Rezumat Oana Manolache Var Revizuita

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GRIGORE T. POPA” - IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

REZUMAT

TEZA DE DOCTORAT

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC

PROF. DR. DAN MÂRŢU

DOCTORAND

BITERE (MANOLACHE) OANA ROXANA

2014

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GRIGORE T. POPA” - IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

REZUMAT

TEZA DE DOCTORAT

EVALUAREA PRIN METODE OBIECTIVE A BUCLEI ELECTRONEURALE ÎN

IMPLANTUL COHLEAR

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC

PROF. DR. DAN MÂRŢU

DOCTORAND

BITERE (MANOLACHE) OANA ROXANA

2014

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ. STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL I

I INTRODUCERE. MOTIVAREA TEMEI ALEGERII TEMEI DE CERCETARE..............................................................................................................

6

CAPITOLUL II II IMPLANTUL COHLEAR - COMPONENTĂ SUBSTITUTIVĂ ÎN SEGMENTUL AUDITIV

UMAN.......................................................................... II.1. Implantul cohlear – prima conexiune elecroneurală de substituție a unui organ

senzorial la om........................................................................................................... II.1.1. Istoricul implantului cohlear....................................................................

II.1.2. Componentele implantului cohlear....................................................... II.1.3. Descrierea principiilor de funcționare a implantului cohlear................... II.1.4. Descrierea dispozitivelor prezente și a strategiilor utilizate..................

II.1.4.1 Dispozitivele Cochlear................................................................. II.1.4.2 Dispozitivele MedEl......................................................................

II.1.4.3 Dispozitivele Neurelec.................................................................. II.1.4.4 Dispozitivele Advanced Bionics..................................................

II.2. Sistemul auditiv uman............................................................................... II.2.1. Urechea externă............................................................................. II.2.2. Urechea medie................................................................................. II.2.3. Urechea internă.............................................................................. II.2.4. Segmentul central al analizorului cohleo-vestibular.........................

8 8 9 9

11 15 15 17 18 19 20 21 22 24 27

CAPITOLUL III III BUCLA ELECTRONEURALĂ ȘI METODE TELEMETRICE DE EVALUARE ALE

ACESTEIA...................................................................................................... III.1. Introducere............................................................................................. III.2. Impedancemetria telemetrică.................................................................. III.3. Stimularea promontorială............................................................................ III.4. Potențialul de acțiune compus al Nervului cohlear......................................

III.4.1. Definiții.......................................................................................... III.4.2.Potențialul de acțiune compus al nervului cohlear- generalități...

III.4.3. Potențialul de acțiune compus al nervului cohlear – dificultăți în înregistrare....................................................................................................

III.4.4. Potențialul de acțiune compus al nervului cohlear – testele omologate în prezent

III.4.5. Utilizarea clinică a celor trei tipuri de măsurători ECAP....................................................................... III.5. Efectuarea de potenţiale auditive evocate electric.....................................

III.6. Testul reflexului stapedian evocat prin stimulare electrică......................

29

29 31 33 33 33

34 37

38 40 42 42

CAPITOLUL IV IV. APLICAȚII CLINICE ALE TESTELOR OBIECTIVE........................................... IV.1. Criterii de selecție ale candidaților la implantul cohlear.............................. IV.2. Chirurgia implantului cohlear și testele intraoperatorii............................. IV.2.1. Chirurgia implantului cohlear – tehnica de efectuare a intervenției....................................................................................................... IV.2.2. Implantul cohlear - complicații............................................................ IV.2.3. Teste intraoperatorii.............................................................................. IV.3. Programul de reabilitare auditiv-verbală: adaptarea implantului cohlear şi reeducarea

logopedică....................................................................................

43

43 45

45 50 51

55

1

PARTEA PERSONALĂ CAPITOLUL V V. STUDIUL VARIAȚIILOR IMPEDANȚELOR ELECTRICE LA PACIENȚII CU IMPLANT COHLEAR.................................................................................................... V.1. Studiul I - Variațiile în timp ale impedanțelor electrice la pacienții implantați cohlear............................................................................................

V.1.1. Scopul studiului................................................................................. V.1.2. Obiectivele studiului.....................................................................

V.1.3. Material și metodă........................................................................... V.1.3.1 Loturi de studiu.......................................................................... V.1.3.2 Metoda de lucru...................................................................... V.1.4. Rezultate........................................................................................ V.1.5. Discuții......................................................................................... V.1.6. Concluzii........................................................................................

V.2. Studiul II - Corelația dintre vârsta la implantare și variațiile valorilor impedanțelor în timp.....................................................................................

V.2.1. Scopul studiului............................................................................. V.2.2. Obiectivele studiului......................................................................

V.2.3. Material și metodă........................................................................... V.2.3.1 Loturi de studiu.......................................................................... V.2.3.2 Metoda de lucru..................................................................... V.2.4. Rezultate........................................................................................ V.2.5. Discuții......................................................................................... V.2.6. Concluzii....................................................................................... V.3. Studiul III- variațiile impedanțelor la pacienții activați precoce................. V.3.1. Scopul studiului........................................................................... V.3.2 Obiectivele studiului....................................................................

V.3.3. Material și metodă........................................................................ V.3.3.1 Loturi de studiu......................................................................... V.3.3.2 Metoda de lucru.................................................................. V.3.4. Rezultate...................................................................................... V.3.5. Discuții........................................................................................ V.3.6. Concluzii...................................................................................... V.4. Studiul IV - Variațiile valorilor impedanțelor electrozilor intracohleari la cazuri speciale.......................................................................... V.4.1. Scopul studiului........................................................................... V.4.2 Obiectivele studiului.................................................................... V.4.3. Material și metodă......................................................................... V.4.3.1 Loturi de studiu........................................................................... V.4.3.2 Metoda de lucru.................................................................. V.4.4. Rezultate..................................................................................... V.4.5. Discuții........................................................................................ V.4.6. Concluzii.....................................................................................

61

61 61 61 61 61 62 64 87 91

94 94 94 94 94 95 96

107 109 110 110 110 110 110 111 111 118 120

120 120 120 121 121 121 122 124 125

CAPITOLUL VI VI. POTENȚIALUL DE ACȚIUNE COMPUS (ECAP) ÎN EVALUAREA BUCLEI ELECTRONEURALE.....................................................................................................

VI. 1. Studiul I – Studiul ECAP la pacienții cu implant cohlear MedEl parametri și evoluție

VI. 1.1 Scopul studiului............................................................................ VI. 1.2 Obiectivele studiului..................................................................

VI. 1.3. Material și metodă....................................................................... V.1.3.1 Loturi de studiu........................................................................... V.1.3.2 Metoda de lucru................................................................... VI. 1.4. Rezultate.................................................................................... VI. 1.5. Discuții........................................................................................ VI. 1.6. Concluzii.............................................................................................

VI.2. Studiul II – Studiul ECAP la pacienții cu implant cohlear NUCLEUS - parametri și evoluție.............................................................................................

127

127 127 128 128 128 130 142 144

145

2

VI.2.1. Scopul studiului........................................................................... VI. 2.2 Obiectivele studiului...................................................................

VI. 2.3. Material și metodă....................................................................... VI. 2.3.1 Loturi de studiu....................................................................... VI. 2.3.2 Metoda de lucru.................................................................. VI. 2.4. Rezultate..................................................................................... VI. 2.5. Discuții...................................................................................... VI.2.6.Concluzii..............................................................................................

145 145 145 145 146 147 163 165

CAPITOLUL VII VII. BUCLA ELECTRONEURALĂ – CORELAȚIA POTENȚIALULUI DE ACȚIUNE COMPUS (ECAP) CU SENZAȚIA AUDITIVĂ SUBIECTIVĂ LA PACIENȚII CU IMPLANT COHLEAR....................................................................... VII.1. Studiul I – Studiul ECAP la pacienții cu implant cohlear MedEl .......... VII. 1.1 Scopul studiului......................................................................... VII. 1.2 Obiectivele studiului.................................................................

VII. 1.3. Material și metodă..................................................................... VII.1.3.1 Loturi de studiu...................................................................... VII 1.3.2 Metoda de lucru..................................................................... VII. 1.4. Rezultate................................................................................. VII. 1.5. Discuții................................................................................... VII. 1.6. Concluzii..........................................................................................

VII.2. Studiul II – Studiul ECAP la pacienții cu implant cohlear NUCLEUS...........................................................................................................

VII. 2.1. Scopul studiului........................................................................ VII. 2.2 Obiectivele studiului................................................................ VII. 2.3. Material și metodă..................................................................... VII. 2.3.1 Loturi de studiu...................................................................... VII. 2.3.2 Metoda de lucru.............................................................. VII. 2.4. Rezultate................................................................................... VII. 2.5. Discuții...................................................................................... VII..2.6. Concluzii..........................................................................................

166

166 166 166 167 167 168 170 196 197

198 198 198 199 199 199 201 229 230

CAPITOLUL VIII VIII. BUCLA ELECTRONEURALĂ – CORELAȚIA POTENȚIALULUI DE ACȚIUNE COMPUS (ECAP) CU SENZAȚIA AUDITIVĂ SUBIECTIVĂ LA PACIENȚII CU IMPLANT COHLEAR................................................................ VIII.2.1. Scopul studiului........................................................................ VIII.2.2. Obiectivele studiului................................................................

VIII. 2.3. Material și metodă..................................................................... VIII. 2.3.1 Loturi de studiu...................................................................... VIII. 2.3.2 Metoda de lucru............................................................... VIII. 2.4. Rezultate.................................................................................. VIII. 2.5. Discuții.................................................................................. VIII. 2.6. Rezultate..........................................................................................

232

232 232 232 232 233 234 238 240

CONCLUZII GENERALE................................................................................................

241

BIBLIOGRAFIE................................................................................................................

244

3

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

Apariţia implantului cohlear a însemnat un salt uriaş în dezvoltarea otoneurofiziologiei deoarece a permis studii complexe la pacienţii cu surdităţi profunde bilateral congenitale care au fost implantaţi. Practic această tehnologie nu lipseşte în prezent din nici o ţară dezvoltată şi este prezentă în multe ţări dintre cele în curs de dezvoltare, fiind de regulă sprijinită guvernamental prin programe specifice.

În etapa postoperatorie, de adaptare protetică, clinicianul audiolog are nevoie de cât mai multe repere pentru a oferi pacientului informația auditivă optimă, fără a produce nici suprastimularea și nici substimularea sistemului auditiv. Dacă adultul poate oferi în majoritatea cazurilor un feedback orientativ în procesul de reglaj al implantului, copiii nu pot participa subiectiv la acest proces, necesitând, pe lângă evaluarea comportamentală a răspunsului la stimularea sonoră, înregistrări electrofiziologice de tip obiectiv.

În prezent, aceste înregistrări se bazează pe: înregistrarea reflexului stapedian (metodă nereproductibilă și inconstantă), înregistrarea potențialului de acțiune compus, dar și a potențialelor evocate auditive electrice precoce și corticale prin intermediul dispozitivului implantat.

Aceste metode însă se găsesc în diferite stadii de dezvoltare la fiecare din cele 4 brand-uri de implant cohlear, astfel încât studiul şi dezvoltarea lor în mod continuu sunt obligatorii pentru îmbunătăţirea asistenţei de specialitate mai ales la copilul mic.

Implantul cohlear la pacienții cu hipoacuzie neurosenzorială severă și profundă are ca țintă finală oferirea unui auz cât mai apropiat de cel al unui individ normal, de aceeași vârstă cronologică.

Pentru atingerea acestui ideal este nevoie de îndeplinirea cât mai riguroasă a unor aspecte de-a lungul proceselor de diagnostic, de recomandare a tipului de implant cohlear necesar, de intervenție chirurgicală, de reabilitare auditiv-verbală postimplantare. În ceea ce privește calitatea auzului prin dispozitivele implantate, aceasta depinde în mare măsură de buna funcționare a “buclei electro-neurale”.

Feedback-ul necesar pentru evaluarea acestui proces de interconectare dintre sistemul electronic digital și sistemul neural-senzorial necesită dezvoltarea unor metode de evaluare a funcției de conexiune dintre implantul cohlear și nervul auditiv.

Studierea parametrilor care pot fi folosiți în caracterizarea acestei relații electrico-neurale poate duce la dezvoltarea unor algoritme. Aceste strategii de abordare a adaptării protetice au rolul de a asigura cel mai rapid ritm de dezvoltare a sistemului auditiv după implantare cohleară, dar și cea mai eficientă reabilitare auditiv-verbală la copii cu surdități prelinguale.

4

CAPITOLUL II

IMPLANTUL COHLEAR - COMPONENTĂ SUBSTITUTIVĂ ÎN SEGMENTUL AUDITIV UMAN

Implantul cohlear (IC) reprezintă un dispozitiv electronic de înaltă tehnologie având capacitatea de a converti energia mecanică sonoră în semnal electric transmis direct nervului auditiv. Implantul cohlear este o proteză auditivă implantabilă chirurgical utilă în scopul reabilitării surdităţilor severe şi profunde bilaterale, care nu mai pot beneficia de proteze auditive convenţionale. Acest dispozitiv este cel mai evoluat sistem implantabil biocompatibil, care deserveşte un organ senzorial reuşind recuperarea completă a acestuia (1).

Sistemul de implant cohlear este un sistem care, deși a suferit diferite modificări de-a lungul timpului, este constituit în continuare din două componente: o parte internă implantabilă chirurgical și o parte externă purtată în general în spatele urechii, cunoscută sub denumirea de procesor de sunet. Componenta externă (procesorul de sunet) conţine: microfonul, procesorul de sunet digital, sursa de energie, cablu de legătură, antena transmiţătoare. Componenta internă, implantul propriu-zis sau receptor-stimulatorul se compune din: carcasă rezistentă, o matrice de electrozi, un electrod de referinţă (2).

Semnalul acustic captat de către un microfon, este amplificat și transmis apoi la procesorul de sunet. Aici semnalul suferă unele modificări de codificare, fiind transformat în semnal electric. Sunetele reprezintă fluctuații presionale rezultate în urma mișcărilor moleculelor de aer datorită vibrațiilor și pot fi evidenţiate grafic ca o undă ce traversează timpul și spațiul (3). Rolul procesorului de sunet este de a descompune acest semnal auditiv complex, primit prin intermediul microfonului, în semnal electric. Această transformare este efectuată prin diferite metode printre care: modulația în amplitudine, descompunerea frecvențială și analiza spectrală (1, 4). Receptor–stimulatorul, preia semnalul, îl decodifică și produce microcurenți ce vor fi transmiși prin electrozi către nervul auditiv. Electrozii activi au rol în difuzarea impulsurilor în cohlee, unde se urmăreşte declanşarea sau generarea potenţialelor de acţiune în fibrele nervoase auditive ale nervului VIII, respectând schița tonotopiei sistemului auditiv uman.

Actualmente pe plan mondial, industria implantului cohlear ne oferă mai multe modele de sisteme implantabile prin cei patru producători existenți: Cochlear, MedEl, Neurelec, Advanced Bionics.

SISTEMUL AUDITIV UMAN

Urechea umană are rol în fenomenul audiției, al orientării și în menținerea echilibrului, fiind alcătuită din trei segmente:

- urechea externă, a cărei funcție este de a capta undele sonore şi de a le conduce spre membrana timpanică, care vibrează sub presiunea energiei sonore;

- urechea medie, cu rol în transmiterea undei sonore către urechea internă, în adaptarea impedanţei între urechea medie şi urechea internă şi în limitarea energiei sonore la intrarea în urechea internă graţie mecanismului de reflex stapedian;

- urechea internă, la nivelul căreia se realizează convertirea energiei mecano-acustice în energie electrochimică, prin intermediul mecanismelor bioelectrice.

5

CAPITOLUL III

BUCLA ELECTRONEURALĂ ȘI METODE TELEMETRICE DE EVALUARE ALE ACESTEIA

Dezvoltarea tehnologică în domeniul implantelor cohleare are printre obiectivele principale crearea unor posibilităţi de culegere de informaţii obiective, care să fie folosite pentru evaluarea stării tehnice a implantului în timp, dar mai ales să poată reprezenta un reper important care să ghideze clinicianul în procesul de reglaj al implantului în special la copilul mic. Pentru atingerea acestui ideal este nevoie de îndeplinirea cât mai riguroasă a unor aspecte de-a lungul proceselor de diagnostic, de recomandare a tipului de implant cohlear necesar, de intervenție chirurgicală, de reabilitare auditiv-verbală postimplantare.

În ceea ce privește calitatea auzului prin dispozitivele implantate, aceasta depinde în mare măsură de buna funcționare a “buclei electro-neurale”. Feedback-ul necesar pentru evaluarea acestui proces de interconectare dintre sistemul electronic digital și sistemul neural-senzorial necesită dezvoltarea unor metode de evaluare a funcției de conexiune dintre implantul cohlear și nervul auditiv.

Testele electrofiziologice obiective disponibile în prezent sunt: - impedancemetria telemetrică; - culegerea potențialului electric de acțiune compus a nervului cohlear - ECAP (electrically evoked compound action potential) sub forma caracteristică fiecărui dispozitiv; - observarea reflexului stapedian prin evocare electrică și măsurarea pragului de apariție; - efectuarea de potenţiale auditive evocate electric (culegerea de potenţiale evocate după stimularea electrică prin implant - potenţiale evocate de trunchi cerebral, potenţiale de latenţă medie, potenţiale de tip cortical) (5).

