Date post: | 24-Feb-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | maria-stavar |
View: | 495 times |
Download: | 27 times |
of 222
7/25/2019 Ranga Splahnologia
1/222
PREFA
Tubul Digestiv Abdominal i Glandele anexe, constituie unul din domeniile de importan major
n sistemul Anatomiei organelor interne. Acest fapt rezult din ponderea pe care o au afeciunile tubului
digestiv, ale ficatului, cilor biliare extrahepatice i pancreasului, n patologia general i din frecvena
cu care se apeleaz la explorarea lor clinic i paraclinic, n practica medical.
Dezvoltarea imnulogiei modern i implicaiile splinei n rspunsul imun al organismului, a
determinat, n ultimele dou decenii, extinderea capitolului de Anatomia Splinei, pe care l -am redat pe
larg i ntr-o viziune modern, n comparaie cu datele clasice.
Prezentarea acestor capitol cuprinde noiunile de anatomia dezvoltrii, de topografie visceral, de
structur macro- i n general, microscopic, iar cnd a fost necesar, pentru o mai bun nelegere, s-au
redat unele noiuni de ultrastrucur.
Elementele anatomice eseniale sunt integrate ntr-o concepie unitar care include totodat
noiunile recent intrate n patrimoniul tiinei, n acest domeniu. Dat fiind importana teoretic i
implicaiile n patologie, s-a acordat o atenie deosebit problemelor de Mi croirigaie sau de Pat
microvascular visceral.
n ntreg coninutul lucrrii se respect cu strictee terminologia internaional, nscris n
NOMINA ANATOMICA (N.A.) i NOMINA EBRYOLOGICA (N.E.), folosindu-se i unii
termini neomologai n Nomenclatura Internaional, dar de larg circulaie n medicina practic.
Lucrarea este amplu ilustrat i folosesc acest prilej pentru a aduce mulumiri Dr.Al.Ispas, care
mi-a acordat un ajutor substanial n ntocmirea i controlul legendelor, la cele 169 de figuri din text.Mulumesc totodat studenilor din anii I i II ai Facultii de Medicin General, pentru realizarea
ilustraiei ntregii lucrri, Mircea Berechet, Irina Butoi, Anca Alexandrescu, Mihaela Botezatu, Drago
Albieru i tov.desenatoare Lucia Radu pentru reproducerea planei de pe coperta exterioar.
Bucureti, 1980 Prof.dr.V.Ranga
7/25/2019 Ranga Splahnologia
2/222
ABDOMENUL I PELVISUL(abdomen et pelvis)
ABNOMENUL I PELVISUL formeaz partea mijlocie i inferioar a trunchiului. Pereii lor
delimiteaz n interior cavitile visceral, abdominal i pelvin. Limitele de suprafa ale abdomenului
i cele ale pelvisului nu corespund ns limitelor interioare ale cavit ii abdominal i pelvine. Acest fapt
este determinat de trecerea omului la poziia vertical sau ortostatism.
Pereii abdomenului i pelvisului mpreun cu cei ai toracelului sunt perei ai trunchiu lui i din
punct de vedere funcional ei se integreaz unitar n aparatul de susinere i micare aparatul
locomotor. De aceea, structura, vascularizaia i inervaia lor au fost tratate n vol.I (vezi Pereii
trunchiului). n cele ce urmeaz se vor prezenta noiunile generale despre abdomen i pelvis, despre
cavitile viscerale abdominale i n mod deosebit anatomia viscerelor abdominal i pelvine ncepnd
cu organogeneza i terminnd cu noiunile de anatomie aplicat, clinic.
LIMITELE ABDOMENULUI I PELVISULUI
LIMITA DE SUPRAFA DINTRE ABDOMEN I TORACE este mai jos si tuat dect limita
interioar dintre cavitatea toracic i abdominal. Ea ncepe de la vrful apofizei spinoase a vertebrei
T12, urmeaz de o parte i de alta marginea inferioar a coastei a XII-a, extremitatea anterioar a coastei
a XI-a, arcul costal cartilaginous (arous costalis) denumit clinic rebordul costal, ntlnindu-se cu cea de
partea opus la baza proesului xifoid. n interior, datorit formei i poziiei diafragmei, cavi tateaabdominal proemin adnc n torace (fig nr.1).
Diafragma este un muschi inspirator care formeaz ntre cavitatea toracic i abdominal un perete
musculoaponevrotic mobil. n timpul expiraiei, cupola diafragmatic dreapt ajunge cu convexitatea
ei maxim la nlimea spaiului IV intercostal pe linia medioclavicular, iar la stnga n dreptul
cartilajului coastei a V-a tot pe linia medioclavicular. n inspiraie, diafragma coboar, la dreapta
ajungnd pe linia medioclavicular la marginea superioar a cartilajului coastei a VI-a, iar la stnga
pn n dreptul spaiului VI intercostal. Centrul tendinos al diafragmei, cu partea sa pericardic puin
nclinat spre stnga, se proiecteaz n expiraie pe corpul vertebrei T10, iar n inspiraie la marginea
inferioar a vertebrei T11.
Limita de suprafa dintre abdomen i pelvis nu se suprapune nici ea celei interioare. Ea pornete
de la un reper format de vrful apofizei spinoase a vertebrei L5, urmnd de o parte i de alta cristale
iliace, plicile inghinale, tuberculul pubic i marginea superioar a simifizei pulbiene. Prin trecerea la
poziia vertical, aripile iliace care circumscriu pelvisul mare (perlvis major) au fost incorporate n
7/25/2019 Ranga Splahnologia
3/222
pereii abdomenului, iar limita interioar a cavitii abdominale este reprezentat de strmtoarea
superioar a pervisului (aperture perlvis superior).
Aripile iliace dublate la interior de m.iliac i medial de m.psoas, devin suprafee de sprijinpentru organele abdominale. Acest proces este consecina traciunii mm.extensori ai coapsei asupra
osului iliac i a ntregului pelvis osos, cruia i -au mrit ndeosebi diametrul transversal. Aa se explic
la om proeminena sub tegument a crestelor iliace i apariia feselor, regiunii i ele caracteristice pentru
om.
Perlvisul este nchis inferior de un alt perete mobil reprezentat de diafragma pelvin, format de
m.ridictor anal i m.coccigian, sub care se afl regiunile perineului (vezi diafragma perlvin vol.I
Pereii trunchiului -).
PEREII MUSCULOAPONEVROTICI AI ABDOMENULUI se ntind ntre un cadru osos
superior, mobil, format de apertura toracic inferioar i un cadru osos inferior, fix, format de limita
superioar a pervisului osos. Cele dou inele sunt so lidarizate ntre ele posterior i median de un stlp
mobil reprezentat de coloana vertebral lombar, a crei convexitate proemin n abdomen. Lordoza
coloanei lombare este maxim la L3, regiune n care cavitatea abdominal este i cea mai ngust n
direcia sagital. De menionat c, de mrimea celor dou inele osoase, de nlimea coloanei lombare
i de mrimea lorodozei acesteia, depinde n mare msur forma abdomenului.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
4/222
FORMA ABDOMENULUI I A PELVISULUI
Forma abdomenului este variabil cu vrsta, sexul, tipul constituional i se modific n diverse
stri patologice. Factorii care determin aceast variabilitate pot fi generali i locali.
La nou nscut abdomenul este mai voluminous n poriunea supraombilical. Aceast form este
determinat de baza larg a toracelui, a dimensiunilor mari ale ficatului la nou -nscut i de faptul c
pelvisul la acesta este strmt. Pelvisul strmt condiioneaz i poziia vezicii urinare, care la nou-nscut
este un organ mai abdominal dect pelvin. Circumferina abdomenului reprezint la nou-nscut n
medie 56% din lungimea corpului (figura nr.2).
La ADULI forma abdomenului difer n condiii normale, dup sex.
- La brbai normostenici (fig.4) abdomenul este cvasicilindric i turtit antero -posterior. Distana
dintre procesul xifoid i simifia pubian reprezint n medie 20% din lungimea corpului, iar perimetrul
abdmenului (talia) cca 45% din lungime. n comparaie cu normostaticii, la astenici (longilini)
abdomenul este mai ngust, cu unghiul infrasternal ascuit (figura nr.5). la picnic (brevilini,
7/25/2019 Ranga Splahnologia
5/222
hiperstenici) abdomenul se prezint mai larg i mai voluminous, cu unghiul infrasternal mare, obtuz
(figura nr.6).
- La femeie abdomenul are dimensiuni mai mari n poriunea infraombilical. Aceast form este
condiionat de limea mai mare a pelvisiului prin creterea diametru lui transvers i de faptul c baza
toracelului este mai redus dimensional. La femeie distana dintre procesul xifoid i simifiza pubian
este mai mare de 20% din lungimea corpului, iar ombilicul este situat mai sus. Abdomenul la femeie
este mai nalt prin faptul c sternul este mai scurt, iar coloana vertebral lombar este mai lung
7/25/2019 Ranga Splahnologia
6/222
comparative cu a brbatului. Dup sarcini repetate forma abdomenului se schimb prin scderea
tonusului muscular, depunerea de grsime n porinea infraombilicar i prin creerea n laime a
pelvisului.
n seniun, coloana vertebral scade n lungime, iar apertura toracic inferioar i strmtoarea
superioar a pelvuslui se micoreaz. Aceste modificri se nsoesc de scderea tonusului musculaturii
abdominal, determinnd ptozele viscarale, frecvent ntlnite la btrni, nsoite de modificri de form
ale abdomenului i pervisului.
Forma abdomenului este diferit n poziia vertical a corpului i n decubitus. n poziia vertical,
datorit accenturii cuburilor coloanei vertebrale ndeosebi a lordozei lombare i a nclinaiei
pelvisului, abdomenul este mpovrat i proemin anterior n poriunea subomilical. Studii pentru
model fixat au artat c datorit lordozei coloanei lombare, cea mai ngust regiune a cavitii
abdominale este n dreptul vertebrei L3 i obilicului (figura nr.7).
Prin micorarea lordozei lombare, cum se ntmpl n sarcin, uterul ctig spaiu n abdomen.
n decubitus dorsal, curburile coloanei i nclinaia pelivisului se micoreaz, iar viscerele se deplaseaz
lateral de coloana vertebral. n aceste condiii abdomenul nu mai proemin anterior. n decubitum
lateral drept sau stng abdomenul devine asimetric.
n contractura abdominal din peritonite i colicile abdominale de cauze diferite, bolnavii iau
poziia n coco de puc. Aceast poziie determin tergerea lordozei lombare, micorarea nclinaiei
pelvisului i ctigarea de spaiu pentru viscera i concomitent scderea tonusului peretelui i a
presiunii abdominale, fapt care diminu stimuli dureroi pornii din peritoneu.
Forma abdomenului se modific n condiii fiziologice particulare, cum este de exemplu sarcina(figura nr.7 b). n lunile 4-5 de sarcin uterul
ascensioneaz n abdomen. Odat cu creterea
de volum a uterului se reduce treptat lordoza
coloanei lombare i crete capacitatea cavitii
abdominal. n luna a V-a fundul uterului ajunge
n dreptul obilicului, n luna a VII-a la
jumtatea distanei dintre obilic i procesul
xifoid, n luna a VIII-a i ajunge la procesul
xifoid i coboar n ultimele saptmni ale lunii
a IX-a la 2-3 laturi de deget sub xifoid (vezi
figura nr.7 b).
