1

PSIHIATRIE Curs Prof.univ.dr.George Talau TULBURRILE AFECTIVETulburarile afective cuprind un grup de afectiuni psihiatrice al caror tablou clinic este reprezentat de tulburari dispozitionale, psihomotorii, cognitive si vegetative. Aceste tulburari sunt reprezentate de : 1. Tulburari depresive - tulburarea depresiva majora ; - tulburarea distimica ; - tulburarea depresiva fara alta specificatie (tulburarea disforica premenstruala, depresia postschizofrenica, etc). 2. Tulburarile bipolare - tulburarea bipolara I ; - tulburarea bipolara II ; - ciclotimia ; - tulburarile bipolare fara alta specificatie. 3. Alte tulburari afective a) tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale (cu elemente depresive, cu elemente manicale, cu elemente mixte) : - AVC ; - boala Parkinson - maladia Huntington - hiper/hipotiroidismul ; - hiper/hipoparatiroidismul - hiper/hipoadrenocorticismul; - neoplasm de pancreas - hepatita cronica; - infectia HIV; - lupus eriotematos. a) Tulburarea afectiva indusa de o substanta (cu elemente depresive, cu elemente manicale, cu elemente mixte): - cu debut in cursul intoxicatiei: alcool, amfetamina, cocaina, halucinogene, inhalante, opiacee, phencyclidina, sedative, hipnotice sau anxiolitice; - cu debut in cursul abstinentei: alcool, amfetamina, cocaina, sedative, hipnotice si anxiolitice.

2

I.Tulburarea depresiva majoraDefinitie Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza din punct de vedere psihopatologic prin prezenta sindromului depresiv, iar din punct de vedere evolutiv se descriu doua forme: - tulburarea depresiva majora - episod unic; - tulburarea depresiva majora recurenta. Istoric Inca din antichitate s-a facut distinctia intre tristete, un sentiment uman ce coloreaza deseori viata noastra afectiva si depresia - boala, un sindrom clinic complex ce trebuie sa beneficieze de tratament specific. Hippocrate a preluat termenul de la egipteni si l-a explicat printr-o stare de dezamagire, iritabilitate, inapetenta, insomnie ce ar deriva din temperamentul cu acelasi nume produs de secretia in exces de bila neagra ce influenteaza creierul. Avicenna a identificat un tip de melancolie in care bila neagra se amesteca cu flegma, ambele aflate in exces ce dau nastere la o stare de melancolie cu inertie, activitate redusa. In 1621, Robert Burton a introdus pentru prima data conceptul de tulburari afective pe care le-a descris exclusiv in cartea sa "Anatomy of Melancholy". Sigmund Freud, aplicand modelul psihodinamic explica depresia ca fiind o ostilitate indreptata catre sine. Aaron Beck sustine ca depresia este rezultatul unor scheme cognitive distorsionate sub aspectul gandirii asupra propriei persoane, a evenimentelor traite si a perspectivei de viitor. Folosirea la inceputul anilor 50 a rezerpinei si aparitia ca efect advers a depresiei, a indreptat cercetatorii spre studiul sistemului de amine biogene, ca posibil factor etiopatogenic al tulburarilor afective Epidemiologie Ratele de prevalenta pentru tulburarile afective sunt : tulburarea depresiva majora 10-25% pentru femei, 10-12% pentru barbati. In tulburarea depresiva majora se inregistreaza rate de prevalenta de doua ori mai mari la sexul feminin fata de cel masculin, fapt ce a fost pus in legatura cu stresorii socio-familiali mai numerosi in cazul femeilor. Media de varsta la care are loc debutul tulburarii depresive majore este intre 20 40 ani. S-a inregistrat o asociere mai puternica intre statutul socio-economic (conditii materiale si nivel de educatie) redus si tulburarea depresiva majora. Statutul marital este un factor de risc important mai ales in tulburarea depresiva majora, ceea ce se traduce prin faptul ca ratele de prevalenta sunt mai inalte in cazul persoanelor divortate decat in cazul persoanelor singure sau casatorite. Aceste estimari variaza insa si in functie de sex : femeile singure au rate de

