face n V la baza frenului. Maniera de sutur diferit (Y, Z) face s se produc alungirea frenului respectiv. Interveniile combinate rezult din combinarea formelor de tratament chirurgical mai sus enumerate. Ele fac posibil tratamentul difereniat al variatelor forme clinice. Un alt gen de intervenie chirurgical modelatoare se practic la nivelul muchilor cu inserii perpendiculare pe periferia cmpului protetic i care prin contracie modific foarte mult zona respectiv favoriznd dislocarea protezei. Intervenia chirurgical are rolul de a realiza o translaie a inseriilor musculare respective, degajnd versantele alveolare i producnd astfel o nlare a crestelor. Frecvent se practic la nivelul muchiului genioglos, la nivelul inseriei sale anterioare pe apofizele genii superioare. Se practic dezinseria muchiului i reinseria sa pe acelai segment osos, dar mai spre profunzime. Intervenia se poate practica i la nivelul inseriei superioare a muchiului milohioidian, caz n care se trece i la modelarea crestei osoase milohioidiene. Interveniile pe muchi i pri moi pot crea cmpuri protetice cu aspect favorabil ns au i o serie de dezavantaje. Dezavantajele sunt legate de urmtoarele aspecte: suprafeele pe care s-a intervenit sunt cicatriciale, deci cu o rezilien sczut. Contactul lor cu proteza va fi mai greu tolerat; zonele operate au o circulaie precar i sunt frecvent expuse leziunilor de decubitus; suturile la tegument prin intermediul butonilor dezavantajeaz fizionomia, determinnd deformri ireversibile ale esuturilor periorale, accentund aspectul mbtrnit. n plus mai trebuie adugate toate dezavantajele inerente practicrii unei intervenii chirurgicale la vrsta a III-a. Din acest punct de vedere se structureaz ideea realizrii profilaxiei din timp a sindromului de resorbie osoas, realizarea unor protezri optime cu dispensarizare activ permanent pentru a exclude pe ct posibil cazurile greu rezolvabile la care ultima resurs o reprezint intervenia chirurgical. b. Intervenii modelatoare asupra osului Cea mai simpl metod de reabilitare a suportului osos dup extracia dentar o constituie excizia unei priuni de proces alveolar, de obicei realizat ca baz a unei extracii corecte, facilitnd ndeprtearea tuturor rdcinilor i remodelarea iregularitilor osoase, acest lucru favoriznd o protezare corect.( Fig.VII.11Fig.VII.14) VIII.4. Rezultate i discuii Tratamentul propropetic este denumit i tratament specific i urmrete pregtirea cmpului protetic pentru aplicarea tratamentului protetic propriu-zis.

n aceast etap sunt necesare modele de studiu pe care se vor nota aspectele legate de toate interveniile proprotetice. Acest tratament este specific edentaiei pariale pentru c el modific morfologia cmpului protetic n vederea obinerii unor condiii optime de meninere, sprijin i stabilizare a viitoarei construcii protetice. Desigur, exist situaii clinice n care nu sunt necesare tratamente proprotetice, astfel nct dup efectuarea etapei preprotetice se trece direct la tratamentul protetic propriu-zis prin amprentare funcional.

1. DINII PILIERI I SUPORTUL LOR PARODONTAL1. Depulparea n scop protetic

Exist o serie de situaii care impun depulparea dinilor stlpi: - volum coronar redus al dinilor ce vor fi acoperii prin coroane mixte metaloceramice sau metalo-compozite sau coroane total ceramice sau total compozite; - modificri ale axului de implantare ce nu coincid cu axul de inserie al aparatului gnatoprotetic (versii, rotaii); - modificri de poziie de tipul translaiilor ce duc, uneori, chiar la amputarea coronar; - modificri de poziie n sens vertical, de tipul extruziilor i egresiilor ce impun aducerea la nivelul planului de ocluzie prin sacrificiu mare de esut amelo-dentinar, fcnd obligatorie depulparea acestor dini. Necesitatea depulprii substructurilor organice trebuie s fie foarte riguros stabilit, pe baza examenului clinic i radiografic, nc din etapa Fi.gVIII.1. Depulpare n scop protetic premergtoare preparrii dinilor stlpi.( FigVIII.1) prin extruzia molarului antagonist Instituirea acestei faze ulterior n timpul preparrii breei edentate sau n urma deschiderii accidentale a camerei pulpare, duce la contaminarea intrapulpar sau la realizarea unor ci false, compromind evoluia n timp a tratamentului endodontic realizat. 2. Gingivectomia const ntr-o excizie complet a peretelui gingival al pungilor parodontale supraalveolare, ndeprtndu-se leziunile de pe cementul radicular, realiznd o modelare a conturului gingival. Refacerea conturului gingival se va face prin gingivoplastie. Gingivectomia este selectat n funcie de starea esuturilor parodontale, cel mai frecvent este indicat n situaia pungilor parodontale supraalveolare sau n pungi parodontale cu perete gingival hiperplazic, fibrozat, cu absena leziunilor osoase sau a osteolizei orizontale. Marcarea profunzimii pungilor parodontale se realizeaz cu o sond dentar gradat i este urmat de o incizie vestibular i oral festonat la 2 mm apical de punctele hemoragice. nclinarea bisturiului, dac se face n direcie coronar, se obine o bizotare extern a gingiei.