Telemetria reprezintă un sistem de comunicare bidirecțional (6). Partea externă comunică cu partea internă permițând acestui sistem să poată efectua un control de funcționare, detectând avariile apărute la nivelul electrozilor înainte, în timpul și după implantare. Sistemul de telemetrie permite verificarea funcțiilor de bază ale implantului cohlear (comunicarea dintre componenta externă și cea internă) și permite detectarea problemelor electrice prezente la nivelul fiecărui electrod (scurtcircuitul între electrozi, circuite deschise datorate cablurilor întrerupte) (7,8,9). De asemenea, permite şi studierea unor aspecte legate de pacient și a unor aspecte chirurgicale Efectuarea măsurătorilor obiective este utilă în ședințele de reglaj ale implantului cohlear în optimizarea nivelurilor de stimulare, reprezentând ghidarea fitting-ului dispozitivului, mai ales la copii și la persoanele cu multiple dizabilități (10,11).

CAPITOLUL IV

APLICAȚII CLINICE ALE TESTELOR OBIECTIVE

Implantul cohlear reprezintă o creație tehnico-chirurgicală, fiind prima conexiune directă între creier şi un dispozitiv electronic, ce deschide noi perspective în domeniul

6

neurobiologiei și a otochirurgiei, iar din punct de vedere practic înseamnând eradicarea surdomutității – o dizabilitate cu importante consecinţe sociale (12).

Reabilitarea prin implant cohlear este un proces complex care presupune existenţa unei echipe complexe multidisciplinare în cadrul unui program de implant cohlear, în care se desfăşoară următoarele etape:

1. Selectarea candidaţilor pentru implant cohlear; 2. Etapa chirurgicală (implantarea propriu-zisă); 3. Programul de reabilitare: adaptarea implantului cohlear (ședințe de fitting ale

dispozitivului) şi reeducarea logopedică (13). Criterii de selecție ale candidaților la implantul cohlear

Succesul implantării cochleare depinde de criteriile de selecție ale candidaților, criterii care au suferit unele modificări de-a lungul anilor. Dacă la apariția implantului cochlear începând cu anii 1990, beneficiari erau doar cei cu hipoacuzii neurosenzoriale profunde bilaterale, în prezent indicațiile s-au extins, candidați pentru implantare cocheară fiind considerați cei cu hipoacuzie severă și profundă bilaterală, la care protezarea auditivă convenţională nu mai aduce nici un beneficiu și nu prezintă contraindicații (14) și chiar adulții ce prezintă doar hipoacuzii neurosenzoriale profunde unilaterale (15).

Este obligatoriu studiul imagistic al urechii interne pentru evidențierea particularităților anatomice ale cohleeiși ale elementelor periferice şi centrale ale căii auditive, necesare în evaluarea posibilității de inserţie a portelectrodului intracohlear. Alte evaluări ce vor fi efectuate în cadrul selecției candidaturii pentru implantarea cohleară sunt: examen medical general/pediatric, examen psihologic, examen genetic, exemen logopedic, examen neuropsihiatric, examenul stării sociale a familiei şi a suportului moral.

Chirurgia implantului cohlear – tehnica de efectuare a intervenției

În condiții anatomice normale ale urechii interne, implantarea cohleară a devenit o tehnică standardizată ce urmărește următorii pași chirurgucali: prepararea câmpului chirurgical, incizia și decolarea planurilor superficiale și profunde, mastoidectomia, timpanotomia posterioară; fixarea receptor stimulatorului, cohleostomia; inserția portelectrodului, fixarea implantului cohlear; sutura inciziei și pansament extern (16).

Implantul cohlear - complicații

În general, intervenția chirurgicală a implantului cohlear prezintă o rată scazută de complicații. Într-un studiu retrospectiv ce s-a efectuat pe 308 pacienți se arată că dintre complicațiile majore întâlnite la pacienți, 1,6% au prezentat infecții ale plăgii operatorii, 1,6 % au prezentat sindromul de Choarda tympani, iar la 1,3 % dintre persoanele implantate s-au descris migrații sau extruzii ale implantului. Dintre complicațiile minore, 4,9% au prezentat acufene şi 29,5 % vertij postoperator (17).

Teste intraoperatorii Implantarea cohleară reprezintă o soluție pentru hipoacuzia neurosenzorială profundă

deoarece folosește o tehnică prin care are capacitatea de a elibera impuls electric, direct către fibrele nervului auditiv. Intraoperator și postoperator, atât dispozitivul în totalitate, cât și fiecare electrod în parte sunt testați la diverse perioade de timp, în cadrul programului de reabilitare auditivă. (18).

7

PROGRAMUL DE REABILITARE AUDITIV-VERBALĂ: ADAPTAREA IMPLANTULUI COHLEAR ŞI REEDUCAREA LOGOPEDICĂ

Scopul programului de reabilitare este acela de a produce beneficii maxime pentru pacienții implantați cohlear. În cazul acestora, intervenția operatorie ce presupune și o tehnică chirurgicală corectă, este o condiție importantă, dar insuficientă în integrarea auditivă și competență comunicativă (19).

Adaptarea protetică în cazul implantelor cohleare începe prin activarea acestora, iar frecvența sesiunilor de reglaj este standardizată, procesul trebuind a fi adaptat fiecărui pacient în parte. Ședințele de fitting au drept scop verificarea stării de funcționare a dispozitivului și optimizarea programului aflat în procesorul de sunet. Utilizarea măsurătorilor obiective (potențialul de acțiune compus al nervului cohlear, reflexul stapedian evocat prin stimulare electrică, potențialul auditiv evocat electric prin implantul cohlear) ajută la crearea unei mape de reglaj, constuind metode complementare la ghidarea stabilirii pragurilor auditive.

Reabilitarea logopedică se face diferit în funcție de factorii care influențeazărezultatele postimplantare (debutul surdității, vârsta la implantare, durata surdității, modalitatea de debut a hipoacuziei, nivelul de dezvoltare a hipoacuziei, existența unor afecțiuni asociate, mediul social).

CAPITOLUL V

STUDIUL VARIAȚIILOR IMPEDANȚELOR ELECTRICE LA PACIENȚII CU IMPLANT COHLEAR

V.1. Studiul I - Variațiile în timp ale impedanțelor electrice la pacienții implantați cohlear

SCOPUL STUDIULUI:

Scopul studiului a fost de a investiga variațiile valorilor impedanțelor electrozilor intracohleari la pacienții implantați, pe o perioadă de 3 luni, fiind luate ca reper măsurătorile efectuate în 3 timpi diferiți: intraoperator, la activarea implantului cohlear (1 lună postoperator) și la două luni după postactivare (3 luni postoperator).

MATERIAL ȘI METODĂ

Pacienți : Au fost incluși în studiu 117 subiecți implantați cohlear la care s-au realizat înregistrări ale impedanțelor electrozilor pe fiecare ureche implantată rezultând în total 129 “unităţi de studiu” (un număr de 12 pacienți fiind implantați bilateral).

Prin cadrul antenei folosite pentru măsurarea impedențelor sunt transmise unde prin radiofrecvență către implant, iar acesta retransmite informația către programul de procesare al datelor, legat de voltajul dezvoltat la nivelul electrozilor în momentul stimulării. Aceasta este măsurat în patru puncte ale undei de stimulare (intervalul de timp între fiecare 2 puncte este proporțional cu mărimea înregistrată).

Rezultatele au fost culese în sesiunile stabilite după cum urmează: o ziua intervenției chirurgicale, notat T0; o ziua activării impantului (la o lună postimplantare) notat cu T1;

8

o la două luni postactivare (3 luni postimplantare) notat T2. S-au efectuat comparații între mediile valorilor impedanțelor la timpii T0, T1 și T2 pentru fiecare electrod în parte pe fiecare tip de implant. O analiză diferită a fost efectuată la pacienții implantați binaural la care s-a efectuat și o comparație a valorilor obținute între urechea dreaptă și stângă pentru fiecare pacient în parte.

REZULTATE

Datorită particularităților diferite pe care electrozii le au în funcție de producător, și chiar și în cadrul aceluiași brand în funcție de caracteristicile fiecărui portelectrod, studiul impedanțelor s-a efectuat pe tipuri de implant. Astfel, cei 117 de subiecți (129 unități de studiu), în funcție de tipul dispozitivului implantat și de aumite situații particulare observate la unii dintre ei, au fost împărțiți în următoarele 8 loturi.

LOTUL 1 a fost reprezentat de 16 de subiecți cu implant cochlear Nucleus dispozitivul fiind de tip Freedom Contour Advanced. LOTUL 2 a cuprins un număr de 4 de subiecți implantați cu implant Cochlear de tip Nucleus Freedom Straight. În figura 5.1, 5.2 sunt reprezentate grafic variațiile mediilor impedanțelor pe fiecare electrod pentru fiecare model dintre cele 2 loturi.

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

18,000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Valo

rile

impe

dané

lor

(koh

m)

Electrozi activi

Valorile impedanţelor la cele 3 momente în timp

T0 T1 T2

Nucleus: FreedomCA

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Val

orile

impe

danț

elor

(koh

m)

Electrozi activi


T0 T1 T2

Nucleus: Freedom Straight

FIGURA 5.1. Media valorilor impedanțelor la

pacienții implantați cu dispozitive de tip Nucleus Freedom Contour Advanced

FIGURA 5.2. Media valorilor impedanțelor la pacienții implantați cu dispozitive de tip Nucleus

Freedom Freedom Straight

LOTUL 3 a fost format de către 23 de subiecți implantați cu dispozitiv MedEl de tip Pulsar CI 100. LOTUL 4 a fost reprezentat de 6 de subiecți implantați cohlear cu dispozitiv MedEl de tip Sonata TI 100. Lotul 5 a cuprins un număr 14 de subiecți implantați cu dispozitiv MedEl de tip Concerto MI 100.

Reprezentarea grafică a diferențelor valorilor impedanțelor este prezentată în figura 5.3, 5,4,5.5 pentru loturile 3,4,5.

FIGURA 5.3. Media valorilor impedanțelor la pacienții implantați cu dispozitive de tip Pulsar

FIGURA 5.4. Media valorilor impedanțelor la pacienții implantați cu dispozitive de tip Sonata

FIGURA 5.5. Media valorilor impedanțelor la pacienții implantați cu dispozitive de tip Concerto

Lotul 6 a fost reprezentat de 33 de subiecți implantați cu dispozitiv Neurelec de tip DigisonicSP. În figura 5.6 sunt reprezentate grafic variațiile mediilor impedanțelor pe fiecare electrod.

9

FIGURA 5.6. Media valorilor impedanțelor în cele 3 momente T0,T1 și T2 în la pacienții implantați cu

dispozitive de tip Digisonic SP Lotul 7 a fost reprezentat de 12 de subiecți implantați cu dispozitiv Neurelec de tip

DigisonicSP Binaural. În figura 5.7 este reprezentată media valorilor impedanțelor în cele 3 momente T0,T1 și T2 în la pacienții implantați cu dispozitive de tip Digisonic SP Binaural pe urechea dreaptă (D) și pe urechea stângă (S). Pentru această comparație a fost folosit testul Mann - Whitney.

-1.074

-1.148

-1.241

-1.230

-1.234

-1.224

-1.506

-1.455

-1.547

-1.555

-1.464

-1.582

-2.475

-2.450

-2.483

-2.583

-2.708

-2.583

-2.933

-3.425

-3.642

-3.750

-3.375

-3.342

-3.033

-2.967

-2.783

-2.717

-2.733

-2.625

-2.750

-3.075

-3.333

-3.167

-3.000

-3.200

1,390

1,475

1,560

1,573

1,664

1,636

1,764

1,645

1,718

1,700

1,718

1,864

2,650

2,458

2,483

2,717

2,708

2,717

2,908

3,150

3,458

3,450

3,650

3,525

3,275

3,308

3,075

2,992

2,883

2,758

2,908

3,233

3,250

3,217

3,250

3,317

0123456789

101112

-4,000 -3,000 -2,000 -1,000 0,000 1,000 2,000 3,000 4,000

9lec

troz

i act

ivi

Valorile impedanțelor (kohm)

Neurelec: Digisonic Binaural Valorile impedanţelor la cele 3 momente în timp

U5 US

FIGURA 5.7. Media valorilor impedanțelor în cele 3 momente T0,T1 și T2 în la pacienții

implantați cu dispozitive de tip Digisonic SP Binaural pe urechea dreaptă (D) respectiv urechea stângă (S)

Lotul 8 a fost reprezentat de 9 de subiecți implantați cu dispozitiv Advanced Bionics de tip HR90K. În figura 5.8 este reprezentată media valorilor impedanțelor în cele 3 momente T0,T1 și T2 în la pacienții implantați cu dispozitive de tip HR90K.

4,4895,011

4,189 4,111 4,289 4,6113,911 3,933 3,700

4,289 4,522 4,200 4,222 4,189 3,878 4,033

9,9789,511

8,356 8,411 8,544 8,8677,900 8,044 7,756 7,389 7,600 7,422 7,567 7,533

8,1787,511

8,189 7,8898,444 8,244 8,089 8,111

7,033 6,722 6,5007,367

7,789 7,5677,122

7,544 7,4677,889

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16Valo

rile i

mpe

danț

elor

(koh

m)

Electrozi activi


T0T1T2

AB

FIGURA 5.8 Media valorilor impedanțelor în cele 3 momente T0,T1 și T2 la pacienții implantați cu

dispozitive de tip HR90K

DISCUȚII

Impedanțele electrozilor stimulați trebuiesc monitorizate permanent, ele fiind cele care reflectă modificările care apar la interfața dintre electrod- țesut, ca urmare a formării de țesut fibros sau a depunerilor de diferite soluții pe electrod ca urmare a reacțiilor chimice care apar local. În literatura de specialitate sunt prezentate scăderi ale impedanțelor după stimularea

10

electrică, cu modificări în sensul creșterii acestor valori dacă există o perioadă de absență a stimulării nervului auditiv, datorită probabil a depunerilor de țesut fibros în jurul suprafețelor electrozilor (20).

1. Primul lot de studiu a fost cel al subiecților implantați cu dispozitiv cochlear Nucleus de tip Freedom Contour Advanced. Din analiza statistică a datelor se observă o creștere a valorilor mediilor impedanțelor între valorile înregistrate intraoperator și cele de la activare (T0-T1) pe toți electrozii cu o diferență statistică semnificativă pe electrozii (1, 2, 3, 4, 11). La două luni după activare se observă o scădere a valorilor mediilor tuturor electrozilor sub valorile înregistrate atât intraoperator cât și cele de măsurate la o lună după intervenția chirurgicală, diferența între T1 și T2 fiind semnificativă statistic pe toți electrozii, excepție făcând electrodul 2.Variațiile în timp ale impedanțelor sunt în concordanță cu datele obținute în alte studii, creșterea postoperatorie, urmată de scăderea acestora în timp, fiind determinată și de către alte colective de cercetare ( Tan T et al., van Wermeskernen et al, Neuburger J et al.)(21, 22, 23).

Pe electrodul 21 (care se poziționează apical) se observă un comportament diferit al impedanțelor față de ceilalți 21 de electrozi. Se evidențiază valori crescute intraoperator și la activare, la două luni după stimularea electrică acestea revenind la valori similare cu ale celorlalți electrozilor. Existența unor valori ale impedanțelor extrem de mari, nemăsurabile pot indica existența unui circuit deschis sau pot fi datorate prezenței unor bule de aer. În cazul nostru, prezența valorilor crescute pe electrodul 21 intraoperator și la activare și revenirea acestora la valori normale la măsurătoarea ulterioară, pare să fie datorată bulelor de aer.

În ce privește formatul electrodului de tip Contour Advanced, acesta are particularitatea de contact pe partea internă modiolară, caracteristica implantării fiind aceia de poziționare pe lângă modiol. Odată cu extragerea suportului axial, acest lucru permite un contact intim al peretelui modiolar cu fața internă a portelectrodului, favorizând forța de frecare dintre vârful electrodului și peretele modiolar putând astfel antrena deteriorarea acestuia (electrozii din vârf fiind cei cu cel mai lung parcurs cochlear).

2. Cel de-al doilea lot a cuprins pacienți implantați cu dispozitiv Nucleus cu electrod de tip Straight. Datorită numărului mic de pacienți purtători de un astfel de implant care au putut fi incluși în studiu, la acest lot nu a putut fi efectuată o prelucrare statistică a datelor. La subiecții incluși s-a observat o creștere simetrică a valorilor impedanțelor pe toți electrozii la activare față de momentul intraoperator, impedanțele prezentând valori mai mici pe electrozii bazali față de cei apicali. La momentul T2, după două luni de utilizare a implantului se observă scăderea valorilor față de cele înregistrate la T1, dar pastrându-se totuși ridicate față de cele măsurate intraoperator, acest lucru fiind difertit de cel întâlnit la dispozitivul Nucleus Contour Advanced al aceluiași brand de implant cohlear. Aceste modificări au fost prezentate și în literatura de specialitate, în care Heinekin et al. într-un studiu din 2003 determină o scădere a impedanțelor după activarea, cu o stabilizarea relativă a acestora pe parcursul următoarelor 11 luni (24).

