REUMATISMUL ARTICULAR ACUT.doc

7/29/2019 REUMATISMUL ARTICULAR ACUT.doc

1/54

CAPITOLUL I

ANATOMIA I FIZIOLOGIA

ARTICULAIILOR

Articulaia este locul de contact intre doua sau mai multe oase . O articulaie este

formata din mai multe elemente: suprafeele articulare ale oaselor ce vin in contact, cartilajul

articular care acoper suprafeele articulare i o capsula articulara, care nfoar zona de contact

a oaselor, delimitnd in interior un spaiu redus, numit cavitate articular, cptu it la rndul ei

cu o membrana sinovial. Membrana sinoviala secreta un lichid sinovial, care ajuta alunecareacartilajelor articulare. La articulaiile fixe (suturi), cavitile articulare lipsesc. Articulaiile sunt

de mai multe feluri i anume:

Sinartrozele sunt reprezentate de articulaii fixe sau, a cror mobilitate este extrem

de redus. Caracteristic pentru acest gen de articulaii este lipsa cavitii articulare, iar cele dou

oase care se articuleaz sunt unite prin esut fibros, cartilaginos sau osos, rezultnd o mprire a

sinartrozelor n:

- sindesmoze

- sincondroze

- sinostoze.

Sindesmozele pot fi considerate sinartroze la care legtura dintre oase se realizeaz

prin intermediul esutului conjunctiv fibros.

Sincondrozele reprezint articulaii fixe care conin esuturi cartilaginoase ntre

oasele articulate.

Sinostozele rezult din osificarea la vrsta adult a sindesmozelor i sincondrozelor(osificarea cartilajelor de cretere).

7


2/54

Diartrozele sunt articulaii mobile avnd caracteristic prezena cavitii articulare,

se disting urmtoarele elemente:

- feele articulare

- cartilajul articular- capsula articular

- fibrocartilajul articular

- fibrocartilajul periferic

- discul sau meniscurile articulare

- ligamentele i membrana sinovial.

-

feele articulare constituie suprafee netede ale zonelor osoase prin care se facearticularea ;

cartilajul articular care acoper feele articulare este alctuit din esut cartilaginos

hialin;

capsula articular suprafeele articulare sunt meninute n contact printr-o capsul

articular mbrcnd forma unui manon fibros ce se ataeaz pe segmentele care se

articuleaz;

ligamentele articulare reprezint formaiuni fibroase n care predomin fibrele

colagene cu inserie pe oasele articulaiei i care au rolul de a crete rezistena capsulei;

membrana sinovial este o lam subire, neted i lucioas, care dubleaz faa intern

a capsulei articulare, fcnd corp comun cu aceasta;

cavitatea articular considerat ca spaiul virtual al articulaiei i caracteristica

diartrozelor, conine o cantitate mic de lichid sinovial.

Funcionarea aparatului osteo-articular se face utiliznd un sistem de tip prghie.

Astfel, o articulaie are un punct de sprijin (S), mai mult sau mai puin fix, unul n care

acioneaz o rezisten (R), oponent a micrii, i unul care realizeaz micarea (F), reprezentat

cel mai des prin muchiul care se contract. n organismul nostru funcioneaz trei tipuri de

prghii, astfel:

8


3/54

a. Prghii de ordinul I, caracterizate prin interpunerea punctului de sprijin ntre celelalte

dou.

Tipic pentru articulaia atlanto-condilian, cu reperele:

- n extensia capului, sprijinul se face pe articulaia atlanto-condilian, rezistena o realizeazpartea facial a craniului, iar fora este dezvoltat prin contracia muchilor extensori ai cefei;

- n flexia capului, situaia se inverseaz; punctul de sprijin rmne acelai, dar fora

acioneaz pe partea anterioar a gtului (muchii flexori), iar rezistena se dispune posterior;

b.Prghii de ordinul II, care se caracterizeaz prin interpunerea punctului de rezisten ntre

cel de sprijin i cel de for. O astfel de situaie se gsete cnd ne ridicm pe vrfurile

picioarelor. Atunci, sprijinul se face pe falange, puncte fixe, greutatea corporal se las n dreptularticulaiei tibio-fibularo-astragalian, iar fora care se opune acesteia este reprezentat de

muchiul triceps sural (constituit din gastrocnemian i solear);

b.Prghii de ordinul III, care au punctul de for ntre celelalte dou. Un astfel de prghie se

realizeaz la flexia membrelor. Punctele de sprijin sunt reprezentate de captul inferior al

humerusului (la bra) i al femurului (la picior), rezistena de capetele distale ale membrelor

(palm i talp), iar fora este dezvoltat prin contracia muchilor brahial i biceps brahial, i de

bicepsul femural, semimembranos, semitendinos i adductor lung, la picior.

9


4/54

10


5/54

CAPITOLUL II

DESCRIEREA BOLII

Reumatismul articular acut (R.A.A.)Reumatismul articular acut denumit i reumatism Bouillaud-Sokolski, este o boal

inflamatorie acut determinat de infecia faringo-amigdalian dat de streptococul beta

hemolitic de grup A care poate afecta: articulaiile, inima, sistemul nervos central, pielea,

esutul subcutanat.

RAA este o boal post streptococic aprnd ca o complicaie tardiv dup o

infecie faringian cu streptococ beta hemolitic care, prin mecanisme imune umorale i celulare

incomplet elucidate determin modificri inflamatorii ale colagenului.RAA se prezint clinic ca o boal acut, febril, n general autolimitat, cu tendine

de recidive frecvente cu ocazia unor noi faringite streptococice. Manifestrile clinice majore sunt

poliartrita, cardita, coreea, nodulii subcutanai i eritemul marginal. Dei RAA este considerat ca

o boal articular, cardita este manifestarea clinic cea mai important determinnd leziuni

cardiace cronice (valvulopatii fibro - calcare cardiomiopatii) i moartea. Depistarea precoce i

tratarea corect cu antibiotice a faringitelor streptococice previn apariia RAA i a recurenelor.

Epidemiologie:

Incidena. RAA la 0,1 2 % din populaie, incidena fiind mai mare n rile din

lumea a treia ( 3% ) anual, apoi n ntreaga lume 15 20 milioane de cazuri noi. n ara noastr

incidena anual a fost de 2,1 2,4%. Incidena RAA s-a redus semnificativ n toate rile

dezvoltate, datorit creterii nivelului de trai i tratamentului profilactic al infeciilor

streptococice cu antibiotice.

Factori favorizani. Apariia RAA i a carditei reumatismale este influenat de

vrst, infeciile faringiene streptococice, severitatea evoluiei clinice a primului atac de RAA,factorii geografici i socio-economici.

Vrsta - RAA este o boal a copilriei. Peste 90% din cazuri apar ntre 5 i 15 ani,

perioad n care i incidena faringitelor streptococice este mai mare. Boala este rar sub 4 ani i

11


6/54

incidena ei scade progresiv sub 15 ani. Frecvena carditei este invers proporional cu vrsta,

aprnd n peste 90% din cazuri ntre 5 i 15 ani, la 15 40 % ntre 16 i 30 ani i 5 6 % peste

31 ani.

Sexul - nu influeneaz apariia bolii. Femeile au predilecie pentru apariia coreei i a

stenozei mitrale.Infeciile faringiene cu streptococ betahemolitic gr. A au rol esenial n apariia

R.A.A. Rata de apariie a R.A.A. n cursul infeciilor streptococice este de 0,3 3 %, fiind mai

mare la cei cu faringite exudative i la cei care triesc n aglomeraii umane. Peste 30% din

bolnavii cu R.A.A. au infecii faringiene streptococice asimptomatice netratate. Frecvena

R.A.A. este condiionat de virulena germenilor, persistena lor n faringe i rspunsul imun al

gazdei. Streptococul se transmite de la o persoan la alta prin picturile de saliv produse de tuse

i strnut. Bolnavii netratai sunt sursa principal a rspndirii streptococice faringiene.Rspunsul imun este o determinant a bolii.

Factorii geografici i climatici:

Boala este mai des ntlnit in zonele de clim temperat. n rile cu clim cald,

incidena bolii este mai redus, corespunztor cu incidena anginelor streptococice.

Anotimpul: Boala are inciden maxim in perioada rece a anului: toamna, iarna i

primvara.

Urbanizarea: RAA este mai des ntlnit n oraele industrializate, suprapopulate, n

comparaie cu zonele rurale. Urbanizarea predispune la boal datorit aglomeraiei care

favorizeaz rspndirea infeciilor streptococice.

Starea economic, condiiile de locuit, aglomeraia:

RAA este mai des ntlnit ntre membrii colectivitii mai srace. Umezeala i igrasia

favorizeaz apariia bolii.

Incidena bolii este legat de aglomeraia din locuin, prevalent cardiopatiei reumatice,fiind cu att mai mare cu ct numrul persoanelor dintr-o ncpere este mai mare.

Nutriia: Nutriia deficitar favorizeaz apariia bolii, carentele in vitamina A, C, D,

deficit de calciu i fosfor.

