Date post: | 09-Jul-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | optimusjox |
View: | 209 times |
Download: | 0 times |
of 75
PSORIAZIS
I. Generaliti psoriazisafeciune cutanat cronic, determinat genetic avnd component inflamatorie i proliferativ leziuni eritematoase, bine delimitate, acoperite cu scuame tipice: sidefii, pluristratificate, detaabile localizare: zonele de extensie i pe scalp afecteaz 2% din populaie (rar: mongoloizi, africani) debut la orice vrst incidena pe sexe este egal
II. Etiopatogenie psoriazistransmitere AD (penetran , factori ambientali) sisteme celulare keratinocite cu hiperproliferare bazal sistemul imun HLA Cw6, B17 = debut precoce, evoluie sever HLA B27 = debut tardiv, forme artritice/pustuloase limfocitele T au epidermotropism neutrofilele infiltrate (microabcese Munro) mediatori - rol proinflamator factori celulari - proliferare epidermic
III. Factori declanatori PSOtraumatismele mecanice (semn Koebner) infecii: streptococ (form gutat; Longhin) infecia HIV medicamente (-blocante, sruri de litiu, AINS, cortizonice sistemice, antimalarice de sintez) factori psihici, alcool, fumat hipocalcemia agraveaz psoriazisul estrogenii soarele la 30% din cazuri induce agravri
IV. Manifestri clinice PSOtegumente erupie n plci i placarde bine delimitate margini arcuate culoare roie ("somon") mrginite de halou clar periferic (inel Woronoff). scuame alb-sidefii pluristratificate detaabile
IV. Manifestri clinice PSO
IV. Manifestri clinice PSOsemnul spermanetului semnul Auspitz fenomen Kobner distribuie leziuni
IV. Manifestri clinice PSOunghii unghii mini > picioare manifestri specifice pitting pata de ulei manifestri nespecifice hiperkeratoz subunghial onicoliz benzi longitudinale suprainfecie micotic
Pitting unghial PSO
IV. Manifestri clinice PSOmucoase rar afectate scuame argintii pe buze limb geografic plci peniene
V. Forme clinice PSOForma uscat = clasic = psoriazis vulgar Forme exudative Psoriazis pustulos Psoriais eritrodermic Psoriazis artropatic
Psoriazis vulgarplci pe zonele de maxim traumatism variante clinice de psoriazis vulgar psoriazis gutat - debut precoce, postinfecios, leziuni mici pe trunchi psoriazis rupioid - plci cu scuam groas, depozite conice psoriazis ostreaceu - plci cu scuam groas, depozite concave (~ "stridie") psoriazis inversat - afectare pliuri; plci de aspect lcuit, cu fisuri psoriazis al scalpului / sebopsoriazis - plci groase, galbene, onctuoase, nu afecteaz prul
Psoriazis vulgar
Psoriazis gutat
Psoriazis inversat
Psoriazis scalp
Psoriazis scalp
Psoriazis pustulosPsoriazis pustulos localizat Psoriazis pustulos generalizat Psoriazis pustulos asociat sarcinii (impetigo herpetiformis)
Psoriazis pustulos localizatplci PSO cu pustule amicrobiene forme clinice palmo-plantar acut (bacteride Andrews) form autolimitat palmo-plantar cronic (Barber) cronic, rezistent la tratament acrodermatita continu (Hallopeau) pustule de la degete spre proximal
Psoriazis pustulos localizat
Psoriazis pustulos generalizatleziuni eruptive cu pustule sterile forme clinice forma acut (Zumbusch) febr, afectare general frecvent agravare a unui psoriazis vulgar afectare unghial sever forma recurent (Bloch-Lapiere) plci cu pustule n periferie
Forma acut (Zumbusch)
Impetigo herpetiformispsoriazis pustulos asociat sarcinii debut n pliuri leziuni cu pustule grupate complicat cu insuficien placentar insuficien cardiac insuficien renal recidive la sarcini ulterioare tratamente contraceptive
Impetigo herpetiformis
Psoriazis eritrodermic+ 90% din suprafaa tegumentar afectat febr, modificarea strii generale, prurit crescut pierde cldur excesiv (hipotermie) flux sangvin (decompensare cardiac) clinic predomin eritemul scuame groase cu exfoliere difuz (pierderi calciu, fier - anemie) factori precipitani: corticosteroizii, infeciile, hipocalcemia, stressul