7/25/2019 Ranga Splahnologia
7/222
Forma abdmenului este dependent n mare msur de coninutul su , respectiv de mrimea
viscerilor parenchimatoase i de gradul de umplere al viscerelor cavitare, de cantitatea de esut adipos
etc.
Forma i volumul abdomenului se modific n stri patologice. Frecvent se ntlnesc modificri
ale formei normale a abdomenului n afeciuni osoase ale coloanei vertebrale, toracelui i pervisului
osos, precum i ale membrelor inferioare, ca de exemplu n cifoze, spondiloza, lordoze, morbul Pett, n
bazinele viciate de cauze diverse, n coxalgie i luxaia congenital de old etc. Alte cauze in de pereii
musculoaponevrotici ai abdomenului ca de exemplu n herniile inghinale, herniile liniei albe, n
eventraii i evisceraii sau sunt determinate de afeciuni generale i ale orga nelor intraabdominale cum
sunt: adipozitatea, strile casectice, ascita (abdomenul de batrician), contractura abdominal,
meteorisimul, visceroptoza n scderea tonusului musculaturii abdominale, tumurile infraabdominale
sau pelvine i altele.
REGIUNILE ABDOMENULUI(regiones abdominis)
Prin regiunile abdomenului se neleg regiunile convenionale de suprafa ale pereilor antero -
laterali ai abdomenului, foarte importante n practica medical, deoarece fa de aceste regiuni se
raporteaz aezarea normal i protecia la suprafa a organelor intraadominale. La regiunile
abdomenului se refer n cea mai mare
parte semnele subiective i ndosebiexamenul obiectiv al abdomenului la
bolnavi i tot el ajut la formularea
diagnosticului de sediu (exemplu,
tumora epigastric, hernie ombilical,
hernie inghinala i altele). Aceste
regiuni sunt n numr de nou i sunt
delimitate dup cum vom vedea mai
jos (figura nr.8).
ntre linia de protecie a
diafragmei n partea superioar i
arcurile cartilaginoase ale coastelor
(rebordurile costale) inferior,
completate de orizontala care unete
7/25/2019 Ranga Splahnologia
8/222
extremitatea ventral a coastelor X, se delimiteaz etajul superior sau toracico-abdominale al peretelui
abdominal, mprit n trei regiuni.
Median ntre cele dou reborduri costale se gsete regiunea epigastric (region epigastrica), de
form triunghiular cu vrful xifoid i baza n jos, format de orizontal.
Lateral de ea i de o parte i de alta, se afl regiunea hipocondrului drept (region hyprocondriaca
dextra) i regiunea hipocondrului stng (region hypocondrica sinistra).
ntre limita inferioar a etajului superior i orizonatala care unete spinele iliace anetro-
superioare, se delimiteaz etajul mijlociu al peretelui abdominal, mprit de cele dou verticale care
merg de la tuberculul pubic la rebordul costal (liniile pararectale) n trei regiuni. Regiunea ombilical
(regio umbilicalis) numit i regiune mezogastric, este situat median incluznd ntre limitele ei
cicatricea umbilical iar de o parte i de alta lateral de ea, se gsesc dou regiuni abdominale laterale,
stng i dreapt (region lateralis dextra et sinistra) numite classic flancul drept i flancul stng.
Etajul inferior al peretelui abdominal, cuprins ntre limita inferioar a etajului precedent i
inferior, linia plinicii inghinale, ce corespunde ligamentului nghinal, tuberculului pubic i marginea
superioar a simfizei pubiene, este mprit de cele dou verticale dintre tuberculul pubic i
extremitatea anterioar a coastei a X-a n cele trei regiuni. Median se afl regiunea pubic (region
publica) classic numit i regiunea hipogastric, iar lateral regiunea inghinal dreapt i stng (region
inghinalis dextra et sinistra), ce corespund foselor iliace dreapt i stng (vezi figura nr.8).
Menionm c etajul superior al peretului abdominal, incluznd regiunea epigastric, hipocondrul
drept i stng, corespunde n generak etajului supracolic (supramezocolic al cavitii peritoneale).
Etajul mijlociu i inferior corespund la rndul lor etajului infracolic (inframezocolic) al cavitiiperitoneale (vezi cavitatea peritoneal).
CAVITATEA ABDOMINAL I PELVIN(cavum abdominis et cavum pelvis)
Prin cavitatea abdominal i cavitatea pelvin se nelege spaiul cuprins ntre pereii
osteomusculari ai abdomenului i pelvisului. Ele adpostesc viscerele abdominale i pelviene. Sa
artat c prin trecerea la ortostatism i creterea diametrului transvers al pelvusului sub aciunea
muchilor extensori ai coapsei pe basin, pelvisul mare (pelvis major) a fost incorporate n pereii
abdomenului, fesele iliace interne devenind elemente de susinere ale organelor abdominale. Ca
urmare, cavitatea abdominale se ntinde inferior pn la strmtoarea superioar a pelvisului (apertura
pelvis superior), prin care comunic larg cu cavitatea pelvin, numit i excavaia pelvin sau canalul
pelvin, care nu este altceva dect cavitatea pelvisului mic (pelvis minor).
7/25/2019 Ranga Splahnologia
9/222
Comunicarea larg dintre cele dou caviti, continuarea direct a peritoneului i n multe situaii
patologia lor comun, a determinat pe unii autori s le descrie mpreun sub denumirea de cavitatea
abdominopelvin, cuprins ntre diafragm i diafragma pelvin (figura nr.9).
Cavitatea abdominal i pelvin cuprinde dou mari compartimente, respectiv cavitatea
peritoneal i spaiul extraperitoneal.
CAVITATEA PERITONEAL (cavum peritonei) reprezint spaiul virtual dintre foiele:
parietal, visceral i mezenterial a peritoneului. La sexul masculin ea este nchis ermetic, n timp ce
la femei comunic prin ostiul abdominal al tubei uterine cu exteriorul. Aceast comunicare ar explica
posibilitatea propagrii unor infecii de la exterior ctre peritoneul pelvin (prin vagin, uter i tuba
uterin). Cavitatea peritoneal este cea mai mare cavitate seroas a corpului i se dezvolt din celomul
intraembrionar. Ea adpostete "organele peritoneale" nvelite n foia visceral a paritoneului. De
aceea, denumirea de "viscere sau organe intraperitoneale" este mai puin exact. Organele peritoneale
cu coreciunea de mai sus "intraperitoneale", in n caa mai mare parte de tubul digestiv abdominal i
glandele sale anexe, care se dezvolt din tubul intestinal primitiv, precum i unele organe genitale (uter,
tube uterine) i urinare (vezica urinar) situate n pelvis.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
10/222
Cavitatea peritoneal este mprit de colonul transvers i mezocolonul transvers ntr-un etaj
abdominal superior (glandular) sau etajul supramezocolic, numit i partea supracolic (para
supracolica) a cavitii peritoneale, iar sub colonul transvers i mezocolonul su se gsete etajul
abdominal inferior (intestinal), numit i etajul inframezocolic sau partea infracolic (pars infracolica) a
cavitii peritoneale (Th.Ionescu).
Etajul inframezecolic este sumbmprit la rndul su da ctre mezenter a crui rdcin merge de
la flexura duodenojejunal pn la unghiul ileocolic n: spaiul mezentericocolic drept (firida colic
dreapt) i spaiul mezenteriocolic stng (firida colic stng). Primul este delimitat de mezenter,
colonul ascendent, colonul i mezocolonul transvers (cele 2/3 drepte). Al doilea este cuprins ntre
mezenter, colonul i mezocolonul transvers (treimea stng) i colonul descendent, iar prin strmtoarea
superioar a pelvisului comunic larg cu aceasta (figura nr.10).
ntre colonul ascendant i peretele lateral al cavitii abdominale se gsete anul paracolic
(sulcus paracolicus) drept. Acesta ajunge superior pn la ligamentul frenocolic drept, iar inferior se
continu spre pelvis. ntre colonul descendent i peretele lateral se afl anul paracolic (sulcusparacolicus) stng, care lateral mezoul colonului sigmoid se continu i el spre strmtoarea suprioar a
pelvisului. Superior, acest spaiu ajunge pn la ligamentul frenocolic stng. Toate aceste spaii nu au
fost omologate n N.A. dar prezint importan clinic.
ntre peritoneul parietal i pereii osteomulsculari ai cavitii abdominale i pelviene, se gsete
un alt spaiu visceral mare, numit SPAIUL EXTRAPERITORNEAL. Topografic acesta este
submprit n:
7/25/2019 Ranga Splahnologia
11/222
- spaiul retroperitoneal;
- spaiul subperitoneal sau pelvisubperitoneal;
- spaiul properitoneal.
Cele trei compartimente ale spaiului extraperitoneal comunic ntre ele dup cum urmeaz:
spaiul retroperitoneal, mai prcis esutul conjunctiv lax i adip os din acest spaiu, se continu superior,
prin orificiile diafragmei cu esutul conjunctiv lax din mediastin i inferior cu cel din spaiul
subperitoneal. Acesta din urm se continu anteriori superior cu spaiul prepritoneal (figura nr.11).
esutul conjunctiv lax din
spaiul retroperitoneal formeaz
fascia subperitoneal (fascia
subperitonealis), clasic numit i
fascia urogenital.
Cu excepia spaiului
retroperitoneal, celelalte nu sunt
omologate n N.A. Noi le descriem
ns, deoarece au importan practic
medical, continuitatea dintre ele
explicnd de exemplu, posibilitile
de difuziune a coleciilor purulente.
Totodat ele ajut la o mai bunnelegere a topografiei viscerelor
abdomoinale i pelviene.
SPAIUL RETROPERITONEAL
(spatium retroperitoneale) este
cuprins ntre peretele posterior al
abdomenului i peritoneul parietal
superior. n acest spaiu se afl
organele primitive retroperitoneale:
rinichi i glandele suprarenale,
ureterele, aorta i vena cav
inferioar cu ramurile viscerale i
parietale, ganglionii limfatici, simpaticul laterovertebral i plexurile nervoase autonome: tot n acest
spaiu se gsesc organele secundar retroperitoneale, cum sunt: ultimele trei pri ale duodenului, capu l
i corpul pancreasului, colonul ascendent i colonul descendent.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
12/222
SPAIUL SUBPERITONEAL sau spaiul pelvisubperitoneal este delimitat superior de
peritoneul parietal pelvin i inferior de diafragma pelvin (format de m.ridictor anal i m.cocciginn)
i daifragma urogenicatl. n el se gsesc organe extraperitoneale sub subperitoneale cum sunt:
prostate, o parte a vezicii urinare i rectului, o parte din colonul uterin i vagin, ureterele pelvine,
ductul deferent, vase sanguine i limfatice, nervi i plexurile nervoase autonome pelvine. Toate acestea
sunt cuprinse n masa de esut conjunctiv lax i adipos, care formeaz paracistium, parametrium,
paracolpium i paraproctium (vezi viscerele polvine).
SPAIUL PREPERITONEAL esto delimitat posterior de peritoneul parietal anterior i fascia
vezical, ior anterior de fascia transversalis i celelalte straturi ale peretelui abdominal anterior. Inferior
el se continu cu SPAIUL RETROPUBIAN (spatium retropubicum, spatium prevesicale sau cavum
Retzii), care ajunge pn la colul vezicii urinare i ligamentele puboprostatice. Superior, spaiul
preperitoneal se ntinde pn la ombilic, iar lateral pn la plicile umbilicale mediale, formata prin
obliterarea dup natere a arterelor umbilicale. Pe linia median, sub poritoneu, sa afl plic umbilical
median, format de urac (urachus) - un cordon fibros rezultat din obliterarea duetului alantoidian.
esutul conjunctiv lax din spaiul preperitoneal se continu prin spaiul retropubia n (prevezical sau
Retzius) cu col din spaiul subperitoneal, din jurul organelor pelvine sau cele care formeaz mezangiile
vaselor din pelvis.