12


7/54

Factori fizici:

Articulaiile solicitate mai mult sunt mai frecvent afectate de procesul artritic (ex.

articulaiile membrelor inferioare). La unii copii debuteaz la o articulaie traumatizat recent sau

la o articulaie vecin unui traumatism.

Patologie:Cu toate c etiologia RAA este cunoscut, mecanismele patogene care afecteaz infecia

cu streptococii beta hemolitic de grup A tip 12 i leziunile tisulare caracteristice bolii nu au fost

nc complet elucidate.

Procesul inflamator reumatismal are un caracter poliform:

Caracter exudativ la nivelul seroaselor;

Caracter proliferativ granulomatos n miocard;

Caracter distructiv scleros pe valvule;Acest fapt face plauzibil intervenia mai multor verigi patogene care sunt:

a) Aciunea toxic:

Streptococul beta hemolitic de grup A tip 12 elibereaz n mediile de cultur o

multitudine de substane: enzime, toxine, enzime i toxine.

Streptolizina O produs de tulpinile izolate din faringele bolnavilor cu RAA este

dotat cu capacitatea de a distruge lizozomii.

n cursul puseului acut reumatismal prezint o activitate a fibrinolizei ce concord cu:

- creterea fibrinogenemiei;

- prezena infeciei de focar.

Unele enzime produse de streptococ (streptokinaza, hialuronidaza) se comport ca

factori de declanare (trigger) a inflamaiei activnd sistemul fibrinolitic kininogenetic.

b) Reaciile alergice:

RAA apare numai la bolnavii infectai cu SBHA 12 i care prezint o

hipersensibilitate la produsele streptococice. Prezena intervalului liber dintre angin i faringit

i puseul acut reumatismal este interval n care se produc anticorpii. n acest mod, anticorpii

13


8/54

produi de streptococ hipersensibilizeaz inima i vasele i se formeaz subanticorpi,

antimiocard. Creterea exagerat a titrului ASLO fa de antigenele streptococice.

c) Autoimunitatea

S-a constatat c serurile, la mai mult de jumtate dintre bolnavi cu RAA i coreeconin anticorpi Ig G care reacioneaz selective cu citoplasma celulelor din nucleii bazali ai

creierului. Titlul acestor anticorpi evolueaz paralel cu activitatea clinic a bolii. Ei sunt absorbii

de membrana celulare a SBHA, dar nu i de membrane celulelor miocardice. Anticorpii

circulani, care apar ca urmare a stimulrii antigenice prin infecia streptococic survenit pe un

teren favorizant (genetic) manifest o reactivitate ncruciat fa de diferite structuri antigene ale

organismului, declan nd un lan de reacii locale cu potenial histopatogen.

Aceast reacie este redat mai jos:

ASLO

ANTICORPI ANTI-STREPTOCOCICI FR REACTIVITATE NCRUCIAT

ANTICORPI STREPTOCOCICI REACTIVITATE NCRUCIAT

14

RSPUNSUL IMUN AL

ORGANISMULUI

FACTORII

FAVORIZANI

(GENETICI)


9/54

Leziuni ale esutului Leziuni musculare Leziuni encefalice

conjunctiv

SINOVIT VALVULIT MIOCARDIN ARTERIT COREE

Anatomie patologic:

Leziunile anatomice caracteristice RAA sunt evideniabile la nivelul:

- inimii;

- articulaiilor;

- esutului subcutanat.

La nivelul inimii:

Macroscopic:

Miocardul se prezint la necropsie ca fiind: edemaiat, palid, uor hipotrofiat.

Valvulele afectate prezint: noduli cu aspect translucid.

Microscopic:

n studiile iniiale se constat:

- degenerescena difuz (chiar necroza) a miocardului;

- tumefiere i degenerescena fibrinoid a colagenului;

15

Anti-membran celular

reacionnd ncruciat cu

citoplasma celulelor din

nucleii bazali

Anti-membrana celular

reacionnd ncruciat cu

miocardul, muchiul striat,

neted i tunica medie

anterioar


10/54

Reacia inflamatorie apare mai trziu sub forma unor celule mari, mononucleare sau

gigant, multinucleare cu aspect caracteristic al nucleului care se dispune n coroane n jurul unor

focare de degenerescen sau necroz (nodulii Aschoff). n stadiile mai avansate valvulele sunt

deformate, ngroate, retractate.

La nivelul articulaiilor:

Articulaiile sunt tumefiate pe seama esuturilor moi din jur i nu exist semne de alterare

a suprafeelor cartilajului sau formarea de panus. Membrana sinovial prezint o discret

ngroare a stratului bordant cu :

- exudaie fibroas la suprafa;

- inflamaie perivascular cu polinucleare in stratul subintimal.

La nivelul esutului subcutanat:

Nodulii subcutanai sunt formai n cea mai mare parte dintr-un material fibrinoid cu

puine celule, n mare majoritate fibroblasti i histiocite i numai ocazional limfocite sau

polinucleare.

TABLOUL CLINIC

DEBUT:

n formele sale tipice, debutul RAA este precedat cu aproximativ 2 sptmni (interval de

variaie 7-28 zile) de o infecie cu SBHA (rinitofaringit, angin, scarlatin) dup care urmeaz

perioada de laten asimptomatic sau cu manifestri minime ncadrate n aa numita stare

postangioas cu

- astenie- subfebrilitate

- cefalee

- inapeten, acuze dispeptice, etc.

16


11/54

-

MODALITAI DE DEBUT:

1) DEBUTUL PARTICULAR FEBRIL CU:

- poliartralgii fugace;

- febr;- uoar limitare funcional.

2) DEBUTUL CARDIAC:

- dureri precordiale;

- palpitaii;

- tahicardie;

- uneori fenomene de insuficien cardiac;

- dispnee;- hepatalgii;

- edeme.

3) DEBUTUL CEREBRAL: cu manifestri caracteristice de coree; apar eventual n urma unui

traumatism fizic sau psihic.

4) DEBUTUL DIGESTIV: cu dureri abdominale vagi, care pot atinge n unele cazuri o

intensitate remarcabil pn la a simula o urgen chirurgical.

5) DEBUTUL FEBRIL: manifestat prin :

- febr moderat de origine necunoscut;

- cefalee;

- astenie;

- inapeten;

- alterarea strii generale.

PERIOADA DE STARE:

Dup 1- 3 sptmni de la vindecarea anginei streptococice ncepe perioada de stare, ce

se caracterizeaz prin:

17


12/54

a) Manifestri generale:

- febr;

- tahicardie;

- paloare;- transpiraii abundente;

- epistaxis.

b) Manifestri articulare:

- artralgii;

- artrit.

c) Manifestri cutanate:

- noduli subcutanai (Mexnet);

- eritem marginal.

d) Manifestri viscerale:

- pleurezii;

- congestii pulmonare;

- nefrite:

- hepatite

e) Manifestri cardiace: Cardit.

f) Manifestri nervoase:

- coree Sydenham;

- reumatism cerebral.

g) Manifestri biologice:

- anemiei discret;

18


13/54

- hiperleucocitoz;

- VSH crescut:

- fibrinogen crescut;

- alfa -2 i gama grobule crescute;

- titrul ASLO crescut;- prezena SBHA n exudatul faringian;

- semne ECG : alungirea intervalului P-R, Q-T; subdenivelarea

S-T cu inversarea undei T.

a) Manifestri generale:

Febra - este semnul general cel mai constant ntlnit in cadrul RAA; reprezint un

indicator clinic relativ fidel al activitii procesului inflamator. Poate avea aspecte variate nfuncie de caz i mai ales de precocitatea tratamentului cu saliciti. Se pot ntlni urmtoarele

tipuri de febr:

- febr neregulat;

- subfebrilitate prelungit;

- subfebrilitate prelungit punctat de ascensiuni periodice care

se succes cu neregularitate;

- hiperpirexie (rar).

Episoadele mai intens febrile corespund cu afectarea unor articulaii, cordului,

plmnului.

Tahicardia: Apare o tahicardie sinusal disproporionat de mare n raport cu febra. Dac

tahicardia persist i dup normalizarea temperaturii este posibil afectarea cardiac. n perioada

de convalescen poate aprea bradicardia sinusal. n cazurile cu afectare cardiac se pot ntlnivariate tipuri de tulburri de ritm.

b) Manifestri articulare:

19


14/54

Artralgia - durere la nivel articular i periarticular fr semne obiective de inflamaie.

Este o form de afectare articular dar, fr apariia unei artrite, reprezint un simptom

nespecific.

Artrita: apare la 3/4 din pacieni n stadiul acut de boal, afectarea articular este multipl

i migratorie, aprnd noi artrite n timp ce intensitatea inflamaiei de la nivelul articulaiilorafectate anterior se diminueaz. n cadrul unui puseu reumatic, foarte rar este afectat aceeai

articulaie de dou sau mai multe ori. Sunt afectate articulaiile mari ale membrelor inferioare

(old, genunchi, tibiotarsiene) i apoi articulaiile membrelor superioare (umr, cot, mn).