3. Lotul 3 a cuprins subiecții implantați cu dispozitiv de tip Pulsar CI 100. Se observă o creștere a mediilor valorilor impedanțelor postoperator, creșterea fiind mai importantă la nivelul electrozilor bazali (9,10,11,12), diferența fiind statistică pe toți electrozii între T0 și T1. Se constată deasemenea o menținere a valorilor la aproximativ același nivel la măsurarea efectuată la 2 luni postactivare față de cea de la activare cu o diferență statistică semnificativă înregistrată pe electrozii 5 și 7 între momentele T1 și T2.

4. Subiecții implantați cu dispozitive de tip Sonata MedEl au fost cei care au constituit lotul cu numărul 4, fiind incluși un număr de 6 pacienți.

Se observă o creștere semnificativă a mediilor valorilor imdepandețelor pe toți electrozii apicali și bazali (1-4, 9-12) la o lună postoperator și o creștere ușoară a acestor valori la nivelul electrozilor mediali (5-8). Această creștere este urmată la 2 luni de o scădere

11

ușoară a impedanțelor electrozilor cu aproximativ același număr de unități pe toți electrozii (T2 față de T1) Modificarea întâlnită pe electrozii bazali mai mare decât pe celelalte grupuri de electrozi (apicali și mediali) este prezentată și de catre Goehring J et al într-un studiu din 2013 (25).

5. Lotul cu numărul 5, reprezentat de pacienții implantați cu implant cohlear de MedEl de ultimă generație, numit Concerto, prezintă comportamente diferite ale variațiilor valorilor impedanțelor față de dispozitivele anterioare ale aceluiași brand. La activare se constată creșterea valorilor pe toți electrozii față de valorile înregistrate intraoperator, creșterea fiind relativ simetrică, diferența față de tipurile de implante anterioare contând în faptul că la cea de-a treia măsurătoare (T2), pe electrozii apicali (1,2,3,4) și 2 electrozi din grupul celor mediali (5,6) se înregistrează o scădere a valorilor fată de T1, în timp ce pe electrozii apicali (9,10,11,12) și ceilalți 2 electrozi mediali (7,8), se înregistrează o creștere a acestora.

6. Cel de-al șaselea lot a fost reprezentat de pacienții implantați cu dispozitiv Neurelec tip - Digisonic SP. În cadrul acestui lot se observă o ușoară tendință ascendentă a valorilor impedanțelor electrozilor bazali spre cei apicali în toate cele 3 momente stabilite de protocolul studiului. Tendința de creștere a valorilor se menține și în ce privește compararea valorilor înregistrate intraoperator cu cele măsurate la o lună postoperator, cât și cele măsurate la activarea implantului și cele de după 2 luni de stimulare electrică. Diferențele sunt semnificativ statistice pe toți cei 20 electrozii la calcularea diferențelor între T0- T1, T0- T2, T1-T2, excepție făcând diferența înregistrată la activare și cea de la două luni de stimulare electrică pentru electrozii 9, 10, 11, 12, 17 și 19.

7. Pacienții implantați cu dispozitiv Neurelec Digisonic Binaural au fost incluși în lotul cu numărul 7.

Media valorilor impedanțelor fiecărui electrod măsurat la toți pacienții în cele 3 momente stabilite de protocolul studiului arată o creștere a acestora la o lună de la intervenția de implantare cohleară, atât pentru urechea dreaptă cât și pentru cea stângă. La 2 luni de la activare se constată o variație diferită a impedanțelor electrozilor, în funcție de localizarea intracohleară a acestora, în sensul de creștere a valorilor la nivelul electrozilor bazali, de scădere a acestora la nivelul electrozilor apicali și menținerea la aproximativ aceleași valori la electrozii mediali.

8. Lotul cu numărul 8 a cuprins subiecți cu implant cohlear Advanced Bionics tip HR90K, la care se constată o creștere a mediei valorilor impedanțelor electrozilor la activare, urmată de o ușoară scădere a acestora la 3 luni postoperator, scăderea fiind mai importantă pe electrozii 1, 2, 8 și 9. Diferența este semnificativă statistic pentru T0-T1 și pentru T0 - T2 pentru toți electrozii.

CONCLUZII

1. În lipsa stimulării electrice, în perioada de timp dintre intervenția chirurgicală și activarea aparatului, se constată o creștere a impedanțelor pe toți electrozii la toate modelele de implant cohlear; acest lucru poate fi explicat prin fenomenele locale tisulare reparatorii postoperatorii.

2. Apariția unei valori crescute a impedanțelor la cea de-a doua sau a treia determinare poate sugera fie interceptarea elecrodului de către o bulă de aer pătrunsă în timpul actului chirurgical, neresorbită și care migrează intracohlear, fie poate indica o defecțiune definitivă a părții interne a implantului.

3. După studiul celor 4 branduri am constatat că în cazul implantelor Nucleus, după tendința de creștere a impedanțelor postoperator la 1 lună, acestea revin în jurul valorilor măsurate intraoperator la intervalul de 3 luni, la modelul Nucleus Nucleus Freedom Contour

12

Advanced, aceste valori fiind chiar mai mici decât măsurâtorile inițiale. Pentru toate celelalte branduri această tendință de creștere a impedanțelor postoperator se menține, însă, chiar dacă de la 1 lună la 3 luni apare în general o descreștere a valorilor pe majoritatea electrozilor, acestea rămân totuși semnificativ mai mari decât determinările intraoperatorii.

4. Valorile impedanțelor intraoperatorii și fluctuațiile lor postoperatorii se înscriu în tendințe comune specifice fiecărui brand în parte. În afara parametrilor ce țin de dispozitiv, particularitățile organice individuale ale urechii interne pot juca un rol important.

5. Identificarea valorilor impedanțelor este importantă în procesul de asistență postoperatorie a pacientului, oferind informații utile pentru înregistrarea răspunsurilor obiective sau pentru configurarea reglajelor procesorului de sunt în vederea asigurării unei cât mai bune percepții auditive.

V.2. Studiul II - Corelația dintre vârsta la implantare și variațiile valorilor impedanțelor în timp

SCOPUL STUDIULUI a fost de a urmări corelațiile care ar putea să existe între vârsta în luni la implantare și valorile impedanțelor efectuate în 3 timpi diferiți: intraoperator, la activarea implantului cohlear (1 lună postoperator) și la trei luni postoperator.


Au fost incluși în studiu 117 subiecți implantați cohlear la care s-au realizat înregistrări ale impedanțelor electrozilor pe fiecare ureche implantată rezultând în total 129 “unităţi de studiu” (un număr de 12 pacienți fiind implantați bilateral).

REZULTATE

Lotul 1: 20 subiecți cu implant cochlear tip Nucleus Freedom În figura 5.9 sunt reprezentate grafic doar corelații semnificative între valorile

impedanțelor și vârsta la implantare, exceptând corelații slabe sau nule, întâlnite în studiul efectuat pe pacienții implantați cu dispozitiv Nucleus Freedom, aceste fiind întâlnite pe electrozii 4, 5, 6, 8 și 12 în momentul activării și pe electrodul 2 la măsurătoarea efectuată la 3 luni de la implantarea chirurgicală.

FIGURA 5.9. Corelații moderate întâlnite la pacienții implantați cu dispozitiv Nucleus

13

Lotul 2: 43 subiecți cu implant cohlear tip MedEl

În figura 5.10 sunt reprezentate grafic corelații moderate întâlnite în studiul efectuat pe

pacienții implantați cu dispozitiv MedEl.

FIGURA 5.10. Corelații întâlnite la pacienții implantați cu dispozitiv MedEl

14

Lotul 3: 57 subiecți cu implant cohlear tip Neurelec

În figura 5.11 și 5.12 sunt reprezentate grafic corelațiile moderate și puternice întâlnite

în studiul efectuat pe pacienții implantați cu dispozitiv Neurelec.

FIGURA 5.10. Corelații întâlnite la pacienții implantați cu dispozitiv Neurelec

15

FIGURA 5.11. Corelații întâlnite la pacienții implantați cu dispozitiv Neurelec

Lotul 4: 9 subiecți cu implant cohlear tip Advanced Bionics

În figura 5.12 sunt reprezentate grafic corelațiile moderate și puternice întâlnite în studiul efectuat pe pacienții implantați cu dispozitiv Advanced Bionics.

16

FIGURA 5.12. Corelații întâlnite la pacienții implantați cu dispozitiv Advanced Bionics

DISCUȚII Valorile impedanțelor variază în funcție de stucturile anatomice, de rezistența întâmpinată de transmiterea curentului electric prin țesuturile învecinate electrozilor, motiv pentru care studiul de față își propune o evaluare a impedanțelor în funcție de vârstă. În literatura de specialitate există puține studii în acest sens, unul dintre acestea fiind al lui Chen JK-C et al. din 2013, care nu evidențiază nicio variație a impedantelor înregistrate la un lot de 48 pacienți implantați cu dispozitiv de tip Nucleus în funcție de vârsta subiecților (26).

Pentru primul lot de studiu format din pacienții implantați cu dispozitiv model Nucleus Freedom, nu a fost evidențiată o corelație semnificativ statistic între vârsta la implantare și valorile impedanțelor pe nici unul dintre electrozi. În ce privește măsurătorile efectuate în timpul activării implantului, pe 5 electrozi dintre cei 22 conținuți de către acest tip de implant cohlear, a putut fi pusă în evidență o corelație moderată statistic (pe electrozii 4, 5, 6, 8 și 12) între valorile impedanțelor și vârsta la implantare, corelațiile fiind de tip invers proporțional. La momentul T2 (la 2 luni de la activarea implantului), pe un singur electrod (electrodul 2) este evidențiată o corelație moderată direct proporțională între valoarea impedanței înregistrate și vârsta la implantare.

Cel de-al doilea lot de studiu alcătuit din subiecți implantați cohlear cu dispozitive de tip MedEl, nu a fost întâlnită o corelație semnificativă statistică între vârsta la implantare și valoarea impedanței în momentul intervenției chirurgicale. La activare, pe 8 electrozi activi din cei 12 care se regăsesc la nivelul portelectrodului (electrozii 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9 și 11), prezintă o corelație semnificativă statistic, invers proporțională, între cele două elemente supuse studiului, observându-se o legătură mai importantă pe elecrozii situați în zona apicală și medială cohleară. La 2 luni după stimularea electrică același gen de corelație se regăsește pe 6 din cei 8 electrozi enumerați mai sus (electrozii 2,3,4,5,6,9), la care se adaugă evidențierea tot a unei corelații moderate invers proporționale pe electrodul apical cu numărul 1.

17

În ce privește corelația dintre valorile impedanțelor și vârsta la implantare întâlnită la subiecții implantați cu dispozitive de tip Neurelec DigisonicSP, din punct de vedere statistic în momentul T0, al implantării, la 12 electrozi din 20 a fost evidențiată o corelație direct proporțională, pe majoritatea dintre aceștia (pe un număr de 8 electrozi) fiind descrisă o corelație moderată, pe 3 dintre ei o corelație slabă și pe unul o corelație puternică. Asemănător lotului descris anterior, corelația descrisă este intâlnită pe grupul de electrozi apicali și mediali. Față de măsurătoarea anterioară, se observă că valorile impedanțelor se mențin în relație directă proporțional cu vârsta la implantare la 7 electrozi din același grup de electrozi, pe 3 dintre aceștia fiind evidențiată o corelație moderată, pe alți 3, o corelație slabă, iar pe unul, o corelație puternică. La două luni de la activare, corelația între cei doi parametri este direct proporțională pe 2 electrozi, pe electrodul numărul 1 fiind o corelație moderată, în timp ce pe electrodul 2 aceasta să fie slabă. Corelațiile întâlnite între valorile impedanțelor și vârsta la implantare la subiecții implantați cu dispozitive produse de firma Advanced Bionics, nu prezintă semnificație statistică, cu excepția celei evidențiate în momentul activării pe electrodul 9, fiind descrisă o relație puternică, invers proporțională. Cu toate acestea, au fost subliniate corelații puternice și moderate, de tip invers proporțional, pe 12 electrozi din cei 16 aflați intracohlear, între valorile impedanțelor înregistrate la activarea implantului și vârsta subiecților în momentul intervenției chirurgicale. În ce privește celelalte momente stabilite pentru măsurătorile impedanțelor, cel de la activarea implantului și cel de la 2 luni după stimulare electrică, corelațiile puternice și moderate, ale impedanțelor înregistrate cu vârsta la implantare, sunt întâlnite la un număr mic de electrozi 3 respectiv 5, relațiile fiind de tip invers proporțional.

CONCLUZII

1. Corelațiile dintre impedanțele înregistrate în momentul intervenției chirurgicale și vârsta la implantare a subiectului au fost semnificative statistic la un singur tip de implant (Neurelec) dintre cele 4 studiate, corelațiile fiind de tip direct proporțional și întâlnite la 12 electrozi dintre cei 20 aflați intracohleari.

2. Valorile impedanțelor măsurate în timpul activării implantului au fost evidențiate ca fiind statistic corelate cu vârsta la implantare a subiecților, în cazul a trei tipuri de dispozitive. Astfel pacienții implantați cu dispozitive de tip MedEl prezintă o corelație de tip invers proporțională la 8 dintre cei 12 electrozi, la cei implantați cu produse ale firmei Neurelec, corelația este de tip direct proporțională și întâlnită la 12 dintre cei 20 electrozi aflați intracohleari, iar dintre cei implantați cu dispozitive ale brand-ului Advanced Bionics, se înregistrează o corelație statistică doar pe electrodul 9, de tip invers proporțional.

3. Corelațiile dintre vârsta la implantare și impedanțele electrozilor înregistrate la două luni după activarea implantului, au fost evidențiate la pacienții implantați cu două tipuri de implant cohlear - MedEl și Neurelec. Subiecții implantați cu dipozitive MedEl prezintă corelații invers proporționale pe 7 dintre cei 12 electrozi, în timp ce pacienții implantați cu dispozitive de tip Neurelec prezintă corelații pe 2 electrozi, dintr-un total de 20.

4. Subiecții implantați cu dispozitive de tip Nucleus nu prezintă corelații statistice între impedanțele înregistrate și vârsta la implantare.

5. În cadrul lotului de pacienți implantați cu dispozitive Advanced Bionics, deși nu sunt date semnificative statistic, au fost descrise corelații puternice și moderate, de tip invers proporțional, pe 12 electrozi dintre un total de 16.

6. Electrozii pe care au fost identificate corelații statistice între cei doi parametri descriși anterior, aparțin grupurilor de electrozi situați apicali și mediali la nivel cohlear.

18

V.3. Studiul III - VARIAȚIILE IMPEDANȚELOR LA PACIENȚII ACTIVAȚI PRECOCE

SCOPUL STUDIULUI

Scopul studiului a fost de a evalua variațiile impedanțelor la pacienții activați precoce (ce prezintă un interval de timp de până la 14 zile între data intervenției de implantare cohleară și momentul activării). .


Caracteristicile diferite ale celor două produse, atât în ce privește unitățile de măsură, cât și particularitățile funcționale au făcut imposibilă reunirea pacienților într-un singur lot. Astfel pacienții cu implant cohlear Neurelec vor constitui lotul 1, iar cei implantați cu dispozitiv Nucleus vor forma lotul 2.

Lotul de studiu a fost împărțit astfel, în funcție de dispozitivile implantate:

o Lotul 1: 6 cazuri de pacienți implantați cu dispozitiv Digisonic SP (8 unități de studiu pentru că 2 dintre pacienți au fost implantați cu implant de tip Digisonic Binaural);

o Lotul 2: 4 subiecți implantați cu dispozitive de tip Nucleus Freedom Contour Advanced.

Lotul martor a fost format din 2 loturi de subiecți implantați cohlear cu dispozitive identice cu cei din loturile paciențiilor de studiu. Astfel:

o Lotul 1: 33 subiecți cu implant cohlear tip Digisonic SP; o Lotul 2:16 subiecți cu implant cochlear tip Nucleus Freedom Contour

Advanced. REZULTATE

Lotul de studiu a fost format din 12 unități de studiu la care activarea implantului cohlear a fost efectuată la mai puțin de 14 zile de momentul implantării..

Subiecții care au participat la studiu au fost implantați cu 2 tipuri diferite de dispozitive implantabile produse de către 2 firme producătoare de implante cohleare existente în acest moment pe piața mondială: Cochlear și Neurelec.

1,181 1,213 1,205 1,103 1,061 1,1751,451

1,2941,451 1,387 1,312 1,387 1,268 1,343 1,350 1,475

1,800

1,325 1,4001,550

1,838 1,725 1,850 1,805 1,8251,988

2,1252,363

2,638 2,7002,488 2,513

2,200 2,200 2,200

2,700

3,700

2,6753,000 3,025

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Valorile impedanţelor la momentele T0 şi T1

T0 T1

Pacienţi activaţi precoce - Neurelec

,800 ,849 ,893 ,913 ,9261,070 1,123 1,072 1,117 1,245 1,218 1,297 1,259

1,5071,300 1,405 1,474 1,442 1,473

1,620

2,124 2,047 2,130 2,095 2,097

2,448 2,403 2,476 2,455 2,5092,682 2,800 2,727

2,4252,782

3,1183,388

3,252 3,3393,491

,000

,500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20Valo

rile i

mpe

danț

elor

(koh

m)

Electrozi activi


T0 T1

Neurelec: Digisonic SP

FIGURA 5.13. Valorile impedanțelor în cele 2 momente T0 și T1 la pacienții implantați cu dispozitiv de tip Neurelec și activati precoce – lot de studiu

FIGURA 5.14. Media valorilor impedanțelor la pacientii implantati cu dispozitiv de tip Neurelec –Digisonic SP în cele 2 momente T0 și T1- lot martor

In figurile 5.13 și 5.14 este reprezentarea grafică a mediilor valorilor impedanțelor la pacienții implantati cu dispozitiv de tip Neurelec-Digisonic SP, pe fiecare electrod, pentru pacienții activați precoce și pentru lotul de subiecți mator.