Resturile de tartru existente subgingival se ndeprteaz prin detartraj, urmat de chiuretaj cementar, netezirea suprafeelor radiculare, ndeprtnd n totalitate esutul de granulaie i osteitic rezidual. 2.1. Gingivectomia cu bizou intern, fr osteoplastie Dup Francois UNGER exist mai multe tehnici care permit acoperirea recesiunilor, prin: lambou de translaie lateral, lambou repoziionat coronar, grefa gingival liber epitelio-conjunctiv, gref liber conjunctiv nfundat, alegerea terapeutic facndu-se prin examenul clinic al recesiunii i al mediului parodontal. Cutarea unui situs de prelevare a unei grefe libere epitelioconjunctive sau conjunctive este un element care precede decizia terapeutic. Restaurarea esuturilor parodontale peridentare n vederea reabilitrii limitelor cervicale supra-gingivale sau pentru ameliorarea reteniei prin mrirea nlimii coronare se poate realiza prin multiple tehnici, cum ar fi: gingivectomii, tehnici de regenerare tisular, interveni cu lambou, grefe tisulare.( FigVIII.2)

FigVIII.2. Gingivectomia cu bizou intern, fr osteoplastie incizia umrind festonul gingival, ndeprtarea gingiei icizate, sutura la nivelul fiecrei papile 2.2. Gingivectomia n situaiile de pungi osoase verticale, nie interproximale, contur neregulat al rebordului alveolar vestibular sau oral se indic gingivectomia radical cu gingivo-osteoplastie. Dup chiuretarea esutului osos patologic se realizeaz i osteoplastia obinnd astfel o modelare a planului osos i o netezire a acestuia.( FigVIII.3.) Interveniile cu lambou permit o expunere i o ndeprtare a leziunilor parodontale mult mai facil, evitndu-se o osteotomie ntins i obinndu-se o cicatrizare per primam. Distruciile osoase verticale beneficiaz n mod deosebit de aceste intervenii.

FigVIII.3. Dup igienizare, hemostaz i irigare cu ser fiziologic se aplic un pansament parodontal care va permite o cicatrizare corespunztoare. Atunci cnd gingivectomia se execut cu bizou intern se poate conserva o zon mai mare de gingie fix.

2.3. Prin gingivectomie-gingivoplastie: - se realizeaz desfiinarea pungii prin ablaia chirurgical a peretelui moale i obinerea unei anatomii funcionale a conturului gingival; - este indicat n cazurile cnd exist pungi gingivale adnci - n cazul hiperplaziei gingivale i pungi supraosoase cu o gingie ataat suficient de nalt. O tehnic special de gingivectomie este tehnica ENAP (FigVIII.4.) - excizia pentru obinerea unui nou ataament (Yukna) i varianta ENAP modificat, care are drept scop eliminarea epiteliului pungii: - Cu un bisturiu se realizeaz o incizie cu bizou intern pn la nivelul fundului pungii (varianta iniial) sau pn la nivelul crestei osoase (ENAP modificat).

- Dup eliminarea esuturilor alterate i surfasarea suprafeei radiculare, esuturile se repoziioneaz i se sutureaz interdentar. - Metoda are avantajul c mbuntete accesul la suprafeele radiculare, realizeaz un traumatism minim asupra gingiei i recesiune minim postoperatorie dar nu favorizeaz un nou ataament

FigVIII.4. gingivectomie-gingivoplastic:

2.4. Interveniile cu lambou permit o expunere i o ndeprtare a leziunilor parodontale mult mai facil, evitndu-se o osteotomie ntins i obinndu-se o cicatrizare per primam. Distruciile osoase verticale beneficiaz n mod deosebit de aceste intervenii. Pot fi enumerate mai multe intervenii cu lambou: cea de tip Widman-Neuman operaia cu lambou prin incizie cu bizou intern i deplasare apical a lamboului muco-periostic. Dup Francois Unger, sunt amintite: lamboul mixt repoziionat apical lamboul repoziionat coronar lamboul de translaie lateral

FigVIII.5. Interveniile cu lambou Metodele chirurgicale muco-gingivale precum i cele de chirurgie osoas reconstructiv se pot conjuga cu metode curative. Interveniile chirurgicale muco-gingivale au ca scop augumentarea ariei de gingie fix precum i adncirea vestibulului bucal. Interveniile chirurgicale de tipul gingivoplastiilor modelante, frenoplastiile, frenectomiile, extinderea zonei de fibromucoas aderent i mrirea profunzimii fundului de sac vestibular sunt ncadrate n chirurgia parodontal profilactic, dar care, n funcie de amplasarea cmpului protetic pot fi considerate de noi ca fiind intervenii proprotetice, atunci cnd acurateea protezrii va depinde de aceste corecii.

2.5. ndeprtarea Hiperplaziei epitelio-conjunctiveUn alt caz este reprezentat de o pacient care se prezint pentru refacerea morfologic doar a arcadei maxilare. Dataorit traumatismului mecanic indus att de lucrarea protetic maxilar care era agregat pe 11, 13, incorect realizat i adaptat, dar i de traumatismul ocluzal, s-au constatat aspecte de gingivita cronica cu hiperplazie epitelio-conjunctiva n dreptul caninului drept. (FigVIII.6, FigVIII.7, FigVIII.8, FigVIII.9, FigVIII.10, FigVIII.11) n scopul realizrii unei protezri corecte intervenia chirurgical de ndeprtare a hiperplaziei, precum i gingivectomia la nivelul 13 este obligatorie. Ignorarea acestui tratament proprotetic i protezarea n aceste condiii poate determina degenerarea acestei leziuni n leziune cu potenial malign.

