1 Introducere Cursul de PSIHOPATOLOGIE SI PSIHIATRIE, îşi propune introducerea studenŃilor înscrişi la programul de studii de licenŃă Psihologie în problematica complexă a tulburărilor mintale, pentru a facilita înŃelegerea acestora şi dezvoltarea competenelor de investigare / evaluare si intervenŃie asupra pacientului cu tulburări psihice. ConstrucŃia acestui curs s-a dorit a fi o îmbinare între rigoarea şi pragmatismul abordării psihiatrice, strict necesară pentru managementul prompt şi eficient al pacientului cu tulburări psihice, pe de o parte şi „speculativismul” gândirii psihologice, orientată spre analiză, interpretare, spre descifrarea întemeierilor unei tulburări şi spre pătrunderea sensurilor acesteia, (uneori cu o marcată tentă filosofică), ca şi asupra modului particular în care pacientul trăieşte boala. Este un fapt de necontestat că medicul şi psihologul au formaŃii diferite şi maniere diferite de interpretare a faptelor şi de intervenŃie, dar considerăm că acest lucru este benefic în psihiatrie şi nu constituie nicidecum un obstacol. Obstacolele posibile ar putea proveni dintr-o insuficientă înŃelegere de către psiholog a tulburărilor psihice şi dintr-o eventuală tendinŃă de abordare superficială şi de suprafaŃă a acestora. În ciuda statutului controversat, insuficient precizat şi uneori chiar contestat, al psihologului în clinica psihiatrică, considerăm că acesta trebuie să aibă un rol fără echivoc în echipa terapeutică, fără interferenŃe sau suprapuneri cu rolul altor specialişti, şi respectând premisa de bază că rolul fundamental în managementul pacientului şi în diagnostic revine medicului. Diagnosticul nozografic este dreptul exclusiv al medicului, fără ca acest fapt să excludă contribuŃia psihologului, care, prin mijloace specifice, poate contribui la obŃinerea unor date complementare pentru cunoaşterea clinică şi la precizarea diagnosticului. Diagnosticul nozografic (exclusiv medical) are în vedere analiza simptomelor şi a grupării lor, fapt ce permite încadrarea unei tulburări într-o categorie nozografică. Prin natura sa, diagnosticul nozografic ignoră particularităŃile individuale, reŃinându-le pe cele generale, în baza cărora se realizează clasificarea. Adesea însă, în situaŃii complexe, precizarea diagnosticului implică o aprofundare a simptomelor, evaluarea severităŃii abaterilor în raport cu personalitatea premorbidă, stabilirea diferenŃelor interindividuale pe baza anamnezei, a datelor clinice
Transcript
1
Introducere
Cursul de PSIHOPATOLOGIE SI PSIHIATRIE, îşi propune introducerea
studenŃilor înscrişi la programul de studii de licenŃă Psihologie în problematica
complexă a tulburărilor mintale, pentru a facilita înŃelegerea acestora şi dezvoltarea
competen(elor de investigare / evaluare si intervenŃie asupra pacientului cu tulburări
psihice. ConstrucŃia acestui curs s-a dorit a fi o îmbinare între rigoarea şi pragmatismul
abordării psihiatrice, strict necesară pentru managementul prompt şi eficient al
pacientului cu tulburări psihice, pe de o parte şi „speculativismul” gândirii psihologice,
orientată spre analiză, interpretare, spre descifrarea întemeierilor unei tulburări şi spre
pătrunderea sensurilor acesteia, (uneori cu o marcată tentă filosofică), ca şi asupra
modului particular în care pacientul trăieşte boala.
Este un fapt de necontestat că medicul şi psihologul au formaŃii diferite şi
maniere diferite de interpretare a faptelor şi de intervenŃie, dar considerăm că acest
lucru este benefic în psihiatrie şi nu constituie nicidecum un obstacol. Obstacolele
posibile ar putea proveni dintr-o insuficientă înŃelegere de către psiholog a tulburărilor
psihice şi dintr-o eventuală tendinŃă de abordare superficială şi de suprafaŃă a acestora.
În ciuda statutului controversat, insuficient precizat şi uneori chiar contestat, al
psihologului în clinica psihiatrică, considerăm că acesta trebuie să aibă un rol fără
echivoc în echipa terapeutică, fără interferenŃe sau suprapuneri cu rolul altor specialişti,
şi respectând premisa de bază că rolul fundamental în managementul pacientului şi în
diagnostic revine medicului.
Diagnosticul nozografic este dreptul exclusiv al medicului, fără ca acest fapt să
excludă contribuŃia psihologului, care, prin mijloace specifice, poate contribui la
obŃinerea unor date complementare pentru cunoaşterea clinică şi la precizarea
diagnosticului.
Diagnosticul nozografic (exclusiv medical) are în vedere analiza simptomelor şi a
grupării lor, fapt ce permite încadrarea unei tulburări într-o categorie nozografică. Prin
natura sa, diagnosticul nozografic ignoră particularităŃile individuale, reŃinându-le pe
cele generale, în baza cărora se realizează clasificarea.
Adesea însă, în situaŃii complexe, precizarea diagnosticului implică o
aprofundare a simptomelor, evaluarea severităŃii abaterilor în raport cu personalitatea
premorbidă, stabilirea diferenŃelor interindividuale pe baza anamnezei, a datelor clinice
2
şi a analizei rezultatelor la teste, ceea ce face obiectul investigaŃiei psihodiagnostice.
Deci, psihodiagnosticul are o semnificaŃie complementară în raport cu diagnosticul
nozografic.
Prin urmare, rolul şi contribuŃia psihologului în echipa terapeutică şi în practica
psihiatrică ar consta în:
� Participarea la activitatea de evaluare a condiŃiei psihiatrice a pacientului;
� Participarea la supoziŃia diagnostică şi la precizarea diagnosticului, prin
evaluarea psihologică cu mijloace specifice;
� Participarea la elaborarea proiectului de intervenŃie terapeutică şi la
realizarea lui.
Pentru a contribui la orientarea, dar şi la realizarea proiectului de intervenŃie
terapeutică, psihologul are sarcina de:
� a evalua starea prezentă, ca şi abaterea faŃă de personalitatea premorbidă,
� a evalua şi a valorifica resursele pacientului.
� A selecta metodele şi mijloacele cele mai eficiente şi compatibile cu
particularităŃile personalităŃii pacientului.
În concluzie, pentru ca această complementaritate de roluri să se dovedescă
eficientă, psihologul şi medicul trebuie să împărtăşească aceeaşi paradigmă, să
vorbească aceeaşi „limbă”, să recunoască şi să înŃeleagă problemele pacientului.
Acestea au fost obiectivele acestei lucrări, ca şi raŃiunile pentru care am insistat
atât asupra semiologiei şi a criteriilor diagnostice (instrumente specifice medicului), dar,
în egală măsură, asupra modelelor teoretico-explicative, din perspectiva diverselor şcoli
şi curente psihologice (cadre de referinŃă în înŃelegerea mecanismelor unei tulburări),
cât şi asupra posibilelor abordări terapeutice, atât în criză cât şi în perioadele
intercritice sau postcritice, şi chiar a abordărilor profilactice a unor tulburări.
Obiectivele cursului
1. Cunoaşterea principalilor indicatori ai stării de sănătate şi boala mintală
2. Dezvoltarea capacităŃii de a identifica principalele modificări patologice ale
proceselor psihice
3. Dezvoltarea abilităŃii de a observa modificările patologice în cursul
examinării stării prezente a pacientului
3
4. Dezvoltarea capacităŃii de a recunoaşte tabloul clinic al unei tulburări
5. Exersarea in abordarea psihologica a bolnavului psihic
CompetenŃe dobândite
1. Competen$e de utilizare a conceptelor fundamentale şi a teoriilor
consacrate din domeniul psihopatologiei
2. Competen$e de explicare şi interpretare a stărilor, fenomenelor,
proceselor, mecanismelor psihice in contextual dinamic al diverselor
categorii nozografice
3. CompetenŃe de evaluare psihologică şi de abordare diferenŃiată a
pacienŃilor in funcŃie de tulburarea psihică si de personalitatea premorbidă
4. Competen$e de comunicare cu profesioniştii si cu clienŃii prin utilizarea
limbajului psihopatologic de bază
CerinŃe preliminare
Pentru realizarea acestor competenŃe studentul trebuie să aibă cunoştinŃe şi
capacităŃi de nivel cel puŃin satisfăcător în domeniile: Fundamentele
Psihologiei, Psihologia personaliă�ii..
Resurse
Pentru parcurgerea unităŃilor de învăŃare este necesară coroborarea informaŃiilor
teoretice cu informaŃiile culese prin interviu clinic si abordare directă a persoanelor
cu tulburări psihice.
ModalităŃi de lucru:
Pentru dezvoltarea competenŃele proiectate este necesară o abordare activă a
suportului de curs, conceput în această manieră, cu implicare conştientă, activă şi
responsabilă a fiecărui student în asimilarea informaŃiei, tranformarea acesteia în
cunoştinŃe funcŃionale, dezvoltarea unor capacităŃi reale de investigare / evaluare /
interven$ie a pacientului psihiatric si dezvoltarea unor atitudini pozitive si
suportive, corespunzătoare acŃiunii eficiente în rolul profesional pe care programul
de licenŃa îl pregăteşte. AplicaŃiile sunt menite a determina cursantul ID să
reflecteze asupra problematicii puse în discuŃie.
Sunt prevăzute şi continuări ale aplicaŃiilor individuale la tutoriale.
Bibliografia este unitară pentru întregul curs.
4
STRUCTURA CURSULUI
Unitatea de învăŃare 1. NORMAL / ANORMAL. SĂNĂTATE / BOALĂ
MINTALĂ
1. Clarificări conceptuale
2. Criterii de normalitate / anormalitate
3. Mituri privind anormalitatea
4. Criterii ale sănătă$ii mintale
Unitatea de învăŃare 2. SEMIOLOGIE
1. Semiologia proceselor senzoriale
2. Semiologia gândirii
3. Semiologia limbajului
4. Semiologia memoriei
5. Semiologia proceselor afective
6. Semiologia voin$ei
7. Semiologia con$tiin$ei
8. Semiologia motricită$ii si a comportamentului expresiv
Unitatea de învăŃare 3. MODELE PSIHOPATOLOGICE
1. Modelul biomedical
2. Modelul psihodinamic
3. Modelul comportamentalist
4. Modelul cognitivist
5. Modelul umanist
Unitatea de învăŃare 4. CLASIFICAREA IN PSIHIATRIE
1. Tipuri de clasificare
2. Sisteme de clasificare
Unitatea de învăŃare 5. TULBURARILE ANXIOASE
1. Clasificarea tulburărilor anxioase
2. Etiologia tulburarilor anxioase
5
Unitatea de învăŃare 6. STRESUL SI TULBURĂRILE DE STRES
1. Conceptul de stres
2. ModalităŃi de reacŃie la stres
3. Tulburarea acută de stres
4. Tulburarea de stres postraumatic
Unitatea de învă(are 7. TULBURAREA ANXIOASĂ GENERALIZATĂ SI
Unitatea de învă(are 8. TULBURAREA ANXIOASĂ FOBICĂ
1. Tablou clinic
2. Forme clinice
3. Etiologie
4. Abordare terapeutică
Unitatea de învă(are 9. TULBURAREA ANXIOASĂ OBSESIV-
COMPULSIVĂ
1. Simptome obsesive
2. Etiologia tulburării obsesiv-compulsive
3. Abordare terapeutică
Unitatea de învă(are 10. TULBURĂRI SOMATOFORME SI
DISOCIATIVE
1. Tulburări somatoforme – forme clinice
2. Tulburări disociative
2.1. Simptome motorii
2.2. Simptome senzoriale
2.3. Simptome psihice
6
3. Etiologie
4. Abordare terapeutică
Unitatea de învă(are 11. TULBURĂRI AFECTIVE (DISPOZI(IONALE)
1. Simptome depresive
2. Formele depresiei, în funcŃie de severitate (depresia uşoară, depresia
moderată, depresia severă)
3. Episodul depresiv major
4. Tulburarea distimică
5. Etiologia depresiei
6. Episodul maniacal
7. Tulburarea ciclotimică
Unitatea de învă(are 12. SCHIZOFRENIA
1. Mituri privind schizofrenia
2. Tabloul clinic al schizofreniei
3. Simptome pozitive şi simptome negative ale schizofreniei
4. Subtipurile schizofreniei
5. Etiologia schizofreniei
6. Abordarea psihoetrapeutică a schizofreniei
7. Mijloace de intervenŃie in vederea readaptării şi reinserŃiei sociale a
pacientului schizofrenic
Unitatea de învă(are 13. TULBURAREA DELIRANTA
1. Trăsături clinice ale tulburărilor delirante
2. Caracteristici ale ideilor delirante
3. Sindroame paranoide speciale
Unitatea de învă(are 14. TULBURĂRI DE PERSONALITATE
1. Conceptul de personalitate anormală
2. Specificul diagnosticării tulburărilor de personalitate
3. Tipuri de tulburări de personalitate
4. Etiologia tulburărilor de personalitate
7
Durata medie de studiu individual
• 125 ore pentru întreaga disciplină (pentru 5 credite x 25 ore = 125 ore
ore)
• Total ore disciplina: 2 curs + 1 seminar = 42 ore, din care:
o 14 ore sunt alocate studiului suportului de curs
o 28 ore sunt alocate pentru rezolvarea temelor de (auto)
evaluare şi elaborarea portofoliului final
• Restul de 83 de ore se folosesc pentru aprofundarea cunoaşterii, în funcŃie
de ritmul propriu de învăŃare
Evaluarea
Se realizează pe baza portofoliului şi a examenului final
• portofoliul final conŃine probele de evaluare de la finalul cursului - 30%
• examenul final - 70 % - cuprinde două probe
o un test de cunoştinŃe (grilă)
o un subiect aplicativ (studiu de caz)
Discipline deservite
Studiul acestei discipline se constituie ca fundament pentru cursutile de
Introducere in psihoterapie si Psihoterapie cognitivă.
8
UNITATEA DE ÎNVĂłARE 1.
NORMAL / ANORMAL.
SĂNĂTATE / BOALĂ MINTALĂ
Obiectivele cursului
La finalul cursului studentul va fi capabil:
o Să definească conceptele normalitate – anormalitate; sănătate – boală
mintală
o Să analizeze critic miturile privind anormalitatea
o Analiza critică a criteriilor de definire a anormalităŃii
o Să identifice criteriile sănătăŃii mintale
CUPRINS
1. Clarificări conceptuale
2. Criterii de normalitate / anormalitate
3. Mituri privind anormalitatea
4. Criterii ale sănătă$ii mintale
4 ore
Durata medie de studiu individual:
• 2 ore pentru rezolvarea aplicaŃiilor
• 2 ore de documentare suplimentară
Oamenii sunt destul de puŃin preocupaŃi să definească normalitatea, poate
şi datorită caracterului său tautologic. Ea pare a se defini prin sine însăşi, pare a fi
implicită şi cosubstanŃială fiinŃei noastre.
Ce înseamnă a fi normal? Înseamnă a fi “ca noi”, cei mulŃi. Anormalitatea
constituie excepŃia. Ea este cea care frapează, este stridentă, uneori ne înspăimântă,
alteori ne amuză, uneori ne uimeşte, alteori ne dezgustă. Orice contrariază
9
reprezentările noastre asupra normalităŃii este imediat etichetat ca “anormal”.
Cineva şi-a propus şi chiar a început să construiască o rachetă în miniatură, care să
zboare cel puŃin 100 km., cu trei oameni la bord. “Nu-i normal” – vom gândi -
pentru asta trebuie să lucrezi la NASA”. Şi totuşi este posibil, iar toŃi cei angajaŃi
în acest proiect se plasează la limita superioară a normalităŃii şi inteligenŃei.
Altcineva visează să construiască o societate în care toŃi oamenii să fie egali, să
muncească în mod egal şi să primească în mod egal. “Nu-i normal – vom exclama
– oamenii sunt diferiŃi de la natură, au capacităŃi şi resurse diferite”. Şi totuşi,
atâŃia oameni “normali” au împărtăşit această idee anormală, încât am trăit cu toŃii
zeci de ani sub un regim comunist. De câte ori nu auzim pe stradă replici de tipul
“băiatul acesta nu-i normal, poartă cercei şi are părul verde” sau “fata asta nu-i
normală, i-a intrat în cap să se facă cosmonaut”. Şi câte astfel de fenomene
“anormale” nu s-au produs de-a lungul timpului. În reprezentările oamenilor
normalitatea echivalează adesea cu conformismul. Tot ce se abate de la norme,
reguli, clişee de evaluare, cutume este “anormal”.
În psihopatologie însă, normalitatea reprezintă un sistem de referinŃă în
funcŃie de care se diagnostichează o tulburare şi se stabileşte severitatea sa, motiv
pentru care, în acest domeniu nu este posibil să operăm cu un concept cu o
asemenea nedeterminare semantică. Cu toate acestea există foarte puŃine definiŃii
ale normalităŃii. Criteriile după care sunt diferenŃiate normalitatea şi anormalitatea
sunt relative. Cele două stări se întrepătrund în grade diferite, fără a exista o strictă
delimitare. Psihicul uman presupune uneori desfăşurări anormale (vise terefiante,
halucinaŃii, iluzii) fără ca personalitatea să poată fi considerată ca anormală, dar şi
momente de luciditate pe fondul unei tulburări psihice, care nu justifică totuşi o
predicŃie optimistă.
Normalitatea este abordată, în general, din perspectiva normelor
(Lăzărescu, 1997)
1. Norma statistică (este criteriul de analiză cel mai frecvent utilizat) :
Cu cât un fenomen este mai frecvent, cu atât este considerat mai normal; iar cu
cât este mai rar, cu cât se îndepărtează mai mult de norma statistică, cu atât este
considerat ca fiind anormal. FuncŃionează drept norme anumite modalităŃi
atitudinale, reactive, expresive, comportamentale, care sunt mai frecvente într-un
context socio-cultural şi servesc drept cadre de referinŃă pentru comportamentul
10
1 Gorgos C. (sub red.)(1985) – Vademecum în psihiatrie, Ed. Medicală, Buc, pag. 208
deviant. Gorgos afirmă însă că “Normalul ca normă statistică nu pare semnificativ
decât parŃial în cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea
plan faŃă de cele calitative”1. Din această perspectivă anormalitatea este
considerată ca îndepărtare de la normă şi se poate manifesta:
� în sens pozitiv - genii, supradotaŃi, paranormali
� in sens negativ prin deficit funcŃional şi de performanŃă, destructurare,
dizarmonie, dezorganizare
2. Norma ideală (valorică) se referă la idealul de normalitate, atât din
punct de vedere individual, cât şi comunitar şi reprezintă tipurile ideale pe care le
promovează anumite culturi (ex: figuri de eroi, legende, modele educative etc.).
3. Norma funcŃională reflectă măsura în care o persoană îşi exercită rolul
în sistemul supraordonat (cât de adaptat şi eficient este în familie, la serviciu, ca
cetăŃean, etc.), gradul de ajustare a comportamentului la diverse solicitări şi situaŃii
de viaŃă.
Conceptul de anormalitate are o sferă semantică foarte mare, ceea ce face
dificilă o definiŃie exthaustivă şi unanim acceptată a sa. A defini anormalitatea
presupune a explica nu doar ce este anormal, ci mai ales ce nu este anormal.
Există numeroase mituri şi credinŃe empirice în legătură cu anormalitatea.
Kendall şi Hammen (1998, pg. 5) citează câteva dintre cele mai frecvente:
1. persoană care a dezvoltat odată o tulburare psihică, nu va mai fi
niciodată normală
2. Bolnavii psihici prezintă o deteriorare cognitivă severă şi ireversibilă
etc.
3. Persoanele cu tulburări psihice sunt imprevizibile şi periculoase.
În realitate, multe dintre aceste credinŃe sunt infirmate parŃial sau total de
practica psihiatrică.
1. Adesea tulburările psihice sunt temporare, întinzându-se pe durata a
câteva săptămâni sau chiar zile şi sunt urmate de perioade de
normalitate. Se întâmplă uneori chiar ca o persoană să trăiască un
singur episod de boală în întreaga viaŃă. În cele mai multe cazuri
remisiunea este totală, iar persoana revine la nivelul anterior de
11
funcŃionare psihică.
2. Sunt binecunoscute cazuri de oameni cu o inteligenŃă sclipitoare care au
traversat în viaŃă episoade de tulburări psihice (Churchil, Lincoln, Van
Gogh, Eminescu etc.). Este adevărat că anumite tulburări psihice severe
(în general psihotice) se pot întinde pe o perioadă mai lungă, pot induce
modificări psihice mai dramatice sau sunt reziduale, în sensul că
anumite simptome persistă, uneori cu o intensitate atenuată, dar, cu
medicamentaŃie adecvată, cu suport din partea familie şi o asistenŃă
psihologică eficientă, persoanele în cauză pot fi reintegrate social şi
familial, pot duce o viată activă şi productivă şi pot avea o conduită
adaptativă.
3. În ceea ce priveşte gradul de periculozitate acesta nu este mai ridicat
decât în populaŃia generală. Este adevărat că în anumite tulburări
psihice pot apare descărcări intense de furie (ex. raptusul depresiv,
furorul maniacal etc.), în cursul cărora bolnavul poate deveni auto sau
heteroagresiv. De asemenea, anumite simptome pot induce un risc de
agresivitate mai mare, cum ar fi, de ex., halucinaŃiile auditive (care pot
fi uneori imperative, dând anumite comenzi bolnavului), unele
halucinaŃii vizuale cu caracter înspăimântător, terefiant sau diferite
forme de delir, dar acest pattern nu este valabil pentru toŃi bolnavii. În
general bolnavii psihici periculoşi sunt cei care au manifestat un
potenŃial agresiv premorbid.
De asemenea, Kendall şi Hammen supun unei analize critice o serie de
criterii in funcŃie de care se defineşte frecvent anormalitatea:
1. FrecvenŃa statistică. Dacă normalitatea defineşte ceea ce este
frecvent şi tipic, anormalitatea exprimă ceea ce este atipic şi rar. Acesta însă nu
poate fi considerat ca un criteriu definitoriu. Este adevărat că anumite tulburări
psihice sunt mai puŃin frecvente (ex. personalităŃile multiple), dar cu siguranŃă
foarte mulŃi oameni au traversat uneori in viaŃă episoade nevrotice, au
manifestat atacuri de panică pe fondul unor probleme de natură existenŃială sau
au diverse fobii care le marchează viaŃa mai mult sau mai puŃin. Putem
considera aceste experienŃe ca fiind normale, pentru că ele vizează majoritatea
oamenilor? Sau, putem considera o persoană care prezintă o anxietate puternică
12
înaintea sau un cursul unui eveniment major din viaŃa sa ca fiind anormală?
Putem considera geniul ca anormal doar pentru că este mai puŃin frecvent?
FrecvenŃa statistică este un criteriu slab pentru a defini anormalitatea.
2. SuferinŃa. Este adevărat că adeseori anormalitatea induce suferinŃă şi
distres, dar acestea nu constituie criterii suficiente pentru a defini anormalitatea,
pe de o parte pentru că multe persoane cu tulburări psihice nu manifestă
suferinŃă (ex. persoanele euforice în puseul maniacal major sau persoane cu
tulburare de personalitate antisocială), iar pe de altă parte suferinŃa psihică şi
distresul sunt adesea prezente in viaŃa noastră, în legătură cu diverse
evenimente de viaŃă pe care le trăim, fără ca acest fapt să justifice o încadrare in
domeniul anormalităŃii.
3. Stranietatea experienŃelor senzoriale. In acest sens anormalitatea ar
putea fi considerată ca o îndepărtare de la o experienŃă senzorială normală. Este
adevărat că experienŃele senzoriale bizare (halucinaŃiile) se înscriu în categoria
fenomenelor psihotice şi se manifestă in general pe fondul unei tulburări psihice
mai severe, care constituie adesea urgenŃe psihiatrice. Dar, cercetări mai recente
(Roper Organization, 1992) demonstrează că multe persoane au trăit experienŃe
stranii sau neobişnuite, mai ales în stare de transă sau extaz religios. Aceste
persoane raportează viziuni, halucinaŃii, experienŃe in afara corpului,
comunicarea cu persoane decedate, etc., fără să prezinte simptomele unei
tulburări psihice
4. Comportamentul şocant. Unele comportamente pot fi atât de şocante şi
dezgustătoare încât pot fi considerate anormale în sine. Dar, dacă luăm in
considerare comportamente precum crima, violul, incestul, violenŃa domestică etc.
vom constata că ele sunt determinate in mare parte de contextul social şi sunt
adesea realizate de persoane care nu prezintă tulburări psihice în antecedente şi
care nu pot fi diagnosticate cu o tulburare psihică în prezent.