19

11,98311,85811,70011,098

12,86513,39811,940

13,44812,475

13,75013,10011,675

13,32312,73812,64011,673

12,75313,453

12,39812,12513,253

15,34313,923

11,90010,91510,96510,95011,600

10,41310,675

14,040

16,438

13,02812,12812,62812,640

14,32314,49515,98315,628

14,91014,25515,510

16,753

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,0016,0018,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Valorile impedanţelor la momentele T0 şi T1

T0 T1

Pacienţi activaţi precoce - Nucleus

9,551

9,74510,010

9,53410,46210,456

10,07810,80010,95811,348

10,31511,041

11,63811,79612,239

11,33611,794

11,76310,563 11,143

14,817

11,95612,694

11,22811,979

12,00712,26412,08911,58911,78112,35013,08312,26512,429

12,95212,82512,85112,85313,39112,74812,49812,227

15,535

12,786

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

18,000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Valo

rile i

mpe

danț

elor

(koh

m)

Electrozi activi


T0 T1 FIGURA 5.15. Valorile impedanțelor în cele 2

momente T0 și T1 la pacienții implantați cu dispozitiv de tip Nucleus - Freedom și activati precoce

FIGURA 5.16. Valorile impedanțelor în cele 2 momente T0 și T1 la pacienții implantați cu dispozitiv

de tip Nucleus Freedom

În figurile 5.15 și 5.16 este reprezentarea grafică a mediilor valorilor impedanțelor la pacienții implantati cu dispozitiv de tip Cochlear - Nucleus Freedom, pe fiecare electrod, pentru pacienții activați precoce și pentru lotul de subiecți mator.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Neurelec 1-7 Neurelec 8-13 Neurelec 14-20

Valo

rile

impe

dant

elor

T0 lot studiu

T1 lot studiu

T0 lot martor

T1 lot martor

FIGURA 5.17. Media valorilor impedanțelor pe grupuri de electrozi în cele 2 momente T0 și T1 la pacienții implantați cu dispozitiv de tip Neurelec pentru lotul de studiu și lotul martor

Media valorilor impedanțelor pe grupuri de electrozi, în cele două momente

înregistrate, intraoperator și la activarea implantului, sunt redate în figura 5.17 pentru subiecții implantați cu dispozitive Neurelec și figura 5.18 pentru cei implantați cu implante cohleare de tip Nucleus.

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

Nucleus 1-7 Nucleus 8-15 Nucleus 16-22

Valo

rile

impe

dant

elor

T0 lot studiu

T1 lot studiu

T0 lot martor

T1 lot martor

FIGURA 5.18. Media valorilor impedanțelor pe grupuri de electrozi în cele 2 momente T0 și T1

la pacienții implantați cu dispozitiv de tip Nucleus pentru lotul de studiu și lotul martor

20

DISCUȚII Activarea implantelor cohleare este efectuată, în general, între 3-6 săptămâni de la intervenția chirurgicală. Din diferite motive, care vizează nevoile pacienților de a limita vizitele la centrele de implantare, în ultimii ani, tendința de a efectua prima ședință de reglaj a dispozitivelor este de a fi efectuată precoce între 5-14 zile postimplantare. Această scurtare a timpului de la efectuarea operației și până la stimularea electrică a nervului auditiv ar putea determina modificări ale parametrilor electrozilor înregistrați comparativ cu pacienții la care activarea s-a efectuat în jurul perioadei de o lună de la intervenția chirurgicală. Dificulatatea efectuării unei activări precoce a implantului cohlear, provine din complianța scăzută a unor pacienți datorită durerii locale postoperatorii. În unele cazuri, datorită edemului sau a hematomului situat subcutnat, nu se poate realiza legătura dintre componenta externă cu cea internă, motiv pentu care, uneori momentul activării va fi amânat până la existența unor condiții locale care să permită interacțiunea între cele două componente. Studiul actual, își propune o analiză comparativă a valorilor impedanțelor obținute în timpul activării la subiecții implantați precoce față de un lot martor (subiecți implantați cu același tip de dispozitiv doar că activați la o lună postoperator), fiind cunoscut faptul că modificările valorilor impedanțelor obținute pot conduce la schimbări ale parametrilor folosiți în reglajele ulterioare ale implantelor cohleare. În literatura de specialitate, Alsabellha RM et al. într-un studiu pe 23 de pacienți activați precoce, menționează existența unor valori inferioare ale impedanțelor în momentul activării față de un lot martor, diferență care dispare la 4 săptămâni după ședința inițială, precizând că nu au existat nici modificări ulterioare în parametrii de stimulare folosiți în ședințele de fitting următoare ale implantului cohlear (27).

Valorile medii ale impedanțelor pe fiecare electrod pentru pacienții implantați cu dispozitive Neurelec, atât cele înregistrate în momentul intraoperator cât și cele din timpul activării, prezintă valori mai crescute pe electrozii apicali față de cei bazali, urmând tendința subiecților incluși în grupul martor. Comparând cele două loturi, cel de studiu cu cel martor, se evidențiază creșterea impedanțelor la momentul activării la ambele grupuri de subiecți. Deși valorile înregistrate în momentul intraoperator sunt ușor mai mari în grupul pacienților activați precoce față de cel martor, se observă că la activare, valorile celor aflați în lotul de studiu se află sub cele înregistrate în lotul martor, în lotul de studiu diferențele între T0 și T1 fiind mai mici pe toți electrozii față de diferanța impedanțelor măsurate în lotul martor, între cele două momente de timp.

Dacă se efectuează o medie pe grupuri de electrozi (condiserând: 1-7 –grup de electrozi situat bazal, 8-13 – grup de electrozi situat medial și 14-20 electrozi situați apical), a valorilor înregistrate pentru cele două loturi în cele două momente stabilite la pacienții implantați cu dispozitive Neurelec se observă valori mai mici înregistrate la pacienții activați precoce față de grupul martor, diferența fiind mai importantă în grupul de electrozi situați apical și medial. La nivelul electrozilor bazali, diferența valorilor este mai mică între momentele T0 și T1 în grupul de studiu, aceasta crescând pe măsură ce ne apropiem de vârful cohleei.

În ce privește cel de-al doilea lot de studiu, care include pacienți implantați cohlear cu dispozitiv Nucleus, se observă că valorile înregistrate în momentul T0 sunt mai mari în lotul de studiu decât în cel martor, iar dacă în lotul martor pe toți electrozii observăm o creștere a valorilor până în momnetul activării, la cei activați prococe, (cu 2 săptămâni înaintea celor din lotul martor), creșterea este întâlnită mai mult pe electrozii apicali față de cei mediali, pe cei bazali fiind sesizată chiar o scădere a valorilor.

21

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Alsabellha%20RM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24622029

Diferențele dintre mediile valorile impedanțelor globale, pe toți electrozii, în cele 2 momente T0 și T1, este mai mică pentru lotul de studiu față lotul martor atât pentru pacienții implantați cu dispozitive Neurelec cât și pentru cei implantați cu dispozitive Nucleus.

CONCLUZII

1. Diferențele dintre mediile valorile impedanțelor globale, pe toți electrozii, în cele 2 momente T0 și T1, este mai mică pentru lotul de studiu față lotul martor atât pentru pacienții implantați cu dispozitive Neurelec cât și pentru cei implantați cu dispozitive Nucleus.

2. La pacienții implantați cu dispozitive de tip Neurelec, diferențele între To și T1 ale valorilor impedanțelor sunt mai importante pe electrozii situați apicali și mediali, față de cei bazali.

3. La pacienții implantați cu dispozitive de tip Nucleus, diferențele între To și T1 ale valorilor impedanțelor sunt mai importante pe electrozii situați apicali față de cei mediali, cu o scădere în timp pe electrozii situați la baza cohleei.

V.4. STUDIUL IV - VARIAȚIILE VALORILOR IMPEDANȚELOR ELECTROZILOR INTRACOHLEARI LA CAZURI SPECIALE

SCOPUL LUCRĂRII

Scopul studiului a fost de a investiga variațiile valorilor impedanțelor electrozilor intracohleari la pacienții cu situații particulare din punct de vedere anatomic sau al comportamentului întâlnit la măsurătorile intraoperatorii al impedanțelor.


Lotul cuprinde subiecți care au constituit cazuri speciale, aceștia fiind implantați cu 3 dispozitive diferite de tip Nucleus 24R, Digisonic SP MultiArray și Advanced Bionics HiRes90K.

Rezultatele au fost culese în sesiunile stabilite după cum urmează: o ziua intervenției chirurgicale, notat T0; o ziua activării impantului (la o lună postimplantare) notat cu T1; o la două luni postactivare (3 luni postimplantare) notat T2.

REZULTATE

Din analiza lotului de studiu am observat un lot reprezentat doar de subiecți de sex feminin.Subiecții care au participat la studiu au fost implantați cu 3 tipuri diferite de dispozitive implantabile produse de către cele 3 firme producătoare de implante cohleare:

- Cochlear Corp., implant tip - Nucleus 24K, - Neurelec - Digisonic SP MultiArray, - Advanced Bionics - implant tip - HR 90K.

În figura 5.19 sunt reprezentate grafic valorile impedanțelor pacientei cu malformație cohleară pe toți electrozii în cele trei momente stabilite

22

Fig.5.19. Reprezentarea grafică a valorilor impedanțelor electrozilor la un pacient cu cavitate cohleară unică

Figura 5.20 reprezintă grafic valorile impedanțelor pe toți electrozii în cele trei momente stabilite, la pacienta EN_C, implantată cu dispozitiv Nucleus.

FIGURA 5.20. Reprezentarea grafică a valorilor impedanțelor electrozilor subiectului EN_C

Reprezentarea grafică a valorilor impedanțelor electrozilor la subiectul cu cohlee osificată postmeningită, implantată cu Implant Cohlear MultiArray, se poate observa în figura 5.21, ilustrarea grafică fiind efectuată pentru fiecare din cei doi portelectrozi inserați la nivel cohlear.

FIGURA 5.21. Reprezentarea grafică a valorilor impedanțelor electrozilor la un subiect cu cohlee osificată postmeningită

DISCUȚII

Identificarea valorilor impedanțelor este importantă în procesul de asistență postoperatorie a pacientului, oferind informații utile pentru înregistrarea răspunsurilor

23

obiective sau pentru configurarea reglajelor procesorului de sunt în vederea asigurării unei cât mai bune percepții auditive.

Primul subiect BD _AB este reprezentat de un copil cu malformație de ureche internă, o cavitate cohleară unică, care a fost diagnosticat la vârsta de 3 de ani cu hipoacuzie neurosenzorială bilatarală formă profundă și absența dezvoltării limbajului, protezat auditiv convențional bilateral în repetate rânduri timp de 5 ani, fără rezultate satisfăcătoare, singura posibilitate de reabilitare auditivă fiind considerată a fi implantarea cochleară. Bilanțul imagistic efectuat (CT și RMN) relevă prezența de elemente malformative la nivelul urechii interne bilateral cu agenezie cochleară pe urechea stângă și cavitate unică cochleară pe urechea dreaptă cu evidențierea nervului auditiv pe partea dreaptă. S-a efectuat implantarea cochleară a urechii drepte cu un dispozitiv de tip Advanced Bionics – HiRes90K.

Se observă impedanțele crescute intraoperator pe 15 electrozi, cu scăderea acestora la activarea implantului și continuarea tendinței de scădere la 3 luni, până la normalizarea lor. Ca o particularitate poate fi comentată diferența foarte mare dintre valorile intraoperatorii și cele ulterioare, de la 25 KOhm la valori în jur de 5 Kohm. În cazul malformațiilor cohleare, intraoperator sunt descrise profiluri diferite ale valorilor impedanțelor față de pacienții implantați cu cohlee normală, în funcție de poziția electrodului în cavitatea cohleară și a contactului pe care acesta îl realizeză cu țesulul învecinat, pacienții cu malformații cohleare putând prezenta dificultăți în alegerea parametrilor de stimulare fiind observate câmpuri dinamice scăzute și mape de reglaj instabile de-a lungul timpului (28,29).

În cazul special al pacientei EN_C, implantată cu dispozitiv Nucleus, lipsesc înregistrările electrozilor 1-13 la 3 luni, deoarece după activarea implantului, la reglajul de la 1 lună a fost nevoie de deconectarea electrozilor 1-13 din cauza unor senzații auditive neplăcute, agresive. Electrozii 2, 4 și 5 nu au putut fi identificați intraoperator, constatându-se absența culegerii valorilor impedanței, ceea ce poate semnifica fie o defecțiune a aparatului, fie o deteriorare a portelectrodului la manevrele de inserție.

Meningita se află printre cauzele determinante ale hipoacuziei neurosenzoriale bilaterale profunde, implantarea cohleară fiind considerată la acești pacienți o urgență medicală, osificarea cohleară ce se produce în această patologie nemaipermițând introducerea portelectrodului intracohlear (30,31). În literatură, sunt descrise valori crescute ale impedanțelor înregistrate intraoperator, în special în regiunea bazală și medial cohleară, Drusini et al. care a realizat un studiu în ce privește legătura între impedanțe și gradul de osificare cohleară, afirmă că nu există o corelație între cei doi parametri (32).

La pacienta cu cohlee osificată, la care s-a folosit un implant cu portelectrod dublu, se remarcă absența înregistrării impedanțelor pe electrozii 11 și 12 ale unui portelectrod și pe 11 ale celui de-al doilea. Se poate presupune deteriorarea portelectrodului în cursul manevrelor de inserție, lucru foarte probabil ținând cont de dificultatea cazului, la care s-a practicat o inserție în două canale osoase frezate pe topografia cohleară, într-o zonă complet osificată. Valorile impedanțelor se păstrează în mare parte între 1-5 KOhm, la fel ca la pacienții cu cohlee normală, deși în acest caz lipsește complet mediul aeric sau lichidian din jurul portelectrodului. Particularitatea cazului însă este că la 3 luni impedanțele cresc semnificativ pe majoritatea electrozilor.

CONCLUZII

1. Este un lot neomogen, fiecare pacient prezentând diferențe de morfologie cohleară, fiind implantați cu dispozitive diferite și prezentând particularități individuale de evoluție a impedanțelor.

24

2. În cazul cavității unice cohleare, există o diferență foarte mare între valorile intraoperatorii și cele succesive la 1 și 3 luni, dar acestea din urmă se încadrează în media pacienților cu astfel de dispozitive.

3. La pacienta cu implant Nucleus, la care a fost necesară închiderea unor canale din cauza senzației auditive deranjante, deși impedanțele au tendința de scădere de la 1 lună la 3 luni la fel ca la ceilalți pacienți cu Nucleus, valorile impedanțelor rămân încă la cote ridicate față de cele intraoperatorii.

4. La cazul cu inserția unui dublu electrod (split sau multiarray) în canale neoformate prin perforarea cohleei osificate, s-au observat valorile ale impedanțelor în mare parte între 1-5 KOhm, la fel ca la pacienții cu cohlee normală, dar în mod particular la 3 luni impedanțele cresc semnificativ pe majoritatea electrozilor.

5. În lipsa stimulării electrice, în perioada de timp dintre intervenția chirurgicală și activarea aparatului, se constată o creștere a impedanțelor pe toți electrozii la toate modelele de implant cohlear; acest lucru poate fi explicat prin fenomenele locale tisulare reparatorii postoperatorii.

6. Persistența în timp a valorilor crescute în toate cele 3 determinări pe același electrod poate indica existența unui circuit deschis pe acel canal; aceasta are ca efect absența percepției auditive pentru frecvențele deservite de electrodul respectiv, sau o senzație auditivă mult atenuată, ceea ce impune modificări ale mapei de reglaj.

7. Obținerea unor valori crescute ale impedanțelor intraoperator, dar cu revenirea acestora la valori normale la măsurătorile ulterioare, poate fi explicată prin pătrunderea unor bule de aer (izolatoare electric) în timpul actului operator, la inserția intracohleară a portelectrodului.

8. Apariția unei valori crescute a impedanțelor la cea de-a doua sau a treia determinare poate sugera fie interceptarea elecrodului de către o bulă de aer pătrunsă în timpul actului chirurgical, neresorbită și care migrează intracohlear, fie poate indica o defecțiune definitivă a părții interne a implantului.

9. În cazurile cu malformații cohleare, profilul valorilor impedanțelor este diferit față de cel pe care îl întâlnim la pacienții implantați cu cohlee normală; acest profil variază funcție de dispoziția portelectrodului în cohleea malformată.

