revistă xpertiza

ISSN 1810-3936APA R

E

Revist tiinifico-practicRedactor-ef Ion MEREU Vice-redactori M. EFTODI, t. GACAN, V. GHERMAN Asisteni ai redactorului L. MUNTEANU, S. LUPU, V. CARAU Redactor tehnic L. AXINTE, Redactor literar V. CIORNEI Consultaii juridice Gh. HIOAR Colegiul de redacie:I. ABABII, Chiinu, RM Gh. GHIDIRIM, Chiinu, RM C. ECO, Chiinu, RM D. TINTIUC, Chiinu, RM M. CECAN, Chiinu, RM M. MAGDEI, Chiinu, RM James J. WELCH, Viena, V.A. SUA M. BULANOV, Moscova, Rusia M. NECHIFOR, Iai, Romnia A. PETROPOULUS, Grecia I. COCUBO, Japonia Vadim COJOCARU, Chiinu, RM Victor COJOCARU, Chiinu, RM A. TESTEMIANU, Chiinu, RM I. CORCIMARU, Chiinu, RM D. SOFRONI, Chiinu, RM S. SOFRONIE, Chiinu, RM E. DIUG, Chiinu, RM S. GROPPA, Chiinu, RM V. BOTNARU, Chiinu, RM C. ANDRIUA, Chiinu, RM A. CERNI, Chiinu, RM Gh. MUET, Chiinu, RM V. BAIRAC, Chiinu, RM G. NEMSADZE, Tbilisi, GeorgiaAdresa redaciei: MD 2025, Chiinu, str. Testemianu, 30 Institutul Oncologic din Moldova, Clinica oncologie-microchirurgie, et.3 prof. univ. Ion Mereu fax: 73.33.27, e-mail: [email protected]

2

SEMEST

(4)

2004

IAL R IAL

V. PUKARIOV, Kiev, Ucraina E. GUDUMAC, Chiinu, RM V. PROCOPIIN, Chiinu, RM Gr. CHETRARI, Bli, RM N. TARAN, Chiinu, RM V. GHICAVI, Chiinu, RM V. HOTINEANU, Chiinu, RM V. CIBOTARU, Chiinu, RM V. SAVIN, Chiinu, RM T. RDEA, Chiinu, RM A. SAULEA, Chiinu, RM A. COLOMEE, Chiinu, RM Iu. TITOV, Moscova, Rusia I. CUVINOV, Chiinu, RM N. CAPRO, Chiinu, RM T. VASILIEV, Chiinu, RM N. GHIDIRIM, Chiinu, RM A. TNASE, Chiinu, RM Gr. ZAPUHLH, Chiinu, RM S. TEPA, Chiinu, RM B. MELNIC, Chiinu, RM N. GLADUN, Chiinu, RM D. CROITORU, Chiinu, RM B. UNTU, Chiinu, RM L. PUTRSCHII, Minsk, BelarusiRechizite bancare: BC Mobiasbanc Filiala nr.4 cod fiscal 39644014 cod bancar 280101810 cod de decontare 22240014984654

Tipografia Elan Poligraf, tel.: 72-82-07, 72-86-25. Bun de tipar 24.08.2004, Format 60x84/8. Comanda nr.38 Tiraj 500 ex.

Revist tiinifico-practic

CUPRINS JUBILEU Anatolie CERNI - la 60 de ani I. Mereu, S. Lupu, M. Ivasi METODE MATEMATICE N PROGNOZAREA MANAGERIAL A SISTEMULUI SNTII (ASPECTE FINANCIAR-ECONOMICE) Gh. Baciu BAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII SERVICIULUI MEDICO-LEGAL DIN REPUBLICA MOLDOVA V. Savin, I. Arteni AFECIUNILE CARDIOVASCULARE PROBLEM A CONTEMPORANEITII I DIRECIE PRIORITAR N ACTIVITATEA SECTORULUI MEDICAL PRIMAR V. Gherman PRINCIPALELE PROBLEME ALE FUNCIONRII PIEII TEHNICO-MEDICALE A. Cerni PAPILOMAVIRUSURILE UMANE I CANCERUL DE COL UTERIN: DATE DIN LITERATUR I CONTRIBUII ORIGINALE V. Ciobanu VALOAREA COGNITIV A EXAMENULUI CITOHISTOLOGIC N DIFERENIEREA PROCESELOR DISPLASTICE VULVARE N. Rotaru DILEMA: CICATRICE ORI RECIDIV N GLANDA MAMAR TRATAT I. Moldovanu, S. Odobescu, V. Friptu, L. Profire PARTICULARITILE SINDROMULUI PSIHOVEGETATIV LA BOLNAVELE CU SINDROMUL DE MENOPAUZ L. Munteanu TRATAMENTUL RECUPERATORIU-FITOTERAPIC ALE SINDROAMELOR DEPRESIVE LA PERSOANELE VRSTNICE .. - - ( ) CERINELE DE PREZENTARE A LUCRRILOR PENTRU TIPAR 3

CONTENTS ANNIVERSARIES Anatolie CERNIIs 60th anniversary I. Mereuta, S. Lupu, M. Ivasi MATHEMATIC METHODS IN THE MANAGERIAL PROGNOSIS OF THE HEALTH SYSTEM (FINANCIAL AND ECONOMIC ASPECTS) Gh. Baciu LEGAL AND PROCEDURAL FRAMEWORK FOR THE ACTIVITY OF THE FORENSIC MEDICINE SERVICE IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA V. Savin, I. Arteni CARDIOVASCULAR DISEASES A PROBLEM OF THE NOWADAYS AND A MAIN DIRECTION IN THE ACTIVITY OF THE PRIMARY MEDICINE SECTOR V. Gherman MAIN PROBLEMS OF THE TECHNICAL AND MEDICAL MARKET OPERATION A. Cernii HUMAN PAPILLOMAVIRUSES AND THE CERVICAL CANCER: DATA FROM THE LITERATURE AND ORIGINAL CONTRIBUTIONS V. Ciobanu THE COGNITIVE VALUE OF THE CYTOHISTOLOGIC INVESTIGATION IN DIFFERENTIATING VULVA DISPLASTIC PROCESSES N. Rotaru DILEMMA: SCAR OR RELAPSE IN THE TREATED BREAST I. Moldovanu, S. Odobescu, V. Friptu, L. Profire PECULIARITIES OF THE PSYCHOVEGETATIVE SYNDROME AT THE SICK WITH MENOPAUSE SYNDROME L. Munteanu PHYTOTHERAPEUTIC REHABILITATION TREATMENT OF THE DEPRESSIVE SYNDROMES OF THE AGED O. Mocialov ON THE VARIANT ANATOMY OF THE KIDNEYS VEINS Mazen Ali-Momani HEREDITARY CRANIAL-FACIAL PATHOLOGY AND ORTHODONTIC TREATMENT OF ITS DEFORMATION PAPER PRESENTATION REQUIREMENTS

5

9

17

22

25

29

32

36

41

44

49 56

2

JUBILEU


Anatolie CERNI la 60 aniDoctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar, conductor al Departamentului de Morfopatologie al Institutului Oncologic din Moldova, membru al Academiei de tiine Medicale din Republica Moldova, membru al Consiliului Coordonator al Asociaiei pentru Demnitatea Uman din Republica MoldovaS-a nscut la 1 iunie 1994 n familia lui Policarp Cerni i Alexandra Rou, familie de gospodari buni, stimat de oamenii din orelul Lipcani de pe malul stng al Prutului pentru modestie i hrnicie deosebit. n anul 1963 a absolvit cu medalie de argint coala Nr. 2 din Lipcani i n 1969 absolvete cu meniune Institutul de Stat de Medicin din Chiinu, facultatea Medicin General. n perioada 1969-1971 a activat ca asistent la Catedra Histologie a Institutului de Medicin. n 1971-1974 a continuat studiile n doctorantur (aspirantur) la Institutul de Oncologie Experimental i Clinic (Moscova). Rezultatele tiinifice obinute au fost expuse n teza Studiu electrono-microscopic al interrelaiilor celulare n culturi de fibroblaste normale i transformate, susinut dup doctorantur, comunicat la Simpoziumul Sovietic-Francez (1973) i publicat n revista Experimental Cell Research (1975, v.90,3

Autoportet, 2002p. 317-327). Dup revenirea la Chiinu, n octombrie 1974, a nfiinat la Institutul Oncologic Laboratorul de Microscopie Electronic, a studiat ultrastructura cancerului de col uterin i al leziunilor precanceroase ale acestuia, rezultatele studiului fiind expuse n numeroase reviste tiinifice i n teza de doctor habilitat n tiine medicale Modificri ale formaiunilor suprafeei celulare i ale organizrii esutului epitelial n cadrul dezvoltrii cancerului de col uterin, care a fost susinut n 1986. Datele acestui studiu aprofundat au fost comunicate la numeroase congrese, inclusiv la al XIV-lea Congres Internaional de Oncologie (Budapesta, 1986) i la al XIII-lea Congres de Microscopie Electronic (Paris, 1994). n perioada 1988-1991 a funcionat ca conductor al Seciei de Morfopatologie a Institutului Oncologic, contribuind la abordarea numeroaselor probleme de oncopatologie tiinifico-practic.

JUBILEU


n 1991-1995, fiind n funcie de vice-director al Institutului Oncologic din Moldova, a condus activitatea tiinific a departamentelor institutului i a contribuit din plin la organizarea conferinelor tiinifice, la aprofundarea relaiilor cu institutele tiinifice de peste hotare, la fondarea Societii din Moldova pentru Combaterea Cancerului, la iniierea sptmnilor de combatere a cancerului n raioanele republicii, la editarea ziarului Combaterea Cancerului i a culegerilor de lucrri tiinifice, la nfiinarea instruirii prin doctorantur n Institutul Oncologic i la ndrumarea activitii tiinifice a tinerilor specialiti. n 1995 a revenit la cerere la funcia de conductor al Departamentului de Morfopatologie pentru a se dedica din plin n colaborare cu colegii si studiului celulelor neoplazice i diagnosticului microscopic al cancerului. Analiza cronologic a lucrrilor sale ne arat c profesorul A. Cerni a pornit pe calea tiinific, fiind nc student, cu cercetri biochimice ale activitii succinatdehidrogenazei i citocromoxidazei sub influena antibioticelor (lucrare publicat n 1966), a nsuit ulterior metodele histologic, histocimic, electronomicroscopic prin transmisie i baleiaj (scanning), de asemenea cea imunohistochimic. Graie narmrii metodologice i cunotinelor profunde multilaterale, profesorul A. Cerni are contribuii tiinifice pe plan mondial. Dnsul, fie singur, fie n colaborare cu colegii si, a publicat 185 lucrri n care au fost puse n eviden date noi, privind unele aberaii n difereniere, cum sunt metaplazia, leucoplazia i anaplazia: metaplazia poate exercita un rol att patologic ct i fiziologic; leucoplazia poate fi att de origine dishormonal, ct i indus de papilomavirusuri, originea virotic fiind demonstrat pentru prima dat; anaplazia ntlnit n cancer poate fi explicat prin dezorganizarea citoscheletului i dereglarea4

jonciunilor intercelulare. De asemenea, au fost puse n eviden evenimentele care au loc n ariile de jonciune interepitelial i cauza diversitii tumorilor din aceste arii. Pentru prima dat a fost demonstrat inversia polaritii celulare n unele tipuri de adenocarcinoame i a fost decelat fenomenul de microinvazie, de penetrare a apofizelor celulelor canceroase a membranei bazale, pus n eviden n carcinomul in situ al colului uterin (lucrarea a fost publicat n n 1982, confirmat i indicat ulterior n publicaiile autorilor americani). Recent, cercetrile profesorului A. Cerni i ale colegilor si sunt axate pe infecia cu papilomavirusuri i importana acestei infecii n apariia cancerului de col uterin, precum i a tumorilor de alte localizri. S-a demonstrat riscul oncologic sporit al pseudoeroziunilor colului uterin n caz de infecie papilomavirotic, precum i etapele dezorganizrii tisulare n cadrul infeciei respective. A propos, A. Cerni a fost primul din spaiul post-sovietic, care a demonstrat electronooptic existena i localizarea particulelor virale n caz de koilocitoz semn morfologic de infecie papilomavirotic i primul care a demonstrat prin metode electronomicroscopice c apariia leucoplaziilor colului uterin poate fi produs de papilomavirusuri. Profesorul A. Cerni este o personalitate complex cu o vast cultur filozofic (are publicaii de ordin filozofic) i o mare dragoste pentru arta plastic (a pictat i picteaz lucrri deosebit de originale), este ndrgostit n soia sa Tatiana, iubit de copii si Aura, Anatol i Tatiana, care au zburat n alte ri, este mult stimat de colegii de breasl, care i doresc mult sntate i noi succese n domeniul cercetrilor cancerului patologie uman, care este o adevrat Terra incognita. Au semnat colegii i prietenii


