Ranga Splahnologia

7/25/2019 Ranga Splahnologia

1/222

PREFA

Tubul Digestiv Abdominal i Glandele anexe, constituie unul din domeniile de importan major

n sistemul Anatomiei organelor interne. Acest fapt rezult din ponderea pe care o au afeciunile tubului

digestiv, ale ficatului, cilor biliare extrahepatice i pancreasului, n patologia general i din frecvena

cu care se apeleaz la explorarea lor clinic i paraclinic, n practica medical.

Dezvoltarea imnulogiei modern i implicaiile splinei n rspunsul imun al organismului, a

determinat, n ultimele dou decenii, extinderea capitolului de Anatomia Splinei, pe care l -am redat pe

larg i ntr-o viziune modern, n comparaie cu datele clasice.

Prezentarea acestor capitol cuprinde noiunile de anatomia dezvoltrii, de topografie visceral, de

structur macro- i n general, microscopic, iar cnd a fost necesar, pentru o mai bun nelegere, s-au

redat unele noiuni de ultrastrucur.

Elementele anatomice eseniale sunt integrate ntr-o concepie unitar care include totodat

noiunile recent intrate n patrimoniul tiinei, n acest domeniu. Dat fiind importana teoretic i

implicaiile n patologie, s-a acordat o atenie deosebit problemelor de Mi croirigaie sau de Pat

microvascular visceral.

n ntreg coninutul lucrrii se respect cu strictee terminologia internaional, nscris n

NOMINA ANATOMICA (N.A.) i NOMINA EBRYOLOGICA (N.E.), folosindu-se i unii

termini neomologai n Nomenclatura Internaional, dar de larg circulaie n medicina practic.

Lucrarea este amplu ilustrat i folosesc acest prilej pentru a aduce mulumiri Dr.Al.Ispas, care

mi-a acordat un ajutor substanial n ntocmirea i controlul legendelor, la cele 169 de figuri din text.Mulumesc totodat studenilor din anii I i II ai Facultii de Medicin General, pentru realizarea

ilustraiei ntregii lucrri, Mircea Berechet, Irina Butoi, Anca Alexandrescu, Mihaela Botezatu, Drago

Albieru i tov.desenatoare Lucia Radu pentru reproducerea planei de pe coperta exterioar.

Bucureti, 1980 Prof.dr.V.Ranga


2/222

ABDOMENUL I PELVISUL(abdomen et pelvis)

ABNOMENUL I PELVISUL formeaz partea mijlocie i inferioar a trunchiului. Pereii lor

delimiteaz n interior cavitile visceral, abdominal i pelvin. Limitele de suprafa ale abdomenului

i cele ale pelvisului nu corespund ns limitelor interioare ale cavit ii abdominal i pelvine. Acest fapt

este determinat de trecerea omului la poziia vertical sau ortostatism.

Pereii abdomenului i pelvisului mpreun cu cei ai toracelului sunt perei ai trunchiu lui i din

punct de vedere funcional ei se integreaz unitar n aparatul de susinere i micare aparatul

locomotor. De aceea, structura, vascularizaia i inervaia lor au fost tratate n vol.I (vezi Pereii

trunchiului). n cele ce urmeaz se vor prezenta noiunile generale despre abdomen i pelvis, despre

cavitile viscerale abdominale i n mod deosebit anatomia viscerelor abdominal i pelvine ncepnd

cu organogeneza i terminnd cu noiunile de anatomie aplicat, clinic.

LIMITELE ABDOMENULUI I PELVISULUI

LIMITA DE SUPRAFA DINTRE ABDOMEN I TORACE este mai jos si tuat dect limita

interioar dintre cavitatea toracic i abdominal. Ea ncepe de la vrful apofizei spinoase a vertebrei

T12, urmeaz de o parte i de alta marginea inferioar a coastei a XII-a, extremitatea anterioar a coastei

a XI-a, arcul costal cartilaginous (arous costalis) denumit clinic rebordul costal, ntlnindu-se cu cea de

partea opus la baza proesului xifoid. n interior, datorit formei i poziiei diafragmei, cavi tateaabdominal proemin adnc n torace (fig nr.1).

Diafragma este un muschi inspirator care formeaz ntre cavitatea toracic i abdominal un perete

musculoaponevrotic mobil. n timpul expiraiei, cupola diafragmatic dreapt ajunge cu convexitatea

ei maxim la nlimea spaiului IV intercostal pe linia medioclavicular, iar la stnga n dreptul

cartilajului coastei a V-a tot pe linia medioclavicular. n inspiraie, diafragma coboar, la dreapta

ajungnd pe linia medioclavicular la marginea superioar a cartilajului coastei a VI-a, iar la stnga

pn n dreptul spaiului VI intercostal. Centrul tendinos al diafragmei, cu partea sa pericardic puin

nclinat spre stnga, se proiecteaz n expiraie pe corpul vertebrei T10, iar n inspiraie la marginea

inferioar a vertebrei T11.

Limita de suprafa dintre abdomen i pelvis nu se suprapune nici ea celei interioare. Ea pornete

de la un reper format de vrful apofizei spinoase a vertebrei L5, urmnd de o parte i de alta cristale

iliace, plicile inghinale, tuberculul pubic i marginea superioar a simifizei pulbiene. Prin trecerea la

poziia vertical, aripile iliace care circumscriu pelvisul mare (perlvis major) au fost incorporate n


3/222

pereii abdomenului, iar limita interioar a cavitii abdominale este reprezentat de strmtoarea

superioar a pervisului (aperture perlvis superior).

Aripile iliace dublate la interior de m.iliac i medial de m.psoas, devin suprafee de sprijinpentru organele abdominale. Acest proces este consecina traciunii mm.extensori ai coapsei asupra

osului iliac i a ntregului pelvis osos, cruia i -au mrit ndeosebi diametrul transversal. Aa se explic

la om proeminena sub tegument a crestelor iliace i apariia feselor, regiunii i ele caracteristice pentru

om.

Perlvisul este nchis inferior de un alt perete mobil reprezentat de diafragma pelvin, format de

m.ridictor anal i m.coccigian, sub care se afl regiunile perineului (vezi diafragma perlvin vol.I

Pereii trunchiului -).

PEREII MUSCULOAPONEVROTICI AI ABDOMENULUI se ntind ntre un cadru osos

superior, mobil, format de apertura toracic inferioar i un cadru osos inferior, fix, format de limita

superioar a pervisului osos. Cele dou inele sunt so lidarizate ntre ele posterior i median de un stlp

mobil reprezentat de coloana vertebral lombar, a crei convexitate proemin n abdomen. Lordoza

coloanei lombare este maxim la L3, regiune n care cavitatea abdominal este i cea mai ngust n

direcia sagital. De menionat c, de mrimea celor dou inele osoase, de nlimea coloanei lombare

i de mrimea lorodozei acesteia, depinde n mare msur forma abdomenului.


4/222

FORMA ABDOMENULUI I A PELVISULUI

Forma abdomenului este variabil cu vrsta, sexul, tipul constituional i se modific n diverse

stri patologice. Factorii care determin aceast variabilitate pot fi generali i locali.

La nou nscut abdomenul este mai voluminous n poriunea supraombilical. Aceast form este

determinat de baza larg a toracelui, a dimensiunilor mari ale ficatului la nou -nscut i de faptul c

pelvisul la acesta este strmt. Pelvisul strmt condiioneaz i poziia vezicii urinare, care la nou-nscut

este un organ mai abdominal dect pelvin. Circumferina abdomenului reprezint la nou-nscut n

medie 56% din lungimea corpului (figura nr.2).

La ADULI forma abdomenului difer n condiii normale, dup sex.

- La brbai normostenici (fig.4) abdomenul este cvasicilindric i turtit antero -posterior. Distana

dintre procesul xifoid i simifia pubian reprezint n medie 20% din lungimea corpului, iar perimetrul

abdmenului (talia) cca 45% din lungime. n comparaie cu normostaticii, la astenici (longilini)

abdomenul este mai ngust, cu unghiul infrasternal ascuit (figura nr.5). la picnic (brevilini,


5/222

hiperstenici) abdomenul se prezint mai larg i mai voluminous, cu unghiul infrasternal mare, obtuz

(figura nr.6).

- La femeie abdomenul are dimensiuni mai mari n poriunea infraombilical. Aceast form este

condiionat de limea mai mare a pelvisiului prin creterea diametru lui transvers i de faptul c baza

toracelului este mai redus dimensional. La femeie distana dintre procesul xifoid i simifiza pubian

este mai mare de 20% din lungimea corpului, iar ombilicul este situat mai sus. Abdomenul la femeie

este mai nalt prin faptul c sternul este mai scurt, iar coloana vertebral lombar este mai lung


6/222

comparative cu a brbatului. Dup sarcini repetate forma abdomenului se schimb prin scderea

tonusului muscular, depunerea de grsime n porinea infraombilicar i prin creerea n laime a

pelvisului.

n seniun, coloana vertebral scade n lungime, iar apertura toracic inferioar i strmtoarea

superioar a pelvuslui se micoreaz. Aceste modificri se nsoesc de scderea tonusului musculaturii

abdominal, determinnd ptozele viscarale, frecvent ntlnite la btrni, nsoite de modificri de form

ale abdomenului i pervisului.

Forma abdomenului este diferit n poziia vertical a corpului i n decubitus. n poziia vertical,

datorit accenturii cuburilor coloanei vertebrale ndeosebi a lordozei lombare i a nclinaiei

pelvisului, abdomenul este mpovrat i proemin anterior n poriunea subomilical. Studii pentru

model fixat au artat c datorit lordozei coloanei lombare, cea mai ngust regiune a cavitii

abdominale este n dreptul vertebrei L3 i obilicului (figura nr.7).

Prin micorarea lordozei lombare, cum se ntmpl n sarcin, uterul ctig spaiu n abdomen.

n decubitus dorsal, curburile coloanei i nclinaia pelivisului se micoreaz, iar viscerele se deplaseaz

lateral de coloana vertebral. n aceste condiii abdomenul nu mai proemin anterior. n decubitum

lateral drept sau stng abdomenul devine asimetric.

n contractura abdominal din peritonite i colicile abdominale de cauze diferite, bolnavii iau

poziia n coco de puc. Aceast poziie determin tergerea lordozei lombare, micorarea nclinaiei

pelvisului i ctigarea de spaiu pentru viscera i concomitent scderea tonusului peretelui i a

presiunii abdominale, fapt care diminu stimuli dureroi pornii din peritoneu.

Forma abdomenului se modific n condiii fiziologice particulare, cum este de exemplu sarcina(figura nr.7 b). n lunile 4-5 de sarcin uterul

ascensioneaz n abdomen. Odat cu creterea

de volum a uterului se reduce treptat lordoza

coloanei lombare i crete capacitatea cavitii

abdominal. n luna a V-a fundul uterului ajunge

n dreptul obilicului, n luna a VII-a la

jumtatea distanei dintre obilic i procesul

xifoid, n luna a VIII-a i ajunge la procesul

xifoid i coboar n ultimele saptmni ale lunii

a IX-a la 2-3 laturi de deget sub xifoid (vezi

figura nr.7 b).


7/222

Forma abdmenului este dependent n mare msur de coninutul su , respectiv de mrimea

viscerilor parenchimatoase i de gradul de umplere al viscerelor cavitare, de cantitatea de esut adipos

etc.