Prin urmare, linia de demarcaŃie între normal şi anormal este greu de
trasat. O primă dificultate in definirea anormalităŃii rezultă din marea diversitatea a
manifestărilor anormale şi a gradului mare de răspândire. O a doua dificultate
rezidă din faptul că evaluarea anormalităŃii se realizează de obicei pe baza
autoevaluării şi relatărilor bolnavilor despre experienŃele trăite, relatări care sunt
13
2 Ionescu G. (1995) – Tratat de psihologie medicală şi psihopatologie, Ed. Asklepios, Bucureşti
adesea subiective cu tendinŃă de subevaluare sau supraevaluare trăirilor.
Se acceptă în general de către specialişti că anormalitatea poate fi evaluată
in raport cu gradul de adecvare / inadecvare la realitate. În consecinŃă, pentru a
defini anormalitatea sunt considerate două criterii:
1. măsura în care comportamentul unei persoane produce dificultăŃi in
funcŃionarea psihică, dificultatea sau incapacitatea de a juca un rol
adecvat în societate
2. măsura în care o persoană manifestă un set consistent de trăiri
dezadaptative
Conceptul de sănătate este adesea considerat sinonim cu normalitatea.
Dar, aşa cum afirma George Ionescu, “normalitatea vizează media şi
normativitatea, pe când sănătatea, plasată deasupra normei, are în vedere calitatea;
normalitatea se bazează în primul rând pe adaptare, în timp ce sănătatea poartă în
sine elemente şi idei de valoare”2 Conceptele de normalitate / anormalitate sunt
mai generale decât cele de sănătate mintală / boală psihică.
Deci, sănătate mentală este o stare înscrisă pe fondul stării de normalitate,
însemnând echilibru structural, atât din perspectivă internă (coerenŃă internă a
personalităŃii), cât şi din perspectivă externă (echilibru adaptativ al organismului la
mediu).
Maslow (1943) (adaptat după Shives, 1990, pg.7) a dezvoltat primele
criterii pentru sănătate mintală pe baza conceptelor de normalitate şi adaptare:
1. Abilitatea individului de a se accepta pe sine şi pe ceilalŃi cât şi natura
2. Abilitatea de a întreŃine relaŃii apropiate cu ceilalŃi
3. Capacitatea de a se percepe lumea ca fiind reală
4. Capacitatea de a lua decizii pertinente
5. Optimismul şi bucuria de a trăi
6. IndependenŃa în gândire şi acŃiune
7. Capacitatea de a se orienta după standarde valorice
8. Capacitatea de a rezolva probleme şi situaŃii de viaŃă
9. ConsecvenŃa în comportament
10. Capacitatea de a-i asculta şi respecta pe ceilalŃi.
Complexitatea fenomenului face ca sănătatea mintală să fie abordată de
14
diverşi autori din perspective diferite, uneori complementare, fapt ce se reflectă în
multitudinea definiŃiilor formulate după diverse criterii. G Ionescu inventariază
câteva dintre aceste criterii.
1. Sănătatea psihică în formulare negativă. Conform acestui criteriu
sănătatea este înŃeleasă ca absenŃă a bolii, punct de vedere exprimat de
J. Romano în definiŃia sa “o persoană sănătoasă este o persoană relativ
lipsită de dureri, de disconfort şi de invaliditate”. DefiniŃiile formulate
pe baza acestui criteriu exprimă un punct de vedere tehnicist, care
reduce rolul medicului la simpla înlăturare a simptomelor.
2. Sănătatea psihică în formulare pozitivă. DefiniŃiile formulate în baza
acestui criteriu iau în considerare gradul de adecvare a insului la
solicitările mediului şi eficienŃa sa funcŃională, exprimate prin: reuşită
şcolară şi/sau profesională, adaptare socială şi familială, realism,
maturitate emoŃională, autonomie etc.
3. Sănătatea psihică optimală se referă la “cea mai bună stare de sănătate
în condiŃiile existente”, concept care se opune celui de “sănătate
ideală”, considerat ca o utopie
4. Sănătatea ca adaptare. DefiniŃiile formulate în baza acestui criteriu iau
în considerare capacitatea de adaptare flexibilă a omului la sine şi la
ceilalŃi. Adaptarea este însă un fenomen foarte general care se poate
realiza la diverse niveluri. ReinserŃia şi reintegrarea unui psihotic în
mediul familial şi social, în condiŃiile unei remisiuni parŃiale constituie,
de asemenea, un fenomen de adaptare, fără ca acest fapt să însemne
sănătate mintală
5. Sănătatea ca medie sau normă. Vizează criterii statistice care oferă
mai degrabă informaŃii asupra grupului decât asupra individului
6. Sănătatea ca proces şi dezvoltare evidenŃiază capacitatea de
autoactualizare a potenŃialului uman în plan biologic, psihologic şi
social, aspectul său permanent şi dinamic
7. Sănătatea ca factor de integrare socială pune accentul pe “mediul şi
istoria individului, pe capacitatea de integrare activă şi de realizare a
acestuia în contextul social şi cultural în care trăieşte”
8. Sănătatea ca valoare. DefiniŃiile formulate în baza acestui criteriu
15
reiterează obligaŃia fiecărui individ de a avea o atitudine pozitivă faŃă
de propria sănătate, de a o păstra şi a o actualiza, pentru a-şi putea
valorifica la maxim potenŃialităŃile şi a se realiza ca fiinŃă activă
9. Sănătatea psihică din perspectivă morală. Sănătatea, deşi reprezintă
un bun individual, trebuie raportată la sistemul de valori al societăŃii în
care un loc important îl ocupă valorile morale. O mare parte a
tulburărilor psihice îşi dobândesc un caracter morbid tocmai prin
abaterile de la normele morale, înscriindu-se mai degrabă în aria
psihopatologiei sociale
Nici una dintre aceste accepŃiuni nu reprezintă o abordare exthaustivă, ci
reprezintă mai degrabă o perspectivă de abordare a sănătăŃii mintale, subliniind
astfel multidimensionalitatea fenomenului. Sănătatea mintală reprezintă mai mult
decât absenŃa bolii, decât o abordarea restrictivă a sănătăŃii mintale, fără o
perspectivă holistică şi chiar decât o personalitate adaptată (Prelipceanu et al.
2000)
AsociaŃia Americană de Psihiatrie în ,,Glosarul psihiatric’’ defineşte
sănătatea mentală ca fiind „un succes simultan în muncă, dragoste, creaŃie, o
matură şi flexibilă rezolvare a conflictelor între instinct, conştiinŃă, alŃi oameni şi
realitate” (Shives, 1990, pg. 5)
Marmor descrie sănătatea mentală ca “acea stare a relaŃiilor dintre individ
şi mediul său în care structura personalităŃii este relativ stabilă, iar stresul se află în
limita capacităŃilor de rezolvare”.
OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii defineşte sănătatea mintală ca „o stare
pozitivă de bine, de încredere a individului în propria valoare, în demnitatea şi
valoarea celorlalŃi, abilitatea persoanei de a-şi gestiona lumea interioară de gânduri
şi sentimente, de a-şi organiza viaŃa şi de a-şi asuma riscuri, de a iniŃia, dezvolta şi
susŃine relaŃii personale mutuale satisfăcătoare şi capacitatea psihicului de a se
adapta după şocuri şi stress.”
Deşi nu există o definiŃie unanim acceptată, se consideră că “sănătatea
mentală este o stare pozitivă, în care persoana este responsabilă şi autodirectivă,
capabilă de autoconştientizare şi autoevaluare, iar comportamentul său este în
general acceptat de grupul căruia îi aparŃine”.
„În dimensiunea psihodinamică, funcŃională, adaptativă şi de
16
3 Riga S., Riga D., Mihăilescu R., Tudorache B., (2004) – Sănătatea mintală si stresul: priorităŃi ale societăŃii moderne, Revista română de sănătate mintală, vol.11, nr.1, pg. 6
intercomunicare, sănătatea mintală reprezintă abilitatea individului de a menŃine
balanŃa între emoŃiile pozitive şi negative, prelucrarea pozitivă a experienŃelor
negative, dezvoltarea proceselor psihice, a capacităŃilor de rezistenŃă şi adaptare
(de depăşire a stresului), a comportamentului şi comunicării, a abilităŃilor de a crea
şi de a se recrea”3
Deci sănătatea trebuie considerată ca o stare de confort fizic, psihic şi
social. Sănătatea mintală reflectă capacitatea individului de a-şi comunica
emoŃiile, de a da şi primi, de a munci singur şi împreună cu alŃii, de a accepta
autoritatea, de a avea simŃul umorului, de a-şi rezolva conflictele emoŃionale.
Factorii care influenŃează starea de sănătate mentală:
Practica clinică a permis identificarea unui ansamblu de factori care
influenŃează starea de sănătate, fiind implicaŃi în etiologia tulburărilor psihice.
� Factori genetici. Unii autori consideră că există o serie de gene
responsabile de starea de sănătate, la fel cum există gene responsabile de
starea de boală. Oamenii se deosebesc între ei prin: gradul de reactivitate
la solicitările mediului, gradul de toleranŃă la efectele stresului,
activitatea neuro-vegetativă specifică.
� CondiŃii din copilărie (climatul afectiv) şi modul în care sunt satisfăcute
trebuinŃele fundamentale ale copilului: trebuinŃa de dragoste, trebuinŃa de
securitate, trebuinŃa de acceptanŃă (afiliere). Se consideră ca fiind
condiŃii negative: deprivarea (separarea) timpurie de unul din părinŃi (în
special de mamă), respingerea parentală, rivalitatea între fraŃi, lipsa de
comunicare în familie.
� CircumstanŃele de viaŃă pozitive cum ar fi succesul şcolar, reuşita în
căsătorie, o profesie pe baze vocaŃionale (nu numai existenŃa unei
ocupaŃii), securitate financiară sunt favorabile menŃinerii sănătăŃii, în
timp ce sănătate fizică precară, sărăcia, şomajul, mariajul nereuşit sau
conflictual, eşecul şcolar cresc vulnerabilitatea la boală.
Boala psihică - poate fi considerată ca un ansamblu de manifestări psihice şi
comportamentale, patologice, datorate unor circumstanŃe negative de ordin social,
psihologic, genetic, fizico-chimic sau biologic.
Boala mentală reflectă :
17
Test de autoevaluare:
1. ArgumentaŃi relativismul semantic al conceptelor de normalitate /
anormalitate
2. ArgumentaŃi valoarea şi limitele criteriului statistic în definirea normalităŃii
3. AnalizaŃi critic şi susŃineŃi cu argumente forŃa sau slăbiciunea criteriilor de
definire a anormalităŃii
4. IdentificaŃi cinci criterii ale sănătăŃii mintale şi explicaŃi rolul lor pentru
asigurarea unei stări de bine fizic, psihic şi social
� prin angajare şi convingerea cu care insul luptă pentru impunerea ideilor
sale delirul cuprinde planul voliŃional.
� conŃinutul sistemului delirant este puternic marcat de fenomenologia
senzorială
� adesea argumentele în susŃinerea delirului sunt aduse din trecut
implicând funcŃia mnezică (forŃa de evocare).
� Odată constituit sistemul delirant angajează pe cel în cauză pe linia unei
44
anumite conduite, îi influenŃează comportamentul.
Ideea delirantă nu este un epifenomen, ci rezultă din organizarea
specifică a componentelor personalităŃii.
Geneza delirului :
Bleuler operează o dublă sistematizare, diferenŃiind delirul catatimic şi
delirul holotimic.
� Delirul catatimic a mai fost numit şi delir primordial, izvorât din
complexe refulate de sorginte endogenă, în virtutea cărora bolnavul
interpretează şi analizează excesiv, acordă semnificaŃii particulare
oricărui eveniment sau situaŃii. Este vorba de un om interpretatiov care
suferă de o boală a semnificaŃiilor. Este un delir sistematizat care apare
la persoane psihopate şi paranoice. (Ex : - are impresia că cineva îl
urmăreşte, sau îl spionează în permanenŃă; orice gest sau acŃiune a
,,suspectului’’ este interpretată ca o agresiune la adresa bolnavului).
� Delirul holotimic este derivat din patologia senzorială. Numit adesea
secundar el apare pe fondul altor afecŃiuni. Este un delir amplu,
nesistematizat, evoluŃia sa este determinată în mare măsură de cauzele
care l-au generat. Are o evoluŃie de scurtă durată în ciuda amplitudinii
şi depinde de persistenŃa factorilor etiologici.
EvoluŃia delirului
În afară de evoluŃia legată de factorii etiologici, delirul are în general o
evoluŃie specifică. Apare relativ brusc, se instalează repede, este iniŃial incert,
disimulat, perioadă în care bolnavul este confuz, dezorientat, uimit. Pe măsură
ce se structurează îndoielile dispar iar bolnavul dobândeşte certitudinea asupra
veridicităŃii ideii (delirul se cristalizează). După această perioadă de edificare el
încearcă să-şi comunice ideile, să-i convingă şi pe ceilalŃi de autenticitatea lor,
dar constată că este adesea contrazis, ironizat, neînŃeles, motiv pentru care
incapsulează delirul. Delirul nu se reduce ca amplitudine ci se restrânge ca arie,
nemaifiind comunicat decât unor persoane considerate de încredere.
Restrângerea ariei de răspândire face ca individul să treacă ca un om aparent
normal. Alteori delirantul înŃelege că delirul îi aduce prejudicii de ordin social.
45
La fenomenul de încapsulare se adaugă şi o tendinŃă de disimulare, de
ascundere a convingerilor sale delirante. Uneori stringenŃa logică, coerenŃa şi
forŃa de argumentare reuşesc să convingă persoane din anturajul pacientului
rezultând un delir indus. Cu cât delirul este mai bine sistematizat, cu atât are o
evoluŃie mai îndelungată.
2.5 Ideea hipocondriacă
Atunci când ideile dominante sau prevalente sunt orientate asupra stării de
funcŃionare a organismului, considerat ca fiind afectat de diverse boli se
manifestă ideea hipocondriacă.
Empiric ipohondria este considerată ca fiind impresia bolnavului de a avea o
disfuncŃie somatică, ceea ce impune necesitatea unei distincŃii între hipocondrie
şi cenestopatie. Cenestopatia constă în trăirea şi perceperea disfuncŃiei la nivelul
unui organ, aparat sau sistem. Ea reflectă o situaŃie prezentă, asociată cu o stare
anxiogenă intensă. Hipocondria nu reflectă o stare prezentă de disfuncŃie
somatică, ci mai degrabă teama ca aceasta să nu se producă. Dacă bolnavul se
teme de ceea ce i s-ar putea întâmpla înseamnă că, spre deosebire de
cenestopatie, hipocondria este proiectată în viitor, ceea ce reflectă natura ei
ideaŃională. Hipocondriacul face mai mult o profilaxie a unei posibile tulburări.
Ideea hipocondriacă poate lua diverse forme. Uneori ia forma unei idei
dominante, marcată de o preocupare excesivă pentru starea de sănătate. Alteori
atinge note obsedante. Dincolo de preocupare, cel în cauză trăieşte teama de a
nu se îmbolnăvii. In forme severe, apare ideea delirantă care vizează
eventualităŃi imposibile şi rezistă la orice argumente logice (ex: are un şarpe în
intestin care-i va devora organismul). Bolnavul se relaŃionează ca un delirant.
Uneori pacientul prezintă realmente o disfuncŃie somatică, fie în ceea ce
priveşte funcŃionarea unui anumit organ, fie sub aspectul unor constante
biochimice (hiperglicemie, conŃinut scăzut de calciu etc.). Unii pacienŃi, în
tendinŃa de a demonstra prezenŃa bolii, recurg la investigaŃii repetate şi găsesc
uneori modificări minore pe care le amplifică. Aceasta este hipocondria cum
materia. Alteori pacientul este perfect sănătos, dar nu nu poate fi convins de
această evidenŃă. Aceasta este hipocondria sine materia. Bolnavul din prima
categorie (cum materia) nu este mai puŃin hipocondriac decât cel din a doua
46
categorie (sine materia). Indiferent de gradul şi forma sa de manifestare, ideea
hipocondriacă are o tentă delirantă. George Ionescu consideră că orice
hipocondriac este un delirant în miniatură.
Semiologia limbajului
Limbajul este oglinda personalităŃii, mod facil de cunoaştere a pacientului.
Examinarea bolnavului se face exclusiv prin comunicare, orice dificultate de
comunicare poate fi semnul unei tulburări psihice
I. Perturbări ale funcŃiei de comunicare : 1. Perturbări ale caracterului adresativ 2. Perturbări ale caracterului situativ 3. Perturbări în ceea ce priveşte susŃinerea în comunicare 4. Perturbări al subtextului.
II. Tulburări propriu-zise ale limbajului: A. Dislogii B. Disfazii C. Dislalii
A. Dislogii 1. Tulburări de formă :
1.1. tulburări de intensitate şi timbru 1.2. tulburări ale ritmului : 1.2.1. hiperactivitate verbală:
VoinŃa, reprezintă latura reglatorie a conştiinŃei şi se realizează în forma
activă prin perseverenŃă, tenacitate în scopul iniŃierii şi susŃinerii unei activităŃi şi
în forma pasivă inhibitorie în sensul reprimării unor tendinŃe, pulsiuni, impulsuri
indezirabile sau cu consecinŃe reprobabile - cerinŃă ce stă la baza conduitei
amânării. VoinŃa inhibitorie este condiŃia unei personalităŃi conturate.
1. Tulburări cantitative ale voinŃei
1.1. Hiperbulia constă în exagerarea forŃei voliŃionale. Este prezentă în
starea de normalitate, la persoane caracterizate prin efort voluntar susŃinut, amplu
şi puternic motivat. În psihopatologie se întâlneşte rar deoarece boala somatică şi
mai ales cea psihică dezorganizează suportul voliŃional. Totuşi, atunci când se
întâlneşte, are forme specifice de manifestare, în raport cu tulburarea pe fondul
căreia evoluează:
� în stările obsesiv-compulsive - obsesivul luptă cu tendinŃele sale
morbide pentru a se elibera de ideile, tendinŃele sau acŃiunile obsesive;
� în toxicomanii întâlnim o hiperbulie cu caracter unidirecŃional
(procurarea drogului), grefată pe o hipobulie (dependenŃă);
� în paranoia hiperbulia este selectivă şi unilaterală, fiind destinată
susŃinerii ideii delirante cu orice preŃ, uneori până la anularea
instinctului de conservare
1.2. Hipobulia constă în scăderea forŃei voliŃionale, incapacitatea de a
acŃiona, de ainiŃia şi a finaliza o acŃiune. Se întâlneşte frecvent în patologia
somatică şi psihică.
În psihopatologie o întâlnim în:
� nevroze, unde astenia, irascibilitatea şi insomnia reduc capacitatea de
efort voluntar;
� tulburarea de personalitate emoŃional instabilă evidenŃiază o
insuficienŃă voliŃională în susŃinerea unei acŃiuni, dar şi o slăbire a
frânei voliŃionale, care are ca efect impulsivitatea;
65
� în tulburarea de personalitate dependentă, voinŃa este subordonată
integral persoanei care domină relaŃia;
� în traumatisme cranio-cerebrale (cerebrostenie şi encefalopatie
posttraumatică, unde constituie sindromul lor subiectiv comun);
� în tulburări afective - depresivul este lipsit de iniŃiativă şi incapabil de a
finaliza o acŃiune;
� în manie iniŃiativa nu lipseşte, dar ea nu este subordonată unui scop, nu
decurge dintr-o selecŃie a motivelor, ci este aleatorie. bolnavul nu
finalizează acŃiunile datorită slăbirii efortului voluntar şi trece de la o
acŃiune la alta în funcŃie de fantezia sa;
� în oligofrenii şi în stări de deteriorare cognitivă
1.3. Abulia constă în lipsa totală a iniŃiativei şi incapacitatea de a acŃiona.
Este relativ rară în adevărata ei accepŃiune, fiind de fapt o hipobulie accentuată.
În psihopatologie se întâlneşte:
� în stări comatoase şi confuzionale - formă autentică, datorită suprimării
conştiinŃei;
� în catatonie;
� în epilepsie - în stare de automatism mental;
� în stările demenŃiale profunde, idioŃie;
� în depresia profundă endogenă - un depresiv este total incapabil de
iniŃiativă, indiferent, neglijându-şi adesea chiar trebuinŃele biologice
imediate; tratamentul cu antidepresive, pe lângă risipirea depresiei (cu
acŃiune mai discretă şi mai tardivă), înlătură de cele mai multe ori
abulia. restabilirea iniŃiativelor şi a acŃiunilor creşte riscul de suicid; în
fond abulia este chiar o profilaxie a suicidului.
2. Tulburări calitative ale voinŃei
2.1. Disabulia constă în dificultatea de a iniŃia şi finaliza o acŃiune, ca şi
dificultatea de a trece de la o acŃiune la alta. Se întâlneşte în nevroze şi
debutul schizofreniei.
2.2. Parabulia este o abulie, acompaniată de ticuri, grimase, manifestări din
fenomenologia obsesională
2.3. Impulsivitatea constă în scăderea până la anulare a forŃei voluntare cu
66
caracter inhibitor, având drept rezultat un comportament impulsiv,
intempestiv, disproporŃionat faŃă de situaŃie, fără o suficientă deliberare şi cu
un caracter imprevizibil
Se întâlneşte în situaŃii normale, la persoane cu toleranŃă redusă la frustrare,
cu un colerism constituŃional, în situaŃii conflictuale. În psihopatologie se
manifestă în tulburări caracterizate printr-o reducere a toleranŃei la stres şi o
creştere a gradului de reactivitate. Este prezenŃă şi în anumite tulburări de
personalitate, cum ar fi personalitatea emoŃional-instabilă. O regăsim, de
asemenea, în tulburări anxioase, în momentele de tensiune afectivă, dar şi în
psihoze, comportament impulsiv fiind favorizat de halucinaŃii şi delir. Este
frecventă în psihozele afective (depresii şi manii), unde se produce raptusul
melancolic şi furorul maniacal la excitaŃii minore.
Semiologia conştiinŃei
1. Tulburări cantitative 1.1. Stare de obtuzie 1.2. Stare de hebetudine 1.3. Starea de torpoare 1.4. Starea de obnubilare 1.5. Starea de stupoare 1.6. Starea de sopor 1.7. Starea de comă
2. Tulburări calitative 2.1. Restrângerea câmpului de conştiinŃă
2.2. Starea oneroidă 2.3. Starea de amenŃie 2.4. Starea crepusculară
3. Forme particulare de suprimare a conştiinŃei (nepatologice) sunt : - starea secundă - transa
De un polisemantism şi o ambiguitate extremă, termenul de conştiinŃă a
stârnit numeroase controverse, fiind considerată de unii ca un epifenomen sau o
abstracŃie, de alŃii drept un dat subiectiv, detaşat de viaŃa psihică sau o formă de
gândire reflexivă şi creatoare, în timp ce alŃii o reduc pur şi simplu la vigilitate.
Conceptul de conştiinŃă, în sens psihologic, reprezintă nivelul cel mai înalt
de integrare a fenomenelor vieŃii psihice, prin care se realizează raportarea lucidă,
67
analitică şi selectivă a omului la realitate şi la sine. Deci conştiinŃa este forma
superioară, nivelul cel mai înalt de existenŃă a psihicului uman.
În psihologie, se detaşează două nume de referinŃă în ceea ce priveşte
abordarea conştiinŃei: K.Jaspers şi H. Ey. Jaspers defineşte conştiinŃa ca fiind
“viaŃa psihică la un moment dat”, iar Ey insistă asupra “stării actuale”, asupra lui
“hic et nunc” al existenŃei psihicului şi consideră că a fi conştient înseamnă a trăi
particularitatea propriei experienŃe. Ambii consideră conştiinŃa ca fiind un mod de
organizare a vieŃii de relaŃie, care leagă pe subiect de sine şi de lumea sa. Deci,
conştiinŃa ar reprezenta o secŃiune transversală în existenŃa insului, în timp ce
personalitatea reprezintă o secŃiune longitudinală.
În psihopatologie se încearcă o demarcaŃie între accepŃiunea filozofică şi
cea psihologică şi medicală, motiv pentru care a fost introdus termenul de
conştienŃă, care se referă la luciditatea şi capacitatea de reflectare a prezentului şi
la înŃelegerea realităŃii obiective în momentul respectiv.