Articulaiile afectate:

- sunt dureroase;

- mobilitatea lor este mult redus, fcnd de multe ori imposibile mersul i utilizareamembrelor superioare;

- sunt tumefiate;

- tegumentele care le acoper sunt calde i roii prin vasodilataii intense;

- crete cantitatea de lichid sinovial.

Apariia artritei este rapid, intensitatea maxim a simptomelor atingndu-le numai

cteva ore dup debutul inflamaiei. Artrita din RAA nu determin niciodat:

- separaia articular;

- deformri permanente;

- modificri radiologice lezionare.

Durata medie pentru o atingere articular este de 4-5 zile. Artrita se vindec fr sechele.

c) Manifestri cutanate:

Nodulii subcutanai ( Meynet) sunt percepui ca ridicturi cutanate, au form rotundsau oval, de mrimea unui bob de mazre, cu diametrul de 1 mm - 2 cm, de culoare cenuie,

sunt nedureroi, nu afecteaz tegumentul supra adiacent.

Pot fi ataai de fascii i aponevroze, tendoane i periost.

20


15/54

Sunt localizai n special la nivelul proeminenelor osoase, mai frecvent pe: scalp, coate,

faa dorsal a minilor, clavicule, stern, creasta iliac, patela, creasta tibial, maleol.

Nodulii variaz ca numr, dar de obicei ei sunt n numr de 3 4 i apar mai trziu n

comparaie cu alte manifestri. Nodulii pot aprea n valuri succesive i dispar rapid sau pot dura

1- 2 sptmni, rar peste o lun.Nodulii subcutanai sunt considerai patognomonici i pot aprea singuri sau nsoind alte

manifestri locale ale RAA. Prezena nodulilor subcutanai semnific afectarea cardiac

concomitent sau ulterioar, reprezentnd un indicator de severitate a bolii.

Eritemul marginal numit i eritem circinat, apare cu o frecven de 5 - 10%, are un

caracter fugace, face parte din cele cinci criterii majore ale bolii. Apare la nivelul trunchiului, pe

segmente proximale ale membrelor. Are o evoluie rapid de la formarea unei erupii maculo-papuloase-eritematoase cu elemente de civa milimetri la :

- leziuni eritematoase mai mari, rotunde cu central palid;

- leziuni semilunare care se intersecteaz pe pielea trunchiului determinnd traiecte

erpuitoare, leziunea devine mai evident dup o baie cald.

Caracteristicile eritemului sunt :

- marginile sunt puin proeminente, net delimitate;

- este de culoare roz pal sau rou ntunecat, uor maroniu.

Eritemul marginal este nedureros, nepruriginos, nendurat. Apare rapid i dispare rapid,

pentru a reaprea n alt regiune mai ndeprtat de linia median (n mod centrifug).

d) Manifestri viscerale :

Pleurezia - este o manifestare rar, lichidul pleural este clar, bogat n albumin cu

limfocite i placarde endoteliale. Pleurezia este nsoit uneori de pericardit.

Pneumonia - este concomitent carditei. Par fenomene de condensare sau de edeme Cut

(datorit insuficienei cardiace).Dureri abdominale - reprezint simptomul de debut al unui RAA, simulnd, rar, un

abdomen acut chirurgical.

21


16/54

e) Manifestri nervoase:

Coree Sydenham:

Coree - micri involuntare i dezordonate ale extremitilor. Apare la 1-6 luni dup

infecia streptococic.

Apare aproape numai la copii, mai frecvent la fete, iar dup pubertate apare inexclusivitatea la femei. Jumtate din pacienii cu coree prezint concomitent cardit sau vor

dezvolta cardita n cadrul aceluiai puseu reumatismal.

n unele cazuri, coreea apare izolat, n absena altor manifestri RAA.

Manifestrile coreei:

Manifestrile apar treptat, dar uneori debutul poate fi urmare a unui oc psihic sau

emotiv.Copilul afectat ncepe:

- s scape obiecte din mn;

- s verse lichide cnd ncearc s bea din can;

- s scrie urt;

- s nu se mai poat ncheia la nasturi sau lega la ireturi.

Treptat apar micri involuntare, brute, necoordonate ale membrelor, ochilor, muchilor,

mimicii, determinnd:

- grimase groteti;

- zmbete inadecvate;

Micrile parasite sunt accentuate de:

- activitatea fizic, emoii;

- sunt diminuate n repaus sau sub sedare;

- dispare n somn ;

Vorbirea este afectat n grade variabile, pn la imposibilitatea comunicrii verbale.

Aspectul caraghios al copilului contrasteaz cu rezultatele bune la nvtur ale acestor copii.

22


17/54

Exist cazuri severe n care apar :

- tulburri de deglutiie;

- incontinen sfincterian;

- micri violente care pot produce traumatisme.

Exist i cazuri n care este afectat numai o jumtate a corpului sau un singur membru

(hemicoree). Copilul afectat prezint labilitate emoional cu crize de rs i plns.

Examenul fizic:

Micrile coreice pot fi provocate cernd pacientului s ntind braele i degetele i s

scoat limba. Se constat c membrele ntinse prezint micri tipice apare hiperextensia lanivelul articulaiilor meta carpo falangiene i hiperflexia la nivelul articulaiei pumnului.

Limba este greu de inut fix n afara gurii i adesea este mucat. Micrile fine ale degetelor

(ridicarea unui obiect de jos) sunt greu de executat. Nu exist leziuni neurologice specifice

coreei; LCR este normal. Durata bolii este de 8 15 sptmni, dar poate fi i pn la 2 ani.

Coreea poate coexista cu cardita sau poate fi urmat de aceasta, dar nu coexist cu artrita. Coreea

se vindec fr sechele n decurs de sptmni sau luni.

Reumatismul cerebral se manifest prin :

- tulburri de comportament;

- cefalee;

- delir;

- confuzie;

- insomnie;

- anxietate;

- hipertermie;

f) Manifestri cardiace:

23


18/54

Manifestrile cardiace sunt cele care confer bolii nota de gravitate conform vechiului

aforism: reumatismul linge articulaiile dar muc inima.

Cardita presupune:

- afectare n ansamblu a inimii;

- dificultatea de a deosebi la un moment dat atingerea

miocardului de cea a endocardului;

- este mai frecvent la copii dect la aduli, la fete dect la biei.

Cardita este cea mai important manifestare prin pronostic, uneori semnele atingeriiinimii ne sunt clinic aparente; numai observaia continu a pacientului le poate descoperi iar

uneori, constatarea leziunii valvulare se face dup atacul acut.

Semnele carditei:

- asurzirea zgomotelor cardiace ;

- apariia suflurilor: holosistolic - la vrf;

mezodiastolic - apical;

diastolic pe marginea stng a sternului.

- schimbarea caracterului suflurilor preexistente;

- frectura pericardic (semn de pericardit);

- tahicardie galopant;

- zgomot de galop;

- dispnee cu ortopnee;

- cianoz;

- edeme periferice;- modificri ECG alungirea intervalului P-R;

- tulburri de ritm.

24


19/54

Forme clinice particulare:

1) Forma cardiac pur cu:

- febr; tahicardie;

- dispnee; asurzirea zgomotelor;

- semne biologice.2) Forma articular atipic cu:

- monoartrit;

- poliartralgii difuze.

3) Forma infecioas cu tablou septicemic, forme abdominale;

4) Forma articular subacut: dureaz cteva luni pn la 1- 2 ani fr cardit

5) Forma fibroas cu:

- reacii aponevrotice;- deformri.

6) Forma cardiac malign.

Diagnostic

1) Diagnostic pozitiv:- se pune pe baza criteriilor lui Jones modificate. Pentru

diagnosticul pozitiv sunt necesare: dou criterii majore sau un criteriu major i dou criterii

minore, plus unul din semnele care atest infecia streptococic.

n absena semnelor care atest infecia streptococic, diagnosticul rmne o suspiciune;

excepie fac cazurile n care sunt prezente cardita sau coreea.

Criterii majore:

o Cardit; Poliartrit;

o Coree; Eritem marginal; Noduli subcutanai.

Criterii minore:

Clinice:o RAA n antecedente;

o Artralgii;

o Febr.

25


20/54

De laborator:

o VSH crescut;

o Proteina - C- reactiv (+);

o Leucocitoz;

o ECG- prelungirea intervalului P Q.

La aceste criterii se adaug semnale care atest existena unei infecii streptococice:

- ASLO crescut;

- prezena SBHA n exudatul faringian;

- scarlatina n antecedentele apropiate.

2) Diagnostic diferenial:Se face cu:

- poliartrit reumatoid;

- reumatismul gonococic;

- alte reumatisme secundare (infecioase);

- artrite n boli de colagen (lupus eritematos diseminat);

- gut;

- artritele bolii serului;

- artritele prin alergie medicamentoas;

- endocardita subacut bacterian.

Diferenierea RAA fa de poliartrita reumatoid (PR) este necesar n unele situaii, mai

ales cnd sunt prezente concomitent manifestri inflamatorii aprute brusc pe articulaiile mari i

noduli subcutanai.

