Date post: | 18-Jul-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | leoveanu-mirel |
View: | 202 times |
Download: | 0 times |
of 79
PSIHOZELE CU DEBUT N COPILRIE I ADOLESCENAs.Univ. Laura NussbaumUMF V. Babe Timioara
Conceptul de psihoz la copil i adolescent Psihozele copilului i adolescentului reprezint un grup polimorf att n expresia clinic ct i n privina potenialelor evolutive Ele pot aprea naintea pubertii i se caracterizeaz prin perturbri severe ale organizrii personalitii, modificnd n manier radical perceperea att a realitii exterioare ct i a sinelui
Conceptul de psihoz la copil i adolescent Sub influena succesiv a psihiatrilor americani Kanner, Bender, Mahler i europeni Winnicott, s-a dezvoltat conceptul formelor de psihoze proprii copilriei Astfel se disting psihozele precoce psihoze autiste, psihozele deficitare i psihozele perioadei de laten (6-12 ani) i psihozele adolescenei
Ce e Psihoza? Inabilitatea de a distinge ntre real i ceea ce nu e real Prezena simptomelor caracteristice: Tulburri ale percepiei (halucinaii) Tulb. Ale gndirii (deliruri) Limbaj dezorganizat (pierderea asocierilor) Comportament Dezorganizat sau catatonic (ritualuri) Episoadele severe ale T. Afective pot prezenta caracteristici psihotice drept simptome secundare
Spectrul psihozeiPsihoze afective Psihoze non-afective
SchizoafectivePredominant sexul feminin
Nonafective Nonafective Schizofrenie ICD 10 Schizofrenie DSM IVPredominant sexul masculin
Prognostic bun
Prognostic prost
Terminologie Tulb. Ale Percepiei Halucinaii Iluzii
Tulb. ale Formei Gndirii
Tulb. Ale Coninutului Gndirii Deliruri Idei de Referin
Asocieri slabe Neologisme Tangenialitate Barajul mintal Alogia Salata de cuvinte
Tulb. ale Procesului Gndirii Abstractizarea perturbat Gndire Magic Avoliie
Simptome Prodromale Simptome Premorbide
Afectul
Abordarea Pacientului Examinarea Psihiatric Detectarea prezenei i naturii simptomelor psihotice Investigarea dispoziiei, afectului, procesului i coninutului gndirii a
Istoricul Psihiatric Semne i simptome Prodromale vs. Premorbide Prezentarea clinic
Examinarea Fizic i Paraclinic
Algoritm Diagnostic al PsihozeiSimptome PsihoticeSimptome Afective Fr Simptome AfectiveFr Simptome Reziduale
Fr Simptome Reziduale
Simptome Reziduale
Simptome Reziduale
Tulb. SchizoafectivTulb. Bipolar i Depresiv Major
Tulb. Delirant
Simptome < 1 lun
Tulb. Psihotic Scurt
Simptome 1-6 luni
Tulb. schizofreniform
Simptome > 6 luni
PERSPECTIVA DEVELOPMENTALD E V E
PSIHOZ Disfuncie social Probleme ale cogniiei sociale
Mediu Mediu
LO P M E N T A L
Funcii de reglare
Mediu
Gene
Disfuncii
Mediu
Clasificarea Tulb. Psihotice la copil i asolescent n funcie de vrst i stadiul developmental Psihozele cu instalare foarte precoce sub vrsta de 10 ani Psihozele prepubertare - 10-13 ani Psihozele adolescenei 14-19 ani
Psihozele perioadei de laten (6-12 ani) Clinic se caracterizeaz prin izolare, care poate s ating nivelul unei retrageri autiste. n spatele acestei evitri a contactului social poate exista o profund angoas relaional, o inhibiie global i o dimensiune depresiv Pot exista oscilaii afective cu alternan de la disforie, repliere pe sine, ntrerupte de accese impulsive sau o excitaie, realiznd tabloul unei psihoze afective
