RADIO-IMAGISTICA IN PATOLOGIA COLECISTULUI

SI CAILOR BILIARE

.©Rad/Imag-Iasi1999-2003

Catedra Radio-imagistica Catedra Radio-imagistica UMF GR.T POPA -IasiUMF GR.T POPA -Iasi

COLECIST SI CAI BILIARECOLECIST SI CAI BILIAREMetode radio-imagisticeMetode radio-imagistice

1.RADIOGRAFIA STANDARD ABDOMINALA1.RADIOGRAFIA STANDARD ABDOMINALA

2. COLECISTOGRAFIA PER OS2. COLECISTOGRAFIA PER OS

3.ULTRASONOGRAFIA 3.ULTRASONOGRAFIA (US)(US)

4.COLANGIOGRAFIA PERCUTANA 4.COLANGIOGRAFIA PERCUTANA (CPT)(engl.PTC)(CPT)(engl.PTC)

5.COLANGIOGRAFIA- PANCREATOGRAFIA 5.COLANGIOGRAFIA- PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICARETROGRADA ENDOSCOPICA(CPRE)(engl.ERCP)(CPRE)(engl.ERCP)

6.COLANGIOGRAFIA PER/POSTOPERATORIE6.COLANGIOGRAFIA PER/POSTOPERATORIE

7.COLESCINTIGRAFIA7.COLESCINTIGRAFIA

8.CT8.CT

9.COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RM9.COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RM

(CPRM)(engl.MRCP)(CPRM)(engl.MRCP)

Radiografia ABDOMINALA STANDARD

Metoda de orientare:evidentiaza:

-calculi opaci (30%;70%=transparenti rx);

-vezicula “de portelan” (calcificari parietale);

-bila calcica (“milky bile”);

-aer in caile biliare (fistule,incompetenta Oddi)

RADIOGRAFII STANDARD:RADIOGRAFII STANDARD:

CALCULI COLECISTICI OPACICALCULI COLECISTICI OPACI

Calcul unic,mixt: -centrul transparent Rx(colesterol); -

periferic opac (calciu)

Calculi opaci

Conglomerat litiazic

RADIOGRAFIE ABDOMINALA STANDARDRADIOGRAFIE ABDOMINALA STANDARD

Vezicula”de portelan”Vezicula”de portelan” Aerobilie

-benzi radiotransparente dicotomizate in opacitatea hepatica

COLECISTOGRAFIA ORALACOLECISTOGRAFIA ORALA

TEHNICA:TEHNICA:-s.contrast administrata -s.contrast administrata per osper os cu 12-16 ore cu 12-16 ore

inainte de radiografiereinainte de radiografiere (Razebil,Endocistobil,ac.iopanoic). (Razebil,Endocistobil,ac.iopanoic).

-Radiografia hipoc dr.-Radiografia hipoc dr.

-Prînz colecistokinetic -Prînz colecistokinetic (BOYDEN);(BOYDEN);

-radiografii seriate la 15’,30’,45’,60’.-radiografii seriate la 15’,30’,45’,60’.

METODA ESTE TOT MAI RAR FOLOSITAMETODA ESTE TOT MAI RAR FOLOSITA

(metoda “istorica”);(metoda “istorica”);

In prezentIn prezent -INLOCUITA DE ULTRASONOGRAFIE.-INLOCUITA DE ULTRASONOGRAFIE.

COLANGIO-COLECISTOGRAFIA

Definitie:opacefiere cu contrast iodat hidrosolubil injectat intravenos a cailor biliare si colecistului.

Substante de contrast:-Iodipamida-(Biligrafin-Schering AG;)-dimer acid care ,injectat I.v. se elimina preferential prin bila;Iotroxat-meglumina(Biliscopin-Schering AG)-cu eliminare biliara mai crescuta si tolernta buna,

Tehnica:se administreaza in perfuzie I.v. 0,5ml/kgcorp.

-se executa radiografii hipocondrul drept

la 10,15,20,30 minute dupa sfirsitul infuziei.