10. Identificarea valorilor impedanțelor este importantă în procesul de asistență postoperatorie a pacientului, oferind informații utile pentru înregistrarea răspunsurilor obiective sau pentru configurarea reglajelor procesorului de sunt în vederea asigurării unei cât mai bune percepții auditive.

CAPITOLUL VI

POTENȚIALUL DE ACȚIUNE COMPUS (ECAP) ÎN EVALUAREA BUCLEI ELECTRONEURALE

Evoluția ECAP este previzibilă date fiind informațiile din literatură conform căreia

maturarea neuronală se produce sub stimulare electrică la pacienții cu surditate congenitală, ceea ce sugerează că în evoluție valorile ECAP pot varia datorită modificărilor structurale neuronale (33).

25

VI.1. Studiul I – Studiul ECAP la pacienții cu implant cohlear MedEl – parametri și evoluție

SCOPUL STUDIULUI a fost de a investiga parametrii și evoluția în timp a pragurilor ART (auditory response telemetry).

MATERIAL ȘI METODĂAu fost incluși în studiu 37 subiecți cu hipoacuzie neuro-senzorială bilaterală profundă, implantați cohlear unilateral cu dispozitive MedEl și la care s-a realizat înregistrarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear (ECAP) pe urechea implantată. Evaluarea electrofiziologică a presupus înregistarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear după stimularea electrică prin implantul cohlear. Nivelul de stimulare a fost crescut sistematic în zece pași de la 0 unități de curent până la un maxim de 1000 unități de curent sau până când subiectul a acuzat un oarecare disconfort auditiv. Stabilirea pragului ECAP a fost efectuată prin metoda de detectare vizuală: ce constă în identificarea amplitudinii ce determină apariția pe grafic a primei unde N1-P1.

REZULTATE

Numărul total înregistrări a fost de 74, fiind astfel testați în cei 4 timpi descriși anterior un număr de 888 de electrozi (37 subiecți, fiecare dintre ei având dispozitive cu câte 12 electrozi, pentru fiecare subiect existând între 1 și 4 determinări ART efectuate în evoluție).

TABEL 6.I Numărul de electrozi situați intracohleari, respectiv extracohleari pentu cele 74 de înregistrări

Frecvenţa absolută

Frecvenţa procentuală

Frecvenţa procentuală cumulată

Valid

ELECTROZI INTRACOHLEARI

841 94.7 94.7

ELECTROZI EXTRACOHLEARI

47 5.3 100.0

Total 888 100.0

În tabelul 6.I sunt reprezentate numărul și procentul de electrozi intra și extracohleari totali, pentru cele 74 de înregistrări.Dintre cei 841 de electrozi aflați intracohleari, înregistrarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear s-a obținut la un număr de 699 electrozi (tabelul 6.II).

TABEL 6.II. Înregistrarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear pe grupe de electrozi – pentu cele 74 de înregistrări

ELECTROZI

TOTAL GRUPA 1-4 GRUPA 5-8 GRUPA 9-12

N % N % N % N %

Valid

VAL. NENULE 699 83.1 222 88.4 260 88.4 217 73.3

VAL. NULE 142 16.9 29 11.6 34 11.6 79 26.7

Total 841 100.0 251 100.0 294 100.0 296 100.0

26

Valorile medii ale pragurilor ART pentru fiecare dintre cei 12 electrozi în cele 4 momente de timp (T0, T1, T2, T2) sunt repregentate în figura 6.1.

FIGURA 6.1. Valorile medii ale pragurilor ART pentru fiecare dintre cei 12 electrozi în cele 4 momente de

timp (T0, T1, T2, T2) În figura 6.2 sunt reprezentate valorile medii ale ART pentru fiecare electrod pe parcursul celor 74 de înregistrări.

FIGURA 6.2. Valorile medii ale ART pentru fiecare electrod – pentu cele 74 de înregistrări Valorile medii ale pragurilor ART pentru fiecare grup de electrozi 4 momente de timp (T0, T1, T2, T2) în cele 74 de înregistrări sunt reprezentate în figura 6.3.

FIGURA 6.3. Valorile medii ale pragurilor ART pentru fiecare grup de electrozi și ART global în cele 4 momente de timp (T0, T1, T2, T2)

DISCUȚII

În literatura de specialitate, Brill et al. într-un studiu pe 67 de pacienți hipoacuzici implantați cohlear cu dispozitive de tip MedEl, subliniază diferențele apărute în înregistrarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear în funcție de zona în care se află electrozii

27

care sunt implicați în măsurătorile electrofiziologice. Astfel, acesta prezintă rate diferite de obținere a ART: dacă înregistrarea ECAP pentru electrozii din regiunea medială, respectiv apicală se poate efectua în procentaje relativ asemănătoare (77,6% respectiv 76,1%), pentru cei din regiunea bazală procentul scade la 56,7% (34). Deasemenea, același colectiv prezintă comparații asemănătoare și în ce privește pragul ART, care scade pe măsură ce ne apropiem de apex, probabil datorită micșorării distanței dintre electrozii stimulați și terminațiile nervului cohlear (35,36). Un alt colectiv, Mârțu D. et al. într-un studiu publicat în 2008, evidențiază importanța locului intracohlear al electrozilor, obținerea și amplitudinea răspunsului ART, depinzând de acesta, pragul ART prezentând și în acest studiu o scădere a valorilor dinspre baza spre vârful cohleei (25). Pornind de la caracteristicile fiziologice ale cohleei, care este un amplificator nelianiar, bazat inclusiv pe diferențele parametrice anatomice ale constituienților spațiului cohlear cât și pe diferențele funcționale dintre diferitele zone ale cohleei, am considerat ca fiind imperioasă diferențierea rezultatelor cel puțin pe 3 etaje cohleare în relație cu tonotopia (frecvențe joase, medii, înalte), dar și cu inserția portelectrodului și respectiv a reglajului efectuat. Pacienții luați în studiu au prezentat mai multe înregistrări de-a lungul timpului, pentru fiecare subiect existând între 1 și 4 determinări în evoluție. Numărul total de înregistrări a fost de 74, fiind testați un număr de 888 de electrozi testați la momentele T0, T1, T2 și T3, descrise anterior. Dintre aceștia, 841 s-au dovedit a fi intracohleari, reprezentând 94,7 % din cei 888 electrozi totali. Dintre cei 841 de electrozi aflați intracohleari, înregistrarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear s-a obținut la un număr de 699 electrozi, procentajul de identificare a ART pe electrozii din grupul apical și medial este același de 88,4%, iar cel pentru electrozii din zona bazală a cohleei este mai mic, 73,3% dintre aceștia având undă ART prezentă. Dinamica în timp a pragul ART este de scădere a acestuia în momentul activării acestuia față de înregistrările intraoperatorii, scăderea fiind mai importantă pe electrozii bazali și mediali, față de cei apicali. Această tendință de scădere se menține și în următoarele 6 luni, scăderea fiind deasemenea mai importantă la nivelul electrozilor bazali. După 6 luni de la intervenția chirurgicală, pragurile ART prezintă o tendință de creștere pe toți electrozii, creșterea fiind mai importantă pe electrozii apicali și mediali, unde valorile le depășesc chiar pe cele înregostrate intraoperator. La nivelul electrozilor bazali, valorile cresc față de determinarea anteriaoră (cea de la 6 luni), dar rămân sub valorile atât sub cele intraoperatorii cât și sub cele de la activare. În ce privește ART global pentru fiecare electrod în parte, se observă tendința continuă de creștere a pragului ART de la vârf cohleei spre baza acesteia.

CONCLUZII

1. Dintre cei 841 de electrozi aflați intracohleari, înregistrarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear s-a obținut la un număr de 699 electrozi, procentajul de identificare a ART pe electrozii din grupul apical și medial este același de 88,4%, iar cel pentru electrozii din zona bazală a cohleei este mai mic, 73,3% dintre aceștia având undă ART prezentă.

2. Undele au fost identificate cel mai bine la nivelul electrozilor mediali (89,7%), fiind urmate de cele înregistrate pe electrozii apicali (84,5%), dintre electrozii din zona bazală, care sunt si cei mai departe de modiol, doar pe 77 % a putut fi înregistrat potențialul de acțiune compus al nervului cohlear.

3. Dinamica în timp a pragul ART este de scădere a acestuia în primele 6 luni față de înregistrările intraoperatorii, scăderea fiind mai importantă pe electrozii bazali și mediali, față

28

de cei apicali. După 6 luni de la intervenția chirurgicală, pragurile ART prezintă o tendință de creștere pe toți electrozii, creșterea fiind mai importantă pe electrozii apicali și mediali. La nivelul electrozilor bazali, valorile cresc față de determinarea anteriaoră (cea de la 6 luni), dar rămân sub valorile atât sub cele intraoperatorii cât și sub cele de la activare.

4. ART global pentru fiecare electrod în parte se observă tendința continuă de creștere a pragului ART de la vârf spre bază.

VI.2. Studiul II – Studiul ECAP la pacienții cu implant cohlear Nucleus – parametri și evoluție

SCOPUL STUDIULUI

Scopul studiului a fost de a investiga parametrii și evoluția în timp a pragurile NRT (neural response telemetry).

MATERIAL ȘI METODĂ - Au fost incluși în studiu 19 subiecți cu hipoacuzie neuro-senzorialăbilaterală profundă, implantați cohlear unilateral cu dispozitive Nucleus Freedom și la care s-a realizat înregistrarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear (ECAP) pe urechea implantată. Evaluarea electrofiziologică a presupus înregistarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear după stimularea electrică prin implantul cohlear. Nivelul de stimulare a fost crescut sistematic în zece pași de la 1 unități de curent până la un maxim de 255 unități de curent sau până când subiectul acuza un oarecare disconfort auditiv. Stabilirea pragului ECAP a fost efectuată prin metoda de detectare vizuală: ce constă în identificarea amplitudinii ce determină apariția pe grafic a primei unde N1-P1.

REZULTATE

Dintre cele 94 electrozi netestați , 27 corespund electrozilor bazali 1-7, 37 corespund electrozilor mediali 8-15 şi 30 corespund electrozilor 16-22, date indicate în tabelul următor 6.III:

TABEL 6.III. Numărul de electrozi testați în vederea obținerii potențialului de acțiune compus al nervului cohlear pe grupe de electrozi – la cei 19 de subiecți

ELECTROZI TOTAL GRUPA 1-7 GRUPA 8-15 GRUPA 16-22 N % N % N % N %

Valid VAL. PREZENTE 324 77.5 106 79.7 115 75.7 103 77.4 VAL. ABSENTE 94 22.5 27 20.3 37 24.3 30 22.6 Total 418 100.0 133 100.0 152 100.0 133 100.0

Dintre cei 324 electrozii înregistrați, înregistrarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear s-a obținut la un număr de 295 electrozi (6.IV).

29

TABEL 6.IV. Înregistrarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear pe grupe de electrozi – la cei 19 de subiecți


Valid VAL. NENULE 295 91.0 98 92.5 106 92.2 91 88.3 VAL. NULE 29 9.0 8 7.5 9 7.8 12 11.7 Total 324 100.0 106 100.0 115 100.0 103 100.0

Numărul total înregistrări a fost de 37, fiind astfel testați în cei 4 timpi descriși anterior un număr de 888 de electrozi (19 subiecți, fiecare dintre ei având dispozitive cu câte 22 electrozi, pentru fiecare subiect existând între 1 și 4 determinări NRT efectuate în evoluție).

În tabelul 6.V sunt reprezentate numărul și procentul de electrozi testați pentru cele 37 de înregistrări.

TABEL 6.V Numărul de electrozi testați – identificarea măsurătorilor NRT pentu cele 37 de înregistrări

ELECTROZI Frecvenţa

absolută Frecvenţa

procentuală Frecvenţa

procentuală cumulată

Valid

PREZENTE 550 67.6 67.6 ABSENTE 264 32.4 100.0

Total 814 100.0

Dintre cei 814 de electrozi totali, înregistrările au fost efectuate pentru 550 electrozi, 182 de electrozi din grupul bazal, 190 din grupul medial și 178 din grupul apical (tabelul 6.VI).

TABEL 6.VI. Înregistrarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear pe grupe de electrozi – pentu cele 37 de înregistrări

ELECTROZI

TOTAL GRUPA 1-7 GRUPA 8-15 GRUPA 16-22 N % N % N % N %

Valid VAL. PREZENTE 550 67.6 182 70.3 190 64.2 178 68.7 VAL. ABSENTE 264 32.4 77 29.7 106 35.8 81 31.3 Total 814 100.0 259 100.0 296 100.0 259 100.0

Dintre cei 550 electrozii înregistrați, identificarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear s-a efectuat pentru un număr de 509 electrozi (6.VII). În grupul electrozilor mediali procentajul de identificare NRT a fost de 92,6 %, în grupul electrozilor bazali de 92,9 %, iar în electrozii situați apicali procentajul a fost de 92,1%.

30

TABEL 6.VII. Identificarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear pe grupe de electrozi – pentu cele 37 de înregistrări


Valid VAL. NENULE 509 92.5 169 92.9 176 92.6 164 92.1 VAL. NULE 41 7.5 13 7.1 14 7.4 14 7.9 Total 550 100.0 182 100.0 190 100.0 178 100.0

Valorile medii ale pragurilor NRT pentru fiecare dintre cei 22 electrozi în cele 4

momente de timp (T0, T1, T2, T2) sunt repregentate în figura 6.4.

FIGURA 6.4. Valorile medii ale pragurilor NRT pentru fiecare dintre cei 22 electrozi în cele 4 momente de timp (T0, T1, T2, T2)

În figura 6.5 sunt reprezentate valorile medii ale NRT pentru fiecare electrod pe parcursul celor 37 de înregistrări.

FIGURA 6.5. Valorile medii ale NRT pentru fiecare electrod – pentu cele 37 de înregistrări Valorile medii ale pragurilor NRT pentru fiecare grup de electrozi 4 momente de timp (T0, T1, T2, T2) în cele 37 de înregistrări sunt reprezentate în figura 6.6.

FIGURA 6.6. Valorile medii ale pragurilor NRT pentru fiecare grup de electrozi și NRT global în cele 4 momente de timp (T0, T1, T2, T2)

31

DISCUȚII

În literatura de specialitate sunt relatate praguri relativ stabile ale NRT în studii ce au prevăzut monitorizarea variațiilor în timp ale acestora (37,38,39,40,41). Brown et al într-un studiu din 2010 descrie existența unor prauri relativ asemănătoare de-a lungul timpului, făcând referire și la diferențierea valorii pragului NRT între grupurile de electrozi, acesta evidențiind valori mai scăzute pe electrozii bazali comparativ cu cei mediali, cauza acestei diderențe fiind pusă pe seama distanței mai mari față de modiol a electrozilor din grupul bazal (42). Aceleași variații limitate au fost regăsite și de către Tanamatti et al în 2009, în pimul an de la implantare nefiind descrise schimbări semnificative ale NRT (43). Van Wermeskerken GK et al descrie obținerea pragurilor NRT într-un procentaj mult mai mare la înregistrările efectuate intraoperator față de cele postoperator (97,4% versus 53,4%), acest lucru fiind explicat de către autori prin necesitatea unei stimulări ridicate, pe care subiectul în postoperator o poate percepe ca fiind de intensitate prea mare, testul neputând fi finalizat în aceste condiții (44). Pacienții luați în studiu au prezentat mai multe înregistrări de- a lungul timpului, pentru fiecare subiect existând între 1 și 4 determinări în evoluție. Numărul total de înregistrări a fost de 37, fiind un număr total de 814 de electrozi testați la momentele T0, T1, T2 și T3, descrise anterior. Dintre cei 841 de electrozi totali, înregistrarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear a fost efectuată la un număr de 550 electrozi, procentajul fiind de 67,6%. Dintre acești electrozi cei mai mulți au fost situați în zona bazală (70,3 %), urmați din cei din zona apicală (68,7%) și cei din zona medială (64,2%). Dintre cei 550 electrozi testați, identificarea pragului NRT a fost efectuată pe 509 electrozi, însemnând un procentaj de 92,5 %. În ce privește existența pragului NRT pe grupuri de electrozi, nu există diferențe importante între procentele existente. Astfel pentru grupa de electrozi 1-7 (electrozii bazali), identificarea NRT a fost în proporție de 92,5%, pentru electrozii 8 – 15 aflați mediali, procentajul de identificare a potențialului de acțiune al nervului cohlear a fost de 92,6 %, iar pentru cei situați apicali unda NRT a fost vizibilă în 92,1% din înregistrări.

Pragul NRT prezintă variații mici, necaracteristice, cu identificarea în medie a acelorași praguri la activarea implantului față de cele înregistrate intraoperator. În primele 6 luni de la intervenția chirurgicală, pragurile scad sub cele măsurate intraoperator și la activare, după 6 luni de stimulare electrică, NRT prezentând relativ același tipar înregistrat anterior la momentul T2 pe toți electrozii. În ce privește NRT global pentru fiecare electrod în parte se observă valori mai scăzute la nivelul electrozilor apicali, datorită portelectrodului care permite un contact mai strâns modiolar, la nivelul electrozilor bazali și mediali, valorile NRT relativ constante dar, fiind mai mari decât cele de la nivelul electrozilor apical

CONCLUZII

1. Dintre cei 841 de electrozi totali, înregistrarea NRT a fost efectuată la un număr de 550 electrozi, procentajul fiind de 67,6%. Dintre acești electrozi cei mai mulți au fost situați în zona bazală (70,3 %), urmați din cei din zona apicală (68,7%) și cei din zona medială (64,2%).