3 prevalenta mai mari decat cele casatorite, in timp ce barbatii casatoriti au rate mai scazute decat cei singuri. Factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat complet in transmiterea tulburarii depresive majore. Se incrimineaza a avea un rol bine definit in dezvoltarea mai tarziu a tulburarilor afective urmatoarele traume : pierderea unui parinte, divortul parintilor, insecuritate , deprivare sentimentala, etc. Trasaturile de personalitate ce consista in lipsa de energie, hipersensitivitate, introvertire, anxietate, dependenta pot predispune la aparitia tulburarii depresive majore. Stresorii sociali au o mare contributie in declansarea tulburarii depresive majore, in functie de modul de percepere a acestora si de momentul in care intervin. Acestia pot fi de trei feluri : - evenimente de viata negative (de ex, pierderea unei persoane dragi) ; - stres cronic (dificultati materiale, conflicte interpersonale) ; - stres cotidian ( managerierea vietii familiale). Stresul cronic prezinta un risc mai mare de a declansa boala, fiindca se pare ca in cazul unui stres acut suntem mai bine dotati cu mecanisme de coping. De asemenea, este interesant faptul ca ratele cele mai mari de suicid s-au raportat in cazul actiunii stresului cotidian, in contextul existentei unui stres cronic sau eveniment de viata negativ. Suportul social joaca de asemenea un rol determinant in aparitia tulburarii depresive majore. Se vorbeste de un suport familial (partener de viata, copii), unul social (membrii retelei sociale) si unul instrumental (serviciile, asistenta oferita de catre institutiile statului). Luarea in considerare a acestui factor se reflecta in obtinerea ratelor de prevalenta in studiul diferitelor comunitati, recte a mediului urban sau rural. Etiopatogenie Modelul etiopatogenetic din zilele noastre consta intr-o mixtura de factori biologici, genetici si psihosociali, in sensul ca un stresor psihosocial poate produce diferite dezechilibre ale neurotransmitatorilor cerebrali, iar modul de manifestare a episodului depresiv sau maniacal isi ia forma dupa caracteristicile psihologice genetice sau dobandite ale fiecarui individ. Aspecte psihodinamice Modelul psihanalitic clasic Freud a facut legatura intre anumite tulburari ale relatiei maternale in timpul fazei orale si predispozitia pentru depresie. In dezvoltarea ulterioara a acesteia intervine sentimentul de ostilitate indreptat impotriva propriei persoane. In cazul pierderii unui obiect iubit (real sau imaginar) intervine un mecanism de aparare - introiectia, prin care acel obiect este internalizat. Vis a vis de acest obiect exista un sentiment de ambivalenta (dragoste si ura - pentru faptul ca l-a abandonat). Ca urmare, subiectul va dezvolta un sentiment de ura si impotriva propriei persoane, in care se afla obiectul internalizat.