Psoriazis eritrodermic
Psoriazis artropatic5 - 8% din PSO, debut la aduli, asociere HLA B27 psoriazis cutanat sau unghial asociat cu artropatie (periferic +/- spinal) i FR tendin la distrugeri periarticulare manifestri clinice + 80% afectare oligoarticular periferic asimetric + 20% afectare axial (cervical, sacro-iliac, intervertebral) + 85% din cazuri au afectare unghial sever
Psoriazis artropatic
VI. Histopatologie PSOepiderm creste interpapilare regulat alungite: papilomatoz cu acantoz regulat strat bazal multiplu cu celule n diviziune tipic strat spinos ngroat interpapilar i subiat suprapapilar strat granulos absent hiperkeratoz i parakeratoz microabcese Munro / pustule Kogoj (neutrofile) derm papile dermice mciucate (papilomatoz) capilare dilatate, tortuoase
VI. PSO - histopatologic
VI. PSO - histopatologic
VII. Diagnostic diferenial PSOpsoriazis n plci eczema numular, tinea corporis, micozis fungoides psoriazis gutat pitiriazis rozat Gibert, pitiriazis lichenoid varioliform, sifilide psoriaziforme psoriazis ertitrodermic dermatita atopic, dermatita de contact generalizat, erupii postmedicamentoase, sindrom Sezary, psoriazis eritrodermizat (iatrogenic: cortizonice).
VIII. Evoluie i prognostic PSOevoluie cronic, impredictibil, rareori fatal remisiuni spontane prognostic nefaforabil: psoriazis eritrodermic psoriazis pustulos generalizat psoriazis artropatic psoriazis cu debut precoce
IX. Tratament PSOMsuri generale nespecifice repaus, sedare cur heliomarin dieta: fr rol dovedit (carne de curcan)
Kangal, Turcia
Tratament local PSOGudron (tar) concentraie 2-5% efect antimitotic, carcinogenic Decapante (acid salicilic 1-5%, uree 5-15%) efect keratolitic Cignolin (dithranol, anthralin) concentraie 0,1 - 3% efect reductor ( turn-overul keratinoblastelor) eritem crisofanic (psoriazis eritrodermizat)
Tratament local PSODermatocorticoizi aciune antiinflamatorie, antimitotic forme rezistente: DCT poten , aplicaii ocluzive atrofie, telangiectazie, supresie cortizol plasmatic efect rebound, tahifilaxie nu se administreaz > 7 zile DCT IV DCT III* - ELOCOM administrare o dat pe zi Derivai de vitamina D3 (Daivonex) induc diferenierea terminal a keratinocitelor i inhib proliferarea limfocitelor T la 1/3 din pacieni apar reacii iritative
Ultraviolete n PSOindicaie: psoriazis vulgar contraindicaii: psoriazisul eritrodermic sau pustulos generalizat fototerapie UVB (band ngust 311nm) fotochimioterapie (PUVA) cu psoraleni topici sau sistemici maxim 20 edine / cur psoralenii realizeaz legturi covalente cu ADN-ul iar la expunerea la UVA realizeaz fotoinhibiie ireversibil a sintezei de ADN
PUVA n PSOcontraindicaii: afectare renal afectare hepatic boli cardiace severe boli fotoagravate lupus eritematos porfirie cutanat cataract sarcin, copii (sub 18 ani) risc carcinogen crescut (carcinoame spinocelulare)
Tratament sistemic PSOCorticoizi (Prednison, Diprophos)ameliorare rapid apoi recderi severe forme refractare, eritrodermice, pustuloase atenie vindectori / tmduitori
Retinoizii (derivai de vitamin A)etretinat (Tigason) i acitretin (Neotigason) efect citotoxic pe keratinocitele parakeratozice inductor al epitelizrii normale de elecie n psoriazisul pustulos contraindicaii: afectare hepatic, hiperlipidemii, sarcin (procreere interzis 2 ani post-terapie), copii
Tratament sistemic PSOMetotrexatscade sinteza de ADN (efect antimitotic) 15mg/sptmn indicat n psoriazisul artropatic medulosupresie, fibroz hepatic (ciroz) puncie hepatic cnd doza cumulat > 1,5g
Ciclosporina Aactivarea i proliferarea LT proliferarea keratinocitelor indicat n psoriazisul refractar HTA, nerfotoxic, neoplasmelor cutanate