Sub aspect clinic, tulburările conştiinŃei se prezintă intr-o mare variabilitate
în funcŃie de intensitate, tip şi forma de exprimare psihopatologică. Pentru a
aprecia aceste tulburări, Jaspers stabileşte 4 criterii:
1. Detaşarea de realitate (trăită ca o îndepărtarea de lumea reală)
� se manifestă prin ridicarea pragurilor senzoriale, astfel încât cel
în cauză percepe realitatea mai estompat, mai puŃin distinct.
� subiectul prezintă o hipoprosexie predominant de fixare; fixarea
evenimentelor din perioada confuzională este superficială şi
fragmentară, având drept rezultat hipomnezia sau amnezia.
2. Tulburări de memorie - în sensul păstrării şi evocării informaŃiilor. Ca
urmare a hipoprosexiei rezultă o hipomnezie postcritică.
3. Dezorientarea, care poate fi:
- allopsihică (în timp şi spaŃiu); persoana nu realizează o corectă
încadrare spaŃio-temporală, nu ştie unde se află, în ce zi este,
este dezorientat.
- autopsihică (la propria persoană, până la pierderea identităŃii).
4. IncoerenŃă ideativă nu este un criteriu fenomenologic cert, deoarece
tulburările de coerenŃă pot apare şi fără tulburări de conştiinŃă. Pe de altă parte, în
stări confuzionale se poate manifesta o oarecare coerenŃă în expresie, datorită
68
probabil unor stereotipii sau automatisme asociative.
Studiul tulburărilor de conştiinŃă debutează la începutul secolului XV, când
Pinell introduce termenul de stupoare, considerată ca fiind o scădere a implicării
în realitate, manifestată pe fondul idioŃiei. Pentru a evita confuzia cu idioŃia
Esquirol descrie tulburări în care apar modificări de conştiinŃă sub denumirea de
demenŃie acută.
Tulburările conştiinŃei pot fi:
1. Tulburări predominant cantitative, care reflectă profunzimea
tulburărilor sau gradul de alterare al vigilităŃii;
2. Tulburări predominant calitative, care se referă la extensiunea
câmpului de conştiinŃă (Ey) şi la gradul de adecvare la realitate.
1. Tulburări cantitative
Starea de veghe este caracterizată prin faptul că funcŃiile psihice se desfăşoară
cu claritate, având acurateŃe şi o orientare corectă, cu luciditate, care asigură o
orientare adecvată în realitate şi sub controlul raŃiunii, adică în consens cu norme,
valori, convenienŃe, convenŃii sociale.
Pe fondul stării de veghe pot fi distinse mai multe grade ale tulburărilor de
conştiinŃă.
1.1. Starea de obtuzie este o tulburare relativ discretă, manifestată clinic
prin recepŃie senzorială dificilă, ridicarea pragurilor senzoriale, fapt ce are drept
efect o inadecvare a răspunsurilor comportamentale. În plan cognitiv se manifestă
prin dificultăŃi asociative, reducerea fluxului ideativ, având drept efect dificultatea
de a-şi formula (preciza) ideile. În plan voliŃional şi afectiv se manifestă prin
participare afectivă diminuată, scăderea iniŃiativelor şi a acŃiunilor efective.
1.2. Starea de hebetudine este o tulburare profundă, în care omul se
detaşează de realitate creând impresia ieşirii din situaŃie. Percepe lucrurile cu
dificultate, ca de la distanŃă, gândeşte şi vorbeşte cu oarecare detaşare, răspunsurile
comportamentale sunt inadecvate şi cu timp de reacŃie lung. Din punct de vedere
afectiv manifestă indiferenŃă, cu o notă de uimire; trăieşte ideile, emoŃiile ca şi
cum nu ar fi ale lui, ca un spectator, detaşându-se de realitate.
1.3. Starea de torpoare constă într-o încetinire a mişcărilor
69
(hipochinezie), dezorientare auto şi allopsihică, scăderea tonusului afectiv şi
voliŃional; poate fi comparată cu starea de somnolenŃă.
1.4. Starea de obnubilare (,,învăluit în ceaŃă’’, ,,cu capul în nori’’ (nuber
= nori); se caracterizează prin scăderea severă a tonusului funcŃional al întregului
psihism. RecepŃia senzorială este îngreunată şi inadecvată, cu timp de latenŃă lung,
orientarea în spaŃiu este aproximativă, coerenŃa ideativă este perturbată, evocările
sunt fragmentare, bolnavul este bradipsihic şi bradichinetic.
1.5. Starea de stupoare reprezintă un grad accentuat al tulburării de
conştiinŃă, în care activitatea psiho-motorie pare suspendată, bolnavul pare
paralizat, cu o bradichinezie accentuată, nu mai răspunde la stimulii din mediu
(devin subliminali), răspunde greu şi întârziat la stimulii foarte intenşi agresivi, dar
răspunsurile sunt grosiere şi inadecvate, chiar şi stimulii algici sunt subliminali;
fluxul ideativ este întrerupt.
1.6. Starea de sopor este asemănătoare cu starea de somnolenŃă accentuată
în care pacientul răspunde doar la stimulii foarte intenşi, într-un mod grosier, apoi
recade în somn.
1.7. Starea de comă constă în pierderea completă a conştiinŃei, asimilată
cu o stare de apsihism, în care viaŃa de relaŃie este întreruptă, cu conservarea
relativă, uneori, a funcŃiilor vegetative.
Neurologii disting 2 forme:
Coma vigilă - evoluează cu agitaŃie psiho-motorie şi activitate psihică
confuză;
Coma carus - gradul cel mai profund de deteriorare a conştiinŃei,
preterminal.
2. Tulburări calitative
2.1. Restrîngerea câmpului de conştiinŃă constă în îngustarea şi
focalizarea lui, asociată cu concentrare mnezică şi prosexică asupra unei idei
(activităŃi, problemă), cu estomparea concomitentă a fenomenelor ce se desfăşoară
la periferia conştiinŃei. Aceste fenomene sunt parŃial fixate şi evocate. Este
caracteristică stărilor normale, în momente de maximă concentrare asupra unei
idei.
2.2. Starea oneroidă. H. Ey o defineşte ca o infiltrare a construcŃiilor
70
visului în gândirea vigilă. Bolnavul trăieşte un amestec de realitate şi reprezentări
senzoriale, cel mai adesea cu conŃinut fantastic, presărate cu reminiscenŃe
halucinatorii, trăire care accentuează puternic starea de dezorientare auto şi
allopsihică.
Mayer Gross distinge : oneiroidia de starea oneiroidă pentru că prima poate fi
trăită şi în alte situaŃii (ex. în stări delirante). În această stare subiectul are
posibilitatea evocării fenomenelor petrecute, iar fenomenologia senzorială (iluzii,
halucinaŃii) este mai amplă şi poate fi relatată.
2.3. Starea de amenŃie (fără minte) este o tulburare profundă a conştiinŃei,
a propriului ,,eu’’, însoŃită de dezorientare auto şi allopsihică, incoerenŃă ideativă
masivă, gândire incomprehensibilă, iar bolnavul este agitat şi neliniştit ca urmare a
percepŃiei iluzorii a realităŃii şi chiar a prezenŃei halucinaŃiilor care au caracter
terifiant.
2.4. Starea crepusculară este o profundă alterare a reflectării senzoriale,
cu conservarea automatismelor motorii, care conferă activităŃii subiectului un
caracter coordonat şi coerent, iar toate evenimentele petrecute în această stare sunt
urmate de amnezie. Pe fondul suprimării conştiinŃei, actele motorii automate ating
performanŃe superioare, care, pe fondul fenomenologiei senzoriale, cu iluzii şi
halucinaŃii, interpretate într-o manieră delirantă, pot conduce bolnavul la comiterea
unor acte agresive sau autoagresive de mare cruzime şi într-o manieră mecanică.
Apare ca urmare a consumului de alcool pe un fond encefalopat sau
epileptic, în beŃia acută idiosincratică (conferă fenomenului urgenŃă psihiatrică).
Pe fondul stării crepusculare sunt descrise mai multe manifestări :
- automatismul ambulator - constă în faptul că brusc şi
intempestiv bolnavul pleacă; se orientează oarecum în spaŃiu în
virtutea unor automatisme motorii.
- fuga patologică (formă particulară a automatismului ambulator,
cu suspendarea totală a conştiinŃei).
- somnambulism - efectuarea unor acte automate, chiar foarte
complexe şi corect elaborate, în timpul somnului (stereotipii de
mişcare fixate în timp ca deprinderi).
3. Forme particulare de suprimare a conştiinŃei (nepatologice) sunt :
71
- starea secundă - suspendare pasageră a conştiinŃei;
- transa - persoana acŃionează în manieră automată, cu un grad marcat
de suspendare a conştiinŃei, dar sub influenŃa sugestiei hipnotice.
Tulburările de conştiinŃă în diferite boli psihice
Nevroze. În nevroze nu există tulburări de conştiinŃă. Confuzie s-a creat
pornind de la afirmaŃia lui Janet, potrivit căreia în nevroze se înregistrează o
îngustare a câmpului de conştiinŃă. Această afirmaŃie este valabilă doar cu referire
la stările reactive.
Psihoze. Psihozele cronice evoluează chiar pe un fond de claritate a
conştiinŃei. Pentru psihozele acute trebuie operată o distincŃie. În psihozele
propriu-zise (acces maniacal, depresiv, schizofrenic) nu apar tulburări de
conştiinŃă. Un episod psihotic ce apare la un non psihotic însă, se asociază
întotdeauna cu tulburări de conştiinŃă, datorită etiologiei care este infecŃioasă,
toxică sau traumatică; această etiologie dezvoltă tulburări de conştiinŃă
Epilepsie. Crizele comiŃiale se produc cu suspendarea conştiinŃei, însoŃite
de amnezie.
Oligofrenii şi demenŃe. Se poate vorbi mai degrabă de o modificare
structurală a conştiinŃei în raport cu parametrii conştiinŃei normale, decât de o
tulburare a conştiinŃei (o exercitare incompletă a funcŃiilor conştiinŃei, o
schematizare a câmpului de conştiinŃă)
Traumatisme cranio-cerebrale. În momentul producerii traumatismelor,
acestea se asociază cu tulburări de conştiinŃă. Ulterior, ca urmare a fragilizării
vaselor şi a scăderii rezistenŃei faŃă de anumite agresiuni, bolnavul poate dezvolta
stări confuzionale la factori toxici sau infecŃioşi relativ minori.
Alcolism şi toxicomanie. Bolnavul dezvoltă o stare oneroidă cu iluzii,
halucinaŃii, dezorientare. Aceeaşi acŃiune o au şi substanŃele psihedelice.
Semiologia motricităŃii şi a comportamentului expresiv
Ioana, o femeie de 26 de ani, îşi creşte singură fiul, Andrei, în vârstă de 7 ani. Ioana nu a fost căsătorită niciodată. A rămas însărcinată la 18 ani, iar prietenul ei şi familia acestuia au insistat să facă un avort. Ioana a hotărât însă să păstreze copilul, deşi era în ultimul an de liceu şi nu avea o situaŃie materială convenabilă. Pentru că nu a acceptat avortul prietenul ei a părăsit-o şi i-a spus că dacă aceasta este hotărârea ei va trebui să se descurce singură. Ioana nu a îndrăznit însă să le spună părinŃilor săi ce i s-a întâmplat. Când şi-a dat bacalaureatul era în a patra lună de sarcină. I-a fost foarte greu, se simŃea singură şi neajutorată, dar a reuşit totuşi să îşi ia examenele. Când sarcina a crescut părinŃii şi-au dat seama ce se întâmplă. S-au supărat foarte tare, i-au reproşat cele întâmplate şi i-au spus că nu o vor ajuta. Va trebui să-şi crească singură copilul. Ioana a rămas la părinŃii ei până la naştere, dar, deşi aceştia nu au alungat-o, erau în permanenŃă supăraŃi şi adesea treceau zile întregi fără să-i adreseze vreun cuvânt. După naştere i-au spus că nu poate rămâne la ei cu copilul, dar au ajutat-o financiar să se mute cu chirie şi i-au spus că îi vor da o sumă de bani lunar. Ioana a trebuit să se descurce singură. I-a fost foarte greu dar, când copilul a crescut, l-a dat la o creşă şi a reuşit să se angajeze. Şi-a crescut copilul cu foarte multe dificultăŃi şi responsabilităŃi. Andrei este un copil vioi, dar firav, uşor speriat şi destul de neîncrezător în posibilităŃile lui. De când a intrat la şcoală, Ioana este în permanenŃă îngrijorată. Se teme să îl lase să meargă singur la şcoală, deşi aceasta este foarte aproape de casă. Dacă copilul întârzie 15 minute faŃă de ora la care ar trebui să ajungă acasă, Ioana se duce după el. Nu îl prea lasă să se joace cu alŃi copii, de teamă să nu îl lovească sau să nu ia vrea boală de la ei. Deşi îşi spune în permanenŃă că nu are de ce să fie îngrijorată, pentru că copilul este în siguranŃă, Ioana nu îşi poate controla această stare. A devenit supărăcioasă şi nervoasă. La serviciu se gândeşte în permanenŃă la ce face Andrei şi de aceea nu poate să se concentreze la ceea ce face. PerformanŃele sale au scăzut. Noaptea nu poate adormi cu gândul la ce va face Andrei a doua zi. DimineaŃa se trezeşte obosită şi iritată. Dacă cineva îi reproşează ceva, plânge foarte repede, deşi ar vrea să se abŃină. În plus, de câteva săptămâni a început să se simtă rău. Are dureri mari de cap şi i se întâmplă să ameŃească când merge pe stradă. Uneori simte un nod în stomac şi inima îi bate foarte repede. S-a dus la medicul de familie, dar acesta după un control clinic şi după analizele făcute, a orientat-o către psihiatru.
152
Anxietatea persistentă a Ioanei, asociată cu simptome somatice, este
caracteristică pentru tulburarea anxioasă generalizată. Ioana nu se teme de ceva
anume, ci se teme de ce s-ar putea întâmpla, are aprehensiunea unui pericol
permanent care l-ar pândi pe Andrei
Tulburarea anxioasă generalizată este o afecŃiune psihică ce se
caracterizează printr-o excesivă stare de îngrijorare, care nu este în mod direct
legată de o situaŃie specifică sau de factori stresori bine determinaŃi.
Persoanele cu tulburare anxioasă generalizată au mari dificultăŃi în a-şi
controla anxietatea şi îngrijorarea. Aceste simptome le cauzează un considerabil
distres şi generează numeroase probleme în activitatea profesională şi în relaŃiile
interpersonale. Anxietatea şi îngrijorarea se asociază şi cu alte simptome
emoŃionale cognitive şi somatice. EmoŃional se simt mereu neliniştiŃi, nervoşi,
tensionaŃi. În plan cognitiv se gândesc în permanenŃă că ceva rău s-ar putea
întâmpla, fără a putea preciza ce anume. Fizic resimt tensiune musculară,
disfuncŃii la nivelul inimii sau a altor organe. Nu se pot odihni, deoarece datorită
îngrijorării nu adorm decât foarte târziu în noapte.
Tabloul clinic cuprinde simptome psihice şi somatice
1. Simptome psihice:
- anxietate,
- iritabilitate,
- nelinişte,
- îngrijorări persistente,
- hiperestezie psihică,
- sensibilitate la zgomot,
- concentrare dificilă,
- acuze de slăbire a memoriei (efect al concentrării insuficiente, în
lipsa unei cauze organice)
2. Simptome vegetative:
- ameŃeli,
- tinnitus (zgomote sub formă de Ńiuituri, vâjâieli care apar în
urechi),
153
- cefalee,
- senzaŃie de slăbiciune, cu tendinŃa de lipotimie,
- senzaŃia de amorŃeală şi furnicături la nivelul mâinilor, picioarelor
şi feŃei,
- spasmul carpo-pedal,
- disconfort precordial,
- senzaŃie de lipsă de aer.
3. Simptome şi semne somatice - rezultă fie din hiperactivitatea SN
simpatic, fie din tonusul crescut al musculaturii voluntare.
� Simptome digestive:
- uscăciunea gurii,
- dificultate în deglutiŃie,
- disconfort epigastric,
- flatulenŃa excesivă cauzată de aerofagie (flatulenŃa = balonare),
- scaune frecvente sau moi.
� Simptome respiratorii:
- senzaŃie de constricŃie toracică,
- inspirul dificil,
- hiperventilaŃia cu consecinŃele sale (hiperventilaŃia constă într-o
respiraŃie rapidă şi superficială, ce duce la o creştere CO2 în
circulaŃia sanguină).
� Simptome cardiovasculare:
- palpitaŃii,
- disconfort sau durere precordială,
- perceperea de pauze în bătăile inimii şi pulsaŃii în gât.
� Simptome genito-urinare:
- micŃiuni frecvente şi imperioase,
- insuficienŃa erectilă şi lipsa libidoului,
- disconfort menstrual crescut, uneori amenoree.
� Simptome ale SNC:
- tinnitus,
- înceŃoşarea privirii,
- înŃepături şi furnicături în piele.
154
� Simptome în legătură cu tonusul muscular:
- la nivelul scalpului - resimŃite ca cefalee (presiune şi constricŃie) -
bilaterală şi regiunea frontală sau occipitală,
- la nivelul altor muşchi - senzaŃie dureroasă sau rigiditate, mai ales
în spate sau în umeri,
- tremur al mâinilor, afectând mişcarea fină.
� Somnul este perturbat:
- dificultăŃi de adormire, pe fondul îngrijorării excesive (observaŃie:
trezirea excesiv de matinală şi dificultatea de a readormi este mai
frecventă la pacienŃii cu tulburări depresive decât la cei cu
anxietate - deci prezenŃa acestor simptome sugerează ca anxietatea
este secundară unei tulburări depresive).
- somn superficial cu treziri dese,
- uneori pacientul prezintă ,,pavor nocturn’’ - trezire bruscă cu un
sentiment de frică,
- bolnavul se trezeşte neodihnit.
Unii pacienŃi au atacuri de panică (episoade bruşte de anxietate severă cu
simptome somatice marcate de aprehensiune extremă; unele rezultă din
hiperventilaŃie, altele se datorează accentuării anxietăŃii la pacienŃii cu anxietate
generală).
Tulburarea anxioasă generalizată este mai dificil de diagnosticat decât alte
tulburări anxioase, deoarece este dificil de operat distincŃia faŃă de stările pasagere
de îngrijorare sau diverse tulburări emoŃionale minore pe de o parte, dar şi de
tulburarea de panică şi tulburarea obsesiv compulsivă, pe de altă parte.
DSM IV furnizează un ansamblu de criterii pentru diagnosticarea tulburării
anxioase generalizate.
“A. Anxietate şi îngrijorare excesivă (expectație aprehensivă) ce se
manifestă minimum 6 luni
B. Persoana are dificultăți în a-şi controla îngrijorarea
C. Anxietatea şi îngrijorarea sunt asociate cu trei sau mai multe din
următoarele simptome:
� Sentimentul de a fi neliniştit şi tensionat
155
� Sentimentul de a obosi repede
� Dificultate de concentrare
� Iritabilitate
� Tensiune musculară
� Tulburări de somn
D. Neliniştea şi îngrijorarea nu se referă la teama de un atac de panică
(Tulburare de panică), la teama de a se face de ruşine în public (Fobie
socială), de a fi contaminat (Tulburare obsesiv-compulsivă), de a fi
departe de casă şi de cei apropiați (Tulburare anxioasă de separare),
de a se îngrăşa (Anorexie), sau de a fi bolnav (Hipocondrie), anxietatea
şi îngrijorarea nu se manifestă pe fondul unei tulburări de stres
postraumatic.
E. Anxietatea, îngrijorarea şi simptomele fizice cauzează tulburări clinice
semnificative sau disfuncții în domeniul social, ocupațional sau alte arii
de funcționare ale individului
F. Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice ale unor substanțe sau
unei condiții generale medicale şi nu apar exclusiv pe fondul unei
tulburări afective, a unei tulburări psihotice sau a unei tulburări de
dezvoltare ”
Sursă: DSM IV, 1994
Diagnostic diferenŃial se realizează cu tulburările psihice şi cu afecŃiuni
� InferenŃa arbitrară constă în elaborarea unei concluzii pe baza unor
fapte arbitrare sau improprii, sau pe baza unui fapt izolat. (Ex. un
student care pică un examen va considera că eşecul este expresia
incompetenŃei sale şi că va eşua în continuare, aşa că mai bine s-ar lăsa
de facultate)
� AbstracŃia selectivă constă în selectarea sau extragerea unei detaliu cu
ignorarea aspectelor generale ale situaŃiei, ceea ce determină
supradimensionarea detaliului respectiv. (Ex. o secretară căreia şeful îi
235
spune că n-ar trebui să mai facă atâtea ciorne până la redactarea unei
simple adrese, va gândi „şeful este nemulŃumit de mine”)
� Suprageneralizarea constă în elaborarea unei concluzii pe baza unor
premise inadecvate sau în emiterea unor predicŃii catastrofice pe baza
unor situaŃii accidentale. (Ex. să presupunem că o persoană încearcă să
schimbe o baterie la baie şi nu reuşeşte; orice altă persoană ar suna un
instalator, apoi ar uita această situaŃie; depresivul va gândi: sunt un
ratat, nu sunt bun de nimic).
� Maximizarea eşecurilor şi minimizarea succesului constă în
supraevaluarea evenimentelor negative şi subevaluarea evenimentelor
pozitive, de regulă cu autoresponsabilizare. (Ex. o mamă care are un
copil bolnav, observă orice strănut, dar nu observă că de fapt febra a
scăzut, starea generală a copilului este mai bună, totuşi depresia mamei
nu scade).
� Personalizarea constă în asumarea incorectă a responsabilităŃilor
pentru toate evenimentele rele care se întâmplă în jur (Ex. o persoană
alunecă şi cade pe aleea din faŃa casei sale, iar vecinul său depresiv se
va culpabiliza că nu a prevenit-o asupra gheŃii de pe alee).
Un alt model cognitiv este cel al neajutorării învăŃate, conceptualizat de
(Seligman şi colegii săi, înrudit cu modelul disperării (al lipsei de speranŃă),
dezvoltat de Abramson, Alloy (1988), Lipman (1992) .
Modelul neajutorării învăŃate (helplessness) este un model cognitiv
deoarece consideră că premisa depresiei este o expectaŃie: individul se aşteaptă să i
se întâmple tot felul de evenimente negative, nutrind în acelaşi timp credinŃa că nu
poate face nimic pentru a preveni aceste evenimente şi consecinŃele lor
dezastruoase.
Această teorie se bazează pe experienŃe pe animale. Animalele care nu pot
controla stimulii primiŃi şi simt că sunt într-o situaŃie din care nu pot scăpa devin
pasive şi prezervă acest răspuns dezadaptativ, chiar şi atunci când situaŃia se
schimbă şi ele ar putea să scape. Această expectaŃie negativă asupra efectelor
propriului comportament afectează motivaŃia şi produce dificultăŃi în evaluarea
relaŃiei dintre răspunsurile comportamentale şi efecte.
Prin extrapolare, Seligman argumentează că atunci când oamenii ajung să
creadă că nu mai pot controla o situaŃie neaşteptată, ei devin depresivi.
236
Ulterior acest model a suferit două revizuiri. Una dintre acestea sugerează că
depresia rezultă nu doar din neajutorarea percepută, ci şi din interpretarea negativă
a cauzelor care generează evenimentele. Atunci când oamenii dezvoltă un stil
explicativ negativ, considerând că evenimentele negative li se datorează, pentru că
este ceva în neregulă cu ei înşişi, vor deveni vulnerabili la depresie.
De exemplu atunci când oamenii se confruntă cu probleme de nerezolvat,
pentru care răspunsul lor se dovedeşte a fi ineficient, vor ajunge să-şi pună
următoarea întrebare: „de ce sunt atât de neajutorat? Atribuirea cauzală
(explicativă) pe care o face o persoană este un determinant semnificativ asupra a
ceea ce el va aştepta în viitor. Pot fi evidenŃiate trei dimensuni ale acestei atribuiri:
� Dimensiunea intern – extern. De exemplu în cazul unui experiment în
care subiecŃii primesc probleme ce nu pot fi rezolvate, un individ va
putea să gândească că problema are soluŃie, dar el este incapabil
(atribuire internă) sau că problema nu are soluŃie şi nu este vina lui că
pentru eşecul în rezolvare (atribuire externă);
� Dimensiunea stabil – instabil, depinde de răspunsul la următoarea
întrebare: cauza eşecului meu actual este permanentă sau temporară.
