+ All Categories
Home > Documents > Reumatismul artricular

Reumatismul artricular

Date post: 03-Dec-2015
Category:
Upload: adrian-cranta
View: 269 times
Download: 3 times
Share this document with a friend
Description:
Cauzele reumatismului
55
REUMATISMUL REUMATISMUL ARTICULAR ACUT ARTICULAR ACUT
Transcript
Page 1: Reumatismul artricular

REUMATISMUL REUMATISMUL ARTICULAR ACUTARTICULAR ACUT

Page 2: Reumatismul artricular

DefiniţieDefiniţieDefiniţieDefiniţie

AAfecţiune sistemicafecţiune sistemica• inflamatorieinflamatorie• acutăacută• nesupurativănesupurativă• uneori recurentauneori recurenta

a a ţţesutului conjunctivesutului conjunctiv

Page 3: Reumatismul artricular

DefiniţieDefiniţieDefiniţieDefiniţie

Caracteristici:Caracteristici: Clinic:Clinic: consecinconsecinţăţă tardiv tardivăă (perioadă de latenţă de 3 săptămâni)(perioadă de latenţă de 3 săptămâni) a a

infecinfecţţiei faringiene iei faringiene cucu streptococ beta hemolitic de grup A streptococ beta hemolitic de grup A

AnatomicAnatomic:: alterarea fibrilelor de colagen şi a substanţei tesutului alterarea fibrilelor de colagen şi a substanţei tesutului conjunctivconjunctiv

Leziunile inflamatorii Leziunile inflamatorii afecteaafectează mai multe organeză mai multe organe:: articula articulaţţii, ii, inimăinimă, , tegumente, tegumente, ţţesut celular subcutanat esut celular subcutanat şşi sistem nervos centrali sistem nervos central

ImportanţăImportanţă:: determină fibroză la nivelul aparatelor valvulare determină fibroză la nivelul aparatelor valvulare cardiace, determinând modificarea cronică a hemodinamicii cardiacecardiace, determinând modificarea cronică a hemodinamicii cardiace

Page 4: Reumatismul artricular

FrequencyFrequencyLeading cause of death and common cause of structural heart Leading cause of death and common cause of structural heart damage until 1960 damage until 1960 US has experienced a resurgence of RF in the last two US has experienced a resurgence of RF in the last two decades. Why? Possibly more virulent strains of Group A decades. Why? Possibly more virulent strains of Group A streptococci.streptococci.ARF problem in high-risk areas of the tropics, countries with ARF problem in high-risk areas of the tropics, countries with limited resources and where there is minority indigenous limited resources and where there is minority indigenous populationspopulationsMost cases = 5-15 years oldMost cases = 5-15 years old

Rare Rare <3 yrs<3 yrs

Girls>boysGirls>boys

Incidence more during Incidence more during fall ,winter & early springfall ,winter & early spring

3% of untreated sorethroats – Rheumatic fever3% of untreated sorethroats – Rheumatic fever

1/31/3rdrd result from inapperant infection result from inapperant infection

Page 5: Reumatismul artricular

Changing incidence of ARF in Alaska in rural populationsChanging incidence of ARF in Alaska in rural populations

Page 6: Reumatismul artricular

EpidemiologieEpidemiologieEpidemiologieEpidemiologie

superpozabilsuperpozabilăă cu a faringitei streptococice cu a faringitei streptococice::

1.1. factorul economic sau de mediu factorul economic sau de mediu2. 2. factorul bacteriologicfactorul bacteriologic3. 3. factorul gazdfactorul gazdăă

Page 7: Reumatismul artricular

EpidemiologieEpidemiologieEpidemiologieEpidemiologie

1.1. factorul economic sau de mediufactorul economic sau de mediu::ccondiondiţţiile de viaiile de viaţăţă necorespunz necorespunzăătoaretoaremalnutrimalnutriţţia ia supraaglomerasupraaglomeraţţia ia

