RAPOARTELE INTERMEDIARILOR CU CREASTA EDENTAT 1. GENERALITATIa. Contactul cu esuturile moi trebuie s fie minim. b. Trebuie asigurat un acces maxim pentru igienizare Trebuiesc avute n vedere toate structurile care mrginesc zona edentat: limb, obraji i creast rezidual. Intermediarii trebuie s restabileasc funcia dintelui pierdut, pe care-1 nlocuiesc, s fie confortabili, s aib aspect estetic i din punct de vedere biologic s fie tolerai de esuturile din jur. Este esenial ca proteza parial fix s aib o anumit rigiditate, deoarece asupra ei se exercit multiple solicitri. Aceast cerin este condiionat de scheletul metalic, care trebuie s aib un volum corespunztor. Condiia este foarte evident la restaurrile metalo-ceramice. Uneori se fac concesii la grosimea scheletului metalic pentru a satisface cerinele estetice. Proteza fix trebuie s asigure ambrazuri interproximale largi, att pe faa oral, ct i pe cea vestibular. Ele vor asigura lcaul necesar pentru papila interdentar. n acelai timp ambrazurile asigur condiii de igienizare adecvate, fr de care esuturile se vor inflama inevitabil. Chiar n condiiile unor ambrazuri de form adecvat i igien foarte bun se pot produce hiperplazii ale papilelor interdentare. In zona frontal imperativele estetice sunt pe prim plan. Ca urmare accesul pentru igienizare poate fi sacrificat. Trebuie s fie reprodus forma dinilor naturali. Exist totui sperana c n aceast zon accesul pentru igienizare este mai bun i placa bacterian poate fi ndeprtat. In zonele laterale este posibil s se devieze de la forma natural a dinilor i intermediarii s fie astfel conformai nct s permit o bun igienizare. Pentru a putea nelege design-ul intermediarilor dintr-o protez fix trebuie avute n vedere urmtoarele variabile: 1. Lungimea, limea i nlimea spaiului edentat; 2. Forma crestei edentate; 3. Starea esuturilor moi ce acoper creasta edentat; 4. Preteniile estetice ale pacientului (doleanele). In cadrul acestor variabile se nscriu cerinele formulate mai sus: asigurarea confortului, a sprijinului, esteticii i accesului pentru igienizare. In ceea ce privete posibilitile de meninere corespunztoare a igienei, alegerea designului corpului de punte este mult mai important dect materialul din care el va fi realizat. Pentru ca proteza parial fix s asigure condiiile de igien i neutralitate fa de esuturile moi este necesar crearea unei anumite rnorfologii a intermediarilor, deosebit de cea a dinilor naturali. s fie estetici; s pstreze raporturi ocluzale favorabile cu antagonitii; s nlocuiasc funciile dinilor pe care-i nlocuiesc; s fie conceputi i elaborai pentru a nu reine resturi alimentare i plac dentar; s permit un acces maxim pentru asigurarea unei igiene corespunztoare; s respecte ambrazurile cervicale; s nu dea impresia c dintele iese din gingie";

s respecte aliniamentul coletelor irului dentar. In general, intermediarii ar trebui s fie conveci n toate sensurile, similar suprafeelor axiale ale 1

dinilor naturali. Suprafeele convexe ofer o posibilitate de igienizare foarte bun, la nivelul lor nu se depune plac bacterian, i datorit faptului c pot fi lustruii foarte bine, fiind accesibile din toate sensurile (fig. 8.22. a). Contrar acestora, suprafeele concave pot prezenta defecte de lustruire, fiind greu accesibile n anumite zone i, deci, dificil de igienizat (fig. 8.22. b), In general exist un consens general asupra corpurilor de punte; starea de sntate gingival primeaz asupra fizionomiei". Ct privete contactul intermediarilor cu creasta, o suprafa prea ntins de contact reprezint unul dintre cauzele eecurilor restaurrilor fixe . Totui sunt situaii clinice cnd rapoartele n suprafa dintre intermediari i crestele edentate trebuie s fie ntinse. n aceste situaii se apeleaz la proteze partiale fixe mobilizabile (restaurri care pot fi mobilizate de pe cmpul protetic pentru a fi igienizate Este important att tipul ct i suprafaa contactului corpului de punte cu creasta edentat. O suprafa prea ntms a contactului dintre intermediari i creasta edentat reprezint unul din motivele eecului unei restaurri protetice fixe. Exist un consens privind reducerea la minim a acestei suprafee de contact, care trebuie s fie ct mai convex (fig. 8.23. a). Totui, cnd exist contact ntre mucoasa crestei edentate i muchia gingivo-vestibular a corpului de punte, este indicat s nu se lase un spaiu ntre faa mucozal a corpului de punte i versantul vestibular al crestei edentate pe care l acoper (fig8.23.b). Dac muchia vestibulo-gingival a corpului de punte depete jonciunea muco-gingival spre fundul de sac vestibular, la locul de contact cu mucoasa mobil va apare o ulceraie (fig. 8.24.a). Corpul de punte trebuie s vin n contact doar cu mucoasa fix, keratinizat (fig. 8.24.b.). Intermediarii, chiar dac vin n contact cu mucoasa, nu trebuie s exercite presiunc asupra crestei edentate.

