www.myusmf.clan.su

PAGE

1.Apendicita acut: etiologie,clasificare, tablou clinic.

2.Complicaiile preoperatorii ale apendicitei acute: tabloul clinic, diagnosticul.

3. Complicaiile postoperatorii, dup apendectomie

4.Diagnosticul difereniat al apendicitei acute (ulcer perforat, colecistit acut, pancreatit).

5.Particularitile clinice ale apendicitei acute la copii,vrstnici,femei gravide.

6.Tabloul clinic al apendicitei acute n funcie de localizarea apendicelui vermicular.

7.Tratamentul apendicitei acute i ale complicaiilor ei.8. Manifestrile clinice i diagnosticul boliii ulceroase a stomacului i duodenului.

9.Principiile generale ale tratamentului conservativ i chirurgical al ulcerului gastric i duodenal. Indicaiile interveniilor chirurgicale: absolute, relativ absolute, relative.

10.Tipurile de intervenii chirurgicale n boala ulceroas a stomacului i duodenului.

11.Complicaiile bolii ulceroase a stomacului i duodenului.

12. Ulcerul perforat al stomacului i duodenului, tabloul clinic, diagnosticul i tratamentul.13.Semiologia hemoragiilor digestive: manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament chirurgical.

14.Stenoza de etiologie ulceroas: manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament chirurgical.

79. Manifestrile radiologice n funcie de stadiul stenozelor piloro- duodenale

15.Diagnosticul diferenial al ulcerului perforat gastric i duodenal.

16.Penetrarea ulcerului gastric i duodenal: manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament chirurgical.

74. Diagnosticul diferenial al hemoragiilor gastro-intestinale de etiologie

ulceroas de hemoragiile din venele dilatate ale esofagului i de sindromul Malory -Veis.

81. Clasificarea hemoragiilor gastro-intestinale n funcie de gradul hemoragiei.

75. Clasificarea clinico-endoscopic a hemoragiilor gastro-duodenale de etiologie

ulceroas clasificare Forest.

76. Manifestrile clinice al ulcerului gastro-duodenal perforat n funcie de

faza procesului patologic: perioada de oc, perioada de ameliorare fals,perioada peritonitei.

17. Semiologia chirurgicala n colecistita acut.Etiopatogenia,tabloul clinic i diagnosticul colecistitei acute.18. Diagnosticul diferenial al colecistitei acute. (ulcer perforat, infarct miocardic form abdominal, pancreatit acut).19. Complicaiile colecistitei acute, complicaiile postoperatorice dup colecistectomie.

20. Tratamentul colecistitei acute.Indicaiile tratamentului chirurgical, tipurile interveniilor chirurgicale.21. Colecistita cronic calculoas, tabloul clinic, metodele de investigare a pacienilor.

22. Complicaiile colecistitei cronice calculoase (mecanice,infecioase,degenerative). Tratamentul.

23. Icterul mecanic: manifestrile clinice, diagnosticul diferenial, principii de tratament

66. Sindromul postcolecistectomic; metodele de investigaie i tratament.77. Diagnosticul icterului mecanic: metode instrumentale i de laborator.

83. Colangita: manifestrile clinice, metode de diagnostic, principii de tratament.

90. Coledocolitiaza: etiopatogeneie, manifestrile clinice, diagnosticul, tratamentul.91. Complicaiiile coledocolitiazei

24. Ocluzia intestinal: etiopatogenie, clasificare.

25. Ocluzia intestinal mecanic: manifestrile clinice, diagnosticul.26. Semiologia chirurgicala i diagnosticul sindromului ocluziv.

27. Principiile de tratament ale ocluziei intestinale mecanice.28. Ocluzia intestinal dinamic: semiologia chirurgicala, diagnosticul i principii de tratament.

29. Volvulusul intestinal: semiologia chirurgicala, diagnosticul i principii de tratament.82. Invaginaia intestinal: manifestrile clinice,diagnosticul,tratamentul.

30. Semiologia chirurgicala n pancreatitele acute, etiopatogenie, clasificare.31. Evoluia i tratamentul pancreatitei acute.32. Diagnosticul i tratamentul complicaiilor sistemice ale pancreatitei acute: precoce i tardive; toxice, postnecrotice, viscerale.33. Diagnosticul diferenial al pancreatitei acute (ulcerul gastroduodenal,

perforat, infarctul miocardic, pneumonia bazal).34. Peritonita: etiopatogenie , clasificare,diagnostic.35. Simptomatologia peritonitei difuze purulente: stadiul reactiv, toxic, terminal.36. Tratamentul peritonitei difuze purulente: local i general.

37. Peritonita localizat: manifestrile clinice, diagnosticul, tratamentul n funcie de localizare.38. Herniile abdominale: definitie, etiopatogenie, clasificare.

39. Hernii: elementele herniei, semne clinice, diagnostic.40. Semiologie i principii de tratament chirurgical n hernii.41. Semiologia i tratamentul herniilor ireductibile.42. Hernia strangulate. Mecanismul strangulrii,tipurile strangulrii.43. Semiologia i tratamentul herniilor strangulate.

44. Particularitile tratamentului chirurgical al herniilor strangulate.45. Hernie inghinala: anatomia canalului inghinal, clasificare, diagnostic,tratamentul

chirurgical.46. Herniile femurale: anatomia, manifestrile clinice, diagnosticul diferenial (hernia inghinal, limfadenite inghinale), , tratamentul chirurgical.47. Hernii ombilicale: manifestrile clinice, tratamentul.48. Herniile liniei albe: manifestrile clinice, tratamentul.