PRESIUNEA ABDOMINAL I POZIIA ORGANELOR
Poziia anatomic a organelor situate n cavitile viscerale ale trunchiului: toracic, abdominali pelvin, este determinat att de formaiunile anatomice care leag aceste organe de pereii cavitilor
n care se afl sau ntre ele, ct i de presiunile existente n aceste caviti i de echilibrul dintre aceste
presiuni. Organele nu sunt fixate rigid n regiunile n care se gsesc, ci prezint grade diferite de
mobilitate, n concordana cu structura lor i cu funciile pe care le ndepl inesc. Acest fapt explic, de
altfel, modificarea parial a poziei organelor n funcie de pozia n care se examineaz bolnavul i
care poate da natere la erori, privind mrimea i proiecia la suprafa a acestora, n semiotica
medical i chirurgical.
Trecerea omului la ortostatism a influenat n mare msur situsul visceral (aezarea anatomic a
organelor n cavitile trunchiului). Totodat poziia verticala i gravitaia au schimbat la om gradul de
mpovrare al pereilor trunchiului n comparaie cu patrupedele. ndeosebi, este important schimbarea
gradului de mpovrare a pereilor musculoaponovrotici antero-laterali ai abdomenului, care prin
contracia lor tonic sau fazic, determin i schimb valorile presiunii intraabdominale i pelvine. n
aceste condiii presiunea maxim se exercit asupra etajului inferior al peretelui antero-lateral al
abdomenului, ceea ce explic la om, frecvena crescut a herniilor inghinale, eventraiilor i
7/25/2019 Ranga Splahnologia
13/222
evisceraiilor, dizectazia muchilor drepi abdominali etc. n determinismul acestor afeciuni, la
mpovrarea crescut - prin gravitaie, se adaug i ali factori, condiionai tot de trecerea la
ortostatism, cum sunt texturile aponevrotice ale peretelui abdominal n regiunile inghinale. Aceast
structur aponevrotic, nlocuiete pe cea muscular de la patrupede. Ea a luat natere ca urmare a
creterii diametrului transvers al pelvisului, sub influena traciunii muchilor extensori ai coapsei pe
bazin, care a ridicat inseria muchilor lai ai abdomenului, ndeosebi a m.oblic intern i m.transvers al
abdomenului. La patrupede aceti muchi aveau originea pe marginea ventral a coxalului, n timp ce la
om originea lor se ridic pe creasta iliac i n treimea lateral a ligamentului inghinal. Aceti factori au
determinat i traiectul canalului inghinal la om, cu inelul (orificiul) superficial, medial i cel profund,
lateral. La patrupede cele dou inele se suprapun n axul ventrodorsal al peretelui, se privesc n oglind,
ceea ce determin i scurtarea traiectului inghinal.
ntre presiunile abdominal i pelvin pozitive - i presiunea negativ din torace, exist o
legtur indisolubil, n sensul c ele se influeneaz reciproc. ntre cele dou presiuni exist un
echilibru care se schimb n trecerea de la poziie vertical la decubitus.
Presiunea abdominal i pelvin este determinat de urmtorii factori:
- contracia tonic i fizic a muchilor peretelui antero-lateral a abdomenului i jocul contracie-
relaxare a diafragmei i diafragmei pelvine;
- fora de aspiraie toracic , acestea ajungnd n expiraie n spaiul sub frenic drept i stng la cca
2 kg;
7/25/2019 Ranga Splahnologia
14/222
-presiunea atmosferic ce comprim peretele musculoaponevrotic;
- gradul de umplere al organelor cavitare din abdomen i pelvis;
- nchidere ermetic a cavitii abdominale i pelvine.
Acestor factori li se opune presiunea determinat de:
- fora de gravitaie (egal cu greutatea viscerelor);
- scderea presiunii negative din torace n inspiraie i ali factori de mai mic importan n
condiii normale (exemplu, scderea tonusului peretelui abdominal sau factori la distan cu
deschiderea glotei etc).
Din cele de mai sus reiese c n poziia vertical, n axul longitudinal, exist un gradient al
presiunii abdominale i pelvine ntre diafragm i diafragma pelvin, care se micoreaz de jos n sus i
c, numai n funcie de modificarea celor dou categorii, se poate nelege dinamica normal i
patologic a pereilor abdomenului i pelvisului i conscinele asupra poziiei i funciilor viscerale.
n sensul datelor expuse, de exemplu, se poate explica faptul c ficatul, organ parenchimos foarte
greu, de cca 1.500 g, situate n partea superioar a cavitii peritoneale i menine poziia normal, nu
7/25/2019 Ranga Splahnologia
15/222
numai prin legturile peritoneale pe care le are cu pereii cavitii abdominale i cu organel e nvicinate,
ci i graie forei de asipraie toracic exercitat asupra spaiului subfrenic i a presiunii
intraabdominale sczut n aceast regiune. Se pot da numeroase alte asemenea exemple.
Totodat, contracia muchilor antero-laterali ai abdomenului, susinut de contracia diafragmei
i diafragmei pelvine, cu nchiderea glutei, explic n mare arte mecanismele de golire a organelor
cavitare cum sunt: mecanismul defecaiei, miciunii sau al naterii, cu expulzia ftului din uter.
Din jocul acestui sistem unitar toracoabdominal de echilibru presional, se nelege de asemenea
c, modificarea poziiei unui organ, atrage dup sine implicit schimbri n poziia organelor nvecinate.
n acelai mod se explic schimbarea de topic visceral n relaxarea patologic a diafragmei, cnd
cupola relaxat dreapt sau stng, a diafragmei, mult mpins n torace, deplaseaz spre partea opus
inima, pericardul i plmnul.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
16/222
APARATUL DIGESTIV
(Apparatus digestorius sau systema digestorium)
Aparatul digestiv este mprit n Nomenclatura Anatomic n: cavitatea bucal, faringe i canalul
alimentar.
Canalul alimentar (canalis alimentarius) ncepe cu esofagul i se termin la anus, fiind numic
clasic i tubul digestiv, Partea abdominal a canalului alimentar ncepe cu esofagul abdominal, secontinu cu stomacul, dup care urmeaz intestinul subire format din: duden, jejun i ileon; n
continuarea acestuia se afl intestinul gros, alctuit din cec, colon ascendant transvers, descendent,
sigmoid i rect, care se termin cu canalul anal.
Ficatul i pancreasul sunt glande ale tubul digestiv abdominal.
Cea mai mare parte a acestor organe sunt nvelite de peritoneu, deci sunt organe peritoneale,
classic intraperitoneale. Fac excepieduodenul, pancreasul, celonul ascendant i descendent i rectul,
care sunt organe secundare retroperitoneale (extraperitonale)
DEZVOLTAREA TUBULUI DIGESTIV A MEZOURILOR
Dezvoltarea tubului digestive abdominal este strns legat de formarea celomului intraembrionar
i de dezvoltarea peritoneului, ndeosebi a mezourilor. Ea explic modul n care orgenale tubului
digestiv dobndesc poziia anatomic definitiv n cavitatea abdominal i pelvin, precum i abaterile
de la normal, respective malpoziiile i malformaiile organelor digestive abdominale i pelvine.
Dezvoltarea calomului intra-embrionar i formarea cavitii seroase, inclusive peritoneal, au fost
tratate n vol.II partea I: Viscerel toracelui.
La vieuitoareloe mult inferioare (nevertebrate) tubul digestive ndeplinete nu numai funcii de
nutriie, ci i alte funcii, pentru care la animalele evaluate se dezvolt organe i aparate speciale. La
peti el ndeplinete pe lng funciile de nutriie i funcii respiratorii, prelund din apa de hran
oxigenul. Trecerea la viaa terestr i schimbarea felului de hran determin separarea funciilor
digestive de cele respiratorii, fapt reflectat ontogenetic n originea endodermal a aparatului digestive i
respirator. Un alt exemplu se ntlnete la viermi, la care epileiul intestinal gzduiete i celulele
sexuale, care sunt eliminate la exterior tot prin tubul intestinal (oule de parazii). Ontogenetic, aceastaar explica originea endodermal a celulelor germinale primordiale, la om.
n ontogenez, la om, de timpuriu, odat cu rotunjirea transversal a scutului embrionar (tempus
scuti embryonici) i schiarea pereilor antero-laterali ai trunchiului, endodermul tavanului sacului
vitelin, se transform pe linia median-ventral de notochord - n an intestinal (figura nr.13).
Concomitent, are loc i o cretere rapid n lungime, prin care anul intestinal se transform la
extremitatea cranial i caudal n tub intestinal. Acesta este situate n plenul medio-sagital, paralel cu
7/25/2019 Ranga Splahnologia
17/222
notocondrul i comunic ventral larg, n partea mijlocie, cu sacul viteli. La captul cranial tubul
intestinal este nchis de membrane bucofaringian sau membrana stomatofaringian (membrana
stomatopharingialis n Nomina Embryologica), care-l desparte de stomatodeneum sau cavitatea
bucal primitiv. Caudal, n aceast etap, membrane cloacal l separ de proctodeaum, viitorul canal
anal. n evoluia ulterioar partea cranial i daudal a tubului intestinal crete mai repede dect partea
mijlocie, care bate oarecum pasul pe loc.
n acest stadiu tubului intestinal i se disting trei pri:- intestinul anterior sau pro-enteron;
- intestinul mijlociu sau mesenteron;
- intestinul posterior sau terminal, numit n Nomina embryologicametenteron.
n cursul organogenezei, din intestinul anterior iau natere: faringele, esofagul i aparatul
respirator, stomacul i duodenul pn sub ventriculul hepatic i mugurele pancreatic ventral i dorsal.
Din intestinul mijlociu se formeaz: restul duodenuluim ansa umbilical din care deriv: jejunul,
ileonul, cecul, colonul ascendant i cele dou treimi drepte ale colonului transvers. Intestinul posterior
7/25/2019 Ranga Splahnologia
18/222
va da natere: 1/3 stngi a colonului transvers, colonului descendent, colonului sigmoid i rectului.
Aceste segmente ale tubului digestive ncep s se schi eze nc din sptmna a IV-a de via
intrauterin. De remarcat c la sfritul sptmnii a III -a a ncepe se se resoarb membrane
bucofaringian, stabilindu-se comunicarea cu cavitatea bucal. Membrana olcaoal se resorbe mult mai
trziu, n luna a 3-a.
Tubul intestinal este legat sagital de peretele posterior al triunchiului prin mezenterul comun
dorsal, format din splanohonopleura dreapt i stng, dup ce a nvelit intestinul.
