RECUPERARE MEDICALA

ANDREIA ILEANA MURGUSef de lucrari

Clinica III INRMFB

Coloana vertebrala

• Motto • „Coloana, în totalitatea ei, trebuie înţeleasă, în

primul rând, ca organ propriu al corpului. În contrast cu concepţia creată de morfologia descriptivă, apare azi necesar a-i crea coloanei vertebrale un loc consistent în clădirea de mătase a medicinii, atât în ceea ce priveşte posibilităţile terapeutice, cât şi domeniul gândirii medicale” – Junghans, directorul Institutului de Studiu al Coloanei Vertebrale, Frankfurt”.

Coloana vertebrala• Programul Naţional de Cercetare din Elveţia din 1994

arată că prevalenţa anuală a sindroamelor dureroase lombosacrate este de 30-50%

• evoluţia unui puseu algic apare la peste 80% din populaţie

• Lombosacralgia = Concediu medical + incapacitate• efortul financiar pentru asigurarea serviciilor de

sănătate publică a crescut în statele dezvoltate – în SUA în 1992 numai pentru bolile coloanei lombosacrate s-au cheltuit 25 de miliarde de dolari.

• 26% adultii americani se plang de o durere de spate de cel putin 1 zi la 3 luni

Coloana vertebrala

• 7 vertebre cervicale – C1 – C8• 12 vertebre toracale – T1 – T12• 5 vertebre lombare – L1 – L5• 5 segm sacrale = sacru – S1 – S5• 1 segm coccigian – c1

• Final maduva: L1-L2

Coloana vertebrala

• Plex cervical C4 – T1 (acelasi nivel)

• Plex lombosacrat L2 – S3 (T9 – T12)• (Plex lombar - Plex sacrat - Plex rusinos)

Coloana vertebrala lombosacrata1. tulburări ale dezvoltării vertebrale şi

malformaţii congenitale: • epifizita vertebrală (boala Scheuermann); • scolioza esenţială; • hemivertebra lombară; • spina bifida; • modificări tranziţionale. • 2. afecţiuni vertebrale de origine traumatică: • fracturi ale corpului vertebral; • spondiloliza;• spondilolisteza• entorse; • hernii discale.

Coloana vertebrala lombosacrata3. tulburări statice:

• asimetria membrelor inferioare; • sindromul trofostatic; • unele malformaţii congenitale.

4. procese degenerative ale coloanei vertebrale (artroze intervertebrale):

• degenerescenţa discală fără ruperea inelului fibros (discartroza); • leziuni discale cu ruperea inelului fibros (hernia de disc)• Spondiloza la diferite nivele vertebrale.

5. afecţiuni vertebrale de origine infecţioasă (osteita, discita): • tuberculoza; • bruceloza; • stafilocociile.

Coloana vertebrala lombosacrata6. procese inflamatorii reumatismale ale coloanei vertebrale:

• spondilartropatii seronegative (ex.spondilita anchilopoietică); • poliartrita reumatoidă; • alte afectari;

7. afecţiuni tumorale ale coloanei vertebrale: • tumori benigne (angioame, osteoame); • tumori maligne primitive (condrosarcom, osteosarcom, etc.); • tumori maligne secundare (metastaze); • localizarea vertebrală a unei hemopatii maligne (mielom multiplu,

boala Hodgkin); 8. afecţiuni metabolice ale coloanei:

• osteoporoza; • osteomalacia; • hiperparatiroidismul; • boala Paget; • ocronoza.

VERTEBRON = UNITATEA FUNCTIONALA ELEMENTARAAceastă unitate funcţională elementară de bază a coloanei

vertebrale este formată din: •două vertebre vecine;•articulaţiile posterioare ale apofizelor vertebrale articulare;•totalitatea ligamentelor şi muşchilor ce corespund acestor

vertebre;•elementele vasculoneurale ale acestui segment de coloană

vertebrală.