I. Mereu, S. Lupu, M. Ivasi METODE MATEMATICE N PROGNOZAREA MANAGERIAL A SISTEMULUI SNTII (ASPECTE FINANCIAR-ECONOMICE)

I. Mereu, d.h.m., prof. univ., S. Lupu, M. Ivasi, doctoranzi USMF N. Testemianu, Consultaii matematice - Acad. P. Soltan

METODE MATEMATICE N PROGNOZAREA MANAGERIAL A SISTEMULUI SNTII (ASPECTE FINANCIAR-ECONOMICE)This article reflects the aspects of the mathematics methods proposed to be used in the managerial prognosis of the health system. The models presented focus specifically on the financial and economic aspects and are differentiated between determinative, nondeterminative, and statistical. Key words: mathematic models, managerial prognosis, health system Modelarea este o metod eficace n diferite proceduri a analizei sistemice ncepnd de la el i terminnd cu aprecierea resurselor necesare pentru ndeplinirea elului. n procesul de modelare putem folosi diferite metode: matematice, gegografice etc. n procesul de planificare i managgeriale ale sistemului sntii pot fi folosite diferite modele din sfera sntii publice modelele medicinei: de ambulator, staionar, modele ale medicinei: de urgen, modele matematico-epidemiologice. Modelele sunt de asemenea difereniate ca: a) modele determinative folosirea metodelor analizei matematice, a programrii liniare, etc.; b) modele ideterminative folosirea teoriei relativitii; c) modele statistice folosirea metodelor statistice. Vom examina unele modele matematice care sunt parte component a modelului general al serviciului de sntate. Fie, identificate K tipuri de servicii medicale efectuate n perioada de timp n. Vom nota prin:

t1 t t (n ) = 2 ... t n

vect. tipului de utilare (dotare) tehnic

m1 m m(n ) = 2 ... vectorul tipului de baz material m n

a11 a 21 A(n ) = ... a v1

a12 a 22 ... av 2

... a1k ... a 2 k ... ... - matricea ... a vk

repartizrii a v tipuri de personal n k tipuri de servicii Repartizarea pe linia (ai1 ai2 ... aik) arat cum este repatizat tipul de personal i ntre k tipuri de servicii. Repartizarea pe coloana (a1j a2j ... akj) arat cum personalul tuturor i tipuri este ocupat n serviciul k.

S (n ) = (S1 , S 2 ,..., S k ) vectorul de servicii P1 P P(n ) = 2 ... vectorul tipului de personal P n

b1 b b(n ) = 2 ... b n

b11 b12 b b B(n ) = 21 22 ... ... b l1 bl 2

... b1k ... b2 k ... ... - matricea ... blk

vect. tipului de teren pentru construcii

repartizrii a l tipuri de cost a construciilor pe tipurile de servicii

5



t11 t12 t 21 t 22 C n (n ) = ... ... t Q1 t Q 2

... t1k ... t 2 k ... ... - matricea ... t Qk

repartizrii a Q tipuri de arsenal tehnic pe tipurile de servicii

m11 m21 D(n ) = ... m e1

m12 ... m1k m22 ... m2 k ... ... ... - matricea me 2 ... mek

legate de asemenea modificri cum ar fi transmiterea unor funcii ale medicului asistentelor medicale sau pentru cercetarea randamentului economic a computerizrii procesului de diagnosticare. Dac n modelul de mai sus am schimba mrimile naturale ale resurselor cu preul acestora i n vectorul S(n) fiecare component Si am schimba cu preul serviciului i, atunci suma cheltuielilor poate fi calculat ca raportul dintre volumul seviciilor la preul mediual serviciului respectiv. Fie P(n), b(n), t(n), m(n) vectorii poziiile crora definesc unitatea medie a cheltuielilor fiecrui tip de resurse n perioada de timp n.T Costul ntreinerii personalului medical Costul construciei blocurilor Costul utilajului medical Costul mijloacelor materiale A(n) B(n) C(n) D(n) P(n) b(n) t(n) (2) m(n),

repartizrii a e tipuri de baz material pe tipurile de servicii Relaia ntre resursele utilizate i produsul obinut S(n) a serviciilor de sntate poate fi prezentat n egalitatea de form matricial: Personal - P(n) A(n) Pre de construire - b(n) B(n) = S(n) Arsenal tehnic - t(n) C(n) Baza material - m(n) D(n)

(1)

Suma resurselor de fiecare tip utilizate (vectorul-matrice din partea stng a egalitii de mai sus) prezint funcia sumelor serviciilor date de vectorul S(n). Poziiile din matricile A(n), B(n), C(n), D(n), care reprezint componentele de resurse ale vectorului S(n) parametrii sistemului care marchez necesitile medii de resurse la o unitate de servicii pe perioada de timp n n condiiile existente. Un ir de poziii, de exemplu ai1(n), ai2(n), ... aik(n) linia orizontal a matricii A(n), indic caracterul distribuirii personalului de tip i n diversitatea serviciilor prestate. Coloana poziiilor ai1(n), ai2(n), ... avj(n) colonia vertical a matricii A(n) indic deplasarea medie a personalului, necesar pentru prestarea serviciilor de tip j. Mrimile parametrilor pot fi controlate n orice perioad de timp n baza datelor despre volumul serviciilor prestate i resurselor utilizate. n scopul depistrii tendinelor sau a unor legiti n utilizarea resurselor, parametrii pot fi analizai n dinamic. n modelele experimentale parametrii se pot modifica pentru efectuarea analizei cheltuielilor

unde T indic permutarea matricei; A(n), B(n), C(n), D(n), sunt definite n formula (1); atunci S(n) vectorul componentul cruia Si(n) prezint costul mediu al unei uniti de serviciu medical prestat j, bazat pe volumul total i preul resurselor utilizate pentru prestarea respectivului serviciu. n baza acestor variabile care caracterizeaz populaia ca vrst, sex, starea social-economic i geografic, ea poate fi grupat dup un ir de categorii n dependen de scopurile cercetrii. Dac, de exemplu, populaia unei regiuni este grupat pe categorii, atunci numrul populaiei n fiecare din ele n perioada de timp n poate fi prezentat prin vectorul C(n), unde Ci(n) este numrul persoanelor n categoria i pentru perioada de timp n. C(n)=(C1, C2, ... Cr) vectorul numeric al persoanelor n fiecare categorie. Relaia dintre volumul serviciilor medicale K de tip S(n)=(S1, S2, ... Sk) i numrul persoanelor din fiecare categorie n perioada de timp n poate fi exprimat prin formula: S(n)=E(n)C(n) (3) unde

e11 e E (n ) = 21 ... e k1

e12 e22 ... ek 2

... e1r ... e2 r ... ... - matricea ... ekr

utilizrii n mediu a serviciilor

6



Pe linia (ej1 ej2 ... ejr) este indicat repartizarea serviciului j ntre k categorii de populaie. Coloana (e1i e2i ... eki) indic repartizarea populaiei din categoria i n toate k servicii. Devierile temporare a acestor parametri, bazate pe aceste observaii, pot fi utilizate pentru studierea influenei factorilor remarcai n dezvoltarea asistenei medicale naionale. Ei pot fi analizai prin modelarea computerizat pentru concretizarea cerinelor n resurse prin rezolvarea ecuaiei (3) cu introducerea schimbrilor corespunztoare n E(n). Dac egalitile (1) i (3) vor fi introduse n modelul dinamic ce descrie micarea populaiei ntr-o regiune concret, atunci sistemul de modele poate fi utilizat pentru prognozarea necesitii de servicii medicale i a resurselor necesare pentru deservirea populaiei respectivei regiuni. Aceste metode au fost propuse i introduse i n Republica Moldova (N. Testemianu, P. Soltan, I. Priscari, E. Popuoi, C. Eco, D. Tintiuc, I. Mereu, L. Spinei, T. Grajdian .a.). Modelarea serviciilor de ambulator i policlinic n ultimul timp se acord o atenie deosebit modelrii organizaionale i de dirijare a proceselor de deservire ambulatori i de policlinic. n calitate de instrument ce permite o interconexiune mai strns ntre diferite elemente ale serviciilor de policlinic se utilizeaz imitarea sistemului real cu ajutorul modelului numeric dinamic. n soluionarea problemelor ce utilizeaz metode de modelare nu exist restricii n mrimea i complexitatea modelelor. Se economisete mult timp prin implementarea aaziselor limbaje orientate de modelare i construire a dispozitivelor de modelelare generalizatoare. Dup cum relateaz T. Landenmki i L. Sulonen lipsa unei interaciuni clare ntre diferite elemente structurale ale seciei policlinic i a naturii ctocastice a serviciilor medicale scad evident efectivitatea planificarea i organizarea ajutorului medical de policlinic, condiioneaz disbalana resurselor i mresc timpul de ateptare a bolnavilor pentru efectuarea serviciului necesar. Pentru aceasta autorii au creat un dispozitiv de modelare capabil s efectueze transformarea cerinei n servicii medicale i condiiile satisfacerii acestora. n prealabil, n scopul studierii mai aprofundate a sistemului de servicii ambulatorii

existent i construirii modelului a fost elaborat un model clinic ipotetic cu atragerea experilor n domeniu. Acest model, ce prezint n miniatur o secie policlinic de dimensiuni mici, a fost testat n practic. Structura modelului ipotetic coninea majoritatea calitilor modelului final al dispozitivului de modelare (N. Testemianu, D. Tintiuc, C. Eco, V. Savin, I. Arseni, I. Oncianu, M. Frecuanu, T. Spinei). Modelarea asistenei medicale urgente Modelarea capt o larg utilizare n organizarea i planificarea sistemului de asisten medical urgent. Aceasta din cauza c se face rezervarea unui numr prea mare de paturi. Unii cercettori au ncercat s stabileasc statistic necesitatea n paturi pentru spitalizarea bolnavilor cu necesiti urgente. J. Newell a elaborat un ir de tabele ce permit planificarea reelei de paturi pentru satisfacerea necesitilor de spitalizare urgent; J. Balinthy analiznd legitile procesului stocastic pentru prezicerea numrului de bolnavi internai i externai. n baza unor materiale statistice a seciilor de urgen chirurgical K. Pike i coaut. au artat c procesul de ocupare a paturilor corespunde distribuirii Puasson. ns cercetrile acestor autori nu se potrivesc instituiilor cu o fluctuaie mare a bolnavilor. Includerea n scema de calcul a datelor despre durata de aflare a bolnavilor n staionar a permis lui J. Young s elaboreze o metodic original de control a celor internai din lista celor ce ateapt rndul. Aceasta a facilitat organizarea primirii bolnavilor urgeni, eliminnd supranclcarea staionarului (Gh. Ghidirim, V. Hotineanu, Gh. Ciobanu, T. Spinei). Referitor la schema general de internare n caz de cataclizme, dezastru, conflicte militare (numr mare de rnii), e de menionat c nu toate elementele acestui model pot fi utilizabile pentru majoritatea instituiilor medicale; poate i diferit i consecutivitatea compartimentelor ei. ns toate cele 7 etape de baz din cadrul acetui model sunt n majoritate acceptabile. 1. Stabilirea dialogului stabilirea unui plan general a structurii organizaionale de aciuni de ctre persoanele responsabile. 2. Analiza situaiei create depistarea factorilor i condiiilor ce ncurc funcionarea normal a sistemelor de acordare a asistenei medicale urgente n caz de dezastru.