FigVIII.6. Pregtirea pacientei

FigVIII.7. Examenul clinic

FigVIII.8. Anestezia

FigVIII.9. ndeprtarea formaiunii patologice.

FigVIII.10.. Sutura

FigVIII.11.. aspecte de gingivita cronica cu hiperplazie epitelio-conjunctiva

2. INTERVENII ASUPRA MUCOASEI2.1. Frenectomia Pacientul M.G, 65 ani se prezint cu edentaie total maxilar i edentaie subtotal mandibular, de etiologie carioas ce a determinat complicaii locale nsoite de resorbii accentuate ale crestelor alveolare edentate, implicit migrarea frenului buzei superioare pe muchia crestei maxilare, respectiv micorarea adncimii vestibulului bucal maxilar, complicaiile loco-regionale determinnd instalarea unei malrelaii mandibulocraniene clasa a III-a excentric-extrapostural. Indicii clinico-biologici sunt reprezentai n urmtorul tabel( Tabel VII.1.) Suport Generali LocoRegionali Pozitivi Stare generala ATM: lipsa durerii Absenta zgomotelor articulare Negativi vrst ATM: dinamica mandibulara- excursii condiliene asimetrice, asinergice de amplitudine inegala, Etaj inferior micorat

Odontal

Parodontal

LOC 3.3, 4.3 Resturi radiculare recuperabile 3.3, 4.3 Numr restant de dini Ax de implantare al dintilor 33, 43 modificat Recesiune parodontala 3.3, 4.3 Clasa V Atwood mandibular Clasa IV Atwood maxilar Asimetrice dreapta=stnga resorbii adncime medie spre plan inserate pe muchia crestei edentat maxilar

Creste alveolare edentate Tuberoziti maxilare Tuberculi piriformi Bolta palatina Plici alveolojugale resorbite

Tabel VII.1. Indicii clinico-biologici In cadrul tratamentului pre-protetic s-a realizat tratamentul de gangren la 33, 43 precum i pregtirea general a pacientului. In cadrul tratamentului pro-protetic a fost vizata mai nti reabilitarea cmpului protetic maxilar prin efectuarea frenectomiei, urmrind n acelai timp i adncirea vestibului bucal maxilar n zona frontal. Ulterior s-au preparat substructurile organice 33, 43 n vederea aplicrii la acest nivel a unei bare de friciune Dolder, acest lucru fiind posibil deoarece procesul alveolar mandibular n zona frontal era rectiliniu. S-a reuit astfel pozitivarea ctorva dintre indicii clinico-biologici , contribuind astfel la mbuntirea stabilitii i meninerii aparatelor gnatoprotetice parial amovibile cu efecte pozitive asupra confortului pacientului.( FigVIII.12)

FigVIII.12. Timpii chirurgicali pentru efectuarea frenectomiei

Pacientul a beneficiat de o protez total amovibil maxilar i o protezare compozit mandibular, retenionat prin intermediul barei de friciune Dolder.( FigVIII.13)

FigVIII.13. Protezare compozit folosind sistemul de bar Dolder cu clrei La pacienii la care starea general de sntate contraindic efectuarea interveniilor chirurgicale de reabilitare a cmpului protetic edentat parial ntins, acetia pot beneficia de o protezare compozit prin folosirea elementelor disjunctoare.. Pe baza diagnosticului riguros stabilit, au fost cuantificai indicii clinico-biologici de stare general, loco-regional (parametri ocluzali, parametri ocluziei statice i

dinamice, relaiile mandibulo-craniene, dinamica mandibular, gradul de afectare articular i muscular) i local (indici dentari-volum coronar, integritate, poziie; indici parodontali urmrii din punct de vedere a clasificrii Ramfyord, a mobilitii i a recesiunii parodontale; indicatori ai suportului muco-osos n ceea ce privete fibromucoasa, reziliena, inseria formaiunilor mobile, creste alveolare edentate, tuberozitate maxilar, tubercul piriform, prezena torusurilor maxilare i mandibulare), fiind definitorii n stabilirea variantei optime de tratament protetic. 2.2. Corectarea chirurgical a rezilienei crescute a tuberculului piriform n cazul pacientului N.G, 64 ani n urma examenelor clinice si paraclinice (radiografiile retro-dento-alveolare, studiul de model) i a stabilirii dignosticului de stare generala, loco-regionala si locala, indicii clinico-biologici au fost monitorizai n scopul analizrii acestora i obinerii soluiei ideale de tratament.( FigVIII.14) Bineneles, flexibilitatea, experiena medicului stomatolog i nu n ultimul rnd dorina pacientului vor fi decisive n alegerea soluiei optime de tratament.

FigVIII.14. Examenul clinic al pacientului Din punct de vedere biomecanic se poate observa faptul c la arcada maxilar legea polinomului nu este satisfcut, fiind o edentaie clasa I Kennedy cu o modificare, subclasa B Lejoeux. S-a optat ca soluie protetic pentru o protezare compozit prin solidarizarea dinilor maxilari printr-o lucrare protetic fixa, i o protez scheletat retenionat prin intermediul culiselor extracoronare care a rezolvat edentaia biterminal. Datorit indicilor clinico-biologici negativi la nivelul suportului dento-parodontal am realizat substitute protetice fixe metalo-acrilice, i nu metalo-ceramice pentru a nu suprasolicita dinii restani. Din diagrama dinamic mandibular se poate observa nerespectarea legii polinomului, punndu-se probleme din punct de vederere a basculrii substitutului protetic.( FigVIII.15.) Am ales ca variant terapeutic protezarea compozit, prin utilizarea barei de friciune. S-a urmrit i regularizarea planului de ocluzie, dar i repoziionarea cranio-mandibular corect a pacientului.