Segmentul motor (după C.Baciu)

FACTORI DE RISCSindromul dureros lombosacrat

• smoking• strong genetic component: Mutation in genes

coding for proteins involved in the regulation of the extracellular matrix, such as MMP2 and THBS2, has been demonstrated to contribute to lumbar disc herniation.[10]

• sitting position• lifting while bent at the waist

Coloana vertebrala lombosacrata• Clasificarea De Seze a discopatiei• discopatia de faza I – insuficienţă discală

dureroasă; • discopatia de faza II – protruzia discului

intervertebral, fără ruperea inelului fibros; • discopatia de faza III – prolapsul discului

intervertebral spre canalul medular, cu ruperea inelului fibros, care cuprinde 3 stadii (stadiu nevralgic, nevritic şi paretic);

• discopatia de faza IV - discartroza lombară

SimptomatologieSindrom dureros lombosacrat

de cauza discala

• Dureri de spate /Dureri pe picior/Dureri in fese• Blocaj lombar/contractura musc paravertebrala• Parestezii/disestezii• Crampe musculare in membrul inferior• Manifestari neurologice: afectare ROT/ Tulb

sfincteriene/ Deficit motor in anume teritoriu membru inferior

• Tulburari mers

Examenul clinic Din punct de vedere clinic, într-un sindrom dureros lombosacrat urmărim:1. a. sindromul vertebral static – la inspecţia coloanei vertebrale se notifică

tulburările de statică vertebrală (scolioze, cifoze, dispariţia curburilor fiziologice); b. sindromul vertebral dinamic – aprecierea mobilităţii coloanei la nivel lombar

prin determinarea amplitudinii mişcărilor (flexie, extensie, inflexiuni laterale); 2. sindromul musculo-ligamentar – reprezentat de afectarea parţilor moi

paravertebrale (contractura musculaturii paravertebrale uni/bilaterale, segmentar/global, puncte miofasciale);

3. sindromul dural – investigat prin manevre care cresc presiunea intradurală (apare accentuarea durerii lombare la tuse, strănut);

4. sindromul neuroradicular – reprezentat de iradierea durerii de-a lungul traiectului radicular la manevra Lasegue este cel care diferenţiază suferinţa vertebrală de una extravertebrală. Asociate durerii apar parestezii şi hipoestezie în acelaşi teritoriu, hiporeflexie şi impotenţă funcţională cu caracter bipolar (anchiloză şi mers modificat). În funcţie de stadiul afectării radiculare, poate apare deficit motor (pareză/ paralizie);

5. sindromul psihic – foarte important în cadrul unei simptomatologii trenante, cronice, poate determina scăderea pragului dureros şi tulburări ale ritmului somn-veghe.

Examenul clinic trebuie să cuprindă pe lângă observarea posturilor patologice (de exemplu stat pe o parte cu genunchii flectaţi) şi evaluarea mersului (de exemplu mers şchiopătat) şi examenul neurologic:

•examinarea reflexelor osteotendinoase (de ex. reflexul ahilean);

•teste de încărcare (de ex. mers pe vârfuri/pe călcâie);•testing muscular – determinarea forţei musculare la

grupele specifice utilizând scala de forţă de la 1 la 5 (de exemplu flexorii dorsali ai plantei) pentru identificarea deficitului motor, dar şi testingul muscular al corsetului abdominal;

•testarea sensibilităţii superficiale şi profunde.

Se descriu în literatura semnele Waddell ca fiind un grup de parametrii indicatori ai existenţei unui proces non-organic care interferă cu acurateţea examinării obiective şi care ar trebui să facă parte din examenul clinic de rutină. Acestea sunt: •sensibilitate superficială exagerată ca intensitate/mărimea

suprafeţei; •test de simulare – de exemplu durere la apăsarea cu

mâinile de către clinician pe capul pacientului/la rotirea trunchiului; •test de distragere a atenţiei – de exemplu ridicarea

piciorului în poziţie şezândă şi în decubit dorsal; •simptome care depăşesc un teritoriu

dermatomial/nesistematizate; •exagerarea unor simptome/durere în timpul examinării.

DIAGNOSTIC

DIFERENTIAL

SINDROMUL DUREROS

LOMBOSACRAT

ÎNTINDERE

MUSCULARĂ

SPONDILO

LISTEZISHERNIE DE DISC

SPONDIL

ARTROZĂ

STENOZĂ DE

CANAL LOMBAR

VÂRSTĂ

20 - 40 20 - 30 30 – 50 >50 >60

DURERE

LOCALIZARELOMBO

SACRATĂ

LOMBO

SACRATĂ

PE MEMBRU

INFERIOR

LOMBO

SACRATĂ

PE MEMBRU

INFERIOR

DEBUT ACUT INSIDIOS ACUT INSIDIOS INSIDIOS

ORTOSTATISM + + - + +

ŞEZÂND - - + - -

ANTEFLEXIE + +/- + - -

EXTENSIE - + - + +

LASEGUE - - + - + (STRESS)

RADIOGRAFIE - + - + +

Diagnostic paraclinic• X-ray: Although traditional plain X-rays are limited in their ability to image soft tissues such as

discs, muscles, and nerves, they are still used to confirm or exclude other possibilities such as tumors, infections, fractures, etc.. In spite of these limitations, X-ray can still play a relatively inexpensive role in confirming the suspicion of the presence of a herniated disc. If a suspicion is thus strengthened, other methods may be used to provide final confirmation.