2. Dintre cei 550 electrozi testați, identificarea pragului NRT a fost efectuată pe 509 electrozi, însemnând un procentaj de 92,5 %. În ce privește existența pragului NRT pe grupuri de electrozi, nu există diferențe importante între procentele existente.

32

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=van%20Wermeskerken%20GK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17062500


3. Pragul NRT prezintă variații mici, necaracteristice, cu identificarea în medie a acelorași praguri la activarea implantului față de cele înregistrate intraoperator. După activare pragurile scad în primele 6 luni de la intervenția chirurgicală, pragurile scad sub cele măsurate intraoperator și la activare, după 6 luni menținându-se la aceleași valori.

4. NRT global pentru fiecare electrod prezintă valori mai scăzute la nivelul electrozilor apicali, la nivelul electrozilor bazali și mediali, valorile NRT relativ constante dar, fiind mai mari decât cele de la nivelul electrozilor apical.

CAPITOLUL VII

BUCLA ELECTRONEURALĂ – CORELAȚIA POTENȚIALULUI DE ACȚIUNE COMPUS (ECAP) CU

SENZAȚIA AUDITIVĂ SUBIECTIVĂ LA PACIENȚII CU IMPLANT COHLEAR

Pentru o corelație a senzației auditive subiective (definită prin pragul minim auditiv și

pragul de confort) cu pragurile obținute prin înregistrarea obiectivă a potențialului de acțiune compus obținut prin stimularea electrică prin implant, din aceleași motive expuse la începutul capitolului VI, păstrăm împărțirea pe cele două loturi de subiecți. Astfel lotul cu implant cohlear MedEl va fi analizat în subcapitolul 7.1 (studiul I), iar lotul celorlalți subiecți implantați cu dispozitiv Nucleus va fi analizat în subcapitolul 7.2 (studiul II).

VII.1. Studiul I – Studiul ECAP la pacienții cu implant

cohlear MedEl

SCOPUL STUDIULUI

Scopul studiului a fost de a investiga relației dintre: - pragurile ART (auditory response telemetry); - pragurile subiective de detecție a stimulării determinat în timpul efectuării ART; - pragurile subiective ale percepției auditive, referindu-ne în particular la MCL

(most confortable level - prag auditiv cel mai confortabil).


Din numărul total de pacienți cu hipoacuzie neurosenzorială bilaterală formă profundă și implantați cu dispozitive MedEl în Clinica ORL a Spitalului Clinic de Recuperare, au fost selectați subiecți care au format două loturi de studiu în funcție de existența înregistrărilor necesare parcurgerii unor etape necesare în atingerea obiectivului propus.

Studiul 1.1 Corelații între pragurile ART (auditory response telemetry) și

pragurile subiective de detecție a stimulării determinat în timpul efectuării ART

33

Pentru primul studiu prezentat în acest capitol, care a urmărit corelația dintre pragurile ART (auditory response telemetry) și pragurile subiective de detecție a stimulării determinat în timpul efectuării ART au fost incluși în studiu 11 subiecți cu hipoacuzie neurosenzorială bilaterală profundă, implantați cohlear unilateral cu dispozitive MedEl tip Pulsar CI100, Sonata TI100 și Concerto MI 100 și la care s-a realizat înregistrarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear (ECAP) pe urechea implantată și pragurile subiective de detecție a stimulării determinat în timpul efectuării ART. Măsurătorile au fost efectuate Compartimentul de Audiologie și Vestibulogie din cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iași.

Studiul 1.2 - Calcularea raportului ART / MCL level pe fiecare electrod şi pe cele 3 grupe, la fiecare moment în timp şi exprimarea relaţiei între ART şi MCL

Pentru primul studiu prezentat în acest capitol, care a urmărit corelația dintre pragurile

ART (auditory response telemetry) și pragurile subiective de detecție a stimulării determinat în timpul efectuării ART au fost incluși în studiu 37 subiecți cu hipoacuzie neuro-senzorială bilaterală profundă, implantați cohlear unilateral cu dispozitive MedEl tip Pulsar CI100, Sonata TI100 și Concerto MI 100 și la care s-a realizat înregistrarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear (ECAP) pe urechea implantată și pragurile subiective de detecție a stimulării determinat în timpul efectuării ART. Măsurătorile au fost efectuate Compartimentul de Audiologie și Vestibulogie din cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iași.

Metoda de lucru Am stabilit un protocol de evaluare electrofiziologică ce a presupus înregistarea

potențialului de acțiune compus al nervului cohlear după stimularea electrică prin implantul cohlear. Am folosit ultima versiune (4.0) a software-ului de reglaj al implantelor MedEl, programul MAESTRO. Protocolul de studiu a constat în:

- Detectarea pragului ART vizual – primul complex de unde N1-P1 identificat la cea mai mică intensitate de stimulare electrică pe o serie de unde obținute prin stimulare cu stimuli de intensitate crescătoare, folosindu-se instrumentul ”amplitude growth function” din utilitarul de reglaj Maestro;

- Detectarea pragului subiectiv al percepției auditive, referindu-ne în particular la MCL (most confortable level - prag auditiv cel mai confortabil) – din mapa de reglaj

- Elaborarea unei relații matematice descriptive pentru corelația dintre nivelul pragului ART și pragurile subiective ale percepției auditive, referindu-ne în particular la MCL (most confortable level - prag auditiv cel mai confortabil) – din mapa de reglaj. Identificare valorii potențialului de acțiune compus al nervului cohlear și identificarea

senzației auditive la pacienții incluși în studiu a fost efectuată la cel puțin unul din momentele: o To - intraoperator o T1 - la activarea implantului; o T2 - între 1 și 6 luni de la momentul intervenției chirurgicale; o T3 - la un interval de timp mai mare de 6 luni de la momentul operator.

În timpul măsurătorilor electrofiziologice obiective, pacienții au fost așezati în poziție confortabilă, semișezândă pe scaun în timp ce ascultau o serie de stimuli auditivi prin intermediul implantului cohlear. Nivelul de stimulare a fost crescut sistematic în zece pași de la 0 unități de curent până la un maxim de 1000 unități de curent sau până când subiectul acuza un oarecare disconfort auditiv. Stabilirea pragului ECAP a fost efectuată prin metoda de detectare vizuală: ce constă în identificarea amplitudinii ce determină apariția pe grafic a primei unde N1-P1.

34

În ceea ce privește măsurătorile subiective, pacientul a avut o participare activă în studiu. Subiectul a trebuit să asculte o serie de stimuli cu intensități crescătore pentru fiecare electrod și să anunțe apariția primei senzații auditive pentru fiecare electrod în parte. Numărul de stimuli prezentați subiecților a variat și de acestă dată, fiind cazuri în care subiecții au acuzat disconfort auditiv la anumite intensități, stimularea peste acele valori la acei electrozi fiind anulată.

REZULTATE

Studiul 1.1- Corelații între pragurile ART (auditory response telemetry) și pragurile subiective de detecție a stimulării determinat în timpul efectuării ART Relaţia între ART şi ART subiectiv poate fi exprimată cel mai sugestiv prin calcularea coeficientului de corelaţie între cele două mărimi şi a ecuaţiei dreptei de regresie, relații care sunt prezentate în figurile 7.1.

FIGURA 7.1 . Reprezentarea grafică a corelațiilor dintre pragul ART și pragul ART subiectiv

pentru cele 3 grupe de electrozi: 1-4, 5-8, 9-12 Studiul 1.2 - Calcularea raportului ART / MCL level pe fiecare electrod şi pe cele 3

grupe, la fiecare moment în timp şi exprimarea relaţiei între ART şi MCL

35

FIGURA 7. 2 Reprezentarea grafică a valorii raportului ART/MCL pentru momentele T1, T2 și T3 În figurile 7.2 și 7.3 sunt reprezentate grafic rezultatele raportului ART/MCL level pentru toți electrozii, atât în în cele 3 momente stabilite T0, T1 și T3, cât și valoarea globală obținută pentru cei 12 electrozi ai dispozitivului MedEL.

FIGURA 7.3. Reprezentarea grafică a valorii raportului global ART/MCL pentru cei 12 electrozi ai dispozitivului MedEl

Valorile medii ale raportului ART/MCL level pentru cele 3 grupe de electrozi (apicali, bazali și mediali) în cele trei momente stabilite de protocolul studiului sunt reprezentate grafic în figura 7.4.

FIGURA 7. 4. Reprezentarea grafică a valorii raportului ART/MCL pentru momentele T1, T2 și T3 pentru cele 3 grupe de electrozi: 1-4, 5-8, 9-12 și valoarea medie globală a acestuia

Corelațiile întâlnite la pacienții implantați cu dispozitive MedeEl între pragurile ART și MCL level sunt reprezentate pentru fiecare grup de electrozi fiind efectuată în figura 7.5.

36

FIGURA 7. 5. Corelații întâlnite la pacienții implantați cu dispozitive MedeEl între pragurile ART și MCL level , reprezentarea grafică fiind efectuată pentru fiecare grup de electrozi

Graficele comparative la cele 3 momente de timp (T1, T2 și T3) pentru ilustrarea

dreptei de regresie şi a coeficientului de corelaţie între valoarea pragului ART și MCL level pentru cele 3 grupuri de electrozi apical (1-4), medial (5-8) și bazal (9-12), sunt prezentate în figura 7.6.

FIGURA 7. 6 Corelații întâlnite la pacienții implantați cu dispozitive MedeEl între pragurile

ART și MCL level , reprezentarea grafică fiind efectuată pentru fiecare grup de electrozi

37

DISCUȚII Studiile publicate disponibile până în prezent sunt limitate în ce privește corelațiile dintre pragurile ART și pragul subiectiv al percepției auditive, referindu-ne în particular la MCL (most confortable level - prag auditiv cel mai confortabil) din mapa de reglaj. Alvarez et al. în 2010 demonstrează statistic existența unei corelații medii de r- 0,53 între pragurile ECAP și nivelurile MCL pentru dispozitivele Pulsar (45), tot acest colectiv subliniind o legătură mai importantă între cei doi parametri în cazul pacienților cu hipoacuzie prelinguală, față de cei cu surditate postlinguală. Pragurile ART se situează între pragul auditiv cel mai confortabil și pragul minim de audiție, conform a două studii publicate în anul 2000 de către 2 colective de cercetători Brown et al. și Hughes et al. (46,47).

Lotul de subiecți pentru Studiul 1.1 - Corelații între pragurile ART (auditory response telemetry) și pragurile subiective de detecție a stimulării determinat în timpul efectuării ART, ce a necesitat o partcipare activă a pacienților în detectarea stimulului auditiv minim ce determină o senzație auditivă.

Din analiza efectuată, se poate observă particularitatea segmentului bazal de a avea o tendință ușor diferită în ce privește comportamentul evolutiv al valorilor pragurilor ART, față de celelalte două segmente (apical și medial). Între valoarea pragului ART înregistrat la activarea implantului și cea efectuată în primele 5 luni de la stimularea electrică a nervului cohlear se observă o tendiță de creștere a diferenței acestora, mai importantă pe electrozii 9-12. Se observă că pentru momentul T2 pe electrodul 12 valorile ART subiectiv sunt foarte mari (valoarea medie este aproape dublă față de T2 și T3). Urmărind evoluția ART-ului obiectiv la momentul T2, constatăm aceiași tendință de creștere care se remarcă față de restul determinărilor ca și în cazul ART subiectiv, demonstrând o evoluție similară a celor 2 parametri.

Corelația dintre pragul ART obiectiv și pragul subiectiv este diferențiată și aici în funcție de localizarea electrozilor. Astfel, dacă pe grupul electrozilor 1-6, situați spre zona apicală a cohleei, întâlnim o corelație puternică și semnificativă statistică, pe grupul electrozilor 7-12 situați spre baza cohleei, corelația devine moderată pe majoritatea electrozilor, excepție făcând electrodul 11 pe care se menține corelația puternică între cei doi parametri.

În ce privește găsirea unei valori ce să exprime raportul matematic dintre pragul ART obiectiv și pragul subiectiv al percepției auditive, referindu-ne în particular la MCL (most confortable level - prag auditiv cel mai confortabil) din mapa de reglaj, în urma Studiului 1.2 efectuat pe 37 de subiecți, am identificat valori numerice diferite pentru fiecare electrod pentru cele 3 momente în timp stabilite. Dacă la momentul T1, în timpul activării, când nivelul de stimulare electrică este minim, și implicit și valorile MCL level sunt scăzute, a fost identificată o valoare a raportului descris anterior relativ constantă pe toți electrozii (valori între 51.44 și 64.35), după stimulare electrică care a durat luni de zile, la următoarele momente la care s-au efectuat măsurarea parametrilor descriși, valoarea numerică a raportului a scăzut aproape la jumătate față de determinările anterioare. Valoarea raportului se suprapune pe electrozii 3-7 la momentele T2 și T3, pe grupul electrozilor bazali, valoarea raportului fiind puțin mai ridicată pentru momentul T2 față de T3, pentru electrozii 1-2 în momentul T3 raportul având valori usor ridicate față de T2.

Pragul ART obiectiv și nivelul MCL sunt puternic corelate pe segmentul apical (electrozii 1-4), moderat corelate pe segmenul medial (electrozii 5-8), corelația fiind nulă pe

38

segmenul bazal. Relația dintre cei doi parametri este de directă proporționalitate, prezentând semnificație statistică pe electrozii apicali și mediali.

Comparând relația dintre ART obiectiv și nivelul MCL pentru momentele T1, T2, și T3, se observă că întâlnim o corelație mai puternică între cele două valori la momentele T2 și T3 pe electrozii apicali și mediali, față de T1, pe grupul electrozilor bazali corelația fiind nulă la momentul T1, slabă la momentul T3 și moderată la momentul T2.

CONCLUZII

1. Corelația dintre pragul ART obiectiv și pragul subiectiv este diferențiată în funcție de localizarea electrozilor: pe grupul electrozilor 1-6 - corelație puternică și semnificativă statistică, pe grupul electrozilor 7-12 situați spre baza cohleei, corelația devine moderată.

2. Raportul dintre pragul ART obiectiv și pragul subiectiv al percepției auditive, referindu-ne în particular la MCL, la momentul T1 este relativ constant pe toți electrozii. Pentru momentele T2 și T3, valoarea raportului se suprapune pe electrozii 3-7 la momentele T2 și T3, diferențe ușoare apărând în grupul bazal.

3. Pragul ART obiectiv și nivelul MCL sunt puternic corelate pe segmentul apical (electrozii 1-4), moderat corelate pe segmenul medial (electrozii 5-8), corelația fiind nulă pe segmenul bazal.

4. Se evidențiază în mod categoric faptul că grupul de electrozi plasați în segmentul bazal la modelele de implant cohlear MedEl este cel mai instabil dintre toate în ce privește analizele valorilor ART ceea ce poate ănsemna faptul că din punct de vedere al percepției auditive, există fluctuații în timp la același pacient sau că regulile folosite pentru reglaj nu sunt aceleași în ce privește reglajul pe electrozii 8-12 (atunci când sunt intracohleari). VII.2. Studiul I I – Studiul ECAP la pacienții cu implant

cohlear Nucleus

SCOPUL STUDIULUI

Scopul studiului a fost de a investiga relației dintre: - pragurile NRT (neural response telemetry), - pragurile subiective ale percepției auditive, referindu-ne la C level (confortable

level - prag auditiv cel mai confortabil) și T level (threshold level – pragul minim de audiție).


Au fost incluși în studiu 19 subiecți implantați cohlear unilateral cu dispozitive Nucleus Freedom Straight și Contour Advanced și la care s-a realizat înregistrarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear (ECAP) pe urechea implantată, pragul minim de audiție respectiv și pragul de confort din mapa de reglaj. Protocolul de studiu a constat în:

- Detectarea pragului auditiv subiectiv pentru fiecare electrod stimulat - Detectarea pragului NRT vizual – primul complex de unde N1-P1 identificat la cea

mai mică intensitate de stimulare electrică pe o serie de unde obținute prin stimulare cu stimuli de intensitate crescătoare;

39

- Elaborarea unei relații matematice descriptive pentru corelația dintre nivelul intensității de stimulare electrică la care se obține pragul NRT și valoarea intensității stimulului electric ce declanșează cea mai slabă senzație auditivă (prag auditiv) și pragul auditiv confortabil.

- REZULTATE

În figurile 7.7 și 7.8 sunt reprezentate grafic rezultatele raportului NRT/T level pentru toți electrozii, atât în în cele 3 momente stabilite T0, T1 și T3, cât și valoarea globală obținută pentru cei 22 electrozi ai dispozitivului Nucleus.

FIGURA 7.7. Reprezentarea grafică a valorii

raportului NRT/T pentru momentele T1, T2 și T3 FIGURA 7.8. Reprezentarea grafică a valorii

raportului global NRT/T pentru cei 22 electrozi Valorile medii ale raportului NRT/T level pentru cele 3 grupe de electrozi

(apicali, bazali și mediali) în cele trei momente stabilite de protocolul studiului sunt reprezentate în tabelul 7.XVIII și prezentarea grafică este efectuată în figura 7.9.