FigVIII.15. Diagrama dinamic a arcadelor maxilare i mandibulare n urma examenului clinic i a interpretrii examenului radiografic am stabilit urmtorul diagnostic:

Diagnosticul de stare generala : bun ( favorabil tratamentului stomatologic) Diagnostic Odontal : abrazie grad 3 generalizata, trauma ocluzala, tulburarimasticatorii si fizionomice cu complicatii locale, loco-regionale si generale, evolutie lenta spre deschiderea camerei pulpare, prognostic favorabil sub tratament, netratata. 13 LOC clasa V Black, clasa IV Dechaume de etiologie plurifactoriala, tulburari masticatorii, fizionomice, evolutie lenta, complicatii locale si loco-regionale, prognostic favorabil sub tratament, netratata.

Diagnosticul Parodontal: Parodontita marginala cronica generalizata, de etiologieplurifactoriala, cu evolutie lenta, complicata cu mobilitate gradul 1-2, cu prognostic favorabil sub tratament, netratata. si edentaie subtotal mandibulara, de etiologie mixt (carioas i parodontal), tulburari functionale masticatorii, deglutitie, fizionomice, evolutie lenta, complicatii locale, locoregionale si generale, prognostic favorabil sub tratament, netratata.

Edentatie partial intinsa maxilara clasa I Kenedy cu 1modificari subclasa D Lejoyeux Malocluzie prin lipsa reperelor ocluziei statice si a parametrilor ocluziei statice sidinamice, etiologie edentatie, tulburari functionale, evolutie lenta spre edentatie totala, complicatii locale, loco-regionale si generale, prognostic favorabil sub tratament, netratata.

Malrelatie mandibulo- craniana clasa III excentric extraposturale etiologieedentatie, tulburari functionale, complicatii locale, loco-regionale si generale, evolutie lenta spre SD al sistemului stomatognat, prognostic favorabil sub tratament, netratata.

Mucoasa ce acoper tubercculuii piriformi prezint rezilien mult crescut Dishomeostazia sistemului stomatognat manifestata clinic cu interesare ocluzala,musculara, articulara. Diagnosticul de igiena stare de igiena nesatisfacatoare

Sintetiznd elementele diagnostice am punctat indicii clinico-biologici pozitivi i negativi, urmnd pozitivarea celor negativi n diferitele etape ale tratamentului protetic.

Suport Generali

Pozitivi

Negativi Varsta

Stare generala favorabila tratamentului stomatologic Odontal Distributie in zona frontala Repartizare neuniforma a unitatilor dentare Abrazie generalizata Mrirea coroanei clinice prin extruzii accentuate ale dinilor restani Malpozitii dentare Recesiune parodontala generalizata Punga parodontala Tartru supragingival Mobilitate grad 1, 2 Decapitarea papilelor interdentare ATM: dinamica mandibularaexcursii condiliene asimetrice, asinergice de amplitudine inegala; plan de ocluzie denivelat Trauma ocluzala cronica Blocaje articulare Malrelatie mandibulo-craniana clasa III excentrice extraposturale Frenul buzei superioare inserat aproape de coletul dintilior frontali superiori Tubercul piriform acoperit de mucoas cu rezilien crescut

Parodontal

LocoRegionali

ATM: lipsa durerii

Mucos

Insertia plicilor alveolo-jugale la distanta de creasta Creasta alveolara edentata regulata

Osos

Creasta milohioidiana rotunjita

Bolta palatina

Torus absent Adancime medie

Creasta edentata mandibulara i maxilar, clasele Atwood V Tuberculul piriform rezorbiti Tuberoziti maxilare rezorbite Inaltimea versantul lingual al crestei alveolare redus Indici Rubens-Duval clasa a II

Tabel VII.2. Indicii clinico-biologici Soluia de tratament a vizat n cadrul tratamentului pro-protetic intervenia chirurgical de excizie a mucoasei n exces de la nivelul tubercului piriform cu scopul micorrii amplitudinii de basculare prin nfundare a protezei mandibulare. Pentru corectarea chirurgical a rezilienei crescute n caz de mucoas balant, vom proceda la urmtoarea intervenie: incizie n V cu ablaia esutului n exces, urmat de apropierea marginilor plgii i suturarea acestora. Pentru corectarea mucoasei fibromatoase, dup incizia n V prin care se practic i excizia unei poriuni de mucoas, se va realiza o de cptuire a mucoasei cu ndeprtarea esutului submucos aflat n exces, urmat de suturarea lambourilor create. (FigVIII.16.)