De menionat c att timp ct din tubul digestiv nu s -au individualizat organele sale defintive i el
se afl n planul mediosagital, mezenterele sunt cuprinse n noiunea de mezenter comun
mezenterium comune. Ulterior cnd diferenierea tubului digestiv ncepe, din mezenterul comun
dorsal, mezoduodenul, mezenterul ansei ombilicale, mezocolonul i mezorectul. Exist i un mezenter
ventral, care leag tubul intestinal de peretele anterior al trunchiului, dar acesta se ntinde numai pnsub diverticulul hepatic, fiind reprezentat de mezogastrul i mezoduodenul ventral. Inferior de acesta
din urm, cele dou jumtaii ale celomului intraembrionar comunic ntre ele. Prin mezenterul dorsal
tubul intestinal primete vasele de sange i nervii. Trunchiul celiac este afectat intestinului anterior,
artera mezentric superioar irig intestinul mijlociu, iar mezenterica inferioar, intestinul posterior.
n dezvoltarea ulterioar se remarc dou elemente importante: pe de o parte creterea inegal n
lungime i n grosime a diverselor pri ale tubului intestinal, iar pe de alt parte, faptul c diferenierea
7/25/2019 Ranga Splahnologia
19/222
structural a elementelor peretelui ncepe cranial i se continu progresiv n direcie caudal. Epiteliul
mucoasei (tunica mucoas) i glandele sunt de natur endodermal, n timp ce toate celelalte structure
provin din mezenchimul splanchnopleurei (tela submucoas, tunicaq msucularis, tunica serosa).
ESOFAGUL urmeaz dup
intestinul brnahial sau cefalic (faringe)
i iniial este foarte scurt. Din partea sa
anterioar, la captul cranial, se
individualizeaz tubul laringotraheal
cu mugurii pulmonari. El crete rapid
n lungime n luna II-a. Aceast
cretere a esofagului este de mare
importan pentru poziia difintiv a
stomacului. La natere ale lungimea de
10 cm i captul su caudal se
proiecteaz pe vertebra a 10-a
toracic.
Epiteliul mucoasei este iniial
unistratificat prismatic, dar prin
multiplicare devine pluristratificat,
putnd obstructura n totalitatelumenul. Ulterior n el apar vacuole care conflueaz, nct n luna a III-a lumenul prezint un calibru
mult mrit.perturbri ale acestui proces pot da natere la atrezii sau stenoze esofagiene. n lunea a VI-a
epiteliul se aseamn cu cel de la adult. Glandele esofagiene se formeaz la sfritul lunii a 3-a i se
dezvolt foarte lent, partea lor secretorie fiind situat n submucoas. Fibrele ciruclare se formeaz n
luna a 2-a, cele longitudinale n lunile 3-4, iar musculature mucoasei la sfritul lunii a 4-a. Nu se tie
foarte clar de ce n 1/3 superioar musuclatura este striat i n rest neted. Iniial, pe toat lungimea
esofagului ptura muscular este neted. O ipotez susine c fibrele striate provin din regiunea
branhial.
STOMACUL se prezint la sfritul sptmnii a 4-a, ca o dilataie fuziform a tubului intestinal
i este situate n planul medio-sagital (figura nr.16).
7/25/2019 Ranga Splahnologia
20/222
Iniial, el are o pozi ie nalt, n regiunea cervical, ceea ce i permite contactul direct cu n.vag
care l inerveaz i este inclus n mezenchimul septului transvers, din care se va forma i mezogastrul
ventral. n sptmnile 4-7 stomacul este mpins de cord i plmnii spre partea inferioar a toracelui.
n dezvoltarea ulterioar el i schimb forma i poziia agital. Aceste modificri sunt consecina
ritmului diferit de creetere ale diverselor pri ale peretelui gastric i a dezvoltrii organelor nvecinate,
ndeosebi a ficatului. Marginea posterioar a organului crete mai rapid dect cea anterioar; de aceea
ea se curbeaz i se deplaseaz ctre stnga. n acest fel se difereniaz marea curbur a stomacului i
superior, dilataia ce formeaz fornixul gastric. Marginea anterioar crete mult mai lent. Ea formeaz
curbura mic a stomacului. Aceleai deosebiri se remarc n creterea mezogastrului dorsal, care este
rapid i a mezogastrului ventral, lent. Apariia i dezvoltarea ficatului n septul transvers i n
mezogastrul ventral, fixeaz pilorul n mezogastrul ventral. Totodat creterea de volum a ficatului
influeneaz poziia definitiv a stomaculuii esofagului. Ca urmare faa stng a stomacului devine
anterioar, iar cea dreapt posterioar, proces prin care crete ca ntindere ibursa omental. Totodat
cardia se deplaseaz la stnga, iar pilorul la dreapta coloanei vertebrale. Curbura mare prive te la
dreapta i n jos, iar curbura mic la dreapta i n sus, ctre ficat. Aceast poziie permite un mai maregrad de umplere a stomacului i crete mobilitatea organului, favoriznd micrile de evacuare. n acest
sens forma i poziia stomacului sunt expresia adaptrii sale funcionale. Epiteliul gastric, iniial
multistratificat, devine ulterior unistratificat. Glandele principale preced ca apariie glandele pilorice.
Fermenii proteolitici apar n sucul gastric n luna a 4-a, iar digestia proteinelor este posibil din lunea a
6-a. Fibrele muslculare circulare apar n sptmna 7-a, cele longitudinale n lunea 3-a, musculature
mucoasei n luna a 4-a i ultimele care apar din firbele oblice.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
21/222
INTESTINUL MIJLOCIU (mesenteron) cu ANSA UMBILICAL se deosebete de celelate pri
ale tubului intestinal prin ritmul rapid cu care creete n lungime,
Iniial, ntre stomac i originea ansei obilicale se mai formeaz o mic ans a crei convexitate
este orientat spre dreapta numit ANSA DUODENAL. Ea se formeaz datorit faptului c ritmul de
cretere ale intestinului la acest nivel este mai mare dect ritmul de cretere al e coloanei vertebrale. Din
aceast ansa se va dezvolta duodenul, ficatul cu cile biliare extrahepatice i pancreasul. Mezenterul
dorsal al ansei duodenale este mezoduodenul, se caracterizeaz prin aceea c este foarte ngroat la
baz. El cuprinde ntr-un pedicul gros vasele viteline sau omfalmezenterice, mezenterica superioar i
mugurele pancreatic, care pentru care W.Vogt l-a numit pediculul vasculopancreatic. n dezvoltarea
ulterioar, datorit creterii n lungime a duodenului i dezvoltrii pronunate a lobului drept hepatic,
flexura duodenojejunal se deplaseaz pe sub pediculul vasculopancreatic de la dreapta la stnga,
ajungnd sub vasele mezenterice superioare i la stnga coloanei vertebrale. Odat cu aceasta, se
schimb i poziia ansei umbilicale. Ansa umbilical are un bra descendent i altul ascendant, inferior
(figura 17).
La cretetul ansei locul unde braul descent se continu cu cel ascendent se afl canalul vitelin
(canalis vitellimus) sau canalul onfaloenteric, care leag ansa obilical cu sacul vitelin. n dezvoltarea
ulterioar el se nchide i dispare. n 3% din cazuri poate ns persista un mic diverticul din canalul
vitelin (vastigium caulis vitellini) ce se deschide n ileon la cca 70-80 cm de valvula ileococal, numit
7/25/2019 Ranga Splahnologia
22/222
i diventriculul Mackel. Acesta poate prezenta o patologie proprieulcere ale diventriculului, ocluzii
intestinale prin aderena cu organelle vecine.
Braul ascendent al ansei umbilicale se continu cu intestinul posterior la nivelul flexurii primare
a colonului, situat la nceput n plan medio-sagital. Ea reprezint viitoarea flexur stng sau lienal a
colonului. n dezvoltarea ulterioar braul descendent al ansei ncepe s creasc mult mai repede n
lungime dect braul ascendent. Din primul va lua natere jejunul i cea mai mare parte a ileonului. Din
al II-lea se va forma ultima poriune (70 80 cm) a ileonului, colonul ascendent i 2/3 proximale sau
drept ale colonului transvers.
Datorit crepterii pronunate n lungime a braului jejunoileal (descendent) al ansei umbilicale, a
creterii n volum a ficatului, pe de o parte, ct i volumului relative redus al cavitii abdominale pe dealt parte, ct i volumului relativ redus al cavitii abdominale pe de alt parte, se produc o serie de
schimbri de poziie ale ansei umbilicale i odat cu ea i a celorlate pri ale tubului digestive
abdominal. Aceste schimbri de poziie au fost descrise la sfritul secolului trecut de chirurgul
francez Frdet sub denumirea de rotaia intestinului care s-ar realiza n sens contrar acelor de
ceasornic, n patru faze, nsumnd n final 270 (figura nr.19). Axul rotaiei ar fi reprezentat de artera
7/25/2019 Ranga Splahnologia
23/222
mezenteric superioar (figura nr.19). Problema a fost reluat i aprofundat ntre 1922-1928 de ctre
Pernkopf.
W.Vogt a demonstrat c duodenul ia parte i el la aa-numita rotaie a ansei ombilicale (1931)
contrar ideii susinut da mult vreme c, n momentul cnd ncepe rotaia ansei, flexura
duodenojejunal ar fi deja fixat, ea constituind i axul rotaiei (fig. 20, 21, 22, 23). El arat c flexura
duodenojejunal nu este punctul fix, ci n acelai timp punctul micat i mictor, i c schimbrile de
poziie se fac n jurul pediculului masiv de esut conjunctiv vasculopancreatic, descries mai sus.
Flexura duodenojejunal crescnd pe sub acest pedicul spre stnga, mosoul flexurii primare a colonului
pe care l mpinge n sus, la stnga i ctre peretele posterior al abdomenului unde ulterior mezoul
colonului descendent va forma fascia descris de Toldt, n stnga. Vogt a mprit i mezenterul dorsal
n 3 poriuni: mezogastrul dorsal, pediculul vasculopancreatic i mezoul cadrului colic primar.
Contribuia Iui Pernkopf n acest domeniu este important deoarece explic amnunit poziia definitiv
a prilor componente ale tubului digestiv abdominal, formarea mezourilor i procesele de coalescen
peritoneale schematizate n patru etape sau faze.
Prima faz este realizat cnd embrionul msoar cca 15 mm. n acest stadiul stomacul are poziia
schimbat, mezogastrul dorsal, care cuprinde splina i o parte a pancreasului este orientat spre stnga ca
7/25/2019 Ranga Splahnologia
24/222
i marginea posterioar a stomacului, viitoarea mare curbur a stomaculu. Se schieaz acum bursa
omental. Duodenul prezint o convexitate mic iar ansa intestinal se afl n plan orizontal. Ea
ptrunde n hernia umbilical. Aceast etep corespunde fazei a I-a a lui Frdet.
In faza a Il-a embrionul are cca 32 mm. Duodenul trece acum versal (orizontal) n plan forntal, iar
braul descendent sau jejunoiileal al ansei umbilicale formeaz prin cretere n lungime, mici anse n
hernia umbllical. Intestinul terminal este mpins spre stnga. n aceast faz se produce coalescena
ntre mezenter i mezoduoden i se formeaz rdcina secundar a mezenterului, de forma literei "U"
cu deschiderea ctre stnga. Ea este situat n potcoava duodenal. Segmentul superior al rdcinii
secundare a mezentrenului l formeaz rdcina mezocolonului, iar segmentul inferior rdina
mezenterului propriu-zis.