Contraindicatii:icter,insuficienta hepatica,uremie.

METODA ESTE RAR FOLOSITA-SE PREFERA US SI MRCP –METODE NOI, NEINVAZIVE.

COLECISTOGRAFIE PER OS:

A)NORMALA =>contractie dupa prinz Boyden

B),C).:LITIAZA VEZICULARA:

calculi transparenti Rx.

cistic

coledoc

duoden

Calculi”plutitori” (colesterol,mici)

Calculi mari radiotransparenti

A

B

C

ULTRASONOGRAFIA (US)

METODA DE ELECTIE PENTRU EXAMENUL COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE.ARE AVANTAJUL VIZUALIZARII DIRECTEARE AVANTAJUL VIZUALIZARII DIRECTE A: A: -peretilor,continutului colecistului.; -peretilor,continutului colecistului.;

-caii bilare principale si -caii bilare principale si - ficatului,pancreasului- cu posibile leziuni asociate;- ficatului,pancreasului- cu posibile leziuni asociate;

--primul examen in examinarea pacientilor cu icter;primul examen in examinarea pacientilor cu icter;

-metoda rapida,fara pregatire,in urgente=>colica biliara;-metoda rapida,fara pregatire,in urgente=>colica biliara;

-ieftina;-ieftina;

-rezolva > de 90% din patologia colecistului si c.biliare.-rezolva > de 90% din patologia colecistului si c.biliare.

DEZAVANTAJDEZAVANTAJ :metoda este operator –dependenta, :metoda este operator –dependenta, acuratetea depinde de calitatea/calificarea medicului acuratetea depinde de calitatea/calificarea medicului exaaminator. exaaminator.

US:COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA

SEMIOLOGIE: -perete gros,dedublat; -continut lichidian neomogen,sedimentat decliv,reflectogen (puroi,bila groasa-”noroi biliar”).

USUS:HIDROPS VEZICULAR,COLECISTITA ACUTA:HIDROPS VEZICULAR,COLECISTITA ACUTA

SEMIOLOGIE: -marire volum -perete mult ingrosat -sediment gros,neomogen

puroi

US:ABCES HEPATIC SECUNDAR COLECISTITEI ACUTE

A

SEMIOLOGIE COLECIST: -colecist voluminos; -continut reflectogen(puroi,calculi); -perete gros,interfata stearsa in patul vezicular;

ABCES HEPATIC: -zona hipoecogena neomogena,cu halou reflectogen in contaat cu capsula in patul vezicular

US COLECIST:

A)COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA

B)LITIAZA CU MICROCALCULI

A B

SEMIOLOGIE: -imagini intens reflectogene -mobilizabile cu postura; -vid sonic posterior

ULTRASONOGRAFIE ,MOD B:

LITIAZA COLECISTICA

“Conuri de umbra”

SEMIOLOGIE: -imagini intens reflectogene -mobilizabile cu postura; -vid sonic posterior (“conuri “)

US:LITIAZA COLECIST;

CALCUL UNIC,GIGANT

Vid sonic posterio

calcul

FICAT

US;LITIAZA VEZICULARA;

COLECIST NEFUNCTIONAL

SEMNUL RAPTOPOULOS

SEMIOLOGIE: -colecist “ocupat”-fara lichid; -semiluna reflectogena si - vid sonic posterior masiv

Vid sonic

US:CANCER VEZICULAR

SEMIOLOGIE: -masa reflectogena intraveziculara; -acolata parietal,baza larga de implantare; -impedanta acustica similara ficatului; -FARA VID SONIC POSTERIOR !

