PSIHOLOGIA DURERII

CATEDRA DE PSIHOLOGIE CLINICA SI SANATATE MINTALA

PROF.DR.DOINA COSMAN

OBIECTIVELE CURSULUI

• Definirea durerii

• Diferențierea durere acută – durere cronică

• Definirea factorilor ce influențează percepția durerii acute și cronice

• Delimitarea conceptuală a domeniului psihooncologiei

• Descrierea celor 6 stadii emoționale prin care trece pacientul cu cancer

• Descrierea fazelor evoluției bolii oncologice

DEFINITIE

• Definitia durerii conform IASP (International Association for the Study of Pain):– “experienta senzoriala si emotionala neplacuta,

determinate sau relationata cu leziuni tisulare reale ori potentiale, sau descrisa in termeni ce se refera la astfel de leziuni”

• Durerea poate fi descrisa pe baza celor 3 componente:– fiziologica: mod de transmitere, receptori implicati,

procese biochimice, etc– comportamentala: comportamentele ce exprima

durerea si o insotesc– subiectiva: ganduri, sentimente, reprezentari legate

de durere

CLASIFICARE• Clasificare:

– dupa mai multe criterii: caracter, localizare, frecventa, etc• Intre durerea acuta si cea cronica exista diferente la nivelul duratei,

profilului psihologic diferit, a tehnicilor de control• Durerea acuta dureaza intre 6 sapt si 6 luni si anxietatea este un

sentiment asociat, intrucat durerea acuta are semnificatia de pericol iminent pentru individ.– durere superficiala: tegumente, mucoase, este de scurta durata, bine

localizata, are caracter ascutit– durere profunda: muschi, membrane, este mai greu localizabila, mai

persistenta si are caracter de arsura• Durerea cronica dureaza peste 6 luni, este localizata la nivelul

organelor interne, are in general caracter presional si produce un discomfort important, cu afectare subiectiva, familiala, profesionala. Tipuri de durere cronica:– cronica recurenta, benigna de intensitate crescuta, repetata, cu interval

liber, ca in migrena– cronica intractabila, constanta, de intensitate variabila, ca in durerea de

spate– cronica progresiva, in artrita reumatismala, cancer

FIZIOLOGIA DURERII 

• Receptorii durerosi (nociceptorii), reprezentati de terminatiile dendritice sunt localizati in tegumente, muschi, fascii, articulatii, tendoane, periost, dinti, mucoase, meninge, vase, organe viscerale. Ei pot fi de 2 tipuri :– mecanoreceptori, stimulati de presiune– nociceptori polimodali, stimulati de presiune,

iritatii, variatii termice

FIZIOLOGIA DURERII 

• Fenomenul de sensibilizare periferica se produce prin stimularea repetata a receptorilor, ceea ce determina o scadere a pragului de detectare, scaderea perioadei de latenta a raspunsului, cresterea persistentei descarcarii impulsului, astfel incat locul din jurul leziunii devine dureros.

• Sensibilizarea se produce prin eliberarea locala de histamina, serotonina, prostaglandine, etc si producerea unui proces inflamator, cu trezirea nociceptorilor silentiosi si recrutarea altor fibre nervoase de tipul A beta, care in mod normal nu au functie nociceptiva.

• Toate aceste procese au ca rezultat cresterea amplitudinii semnalelor dureroase din regiunea afectata, precum si etichetarea ca durerosi a unor stimuli neutri, minori.

FIZIOLOGIA DURERII • Durerea neuropata nu e rezultatul stimularii nociceptorilor ci este

datorata modificarii excitabilitatii electrice la nivelul SNC, SNperiferic. Are loc de fapt o descarcare cvasicontinua, anormala a potentialului de actiune.