49.Herniile ventrale. Eventraii i evisceraii: anatomie patologica, diagnostic, indicatii de tratament.78. Complicatii rare ale herniilor: hernie tip Maidl, Brok, Rihter, Litre.50. Boala varicoas a membrelor inferioare: manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament.

51. Tratamentul chirurgical i conservativ al bolii varicoase.

52. Complicaiile bolii varicoase: manifestrile clinice i tratamentul.53. Gua simpl (distrofia endemic tireopat):clasificarea guelor sporadice i endemice; simptomatologie, metode de diagnostic.

54. Gua simpl: tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul, profilaxia.

55. Indicaii ctre tratamentul chirurgical al guei,tipurile de operaii,complicaiile

precoce i tardive a tratamentului chirurgical.

56. Tireoiditele acute i cronice, (strumitele): etiologie, simptomatologie, diagnosticul i tratamentul.

57. Cancerul glandei tiroide: manifestrile clinice, diagnosticul diferenial, tratamentul.

80. Boala Bazedow: etiopatogeneie, manifestrile clinice, diagnosticul, tratamentul.58. Endarteriita obliterant: etiologie, patogenie, tabloul clinic, metode de

examinare.59. Tratamentul endarteriitei obliterante.60. Ateroscleroza obliterant a membrelor inferioare: etiopatogenie.

61. Ateroscleroza obliterant: tabloul clinic i tratamentul.

62. Tromboflebita venelor superficiale a membrelor inferioare: etiologie, tabloul clinic,tratamentul.

63. Tromboflebita venelor profunde a membrelor inferioare: tabloul clinic, tratamentul.

64. Tromboza i embolia arterelor: etiopatogenie, diagnosticul, manifestrile clinice,

tratamentul. 65. Profilaxia specific i nespecific a complicaiilor tromb - embolice n

perioada postoperatorie.67. Semiologia, patogenia, clasificarea i tratamentul chirurgical al traumatismelor nchise abdomenului68. Semiologia i tratamentul contuziei peretului abdominal fr leziunea organelor cavitare.69. Traumatismul nchis a abdomenului cu leziunea organelor parenchimatoase: manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament70. Traumatismul nchis a abdomenului cu lezarea organelor cavitare: manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament.

71. Traumatismul deschis a abdomenului cu leziunea organelor parenchimatoase:

manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament.

72. Traumatismul deschis a abdomenului cu lezarea organelor cavitare: manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament.

73. Trauma deschis a abdomenului: clasificarea, tabloul clinic, diagnosticul,

tratamentul..84.Abdomenul acut chirurgical: definiie, clasificare.85. Abdomenul acut chirurgical: caracteristica sindromului inflamator.

86. Abdomenul acut chirurgical: caracteristica sindromului hemoragic.

87. Abdomenul acut chirurgical: caracteristica sindromului perforativ.

88. Abdomenul acut chirurgical: caracteristica sindromului dolor.

89.Metodele instrumentale de examinare a pacienilor cu abdomen acut.

1.Apendicita acuta : etiologie, clasificare, tablou clinic.Este o inflamaie (acut sau cronic) a apendicelui vermicular.Apendicele vermicular face parte din compartimentul segmentului ileocecal care, pe lng acesta, mai include poriunea terminal a ileonului, cecul i valvula ileocecal (Bauhin).

Este constituit din aceleai straturi ca i intestinul i dispune de: mucoas, submucoas, musculoas (straturile longitudinal i circular) i seroas. n submucoas se ntlnesc n abunden aglomerri limfoide (foliculi i vase limfatice), fapt pentru care a fost supranumit amigdala abdominal.Ocup primul loc ntre urgenele abdominale,Procesul inflamator apendicular poate surveni la orice vrst, dar prezint o frecven maxim ntre 10- 40 de ani.ETIOPATOGENIeApendicita acut este un proces inflamator nespecific. Conform datelor contemporane ea este o boal polietiologic. La apariia procesului inflamator n apendice contribuie diveri factori:

1) pe cale enterogen (microorganisme intestinale, e.coli.)

2) hematogenfactorul mecanic n urma diferitor obstacole apare obstrucia parial sau total a lumenului apendicelui cu formarea cavitii nchise, ceea ce mpiedic golirea lui i provoac stazfactorul chimic ptrunderea sucului intestinului subire n rezultatul antiperistaltismuului cecului duce la alterarea mucoasei apendicelui;factorul neurogen tulburrile neuroreflexe corticale pot produce modificri neurotrofice n apendice.

CLASIFICAREn dependent de gradul de dezvoltare a procesului inflamator deosebim :

apendicit cataral (congestie simpl), cnd inflamaia cuprinde mucoasa i submucoasa apendicelui (apendicele i mezoul su sunt congestionate, tumefiate, cu edem i hipervascularizaie a seroasei, ulceratii pe mucoasa);apendicita flegmonoas (congestie supurat) - inflamaia cuprinde toate straturile organului (apendicele este mrit de volum, turgescent i friabil; mezoul este foarte infiltrat i friabil; seroasa este acoperit de false membrane de fibrin;apendicita gangrenoas - rezultatul grefrii infeciei anaerobii pe fondul trombozei vaselor mezoapendiculare (apendicele este tumefiat cu abcese i zone de de necroz a peretelui 1cm,apendice negru,continut hemoragico-purulent ku miros fetid);

apendicita perforativ - cnd coninutul apendicelui se revars n cavitatea peritoneal prin defectele peretelui.(aderarea anselor intestinale,oment, cec).TABLOUL CLINIC

Cel mai frecvent i constant semn al apendicitei acute este durerea. Ea apare spontan, brusc, uneori este precedat de un discomfort uor.