Forma i volumul abdomenului se modific n stri patologice. Frecvent se ntlnesc modificri

ale formei normale a abdomenului n afeciuni osoase ale coloanei vertebrale, toracelui i pervisului

osos, precum i ale membrelor inferioare, ca de exemplu n cifoze, spondiloza, lordoze, morbul Pett, n

bazinele viciate de cauze diverse, n coxalgie i luxaia congenital de old etc. Alte cauze in de pereii

musculoaponevrotici ai abdomenului ca de exemplu n herniile inghinale, herniile liniei albe, n

eventraii i evisceraii sau sunt determinate de afeciuni generale i ale orga nelor intraabdominale cum

sunt: adipozitatea, strile casectice, ascita (abdomenul de batrician), contractura abdominal,

meteorisimul, visceroptoza n scderea tonusului musculaturii abdominale, tumurile infraabdominale

sau pelvine i altele.

REGIUNILE ABDOMENULUI(regiones abdominis)

Prin regiunile abdomenului se neleg regiunile convenionale de suprafa ale pereilor antero -

laterali ai abdomenului, foarte importante n practica medical, deoarece fa de aceste regiuni se

raporteaz aezarea normal i protecia la suprafa a organelor intraadominale. La regiunile

abdomenului se refer n cea mai mare

parte semnele subiective i ndosebiexamenul obiectiv al abdomenului la

bolnavi i tot el ajut la formularea

diagnosticului de sediu (exemplu,

tumora epigastric, hernie ombilical,

hernie inghinala i altele). Aceste

regiuni sunt n numr de nou i sunt

delimitate dup cum vom vedea mai

jos (figura nr.8).

ntre linia de protecie a

diafragmei n partea superioar i

arcurile cartilaginoase ale coastelor

(rebordurile costale) inferior,

completate de orizontala care unete


8/222

extremitatea ventral a coastelor X, se delimiteaz etajul superior sau toracico-abdominale al peretelui

abdominal, mprit n trei regiuni.

Median ntre cele dou reborduri costale se gsete regiunea epigastric (region epigastrica), de

form triunghiular cu vrful xifoid i baza n jos, format de orizontal.

Lateral de ea i de o parte i de alta, se afl regiunea hipocondrului drept (region hyprocondriaca

dextra) i regiunea hipocondrului stng (region hypocondrica sinistra).

ntre limita inferioar a etajului superior i orizonatala care unete spinele iliace anetro-

superioare, se delimiteaz etajul mijlociu al peretelui abdominal, mprit de cele dou verticale care

merg de la tuberculul pubic la rebordul costal (liniile pararectale) n trei regiuni. Regiunea ombilical

(regio umbilicalis) numit i regiune mezogastric, este situat median incluznd ntre limitele ei

cicatricea umbilical iar de o parte i de alta lateral de ea, se gsesc dou regiuni abdominale laterale,

stng i dreapt (region lateralis dextra et sinistra) numite classic flancul drept i flancul stng.

Etajul inferior al peretelui abdominal, cuprins ntre limita inferioar a etajului precedent i

inferior, linia plinicii inghinale, ce corespunde ligamentului nghinal, tuberculului pubic i marginea

superioar a simfizei pubiene, este mprit de cele dou verticale dintre tuberculul pubic i

extremitatea anterioar a coastei a X-a n cele trei regiuni. Median se afl regiunea pubic (region

publica) classic numit i regiunea hipogastric, iar lateral regiunea inghinal dreapt i stng (region

inghinalis dextra et sinistra), ce corespund foselor iliace dreapt i stng (vezi figura nr.8).

Menionm c etajul superior al peretului abdominal, incluznd regiunea epigastric, hipocondrul

drept i stng, corespunde n generak etajului supracolic (supramezocolic al cavitii peritoneale).

Etajul mijlociu i inferior corespund la rndul lor etajului infracolic (inframezocolic) al cavitiiperitoneale (vezi cavitatea peritoneal).

CAVITATEA ABDOMINAL I PELVIN(cavum abdominis et cavum pelvis)

Prin cavitatea abdominal i cavitatea pelvin se nelege spaiul cuprins ntre pereii

osteomusculari ai abdomenului i pelvisului. Ele adpostesc viscerele abdominale i pelviene. Sa

artat c prin trecerea la ortostatism i creterea diametrului transvers al pelvusului sub aciunea

muchilor extensori ai coapsei pe basin, pelvisul mare (pelvis major) a fost incorporate n pereii

abdomenului, fesele iliace interne devenind elemente de susinere ale organelor abdominale. Ca

urmare, cavitatea abdominale se ntinde inferior pn la strmtoarea superioar a pelvisului (apertura

pelvis superior), prin care comunic larg cu cavitatea pelvin, numit i excavaia pelvin sau canalul

pelvin, care nu este altceva dect cavitatea pelvisului mic (pelvis minor).


9/222

Comunicarea larg dintre cele dou caviti, continuarea direct a peritoneului i n multe situaii

patologia lor comun, a determinat pe unii autori s le descrie mpreun sub denumirea de cavitatea

abdominopelvin, cuprins ntre diafragm i diafragma pelvin (figura nr.9).

Cavitatea abdominal i pelvin cuprinde dou mari compartimente, respectiv cavitatea

peritoneal i spaiul extraperitoneal.

CAVITATEA PERITONEAL (cavum peritonei) reprezint spaiul virtual dintre foiele:

parietal, visceral i mezenterial a peritoneului. La sexul masculin ea este nchis ermetic, n timp ce

la femei comunic prin ostiul abdominal al tubei uterine cu exteriorul. Aceast comunicare ar explica

posibilitatea propagrii unor infecii de la exterior ctre peritoneul pelvin (prin vagin, uter i tuba

uterin). Cavitatea peritoneal este cea mai mare cavitate seroas a corpului i se dezvolt din celomul

intraembrionar. Ea adpostete "organele peritoneale" nvelite n foia visceral a paritoneului. De

aceea, denumirea de "viscere sau organe intraperitoneale" este mai puin exact. Organele peritoneale

cu coreciunea de mai sus "intraperitoneale", in n caa mai mare parte de tubul digestiv abdominal i

glandele sale anexe, care se dezvolt din tubul intestinal primitiv, precum i unele organe genitale (uter,

tube uterine) i urinare (vezica urinar) situate n pelvis.


10/222

Cavitatea peritoneal este mprit de colonul transvers i mezocolonul transvers ntr-un etaj

abdominal superior (glandular) sau etajul supramezocolic, numit i partea supracolic (para

supracolica) a cavitii peritoneale, iar sub colonul transvers i mezocolonul su se gsete etajul

abdominal inferior (intestinal), numit i etajul inframezocolic sau partea infracolic (pars infracolica) a

cavitii peritoneale (Th.Ionescu).

Etajul inframezecolic este sumbmprit la rndul su da ctre mezenter a crui rdcin merge de

la flexura duodenojejunal pn la unghiul ileocolic n: spaiul mezentericocolic drept (firida colic

dreapt) i spaiul mezenteriocolic stng (firida colic stng). Primul este delimitat de mezenter,

colonul ascendent, colonul i mezocolonul transvers (cele 2/3 drepte). Al doilea este cuprins ntre

mezenter, colonul i mezocolonul transvers (treimea stng) i colonul descendent, iar prin strmtoarea

superioar a pelvisului comunic larg cu aceasta (figura nr.10).

ntre colonul ascendant i peretele lateral al cavitii abdominale se gsete anul paracolic

(sulcus paracolicus) drept. Acesta ajunge superior pn la ligamentul frenocolic drept, iar inferior se

continu spre pelvis. ntre colonul descendent i peretele lateral se afl anul paracolic (sulcusparacolicus) stng, care lateral mezoul colonului sigmoid se continu i el spre strmtoarea suprioar a

pelvisului. Superior, acest spaiu ajunge pn la ligamentul frenocolic stng. Toate aceste spaii nu au

fost omologate n N.A. dar prezint importan clinic.

ntre peritoneul parietal i pereii osteomulsculari ai cavitii abdominale i pelviene, se gsete

un alt spaiu visceral mare, numit SPAIUL EXTRAPERITORNEAL. Topografic acesta este

submprit n:


11/222

- spaiul retroperitoneal;

- spaiul subperitoneal sau pelvisubperitoneal;

- spaiul properitoneal.

Cele trei compartimente ale spaiului extraperitoneal comunic ntre ele dup cum urmeaz:

spaiul retroperitoneal, mai prcis esutul conjunctiv lax i adip os din acest spaiu, se continu superior,

prin orificiile diafragmei cu esutul conjunctiv lax din mediastin i inferior cu cel din spaiul

subperitoneal. Acesta din urm se continu anteriori superior cu spaiul prepritoneal (figura nr.11).

esutul conjunctiv lax din

spaiul retroperitoneal formeaz

fascia subperitoneal (fascia

subperitonealis), clasic numit i

fascia urogenital.

Cu excepia spaiului

retroperitoneal, celelalte nu sunt

omologate n N.A. Noi le descriem

ns, deoarece au importan practic

medical, continuitatea dintre ele

explicnd de exemplu, posibilitile

de difuziune a coleciilor purulente.

Totodat ele ajut la o mai bunnelegere a topografiei viscerelor

abdomoinale i pelviene.

SPAIUL RETROPERITONEAL

(spatium retroperitoneale) este

cuprins ntre peretele posterior al

abdomenului i peritoneul parietal

superior. n acest spaiu se afl

organele primitive retroperitoneale:

rinichi i glandele suprarenale,

ureterele, aorta i vena cav

inferioar cu ramurile viscerale i

parietale, ganglionii limfatici, simpaticul laterovertebral i plexurile nervoase autonome: tot n acest

spaiu se gsesc organele secundar retroperitoneale, cum sunt: ultimele trei pri ale duodenului, capu l

i corpul pancreasului, colonul ascendent i colonul descendent.


12/222

SPAIUL SUBPERITONEAL sau spaiul pelvisubperitoneal este delimitat superior de

peritoneul parietal pelvin i inferior de diafragma pelvin (format de m.ridictor anal i m.cocciginn)

i daifragma urogenicatl. n el se gsesc organe extraperitoneale sub subperitoneale cum sunt:

prostate, o parte a vezicii urinare i rectului, o parte din colonul uterin i vagin, ureterele pelvine,

ductul deferent, vase sanguine i limfatice, nervi i plexurile nervoase autonome pelvine. Toate acestea

sunt cuprinse n masa de esut conjunctiv lax i adipos, care formeaz paracistium, parametrium,

paracolpium i paraproctium (vezi viscerele polvine).

SPAIUL PREPERITONEAL esto delimitat posterior de peritoneul parietal anterior i fascia

vezical, ior anterior de fascia transversalis i celelalte straturi ale peretelui abdominal anterior. Inferior

el se continu cu SPAIUL RETROPUBIAN (spatium retropubicum, spatium prevesicale sau cavum

Retzii), care ajunge pn la colul vezicii urinare i ligamentele puboprostatice. Superior, spaiul

preperitoneal se ntinde pn la ombilic, iar lateral pn la plicile umbilicale mediale, formata prin

obliterarea dup natere a arterelor umbilicale. Pe linia median, sub poritoneu, sa afl plic umbilical

median, format de urac (urachus) - un cordon fibros rezultat din obliterarea duetului alantoidian.

esutul conjunctiv lax din spaiul preperitoneal se continu prin spaiul retropubia n (prevezical sau

Retzius) cu col din spaiul subperitoneal, din jurul organelor pelvine sau cele care formeaz mezangiile

vaselor din pelvis.