AINS (nu indometacin), sruri de aur, sulfasalazinatratament psoriazis artropatic
Ageni biologici n PSOAlefacept Efalizumab Etanercept Infliximab
*
*
InfliximabAc monoclonal himeric IgG1 legare specific de TNF- blocheaz mediatorul principal al declanrii cascadei imune 5 mg/kgc/30 zile induce PASI 75 la 88% pacieni la 12 sptmni risc de infecii (TBC, fungi)
EfalizumabAc monoclonal umanizat anti-LFA1 blocheaz interaciunea dintre LFA1 de pe celula T i ICAM de pe celula prezentatoare de Ag sau de pe celula endotelial 1 mg/kgc/7 zile induce PASI 75 la 73% pacieni la 12 sptmni migren, sindrom pseudo-gripal
Terapia biologic - RomniaInfliximab (PROGRAM NAIONAL) artrita psoriatic psoriazis vulgar sever Efalizumab psoriazis vulgar moderat-sever
Tratamentul anti-PSO cu DCT
Clasificare DCTClasa I Clasa II Dermatocorticoizi cu poten sczuthidrocortizon acetat 1%
Dermatocorticoizi cu poten medieflumetazon pivalat 0,03% triamcinolon acetonid 0,025%
Clasa III
Dermatocorticoizi potenihidrocortizon butirat 0,1% metilprednisolon aceponat 0,1% fluocinolon acetonid 0,025% mometazona furoat 0,1% fluticazon propionat 0,05% betametazon dipropionat 0,05%
Clasa IV
Dermatocorticoizi superpotenihalcinonid 0,1% clobetazol propionat 0,05%
Clasificare DCTClasa I Dermatocorticoizi cu poten sczutafeciuni cu inflamaie redus tratament de ntreinere al dermatitelor cronice aplicaii pe zone sensibile sau foarte extinse
Clasa II Clasa III
Dermatocorticoizi cu poten medie Dermatocorticoizi poteni
DCT cu molecul fluorurat majoritatea dermatozelor inflamatorii se recomand alegerea preparatelor fr fluor in molecul
Clasa IV
Dermatocorticoizi superpoteni
dermatoze severe perioade scurte de timp (maxim 10 zile) terapia se continu cu DCT cls.III nefluorurai pacienii trebuie informai asupra riscurilor aplicrii abuzive
Clasa III*mometazona furoat (1987) molecul nehalogenat, mono-esterificat metilprednisolon aceponat (1992) molecul nehalogenat, dublu esterificat activat prin de-esterificare local ne-recomandat n psoriazis fluticazon propionat (1991) molecul fluorurat
Poziionare DCT Clasificare DCTCP DP MF FP MPA TA HA
+poten
HB
+
reacii adverse
Tratamentul secvenial n PSO
Terapia secvenialsecvena tratament de atac - tratament de ntreinere secvena tratament pentru pacient internat - tratament ambulator eficientizarea tratamentului reducerea costurilor creterea calitii vieii pacientului
Tratamentul de atacmedicament topic cu eficien nalt administrare maxim 10 zile folosete medicaie combinat dermatocorticoid + acid salicilic dermatocorticoid + vitamina D3 dermatocorticoid aplicaii ocluzive (cele de mai sus) + PUVA
Tratamentul de ntreineremedicament topic cu siguran nalt administrare pn la remisiunea leziunilor topice cu complian mare dermatocorticoid de nou generaie derivat de vitamina D3 emolient
Acidul salicilic - aciuneacid salicilic adeziunea intercelular pH strat cornos hidratare descuamare corneocite
Acidul salicilic - efectekeratolitic crete penetrarea dermatocorticoizilor fotoprotector bacteriostatic, bactericid levuricid
Ac. salicilic + dermatocorticoidefect de potenare a dermatocorticoidului eficacitate similar administrarii ocluzive a dermatocorticoidului combinaia apreciat favorabil de medic i pacient [Kuokkanen K et al. Curr Ther Res 1983, 34, 459-468]DCT DCT apoi ASmedic
pacient
DCT = DCT + AS
0
20
40
60
Acid salicilicAvantajeuor de preparat n orice vehicul bine tolerat nesensibilizant crete potena DCT
Dezavantajetoxicitate la tineri maceraie tegument la concentraii mari blocheaz UVB inactiveaz calcipotiolul