FigVIII.16. Corectarea chirurgical a rezilienei crescute a tuberculului piriform Ulterior, tratamentul protetic a constat n refacerea morfo-funcional a sistemului stomatognat printr-o protezare hibrid, precum i o repoziionare corect a mandibulei fa de craniu. Elementele antibasculante ale protezei maxilare (culisele extracoronare i contracroetele ) vor asigura o bun meninerea i stabilizare a acesteia, n condiiile unui cmp protetic deficitar att din punct de vedere a capitalului dento-parodontal ct i a celui muco-osos.( FigVIII.17)

FigVIII.17.. Etapele tratamentului protetic

2.3. Intervenie chirurgical de excizie a mucoasei fibromatoase Datorit instabilitii ptotezei mobile precum i a igienii precare orale, mucoasa alveolar este de rezilien crescut, cu aspect fibromatos, aa cum este i n cazul pacientului R.T, n vrst de 74 ani. n scopul efecturii unei protezri amovibile corecte s-a recurs la ndeprtarea mucoasei fibromatoase, urmat de protezarea cu oprotez total mobilizabil. (FigVIII.18)

FigVIII.18. Intervenie chirurgical de excizie a mucoasei fibromatoase 2.4. Adncirea anului vestibular i frenectomie i frenectomie n cazul pacientului T.V, n vrst de 81 ani frenul labial superior este inserat pe muchia crestei, iar anul vestibular frontal este de adncime mult redus. n scopul reabilitrii cmpului protetic s-a recurs la o intervenie chirurgical de adncire a anului vestibular, precum i de rircare a inseriei frenului labial superior.( FigVIII.19.)

FigVIII.19. Intervenie chirurgical asupra periferiei mobile a cmpului protetic, cu nfundarea vestibulului i frenotomie

3. INTERVENII ASUPRA SUPORTULUI OSOS Metodele chirurgicale de reconstrucie osoas se adreseaz fie marginii alveolare sau suportului osos de la nivelul crestelor edentate. Aceasta poate fi posibil fie prin implante osoase heterogene, implante homogene sau cel mai frecvent, autotransplant osos liber sau pediculat. Autotransplantul liber se poate obine din osul spongios recoltat extemporaneu de la nivelul tuberozitilor, din regiunea retromolar mandibular, din zone edentate, sau, extraoral, din creasta edentat 3.1. Rezecia torusurilor mandibulare Un alt caz este al pacientei A.F., 56 ani, care se prezint pentru refacerea morfologic i funcional a sistemului stomatognat, pacienta fiind protezat incorect i incomplet maxilar prin substitute protetice fixe incorect adaptate la nivelul dinilor restani. (FigVIII.20.)

FigVIII.20..Examenul clinic i paraclinic n urma examenului clinic i a interpretrii examenului radiografic am stabilit urmtorul diagnostic:

Diagnosticul de stare generala :

Favorabil tratamentului stomatologic sub tratamentul medicamentos impus de starea general afectat de hipertensiune arterial.

25, de etiologie plurifactorial, trauma ocluzala, tulburari masticatorii si fizionomice cu complicatii locale, loco-regionale si generale, evolutie lenta, prognostic favorabil sub tratament, tratat prin lucrri protetice fixe metalo-acrilice incorect realizate din punct de vedere tehnologic i conceptual, incorect adaptate

Diagnostic Odontal : substructuri organice preparate la 17, 16, 13, 12, 11, 21, 22, 23,

Diagnosticul Parodontal: Parodontita marginala cronica generalizata, de etiologieplurifactoriala, cu evolutie lenta, complicata cu mobilitate gradul 1, cu prognostic favorabil sub tratament, netratata. Lejoyeux si edentaie subtotal mandibulara, de etiologie mixt (carioas i parodontal), tulburari functionale masticatorii, deglutitie, fizionomice, evolutie lenta, complicatii

Edentatie partial intinsa maxilara clasa I Kenedy cu 2 modificari subclasa A

locale, loco-regionale si generale, prognostic favorabil sub tratament, parial i icorect tratate.

Malocluzie prin lipsa reperelor ocluziei statice si a parametrilor ocluziei statice sidinamice, etiologie edentatie, tulburari functionale, evolutie lenta spre edentatie totala, complicatii locale, loco-regionale si generale, prognostic favorabil sub tratament, netratata.

Malrelatie mandibulo- craniana clasa III excentric extrapostural, etiologie edentatie, tulburari functionale, complicatii locale, loco-regionale si generale, evolutie lenta spre SD al sistemului stomatognat, prognostic favorabil sub tratament, netratata. Diagnosticul chirurgical- prezena torusurilor mandibulare bilateral cu diametrulde 3mm

Dishomeostazia sistemului stomatognat manifestata clinic cu interesare ocluzala,musculara, articulara. Diagnosticul de igiena stare de igiena nesatisfacatoare Sintetiznd elementele diagnostice am punctat indicii clinico-biologici pozitivi i negativi, urmnd pozitivarea celor negativi n diferitele etape ale tratamentului protetic.

Suport Generali

Pozitivi

Negativi Varsta

Stare generala favorabila tratamentului stomatologic sub medicaie antihipertensiv Odontal Mobilitate maxim grad 1 Distributie in zona frontala Repartizare neuniforma a unitatilor dentare Micorarea indicilor de competen biomecanic prin preparri Malpozitii dentare Recesiune parodontala generalizata Punga parodontala Tartru supragingival Mobilitate grad 1, 2 Decapitarea papilelor interdentare

Parodontal

LocoRegionali

ATM: lipsa durerii

Mucos

Insertia plicilor alveolo-jugale la distanta de creasta Creasta alveolara edentata regulata Creasta milohioidiana rotunjita

ATM: dinamica mandibularaexcursii condiliene asimetrice, asinergice de amplitudine inegala; plan de ocluzie denivelat Trauma ocluzala cronica Blocaje articulare Malrelatie mandibulo-craniana clasa III excentricextrapostural Frenurile buzelor superioare i inferioare inserate aproape de coletul dintilior frontali superiori, respectivi inferiori.