Pacientului trebuie s i se dea timp pentru a nva tehnica de igienizare. Trebuie evaluat progresul pacientului n acest sens cu ocazia fiecrei prezentri la cabinet, el trebuind a fi ajutat s-i mbuntteasc tehnica. Chiar i cele mai lustruite zone ale restaurrii trebuie bine curate pentru a preveni acumularea de plac bacterian. Dac proteza parial fix nu este curat cel puin odat seara, esuturile din jur se vor inflama. Restaurrile fixe din zonele de maxim vizibilitate trebuie s aib n primul rnd un efect estetic foarte bun, far a compromite ns igienizarea. n zonele de sprijin nu este necesar s se utilizeze materiale i s se realizeze contururi ale punii care s confere un aspect asemntor dinilor naturali, atenia fiind concentrat asupra funcionalitii i posibilitilor de igienizare ale restaurrii. Intermediarii trebuie s fie n linie ct mai dreapt ntre elementele de agregare, pentru a evita apariia micrilor de torsiune transmise ulterior stlpilor. Intermediarii vor f uor mai nguti m sens V-0 dect dinii naturali din dou motive: n primul rnd pentru a-i putea ncadra mai uor ntr-o linie dreapt ntre cei doi dini stlpi, al doilea motiv fiind facilitarea accesului la igienizarea feei orale prin reducerea limii restaurrii dinspre lingual, respectiv palatinal. Aceast ngustare a protezei pariale fixe nu trebuie luat ca liter de lege, ea aplicndu-se de la caz la caz. Ingustarea intermediarilor nu e de dorit dac prin aceasta apar aberaii n contactele cuspizifose care realizeaz stopurile ocluzale. 2

n funcie de raporturile lor cu crestele edentate exist mai multe forme (tipuri) de intermediari: n form de a modificat (semia), cu raporturi tangeniale, punctiforme, ovalare, cubice, intramucoase, intraalaveolare (fig. 8.25).

Fig 8 25 Diferite designuri ale intcnnediarilor: 1. suspendat (supramucos igienic); 2. tangenial (aproape punctiform) care are contacte pe faa vestibular a crestei i retenioneaz alimente; 3. n a - cu contact mare n suprafa, total neigienic; 4. intramucos (cu prelungiri radiculare),

3

2. CLASIFICAREA CORPULUI DE PUNTE In literatura american de specialitate sunt descrise trei grupe fundamentale de design a intermediarilor: 1. Sferoidal sau intermediarul igienic (sanitary pontic) 2. Form ovoidal 3. Forma n a, tangent - liniar i tangent liniar modificat (semia) Alegerea de ctre clinician a formei celei mai corespunztoare se face de obicei n funcie de criteriile estetice i igienice. Formele sferoidal i igienic sunt rezervate de obicei pentru mandibul, aspectele igienice fiind pe prim plan n zonele laterale. Forma sferoidal poate fi folosit i n regiunea mandibular frontal. Formele ovoidale, tangente linear i tangent modificat sunt toate estetice ca aspect i sunt