7



3. Stabilirea i organizarea comunicaiilor (sigur n cazuri extreme). 4. Stabilirea subordonrii coordonarea aciunilor ntre organele guvernamentale i organizaiilor de voluntari, a mputernicirilor conducerii n zonele dezastrului. 5. Planificarea aciunilor de manevrare flexibile elaborarea unui sistem de msuri ce ar permite spitalelor o manevrare flexibil a serviciilor sale n situaii excepionale. 6. Controlul i analiza critic a schemelor de aciune controlul canalelor de comunicare, a subordonrii, schemelor de manevre n condiiile exerciiilor de testare cu dezbaterile ulterioare a totalurilor controlului. 7. Repetabilitatea ciclurilor meninerea sistemelor de asisten urgent ntr-un grad permanent de pregtire prin controluri permanente i idei noi de realizare. Unele elemente ale acestui model pot fi prezentate n modele matematice i relaionale. De exemplu, modelul de aciune a sistemei multipaturi n caz de dezastru poate include n calitate de parte component modelul matematicoepidemiologic. Modele matematico-epidemiologice Modelarea matematic a proceselor epidemiologice se utilizeaz la prognozarea de durat a mbolnvirilor infecioase i planificarea necesitilor de perspectiv a necesitii de resurse de for de munc i alte tipuri, necesare pentru organizarea msurilor sanitar-antiepidemice. n aceste scopuri modelarea este un mijloc efectiv n alegerea strategiei corespunztoare n lupta cu bolile infecioase (Navarro i Parker). Dup prerea lui A. Ruderman lucrtorii din administrarea asistenei medicale i epidemiologii trebuie s utilizeze mai pe larg modelele matematice pentru luarea msurilor optimale de control asupra strii patologiei infecioase. Construirea modelelor de asemenea tip se bazeaz pe nregistrarea funcional a dezvoltrii naturale a caracteristicilor epidemiologice a bolilor infecioase n form de formule matematice, care pot fi prelucrate pe calculator. Dup starea de sesizare a organizmului, populaia, dup cum se tie, se clasific n diferite grupe (prezena sau lipsa imunitii la infecia respectiv). Zilnic contingentul acestor oameni se schimb, adic are loc trecerea dintr-o grup

n alta a gradului de sesizare. Acest proces poate fi exprimat prin anumite corelaii, raporturi i probabiliti. Asemenea stri de trecere a diferitor grupuri (innd cont de virulena infeciei precum i de ali factori) pot fi interpretate grasic n form de diagrame ale fluxului. Modelul matematico-epidemiologic este considerat unul sigur dac el ine cont de toate caracteristicile referitor la procesul epidemic, cu toate c n mod practic se ine cont doar de cele mai importante dintre ele. Deacea, modelele matematice, indiferent de complexitatea lor, ntotdeauna prezint o situaie real mai mult sau mai puin simplificat. i totui aceste modele pot fi utilizate util pentru analiza strii epidemiologice; deosebit de importante sunt n planificarea i estimarea efectivitii aciunilor sanitareantiepidemice. Din modelele epidemiologice este foarte bine cunoscut modelul tifosului abdominal, care este utilizat n practic la modelarea diferitor situaii, n special n scopul planificrii i estimrii efectivitii msurilor de limitare i lichidare a acestei infecii (de exemplu, imunizarea populaiei, aciunile sanitar-antiepidemice, profilaxia chimic). Modelarea matematico-epidemiologic este folosit i n Republica Moldova (N. Opopol, I. Oncianu, M. Magdei, V. Pantea .a.). B. Cvjetanovic i coaut. au elaborat un program de imunizare de termen lung i mbuntire ecologic a mediului ambiant cu estimarea plusurilor i minusurilor pentru o localitate unde tifosul abdominal alctuia anual 7,2 la 10000 populaie. Cheltuielile pentru crearea modelelor matematice a proceselor epidemiologice sunt justificate ca urmare a avantajelor evidente n urma informaiei primite n baza lor. Elaborarea unor programe de lung durat pentru dezvoltarea asistenei medicale, trebuie, n opinia specialitilor, s se efectueze n baza analizei cost-efectivitate i pierderi-profit, utiliznd modelele matematice. Modelele matematice cu ajutorul crora dezvoltarea natural a bolilor infecioase este exprimat prin formule matematice, care ulterior sunt prelucrate pe calculator, deschid largi posibiliti pentru planificarea i estimarea efectiv a msurilor de lupt cu diferite boli. Modelarea diferitor situaii permite alegerea variantelor strategice mai efective. n acelai timp

8


Gh. BACIU BAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII SERVICIULUI MEDICO-LEGAL DIN REPUBLICA MOLDOVA

asemenea modele se folosesc i n aspect economic n soluionarea problemelor de profilaxie a bolilor.Bibliografie: 1. Drugu L. Managementul sntii. Editura Sedcom Libris, Iai, 2002. 2. Duda R. Sntate public i management. Editura Moldotip, Iai, 1996. 3. Nicolescu O. i colab. Ghidul managerului eficient. E. T. Bucureti, 1994. 4. A. Cotelnic, M. Nicolaescu, V. Cojocaru. ASEM 1998.

5. Atkinson S. L., Local Management and the Quality of Urban Health Services: Prenatal Care in Northeast Brazil, New-York, 1995. 6. Dobrot N. Economie politic: o tratare unitar a problemelor vitale ale oamenilor, Bucureti, 1997. 7. Mereu I. Sistemele sntii n rile Uniunii Europene. Chiinu, 1996. 86 p. 8. . ., : , , ., 1998. 9. . ., . ., . . - , , . ., 1994. Prezentat la 21.02.2004

Gheorghe BACIU, prof. univ.

BAZELE LEGISLATIVE I PROCEDURALE ALE ACTIVITII SERVICIULUI MEDICO-LEGAL DIN REPUBLICA MOLDOVAThis article reflects the standard documents which regulate the activity of the forensic medicine in the Republic of Moldova. There are also reflected the dutys, the responsability and the demands for the experts conclusions. Key words: standard documents, forensic medicine. Practica mondial mrturisete despre faptul, c principiile asistenei medico-legale esenial difer de particularitile organizaionale a asistenei medicale acordate populaiei n instituiile medico-sanitare. Aceasta se explic prin specificul formelor organizatorico-normative de activitate, natura obiectelor i metodele de cercetare, prin scopul i sarcinile atribuite serviciului medico-legal. Sarcina de baz a acestui serviciu const n rezolvarea multor probleme de ordin medical, cu prezentarea organelor de drept a unor concluzii argumentate tiinific pe date obiective pentru stabilirea adevrului socio-juridic. Se poate afirma cu certitudine, c scopul principal al managementului serviciului medico-legal reiese din necesitatea absolut de administrare a unor mijloace de probe pertinente i concludente ntru stabilirea adevrului real, ceea ce constituie un deziderat fundamental n edificarea unui stat de drept. Nici una dintre disciplinile medicale (i nu numai) nu reflect ntr-o msur mai mare particularitile moravurilor i obiceiurilor naionale dect medicna legal, care exprim n mod indirect bazele statale ale anumitei perioade de dezvoltare a rii respective. Medicina legal ntotdeauna a servit drept mijloc de protecie i de consolidare a ordinei publice i n esena sa, se afl n slujba legii. Ca specialitate desinestttoare din cadrul Ministerului Sntii, medicina legal mai are i alt vocaie important de a contribui la redresarea calitii asistenei medicale acordate populaiei, de a prezenta analize tiinifice asupra consecinelor actelor violente produse n diverse accidente, manifestri de autoagresiune sau asasinri, violuri i alte fenomene infracionale ndreptate contra demnitii, sntii i vieii omului. Valoarea probatorie a expertizei medicolegale const n abordarea creativ a tuturor datelor obinute n mod obiectiv, cu folosirea unui spectru larg de metode specifice de investigaii i posibiliti concrete de demonstrare a legturii de cauzalitate dintre faptele antisociale i consecinele lor asupra victimei. Aceast valoare devine tot mai evident n condiiile creterii criminalitii i, nu mai puin important, n urma unor eventuale stri excepionale (aciuni militare, calamiti naturale, acte de terorism etc.), n cadrul crora pot deveni victime mai muli oameni. Din aceste considerente, rezultatele expertizei medico-legale capt o importan deosebit, iar n anumite cazuri devine decesiv, fapt dovedit de practica judiciar. Se poate vorbi c n descoperirea infraciunilor comise mpotriva

9



omului, un rol important i revine anume expertizei medico-legale, procedeu fr de care normele de drept privitor la protejarea juridic a dreptului la via i sntte ar fi minimalizate. Cele relatate evident presupun, c activitatea medico-legal se desfoar n baza unui set de acte legislative, procedurale, normative i departamentale, care reglementeaz organizarea i efectuarea examinrilor, indic formele i cerinele fa de prezentarea concluziilor expertale, se stipuleaz obligaiunile i responsabilitatea specialitilor etc. Dintre aceste documente necesit a fi evideniate: Legea cu privire la expertiza judiciar (2000) cu modificrile ulterioare (2002); L e g e a ocrotirii sntii (1995);Hotrrea Guvernului privind aprobarea Regulamnetului Centrului de Medicn Legal de pe lng Ministerul Sntii (2003); Codul de Procedur Penal ( C.P.P. - 2003); CodulPenal ( C.P. - 2002) cu modificrile ulterioare. Codul de Procedur Civil ( C.P.C. - 2003), .a. Legea cu privire la expertiza judiciar Legea cu privire la expertiza judiciar stipuleaz principiile de organizare, subordonare, funcionare i asigurare a instituiilor de expertize judiciare n conformitate cu Constituia Republicii Moldova, prevederile legislaiei de procedur, precum i acordurile internaionale privind asistena juridic i relaiile juridice n materie civil i penal, la care Republica Moldova este parte. Vom prezenta doar unele secvene ale Legii nominalizate ce reflect aspectele activitii medico-legale. Astfel, independena expertului judiciar (art. 4, alin. 1) este formulat n felul urmtor: Expertul judiciar nu se poate afla n dependen, direct sau indirect, de ordonatorul expertizei, de pri i de alte persoane interesate n rezultatul cauzei, iar aliniatul 2 prevede: Este interzis influienarea expertului de ctre ordonatorul expertizei judiciare, autoriti publice sau persoane particulare n scopul ntocmirii raportului de expertiz n favoarea unuia dintre participani la proces sau din interesul altor persoane. Se concretizeaz c: Persoanele vinovate de influienarea expertului poart rspundere conform legislaiei (alin.3). Articolul 8 al Legii include cerinele naintate unui expert judiciar. Astfel, n calitate de expert judiciar poate fi persoana care: a) are capacitatea de a aciona cu descernmnt; b) are studii superioare; c) posed cunotine speciale n cele mai diverse domenii ale tiinei, tehnicii, medicinei,