PRESIUNEA ABDOMINAL I POZIIA ORGANELOR

Poziia anatomic a organelor situate n cavitile viscerale ale trunchiului: toracic, abdominali pelvin, este determinat att de formaiunile anatomice care leag aceste organe de pereii cavitilor

n care se afl sau ntre ele, ct i de presiunile existente n aceste caviti i de echilibrul dintre aceste

presiuni. Organele nu sunt fixate rigid n regiunile n care se gsesc, ci prezint grade diferite de

mobilitate, n concordana cu structura lor i cu funciile pe care le ndepl inesc. Acest fapt explic, de

altfel, modificarea parial a poziei organelor n funcie de pozia n care se examineaz bolnavul i

care poate da natere la erori, privind mrimea i proiecia la suprafa a acestora, n semiotica

medical i chirurgical.

Trecerea omului la ortostatism a influenat n mare msur situsul visceral (aezarea anatomic a

organelor n cavitile trunchiului). Totodat poziia verticala i gravitaia au schimbat la om gradul de

mpovrare al pereilor trunchiului n comparaie cu patrupedele. ndeosebi, este important schimbarea

gradului de mpovrare a pereilor musculoaponovrotici antero-laterali ai abdomenului, care prin

contracia lor tonic sau fazic, determin i schimb valorile presiunii intraabdominale i pelvine. n

aceste condiii presiunea maxim se exercit asupra etajului inferior al peretelui antero-lateral al

abdomenului, ceea ce explic la om, frecvena crescut a herniilor inghinale, eventraiilor i


13/222

evisceraiilor, dizectazia muchilor drepi abdominali etc. n determinismul acestor afeciuni, la

mpovrarea crescut - prin gravitaie, se adaug i ali factori, condiionai tot de trecerea la

ortostatism, cum sunt texturile aponevrotice ale peretelui abdominal n regiunile inghinale. Aceast

structur aponevrotic, nlocuiete pe cea muscular de la patrupede. Ea a luat natere ca urmare a

creterii diametrului transvers al pelvisului, sub influena traciunii muchilor extensori ai coapsei pe

bazin, care a ridicat inseria muchilor lai ai abdomenului, ndeosebi a m.oblic intern i m.transvers al

abdomenului. La patrupede aceti muchi aveau originea pe marginea ventral a coxalului, n timp ce la

om originea lor se ridic pe creasta iliac i n treimea lateral a ligamentului inghinal. Aceti factori au

determinat i traiectul canalului inghinal la om, cu inelul (orificiul) superficial, medial i cel profund,

lateral. La patrupede cele dou inele se suprapun n axul ventrodorsal al peretelui, se privesc n oglind,

ceea ce determin i scurtarea traiectului inghinal.

ntre presiunile abdominal i pelvin pozitive - i presiunea negativ din torace, exist o

legtur indisolubil, n sensul c ele se influeneaz reciproc. ntre cele dou presiuni exist un

echilibru care se schimb n trecerea de la poziie vertical la decubitus.

Presiunea abdominal i pelvin este determinat de urmtorii factori:

- contracia tonic i fizic a muchilor peretelui antero-lateral a abdomenului i jocul contracie-

relaxare a diafragmei i diafragmei pelvine;

- fora de aspiraie toracic , acestea ajungnd n expiraie n spaiul sub frenic drept i stng la cca

2 kg;


14/222

-presiunea atmosferic ce comprim peretele musculoaponevrotic;

- gradul de umplere al organelor cavitare din abdomen i pelvis;

- nchidere ermetic a cavitii abdominale i pelvine.

Acestor factori li se opune presiunea determinat de:

- fora de gravitaie (egal cu greutatea viscerelor);

- scderea presiunii negative din torace n inspiraie i ali factori de mai mic importan n

condiii normale (exemplu, scderea tonusului peretelui abdominal sau factori la distan cu

deschiderea glotei etc).

Din cele de mai sus reiese c n poziia vertical, n axul longitudinal, exist un gradient al

presiunii abdominale i pelvine ntre diafragm i diafragma pelvin, care se micoreaz de jos n sus i

c, numai n funcie de modificarea celor dou categorii, se poate nelege dinamica normal i

patologic a pereilor abdomenului i pelvisului i conscinele asupra poziiei i funciilor viscerale.

n sensul datelor expuse, de exemplu, se poate explica faptul c ficatul, organ parenchimos foarte

greu, de cca 1.500 g, situate n partea superioar a cavitii peritoneale i menine poziia normal, nu


15/222

numai prin legturile peritoneale pe care le are cu pereii cavitii abdominale i cu organel e nvicinate,

ci i graie forei de asipraie toracic exercitat asupra spaiului subfrenic i a presiunii

intraabdominale sczut n aceast regiune. Se pot da numeroase alte asemenea exemple.

Totodat, contracia muchilor antero-laterali ai abdomenului, susinut de contracia diafragmei

i diafragmei pelvine, cu nchiderea glutei, explic n mare arte mecanismele de golire a organelor

cavitare cum sunt: mecanismul defecaiei, miciunii sau al naterii, cu expulzia ftului din uter.

Din jocul acestui sistem unitar toracoabdominal de echilibru presional, se nelege de asemenea

c, modificarea poziiei unui organ, atrage dup sine implicit schimbri n poziia organelor nvecinate.

n acelai mod se explic schimbarea de topic visceral n relaxarea patologic a diafragmei, cnd

cupola relaxat dreapt sau stng, a diafragmei, mult mpins n torace, deplaseaz spre partea opus

inima, pericardul i plmnul.


16/222

APARATUL DIGESTIV

(Apparatus digestorius sau systema digestorium)

Aparatul digestiv este mprit n Nomenclatura Anatomic n: cavitatea bucal, faringe i canalul

alimentar.

Canalul alimentar (canalis alimentarius) ncepe cu esofagul i se termin la anus, fiind numic

clasic i tubul digestiv, Partea abdominal a canalului alimentar ncepe cu esofagul abdominal, secontinu cu stomacul, dup care urmeaz intestinul subire format din: duden, jejun i ileon; n

continuarea acestuia se afl intestinul gros, alctuit din cec, colon ascendant transvers, descendent,

sigmoid i rect, care se termin cu canalul anal.

Ficatul i pancreasul sunt glande ale tubul digestiv abdominal.

Cea mai mare parte a acestor organe sunt nvelite de peritoneu, deci sunt organe peritoneale,

classic intraperitoneale. Fac excepieduodenul, pancreasul, celonul ascendant i descendent i rectul,

care sunt organe secundare retroperitoneale (extraperitonale)

DEZVOLTAREA TUBULUI DIGESTIV A MEZOURILOR

Dezvoltarea tubului digestive abdominal este strns legat de formarea celomului intraembrionar

i de dezvoltarea peritoneului, ndeosebi a mezourilor. Ea explic modul n care orgenale tubului

digestiv dobndesc poziia anatomic definitiv n cavitatea abdominal i pelvin, precum i abaterile

de la normal, respective malpoziiile i malformaiile organelor digestive abdominale i pelvine.

Dezvoltarea calomului intra-embrionar i formarea cavitii seroase, inclusive peritoneal, au fost

tratate n vol.II partea I: Viscerel toracelui.

La vieuitoareloe mult inferioare (nevertebrate) tubul digestive ndeplinete nu numai funcii de

nutriie, ci i alte funcii, pentru care la animalele evaluate se dezvolt organe i aparate speciale. La

peti el ndeplinete pe lng funciile de nutriie i funcii respiratorii, prelund din apa de hran

oxigenul. Trecerea la viaa terestr i schimbarea felului de hran determin separarea funciilor

digestive de cele respiratorii, fapt reflectat ontogenetic n originea endodermal a aparatului digestive i

respirator. Un alt exemplu se ntlnete la viermi, la care epileiul intestinal gzduiete i celulele

sexuale, care sunt eliminate la exterior tot prin tubul intestinal (oule de parazii). Ontogenetic, aceastaar explica originea endodermal a celulelor germinale primordiale, la om.

n ontogenez, la om, de timpuriu, odat cu rotunjirea transversal a scutului embrionar (tempus

scuti embryonici) i schiarea pereilor antero-laterali ai trunchiului, endodermul tavanului sacului

vitelin, se transform pe linia median-ventral de notochord - n an intestinal (figura nr.13).

Concomitent, are loc i o cretere rapid n lungime, prin care anul intestinal se transform la

extremitatea cranial i caudal n tub intestinal. Acesta este situate n plenul medio-sagital, paralel cu


17/222

notocondrul i comunic ventral larg, n partea mijlocie, cu sacul viteli. La captul cranial tubul

intestinal este nchis de membrane bucofaringian sau membrana stomatofaringian (membrana

stomatopharingialis n Nomina Embryologica), care-l desparte de stomatodeneum sau cavitatea

bucal primitiv. Caudal, n aceast etap, membrane cloacal l separ de proctodeaum, viitorul canal

anal. n evoluia ulterioar partea cranial i daudal a tubului intestinal crete mai repede dect partea

mijlocie, care bate oarecum pasul pe loc.

n acest stadiu tubului intestinal i se disting trei pri:- intestinul anterior sau pro-enteron;

- intestinul mijlociu sau mesenteron;

- intestinul posterior sau terminal, numit n Nomina embryologicametenteron.

n cursul organogenezei, din intestinul anterior iau natere: faringele, esofagul i aparatul

respirator, stomacul i duodenul pn sub ventriculul hepatic i mugurele pancreatic ventral i dorsal.

Din intestinul mijlociu se formeaz: restul duodenuluim ansa umbilical din care deriv: jejunul,

ileonul, cecul, colonul ascendant i cele dou treimi drepte ale colonului transvers. Intestinul posterior


18/222

va da natere: 1/3 stngi a colonului transvers, colonului descendent, colonului sigmoid i rectului.

Aceste segmente ale tubului digestive ncep s se schi eze nc din sptmna a IV-a de via

intrauterin. De remarcat c la sfritul sptmnii a III -a a ncepe se se resoarb membrane

bucofaringian, stabilindu-se comunicarea cu cavitatea bucal. Membrana olcaoal se resorbe mult mai

trziu, n luna a 3-a.

Tubul intestinal este legat sagital de peretele posterior al triunchiului prin mezenterul comun

dorsal, format din splanohonopleura dreapt i stng, dup ce a nvelit intestinul.