- frecvenţă - frecvenţă în ţările dezvoltate în ţările dezvoltate

Page 8: Reumatismul artricular

EpidemiologieEpidemiologieEpidemiologieEpidemiologie

2.2. factorul bacteriologicfactorul bacteriologic: : streptococ beta hemolitic de grup Astreptococ beta hemolitic de grup A((M-serotipurile, tipul M-serotipurile, tipul 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, şişi 29 29). ). Tulpinile streptococice reumatogeneTulpinile streptococice reumatogene::

conconţţinut inut proteina M de suprafaţproteina M de suprafaţăăcapsula bogatcapsula bogatăă în acid hialuronic în acid hialuronic

formeazformeazăă colonii "mucoide" colonii "mucoide" şşi manifesti manifestă ă virulenvirulenţăţă exacerbat exacerbată; ă; rezistă la fagocitozărezistă la fagocitoză

Page 9: Reumatismul artricular

-Diagrammatic structure of the group A beta hemolytic streptococcus

-Capsule

- Cell wall

-Protein antigens

- Group carbohydrate

-Peptidoglycan

-Cyto.membrane

-Cytoplasm

-…………………………………………………...

-Antigen of outer protein cell wall of GABHS induces antibody response in victim which result in autoimmune damage to heart valves, sub cutaneous tissue,tendons, joints & basal ganglia of brain

Page 10: Reumatismul artricular

EpidemiologieEpidemiologieEpidemiologieEpidemiologie

3. 3. factorul gazdfactorul gazdă:ă:vârstele 5 - 15 anivârstele 5 - 15 ani predispozipredispoziţţiiaa genetic geneticăărecurenrecurenţa ţa reumatismalreumatismalăă incidenincidenţăţă e egală bărbaţi / femeigală bărbaţi / femei

Page 11: Reumatismul artricular

EtiopatogenEtiopatogenieieEtiopatogenEtiopatogenieie

infecţia cu streptococ beta hemolitic de grup A la nivelul căilor respiratorii superioare, în antecedente

prezenţa infecţiei intensitatea răspunsului de apărare al organismului

Page 12: Reumatismul artricular

EtiopatogenEtiopatogeniieeEtiopatogenEtiopatogeniiee

Argumente pentru etiologia streptococică a RAA:

studii clinice şi epidemiologice: faringita streptococică perioadă de latenţă de 3-6 săptămâni RAA

studii imunologice: titrul crescut de anticorpi împotriva unor antigene streptococice

RAA şi recurenţele reumatismale pot fi prevenite prin tratamentul

antibiotic contra infecţiei streptococice faringiene

Page 13: Reumatismul artricular

EtiopatogenEtiopatogeniieeEtiopatogenEtiopatogeniiee

Mecanismul patogenic: reacţie autoimună mediată de anticorpi - indusă de infecţia streptococică, prin intermediul anticorpilor cu reactivitate incrucisata (cross-reaction).

Page 14: Reumatismul artricular

EtiopatogenEtiopatogeniieeEtiopatogenEtiopatogeniiee

Argumente pentru reacţia autoimună:

perioadă de latenţă relativ lungă debut faringită - apariţia RAA similitudine antigenică = constituenţii somatici ai streptococului de grup A - ţesuturile umane reacţii imunologice încrucişate:

carbohidratul specific de grup conţinut în peretele celular streptococic ~ o glicoproteină de la nivelul valvelor cardiace valvulita reumatismală membrana celulară streptococică ~ sarcolema miocardică miocardita reumatismală anticorpii cross-reactanţi împotriva nucleului caudat chorea Sydenham