4 Karl Abraham, un tanar coleg al lui Freud a mai facut asertiunea ca, acest obiect internalizat poate avea rol si de supra-eu, ceea ce explica criticismul vehement asupra persoanei proprii la acesti pacienti Atitudinea depresiva Melanie Klein a dezvoltat tot o teorie de dezvoltare, dar diferita de cea a lui Freud. Conform acestei teorii, copilul, in primii ani de viata proiecteaza diverse fantasme persecutorii asupra mamei sale. Astfel, el ajunge sa separe imaginea mamei bune, care il hraneste de cea a mamei rele care il persecuta. Mai tarziu, cele doua pozitii vor fuziona si copilul va dezvolta sentimentul de ambivalenta. In momentul in care isi va da seama de agresiunea psihologica pe care a realizat-o impotriva obiectului iubit, va dezvolta depresia. Teoria cognitiv-comportamentala Aaron Beck a dezvoltat o teorie prin care depresia este vazuta ca rezultat al unor scheme cognitive depresogene, ca urmare a experientelor dureroase din copilarie. Aceste scheme se asociaza cu unele erori logice cum ar fi: generalizare extinsa, exagerarea evenimentelor negative si minimizarea celor pozitive, deductii arbitrare, abstractizari selective. Personalitatea premorbida Au fost nominalizate anumite tipuri de personalitate care prezinta o susceptibilitate mai mare de a dezvolta depresie . Astfel, tulburarea de personalitate obsesiv compulsiva, prin trasaturile sale de perfectionism si expectatii exagerate cu privire la propria persoana, poate dezvolta depresie. Alte tulburari de personalitate de tipul tulburarii dependente, histrionice, borderline de asemenea sunt vulnerabile, insa prin alte mecanisme. Aspecte neurobiologice Factori genetici In urma multiplelor studii intreprinse de numerosi cercetatori, stabilirea modului exact de transmitere nu a fost validat. S-a ajuns la concluzia ca exista o transmitere complexa heterogena in care sunt implicate mai multe gene cu multiple modalitati de transmitere. Asadar, se presupune ca in cele mai multe tulburari afective este vorba de transmiterea prin anumite gene a predispozitiei de a dezvolta boala.. Componenta genetica reprezinta de fapt vulnerabilitatea ca o persoana sa dezvolte nu numai o tulburare afectiva, dar si o alta afectiune de spectru (alcoolismul si sociopatia la barbati sau tulburarea anxioasa la femei). Ipoteza neurochimica Prin studii farmacologice care au testat anumite efecte iatrogene ale anumitor medicamente (rezerpina care a indus depresie) sau efectele efectele tinta ale antidepresivelor triciclice sau ale inhibitorilor de monoaminoxidaza s-a demonstrat validitatea ipotezei neurochimice in tulburarile afective. Odata cu dezvoltarea tehnicilor moderne de investigatie s-au pus in evidenta si sau cuantificat nivelele aminelor cerebrale, a enzimelor care actioneaza asupra lor si a metabolitilor in lichidele biologice si in tesutul nervos. Noradrenalina este un neurotransmitator implicat cu siguranta in perturbarile biochimice ce au loc in aceste afectiuni. Neuronii noradrenergici au functii importante in dispozitie, raspunsul la stres,

5 dorinte, recompensa. Activitatea noradrenergica se poate masura prin dozarea tirozinei (precursor), activitatea MAO, DBH, nivelul de MHPG. Serotonina are de asemenea un rol foarte important in tulburarile afective, sistemul serotoninergic intervenind in multe activitati, printre care si in reglarea afectului, agresivitate, somn, apetit. Evaluarea activitatii serotoninergice se face prin dozari ale triptofanului (precursor), a enzimei triptofan hidroxilaza, MAO, a metabolitului 5-HIAA. Dopamina are si ea un rol bine stabilit, mai ales in anumite tipuri de depresie. Neuronii dopaminergici sunt implicati in activitatea psihomotoie, placere, sex. Activitatea sa se poate evidentia prin dozarea tirozinei (precursor), a enzimei tirozin hidroxilaza, MAO, a metabolitului HVA. Alti mediatori implicati sunt : acetilcolina, GABA, glutamat. Conceptia initiala a fost cea monoaminergica, in care fie noradrenalina, fie serotonina prin deficit aveau un rol in depresie. Astazi se considera ca, de fapt exista disfunctionalitati multiple, complexe, incluzand mai multe sisteme de transmisie, aflate si ele, la randul lor, in multiple interdependente si, mai mult decat atat, trebuie vizate si alte componente biochimice cum ar fi receptorii pre si post sinaptici, mesagerii secundari, sistemele de transport celular, etc. Corelatii neuroendocrine Cresterea activitatii glucocorticoizilor ca urmare a activarii axului hipotalamo-hipofizo-adrenal duce la scaderea noradrenalinei si serotononei. Testul princeps pentru detectarea acestei anomalii este testul cu dexametazona : nonsupresia secretiei de cortizol pentru 24 h de la administrarea dexametazonei, este un marker pozitiv pentru depresie. Deci, hipercortizolemia se asociaza cu depresia rezistenta la antidepresive. O alta conditie medicala asociata cu depresia, este disfunctia tiroidiana, in care un hipotiroidism clinic sau subclinic poate afecta transmisia noradrenergic. Scaderea hormonilor tiroidieni este asociata cu scaderea numarului si sensibilitatii receptorilor adrenergici. Testul care evidentiaza cel mai fidel tulburarea endocrina este scaderea raspunsului TSH la administrarea de TRH. Si acest tip de depresie prezinta rezistenta terapeutica la medicatia antidepresiva. Alti hormoni implicati pot fi : hormonul de crestere, somatostatina Alterarea somnului Indivizii predispusi la depresie prezinta o serie de anormalitati ale somnului care se presupun a avea origine genetica : debut intarziat al somnului, scaderea latentei instalarii REM, somn delta. Leziuni structurale Tehnicile imagistice au pus in evidenta mai ales la indivizii in varsta, cu tulburare afectiva bipolara, intensitati crescute ale unor regiuni subcorticale, cum ar fi aria periventriculara, ganglionii bazali, talamusul ce reprezinta probabil leziuni neurodegenerative produse de multiplele episoade acute de boala. S-au mai gasit de asemenea si atrofie corticala, ventriculomegalie. Alterari ale metabolismului cerebral Studiile PET au aratat o scadere a metabolismului cerebral anterior si o crestere a metabolismului glucozei in regiunile limbice.