26


21/54

Cauzele care au determinat erori de diagnostic:

- interpretarea eronat a unui suflu funcional, dau de alt origine, ca fiind semn de

cardit reumatic;

- afirmarea diagnosticului pe baza artralgiilor (criteriu minor);- interpretarea greit a unor micri involuntare drept coree;

- interpretarea unei dureri faringiene ca angin streptococic. Fr a confirma

diagnosticul prin examen bacteriologic i imunologic;

- interpretarea unui titlu ASLO crescut ca fiind RAA i nu de infecie streptococic,

cum este de fapt.

Evoluie:

Boala dureaz 3-4 sptmni n formele uoare i cteva luni n cele severe. Copiii

fac forme grave datorit afectrii frecvente a cordului. n formele maligne cu insuficien

cardiac, evoluia este continu pn la exitus. Ceea ce caracterizeaz boala este evoluia cronic,

ntretiat de numeroase pusee acute.

27

RAA PR Vrsta - copii;

- adolesceni;

- adult tnr;

Sexul - ambele sexe; - predominant femei;Angina iniial - frecvent; - absent;

Artrite - fugace, migratoare;- rezolutive;

- localizate n articulaii mari;

- fix, tendin la cronicizarei simetrice;

- localizate n articulaiile

mici;Febr - prezent; - absent la adult;Sudoraie - abundent; - absent;Afectare cardiac - frecvent; - foarte rar (clinic);VSH - crescut; - crescut;ASLO - crescut; - normal (posibil crescut la PR

juvenil;Factor reumatoid - absent; - prezent - frecvent;ECG - alungarea P R; - normal;Aciunea salicilailor - bun sau spectaculoas; - moderat.


22/54

Recidivele sunt mai frecvente la copii i tineri i in general n primii cinci ani de la

debut. Cu fiecare recidiv crete riscul prinderii cordului sau a agravrii leziunilor preexistente.

Forma clinic fr cardit se vindec fr sechele, normalizarea VSH-ului fcndu-se n

aproximativ 3 luni.

Prognostic:

Prognosticul depinde de starea miocardului, importana leziunilor valvulare, numrul

recidivelor, apariia insuficienei cardiace i a altor complicaii: grefe septice (endocardit lent),

embolie, tulburri de ritm i de conducere. Pacientul fr cardit are un pronostic bun.

Tratament

A) Tratament igienico-dietetic

- repausul absolut la pat este obligatoriu;

- la pacienii cu artrit fr cardit, repausul la pat este indicat pn la

ameliorarea simptomelor sub tratament antiinflamator, dup care se indic repaus relativ pn la

dispariia semnelor biologice de activitate de boal;

- la pacienii cu cardit sever i insuficien cardiac, repausul este absolut la pat la

compensarea cardiac;

- activitatea se reia:

o Dup 6 sptmni cnd nu a aprut cardita;

o Dup 2- 3 luni de cardit minim;

o Dup 3 -6 luni (urmate de alte 6 -12 luni de activitate redus) cnd

exist cardit sever.

Dieta: Dieta urmrete pstrarea strii de nutriie a pacientului;

n prezena febrei moderate, dieta trebuie s fie hidric, dar bogat n calorii;

28


23/54

Cantitatea de lichide trebuie sa fie de 2500 - 3000 ml/zi pentru a acoperi pierderile

datorate febrei; apoi se trece la o diet uoar dar cu un coninut proteic i caloric normal ce

permite dezvoltarea armonioas a copilului;

- Cnd este prezent insuficiena cardiac se reduce cantitatea de sodiu

- Se asigur necesarul zilnic de vitamine.

B) Tratamentul medicamentos:

1) Tratamentul antibiotic:

Odat stabilit diagnosticul de RAA, pacientul trebuie s primeasc un tratament

antibiotic anti-streptococic adecvat.

Scheme de tratament:- PENICILINA G- 2 milioane u/zi I.M. la 6 ore timp de 10 zile;

- BENZATIN PENICILIN (moldamin): 1.200.000 u/zi la aduli i 600.000 u/zi la

copii (doza unic n caz de alergie la Penicilin)

- ERITROMICIN -20 mg /Kg corp /zi fr a depi 1g/zi, timp de 10 zile.

2) Tratament antiinflamator:

- Inhib procesul inflamator i amelioreaz simptomele;

- Nu vindec boala i nu previne apariia sechelelor cardiace;

- Trebuie evitat n formele uoare unde instituirea lui ar putea masca

simptomatologia i ar putea duce la erori de diagnostic;

- Nu scurteaz evoluia bolii ceea ce determin aplicarea sa timp ndelungat.

Scheme de tratament:

ASPIRINA- se folosete la pacienii cu poliartrit acut n absena carditei;

- 100 mg/Kg corp/zi la copil, 4-5 prize

- 6-8 g/zi la adult, 4-5 prize

Doza se menine timp de 14 zile dup care se reduce la 60- 70 mg/Kg corp/zi i semenine timp de 6 sptmni.

Dac n timp de 4 zile nu se obine un rspuns terapeutic la aspirin, aceasta se

nlocuiete cu corticosteroizi. Se asociaz cu antiacide: DICARBOCALM i ULCEROTRAT.

29


24/54

Corticoterapia - se aplic la pacienii cu cardit.

PREDNISONUL- 1- 1,5 mg/ Kg corp /zi (40- 60 mg/ zi) n mai multe prize. Dac la

aceast doz n timp de 2 zile nu se reduc manifestrile inflamatoare se crete doza la 120- 160

mg/zi i se menine timp de 2 sptmni dup care se reduce cu 5 mg/zi la 3-4 zile. n momentul

reducerii dozei se administreaz aspirin ( 2-4 g/zi) care se menine concomitent cu Prednisonul

i se continu nc 2 sptmni dup oprirea corticoterapiei. Eficiena tratamentului se urmrete

prin determinrile sptmnale ale : VSH-ului i Proteinei C- reactive.

3) Tratamentul simptomatologic:

n coree se recomand :

- Repaus fizic i psihic;

- Administrare de sedative i tranchilizante: FENOBARBITAL, DIAZEPAM,LORPROMAZIN, HALOPERIDOL.

n insuficiena cardiac:

- PREDNISON 2 mg/ Kg corp/zi;

- Diuretice: FUROSEMID, NEFRIX

n pericardita acut exudativ: PREDNISON 2 mg/ Kg corp/zi;

n tamponada lichidian: puncie pericardic evacuatoare

n dureri articulare: BOICIL, VOLTAREN, FENILBUTAZON.

30


25/54

CAPITOLUL IV

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDEN DUP MODELUL CONCEPTUAL ALVIRGINIEI HENDERSON

CAZUL ANr.art.

Nevoia Problema Origineaproblemei

Grad dedependen

1 Nevoia de a respira ia avea o buncirculaie.

- - Independen

2 Nevoia de a bea, amnca.

- - dependen

3 Nevoia de a elimina. - - Independen4 Nevoia de a se mica

i a avea o bun

postur corect

- dificultate la micarei prinderea

obiectelor;- dificultate la mers imobilizare;

- dureri articulare cucaracter migrator;

- prezint durere latumefaciaarticulaiilor meta-carpofalangian dr. istg.- poliartralgiitranzitorii;

Dependen

5 Nevoia de a dormi i ase odihni.

- dificultate n adormi; insomnii;

- anxietate; Dependen

6 Nevoia de a sembrca i dezbrca.

- dificultate de a sembrca i dezbrca;

- incapacitatea de a-imica membrelesuperioare;

- durere;- slbire;

- fatigabilitate;

Dependen

7 Nevoia de a meninetemperatura corpuluin limite normale.

- hipertermie T-37C - prezena enzimeistreptococice;

Dependen

8 Nevoia de a meninetegumentele curate iintegre.

- dificultate de a sengriji i a-i protejategumentele:

- imobilitate,dezechilibru, durere,slbire;

Dependen

9 Nevoia de a evitapericolele.

- risc de complicaii;- carditreumatismal;- anxietate;

- neadaptarea la rolulde bolnav;

dependen

10 Nevoia de a comunica. - comunicare parialcu cei din jur;

- oboseal; dependen

11 Nevoia de a acionadup valenele i

- dificultate departicipare la serviciul

- dificultate de mers imobilizare;

Dependen

31


26/54

credinele sale. religios;12 Nevoia de a fi ocupat

n scopul de a realiza.- incapacitate de a-ifinaliza proiectele;

- dureri articulare cucaracter migrativ;

dependen

13 Nevoia de a se recrea. - dificultate de aefectua activitirecreative;

- durere;- oboseal;

dependen

14 Nevoia de a nva, adescoperi.

- lips de informare nceea ce priveteboala.

- dezinteres. dependen


CAZUL BNrart.


Grad dedependen

1 Nevoia de a respira i aavea o bun circulaie.

- - Independen


- - Independen

3 Nevoia de a elimina. - - Independent4 Nevoia de a se mica i a

avea o bun posturcorect.