Faza a IlI-a, cnd embrionul are 60 cm lungime se caracterizeaz prin repoziia anselor din
hernia umbillcal n cavitatea peritoneal. Diverticulul cecal i partea proximal a colonului se
afl la dreapta, sub ficat, deasupra anselor jejunale i ileale. Ansele jejunule se repun n partea
stng a etajului inframezocolic, iar cele ileale n partea dreapt. Se schieaz flexura stng sau
ileal a colonului i omentul mare.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
25/222
n faza a IV-a diverticulul cecal se deplaseaz ctre fes iliac dreapt, ctigndu -i poziia
definitiv. Odat cu aceasta se formeaz i flexura dreapt a colonului, cadrul colic lund
aspectul definitiv. Tot n aceast faz se formeaz fascia de coalescen Toldt, n dreapta. Trziu,
dup ce s-a produs fuzionarea mezocolonului ascendent (fascia Toldt dreapt) i a
mezoduodenului (fascia Treitz), ia natere zona de coalescen triunghiular ce se ntinde de laflexura duodenojejunal a mezenterului. Ca urmare se stabile te rdcina teriar sau definitiv a
mezenterului. Totodat, artera inframezocolic a duodenului descendent i partea orizontal a
duodenului devin pentru a doua oar retroperitoneale, formnd ceea ce se numete pers tecta
duodeni.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
26/222
Propriu-zis se poate afirma c n nici o etap a dezvoltrii tubului digestive abdominal, nu
exist rotaii. Succint, schimrile de poziie care au loc pn la dobndirea poziiei definitive,
sunt determinate de factorii amintii mai sus: creterea inegal a braelor ansei, volumul redus la
un moment dat, al cavitii abdominale, dezvoltarea ficatului preponderent a lobului drept i
desigur faptul c ntreaga dezvoltare este imprimat genetic. Creterea accelerat n lungime a
braului jejuncileal al ansei ntr-o cavitate abdominal de volum redus, determin hernierea ntre
sptmnile 6 i 10, a celei mai mari pri a ansei n afara cavitii abdominale, respectiv n
celomul umbilical (coeloma umbilicale), rmia celomului extraembrionar. n hernia umbilical
fiziologic (figura nr.24) procesul de cretere continu, iar volumul i el redus al sacului herniar
determin formarea de noi convulute jejunoileale, uor de observat la microscop n acest stadiu.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
27/222
Ulterior, datorit creterii volumului cavitii abdominale ndeosebi a diametrului sagital i a
scurtrii pediculului vascular vitelin are loc repoziia anselor. Primele reintr ansale jejunale, care se
aeaz la stnga liniei mediane. Urmeaz ansele ileale ce se dispun la dreapta l ultimul reintr colonul,
mpiedicat s intre mai repede de ctre diverticulul cecal. Celonul cu cecul la dreapta, situate
subhepatic, rmne deasupra pachetului de ansejejueileale, iar mezoul colonului trece transversal peste
partea descendent a duodenului. n acest stadiu ficatul, de volum mare, mpinge mult n joss pre fosa
ileac cecul, care se afl n continuarea direct a colonului transvers. Odat cu creterea n lungime a
triunchiului ncepe s se schieze colonul ascendent, iar la locul de continuare cu colonul transvers se
schieaz flexura dreapt sau hepatic a colonului. Prin coalescena mezocolonului ascendent cu
peritoneul parietal se formeaz fascia lui Toldt. O fascie asemntoare se formeaz i n stnga prin
mpingerea colonului descendent i mezoul su de ctre ansele intestinale spre peretele posterior al
abdomenului. Colonul transvers i sigmoid i pstreaz mezoul (figurile 25 i 26).
APENDICELE VERMIFORM se dezvolt din partea caudal a cecului care regreseaz,
micorndu-i calibrul. La nceput are aspectul unui diverticul conic n continuarea cecului. Abia dup
natere prin certerea descendent i lateral a fundului cecal, apare evident separarea ntre cec i
apendice.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
28/222
Cele 2/3 craniale (dreapta) ale colonului transvers iau natere din braul ileocolic al ansei
ombilicale, iar 1/3 caudal stng din intestinul posterior, cu care are strne relaii vasculare i
nervoase.
Limita dintre cele dou pri ale colonului transvers cunoscut i sub denumirea de punctul luiCannon-Boehm reprezint locul unde se termin teritoriul de inervaie al vagului i ncepe cel al
nervilor splanchnici pelvini.
INTESTINUL POSTERIOR sau metenteron-ul este situat iniial n medio-sagital, dar datorit
creterii mari n lungime i formrii anselor jejunoileale, unele pri ale sale sunt mpinse spre stnga i
ctre peretele posterior al abdomenului i silite s formeze coalescena, stabilind astfel poziia cadrului
colic definitiv. Doar rectul rmne n plenul medio-sagital. Din intestinul posterior iau natere: 1/3
caudal (stnga) a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid i partea pelvin a rectului.
Ctre sfritul perioadei de via fetal, colonul sigmoid i rectul cresc mai mjult n lungime dect
restul intestinului posterior, fapt pentru care la natere formeaz cte o ans. Dup natere, ritmul de
cretere n lungime al rectului scade, iar colonul sigmoid formeaz i n stadiul definitive ansa n forma
de S i i pstreaz totodat mezoul (mezosignoidul). Megacolonul i dolicocolenul sigmoid, precum
i megarectul sunt malformaii prin creterea n exces a calibrului i lungimii acestor organe.
Dolicocolonul congenital const n alungirea segmentar sau n totalitate a colonului. Megacolonul
congenital se caracterizeaz prin dilataia prenunat i ngoarea pelicului colic n totalitare sau numai
a unor pari ale colonului, cel mai frecvent a colonului sigmo id. Megacolunul congenital produs prin
apliazia mienteric poart i numele de boala lui Hirschprung. Deseori cele dou afeciuni se nsoesc i
se numesc megadolicocon.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
29/222
Partea parineal a rectulul se dezvolt din cloac, prin septarea ei de ctre septul urorectal, ntr-un
compartiment anterior sau sinusul urogenital l altul posterior, rectul. Partea inferioar a canalului anal
i anusul, iau natere din invaginaia ectodarmului numit proctodeum (figura nr.27). Aceast
invaginaie se formeaz sub aciunea inductoare a tubului intestinal endodarmic, respectiv a extremitii
caudale a intestinului.posterior. Limita dintre epiteliul de origina endodermal, cilindric i actodermal,
pavimentos, esta situat mai caudal, deci nu corespunde strict limitei dintre cele dou origini. Ea se afl
n raiunea columnelor l sinusurilor rectale unde epiteliul cilindric da origine endodermal se intric ou
epiteliul de origine ectopdermal. n general, se poate spune c partea de origine endodermal a
rectulul este vascularizat de artera mezentric inferioar care irig i celelalte pri ale intestinului
posterior. Partea da origine etodermal este irigat de ramurile arterei hipogastrice.Dinferenele de calibru dintre prile tubului digestive derivate din intestinu l posterior ncep a se
stabili n luna a 5-a intrauterin.
DIFERENIEREA STRUTURILOR PERETELUI TUBULUI DIGESTIV se realizeaz n
sucesiunea cranio-caudal cu excepia rectuluiu, care precede celelalte pri. Epiteliul mucoasei ca i la
esofag, trece n luna a 2-a, printr-un proces intens de multiplicare celular, ndeosebi la nivelul
duodenului i colonului, nct poate obstrura lumenul. Prin procese de vacuolizare lumenul reapare n
7/25/2019 Ranga Splahnologia
30/222
luna a 3-a. n cazuri anormale pot persista atrezii i stenoze ale duodenului, jejunoileonului sau ale unor
poriuniale colonului.
Vilozitile intestinale apar n luna a 3-a, mai nti n duoden i ulterior n jejun, ileon i la nivelul
colonului, rmnnd doar vrful vilozitilor din care se reepiteliaz mucoasa colic.
Variabilitatea structural a diverselor sectoare ale tubului digestiv este evident n a doua
jumtate a vieii intrauterine.
n luna 2-3 se dezvolt musculatura circular, n luna 3-a apar fibrele longitudinale, iar n luna a
4-a musculatura mucoasei. Primele micri peristaltice s-au observat n sptmnile 12-13.
Tripsina i ali fermeni proteolitici au fost pui n eviden n intestin n luna a 5 -a.
Coninutul intestinului n ultima parte a vieii intrauterine este format dintr-o mas negricioas cu
tent verzuie numit meconiu. El rezult din lichidiul amiotic nghiit, din bil i alte secreii intestinale
i este eliminate n totalitate din tubul digestive la 2-4 zile dup natere.
BURSA OMENTAL (bursa omentalis) Este o dependin a cavitii peritoneale situat posterior
de stomac i omentul mic. Ea se formeaz n strns relaie cu evoluia mezogastrului dorsal i se
mrete ca ntindere prin schimbarea poziiei stomacului. Dezvoltarea bursei omentale ncepe nc de la
embrionul de 3 mm, la care ntre o prelungire mezenchimal caudal a mugurilor pulmonari, numit
plica paramezenteric i umfltura gastric apare un an numit recesul pneumoenteric (recessus
pneumato-entericus). n stnga acest reces dispare foarte repede. Plica paramezentric dreapt crete
ns n direcie caudal, nglobnd n ea ficatul (viitorul lob caudal). Ea va delimita mpreun cu
stomacul recesul hepatoennteric, care se continu cranial cu recesul penumoenteric (figura nr. 28).
Recesul hepatoenteric reprezint viitorul vestibule al bursei omentale i este mrginit la dreapta deligamentul venei cave inferioare (ligamentul hepatocav) sau mezohepar, iar la stnga de mezogastrul
dorsal propriu-zis. n partea inferioar ntre mugurele pancreativ i tubul intestinal se afl recesul
pancreatico-enteric. Prin dezvoltarea septului transvers i formarea m.difragma, recesul pneumoenteric
se va separa de cel hepatoenteric, i ia numele de bursa infracardiac. Aceasta dispare la om n
mediastinul posterior, rareori putnd persista un spaiu de 2-3 cm ntre eofag i diafragm. La unele
vertebrate (reptile) bursa infracardiac persist ca a treia cavitate plural i adpostete lobul
intracardiac al plmnului drept.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
31/222
Dezvoltarea stomacului cu formarea marii curburi i creterea mezogastrului doarsal, duc la
schimbarea poziiei stomacului, fa de stnga devenind anterioar, iar cea dreapt posterioar. Prin
7/25/2019 Ranga Splahnologia
32/222
aceast burs omental se adncete tot mai mult spre stnga. Totodat, prin creterea pronunat spre
sfritul lunii a 2-a, a mezogastrului dorsal se formeaz omentul mare (epiplonul mare).
Aceasta se va ntinde ca un or peste colonul transvers i ansele intestinului subire i cuprinde
inial ntre foiele sale recesul omental al bursei omentale. Ulterior, prin coalescena foielor i fuziunea
omentului cu colonul transvers, recesul omental dispare, iar partea din mezogastrul dorsal, dinrtre
marea curbur a stomacului i colonul transvers, va forma ligamentul gastrocolic.
n stadiul definitiv, ntre acest ligament, stomac i
colonul transvers se delimiteaz recesul inferior omental
(recessus inferior omentalis) al bursei omentale; ntre
ligamental gastrolienal i cel lienorenal sau renolienal
(lig.lienorenale) se afl recesul lineal (recessu lienalis) al
bursei omentale, iar ntre vena cav inferioar i esofag,
recesul superior omental (recessus superior omentalis).