US:STAZA VEZICULARA IN ICTER OBSTRUCTIV

SEMIOLOGIE: -vezicula dilatata(clinic nedureroasa la palpare cu traductorul)-semn COURVOISIER-TERRIER; -impedanta acustica crescuta,neomogenitate a continutului lichidian (“desicare” a bilei stagnante); - microzone hiperreflectogene=cristale colesterol

Dg.:cancer pancreas cefalic

Colestaza extrahepatica(ICTER OBSTRUCTIV)

Colestaza extrahepatica(ICTER OBSTRUCTIV)

SEDIU OBSTACOL SEMNE US ETIOLOGIE

INTRAHEPATIC -cbih dilatate/asimetric -CHH -VB absenta/mica -hepatom

-coledoc normal -metastaze

-FEH prezenta -abces(e)

CBP- SUPRACISTIC -cbih dilat.simetric -colangiocarc.

-VB absenta;coled.N -adenop.hil -Tum/ggl.in hil ….cauta pancr,stom,LM

CBP-INFRACISTIC -VB MARE -Ca.Panc./CB

-CB I/eH dilatate -litiaza,Oddita

-”dublu canal”- -pseudochistANAST.BILI-ENTERALA -tum/calculi in CBP -adenopatii

SEDIU OBSTACOL SEMNE US ETIOLOGIE

INTRAHEPATIC -cbih dilatate/asimetric -CHH -VB absenta/mica -hepatom

-coledoc normal -metastaze

-FEH prezenta -abces(e)

CBP- SUPRACISTIC -cbih dilat.simetric -colangiocarc.

-VB absenta;coled.N -adenop.hil -Tum/ggl.in hil ….cauta pancr,stom,LM

CBP-INFRACISTIC -VB MARE -Ca.Panc./CB

-CB I/eH dilatate -litiaza,Oddita

-”dublu canal”- -pseudochistANAST.BILI-ENTERALA -tum/calculi in CBP -adenopatii

Colangiografia percutanaCPT=Colangiografie Percutana Transhepatica = -metoda de opacefiere directa a cailor biliare intra/extrahepatice,prin punctie ghidata radio-imagistic

Indicatii:icter obstructiv;numai dupa dg. US !(cai biliare dilatate);preferabil dupa decizia de drenaj percutan nechirurgical,ghidat imagistic; Contraindicatii:ascita mare,diateze hemoragice Tehnica:-reperaj US/fluoroscopic;

-anestezie intercostala spatiul X-XI (xilina 1%);

-punctie cu ac fin,din otel superflexibil,0,6 mm diam(22Gauge (tipCHIBA);

-injectie contrast iodat-opacefierea cailor biliare;-radiografii/fluoro digitale;

CPT se practica ca prim-timp al tehnicilor de DRENAJ BILIAR/ENDOPROTEZARE A c.biliare.

COLANGIOGRAFIA PERCUTANA TRANSHEPATICA

-TEHNICA-

Ac CHIBA

VB

Segm.VI

AVANTAJELE CPT: -vizualizare perefecta a c.biliare; -localizarea sediului obstructiei biliare; -precizarea naturii obstacolului (70%)

Tehnica de Radiol. Interventionala: -punctie percutana transhepatica cu ac fin a unui canal biliar dilatat si injectare de contrast iodat hidrdolubil,sub control fluoroscopic

Vezi si cap.”Rad.Interventionala”!

Cl.rad.imag.-IasiCl.rad.imag.-Iasi

USUS:Boala Caroli:Boala Caroli:megacoledoc,-cai biliare cu :megacoledoc,-cai biliare cu dilatatii congenitale pseudochisticedilatatii congenitale pseudochistice

SEMIOLOGIE: -imagini lichidiene fuziforme, interconectate,intra-extrahepatice, reprezentind cai biliare malformate –transformate chistic.

acac

acac

calculicalculi

Cl.radimag.Iasi

ColangiografieColangiografiePercutana TranshepaticaPercutana Transhepatica(CPT)(CPT)

Clinic:ICTER OBSTRUCTIV

Boala CaroliBoala Caroli:megacoledoc,-cai biliare cu :megacoledoc,-cai biliare cu dilatatii congenitale pseudochisticedilatatii congenitale pseudochistice