Psihozele perioadei de laten (6-12 ani) Instabilitatea poate fi major, dnd aspectul unui contact extrem de fugitiv i o mare dispersie a activitilor Produciile imaginative necontrolate pun problema delirului la copilul de peste 6 ani, subliniind confuzia dintre lumea real i cea imaginar Temele se axeaz pe corporalitate i funcionarea acesteia sau a unui organ
Psihozele perioadei de laten (6-12 ani) Pot apare uneori idei delirante de persecuie, de regul fugitiv, prost definite, neavnd un caracter sistematizat Frecvent apare impresia de omnipoten, de posedare a unei puteri destructive Sau un delir de reverie cu teme fantastice de filiaie ilustr
Psihozele perioadei de laten (6-12 ani)
Convingerea n veridicitatea delirului nu este ns tot timpul absolut Relatrile pot lua uneori un caracter ludic, copilul fiind n acelai timp i actor i spectator, pstrnd pn la un punct relaia cu realitatea
Psihozele perioadei de laten (6-12 ani) Pot fi prezente i halucinaiile decelabile prin comportamentul copilului care se oprete brusc i ascult ceva, fixeaz un obiect imaginar, pronun cteva cuvinte rupte din context sau i astup cu minile urechile sau ochii Actele impulsive, raptusurile autoagresive imprevizibile, cu aspect bizar sunt dese
Psihozele perioadei de laten (6-12 ani) Manifestrile fobice i obsesionale, care se pot organiza n ritualuri fr rezisten interioar, pierznd treptat caracterul de trire ilogic, parazit i fr critic, pot nsoi tabloul clinic la unii pacieni
Pot de asemenea s prezinte o prozodie particular, o alternan de mutism cu logoree, respectiv posturi inadecvate
Psihozele specifice adolescenei Regsim particulariti semiologice date de preocuprile centrale ale acestei etape developmentale Exist riscul fie a diagnosticrii excesive , fie a subdiagnosticrii deoarece unele manifestri retragerea social, excentritile comportamentale pot s apar la aceast categorie de vrst i n afara unei stri psihotice
Psihozele specifice adolescenei Elementele clinice sunt dominate de o mare labilitate afectiv, cu oscilaii de la depresie la excitaie de alur maniacal Constant apare izolarea social i lungi momente de reverie Suspiciunea unei stri psihotice este rentrit de existena unor reacii infantile bizare, uneori extremiste
Psihozele specifice adolesceneiApare lupta adolescentului cu angoasa depersonalizriiComportamentul adolescentului psihotic este apreciat ca fiind haotic, fr scop real Acestor caracteristici li se adaug de cele mai multe ori fenomene de regresie adolescentul recurge uneori la defense de tip primitiv, precum negarea i mecanismele infantile de introiecie i proiecie
CLASIFICAREA DSM IV. pentru SCHIZOFRENIE i alte TULBURRI PSIHOTICE Schizofrenia Tulburarea schizofreniform Tulburarea delirant Tulburarea psihotic scurt Tulburarea psihotic indus-Folie a deux Tulburarea schizoafectiv Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale Tulburarea psihotic indus de o substan Tulburarea psihotic fr alt specificaie
Tulburarea schizofreniform Prezint simptome identice cu ale schizofreniei, durata fiind ns de cel puin 1-6 luni, aceasta fiind intermediar ntre tulburarea psihotic scurt i schizofrenie 1/3 din cazuri se remit, iar 2/3 vor progresa spre schizofrenie Funcionarea premorbid e bun
Tulburarea delirant Se caracterizeaz prin prezena ideilor delirante nonbizare, care provin din experienele vieii cotidiene Durata e de cel puin 1 lun Funcionarea nu e afectat semnificativ