• Nevralgia este un tip de durere recurenta, brusca, de intensitate crescuta, fara cauza aparenta, produsa de stimuli neutri

• Cauzalgia este de asemenea o durere recurenta, intensa, tip arsura, a carei frecventa si intensitate pot creste in timp, poate disemina si este declansata de stimuli minori, neutri, ce actioneaza la nivelul unor segmente regenerate nervos

• Sindromul membrului fantoma este o durere aparuta intr-un membru amputat, cu caracter de crampa sau arsura, in cca 5-10% cazuri se accentueaza in timp si este datorata reorganizarii corticale, astfel incat impulsurile venite de la alte zone invecinate, par sa vina de la membrul amputat.

TRANSMISIA DURERII• Transmisia durerii se face prin intermediul a doua tipuri de fibre:

– A delta mielinizate, de diametru mic, cu transmisie rapida a impulsului, cca 4-105m/sec, specifice durerii superficiale

– C nemielinizate, ce asigura transmisia lenta a durerii,0,5-1m/sec, in special a durerii profunde

• Nervii periferici contin fibre de diametru diferit, provenind din diferite segmente, ceea ce explica durerea referita.

• La nivelul talamusului are loc integrarea informatiilor referitoare la tipul, intensitatea si localizarea durerii, dupa care informatia este transmisa pe de o parte catre cortex, ariile S1,S2, unde este analizata in functie de experienta anterioara, iar pe de alta parte ajunge la sistemul limbic, hipotalamus, zone implicate in dimensiunea emotionala a durerii.

TEORII ALE DURERII • Teoria modelului specific Weddel, 1962, sustine ca nu exista

cai specifice de percepere a durerii, aceasta realizandu-se prin stimularea intensa a unor receptori nespecifici

• Teoria specificitatii von Trey, 1985, sustine dimpotriva, existenta unor stimuli specifici pentru terminatii specifice si a unor cai specifice de transmisie

• Teoria portii de control Melzack&Wall, 1965 sustine existenta unui mecanism neuronal la nivelul coarnelor dorsale ale maduvei in substanta gelatinoasa, influentat de activitatea fibrelor groase nonnociceptive Abeta, care tind sa inchida poarta, cat si de fibrele subtiri A delta si C, nociceptive, care tind sa deschida poarta. Mecanismul respectiv deschide poarta daca :

– stimulii durerosi depasesc un anumit prag al intensitatii,– informatia este interpretata central ca fiind dureroasa, in functie de

experienta individului– exista o serie de reactii emotionale precum anxietatea, depresia,

excitatia, care tind sa deschida poarta

Factori psihosociali ce influenteaza perceptia durerii 

• Sexul : in ciuda mitului ca femeile sunt mai curajoase decat barbatii, se pare ca femeile sunt mai sensibile la durere datorita diferentelor fiziologice datorate hormonilor sexuali, a frecventei mai mari a durerilor nonpatologice raportate de femei, precum si a unor diferente de ordin genetic.

• Varsta influenteaza modul de percepere si raportare a durerii. S-a infirmat mitul conform caruia bebelusii nu ar resimti durerea. Ceea ce difera este diferenta de strategie in perceperea si controlul durerii

Factori psihosociali ce influenteaza perceptia durerii 

• Diferentele etnice in expresia durerii sunt sustinute de gradul identificarii culturale, precum si de controlul perceput asupra durerii, latinii fiind mai expresivi in exprimarea durerii decat nordicii, care sunt mai stoici.

• Diferentele personalitatii : introvertii sunt mai reactivi la durere si au un preg mai scazut al sensibilitatii dureroase. De asemenea cei ce prezinta convingeri negative legate de diferite evenimente potential dureroase, prezinta o supraestimare a durerii. au fost descrise asa numitele personalitati predispuse la durere la acele persoane abuzate in copilarie, care au dezvoltat ulterior o incapacitate de exprimare verbala a sentimentelor negative si care resimt nevoia de pedeapsa in legatura cu orice sentiment de vinovatie.