Prin dezvoltarea ficatului n septul transvers i n
mezogastrul ventral, din mezogastrul ventral se vor forma:
omentul mic, ligamentul falciform al ficatului
(mezohepaticul ventral), ligamentul coronar i ligamentele
triunghiulare, drept i stng. Posterior de omentul mic i
inferior de lobul caudat al ficatului se afl vestibulul
bursei omentale. Intrarea n vestibul este format de foramen epiploicum (hatus-ul Winslow) mrginit
superior de lobul caudat al ficatului, inferior de prima por iune a duodenului i de pancreas, anterior de
peediculul hepatic i posterior de vena cav inferioar. Foramen bursae ometalis sau orificiul propriu -
7/25/2019 Ranga Splahnologia
33/222
zis al bursei omentale, mrginit anterior de mica curbur a stomacului, iar posterior de
plicilegastropancreatice (plicas gastropancreaticae) sau ligamentul profund al stomacului (descris de
Thom Ionescu) n care se afl artera gastric stng i artera hepatic, nu a fost omologat n N.A. Bursa
omental (bursa omentalis) prorpiu-zisa este situat posterior de stomac i prezint recesurile sau
prelungirile descrise mai sus.
Succinat s-au prezentat schimrile i mecansimele prin care organele canalului alimentar
abdominal i ctig poziia normal n cavitatea abdominal.
Funcia normal a organelor n cavitile viscerale poart numele de situs solitus, iar opusa este
noiunea de situs inversus (figura nr.31).
Prin situs inversus se neleg abaterile de la normal privind poziia sau aezarea definitiv a
organelor n cavitile viscerale, respectiv organele din 1/2 dreapt sunt situate n 1/2 stng i invers.
Exist un situs inversus total i altul parial. Cel total intereseaz att viscerale toracice, ct i cele
abdominale. n aceast situaie 2/3 ale cordului i vrful Inimii se afl la dreapta, ficatul este situat n
hipocondrul stng, splina n cel drept, cecul i apendicele n fosa iliac stng etc. n situs inversus
parial sunt interesate numai viscerele toracice ( situs inversus toracic) sau numai cele abdominale: situs
inversus abdominal.
O ipotez care tinde s explice acuzele determinante ale schimrilor de poz ie normal visceral,
susine c n mod normal ar exista factori determinai ai formei i poziiei care acioneaz fa de
planul simetriei bilaterale n stng (antimerul stng) i n dreapt (antimerul drept) al corpului. n
mod normal au aciune preponderent factorii din stng (antemerul stng). Cnd devin predominani
factorii din dreapt total sau parial, s-ar produce un situs inversus total, sau parial. Poziiile invers
din situts inversus, au fost numite i malrotaii.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
34/222
Alte VICII DE POZIIE sunt reprezentate de persistena mezenterului comun i de aa-numitele
rotaii incomplete sau opriri n rotaia apsei umbilicale.
n persistena mezenterului comun, tubul intestinal ate o poziie embrionar, n sensul c, att
ansele i ansa colic dreapt (cec, colon ascendent, 2/3 craniale ale oconului transvers) atrn
mpreun cu mezenterul comun, i prin aceasta de peretele posterior al abdomenului pe linia medio-
sagital. Cecul i colonul ascendent sunt n aceast situaie libere n cavitatea peritoneal, iar flexura
colic stng lipsete (vezi figurile nr.32-37).
Admind cele patru faze ale rotaiei clasice, a intestinului, G.Tndury, 1965, descrise i clasific
o serie de schimburi de poziie ale intestinului determinat de oprirea rotaiei dup 90, ntre 90 -180 i
ntre 180-270. Prima categorie (oprirea dup rotaia de 90), cuprinde cele mai frecvente cazuri. Ea se
caracterizeaz prin: situarea la dreapta a tuturor anselor jejunoileale i a fluxurii duodenojejunale,
colomnul aflndu-se n stng. Ultimele anseileale sunt situate sub lobul drept hepatic, iar n
pediculul vascular artera mezenteric superioar se afl anterior i la dreapta venei. n oprirea rotaiei
ntre 90-180 flexura stng a colonului i colonul descendent sunt n poziie normal, iar flexura
duodenojejunal se afl la stnga vertebrei a 2-a lombare. Colonul drept situate ventral i mobil, are
mezou comun cu jejonoileonul. Oprirea ntre 90-180 se caracterizeaz prin poziia normal a flexurii
colice stngi i a colonului descendent. Flexura duodenojejunal este situat la stnga lui L 2. colonul
drept este ns situat ventral i mobil, avnd mezou comun cu jejunoileonul. n oprirea rotaiei ntre
7/25/2019 Ranga Splahnologia
35/222
180-270 poziia intestinului este aproape normal, dar este mai puin evident coalescena. cecul i
prima parte a colonului ascendent sunt frecvente mobile.
Exist anomalii de poziie, care nu sunt legate de aa-numita rotaie a intestinului. Dintre acestea
fac parte: cecul n poziie nalt (uneori subhepatic), colonul transvers retroperitoneal (prin mezocolon
scurt sau lipsa mezolonului transvers) i colonul descent n poziie median.
Pe lng malformaiile congenitale i abaterile de la poziia normal descrise mai sus, se ntlnesc
la nivelul tubului digestive i alte malformaii, pe care le trecem n revist pentru importana lor clinic.
La sugar i nou-nscut este frecvent stenoza hipertrofic a pilorului. Mai rar ntnit este obstrucia
lumenului prin prezena unei diafragme prepilorice. n ceea ce privete canalul vitelin, pe lng
diverticulul Meckel se pot ntlni chiste viteline sau enterochistoame, produse prin fibrozarea i
nchiderea canalului vitelin la captul intestinal i parietal i persistena unei dilataii chistice n partea
mijlocier.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
36/222
Alterori canalul vitelin poate persista sub forma unei fistule viteline sau onfaloecentrice, cu traiect
fistulos ntre liteon i cicatricea ombilical. Omfalocelul congenital este malformaia caracterizat prin
lipsa repoziiei anselor n cavitatea abdominal i prezenta la natere a herniei ombilicale. La atreziile i
stenozele tubului digestive se adaug atrezia rectal, produs prin lipsa de dezvoltare a ampulei rectale
sau a proctdeumului. Imperforaia este mult mai frecvent i se caracterizeaz prin persistena la naterea membranei anale, care nchide n stadiile iniiale, caudal, rectul. Alte malformaii sunt reprezentate
de fistule rectovaginale, rectovezicule sau rectouretrale care nsoesc de cele mai multe ori imperforaia
anal.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
37/222
STRUCTURA PERETELUI TUBULUI DIGESTIV
Peretele tubului digestiv, adaptat funciilor de digestie , absorbie i expulzare a reziduurilor
alimentare, prezint din punctual de vedere al alctuirii sale o structur unitar, dar cu unele
particularitu pentru fiecare segment al su. El este format pe toat ntinderea tubului digestive din
patru straturi: mucoas, submucoas, musclular i adventice sau seroas, pentru prile nvelite de
peritoneu (figura nr.38).
n filogenez, diferenierea acestor straturi se realizeaz treptat. La nevertebratele inferioare
peretele intestinal este format dintr-un singur strat celular reprezentat de epiteliul digestive. Celulele
sale pe lng funciile digestive, prezint cili vibratili la unele specii, iar altele la baza celulelor se afl
prelungiri cu proprieti contractile. La anelide, apare stratul mezodermal din care se difereniaz
7/25/2019 Ranga Splahnologia
38/222
tunica muscular i submucoasa. Tunica muscular prezint nc de pe acum fibre circulare i
longitudinale, iar la exterior se dispune tunica seroas. La vertebrate apare lamina propris (corionul
mucoasei) i ncepnd cu petii, n partea profund a mucoasei se dezvolt musculatura mucoasei. La
psri i mamifere, fibre musculare din musculara mucoasei ptrund i n vilozitile intestinale.
n grosimea peretelui se remarc acum, evident, cele dou straturi specializate funcional: stratul
secretor i de absorbie, n contact cu alimentele reprezentat de mucoas i stratul cu funcii motorii,
format de tunica muscular, cu rol n progresiunea coninutului i totodat n evacuarea reziduurilor
alimentare din intestin.
ntre aceste dou straturi se situeaz submucoas cu reeaua vasculonervoas, iar la exterior,
favoriznd alunecarea, tunica seroas. Fibrele colagene din submucoas se spiraleaz n lungul
intestinului, ptrunznd din submucoas n lamina propria la interior i pn n subseroas la exterior.
TUNICA MUCOAS (tunica mucosa) nvelete suprafaa intern a tubului digestiv. Ca urmare asolicitrilor mecanice ale bolului alimentar ea este format dintr-un epiteliu pavimentas stratificat la
nivelul cavitii bucale, faringelui i al esofagului , adaptat funciei de transport. n schimb, de la cardie
i pn la canalul ana, fiid adaptat mai ales pentru funciile de secreie i abdorbie, ea este format
dintr-un epitaliu cilindric unistratificat. Anexat mucoasei, de-a lungul tubului digest iv se afl un
complex aparat glandular, fortmat din glande uni- sau pluricelulare. Microsocopic, aspectul mucoasei
difer de la u orgal la altul. Ea prezentnd plici de diverse forme. Dar, gra ie unei pturi foarte subiri
7/25/2019 Ranga Splahnologia
39/222
de esut musuclar din constituia i, respectiv muculara mucoasei (musuclaris mucaose), ea prezint n
acelai timp o mare plasticitate.
SUBMUCOASA (tela submucoasa) stratul dintre mucoas i mulscular este format din esut
conjunctiv lax, n care se afl o bogat reea vascular i un plex nervos submucos nervos submucos
(Meissner). La nivelul duodenului submucoasa conine i glande care ptrund din mucoas pn n
acest strat.
MUSCULARA (tunica
muscularis), stratul care asigur
dinamica peretelui digestiv, este
format dintr-un esut muscular
striat, cu contracii voluntare, la
nivelul pereului cavitii bucale,
faringelui i jumtii craniale a
esofagului. n restul tubului digestiv
ea este alctuit dintr-un esut
muscular neted. Ca organizare,
fibrele tunicii muculare sunt
dispuse n dou straturi, unul intern,
format din fibrele ciriculare i altul
extern, din fibre longitudinale, carela nivelul intestinului gros, se
nmnuncheazn benzi
longtitudinale denumite tenii.
La nivelul stomacului se afl i un al treila strat format din fibre oblice, situate nuntrul celor
circulare, imediat sub mucoas. n anumite zone firbrele circulare formeaz sfinctere anatomice care se
deosebesc de sfinctele funcionale situate n alte regiuni ale tubului intestinal, fr condensri evidente
de fibre circulare, dar observabile radiologic. n muculcar se afl plexul nervos mienteric (Auerbach)
(figura 40).
ADVENTICEA (tunica adventitia), format din esut conjunctiv lax condensat n jurul peretelui,
formeaz cel de-al patrulea strat al faringelui, esofagului i al prii inferioare a rectului. La toate
celelalte segmente ale tubului digestiv, stratul exterior este format din celule turtite, dispuse la suprafaa
i un strat profund, spre muscular, format din esut conjunctiv dens. Funcional, pe lng faptul c
favorizeaz micrile (alunecarea), tunica seroas are rol de absorbie i chiar secretor.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
40/222
Funciile complexe ale tubului digestiv mai au ca substrat o bogat reea vascular sanguin i
limfatic precum i o inervaie adecvat, care se vor descrie la fiecare organ.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
41/222
ESOFAGUL ABDOMINAL
(Esophaguspars abdominalis)
DEFINIIE. LUNGIME.CALIBRU. Partea abdominal (pars abdominalis) a esofagului este cea
mai scurt din cele trei pri topografice pe care le prezint (cervical, toracic i adbimonal) dar este
foarte important din punct de vedere anatomo-funcional i chirurgical. Ea se ntinde de la hiat-ulesofagian (hiatus aesophageus) al diafragmei pn la cardia i are o lungime de 1-3 cm. Lungimea
esofagului abdominal este variabil din cauza mobilitii diafragmei n micrile respiratorii i ale
legturilor laxe ale organului cu m.diafragma de la acest nivel. n inspiraie forat cardia ajunge n
hiatus-ul esofagian ncat partea abdominal a esofagului dispare, fapt pentru care unii autori i-au negat
existena la individul n poziie vertical, ea ar exista, pe viu, dar n decubitul dorsal i exist la
cadavru. n aceste condiii, direcia prii abdominale a esofagului, ntre hiatusul esofagian i cardia
este de dreapta i posterior, spre stnga liniei mediane i anterior. Lungimea prii abdominale a
esofagului nu este dependent numai de poziia corpului sau starea de contracie sau relaxare a
esofagului, ci i de gradul de umplere al stomacului i de starea de contracie a acestuia.