Tulburarea psihotic scurtSimptomatologia delirant dureaz sub 1 lun
Se caracterizeaz prin debutul brusc al simptomelor psihotice pozitive sau a comportamentului catatonic sau dezorganizaCu durata de cel puin 1 zi 1 lun, cu revenire la nivelul anterior de funcionare
Tabloul clinic se poate nsoi de confuzie
Tulburarea psihotic indusApare cnd o persoan care triete ntr-o legtur strns cu alta, preia delirul inductorului-posesorul delirului primar Dac relaia cu inductorul e ntrerupt, delirul diminueaz treptat sau dispare
Tulburarea schizoafectivPresupune existena concomitent a unui episod afectiv cu simptomele fazei active a schizofreniei Delirurile i halucinaiile trebuie s fie prezente cel puin 2 sptmni n absena unor simptome afective notabile
SCHIZOFRENIA
SCHIZOFRENIAFaza activ Prezena a minim 2 simptome pe perioada de 1 lun: 1. delir 2. halucinaii 3. limbaj dezorganizat 4. comportament dezorganizat 5. simptome negative (afect tocit, apato-abulie)
SCHIZOFRENIADeteriorare marcat n fc. social Simptome min. 6 luni / simpt. fazei acute min. 1 lun Perioade prodromale i reziduale Epidemiologie Prevalen de 50 x mai < ca instalarea schizofreniei la aduli Raport crescut biei / fete Instalare mai timpurie la biei Predominan masculin
SCHIZOFRENIAClinic
HALUCINAII
SIMPTOME +
DELIR
TULB. GNDIRE
SCHIZOFRENIA
SIMPTOME -
AFECT TOCIT
LIPS MOTIVAIE
ALOGIE
Schizofrenia: Etiologie Genetica Concordana la monozigoi de 50% vs. dizigoti 10% Mutaii de novo
Factori Environmentali Intrauterin trim I i II: Infecii Virale, Expunere la droguri Sarcina trimestrul III: Hipertensiune, Diuretice
Anomalii Neurologice Scderea volumului / activitii cortexului pre-frontal; mrirea ventriculului lateral i al 3 lea; densitatea cerebral sczut; volum sczut al hipocampului, amygdalei Micri sacadate ale globilor oculari (poor smooth visual persuit)
Anomalii ale Neurotransmitorilor: Dopamin, NorEpinefrin, Glutamat
SCHIZOFRENIANeuroimagistica : Scdere a substanei cenuii corticale Mai ales n regiunea frontal i temporal
Etiologie Factori genetici Anomalii citogenetice Expansiunea poliglutaminei Polimorfism al recept. D4 dopaminergic
SCHIZOFRENIAAgregare familial crescut Prini cu schizofrenie high risk Factori de risc Complicaii obstetricale Pubertatea Semne neurologice Alte condiii medicale(epilepsie- lob temporal) Factori infecioi i autoimuni
Teoria Dopaminergic a SchizofrenieiCalea Hiperdopaminergic Calea Hipodopaminergic
Normal
Simptome Pozitive
Simptome Negative
Ipoteza Dopaminergic a SchizofrenieiNeuronii DOPAMINERGICI MEZOCORTICALI HIPOCAMP Aferene-
AMIGDALA
Neuronii DOPAMINERGICI MEZOLIMBICI
ASPECTE DEVELOPMENTALE ALE SCHIZOFRENIEI LA COPIL
Aspecte developmentale ale schizofreniei la copil Exist diferene developmentale cantitative i calitative semnificative n cazul schizofreniei la copil Fiind vizibile mai ales n cazurile de schizofrenie cu instalare foarte precoce (debut sub 10 ani) Se remarc particulariti clinice i o varietate developmental a simptomelor
Aspecte developmentale ale schizofreniei la copil 2 tipuri de SZ la copil i adolescent : 1. poate fi diagnosticat simptomatologiei la adult clar utiliznd prototipul
Al 2 lea, fiind complicat de o tulb. developmental complex adiional, care modific expresia simptomelor, in fx de vrst i stadiul developmental