Durerea acuta • experienta trecuta a durerii si semnificatia de semnal de alarma a

acesteia, asociat si cu asteptarile legate de propria capacitate de a face fata situatiei, ceea ce determina perceptia actuala a durerii si disfunctionalitatii asociate

• informatia acordata de anturaj, cadre sanitare referitor la cauze, evolutie, prognostic. Atunci cand informatia adecvata legata de durata, scop, modul practic al unei interventii medicale dureroase este data inaintea efectuarii acelei interventii, aceasta pare mai putin dureroasa. Importanta acestei informari depinde de tipul de coping utilizat de persoana respectiva, fiind adecvata doar pentru indivizii cu coping centrat pe problema

• distragerea atentiei este mai adecvata indivizilor cu coping centrat pe emotie si poate fi utilizata cu succes daca tema abordata este interesanta pentru subiect si prezentata suficient de detaliat

• locul terapeutului, de calitatile sale empatice, de calmul de care da dovada, de increderea in tratamentul prescris si nu in ultimul rand de prestigiu

Durerea cronica

• semnificatia durerii cronice nu mai este aceeasi, de semnal de alarma, ca si in cea acuta, insa individul o percepe identic

• dispozitia psihica a individului. S-a observat ca anxietatea, depresia, ostilitatea, mânia, influenteaza negativ procesarea informatiei si determina centrarea individului pe durere.

• stilul cognitiv reprezentat prin alterari ale evaluarii primare, secundare ale situatiei, cu o gandire tip catastrofizant, determina exagerari, expectatii negative legate de durere.

Managementul durerii acute 

• Metode fizice : repaos la pat,masaj, caldura, ventilatie, lumina adecvata, acupunctura, stimulare transcutanata, etc

• Metode farmacologice : antiinflamatoare, opioizi, analgezice locale, generale, antidepresive dupa ultimele studii clinice

• Metode psihologice : relaxare, biofeed-back, hipnoza

Managementul durerii cronice

• imbunatatirea mobilitatii prin introducerea treptata a exercitiilor fizice

• cresterea activitatilor cotidiene

• imbunatatirea dispozitiei psihice prin tehnici cognitive

• reducerea treptata a medicatiei si inlocuirea acesteia cu tehnici de relaxare

ELEMENTE DE PSIHOONCOLOGIE

ISTORIC SI DOMENIU • Cancerul este considerat arhetipul suferintei

umane, pentru vindecarea caruia nu s-a gasit inca un tratament , in ciuda tratamentului complex existent in arsenalul actual al acestei discipline.

• Istoric– din 1900 medicii efectueaza interventii chirurgicale

specifice pentru cancer, – din 1915 s-a introdus radioterapia– din 1960 se introduce chimioterapia la nivel

international– din 1970 se generalizeaza tratamentul imunoterapic

DOMENIU

• In 1970 Holland, medic oncolog pune bazele disciplinei psihooncologiei cu 6 directii mari de interventie:– rolul factorilor psihologici, sociali si comportamentali implicati in

mortalitatea si morbiditatea bolii canceroase– reactivitatea emotionala a pacientului si familiei la diagnosticul de

boala si la tratament– calitatea vietii si a mortii in cancer– bioetica relatiei cu pacientul si care include modul si momentul

comunicarii diagnosticului, probleme legate de euthanasie– tratamentele alternative in oncologie– stresul personalului medical, sindromul de burn-out

Factorii psihologici, sociali si comportamentali in cancer

• depresia este un factor de risc important in dezvoltarea bolii• trasaturi de personalitate precum:

– nevoia imperioasa de a trai in armonie cu ceilalti, de a fi acceptat– reprimarea maniei, agresivitatii, iritabilitatii, astfel incat par foarte bine adaptate social,

insa aceste persoane nu-si reprima doar sentimentele negative ci si pe cele pozitive• a fost descris asa numitul «comportament tip C» caracterizat prin:

– reprimarea emotionala cu compensarea dezvoltarii rationale, concrete, dar lipsite de fantezie

– triada: neajutorare invatata, depresie si deznadejde, traduse prin deficit motivational, cognitiv, comportamental si coloratura negativa emotionala