Rasunsurile la această întrebare pot fi diferite. Cineva poate considera
cauza ca fiind stabilă şi internă (incapacitatea proprie) sau stabilă dar
externă (dificultatea problemei). De asemenea, cauza poate fi
considerată ca instabilă şi internă (ex. eşecul la un examen poate fi pus
pe seama unor cauze conjuncturale, cum ar fi: insomnia din noaptea
anterioară sau dificultatea de concentrare datorată unei emoŃii pozitive)
sau instabilă şi externă (ex. eşecul s-ar datora lipsei de noroc). În
consecinŃă, când individul atribuie cauza eşecului unui factor stabil şi
intern, sentimentul neajutorării va persista în timp şi va conduce la un
deficit permanent.
� Dimensiunea global - specific se referă la caracteristica globală sau
specifică a factorului care conduce la eşec. Un factor global este acela
care produce eşec într-o mare varietate de circumstanŃe. Un factor
specific explică eşecul doar în anumite circumstanŃe similare. (Ex. dacă
persoana care a încercat să monteze bateria la baie va decide că este
incompetentă în tot ce face, incompetenŃa devine un factor explicativ
global şi va determina individul să se aştepte la eşec într-o mare
237
varietate de situaŃii. Acesta este de asemenea un factor stabil şi intern).
Cea de-a doua revizuire a modelului neajutorării învăŃate a constat în
considerarea factorilor explicativi analizaŃi anterior şi a generat aşa-numitul model
al disperării (hopelessness) în etiologia depresiei. SupoziŃia de bază este că
supraevaluarea dimensiunii stabile şi globale a factorilor care determină
evenimentele generează un „subtip” al depresiei, numit „depresia disperării”.
Atunci când individul simte că nu poate face nimic în prezent sau în viitor pentru a
schimba lucrurile el are tendinŃa de a considera aceste evenimente implacabile şi
experimentează sentimentul neajutorării şi disperării
Evenimentele stresante de viaŃă
ObservaŃii clinice, dar şi studii complexe demonstrează că tulburările
depresive urmează adeseori unor evenimente stresante de viaŃă. Majoritatea
oamenilor care dezvoltă o depresie semnificativă au experimentat cel puŃin un
eveniment major stresant în ultimele 6 luni. Totuşi, producerea unui eveniment
major nu este un predictor univoc al depresiei. Există oameni care se confruntă cu
astfel de evenimente, trăiesc suferinŃa, dar nu devin depresivi. MulŃi cercetători
sunt de acord cu Aaron Beck că important este modul în care individul
interpretează şi dă semnificaŃie evenimentului stresant. Ceea ce pentru o persoană
este un dezastru, pentru alta este o provocare, o înfruntare.
Pe de altă parte, este un fapt recunoscut că indivizii diferă semnificativ în
ceea ce priveşte vulnerabilitatea biologică la stres, ceea ce explică faptul că unii
dezvoltă o depresie, sau o altă tulburare psihică, în faŃa unui eveniment nefericit,
iar alŃii nu.
Un alt factor care influenŃează vulnerabilitatea în faŃa stresului îl constituie
abilitatea individului de a utiliza modalităŃile de copping în faŃa unor evenimente
negative. EsenŃiale se dovedesc a fi relaŃiile de suport în anturajul persoanei.
Uneori evenimentele stresante, chiar dacă nu determină în mod univoc
tulburările, cresc riscul de a dezvolta depresia cât şi schizofrenia sau tendinŃele
suicidare.
CircumstanŃe de viaŃă predispozante
Se pare că evenimentele ce preced o tulburare depresivă ar fi „ultima
picătură” pentru o persoană supusă timp îndelungat unor circumstanŃe adverse (o
238
căsnicie nefericită, probleme de muncă etc.).
Brown şi Harris au împărŃit evenimentele predispozante în 2 tipuri:
� dificultăŃi pe termen lung sau circumstanŃe stresante prelungite, ce pot
conduce ele însele la depresie sau se pot adăuga celor pe termen scurt
� factorii de vulnerabilitate, care amplifică efectul evenimentului de viaŃă
(ex : a avea copii dependenŃi)
Efectele bolilor somatice:
Unele condiŃii clinice au o mai mare probabilitate de a fi urmate de o
depresie (gripa, mononucleoză infecŃioasă, parkinsonismul şi anumite tulburări
endocrine). De asemenea este probabil că multe boli somatice pot acŃiona ca
factori stresanŃi nespecifici în provocarea tulburărilor depresive, dar numai o mică
parte au efecte specifice.
Evaluarea tulburărilor depresive parcurge mai multe etape:
� Precizarea diagnosticului de tulburare depresivă
� Stabilirea severităŃii tulburării, inclusiv a riscului suicidar
� Formarea opiniilor asupra etiologiei
� Aprecierea resurselor sociale ale pacientului
� Evaluarea efectului tulburării asupra altor persoane.
Diagnosticul depinde de o anamneză atentă şi de examinarea stării fizice şi
psihice. O atenŃie deosebită trebuie acordată depresiei mascate. Diagnosticul
diferenŃial trebuie să fie scrupulos, oricât de evidente ar fi simptomele depresive
(ele pot fi elementele altei tulburări).
Severitatea simptomelor se apreciază după simptome. O severitate deosebită
este indicată de simptomele biologice, dar mai ales de halucinaŃii şi idei delirante.
Trebuie apreciată măsura în care tulburarea depresivă a afectat capacitatea de
muncă a pacientului sau angajarea acestuia în familie sau în activitatea socială.
Riscul de suicid trebuie apreciat pentru fiecare caz.
Etiologia se stabileşte cu referire la factorii cauzali, dar şi la cei precipitanŃi
şi predispozanŃi. Trebuie evaluată în fiecare caz importanŃa cauzelor interne sau
externe.
Evaluarea resurselor sociale ale pacientului vizează informaŃii despre
familie, prieteni şi ocupaŃii. O familie iubitoare poate susŃine pacientul,
orientându-l spre activităŃi adecvate. Pentru unii munca este o valoroasă resursă
239
socială (distragerea atenŃiei şi compania), pentru alŃii însă poate fi o sursă de
stress.
Este necesară, de asemenea evaluarea efectele asupra altor persoane. Cele
mai mari probleme le ridică o femeie cu depresie severă, mamă a unor copii mici.
Dacă există idei delirante trebuie anticipate consecinŃele acestora (ex. o mamă
depresivă îşi poate ucide copiii pentru a-i scuti de suferinŃe).
Abordarea pacientului depresiv
Persoanele depresive sunt incapabile să comunice cu cei din jur. Izolarea,
ambivalenŃa, ostilitatea, sentimentul inutilităŃii şi inadecvarea proceselor gândirii
sunt câteva simptome care interferează cu dezvoltarea unei relaŃii terapeutice.
Trebuie să fim conştienŃi de vulnerabilitatea pacientului depresiv. O intervenŃie
lipsită de tact poate genera o reacŃie de apărare şi închiderea pacientului în
noncomunicare.
Louise Rebraca Shives formulează o serie de recomandări, privind
atitudinile în relaŃia cu pacientul depresiv.
� AcceptanŃa. Pacientul trebuie acceptat aşa cum este şi trebuie să-i
acordăm timpul necesar pentru constituirea unei relaŃii terapeutice.
Pentru că depresivii prezintă o stimă de sine scăzută, trebuie să avem
grijă ca faptele sau vorbele noastre să nu fie interpretate ca expresia unei
critici sau a unei atitudini de respingere.
� Onestitatea. Trebuie să fim sinceri cu pacientul, să nu dăm asigurări
nefondate şi să nu promitem ceea ce nu putem oferi. O persoană
deprimată este incapabilă să suporte dezamăgirea.
� Empatia. Orice încercare de a înveseli o persoană deprimată poate fi
interpretată ca o incapacitate de a înŃelege trăirile şi problemele sale.
Trebuie să-i oferim oportunitatea să-şi exprime trăirile şi suferinŃa şi să
răspundem în aşa fel încât să înŃeleagă că recunoaştem şi empatizăm cu
trăirile lui.
� Răbdarea. Depresivul poate fi incapabil să ia decizii foarte simple.
Anxietatea poate genera agitaŃie psihomotorie, furie, comportament ostil.
Managementul acestor comportamente solicită foarte multă răbdare şi
disponibilitate de implicare. Pacientul trebuie încurajat să desfăşoare
anumite activităŃi şi să îndeplinească anumite sarcini, a căror realizare
240
trebuie recunoscută şi recompensată imediat, deoarece acest fapt
contribue la creşterea stimei de sine.
Organizarea tratamentului în tulburările depresive este o activitate
complexă şi presupune evaluarea riguroasă a tuturor dimensiunilor problemei.
� Dacă pacientul necesită internare? Aceasta este decizia exclusivă a
medicului. Răspunsul depinde de severitatea tulburării şi de calitatea
resurselor sociale ale pacientului. În aprecierea severităŃii o atenŃie
deosebită trebuie acordată riscului suicidar sau oricărui alt risc pentru
membrii familiei, ca şi oricărui refuz de a mânca sau a bea, care poate
pune în pericol viaŃa pacientului.
� Dacă pacientul trebuie să-şi continue munca? Dacă tulburarea este
uşoară, munca se recomandă pentru distragerea atenŃiei şi compania
celorlalŃi. În cazurile severe lentoarea şi dificultatea de concentrare pot
afecta performanŃele şi pot amplifica deznădejdea pacientului.
� Considerarea necesităŃii tratamentului medicamentos este de
asemenea decizia exclusivă a medicului. Acest tratament este indicat la
majoritatea pacienŃilor. În tratarea depresiei sunt utilizate antidepresivele
triciclice şi inhibitorii de monoaminoxidază
� Necesitatea unei activităŃi adecvate. PacienŃii depresivi renunŃă la
activităŃi cotidiene şi profesionale şi evită alŃi oameni. Fiind privaŃi de
stimulare socială şi posibilitatea unei recompense, se intensifică
simptomele iniŃiale. Pacientul trebuie orientat spre activităŃi adecvate
stării sale, chiar dacă rămâne acasă sau este internat.
� Necesitatea tratamentului psihologic. Este necesară terapia suportivă.
Depresivii au nevoie de sprijin şi încurajări, de explicarea faptului că ei
suferă de o afecŃiune şi nu de un eşec moral. Dacă tulburarea depresivă
este reacŃie la o împrejurare de viaŃă, aceasta trebuie analizată, dar dacă
tulburarea este severă în stadiul iniŃial, o discuŃie intensă referitoare la
acuzele sale nu face decât să sporească deznădejdea şi nefericirea. Prima
grijă a psihiatrului este deci menajarea bolnavului de grijile sale, în
primele zile de tratament. Mai târziu, el va fi încurajat să-şi asume
responsabilităŃi pentru propriile sale probleme şi va fi orientat spre
terapie cognitivă sau psihodinamică.
241
Psihoterapia în depresia unipolară
Deşi medicamentele antidepresive acŃionează eficient asupra depresiei, ele
nu rezolvă problemele care au cauzat depresia. Pilulele nu îmbunătăŃesc situaŃia de
cuplu, nu evită conflictele şi nu rezolvă problemele profesionale. Toate aceste
probleme trebuie rezolvate de persoana depresivă, care trebuie să-şi dezvolte şi să
utilizeze modalităŃi eficiente de copping, să-şi activeze şi să-şi valorifice
resursele, pentru înfruntarea sau rezolvarea situaŃiei sau pentru a face faŃă
evenimentelor negative.
Scopul psihoterapiei este acela de a ajuta persoana să gestioneze
circumstanŃele negative de viaŃă sau vulnerabilitatea individuală, care constituie un
risc de depresie.
Cele mai utilizate modalităŃi psihoterapeutice în depresie sunt: terapia
cognitivă şi terapia psihodinamică. Terapia cognitivă îşi propune să acŃioneze în
sensul reducerii sau eliminării simptomelor depresive, pe termen scurt, în timp ce
abordarea psihodinamică are în vedere, mai degrabă, producerea unor schimbări pe
termen lung, decât atenuarea depresiei. O variantă scurtă a terapiei psihodinamice,
larg folosită în prezent pentru ameliorarea depresiei, este terapia interpersonală,
care este focalizată mai degrabă pe prezent, decât pe relaŃiile din trecut
Terapia cognitivă
Terapia cognitivă şi varianta sa mai complexă, terapia cognitiv
comportamentală, au în vedere reducerea simptomelor depresive şi rezolvarea
problemelor de viaŃă şi a vulnerabilităŃii personale, prin acŃiunea asupra gândurilor
negative şi a erorilor cognitive şi ajutând clientul să se angajeze în mai mare
măsură în activităŃi productive.
Beck sugerează că o serie de gânduri discrete, negative, catastrofice,
referitoare la sine şi la situaŃiile cu care se confruntă, revin periodic în mintea
pacientului, întreŃinând depresia. Terapia cognitivă ajută pacientul să identifice
aceste gânduri automate şi nerealiste şi să găsească alternative adaptative de
răspuns la circumstanŃele negative de viaŃă. ÎnvăŃând să înfrunte aceste gânduri,
pacientul devine mai capabil să-şi rezolve problemele în mod constructiv.
Terapia cognitivă utilizează diferite tehnici pentru a modifica gândurile
negative, învăŃând pacientul să diferenŃieze faptele de aprecierea lor subiectivă,
242
atât în cursul şedinŃelor de terapie cât, şi în viaŃa de toate zilele.
Terapeutul joacă rolul unui expert, care face posibilă regândirea problemelor
în alt mod. El trebuie să încurajeze independenŃa şi autonomia pacientului, atât în
raport cu şedinŃele de terapie cât şi cu persoana terapeutului.
În cursul primelor şedinŃe de psihoterapie trebuie mai întâi clarificat ce se
înŃelege prin gând automat, respectiv un gând sau o imagine mentală, de care
subiectul nu este probabil conştient, decât dacă se concentrează asupra lui; el
funcŃionează în pofida subiectului, iar conŃinutul său este cel mai adesea negativ.
Cel mai bun mod de a lua cunoştinŃă de acest monolog subconştient este de a
închide ochii şi de a se concentra asupra gândurilor şi imaginilor care îi vin în
minte. După mai multe repetiŃii va fi posibil să se ajungă la o perfectă înŃelegere a
ceea ce este acest fenomen subtil. Se vor putea pune în valoare ulterior tehnicile
destinate studiului şi modificării gândurilor automate depresive.
Prezentăm mai jos o listă cu cele mai frecvente gânduri automate întâlnite la
depresivi (Tabel 3)
Tabel 3. Lista de gânduri automate (Cottraux, 1992, pg. 70)
� Eu am mari dificultăŃi în a face faŃă lumii
� Eu nu sunt bun � De ce eu nu reuşesc
nici odată ? � Nimeni nu mă
înŃelege � Eu renunŃ la ceilalŃi � Eu nu cred că pot
continua � Mi-ar place să fiu mai
bun decât sunt � Eu sunt atât de slab
(neputincios) � ViaŃa mea nu se
desfăşoară aşa cum aş dori
� Sunt dezamăgit de mine însumi
� Nimic nu mai este ca înainte
� Nu pot suporta acest lucru prea mult timp
� Eu nu o să ajung niciodată să iniŃiez ceva (să demarez un lucru)
� Ce este rău în mine ?
� Eu îmi doresc să fiu altfel
� Eu nu pot să fac să meargă lucrurile bine
� Eu mă detest � Eu sunt fără valoare � Eu îmi doresc să
dispar � Ceva nu merge în/la
mine
� Eu sunt un ghinionist (n-am noroc)
� ViaŃa mea este o încurcătură
� Eu sunt un ratat � Eu nu o să ajung nici
odată acolo � Eu nu mai am nici o
speranŃă � Ceva trebuie
schimbat � Trebuie să văd ceea
ce este rău în mine � Viitorul meu este
lugubru � Nu merită osteneala � Nu reuşesc să termin
lucrurile începute.
In cazul emoŃiilor penibile puternic resimŃite (angoasă, depresie, furie) se
243
completează o Fişă de evaluare a gândurilor automate. (Tabel 3)
Tabel 3. Fişă de evaluare a gândurilor automate (Ladouceur, Fontaine, Cottraux, 1993, pg. 71)
Ziua : Ora :
SituaŃia EmoŃia Gândurile automate 1. Descrie evenimentul care a produs emoŃia penibilă ex : în week-end singur
1. Precizează emoŃia : furie, tristeŃe, nelinişte sau altceva ex : tristeŃe, anxietate
1. Scrie gândurile automate care au precedat, au acompaniat sau au urmat emoŃia ex : toată lumea, chiar şi copii mei m-au abandonat
2. Descrie firul ideilor, gândurilor, amintirilor sau reveriilor care-Ńi produc emoŃii penibile ex : altă dată trăiam mai bine
2. Evaluează intensitatea emoŃiilor (pe o scală de la 0 la 8) ex : 7
2. Evaluează-Ńi gradul de convingere în ceea ce priveşte gândurile automate (pe o scală de la 0 la 8) ex : 6
O astfel de fişă de autoînregistrare poate fi utilizată, de asemenea,,în viaŃa
cotidiană. Pacientul consemnează în fişă emoŃiile puternice resimŃite de fiecare
dată când apar. Fişa poate fi studiată împreună cu terapeutul şi poate fi considerată
ca o bază de discuŃie pentru a fixa temele fiecărei şedinŃe. (Vezi fişa de evaluare a
gândurilor automate)
După cum observăm, pacientul caută să stabilească relaŃii între situaŃii,
emoŃii şi gânduri automate. Pentru ca înregistrarea să aibă utilitate se notează
situaŃia declanşatoare, emoŃia resimŃită şi gândul automat asociat. După câteva
exerciŃii făcute împreună cu terapeutul, pacientul va nota şi în afara şedinŃelor
momentele cînd este trist, anxios, apatic sau furios.
Această fişă este baza de lucru pentru evaluarea realistă a gândurilor
automate şi identificarea unor alternative raŃionale de răspuns, prin modificarea
gândurilor automate.
Terapeutul sugerează examinarea dovezilor pro şi contra acestor gânduri
negative. Îl ajută pe pacient să nu-şi atribuie sistematic toate sentimentele de
culpabilitate de care se crede responsabil.
În unele cazuri grave, cu idei suicidare, pacientul se va confrunta cu
întrebările din monologul interior critic şi va postula că doar ideea legată de
sinucidere reprezintă singura soluŃie pentru înlăturarea sentimentului de
244
culpabilitate. Terapeutul trebuie să insiste asupra acestor gânduri şi mai ales asupra
ideii de culpabilitate care stă la baza lor.
Ca instrument de lucru poate fi utilizată o fişă de modificare a gândurilor
automate (Tabel 4)
Tabel 4. Fişă de modificare a gândurilor automate (Cottraux,1992, pg.
73) Ziua : Ora :
SituaŃie – emoŃie Gândurile automate Gândurile alternative 1. Descrie evenimentul precis şi firul ideii producătoare de emoŃii penibile ex. PrestaŃia mea profesională este lamentabilă; n-ar fi trebuit să accept noul loc de muncă
1. ScrieŃi gândurile automate care au precedat, au acompaniat sau au urmat emoŃia ex : Sunt un incapabil
1. Gândurile opuse celor automate. Acestea sunt gânduri pe care le vei judeca mai raŃional. ex : CeilalŃi mi-au acordat încredere, eu pot să-mi acord aceeaşi încredere. Cine nu riscă nimicn nu are nimic.
2. Precizează emoŃia: furie, tristeŃe sau angoasă ex : angoasă 3. Evaluează-Ńi intensitatea emoŃiilor (pe o scală de la 0 la 8) ex : 8
2. Evaluează-Ńi gradul de convingere a gândurilor automate (pe o scală de la 0 la 8) ex : 7
2. Evaluează-Ńi gradul de credibilitate a gândurilor opuse celor automate (pe o scală de la 0 la 8) ex : 4 3. Reevaluează-Ńi gradul de convingere în privinŃa gândurilor automate după acest examen contradictoriu ex : 3
Una din tehnicile folosite, care s-a dovedit foarte eficientă în elaborarea unor
alternative raŃionale de răspuns în faŃa unor circumstanŃe de viaŃă nefavorabile este
tehnica celor trei coloane. (Tabel 9). Această tehnică, care este administrată ca
temă pentru acasă, devine un instrument pentru identificarea gândurilor depresive,
pentru identificarea ipotezelor dezadaptative şi pentru testarea unor alternative de
gândire şi acŃiune mai realiste.
Prin „dezautomatizarea” gândurilor negative, clienŃii depresivi devin mai
capabili să selecteze modalităŃi adaptative de viaŃă şi să înŃeleagă că depresia este
rezultatul modului în care ei interpretează faptele.
Trebuie evitată greşeala de a confrunta brutal pacientul cu erorile sale de
judecată. Altfel există riscul ca el să pună la îndoială neutralitatea terapeutului.
245
Metoda socratică trebuie să fie preferată. Ea constă printr-un joc progresiv de
întrebări şi răspunsuri, care ajută la luarea la cunoştinŃă a caracterului depresiv al
gândirii pacientului şi al principiilor ascunse care domină comportamentul său.
Terapeutul va dezvolta la pacient capacitatea de a gândi alternative pentru
gândurile sale automate, pentru a le înlocui prin răspunsuri mai bune în raport cu
realitatea. (Tabel 5)
Tabel 5. Alternative adaptative de gândire
Eveniment Gânduri automate negative
Alternative realiste de gândire
Prietenul meu nu m-a sunat vineri
Nu mă mai iubeşte.
Mă va părăsi cu siguranŃă
Care este eroarea? Nu pot să ştiu ce este în mintea lui sau ce ne va rezerva viitorul. Care sunt faptele? Nu m-a sunat. Totuşi el este un om foarte ocupat la serviciu. Aş putea să obŃin mai multe informaŃii? Aş putea să discut cu el şi să-l întreb cum vede el relaŃia noastră în continuare. Aş putea să văd lucrurile altfel? A fost probabil foarte ocupat şi nu a putut suna. Chiar dacă şi-a pierdut interesul, asta nu înseamnă că mă va părăsi. Poate că mai putem îmbunătăŃi lucrurile. Ce se va întâmpla dacă este adevărat? Chiar dacă este adevărat că nu mă mai iubeşte şi mă va părăsi, cred că voi supravieŃui. Am fost independentă înainte de relaŃia cu el şi chiar dacă îmi va fi greu din când în când, nu va fi imposibil
PacienŃii depresivi tind să se blameze pe ei înşişi pentru tot ceea ce se
întâmplă rău cu ei sau în jurul lor. Tehnica cognitivă a redistribuirii blamului
propune pacientului o reevaluare a responsabilităŃilor după standarde comune
246
tuturor oamenilor, inclusiv a celor non-depresivi. Problema nu constă în a absolvi
pacientul de orice responsabilitate, ci de a-l face să înŃeleagă co orice situaŃie este
determinată de o multitudine de factori, care au o contribuŃie bine determinată în
economia responsabilităŃilor şi nu doar „incompetenŃa” sau este cauza situaŃiei.
Am prezentat mai pe larg diverse tehnici cognitive şi cognitiv
comportamentale pentru a creea o impresie globală asupra modalităŃilor de
abordare a depresiei din perspectiva acestor psihoterapii, ce şi-au demonstrat
eficienŃa în situaŃii specifice.
Psihoterapia în cazul neajutorării învăŃate
Odată ce este acceptată ipoteza că o posibilă cauză a depresiei şi respectiv a
neajutorării învăŃate este expectaŃia pacientului că răspunsul său este ineficient în
controlul evenimentelor ce se vor produce, terapia încearcă să modifice această
credinŃă cu o alta, în baza căreia pacientul să se simtă eficient.
În acest context se sugerează că dobândirea unor abilităŃi sociale şi de
comportament asertiv pot fi eficiente pentru că contribuie la dezvoltarea
sentimentului de autoeficienŃă şi la restructurarea stimei de sine. Se utilizează
predilect tehnici cognitiv comportamentale, pe larg prezentate anterior.
Unele studii insistă pe tentativa de a schimba atribuirile pesimiste cu altele
optimiste, învăŃând pacientul să atribuie cauze externe, instabile (temporare) şi
specifice diferitelor evenimente negative pe care le trăieşte. Această tehnică
trebuie însă folosită cu prudenŃa deoarece atribuirea externă a cauzelor unor
evenimente care presupun implicarea subiectului poate avea efecte negative în
viitor. (Ex. pentru un student care pică la un examen pentru că nu a învăŃat
suficient este mai utilă o evaluare negativă a contribuŃiei sale decât o
deresponsabilizare, punând eşecul pe seama dificultăŃii subiectelor sau a
dispoziŃiei profesorului). Ghidul fundamental în evaluarea eficienŃei atribuirii
optimiste este costul general al situaŃiei. Dacă costul este mare în viitor (ex.
studentul va avea tendinŃa să pună pe seama unor cauze externe şi alte eşecuri
viitoare), atunci strategia optimistă se dovedeşte ineficientă.