De menionat c att timp ct din tubul digestiv nu s -au individualizat organele sale defintive i el

se afl n planul mediosagital, mezenterele sunt cuprinse n noiunea de mezenter comun

mezenterium comune. Ulterior cnd diferenierea tubului digestiv ncepe, din mezenterul comun

dorsal, mezoduodenul, mezenterul ansei ombilicale, mezocolonul i mezorectul. Exist i un mezenter

ventral, care leag tubul intestinal de peretele anterior al trunchiului, dar acesta se ntinde numai pnsub diverticulul hepatic, fiind reprezentat de mezogastrul i mezoduodenul ventral. Inferior de acesta

din urm, cele dou jumtaii ale celomului intraembrionar comunic ntre ele. Prin mezenterul dorsal

tubul intestinal primete vasele de sange i nervii. Trunchiul celiac este afectat intestinului anterior,

artera mezentric superioar irig intestinul mijlociu, iar mezenterica inferioar, intestinul posterior.

n dezvoltarea ulterioar se remarc dou elemente importante: pe de o parte creterea inegal n

lungime i n grosime a diverselor pri ale tubului intestinal, iar pe de alt parte, faptul c diferenierea


19/222

structural a elementelor peretelui ncepe cranial i se continu progresiv n direcie caudal. Epiteliul

mucoasei (tunica mucoas) i glandele sunt de natur endodermal, n timp ce toate celelalte structure

provin din mezenchimul splanchnopleurei (tela submucoas, tunicaq msucularis, tunica serosa).

ESOFAGUL urmeaz dup

intestinul brnahial sau cefalic (faringe)

i iniial este foarte scurt. Din partea sa

anterioar, la captul cranial, se

individualizeaz tubul laringotraheal

cu mugurii pulmonari. El crete rapid

n lungime n luna II-a. Aceast

cretere a esofagului este de mare

importan pentru poziia difintiv a

stomacului. La natere ale lungimea de

10 cm i captul su caudal se

proiecteaz pe vertebra a 10-a

toracic.

Epiteliul mucoasei este iniial

unistratificat prismatic, dar prin

multiplicare devine pluristratificat,

putnd obstructura n totalitatelumenul. Ulterior n el apar vacuole care conflueaz, nct n luna a III-a lumenul prezint un calibru

mult mrit.perturbri ale acestui proces pot da natere la atrezii sau stenoze esofagiene. n lunea a VI-a

epiteliul se aseamn cu cel de la adult. Glandele esofagiene se formeaz la sfritul lunii a 3-a i se

dezvolt foarte lent, partea lor secretorie fiind situat n submucoas. Fibrele ciruclare se formeaz n

luna a 2-a, cele longitudinale n lunile 3-4, iar musculature mucoasei la sfritul lunii a 4-a. Nu se tie

foarte clar de ce n 1/3 superioar musuclatura este striat i n rest neted. Iniial, pe toat lungimea

esofagului ptura muscular este neted. O ipotez susine c fibrele striate provin din regiunea

branhial.

STOMACUL se prezint la sfritul sptmnii a 4-a, ca o dilataie fuziform a tubului intestinal

i este situate n planul medio-sagital (figura nr.16).


20/222

Iniial, el are o pozi ie nalt, n regiunea cervical, ceea ce i permite contactul direct cu n.vag

care l inerveaz i este inclus n mezenchimul septului transvers, din care se va forma i mezogastrul

ventral. n sptmnile 4-7 stomacul este mpins de cord i plmnii spre partea inferioar a toracelui.

n dezvoltarea ulterioar el i schimb forma i poziia agital. Aceste modificri sunt consecina

ritmului diferit de creetere ale diverselor pri ale peretelui gastric i a dezvoltrii organelor nvecinate,

ndeosebi a ficatului. Marginea posterioar a organului crete mai rapid dect cea anterioar; de aceea

ea se curbeaz i se deplaseaz ctre stnga. n acest fel se difereniaz marea curbur a stomacului i

superior, dilataia ce formeaz fornixul gastric. Marginea anterioar crete mult mai lent. Ea formeaz

curbura mic a stomacului. Aceleai deosebiri se remarc n creterea mezogastrului dorsal, care este

rapid i a mezogastrului ventral, lent. Apariia i dezvoltarea ficatului n septul transvers i n

mezogastrul ventral, fixeaz pilorul n mezogastrul ventral. Totodat creterea de volum a ficatului

influeneaz poziia definitiv a stomaculuii esofagului. Ca urmare faa stng a stomacului devine

anterioar, iar cea dreapt posterioar, proces prin care crete ca ntindere ibursa omental. Totodat

cardia se deplaseaz la stnga, iar pilorul la dreapta coloanei vertebrale. Curbura mare prive te la

dreapta i n jos, iar curbura mic la dreapta i n sus, ctre ficat. Aceast poziie permite un mai maregrad de umplere a stomacului i crete mobilitatea organului, favoriznd micrile de evacuare. n acest

sens forma i poziia stomacului sunt expresia adaptrii sale funcionale. Epiteliul gastric, iniial

multistratificat, devine ulterior unistratificat. Glandele principale preced ca apariie glandele pilorice.

Fermenii proteolitici apar n sucul gastric n luna a 4-a, iar digestia proteinelor este posibil din lunea a

6-a. Fibrele muslculare circulare apar n sptmna 7-a, cele longitudinale n lunea 3-a, musculature

mucoasei n luna a 4-a i ultimele care apar din firbele oblice.


21/222

INTESTINUL MIJLOCIU (mesenteron) cu ANSA UMBILICAL se deosebete de celelate pri

ale tubului intestinal prin ritmul rapid cu care creete n lungime,

Iniial, ntre stomac i originea ansei obilicale se mai formeaz o mic ans a crei convexitate

este orientat spre dreapta numit ANSA DUODENAL. Ea se formeaz datorit faptului c ritmul de

cretere ale intestinului la acest nivel este mai mare dect ritmul de cretere al e coloanei vertebrale. Din

aceast ansa se va dezvolta duodenul, ficatul cu cile biliare extrahepatice i pancreasul. Mezenterul

dorsal al ansei duodenale este mezoduodenul, se caracterizeaz prin aceea c este foarte ngroat la

baz. El cuprinde ntr-un pedicul gros vasele viteline sau omfalmezenterice, mezenterica superioar i

mugurele pancreatic, care pentru care W.Vogt l-a numit pediculul vasculopancreatic. n dezvoltarea

ulterioar, datorit creterii n lungime a duodenului i dezvoltrii pronunate a lobului drept hepatic,

flexura duodenojejunal se deplaseaz pe sub pediculul vasculopancreatic de la dreapta la stnga,

ajungnd sub vasele mezenterice superioare i la stnga coloanei vertebrale. Odat cu aceasta, se

schimb i poziia ansei umbilicale. Ansa umbilical are un bra descendent i altul ascendant, inferior

(figura 17).

La cretetul ansei locul unde braul descent se continu cu cel ascendent se afl canalul vitelin

(canalis vitellimus) sau canalul onfaloenteric, care leag ansa obilical cu sacul vitelin. n dezvoltarea

ulterioar el se nchide i dispare. n 3% din cazuri poate ns persista un mic diverticul din canalul

vitelin (vastigium caulis vitellini) ce se deschide n ileon la cca 70-80 cm de valvula ileococal, numit


22/222

i diventriculul Mackel. Acesta poate prezenta o patologie proprieulcere ale diventriculului, ocluzii

intestinale prin aderena cu organelle vecine.

Braul ascendent al ansei umbilicale se continu cu intestinul posterior la nivelul flexurii primare

a colonului, situat la nceput n plan medio-sagital. Ea reprezint viitoarea flexur stng sau lienal a

colonului. n dezvoltarea ulterioar braul descendent al ansei ncepe s creasc mult mai repede n

lungime dect braul ascendent. Din primul va lua natere jejunul i cea mai mare parte a ileonului. Din

al II-lea se va forma ultima poriune (70 80 cm) a ileonului, colonul ascendent i 2/3 proximale sau

drept ale colonului transvers.

Datorit crepterii pronunate n lungime a braului jejunoileal (descendent) al ansei umbilicale, a

creterii n volum a ficatului, pe de o parte, ct i volumului relative redus al cavitii abdominale pe dealt parte, ct i volumului relativ redus al cavitii abdominale pe de alt parte, se produc o serie de

schimbri de poziie ale ansei umbilicale i odat cu ea i a celorlate pri ale tubului digestive

abdominal. Aceste schimbri de poziie au fost descrise la sfritul secolului trecut de chirurgul

francez Frdet sub denumirea de rotaia intestinului care s-ar realiza n sens contrar acelor de

ceasornic, n patru faze, nsumnd n final 270 (figura nr.19). Axul rotaiei ar fi reprezentat de artera


23/222

mezenteric superioar (figura nr.19). Problema a fost reluat i aprofundat ntre 1922-1928 de ctre

Pernkopf.

W.Vogt a demonstrat c duodenul ia parte i el la aa-numita rotaie a ansei ombilicale (1931)

contrar ideii susinut da mult vreme c, n momentul cnd ncepe rotaia ansei, flexura

duodenojejunal ar fi deja fixat, ea constituind i axul rotaiei (fig. 20, 21, 22, 23). El arat c flexura

duodenojejunal nu este punctul fix, ci n acelai timp punctul micat i mictor, i c schimbrile de

poziie se fac n jurul pediculului masiv de esut conjunctiv vasculopancreatic, descries mai sus.

Flexura duodenojejunal crescnd pe sub acest pedicul spre stnga, mosoul flexurii primare a colonului

pe care l mpinge n sus, la stnga i ctre peretele posterior al abdomenului unde ulterior mezoul

colonului descendent va forma fascia descris de Toldt, n stnga. Vogt a mprit i mezenterul dorsal

n 3 poriuni: mezogastrul dorsal, pediculul vasculopancreatic i mezoul cadrului colic primar.

Contribuia Iui Pernkopf n acest domeniu este important deoarece explic amnunit poziia definitiv

a prilor componente ale tubului digestiv abdominal, formarea mezourilor i procesele de coalescen

peritoneale schematizate n patru etape sau faze.

Prima faz este realizat cnd embrionul msoar cca 15 mm. n acest stadiul stomacul are poziia

schimbat, mezogastrul dorsal, care cuprinde splina i o parte a pancreasului este orientat spre stnga ca


24/222

i marginea posterioar a stomacului, viitoarea mare curbur a stomaculu. Se schieaz acum bursa

omental. Duodenul prezint o convexitate mic iar ansa intestinal se afl n plan orizontal. Ea

ptrunde n hernia umbilical. Aceast etep corespunde fazei a I-a a lui Frdet.

In faza a Il-a embrionul are cca 32 mm. Duodenul trece acum versal (orizontal) n plan forntal, iar

braul descendent sau jejunoiileal al ansei umbilicale formeaz prin cretere n lungime, mici anse n

hernia umbllical. Intestinul terminal este mpins spre stnga. n aceast faz se produce coalescena

ntre mezenter i mezoduoden i se formeaz rdcina secundar a mezenterului, de forma literei "U"

cu deschiderea ctre stnga. Ea este situat n potcoava duodenal. Segmentul superior al rdcinii

secundare a mezentrenului l formeaz rdcina mezocolonului, iar segmentul inferior rdina

mezenterului propriu-zis.

Faza a IlI-a, cnd embrionul are 60 cm lungime se caracterizeaz prin repoziia anselor din

hernia umbillcal n cavitatea peritoneal. Diverticulul cecal i partea proximal a colonului se

afl la dreapta, sub ficat, deasupra anselor jejunale i ileale. Ansele jejunule se repun n partea

stng a etajului inframezocolic, iar cele ileale n partea dreapt. Se schieaz flexura stng sau

ileal a colonului i omentul mare.