FIGURA 7. 9. Reprezentarea grafică a valorii raportului NRT/T level pentru momentele T1, T2 și T3

pentru cele 3 grupe de electrozi și valoarea medie globală a acestuia

FIGURA 7. 10 Corelații întâlnite la pacienții implantați cu dispozitive Nucleus între pragurile NRT și T level,

reprezentarea grafică fiind efectuată pentru fiecare grup de electrozi Graficele comparative la cele 3 momente de timp (T1, T2 și T3) pentru ilustrarea

dreptei de regresie şi a coeficientului de corelaţie între valoarea pragului NRT și T level pentru cele 3 grupuri de electrozi apical (16-22), medial (8-15) și bazal (1-7), sunt prezentate în figura 7.11.

40

FIGURA 7. 11. Dreapta de regresie şi coeficientul de corelaţie între pragurile NRT și T level – pentru electrozii 15-22

În figurile 7.12 și 7. 13 sunt reprezentate grafic rezultatele raportului ART/C level pentru toți electrozii, atât în cele 3 momente stabilite T0, T1 și T3, cât și valoarea globală obținută pentru cei 22 electrozi ai dispozitivului Nucleus.

FIGURA 7. 12. Reprezentarea grafică a valorii

raportului NRT/C pentru momentele T1, T2 și T3 FIGURA 7.13. Reprezentarea grafică a valorii

raportului global NRT/C Valorile medii ale raportului NRT/C level pentru cele 3 grupe de electrozi

(apicali, bazali și mediali) în cele trei momente stabilite de protocolul studiului sunt repr prezentarea grafică este efectuată în figura 7.14.

FIGURA 7.14. Reprezentarea grafică a valorii raportului ART/C pentru momentele T1, T2 și T3 pentru cele 3

grupe de electrozi și valoarea medie globală a acestuia

FIGURA 7. 15. Corelații întâlnite la pacienții implantați cu dispozitive Nucleus între pragurile NRT și C level, reprezentarea grafică fiind efectuată pentru fiecare grup de electrozi

41

Graficele comparative la cele 3 momente de timp (T1, T2 și T3) pentru ilustrarea dreptei de regresie şi a coeficientului de corelaţie între valoarea pragului NRT și C level pentru cele 3 grupuri de electrozi apical (16-22), medial (8-15) și bazal (1-7), sunt prezentate în figura 7.16.

FIGURA 7. 16. Dreapta de regresie şi coeficientul de corelaţie între pragurile NRT și C level – pentru cele 3 momente T1, T2, T3

DISCUȚII

Din analiza studiilor publicate se pot desprinde următoarele aspecte importante

publicate: dacă pentru copii, pragurile NRT, în general, se încadrează între nivelurile T şi C, reprezentând astfel un nivel care ar trebui să fie auzit, dar nu incomod așa cum relatează Di Nardo W. et al (48), pentru adulţi, pragurile NRT, de asemenea, se încadrează, în general, între nivelurile T şi C, dar cu toate acestea, pentru aproximativ 1 / 3 din populaţie pragurile ECAP pot depăşi nivelul C (46, 49, 38, 50). De obicei, pragurile ECAP, se încadrează în acelaşi procentaj al câmpului dinamic al mapei de reglaj (46). Pentru copii, pragurile ECAP se află în medie, la 53% din intervalul câmpului dinamic (47,48). Pentru adulţi, pragurile ECAP se află aproape de nivelul C, în medie la 91% din câmpul dinamic (46,47, 48).

Hughes et al.în 2001, afirmă că pragurile ECAP urmeză un contur similar cu forma mapei de reglaj, iar cazul în care conturul mapei este diferit pentru nivelul T, comparativ cu nivelul C, ECAP va oglindi de cele mai multe ori forma nivelurilor T (38).

Smoorenburg într-un studiu din 2002 și Franck KH într-o publicație din 2001 sugerează faptul că măsurile NRT sunt mai potrivite pentru estimarea nivelurilor T decât a celor C. Această concluzie a fost susţinută şi de alte studii (50, 51).

Există o corelație moderată între pragul NRT și nivelul T. Coeficienții de corelație variază în funcție de studii, între r = 0.5 - 0.9 (82, 85, 90, 94, 97). Corespondenţa dintre pragurile ECAP şi nivelurile C variază în studii mai mult de la r = 0.1 - 0.9 (82, 85, 90, 94, 39).

Valoarea raportului între pragul NRT și T level prezintă variații în timp, în sensul scăderii acesteia de-a lungul timpului pe majoritatea electrozilor. Valoarea numerică a raportului aflat cu ajutorul paramentrilor stabiliți este diferită pentru fiecare electrod la cele 3 momente. Dacă la activarea implantului, raportul obținut prezintă valori cu o tendiță crescătoare de la electrodul bazal spre cel apical, la momentele T2 și T3, raportul inițial diminuă ca, fiind mai crescut pe electrozii din zona medială (8-15), și prezentând valori mai mici pentru electrozii din zona apicală respectiv bazală. Diferența obținută între cele două momente T2 și T1 este mai importantă pe electrozii apicali 16-22 față de cei bazali 1-7.

Corelația între cele două mărimi este diferită în funcție de zona de localizare a electrozilor. Global, pentru grupele de electrozi intracohleari, corelația este puternică în

42

grupul electrozilor bazali, slabă pentru electrozii situați mediali și moderată pentru cei situați apical.

În studiul 2.2 am studiat valoarea raportului între pragul NRT și C level (pragul de confort audibil). Aceste valori au prezentat și ele valori mai ridicate în momentul în care au fost folosite datele înregistrate la activarea implantului, pastrându-se tendința raportului întâlnită în studiul anterior de tendință de creștere ascendentă de la grupul electrozilor apicali spre cei bazali. Pentru celelate două momente T2 și T3, valorile scad fașă de T1, diferențele între raporturile T3 și T2 fiind mici, mai importante pe electrozii apicali.

Corelațiile între pragul NRT și C sunt aleatorii privind așezarea intracohleară. Dacă privim global, pe grupuri de electrozi corelația între parametri menționați, observăm că pentru grupul bazal (1-7) și medial (8-15), corelația este nulă, în timp ce pentru grupul apical (16-22) ea este slabă, direct proporțională.

CONCLUZII

1. Valoarea raportului între pragul NRT și T level prezintă variații în evoluție, în sensul

scăderii acesteia de-a lungul timpului: la T1 valori crescătoare de la bază spre vârf, cu scăderea acesteia în T2, mai importantă pe electrozii apicali față de cei bazali. La T3 tendința de scădere se menține dar diferența între valorile înregistrate la T2 și T3 este mică, ușor mai importantă pe alectrzoii apicali

2. Global, pentru grupele de electrozi intracohleari, corelația între NRT și T level este puternică în grupul electrozilor bazali, slabă pentru electrozii situați mediali și moderată pentru cei situați apical.

3. Valoarea raportului între pragul NRT și C level variază în timp cu diminuarea mai importantă între T1 și T2, diferențele fiind mici între T2 și T3, zonele apicale prezentând valori mai crescute față de cele ale electrozilor bazali și mediali la To, T1 și T2 prezentând valori mai crescute pe zona medială față de cele apicale și bazale.

4. Corelațiile între pragul NRT și C sunt aleatorii privind așezarea intracohleară. Pe grupuri de electrozi corelația între parametri menționați, observăm că pentru grupul bazal (1-7) și medial (8-15), corelația este nulă, în timp ce pentru grupul apical (16-22) ea este slabă, direct proporțională.

CAPITOLUL VIII

BUCLA ELECTRONEURALĂ – CORELAȚIA POTENȚIALULUI DE ACȚIUNE COMPUS (ECAP) CU POTENŢIALELE AUDITIVE PRECOCE EVOCATE ELECTRIC

Diferenţele de potenţial electric produse de-a lungul căilor auditive retrocohleare pot fi

înregistrate atât după stimularea acustică la pacienţii cu auz normal, cât şi prin stimularea electrică a nervului auditiv prin intermediul implantului cohlear. Stimularea electrică a ganglionului Corti prin intermediul implantului cohlear şuntează urechea externă şi medie, dar şi cohleea, acţionând direct la nivelul corpilor celulari ai ganglionilor spirali.

43

SCOPUL STUDIULUI

Scopul studiului a fost acela de a investiga relația dintre: - pragurile subiective ART (auditory response telemetry), - pragurile ART (auditory response telemetry), - pragurile potenţialelor auditive precoce evocate electric (PEAPE). MATERIAL ȘI METODĂ

Pacienți : Au fost incluși în studiu 7 subiecți cu hipoacuzie neuro-senzorială bilaterală profundă, implantați cohlear unilateral cu dispozitive MedEl tip Pulsar CI100, Sonata TI100 și Concerto MI 100 și la care s-a realizat înregistrarea potențialului de acțiune compus al nervului cohlear (ECAP) pe urechea implantată și pragurile potenţialelor auditive precoce evocate electric (PEAPE).

REZULTATE

. La subiectul IA, sunt prezentate grafic valorile minime ale amplitudinilor care

determină apariția undelor caracteristice pentru potențiale evocate precoce auditive electrice și ART, cât și valorile minime ce determină obținerea de praguri subiective ART și EABR ( figura 8.1)

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ampl

itudi

nea

(cu)

electroziTitle

Reprezentarea grafică a amplitudinilor necesare obținerii ECAP și PEAPE la pacienta IA

ARTs (cu)

ART (cu)

A minimă ce determină undele III, V

A minima ce determinasezatie auditiva

FIGURA 8.1. Reprezentarea grafică a amplitudinilor necesare obținerii ECAP și PEAPE

la pacienta IA

În cazul subiectului IL, înregistrările pragurile ART și ART subiective au putut fi efectuate pe toți electrozii, în timp ce determinările pentru PEAPE au putut fi efectuate doar pe electrozii 1,4 și 12 (figura 8.2).

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ampl

itudi

nea

(cu)

Title

9lectrozi

Reprezentarea grafică a amplitudinilor necesare obținerii ECAP și PEAPE la pacienta IL

ARTs (cu)

ART (cu)



FIGURA 8.2. Reprezentarea grafică a amplitudinilor necesare obținerii ECAP și PEAPE

la pacienta IL

44

În cazul subiectului TD, înregistrările pragurile ART și ART subiective au putut fi efectuate pe toți electrozii, în timp ce determinările pentru PEAPE au putut fi efectuate doar pe electrozii 1, 4, 7 și 12 (figura 8.3).

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ampl

itudi

nea

(cu)

9lectrozi

Reprezentarea grafică a amplitudinilor necesare obținerii ECAP și PEAPE la pacientul TD

ARTs (cu)

ART (cu)



FIGURA 8.3. Reprezentarea grafică a amplitudinilor necesare obținerii ECAP și PEAPE la

pacienta TD Înregistrările pragurile ART obiective și subiective și determinarea PEAPE subiective

au putut fi efectuate pe toți electrozii. Identificarea undelor III și V pe traseele potențialelor auditive evocate electric a fost posibilă la 10 electrozi dintr-un total de 12 (figura 8.4).

0

100

200

300

400

500

600

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ampl

itudi

nea

(cu)

Title

Axis 9lectrozi

Reprezentarea grafică a amplitudinilor necesare obținerii ECAP și PEAPE la pacientul RC

ARTs (cu)

ART (cu)

A minimă ce determinăundele III, V


FIGURA 8.4. Reprezentarea grafică a amplitudinilor necesare obținerii

ECAP și PEAPE la pacientul RC Atât înregistrarea potențialelor PEAPE cât și identificarea pragurilor ART, obiective

și subiective, pentru pacientul VO au fost identificate pe toți electrozii (figura 8.5).

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ampl

itudi

nea

(cu)

9lectrozi

Reprezentarea grafică a amplitudinilor necesare obținerii ECAP și PEAPE la pacientul VO

ARTs (cu)

ART (cu)



FIGURA 8.5. Reprezentarea grafică a amplitudinilor necesare obținerii ECAP și PEAPE la pacientul VO

În figura 8.6 sunt prezentate grafic valorile medii globale minime ale amplitudinilor care determină apariția undelor caracteristice pentru potențiale evocate precoce auditive electrice și ART, cât și valorile minime ce determină obținerea de praguri subiective ART și EABR.

45

0

100

200

300

400

500

600

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Med

ia a

mpl

itudi

nilo

r (cu

)

9lectrozi

ART s (cu)

ART (cu)



FIGURA 8.6. Reprezentarea grafică a valorilor medii ale amplitudinilor necesare obținerii ECAP și PEAPE

DISCUȚII

Determinările electrofiziologice prin implantul cohlear sunt direct dependente de

tehnologia și configurația portelectrozilor intracohleari și a electrozilor accesorii, dar și de calitățile fizice și electrice ale materialelor utilizate (52).

Studierea parametrilor care pot fi folosiți în caracterizarea acestei relații electrico-neurale poate duce la dezvoltarea unor algoritme. Aceste strategii de abordare a adaptării protetice au rolul de a asigura cel mai rapid ritm de dezvoltare a sistemului auditiv după implantare cohleară, dar și cea mai eficientă reabilitare auditiv-verbală la copiii cu surdități prelinguale.

Printre testele obiective folosite de către clinicile de specialitate pentru a monitoriza funcționalitatea implantului și de culege informații legate de stimularea nervului auditiv ce vor fi foloite apoi în ședințele de reglaj ale implantului se află și Potențiale evocate auditive precoce electrice (PEAPE).

Acest studiu are ca scop analizarea cu mijloace electrofiziologice a corelației dintre pragurile potențialelor auditive precoce evocate electric și a pragurilor ECAP la pacienții implantați cu dispozitive MedEl.

Studiul efectuat a constat în culegerea potențialelor evocateauditive precoce electrice (2-15 ms) prin intermediul implantului cohlear. Principiul constă în stimularea electrică a terminațiilor restante ale nervului cohlear, stimulare care scurtcircuitează conductul auditiv extern, urechea medie și cohleea.

Dintre cei 7 pacienți incluși în studiu, culegerea PEAPE a putut fi efectuată pentru 5 pacienți, iar detectarea pragului ART la toți 7 incluși în studiu. Dintre pacienții la care înregistrarea potențialelor auditive evocate electrică a putut fi efectuată, la 2 au putut fi identificate unde III și V pe toți electrozii, la unul dintre pacienți, identificarea undelor fiind posibilă doar pe 10 electrozi din cei 12, acest lucru fiind datorat existenței extracohleare a unui număr de 2 electrozi, iar la doi dintre pacienți datorită unor condiții obiective, stimularea a fost efectuată pe 3 respectiv 4 electrozi, pe aceștia obținându-se și unde PEAPE.

Valorile medii globale minime ale amplitudinilor care determină obținerea de praguri subiective ART și EABR sunt relativ asemnătoare. Amplitudinile curentului electric necesare pentru a se obține undele caracteristice pentru potențiale evocate precoce auditive electrice sunt mai mari decât cele care determină senzația auditivă, diferența fiind în medie de 100 cu, pentru toți electrozii. Valorile amplitudinilor sunt mai mari la nivelul grupului de electrozi bazali față de cei mediali, respectiv apicali. Pragurile ART sunt obținute la intensități ale curentului de stimulare mai mari decât pentru obținerea celorlalți parametri analizați anterior.

46

CONCLUZII

1. La pacienții cu implant cohlear, stimularea electrică a sistemului auditiv permite culegerea de potențiale evocate auditive precoce electrice ce au o morfologie similară potențialelor evocate auditive precoce. 2. Scurtarea latenţele undelor III şi V în cazul stimulării electrice, raportată de mulţi autori, este explicată prin scurtcircuitarea urechii externe, medii şi a cohleei. 3. În studiul efectuat, identificarea undelor PEAPE se produce la 5 pacienți din 7, iar a pragurilor ART obținerea acestora este întâlnită la toți electrozii situați intracohleari. 4. Aplicațiile clinice ale PEAPE: verificarea obiectivă a funcționalității electrozilor/ implantului, verificarea obiectivă a integrității nervului cohlear, stabilirea unor niveluri de stimulare în ședințele de fitting ale implantului.

CONCLUZII GENERALE

1. Valorile impedanțelor intraoperatorii și fluctuațiile lor postoperatorii se înscriu în

tendințe comune cu unele particularităţi pentru fiecare brand în parte. În afara parametrilor ce țin de dispozitiv, particularitățile organice individuale ale urechii interne pot juca un rol important, lucru evident la cazurile speciale prezentate (cohlee osificată, malformaţii)

2. În lipsa stimulării electrice, în perioada de timp dintre intervenția chirurgicală și activarea aparatului, se constată o creștere a impedanțelor pe toți electrozii la toate modelele de IC; acest lucru poate fi explicat prin fenomenele locale tisulare reparatorii postoperatorii

3. Identificarea valorilor impedanțelor este importantă în procesul de asistență postoperatorie a pacientului, oferind informații utile pentru înregistrarea răspunsurilor obiective sau pentru configurarea reglajelor procesorului de sunet în vederea asigurării unei cât mai bune percepții auditive

4. Există o corelație semnificativă statistic între valoarea impedanțelor și vârsta la implantare doar pentru grupurile de electrozi intracohleari situați apical și medial

5. La pacienții activați precoce, diferențele dintre mediile impedanțelor globale intraoperator și la activare, sunt mai mici față de ale lotului martor pentru cele două branduri studiate (Nucleus și Neurelec)

6. Activarea precoce determină valori mai mici ale impedanţelor permițând o stimulare mai eficientă cu un necesar electric mai redus

7. Potențialul de acțiune compus a putut fi cules la implantele MedEl în 83,1% cazuri, procentajul de identificare a ART în grupul apical și medial fiind de 88,4%, iar în grupul bazal cohlear fiind de 73,3%

8. Dinamica în timp a pragului obiectiv ART reflectă o scădere a acestuia în primele 6 luni față de înregistrările intraoperatorii, scăderea fiind mai importantă pe electrozii bazali și mediali, față de cei apicali.