De la bun nceput durerea poate fi localizat n epigastru i e suportabil. Peste 4-6 ore ea se deplaseaz n fosa iliac dreapt i crete n intensitate. Acesta este simptomul Koher. El se ntlnete peste 35% cazuri,nu este caracteristic nici iradierea durerii. Bolnavul pierde pofta de mincare, suprimarea gazelor si maselor fecale, t* 37-37,5,tegumentele roz palide, pozitia bolnavului activa,puls accelerat ,limba saburala umeda cu depuneri albicioase. Abdomenul participa la palpare cu exceptia fosei iliace drepte. Prezenta triada DELAFOY : rezistenta musculara, hiperestezie cutanata,, dureri in fosa iliaca dreaptaSemnul biumberg pozitiv,semnul clopotelului,voscresenchi

Simptomul Rovsing: comprimarea retrograd (de la stnga la dreapta) cu mpingerea coninutului colic ctre cec duce la distensia cecului i apendicelui, nsoit de durere n fosa iliac dreapt.

Simptomul Sitkovski: la situarea bolnavului pe partea stng apar dureri n fosa iliac dreapt din cauza deplasrii cecului i apendicelui cu extinderea mezoului inflamat.Simptomul Bartomie-Mihelson: palparea apendicelui n poziia sus numit provoac dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal i relaxarea muchilor peretelui n asemenea poziie.

Simptomul Crmov: la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce arttorul n canalul inghinal.Simptomul Koup (Cope) sau semnul psoasului: apariia durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea piciorului drept n extensie sub un unghi de 90.

Simptomul Obrazov, Iavorsski-Lapinski: exacerbarea durerii la palparea regiunii cecoapendiculare, n poziia descris mai sus.Simptomul Bastedo: apariia durerilor i balonrii poriunii ileocecale la introducerea aerului n rect.Simptomul tusei: tusa redeteapt durerea din fosa iliac, nsoita de refluxul de imobilizare a abdomenului.Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicit s fie supus unui tact rectal, iar femeile i vaginal.DIAGNOSTICDiagnosticul apendicitei acute se bazeaz pe o anamnez complet i un examen clinic corect. Dintre testele paraclinice posibile sunt utilitate analiza sngelui (leucocitoz cu deviere n stnga), analiza urinei i laparoscopia. Diagnosticul corect al apendicitei acute rezult din analiza minuioas a datelor clinice suprapuse la testele paraclininice.Totodat se va memoriza c pentru stabilirea diagnosticului i alegerea tacticii chirurgicale elementul clinic are, n mod indiscutabil, valoare major. Leucocitoza nu trebuie s influeneze negativ decizia de intervenie chirurgical la cei cu tablou clinic clar de apendicit acut.

Ecografia are rol n diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin evidenierea apendicelui inflamat ca o structur nedeformabil la compresiunea gradat cu extremitatea distal nchis, cu structur tubular multistratificat i cu un diametru mai mare de 6 mm.

2,3.COMPLICAII pre si postoperatorii(hemoragii,peritonite,plagi,hematoame,flebite septicemii,fistule)

Prin limfangita transparietal sau prin leziunea perforativ unic sau multipl apendicita acut se poate complica cu:

1. peritonit localizat

2. peritonit difuz

3. abcese regionale sau la distan

4. flebite (n deosebi pileflebita - trombo flebita venei porte)

5. septicemieCnd procesul inflamator afecteaz toate straturile apendicelui el se extinde asupra esuturilor vecine. Apare exudat, care la nceput este seros, apoi supurat. n cazul evoluiei favorabile din exudat se depune fibrina, care contribuie la adeziunea anselor intestinale cu epiploonul i limiteaz astfel procesul inflamator. Aceast peritonit circumscris constituie aa-numi tul bloc sau plastron apendicular.Peritonita localizat ( plastronul apendicular) apare la a 3-5 zi dup debutul bolii. Bolnavul acuz dureri surde n fosa iliac dreapt care se nteesc n timpul mersului. n evoluia plastronului apendicular distingem 3 faze:

a) faza infiltrativ b) faza de abcedare c) faza de fistularizare.n faza infiltrativ plastronul apendicular se palpeaz sub forma unei formaiuni tumorale de dimensiuni variate, dureroas, fr fenomene de fluctuena i cu contururi difuze. Bolnavul este febril seara, leucocitoza n cretere treptata. n caz de evoluie pozitiv, sub influena unui tratament conservativ (repaus la pat, dieta, antibioterapie, punga ou ghea, raze ultrascurte de nalt frecven) plastronul treptat dispare, starea bolnavului se normalizeaz i el este supus unei operaii de plan (apendicectomie) n perioada rece peste 3 luni.

n caz de dinamic negativ procesul inflamator progreseaz i se dezvolt faza de abcedare cnd ea natere un abces centrat mprejurul apendicelui, de obicei, necrozat sau perforat. n aceste cazuri durerea se pstreaz, persist febra. La palpare constatm durere pronunat, contractare muscular i simptomul Blumberg; la o palpare mai prudent se poate percepe fluctuena, leucocitoza este pronunat cu o deviere n stng. Diagnosticul de abces apendicular dicteaz o intervenie de urgen drenarea abcesului cu o nlturare a apendicelui amputat sau plasarea apendicectomiei pe o perioad mai ndeprtat.Dac drenarea abcesului a ntrziat poate avea loc o fistulizare n exterior (prin peretele abdomenului) sau n cavitatea peritoneal, dnd natere unei peritonite difuze (peritonit n doi timpi). Peritonita purulent generalizat poate avea loc i n caz de perforaie a apendicelui, ca consecin a lipsei de limitare a procesului inflamator.Abcesele regionale sau la distant sunt: abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflita supurat, abcesul Douglas-ului, abcesul hepatic, abcesul subhepatic, abcesul subfrenic, abcese ale spaiilor parieto-colice, mezentericocolice i intermezenterice. Tratamentul drenajul chirurgical.Tromboflebita venei porte (pileflebita) o complicaie grav care ncepe cu tromboflebita venelor apendiculare i prin intermediul venelor ileo-colic i mezenterice atac vena port. Pileflebita este nsoit de un sindrom acut de hipertensiune portal cu abcese miliare ale ficatului. Febr i frisonul, ficatul mrit i dureros, subicterul, circulaia venoas colateral, ascita i pleurezia, starea general grav sunt simptoamele clinice ale acestei complicaii.