Caracteristici premorbide
Personalitatea premorbid se caracterizeaz printrun tablou predominat de retragere, introversie, timiditate, sensibilitate excesiv i anxietate. Premorbid apar o serie de deficite neurobiologice i neurodevelopmentale
Caracteristici premorbide simptomele categorii: premorbide au fost mprite n 2
Introversive (mutism, lentoare, izolare anxietate, simpt. obsesiv- compulsive)
social,
Extraversive (comportament hiperkinetic, antisocial, agresivit., refuz colar)
Caracteristici premorbide
n ambele grupe (cu debut nainte i dup 14 ani) : predomin simpt. intraversive Tulb. Premorbide-4 subgrupe: tulb. developmentale, de conduit, deficiene de nvare, tulb. emoionale S-a observat tendina ca nti s apar tulb. developmental, apoi tulb. de conduit, tulb. emoional i apoi deficienele de nvare
Anomalii premorbide Premorbid apar deficiene developmentale mai ales n SZ cu debut precoce i prepubertar Astfel 70% din copiii ce prezint SZ cu debut < 10 ani, au prezentat ntrziere n achiz. limbajului i deficit motor
> 1/3 din copii au prezentat un istoric de simpt. autiste, 17% au ntrunit criterii pt autism sau TPD naintea debutului SZ
Psihopatologia naintea debutului psihotic - PREMORBIDTicuri PTSD ADHD Epilepsie S neuro soft Tulb Cond T Anxioase TOC T Emoionale
19%
3% 4% 6% 8%
16% 16% 16%
12%
SCHIZOFRENIAHalucinaii Auditive 80 % pacieni Vizuale - 50 % pacieni Tactile - % mai sczut DeliruriMai rar ca la aduli De persecuie, somatice
Privite ca percepii fr stimuli corespunztori din exterior H sunt dificil de identificat la copiii cu vrste mici(3-4 ani) Trebuie difereniate de crezurile n figuri de fantezie i imaginaie La copiii mici apar halucinaii tranzitorii vizuale i/sau tactile (H sunt mai fluide, mai puin complexe)
Halucinaiile colarii prezint precum adolescenii, H mai persistente, asociate mai puternic cu o psihopatologie semnificativ n SZ la copil apar n 80% din cazuri H auditive Voci imperative, la pers a II a sau la persoana a III a, descrise de Schneider, comentative la adresa pacientului
Delirurile Convingeri false care se menin chiar i n faa unor evidene contradictorii clare Weinberger (1997) a propus un model developmental, care implic un defect la nivelul sistemului dopaminergic mezocortical, duce la o activare prefrontal redus i la o simptomatologie pozitiv Factorii developmentali influeneaz manifestarea delirurilor din cadrul SZ la copil
Delirurile Copiii mici: deliruri tipice cu figuri de fantezie colarii: D mai puin complexe i nesistematizate, centrate pe tulb. de identitate sau hipocondriace, persecutorii, de grandoare
Adolescenii: D, cu teme persecutorii sau de grandoare D apar i n cadrul bolilor cu cauze organice, n tulb. bipolare i n depresia psihotic
Tulburrile de gndire Obsevm pierderea asociaiilor, limbajul incoerent Fuga de idei Barajul mintal, prin ntreruperi n limbaj Ecolalia, srcirea coninutului gndirii Gndirea knights move ca la ah, pacientul sare de la un ir al gndirii la altul
Vrsta precoce a debutului SZ la copil se asociaz cu niveluri mai ridicate ale T. de gndire i cu un prognostic mai prost