– coping caracterizat prin stoicism, perfectionism, autocontrol rigid, conventionalism• factorii comportamentali implicati in boala canceroasa se refera la stilul de viata

nesanatos (ex : expuneri prelungite si neprotejate la soare, somn insuficient, alimentatie dezechilibrata, lipsa exercitiului fizic, fumat, consum excesiv de alcool, etc)

• factorii sociali se refera in principal la diferentele observate intre diferite clase sociale cu privire la accesul la servicii sociale, sanitare, etc

Rolul reactivitatii emotionale• Kubler Ross in cartea sa On death and dying descrie 6 stadii emotionale prin care

trece o persoana bolnava de cancer:– speranta / anxietate in faza de simptome, cand diagnosticul nu a fost inca pus cu

certitudine, dar individal simte ca ceva nu e in regula cu el si se gandeste la eventualitatea unui cancer

– negare (No, not me!)in momentul punerii diagnosticului. Aceasta faza are un risc suicidar crescut. Negarea poate fi un mechanism de aparare efficient in primele momente, cand protejeaza persoana de socul informational insa daca dureaza prea mult poate deveni un factor de noncomplianta terapeutica

– furia (Why me?)in care se cauta explicatii cauzale si apar diferite interpretari ale bolii : pedeapsa meritata, ceea ce faciliteaza uneori acceptarea bolii, sau pedeapsa nemeritata, care creste sentimentul de furie si poate sa interfereze cu complianta terapeutica

– tocmeala (Please, not me!)sau negocierea cu Divinitatea. este o perioada in care individul este dispus la compromisuri si sa lupte pentru a se vindeca. Este perioada in care se poate interveni cel mai bine terapeutic.

– depresia (Yes, it’s me!) cand semnele nu mai pot fi negate, simptomatologia avanseaza, eventual tratamentul se dovedeste ineficient

– acceptarea, ce apare in fazele finale, cand moartea este vazuta ca o eliberare. Aceasta faza nu apare la toti indivizii, mai ales la cei cu dezechilibre emotionale mari, aflati in diferite crize ce se suprapun.

FAZELE EVOLUTIEI BOLII• Prima faza a bolii incepe cu faza primelor simptome care nu coincide insa intotdeauna cu

decizia de a consulta un medic.• Negarea simptomelor poate duce la amanarea consultului si la agravarea simptomatologiei.

– S-a observat ca in cazul cancerului de san exista o amanare a consultului cu cca 3 luni de la momentul aparitiei primelor simptome, iar in cazul celui de rect de cca 7-10 luni.

• Cauzele acestei amanari a consultului pot fi diverse:– psihosociale: educatia medicala redusa in unele clase sociale, varsta inaintata pot fi relationate cu

necunoasterea bolii canceroase, a importantei controlului regulat si a tratamentului precoce,– psihologice: evitarea poate avea ca si cauze teama de a fi examinat, de a suferi, de a afla ceva

neplacut, de a fi mutilat, etc– relatia terapeutica de proasta calitate cu medicii in general, in baza unor experiente anterioare

neplacute• Factori ce induc un consult rapid:

– simptome bogate, vizibile, durere– informatia si educatia medicala minimala– anxietatea crescuta– impulsivitatea– relatia buna terapeutica

FAZELE EVOLUTIEI BOLII• Faza diagnosticului este o criza situationala care implica o stare de soc datorita

reprezentarilor cancerului ca si condamnare la moarte. • Predomina in aceasta faza anxietatea, sentimente de vulnerabilitate, pesimismul, disperarea,

ce conduc la punerea sub semnul intrebarii a insasi existentei individului, a relatiilor sale cu lumea.

• Aceasta stare de criza pare sa dureze cca 3 luni, dupa care scad preocuparile bolnavului pentru boala, acesta acceptand existenta bolii si necesitatea tratamentului.

• Atunci cand se suprapun 2 crize, ca in cazul adolescentilor bolnavi, la care boala se suprapune peste criza fiziologica a adolescentei, frecvent se intalneste o negare, evitare a uneia in favoarea celeilalte.