Osos

Bolta palatina

Torus absent Adancime medie

Creasta edentata mandibulara i maxilar, clasele Atwood V Tuberculul piriform rezorbiti Prezena torusurilor mandibulare bilateral cu diametrul de aproximativ 3mm. Tuberoziti maxilare rezorbite Inaltimea versantul lingual al crestei alveolare redus Indici Rubens-Duval clasa a II Creasta maxilar edentat cu aspect neregulat

Tabel VII.3. Indicii clinico-biologici Tratamentul pre-protetic a vizat asanarea cavitii bucale dup ndeprtarea lucrrilor protetice fixe. Tratamentul pro-protetic s-a axat asupra rezeciei torusurilor mandibulare, iar dup o cicatrizare de 2 sptmni pacienta a urmat tratamentul protetic.( FigVIII.21, FigVIII.22, FigVIII.23, FigVIII.24)

FigVIII.21. Evidenierea torusurilor mandibulare

FigVIII.22. incizia i decolarea mucoasei

FigVIII.23. Evidenierea planului osos al torusului

FigVIII.24. Rezecia torusului cu freza de acrilat

Tratamentul a constat ntr-o protezare compozit maxilar solidariznd dinii restani printr-un aparat gnato-protetic fix metalo-ceramic format din elementele de agregare 13, 11, 21, 22, 23, 25 corp de punte 12, 24 n contact tangenial cu creasta, i o protez mobil retenionat prin intermediul culiselor extracoronare. Mandibular tratamentul protetic a constat n realizarea unei coroane de substituie la nivelul 34, precum i o lucrare protetic fix care a solidarizat dinii 43,44; proteza mobil a fost realizat din Valplast.( FigVIII.25)

FigVIII.25. Soluia protetic aleas

Urmtorul caz clinic este reprezentat de pacientul H.D, n vrst de 71 de ani care s-a prezentat cu edentaii totale bimaxilare, neprotezate.( FigVIII26.) Arcada edentat maxilar este de aspect neregulat avnd ns o nlime i o grosime favorabile protezrii prin intermediul substitutelor protetice mobile.

FigVIII26. Arcada edentat maxilar este de aspect neregulat Cea mai frecvent situaie clinic este prezena neregularitilor osoase aprute dup extracii dentare seriate nengrijite. Se evideniaz clinic prin palpare spiculi osoi

proemineni, iritativi. Intervenia nu este de practic totdeauna pentru c de obicei are loc un proces de remodelare osoas prin resorbie i atrofie. Tehnica operatorie va consta n incizie ce depete denivelarea osoas urmat de decolare, regularizarea osoas cu chiureta, pensa ciupitoare de os sau freza sferic ce depete diametrul neregularitii, urmat de sutur. Aceeai tehnic operatorie se practic i n cazul existenei exostozelor. Dac acestea sunt voluminoase poate apare necesitatea i de excizie a mucoasei acoperitoare, care altfel ar rmne n exces. Se mai poate practica rezecia modelant a zonelor hiperostotice tuberozitare, reducerea retentivitilor vestibulare la nivelul crestei alveolare reziduale frontale sau la tuberoziti, rezecia torului maxilar sau mandibular. n acest ultim caz trebuie avut n vedere posibilitatea refacerii prin apoziie osoasl a torusului palatin. Din acest motiv, rezecia va trebui practicat pn la nivelul bolii palatine. Inciziile sunt variate, asociate sau nu cu excizii de mucoas.

FigVIII.27.Incizia mucoasei procesului alveolar Deoarece neregularitile erau att osoase ct i mucoase, dup ndeprtarea spiculuilor osoi cu freze de os, au fost ndeprtate i formaiunile mucosale de la nivelul crestei edentate maxilare.( FigVIII.27.) Intraoperator a fost ndeprtat i un chist de la nivelul caninului 23.( FigVIII.27.)

FigVIII.27. ndeprtat i un chist de la nivelul caninului 23

Ultima etap a interveniei a constat n sutura mucoasei, precum i realizarea unui conformator cu scopul dirijrii cicatrizrii n vederea unei protezri mobile ulterioare.( FigVIII.28.)

FigVIII.28. Realizarea Unui Conformator

3. INTERVENII PROPROTETICE N TERAPIA IMPLANTARA Determinantii principali ai succesului terapiei implantare sunt sitetizai astfel : Analiza preimplantara Chirurgia preimplantara de augmentare Pozitionarea tridimensionala optima si precisa a implantului Managementul tesuturilor moi peri-implantare Axa implantara compatibila cu optiunile protetice Calitatea restaurarii protetice

n ceea ce privete analiza preimplantar etapele clinice importante n vederea reuitei tratamentului sunt reprezentate de urmtoarele aspecte: Chirurgia preimplantara de augmentare Pozitionarea tridimensionala optima si precisa a implantului Managementul tesuturilor moi peri-implantare Axa implantara compatibila cu optiunile protetice Calitatea restaurarii protetice n cadrul teraoiei implantere se va ine cont de urmtorii idici ce caracterizeaz aspectele ce in de structurile osoase maxilare i mandibulare: Maxilar 1 Calitatea osoas 2 Cantitatea osoas 3 Sinusul maxillar Mandibul