Varietatea developmental a simptomelor psihotice n cazurile de SZ cu debut n adolescen apar mai puine deliruri bine sistematizate, mai puine halucinaii auditive dect n cazurile de SZ ale adultului n majoritatea cazurilor de SZ cu debut precoce n copilrie, apare debutul insidios i prezena premorbid a simptomelor psihiatrice nespecifice, cu 2-3 ani naintea apariiei simptomelor psihotice
Simptome pozitive & negative Se observ o asociere liniar pozitiv ntre simptomele pozitive (halucinaii) i vrst, Qi nainte de 13 ani localizarea vocilor este preponderent intern, iar la copiii mai mari, ea este preponderent extern simptomele negative apar des la copiii cu vrste mai mici i la cei cu abiliti cognitive mai slabe
Debutul Schizofrenia cu debut foarte precoce(VEOS), cu debut nainte de 10 ani, reprezint o form mai rar i e asociat cu prognosticul cel mai prost. Schizofrenia cu debut precoce(EOS), cu debut dup 10 ani, dar nainte de adolescen, se asociaz cu un prognostic ceva mai bun. acei copii care prezint schizofrenie cu debut precoce, mai ales forma cu debut foarte precoce, prezint o predispoziie genetic mai mare
Schizofrenia cu debut foarte precoce sub vrsta de 10 ani Cazurile de schizofrenie cu debut foarte precoce sunt mai rare Raportul biei:fete este de 2:1 Debutul este insidios diagnosticul de schizofrenie se pune provizoriu pentru civa ani la copii sub 6 ani
Pre- i comorbiditi se ntlnete un istoric premorbid sugestiv de TPD, comorbiditi precum tulburri de conduit, TOS, trsturi de personalitate schizoide i schizotipale i depresia frecvent ntrzieri n achiziia limbajului, ntrzieri motorii, hipotonie, rspunsuri inadecvate la mediul nconjurtor
Pre- i comorbiditi Gillberg(1996) descrie premorbid sindromul fenomenologic DAMP (deficite de atenie, ale controlului motor i percepiei) Att pre- ct i comorbid pot apare fluctuaii afective, iar 10% dintre cazurile severe de depresie care apar n copilria timpurie constituie precursori ai schizofreniei
PROGNOSTIC SI EVOLUTIA DIAGNOSTICULUI
Prognostic Studiile longitudinale efectuate prezint o tendin a cazurilor diagnosticate cu SZ s fie rediagnosticate dup civa ani cu tulburare bipolar Alte studii au regsit un grad nalt de stabilitate a diagnosticului de schizofrenie cu debut foarte precoce din copilrie pn n perioada adult
Schizofrenia cu debut n adolescen (13-19 ani) Incidena schizofreniei cu debut n adolescen este de 50 de ori mai sczut naintea vrstei de 15 ani dect dup
Raportul biei : fete este de 1,9 : 1 Debutul tinde s fie acut spre deosebire de debutul mai insidios ntlnit la formele de schizofrenie cu debut precoce
Evoluie diagnostic & Prognostic 35% dintre cei cu diagnosticul de SZ pus n adolescen se regsesc la vrste cuprinse ntre 20-30 ani, cu acelai diagnostic 13% au fost diagnosticai cu alcoolism cronic, 13% cu tulburare de personalitate tip borderline i cu psihoz atipic 50-60% au rmas n categoria de diagnostic de tulburri din spectru schizofreniei. Prognosticul psihosocial este prost
Forme clinice ale schizofreniei cu debut n adolescen Schizofrenia-Forma simpl Schizofrenia-Forma hebefrenic (dezorganizat) Schizofrenia-Forma catatonic Schizofrenia-Forma paranoid Schizofrenia rezidual Schizofrenia-tipul nedifereniat
Schizofrenia: Subtipuri Nedifereniat ParanoidCaracteristici din mai multe > subtipuriDeliruri persecutorii sistematizate, debut la vrste mai mari funcionare mai bun
Rezidual