• Computed tomography scan (CT or CAT scan): A diagnostic image created after a computer reads x-rays. It can show the shape and size of the spinal canal, its contents, and the structures around it, including soft tissues.

• Magnetic resonance imaging (MRI): A diagnostic test that produces three-dimensional images of body structures using powerful magnets and computer technology. It can show the spinal cord, nerve roots, and surrounding areas, as well as enlargement, degeneration, and tumors. It shows soft tissues even better than CAT scans.

• Myelogram: An x-ray of the spinal canal following injection of a contrast material into the surrounding cerebrospinal fluid spaces. By revealing displacement of the contrast material, it can show the presence of structures that can cause pressure on the spinal cord or nerves, such as herniated discs, tumors, or bone spurs. Because it involves the injection of foreign substances, MRI scans are now preferred in most patients. Myelograms still provide excellent outlines of space-occupying lesions, especially when combined with CT scanning (CT myelography).

• Electromyogram and Nerve conduction studies (EMG/NCS): These tests measure the electrical impulse along nerve roots, peripheral nerves, and muscle tissue. This will indicate whether there is ongoing nerve damage, if the nerves are in a state of healing from a past injury, or whether there is another site of nerve compression.

Identificarea limitelor şi a factorilor de risc

modificabili

Selectarea programului adecvat de recuperare

medicală

Realizarea, aplicarea şi coordonarea

programului de recuperare

Evaluarea eficacităţii programului de

recuperare

Identificarea problemelor şi a

tulburărilor funcţionale

Principiile recuperării (modificată după J. H. Klippe) in SDLS

TRATAMENT CONSERVATOR in Sindromul Dureros Lombosacrat : OBIECTIVE TERAPEUTICE•combaterea sindromului dureros;•ameliorarea reactivităţii generale (scaderea

hipersimpaticotoniei);•ameliorarea anxietăţii şi tulburărilor de somn; •ameliorarea modificărilor de statică şi de dinamică lombară

(corectarea posturii şi aliniamentului segmentelor corpului);•combaterea contracturilor musculare; •ameliorarea echilibrului muscular dorso-abdominal;•menţinerea/creşterea forţei musculare în teritorii ţintă; •menţinerea/creşterea mobilităţii articulare la nivelul coloanei

lombare;•asuplizarea coloanei vertebrale lombare; •menţinerea capacităţii de efort; •gimnastică respiratorie.

Metodologia programului complex de recuperare cuprinde:1. regim igieno-dietetic, hiposodat temporar, hiperproteic/hipolipidic, hipo sau

hipercaloric, în funcţie de caz;2. repaus la pat (1-3 zile) redus la minim, înlocuit de repaus relativ sau de repaus

activ;3. tratamentul medicamentos indicat pe o perioadă limitată de timp, în medie de 10

zile (între 7 şi 14 zile). Acesta poate cuprinde: •antiinflamator nesteroidian, •Antiinflamator steroidian (parenteral sau oral)•miorelaxant cu acţiune centrala sau periferică în doza maximă;•antialgic la nevoie;•vasodilatator periferic;•sedativ (alopat/ homeopat sau din plante); •vitamine liposolubile; poliminerale; calciu şi magneziu; •„slow acting drugs” (antiartrozice dupa puseu in cazuri cu indicatie specifica);•aplicaţii locale cu unguent antiinflamator şi /sau revulsiv;•infiltraţii locale ale punctelor miofasciale cu anestezic;•infiltraţii paravertebrale cu preparat cortizonic

4. electroterapie antalgică şi decontracturantă utilizând curenţi de joasă, medie şi înaltă frecvenţă:

5. Termoterapie: Termoterapia : se pot utiliza aplicaţii locale de parafina, hot pack

- uri, nămol, cu efecte analgetice, decontracturante cu mari restrictii in puseu acut; sau crioterapie (aplicaţii de rece-masaj cu gheată) cu scop decontracturant pe musculatura para vertebrală (mai ales in acut/subacut).