1 Calitatea osoas 2 Canalul dentar mandibular, nervii si artera lingual 3 - Foramenul mentonier Chirurgia preimplantara de augmentare este absolut necesar pentru asigrarea unei bune osteointegrri, precum i a unei stabiliti foarte bune n timp a implantului. LIFTINGUL SINUSAL Regiunea posterior maxilar edentat prezint n implantologie o situaie mai dificil dect oricare alt regiune a maxilarului. Lipsa dinilor determin frecvent o reducere progresiv a volumului procesului alveolar, reducere ce intereseaz mai eles dimensiunea vertical osoas, adic cea cuprins ntre vrful crestei alveolare i podeaua sinusului maxilar, denumit de Misch dimensiune vertical subsinusal. Prezena sinususlui maxilar combinat cu reducerea nlimii osului disponibil n zona terminal maxilar determin dificulti importante n inserarea unui implant. Structura osoas a pereilor sinusali este compus n mare parte din esut osos compact. n unele zone ns exist esut osos de tip spongios care umple spaiile cuprinse ntre corticale, mai ales la nivelul zonelor inferioare (podeaua sinusului maxilar). Conform clasificrii densitii osoase a lul Misch, se poate spune c n cea mai mare parte a cazurilor, esutul osos n aceast zon este clasificabil n D2-D3 destul de frecvent i n special n zonele distale ale proceselor alveloare edentate se poate gsi esut osos cu densitatea D4. n grosimea masei osoase, mai ales unde este bine reprezentat, esutul osos spongios, este prezent i oo bogat vascularizaie, provenit din ramurile arteruiale cininute n m duv osoas care umple spaiile dintre trabeculele osoase ale spongioasei. Acest esut osos, n special la nivelul procesului alveolar, este supus unui ciclu continuu metabilic, responsabil preintre aletele i de resorbia osoas care nsoete edentaia. Odat cu resorbia osoas are loc i o reducere progresiva a cantitii de mduv osoas, reducere ce merge paralel cu scderea progresiv a aportului hematic. Studiile experimentale ale lui Howell i Cawood au demonstrat c n prezena dinilor exist o circul;aie n special de tip centrifug : sngele provine n cea mai mare parte din arterele care au traseu n interiorul esutului osos i n mai mic parte din vasele care provin din periost. Procesul alveolar edentat sufer o continu resorbie i modelul su circulator devine de tip centripet; mare parte a aportului hematic provine din periost, n timp ce este foarte mult redus componena vascular intrinsec a esutului osos. n acord cu teoria conformatorilor oranofuncionale a lui Moss pierderea de volum a procesului de volum maxilar care apare dup pierderea dinilor esete atribuit urmtorilor factori: - reducerea aportului hematic centrifugal prin atrofia vaselor plexului alveolar dentar superior; - pneumatizarea sinusului maxilar ctre procesul alveolar, care nu mai este mpiedicat de remodelarea osoas funcional dat de masticaie; - reducerea aportului hematic centripet cauzat de suferina esuturilor moi la purttorii de proteze mobile.

Mucoasa sinusului maxilar este similar cu cea a sinusurilor paramaxilare, ns mai puin vascularizat dect acestea. Grosimea membranei este variabil fiind cuprins n general, ntre 0,3 0,8 mm. Multe din glandele seroase i mucoase ntlnite n membran sunt situate aproape de ostium. O cantitate de mucus este mpins ctre ostium de micarea de vibraie a celulelor ciliate ale mucoasei sinusale. Ostiumul sinusului maxilar i infundibulul unete sinusul maxilar cu fosa nazal. Infundubulul este un pasaj ngust care reprezint extensia supero-median a ostiumului i se extinde pe aproximativ 7 10 mm. Sinusul maxilar este legat de fosa nazal; prin ostium, infundibulum i meatul mijlociu. Aceste structuri sunt denumite unittate osteo-meatal. O importan deosebit o are faptul c aceast deschidere este situat n partea superioar a sinusului maxilar. Decolarea i ridicarea lateral adecvat a membranei sinusale i inserarea grefei osoase este posibil fr afectarea drenajului sinusal. Pn n prima jumtate a anului 1970 sinusul maxilar era considerat o limit anatomic inviolabil n implantologie. Odat cu dezvoltarea rapid a implantologiei s-a fcut tot mai mult simit necesitatae de a dispune de tehnici chirurgicale care s permit mrirea volumului procesului alveolar atrofiat, mai ales n regiunea distal a arcadei maxilare alveolare superioare.

Pentru exemplificare prezentm pacientul A.C, 43 ani care s-a prezentat cu urmtoarea situaie( FigVIII.29.)

FigVIII.29. Dup ndeprtarea implantelor existente, cazul a fost reevaluat i s-a stabilit ca soluie terapeutic terapia implantar fix, refcnd astfel integritatea i funcionalitatea sistemului stomatognat. Deoarece cmpul protetic era deficitar din punct de vedere odonto-parodontal i muco-osos, au fost necesare intervenii chirurgical de redresare a calor dou suporturi pentru a asigura viabilitate soluiei alese.

FigVIII.30. existente

ndeprtarea

implantelor

Astfel, iniial a fost necesar regularizarea crestei edentate din cadranul I i pregtirea proprotetic a acesteia n vederea implantrii.

FigVIII.31. Regularizarea crestei edentate din cadranul I

Intr-o etap urmtoare au fost create situsurile implantare i implantarea dinilor corespunztor spaiilor 13, 15, 12. La nivelul caninului 13 s-a optat pentru implantarea unui implant tuareg swell cu urmtoarele dimensiuni: 3,3x10.