artei, n alte domenii ale activitii umane necesare pentru ntocmirea raportului de expertiz; d) este atestat n calitate de expert judiciar ntr-un anumit dimeniu; e) nu are antecedente penale; f) se bucur de o bun reputaie profesional. Este prevzut c Expertiza medico-legal se efectueaz de ctre Centrul de Medicin Legal de pe lng Ministerul Sntii (art. 12, alin. 4). Legea nominalizat specific cazurile de dispunere obligatorie a expertizei (art. 19) i termenele de efectuare a lor (art. 20). n aliniatul 2 a articolului 20 se subliniaz c: Neprezentarea raportului de expertiz n termenul stabilit, fr motive ntemeiate, atrage rspundere disciplinar n conformitate cu legislaia. Legea cu privire la expertiza judiciar cu modificrile ulterioare stipuleaz i alte concretizri ce in de asigurarea financiar i plata expertizelor n cauzele civile, asigurarea material, tiinifico-metodic i orgaziional a activitii de expertiz judiciar. Legea despre ocrotirea sntii Principiile de organizare i efectuare a expertizei medico-legale snt stabilite i de Legea despre ocrotirea sntii (Nr.411- XIII din 31.05.1995). Mai multe articole ale Legii stipuleaz specificul organizatoric i particularitile de activitate a serviciului medico-legal. Astfel, art. 57 prevede: Expertiza medicolegal nseamn activitatea de rezolvare a problemelor cu caracter medical ce apare n timpul anchetei penale sau examinrii cauzei n instana judectoreasc. Expertiza medico-legal este efectuat n condiiile legii, n uniti medicosanitare n baza deciziei persoanei care face cercetarea, anchetatorului, procurorului sau n baza deciziei instanei judectoreti. Ministerul Sntii exercit conducerea metodic a expertizei medico-legale. Persoana are dreptul la asisten medico-legal, prin care se subnelege prestarea anumitor servicii de ctre specialiti n domeniul medicinei legale n probleme de protejare a drepturilor i intereselor sale legitime n legtur cu ocrotirea sntii i cu starea ei fiziologic. Legea despre ocrotirea sntii reflect obligaiunile profesionale generale ale lucrtorilor medicali i rspunderea pentru nclcarea lor. n art. 14 se menioneaz: Medicii, ali lucrtori medicosanitari, farmacitii snt obligai s pstreze secretul informaiilor referitoare la boal, la viaa intim i

10



familial a pacientului de care au luat cunotin n exerciiul profesiunii, cu excepia cazurilor de pericolul rspndirii maladiilor transmisibile, la cererea motivat a organelor de anchet i celor judiciare. efii de uniti medico-sanitare snt obligai s comunice organelor de ocrotire a sntii informaii privind morbiditatea populaiei, n interesul ocrotirii sntii, precum i informaii organelor de anchet i celor judiciare, la cererea lor motivat. Lucrtorii medico-sanitari i farmaceutici poart rspundere pentru incompetena profesional i nclcare a obligaiunilor profesionale, conform legislaiei n vigoare. n context cu implimentarea asigurrilor medicale obligatorii, cu modificrile principiilor de organizare a prestrii serviciilor medicale populaiei i mai ales cu creterea cerinelor fa de calitatea ajutorului medical acordat pacientului, art. 19 Dreptul la repararea prejuduciului adus sntii a Legii ocrotirii sntii are o deosebit semnificaie. Acest articol prevede: Orice persoan are dreptul la repararea prejudiciului adus sntii de factorii nocivi generai prin nclcarea regimului antiepidemic, regulilor i normelor sanitar-igienice, de protecie a muncii, de circulaie rutier, precum i de aciunile ru intenionate ale unor alte persoane. Persoana poate ataca aciunile i hotrrile nelegitime ale organelor de stat i ale factorilor de decizie care i-au prejudiciat sntatea. Pacienii, organele de asigurare medical au dreptul la repararea prejudiciilor aduse pacienilor de unitile medico-sanitare prin nerespectarea normelor de tratament medical, prin prescrierea de medicamente contraindicate sau prin aplicarea de tratamente necorespunztoare, care agraveaz starea de sntate, provoac infirmitatea permanent, pericliteaz viaa pacientului sau se soldeaz cu moartea lui. Dac nbolnvirile i traumele snt generate de nclcarea regulilor de protecie a muncii, regulile de circulaie rutier, a ordinei de drept, de abuzul de buturi alcoolice, de folosirea substanelor narcotice i toxice, precum i de nclcarea flagrant a regimului de tratament, organele de asigurare medical pot percepe, conform legii, persoanelor vinovate costul asistenei medicale. Regulamentul Centrului de Medicin Legal de pe lng M.S. ntru executarea prevederilor art. 12 din Legea cu privire la expertiza judiciar Guvernul R.M. a adoptat Hotrre (Nr.35 din 24.01.2003)

prin care se aprob Regulamentul Centrului de Medicin Legal de pe lng Ministerul Sntii. Acest document completeaz i concretizeaz anumite poziii n ceea ce privete activitatea serviciului medico-legal. Conform Regulamentului, Centrul de Medicin Legal este o instituie practico-tiinific de stat, specializat, abilitat cu dreptul de a efectua, potrivit legii, expertize judiciare, examinri, constatri, cercetri, investigaii de laborator, precum i alte lucrri medico-legale n vederea stabilirii adevrului socio-juridic n cauzele privind infraciunile contra vieii, integritii corporale, sntii i demnitii persoanelor ori n alte situaii prevzute de lege, precum i expertize medico-legale de cercetare a filiaiei. n Regulament snt consemnate formele de organizare a activitii Centrului ca instituie coordonatoare a ntregului serviciu medico-legal, particularitile efecturii expertizei n funcie de natura obiectului supus cercetrii, probleme ce in de selectarea i atestarea specialitilor, asigurarea financiar etc. Toate formele de examinri i expertize medico-legale se efectueaz n seciile teritoriale (raionale, oreneti) i laboratoarele specializate ale C.M.L. la ordonarea sau solicitarea organelor de drept i numai n anumite cazuri n baza solicitrii persoanei agresate. Dispoziiile Codului de Procedur Penal al Republicii Moldova O mare parte din activitatea medico-legal este reglementat de Codul de Procedur Penal (C.P.P.). Conform prevederilor acestui document, expertiza medico-legal poate fi efectuat numai de persoane cu studii medicale superioare, iar n calitate de expert poate fi invitat fiecare medic. Experii judiciari medici legti titulari (art.88) snt medicii care au ales medicina legal n calitate de profesie de baz, s-au specializat n aceast direcie (rezideniat, masterat, secundariat clinic, doctorantur) i dispun de un document care confirm absolvirea studiilor postuniversitare de profil. Ali medici, care epizodic ndeplinesc funciile de experi sau consultani, de alte discipline medicale se numesc medici-experi delegai. Ambele categorii de specialiti au aceleai drepturi, obligaiuni i grad de responsabilitate. Articolul 89 al C.P.P. este dedicat aspectelor de recuzare (respingere) a expertului judiciar.

11



(1) Persoana nu poate lua parte la proces n calitate de expert: 1) dac exist circumstane prevzute la art. 33, ale crui prevederi se aplic n mod corespunztor; 2) dac se afl n relaii de rudenie sau n alte relaii de dependen de persoana care efectueaz urmarirea penal, de judecator sau de vreuna din prile la proces ori, dup caz, de reprezentanii lor; 3) dac nu este n drept s fie n aceast calitate n baza legii sau a sentinei judecatoreti; 4) dac a efectuat n cauz respectiv o revizie sau alte aciuni de control, rezultatele crora au servit temei pentru pornirea procesului penal; 5) dac a participat n calitate de specialist n acest proces, cu excepia cazurilor de participare a medicului legist la examinarea exterioar a cadavrului i a cazurilor de participare a specialitilor n materie la cercetarea exploziilor i la demontarea dispozitivelor explozive; 6) dac se constat incompetena ei. (2) Participarea anterioara a persoanei n calitate de expert nu este un obstacol care exclude participarea ei ulterioar n aceeai calitate n procedura dat, cu excepia cazurilor n care expertiza se efectueaz repetat n legtur cu apariia ndoielilor n privina veridicitii concluziilor din raport. (3) Recuzarea expertului se soluioneaz de organul de urmrire penal sau de instan i hotarrea asupra acestei chestiuni nu este susceptibil de a fi atacat. Procedeul de recuzare a expertului se iniiaz prin emiterea oficial a ordonanei de ctre organul de urmrire penal sau a procurorului care exercit supravegherea asupra cercetrilor penale sau anchetei penale, sau de ctre instana de judecat. Aspectele procedurale care reflect cercetarea la faa locului, examinarea corporal, examinarea cadavrului, exhumarea cadavrului i reconstituirea faptei sunt stipulate de art. 118, 119, 120, 121 i 122 a C.P.P. n art. 142 sunt prezentate temeiurile pentru dispunerea i efectuarea expertizei i formulate n felul urmtor: (1) Expertiza se dispune n cazurile n care pentru constatarea circumstanelor ce pot avea importan probatorie pentru cauza penal sunt necesare cunotine speciale n domeniul tiinei, tehnicii, artei sau meteugului. Posedarea unor asemenea cunotine speciale de ctre persoana care efectueaz urmrirea penal sau de ctre

judecator nu exclude necesitatea dispunerii expertizei. Dispunerea expertizei se face, la cererea prilor, de ctre organul de urmrire penal sau de ctre instana de judecat, precum i din oficiu de ctre organul de urmarire penal. (2) Parile, din iniiativa proprie i pe cont propriu, sunt n drept s nainteze cerere despre efectuarea expertizei pentru constatarea circumstantelor care, n opinia lor, vor putea fi utilizate n aprarea intereselor lor. Raportul expertului care a efectuat expertiza la cererea prilor se prezint organului de urmarire penal, se anexeaz la materialele cauzei penale i urmeaz a fi apreciat o data cu alte probe. (3) n calitate de expert poate fi numit orice persoan care posed cunotine necesare pentru a prezenta concluzii referitoare la circumstanele aprute n legtur cu cauz penal i pot avea importana probatorie pentru cauz penal. Fiecare dintre pri are dreptul s recomande un expert pentru a participa la efectuarea expertizei. Articolul 143 a C.P.P. are atribuii directe la practica medico-legal: Expertiza se dispune i se efectuiaz, n mod obligatoriu, pentru constatarea: 1) cauzei morii; 2) gradului de gravitate i a caracterului vtmrilor integritii corporale; 3) strii psihice i fizice a bnuitului, invinuitului, inculpatului n cazurile n care apar ndoieli cu privire la starea de responsabilitate sau la capacitatea lor de a-i apra de sine stttor drepturile i interesele legitime n procesul penal; 4) vrstei bnuitului, nvinuitului, inculpatului sau prii vtmate n cazurile n care aceast circumstan are importan pentru cauza penal, iar documentele ce confirmp vrsta lipsesc sau prezint dubiu; 5) strii psihice sau fizice a parii vtmate, martorului dac apar ndoieli n privina capacitii lor de a percepe just mprejurrile ce au importan pentru cauza penal i de a face declaraii despre ele, dac aceste declaraii ulterior vor fi puse, n mod exclusiv sau n principal, n baza hotrrii n cauza dat; 6) altor cazuri cnd prin alte probe nu poate fi stabilit adevrul n cauz. De menionat, c n practica de anchet penal i judiciar aplicarea expertizei medicolegale depete cadrul cazurilor obligatorii indicate mai sus. Aceasta se explic prin faptul, c efectuarea expertizei medico-legale este necesar la cercetarea tuturor infraciunilor comise mpotriva personalitii umane.