Esofagul prezint la cca 3 cm de cardia strmtoarea inferioar sau diafragmatic. Ea este
determinat de contracia fibrelor circulare i de esutul conjunctiv al peretelui esofagian. Superior de
aceast strmtoare, datorit presiunii negative din torace, lumenul esofagioan este ntredeschis i plin
cu aer. De aceea alimentele lichide cad n cascad n partea toracic a esofagului i se opresc pentru
scurt timp la strmtoarea inferioar. La partea abdominal, calibrul esofagul ui crete progresiv pn la
cardia lund pe lungimea radiologic aspectul unei ampule, numit ampula esofagian, un mic
prestomac sau ampula cardiacum.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
42/222
RELAIA DINTRE ESOFAG I DIAFRAGM la nivelul hiatus -ului esofagian, din cauza
importanei sale chirurgicale, a fost amplu studiat. Hiatus-ul esofagian nu este un simplu orificiu, el
este mai degrab un canal muscular oblic, format ndeosebi de stlpul sau pilierul drept al diafragmei
(crus dextrum). Uneori, la formarea sa particip i pilierul stng (crus sinistrum). Acest canal este
complet n partea superioar, iar n cea inferioar este redus la o circumferin mucular posterioar,
care anterior este completat de lobul stng al ficatului. ntre circumferina hiatus-ului esofagian i
peretele organului exist un spaiu care normal nu permite trecerea indexului prin el.
Acest spaiu este nchis de membrana frenicoesofagian (neomologat n N.A.), studiat iniial de
Th. Ionescu, Treitz i Leime iar ulterior, de ctre A. Delmas i Roux (figura nr.41). e a are form cinic
i formeaz esofagului o teac de alunecare, fiind acltuit din fibre colagene i elastice care pleac din
fascia inferioar a diafragmei. Aceste fibre trec ascendent prin hiatus-ul esofagian i se termin n
adventicen i stratul musuclar longitudinal al esofagului, superior de diafragm. O alt categorie de
fibre au direcie descendent i se ntind pn la cardia, formnd o teac dee alunecare inferioar, mai
scurt. Fibrele mai fine i reduse ale fasciei diafragmatice superioare se ntreescu fibrele ascendente
ale membranei franicoesofagiene. Ernest Juvara a descris fibrele musculare cu direcii ascendent n
structura membranei, care dac sunt numeroas formeaz muchiul franicoesofagian (muchiul lui
E.Juvara). Alte fibre muculare cu direcie descendent au fost descrise de Rouget (muchiul lui
Rouget).
Adventicea esofagului, format din esut conjunctiv lax n partea superioar i mijlocie a
esofagului, devine mult mai dens n partea inferioar, formnd fascia esofagian (nomologat n
N.A.). Legtura dintre esofag i diafragm, descris mai sus permite o anumit mobilitate a esofaguluihiatus-ului esofagian. n acelai timp prin contracia muchiului diafragma i a pilierilor si, el intervine
mpreun cu ali factori la asigurarea conteniei gastroesofagiene. Aceti factori sunt reprezentai la
deschiderea oblic a esofagului n stomac prin orificiul cardiei. Acest orificlu este situat sub nivelul
fundului gastric i are ca urmare formarea incizurii oardiei. Pe viu, endogcopic, incizurii cardiei l
corespunde o proeminen descendent a peretelui de forma unei valvule descris de Gubarow. Alt
factor care particip la asigurarea conteniei gaatroesofaglene n absena unui sfincter anatomic circular
al cardiei l constituie prezena i dispoziia "clare" sau "in cravat" a fibrelor oblice ale stomacului.
Secionarea acestor fibre face s dispar incizura cardiei. Inervaia comun a cardiei i a prii
abdominale a esofagului este i ea un argument in favoarea mecanismului unitar i complex al
conteniei gastroesofagiene. Perturbri ale acestui mecanism se nsoesc de refluxul esofagian al sucului
gastric i stau la baza esofagitelor peptice. Cnd hiatusul esofagian este mai larg dect normal, prin el
se produc herniile diafragmatice hiatale care pot fi paraesofagiene, de alunecare i mixte(figura nr.42).
7/25/2019 Ranga Splahnologia
43/222
Din cele prezentate mai sus reiese c ntreg esofagul abdominal ndepline te rolul de sfincter
funcional al cardiei, care asigur trecerea bolului alimentar din esofag n stomac i menine contenia
gastroesofagian, mpiedecnd refluxul sucului gastric in esofag. nchiderea l deschiderea esofagului
la acest nivel se face intr-o dimensiune vertical l prin dilataie, fibrele musculare fiind dispuse
helicoidal.
RAPORTURI. Datorit presiunii intraabdominale pozitive peretele anterior al prii abdominale
a esofagului vine n contact cu cel posterior.
Anterior i la dreapta esofagul este nvelit de peritoneu, pe sub acesta trecnd spre stomac
trunchiul vagal anterior. Pe plan mai anterior i la dreapta vine in raport cu lobul stng al ficatului,
raport marcat de impresiunea esofagian (impreasio oesopbagea) a acestui lob. Peritoneul dintre esofag
7/25/2019 Ranga Splahnologia
44/222
i fisura ligamentului venos al ficatului, clasic numit i ligamentul hepatoesofagian, care formeaz pars
densa a ornentului mic, nu a fost omologat n N.A.
Posterior, esofagul nu este nvelit de peritoneu, deci este extraperitoneal. Pe aceast fa se afl
trunchiul vagal posterior. Pe plan mai posterior se afl piliarii diafragmei cu hiatusul aortic, prin care
trece din torace n abdomen aorta i din abdomen n toraoa ductul thoracic. Tot aici n esutul conjuntiv
retroperitoneal se afl vasele frenice inferioare stngi i vasele suprarenale superioare stngi.
La stnga ntre esofag i fundul stomacului se gsete incizura cardiei (His).
Cardia se proiecteaz pe schelet la nivelul lui T11-T12, iar distana dintre arcadele dentare i
cardia este de cca 37-40 cm.
STRUCTURA ESOFAGULUI. Mucoasa esofagului ca i cea a faringelui i caviti i bucale este
format din epiteliu pavimentos pluriatratificat. Aceasta din cauz c esofagul indeplinete funcii n
transportul alimentelor i nu are rol in digestia propri-zis. De aceea glandele esofagiene, a cror parte
secretorie ptrunde pn n submucoas, secret mucus, favoriznd astfel alunecarea. Glandele sunt mai
dense la captul superior i terminal al esofagulul. n vecintatea stomaoului se pot observa ns din loc
n loc mici insule de epiteliu cilindric gastric i uneori chiar glande gastrice. Culoarea acestora este
mult mai roie n comparaie cu restul mucoasei esofagiene. Insulele de epiteliu gastric pot fi punctul de
plecare al unor tumori esofagiene. Trecerea de la epiteliu pavimentos esofagian la cel cilindric
unistratificat gastric, se face brusc, la nivelul unei linii dinate, marcat de culoarea roie aprins a
mucoasei gastrice i cea rou tears a mucoasei esofagiene. De remarcat c prin tonusul muscularei
muooase se produce plicaturarea longitudinal a mucoasei esofagiene. Dar, un ac sau alt corp strin
ascuit ptruns n esofag, prin iritaia mucoasei, determin relaxarea muscularei mucoase la acel nivel iposibilitatea de ntoarcere cu vrful n sus progresnd n aceast poziie prin ntreg tubul digestive.
Submuciasa conine reeaua vascular, plexul autonom submucos. (Meissner) i partea
secretorie a glandelor esofagiene. esutul conjuntiv din submucoasa esofagului este bogat reprezentat,
el asigurnd rezerve de calibru a esofagului.
Tunica muscular are i ea unele particulariti fa de alte pri ale tubului digestiv. Exceptnd
faptul c n partea superioar este striat i neted n cea inferioar, pe o seciune transversal stratul
longitudinal ara aceeai grosime cu stratul fibrelor circulare, diferit deci de restul tubului digestiv unde
stratul circular este mai gros. Aceat fapt reflect adaptarea funcional i specializarea pentru trans -
portul de substane alimentare, care au suferit doar transformrile actului masticaiei. Fibrele
longitudinale, scurtndu-se prin contracie, lrgesc esofagul naintea bolului alimentar; care este mpins
de "inelul de contracie", format de fibrele circulare de deasupra bolului. Fibrele longitudinale au traiect
descendent l helicoldal, nct n partea inferioar ajung n stratul circular.
Textura muscular e esofagului, cu stratul longitudinal bine reprezentat, explic n mare msur
evoluia n direcie longitudinal a cancerelor de esofag, ce pot ngloba o poriune apreciabil din
7/25/2019 Ranga Splahnologia
45/222
organ. Aceasta, spre deosebire de tumorile dezvoltate n ptura circular a colonului, care are evoluie
mai ales inelar (Stelzneri Lierse, 1968).
Esofagul abdominal are tunic
seroas numai pe faa anterioar. Faa
posterioar, fiind extraperitoneal, este
nvelit de esutul conjunctiv
extraperitoneal.
VASELE ESOFAGULUI.
ARTERELE care irig esofagul abdominal
provin din mai multe surse: a.gastric
stng, s.frenic inferioar stng i
as.gastric scurt (fig.44-46). Pe lng
teritoriul esofagian,
aceste artere particip la irigaia cardiei i a
prii superioare a fundului gastric. n general,
partea abdominal a esofagului este mai bine
vasuclarizat dect cea toracic i cervical.
Artera gastric stng d natere la nivelul
crosei sale la 1-4 artere ascendente, care pleacfie izolat, fie dintr-un trunchi comun,
s.cardioesofagian (neomologat). n unele
cazuri, aceste artere i au originea n
a.hepatic stng (vezi vasele ficatului).
Ramurile esofagiene ale a. gastrice stngi se
distribuie feei posterioare, flancului drept i
feei anterioare a esofagului. Ele pot avea 4-8 cm lungime i unele dintre ele trec prin hiatusul
esofagian, irignd 2-3 cm din partea inferioar a esofagului toracic. O ramur descendent contribuie la
vascularizaia feei posterioare a stomacului n zona adicacent c ardiei. Ligature i seciunea a.gastrice
stngi poate fi bine suportat cnd ntre ramurile esofagiene ascendente i ramurile prii inferioare a
esofagului thoracic exist anastomoz. Uneori aceste anastamoze sunt precare i ligatura a.gastrice
stngi poate produce necroze ale peretelui esofagului abdominal. Din a.frenic inferioar stng pleac
ramuri ascendente, care se distribuie feei posterioare i flancului stng, al esofagului, unele dintre ele,
7/25/2019 Ranga Splahnologia
46/222
ajungnd pn la 2 cm deasupra diafragmei. Arterele gastrice scurte, n special cele superioare,
contribuie i ele la irigaia asofagului abdominal ca i a feei posterioare a fundului gastric.