25/222

n faza a IV-a diverticulul cecal se deplaseaz ctre fes iliac dreapt, ctigndu -i poziia

definitiv. Odat cu aceasta se formeaz i flexura dreapt a colonului, cadrul colic lund

aspectul definitiv. Tot n aceast faz se formeaz fascia de coalescen Toldt, n dreapta. Trziu,

dup ce s-a produs fuzionarea mezocolonului ascendent (fascia Toldt dreapt) i a

mezoduodenului (fascia Treitz), ia natere zona de coalescen triunghiular ce se ntinde de laflexura duodenojejunal a mezenterului. Ca urmare se stabile te rdcina teriar sau definitiv a

mezenterului. Totodat, artera inframezocolic a duodenului descendent i partea orizontal a

duodenului devin pentru a doua oar retroperitoneale, formnd ceea ce se numete pers tecta

duodeni.


26/222

Propriu-zis se poate afirma c n nici o etap a dezvoltrii tubului digestive abdominal, nu

exist rotaii. Succint, schimrile de poziie care au loc pn la dobndirea poziiei definitive,

sunt determinate de factorii amintii mai sus: creterea inegal a braelor ansei, volumul redus la

un moment dat, al cavitii abdominale, dezvoltarea ficatului preponderent a lobului drept i

desigur faptul c ntreaga dezvoltare este imprimat genetic. Creterea accelerat n lungime a

braului jejuncileal al ansei ntr-o cavitate abdominal de volum redus, determin hernierea ntre

sptmnile 6 i 10, a celei mai mari pri a ansei n afara cavitii abdominale, respectiv n

celomul umbilical (coeloma umbilicale), rmia celomului extraembrionar. n hernia umbilical

fiziologic (figura nr.24) procesul de cretere continu, iar volumul i el redus al sacului herniar

determin formarea de noi convulute jejunoileale, uor de observat la microscop n acest stadiu.


27/222

Ulterior, datorit creterii volumului cavitii abdominale ndeosebi a diametrului sagital i a

scurtrii pediculului vascular vitelin are loc repoziia anselor. Primele reintr ansale jejunale, care se

aeaz la stnga liniei mediane. Urmeaz ansele ileale ce se dispun la dreapta l ultimul reintr colonul,

mpiedicat s intre mai repede de ctre diverticulul cecal. Celonul cu cecul la dreapta, situate

subhepatic, rmne deasupra pachetului de ansejejueileale, iar mezoul colonului trece transversal peste

partea descendent a duodenului. n acest stadiu ficatul, de volum mare, mpinge mult n joss pre fosa

ileac cecul, care se afl n continuarea direct a colonului transvers. Odat cu creterea n lungime a

triunchiului ncepe s se schieze colonul ascendent, iar la locul de continuare cu colonul transvers se

schieaz flexura dreapt sau hepatic a colonului. Prin coalescena mezocolonului ascendent cu

peritoneul parietal se formeaz fascia lui Toldt. O fascie asemntoare se formeaz i n stnga prin

mpingerea colonului descendent i mezoul su de ctre ansele intestinale spre peretele posterior al

abdomenului. Colonul transvers i sigmoid i pstreaz mezoul (figurile 25 i 26).

APENDICELE VERMIFORM se dezvolt din partea caudal a cecului care regreseaz,

micorndu-i calibrul. La nceput are aspectul unui diverticul conic n continuarea cecului. Abia dup

natere prin certerea descendent i lateral a fundului cecal, apare evident separarea ntre cec i

apendice.


28/222

Cele 2/3 craniale (dreapta) ale colonului transvers iau natere din braul ileocolic al ansei

ombilicale, iar 1/3 caudal stng din intestinul posterior, cu care are strne relaii vasculare i

nervoase.

Limita dintre cele dou pri ale colonului transvers cunoscut i sub denumirea de punctul luiCannon-Boehm reprezint locul unde se termin teritoriul de inervaie al vagului i ncepe cel al

nervilor splanchnici pelvini.

INTESTINUL POSTERIOR sau metenteron-ul este situat iniial n medio-sagital, dar datorit

creterii mari n lungime i formrii anselor jejunoileale, unele pri ale sale sunt mpinse spre stnga i

ctre peretele posterior al abdomenului i silite s formeze coalescena, stabilind astfel poziia cadrului

colic definitiv. Doar rectul rmne n plenul medio-sagital. Din intestinul posterior iau natere: 1/3

caudal (stnga) a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid i partea pelvin a rectului.

Ctre sfritul perioadei de via fetal, colonul sigmoid i rectul cresc mai mjult n lungime dect

restul intestinului posterior, fapt pentru care la natere formeaz cte o ans. Dup natere, ritmul de

cretere n lungime al rectului scade, iar colonul sigmoid formeaz i n stadiul definitive ansa n forma

de S i i pstreaz totodat mezoul (mezosignoidul). Megacolonul i dolicocolenul sigmoid, precum

i megarectul sunt malformaii prin creterea n exces a calibrului i lungimii acestor organe.

Dolicocolonul congenital const n alungirea segmentar sau n totalitate a colonului. Megacolonul

congenital se caracterizeaz prin dilataia prenunat i ngoarea pelicului colic n totalitare sau numai

a unor pari ale colonului, cel mai frecvent a colonului sigmo id. Megacolunul congenital produs prin

apliazia mienteric poart i numele de boala lui Hirschprung. Deseori cele dou afeciuni se nsoesc i

se numesc megadolicocon.


29/222

Partea parineal a rectulul se dezvolt din cloac, prin septarea ei de ctre septul urorectal, ntr-un

compartiment anterior sau sinusul urogenital l altul posterior, rectul. Partea inferioar a canalului anal

i anusul, iau natere din invaginaia ectodarmului numit proctodeum (figura nr.27). Aceast

invaginaie se formeaz sub aciunea inductoare a tubului intestinal endodarmic, respectiv a extremitii

caudale a intestinului.posterior. Limita dintre epiteliul de origina endodermal, cilindric i actodermal,

pavimentos, esta situat mai caudal, deci nu corespunde strict limitei dintre cele dou origini. Ea se afl

n raiunea columnelor l sinusurilor rectale unde epiteliul cilindric da origine endodermal se intric ou

epiteliul de origine ectopdermal. n general, se poate spune c partea de origine endodermal a

rectulul este vascularizat de artera mezentric inferioar care irig i celelalte pri ale intestinului

posterior. Partea da origine etodermal este irigat de ramurile arterei hipogastrice.Dinferenele de calibru dintre prile tubului digestive derivate din intestinu l posterior ncep a se

stabili n luna a 5-a intrauterin.

DIFERENIEREA STRUTURILOR PERETELUI TUBULUI DIGESTIV se realizeaz n

sucesiunea cranio-caudal cu excepia rectuluiu, care precede celelalte pri. Epiteliul mucoasei ca i la

esofag, trece n luna a 2-a, printr-un proces intens de multiplicare celular, ndeosebi la nivelul

duodenului i colonului, nct poate obstrura lumenul. Prin procese de vacuolizare lumenul reapare n


30/222

luna a 3-a. n cazuri anormale pot persista atrezii i stenoze ale duodenului, jejunoileonului sau ale unor

poriuniale colonului.

Vilozitile intestinale apar n luna a 3-a, mai nti n duoden i ulterior n jejun, ileon i la nivelul

colonului, rmnnd doar vrful vilozitilor din care se reepiteliaz mucoasa colic.

Variabilitatea structural a diverselor sectoare ale tubului digestiv este evident n a doua

jumtate a vieii intrauterine.

n luna 2-3 se dezvolt musculatura circular, n luna 3-a apar fibrele longitudinale, iar n luna a

4-a musculatura mucoasei. Primele micri peristaltice s-au observat n sptmnile 12-13.

Tripsina i ali fermeni proteolitici au fost pui n eviden n intestin n luna a 5 -a.

Coninutul intestinului n ultima parte a vieii intrauterine este format dintr-o mas negricioas cu

tent verzuie numit meconiu. El rezult din lichidiul amiotic nghiit, din bil i alte secreii intestinale

i este eliminate n totalitate din tubul digestive la 2-4 zile dup natere.

BURSA OMENTAL (bursa omentalis) Este o dependin a cavitii peritoneale situat posterior

de stomac i omentul mic. Ea se formeaz n strns relaie cu evoluia mezogastrului dorsal i se

mrete ca ntindere prin schimbarea poziiei stomacului. Dezvoltarea bursei omentale ncepe nc de la

embrionul de 3 mm, la care ntre o prelungire mezenchimal caudal a mugurilor pulmonari, numit

plica paramezenteric i umfltura gastric apare un an numit recesul pneumoenteric (recessus

pneumato-entericus). n stnga acest reces dispare foarte repede. Plica paramezentric dreapt crete

ns n direcie caudal, nglobnd n ea ficatul (viitorul lob caudal). Ea va delimita mpreun cu

stomacul recesul hepatoennteric, care se continu cranial cu recesul penumoenteric (figura nr. 28).

Recesul hepatoenteric reprezint viitorul vestibule al bursei omentale i este mrginit la dreapta deligamentul venei cave inferioare (ligamentul hepatocav) sau mezohepar, iar la stnga de mezogastrul

dorsal propriu-zis. n partea inferioar ntre mugurele pancreativ i tubul intestinal se afl recesul

pancreatico-enteric. Prin dezvoltarea septului transvers i formarea m.difragma, recesul pneumoenteric

se va separa de cel hepatoenteric, i ia numele de bursa infracardiac. Aceasta dispare la om n

mediastinul posterior, rareori putnd persista un spaiu de 2-3 cm ntre eofag i diafragm. La unele

vertebrate (reptile) bursa infracardiac persist ca a treia cavitate plural i adpostete lobul

intracardiac al plmnului drept.


31/222

Dezvoltarea stomacului cu formarea marii curburi i creterea mezogastrului doarsal, duc la

schimbarea poziiei stomacului, fa de stnga devenind anterioar, iar cea dreapt posterioar. Prin


32/222

aceast burs omental se adncete tot mai mult spre stnga. Totodat, prin creterea pronunat spre

sfritul lunii a 2-a, a mezogastrului dorsal se formeaz omentul mare (epiplonul mare).

Aceasta se va ntinde ca un or peste colonul transvers i ansele intestinului subire i cuprinde

inial ntre foiele sale recesul omental al bursei omentale. Ulterior, prin coalescena foielor i fuziunea

omentului cu colonul transvers, recesul omental dispare, iar partea din mezogastrul dorsal, dinrtre

marea curbur a stomacului i colonul transvers, va forma ligamentul gastrocolic.

n stadiul definitiv, ntre acest ligament, stomac i

colonul transvers se delimiteaz recesul inferior omental

(recessus inferior omentalis) al bursei omentale; ntre

ligamental gastrolienal i cel lienorenal sau renolienal

(lig.lienorenale) se afl recesul lineal (recessu lienalis) al

bursei omentale, iar ntre vena cav inferioar i esofag,

recesul superior omental (recessus superior omentalis).