rezervate arcadei maxilare, dup cum forma suspendat este cea mai potrivit pentru zona lateral mandibular. Intermediari sferoidali sau igienici Termenul sferoidal sau igienic, ca form a intermediarului, a fost interpretat variat de ctre clinicieni. Explicaia rezid n multiplele denumiri care se refereau la aceeai form de baz i care se deosebeau prin mici particulariti ale designului. Cteva din aceste denumiri; sferoidal, sferoidal modificat, n form de ou, n form de inim. Conturul lor fiind similar se deosebesc prin raporturile pe care le stabilesc cu coama crestei reziduale. Intermediarul igienic sau suspendat nu are contact cu esutul gingival. Dei este forma care asigur accesul ideal pentru igienizare, din motive estetice, fonetice i subiective ale pacientului, nu se indic n regiuni care sunt critice din punct de vedere estetic. Intermediarul n a (ridge lap) i semia (modified ridge lap) sunt comparabile deoarece niciodat nu au contact cu suprafaa oval a crestei edentate. Se dosebesc prin faptul c ridge lap" realizeaz un contact tisular pe suprafa mai mare i o mai mare tendin de formare de conveaxiti la suprafaa de contact. Modified ridge lap" este turtit sau uor convex n toate zonele de contact tisular. Forma ideal a intermediarului Articolul clasic al lui Stein (107) cu privire la raporturile dintre intermediar i creasta rezidual a fost printre primele care au pledat pentru modified ridge lap pontic. Concluziile autorului s-au bazat pe experimente clinice. Proteze fixe cu intermediar ridge lap au fost cimentate temporar la nou pacieni. Dup 10 zile la 90% din pacieni cu mucoasa subiacent intermediarului a prezentat leziuni ulcerative, care au fost exacerbate de folosirea mtsii dentare. Designul intermediarului trebuie s fie propice msurilor de igienizare, care s elimine eficient placa bacterian i produsele sale. n acest sens, forma suspendat (intermediarul igienic) este cea mai potrivit form pentru zona lateral.

3. INTERMEDIARI N A (CLASIC SADDLE, RIDGE LAP

PONTIC) Interrnediarii n a au un design foarte asemntor cu cel al dinilor naturali (fig. 8.26). Ei realizeaz un contact larg cu creasta edentat, obliternd ambrazurile vestibulare, linguale i proximale. Numele provine de la faptul c ncalc att versantul vestibular ct i pe cel lingual al crestei. Un contact n a" apare oricnd este acoperit versantul vestibular al crestei edentate, zona de contact extinzndu-se ctre lingual, fiind depit doar vrful crestei edentate (Fig. 8.26.b). Intermediarii cu acest tip de contact sunt imposibil de igienizat la nivelul suprafeei mucozale, indiferent de mijloacele de igienizare, tehnica i ndemnarea pacientului. Acest tip de intermediari produc reacii inflamatorii tisulare i nu ar mai trebui utilizai. Totui uneori se mai ntrebuineaz cu precdere n zona frontal, n situaii clinice particulare. Sunt intermediarii cei mai confortabili pentru pacient, dar acest confort este adeseori de scurt durat. INTERMEDIARII N SEMIA (A MODIFICATA -MODIFIED RIDGE LAP)

Modificrile intermediarilor n a vizeaz zona oral. Privii dinspre vestibular aceti intermediari confer iluzia unor dini naturali, n realitate ns prezint contururi orale mai reduse pentru facilitarea igienei. n general prezint dimensiuni mai reduse dect intermediarii n a, deoarece acoper versantul vestibular al crestei, de obicei pn la coama (vrful) acesteia. Fa de intermediarii n a, el retenioneaz mai puin cu resturi alimentare. Prin form i dimensiune cei ce iau conceput au realizat un compromis ntre restaurarea fizionomiei, fonaiei i posibilitile de ntreinere a unei igiene mai bune. Este de dorit ca suprafaa oral a acestui corp de punte s fie conformat ntr-un anumit unghi (fig. 8.27. b). Se poate apela chiar la procedee chirurgicale (extirparea unei cantiti mici de esut gingival) pentru obinerea acestui contur. Corpurile de punte n semia se utilizeaz frecvent n zonele de vizibilitate maxim att la maxilar ct i la mandibul (fig. 8.27.). Zonele de contact cu creasta vor fi confecionate fie din ceramic, fie din metal (Fig. 8.28.a, a'). Modelarea trebuie astfel fcut nct suprafeele lor orale s aibe un anumit unghi de deschidere, altfel retenia alimentelor poate avea loc (fig. 8.28.b). Mai ales la restaurrile cu intermediari metalo-polimerici sau cu compozite n semia metalopolimerice sau metalo-compozite exist o tendin a tehnicienilor de extindere a acestora (chiar i cu scheletul metalic) dincolo de coama crestei. Acest lucru trebuie evitat, deoarece creeaz subintrnduri n unghiuri ascuite - posibilitate de retenie alimentar (fig. 8.29.).