Terapia interpersonală
Terapia interpersonală, ce îşi are originile în tratamentul psihanalitic al lui
Harry Stack Sullivan şi Frieda Fromm-Reichman, este o terapie scurtă, focalizată
247
pe problemele interpersonale ale persoanei depresive.
Bazându-se pe principiile pshodinamice şi utilizând tehnici psihodinamice,
cum ar fi discuŃia, reflecŃia, interpretarea, suportul şi încurajarea de către terapeut,
terapia interpersonală încearcă să abordeze problemele relaŃionale curente ale
pacientului, conflictele, dificultăŃile de comunicare, relaŃiile sociale şi disfuncŃiile
la nivelul familiei.
Terapia interpersonală abordează patru arii problematice: supărările,
înfruntarea, tranziŃia rolurilor şi deficitul social.
Se urmăreşte dezvoltarea unor abilităŃi de comunicare, negociere şi
asertivitate. Sunt încurajate expresiile emoŃionale. Jocul de rol şi simularea unor
situaŃii de comunicare specifice sunt utilizate în abordarea aspectelor deficitare ale
funcŃionării sociale şi a relaŃiilor interpersonale ale pacientului.
Terapia interpersonală este probabil eficientă în prevenirea recăderilor şi a
recurenŃei depresiei.
Tulburarea afectivă bipolară
Depresia şi mania, în ciuda evidentei lor opoziŃii sunt uneori asociate, astfel
că unii oameni experimentează ambele stări. Vorbim atunci de tulburarea afectivă
bipolară, care anterior purta numele de psihoză maniaco-depresivă. DispoziŃia
individul pendulează între depresie, euforie sau dispoziŃie normală.
Severitatea tulburării poate evolua de la un nivel moderat (ciclotimia) la unul
ridicat (tulburarea bipolară).
Componenta depresivă a tulburării bipolare este aproximativ similară cu cea
din tulburarea unipolară, deşi pot fi evidenŃiate o serie de diferenŃe. În primul rând,
depresia din tulburarea bipolară tinde să fie mai severă decât cea din tulburarea
unipolară. Apoi, ea prezintă nu doar insomnie şi apetit redus, ci şi hipersomnie.
Poate fi evidenŃiată o diferenŃă semnificativă şi în neurochimia celor două forme
ale depresiei. Administrarea unor medicamente antidepresive, foarte eficiente în
depresia unipolară, poate determina intrarea pacientului în puseu maniacal, în
tulburarea bipolară. Componenta maniacală va fi descrisă mai jos.
Episodul maniacal
248
Trăsăturile principale ale maniei sunt creşterea dispoziŃiei şi activităŃii, ca şi
ideile de autoimportanŃă (grandoare).
Aspectul exterior este caracteristic. Îmbrăcămintea reflectă dispoziŃia prin
culori strălucitoare şi adesea stridente, neasortate. În cazuri mai severe pacientul
poate fi dezordonat, neângrijit, murdar
Simptomele maniei pot fi clasificate în 4 categorii: simptome afective şi
dispoziŃionale, simptome cognitive, simptome motivaŃionale şi simptome fizice.
Simptomele afective
DispoziŃia individului în stare maniacală este expansivă, manifestând atât
euforie, cât şi iritabilitate. Unii pacienŃi par veseli, bine dispuşi şi optimişti,
manifestând o veselie contagioasă, în timp ce alŃii sunt mai mult iritabili decât
euforici, iar iritabilitatea se poate transforma uşor în mânie. Faptul că, adesea,
iritabilitatea este simptomul dominant i-a îndreptăŃit pe unii specialişti să considere
că mania nu este o stare în întregime opusă depresiei, ci că în interiorul ei coexistă
un puternic element depresiv. DispoziŃia variază pe parcursul zilei, dar nu cu
regularitatea tulburărilor depresive. Buna dispoziŃie este întreruptă uneori de scurte
episoade depresive.
Simptomele cognitive.
Gândurile pacientului maniacal reflectă dispoziŃia. Ideile expansive sunt
frecvente. Pacientul crede că opiniile sale sunt importante, ideile sale sunt
originale iar munca sa este de o remarcabilă calitate. Pacientul maniacal are
convingerea nestrămutată că totul este în puterile sale, care nu au limite. Uneori se
manifestă idei delirante de grandoare, în mod firesc pe teme expansive. Pacientul
se crede profet religios, sau crede că poate sfătui personalităŃi importante. Alteori
apar idei delirante de persecuŃie pacientul crezând că ceilalŃi îi subapreciază
calitatea. Sunt frecvente, de asemenea, ideile delirante de relaŃie.
Adesea, ideile delirante sunt asociate cu halucinaŃiile, care, atunci când
apar, sunt concordante cu dispoziŃia. Ele pot fi auditive - sub formă de voci care
elogiază subiectul sau vizuale - cu conŃinut religios.
Procesele cognitive sunt accelerate. Limbajul este adesea rapid şi bogat.
Ideile se îmbulzesc în minte, într-o rapidă succesiune. În tulburări severe apare
fuga de idei cu schimbări atât de rapide, încât cursul gândirii este dificil de urmărit
249
Simptome motivaŃionale
Hiperactivitatea este persistentă şi poate duce la epuizare fizică. PacienŃii
încep multe activităŃi, dar le lasă neterminate pe măsură ce altele le incită fantezia.
Unii sunt extravaganŃi, cheltuind nesăbuit. AlŃii iau decizii nesăbuite de a-şi părăsi
serviciul sau îşi plasează banii în afaceri riscante. Activitatea sexuală este
debordantă. Activitatea maniacală a pacientului este greu de suportat de către cei
din jur. Succesiunea rapidă a gândurilor şi comportamentelor maniacalului
deconcertează interlocutorul.
Simptome fizice
Somnul este adesea redus. Pacientul se trezeşte devreme, simŃindu-se plin de
energie. Apetitul este crescut şi hrana poate fi consumată cu lăcomie, neglijându-
se bunele maniere Totuşi se ajunge la o scădere ponderală. DorinŃele sexuale sunt
crescute şi comportamentul poate fi dezinhibat.
ConştiinŃa bolii este întotdeauna perturbată. Totuşi, în general, pacienŃii pot
exercita un oarecare control asupra simptomelor pentru scurt timp.
Simptomele prezentate mai sus, sunt caracteristice episodului maniacal din
tulburarea bipolară. Ele au un grad ridicat de severitate
La nivel moderat de severitate se manifestă episodul hipomaniacal, definit
de DSM IV13 ca o tulburare care durează cel puŃin 4 zile, în care pacientul prezintă
o dispoziŃie expansivă şi entuziastă, neobişnuită şi persistentă, care asociază cu
unul sau mai multe din următoarele simptome:
o Stimă de sine crescută şi sentimente de grandoare
o Implicare crescută în activitate sau agitaŃie psihomotorie
o Implicare crescută în activităŃi plăcute, dar riscante, cu un potenŃial
ridicat de risc şi consecinŃe dramatice.
DispoziŃia individului este descrisă ca euforică, neobişnuit de veselă. Deşi
dispoziŃia persoanei poate fi contagioasă pentru anturaj, ea este recunoscută ca o
schimbare semnificativă faŃă de modul obişnuit de a fi al acesteia. Stima de sine
crescută se asociază cu o încredere în sine deosebită, dar necritică şi nerealistă.
Alte simptome ce pot apare în episodul hipomaniacal sunt:
� Nevoia scăzută de somn, pe fondul unei energii crescute,
� Vorbire rapidă şi pe un ton ridicat, dificil de întrerupt. Fuga de idei nu
13 *** (1994) – DSM IV, pg. 335
250
este prezentă
� Glume, bancuri, calambururi, de bună calitate
� Distractibilitate, labilitate a atenŃiei, evidenŃiate prin schimbarea rapidă
a temei discursulu sau a activităŃii
� Implicarea în activităŃi diferite, adesea productive şi creative
� Sociabilitate crescută
� ActivităŃi impulsive, cumpărături exagerate, investiŃii, conducere auto
în viteză
Totuşi, simptomele ce apar în cadrul episodului hipomaniacal sunt în general
coerente, nonbizare şi nu conduc la inadecvarea socială corespunzătoare
episodului maniacal
Diagnosticul diferenŃial al tulburării maniacale
• Tulburarea maniacală – schizofrenie. DiferenŃierea este foarte
dificilă, deoarece în tulburarea maniacală pot apare halucinaŃii auditive
şi idei delirante, inclusiv unele caracteristice schizofreniei, ca de
exemplu ideile delirante de relaŃie. Trăsătura distinctivă cea mai
importantă este aceea că, în manie aceste idei se schimbă de obicei
repede în conŃinut şi rareori durează mai mult decât faza de
hiperactivitate. Când există o mixtură de trăsături care aparŃin celor 2
dimensiunile personalităŃii implică sisteme diferite de neurotransmiŃători şi
sugerează existenŃa a trei sisteme cerebrale (activator comportamental, inhibitor
sau de menŃinere), fiecare dintre ele fiind determinate de unul din cei trei
neurotransmiŃători: dopamina, serotonina şi norepinefrina. Fiecare din aceste 3
sisteme cerebrale se asociază cu 3 dimensiuni ale personalităŃii: deschiderea faŃă
de noutate, evitarea suferinŃei şi dependenŃa de întărire, iar comportamentul unei
persoane este determinat de nivelul la care se află fiecare dintre aceste dimensiuni.
De ex. oamenii care au o redusă disponibilitate faŃă de nou şi o tendinŃă puternică
de evitare a suferinŃei, vor evita riscurile şi se vor angaja într-o viaŃă foarte
predictibilă. Cei foarte deschişi la nou şi cu un nivel scăzut al evitării suferinŃei se
vor lansa în proiecte şi activităŃi riscante.
Ulterior, Cloninger adaugă o a patra dimensiune a personalităŃii, şi anume
persistenŃa şi 3 dimensiuni caracteriale: caracterul autodirectiv, cooperarea şi auto-
transcendenŃa, sugerând că persoanele care au mai puŃin reprezentate aceste
dimensiuni caracteriale, mai ales auto-directivismul şi disponibilitatea de
cooperare, sunt mai predispuse la tulburări de personalitate.
PersonalităŃile anormale sunt modele comportamentale neadaptate, profund
implantate, ce se pot recunoaşte din perioada adolescenŃei sau mai devreme, şi care
se continuă de-a lungul vieŃii adulte, deşi devin mai puŃin evidente la vârste medii
sau înaintate. Personalitatea este anormală, fie în ceea ce priveşte comportamentul,
calitatea şi expresia lui, fie în ceea ce priveşte aspectul său total. Din acest motiv
pacientul suferă sau face pe ceilalŃi să sufere, evidenŃiind un efect advers asupra
individului şi societăŃii.
PersonalităŃile anormale prezintă o serie de caracteristici:16
� Persoana neagă comportamentul dezadaptativ, deoarece acesta
reprezintă un mod normal de viaŃă pentru ea;
� Comportamentul este rigid şi inflexibil (rezistent la schimbare);
� Persoana prezintă o toleranŃă scăzută la stres şi o inabilitate crescută
de a reacŃiona la anxietate;
� FuncŃionarea egoului este intactă, dar acesta nu poate controla
acŃiunile impulsive;
� Persoana este în contact cu realitatea, deşi are dificultăŃi de
16 Shives L.R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric Mental Health Nursing, J.B. Lippincott Company, pg. 335
304
interacŃiune cu ea;
� În foarte multe cazuri apar tulburări de dispoziŃie (depresie,
anxietate).
Tulburările de personalitate se manifestă prin dificultăŃi de inserŃie socială şi
dificultăŃi relaŃionale, ca expresie a unei dizarmonii marcate, a labilităŃii psihice, a
imaturităŃii psihice şi emoŃionale. Deşi unele persoane suferă ele însele, cele mai
multe tulburări de personalitate îi afectează pe cei din jur, le provoacă consternare,
îngrijorare, iritare, furie sau chiar frică şi suferinŃă (personalitatea antisocială).
Scurt istoric
Deşi personalitatea este mai degrabă obiectul de studiu al psihologiei, cele
mai importante contribuŃii în clarificarea şi înŃelegerea tulburărilor de personalitate
le-au avut psihiatrii, deoarece, aşa cum remarca cu amărăciune ironică G. Ionescu,
amărăciune pe care o împărtăşim integral, „psihologii continuă să dezbată
problematica pură a omului exclusiv normal, nontengenŃial cu drama sau durerea,
cu stresul sau frustrarea”, lăsând pe seama psihiatriei „persoana nebolnavă, dar
tulburată” dar şi „persoana nebolnavă, dar dizarmonic structurată”.17
Conceptul de personalitate anormală este folosit pentru prima dată de
părintele psihiatriei clasice franceze, Philippe Pinel, fiind expusă în lucrarea
„Manie sans delire”, apărută în 1981. Termenul era aplicat pacienŃilor care erau
inclinaŃi spre izbucniri nemotivate de furie sau violenŃă, fără a fi deliranŃi şi a căror
funcŃii intelectuale, de percepŃie, judecată, memorie şi imaginaŃie erau intacte.
În 1812, B. Rush a descris în lucrarea „Deranjamentul facultăŃilor mintale”,
oameni cu „raŃiune sănătoasă şi intelect bun”, dar „neschimbaŃi ca afect”, „fără
ruşine” şi cu „o iresponsabilitate înnăscută”18.
Esquirol extinde aria tulburărilor de personalitate de la domeniul afectiv-
dispoziŃional la cel cognitiv-comportamental, descriind pacienŃi non-psihotici, dar
cu un mod de gândire paradoxal şi cu comportamente distorsionate.
În 1935, Cowls Prichard, un medic primar la un spital din Bristol, propune
un nou termen, cel de „nebunie morală”, definită ca „o perversiune morbidă a
17 Ionescu G. (1997) – Tulburările de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureşti, pg.12 18 La începutul sec. IX, termenul moral nu era utilizat în accepŃiunea de etic (bun-rău), ci cu referire la manifestări afective
305
sentimentelor, afactelor, înclinaŃiilor, dispoziŃiei, obiceiurilor naturale, a
disponibilităŃilor morale şi impulsurilor naturale, fără vreo tulburare sau defect
remarcabil al intelectului, cunoaşterii sau facultăŃilor de raŃionament şi, în
particular, fără delir sau halucinaŃii”, punând astfel accentul pe caracterul
comportamental, dissocial şi perturbator al tulburărilor de personalitate.
În 891, J.A.Koch utilizează termenul de „inferioritate psihopatică”, şi cel de
psihopatie, care a făcut istorie îndelungată, ce include un grup de indivizi cu
manifestări anormale de comportament, în absenŃa unor afecŃiuni mintale.
Un pas important înainte îl face Emil Kraepelin, care utilizează pentru prima
dată termenul de personalitate psihopată şi alcătuieşte prima clasificare a
tulburărilor de personalitate, pe care le împarte în şapte tipuri: excitabil, instabil,
excentric, mincinos, excroc, antisocial şi certăreŃ (cverulent).
În 1950, Kurt Schneider publică lucrarea „PersonalităŃi psihopatice”,
preluând conceptul de la Kraepelin. Marea contribuŃie a lui Schneider la
clarificarea tulburărilor de personalitate constă în faptul că extinde aria
psihopatiilor, incluzând în această categorie, alături de tipurile de personalitate
care crează suferinŃă celorlalŃi (cu marcate tendinŃe antisociale, infracŃionale,
agresive) şi pe acelea care cauzează suferinŃă propriei persoane (personalităŃi cu
marcate tendinŃe depresive şi de nesiguranŃă).
Probleme controversate privind tulburările de personalitate.
Persistă încă în comunitatea ştiinŃifică destule controverse în legătură cu
tulburările de personalitate.
O primă controversă priveşte asocierea între cei doi termeni „tulburare” şi
„personalitate”19. Conform modelului medical standard, tulburările mintale sunt
înŃelese, în general, ca entităŃi patologice discrete, cu alte cuvinte, diagnosticul se
subordonează opŃiunii dihotomice între a fi sau a nu fi bolnav, pe baza unor criterii
diagnostice. Personalitatea nu se subordonează acestui principiu dihotomic, ci, aşa
cum am discutat anterior, variaŃiile personalităŃii sunt mai degrabă de grad, decât
de tip, înscriindu-se într-o abordare dimensională.
Cea de-a două controversă priveşte statutul de „boală” al tulburării de
personalitate. Conform modelului medical, orice boală are un debut, o evoluŃie şi o
remisiune. Tulburările de personalitate nu au un debut decelabil. Ele se
structurează încă din mica copilărie, sub forma unor modalităŃi de acŃiune, se
menŃin de-a lungul vârstei adulte şi se estompează uneori spre bătrâneŃe, urmând
modelul evoluŃiei personalităŃii.
În al treilea rând, nu există pacienŃi cu tulburare de personalitate care să
solicite asistenŃă de specialitate. O persoană anxioasă sau depresivă este capabilă
să conştientizeze, în mod real sau exagerat, condiŃia sa medicală. Dar, este puŃin
probabil ca o persoană să se prezinte la specialist acuzând faptul că este centrată pe
sine, este manipulativă sau agresivă. Este mai probabil că îi va blama pe ceilalŃi
sau va blama situaŃia în care se află, decât că va înŃelege care este contribuŃia sa la
această situaŃie. Acest fapt se datorează structurării timpurii a personalităŃii şi deci
convingerii persoanei că „aşa este ea”. Acesta este motivul pentru care se ştie
foarte puŃin despre prevalenŃa reală a tulburărilor de personalitate. Multe persoane
cu o astfel de tulburare sunt identificate ca atare de familie, care solicită ajutor
specializat sau sunt diagnosticate în urma unor acte infracŃionale sau violente.
Diagnosticarea acestor tulburări ridică la rândul său probleme deosebite, în
parte datorate raŃiunilor expuse anterior. Prezentăm în continuare, o serie de
argumente în acest sens:
� Deşi cele două sisteme de clasificare includ criterii pentru diagnosticarea
tulburărilor de personalitate, aceste criterii nu sunt foarte precise şi nu
sunt uşor de urmat în practică. De ex. este greu de diagnosticat o
personalitate dependentă, după criteriul „are dificultăŃi în a lua decizii
cotidiene, fără un sfat semnificativ sau o asigurare din partea celorlalŃi”.
� Diagnosticarea categoriilor nu este mutual exclusivă. SubiecŃii prezintă
adesea, caracteristici ale mai multor tulburări de personalitate. De ex.
cineva poate fi suspicios, neîncrezător, orgolios (personalitate
paranoidă), dar, în acelaşi timp, retras, fără prieteni, preocupat de
probleme filosofice (personalitate schizoidă).
� Trăsăturile de personalitate care definesc tulburările de personalitate sunt
dimensionale, deci gradate, de la expresia lor normală la exagerări
patologiec şi le putem găsi, de o mai mică intensitate la mulŃi oameni
307
normali. . De ex. faptul că cineva este meticulos, scrupulos în ceea ce
face şi foarte conştiincios în munca sa nu înseamnă că prezintă o
tulburare de personalitate obsesiv compulsivă.
Problemele ridicate în rândurile de mai sus nu anulează problematica reală a
tulburărilor de personalitate, ci îndeamnă la prudenŃă, la o evaluare riguroasă şi la
înŃelegerea faptului că un sistem de clasificare, asemenea tipologiilor de altădată,
prezintă doar prototipul pentru fiecare personalitate, în care fiecare subiect se
încadrează mai mult sau mai puŃin.
Clasifcarea tulburărilor de personalitate
Între cele două sisteme de clasificare (ICD 10 şi DSM IV) există o serie de
diferenŃe în ceea ce priveşte clasificarea tulburărilor de personalitate.
ICD 10 identifică şi descrie 9 tipuri de personalitate, în timp ce DSM IV
descrie 10 tipuri. Unele tipuri se regăsesc într-un sistem şi nu se regăsesc în altul şi
invers. De ex. în DSM IV sunt descrise personalitatea narcisică şi cea schizotipală,
care nu se regăsesc în sistemul european. În ICD 10 este descrisă personalitatea
emoŃional instabilă, care nu este în DSM IV.
Există, de asemenea, diferenŃe în denumirea unor tulburări de personalitate,
asupra cărora vom reveni în descrierea tipurilor de personalitate.
În DSM IV, tulburările de personalitate sunt clasificate în clustere, care par a
avea o întemeiere nozografică şi etiologică, dar care sunt catalogate în drept
grupări „bazate pe similarităŃi descriptive”.
Prezentăm în conŃinuare o abordare comparativă20 a tulburărilor de
personalitate, conform ICD 10 şi DSM IV.
ICD10, 1992 DSM IV, 1994
Cluster A
(idei şi com-
portamente
� Tulb.
Paranoidă
� Tulb. Paranoidă Cluster A
(idei şi
com- � Tulb. Schizoidă � Tulb. Schizoidă
20 adaptat după Ionescu G. (1997) – Tulburările de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureşti, pg. 38
308
ciudate,
excentrice)
� Tulb. Schizotipală portamente
ciudate,
excentrice)
Cluster B
(comporta-
mente
dramatizan
te
emoŃionale)
� Tulb. Dissocială � Tulb. Dissocială Cluster B
� Tulb. Borderline � Tulb. Borderline
� Tulb. Histrionică � Tulb. Histrionică
� Tulb. Narcisică
Cluster C
(aprehenn-
siuni
anxioase,
frică)
� Tulb. Anxioasă � Tulb. Anxioasă
� Tulb. Dependentă
� Tulb Obsesiv-
Compulsivă
Cluster C
� Tulb.
Dependentă
� Tulb. Anancastă
� Tulb. EmoŃional
-Instabilă
Tipuri de tulburări de personalitate
Vom prezenta în continuare tipurile de tulburări de personalitate după
clasificarea din DSM IV, cu completările corespunzătoare din ICD 10.
Este important de reŃinut că, datorită caracterului dimensional al trăsăturilor
de personalitate, fiecare tip de personalitate poate prezenta atât însuşiri favorabile,
cât şi însuşiri nefavorabile. EvidenŃierea în egală măsură a trăsăturilor pozitive şi a
celor negative este importantă pentru planul de tratament.
Tulburarea de personalitate paranoidă
Trăsăturile caracteristice ale personalităŃii paranoide sunt suspiciunea,
neîncredere, hipersensibilitate, intoleranŃa la frustrări, care, chiar şi atunci când
sunt relativ slab reprezentate la o persoană normală, constituie un factor de
309
distorsiune în relaŃiile sociale
Axul central al tulburării este suspiciunea faŃă de cei din jur, care se poate
manifesta în multe feluri. Persoana este în permanenŃă în gardă pentru ca ceilalŃi să
nu o înşele, să nu profite de ea. Orice gest, chiar prietenos, poate fi interpretat
distorsionat, fiind considerat ca un semn de ostilitate sau, cel puŃin, făŃărnicie.
AcŃiunile sale sunt marcate de ostilitatea împotriva altora. Această ostilitate
se dezvoltă încă din copilărie, datorită unor relaŃii de familie slabe,
nesatisfăcătoare. Un copil care stă mult timp singur devine, cu siguranŃă, suspicios
şi neîcrezător. Mai târziu poate să suspecteze faptul că alŃii încearcă să-i facă rău
sau să-l păcălească, se îndoieşte de loialitatea celorlalŃi, poate dezvolta o gelozie
patologică fondată pe indicii nesemnificative, observă şi interpretează fiecare semn
din mediu, devine secretos, hipersenzitiv şi manifestă un puternic sentiment de
autoimportanŃă. Anamneza acestor persoane relevă cu certitudine faptul că încă
din copilărie aveau relaŃii nesatisfăcătoare cu partenerii de joacă sau cu colegii.
Neîncrederea sa vizează fapte sau persoane. Poate pune la îndoială cele
relatate de ceilalŃi, are tendinŃa de verificare a autenticităŃii faptelor, suspectează
reaua credinŃă şi se îndoieşte de manifestările de prietenie, ceea ce alterează
semnificativ relaŃiile interpersonale. Atunci când sunt în joc interesele sale
personale, devine interpretativ, articulând în discurs argumente privind faptul că în
spatele realităŃii se ascund acŃiuni şi interese subterane, care încearcă să-i
submineze poziŃia profesională şi socială. Din acest motiv nu-şi face prieteni, are
tendinŃa de a evita contactele sociale şi de a se izola de grup. Ca reacŃie, grupul
sancŃionează aceată atitudine ostilă, ceea ce creează un cerc vicios.
Paranoidul este un tip autoritar şi orgolios, orientat în permanenŃă spre
obŃinerea puterii şi afirmarea propriului punct de vedere. Manifestă combativitate
şi tenacitate în apărarea drepturilor personale sau în impunerea unor idei, unui mod
de lucru, este revendicativ şi încăpăŃânat, autocratic şi necooperant, considerând
că numai el ştie cel mai bine ce trebuie făcut, astfel încât este inutil să asculte alte
opinii sau puncte de vedere. În acelaşi timp, se caracterizează prin sensibilitate
deosebită la obstacole, refuzuri sau eşecuri.