12



Procedura dispunerii expertizei este prevzut de art.144 care stipuleaz: (1) Considernd c este necesar efectuarea expertizei, organul de urmarire penal, prin ordonan, iar instana de judecat, prin ncheiere, dispune efectuarea expertizei. n ordonan sau n ncheiere se indic: cine a iniiat numirea expertizei; temeiurile pentru care se dispune expertiza; obiectele, documentele i alte materiale prezentate expertului cu meniunea cnd i n ce mprejurri au fost descoperite i ridicate; ntrebrile formulate expertului; denumirea instituiei de expertiz, numele i prenumele persoanei creia i se pune n sarcin efectuarea expertizei. (2) Ordonana sau ncheierea de dispunere a expertizei este obligatorie pentru instituia sau persoana abilitat s efectueze expertize. (3) La efectuarea expertizei din iniiativ i pe contul propriu al prilor, expertului i se remite lista ntrebrilor, obiectele i materialele de care dispun prile sau sunt prezentate, la cererea lor, de ctre organul de urmarire penal. Despre aceasta se ntocmete un proces-verbal. Aciunile premrgtoare efecturii expertizei (art. 145) sunt prevzute n urmtoarea definire: (1) Organul de urmrire penal sau instana de judecata, n cazul n care dispune efectuarea expertizei, fixeaz un termen pentru chemarea prilor i expertului, dac acesta a fost desemnat de organul de urmrire penal sau de instana de judecata. (2) La termenul fixat, prilor i expertului li se aduce la cunotin obiectul expertizei i ntrebrile la care expertul trebuie s dea rspunsuri, li se lmurete c au dreptul s fac observaii cu privire la aceste ntrebri i c pot cere modificarea sau completarea lor. Totodata, prilor li se explic dreptul lor de a cere numirea a cte unui expert recomandat de fiecare dintre ele pentru a participa la efectuarea expertizei. (3) Dup examinarea obieciilor i cererilor naintate de pri i expert, organul de urmrire penal sau instana de judecat fixeaz termenul efecturii expertizei, informndu-l, totodat, pe expert dac la efectuarea acesteia urmeaz s participe parile. Efectuarea expertizei primare se reglementeaz de articolul 149 dup cum urmeaz: (1) Organul de urmrire penal sau instana de judecat expediaz conductorului instituiei de

expertiz hotrrea cu privire la dispunerea expertizei, obiectele i materialele respective, iar n cazurile necesare, i materialele cauzei penale. Expertiza se efectueaz de ctre acel expert al instituiei care este indicat n ordonan sau ncheiere. Dac expertul concret nu este indicat, conductorul instituiei de expertiz numete expertul i despre aceasta comunic organului care a dispus expertiza. (2) Dac expertiza se efectueaz din iniiativa i pe contul prilor, ele prezint conducatorului instituiei de expertiz lista ntrebrilor, obiectele i materialele pentru a efectua investigaii. (3) Conducatorul institutiei de expertiz explic expertului drepturile i obligaiile lui, prevzute n art. 88 din prezentul cod, i l previne de rspunderea, conform art. 312 din Codul penal, pentru prezentarea cu bun tiint a unor concluzii false, organizeaz efectuarea expertizei, asigur pstrarea obiectelor prezentate pentru investigaii, fixeaz termenele efecturii expertizei. Conductorul instituiei de expertiz nu are dreptul s dea indicaii care ar determina cursul i coninutul investigaiei. Expertiza suplimentar i contraexpertiza (repetat) este prevzut de art. 148: (1) Dac organul de urmrire penal care a dispus expertiza sau instana de judecat consider c raportul expertului nu este suficient de clar sau complet, poate fi dispus efectuarea unei expertize suplimentare de ctre acelai expert sau de ctre un alt expert. (2) n cazul n care concluziile expertului nu sunt ntemeiate, exista ndoieli n privina lor sau a fost nclcat ordinea procesual de efectuare a expertizei, poate fi dispus efectuarea unei contraexpertize de ctre un alt expert sau ali experi. La efectuarea acestei expertize se poate pune i chestiunea autenticitii metodelor utilizate anterior. n ordonana sau n ncheierea prin care s-a dispus contraexpertiza trebuie s fie concretizate motivele efecturii ei. La efectuarea expertizei suplimentare sau a contraexpertizei poate participa i primul expert pentru a da explicatii, ns el nu particip la efectuarea investigaiilor i la finalizarea concluziilor. Articolul 146 al C.P.P. definete expertiza n comisie: (1) Expertizele complicate i contraexpertizele se efectueaz de o comisie din civa experi de acelai profil. La cererea prilor, n componena comisiei de experi pot fi inclui experii invitai de ele.

13



Experii se consult ntre ei i, ajungnd la o opinie comuna, ntocmesc un raport unic, pe care ei toi l semneazp. Dac ntre experi exist dezacord, fiecare dintre ei prezint raport separat cu privire la toate ntrebrile sau numai cu privire la acele ntrebri pe marginea crora exist dezacord. (2) Cerina organului de urmrire penal sau a instanei de judecat ca expertiza s fie efectuat de o comisie de experi este obligatorie pentru eful instituiei de expertiz. Dac expertiza este pus n sarcin instituiei de expertiz, conductorul ei este n drept s organizeze efectuarea expertizei n mod colegial. Prin articolul 147, C.P.P. stipuleaz particularitile de efectuare a expertizei complexe: (1) n cazul n care constatarea vreunei circumstane ce poate avea importana probatorie n cauza penal este posibil numai n urma efecturii unor investigaii n diferite domenii, se dispune expertiza complexa. (2) n baza totalitii datelor constatate n cadrul expertizei complexe, experii, n limitele competenei lor, formuleaz concluzii despre circumstanele pentru constatarea crora a fost dispus expertiza. (3) Expertul nu are dreptul s semneze acea parte a raportului de expertiz complex ce nu ine de competena sa. Cerinele fa de perfectrile i eliberrile raportului de expertiz ca document oficial de mare importan sunt prevzute de art.151: (1) Dup efectuarea investigaiilor necesare, expertul ntocmete n scris un raport, pe care l confirm prin semntura sa i aplic sigiliul institutiei respective. (2) n raportul expertului trebuie s fie indicat cnd, unde i cine (numele, prenumele, studiile, specialitatea, vechimea n munc pe specialitate) a efectuat expertiza, c expertul este informat despre rspunderea penal pentru prezentarea cu bun tiina a unor concluzii false, titlul i gradul tiinific, funcia persoanei care a efectuat expertiza i pe ce baz, cine a asistat la efectuarea expertizei, ce materiale a utilizat expertul, ce investigatii s-au efectuat, ce ntrebri i-au fost puse expertului. Dac, n cursul efectuarii expertizei, expertul constat circumstane ce prezint interes pentru cauza penal, dar cu privire la care nu i s-au pus ntrebri, el are dreptul s le menioneze n raportul su. (3) La raportul expertului se anexeaz corpurile delicte, probele grafice, alte materiale, rmase dup

efectuarea investigaiilor, precum i fotografii, schie i grafice ce confirm concluziile expertului. (4) n raportul expertului va fi inclus argumentarea imposibilitaii de a rspunde la toate sau la unele ntrebri ce au fost puse dac materialele prezentate nu au fost suficiente sau ntrebrile formulate nu in de competenta expertului, ori nivelul tiinei i practica expertizelor nu permit de a raspunde la ntrebrile puse. (5) Raportul expertului sau declaraia sa c nu poate prezenta concluzii, precum si procesul-verbal de audiere a expertului se comunic imediat, dar nu mai trziu de 3 zile de la primirea lor de ctre organul de urmrire penal, parilor n proces care au dreptul s dea explicaii, s fac obiecii, precum i s cear a se pune expertului ntrebri suplimentare, a se efectua expertiza suplimentar ori o contraexpertiz. Executarea acestor aciuni se consemneaz ntr-un proces-verbal. C.P.P. mai prevede i alte reglementri ce in de activitile expertale cum ar fi audierea expertului (art. 153), referitor la corpurile delicte i pstrarea lor (art. 158, 159, 160) etc. Prevederile legislative a Codului Penal al Republicii Moldova. Capitolul II din Partea Special a Codului Penal al R.M. prevede INFRACIUNILE CONTRA VIEII I SNTII PERSOANEI i stipuleaz rspunderea penal pentru acestea. Vom aborda doar articolele ce se refer direct la activitatea serviciului medico-legal. Articolul 147. Pruncuciderea, cu definiia: Omorul copilului nou-nscut, savrit n timpul naterii sau imediat dup natere de ctre mama care se afla ntr-o stare de tulburare fizic sau psihic, cu diminuarea discernmntului, cauzat de natere, (fr a se indica la concret perioada de timp n care aceasta deminuarea discernmntului poate avea loc) i prevede pedeapsa cu nchisoare de la 3 la 7 ani. Articolul 148. - Lipsirea de viata la dorinta persoanei (eutanasia); Articolul 149. - Lipsirea de viata din imprudenta; Articolul 150. - Determinarea la sinucidere; Articolul 151. - Vtmarea grav a integritii corporale sau a sntii; Articolul 152. - Vtmarea medie a integritii corporale sau a sntii;

14



Articolul 153. - Vtmarea uoar a integritii corporale sau a sntii; Articolul 154. - Maltratarea intenionat sau alte acte de violen; Articolul 158. Constrngerea persoanei la prelevarea organelor sau tesuturilor pentru transplantare. Articolul 159. - Provocarea ilegal a avortului: (1) ntreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, svrit: a) n afara instituiilor medicale sau cabinetelor medicale autorizate in acest scop; b) de ctre o persoan care nu are studii medicale superioare speciale; c) n cazul sarcinii ce depaete 12 sptmni, in lipsa indicaiilor medicale, stabilite de Ministerul Sntii; d) n cazul contraindicaiilor medicale pentru efectuarea unei asemenea operaii; e) n condiii antisanitare. Articolul 160. - Efectuarea ilegal a sterilizrii chirurgicale, art. 161 Efectuarea fecundrii artificiale sau a implantrii embrionului fr consimmntul pacientei. Neacordarea de ajutor unui bolnav este prevzut n Articolul 162., prin care se nelege: (1) Neacordarea de ajutor, fr motive ntemeiate, unui bolnav de ctre o persoan care, n virtutea legii sau a regulilor speciale, era obligat sa il acorde; (2) Aceeai fapt care a provocat din impruden: a) o vtmare grav a integritii corporale sau a sntii; b) decesul bolnavului i stabilete o pedeaps adecvat cu nchisoare de pn la 5 ani cu privarea de dreptul de a ocupa anumite funcii sau de a exercita o anumit activitate pe un termen de pn la 3 ani. n Articolul 163. - Lsarea n primejdie se stipuleaz c: (1) Lsarea, cu buna-tiin, fr ajutor a unei persoane care se afla ntr-o stare periculoas pentru via i este lipsit de posibilitatea de a se salva din cauza vrstei fragede sau naintate, a bolii sau a neputinei, n cazurile cnd cel vinovat fie c a avut posibilitatea de a acorda ajutor parii vtmate, fiind obligat s i poarte de grij, fie c el insui a pus-o ntr-o situaie periculoas pentru via. Capitolul IV din Partea Special a Codului Penal al Republicii Moldova cuprinde INFRACTIUNILE

PRIVIND VIATA SEXUALA. Astfel, Articolul 171. Violul, stipuleaz noiunea: raportul sexual svrit prin constrngere fizic sau psihic a persoanei sau profitnd de imposibilitatea acesteia de a se apar ori de a-i exprima voina. Articolul 172. - crimele prin actiuni violente cu caracter sexual cum ar fi homosexualismul, lesbianismul sau alte aciuni cu caracter sexual, svrite prin constrngere fizic sau psihic a persoanei ori profitnd de imposibilitatea acesteia de a se apra sau de a-i exprima voina, inclusiv n cazul unor circumstane agravante. Dintre crimele sexuale, n Codul Penal mai snt stabilite Constrngerea la aciuni cu caracter sexual art. 173 i Raportul sexual cu o persoan care nu a atins vrsta de 16 ani art. 174, cu indicarea pedepselor respective. i n capitolul VIII a Prii Speciale a C.P. al R.M. snt stipulate INFRACIUNILE CONTRA SNTII PUBLICE I CONVEUIRII SOCIALE, dintre care inem s menionm: - transmitera unei boli venerice i contaminarea cu maladia SIDA (art.art.211 i 212); - nclcarea din impruden a regulilor i metodelor de acordare a asistenei medicale (Articolul 213), care stabilete c: nclcarea din impruden a regulilor i metodelor de acordare a asistenei medicale, dac aceasta a cauzat: a) vtmarea grav a integritii corporale sau a sntii; b) decesul pacientului, se pedepsete cu nchisoare de pn la 5 ani cu (sau fr) privarea de dreptul de a ocupa anumite funcii sau de a exercita o anumit activitate pe un termen de la 2 la 5 ani; - practicarea ilegal a medicinei sau a activitii farmaceutice (art.214); - rspndirea bolilor epidemice (art.215); - circulaia ilegal a sibstanelor narcotice, psihotropice sau a precursorilor (art.217); - prescrierea ilegal a preparatelor narcotice sau psihotrope (art.218); - organizarea sau ntreinerea speluncilor pentru consumul substanelor narcotice sau psihotrope (art.119); Dou articole (312 i 315) din C.P. au o semnificaie deosebit pentru activitatea tuturor specialitilor din domeniul medicinei, i, n special, pentru medicii legiti. Astfel, Articolul 312 stipuleaz - Declaraia mincinoas, concluzia fals sau traducerea incorect prevede:

15



(1) Prezentarea, cu bun-tiin, a declaraiei mincinoase de ctre martor sau partea vtmat, a concluziei false de ctre specialist sau expert, a traducerii sau a interpretrii incorecte de ctre traductor sau interpret, dac aceast aciune a fost svrit n cadrul urmaririi penale sau judecarii cauzei, [Disp. modif. prin Legea N 211-XV din 29.05.2003] Articolul 315. Divulgarea datelor urmririi penale (1) Divulgarea datelor urmririi penale contrar interdiciei persoanelor care efectueaz urmarirea penal. (2) Divulgarea intenionat a datelor urmririi penale de ctre persoana care efectueaza urmrirea penal sau de ctre persoana abilitat cu controlul asupra desfaurrii urmririi penale, dac aceast actiune a cauzat daune morale sau materiale martorului, parii vtmate sau reprezentanilor acestora ori dac l-a fcut pe vinovat s se eschiveze de la rspundere. Dispoziiile Codului de Procedur Civil al Republicii Moldova Legislaia procedural civil, deasemenea, reglementeaz raporturile procesuale referitor la ordonarea i efectuarea expertizelor judiciare, respectiv i a celor medico-legale. Astfel, n art. 148 C.P.C. este stipulat ordonarea expertizei, asupra efecturii creia, judectorul sau instana se pronun printr-o ncheiere, care nu poate fi atacat cu recurs. Articolul 149. Desemnarea expertului Articolul 150. Dirijarea activitii expertului Articolul 151. Recuzarea expertului Articolul 152. Drepturile prilor i ale altor participani la proces la ordonarea i efectuarea expertizei Articolul 153. Cuprinsul ncheierii privind efectuarea expertizei Articolul 154. Drepturile i obligaiile expertului Articolul 155. Procedura de efectuare a expertizei Articolul 156. Expertiza colegial Articolul 157. Expertiza complex Articolul 158. Raportul de expertiz Articolul 159. Expertiza suplimentar i expertiza repetat Articolul 160. Abinerea expertului de a prezenta raportul Acte departamentale Efectuarea examinrilor i expertizelor medico-legale, investigaiile de laborator i alte

lucrri medico-legale snt reglamentate i de un set de acte normative departamentale, dintre care pot fi numite: - Regulamentul de apreciere medico-legal a gravitii vtmrii corporale, aprobat prin Ordinul M.S. Nr.199 din 27 iunie 2003; - Regulamentul cu privire la expertiza medicolegal a cadavrului, aprobat la 24.02.1999; - Regulamentul cu privire la primirea, nregistrarea, pstrarea i eliberarea cadavrelor n seciile tanatologice (morg) medico-legale din cadrul CML al MS al RM, aprobat la 24.02.1999; - Regulamentul de ordine interioar pentru angajaii Centrului de Medicin Legal de pe lng MS al RM; - Ordinul MS Nr.413 din 25.12.1998 Despre normativele de state pentru personalul medical al Centrului de Medicin Legal; - Ordinul MS Nr.273 din 30.09.1998 cu privire la perfecionarea ulterioar a documentaiei medicale care confirm cazurile de deces; - Ordinul MS Nr.177 din 10.08.2001 Cu privire la respectarea legislaiei n vigoare, referitor la examinarea medico-legal i morfo-patologic a cadavrelor n instituiile medico-sanitare; - Regulamentul cu privire la prestarea de ctre CML a unor servicii medico-legale contra plat, acumularea i utilizarea mijloacelor financiare extrabugetare speciale, aprobat de ctre MS la 26.12.2002; - Ordinul MS 139 din 28.05.2002 Cu privire la aprobarea formularelor de eviden medical primar din instituiile medicale. Efectuarea cercetrilor medico-legale de laborator este reglementat de speciale instruciuni, indicaii metodice, recomandri practice i metodice, pentru fiecare compartiment de investigaii (serologice, toxiconarcologice, medico-criminalistice, histopatologice),n dependen de obiectele de cercetare i scopurile urmrite.Bibliografie: 1. Legea cu privire la expertiza judiciar // Monitorul Oficial al R.M., nr.144-145 din 16.11.2000. 2. Legea ocrotirii sntii (nr.411-XIII din 31.05.1995) / / Monitorul Oficial al R.M. nr. din 1995 3. Regulamentul Centrului de Mdicin Legal pe lng M.S., aprobat prin Hotrrea Guvernului R.M. // Monitorul Oficial al R.M. nr.6-8 din 24.01.2003. 4. Codul de Procedur Penal al R.M. (Legea nr.122XV, 14.03.2003) // Monitorul Oficial al R.M., nr.104-110 din 07.06.2003.

16


V. Savin AFECIUNILE CARDIOVASCULARE PROBLEM A CONTEMPORANEITII I DIRECIE PRIORITAR N ACTIVITATEA SECTORULUI MEDICAL PRIMAR

5. Codul Penal al R.M. (Legea nr.985-XV, 18.04.2002) / / Monitorul Oficial al R.M., nr.128-129 din 13.09.2002. 6. Codul de Procedur Civil al R.M. (Legea nr.1107XV, 06.05.2002) // Monitorul Oficial al R.M., nr.82-86 din 22.06.2002. 7. Codul Civil al R.M. (Legea nr.1107-XV din 06.05.2002)

// Monitorul Oficial al R.M., nr.82-86 din 22.06.2002. 8. Regulamentul de apreciere medico-legal a gravitii vtmrii corporale aprobat prin ordinul M.S., nr.199 din 27.06.2003) // Monitorul Oficial al R.M., nr.170-172 din 08.08.2003. Prezentat la 5.03.2004

V. Savin d..m., I. Arteni d..m., Direcia sntii a Consiliului municipal Chiinu

AFECIUNILE CARDIOVASCULARE PROBLEM A CONTEMPORANEITII I DIRECIE PRIORITAR N ACTIVITATEA SECTORULUI MEDICAL PRIMARDuring the last decade the majority of the countries of the world, especially in East Europe and in the Republic of Moldova was noticed an increase of the morbidity and death rate through the cardiovascular diseases representing a very serious threatening to the health of the population. This situation, established by the grown incidence of these diseases imposes prompt and resolute actions aiming to prevent and to control more efficiently the cardiovascular illnesses, as a prior direction of the primary medical sector. Key words: cardiovascular diseases, ischemic cardiopathy, arterial high blood pressure. Situaia epidemiologic care s-a creat n ultimii ani n legtur cu ascensiunea sporit a maladiilor cardiovasculare n lume i n special n ara noastr (fig. nr. 1), reprezint o ameninare serioas pentru starea de sntate a naiunii, iar pierderile umane i economice definite de acestea au atins cote fr precedent.124,8 100,3 76,4 68,7

n baza datelor studiate s-a constatat, c n majoritatea rilor lumii, concomitent i n R. Moldova bolile cardiovasculare constituie principala cauz a deceselor n structura mortalitii generale. (fig. nr. 2,3).Boli cardiovasc. 53% Alte cauze 8% Boli respirat. 4% Boli digestive 4%

Neopl.maligne 19%

Inf.resp. 3%

Tuberculoza 1%

Traume 8%

1994

1997

2000

2002

Figura nr. 1. Incidena morbiditii prin afeciunile cardiovasculare n R. Moldova n perioada anilor 1994 - 2002 (la 10 000 locuitori)

Figura nr. 2 Structura mortalitii generale a populaiei europene dup cauze de deces n anul 2001

innd cont de faptul, c nivelul majorat al afeciunilor cardiovasculare contribuie la nregistrarea unui numr sporit de complicaii severe, care determin incidena crescut a mortalitii i invaliditii primare devine evident importana i actualitatea problemei abordate.

Conform datelor OMS n SUA, anual un milion de persoane decedeaz din cauza unei boli cardiovasculare i anume: 51% cardiopatie ischemic, care include anjina pectoral, infarctul miocardic, moartea subit de cauz coronarian; 16% ictus; 4% boli vasculare i 29% alte boli cardiovasculare. Date similare au fost stabilite practic n toate rile din Europa, inclusiv i n R. Moldova.

17



40,5

46

52,1

55,8

56,7

1993

1995

1997

2000

2002

Boli ale aparatului circular Traume i intoxicaii

Tumori maligne Maladii ale sistemului digestiv

Figura nr. 3. Structura mortalitii generale a populaiei R. Moldova dup principalele cauze de deces pe parcursul ultimului deceniu

Studiul MONICA, aplicat n mai multe ri din Europa ale crui valori sunt mai apropriate de cele publicate de OMS ne relateaz urmtoarele: n Romnia, mortalitatea cauzat de bolile cardiovasculare (la 100 000 locuitori) a crescut de la 651 (1988) la 1480 (1995); mortalitatea prin infarct miocardic a crescut la brbai de la 15,21 % (1986) la 28,26 % (1995), iar la femei de la 17,74 % (1986) la 27,41 % (1995). n estul Europei, n special n Rusia, studiul MONICA a indicat o cretere a mortalitii generale prin boli cardiovasculare, predominant prin cardiopatie ischemic, respectiv i infarct miocardic. Accentund actualitatea acestei situaii, ne vom referi n continuare la cele mai frecvente afeciuni cardiovasculare i complicaiile acestora, nregistrate practic n toate rile lumii i anume: cardiopatia ischemic, hipertensiunea arterial, infarctul miocardic acut, accidentele vasculare cerebrale, insuficiena cardiac cronic. Importana cardiopatiei ischemice n societatea contemporan este atestat de numrul aproape epidemic de persoane afectate de aceast boal, mai ales cnd acest numr este comparat cu rapoartele asupra incidenei sale n literatura medical din secolul trecut. Peste 11 mln. americani sufer de cardiopatie ischemic care provoac mai multe decese, spitalizri i pierderi economice dect orice alt grup de afeciuni. Aproape 6,3 milioane persoane din SUA au un istoric de cardiopatie ischemic, iar cazurile estimate pentru tratamentul afeciunilor cardiace ating cifra de peste 56 miliarde dolari anual. Aprecierea corect a proporiei acestei probleme i creterii prevalenei cardiopatiei ischemice, care actualmente este anticipat de mbtrnirea populaiei, diagnosticarea,

tratamentul eficient i prevenia cardiopatiei ischemice sunt probleme pentru sntatea public de maxim importan. Organizaia Mondial a Sntii anual raporteaz tendinele mortalitii cardiovasculare, ca urmare a unei analize profunde, bazat pe datele primite de la fiecare ar. Astfel, conform datelor OMS, n rile din estul i centrul Europei, inclusiv i R. Moldova pe parcursul ultimelor 2 decenii se observ o cretere, n paralel att a mortalitii prin afeciunile cardiovasculare ct i a celei generale. n rile din vestul i nordul Europei mortalitatea general cauzat de bolile cardiovasculare, inclusiv i de cardiopatie ischemic este n continu scdere, concomitent cu creterea morbiditii prin aceste maladii, fenomen presupus ce se va menine i n primele decenii ale acestui secol. Acest fapt este rezultatul reducerii mortalitii la bolnavii cu infarct prin terapia litic i intervenional, progresul n diagnosticarea patologiei cardiace. n pofida unor modificri importante ale modalitilor de diagnostic i tratament n ultimele trei decenii, infarctul miocardic acut continu s fie o problem major de sntate public n lumea industrializat, inclusiv i n R. Moldova. Rspndirea bolilor coronariene devine dependent de vrst i crete n special dup 70 ani, ceea ce determin dezvoltarea infarctului miocardic acut la fiecare al 10-lea brbat i fiecare a 5-ea femeie, ntmpinnd dificulti la diagnosticare. n plan mondial se estimeaz o cretere a ritmului mediu de mortalitate prin infarct de la 6,6% n 1960 la 10,2% pentru anul 2004. Mortalitatea cauzat de infarctul miocadic acut a fost apreciat ntr-o ascensiune continu pe parcursul ultimului deceniu i n R. Moldova, inclusiv mun. Chiinu, (fig. nr. 4).40 31,5 44,5