FigVIII.32. Etapele clinice necesare implantrii unui implant tuareg swell la nivelul 13

FigVIII.33. Etapele clinice necesare implantrii unui implant tuareg swell la nivelul 13 FigVIII.34. Etapele clinice necesare implantrii unui implant tuareg swell la nivelul 13

Pentru 15 s-a optat pentru utilizarea unui implant tuareg sp 4,2x11

FigVIII.35.Etapele intraoperatorii necesare implantrii situsului corespunztor dintelui 15 ; s-a optat pentru utilizarea unui implant tuareg sp 4,2x11

FigVIII.36. Aspectul implantarea 15

final

dup

Dintele 12 a fost substituit prin intermediul unui implant tuareg s 3,5x10

FigVIII.37. Dintele 12 a fost substituit prin intermediul unui implant tuareg s 3,5x10 Deoarece suportul osos era deficitar s-a optat pentru adiie de os Bio-Oss, precum i amplasarea unei membrane, materiale de augmentare ce vor remedia dfectul de esut dur, contribuind la obinerea unei stabiliti att primare, ct i secundare a implantelor. Tratamentul pro-protetic a cuprins i rezecia apical la nivelul 11.

FigVIII.38. Adiie de os Bio-Oss

FigVIII.39. Amplasarea unei membrane de colagen

FigVIII.40. FigVIII.41. nivelul 11.

Rezecia

apical

la

Tratamentul protetic a vizat o reconstituire metalo-ceramica agregat le nivelul implanturilor 13, 12, 15.

FigVIII.42. Reconstituire metalo-ceramica agregat le nivelul implanturilor 13, 12, 15.

Un alt caz este al unui pacient n vrst de 36 ani, la care soluia protetic defnitiv a fost cea implantar.

FigVIII.43. Soluia protetic defnitiv a fost cea implantar. La nivelul 24 s-a optat pentru amplasarea unui implant Bio Com Wide 4,70X13 , precum i comblarea suportului osos cu Bio Oss i Mesh Titan .

FigVIII.44. Implant Bio Com Wide pentru 24

FigVIII.45. Comblarea suportului osos cu Bio Oss i Mesh Titan

FigVIII.46.Lucrarea protetic pe model

FigVIII.47. Aspectul intraoral dup aplicarea lucrrii protetice fixe Un alt caz este al unei paciente n vrst de 53 de ani care s-a prezentat cu edentaie clasa a IV Kennedy protezat incorect i incomplet. Creasta alveolar din zona frontal superioar era rezorbit, cu aspect neregulat, aspecte nefavorabile unei terapii implantare. (FigVIII.48.) Cazul a necesitat intervenie de remodelare a crestei, precum i augmentarea acesteia cu Nano-Bone, precum i cu plcua Mesh Titan.

FigVIII.48. Aspect intraoral

FigVIII.49. Augmentarea crestei alveolare cu Nano-Bone, precum i cu plcua Mesh Titan.

FigVIII.50.Aspect clinic postimplantar

FigVIII.51. Reabilitarea implantoprotetic a cazului

n cazul pacientului C.B, 48 de ani, n urma examenului clinic (FigVIII.52.) i paraclinic (FigVIII.53) am constatat o disponibilitate osoas subantral de tip 2 , avnd un os vertical cuprins ntre 8-12 mm ntre podeaua sinusal i coama crestei, fiind prezent un os cu o lime mai mare de 2,5 mm. Scopul interveniei de elevaie a mucoasei sinusale a fost de a mri nlimea osoas vertical subsinusal cu 2-4 mm.

FigVIII.52.Aspect clinic intraoral

FigVIII.53.Examenul paraclinic

Tehnica operatorie aplicat a constat n realizarea unei incizii pe coama crestei de la tuberozitate pn n partea distal a regiunii canine, asociat cu o incizie vertical-oblic de degajare anterior i posterior, incizii ce vor delimita un lambou n trapez cu baza mare spre fundul de sac vestibular. Atunci cnd mucoasa fix de la nivelul coamei este redus, incizia nu se traseaz pe coama crestei, ci la aproximativ 3 mm palatinal de aceasta pentru a obine cel puin 2, 3 mm de mucoas fix lateral de incizia principal. Am decolat apoi lamboul muco-periostal dinspre partea palatinal, efectund o decolare boant i expunnd creasta i peretele antero-lateral al sinusului. Dup decolare, am apreciat limea osului disponibil la o lime de 8 mm i de aceea am folosit implante urub cu diametru de 3,5 mm. Profunzimea osteotomiei este de 2mm sub podeaua sinusal, iar viteza instrumentului folosit a fost de 800 rotaii/minut.

FigVIII.54.Etapele intraoperatorii ale sinus lift

FigVIII.55.Aspect intraoral postimplantar

Am introdus apoi un implant de prob cu captul plat inserndu-l n poziia final prin lovire uoar, depind podeaua sinusal cu 2 mm. n podeaua sinusal am produs n timpul acestei manopere o fractu n lemn verde care a ridicat osul i membrana sinusal pe captul neted al implantului de prob. Ulterior, am scos implantul de prob insernd implantul final la o adncime situat deasupra podelei sinusale cu 3 mm.

FigVIII.56.Aspectul final al lucrrii metalo-ceramice

FigVIII.57.Aspectul clinic final al pacientului dup terapia protetic de reabilitare implantar.

La pacientul M.R, 56 ani n vederea implantrii zonei edentate din cadranul II a fost necesar liftingul sinusal. Pacientul a primit prifilactic antibiotice, deoarece experiena clinic a demonstrat c rata infeciei n adiia subantrl este de 10-15 % cnd nu se efcetueaz acoerirea profilactic cu antibiotice. Tehnica chirurgical de elevar