Fig. 8.26. Designul intermediarilor: sferoidal (a);suspendat (b); ovalar (c); n a (d); semia (e);semia modificat tangenial (f).

Fig, 8,27. Intermediari metalo-ceramice n semia: a- la maxilar; b - la mandibul; c - n form de a i d - form de semia.

Fig, 8,28, Corpuri de punte n semia (schema): a - corp de punte n semia metalo-ceramic; a' - metalopolimerici; b - intermediar n semia incorect modelat i b' - corect modelat

4. INTERMEDIARI CU RAPORT TANGENT LINEAR Intermediarii cu raport tangent linear au feele mucozale reduse. Contactul cu mucoasa se face pe versantul vestibular al crestei sub form linear, la nivelul coletului intermediarului (fig. 8.30.). Faa vestibular se modeleaz pentru a realiza o imagine ct mai individualizat a intermediarului, n timp ce faa oral va fi nclinat ntr-un unghi de aproximativ 40-50 fiind orientat vestibulo-oral, de sus n jos. Indicaia variaz, depinznd de distana dintre creast i planul de ocluzie. Distana mai mare face ca modelarea feei orale s aib o nclinare care s faciliteze alunecarea alimentelor. Acest tip de corp de punte se practic adeseori n zona de sprijin la maxilar n edentaiile delimitate de dini care au coroane de nlime normal, crestele edentate fiind de lime medie sau mai nguste. Dac spaiul protetic este mic i creasta lat, acest gen de corpuri de punte nu sunt realizabile. Corpurile de punte cu tangent linear la mandibul nu seamn cu designul celor de la maxilar. Redm mai jos cteva dintre particularitile acestora ngustarea lor V-0 se face doar cnd spaiul protetic este mic; reducerea suprafeelor ocluzale se face n detrimentul cuspizilor linguali de ghidaj; Fig. 8.29. Tendina de extensie ascheletului metalic spre oral trebuie evitat la intermediarii n semia.

n sens C-0, suprafaa lingual se modeleaz uor convex, ceea ce le asigur o autocurire att prin micrile limbii, ct i cu mijloace artificiale; suprafaa lingual trebuie s fie neted, far anuri i fr individualizarea intermediarilor; n cazul cnd corpul de punte este metalo-polimeric sau metalo-compozit, atunci se va adapta la casetele cu faete care au suprafaa ocluzal metalic i corelete cervicale metalice care evit contactul materialelor de placare cu mucoasa crestei; ambrazurile dinspre elementele de agregare vor fi ct mai deschise.

Fig. 8.30. Corp dc punte CU raport tangent linear;a - n zona frontala; b - n zona de sprijn.

5. INTERMEDIARII CU CONTACTE PUNCTIFORME La aceste corpuri de punte fiecare intermediar realizeaz cte un contact punctiform cu creasta edentat mai exact cu mijlocul (coama) crestei edentate (fig- 8.31.) Datorit aspectului pe care-1 iau intermediarii mai sunt cunoscute i sub numele de corpuri de punte conice". Feele vestibulare i orale converg spre zona cervical, pe seciune aceti intermediari avnd o form conic. ntre convexitile vestibulare i orale se creeaz zone de retenie alimentar, destul de greu accesibile autocuririi. Ele sunt uneori preferate n zonele de sprijin mandibulare, dar aplicate pe creste late apar ambrazuri prea mari care retenioneaz alimente. De aceea indicaiile lor sunt limitate la zone cu vizibilitate redus i la creste nguste.

Fig. 8.31. Corpuri de punte cu contact punctiform:acreast lat, spaiu protetic mic, contactul punctiform este greu de obinut i condiiile de igien sunt greu de realizat;b - o creast ngust asociat cu un spaiu protetic nalt asigur intermediarilor cu contacte punctiforme condiii de igien mai bune.