– Astfel, adolescentii refuza frecvent identificarea cu starea de bolnav si doresc sa traiasca la fel cu ceilalti adolescenti, ceea ce favorizeaza noncomplianta terapeutica si explica revolta, starea de neputinta, uneori singuratatea si abandonul, care se constituie ca si factori de risc suicidar.

• In aceasta faza este foarte importanta mentinerea unei stime de sine adecvate a individului, ceea ce-l va ajuta in faza de tratament.

• Diagnosticul de cancer determina si la nivelul familiei o serie de sentimente negative de furie, teama de moarte, deznadejde, care pot influenta negativ relatia cu bolnavul, ducand frecvent la comunicari paralele sau lipsa acesteia

FAZELE EVOLUTIEI BOLII• Faza de tratament este o noua faza ce necesita adaptarea bolnavului, caci desi

poate cea mai plina de speranta, aceasta faza se asociaza cu numeroasele efecte secundare ale tratamentului, atat din punct de vedere somato-psihic cat si material.

• Sansele ca un tratament sa fie acceptat de bolnav este cand acesta este propus la sfarsitul perioadei de evaluare diagnostica.

• Radioterapia, care dureaza cca 2-6 saptamani, se asociaza frecvent cu tulburari digestive, pierderi ale parului, leziuni dermatologice, oboseala, pierderea apetitului dar si cu temeri legate de eficacitatea acestuia precum si de consecintele sociale ale tratamentului, de modificarea imaginii de sine, asemanator cu tratamentul chirurgical.

• In incercarea de cautare a unor tratamente miraculoase, care sa vindece boala, multi pacienti recurg la tratamentele alternative metabolice, imunitare, nutritionale, psihologice, spirituale, efectuate in locul sau in paralel cu tratamentele clasice.

– Riscul acestora tine pe de o parte de posibilele efecte secundare medicale, precum infectii, slabiri, etc, dar si de dependenta psihologica si de pierderile financiare pe care le implica, precum si de pierderea unui timp pretios, mai ales atunci cand pacientii prefera astfel de tratamente in locul celor clasice.

FAZELE EVOLUTIEI BOLII• Faza de remisie si tratament este, in ciuda faptului ca a fost dorita

si asteptata, tot o perioada de criza pentru individ, care trece de la rolul de bolnav la cel de supravietuitor.

• Frecvent in aceasta faza indivizii se simt debusolati, abandonati, pot pierde sentimentul de control print-o demobilizare psihica.

• Nu trebuie uitat faptul ca remisiunea nu inseamna intotdeauna vindecare, ca riscul resutei exista in permanenta, ca o sabiei a lui Damocles si ca anxietatea este o traire tipica a acestei faze, exacerbata la orice infectie curenta, la orice nou simptom aparut. Individul se centreaza pe trairile somatice, scrutand in permanenta orice dereglare din corp.

• La acestea se adauga oboseala, unele tulburari digestive secundare tratamentului precum si readaptarea la lumea profesionala.

• Cu colegii, relatiile pot fi dificile datorita sensibilizarii individului la notiunea de boala, de cancer, precum si datorita colegilor care pot manifesta diferite sentimente, de la ambivalenta, agresivitate, teama de contaminare, pana la admiratie, dorinta de supraprotectie.

FAZELE EVOLUTIEI BOLII

• Faza de recadere implica reactivarea angoaselor, a depresiei, cu atat mai mult cu cat speranta intr-un tratament benefic au disparut.

• Unii pacienti vireaza catre tratamentele alternative, experentiale intr-o ultima tentativa de a prelua controlul asupra bolii, pe cand altii refuza orice fel de nou tratament.

• Uneori, aceasta perioada este traita ca si sfarsitul unei perioade de incertitudine dureroasa.

• Aceasta faza poate fluctua luni de zile.

FAZELE EVOLUTIEI BOLII

• Faza terminala pune doua probleme esentiale:– dezinteresarea si dezinvestirea progresiva de

catre individ a tuturor relatiilor cu anturajul, a realitatii, si

– obtinerea permisiunii de a muri de la cei dragi.