Page 15: Reumatismul artricular

EtiopatogenEtiopatogeniieeEtiopatogenEtiopatogeniiee

? caracterele genetice ale gazdei

Page 16: Reumatismul artricular

PathophysiologyPathophysiologyIn acute rheumatic fever, antibodies are mounted against N-acetyl-beta-D-In acute rheumatic fever, antibodies are mounted against N-acetyl-beta-D-glucosamine (NABG or GlcNAc), the immunodominant carbohydrate glucosamine (NABG or GlcNAc), the immunodominant carbohydrate antigen of group A streptococci.antigen of group A streptococci.These antibodies likely play a role in valvular injury in rheumatic carditis, These antibodies likely play a role in valvular injury in rheumatic carditis, and in other manifestations of ARF.and in other manifestations of ARF.In Sydenham chorea, the antibodies bind to lysoganglioside on the neuronal In Sydenham chorea, the antibodies bind to lysoganglioside on the neuronal cell surface, where they are capable of triggering a signaling cascade, and cell surface, where they are capable of triggering a signaling cascade, and also recognize the intracellular protein tubulin.also recognize the intracellular protein tubulin.These tubulin-specific antibodies are not found in patients with acute These tubulin-specific antibodies are not found in patients with acute rheumatic fever but no SC, or in patients who have recovered from SC. rheumatic fever but no SC, or in patients who have recovered from SC. Moreover, the genes encoding these antibodies are similar to the genes Moreover, the genes encoding these antibodies are similar to the genes encoding antibodies implicated in the pathogenesis of motor neuropathies.encoding antibodies implicated in the pathogenesis of motor neuropathies.From a pathologic viewpoint, the available data are consistent with From a pathologic viewpoint, the available data are consistent with involvement of the basal ganglia and cortical structures. In individual case involvement of the basal ganglia and cortical structures. In individual case reports, magnetic resonance imaging studies performed during and after an reports, magnetic resonance imaging studies performed during and after an acute episode of SC showed reversible abnormalities of the striatum and acute episode of SC showed reversible abnormalities of the striatum and positron emission tomography and SPECT imaging showed striatal positron emission tomography and SPECT imaging showed striatal hypermetabolism and hyperperfusion hypermetabolism and hyperperfusion

Page 17: Reumatismul artricular

MorfoMorfopatologiepatologieMorfoMorfopatologiepatologie

Caracteristica fazei acute: reacţie inflamatorie exudativă şi proliferativă, ce interesează ţesutul conjunctiv.

Leziunile caracteristice: focare inflamatorii perivasculare la nivelul vaselor sanguine mici- diseminate în organism, - afectează în special ţesutul conjunctiv, cordul, articulaţiile şi tegumentele- faza acută: inflamaţie exudativă şi proliferativă + degenerescenţă fibrinoidă a colagenului.

Page 18: Reumatismul artricular

MorfMorfopatologieopatologieMorfMorfopatologieopatologie

1. Leziuni cardiace: endocard, miocard, pericard

1. nodulii Aschoff miocardici- leziunea patognomonică a carditei reumatismale, în stadiul proliferativ

2. miocardita interstiţială difuză

3. valvulita verucoasă- inflamaţia ţesutului valvular (cea mai frecventă manifestare clinică a carditei reumatismale) insuficienţe valvulare- fibroza şi calcificarea valvelor stenoze valvulare- valva aortică şi mitrală

4. pericardita reumatismală serofibrinoasă

Page 19: Reumatismul artricular

Rheumatic Carditis Histology (40X)Rheumatic Carditis Histology (40X)

Page 20: Reumatismul artricular

MorfMorfopatologieopatologieMorfMorfopatologieopatologie

2. Leziuni extracardiace:

leziuni articulare: inflamaţie exudativă sinovială: vindecare fără sechele noduli subcutanaţi aparat respirator: pleurezie fibrinoasă, pneumonie interstiţială sistem nervos central: infiltrat inflamator perivascular + degenerescenţă celulară 

Page 21: Reumatismul artricular

Tablou clinicTablou clinicTablou clinicTablou clinic

tablou infecţiostablou infecţios

manifestmanifestăări clinice ri clinice specifice:specifice: poliartrita, poliartrita, cardita, cardita, noduli subcutananoduli subcutanaţţi, i, eritem marginat eritem marginat chorea minor. chorea minor.

+

Page 22: Reumatismul artricular

Tablou clinicTablou clinicTablou clinicTablou clinic

Tablou nespecific

febră altralgii epistaxis durere abdominală

Page 23: Reumatismul artricular

2 Patterns of Presentation2 Patterns of Presentation

Sudden onset = typically begins as polyarthritis Sudden onset = typically begins as polyarthritis 2-6 weeks after streptococcal pharyngitis 2-6 weeks after streptococcal pharyngitis – FeverFever– ToxicityToxicity

Insidious (subclinical) = initial abnormality is mild Insidious (subclinical) = initial abnormality is mild carditiscarditis

Age at onset influences complication order: Age at onset influences complication order: younger children = carditis, older = arthritisyounger children = carditis, older = arthritis