Persoana are un simŃ crescut al propriei importanŃe, cu pregnante tendinŃe
de autovalorizare şi atitudine autoreferenŃială, apelând la exemplul personal
pentru a-şi sublinia calităŃile şi realizările. Consideră că este deosebit de inteligent
şi talentat, chiar şi atunci când realizările sunt modeste, pe acestea atribuindu-le,
310
de obicei, invidiei şi relei voinŃe a celorlalŃi, care l-au împiedicat să se realizeze la
nivelul potenŃialului său real. Este tolerant cu greşelile proprii.
Este hipersensibil, cu o slabă rezistenŃă la pierdere, eşec sau frustrare,
simŃindu-se cu uşurinŃă jignit şi reacŃionând dosproporŃionat la orice consideră a fi
o ofensă. Poate să apară, de asemenea, ca fiind rece, neimplicat emoŃional, cu un
scăzut simŃ al umorului şi incapabil să se relaxeze.
PrevalenŃă şi cauze
Există dovezi că tulburarea paranoidă de personalitate are cauze genetice,
dezvoltându-se mai ales în familii cu pacienŃi schizofrenici. Date privind
prevalenŃa tulburării sunt contradictorii. Se estimează că prevalenŃa ar fi de 1-2%
dintre pacienŃii internaŃi, deşi se pare că această tulburare are o frecvenŃa mai
mare, estompată de refuzul paranoidului de a se adresa specialistului. Se consideră
că tulburarea este mai frecventă la bărbaŃi decât la femei.
DSM IV prezintă următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. suspectează, în absența unor baze reale că ceilalți vor să-i facă rău, să-l
exploateze sau să-l înşele,
2. îndoieli nejustificate privind loialitatea şi gradul de încredere ale
prietenilor şi asociaților,
3. rezervă în a se confesa altora din cauza fricii că informațiile vor fi
folosite împotriva lui,
4. vede amennțări şi intenții ascunse în orice remarcă sau eveniment
5. este ranchiunos, nu uită jignirile
6. Percepe atacuri asupra reputației sale, care nu sunt aparente pentru
ceilalți şi este gata să riposteze sau să contraatace
7. Suspiciuni recurente, fără justificare, privind infidelitatea partenerului
DSM IV, 1994
Tratamentul este exclusiv psihoterapeutic. Cea mai recomandată este
terapia cognitiv-comportamentală, care se concentrează asupra dezvoltării
capacităŃii de autodezvăluire şi a încrederii. Obiectivele principale sunt acelea de a
dezvolta la pacient sentimentul autoeficienŃei privind capacitatea de a rezolva
311
situaŃiile problemă, mai ales cele de natură relaŃională şi de a stabili o perspectivă
mai realistă asupra intenŃiilor şi acŃiunilor altora. Este foarte importantă
construirea unei relaŃii de încredere cu terapeutul şi de a-i acorda clientului un
control şi o libertate crescută asupra conŃinutului şi frecvenŃei sesiunilor
Tulburarea de personalitate schizoidă
Trăsăturile caracteristice sunt introspecŃia şi răceala afectivă. Persoana este
orientată mai mult spre lumea sa interioară, spre meditaŃie şi fantezie, decât spre
ceilalŃi. Este preocupată mai mult de idei, de probleme teoretice, decât de oameni
şi de faptele reale ale vieŃii. Deşi au o scăzută rezonanŃă afectivă, au în schimb
mari disponibilităŃi imaginativ-reprezentative, ceea ce îi face capabili să elaboreze
sisteme teoretice, filosofice sau politice, să creeze în domeniul ştiinŃelor abstracte
sau al astronomiei.
Retras şi nesociabil schizoidul pare „rupt de realitate”, nu se implică şi nu se
angajează, este indiferent la criticile sau laudele din partea celorlalŃi, iar, în
extremis, devine chiar sociofob, evită oamenii, aglomerările şi profesiunile care
implică relaŃii cu ceilalŃi. Se orientează spre profesiuni sau activităŃi solitare şi
desfăşurate în izolare (matematicieni, cercetători în medii ostile, paznici), care ar fi
greu suportate de alŃii.
Una din trăsăturile cele mai izbitoare este lipsa căldurii şi a relaŃiilor
emoŃionale. Este glacial şi îşi este suficient sie însuşi, retras, indispus şi incapabil
de afecŃiune şi tandreŃe. Nici chiar evenimente cu evidente conotaŃii afective
pozitive (căsătorii, naşterea unui copil) sau negative (moartea unei persoane din
familie) nu îi creează o rezonanŃă afectivă corespunzătoare. Este inabil sau
incapabil să se angajeze în relaŃii afective intime şi manifestă preocupări reduse
sau chiar o totală lipsă de preocupare pentru relaŃii sexuale. MulŃi schizoizi nu se
căsătoresc. Pe fondul unei rezonanŃe afective scăzute, au o slabă rezistenŃa la eşec
sau frustrare.
Au adesea o conduită neconvenŃională, nonconformistă şi bizară, ca o
consecinŃă firească a introversiei, izolării şi ignorării părerilor celorlalŃi.
DSM IV prezintă următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
312
1. nu-şi doresc şi nu se implică în relații intime
2. aproape întotdeauna optează pentru activități solitare
3. au puțin sau deloc interes pentru experiențe sexuale
4. nu le plac decât puține activități (uneori nici una)
5. nu au prieteni sau confidenți, cu excepția rudelor de gradul întîi
6. sunt indiferenți la laudă sau critică
7. sunt lipsiți de căldură emoțională
DSM IV, 1994
PrevalenŃă şi cauze
Datele privind prevalenŃa sunt contradictorii, evoluînd de la un procent
foarte redus (sub 1%) (Seligman, 2001), până la 7% (Ionescu, 1997).
Studii recente pledează pentru cauze genetice, mai frecvent asociate cu
schizofrenia, sau cu tulburarea de personalitate schizotipală.
Tratamentul este dificil, deoarece cu foarte mare greutate se poate stabili
o relaŃie terapeutică, pacientul fiind rezervat, retras, necomunicativ. Totuşi, terapia
cognitiv-comportamentală pare a da rezultate mai relevante. Scopul principal este
reducerea izolării sociale şi facilitarea dezvoltării unor relaŃii apropiate cu ceilalŃi.
Terapia de grup poate constitui o oportunitate pentru realizarea unor legături
sociale. În acest context, clientul trebuie ajutat să gestioneze reacŃiile pozitive,
negative sau neutrale. Se urmăreşte, de asemenea, dezvoltarea unor abilităŃi sociale
prin joc de rol. Deoarece clientul schizoid este indiferent faŃă de trăirile celorlalŃi,
un alt obeiectiv important este identificarea emoŃiilor şi a răspunsurilor emoŃionale
ale celorlalŃi şi creşterea capacităŃii empatice.
Tulburarea de personalitate schizotipală
Acestă clasificare este folosită pentru a diagnostica persoane care prezintă
simptome similare schizofreniei, dar nu atât de severe încât să justifice un
diagnostic de schizofrenie.
Comportamentul expresiv, Ńinuta şi vestimentaŃia sunt adesea bizare,
excentrice. Persoanele au o rezonanŃă afectivă scăzută, dar manifestă
313
hipersensibiltate şi anxietate exagerată la orice critică reală sau imaginară.
RelaŃiile cu ceilalŃi sunt puternic perturbate, datorită afectelor inadecvate.
IzolaŃi, solitari, sociofobi, aceşti pacienŃi sunt introvertiŃi prin excelenŃă, şi
evită compania altora, ca şi implicarea în alte activităŃi decât cele rutiniere.
Bizareriile sunt prezente atât în comportament, cât şi în gândire şi
comunicare.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. idei de relație (dar nu idei delirante de relație) (pacientul consideră că
incidente întâmplătoare au o legătură cu el n.n.),
2. credințe ciudate şi gândire magică, care influențează comportamentul şi
sunt incompatibile cu normele culturale (superstiții, credința că are
capacități clarvăzătoare, telepatice, al şaselea simț),
3. experiențe perceptive neobişnuite, inclusiv iluzii corporale,
4. gândire şi vorbire ciudată (vag circumstanțială, metaforică,
supraelaborată sau stereotipă)
5. suspiciune sau ideație paranoidă
6. afecte inadecvate
7. aspect exterior şi comportament ciudat, excentric,
8. lipsa prietenilor sau confidenților, alții decât rude de gradul I
9. anxietate socială excesivă care nu se diminuează în medii familiare şi
tinde să se asocieze mai degrabă cu o frică paranoidă, decât cu o
judecată negativă asupra sa.
DSM IV, 1994
PrevalenŃă şi cauze
DSM IV indică o prevalenŃă de 3% din populaŃia generală. Cauzele sunt
predominant genetice, în relaŃie cu schizofrenia.
Tratament. Terapia cognitiv-comportamentală a fost utilizată în tratarea
acestei tulburări. Primul pas îl constituie identificarea cogniŃiilor distorsionate, în
scopul de a-l învăŃa pe pacient să-şi evalueze gândurile inadecvate, să ia în
considerare consecinŃele şi să-şi construiască un sistem cognitiv mai realist. Un alt
obiectiv îl constituie creşterea gradului de adecvare socială, prin dezvoltarea unor
314
abilităŃi sociale, pe baza identificării anterioare a răspunsurilor inadecvate. Se
urmăreşte, în acelaşi timp, construirea unei reŃele sociale suportive şi protective,
care să favorizeze interacŃiunile sociale.
Tulburarea de personalitate antisocială (dissocială, ICD 10)
Tulburarea de personalitate antisocială reprezintă poate cea mai dramatică,
cea mai fascinantă, dar şi cea mai de şocantă tulburare. Ea a cunoscut de-a lungul
timpului diferite denumiri: psihopatie, în înŃelesul său originar sau sociopatie, dar,
indiferent de denumire, nucleul său de simptome a rămas acelaşi.
Nu întotdeauna, de-a lungul timpului, comportamentul antisocial a fost
analizat în termeni psihologici. Abia prin sec. IX, a apărut ideea că anumite tipuri
de comportament criminal se pot produce în anumite condiŃii, care scapă
controlului individului, aducând astfel în discuŃie factori biologici, psihologici şi
sociali. Crimele la care se făcea referire nu reprezentau atât un act de voinŃă, cât,
mai ales rezultatul unor circumstanŃe pe care individul nu putea să le controleze.
Din acestă perspectivă, persoanele care prezentau tendinŃe antisociale persistente
erau văzute ca fiind atinse de o „nebunie morală”, considerată, mai degrabă, o
tulburare a voinŃei, concepŃie care persistă şi astăzi, deşi termenul care o desemna
nu mai este folosit. De aceea, persoanele care sunt capabile să-şi exercite voinŃa şi
să Ńină sub control lucrurile, dar în mod conştient şi premeditat optează pentru un
comportament violent sunt numiŃi criminali şi nu persoane cu tulburare antisocială.
G. Ionescu defineşte tulburarea antisocială ca fiind „un pattern persistent
de sfidare şi violare a normelor, regulilor şi obligaŃiilor sociale şi, implicit, a
drepturilor celorlalte persoane”21.
Totuşi, doar prezenŃa unui comportament antisocial nu este suficientă
pentru a diagnostica o tulburare de personalitate antisocială. Pentru a diagnostica
această tulburare trebuie îndeplinite două criterii esenŃiale. În primul rând,
comportamentul trebuie să fie de durată. Deşi acest diagnostic nu este pus unei
persoane sub 18 ani, criteriile diagnostice solicită identificarea unei tulburări
anterioare de comportament, înaintea vârstei de 16 ani, care să includă minciuni
frecvente, comportament sexual precoce şi agresiv, tendinŃe de distrugere,
21 Ionescu G. (1997) – Tulburările de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureşti, pg. 104
315
vandalism şi o repetată violare a regulilor din familie, şcoală şi societate. În al
doilea rând comportamentul antisocial prezent trebuie să se manifeste în cel puŃin
trei direcŃii, printre care se numără: agresivităŃi repetate, comportament nesăbuit,
care pune în pericol pe ceilalŃi, minciuni, lipsa remuşcărilor, iresponsabilitate
constantă, ignorarea obligaŃiilor financiare.
Tabloul clinic include un nucleu de trăsături esenŃiale:
� sfidarea normelor, regulilor şi obligaŃiilor sociale,
� insuccesul în realizarea legăturilor bazate pe afecŃiune,
� acŃiuni impulsive,
� lipsa sentimentului de vinovăŃie,
� incapacitatea de a învăŃa din experianŃele negative.
Indivizii cu personalitate antisocială sunt lipsiŃi de conştiinŃă morală, fiind
guvernaŃi de propriile lor nevoi şi interese. Ignoră regulile şi normele sociale,
sfidează convenŃiile, încalcă fără scrupule drepturile celorlalŃi, au un simŃ redus al
responsabilităŃii şi datoriei.
Această descriere nu acoperă întreaga gamă a persoanelor cu comportament
infracŃional sau criminal. Majoritatea delicvenŃilor, fie copii, fie adulŃi, manifestă
un oarecare interes pentru alte persoane (membrii ai familiei, prieteni) şi respectă
anumite reguli, fie ele doar norme care guvernează grupul căruia îi aparŃin. Uneori,
aceste grupuri au un „cod etic” propriu, în care respectul pentru ierarhie şi pentru
tovarăşul de grup este prioritar.
Spre deosebire de aceste persoane, personalităŃile antisociale nu manifestă
interes, afecŃiune sau respect pentru nimeni, nu resimt milă sau compasiune, iar în
forme extreme pot manifestă o mare duritate, care îi face să săvârşească acte
crude, dureroase sau degradante, exprimând uneori plăcerea de a provoca suferinŃă
altora.
Această incapacitate de a resimŃi afecŃiune, asociată cu egoism şi nepăsare,
afectează toate segmentele relaŃionale. Căsătoriile sunt marcate de o totală lipsă de
preocupare pentru partener, de violenŃe fizice şi sfârşesc adesea prin separare,
divorŃ sau chiar crimă. Nici copiii nu beneficiază de un tratament diferenŃiat.
PersonalităŃile antisociale pot deveni părinŃi neadecvaŃi, uneori etichetaŃi drept
inconştienŃi, care îşi neglijează sau îşi maltratează copiii.
Comportamentul este dominat de iritabilitate, impulsivitate, agresivitate,
conducând la stări conflictuale repetate, schimbări frecvente ale locurilor de
316
muncă, frecvente concedieri, abandonarea familiei, acumularea unor datorii sau
cheltuieli exagerate din banii familiei sau ai firmei unde lucrează şi izbucniri
violente repetate la cea mai mică incitare sau contrariere. Persoanele au o scăzută
toleranŃă la frustraŃie şi o reactivitate crescută, manifestată prin violenŃă.
Încălcarea normelor, a legilor şi violarea drepturilor celorlalŃi se asociază cu
o lipsă a sentimentului de culpabilitate şi a remuşcărilor şi cu o incapacitate de a
învăŃa din experienŃele negative sau din sancŃiunile primite, ceea ce creşte
probabilitatea repetării actelor indezirabile. Şi totuşi, atunci când sunt prinşi,
manifestă o incredibilă capacitate de persuasiune, mimând căinŃa şi remuşcarea şi
promitând o îndreptare, încât scapă adesea de pedeapsă şi li se acordă o şansă de
reabilitare, pe care nu o valorifică niciodată.
Aceşti indivizi sunt adesea agreabili, atractivi, volubili şi folosesc aceste
calităŃi în scopurile de manipulare. Minciuna, făŃărnicia şi ipocrizia constituie arme
importante în urmărirea intereselor personale.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. Nerespectarea normelor legale şi a regulilor de comportament legal,
realizarea unor repetate acte infracționale
2. Prefăcătorie asociată cu minciuni repetate, utilizare de pseudonime
sau înşelarea altora pentru interesul propriu;
3. Impulsivitate sau incapacitatea de a-şi anticipa acțiunile (şi
consecințele lor n.n.)
4. iritabilitate şi agresivitate, indicată de numeroase violențe fizice şi
atacuri
5. indiferență față de securitatea sa sau a altora
6. iresponsabilitate constantă, indicată de eşecuri repetate în
menținerea unui los de muncă sau achitarea obligațiilor financiare;
7. lipsă de remuşcări, indicată de indiferență față de actul de a fi rănit,
înşelat sau furat pe cineva.
DSM IV, 1994
PrevalenŃă şi cauze
PrevalenŃa tulburării de personalitate este de 3-4% din populaŃia generală,
317
15% în spitalele de psihiatrie, 30% în clinicile de dezalcolizare (DSM IV) şi 75%
în penitenciare (Ionescu, 1997).
Sub aspect etiologic, această tulburare pare a avea un determinism
multicauzal.
Factorii genetici au fost incriminaŃi timp îndelungat, dar este dificil de
discriminat între influenŃele genetice şi cele de mediu. Studiile pe gemeni, ca şi
studiile pe copii adoptaŃi confirmă o influenŃă a factorilor genetici în dezvoltarea
acestei condiŃii medicale. Totuşi, se consideră că aceşti factori interferează cu
condiŃiile de mediu şi, în special, cu dezvoltarea unor relaŃii sociale pozitive în
copilărie.
Sunt suspectate, de asemenea, anumite disfuncŃii fiziologice. Studii
experimentale demonstrează un nivel scăzut de anxietate în situaŃii de disconfort
psihic sau în faŃa unor măsuri punitive potenŃiale. Experimentatorii au testat, pe un
grup de persoane cu tendinŃe antisociale, aflate în închisoare, răspunsul galvanic în
condiŃii de stres. ReacŃiile prsoanelor antisociale la şoc au fost sensibil mai mici
decât a celor din grupul de control. Aceste cercetări au condus la concluzia că
aceşi indivizi au un sistem nervos vegetativ subreactiv, ceea ce ar explica de ce nu
răspund normal la ameninŃarea pericolului, care îi determină pe alŃi oameni să nu
comită acte antisociale. Totuşi, interpretarea acestor date trebuie făcută cu
prudenŃă, deoarece este posibil ca persoana antisocială să aibă capacitatea de a
manipula răspunsurile şi situaŃia, pentru a acredita o anumită imagine.
InfluenŃe ale familiei şi ale contextului social. Pentru că persoanele cu
tulburare antisocială par a nu fi internalizat normele şi standardele morale ale
societăŃii, este firesc să fie analizaŃi agenŃii implicaŃi în socializare, în special
familia şi contextul social.
Potrivit teoriei psihanalitice, dezvoltarea conştiinŃei morale sau a Supraeului
depinde de relaŃia afectivă cu adultul, în perioada micii copilării. Copiii normali
interiorizează valorile părinŃilor, pentru că vor să fie ca părinŃii lor şi se tem de
pierderea dragostei familiale dacă nu se comportă în conformitate cu aceste valori.
Un copil care nu primeşte dragoste de la nici un părinte nu se teme că o va pierde.
Copilul nu se identifică cu părinŃii care îl resping şi nu interiorizează regulile lor.
În ciuda coerenŃei argumentării, cercetări ulterioare nu confirmă această teorie,
deoarece mulŃi copii respinşi nu dezvoltă o personalitate antisocială, ci eventual
alte condiŃii medicale.
318
Potrivit teoriilor învăŃării, comportamentul antisocial este influenŃat de
tipurile de modele parentale şi de tipul de comportament pe care aceştia îl
recompensează. Un copil poate dezvolta un comportament antisocial, dacă învaŃă
că prin acest comportament poate obŃine satisfacŃii fără efort, gratificaŃii imediate
sau că pedeapsa poate fi evitată prin farmec, drăgălăşenie şi căinŃă. ÎnvăŃând să
evite pedeapsa printr-un comportament ipocrit, minciună şi fals, copilul nu va
dezvolta modalităŃi eficiente de rezistenŃă la frustraŃie. De aici ar rezulta două
trăsături esenŃiale ale antisocialilor, şi anume slaba toleranŃă la frustraŃie şi
comportamentul oportunist, bazat pe manipulare prin exploatarea farmecelor
personale. În plus, un copil care va fi mereu protejat de frustrare şi suferinŃă nu va
avea capacitatea de a empatiza cu suferinŃa altora.
Alte modele explicative pun accentul pe disfuncŃiile interacŃionale ale
familiei. În unele cazuri, copii care au fost neglijaŃi de părinŃi sau au fost victimele
unui abuz pot dezvolta un model vindicativ al personalităŃii, căutând să se răzbune
pe o societate care i-a neglijat şi le-a provocat suferinŃă.
O serie de cercetări indică faptul că pierderea unui părinte prin abandon
familial, divorŃ sau separare (mai mult decât prin moarte sau prin spitalizare
cronică) corelează puternic cu dezvoltarea ulterioară a unei personalităŃi
antisociale. ExplicaŃia ar consta nu atât în pierderea unui părinte, ci în climatul
emoŃional care precede divorŃul sau separarea, marcat de tensiuni, certuri,
agresiuni, într-un cuvânt de instabilitate. Concluziile sunt întărite de faptul că un
divorŃ nu creşte riscul de dezvoltare a personalităŃii antisociale, dacă nu este
precedat de certuri, dacă mama este afectuoasă şi încrezătoare în sine, dacă copilul
este supravegheat iar tatăl este nondeviant.
Tratament şi prevenire.
Atât clinicienii cât şi cercetătorii şi chiar psihoterapeuŃii au o atitudine destul
de prudentă şi pesimistă în ceea ce priveşte posibilităŃile de ameliorare a tulburării
de personalitate antisocială. Cele mai multe demersuri terapeutice se bazează pe o
relaŃie de încredere terapeut-pacient, ceea ce este greu de realizat în cazul
tulburării de personalitate antisocială, datorită incapacităŃii lor de a investi
încredere şi de a se implica în mod responsabil.
Totuşi, sunt raportate o serie de succese, utilizându-se, de asemenea, tehnici
cognitiv-comportamentale. Unul din obiective este acela de a-l ajuta pe client să
319
empatizeze şi să se identifice cu altă persoană. Se recomandă însă o intervenŃie
precoce, încă din faza tulburărilor de comportament.
O atenŃie specială se alocă prevenŃiei primare a comportamentului antisocial,
pentru care se pot formula anumite recomandări precum intervenŃia precoce şi
acordarea unei atenŃii sporite copiilor abandonaŃi sau neglijaŃi.
Deoarece un mediu instabil s-a dovedit a corela puternic cu un
comportament antisocial, o posibilitate de prevenŃie este schimbarea mediului. O
altă direcŃie ar viza intervenŃia precoce asupra unui copil cu antecedente de
tulburare de personalitate antisocială.
Tulburarea de personalitate borderline
Tulburarea de personalitate borderline este o entitate nozologică relativ vagă,
cu manifestări heterogene şi nespecifice, care o plasează între o nevroză moderată
şi o psihoză sau o aseamănă cu o schizofrenie latentă şi ambulatorie. Însăşi
denumirea ei sugerează o tulburare de graniŃă.
DSM IV defineşte tulburarea de personalitate borderline ca fiind „un
pattern pervaziv de instabilitate a relaŃiilor interpersonale, a imaginii de sine, a
afectelor şi o impulsivitate accentuată”22
O trăsătură importantă o constituie instabilitatea şi versatilitatea relaŃiilor
interpersonale, care sunt intense, dar foarte variabile, sub aspectul conŃinutului,
putând trece cu uşurinŃă de la o extremă la alta: de la dragoste la ură, de la
admiraŃie la dispreŃ. Afectele şi dispoziŃia sunt instabile putând varia cu
repeziciune de la dispoziŃii normale la perioade de depresie sau anxietate
Comportamentul este impulsiv şi impredictibil, astfel încât incitaŃii minore
sau furii nejustificate pot declanşa reacŃii incontrolabile. Comportamentul poate
include furturi, tâlhării, violuri, consum exagerat de alcool şi droguri.
Persoanele cu tulburare de personalitate borderline pot trăi sentimentul
unei copleşitoare singurătăŃi, care le creează discomfort şi anxietate, ceea ce îi
împinge la o căutare perpetuu a unei companii. Adesea resimt sentimentul unui vid
22 *** (1994) – DSM IV, pg. 654
320
interior sau sentimentul unei plictiseli cronice, pe care o descriu destul de vag, cu
apăsarea inutilităŃii şi zădărniciei. Pe acest fond sunt incapabili de a se bucura, nu
reuşesc să-şi menŃină o relaŃie, fac eforturi disperate de a evita un abandon real sau
imaginar.
În stări de tensiune afectivă recurg la acte de autoagresiune, au un
comportament masochist şi frecvente gânduri de suicid.