9. După 6 luni de la intervenția chirurgicală, pragurile ART prezintă o creștere pe toți electrozii, creșterea fiind mai importantă pe electrozii apicali și mediali. Acest proces sugerează o activitate mai intensă a buclei electro-neurale în zona apicală și medială.

47

10. Potențialul de acțiune compus a fost obținut la pacienții implantați cu Nucleus în proporție de 92,5 %. În ce privește culegerea pragului NRT pe cele 3 etaje cochleare, nu există diferențe importante.

11. Evoluția în timp a pragurilor NRT prezintă variații mici, necaracteristice, cu identificarea în medie a acelorași praguri la activarea implantului față de cele înregistrate intraoperator. După activare pragurile scad în primele 6 luni de la intervenția chirurgicală sub cele măsurate intraoperator și la activare, după 6 luni menținându-se la aceleași valori.

12. Corelația dintre pragul ART obiectiv și pragul subiectiv este diferențiată în funcție de localizarea electrozilor: pe grupul electrozilor 1-6 (apical şi medial) - corelație puternică și semnificativă statistică, pe grupul electrozilor 7-12 situați spre baza cohleei, corelația devine moderată

13. Pragul ART obiectiv și nivelul MCL sunt puternic corelate pe segmentul apical (electrozii 1-4), moderat corelate pe segmenul medial (electrozii 5-8), corelația fiind nulă pe segmenul bazal

14. Raportul ART/MCL – indică valori diferite la activare față de cele de la 3 luni și 6 luni – valorile de stimulare calculate conform acestui raport trebuie adaptate funcție de momentul reglajului

15. În consecință, se pot calcula astfel valorile curenților de stimulare la momentul activării și apoi la reglajele de la 3 luni și 6 luni

16. Se evidențiază în mod categoric faptul că grupul de electrozi plasați în segmentul bazal la modelele de implant cohlear MedEl este cel mai instabil dintre toate în ce privește analizele valorilor ART ceea ce poate însemna faptul că din punct de vedere al percepției auditive, există fluctuații în timp la același pacient sau că regulile folosite pentru reglaj nu pot fi aceleași în ce privește reglajul pe electrozii 8-12 (atunci când sunt intracohleari)

17. Raportul între pragul NRT și pragul de detecție sonoră (T) pentru implantul Nucleus prezintă variații în evoluție, în sensul scăderii acestuia de-a lungul timpului

18. Corelația între NRT și pragul de detecție sonoră (T) este puternică în grupul electrozilor bazali, slabă pentru electrozii situați medial și moderată pentru cei apicali

19. Corelațiile dintre pragul NRT și pragul de confort auditiv (C) nu sunt semnificative. Pentru grupul bazal (1-7) și medial (8-15), corelația este nulă, în timp ce pentru grupul apical (16-22) ea este slabă, direct proporțională; în consecință, raportul NRT/ C nu poate fi folosit in reglajul implantului cohlear Nucleus

20. În mod evident există două rapoarte ECAP/prag subiectiv ce trebuie folosite la stabilirea valorilor de stimulare electrică, unul la activare și celălalt la momentele ulterioare, mai târziu de 3 luni – concluzie ce este comună pentru ambele tipuri de implante studiate

21. Culegerea eBERA este mai dificilă şi este mai puţin constantă decât culegerea ECAP, ceea ce o face greu abordabilă în activitatea clinică

22. Pragul de stimulare auditivă electrică prin IC se corelează cel mai bine cu pragurile auditive subiective, ceea ce justifică folosirea eBERA în realizarea activării și a primelor reglaje ale implantelor cohleare

23. Rezultatele obținute sunt valoroase mai ales în cazul copiilor, care nu pot comunica un prag subiectiv auditiv exact și la care, o stimulare inițială peste pragul de confort poate determina refuzul copilului de a participa la ședințele următoare de reglaj

24. Bucla electroneurală reprezintă în concluzie, un segment de legătură între urechea artificială și un sistem fiziologic uman care evoluează în timp condiționată de stimularea electrică

48

25. Această evoluție poate fi comparată cu maturarea nervului auditiv după stimularea prin implantul cohlear, mai multe studii recente demonstrând că acest proces continuă mai mulți ani

26. Cunoașterea parametrilor care influențează bucla electroneurală și a efectului acestora asupra percepției auditive permit elaborarea unor protocoale de stimulare prin implantul cohlear care să apropie cât mai mult procesul de stimulare electrică de auzul fiziologic

49

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Rubenstein JT. (2004). How Cochlear Implants Encode Speech. Current Opinions in Otolaryngogology and Head and Neck Surgery . 12, 444-448

2. Wilson SW, Dorman MF. Cochlear implants: Current designs and future possibilities Journal of Rehabilitation Research&Development 2008;45(5):695-730.

3. Luther BA (1999). Wave Motion: Physics 128 Lecture. Concordia College . Retrieved April 26, 2006 from http://www.cord.edu/dept/physics/p128/lecture99_33.html

4. Wilson BS Engineering Design of Cochlear Implants. In Zeng FG, Popper AN, Fay RR, eds. Cochlear Implants: Auditory Prostheses and Electric Hearing. New York : Springer 2004, 14-52

5. Dillier, N., Lai, W.K., Almqvist, B., Frohne, C., Muller-Deile, J., et al. Measurement of the electrically evoked compound action potential via a neural response telemetry system. Ann Otol Rhinol Laryngol , 2002;111, 407_414.

6. Neihart NM, Harrison RR. Micropower circuits for bidirectional wireless telemetry in neural recording applications. Biomedical Engineering, IEEE Transactions on. 2005;52:1950–1959

7. Swanson, B., et al.. Impedance measurement of the Nucleus 22- Electrode Array in patients. Ann Otol Rhinol Laryngol, (Suppl.) 1995,166, 141_144.

8. Tykocinski, M., et al. Measurement and analysis of access resistance and polarization impedance in cochlear implant recipients. Otol Neurotol, 2005.26, 948_956.

9. Schulman, J.H.. Using impedance telemetry to diagnose cochlear electrode history, location and functionality. Ann Otol Rhinol Laryngol, (Suppl.) 1995 166, 85_87.

10. Shallop J K Objective measurements and audiological management of cochlear implant patients Adv.Otorhinolaryngol 1997,53,85-111.

11. Mason S. Keynote lecture: Objective Measures Am J Otol 1997,18,S 84-87. 12. Percy-Smith L, Cayé-Thomasen P, Breinegaard N, Jensen JH. Parental mode of

communication is essential for speech and language outcomes in cochlear implanted children. Acta Otolaryngol. 2010; 130(6): 708-715.

13. Mârţu D, Implantul cohlear – când ficţiunea devine realitate Jurnalul deChirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 4

14. HouseWF, Urban J. Long term results of electrode implantation and electronic stimulation of cochlea in man. Ann Otol Rhinol Laryngol 1973 July;82 (4):504-17.

15. Firszt JB, Holden LK, Reeder RM, Waltzman SB, Auditory abilities after cochlear implantation in adults with unilateral deafness: a pilot study Otol Neurotol. 2012 Oct;33(8):1339-46.

16. Manrique Rodriguez M.J.,Garcia Ibanez L., Garcia Ibanez Bases de la cirugia del implante coclear en adultos in Manrique Rodriguez M.J, Huarte Irujo A Implantes cocleares Masson 2002, 201-208

17. Jeppesen J, Faber CE Surgical complications following cochlear implantation in adults based on a proposed reporting consensus.Acta Otolaryngol. 2013 Oct;133(10):1012-21

18. Jenny L. Goehring, Au.D., Michelle L. Hughes, Ph.D., Jacquelyn L. Baudhuin, Au.D., and Rodney P. Lusk, M.D. How well do cochlear implant intraoperative impedance measures predict postoperative electrode function? Otol Neurotol. 2013 February ; 34(2): 239–244.

19. Mârțu C, Teza de doctorat Factori predictivi în evoluţia auditiv-verbalã la pacienţii cu implant cochlear, Iași, 2012

50

http://www.cord.edu/dept/physics/p128/lecture99_33.html

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Firszt%20JB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22935813

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Holden%20LK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22935813

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Reeder%20RM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22935813

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Waltzman%20SB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22935813

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22935813

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jeppesen%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23768013

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Faber%20CE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23768013


20. Wermeskerken G., Olphen A, Smoorenburg GF Intra and postoperative electrode impedance of the straight and Contour array of the Nucleus 24 Cochlear implant;relation to T and C levels. International Journal of Audiology 2006 45(9):537-44

21. Neuburger J, Lenarz T, Lesinski-Schiedat A, Büchner A. Spontaneous increases in impedance following cochlear implantation: suspected causes and management Int J Audiol. 2009 May;48(5):233-9.

22. Monfort M., Sanchez J. Rehabilitacion e intervencion pedagogica in Manrique Rodriguez M.J, Huarte Irujo A Implantes cocleares Masson 2002, 267-274

23. C. Tan, M. Svirsky, A. Anwar,S. Kumar et al. Real-time measurement of electrode impedance during intracochlear electrode insertion, Laryngoscope. 2013 April ; 123(4): 1028–1032

24. Henkin Y, Kaplan-Neeman R, Muchnik C, Kronenberg J. Changes over time in electrical stimulation levels and electrode impedance values in children using the Nucleus24M cochlear implant. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003August; 67(8):873-80.

25. Martu D., Cozma S., Rusu D., Curca A, Evoked compound action potential (ECAP) of the auditive nerve recorded from a group of children using Pulsar CI 100. Timisoara Medical Journal 2008; 58 (3-4): 151-154

26. Chen JK-C, Chuang AY-C, Sprinzl GM, Tung T-H, Li LP-H Impedance and Electrically Evoked Compound Action Potential (ECAP) Drop within 24 Hours after Cochlear Implantation. 2013 PLoS ONE 8(8): e71929

27. Alsabellha RM, Hagr A, Al-Momani MO, Garadat SN. Cochlear implant device activation and programming: 5 days postimplantation Otol Neurotol. 2014 Apr;35(4):130-4

28. Papsin BC, Cochlear implantation in children with anomalous cochleovestibular anatomy. Laryngoscope 2005;115:1-26

29. Berrettini S., Forli F., De Vito A., Bruschini L., Cochlear implant in incomplete partition type I Acta Otorhinolaryngologica Italica 2013; 33:56-62

30. Barbosa MH, Felix F, Ribeiro MG, Tomita S, Pinheiro C, Baptista MM.Profile of patients assessed for cochlear implants. Braz J Otorhinolaryngol. 2014 Jul-Aug;80(4):305-10

31. Bille J, Ovesen T.Cochlear implant after bacterial meningitis. Pediatr Int. 2014 Jun;56(3):400-5

32. Durisin M, Büchner A, Lesinski-Schiedat A, Bartling S, Warnecke A, Lenarz T.Cochlear implantation in children with bacterial meningitic deafness: The influence of the degree of ossification and obliteration on impedance and charge of the implant. Cochlear Implants Int. 2014 Aug 17.

33. Thai-Van H, Cozma S, Boutitie F, Disant F, Truy E, Collet L. The pattern of auditory brainstem response wave V maturation in cochlear-implanted children. Clin Neuropysiol. 2007; 118(3): 679-687

34. Brill S, Müller J, Hagen R, Möltner A Site of cochlear stimulation and its effect on electrically evoked compound action potentials using the MED-EL standard electrode array. Biomed Eng Online. 2009 Dec 16;8:40

35. Glueckert R, Pfaller K, Kinnefors A, Rask-Andersen H, Schrott-Fischer A. The Human Spiral Ganglion: New insights into ultrastructure, survival rate and implications for cochlear implants. Audiology & Neuro-Otology. 2005;8:258–273.

36. Glueckert R, Pfaller K, Kinnefors A, Schrott-Fischer A, Rask-Andersen H. High resolution scanning electron microscopy of the human organ of Corti. A study using freshly fixed surgical specimens. Hearing Research. 2005;8(1-2):40–56.

51

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Neuburger%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19842798

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lenarz%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19842798

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lesinski-Schiedat%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19842798

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=B%C3%BCchner%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19842798



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Alsabellha%20RM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24622029

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hagr%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24622029

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Al-Momani%20MO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24622029

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Garadat%20SN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24622029


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Barbosa%20MH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25183180

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Felix%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25183180

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ribeiro%20MG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25183180

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tomita%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25183180

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pinheiro%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25183180

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Baptista%20MM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25183180


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bille%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24274830

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ovesen%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24274830


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Durisin%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25130272

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=B%C3%BCchner%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25130272

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lesinski-Schiedat%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25130272

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bartling%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25130272

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Warnecke%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25130272




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Brill%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20015362

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=M%C3%BCller%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20015362

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hagen%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20015362

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=M%C3%B6ltner%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20015362


37. Brown, C. J., Abbas, P. J., & Gantz, B. Preliminary experience with Neural Response Telemetry in the Nucleus CI24M cochlear implant. The American Journal of Otology,1998, 19, 320-327

38. Hughes ML, Vander Werff KR, Brown C, Abbas P, Kelsay D, Teagle H, Lowder MW: A longitudinal study of electrode impedance, the electrically evoked compound action potential, and behavioral measures in nucleus 24 cochlear implant users. Ear & Hearing 2001, 22:471-486.

39. Thai-Van, H., Chanal, J.-M., Coudert, C., Veuillet, E., Truy, E., & Collet L. Relationship between NRT measurements and behavioral levels in children with the Nucleus 24 cochlear implant may change over time: preliminary report. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2001, 58, 153-162.

40. Zwolan TA, O’Sullivan MB, Fink NE, Niparko JK. CDACI Investigative Team. Electric charge requirements of pediatric cochlear implant recipients enrolled in the Childhood Development After Cochlear Implantation study. Otol Neurotol. 2008;29(2):143–148

41. Lai WK, Aksit M, Akdas F, Dillier N. Longitudinal behaviour of neural response telemetry (NRT) data and clinical implications. Int J Audiol. 2004;43(5):252–263

42. Brown CJ, Abbas PJ, Etlert CP, O'Brient S et al. Effects of long-term use of a cochlear implant on the electrically evoked compound action potential. J Am Acad Audiol. 2010 Jan;21(1):5-15.

43. Tanamati LF, Bevilacqua MC, Costa OA Longitudinal study of the ecap measured in children with cochlear implants 2009 Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.75 no.1

44. Van Wermeskerken GK, van Olphen AF, van Zanten GA.A comparison of intra- versus post-operatively acquired electrically evoked compound action potentials. Int J Audiol. 2006 Oct;45(10):589-94.

45. Alvarez, I., de la Torre, A., Sainz, M., Roldán, C., Schoesser, H., & Spitzer, P. Using evoked compound action potentials to assess activation of electrodes and predict C-levels in the Tempo+ cochlear implant speech processor. Ear and Hearing, 201031, 134-145.

46. Brown CJ, Hughes ML, Luk B, Abbas PJ, Wolaver A, Gervais J: The relationship between EAP and EABR thresholds and levels used to program the nucleus 24 speech processor: data from adults. Ear Hear 2000, 21(2):151-163

47. Hughes, M. L., Brown, C. J., Abbas, P. J., Wolaver, A. A., & Gervais, J. P. (2000). Comparison of EAP thresholds with MAP levels in the Nucleus 24 cochlear implant: Data from children. Ear and Hearing, 2000, 21, 164-174.

48. Di Nardo W., Ippolito S., Quaranta, N., Cadoni, G., & Galli, J. Correlation between NRT measurement and behavioural levels in patients with the Nucleus 24 cochlear implant. Acta Otorhinolaryngologica Italica, 2003, 23, 352-355

49. Cullington, H. Preliminary neural response telemetry results. British Journal of Audiology,2000, 34, 131-140.

50. Smoorenburg, G. F., Willeboer, C., & van Dijk, J. E.. Speech perception in Nucleus CI24M cochlear implant users with processor settings based on electrically evoked compound action potential thresholds. Audiology & Neurotology, 2002,7, 335-347.

51. Franck KH, Norton SJ: Estimation of psychophysical levels using the electrically evoked compound action potential measured with the neural response telemetry capabilities of Cochlear Corporation's CI24 M device. Ear Hear 2001, 22(4):289-299

52. Cozma S. Teza de doctorat – Corelaţii clinico-electrofiziologie în hipoacuziile neurosenzoriale, Iaşi, 2008

52

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Brown%20CJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20085195

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Abbas%20PJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20085195

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Etlert%20CP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20085195

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=O'Brient%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20085195



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=van%20Olphen%20AF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17062500

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=van%20Zanten%20GA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17062500



Date post:	27-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	totlascoala
View:	257 times
Download:	1 times

Rezumat Oana Manolache Var Revizuita

Documents