Tratamentul se reduce la antibio- i anticoaguloterapie, dezagregante (reopoliglucin, hemodez, heparin) dezintoxicare, gamaglobulin etc. Evoluia este aproape totdeauna letala.Septicemia apendicular poate mbrca forma unei septicopioemii cu localizri supurative pluriviscerale (abcesul plmnului, gangrena plmnului, carbunculul renal, abcesul ficatului, abcesul intracranian, etc.).4.Diagnosticul diferenial al apendicitei acute.

1. Debutul acut al bolii, apariia brusc a durerilor n epigastru cu deplasarea ulterioar (peste 2-4 ore) n fosa iliac dreapt oblig chirurgul s efectueze diagnosticul diferenial dintre apendicita acut i ulcerul gastro-duodenal perforat.Durerea pongitiv (ca o lovitur de pumnal-Dieulafoy) cu efect de oc la unii bolnavi, antecedente de ulcer, lipsa vomei, bradicardia, paloarea feei, care aste acoperit de sudori i trdeaz suferin, lipsa febrei, poza specific (culcat pe spate cu picioarele flexate i aduse spre abdomen), respiraie superficial fr participarea abdomenului, care la palpare amintete o scndur, dureri difuze i semnul Blumberg pe tot ntinsul abdomenului, dispariia matitii hepatice, prezena aerului sub diafragm n form de secer la radioscopia simpl a abdomenului i creterea numrului de leucocite n dinamic - toate acestea formeaz un simptomocomplex ce permite s deosebim ulcerul perforat d apendicita acut.2.. Pancreatita acut difer de apendicit prin dureri de-o intensitate maximal, care sunt localizate n epigastru cu o iradiere sub form de centur i asociate cu vrsturi nentrerupte, uneori chinuitoare. Bolnavii sunt nelinitii, nu-i gsesc locul potrivit n pat. Starea general este mult mai alterat de ct n apendicita acut i agraveaz n lipsa tratamentului respectiv cu tendin spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, n traiectul pancreasului depistm ncordare (semnul Krte).

Pulsul este accelerat la maximum, este prezent acrocianoza; are loc creterea diastazei (alfa-amilazei) n snge i urin i hiperleucocitoz cu deviere spre stnga; din anamnez constatm: obezitate, etilism, calculi biliari, de cele mai dese ori debutul bolii coincide cu un abuz de grsimi, carne prjit, alcool.3. Colecistita acut se deosebete prin antecedente de colic hepatic; debutul bolii coincide cu ntrebuinarea n raion a grsimilor, mncrurilor prjite, alcoolului. Durerile sunt concentrate n hipocondrul drept, iradiaz n omoplatul drept, umrul drept i sunt nsoite de greuri, senzaia amarului n gur, vrsturi repetate i febr elevat.

La examenul obiectiv depistm semnele: Grecov-Orthner, Murfy, simptomul frenicus etc. Uneori observm un icter i o asimetrie n rebordul costal din dreapta. La palpare determinm o ncordare muscular i fundul vezicii inflamat. Ultrasonografia determin calculi biliari.

5. particularitati clinice al apendicitei acute la copii,virstnici si gravide.

Apendicita acut la copiiLa sugari - rar - cnd se produce, este practic imposibil de diagnosticat.Ctre vrsta de 9-12 ani, o urgent operatorie obinuit. La copii este mai frecvent localizarea pelvin i cea subhepatic.La copiii pn la 3 ani tabloul clinic zgomotos, cu dureri violente, paroxistice 39-40C) i vome multiple cu aspect negricos, diaree (12%), hiperleucocitoz. Afeciunea nu este recunoscut totdeauna la vreme i diagnosticul este eronat, deoarece adeseori, puseul acut apendicular survine nsoind sau urmnd unele afeciuni, microbiene.Durerile mai mult sunt localizate n regiunea ombilical sau pe tot abdomenul,examinarea copilului este dificil, si vom recurge la ajutorul mamei, care completeaz anamneza i poate efectua i palparea. Date suplimentare preioase pot fi cptate examinnd copilul n timpul somnului natural sau medicamentos: o clism cu soluie cald de 3% de clorhidrat,injecii i/m cu soluii calmante (relanium).Din pune de vedere patomorfologic este caracteristic instalarea rapid a schimbrilor distructive (necrotice) n apendice cu declanarea peritonitei difuze din cauza incompetenei funcionale a peritoneului i epiploonului. Tot din aceast cauz plastronul apendicular este o raritate.Apendicita acut la btrniBoala decurge mai lent, Graie reactivitii sczute; semnele clinice sunt la nceput atenuate: durerea nu este att de pronunat, temperatura este puin elevat, contractarea muscular slab. Semnele de baz rmn - durerea provocat de palpare n regiunea ileo-cecal i meteorismul nsoit de dureri abdominale. Leucocitoza este moderat, dar devierea formulei n stnga se pstreaz. La vrsta de peste 70 de ani jumtate din apendicite sunt perforate.Formrii plastronului este rar, datorit discreterii puterii plastice i limitative a peritoneului. n cele puine cazuri (5%) cnd plastronul totui se dezvolt, l mbrac aspectul pseudo-tumoral i singurul element clinic care orienteaz ctre o leziune benign inflamatorie rmne absena scaunelor sangvinolente. Fibrocolonoscopia, USG i irigografia definitiveaz diagnosticul. La btrni sunt posibile 3 forme clinice:1. ocluzia intestinal febril;