Prezintă adesea o distorsiune a imaginii de sine, inclusiv a identităŃii de
sex, descrise ca un sentiment al inautenticităŃii propriei persoane.
Cele mai importante mecanisme de apărare identificate la pacienŃii
borderline sunt: negarea, proiecŃia, scindarea şi identificarea proiectivă, acestea din
urmă fiind considerate ca mecanisme primitive. Scindarea constă în incapacitatea
de a accepta în acelaşi timp, atât trăiri pozitive, cât şi negative. Persoana nu poate
trăi decât o singură emoŃie într-un anume timp. Această trăire este opusă
ambivalenŃei.
Identificarea proiectivă constă în abilitatea de a proiecta aspectele
indezirabile şi agresive ale propriei personalităŃi asupra unui obiect extern, pentru
a se proteja de frica de pericolul pe care-l reprezintă obiectul şi pe care încearcă să
o controleze.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. eforturi intense de a evita un abandon real sau imaginar,
2. relații interpersonale intense şi instabile, pendulând între idealizare şi
devalorizare,
3. distorsiuni ale identității; imagine de sine instabilă,
4. impulsivitate în cel puțin două arii potențial periculoase pentru
persoană,
5. comportament suicidiar recurent, comportament de automutilare,
6. instabilitate afectivă datorată unei marcate reactivități emoționale,
7. senzație cronică de plictiseală,
8. furii necontrolate; dificultate de a controla mânia,
9. ideație paranoidă sau simptome disociative tranziente, legate de stres..
DSM IV, 1994
321
PrevalenŃă şi cauze
PrevalenŃa tulburării are valori ridicate, mai ales printre pacienŃii internaŃi,
între 15–25%. În populaŃia generală, procentul este controversat, fiind plasat între
1-4%.
În ceea ce priveşte cauzele, au fost formulate mai multe supoziŃii. Factorii
biologici au fost incriminaŃi, în asociere cu un anumit pattern legat de schizofrenie,
pe baza constatării că tulburarea este de cinci ori mai frecventă la rudele de gradul
I ale pacienŃilor schizofrenici.
InvestigaŃiile au relevat, de asemenea, anumite disfuncŃii fiziologice,
asemănătoare celor din depresia severă, cum ar fi: reducerea perioadei de latenŃă
REM, reducerea timpului de somn total şi frecvente întreruperi ale continuităŃii
somnului. Sunt discutate şi anumite disfuncŃii biochimice, în special deficienŃe în
metabolismul central al serotoninei.
Sub aspect psihologic, teoreticienii consideră că tulburarea de personalitate
de tip borderline poate fi rezultatul unei relaŃii nesatisfăcătoare părinte-copil, în
care copilul nu experimentează o normală separare de mamă, în cursul dezvoltării
sale. În această situaŃie, părinŃii şi copiii împărtăşesc trăiri negative, fiind dominaŃi
de un sentiment mutual de vinovăŃie.
O altă posibilă cauză ar fi o traumă trăită la un anumit stagiu de dezvoltare,
în general în jurul vârstei de 18 luni, care slăbeşte capacitatea Ego-ului de a
gestiona realitatea.
A treia teorie formulează ipoteza că persoana trăieşte o nesatisfăcută
nevoie de intimitate. Ca rezultat al dificultăŃilor de a stabili o relaŃie duală,
persoana se va simŃi decepŃionată şi va trăi sentimente de furie, frica de a nu fi
abandonat, depresie.
Un model actual şi comprehensiv este modelul biosocial, formulat de
Marsha Linehan, care postulează că tulburarea include atât cauze genetice cât şi
experienŃe psihologice. Persoana care prezintă tulburarea de personalitate de tip
borderline are o vulnerabilitate biologică, ceea ce o face mai sensibilă la
evenimente negative. Când această persoană întâlneşte un mediu invalidant, în
care există mult stres şi puŃin suport, începe să manifeste semnele tulburării.
Tratament.
Deşi mulŃi specialişti consideră că tulburarea de personalitate de tip
borderline este foarte dificil de tratat, totuşi există tentative, unele dintre ele
322
raportând succese remarcabile.
O formă recentă de terapie este aşa numita terapie comportamentală
dialectică, care include psihoterapie individuală săptămânală şi terapii de grup.
Terapia se bazează pe modelul deficitului de abilităŃi motivaŃionale, care sugerează
că persoanele cu tulburare de personalitate de tip borderline nu dispun de abilităŃi
interpersonale, de autoreglare şi de control şi toleranŃă la stres. Terapia individuală
se focalizează pe dezvoltarea acestor abilităŃi şi pe problemele motivaŃionale.
Sesiunile de grup urmăresc dezvoltarea unor abilităŃi comportamentale, dar şi o
perspectivă psihoeducaŃională, prin care terapeutul oferă informaŃii sistematice
privind strategii şi alternative pentru ameliorarea controlului asupra
comportamentului.
În unele situaŃii se utilizează încă un demers psihanalitic focalizat pe
transferul reacŃiilor inconştiente ale pacientului asupra terapeutului, în scopul de a
favoriza conştientizarea conflictelor şi controlul comportamentului impulsiv.
Tulburarea de personalitate histrionică
Tulburarea de personalitate histrionică a fost ilustrată de P. Janet, care s-a
concentrat asupra conduitei demonstrative şi a nevoii afective a histrionicului şi de
S. Freud, preocupat, în special, de „erotizarea conflictuală” a „figurilor parentale”,
altfel spus de investiŃia erotică a copilului în părintele de sex opus.
Trebuie menŃionat că multe persoane „normale”prezintă o serie de trăsături
accentuate de personalitate, de factură histrionică, care nu justifică un diagnostic
de tulburare de personalitate şi care nu interferează semnificativ cu funcŃionarea
individuală şi socială a persoanei. Este vorba de persoane simpatice, agreabile,
care vorbesc cu uşurinŃă în public, îşi exprimă cu uşurinŃă emoŃiile (plâng, râd cu
uşurinŃă), dar aceste emoŃii sunt pasagere.
În contextul tulburării de personalitate histrionică toate aceste trăsături sunt
exagerate şi se articulează în jurul unui nucleu de trăsături, care cuprinde: o
marcată tendinŃă de autodramatizare, o mare sete de noutate, senzaŃional şi
distracŃie şi o abordare egocentrică în raport cu ceilalŃi.
O definiŃie operaŃională a tulburării de personalitate histrionică pune
accentul pe „extraversie, sociofilie, comunicabilitate, impresionabilitate, labilitate
323
dispoziŃională şi conduită demonstrativă de rol.”23
Persoana dramatizează în mod exagerat, pare inautentică, ca şi cum ar juca
un rol, vrea să polarizeze atenŃia în orice mod. Histronicul tinde cu orice preŃ să se
plaseze în centrul grupului social, doreşte să polarizeze atenŃia celorlalŃi, fie prin
aspectul vestimentar, fie prin comportament, limbaj, intonaŃie, degtică, conŃinutul
afirmaŃiilor sau prin emoŃiile exprimate. P. Pichot afirma însă că istericul nu joacă
teatru, nu procedează în manieră teatrală, ci este astfel structurat psihologic încât
se manifestă teatral, este un actor înnăscut. În anturaj vorbeşte tare, gesticulează,
epatează, cu gustul de a produce surprize celorlalŃi, eventual de a şoca şi pentru
asta recurge la manifestări dramatice spectaculoase.
Se poate observa în comportamentul histrionicului o oarecare gradaŃie de la
manifestări comportamentale (vorbeşte mult şi repede) până la elemente de
imaginaŃie (prezintă lucrurile mai nuanŃat, mai înflorit). Fiind adesea demascat de
fapte, el este privit cu rezervă de ceilalŃi şi acreditat negativ.
Persoana manifestă o versatilitate şi o labilitate dispoziŃională, trecând cu
mare uşurinŃă de la o stare la opusul ei. Pe acest fond manifestă o mare
permeabilitate afectivă, împrumutând starea afectivă a grupului, ceea ce se
numeşte poinchilotimie. Este capabilă să între vesel într-un grup, unde domină o
atmosferă tristă, justificată de un eveniment negativ şi să înceapă să plângă
aproape instantaneu. Acumularea de afecte şi permeabilitatea afectivă provoacă o
creştere a tensiunii emoŃionale, care se poate descărca în mod spontan şi
dezordonat, sub forma unor izbucniri de furie, a unui plâns spasmodic, a unui râs
în hohote sau a unor accese de reproşuri şi acuze. Egocentrismul său este mult
exagerat, fiind lipsit de consideraŃie pentru ceilalŃi şi preocupat doar de propriile
interese şi plăceri. Din acest motiv, comportamentul său este manipulativ, orientat
spre satisfacerea propriilor interese şi spre dominarea afectivă a partenerului. Nu
suportă amânarea gratificaŃiilor. Revendică, se victimizează, ameninŃă, plânge,
totul pentru a primi ceea ce doreşte, când doreşte şi în ce fel doreşte. Această
capacitatea de a-şi exterioriza cu uşurinŃă emoŃiile se asociază cu o mare capacitate
de autoamăgire, continuând să creadă că are dreptate atunci când toată lumea s-a
convins de contrariu. Persoana histrionică este capabilă să susŃină cu nonşalanŃă
minciuni elaborate, chiar şi după ce au fost descoperite.
23 Ionescu G. (1997) – Tulburările de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureşti, pg. 125
324
Într-o permanentă căutare a noului, a senzaŃionalului, cu un entuziasm de
scurtă durată, histrionicul se plictiseşte rapid, suportă greu obişnuinŃa şi rutina
existenŃei cotidiene.
Persoana este frivolă, superficială, solicitând celorlalŃi să-i indeplinească
dorinŃele, prin şantaj emoŃional, scene de furie, ameninŃări cu suicidul sau tentative
de suicid, totul în scpul de a-şi satisface nevoile şi de a beneficia de atenŃia
celolalŃi. Frivolitatea îşi pune amprenta şi pe conduita în relaŃiile interpersonale,
care este seducătoare, provocatoare, uneori vulgară, dar întotdeauna stridentă.
Acesta este motivul pentru care relaŃiile interpersonale sunt menŃinute cu
dificultate, iar relaŃiile intime sunt inconsistente, pasagere, superficiale. ViaŃa
sexuală este, de asemenea, afectată.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. se simte inconfortabil atunci când nu este în centrul atenției
2. interacțiunile cu ceilalți sunt adesea caracterizate de un inadecvat
comportament seducător sau provocator
3. îşi exprimă cu mare uşurință emoțiile
4. se foloseşte de aspectul fizic pentru a trage atenția asupra sa
5. are un stil de limbaj excesiv de prețios şi bogat în detalii
6. autodramatizare, teatralism şi o exagerată exprimare a emoțiilor
7. sugestionabil, uşor influențabil de alții şi de circumstanțe
8. consideră relațiile ca fiind mult mai intime decât sunt în realitate
DSM IV, 1994
PrevalenŃă şi cauze
Conform DSM IV prevalenŃa tulburării reprezintă 2 – 3% din populaŃia
generală şi 10 – 15% din populaŃia spitalelor şi a centrelor de sănătate mintală.
În ceea ce priveşte cauzele se atestă o influenŃă genetică, trăsăturile
histrionice fiind mai frecvente la rudele de gradul I ale pacienŃilor cu tulburare
histrionică, decât în populaŃia generală.
Multe teorii privind cauzele tulburării de personalitate histrionică au la bază
concepŃiile psihanalitice. Primele teorii considerau că „hipersexualitatea”
persoanelor histrionice s-ar datora indidiei privind penisul la femei şi anxietăŃii
325
castrării la bărbaŃi. Teoriile psihanalitice ulterioare au considerat că trăsătura cheie
a tulburării de personalitate histrionică este o extremă nevoie de dependenŃă, care
s-ar datora fixaŃiei în stadiul oral de dezvoltare a personalităŃii, datorită
nesatisfacerii trebuinŃelor fundamentale din acest stadiu.
Teorii mai recente au pus accentul pe învăŃările timpurii, sugerând că
tendinŃele histrionice s-ar datora unor întăriri inconsistente din partea părinŃilor,
ceea ce face ca, la vârsta adultă, persoana să solicite atenŃie din partea altora.
Tratament
Se consideră că în tulburarea de personalitate histrionică psihoterapia
reprezintă tratamentul de elecŃie. S-a utilizat cu prioritate psihoterapia dinamică,
cu precizarea că pacientul este foarte compliant la explorarea fanteziilor şi
conflictelor sale de natură sexuală, ceea ce crează pericolul unor transferuri greu
de controlat şi a creerii unei dependenŃe de psihoterapeut.
Mai recent, s-a recomandat o terapie interpersonală, asociată cu o analiză
structurală a comportamentului social, cu accent pe stilul defensiv şi nevoia de
dependenŃă interpersonală a pacientului.
Tulburarea de personalitate narcisică
Tulburarea de personalitate narcisică este caracterizată printr-un sentiment
exagerat al propriei importanŃe şi o cvasi-totală lipsă de empatie.
Etimologia termenului este foarte sugestivă. El provine din mitologie, cu
referire la Narcis, care era expresia dragostei de sine şi a auto-admiraŃiei. Este
preluat în psihopatologie de Freud, care îi conferă semnificaŃie clinică, accentuând
pe trăsăturile cheie ale acestei tulburări: autostima şi Ego-ul ideal.
Comportamentul narcisicului este marcat de grandoare şi de o autoevaluare
exagerată şi nerealistă a calităŃilor şi acŃiunilor proprii, care sunt apreciate ca
excepŃionale, unice, fapt ce trebuie recunoscut ca atare de către ceilalŃi. Aceste
calităŃi sunt intens invocate, cu o totală lipsă de modestie şi decenŃă, în scopul de a
obŃine, titluri, demnităŃi, o poziŃie socială înaltă. În cazuri extreme şi mai ales în
urma unor succese reale, personalitatea narcisică poate dezvolta fantezii de mărire,
putere sau bogăŃie.
În general, persoana utilizează standarde mai scăzute în evaluarea propriei
326
persoane, decât cele folosite pentru evaluarea altora, care nu se ridică la nivelul
său şi care sunt trataŃi cu dispreŃ şi aroganŃă. Insistăm asupra caracterului patologic
al acestei devalorizări a celorlalŃi, deoarece, aşa cum afirma G. Ionescu, „oamenii
autentic înzestraŃi şi valoroşi nu sunt neaparat (sau deloc n.n) infatuaŃi, emfatici şi
orgolioşi”24
Pe fond, totuşi, personalitatea narcisică prezintă o stimă de sine fragilă şi o
teamă profundă de eşec. (Seligman, 2001, pg.400)
Acestor oameni pare să le lipsească abilitatea de a recunoaşte şi înŃelege ce
simt ceilalŃi. Supraestimându-şi calităŃile, opiniile şi punctele de vedere, implicit le
devalorizează pe ale celorlalŃi. Ei consideră că ceilalŃi le sunt datori, fără ca acest
fapt să presupună asumarea reciprocă a unor responsabilităŃi. În consecinŃă îi vor
exploata şi manipula pe ceilalŃi, dar vor fi foarte indulgenŃi cu propriile dorinŃe.
CapacităŃile empatice reduse îi fac insensibili faŃă de problemele, nevoile sau
trăirile celorlalŃi.
În mod relativ firesc, preocuparea aproape exclusivă pentru sine perturbă
relaŃiile interpersonale.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. un sentiment grandios de auto-importanță
2. fantezii privind succesul, puterea strălucirea, frumusețea sau dragostea
ideală,
3. credința că este special şi unic şi că nu poate fi înțeles sau nu se poate
asocia decât cu alte persoane speciale şi cu status înalt
4. solicită o excesivă admirație din partea celorlalți
5. are expectanțe nerezonabile privind un tratament special sau a îndepliniri
expectanțelor sale de către ceilalți
6. exte exploatativ şi manipulator în relațiile interpersonale
7. lipsă de empatie
8. este adesea invidios pe alții sau crede că ceilalți îl invidiază
9. comportament şi atitudine arogantă
DSM IV, 1994
24 Ionescu G. (1997) – Tulburările de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureşti, pg. 134
327
PrevalenŃă şi cauze
Tulburarea de personalitate narcisică reprezintă aprox. 1% din populaŃia
generală (DSM IV, pg.660) şi 2-16% din ansamblul populaŃiei clinice (Ionescu,
1997, pg. 133).
Deşi în ceea ce priveşte cauzele se poate evidenŃia o influenŃă genetică,
totuşi, mai relevant pare a fi un pattern educaŃional neadecvat, în sensul stimulării
construcŃiei unei imagini de sine inflaŃioniste. Unii teoreticieni sugerează că
expectaŃiile nerealiste şi lipsa de empatie s-ar datora lipsei unor relaŃii empatice cu
părinŃii, de unde rezultă un sentiment instabil, fragmentar al propriului Eu, care
este vulnerabil în special la gânduri şi trăiri legate de o stimă de sine scăzută şi de
devalorizare şi care generează un comportament compensator.
Tratament.
Abordarea terapeutică este deosebit de dificilă, datorită caracterului
inflexibil al trăsăturilor narcisice, ceea ce sugerează o abordare profundă şi
restructurantă a personalităŃii, respectiv psihanaliza.
Tulburarea de personalitate evitantă (anxioasă, ICD 10)
În legătură cu acestă tulburare există o oarecare diferenŃă între cele două
sisteme de clasificare. DSM IV o numeşte tulburare de personalitate evitantă, cu
accent pe manifestările clinice, simptomul central fiind comportamentul evitant, în
timp de ICD 10 o numeşte tulburare anxioasă, cu accent pe etiopatogenie,
anxietatea fiind la baza tuturor manifestărilor clinice.
DSM IV defineşte tulburarea de personalitate evitantă ca fiind „un pattern
pervaziv de inhibiŃie socială, cu sentimente de inadecvare şi hipersensibilitate la
evaluare negativă, care se instituie la începutul vieŃii adulte”. (DSM IV, pg.664)
Deşi simptomatologia devine evidentă în prima tinereŃe, se pot semnala o
serie de caracteristici ale personalităŃii premorbide, exprimate prin timiditate
persistentă şi rezervă în contactele şi comunicarea cu ceilalŃi.
Persoanele cu tulburare de personalitate evitantă sunt stânjenite în societate,
temându-se de critici sau dezaprobare, sunt prudente şi rezervate în stabilirea
contactelor sociale, nu agreează întâlnirile cu persoane necunoscute şi se tem de
neprevăzut. Teama de critică poate fi şi expresia unei exigenŃe sporite faŃă de
propria persoană, dar şi a stimei de sine scăzute.
328
În general, evită obligaŃiile sociale ca şi noile responsabilităŃi profesionale,
dar nu pentru că ar fi interiorizaŃi şi pasivi, ci pentru că sunt neliniştiŃi, temători,
dornici să acŃioneze, dar lipsiŃi de curajul de a iniŃia o acŃiune şi au tendinŃa de a-şi
subestima calităŃile şi abilităŃile. Datorită nesiguranŃei de sine au dificultăŃi în
deliberare, decizie şi angajare şi au tendinŃa de a supraevalua riscurile, eşecurile şi
pericolele, a căror consecinŃă este comportamentul evitant.
Spre deosebire de schizoizi, care eşuează în relaŃiile interpersonale datorită
răcelii afective şi a lipsei de motivaŃie, anxioşii sunt persoane calde, afectuoase,
care doresc acceptare şi simpatie, doresc relaŃii sociale, dar nu au abilitatea de a le
crea.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. evită activități ocupaționale, care implică contacte interpersonale
semnificative, datorită fricii de critică, dezaprobare sau rejecție,
2. dificultăți de relaționare cu alte persoane decât cele cunoscute,
3. manifestă reținere în relațiile intime, datorită fricii de a nu se face de
ruşine sau a fi ridiculizat,
4. se teme să nu fie criticat sau respins în situații sociale,
5. inhibat în situații interpersonale noi datorită sentimentului de
inadecvare
6. se vede pe sine ca fiind inferior social, nesemnificativ sau inferior altora
7. este excesiv de prudent în asumarea unor riscuri sau în angajarea în
orice nouă activitate, de teama de a nu încurca lucrurile
DSM IV, 1994
PrevalenŃă şi cauze
Datele privind prevalenŃa tulburării sunt relativ incerte, fie estimându-se o
plajă mare, de 1-10%, fie limitându-se la 0,5-1% (DSM IV), cu o distribuŃie relativ
echilibrată în funcŃie de sex.
Cu privire la cauze s-a sugerat că tulburare de personalitate evitantă ar avea
la bază diferenŃe biologice în ceea ce priveşte temperamentul. Riscul cel mai
ridicat ar fi al persoanelor hipersenzitive la stimuli senzoriali, ca şi la emoŃiile
negative legate de contexte sociale. Când această vulnerabilitate se asociază cu un
329
mediu nesuportiv, individul dezvoltă o stimă de sine scăzută şi strategii de evitare
a stresului generat de interacŃiunile sociale.
Tratament
Tratamentul psihoterapeutic al tulburării de personalitate evitantă, ca şi în
cazul fobiilor sociale, implică strategii comportamentale şi cognitive.
Expunerea gradată la situaŃii sociale anxiogene şi dezvoltarea unor abilităŃi
sociale şi socio-comunicaŃionale s-au dovedit foarte eficiente. Este necesară
antrenarea persoanei în exprimarea cât mai deschisă şi asertivă a opiniilor şi
dorinŃelor.
CondiŃia unei psihoterapii eficiente este însă construcŃia prealabilă a unei
relaŃii terapeutice, bazată pe respect şi încredere, datorită neîncrederii şi tendinŃei
evitante şi circumspecte a clientului.
Este recomandată, de asemenea, terapia de grup, care ocazionează
clientului o mai bună înŃelegere a sensibilităŃii şi fragilităŃii imaginii de sine şi îi
permite să beneficieze de suportul grupului în dezvoltarea iniŃiativelor sociale.
Tulburarea de personalitate dependentă
Tulburarea de personalitate dependentă se caracterizează prin incapacitatea
persoanei de a lua decizii majore, de a iniŃia acŃiuni, de a-şi asuma
responsabilitatea asupra propriei vieŃi.
Nucleul dominant de simptome implică „stimă de sine redusă,
neîncredere în forŃele proprii, nevoie excesivă de ocrotire şi îngrijire,
incapacitatea de a lua decizii în problemele curente şi tendinŃa de a acorda altuia
girul propriilor responsabilităŃi”.25
Individul se supune adesea deciziilor părinŃilor sau prietenilor în ceea ce
priveşte viaŃa pe care ar trebui să o ducă, profesia pe care ar trebui să o aleagă sau
căsătoria pe care ar trebui să o încheie. Nevoile lor se subordonează nevoilor celor
de care sunt dependenŃi. Unii dintre pacienŃi se supun adesea unor enorme abuzuri,
de teama de a nu fi părăsiŃi, abandonaŃi. Tocmai de aceea, când rămân singuri,
chiar şi pentru perioade scurte de timp, resimt o intensă suferinŃă şi nefericire
Activitatea cotidiană sau cea profesională sunt afectate de incapacitatea de
25 Ionescu G. (1997) – Tulburările de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureşti, pg. 146
330
a lua decizii, uneori mărunte, de reducerea până la anulare a iniŃiativelor, de
tendinŃa de a evita orice responsabilitate. Sunt adesea buni executanŃi, pentru că
îndeplinesc cu rigoare tot ce le cere persoana de care sunt dependenŃi.
Trăsătura dominantă este o stimă de sine scăzută, cu tendinŃa de
subevaluare a calităŃilor şi disponibilităŃilor, a opiniilor şi dorinŃelor, pe care le
sacrifică din nevoia de a fi acceptaŃi de persoana căreia i se supune. Această
persoană este adesea căutată şi asaltată de dependent şi sufocată cu dovezi de
loialitate, cu bunăvoinŃă exagerată, cu sacrificii şi dăruire de sine, pentru a obŃine
atenŃia şi protecŃia. Odată ce persoana de care se poate ataşa a fost identificată,
dependentul îşi limitează drastic relaŃiile interpersonale, pe care nu le mai
consideră necesare.
Dacă este nesusŃinut, persoana dependentă poate decade la o condiŃie
socială joasă.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. dificultăți în luarea deciziilor fără sfaturi sau asigurări din partea altora,
2. nevoia ca altul să-şi asume responsabilități în multe domenii ale
existenței sale,
3. dificultăți de exprimare a dezaprobării față de alții, de frica de a nu-şi
pierde suportul şi aprobarea,
4. dificultăți în a iniția proiecte sau în a duce lucrurile la bun sfârşit,
datorită lipsei de încredere în judecata şi în abilitățile proprii, mai mult
decât din lipsă de motivație sau energie,
5. sacrificii excesive pentru a obține suportul din partea altora, pînă la
asumarea voluntară a unor lucruri neplăcute,
6. frică sau nefericire când rămâne singur, de teama că nu va fi în stare să
se autoîngrijească,
7. caută urgent o nouă relație, ca sursă de protecție, atunci când o relație
anterioară s-a sfârşit,
8. frica nerealistă de a nu fi părăsit
DSM IV, 1994
PrevalenŃă şi cauze
331
PrevalenŃa tulburării este estimată ca înaltă, deşi nu este pe deplin
confirmată. Tulburarea este mai frecventă la femei decât la bărbaŃi.