Page 24: Reumatismul artricular

Tablou clinicTablou clinic 1. 1. Artrita reumatismalArtrita reumatismalăă

75% - 80% poliartrită acută migratorie afectarea predominantă a articulaţiilor mari (genunchi, glezna, cot, pumn) şi ocazional a celor mici; foarte dureroase la mobilizare/palpare cel puţin două articulaţii eroare frecventă: administrarea precoce a medicaţiei antiinflamatoare  

Page 25: Reumatismul artricular
Page 26: Reumatismul artricular

Tablou clinicTablou clinicTablou clinicTablou clinic2. Cardita reumatismală

45-50% -inflamaţie inaparentă clinic - miocardită severă

Diagnosticul de cardită reumatismală: apariţia / modificarea unui suflu cardiac organic. Sufluri semnificative:

suflul sistolic apical de regurgitare mitrală suflul mezo-diastolic Carey-Coombs suflul diastolic de regurgitare aortică

cordului (Rx şi/sau eco) frecătură pericardică / revărsat pericardic - eco semne de insuficienţă cardiacă congestivă

Page 27: Reumatismul artricular
Page 28: Reumatismul artricular

Tablou clinicTablou clinicTablou clinicTablou clinic

Clasificarea carditei reumatismale:

uşoară - sufluri / frecătură pericardică; fără cardiomegalie

medie – cardiomegalie, fără manifestări de insuficienţă cardiacă

 severă - insuficienţă cardiacă congestivă

Page 29: Reumatismul artricular

Tablou clinicTablou clinicTablou clinicTablou clinic

3. Nodulii subcutanaţi

< 5% dimensiuni reduse, nedureroşi, neaderenţi localizare:

•tendoanele extensorilor,• articulaţia pumnului,• cotului,• genunchiului,• la nivelul scapulei şi•proceselor spinoase vertebrale

semnificaţie: cardită reumatismală severă sau medie

Page 30: Reumatismul artricular
Page 31: Reumatismul artricular

Tablou clinicTablou clinicTablou clinicTablou clinic

4. Eritemul marginat

<10% erupţie tranzitorie localizare: în zona proximală a extremităţilor rash-ul este nepruriginos, migrator şi poate fi accentuat sau evidenţiat prin aplicarea căldurii locale semnificaţie: cardita reumatismală

Page 32: Reumatismul artricular
Page 33: Reumatismul artricular

Tablou clinicTablou clinicTablou clinicTablou clinic

5. Chorea minor (chorea Sydenham)(dansul Sfantului Vitus)

15%, femei perioadă de latenţă: câteva luni de la infecţia streptococică. afectarea sistemului nervos central tabloul clinic se instalează treptat: iniţial apare nervozitate, dificultate munci manuale, mers greoi, împiedicat; apoi mişcări spasmodice, involuntare, necoordonate, haotice ale membrelor, devin deosebit de violente, + hipotonie musculară; caracter autolimitat; se vindecă fără sechele în 1 – 3 luni.

Page 34: Reumatismul artricular
Page 35: Reumatismul artricular

InvestigaInvestigaţţii paracliniceii paracliniceInvestigaInvestigaţţii paracliniceii paraclinice

Nu există nici un test de laborator specific

Page 36: Reumatismul artricular

InvestigaInvestigaţţii paracliniceii paracliniceInvestigaInvestigaţţii paracliniceii paraclinice

Teste de laborator- reactanţii de fază acută

1. izolarea streptococului de grup A din cultura faringiană (sensibilitate test 25-40%)

2. detectarea anticorpilor antistreptococici: -- ASLO (sensibilitatea testului 80%)(valori patologice:

adulti >240 Todd U; copii >320 Todd U) - antideoxyribonuclease B (anti-DNAse B),

antistreptokinase, antihyaluronidase, and anti-DNAase (anti-DNPase)

antecedente de infecţie streptococcică

Page 37: Reumatismul artricular

NewerNewer

Rapid detection test for D8/17:Rapid detection test for D8/17:

This immunofluorescence technique for This immunofluorescence technique for identifying the B cell marker D8/17 is identifying the B cell marker D8/17 is positive in 90% of patients with rheumatic positive in 90% of patients with rheumatic fever. It may be useful for identifying fever. It may be useful for identifying patients who are at risk for developing patients who are at risk for developing rheumatic fever. rheumatic fever.