6

Psihopatologie Sindromul depresiv : Tulburari ale afectivitatii : dispozitia depresiva, nemodificata de factori externi si neputand fi controlata de bolnav ; - foarte frecvent exista o stare de anxietate, in care pacientii anticipeaza iminenta unui pericol major, acompaniata sau nu de diverse simptome somatice ; - disforie ; - la pacientii in varsta starea deepresiva poate lua forma suferintelor somatice, mai frecvent intalnindu-se durerea de cap, epigastralgiile, durerile precordiale in absenta oricaror semne clinice de boala. - Anhedonia - reprezinta inabilitatea de a experimenta diferite emotii insotita de pierderea interesului pentru orice activitate, dar si pentru oricare aspect al existentei umane (relatii intrafamiliale, pasiuni, viata sexuala, ingrijire personala). Se deosebeste de afectul plat din schizofrenie prin trairea dureroasa a acestei inabilitati. Tulburari psihomotorii : 1) retardarea psihomotorie - scaderea miscarilor spontane ; - postura flasca cu privire insistenta ; - oboseala chiar in cadrul miscarilor simple. Incetinirea functiilor mentale poate duce, la persoanele in varsta, la o pseudodementiere cu tulburari de memorie, confuzie, dezorientare. Lentoarea psihomotorie poate merge pana la starea extrema de stupor, cand bolnavul nu poate efectua nici cele mai simple miscari. 2) agitatia psihomotorie este mai rar intalnita in depresie Tulburari cognitive - concentrare redusa si dificultati de memorie ; - ruminatie dureroasa gandire insistenta asupra subiectelor dureroase ; - inabilitate de a lua chiar decizii simple : Gandirea consta in triada cognitiva de subevaluare a propriei persoane, a lumii, a viitorului : - idei de deprivare si pierdere ; - scaderea respectului de sine si a sigurantei de sine ; - idei de vinovatie ; - lipsa de perspectiva, pesimism ; - ganduri recurente de sinucidere. Aceste idei delirante pot capata proportii delirante si astfel iau nastere tulburarile psihotice congruente si incongruente cu dispozitia. Idei delirante congruente cu dispozitia : - idei delirante de devalorizare ; - idei delirante de saracie ; - idei delirante de calamitate ; - idei delirante hipocondriace ; -

7 - idei delirante de referinta ; - idei delirante de persecutie (pedepsire meritata) ; Idei delirante incongruente cu dispozitia : - idei delirante de persecutie (fara legatura cu temele depresive) ; - idei delirante de control - idei delirante de insertie a gandurilor ; - idei delirante de citire a gandurilor. Pot aparea si fenomene obsesiv-compulsive. Tulburari vegetative : - anorexia si scaderea in greutate se datoreaza fie scaderii senzatiei gustative si olfactive, fie scaderii placerii de a manca, sau este urmarea unor idei delirante de otravire. Poate fi si bulimie cu crestere in greutate, dar acest lucru se intalneste la bolnavii ce trec in faza hipomaniacala. - insomnia - trezirea matinala precoce. Se poate intalni si hipersomnie la cei cu tendinte bipolare. - functia sexuala - este scazuta ; poate fi si crescuta in cadrul unui episod mixt. Tulburari de perceptie In cadrul episoadelor psihotice se pot intalni halucinatii auditive, vizuale, cenestezice al caror continut poate fi sau nu in concordanta cu dispozitia. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se stabileste tinand cont de urmatoarele elemente : anamneza (antecedente heredocolaterale si personale patologice insistandu-se asupra existentei tulburarilor psihice, istoric) ; examen fizic (coexistenta unor afectiuni medicale - AVC, neoplasm, hipotiroidism, infarct de miocard, etc) ; examen psihiatric (tulburari ale afectivitatii, cognitive, psihomotorii, vegetative, psihotice) ; aplicarea unor scale de evaluare pentru stabilirea gradului de severitate a depresiei : HAM-D, MADRS, BDI, etc ; investigatii de laborator : masurarea concentratiei metabolitilor serotoninei (5HIAA), noradrenalinei (MHPG) in LCR, sange.