Prin dezvoltarea ficatului n septul transvers i n

mezogastrul ventral, din mezogastrul ventral se vor forma:

omentul mic, ligamentul falciform al ficatului

(mezohepaticul ventral), ligamentul coronar i ligamentele

triunghiulare, drept i stng. Posterior de omentul mic i

inferior de lobul caudat al ficatului se afl vestibulul

bursei omentale. Intrarea n vestibul este format de foramen epiploicum (hatus-ul Winslow) mrginit

superior de lobul caudat al ficatului, inferior de prima por iune a duodenului i de pancreas, anterior de

peediculul hepatic i posterior de vena cav inferioar. Foramen bursae ometalis sau orificiul propriu -


33/222

zis al bursei omentale, mrginit anterior de mica curbur a stomacului, iar posterior de

plicilegastropancreatice (plicas gastropancreaticae) sau ligamentul profund al stomacului (descris de

Thom Ionescu) n care se afl artera gastric stng i artera hepatic, nu a fost omologat n N.A. Bursa

omental (bursa omentalis) prorpiu-zisa este situat posterior de stomac i prezint recesurile sau

prelungirile descrise mai sus.

Succinat s-au prezentat schimrile i mecansimele prin care organele canalului alimentar

abdominal i ctig poziia normal n cavitatea abdominal.

Funcia normal a organelor n cavitile viscerale poart numele de situs solitus, iar opusa este

noiunea de situs inversus (figura nr.31).

Prin situs inversus se neleg abaterile de la normal privind poziia sau aezarea definitiv a

organelor n cavitile viscerale, respectiv organele din 1/2 dreapt sunt situate n 1/2 stng i invers.

Exist un situs inversus total i altul parial. Cel total intereseaz att viscerale toracice, ct i cele

abdominale. n aceast situaie 2/3 ale cordului i vrful Inimii se afl la dreapta, ficatul este situat n

hipocondrul stng, splina n cel drept, cecul i apendicele n fosa iliac stng etc. n situs inversus

parial sunt interesate numai viscerele toracice ( situs inversus toracic) sau numai cele abdominale: situs

inversus abdominal.

O ipotez care tinde s explice acuzele determinante ale schimrilor de poz ie normal visceral,

susine c n mod normal ar exista factori determinai ai formei i poziiei care acioneaz fa de

planul simetriei bilaterale n stng (antimerul stng) i n dreapt (antimerul drept) al corpului. n

mod normal au aciune preponderent factorii din stng (antemerul stng). Cnd devin predominani

factorii din dreapt total sau parial, s-ar produce un situs inversus total, sau parial. Poziiile invers

din situts inversus, au fost numite i malrotaii.


34/222

Alte VICII DE POZIIE sunt reprezentate de persistena mezenterului comun i de aa-numitele

rotaii incomplete sau opriri n rotaia apsei umbilicale.

n persistena mezenterului comun, tubul intestinal ate o poziie embrionar, n sensul c, att

ansele i ansa colic dreapt (cec, colon ascendent, 2/3 craniale ale oconului transvers) atrn

mpreun cu mezenterul comun, i prin aceasta de peretele posterior al abdomenului pe linia medio-

sagital. Cecul i colonul ascendent sunt n aceast situaie libere n cavitatea peritoneal, iar flexura

colic stng lipsete (vezi figurile nr.32-37).

Admind cele patru faze ale rotaiei clasice, a intestinului, G.Tndury, 1965, descrise i clasific

o serie de schimburi de poziie ale intestinului determinat de oprirea rotaiei dup 90, ntre 90 -180 i

ntre 180-270. Prima categorie (oprirea dup rotaia de 90), cuprinde cele mai frecvente cazuri. Ea se

caracterizeaz prin: situarea la dreapta a tuturor anselor jejunoileale i a fluxurii duodenojejunale,

colomnul aflndu-se n stng. Ultimele anseileale sunt situate sub lobul drept hepatic, iar n

pediculul vascular artera mezenteric superioar se afl anterior i la dreapta venei. n oprirea rotaiei

ntre 90-180 flexura stng a colonului i colonul descendent sunt n poziie normal, iar flexura

duodenojejunal se afl la stnga vertebrei a 2-a lombare. Colonul drept situate ventral i mobil, are

mezou comun cu jejonoileonul. Oprirea ntre 90-180 se caracterizeaz prin poziia normal a flexurii

colice stngi i a colonului descendent. Flexura duodenojejunal este situat la stnga lui L 2. colonul

drept este ns situat ventral i mobil, avnd mezou comun cu jejunoileonul. n oprirea rotaiei ntre


35/222

180-270 poziia intestinului este aproape normal, dar este mai puin evident coalescena. cecul i

prima parte a colonului ascendent sunt frecvente mobile.

Exist anomalii de poziie, care nu sunt legate de aa-numita rotaie a intestinului. Dintre acestea

fac parte: cecul n poziie nalt (uneori subhepatic), colonul transvers retroperitoneal (prin mezocolon

scurt sau lipsa mezolonului transvers) i colonul descent n poziie median.

Pe lng malformaiile congenitale i abaterile de la poziia normal descrise mai sus, se ntlnesc

la nivelul tubului digestive i alte malformaii, pe care le trecem n revist pentru importana lor clinic.

La sugar i nou-nscut este frecvent stenoza hipertrofic a pilorului. Mai rar ntnit este obstrucia

lumenului prin prezena unei diafragme prepilorice. n ceea ce privete canalul vitelin, pe lng

diverticulul Meckel se pot ntlni chiste viteline sau enterochistoame, produse prin fibrozarea i

nchiderea canalului vitelin la captul intestinal i parietal i persistena unei dilataii chistice n partea

mijlocier.


36/222

Alterori canalul vitelin poate persista sub forma unei fistule viteline sau onfaloecentrice, cu traiect

fistulos ntre liteon i cicatricea ombilical. Omfalocelul congenital este malformaia caracterizat prin

lipsa repoziiei anselor n cavitatea abdominal i prezenta la natere a herniei ombilicale. La atreziile i

stenozele tubului digestive se adaug atrezia rectal, produs prin lipsa de dezvoltare a ampulei rectale

sau a proctdeumului. Imperforaia este mult mai frecvent i se caracterizeaz prin persistena la naterea membranei anale, care nchide n stadiile iniiale, caudal, rectul. Alte malformaii sunt reprezentate

de fistule rectovaginale, rectovezicule sau rectouretrale care nsoesc de cele mai multe ori imperforaia

anal.


37/222

STRUCTURA PERETELUI TUBULUI DIGESTIV

Peretele tubului digestiv, adaptat funciilor de digestie , absorbie i expulzare a reziduurilor

alimentare, prezint din punctual de vedere al alctuirii sale o structur unitar, dar cu unele

particularitu pentru fiecare segment al su. El este format pe toat ntinderea tubului digestive din

patru straturi: mucoas, submucoas, musclular i adventice sau seroas, pentru prile nvelite de

peritoneu (figura nr.38).

n filogenez, diferenierea acestor straturi se realizeaz treptat. La nevertebratele inferioare

peretele intestinal este format dintr-un singur strat celular reprezentat de epiteliul digestive. Celulele

sale pe lng funciile digestive, prezint cili vibratili la unele specii, iar altele la baza celulelor se afl

prelungiri cu proprieti contractile. La anelide, apare stratul mezodermal din care se difereniaz


38/222

tunica muscular i submucoasa. Tunica muscular prezint nc de pe acum fibre circulare i

longitudinale, iar la exterior se dispune tunica seroas. La vertebrate apare lamina propris (corionul

mucoasei) i ncepnd cu petii, n partea profund a mucoasei se dezvolt musculatura mucoasei. La

psri i mamifere, fibre musculare din musculara mucoasei ptrund i n vilozitile intestinale.

n grosimea peretelui se remarc acum, evident, cele dou straturi specializate funcional: stratul

secretor i de absorbie, n contact cu alimentele reprezentat de mucoas i stratul cu funcii motorii,

format de tunica muscular, cu rol n progresiunea coninutului i totodat n evacuarea reziduurilor

alimentare din intestin.

ntre aceste dou straturi se situeaz submucoas cu reeaua vasculonervoas, iar la exterior,

favoriznd alunecarea, tunica seroas. Fibrele colagene din submucoas se spiraleaz n lungul

intestinului, ptrunznd din submucoas n lamina propria la interior i pn n subseroas la exterior.

TUNICA MUCOAS (tunica mucosa) nvelete suprafaa intern a tubului digestiv. Ca urmare asolicitrilor mecanice ale bolului alimentar ea este format dintr-un epiteliu pavimentas stratificat la

nivelul cavitii bucale, faringelui i al esofagului , adaptat funciei de transport. n schimb, de la cardie

i pn la canalul ana, fiid adaptat mai ales pentru funciile de secreie i abdorbie, ea este format

dintr-un epitaliu cilindric unistratificat. Anexat mucoasei, de-a lungul tubului digest iv se afl un

complex aparat glandular, fortmat din glande uni- sau pluricelulare. Microsocopic, aspectul mucoasei

difer de la u orgal la altul. Ea prezentnd plici de diverse forme. Dar, gra ie unei pturi foarte subiri


39/222

de esut musuclar din constituia i, respectiv muculara mucoasei (musuclaris mucaose), ea prezint n

acelai timp o mare plasticitate.

SUBMUCOASA (tela submucoasa) stratul dintre mucoas i mulscular este format din esut

conjunctiv lax, n care se afl o bogat reea vascular i un plex nervos submucos nervos submucos

(Meissner). La nivelul duodenului submucoasa conine i glande care ptrund din mucoas pn n

acest strat.

MUSCULARA (tunica

muscularis), stratul care asigur

dinamica peretelui digestiv, este

format dintr-un esut muscular

striat, cu contracii voluntare, la

nivelul pereului cavitii bucale,

faringelui i jumtii craniale a

esofagului. n restul tubului digestiv

ea este alctuit dintr-un esut

muscular neted. Ca organizare,

fibrele tunicii muculare sunt

dispuse n dou straturi, unul intern,

format din fibrele ciriculare i altul

extern, din fibre longitudinale, carela nivelul intestinului gros, se

nmnuncheazn benzi

longtitudinale denumite tenii.

La nivelul stomacului se afl i un al treila strat format din fibre oblice, situate nuntrul celor

circulare, imediat sub mucoas. n anumite zone firbrele circulare formeaz sfinctere anatomice care se

deosebesc de sfinctele funcionale situate n alte regiuni ale tubului intestinal, fr condensri evidente

de fibre circulare, dar observabile radiologic. n muculcar se afl plexul nervos mienteric (Auerbach)

(figura 40).

ADVENTICEA (tunica adventitia), format din esut conjunctiv lax condensat n jurul peretelui,

formeaz cel de-al patrulea strat al faringelui, esofagului i al prii inferioare a rectului. La toate

celelalte segmente ale tubului digestiv, stratul exterior este format din celule turtite, dispuse la suprafaa

i un strat profund, spre muscular, format din esut conjunctiv dens. Funcional, pe lng faptul c

favorizeaz micrile (alunecarea), tunica seroas are rol de absorbie i chiar secretor.


40/222

Funciile complexe ale tubului digestiv mai au ca substrat o bogat reea vascular sanguin i

limfatic precum i o inervaie adecvat, care se vor descrie la fiecare organ.