Page 38: Reumatismul artricular

InvestigaInvestigaţţii paracliniceii paracliniceInvestigaInvestigaţţii paracliniceii paraclinice

Electrocardiograma intervalul PR

Ecocardiografia pancardita reumatismală

Page 39: Reumatismul artricular

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitivDiagnostic pozitivDiagnostic pozitiv

criteriile Jonescriteriile Jones cel putin doucel putin douăă criterii majore criterii majore

sau sau

un criteriu major un criteriu major ++ dou douăă criterii minore criterii minore

antecedente de faringitantecedente de faringităă streptococic streptococicăă

+

Indică o probabilitate crescută pentru diagnosticul de RAA.

Page 40: Reumatismul artricular

Jones Criteria (Revised) for Guidance in theDiagnosis of Rheumatic Fever*

Major Manifestation MinorManifestations

Supporting Evidence of Streptococal Infection

Clinical LaboratoryCarditisPolyarthritis

ChoreaErythema Marginatum

Subcutaneous Nodules

Previousrheumaticfever orrheumaticheart diseaseArthralgiaFever

Acute phasereactants:Erythrocytesedimentationrate, C-reactiveprotein,leukocytosis Prolonged P-R interval

Increased Titer of Anti-Streptococcal Antibodies ASO (anti-streptolysin O),othersPositive Throat Culture for Group A StreptococcusRecent Scarlet Fever

*The presence of two major criteria, or of one major and two minor criteria,indicates a high probability of acute rheumatic fever, if supported by evidence ofGroup A streptococcal nfection.

- Recommendations of the American Heart Association

Page 41: Reumatismul artricular

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitivDiagnostic pozitivDiagnostic pozitiv

Criterii majoreCriterii majore Criterii minoreCriterii minore1. Cardit1. Cardităă (cardiomegalie, suflu nou (cardiomegalie, suflu nou aparut, IC, pericardita) aparut, IC, pericardita)

2. Poliartrit2. Poliartrităă

3. Chorea minor3. Chorea minor

4. Eritem marginat4. Eritem marginat

5. Noduli subcutana5. Noduli subcutanaţţii

CliniceClinice

-ar-artralgii (nu e considerat criteriu daca tralgii (nu e considerat criteriu daca poliartrita e prezenta) poliartrita e prezenta)

-f-febrebrăă

ParacliniceParaclinice

--reactanreactanţţilor de fazilor de fazăă acut acutăă: proteina C-: proteina C-reactivreactivăă, VSH, VSH

-- intervalului PR pe ECG intervalului PR pe ECG

Documentarea faringitei streptococice în antecedente:-cultura faringiană: streptococul beta-hemolitic de grup A-titrul anticorpi antistreptococici

Page 42: Reumatismul artricular

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitivDiagnostic pozitivDiagnostic pozitiv

Sindromul poststreptococic minor“artrita reactivă poststreptococică”

artrită şi alte manifestări sistemice care apar după o faringită streptococică acută nu se întrunesc criteriile Jones nu răspunde dramatic la tratamentul antiinflamator Importanţă: unii pacienţi pot prezenta ulterior RAA menţinuţi sub observaţie atentă câteva luni

Page 43: Reumatismul artricular

Evoluţie, prognosticEvoluţie, prognosticEvoluţie, prognosticEvoluţie, prognostic

vindecare în 6-12 săptămâni

la 5% din cazuri boala persistă peste 6 luni, ani: cardita reumatismală cronică = tablou clinic de insuficienţă cardiacă cronică; prognostic rezervat

recurenţele reumatismale - în primii 5 ani

Page 44: Reumatismul artricular

-Rheumatic heart disease.

- Abnormal mitral valve.