Hidrotermoterapia : apa caldă are rol miorelaxant, sedativ (nu in acut!!) Accelerează procesele metabolice. Se pot utiliza băi calde (36,50

C – 370 C) şi slab hiperterme, cu apă simplă sau cu ape minerale, băi de namol, băi de plante. Apa caldă facilitează mişcarea ceea ce face să poata fi folosită cu succes în hidrokinetoterapie (dacă este cazul).

6. kinetoterapie în program individualizat cu următoarele obiective:•corectarea posturii şi aliniamentului segmentelor corpului;•combaterea contracturilor musculare; •ameliorarea echilibrului muscular dorso-abdominal;•menţinerea/creşterea forţei musculare în teritorii ţintă; •menţinerea/creşterea mobilităţii articulare la nivelul coloanei lombare; •menţinerea capacităţii de efort. Kinetoterapia se desfăşoară în şedinţe zilnice individualizate. Programul individualizat de

Programul de recuperare se continuă cu programul de kinetoprofilaxie, pentru prevenirea recidivelor şi bolnavul este instruit în ceea ce priveşte regulile „şcolii spatelui”.

De asemenea, programul de recuperare complex cuprinde şi cura balneară de refacere o dată pe an (cura de balneatie externa).

7. masajul se aplica în 2 şedinţe zilnice (toate formele sedative ale masajului clasic în zona dorso-lombo-sacrată, completat cu masaj general trofic la nivelul membrelor. De evitat masajul intensiv pe zonele cu contractura importanta pentru a nu provoca accentuarea acesteia).

Pentru contractura musculară paravertebrală accentuată în perioada acută se indică aplicarea strict pe zona contracturată a masajului cu gheaţă 2-4 min, de 4 ori pe zi, 2 - 3zile consecutiv Se mai pot efectua tehnici calmante, miorelaxante, analgezice de masaj, combinate cu tehnici particulare de masaj, pe structurile tendinoase şi capsuloligamentare: de ex. masaj transversal profund (pentru efectele de rearmonizare funcţională).

8. se indică utilizarea ortezelor lombare sau dorsolombare de tip lombostat pe parcursul zilei

Indicăm, de asemenea, utilizarea susţinătorilor plantari uni sau bilateral în funcţie de patologia asociată (tulburări de statică plantară, inegalităţi de membre).

9. terapia complementară poate cuprinde: •tehnici de mesoterapie; •acupunctură; •homeopatie;•reflexoterapie/presopunctură.10. psihoterapia este efectuată de către psiholog în şedinţe zilnice pentru suferintele

cronice

Indicatia neurochirurgicala

• Prezenta semnelor neurologice• Daca durerea persista in ciuda tratamentului

bine condus• Imagini Rx/RMN sugestive (ex. Fragmente

discale rupte si migrate in canalul medular/ stenoze de canal lombar/ listezis instabil etc)

PRINCIPII DE PROFILAXIEKinetoprofilaxiaŞcoala spatelui reprezintă un grup de tehnici si de exercitii fizice

terapeutice realizand un program de kinetoprofilaxie secundară, util în prevenirea recidivelor. Ele constau în:•conştientizarea de către pacient a existenţei dezechilibrelor statice şi

dinamice generate de disfuncţii musculare şi prezenţa unor zone cu mari deficite musculare sau de hipotonie musculară;•zăvorârea segmentară;•controlul mişcării;•controlul efortului muscular;•controlul poziţiilor prelungit menţinute.

Obiectivele urmărite sunt:•refacerea şi dezvoltarea potenţialului percepţiei senzaţiei

proprioceptive, referitoare mai ales la poziţiile în care se află segmentele corpului;

•conştientizarea acestor poziţii, bolnavul aflându-se în una din următoarele posturi: clino/ortostatism sau şezut.

Metodologia generala va fi aplicata activitatii specifice si sportului practicat. Se vor evita urmatoarele activitati in afara celor sportive:

•ridicarea greutăţilor cu genunchii flectaţi;•evitarea greutăţilor mari şi căratul cu ambele mâini;•ridicarea mesei de lucru/de scris si citit;•educarea aplecării trunchiului din articulaţiile şoldului •renunţarea la tocuri mai mari de 4 cm;•poziţia în pat;•evitarea rotaţiilor trunchiului;•evitarea poziţiilor monotone prelungite;•efectuarea unor programe de kinetoprofilaxie;•corectarea inegalităţii membrelor inferioare.