- dificultate n a semica;

- dureri alearticulaiilornsoite de edemlocal; impotenfuncional;

Dependen

5 Nevoia de a dormi i a seodihni.

- dificultate n adormi;

- insomnii; Dependen

6 Nevoia de a se mbrca idezbrca.

- dificultate n a sembrca i dezbrca;

- impotenfuncional lanivelularticulaiilor;

Dependen

7 Nevoia de a meninetemperatura corpului nlimite normale.

- hipotermie T 37 C - temperaturambiant;

Dependen


- dificultate de a sengriji i a-i protejategumentele;

- dezechilibru,durere, slbiciune;

Dependen


- anturaj necunoscut;- anxietate;

- spitalizare; Dependen

10 Nevoia de a comunica. - nu comunic cusemenii;

- oboseal;- durere;

Dependen

32


27/54

11 Nevoia de a aciona dupvalenele i credinelesale.

- nu poate participa laactiviti religioase;

- spitalizare; Dependen

12 Nevoia de a fi ocupat nscopul de a realiza.

- incapacitate de a-ifinaliza proiectele;

- spitalizare; dependen

13 Nevoia de a se recrea. - dificultate n a se

recrea;

- spitalizare;

Dependen14 Nevoia de a nva, a

descoperi.- dezinteres. - anxietate.

Dependen


CAZUL CNrart.


Grad dedependen

1 Nevoia de a respira i aavea o bun circulaie.

- - Independen


- - Independen

3 Nevoia de a elimina. - - Independen4 Nevoia de a se mica i a

avea o bun posturcorect.

- dificultate n a semica;

- dureri alearticulaiilortibiotarsiene stg;- reducereamobilitaii;

Dependen

5 Nevoia de a dormi i a seodihni.

- insomnii; - dificultate n adormi;

Dependen

6 Nevoia de a se mbrcai dezbrca.

- dificultate n a sembrca;

- edem local;- reducereamobilitii;- durere;

Dependen

7 Nevoia de a meninetemperatura corpului nlimite normale.

- hipertermic T -37C;

- temperaturambiant;

Dependen


- dificultate n a ficurat i a-i protejategumentele;

- durere, slbiciune,stri febrile:

Dependen


- anxietate; - spitalizare; Dependen

10 Nevoia de a comunica. - comunic parial cucei din jur;

- necunoatereaanturajului;

dependen

11 Nevoia de a aciona dup Independen

33


28/54

valenele i credinelesale.

12 Nevoia de a fi ocupat nscopul de a realiza.

- e ataat de muncaprestat;

- spitalizare; dependen

13 Nevoia de a se recrea. - dificultate; - oboseal;- durere;

Dependen

14 Nevoia de a nva, adescoperi.

- cunoate puinboala.

- nu respectregimul normal devia.

Dependen

34


29/54

CAPITOLUL V

PLANUL DE NGRIJIRE

CAZUL A

Nevoiefundamental

Problema Surse dedificultate

Obiective Activiti EvaluareProprii Delegate

1. Nevoia de a

respira i a avea

o bun

circulaie.

- - - - - -

2. Nevoia de a

bea, a mnca.

- - - - - -

3. Nevoia de a

elimina.

- - - - - -

4. Nevoia de a se

mica i a avea o

bun postur

corect.

- dificultate n

a se mica;

- prezint

durere,

tumefacii

articulare,

poliartralgii

tranzitorii;

- pacienta s nu

prezinte dureri;

- pacienta sa se

poat deplasa n

curs de o

sptmn;

- indemn pacienta

s respecte

repausul la pat

pn a dispariia

durerilor;

- stabilesc un orar

- administrez

Aspirin tam-ponat

2tbx3;

Dicarbocalm 6

tb;Penicilin G

1mil. 4f/6h i.m.;

- durerea

scade astfel c

mobilitatea

bolnavului

revine la

normal.

35


30/54

de exerci-ii pasive

apoi active pn la

reluarea treptat a

mersului;

Recoltez snge

pentru: VSH=

130mm/hASLO=

peste 200mg%

Proteina C reactiv

poz.;

TA=120/70mm Hg.5. Nevoia de a

dormi i a se

odihni.

- dificultate n

a dormi i a se

odihni,

insomnie;

- anxietate;

- durere, stres;

- nervozitate;

- pacienta s

exprime starea de

bine ntr-o

sptmn i s

aib un somn

odihnitor.

- i asigur pacientei

un climat optim

pentru odihn

aerisind salonul i

ndrum pacienta n

alegerea

activitilor (citit,

ascultat muzic);

- ofer pacientei

medicaia antistres

i calmante: Piafen

3tb 1tb x 3/zi;

-pacienta are

o stare

general

ameliorat;

6. Nevoia de a se

mbrca idezbrca.

- dificultate n

a se mbrcasi dezbrca,

incapacitatea

de a-i mica

membrele

superioare;

- durere;

- slbire;- fatigabilitate;

- pacienta s se

mbrace sidezbrace singur,

fr dificultate in

termen de 7 zile;

- ajut pacienta s

se mbrace idezbrace;

- stabilesc un orar

de exerciii pasive

si active ale

minilor: micri

- administrez

Penicilin G 1mil 4f/6h i.m.

- Dicarbocalm 6tb;

- Aspirin

tamponat.

Pacienta se

poate mbrcai dezbrca;

36


31/54

de prindere, de

rotaie.7. Nevoia de a

menine

temperatura

corpului n

limite normale.

- hipertermic

T-37 C;

Prezena

enzimei

streptococice;

- pacienta s

prezinte o

temperat. n

limite normale

-36,4 C n ter-

men de 2 zile;

- n caz de frison,

ncl-zesc pacienta

n pturi sau

termofoare;

- notez tempe-

ratura n FO zilnic

dimi-neaa i

seara;

Administrez:

Algocalmin 1f

Paracetamol tb II

Penicilin G 1mil/6h

i.m.

Pacienta are o

temperatur

n limite

normale;

8. Nevoia de a

menine

tegumentele

curate i integre.

- dificultate de

a se ngriji i

a-i proteja

tegumentele;

- anxietate,

febr,

imobilitate,

durere, lipsa de

cunotin a

msurilor de

igien;

- pacienta s

prezinte

tegumente i

mucoase curate i

sa-i

redobndeasc

stima de sine;

- discut cu

pacienta n

legtur cu

importana de a

menine curate

tegumentele i

mucoasele pentruprevenirea altor

boli;

Administrez:

Penicilin G 1mil

6h/ i.m.;

Moldamin

1.200.000 i.m.

VSH 100mm/h;

Fibrinigen- 614 mg%

Pacienta are

tegumente i

mucoase

curate;

9. Nevoia de a

evita pericolele.

vulnerabilitate

fa de

pericole, risc

- neadaptarea la

rolul de bolnav;

- anxietate;

- pacienta s-i

exprime

acceptarea tratam.

- asigur un mediu

de siguran fa

de pericol de

Administrez;

Penicilin G 1mil-

4f/6h i.m.;

Pacienta este

n sigu-ran

i nu a

37


32/54

de complicaie

cardit

reumatismal:

i nelegerea fa

de ngrijirile de

sntate;

infecii sau

accidente;

Dicarbocalm 6tb

Aspirin tamponat

4tb/zi;

devenit sur-s

de infec-ie

pentru

ceilali;

10. Nevoie de a

comunica.

- comunicare

parial cu cei

din jur;

- oboseal;

- anxietate;

- pacienta s

comunice cu

ceilali pacieni

exprimndu-i

temerile gndirii

i sentimentele;

- port discuii cu

pacienta,

stimulndu-i

ncrederea n

forele proprii;

Administrez:

Penicilin G 1mil.-

4f/6h i.m.;

Dicarbocalm 6tb;

Aspirin tamponat;

Pacienta

comunic

eficient;

11. Nevoia de a

aciona dup

valenele i

credinele sale.

- nu poate

participa la

practicile

religioase

ortodoxe;

- dificultate de

mers i

mobilizare;

- pacienta s

participe a

activiti

religioase;

- duc cruciorul

pacientei sau i dau

cri religioase

pentru a citi;

Administrez;

Penicilin G 1mil

4f/6h i.m.;

Aspirin tamponat;

Pacienta

particip la

practici

religioase;

12. Nevoia de a

fi ocupat n

scopul de a

realiza.

-incapacitatea

de a-i finaliza

proiectele;

- dureri

articulare cu

caracter

migrativ;

- pacientei s i se

amelioreze starea

de sntate;

- pacienta s fie

echilibrat psihic;

Administrez:

Penicilin G 1mil

4f/6h i.m.; Aspirin

tamponat;

Pacienta

poate realiza

ceva.

13. Nevoia de a

se recrea.

- dificultate n

a se recrea;

- durere,

oboseal,

- pacienta s

participe la

- ofer pacientei

reviste, ziare,

Administrez:

Penicilin G 1mil

Pacienta este

activ i bine

38


33/54

comunicare

ineficient,

anxietate;

activiti

recreative n timp

de 3 zile;

msuri recreative. 4f/6h i.m.;

Aspirin tamponat;

dispus.

14. Nevoia de a

nva, a

descoperi.

- lips de

cunotine

privind boala;

Dezinteres. - - - -

PLANUL DE NGRIJIRE

CAZUL B:

Nevoie Problema Surse de Obiective Activiti Evaluare

39


34/54

fundamental dificultate Proprii Delegate1. Nevoia de a

respira i a avea

o bun circulaie.