2. forma pseudotumoral i3. apendicita cu peritonit n 2 timpi.Apendicita acut la gravideSe ntlnete mai frecvent n prima jumtate a sarcinei, ntre luna a II i a V, mai rar n jumtatea a II-a i cu totul rar n timpul naterii. Dificultile diagnostice se ntlnesc n jumtatea a II-a a sarcinii -durerea este localizat atipic, sub rebordul costal. Din cauza relaxrii peretelui abdominal i ndeprtrii apendicelui contractarea muscular este slab pronunat.

Afar de aceasta durerile i voma sunt confundate cu cele din cauza sarcinii (contracii uterine). ns este cunoscut faptul c n apendicita acut durerile i vrsturile sunt nsoite de o stare febril i tahicardie. Durerile au un caracter continuu i progresiv. Leucocitoza crescut, semnele Bartosie-Mihelson,0brazov i Coup sunt de mare valoare diagnostic. La gravide apendicita acut mbrac forme distructive, perforaia i peritonita sunt frecvente, de aceea n toate cazurile cnd diagnosticul de apendicit acut nu poate fi suspendat se cere o operaie de urgen, pentru a salva att mama, ct i copilul. Pericolul avortului prin executarea apendicectomiei chiar i la sarcin naintat nu este mare.

6. Tabloul clinic al apendicitei acute in functie de localizare.

Apendicita retrocecal

Simptoamele clinice sunt puin evidente, apendicita retrocecal este neltoare. Furtuna de la nceput trece repede, durerile rmn puin intense, vrsturile pot lipsi, nu exist aprare muscular sau ea este slab. n zilele urmtoare persist o stare subfebril i o uoar durere n dreapta cu unele aspecte de colic renal, cu iradiere n femur sau n organele genitale.Odat cu progresarea procesului n apendice se nrutete starea general: devine mai pronunat durerea, temperatura atinge 39-40C. n aceste cazuri bolnavul trebuie inspectat n decubit lateral stng. Palparea bimanual a fosei iliace drepte evideniaz dureri pronunate i contractare musculara. Sunt semnele Obrazov i Coup. (in decubit dorsal extensia piciorului la 90gr.)Pot fi depistate i unele simptoame urinare: polaxiurie, dureri micionale, retenie de urin, hematurie. Concomitent crete leucocitoza cu neutrofiloz. Dac se formeaz abcesul periapendicular el se deschide mai frecvent nu n cavitatea peritoneal ci n spaiul retroperitoneal cu constituirea flegmonului retroperitoneal.

Apendicita pelvianDurerile de nceput sunt n hipogastru, suprapubian. Tulburrile vezicale i rectale sunt foarte frecvente (tenezme, diaree, retenie de urin, dizurie, polaxiurie). Durerea provocat este localizat mult mai jos i corespunde punctelor ovariene. Aprarea muscular un timp oarecare lipsete, pe urm apare suprapubian i se rspndete de jos n sus. La femei pot exista metroragii. Prin tact rectal sau vaginal descoperim hiperstezia fundului de sac Douglas: iptul Douglas-ului . Dac ntrzie intervenia chirurgical, poate evolua spre abcesul Douglas-ului.n acest caz devin constante dizuria, apar tenezmele (false senzaii de defecaie) i rectita mucoas. Prin tact rectal sau vaginal se simte bombarea fundului de sac peritoneal, se poate simi chiar fluctuena. Puncia Douglas-ului arat prezena puroiului i stabilete diagnosticul.

Apendicita mezoceliacPoziia latero-intern a apendicelui se ntlnete n aproximativ 17-20% din cazuri. Aceast form ofer simptomatologie mai redus n care predomin durerea cu sediul sub- i paraombilical. Sunt prezente semnele Kummel - apariia durerii la presiunea abdomenului n triunghiul Iacobovici n punctul situat la 2 cm mai jos i spre dreapta de ombilic i Crasnobaev - ncordarea i durerea muchiului drept mai jos de ombilic.Plastronul care se formeaz este prea profund pentru a fi palpat i prea sus pentru a fi tuat. Din cauza antrenrii n procesul inflamatoriu a mezoului intestinului subire adeseori este prezent diareea, ce duce la erori de diagnostic ajungnd n staionarele chirurgicale cu ntrziere i cu diverse complicaii.Apendicita subhepaticLa copii mai fregvent din cauza poziiei subhepatice la acetea a cecului ei a apendicelui. Evolueaz ca o colecistit acut. Aprarea muscular i durerea maxim sunt localizate n regiunea subhepatic. Poate aprea un subicter.Diagnosticul clin se sprijin de obicei pe vrsta bolnavului i pe lipsa antecedentelor hepatice.Apendicita n sacul de hernie

nfiarea clinic poate prezenta cteva variante:inflamaia apendicelui poate produce supuraie n sac, care se extinde spre peritoneul abdominal. n acest caz tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei;inflamaia apendicelui se extinde la sacul herniei, apare edemul gtului sacului ceea ce duce la strangularea coninutului. n acest caz tabloul clinic amintete o hernie strangulat (tip Brokk);inflamaia apendicelui se mrginete numai cu sacul herniar si demasc un abces herniar. Oricare ar fi nfiarea clinic, problema este de a face diagnosticul difereniar cu hernia strangulat, ceea ce nu este tocmai uor, mai ales la btrni, unde simptoamele apendicitei sunt destul de terse.Apendicita n stngInflamaia apendicelui n groapa iliac stng se poate ntlni n 3 eventualiti:

1. cec i apendice situat n stng (situs inversus);

2. cec mobil;3. apendice lung, care ajunge pn la groapa iliac stng. Tabloul clinic e acelai ca i n poziia normal.7.TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE

Intervenia chirurgical de urgen, fr o pregtire special a tubului digestiv. Laxativele i clismele preoperatorii sunt contraindicate, deoarece pot agrava evoluia procesului apendicular.Principiile de baz n tratamentul apendicitei acute sunt:spitalizarea tuturor bolnavilor cu apendicit acut (i a celor cu suspiciune) n secia chirurgical;efectuarea imediat (primele 1-2 ore dup internare i stabilirea diagnosticului) a apendicectomiei de urgen.Operaia nu este indicat numai n 2 cazuri:n plastronul apendicular;n colica apendicular, cnd bolnavul este supus unei supravegheri dinamice,n cazurile cnd diagnosticul nu trezete dubii i nu se prevd complicaii calea de acces e mai preferat cea a lui Mac Burney-Volcovici APENDICECTOMIA se execut dup mobilizarea i deplasarea cecului i apendicelui n plag, (uneori fr mobilizare) i presupune urmtorii timpi:1. ligaturarea i secionarea mezoului apendicular (cu nylon);

2. ligaturarea cu catgut i secionarea apendicelui la baz;3. nfundarea bontului apendicular n bursa legat cu fir neresorbabil.Drenajul cavitii peritoneale este obligatoriu n apendicitele acute cu peritonit localizat sau difuz utilizndu-se 1 (sau mai multe ) drenuri de silicon, exteriorizate n afara plgii. Uneori eti nevoie s drenm i Douglas-ul ba chiar i spaiile parieto-colice drept i stng.8.Manifestarile clinice si diagnosticul bolii ulceroase a stomacului si duodenuluietiopatogenie. n etiopatogenia ulcerului gastro-duodenal au importan mai multi factori: hiperaciditatea (factorul agresiv), diminuarea rezistenei mucoasei (sectorul de aprare), stressul (factorul psihic) i factorul microbian (Campylobacter i Helicobacter pylori) care se nregistreaz la 90% bolnavi cu ulcer duodenal i la 60-70% cu ulcer gastric, etc. Drept factori predispozani sunt ntlnii: factorul ereditar, afeciunile asociate, particularitile constituionale, unele substane medicamentoase i factori nocivi (tutunul, cafeaua, alcoolul), corticosteroizii, antiinflamatoarele non-steroide (indometacinul, aspirina, fenilbutazona), diminuarea prostoglandinelor, etc. Cu toate acestea mecanismul principal n apariia ulcerului gastric este afectarea barierei mucoasei, pe cnd n cel duodenal realizarea agresiei acido-peptice.

III. clasificarea1)localizare: *gastric(cardial,subcardial, corpul gastric,antral,peretele anterior si posterior, a curburii mari si mici)

*duodenal(bulbar,postbulbar,a peretelui anterior si posterior,superior si inferior)

*combinat

2)manifestari clinice: acut-primar depistat/cronic3)conform faze de dezvoltare: in acutizare/ in remisie/ in remisie incompleta

4)morfologica: mic(0,5cm)/ mediu (o,5-)/ mare(1-3),/ gigant(>3)

Manifestari clinice:*Sindrom dolor localizare: epigastral(ulcer gastric)

Epigastru mai la stiga de linia mediana(ulcer duodenal si prepiloric)

Epigastru spre dreapta (uler cardial)

Atipic(dureri retrosternale sau precardial)

Tipuri de manifestari:* precoce(apar peste 0,5-1 ora dupa masa ,intensitatea persistind 1,5-2 ore ulcer gastric localizatin partea superioara )

*tardive-apar peste 1,5-2 ore dupa masa

* nocturne

*flaminde-peste 6-7 oredupa minacre si cedeaza dupa masa (apare in uler duodenal)

Durerile pot fi mate,colicative,intepatoare

Acutizarea ulcerului cronic poate dura de la citeva zile pina la 6-8 sapt apoi revine remisia . primavara sau toamna(ulcer duodenal)

*sindromul dispeptic(caracterizat de reflux gastro esofagian si iritarea mushciului esofagian ,senzatie de arsura- pepsina shi HCl)

*voma si greturi(din cauza maririi tonusului vagal,hipermotrica si hipersecretia gastrica,mase ku kontinut gastric acid,duc usurare,durerile scad )

*pofta de mincare (la ulcer cronic e pastrata in caz de dureri pacientii refuza sa manince din frica aparitiei vomelor)

In timpul acutizarii UG la palparea abdomenului se determina dureri in regiunea epigastrala sau in hipocodrul drept in caz de UG shi UD. Percutor se determina zone algice ce corespund localizarii .

* sd Zollinger Ellison- boala endocrina prin cresterea HCl

Diagnostic

1) analiza generala shi biochimia singelui

2) analiza maselor fecale

3) FEGDS cu biopsie in caz de ulcer gastric

4) Cercetarea fetei excretoii a mucoasei

5) Metode de diagnostic infectarea ku H.Pyloti(histologic,bacteriologic, test rapid de necroza,serologic,test uremie)

9.PRINCIPII DE TRATAMENTCONSERVATIV SI CHIRURGICALAL ULCERULUI GASTRIC SI DUODENAL. Indicatii Abolute si relative.

Se bazeaza pe inlaturarea actiunii agresive a factorului acido-peptic asupra mucoaasei gastrice.