Acidul salicilic n psoriazispsoriazis vulgar cu scuame abundente AS + DCT este prima linie terapeutic psoriazis cu plci descuamate AS + DCT dac plcile sunt groase AS + DCT dac nu au rspuns la DCT psoriazis cu leziuni diseminate (> 20% Sc) AS + DCT aplicat cu precauii AS + DCT pe zone rebele la tratament atenie la PUVA, UVB[Internat Journal of Derm, 1999, 38, 16-24]
Tratamentul secvenialeste mai eficient dect tratamentul uni-secvenial permite o mai bun adaptare a tratamentului la tipul de leziuni util n dermatozele hiperkeratozice
MFdermatit atopic eczem de contact
MF + ASpsoriazis eczem dishidrozic eczem seboreic leziuni lichenificate
DPpsoriazis lichen plan
fr lichenificare
leziuni intens lichenificate leziuni rebele la tratament >12 ani atac > ntreinere cronice > acute nu zone sensibile
copil, adult atac < ntreinere acute, cronice orice zon corp
>12 ani atac = ntreinere cronice > acute nu zone sensiblie, nu scalp
Concluziidiagnosticul PSO este suinut clinic i confirmat HP cea mai frecvent form este PSO vulgar tratamentul PSO vulgar este bazat pe DCT tratamentul secvenial este util n tratamentul PSO vulgar acidul salicilic crete eficacitatea DCT
PRODUS
Mometazona furoat n psoriaziseficient prin aciune antiinflamatorie activitate antimitotic efect emolient (unguent > crem) singurul DCT clasa III* administrat 1/zi cu efect anti-psoriatic datorit siguranei remarcabile este permis n tratamentul PSO inversat sau al PSO facial
PsoriazisMometazona furoat ung 1/zi fluticazon propionat ung 2/zi
total al semnelor i simptomelor la finalul tratamentuluiVisscher HW, Ebels JT, Roders GA et al. Eur J Clin Pharmacol 1995; 48 (2): 123-5
67% mbuntire medie a scorului 58% mbuntire medie a scorului
total al semnelor i simptomelor la finalul tratamentului
Mometazona furoat - vehiculvehiculul DCT are importan similar substanei active creme i unguente cu vehicul petrolatum alb cel mai eficient vehicul aciune emolient, hidratant aciune antimitotic stabilitate mare acceptabilitate cosmetic excelent
Ghadially R, Hslkier-Sorensen L, Elias PM. J Am Acad Dermatol 1992; 26:387-396
Mometazona furoatdermatocorticoid de nou generaie, clasa III* eficien nalt profil de siguran remarcabil administrare o dat pe zi unguent / crem / loiune fr reacii adverse locale sau sistemice recomandat i la copii (peste 6 luni) vehicul de cea mai bun calitate
Mometazona furoat: particulariti farmacologicerezistent la aciunea esterazelor epidermice (prin atomul de halogen din poziia 21) inhib puternic eliberarea citokinelor proinflamatorii IL-1, IL-6, TNF- (aciune superioar betametazonei dipropionat i betametazonei valerat) fenomen de rezervor cutanat prin afinitate crescut pentru receptorii glucocorticoizilor (epidermici > dermici)
Mometazona furoat :singurul DCT de nou generaieadministrabil de la vrsta de 6 luni disponibil n 3 forme farmaceutice: unguent, crem, loiune administrabil o dat pe zi superior pimecrolimusului
Mometazona furoat + ac. salicilicform farmaceutic: unguent compoziie mometazon furoat 0,1% acid salicilic 5% absorbia per-cutanat a preparatului nu determin efecte sistemice
Acid salicilicaciune scuamolitic / keratolitic aciune anti-septic / anti-micotic conservant ecran solar
Mometazona furoat + ac. salicilicefectul mometazonei este potenat de prezena acidului salicilic (facilitarea strbaterii stratului cornos) eficien marcat n dermatoze hiperkeratozice (psoriazis, eczem cronic lichenificat, lichen plan) eficacitate crescut pe zonele seboreice, intens colonizate fungic rezultate terapeutice excelente n eczema seboreic, eczema dishidrozic
Administrareaplicaii 1 - 2 x / zi doz maxim zilnic 15 g nu pe zone topografice > 30% Scorp
Reacii adversesenzaie arsur 4% atrofie cutanat 3% prurit 2% (reversibil)
Mometazona furoat + ac. salicilicdebut rapid al aciunii terapeutice efecte anti-inflamatorii redutabile reacii adverse minime complian terapeutic ridicat