- - - - - -

2. Nevoia de a

bea, a mnca.

- - - - - -

3. Nevoia de a

elimina.

- - - - - -

4. Nevoia de a se

mica i a avea o

bun postur

corect.

- dificultate n

a se mica;

- prezint dureri,

tumefacii

articulare,

poliartralgii

tranzitorii;

- s nu prezinte

dureri;

- pacientul s se

poat deplasa n

curs de p

sptmn;

- ndemn pacientul

s respecte

repaosul la pat

pn la dispariia

durerilor;

- stabilesc un orar

de exerci-ii,

pasive apoi active

pn la reluarea

treptat a

mersului;

Administrez:

Penicilin 1mil.

u.i.i.m. 4f-6h;

Piroxicam

2sup/zi;

i recoltez:

VSH-120mmHg;

Hb-14,1 g/dl

Hematocrit

42,5%

Fibrinogen

10,56mg.

Durerea scade,

astfel c

mobilitatea

bolnavului

revine la normal.

5. Nevoia de a

dormi i a se

- dificultate n

a dormi i a se

- anxietate;

- durere;

- pacientul s

exprime o stare

- i asigur

pacientului un

- ofer pacientului

cte un antistres

Pacientul are o

stare general

40


35/54

odihni. odihni; - stres; de bine i s aib

un somn

odihnitor;

climat optim

pentru odihn ,

aerisind salonul;

- ndrum pacientul

la alegerea

activitilor;

i calmate:

Piafen 2tb x 1/zi;

ameliorat.

6. Nevoia de a se

mbrca i

dezbrca.

- dificultate n

a se mbrca

i dezbrca;

- durere;

- slbire;

- pacientul s se

mbrace i

dezbrace fr

dificultate;

- ajut pacientul sa

s se mbrace i

dezbrace, stabilesc

un orar de

exerciii pasive

apoi active;

Administrez:

Penicilin 1mil.

u.i.i.m. 4f-6h;

Piroxicam

2sup/zi;

Profenid 100mg

x 3/zi;

Dicarbocalm 6tb

x 2/zi supte;

Pacientul s se

mbrace i

dezbrace singur;

7. Nevoia de a

meninetemperatura

corpului n limite

normale.

Hipertermie

T-37 C

- prezena

enzimeistreptococice;

- pacientul s

prezinte otemperat. n

limite normale

-36,4 C

- n caz de frison

nclzescpacientul n pturi

sau termofoare;

- notez

temperatura n FO

zilnic dimineaa i

Administrez:

Algocalmin 1f;Paracetamol tb x

2/zi;

Penicilin 1mil

6h i.m.

Pacientul are o

temperatur nlimite normale;

41


36/54

seara;

8. Nevoia de a

menine

tegumentele

curate i integre.

- dificultate de

a se ngriji i

a-i proteja

tegumentele;

- anxietate;

- febr;

- durere;

- mobilitate;

- pacientul s

prezinte

tegumente i

mucoase curate;

- discut cu

pacientul n

legtur cu

importana de a

menine curate

tegumentele i

mucoasele pentru

prevenirea altor

boli;

C.R.P.- pizitiv;

ASLO peste

2000;

VSH-105 mg/h;

Uree-44 mg/dl

Eritromicin 8tb

x 2 6h;

Aspirin tam-

ponat 1/zi;

Pacientul are

tegumente i

mucoase curate;

9. Nevoia de a

evita pericolele.

vulnerabilitate

fa de

pericole, risc

de complicaie

carditreumatismal;

- neadaptarea la

rolul de bolnav;

- pacientul s-i

exprime

acceptarea

tratam. i

nelegerea fade ngrijirile de

sntate;

- asigur mediul de

siguran fr

pericol de infecie

sau accidente;

Penicilin 1mil

6h i.m.;

Dicarbocalm 6tb

x 2/zi supte;

Aspirintamponat 1/zi;

Pacientul este n

siguran i nu a

devenit surs de

infecie pentru

ceilali;

10. Nevoie de a

comunica.

- comunicare

parial cu cei

- oboseal;

- anxietate;

- pacientul s

comunice cu

- port discuii cu

pacientul,

Penicilin 1mil

6h i.m.

Pacientul

comunic

42


37/54

din jur; ceilali pacieni; stimulndu-i

ncrederea n

forele proprii;

Dicarbocalm 6tb

x 2/zi supte;

Aspirin

tamponat 2/zi;

eficient;

11. Nevoia de a

aciona dup

valenele i

credinele sale.

- nu poate

participa la

practicile

religioase

ortodoxe;

- dificultate n

mers, durere;

- pacientul s

poat participa la

practicile

religioase;

- duc cruciorul

pacientului sau i

dau cri

religioase pentru a

citi;

Eritromicin 8tb

x 2- 6h;

Dicarbocalm

6tb;

Aspirin

tamponat x

2/zi;

Pacientul

particip la

practici

religioase;

12. Nevoia de a

fi ocupat n

scopul de a

realiza.

-incapacitatea

de a-i finaliza

proiectele;

- dureri articulare

cu caracter

migrativ;

- pacientul

trebuie s se

ocupe cu ceva n

scopul de a-lrealiza;

- pacientul s fie

echilibrat psihic;

Eritromicin 8tb

x 2- 6h;

Dicarbocalm

6tb;Aspirintamponat x2/zi;

Pacientul poate

realiza ceva.

13. Nevoia de a

se recrea.

- dificultate n

a se recrea;

- durere,

oboseal,

comunicare

ineficient;

- pacientul s

participe la

activiti

recreative;

- ofer pacientului

reviste, ziare,

brouri recreative.

Eritromicin 8tb

x 2- 6h;

Dicarbocalm

6tb;Aspirin

Pacientul este

activ i bine

dispus.

43


38/54

tamponat x2/zi;14. Nevoia de a

nva, a

descoperi.

- lips de

cunotin

privind boala;

- dezinteres. - - - -

PLANUL DE NGRIJIRE

CAZUL C:

Nevoia

fundamental

Problema Surse de

dificultate

Obiective Activiti EvaluareProprii Delegate

1. Nevoia de a

respira i a avea

o bun

circulaie.

- - - - - -

2. Nevoia de a

bea, a mnca.

- - - - - -

3. Nevoia de a

elimina.

- - - - - -

4. Nevoia de a

se mica i a

avea o bun

postur corect.

- dificultate n a

se mica;

- prezint dureri

tibiotarsiene stg.,

tumefacie glezna

stg.

- pacienta s nu

prezinte durere;

- pacienta s se

poat deplasa;

- ndrum pacienta

s respecte

repaosul la pat

pn la dispariia

durerii;

Hemoglobina-13

g/dl;

Leucocite 9000;

Ht- 35 g%

VSH- 95mm/h;

Durerea scade,

astfel c

mobilitatea

bolnavului

revine la

44


39/54

Administrez:

Penicilin 1mil 4f-

6h/I.M.;

Profenid 200 mg x

2/zi;

normal.

5. Nevoia de a

dormi i a se

odihni.

- dificultate n a

dormi i a se

odihni;

- anxietate;

- durere;

- stres;

- pacienta s

exprime o stare

de bine i s aib

un somn

odihnitor;

- i asigur

pacientei un

climat optim

pentru odihn ,

aerisind salonul;

- ndrum pacienta

la alegerea

activitilor;

- ofer pacientei

cte un antistres i

calmate:

Piafen 3tb x 1/zi;

Pacienta are o

stare general

ameliorat.

6. Nevoia de a

se mbrca i

dezbrca.

- dificultate n a

se mbrca i

dezbrca;

- durere;

- slbire;

- pacienta s se

mbrace i

dezbrace fr

dificultate;

- ndemn pacienta

s respecte

repaosul la pat

pn la dispariiadurerilor;

- stabilesc un orar

de exerciii,

pasive apoi active

pn la reluarea

Administrez:

Penicilin 1mil.

u.i.i.m. 4f-6h;

Piroxicam 2sup/zi;Profenid 100mg x

3/zi;

Dicarbocalm 6tb x

2/zi supte

Durerea scade,

astfel c

mobilitatea

bolnavei revinela normal.

45


40/54

treptat a

mersului;7. Nevoia de a

menine

temperatura

corpului n

limite normale.

Hipertermie T-

37 C

- prezena

enzimei

streptococice;

- pacienta s

prezinte o

temperat. n

limite normale

-36,40 C

- n caz de frison

nclzesc pacienta

n pturi sau

termofoare;

- notez tempe-

ratura n FO zilnic

diminea- a i

seara;

Administrez:

Algocalmin 1f;

Paracetamol Tb x

2/zi;

Penicilin 1mil

6h I.M.

Pacienta are o

temperatur n

limite normale;

8. Nevoia de a

menine

tegumentele

curate i

integre.