- Thick, fused chordae

Page 45: Reumatismul artricular

TratamentTratamentTratamentTratament

nu există un tratament specific al RAA

Page 46: Reumatismul artricular

TratamentTratamentTratamentTratament

Obiective majore:

1.  tratamentul infecţiei streptococice2. tratamentul atacului acut - Ameliorarea manifestărilor inflamatorii3. tratamentul complicaţiilor4. preventie

Page 47: Reumatismul artricular

TratamentTratamentTratamentTratament

Terapia antibiotică antistreptococică: Penicilină – antibiotic de elecţiedoză unică 1,2 milioane U benzatin-penicilină G im. Pacienţi alergici la penicilină : cefalosporine / Eritromicină 10 zile

profilaxia recurenţelor reumatismale

Page 48: Reumatismul artricular

TratamentTratamentTratamentTratamentTerapia antiinflamatoare

aspirina nivelul seric eficient: 15-20 mg/dl; adulţi şi copii: 80-125 mg/kgcorp/zi divizare în 4 doze. se începe doar când există diagnostic !!!! ameliorare simptome + febra doza la 2/3doza de atac până la normalizarea datelor de laborator doza la ½ doza de atac, 8 săptămâni.intoleranta la aspirina – alte AINS

Corticosteroizi pacienţii cu cardită severă, insuficienţă cardiacă congestivă prednison: 1-2 mg/kg corp/zi, VSH treptat doza pe o perioadă de 2 săptămâni, apoi se întrerupe. În aceste 2 săptămâni: + aspirină, care se continuă 2-3 săptămâni după întreruperea corticoterapiei.

Page 49: Reumatismul artricular

TratamentTratamentTratamentTratament

Tratamentul complicaţiilor:

Tratamentul insuficienţei cardiace: - repaus la pat - diuretice - ? glicozide tonicardiace

Digoxin → tahicardia nocturna! bloc AV

Tratamentul choreei: - repausul total fizic şi psihic + sedare (haloperidol)

Page 50: Reumatismul artricular

Profilaxia RAAProfilaxia RAA

A.Profilaxia primară

B.Profilaxia secundară

Page 51: Reumatismul artricular

Profilaxia Profilaxia primarprimară a RAAă a RAAProfilaxia Profilaxia primarprimară a RAAă a RAA

= prevenirea atacului reumatismal iniţial prin antibioterapia corectă a infecţiei faringiene produsă de streptococul de grup A

Page 52: Reumatismul artricular

Profilaxia Profilaxia primarprimară a RAAă a RAAProfilaxia Profilaxia primarprimară a RAAă a RAA

AGENT DOZĂ MOD DURATĂ

BenzathineBenzathine < 27 kg - 600,000 U IM doză unică

penicillin Gpenicillin G > 27 kg - 1,200,000 U SAU

Penicillin VPenicillin V Copii: 250 mg 2-3 times daily O 10 zileAdulţi: 500 mg 2-3 times daily

Pacienţi alergici la penicilină:

ErithromicinăErithromicină 40 mg/kg/zi (maxim 1 g/zi) O 10 zile 2-4 ori / zi

Page 53: Reumatismul artricular

Profilaxia secundară a RAAProfilaxia secundară a RAAProfilaxia secundară a RAAProfilaxia secundară a RAA

= prevenirea recurenţelor reumatismale

Page 54: Reumatismul artricular

Profilaxia secundProfilaxia secundarară a RAAă a RAAProfilaxia secundProfilaxia secundarară a RAAă a RAA

AGENT DOSE MODE

BenzathineBenzathine 1,200,000 U IM

penicillin Gpenicillin G la fiecare 3 – 4 săptămâni

SAU

Penicillin VPenicillin V 250 mg x 2 / zi O

SulfadiazineSulfadiazine < 27 kg - 0.5g / zi O > 27 kg - 1.0 g / zi

Pacienţi alergici la penicilină şi sulfadiazine:

CefalopsporineCefalopsporineErithromicinăErithromicină 250 mg x 2 / zi O

Page 55: Reumatismul artricular

Durata:

RAA + cardită + RAA + cardită + valvulopatie rezidualăvalvulopatie reziduală

10 ani / până la 40 de ani10 ani / până la 40 de ani

RAA + cardităRAA + cardită 10 ani / până la vârstă 10 ani / până la vârstă

adultăadultă (care e mai lung)(care e mai lung)

RAA -cardităRAA -cardită 5 ani / până la 21 de ani5 ani / până la 21 de ani (care e mai lung)(care e mai lung)

Profilaxia secundProfilaxia secundarară a RAAă a RAAProfilaxia secundProfilaxia secundarară a RAAă a RAA


Recommended