41/222

ESOFAGUL ABDOMINAL

(Esophaguspars abdominalis)

DEFINIIE. LUNGIME.CALIBRU. Partea abdominal (pars abdominalis) a esofagului este cea

mai scurt din cele trei pri topografice pe care le prezint (cervical, toracic i adbimonal) dar este

foarte important din punct de vedere anatomo-funcional i chirurgical. Ea se ntinde de la hiat-ulesofagian (hiatus aesophageus) al diafragmei pn la cardia i are o lungime de 1-3 cm. Lungimea

esofagului abdominal este variabil din cauza mobilitii diafragmei n micrile respiratorii i ale

legturilor laxe ale organului cu m.diafragma de la acest nivel. n inspiraie forat cardia ajunge n

hiatus-ul esofagian ncat partea abdominal a esofagului dispare, fapt pentru care unii autori i-au negat

existena la individul n poziie vertical, ea ar exista, pe viu, dar n decubitul dorsal i exist la

cadavru. n aceste condiii, direcia prii abdominale a esofagului, ntre hiatusul esofagian i cardia

este de dreapta i posterior, spre stnga liniei mediane i anterior. Lungimea prii abdominale a

esofagului nu este dependent numai de poziia corpului sau starea de contracie sau relaxare a

esofagului, ci i de gradul de umplere al stomacului i de starea de contracie a acestuia.

Esofagul prezint la cca 3 cm de cardia strmtoarea inferioar sau diafragmatic. Ea este

determinat de contracia fibrelor circulare i de esutul conjunctiv al peretelui esofagian. Superior de

aceast strmtoare, datorit presiunii negative din torace, lumenul esofagioan este ntredeschis i plin

cu aer. De aceea alimentele lichide cad n cascad n partea toracic a esofagului i se opresc pentru

scurt timp la strmtoarea inferioar. La partea abdominal, calibrul esofagul ui crete progresiv pn la

cardia lund pe lungimea radiologic aspectul unei ampule, numit ampula esofagian, un mic

prestomac sau ampula cardiacum.


42/222

RELAIA DINTRE ESOFAG I DIAFRAGM la nivelul hiatus -ului esofagian, din cauza

importanei sale chirurgicale, a fost amplu studiat. Hiatus-ul esofagian nu este un simplu orificiu, el

este mai degrab un canal muscular oblic, format ndeosebi de stlpul sau pilierul drept al diafragmei

(crus dextrum). Uneori, la formarea sa particip i pilierul stng (crus sinistrum). Acest canal este

complet n partea superioar, iar n cea inferioar este redus la o circumferin mucular posterioar,

care anterior este completat de lobul stng al ficatului. ntre circumferina hiatus-ului esofagian i

peretele organului exist un spaiu care normal nu permite trecerea indexului prin el.

Acest spaiu este nchis de membrana frenicoesofagian (neomologat n N.A.), studiat iniial de

Th. Ionescu, Treitz i Leime iar ulterior, de ctre A. Delmas i Roux (figura nr.41). e a are form cinic

i formeaz esofagului o teac de alunecare, fiind acltuit din fibre colagene i elastice care pleac din

fascia inferioar a diafragmei. Aceste fibre trec ascendent prin hiatus-ul esofagian i se termin n

adventicen i stratul musuclar longitudinal al esofagului, superior de diafragm. O alt categorie de

fibre au direcie descendent i se ntind pn la cardia, formnd o teac dee alunecare inferioar, mai

scurt. Fibrele mai fine i reduse ale fasciei diafragmatice superioare se ntreescu fibrele ascendente

ale membranei franicoesofagiene. Ernest Juvara a descris fibrele musculare cu direcii ascendent n

structura membranei, care dac sunt numeroas formeaz muchiul franicoesofagian (muchiul lui

E.Juvara). Alte fibre muculare cu direcie descendent au fost descrise de Rouget (muchiul lui

Rouget).

Adventicea esofagului, format din esut conjunctiv lax n partea superioar i mijlocie a

esofagului, devine mult mai dens n partea inferioar, formnd fascia esofagian (nomologat n

N.A.). Legtura dintre esofag i diafragm, descris mai sus permite o anumit mobilitate a esofaguluihiatus-ului esofagian. n acelai timp prin contracia muchiului diafragma i a pilierilor si, el intervine

mpreun cu ali factori la asigurarea conteniei gastroesofagiene. Aceti factori sunt reprezentai la

deschiderea oblic a esofagului n stomac prin orificiul cardiei. Acest orificlu este situat sub nivelul

fundului gastric i are ca urmare formarea incizurii oardiei. Pe viu, endogcopic, incizurii cardiei l

corespunde o proeminen descendent a peretelui de forma unei valvule descris de Gubarow. Alt

factor care particip la asigurarea conteniei gaatroesofaglene n absena unui sfincter anatomic circular

al cardiei l constituie prezena i dispoziia "clare" sau "in cravat" a fibrelor oblice ale stomacului.

Secionarea acestor fibre face s dispar incizura cardiei. Inervaia comun a cardiei i a prii

abdominale a esofagului este i ea un argument in favoarea mecanismului unitar i complex al

conteniei gastroesofagiene. Perturbri ale acestui mecanism se nsoesc de refluxul esofagian al sucului

gastric i stau la baza esofagitelor peptice. Cnd hiatusul esofagian este mai larg dect normal, prin el

se produc herniile diafragmatice hiatale care pot fi paraesofagiene, de alunecare i mixte(figura nr.42).


43/222

Din cele prezentate mai sus reiese c ntreg esofagul abdominal ndepline te rolul de sfincter

funcional al cardiei, care asigur trecerea bolului alimentar din esofag n stomac i menine contenia

gastroesofagian, mpiedecnd refluxul sucului gastric in esofag. nchiderea l deschiderea esofagului

la acest nivel se face intr-o dimensiune vertical l prin dilataie, fibrele musculare fiind dispuse

helicoidal.

RAPORTURI. Datorit presiunii intraabdominale pozitive peretele anterior al prii abdominale

a esofagului vine n contact cu cel posterior.

Anterior i la dreapta esofagul este nvelit de peritoneu, pe sub acesta trecnd spre stomac

trunchiul vagal anterior. Pe plan mai anterior i la dreapta vine in raport cu lobul stng al ficatului,

raport marcat de impresiunea esofagian (impreasio oesopbagea) a acestui lob. Peritoneul dintre esofag


44/222

i fisura ligamentului venos al ficatului, clasic numit i ligamentul hepatoesofagian, care formeaz pars

densa a ornentului mic, nu a fost omologat n N.A.

Posterior, esofagul nu este nvelit de peritoneu, deci este extraperitoneal. Pe aceast fa se afl

trunchiul vagal posterior. Pe plan mai posterior se afl piliarii diafragmei cu hiatusul aortic, prin care

trece din torace n abdomen aorta i din abdomen n toraoa ductul thoracic. Tot aici n esutul conjuntiv

retroperitoneal se afl vasele frenice inferioare stngi i vasele suprarenale superioare stngi.

La stnga ntre esofag i fundul stomacului se gsete incizura cardiei (His).

Cardia se proiecteaz pe schelet la nivelul lui T11-T12, iar distana dintre arcadele dentare i

cardia este de cca 37-40 cm.

STRUCTURA ESOFAGULUI. Mucoasa esofagului ca i cea a faringelui i caviti i bucale este

format din epiteliu pavimentos pluriatratificat. Aceasta din cauz c esofagul indeplinete funcii n

transportul alimentelor i nu are rol in digestia propri-zis. De aceea glandele esofagiene, a cror parte

secretorie ptrunde pn n submucoas, secret mucus, favoriznd astfel alunecarea. Glandele sunt mai

dense la captul superior i terminal al esofagulul. n vecintatea stomaoului se pot observa ns din loc

n loc mici insule de epiteliu cilindric gastric i uneori chiar glande gastrice. Culoarea acestora este

mult mai roie n comparaie cu restul mucoasei esofagiene. Insulele de epiteliu gastric pot fi punctul de

plecare al unor tumori esofagiene. Trecerea de la epiteliu pavimentos esofagian la cel cilindric

unistratificat gastric, se face brusc, la nivelul unei linii dinate, marcat de culoarea roie aprins a

mucoasei gastrice i cea rou tears a mucoasei esofagiene. De remarcat c prin tonusul muscularei

muooase se produce plicaturarea longitudinal a mucoasei esofagiene. Dar, un ac sau alt corp strin

ascuit ptruns n esofag, prin iritaia mucoasei, determin relaxarea muscularei mucoase la acel nivel iposibilitatea de ntoarcere cu vrful n sus progresnd n aceast poziie prin ntreg tubul digestive.

Submuciasa conine reeaua vascular, plexul autonom submucos. (Meissner) i partea

secretorie a glandelor esofagiene. esutul conjuntiv din submucoasa esofagului este bogat reprezentat,

el asigurnd rezerve de calibru a esofagului.

Tunica muscular are i ea unele particulariti fa de alte pri ale tubului digestiv. Exceptnd

faptul c n partea superioar este striat i neted n cea inferioar, pe o seciune transversal stratul

longitudinal ara aceeai grosime cu stratul fibrelor circulare, diferit deci de restul tubului digestiv unde

stratul circular este mai gros. Aceat fapt reflect adaptarea funcional i specializarea pentru trans -

portul de substane alimentare, care au suferit doar transformrile actului masticaiei. Fibrele

longitudinale, scurtndu-se prin contracie, lrgesc esofagul naintea bolului alimentar; care este mpins

de "inelul de contracie", format de fibrele circulare de deasupra bolului. Fibrele longitudinale au traiect

descendent l helicoldal, nct n partea inferioar ajung n stratul circular.

Textura muscular e esofagului, cu stratul longitudinal bine reprezentat, explic n mare msur

evoluia n direcie longitudinal a cancerelor de esofag, ce pot ngloba o poriune apreciabil din


45/222

organ. Aceasta, spre deosebire de tumorile dezvoltate n ptura circular a colonului, care are evoluie

mai ales inelar (Stelzneri Lierse, 1968).

Esofagul abdominal are tunic

seroas numai pe faa anterioar. Faa

posterioar, fiind extraperitoneal, este

nvelit de esutul conjunctiv

extraperitoneal.

VASELE ESOFAGULUI.

ARTERELE care irig esofagul abdominal

provin din mai multe surse: a.gastric

stng, s.frenic inferioar stng i

as.gastric scurt (fig.44-46). Pe lng

teritoriul esofagian,

aceste artere particip la irigaia cardiei i a

prii superioare a fundului gastric. n general,

partea abdominal a esofagului este mai bine

vasuclarizat dect cea toracic i cervical.

Artera gastric stng d natere la nivelul

crosei sale la 1-4 artere ascendente, care pleacfie izolat, fie dintr-un trunchi comun,

s.cardioesofagian (neomologat). n unele

cazuri, aceste artere i au originea n

a.hepatic stng (vezi vasele ficatului).

Ramurile esofagiene ale a. gastrice stngi se

distribuie feei posterioare, flancului drept i

feei anterioare a esofagului. Ele pot avea 4-8 cm lungime i unele dintre ele trec prin hiatusul

esofagian, irignd 2-3 cm din partea inferioar a esofagului toracic. O ramur descendent contribuie la

vascularizaia feei posterioare a stomacului n zona adicacent c ardiei. Ligature i seciunea a.gastrice

stngi poate fi bine suportat cnd ntre ramurile esofagiene ascendente i ramurile prii inferioare a

esofagului thoracic exist anastomoz. Uneori aceste anastamoze sunt precare i ligatura a.gastrice

stngi poate produce necroze ale peretelui esofagului abdominal. Din a.frenic inferioar stng pleac

ramuri ascendente, care se distribuie feei posterioare i flancului stng, al esofagului, unele dintre ele,


46/222

ajungnd pn la 2 cm deasupra diafragmei. Arterele gastrice scurte, n special cele superioare,

contribuie i ele la irigaia asofagului abdominal ca i a feei posterioare a fundului gastric.