Conservativ : se exclude din alimentatie: alimente picante,cafea,alcool,fumat

Timp de 3 luni sistematic se folosesc: inhibitori de secretie(blocatori H2-Receptori-Quamatel,Ranibos)

Blocatatori ai pompei (Omez,Pulcet,Aprazol)

Antiacide ce imbunatatesc starea stratului de protectie a mucoasei(Maalox,Albagel,Denal)

Antibiotice , remedii sedative

Indicatiile pt tratament chirurgical

Absolute:

1)perforarea ulcerului,hemoragii gastroduodenale

2)stenoza piloro-duodenala,dereglarea stomacului a functiei evacuarii

3)malignizarea alcerului

Relative

1)ulcer recidivant rezistent la tratamentul conservativ(cu durei vome hemoragii oculte)

2)hemoragii repetate in anamneza

3)ulcer gastric penetrant ce nu se cicatrizeraza la tratament conservativ timp de 6 luni

4)ulcer recidivant dupa suturarea ulcerului perforat

5) ulcere multiple ku hiperaciditatea suc gastric

10.Tipurile de interventie chirurgicala in boala ulcereoasa

Tratamentul chirurgica trebuie sa contribuie la scaderea indicelui de secretie a HCl si se utilizeaza rezectia gastrica si metode nerezectabile kind se pastreaza stomakul

In caz de rezectie gastrica Bilrot 1(pasajul alimentar se efectueaza prin anastamoza gastro duodenala) si Bilrot 2(anastamoza gastro jejunala)

Din metode nerezectionale se utilizeaza vagotomia si anume: tronculara cu piloroplastie, proximala fara piloroplastie, proximala cu piloroplastie(daca e prezenta stenoza)

Vagotomia tronculara- transectia tronculara a nervului vag in jurul esofagului pina la ramificatia hepatica si ciliaca

Vagotomia selectiva-transectia n.vag mai jos de ramificatia hepatica si ciliaca

Aceste 2 metode contribuie la scaderea funciei de secretie a stomacului dereglind motrica , deaceea ca profilaxie a stazei continutului gastric se recurge si la operatie de drenare a stomacului.

11.Complicatiile bolii ulceroase

1)Perforatia -Perforaia se ntlnete mai ales n ulcerul duodenal. Ea survine atunci cnd leziunea ulceroas erodeaz toate tunicile peretelui stomacului sau al duodenului.

Au fost incriminai o serie de factori n favorizarea producerii perforaiei. Acetia sunt stresul psihic intens i prelungit, oboseala fizic, medicamente precum aspirin i cortizonicele, traumatismele n regiunea abdominal, manevrele brutale din timpul explorrii endoscopice.

2)Stenozarea-reducerea calibrului lumenului stomacului sau al duodenului, n funcie de localizarea stenozei sau de reducerea diametrului orificiului piloric atunci cnd procesul patologic are loc n vecintatea sa. Stenoza orificiului piloric mpiedic evacuarea normal a stomacului

3)hemoragia

4)penetratia-modificare a perforatiei,avind o evolutie mai lenta.patrunderea ulerului prin toate straturile peretelui gastri sau duodenal shi penetrarea definitiva ku patrunderea in organul adiacent.5)malignizarea- caracteriztic UGdurerile isi pierd violenta dar devin permanente ,inclusiv si noaprea, apare inapetenta,slabirea bolnavului, anemie, repulsia fata de carne.

.12. perforaia ulcerelor gastro-duodenalePerforaia este cea mai acut complicaie a ulcerului

CLASIFICAREADup origine:

1. perforaia ulceroasa;

2. perforaia hormonala.

Dup localizare:1. perforaia ulcerului gastric(curbura mica/mare, perete anterior/ posterior) ;2. perforaia ulcerului duodenal(perete anterior,posterior)Dup evoluare:

1. perforaie n peritoneu liber;

2. perforaie nchis sau oarb;

3. perforaie atipic;

4. perforaie acoperit (menajat).

V. TABLOUL CLINIC

n evoluia perforaiei tipice se disting clar 3 perioade:

de oc;

de pseudoameliorare;

de peritonit difuz (V.Saveliev, 1999).

Cel mai caracteristic semn al perforaiei este durerea, care survine brusc i brutal, asemnat de Dieulafoy cu o lovitur de pumnal- este att de pronunat, c aduce la stare de oc: faa este palid, exprim suferin, bolnavul este nelinitit, are ochi anxioi, pupile dilatate, transpiraii reci. Se constat hTA, temperatur sczut sau normal, puls vagal bradicardie; limba este umed, curat. Fiecare micare sau respiraie profund exacerbnd durerea imobilizeaz bolnavul, acesta din urm prefer nemicarea n atitudine forat, antalgic (poziia preferat este cea culcat pe spate sau n decubit lateral pe dreapta cu extremitile inferioare flexate spre abdomen).

Sediul durerii la nceput este epigastrul sau epigastrul i hipocondrul drept. Uneori durerea iradiaz n clavicul i omoplatul drept (simptomul Eleker), cnd perforaia este situat n zona piloro-duodenal sau n stnga, cnd avem o perforaie n regiunea fundului i corpului stomacului.

Vomismentele sunt inconstante, de cele mai dese ori lipsesc ori pot fi unice. n perioada tardiv mrturisesc pareza gastro-intestinal.

La inspecie bolnavul este n poziie antalgic, se observ un abdomen imobil, rigid, plat sau refractat care nu respir (respiraia este excluziv costal, accelerat i superficial, datorit blocrii diafragmului i peretelui abdominal).