6. INTERMEDIARI LA DISTANT DE CREAST (SUSPENDAI)

n dorina de a concepe corpuri de punte ct mai igienice Charifi WfiSley StaintOH ? a imaginat n 1899 un corp de punte la distan de creast, cunoscut sub numele de punte igienic (sanitary pontic) sau suspendat (fig. 8.32.) pe care a denumit-o open posterior bridge". De la nceput inem s subliniem c dac spaiul dintre baza intermediarilor i coama crestei nu are cel puin 3 mm, efectul este invers, puntea devenind neigienic, cu urmri consecutive dintre cele mai neplcute. Intermediarii suspendai sunt utilizati n zonele cu importan fizionomic minor, n special pentru nlocuirea primilor molari inferiori. Rolul lor este de a restaura stopurile ocluzale i de a stabiliza dinii adiaceni i antagoniti. Dac nu se impun condiii fizionomice, pot fi n exclusivitate metalici. Grosimea n sens ocluzomucozal a corpului de punte trebuie s fie de minim 3 mm rmnnd astfel spaiu suficient pn la creast, pentru a facilita igienizarea. Suprafeele intermediarilor suspendai sunt convexe n ambele sensuri: vestibulo-lingual i mezio distal. Protezele pariale fixe suspendate seamn ca principiu de realizare cu podurile rutiere. Deoarece puntea este curbat spre zona de aciune a forelor, se mpiedic sau cel puin se diminu ncovoierea corpului de punte. De asemenea, elementele de agregare vor fi solicitate axial, nefiind supuse la fore de ncovoiere.

Fig. 8.32. Corpuri de punte la distan de creast :a- corect suspendat; b - distana de creast sub 2 mm i designul incorect retenioneaza alimente.

Aici lipseste un desen!!

fig. 8.33. Paralel ntre punile dentare suspendate i podurile rutiere (schema).

Indicaia major a acestor restaurri fixe este n zona de sprijin mandibular. Pentru a putea realiza un astfel de corp de punte trebuie s dispunem de un spaiu protetic de minimum 6 mm (fig. 8.34. a) din care 3 mm grosimea corpului de punte metalic i 3 mm nlimea spaiului dintre mucoasa crestei i baza corpului de punte. n situaia cnd ntre vrful crestei i intermediarii suspendai rmne doar 0,5-1 mm, indicaia lor si pierde valabilitatea, acumulrile de plac i resturile alimentare nemaiputnd fi ndeprtate (fig. 8.34. b). Este de dorit ca i n sens M-D s existe un spaiu suficient de cel puin 10 mm (fig. 8.34. a).

Fig. 8.34.Intermediari suspendai (schem): a - corect i b - incorect.

Realizarea convex, far unghiuri ascuite a feei mucozale a corpului de punte, permite o utilizare mai eficient a firelor dentare (fig. 8.35. a). Este mult mai dificil i ineficient s se manipuleze mtasea dentar pe o suprafa mucozal plat, cu att mai mult cu ct muchiile vestibulo- i linguomucozale sunt ascuite. A fost sugerat i un design al intermediarilor cu faa mucozal sub form de arcad n sens meziodistal (fig. 8.36. a). Suprafaa mucozal fiind convex vestibulo-oral aspectul n ansamblu fiind de paraboloid hiperbolic. Acest design permite un acces optim pentru igienizare i totodat ofer o rezisten mrit la jonciunea cu elementele de agregare. Totodat este diminuat ncovoierea corpului de punte sub aciunea forelor masticatorii, chiar dac grosimea metalului este minim (3 mm), permind astfel economisirea de aliaj nobil. O versiune estetic a acestui tip de design poate s se obin prin placarea cu ceramic a acelor suprafee care sunt vizibile: suprafaa ocluzal i ntreaga fa vestibular. Acest design a fost denumit de Hood corp de punte igienic modificat". Recomandm s se placheze n ntregime" miezul metalic al corpurilor suspendate, atunci cnd aceasta se impune i exist un spaiu protetic suficient. Astzi, cu toate c multe observaii clinice atest rezultate excelente,n timp (20-25 ani), intermediarii suspendai au pierdut teren, pe de o parte din cauza efectului fizionomic (aproape nul), Fig. 8.35. Suprafeele convexe, rotunjite permit o curire mult mai eficient cu firul de mtase (a) pe de alt parte datorit refuzului pacienilor pentru dect cele plate cu muchii ascuite (b). (dup 93) acest tip de intermediari.