Un episod psihotic anterior, simpt. Negative subsecvente, simpt pozitiveLimbaj incoerent, grimase faciale, rspunsuri emoionale necorespunztoare
Dezorganizat
Catatonic
Stupor sau agitatie extrem, posturi bizare (flexibilitate ceroas)
Validitatea diagnostic a schizofreniei Validitatea diagnostic a SZ se confirm prin continuitatea tulburrii n timp Continuitatea diagnostic se regsete n cazul: debutului insidios, slabei funcionri premorbide, n absena simptomelor afective semnificative
Diagnosticul diferenialLa vrste mici Cu Autismul infantil, Tulburarea Asperger anamneza face diferena- SZ nu debuteaz n primele 30 luni de via Retardul mintal n cazul cruia poate s apar agitaia psihomotorie bizar, anamneza ns deceleaz modificarea din viaa copilului care e responsabil pentru acest comportament
Diagnosticul diferenial SZ La Adolescent Cu Toate Tulb. Psihotice cu etiologie organic toxic, infecioas, tumoral, traumatic, epilepticinvestigaiile paraclinice orienteaz diagnosticul Episoadele maniacale sau depresive cu elemente psihotice numai factorul timp le va diferenia Tulburarea Pervaziv de Dezvoltare- debutul bolii n primii 3 ani de via
Diagnosticul diferenial SZ La Adolescent Cu ADHD-ul din cauza agitaiei psihomotorii dar absena caracterului bizar i lipsa halucinaiilor n ADHD orienteaz dg. Tulb. De conduit pacientul e coerent i nu prezint simptome pozitive ca n SZ Tulb.disociativ prezena traumelor n antc. face dif.
PTSD TOC
COPIII PRINILOR PSIHOTICI
VULNERABILITATEA PENTRU PSIHOZ
Vulnerabilitatea la PSIHOZ din perspectiva Psihopatologiei Developmentale
Expunere la risc
Dimensiune temporal Perioade vulnerabile
COPIII PRINILOR PSIHOTICI
RISC CRESCUT:
de a dezvoltaPSIHOPATOLOGIE
Riscuri cumulative
Mama e psihotic
Nu au beneficiat de o ngrijire adecvat
Calitatea parentingului sczut
PROGNOSTIC Se remarc un prognostic mai sever pt cazurile cu VEOS sau cu un DUP mai lung i n cazurile cu simptome predominant negative Se nregistreaz un prognostic favorabil pt cazurile cu un debut acut, cu simptome predominant pozitive i o funcionare premorbid bun
TRATAMENTPsihoeducaie familie i pacient Counseling parental Terapie individual Terapie de familie Suport social Terapie ocupaional Plan educaional individualizat
Dezvoltarea Tratamentelor Medicamentoase n Tulb. Psihotice30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00 05
ECT
Thioridazin Trifluoperazin Fluphenazin Perphenazin Haloperidol Loxapine Chlorpromazine Antipsihotice Tipice
Clozapin Risperidon Olanzapin Quetiapin Ziprasidon
Antipsihotice Atipice
Stabilizator al Sist. Dopamin-serotonin: aripiprazole
Antipsihoticele TipiceClasificareFenotiazine
PrototipClorpromazin (Torazin) Flufenazin (Prolixin)Perfenazin (Trilafon)
Alifatice Piperazin
Piperidin
Tioridazin (Mellaril)Mesoridazin (Serentil)
Butirofenone
Haloperidol (Haldol) Pimozid (Orap) Thiotixen (Navane)) Loxapin (Loxitane) Molindone (Moban)
Tioxantine Dibenzoxazepin Dihidroindolone
Antipsihotice AtipiceClasificareDibenzodiazepine Benzisoazole Thienbenzodiazepine Dibenzthiazepine Benzisothiazolyl Piperazinyl quinolinone
PrototipClozapin (Clozaril) Risperidon (Risperdal) Olanzapin (Zyprexa) Quetiapin (Seroquel) Ziprasidon (Geodon) Aripiprazol (Abilify)
Activitatea la nivelul receptorilor D2D2 receptor
activare Agonist (dopamin)
Non activareAntagonist (haloperidol)
Agonist parial (aripiprazole)
Activare parial