35,8

21,9

22,4

23

25,6m.Chisinau

1990

1995

2000

2002

R. Moldova

Figura nr. 4. Rata mortalitii prin infarct miocardic acut n R. Moldova n perioada anilor 1990-2002 (la 10 000 lociutori) Hipertensiunii arteriale (HTA) i revine un loc aparte printre bolile cardiovasculare din cauza gradului important de rspndire i complicaiilor

18



grave (accidente cerebrovasculare, infarct miocardic acut, insufuciena cardiac congestiv, insuficiena renal cronic, etc.) pe care le condiioneaz. Concomitent, frecvena HTA variaz considerabil printre populaia diferitor ri iar n unele cazuri i n regiunile uneia i aceleeai ri. n rezultatul unui studiu efectuat n Anglia sa constatat, c prezena HTA la persoanele vrstnice este destul de frecvent, apreciindu-se n peste 80 la sut din cazuri. De menionat faptul, c conform datelor comunicate de unii autori HTA ntr-o anumit msur este asociat cu obezitatea, dislipidoproteinemia, abuzul de alcool, fumatul i statutul socio-economic nefavorabil. Hipertensiunea arterial este una din cele mai rspndite i social importante maladii a sistemului cardiovascular, fiind principalul factor de risc al morbiditii i mortalitii cardiovasculare. n baza datelor oficiale, expuse n materialele congreselor XVII, XVIII Internaionale i congreselor VIII, IX ale Societii Europene de Hipertensiune (1997-2001), n majoritatea rilor lumii cifre crescute ale HTA se nregistreaz la 15-25 sut din populaia adult (n Rusia 25-40%, n R.Moldova 35-38%; mun. Chiinu 40-44%), fiind n continu cretere (fig. nr. 5). Conform datelor unor studii s-a constatat, c din numrul total de hipertensivi, despre prezena HTA sunt informai numai 57 la sut bolnavi, dintre care sunt cuprini cu tratament circa 17 la sut. Actualmente, eficacitatea tratamentului medicamentos a bolnavilor hipertensivi las mult de dorit, chiar i n aa ri dezvoltate cum ar fi SUA, unde acesta cu greu depete 50 la sut. n Rusia, conform datelor studiilor efectuate tratament efectiv administreaz numai 8 la sut din pacienii hipertensivi. Verificarea tensiunii arteriale n populaie este apreciat ca o verig principal n sistemul msurilor de profilaxie, organizate n depistarea maladiilor cardiovasculare, msur conceput n mun. Chiinu pe parcursul ultimilor 2 ani care a adus unele rezultate modeste, majorarea numrului pacienilor depistai cu HTA, cu mai mult de 1% anual. Problemele ce in de HTA, permanent se analizeaz i se discut n literatura tiinific medical la diverse forumuri naionale, internaionale (edina comun a XIX-a Conferin tiinific i a XII-a Consftuirea

261,5 167,9

300 m.Chis inau 200 100 0 1995 135,9 2002 222,9 R. M oldova

Figura nr. 5 Prevalena prin HTA la populaia R. Moldova n perioada anilor 1995-2002 (la 10 000 locuitori)

European pe Hipertensiune, Praga, 2002; Conferina tiinific Noi concepii terapeutice n tratamentul fibrilrii atriale, Budapesta, 2001). n cadrul acestor consftuiri, prioritar se discut problemele ce in de eficacitatea controlului tensiunii arteriale la bolnavii hipertensivi, prentmpinarea complicaiilor cardiovasculare i particularitile tratamentului medicamentos. Este cunoscut faptul, c HTA conduce la modificri funcional-structurale a organelor int, sporind riscul dezvoltrii infarctului miocardic, accidentelor vasculare cerebrale, insuficienei cardiace i renale. Un rol important s-a atribuit acestei probleme de ctre participanii la al XXIIlea Congres European al Societii Cardiologilor, care a avut loc n septembrie 2001, la Stocholm, Suedia. Datele unui studiu internaional numeros PROGRESS a confirmat c nivelul crescut al tensiunii arteriale este motivul principal al mortalitii sporite din cauza ictusului (50 la sut) i mai puin din cauza cardiopatiei ischemice (circa 25 la sut). Accidentele vasculare cerebrale, actualmente se afl pe locul trei ca cauz de deces dup importan i una din cele mai frecvente motive a spitalizrilor i invalidizrii crescute n rile industrial dezvoltate. Studiile efectuate au stabilit c, accidentele vasculare cerebrale constituie circa 10-12 la sut n structura mortalitii generale, iar 90 la sut din cazurile de deces pe motivul ictusului cerebral sunt atribuite persoanelor cu vrsta peste 65 ani. Conform datelor unor studii, 24 la sut din bolnavii cu accidente vasculare cerebrale decedeaz n prima lun de la debutul afeciunii (mun. Chiinu 27,5 %) iar circa 42 la sut pe parcursul primului an. O treime din toi bolnavii care au suportat ictus cerebral devin incapabil pentru autodeservire pe tot parcursul vieii.

19



n rile dezvoltate incidena accidentelor vasculare cerebrale constituie circa 350-480 cazuri anual la 100 000 populaie. Excepie fac unele ri din Europa de est aa ca Rusia, unde incidena este foarte nalt i constituie 630 cazuri pe an comparativ cu Frana, unde acest indice este mult mai redus 230 (R. Moldova-81, mun. Chiinu 65 cazuri la 100 000 populaie, dar nregistrndu-se o cretere n continuare, (fig. nr. 6). n baza datelor de care dispunem, n Rusia afeciunile cerebrovasculare acute se dezvolt la circa 400-450 mii pacieni, dintre care 50 la sut practic decedeaz.8,1 3,6 10 5 3,3 0 1995 2002 R. Moldova 6,5 m.Chisinau

Figura nr. 6 Incidena accidentelor cerebrovasculare printre populaia R. Moldova n perioada anilor 1995-2002 (la 10 000 locuitori).

La bolnavii care au suportat ictus cerebral sau dereglri cerebrale tranzitorii, crete probabilitatea dezvoltrii unui accident vascular cerebral repetat. Astfel, s-a constatat, c la fiecare al 5-lea bolnav care a suportat ictus cerebral, pe parcursul urmtorilor 5 ani, se dezvolt un nou accident vascular cerebral repetat. Concomitent, recidivele mai frecvent sunt nregistrate n primele sptmni i luni dup ictusul cerebral suportat. n Rusia, letalitatea n perioada acut a ictusului cerebral atinge nivelul de 35 la sut i se majoreaz cu 12-15 la sut ctre sfritul primului an de suferin. Conform datelor statistice mondiale, n prima lun a maladiei decedeaz n mediu circa 24 la sut din bolnavi i aproximativ 42 la sut pe parcursul primului an de boal. Actualmente, Rusia se evideniaz printre rile lumii industrial dezvoltate, prin mortalitatea crescut de ictus cerebral, ocupnd locul II n lume privind mortalitatea prin afeciuni vasculare cerebrale acute, care este de 3-8 ori mai sporit dect n alte ri ca SUA, Frana i Austria. Toate cele menionate ne vorbesc despre actualitatea i importana problemei, inclusiv reducerea mortalitii i invaliditii n rezultatul

ictusului cerebral, care aparin profilaxiei primare n primul rnd a HTA. n mai multe ri dezvoltate din Europa occidental realizarea unor msuri pe scar larg ndreptate la profilaxia, diagnosticul precoce i asigurarea tratamentului antihipertensiv cu normalizarea cifrelor tensiunii arteriale a permis diminuarea frecvenei dezvoltrii ictusului cerebral cu 40-50%, cardiopatia ischemic cu 10-14%. Prognosticul bolnavului hipertensiv este determinat nu numai de nivelul crescut al tensiunii arteriale, dar i de ali factori de risc ai maladiilor cardiovasculare ca: dereglarea metabolismului lipidic, diabetul zaharat, obezitatea, deprinderile duntoare (fumatul, abuzul de alcool, stresul, etc.). Ameliorarea eficientizrii tratamentului medicamentos i chirurgical a celor mai rspndite afeciuni cardiovasculare a influenat majorarea cotei bolnavilor care au vieuit pn la un anumit stadiu al maladiei, fapt ce n continuare ar determina dezvoltarea insuficienei cardiace cronice care este o problem de mare importan pentru sistemul de sntate al rilor lumii industrial dezvoltate. Concomitent, nivelul crescut de rspndire al insuficienei cardiace cronice la nceputul anilor 90 n rile respective a atins nivelul epidemic. Astfel, n SUA circa 5 mln oameni sufer de insuficien cardiac cronic i anual se nregistreaz nc 500 000 cazuri noi de aceast maladie. Pe parcursul ultimilor 10 ani n SUA numrul internrilor bolnavilor cu insuficien cardiac cronic s-a majorat de la 1,7 pn la 2,6 mln. n an. Insuficiena cardiac cronic afecteaz preponderent persoanele de vrsta a treia i se ntlnete la 6-10% din pacieni cu vrsta de peste 65 ani. Din numrul total de spitalizri a bolnavilor cu insuficien cardiac cronic, circa 80 la sut au vrsta de 65 i mai muli ani. Nectnd la progresul tratamentului medicamentos al patologiei date, letalitatea printre bolnavii cu insuficien cardiac cronic cf. III-IV (NYHA) n primul an de mbolnvire atinge nivelul de 40-50 la sut, iar printre pacienii cu grad minimal I-II al insuficienei cardiace cronice constituie circa 15-25 la sut. Conform unor relatri s-a stabilit o sporire cu 47 la sut a spitalizrilor repetate a bolnavilor cu insuficien cardiac cronic n primele 3 luni dup externare i pn la 54 la sut n primele 6 luni. La nceputul anilor 90 n unele ri dezvoltate, precum SUA, sursele financiare