Coledoc gigant

Cl.rad.imag.Iasi

calculicalculi

calculicalculi

Litiaza CBPLitiaza CBP

US –ICTER OBSTRUCTIV

SEMIOLOGIE: -coledoc dilatat(“dublu canal”); -stop coledoc aspect de cupa(concav); -calcul reflectogen+con umbra posterior

Clinic:ICTER OBSTRUCTIV

CPTCPT

calculicalculi

Cl.rad/imag. IasiCl.rad/imag. Iasi

CPT: Litiaza canalara

SEMIOLOGIE: -lacune in popacifierea c.biliare; -stop complet cupuliform (calcul anclavat)

Clinic:ICTER OBSTRUCTIV

acac

cycy

cy

cycy

CBP

Coledoc

Cl.radiol..IasiCl.radiol..Iasi

Pancreatita;pseudochist cefalic

PUNCTIE PERCUTANA ecoghidata,cu ac fin

US:compresiunea coledocului prin pseudochist pancreas cefalic(formatie expansiva transsonica)

Sectiune longitudinala

Sectiune transversala

USUS:CHIST HIDATIC:CHIST HIDATIC

fisurat in cai biliare: in cai biliare: -chistul cu membrane -chistul cu membrane decolate,plicaturate; decolate,plicaturate; -material hidatic in calea -material hidatic in calea biliara principalabiliara principala

C.biliara obstruata

Cl.Cl.radiologica.Iasi.Iasi

ICTER OBSTRUCTIV secundar post-hidatic

Fistula biliara

chist

Limfom non-hodgkinLimfom non-hodgkin

US:ICTER OBSTRUCTIV prin compresiune/invazie a caii biliare principale data de adenopatii in hilul hepatic

CPT

T

TCBPCBP

acac

Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi HEPATOM cu invazia cailor biliare in placa hilara HEPATOM cu invazia cailor biliare in placa hilara

ICTER OBSTRUCTIV NEOPLAZIC: -CPT:cai biliare stenozate la convergenta; -US:masa parenchimatoasa solida cu halou hipoecogen in hilul hepatic

tum

US

ColedocColedoc

Colecist tumoral

Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi

US:CARCINOM COLECISTIC cu invazia caii biliare

Clinic:ICTER OBSTRUCTIV

drenaj biliar percutan transhepatic -extern

- intern transtumoral endoprotezare biliarã percutanã :

-proteze material plastic; -proteze metalice

drenaj biliar percutan transhepatic -extern

- intern transtumoral endoprotezare biliarã percutanã :

-proteze material plastic; -proteze metalice

METODE de Rad.Interventionala.Icter obstructiv neoplazic:

Vezi si cap.”Rad.Interventionala”!

Drenaj biliar percutan transhepatic:Indicatii:-cai biliare dilatate (US); -caz inoperabil tehnic,riscuri majore; -icter recidivat dupa interv.chir;Contraindicatii:-metastaze hepatice; -diateza hemoragice necorectata;

-ascita cantitate mare -alergie majora(s contrast iodata)

Drenaj biliar percutan transhepatic:Indicatii:-cai biliare dilatate (US); -caz inoperabil tehnic,riscuri majore; -icter recidivat dupa interv.chir;Contraindicatii:-metastaze hepatice; -diateza hemoragice necorectata;

-ascita cantitate mare -alergie majora(s contrast iodata)

METODE deRad.Interventionala.Icter obstructiv neoplazic:

Vezi si cap.”Rad.Interventionala”!

Drenaj biliar percutan transhepatic:

Tehnica:-colangiografie perutana ac fin(ghidata ecografic &/fluoroscopic;

-punctie ac-cateter si fir ghid in calea biliara ;

-extragere ac si introducere cateter-dren cu orificii multiple in calea biliara: -pretumoral(drenaj extern-bila colectata) sau -transtumoral(drenaj intern-bila trece in duoden).