Palparea pune n eviden un alt semn major i, anume, contractura muchilor abdominali, determinat de iritaia peritoneului. La aceast perioad peritonita poart un caracter exclusiv chimic (enzimatic) i contractura, dei este generalizat, pstreaz, totui, un maximum de intensitate n epigastru, la locul de debut. Contractura este rigid, tonic i permanent, cuprinznd repede tot abdomenul i realiznd tabloul clasic al abdomenului de lemn; durerea, contractura i antecedentele ulceroase formeaz triada Mondor.

Contractura este nsoit de o hiperestezie cutanat, iar decompresia brusc a peretelui abdominal n oriice sector este foarte dureroas (semnul Blumberg). Sunt prezente i alte semne ale peritonitei difuze: semnul clopoelului (Mandel-Razdolscki), semnul tusei etc.

Dup 20-30min. de la perforaie, n poziie semieznd putem constata la percuie dispariia matitii hepatice, provocate de gazele care au invadat cavitatea peritoneal i s-au interpus ntre perete, diafragm i ficat constituind pneumo-peritoneul. Aceasta nu are valoare dect atunci cnd se asociaz la triada Mondor, pentru c un meteorism exagerat poate nlocui matitatea hepatic n fazele tardive ale peritonitei, n pancreatita acut, n ocluzia intestinal prin sonoritatea colonului dilatat (semnul Celaditi).

Perioada de oc ine 4-6 ore, dup care urmeaz o ameliorare a strii generale, supranumit perioada de iluzie, perioada de pseudoameliorare, cnd durerea abdominal scade n intensitate, temperatura este normal sau uor ridicat, pulsul se menine la nivelul nu mai sus de 90 batai/min. Abdomenul n aceast perioad rmne rigid, contractura muscular persist, ns durerea se resimte cu intensitate n fosa iliac dreapt, unde constatm percutor matitate deplasabil (simptomul Kerven). Zgomotele intestinale sunt absente, apare simptomul frenicus. Tueul rectal constat o bombare i declaneaz durere la nivelul fundului de sac Douglas (iptul Douglasului) sau (simptomul Kullencampf-Grassman).

Bolnavii n aceast perioad refuz de a fi examinai i de a fi operai, cred n nsntoire deplin, ceea ce servete drept baz la diverse erori diagnostice i tactice.

Peste 4-6 ore (10-12ore de la debutul bolii) starea bolnavului se agraveaz: pulsul devine accelerat, TA scade, temperatura corpului crete, respiraia devine i mai accelerat i superficial, abdomenul este balonat i foarte dureros pe toat suprafaa, apare voma, dispar eliminarile de gaze.

Din acest moment perforaia ntr n faza a treia, final de dezvoltare faza peritonitei difuze microbiene.

DIAGNOSTICUL ulcerului perforat se bazeaz pe datele de anamneza,clinica ntregete semnelor necesar pentru diagnostic i numai n unele cazuri recurgem la investigaii paraclinice.

Examenul radiologic evideniaz pneumoperitoneul vizibil n poziie vertical ca o imagine gzoas, clar, n form de semilun, situat ntre umbra convex a ficatului i convexitatea hemidiafragmului drept; uneori, umbra gazoas semilunar apare bilateral sub ambele cupole. pneumoperitoneul poate fi observat ntre splin i peretele abdomenului, dac bolnavul se gsete n decubit lateral pe partea dreapt (simptomul Iudin).

Analiza sngelui demasc o leucocitoz cu o deviere spre stnga.

n cazuri dificile pentru diagnostic recurgem la laparoscopie, care ne va depista semne de peritonit difuz i locul perforaiei.

diagnosticul diferenial n perioada de oc se va efectua cu urmtoarele afeciuni: infarctul cordului, pancreatita acut, colecistita acut, colica nefretic, pleuropneumonia bazal. n perioada a doua, de pseudoameliorare, accentul principal se va pune pe excluderea apendicitei acute, deoarece coninutul stomacului sau duodenului n acest moment este deplasat n fosa iliac dreapt, producnd fenomene asemntoare cu cele ntlnite n apendicita acut,afeciunilor genitale acute.

Perioada a treia, de peritonit microbian acut, cere diferenierea cu ocluzia intestinal, tromboza vaselor mezenterice etc.

tratamentul ulcerului gastroduodenal perforat este chirurgical cel mai fregvent suturarea ulcerului perforat(miculiez,policarov) . La bolnavi tineri se efectueaza vagotomie tronculara cu excizia ulcerului si piloro plastie ,sau rezectia gastrica (daca nu a trecut mai mult de 6 ore),iar starea bolnavului ete satisfacatoare. Cind bolnavul refuza operatia sau nu permit conditiile, se face tratament conservativ- aspiratia nazogastrica permanenta , antibiotice cu spectru larg , corectia dereglarii hidro electrice ,drenare laparoscopica a cavitatii abdominale.13. hemoragia ulceroasEste cea mai grav i mai frecvent complicaie a ulcerului gastric i duodenal.Mecanismul hemoragiei se explic, prin erodarea unui vas parietal la nivelul leziunii, (fistul vascular) de asemenea hemoragia poate proveni din suprafaa mucoasei congestive periulceroase sau din mugurii de esut de neoformaie de la baza ulcerului (sngerare capilar).Uneori hemoragia este antecedat de exacerbarea durerilor i fenomenelor dispeptice (simptomul Bergman).

Gradul I hemoragie cronica oculta- nivelul hemoglobinei in singe este scazut neinsemnat,dereglari ai indicelui hemodinamici lipsescGradul II hemoragie oculta neinsemnata-TA stabila,Hb100g/lGradul III - hemoragie acuta medie--tahicardie,hTa moderata, indexul de soc>1,0 Hb