20



alocate pentru tratamentul insuficienei cardiace cronice depeau cheltuielile efectuate pentru tratamentul celor mai rspndite maladii canceroase i cheltuielile necesare pentru tratamentul infarctului miocardic. Incidena sporit a letalitii prin insuficien cardiac cronic i necesitatea crescut n spitalizri repetate indic la existena problemei n organizarea i asigurarea calitativ a asistenei medicale bolnavilor cu patologia respectiv. Mortalitatea i morbiditatea, cu adevrat generatoare de anxietate ale acestor boli se datoreaz n mare parte unor factori de risc cu prevalen crescnd. Factorul de risc definit ca o caracteristic, o trstur sau o anomalie are un rol predictiv n apariia patologiei cardiovasculare. Astfel, pn n prezent au fost descrii peste 200 factori de risc ai afeciunilor cardiovasculare care au fost grupai n factori de risc major i factori de risc minor sau potenial. Datele unor studii recent efectuate ne comunic, c n rile Europei de est se constat o cretere a morbiditii prin cardiopatie ischemic, ce poate fi n relaie cu creterea factorilor de risc: hipertensiunea arterial, excesul de alcool la care se asociaz factorii trombogeni i psihosociali. n ultimii 30 ani n SUA i vestul Europei, mortalitatea prin cardiopatie ischemic a sczut cu 2 la sut pe an. Predominant reducerea mortalitii se realizeaz prin diminuarea factorilor de risc, n primul rnd fumatului i colesterolului crescut. De exemplu, n SUA fumatul a sczut cu 40 la sut (dup AHA 1997), iar colesterolul apreciat iniial majorat a fost redus la 25% (brbai) i 28 % (femei), diminund prevalena hipertensiunii arteriale nedetectate cu 16 la sut. Actualmente, un concept deosebit de important este prezena mai multor factori de risc la aceeai persoan sau aa numitul multiplul factorilor de risc. Aceasta duce la o cretere sinergic, geometric a riscului apariiei afeciunilor cardiovasculare. Asocierea a 3 factori de risc sporete de 3 ori evenimentele coronariene i de 2 ori mortalitatea, iar asocierea a 4 sau 5 factori duce la o sporire de 5 ori a evenimentelor coronariene i de 3 ori mortalitatea. Aceste date au determinat o abordare global multifactorial a profilaxiei primordiale primare i secundare a factorilor de risc, cu rezultate superioare n toate programele recente. innd cont de rata sporit a morbiditii i mortalitii prin afeciunile cardiovasculare att pe

plan mondial ct i n Republica Moldova, pe parcursul ultimilor 10 ani a crescut evident interesul lucrtorilor medicali practici, din sistemul sntii, managerilor, colaboratorilor tiinifici referitor la problemele aprecierii economice a eficacitii tratamentului medicamentos i chirurgical. Problema dat devine i mai actual la aplicarea unor noi metode de tratament, utilizarea metodelor costisitoare de diagnostic, pe fondalul finanrii limitate a sistemului de sntate n mai multe ri. Scopul major ce se profileaz n lumina acestor deziderate sociale este prevenirea, diagnosticul oportun i combaterea ct mai rapid a factorilor care au determinat maladiile i care amenin s afecteze noi i noi contingente. Contientiznd faptul, c doar efortul curativ nu mai este suficient pentru a face fa marilor probleme de sntate public, este necesar a forma un sistem funcional de anticipare a maladiilor, prin prevenire i prin control mai sigur al celor deja dobndite pe parcursul vieii. Prin toate aceste referiri am ncercat s artm complexitatea fenomenelor legate de morbiditatea i mortalitatea bolilor cardiovasculare n SUA i Europa, mai ales n estul Europei inclusiv i n Republica Moldova, care impun aciuni promte i ferme pentru a aborda aceast stringent problem - a contemporaneitii, n scopul prevenirii i controlului ct mai eficient al afeciunilor cardiovasculare, o direcie prioritar a sectorului medical primar, ce urmeaz a fi realizat de armata existent de medicii de familie n strns colaborare cu medicii specialiti cardiologi.Bibliografie: 1. Bejan Leonid, Fgranu D., Bejan E. Bazele morfopatologice ale inimii n practica medico-chirurgical. // Bucureti 1999, p. 1-4. 2. .. ( III . , 2001.). // 2002, 7, . 63-66. 3. .. , 2000. // 2002, 12, . 67-69. 4. .., .., .., .. . // 2002, 3, . 4-8. 5. .., .., .., .., .., .. ( XIX XX ). // 2001, 4, . 63 67. Prezentat la 9.02.2004

21

V. Gherman


PRINCIPALELE PROBLEME ALE FUNCIONRII PIEII TEHNICO-MEDICALE

Vladimir Gherman, Preedintele Asociaiei Tehnica i Tehnologii Tehnico-Medicale din Republica Moldova, doctor n tiine tehnice

PRINCIPALELE PROBLEME ALE FUNCIONRII PIEII TEHNICO-MEDICALEThe given article represents a complex reflection of the main problems in the operation of the technical and medical market at the national and international levels, as well as the aspects of the optimization principles, and the goal (tasks) including the future ones for this field. Key words: technical and medical market, medical articles. ntruct aceast sfer de activitate este relativ tnr, iar piaa de articole medicale se formeaz spontan, actualmente apar un ir de probleme arztoare. Pn n prezent rmne nerezolvat problema clasificrii articolelor de tehnic medical. n aceast privin exist cteva metode de abordare a problemei, fiecare din ele reflectnd opiniile diferitor participani ai pieii acestor produse. Realmente, economitii, specialitii n medicin i n tehnic sunt dispui spre examinarea tehnicii medicale din diverse puncte de vedere, deoarece n general nu exist o clasificare unic general adoptat a articolelor de tehnic medical. Dup prerea noastr, ntregul spectru de articole medicale se clasific dup destinaia lor funcional: A. Articole medicale pentru diagnostic (articole pentru diagnostic funcional, articole pentru diagnostic topic, articole pentru diagnostic de laborator). B. Aparatur pentru tratament i profilaxie (aparate chirurgicale, aparataj pentru anestezie respiratorie i de reanimare, aparataj fizioterapeutic, utilaj stomatologic, instrumentar medical). C. Articole de corecie i de substituire a funciilor organelor i sistemelor (ochelari, articole de protezare ortopedic, organe artificiale). D. Articole medicale tehnice auxiliare (materiale de consum i piese de rezerv, utilaj pentru intervenii chirurgicale, ginecologice i neonatalogice, uniform i lengerie medical, mobil medical). Evalund starea lucrurilor pe piaa intern de articole medicale este necesar de a constata, c n pofida abundenei publicitare i a numeroilor ageni comerciali i mediatori, sau, invers, datorit acestui fapt, conductorii organelor de ocrotire a sntii i specialitii din domeniul medicinii practice se orienteaz vag n subtilitile pieii actuale a tehnici medicale.[5]. n pofida opiniei formate, astzi industria indigen produce un spectru ntreg de articole capabile s concureze foarte puternic pe pia. Printre acestea se evideniaz mai nti aparatajul radiologic, anestezie respiratorie, electrocardiografie, aparate de diagnostic funcional, instrumente medicale, seringi de unic folosin, crucioare medicale, mobil, utilaj pentru spital i sli de operaii, utilaj de sterilizare. Totui, anume articolele fabricate n Rusia sunt foarte vag cunoscute, consumatorii neavnd practic nici o informaie din cauz politicii agresive de publicitate i marketing n favoarea productorilor strini. Pentru a neutraliza aceast situaie i a susine industria medical local, este indispensabil editarea unui catalog de articole medicale naionale capabile s concureze, cu indicaia caracteristicilor tehnico - economice n comparaie cu articolele de import. Aceast idee este promovat tot mai des de conductorii ministerelor i departamentelor de profil, de ctre profesionitii business-ului tehnicomedical i reflectat n deciziile multor conferine la tema tehnicii medicale. Prima ediie de aa tip este catalogul Articolele medicale. Piaa din Rusia. este pe cale de a fi publicat la Casa Editorial Profesionist Centru. Acesta este un catalog anual cu ilustraii de articole de tehnic medical pentru diagnostic, profilaxie i tratament, aflate n circulaie pe teritoriul Rusiei, cu indicarea principalelor caracteristici i indici tehnicoeconomici. n cadrul acestei ediii sunt de asemenea incluse materialele Forului din Rusia Articolele medicale pentru ocrotirea sntii din Rusia, care reflect starea actual a pieii articolelor medicale, actele normative i materialele informaionale. Sperm, ca aceast editur va acorda un ajutor

22

V. Gherman


PRINCIPALELE PROBLEME ALE FUNCIONRII PIEII TEHNICO-MEDICALE

primordial n activitatea specialitilor cu practic n medicin i va contribui spre o nou orientare n diversitatea articolelor medicale. Dac este s analizm atent principalele probleme ale acestei ramuri, putem observa c marea lor majoritate poart un caracter informativ. Lipsete informaia privind cantitatea i starea tehnic a utilajului existent n IMP, privind necesitatea pieselor de rezerv i a accesoriilor. ntr-adevr, baza legislativ este elaborat insuficient, lipsete o clasificare general admisibil, exist controverse terminologice, lipsete orice informaie n regiuni, controverse ntre organele vamale i fiscale, aceasta fiind o parte a problemei; n acelai timp majoritatea participanilor la pia ignor regulile jocului, nu posed toate documentele normative; pe pia se observ o capacitate sczut a concurenei din cauza lipsei de informaie despre tehnica naional. Aadar, asigurarea informaional foarte slab a branei constituie un factor principal negativ. Un alt aspect extrem de important prezint lipsa de coordonare i interdependen efectiv ntre singurii participani ai pieii. Exist multe asociaii, ns aciunile acestora nu sunt coordonate, n realitate lipsind mecanismul aprrii intereselor participanilor la pia n organele puterii de stat. Cu privire la tendinele active ale pieii de articole medicale putem remarca urmtoarele: tot mai mult atenie este acordat lucrului calificat cu caracter intelectual. Pe primul plan sunt plasate tehnologiile informaionale, cercetrile de marketing, management, logistic, consultaie administrativ i juridic. Conductorii caselor de comer sunt contieni de necesitatea crerii seciilor de marketing pentru introducerea metodelor moderne de promovare a mrfurilor pe pia, apariia acestora pe piee noi, creterea capacitii competitive pentru aceste articole. n prezent, aproximativ 3% din toi cei ce activeaz n aceast ramura lucreaz n domeniul de marketing. Totui, managementul marketingului la ntreprinderi se realizeaz la un nivel cu un profesionalism redus. Activitatea de prognozare a cererii este la un nivel sczut, nu sunt efectuate aciunile de examinare i extindere a pieii. Colaboratorii serviciilor de marketing sunt ocupai exclusiv doar de activitatea comercial ce ine de revnzrile articolelor medicale ale altor productori, publicitate, etc.

Situaia creat privind livrarea tehnicii medicale nu inspir optimism. Pn n prezent principalii consumatori de articole medicale constituie instituiile medicale de stat i municipale, n cadrul crora achiziionarea echipamentului se realizeaz pe baz de licitaie. Analiza achiziionrilor tehnicii medicale n urma licitaiei, de obicei demonstreaz c, aceste concursuri nu contribuie la cheltuirea raional a resurselor financiare i sunt determinate de urmtoarele cauze de baz: a) la organizarea licitaiilor pentru achiziionarea tehnicii medicale se ia puin n consideraie crearea n regiune a depoului standardizat de tehnic medical cu scopul reducerii potenialelor cheltuieli de exploatare; b) la determinarea nvingtorului se ine puin cont de condiiile de garanie i post garanie a utilajului, de asigurare cu piese de rezerv i materiale de consum; c) nu se ea n consideraie corelaia pre / calitate; d) n regiuni lipsete grupul de experi calificai pentru concursurile organizate. Acest fapt mpiedic considerabil meninerea n regiuni a unei politici unice de exploatare a articolelor medicale, n special a tehnicii medicale complexe, care ca rezultat contribuie la o ridicare considerabil a costului de exploatare a acesteia din cauza haosului de formare a parcului, a serviciilor nereglementate, a dificultilor ulterioare la achiziionarea pieselor de rezerv i a materialelor de consum. Adeseori este realizat achiziionarea utilajului, care nu corespunde profilului i dimensiunilor IMP respective. n consecin, principiul de utilitate nu este respectat. Sunt cunoscute faptele, cnd un spital mic cumpr un analizator complex de laborator, destinat

Date post:	15-Jul-2015
Category:	Documents
Upload:	eugeniu777
View:	163 times
Download:	0 times

revistă xpertiza

Documents