8.3.6. INTERMEDIARI OVOIDALI (SITUAI INTRAMUCOS)

Intermediarii ovoidali au un design rotunjit al feei mucozale, fiind utilizai frecvent n zonele unde estetica este principalul obiectiv. Poriunea din corpul de punte care face contact cu esuturile moi este rotunjit, fiind inclavat ntr-o concavitate a crestei (fig. 8.37 i 8.38. c). Se poate igieniza uor cu mtasea dentar. Concavitatea de la nivelul crestei se poate obine imediat postextracional prin

realizarea unei proteze pariale fixe provizorii a crui corp de punte ptrunde n poriunea incipient a alveolei postextracionale, dirijnd astfel vindecarea. De asemenea, se poate realiza chirurgical, dup vindecarea plgii postextracionale. Acest corp de punte se adapteaz bine la crestele late, crend impresia c emerge din mucoasa crestei. Restaurrile cu astfel de intermediari imita aproape perfect aspectul dinilor naturali (fig. 8.31.). n 1970 Leibowitch a propus realizarea unei rdcini reduse din ceramic la nivelul intermediarului care intr n alveola corespunztoare dintelui extras.

Fig. 8,36, Corpul de punte suspendat; a clasii???; n burta de punte" i b - cel modificat de Hood n arcad .

Fig. 8.37. Corpul de punte ovoidal prezint o suprafaa mucozala rotunjit care patrunde ntr-o convexitate a crestei

Seibert i Salama (96) ca i Garber i Rozenberg (37) sunt adepii intermediarilor ovoidali pe care-i elaboreaz dup cum urmeaz: pregtirea bonturilor i punte provizorie; gref de esut conjunctiv; modificarea intermediarului(lor) provizorii care primesc o form ovoid i ptrund ntr-o alveol creat cu o frez n esutul conjunctiv; dup un timp necesar procesului de cicatrizare se aplic; puntea definitiv.

Fig. 8.38. Schema care ilustreaz evoluia formelor ideale ale intermediarilor; a- intermediar supramucozal tangent, b - tendina de evoluie spre forma ovoidal; c - intermediar intramucos. (dup 27)

INTERMEDIARII PROTEZELOR PARIALE FIXE DESIGN I TEHNOLOGIE

Intermediarii, sunt unittile unei proteze fixe care nlocuiesc dinii naturali abseni.Eitrebuie s satisfac condiii multiple. Trebuie s restaureze funciile i n anumite situaii estetice s corespund din punct de vedere igienic i biologic.

Pentru ndeplinirea acestor criterii trebuiesc avui n vedere urmtorii factori: 1. Materialele dentare din care sunt confecionai; 2. Designul intermediarilor; 3. Forma crestei edentate. Reacia tisular la materialele protezei Pentru confecionarea intermediarilor unei proteze fixe n mod curent se folosesc patru tipuri de materiale: metal, porelan, rini acrilice i compozite. Proprietile acestor materiale legate de adeziunea i retenia plcii bacteriene au fost studiate n decursul anilor in vivo" (112). Studiile ntreprinse au demonstrat c depozitele moi i mineralizate se depun pe toate materialele: porelan glazurat, aur lustruit, RA i RDC. Reacia tisular la aceste materiale nu se deosebete mult nici din punct de vedere clinic i nici histologic. Totui, RA trebuie evitate, fiind prin structura lor foarte poroase, elibernd mult timp monomer rezidual. Din punct de vedere al igienei, ceramica glazurat i metalul foarte bine lustruit sunt preferate pentru contact tisular. esutul subiacent tuturor intermediarilor, indiferent de materialul folosit pentru confecionare, se va hipertrofia n scurt timp dup inseria protezei fxe dac igiena este deficitar. Dei acumularea de plac bacterian are drept rezultat inflamaia esuturilor moi subiacente intermediarilor, periajul interdentar i curirea cu mtase dentar pot fi salutare n meninerea sntii parodontale. Deoarece ceramica se consider a fi superioar n ceea ce privete uurina curirii, este considerat a fi cel mai igienic material pe care-1 avem la dispoziie. n zona frontal este materialul de elecie i pentru multiplele avantaje de ordin estetic.