Rezultate:-diminuarea/disparitia icterului (scade bilirubina) ,disparitia pruritului ,ameliorarea starii generale; Complicatii:-hematom ,dislocare cateter,hemobilie

Drenaj biliar percutan transhepatic:

Tehnica:-colangiografie perutana ac fin(ghidata ecografic &/fluoroscopic;

-punctie ac-cateter si fir ghid in calea biliara ;

-extragere ac si introducere cateter-dren cu orificii multiple in calea biliara: -pretumoral(drenaj extern-bila colectata) sau -transtumoral(drenaj intern-bila trece in duoden).

Rezultate:-diminuarea/disparitia icterului (scade bilirubina) ,disparitia pruritului ,ameliorarea starii generale; Complicatii:-hematom ,dislocare cateter,hemobilie

METODE deRad.Interventionala.Icter obstructiv neoplazic:

V.biliara V.biliara dilatatadilatata

ColedocColedoc

TUTU

Cl.rad..Iasi

pancreaspancreas

US:ICTER OBSTRUCTIV NEOPLAZIC prinCANCER de PANCREAS CEFALIC

SEMIOLOGIE: -colecist dilatat; -coledoc dilatat -stop coledocian cu aspect stenotic; -nodul hipoecogen pancreas cefalic

Semnul Courvoisier-Terrier

STOP

catetercateter

Drenaj percutan transhepatic extern

coledoccoledoc

Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi

Rad.Interventionala in icterul obstructiv neoplazic:carcinom de pancreas cefalic

Ultrasonografie

Colangiografie percutana

Cancer pancreasCancer pancreas

DRENAJ INTERN transtumoral

Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi

Fir ghidFir ghid Foraj transTUForaj transTU

Rad.Interventionala in icterul obstructiv neoplazic:carcinom de pancreas cefalic

Cateter in duoden

Ultrasonografie

1

2

3

US:Colangiocarcinom de cai biliare:US:Colangiocarcinom de cai biliare: indicatie majora indicatie majora pentru drenaj biliar si endoprotezare a cailor biliarepentru drenaj biliar si endoprotezare a cailor biliare

Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi

Convergenta canale hepatice

Stenoza c.hepatic comun Masa intracanalara-coledociana

Nodul tumoral reflectogen

Colangiocarcinom de convergenta: Colangiocarcinom de convergenta: -stenoze; -stenoze;-amputatie c.hepatic stang-amputatie c.hepatic stang

Colangiografie Percutana TranshepaticaColangiografie Percutana Transhepatica

Cl.rad.IasiCl.rad.Iasi

Drenaj percutan Drenaj percutan intern- transtumoralintern- transtumoral

acac

Fir ghid trans- Fir ghid trans- stenozastenoza

Dren in Dren in duodenduoden

Colangiocarcinomde convergenta

Cl.rad..Iasi

Stenoza Stenoza tumoralatumorala

Colangiografie cu ac fin

Endoprotezare biliara Endoprotezare biliara percutana transhepaticapercutana transhepatica

Colangiocarcinom de convergentaColangiocarcinom de convergenta

11

22

33

““pusher”pusher”

fir ghidfir ghid

protezaproteza

Dren temporarDren temporar

Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi

Cateter-tutore

protezaproteza

TEHNICA:1-proteza se introduce pe fir ghid si cateter tutore, prin impingere cu un cateter-pusher- de acelasi calibru;2.cateterul pusher se retrage dupa pozitionarea protezei sub control fluoroscopic;3.se lasa un cateter-dren extern -pe care,la 24 h,se executa opacefierea de control:contrastul trece in duoden prin proteza permeabila;se extrage drenul temporar.