- dificultate de

a se ngriji i a-

i proteja

tegumentele;

- anxietate;

- febr;

- durere;

- mobilitate;

- pacienta s

prezinte

tegumente i

mucoase curate;

- discut cu

pacienta n

legtur cu

importana de a

menine curate

tegumentele imucoasele pentru

prevenirea altor

boli;

C.R.P.- pozitiv;

ASLO peste 2000;

VSH-105 mg/h;

Uree-44 mg/dl

Eritromicin 8tb x

2 6h;Aspirin

tamponat 1/zi;

Pacienta are

tegumente i

mucoase

curate;

9. Nevoia de a vulnerabilitate - neadaptarea la - pacienta s-i - asigur mediul de Penicilin 1mil Pacienta este n

46


41/54

evita pericolele. fa de pericole,

risc de

complicaie

cardit

reumatismal;

rolul de bolnav; exprime

acceptarea

tratam. i

nelegerea fa

de ngrijirile de

sntate;

siguran fr

pericol de infecie

sau accidente;

6h I.M.;

Dicarbocalm 6tb x

2/zi supte;

Aspirin

tamponat 2/zi;

siguran i nu

a devenit surs

de infecie

pentru ceilali;

10. Nevoie de a

comunica.

- comunicare

parial cu cei

din jur;

- oboseal;

- anxietate;

- pacienta s

comunice cu

ceilali pacieni;

- port discuii cu

pacienta,

stimulndu-i

ncrederea n

forele proprii;

Penicilin 1mil

6h I.M.

Dicarbocalm 6tb x

2/zi supte;

Aspirin

tamponat 2/zi;

Pacienta

comunic

eficient;

11. Nevoia de a

aciona dup

valenele icredinele sale.

- nu poate

participa la

practicilereligioase

ortodoxe;

- dificultate n

mers, durere;

- pacienta s

poat participa la

practicilereligioase;

- duc cruciorul

pacientei sau i

dau crireligioase pentru a

citi;

Eritromicin 8tb x

2- 6h;

Dicarbocalm 6tb;Aspirin

tamponat x 2/zi;

Pacienta

particip la

practicireligioase;

12. Nevoia de a

fi ocupat n

-incapacitatea

de a-i finaliza

- dureri articulare

cu caracter

- pacienta trebuie

s se ocupe cu

- pacienta s fie

echilibrat psihic;

Eritromicin 8tb x

2- 6h;

Pacienta poate

realiza ceva.

47


42/54

scopul de a

realiza.

proiectele; migrativ; ceva n scopul de

a-l realiza;

Dicarbocalm 6tb;

Aspirin

tamponat x 2/zi

;13. Nevoia de a

se recrea.

- dificultate n a

se recrea;

- durere,

oboseal,

comunicare

ineficient;

- pacienta s

participe la

activiti

recreative;

- ofer pacientei

reviste, ziare,

brouri recreative.

Eritromicin 8tb x

2- 6h;

Dicarbocalm 6tb;

Aspirin

tamponat x2/zi;

Pacienta este

activ i bine

dispus.

14. Nevoia de a

nva, a

descoperi.

- lips de

cunotin

privind boala;

- dezinteres. - - - -

48


43/54

CAPITOLUL VI

TEHNICI DE NURSING

Explorri paraclinice:

a) Examenul fizic:

-Inspecia urmrete:

o Aspectul general al regiunii afectate;

o Modificrile tegumentului;

o Modificrile prilor mici periarticulare.

- Palparea se face comparativ cu regiunea articular simetric, se examineaz funcionareaarticular sub raportul probabilitii i amplitudinii micrilor proprii.

Se ncepe prin examinarea micrilor active efectuate la cerere de ctre pacient i numai

dup aceea se ncearc cu menajamente necesare, micri pasive efectuate de medic.

Dac articulaia este dureroas apare impotent funcional i redoare articular.

b) Examene de laborator:

Investigaiile de laborator in RAA urmresc o serie de semne:

- Infecia de streptococ beta hemolitic grupa A;

- Semnele generale de inflamaie acut;

- Semnele locale de inflamaie acut.

Infecia streptococic este pus n eviden prin dou metode:

- Direct prin culturi din exudatul faringian;

- Indirecta prin titrul ASLO.

Exudatul faringian este un lichid produs printr-un proces inflamator faringian.

Recoltarea secreiilor de la nivelul faringelui se efectueaz nu numai n angine, amigdale

ci i n unele boli care pot fi declanate infecia faringian ( RAA, afeciuni urinare nefrite)

Se face cu scop explorator n depistarea germenilor patogeni de la nivelul faringelui i a

persoanelor sntoase purttoare de germeni.

49


44/54

Se anun bolnavul cu o zi nainte de recoltare i se instituie astfel ca n dimineaa recoltrii s nu

mnnce, s nu se spele pe dini, s nu bea nimic, s nu fumeze, s nu utilizeze dezinfectante

pentru nas, s nu fac gargar.

Asistenta medical se va spla pe mini cu ap i spun, eventual va purta i o masc de

protecie.Se deschide eprubeta, se scoate tamponul faringian steril, bolnavul va deschide gura,

scoate limba i va pronuna vocala A i se va terge mucoasa faringian i amigdalele, evitnd

atingerea tamponului de arcadele dentare sau de limb.

Se flambeaz gura eprubetei i se aplic dopul cu tampon steril.

Din exudatul faringian se pot face i frotiuri colorate pe palm, se eticheteaz eprubeta i

se trimite imediat la laborator. Timpul scurs de la recoltare i nsmnare nu trebuie s

depeasc 5 6 ore.Streptococul beta hemolitic grupa A este prezent n exudatul faringian n timpul

anginei.

Valoarea normal a titrului ASLO este de 200 U, variind in funcie de vrsta bolnavului.

n RAA este cuprins ntre 1000 2000 U ASLO.

Un ASLO crescut, dup remisiunea fenomenelor, presupune persistena infeciei i

tendina de reactivare a procesului reumatic.

Recoltarea sngelui se face prin puncte venoase, direct n eprubet, ntr-o cantitate de 5

10 ml.

Dup coagulare, se desprinde cheagul de pe peretele eprubetei i dup 30 de minute, se

decanteaz serul ntr-o eprubet direct sau prin aspirarea cu o pipet Pasteur steril. Serul

nehemolizat are o culoare glbuie, cel hemolizat este roz.

n prezena unui titru ASLO normal se cerceteaz ali anticorpi antistreptococici

(antihialuronidoza, antistreptolinaza, antinicotinamid).

Semne generale de inflamaie acut VSH:Asistenta medical se spal pe mini cu ap i spun, mbrac mnui de cauciuc sterile.

Se aspir n sering 0,4 ml citrat de sodiu (3,8 %), apoi se puncioneaz vena fr garou i se

aspir 1,6 ml snge apoi se retrage acul i se aplic tampon cu alcool. Amestecul snge citrat se

scurge n eprubet, se omogenizeaz lent i se a eaz n poziie vertical pe stativ. Rezultatul se

citete dup 1- 2 h sau 24 h.

50


45/54

Valori normale:

- La brbai:

o 1 10 mm/ 1h;

o 7 15 mm/ 2h.

- La femei:

o 2 -13 mm/ 1h;

o 12 17 mm/ 2h.

n RAA atinge valori de 100 200 mm/ h.

Proteina C reactiv: este o protein seric ce reacioneaz cu polizaharidul C

somatic a pneumococilor pentru a da un precipitat.Normal lipsete n snge;

n RAA apare i crete.

Se recolteaz 5 ml snge fr coagulant. Proteina C reactiv se pune n eviden n

serul proaspt. Determinarea proteinei C reactiv este de mare importan, este un preios

indicator pentru evaluarea eficienei tratamentului. Scderea, dispariia ei, indic diminuarea sau

stingerea procesului inflamator.

globuline i 2 globuline - Se recolteaz pe nemncate 5 cm3 snge venos fr

anticoagulant.

Valori normale:

2 globuline = 7,5 2%

globuline = 16 2%

n RAA sunt necesare:

Fibrinogenul : recoltarea se face pe nemncare, sngele venos se recolteaz ntr-un tub special,

furnizat de laborator, coninnd o soluie de citrat sau oxalat de sodiu. Proporia este de 9

cm3 snge la 1 cm3 anticoagulant. Se agit prin rsturnarea eprubetei de cteva ori.

Valori normale 200 400 mg %

n RAA este crescut.

Leucocitele : se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas, pe 1 2 picturi de EDTA.

Valori normale 4000 8000 /mm3.51


46/54

n RAA 10.000 -16-000 / mm3 = leucocitoza.

Hemoglobina: se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas, pe 1 2 picturi de EDTA.

Valori normale:

o Brbai 14 - 18 %;

o Femei 12 - 16 %;

o n RAA 6 7 %.

Semnele locale de inflamaie acut:

Examenul lichidului sinovial:

Dup o asepsie riguroas i infiltrarea pe rnd a pielii esutului subcutanat i sovialei cusoluie de xilin 1 % se efectueaz puncia articular.

Aceasta const n puncia fundului de sac articular, cu bombarea cea mai evident la

palpare. Lichidul sinovial extras va fi colectat in 2 3 eprubete sterile dintre care una va conine

un anticoagulant (heparin 1000 u/ml sau ETDA 2 mg). Apoi se face imediat transportul

prelevatului a laborator. Lichidul sinovial normal este de culoarea glbui pal, uor

opalescent.