Tulburarea pare a avea la origine un comportament parental fie
hiperprotector, fie hiperautoritar. PăruinŃii hiperprotectori încurajează dependenŃa
copiilor, iar, pe de altă parte, un comportamet conformist şi excesiv de supus poate
fi adoptat pentru a obŃine atenŃia şi bunăvoinŃa părinŃilor, eventual autoritari.
Tratament.
Abordarea terapeutică este necesară atunci când dependenŃa este atât de
puternică încât devine dezadaptativă. Psihoterapia individuală are drept scop
clarificarea relaŃiei de dependenŃă şi încurajarea pacientului de a-şi asuma
responsabilităŃi, de a-şi comunica ideile şi emoŃiile. Psihoterapia de grup s-a
dovedit, de asemenea, eficientă.
Tulburarea de personalitate obsesiv -compulsivă (anancastă)
Multe persoane normale prezintă o serie de trăsături obsesionale, care în
contextul personalităŃii lor au o notă pozitivă. Aceste persoane au o dispoziŃie
stabilă şi inspiră încredere, sunt serioase, precise şi punctuale. Uneori însă,
dovedesc o lipsă de mobilitate emoŃională, asociată cu lipsa simŃului umorului.
Îşi fixează standarde înalte, respectă normele sociale, respectă munca şi
perseverează în activitate şi în îndeplinirea obligaŃiilor, în ciuda oricăror
dificultăŃi. Uneori standardele şi regulile sunt relativ inflexibile, iar persoana
manifestă un comportament conservator.
În tulburarea de personalitate obsesiv – compulsivă aceste trăsături
evoluează spre forme extreme. Această tulburare se defineşte prin ordine,
rigoare, meticulozitate, perseverenŃă şi profesionalism. Ea se instituie în
adolescenŃă şi însoŃeşte persoana pe tot parcursul vieŃii.
O caracteristică importantă a persoanelor cu tulburare compulsivă este
valorizarea maximă a regulilor şi ordinelor, atât în mediul familial cât şi în cel
profesional. Cea mai mare parte a existenŃei lor este ocupată de detalii, lucru
care-i face să piardă esentialul şi să nu-şi finalizeze proiectele. Rar sunt
satisfăcuŃi de un lucru făcut de ei, sunt profesionişti şi militanŃi.
Conştinciozitatea, scrupulozitatea, inflexibilitatea nu sunt doar norme de
conduită, ci principii de existenŃă. Adesea poate converti seriozitatea în muncă
332
într-un perfecŃionism inhibant, transformând munca într-o povară, cu o preocupare
excesivă pentru detalii. Standarde morale sunt exacerbate până la teama
culpabilizantă de a nu greşi
Indecizia este o altă trăsătură importantă. Persoanelor le este dificil să
cântărească avantajele şi dezavantajele unei situaŃii, ezită îndelung, se tem să nu
facă greşeli, iar după ce au luat o decizie se tem ca aceasta să nu fie cea corectă.
Aceste persoane pot avea dificultăŃi relaŃionale deoarece sunt exigenŃi
faŃă de ceilalŃi, având tendinŃa de a le impune acestora propriile standarde sau
stiluri de viaŃă. Uneori manifestă o atitudine critică excesivă, moralizatoare, dar,
în acelaşi timp, sunt deosebiŃi de sensibili la critică şi preocupaŃi în mod excesiv
de părerile altora.
O trăsătură importantă este rigiditatea, inflexibilitatea, dificultatea de
adaptare la situaŃii noi. Manifestă o teamă de schimbare a locului de muncă, a
stilului de viaŃă, a profesiei, a locuinŃei. Pentru personalitatea obsesiv-
compulsivă rutina este echivalentă cu armonia, iar schimbarea cu anomia. Este
un conservator convins şi un adept al stabilităŃii.
Comunicarea acestor persoane este concretă, necesară şi reală. Nu este
capabil să manifeste sentimente tandre, să exprime emoŃii, ci este făcut pentru a
arde mocnit, cu sentimente neexprimate de mânie şi ostilitate.
RelaŃiile cu alte persoane sunt reduse, reducându-se uneori la probleme
strict necesare. Studiile au arătat că tulburarea compulsivă de personalitate este
de două ori mai frecventă la bărbaŃă decât la femei.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. preocupare excesivă pentru detalii, reguli, ordine, organizare şi
programare până la pierderea din vedere a scopului major al activității,
2. perfecționism care interferează cu îndeplinirea sarcinii, (incapabil de a
finaliza un proiect pentru că standardele sale stricte nu sunt atinse)
3. excesiv de devotat muncii şi producțivității până la excluderea oricărei
activități de relaxare şi a relațiilor de prietenie,
4. supraconsştiincios, scrupulos şi inflexibil în ceea ce priveşte moralitatea,
etica sau valorile,
333
5. incapabil să arunce obiecte nefolositoare, chiar şi atunci când acestea
nu au valoare sentimentală,
6. incapabil să delege sarcini sau să lucreze împreună cu altcineva, decât
cu condiția ca aceştia să respecte întru totul maniera sa de a face
lucrurile,
7. adoptă un stil strict de economii, atât pentru sine cât şi pentru ceilalți;
banii sunt necesari pentru „zile negre”,
8. rigiditate şi încăpățânare
DSM IV, 1994
PrevalenŃă şi cauze
Conform DSM IV, prevalenŃa este de 1% în populaŃia generală şi 3-10% în
centrele de sănătate.
InfluenŃa ereditară este demonstrată de frecvenŃa mai mare a personalităŃii
obsesiv-compulsive la persoanele cu antecedenŃi obsesivo-fobici.
Teoria psihanalitică a încercat să acrediteze ideea că tulburarea de
personalitate obsesiv-compulsivă s-ar datora stagnării în stadiul anal al dezvoltării
psihosexuale, de unde derivă şi termenul de „anancast”.
AlŃi teoreticieni consideră că tulburarea s-ar datora unui stil parental punitiv
pentru cea mai mică greşală a copilului. PărinŃii sunt consideraŃi ca fiind distanŃi
din punct de vedere emoŃional, rigizi şi cu expectaŃii şi cerinŃe înalte faŃă de copii.
Pentru a evita pedeapsa copilul încearcă să respecte strict regulile şi să menŃină
ordinea.
Tratament
Psihoterapia reprezintă opŃiunea cea mai eficientă. Psihoterapia
experienŃialistă, centrată pe client dă rezultate pozitive, deşi parŃiale.
Demersurile cognitivist s-au dovedit utile, fiind focalizate pe cogniŃiile
disfuncŃionale, repertoriul restrâns de comportamente, afectele negative,
problemele legate de relaŃiile interpersonale şi identitate.
Răspunsul pacienŃilor la terapie suportivă este, de asemenea, favorabil.
O serie de cercetări au arătat că pacienŃii cu tulburare de personalitate
obsesiv-compulsivă rămân în terapie mai mult timp decât personalităŃile anxioase
334
şi înregistrează ameliorări mai semnificative, probabil datorită motivaŃiei pentru
respectarea regulilor şi conformarea la expectaŃiile sociale.
Tulburarea de personalitate emoŃional-instabilă
Această categorie nozografică, descrisă pentru prima dată de Kraepelin, este
păstrată încă în ICD 10, fiind definită printr-o „tendinŃă marcată de a acŃiona
impulsiv, fără a lua în considerare consecinŃele şi prin instabilitate afectivă”. (ICD
10, 1998, pg.245)
Trasăturile emoŃional- instabil sunt frecvente în perioada copilăriei şi
adolescenŃei, dar, la majoritatea oamenilor, dispar pe măsura constituirii şi
stabilizării personalităŃii. Atunci când acestea persistă la vârsta adultului tânăr,
fiind exprimate prin izbucniri spontane în urma unor incitaŃii minore din ambianŃă,
prin adevărate explozii comportamentale, atunci când subiectul este contrariat, în
condiŃiile ignorării sau minimalizării consecinŃelor negative, ele ar putea justifica
un diagnostic de tulburare de personalitate emoŃional-instabilă.
O notă caracteristică ar fi faptul persoana conştientizează retrospectiv, în
mod realist şi critic, calitatea actelor sale şi acŃionează în consecinŃă, scuzându-se
sau regretând faptele comise.
PrevalenŃă şi cauze
PrevalenŃa nu este cunoscută. Factorii genetici sunt implicaŃi în tulburarea
impulsivă, dar şi consumul de alcool sau droguri.
Tratament
Psihoterapia este tratamentul de elecŃie. Se pot utiliza tehnici cognitive, dar
şi comportamentale pentru învăŃarea amânării reacŃiilor impulsive
Concluzii
Tulburările de personalitate sunt rezultatul manifestării unor trăsături ale
personalităŃii, care interferează cu buna funcŃionare a individului şi generează
efecte mai mult sau mai puŃin dezadaptative. Deoarece ele îşi au originea în
copilărie şi adolescenŃă, aceste patternu-uri de dovedesc a fi de durată, punându-şi
amprenta asupra stilului de viaŃă al individului şi a modalităŃilor de a înfrunta
335
stresul şi situaŃiile cotidiene.
Etiologie este în general policauzală. Studiile pe gemeni, ca şi anamneza
demonstrează o influenŃa genetică incontestabilă. Tipurile constituŃionale au fost
asociate cu anumite structuri de personalitate.
Dintre teoriile psihologice, psihanaliza a avut o contribuŃie interesantă,
punând accentul pe evenimentele din primii 5 ani de viaŃă. Eşecul în parcurgerea
anumitor stadii dă naştere la o tulburare. Freud identifică chiar anumite tipuri de
caracter:
� oral - pasiv, dependent, înclinat spre consumuri excesive
� anal - precis, punctual
� obsesional - rigid, dominat de superego
� narcisic - agresiv, autosuficient
Factorii de mediu acutizează, accentuează trăsăturile constituŃionale, în
interacŃiune cu factorii genetici. Factorii educaŃionali au, la rândul lor, un rol
important prin acceptarea sau gratificarea unui anumit comportament, prin
furnizarea unor modele, prin exprimarea unor cerinŃe.
Tulburările de personalitate sunt în general dificil de tratat. Problemele sunt
de durată şi adânc implantate în structura personalităŃii. Spre deosebire de orice
altă tulburare psihică, în cazul tulburărilor de personalitate nu există „o stare de
sănătate anterioară” la care pacientul ar trebui să se întoarcă. Prin urmare, orice
demers terapeutic ar fi folosit, acesta încearcă să-l „ajute pe individ” să fie „altfel”
de „cum este el”. Din acest motiv, acceptarea responsabilităŃii, o condiŃie esenŃială
a oricărei terapii, este drastic limitată.
Pe de altă parte, pacienŃii cu tulburări de personalitate prezintă disfuncŃii
majore în ceea ce priveşte sentimentul propriului Eu şi al unei sănătoase
funcŃionări a Eului, ceea ce reduce capacitatea de a lucra în colaborare, capacitatea
de a avea sentimentul continuităŃii eului şi a relaŃiei terapeutice, ca şi abilitatea de
evaluare obiectivă a realităŃii, ingrediente necesare ale oricărei terapii.
Acesta este motivul pentru care o lungă perioadă de timp eforturile
terapeutice în tratarea tulburărilor de personalitate au fost descurajate.
Creşterea frecvenŃei tulburărilor de personalitate au stimulat eforturile de
abordare a acestora atât de către psihanalişti, cât şi de către terapeuŃii cognitivişti şi
comportamentalişti.
Psihanaliştii s-au orientat spre restructurarea Eului, rezultat în urma unor
336
experienŃe negative în copilărie, prin confruntarea pacienŃilor cu mecanismele lor
de apărare dezadaptative, prin explorarea afectelor şi înŃelegerea experienŃelor
emoŃionale ale pacientului şi prin interpretarea legăturii între evenimentele actuale
şi experienŃele anterioare ale acestuia.
Terapia cognitiv comportamentală a încercat identificarea schemelor
dezadaptative şi înŃelegerea credinŃelor care contribuie la relaŃionarea
disfuncŃională a pacientului, pentru ca apoi să utilizeze tehnici de restructurare
cognitivă şi de evaluare sistematică a comportamentului.
Să ne reamintim
1. Argumenta$i statutul controversat al tulburărilor de personalitate in
psihiatrie
2. Analizati comparativ valoarea si limitele abordării categoriale si a abordării
dimensionale in clasificarea tulburărilor de personalitate
3. Descrie$i diversele criterii de clasificare a tulburărilor de personalitate
4. Descrie$i nucleul de simptome al tulburării paranoide si argumenta$i
principalele dificultă$i în abordarea terapeutică
5. Argumenta$i impactul suspiciunii $i neîncrederii paranoide asupra
rela$iilor interpersonale $i asupra rela$iei terapeutice
6. Descrie$i nucleul de simptome al tulburării de personalitate schizoide si
argumenta$i influen$ele asupra rela$iilor interpersonale
7. Preciza$i principalele obiective asupra cărora ar trebui să se
concentrezepsihoterapia în tulburarea de personalitate schizoidă
8. Diferen$ia$i tulburarea de personalitate schizotipală de schizofrenie
9. Descrie$i nucleul de simptome al tulburării de personalitate antisociale si
diferen$ia$i această tulburarea de alte patternuri comportamentale
infrac$ionale
10. Selecta$i din emisiunile TV de $tiri sau dein cele care prezintă diverse
situa$ii infrac$ionale cazuri care să ilustreze un comportament antisocial.
Argumenta$i încadrarea cazurilor în tulburarea de personalitate antisocială
11. Prezenta$i principalele ipoteze privind etiologia tulburării de personalitate
antisociale si principalele obiective ale abordării terapeutice
12. Descrie$i nucleul de simptome al tulburării de personalitate borderline $i
337
sugera$i posibilită$i de interven$ie psihoterapeutică
13. Descrie$i nucleul de simptome al tulburării de personalitate histrionice si
analiza$i principalele supozi$ii etiologice
14. Descrie$i nucleul de simptome al tulburării de personalitate narcisică si
argumenta$i influen$ele acestora asupra rela$iilor interpersonale
15. Descrie$i nucleul de simptome al tulburării de personalitate dependente
$i sugera$i posibilită$i de interven$ie psihoterapeutică
16. Observa$i o persoană cu trăsături de personalitate obsesionale. Realiza$i
un interviu si sesizati eventuale alte trăsături de aceea$i natură, care se
asociază în structura personalită$ii sale. Construi$i un proiect de
interven$ie psihoterapeutică
Descrie$i nucleul de simptome al tulburării de personalitate emo$ional –
instabile $i analiza$i statutul ei controversat in nozografia psihiatrică
Test de autoevaluare
1. Test coresponden(e
Pune$i in coresponden$ă tulburarea de personalitate cu descrierea ei clinică succintă a.Tulburarea de personalitate ANTISOCIALĂ
1. O tulburare ce implică o manifestare exagerată a emoŃiilor
b. Tulburarea de personalitate EVITANTĂ
2. O tulburare caracterizată printr-un exagerat sentiment al propriei importanŃe, combinată adesea cu trăiri de inferioritate
c. Tulburarea de personalitate BORDERLINE
3. O tulburare marcată de răceală afectivă şi izolare socială
d. Tulburarea de personalitate DEPENDENTĂ
4. O tulburare marcată de o excesivă preocupare pentru detalii, în detrimentul spontaneităŃii şi eficacităŃii
e. Tulburarea de personalitate HISTRIONICĂ
5. O tulburare marcată de un instabil sens al propriului eu, neîncredere, comportament distructiv si autodistructiv si dificultăŃi în controlarea furiei si a altor emoŃii
f. Tulburarea de personalitate NARCISICĂ
6. O tulburare marcată de indiferenŃă cronică faŃă de drepturile celorlalŃi si violarea frecventă a acestora
g. Tulburarea de personalitate OBSESIV COMPULSIVĂ
7. O tulburare marcată de suspiciune în aproape toate situaŃiile si faŃă de
338
majoritatea oamenilor. h. Tulburarea de personalitate PARANOIDĂ
8. O tulburare marcată de gîndire magică, comportament şi vorbire ciudate, tulburări de percepŃie
i. Tulburarea de personalitate SCHIZOIDĂ
9. O tulburare marcată de o extremă dependenŃă de alŃii
j. Tulburarea de personalitate SCHIZOTIPALĂ
10. O tulburare in care subiectul evită contactele sociale din cauza fricii de a nu fi respins
2. Test grilă
Selectati răspunsul corect:
1. Care din următoarele afirmaŃii referitoare la tulburările de personalitate este adevărată? a. Prin definiŃie, TP îşi au debutul la vârsta adolescenŃei b. Majoritatea oamenilor diagnosticaŃi cu o TP, întrunesc criteriile de diagnostic pentru cel puŃin încă o TP c. TP sunt tratate similar cu tulburările acute d. Deoarece TP sunt trăite mai intens patologic, pacienŃii diagnosticaŃi cu aceste tulburări se adresează medicului mai frecvent decît cei cu tulburări acute 2. AlegeŃi răspunsul care cuprinde următoarea succesiune: (a) – o tulburare de personalitate ciudat excentrica, (b) - o tulburare de personalitate dramatic-emotională si (c) - o tulburare de personalitate anxioasă a. (a) TP schizoidă; (b) TP dependentă; (c) TP obsesiv-compulsivă. b. (a) TP obsesiv-compulsivă;(b) TP paranoidă; (c) TP evitantă. c. (a) TP paranoidă; (b) TP borderline; (c) TP dependentă. d. (a) TP obsesiv-compulsivă; (b) – TP dependentă; (c) – TP schizoidă 3. Care din următoarele aspecte este cel mai semnificativ factor pentru diagnosticarea unei tulburări de personalitate a. Persoanele resimt un intens distres datorită paternului lor comportamental b. Persoanele au fost condamnate pentru infracŃiuni legate de comportamentul
lor. c. Tulburarea se manifestă de-a lungul întregii vieŃi d. Persoanele au serioase probleme în a-şi păstra un loc de muncă 4. Care TP este caracterizată de un sentiment inflaŃionist şi nerealist al propriei importanŃe şi o inabilitate de a privi lucrurile din perspectiva altor persoane? a. TP borderline b. TP obsesiv-compulsivă c. TP pasiv-agresivă d. TP narcisică 5. Persoanele cu TP paranoidă tind: a. să devină dependente de alŃii.
339
b. să se angajeze în comportamente infracŃionale. c. să fie impulsive. d. să nu aibă încredere în alte persoane. 6. Psihanaliştii consideră că TP dependentă rezultă din fixarea în stadiul _____ al dezvoltării, iar TP obsesiv-compulsivă rezultă din fixarea în stadiul ______ a. anal; genital b. oral; anal c. falic; oral d. genital; anal 7. Toate simptomele de mai jos aparŃin TP schizotipală, cu excepŃia: a. idei delirante de relaŃie. b. halucinaŃii c. vorbire tangenŃială, circumstanŃială sau vagă. d. gândire magică. 8. Care din următoarele afirmaŃii în legătură cu TP antisocială este falsă? a. Persoanele cu TP antisocială au cel mai frecvent un nivel de educaŃie scăzut b. TendinŃa de a se angaja în comportamente antisociale tinde să înceapă în
copilărie şi este una din cele mai stabile caracteristici ale personalităŃii c. Persoanele cu TP antisocială au dificultăŃi în controlul impulsivităŃii d. Persoanele cu TP antisocială tind să evite pedepsele oricât de mici ar fi 9. Care din următoarele descrieri corespund părinŃilor unei persoane diagnosticate cu tulburare de personalitate paranoidă? a. PărinŃii sunt critici şi intoleranŃi faŃă de orice slăbiciune, sugerând totuşi copilului faptul că este “special” şi “diferit”, şi făcându-l pe acesta hipersensibil faŃă de evaluările celorlalŃi, el crezând că este persecutat pentru că este diferit b. PărinŃii sunt duri şi inconsecvenŃi, alternând adesea între indiferenŃă, ostilitate sau violenŃă faŃă de copiii lor c. PărinŃii se simt bine încurajând dependenŃa copilului faŃă de ei şi sancŃionează orice tentativă a copilului de a-şi afirma independenŃa d. PărinŃii sunt hiperindulgenŃi faŃă de copiii lor, cultivând la aceştia un sentiment de superioritate, în virtutea căruia copilul se va comporta ca şi cum ar fi superior celorlalŃi 10. Conform teoriei cognitiviste, persoanele cu tulburare de personalitate schizoidă: a. au o imagine de sine scăzută şi evită interacŃiunile sociale de teama de a nu fi respinşi b. consideră că ceilalŃi sunt invidioşi şi rău intenŃionaŃi ceea ce se combină cu o redusă încredere în capacitatea lor de a se apăra împotriva relelor intenŃii ale celor din jur, ceea ce-i face să fie suspicioşi şi să-i respingă pe ceilalŃi c. au avut o relaŃie profund distorsionată mamă – copil şi nu au învăŃat niciodată să dea sau să primească afecŃiune d. sunt lipsiŃi de căldură afectivă şi sociofobi 11. TP caracterizată prin superficialitate şi frivolitate, persoana solicitând
340
celorlalŃi să-i indeplinească dorinŃele, prin şantaj emoŃional, scene de furie, ameninŃări cu suicidul este:
a. tulburarea de personalitate histrionică b. tulburarea de personalitate borderline. c. tulburarea de personalitate antisocială. d. tulburarea de personalitate paranoidă.
12. Persoanle cu tulburare de personalitate antisocială au următoarele manifestări, cu excepŃia: a. Lipsa remuşcărilor pentru actele proprii.. b. Slab control al impulsurilor c. Deficit in activitatea lobului parietal al creierului d. DificultăŃi de inhibare a comportamentului impulsiv. 13. Care din tulburările de personalitate este caracterizată de o lipsă de preocupare pentru standardele legale şi morale ale societăŃii?
a. TP Antisocială b. TP Borderline c. TP Narcisică d. TP Pasiv-agresivă
14. Ioana este o femeie de 30 de ani, foarte ruşinoasă, care nu interacŃionează cu alte persoane. La muncă este foarte retrasă şi îi este frică să vorbească cu cineva. Ioana poate fi diagnosticată cu: a. TP evitantă. b. TP antisocială. c. TP dependentă. d. TP pasiv-agresivă. 15. Un criminal în serie va fi diagnosticat cel mai probabil cu: a. TP evitantă. b. TP dependentă c. TP antisocială. d. TP histrionică. 16. Laura simte adesea nevoia să fie în centrul atenŃiei. Tot ce i se intampla ei este, după propria marturisire, mai bine sau mai rău decât la ceilalŃi oameni Laura pare a suferi de:
a. tulburare de personalitate dependentă b. tulburare de personalitate histrionică. c. tulburare de personalitate borderline. d. tulburare de personalitate schizoidă.
17. Viorel are relaŃii tumultoase, emoŃii impredictibile, comportament auto-distructiv şi tulburări de identitate. El poate fi diagnosticat cu:
a. tulburare de personalitate antisocială b. tulburare de personalitate paranoidă c. tulburare de personalitate schizoidă d. tulburare de personalitate borderline.
341
18. Psihanaliştii consideră că în tulburarea de personalitate paranoidă mecanismul de apărare predominant este:
a. rationalizarea. b. negarea. c. proiecŃia. d. formaŃiunea reacŃională.
19. În comparaŃie cu persoanele cu persoanele cu tulburare de personalitate evitantă, cei cu tulburare de personalitate schizoidă:
a. nu doresc să aibă relaŃii intime. b. doresc să aibă relaŃii intime c. suferă adesea de tulburări dispoziŃionale d. sunt adesea diagnosticate cu tulburari psihice acute.
20. Un psiholog constată că răspunsurile clientului său la povestirile din TAT sunt marcate de teme de furie, emoŃii intense, confuzie de identitate şi frică de abandon . Aceste teme corespund tulburării de personalitate:
a. Borderline b. Antisocială c. Schizotipală d. Paranoidă
Raspunsuri
Test coresponden(e
a 6 f 2 b 10 g 4 c 5 h 7 d 9 i 3 e 1 j 8
Test grilă 1. B 11. A 2. C 12. C 3. C 13. A 4. D 14. A 5. D 15. C 6. B 16. B 7. B 17. D 8. D 18. C 9. A 19. A 10. D 20. A