ColangiocarcinomColangiocarcinom

Endoprotezare percutana transhepaticaEndoprotezare percutana transhepatica

Foraj transtumoralForaj transtumoral

Drenaj internDrenaj internProteza + dren temporarProteza + dren temporar

Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi

Dren temporarDren temporar

Fir ghidFir ghid

Endoprotezare biliara Endoprotezare biliara percutana transhepaticapercutana transhepatica

Endoproteza biliara-control dupa 9 Endoproteza biliara-control dupa 9

luni d le introducereluni d le introducere

Cl.rad..IasiCl.rad..Iasi

ColangiocarcinomColangiocarcinomEndoprotezare biliara Endoprotezare biliara percutana transhepaticapercutana transhepatica

proteza

Colangiografia endoscopica

ERCP=Endoscopic Retrograde Colangio-Pancreatography

INDICATII:-litiaza canalara obstructiva-in scopul extragerii calculilor dupa sfincterotomie prealabila;

-icterele sec.pancreatitei cronice.

TEHNICA:-cateterism retrograd=>papila Vater sub control vizual & fluoroscopic (pe masa de scopie !);

-injectie contrast iodat diluat (120 mg Iod/ml);

-floroscopie/grafii tintite,pozitii PA-OAD-OAS.

ERCP:

ASPECT NORMAL

ENDOSCOP

WIRSUNG

COLEDOC

CATETER

Colangiografia per/postoperatorie

PER OPERATOR:-scop:evidentiere calculi in c.b.; TEHNICA:

-cateterizare cistic,dupa colecistectomie;

-injectie contrast iodat & radiografii=>pe masa op.;

POST-OPERATOR:-injectie contrast pe tub T (KEHR);

-scop:-evid.calculi restanti.

-se practica inainte de extractia percutana a calculilor restanti in caile biliare prin tehnica de radiologie interventionala.

COLANGIOGRAFIE PE TUB T:

CALCULI RESTANTI POSTOPERATORVezi si cap.”Rad.Interventionala”!

COLESCINTIGRAFIA

-Injectie de preparat izotopic-Tc-99-HIDA (imino diacetic acid) i.v.; -preparatul se concentreaza in hepatocite si este excretat in bila;

-scanare cu gamacamera la intervale de 10’;

-colecistul+c.b. apar normal la 30’;

-excretia in intestin la 60’.

In ictere obstructive,pasajul in intestin este absent si la 24h.

COLESCINTIGRAFIA DINAMICA

COMPUTER TOMOGRAFIA

INDICATII:-icter obstructiv,in cazul esecului US(10%);

-decelarea sediului & etiol.obstacolului biliar;

-extenzia loco-regionala a cancerului VB/CB;

-decelare metastaze hepatice

TEHNICA:-examen nativ +contrast

-sectiuni pt intregul ficat ,colecist,pancreas.

CT, contrast i.v.:CARCINOM COLECISTIC+MTS.HEPATICE

Metastaze hepatice:noduli hipodensi hepatici cu dimensiuni variabile 5-20 mm

T

Tumora p.moi in lumenul v.biliare,captind neomogen contrastul

COLANGIOGRAFIA cu RM

MRCP=Magnetic Resonance ColangioPancreatography

METODA NOUA DE VIZUALIZARE DIRECTA

ANATOMICA PRIN RECONSTRUCTIE COMPUTE-RIZATA A COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE

AVANTAJE:-ULTRARAPIDA & NEINVAZIVA;

-FIDELITATE ANATOMICA;

-asociere cu ex.RM a ficatului,pancreasului.

DEZAVANTAJ:-pret prohibitiv;

-accesibilitate redusa.

IRM:COLANGIO-PANCREATOGRAFIE(MRCP)

CALCULI IN COLECIST Tumora ampulara:dilatatie a cailor biliare si c.Wirsung

T

Post-procesare MIP & 3D

MRCP:MRCP:OBSTRUCTIE COLEDOC PRIN AMPULOM

Wirsung

coledoc

TUM

BIBLIOGRAFIE UTILA Hepatobiliary and pancreatic radiology,imaging

and intervention. G.S.Gazelle,S.Saini,P.R.Mueller, Thieme,1998.

Ghid practic de ecografie abdominala. G.Gluhovschi,I.Sporea,,Helicon(timisoara)1999

Alimentary Tract Radiology. A.R.Margulis,H.J.Burhenne,Mosby,1994