VENELE esofagului abdominal prezint importan teoretic i mai ales practic, deosebit,

deoarece snt o cale de anastomoze portocave. De existena lor se leag strns, stabilirea circulaiei

colaterale n hipertensiunea portal i patogenia varicelor esofagione, fapt pentru care au fost mult

studiate anatomic, radiologie i clinic. Dar cu toate aceste studii, exist nc preri oontradictorii,pri -

vind angioarhitectonica venoas a acestei regiuni. Bonamy, Broca i Beau (1866), Preble (1909) i alii,

descriu un singur plex venos n submucoas i afirm c venele esofagului se ntrerup la cardia,

anastomozele lor cu reeaua venoas a stomacului fiind reduse.Ali autori, printre care Kegaries (1934)

i Butler(1951), cu studii ample n acest domeniu, descriu dou plexuri venoase longitudinale, unul n

submucoas i altul n mucoas.


47/222

Anastomozele cu venele stomacului ar fi de tip capilar, Carvalho (1966) relund tema afirm

c, n zona de tranziie gastroesofagian exist o continuitate venoas ntre venele din submucoasa

esofagian i cea gastric. Aceast continuitate se realizeaz dup un sistem de confluene, care scad n

direcia ascendent, deci cu reducerea patului venos, n trecerea de la stomac la esofag, fapt cu mari

implicaii hemodinamice, n special n patologie, n condiiile hipertensiunii portale. Tot el susine c n

zne de tranziie venele din submucoas strbat musuclara mucoasei, se dispun n palisad n mucoas

i puin mai sus revin n submucoas, strbtnd a doua oar mucular mucoasei.

Din reeaua venoas a submucoasei pleac vene colectoare care trec prin tunica muscular i

inferior se vars n vena gastric stng, iar superior n plexul venos superficial al esofagului. Din

acesta, prin venele hemiazigos i azigos se vars n vena cav superioar (figura nr.47). Alte vene din

acest complex, dreneaz prin intermediul venei frenice inferioare stngi n vena cav inferioar. Deci,

anastamozele portcave de la acest nivel, se realizeaz att cu vena cav superioar ct i cu vena cav

inferioar (vezi anastamozele portcave).

LIMFATICELE ESOFAGULUI abdominal sunt reprezentate de dou reele cu ochiuri orientate

longitudinal, situate n mucoas u n tunice muscular. Ele dreneaz n primul reeu ganglionar format

de ganglionii gastrici stngi i rareori n cei pancreaticolienali. Al doilea releu l formeaz ganglionii

celiaci. De menionat c i partea inferioar a esofagului otracic dreneaz limfa descendent, n relele


48/222

ganglionare amintite mai sus. Se tie de asemenea c metastazele neoplasmului esofagian sunt rare i

tardive, n comparie cu ale altor organe.

NERVII. Esofagul abdominal are o inervaie senzitiv sau receptoare i alta secretorie sau

efectoare. Sensibilitatea mucoasei, n general redus, este totui mai mare n partea suprioar a

esofagului dect n cea inferioar. Ea este asigurat de segmentele medulare T5T6 i se crede c fibre

receptoare esofagiene conin i nervi vagi. Inervaia motorie parasimpatic provine din trunchiurile

vagale, anterior i posterior, care la rndul lor s-au format din plexul esofagian. Se tie c rdcinile

pulmonilor (pediculii pulmonari), vagul stand i drept nchimb ntre ei fibre pe ambele fee ale

esofagului, formnd plexul esofagian. Din acest plex, puin deasupra hiatusului esofagian iau natere

90-95 din cazuri cele dou trunchiuri vagale. Fiecare trunchi conine fibre din ambii vagi, dar trunchiul

vagal anterior, predominant din vagul stng, iar truncgiul vagal posterior, predominant din vagul drept.

n vagotomia troncular, practicat n boala ulceroas, interceptarea trunchiurilor se face ct

mai sus, spre hiatus, deoarece inferior ncep s se ramnifice.

Inervaia simpatic a prii abdominale a esofagului este unitar cu cea a regiunii cardiei, ca i

cea parasimatic. Fibrele simpatice vin pe calea plexurilor periarteriale din lungul a.gastrice stngi, a

frenice inferioare stngi i uneori s.hepatice (Witchell). Afeciunile acestei pri e esofagului i cardiei,

avnd ca substrat inervaia, sunt reprezentate de achalazia esofagului, cu varietile i reprezentate de

cardiospasm i de achalazia amienteric.


49/222

STOMACUL(Ventriculus sau Gaster)

AEZARE. FORM. Stomacul este organul cel mai voluminos al tubului digestiv abdominal.

El nu este un rezervor pentru alimente, cum se afirm clasic, ci este un organ cavitar cu capacitatemare, datorit unor cerine funcionale. Transformarea alimentelor prin procesele chimice i mecanice

ale digestiei gastrice, necesit o durat mai multe ore, n funcie de consistena i compoziia lor. Pentru

aceste funcii se poate spune c, ceea ce stomacul a ctigat prin creterea calibrului (dilataie), restul

tubului digestiv ctig prin lungime . Stomacul se ntinde de la orificiul cardiei (ostium cardiacum) la

orificiul piloric (ostium pyloricum) i este aezat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale,

corespunznd hipocondrului stng i parial al regiunii epigastrice.

Forma, mrimea i aezarea stomacului sunt dependente de mai muli factori, dintre care ceimai importani sunt: gradul de umplere, starea funcional a pereilor gastrici, tipul constituional,

posiia corpului i vrsta. La cadavdrul datorit pierderii tonusului pereilor, stomacul se dilat i ia

forma de cimpoi. La omul viu, n cadrul unei maeri variabilit i de form, condiionat de factorii de

mai sus, se descrie n mod obinuit forma radiologic a stomacului (figura nr.48). Astfel, la om, n

poziie vertical, stomacul ortotoon are forma literei J sau n crlig de undi, iar cel hip erton forma

de corn de taur, n care axul longitudinal se ntinde oblic de la stnga la dreapta.Stomacul hipoton sau

de tip feminin este alungit, avnd o parte vertical descendent, care ajunge mult sub ombilic i alta


50/222

ascendent cu direcie aproape tot vertical, spre pilor. Stomacul atom este mult mai alungit, el ajunge

cu parte inferioar , sub nivelul crestelor iliace, are corpul subiat, iar la examenul radiologic substana

baritat cade n lichidul de hipersecreie, dnd aspectul fulgilor de nea. El nu trebuie confundat cu

stomacul ptozat, ai crui perei i pstreaz parial tonusul. Uneori ptoza gastric se poate nsoi de

atonie (vezi figurile nr.49 i 50).

Stomacul prezint un perete anterior (paries anterior) i un perete posterior (paries posterior),

care se continu unul cu altul la nivelul marginilor, numite curbur mic i curbura mare a stomacului.

Curbura mic (curvatura ventriculo minor) priovete la dreapta i n sus, spre ficat i prezint o poriune

vertical ce se ntinde de la cardia pn la incizura angular (incisura angularis), locul unde curbura


51/222

mic i schimb direcia, devenind orizontal i puin ascendent. Curbura mare (curvatura ventriculi

major) pleac de la cardia i mrginete mai nti fundul stomacului, delimitnd prin partea ei

ascendet mpreun cu esofagul, incizura cardiei (incisura cardica). Dup ce contureaz fundul

stomacului, n traiectul spre pilor, marea curbur are o parte vertical i alta orizontal. Locul unde cele

dou pri se continu una cu alta, corespunde pe imaginea radiologic, ghenunchiul stomacului

(neomologat, fiind termen radiologic), cruia i st n fa la nivelul micii curburi, incizura angular).

Stomacul ca ntreg prezint o portiune vertical i alta orizontal. Poriunea vertical numit

clasic pars digestoria., iar cea orizontal pars egostoria, nu au fost omologate n N.A. Astazi se descriu

stomacului urmtoarele pri: partea cardiac, fundul ventriculului, corpul ventriculului i partea

piloric (vezi figura nr.51).

Partea cardiac (pars cardiaca) este regiunea nvecinat orificiului cardiei (ostium cardiacum).

Fundul ventricului (fundus ventriculi) sau fundul stomacului este partea situat deasupra orizontalei

care trece prin cardia. El corespunde radiologic camerei sau pungii de aer a stomacului, numit astfel

deoarece, fiind partea cea mai nalt a stomacului, de sub cupola stng a diafragmei, n ea se adun

aerul nghiit n timpul deglutiiei. ntre fundul stomacului i esofagul abdominal se afl ncizura cardiei

(Ris). Corpul ventriculului (cospus ventriculi) sau corpul stomacului este partea cea mai mare a

organului, care se ntinde de la orizontala ce trece prin cardia pn la, linia ce prolungete n jos, partea

vertical a micii curburi. De la aceast limit i pn la orificiul piloric se afl partea piloric (pars


52/222

pylorica) a stomacului. Ea este format dintr-o parte iniial, mai dilatat, n continuarea corpului,

numit antrul piloric (antrum pyloricum) i o ultim poriune de calibru mai mic, lung de 2 3 cm,

numit canalul piloric (canalis pyloricus) descrise de Th. Ionescu. Stomacul are o capacitate de 1.200

2.000 cm3 i o lungime de cca 25 cm, la adult.

RAPORTURILE STOMACULUI. nainte de a descrie raporturile stomacului, este mecesar o

precizare n legtur cu loja gastric. Noiunea de loj gastric, precum i cele de loj hepatic i loj

splenic, nu figureaz n Nomina Anatomica, i nici n tratatele moderne de anatomie. Ele au fost

descrise clasic, dar fr temei, deoarece noiunea de loj presupune existena unor perei proprii, care

nu exist. Din contr, ntre spaiile sau regiunile n care sunt situate aceste organe exist o larg

comunicare.

n etajul superior al cavitii peritoneale, stomacul are raporturi cu organele nvecinate i cu

pereii cavitii abdominale. O serie de formaiuni peritonale l leag de organele vecine. n decubit

dorsal, cca 2/3 ale stomacului corespund hipocondrului stng 1/3 regiunii gastrice.

1.Peretele anterior al stomacului vine n raport, la dreapta, cu faa visceral a ficatului (figura

nr.52), respectiv a lobului stng i lobului ptrat.

O alt parte a acestui perete, cuprins ntre marginea inferioar a ficatului i rebordul costal

stng, vine n raport direct cu peretele anterior al abdomenului (clasic trigonul lui Labb sau cmpul

gastric). Aceasta este, de altfel, i principala regiune de abord chirurgical al stomacului. Restul feei

anterioare, mpreun cu fundul stomacului, vin n raport cu diafragma i prin intermediul ei, cu

coastele, cu recesul pleural costrofenic stng partea lui anterioar, cu marginea inferioar i baza


53/222

plmnului stng i cu vrful inimii. Datorit prezenei pungii de aer a stomacului i

Date post:	24-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	maria-stavar
View:	508 times
Download:	27 times

Ranga Splahnologia

Documents