ECG: Reprezint nregistrarea grafic a rezultatului fenomenelor bioelectronice n cursul

unui ciclu cardiac. Bolnavul este pregtit din punct de vedere psihic, nlturnd orice factor

emoional. ECG se poate face att n sala de investigaie, ct i la pat.

Bolnavul este rugat sa-i relaxeze musculatura i apoi se face montarea electrozilor.

Acetia sunt n numr de 10. Patru electrozi sunt pentru membre. Acetia sunt nmuiai n soluie

de electrolit sau se poate folosi un gel special. Mai nti se degreseaz pielea cu alcool i eter,

apoi se unge cu acest gel sau se aplic direct electrozii mbibai n soluie de electrolit (1 lingur

sare la un pahar cu ap).

Cei patru electrozi au culori diferite:

- rou pentru mna dreapt;

- galben pentru mna stng;

- negru pentru piciorul drept;

52


47/54

- verde pentru piciorul stng.

Aceti electrozi se monteaz pe prile moi ale extremitilor. Prin unirea electrodului

rou de la membrul superior drept cu cel de la mna stng i piciorul stng, vrful triunghiului

ne indic poziia inimii n plan frontal. Triunghiul se numete EINHOVEN.Montarea celorlali 6 electrozi se face astfel:

V1- n spaiul 4 intercostal pe marginea dreapt a sternului;

V2- n spaiul 4 intercostal pe marginea stng a sternului;

V3- situat ntre V2 i V4;

V4- n spaiul 5 intercostal stng pe linia axilar;

V5- situat la intersecia de la orizontala dur n V4 i linia axilar stng;

V6- la intersecia dintre orizontala dur din V4 pe linia axilar mijlocie stng.Dup realizarea legturilor etalonm aparatul i apoi procedm la nscrierea curbelor

electrice n cele 3 derivaii.

n RAA se constat prelungirea intervalului P R i tulburri de sistem.

Radiologia osoas:

Se face cu scopul studierii morfologiei osului i funcionalitii unor articulaii osoase din

sistemul osteo-articular pentru stabilirea diagnosticului.

Pregtirea fizic a pacientului:

- se dezbrac regiunea care urmeaz a fi examinat;

- la femei, prul lung se leag n cretetul capului;

- se ndeprteaz mrgelele i lnioarele de pe gt, ct i obiectele radioopace din buzunare;

- dac membrul examinat nu poate fi susinut fr atele n poziia necesar, se vor folosi atele

transparente pentru raze X.

- se administreaz pacientului un medicament analgezic, n cazul . care micrile i provoacdureri.

- se administreaz substane de contrast dup ce n prealabil s-a fcut testarea pacientului.

Se fac filme radiologice , apoi examenul radiologic efectuat se noteaz n foaia de

observaie.

53


48/54

Examenul sumar de urin:nainte de recoltare se face toaleta organelor genitale i se urineaz n vase curate, uscate

i sterilizate.

Examenul de laborator se va face ct mai repede deoarece meninerea urinei mai mult de

o ora la temperatura camerei favorizeaz modificri ale pH-ului urinar, a numrului de germeni

i a altor elemente din urin, fiind improprie pentru examinare.

Valori normale:

o albumina absent;

o glucoza absent;

o sediment normal;

o rare epitelii;

o rare hematii.

n RAA se constat proteinurie si/sau hematurie. Dozarea proteinuriei se face cu

ajutorul albuminometruluiEsbach care este format dintr-o eprubet gradat la partea inferioar,

fiecare diviziune corespunznd cu 1 g. La partea superioar prezint un marcaj R pn la care se

toarn reactivulEsbach.

Se introduce urina pn la nivelul U peste care se prelinge reactivul pn la

diviziunea R. Se las albuminometrul n poziie vertical timp de 24 de ore la temperatura

camerei, apoi se citete la partea inferioar cantitatea de urin depus, care are o culoare

albicioas.

54


49/54

Hematuria poate fi :

- Microscopic cu rare elemente figurate ale sngelui;

- Macroscopic vizibil cu ochiul liber, urina este de culoare rou deschis, brun nchis,

uneori cu cheaguri.

TGO (transaminaza glutamino-otalic): se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas, franticoagulant. Valori normale: 2 20 U.

TGP (transaminaza glutamico-piruvic): se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas,

fr anticoagulant. Valori normale: 2 24 U.

Fosfataza alcalin: se recolteaz pe nemncare 6-8 cm3 snge prin puncie venoas, fr

coagulant. Examenul trebuie efectuat imediat dup recoltare, pentru obinerea unui rezultat ct

mai corect.

Valori normale: 13 14 U.I.n RAA, valorile TGO, TGP i cele ale fosfatazei alcaline sunt crescute peste normal.

55


50/54

CAPITOLUL VII

Educaia pentru sntate

Declanarea unei boli reumatice inflamatoare poate fi provocat i accelerat de diferiifactori cum ar fi: frig, umezeal, stres fizic i psihic, graviditate, greeli n alimentaie, expunerea

la radiaii ultraviolete.

Declanarea bolii nu poate fi evitat dar, printr-o via echilibrat i sntoas se poate

ntrzia momentul debutului i apariia ei timpurie.

Se recomand:

- s se aib grij la greutatea corporal, deoarece fiecare kilogram suplimentar crete sarcina

aparatului locomotor i de susinere i duce la uzura cartilajelor;- ntrirea musculaturii, protejndu-se astfel articulaiile;

- adoptarea de msuri ergonomice de ridicare, crare, edere, culcare;

- combaterea fumatului, deoarece accelereaz osteoporoza;

- s se fac cu regularitate sport, gimnastic;

- evitarea radiaiilor solare i ultraviolete, ele declannd inflamaii latente (colagenoze);

- evitarea alimentelor ce conin acizi grai saturai i organele interne de origine animal;

- tratarea prompt i corect a infeciilor faringo-amigdaliene cu:

1) BENZATIN PENICILIN(MOLDAMIN)

- administrare I.M., doz unic:

600.000 UI - pentru copii

1.200.000 UI pentru aduli.

2) PENICILINA G I.M. 1.200.000 UI 10 zile

3) PENICILINA V per os 800.000 UI , de 2 ori pe zi timp de 10 zile

4) n caz de alergie ERITROMICIN 1 g/zi

Prevenirea recidivelor reumatismale1) MOLDAMIN - 1.200.000 UI - la 4 sptmni

2) n caz de alergie:

- ERITROMICIN 1 g/zi

- SULFATIAZIN - 1 g/zi la adult

- 0,5 g/zi la copil

56


51/54

Durata profilaxiei depinde de forma clinic a bolii astfel:

- la pacienii fr cardit sau cu forme uoare de cardit, terapia antistreptococic, menionat se

face cel puin 5 ani de la ultimul puseu de boal;

- pacienii cu valvulopatii reumatismale severe necesit o profilaxie secundar toat viaa. La

aceti pacieni se face i profilaxia endocarditelor bacteriene cu ocaziainterveniilor chirurgicale sau stomatologice. O component esenial i adesea de nenlocuit n

tratamentul bolilor reumatice sunt msurile fizio terapeutice.

TRATAMENTUL PRIN MICARE

Se urmrete ntrirea musculaturii i creterea rezistenei la efort, mbuntind astfel

capacitile funcionale. Articulaia va fi micat n toate direciile fiziologice pentru a mpiedica

o anchilozare.

MASAJULEste una din cele mai vechi forme de terapie, fiind foarte mult utilizat nc din

antichitate, prin masaj fiind stimulate circulaia sngelui i relaxarea muscular.

BALNEOTERAPIA

Terapia prin bi complete i pariale n reabilitarea invaliditii. Se fac bi natural calde,

bi iodate, srate, carbogazoase, cu sulf sau nmol.

57


52/54

58


53/54

CONCLUZII

Numrul crescut de bolnavi reumatici, durata lung a bolii ivite brusc, handicapul

mare datorat reumatismului cronic, necesitatea frecvent a spitalizrilor i a curelor de

reabilitare, invaliditatea precoce instalat dup mbolnvirile reumatice, tratamentul

medicamentos al reumatismului, terapia fizic, terapia antireumatic toate acestea fac din bolile

reumatice una din cele mai costisitoare boli n ceea ce privete costurile de sntate.n invaliditatea timpurie, bolile reumatice sunt pe locul al doilea, dup bolile

cardiovasculare.

Vrstnicii peste 80 ani, sufer n procent de aproape sut la sut de o boal

reumatismal.

La copiii de vrst colar 7 16 % au afeciuni reumatismale; tinerii ntre 18 22

ani n proporie de 60 - 90% .

n cadrul diferitelor profesiuni, o importan deosebit n apariia sau declanarea

unor boli reumatice o are exercitarea muncii n condiii microclimate i macroclimate

nefavorabile, la care se adaug poziiile vicioase, obositoare, ca i suprasolicitarea articular,

traumatisme profesionale, etc.

59


54/54

Date post:	14-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	adrian-savastita
View:	375 times
Download:	15 times

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT.doc

Documents