VENELE esofagului abdominal prezint importan teoretic i mai ales practic, deosebit,
deoarece snt o cale de anastomoze portocave. De existena lor se leag strns, stabilirea circulaiei
colaterale n hipertensiunea portal i patogenia varicelor esofagione, fapt pentru care au fost mult
studiate anatomic, radiologie i clinic. Dar cu toate aceste studii, exist nc preri oontradictorii,pri -
vind angioarhitectonica venoas a acestei regiuni. Bonamy, Broca i Beau (1866), Preble (1909) i alii,
descriu un singur plex venos n submucoas i afirm c venele esofagului se ntrerup la cardia,
anastomozele lor cu reeaua venoas a stomacului fiind reduse.Ali autori, printre care Kegaries (1934)
i Butler(1951), cu studii ample n acest domeniu, descriu dou plexuri venoase longitudinale, unul n
submucoas i altul n mucoas.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
47/222
Anastomozele cu venele stomacului ar fi de tip capilar, Carvalho (1966) relund tema afirm
c, n zona de tranziie gastroesofagian exist o continuitate venoas ntre venele din submucoasa
esofagian i cea gastric. Aceast continuitate se realizeaz dup un sistem de confluene, care scad n
direcia ascendent, deci cu reducerea patului venos, n trecerea de la stomac la esofag, fapt cu mari
implicaii hemodinamice, n special n patologie, n condiiile hipertensiunii portale. Tot el susine c n
zne de tranziie venele din submucoas strbat musuclara mucoasei, se dispun n palisad n mucoas
i puin mai sus revin n submucoas, strbtnd a doua oar mucular mucoasei.
Din reeaua venoas a submucoasei pleac vene colectoare care trec prin tunica muscular i
inferior se vars n vena gastric stng, iar superior n plexul venos superficial al esofagului. Din
acesta, prin venele hemiazigos i azigos se vars n vena cav superioar (figura nr.47). Alte vene din
acest complex, dreneaz prin intermediul venei frenice inferioare stngi n vena cav inferioar. Deci,
anastamozele portcave de la acest nivel, se realizeaz att cu vena cav superioar ct i cu vena cav
inferioar (vezi anastamozele portcave).
LIMFATICELE ESOFAGULUI abdominal sunt reprezentate de dou reele cu ochiuri orientate
longitudinal, situate n mucoas u n tunice muscular. Ele dreneaz n primul reeu ganglionar format
de ganglionii gastrici stngi i rareori n cei pancreaticolienali. Al doilea releu l formeaz ganglionii
celiaci. De menionat c i partea inferioar a esofagului otracic dreneaz limfa descendent, n relele
7/25/2019 Ranga Splahnologia
48/222
ganglionare amintite mai sus. Se tie de asemenea c metastazele neoplasmului esofagian sunt rare i
tardive, n comparie cu ale altor organe.
NERVII. Esofagul abdominal are o inervaie senzitiv sau receptoare i alta secretorie sau
efectoare. Sensibilitatea mucoasei, n general redus, este totui mai mare n partea suprioar a
esofagului dect n cea inferioar. Ea este asigurat de segmentele medulare T5T6 i se crede c fibre
receptoare esofagiene conin i nervi vagi. Inervaia motorie parasimpatic provine din trunchiurile
vagale, anterior i posterior, care la rndul lor s-au format din plexul esofagian. Se tie c rdcinile
pulmonilor (pediculii pulmonari), vagul stand i drept nchimb ntre ei fibre pe ambele fee ale
esofagului, formnd plexul esofagian. Din acest plex, puin deasupra hiatusului esofagian iau natere
90-95 din cazuri cele dou trunchiuri vagale. Fiecare trunchi conine fibre din ambii vagi, dar trunchiul
vagal anterior, predominant din vagul stng, iar truncgiul vagal posterior, predominant din vagul drept.
n vagotomia troncular, practicat n boala ulceroas, interceptarea trunchiurilor se face ct
mai sus, spre hiatus, deoarece inferior ncep s se ramnifice.
Inervaia simpatic a prii abdominale a esofagului este unitar cu cea a regiunii cardiei, ca i
cea parasimatic. Fibrele simpatice vin pe calea plexurilor periarteriale din lungul a.gastrice stngi, a
frenice inferioare stngi i uneori s.hepatice (Witchell). Afeciunile acestei pri e esofagului i cardiei,
avnd ca substrat inervaia, sunt reprezentate de achalazia esofagului, cu varietile i reprezentate de
cardiospasm i de achalazia amienteric.
7/25/2019 Ranga Splahnologia
49/222
STOMACUL(Ventriculus sau Gaster)
AEZARE. FORM. Stomacul este organul cel mai voluminos al tubului digestiv abdominal.
El nu este un rezervor pentru alimente, cum se afirm clasic, ci este un organ cavitar cu capacitatemare, datorit unor cerine funcionale. Transformarea alimentelor prin procesele chimice i mecanice
ale digestiei gastrice, necesit o durat mai multe ore, n funcie de consistena i compoziia lor. Pentru
aceste funcii se poate spune c, ceea ce stomacul a ctigat prin creterea calibrului (dilataie), restul
tubului digestiv ctig prin lungime . Stomacul se ntinde de la orificiul cardiei (ostium cardiacum) la
orificiul piloric (ostium pyloricum) i este aezat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale,
corespunznd hipocondrului stng i parial al regiunii epigastrice.
Forma, mrimea i aezarea stomacului sunt dependente de mai muli factori, dintre care ceimai importani sunt: gradul de umplere, starea funcional a pereilor gastrici, tipul constituional,
posiia corpului i vrsta. La cadavdrul datorit pierderii tonusului pereilor, stomacul se dilat i ia
forma de cimpoi. La omul viu, n cadrul unei maeri variabilit i de form, condiionat de factorii de
mai sus, se descrie n mod obinuit forma radiologic a stomacului (figura nr.48). Astfel, la om, n
poziie vertical, stomacul ortotoon are forma literei J sau n crlig de undi, iar cel hip erton forma
de corn de taur, n care axul longitudinal se ntinde oblic de la stnga la dreapta.Stomacul hipoton sau
de tip feminin este alungit, avnd o parte vertical descendent, care ajunge mult sub ombilic i alta
7/25/2019 Ranga Splahnologia
50/222
ascendent cu direcie aproape tot vertical, spre pilor. Stomacul atom este mult mai alungit, el ajunge
cu parte inferioar , sub nivelul crestelor iliace, are corpul subiat, iar la examenul radiologic substana
baritat cade n lichidul de hipersecreie, dnd aspectul fulgilor de nea. El nu trebuie confundat cu
stomacul ptozat, ai crui perei i pstreaz parial tonusul. Uneori ptoza gastric se poate nsoi de
atonie (vezi figurile nr.49 i 50).
Stomacul prezint un perete anterior (paries anterior) i un perete posterior (paries posterior),
care se continu unul cu altul la nivelul marginilor, numite curbur mic i curbura mare a stomacului.
Curbura mic (curvatura ventriculo minor) priovete la dreapta i n sus, spre ficat i prezint o poriune
vertical ce se ntinde de la cardia pn la incizura angular (incisura angularis), locul unde curbura
7/25/2019 Ranga Splahnologia
51/222
mic i schimb direcia, devenind orizontal i puin ascendent. Curbura mare (curvatura ventriculi
major) pleac de la cardia i mrginete mai nti fundul stomacului, delimitnd prin partea ei
ascendet mpreun cu esofagul, incizura cardiei (incisura cardica). Dup ce contureaz fundul
stomacului, n traiectul spre pilor, marea curbur are o parte vertical i alta orizontal. Locul unde cele
dou pri se continu una cu alta, corespunde pe imaginea radiologic, ghenunchiul stomacului
(neomologat, fiind termen radiologic), cruia i st n fa la nivelul micii curburi, incizura angular).
Stomacul ca ntreg prezint o portiune vertical i alta orizontal. Poriunea vertical numit
clasic pars digestoria., iar cea orizontal pars egostoria, nu au fost omologate n N.A. Astazi se descriu
stomacului urmtoarele pri: partea cardiac, fundul ventriculului, corpul ventriculului i partea
piloric (vezi figura nr.51).
Partea cardiac (pars cardiaca) este regiunea nvecinat orificiului cardiei (ostium cardiacum).
Fundul ventricului (fundus ventriculi) sau fundul stomacului este partea situat deasupra orizontalei
care trece prin cardia. El corespunde radiologic camerei sau pungii de aer a stomacului, numit astfel
deoarece, fiind partea cea mai nalt a stomacului, de sub cupola stng a diafragmei, n ea se adun
aerul nghiit n timpul deglutiiei. ntre fundul stomacului i esofagul abdominal se afl ncizura cardiei
(Ris). Corpul ventriculului (cospus ventriculi) sau corpul stomacului este partea cea mai mare a
organului, care se ntinde de la orizontala ce trece prin cardia pn la, linia ce prolungete n jos, partea
vertical a micii curburi. De la aceast limit i pn la orificiul piloric se afl partea piloric (pars
7/25/2019 Ranga Splahnologia
52/222
pylorica) a stomacului. Ea este format dintr-o parte iniial, mai dilatat, n continuarea corpului,
numit antrul piloric (antrum pyloricum) i o ultim poriune de calibru mai mic, lung de 2 3 cm,
numit canalul piloric (canalis pyloricus) descrise de Th. Ionescu. Stomacul are o capacitate de 1.200
2.000 cm3 i o lungime de cca 25 cm, la adult.
RAPORTURILE STOMACULUI. nainte de a descrie raporturile stomacului, este mecesar o
precizare n legtur cu loja gastric. Noiunea de loj gastric, precum i cele de loj hepatic i loj
splenic, nu figureaz n Nomina Anatomica, i nici n tratatele moderne de anatomie. Ele au fost
descrise clasic, dar fr temei, deoarece noiunea de loj presupune existena unor perei proprii, care
nu exist. Din contr, ntre spaiile sau regiunile n care sunt situate aceste organe exist o larg
comunicare.
n etajul superior al cavitii peritoneale, stomacul are raporturi cu organele nvecinate i cu
pereii cavitii abdominale. O serie de formaiuni peritonale l leag de organele vecine. n decubit
dorsal, cca 2/3 ale stomacului corespund hipocondrului stng 1/3 regiunii gastrice.
1.Peretele anterior al stomacului vine n raport, la dreapta, cu faa visceral a ficatului (figura
nr.52), respectiv a lobului stng i lobului ptrat.
O alt parte a acestui perete, cuprins ntre marginea inferioar a ficatului i rebordul costal
stng, vine n raport direct cu peretele anterior al abdomenului (clasic trigonul lui Labb sau cmpul
gastric). Aceasta este, de altfel, i principala regiune de abord chirurgical al stomacului. Restul feei
anterioare, mpreun cu fundul stomacului, vin n raport cu diafragma i prin intermediul ei, cu
coastele, cu recesul pleural costrofenic stng partea lui anterioar, cu marginea inferioar i baza
7/25/2019 Ranga Splahnologia
53/222
plmnului stng i cu vrful inimii. Datorit prezenei pungii de aer a stomacului i