-

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major (DSM IV) : A. Cinci sau mai multe din urmatoarele simptome au fost prezente in cursul aceleiasi perioade de 2 saptamani ; cel putin unul din simptome este, fie 1) dispozitie depresiva, fie 2) pierderea interesului sau placerii. 1) dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, indicata fie prin relatare subiectiva (de ex, se simte trist), ori observatie facuta de altii (de ex, pare inlacrimat) ; 2) diminuarea marcata a interesului sau placerii pentru toate sau aproape toate activitatile, cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie prin observari facute de altii) ; 3) pierdere semnificativa in greutate, desi nu tine dieta, ori luare in greutate (de ex, o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului intr-o luna) ori scadere sau crestere a apetitului aproape in fiecare zi ; 4) insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi ;

8 5) agitatie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi (observabila de catre altii, nu numai senzatiile subiective de neliniste sau de lentoare) ; 6) fatigabilitate sau lipsa de energie aproape in fiecare zi ; 7) sentimente de inutilitate sau de culpa excesiva ori inadecvata (care poate fi deliranta) aproape in fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabilizare in legatura cu faptul de a fi suferind) ; 8) diminuarea capacitatii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie aproape in fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observata de altii) ; 9) ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara recurenta fara un plan anume. Ori o tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului. B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. C. Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional, ori in alte domenii importante de functionare. D. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex hipotiroidism). E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adica, dupa pierderea unei fiinte iubite, simptomele persista mai mult de 2 luni sunt caracterizate printr-o deteriorare functionala semnificativa, preocupare morbida de inutilitate, ideatie suicidara, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie. Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora - episod unic (DSM IV) : A. Prezenta unui singur episod depresiv major. B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie. C. Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal. Nota : Aceasta excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadele maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanta sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora recurenta (DSM IV): A. Prezena a doua sau mai multe episoade depresive majore. Nota: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie sa existe un interval de cel putin 2 luni consecutive in care nu sunt satisfacute criteriile pentru un episod depresiv major. B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie. C. Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.

9 Nota : Aceasta excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadele maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanta sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. Diagnostic diferential Tulburarea distimica - simptome depresive cronice mai putin severe, care au fost prezente multi ani. Dementa - exista un istoric premorbid de declin al functiei cognitive (dificultate in concentrare, pierderea memoriei, dezorientare). Tulburarea bipolara - dispozitia iritabila poate exista si in cadrul episoadelor maniacale si mixte. Tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva - nu sunt satisfacute complet criteriile pentru un episod depresiv major. Doliul normal - nu sunt indeplinite criteriile pentru episodul depresiv major. Tulburarea schizoafectiva - trebuie sa existe cel putin 2 saptamani de idei delirante sau halucinatii, survenind in absenta unor simptome afective notabile. Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul). Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva. Evolutie si prognostic In 50% din cazuri depresia majora este recurenta. Unii bolnavi prezinta episoade izolate, separate prin multi ani fara nici un fel de simptome depresive, in timp ce altii au agregari de episoade, evolutia cronica fiind mai rara. In evolutia sa, tulburarea depresiva majora se poate asocia cu o serie de conditii de natura psihiatrica, cum ar fi tulburarile anxioase, toxicomaniile, cel mai frecvent alcoolismul sau cu tulburarile somatice. Complicatia cea mai de temut este suicidul care survine in circa 15% din cazuri. Acesta apare ca urmare a ideatiei depresive cu scaderea marcata a stimei de sine, lipsa totala de perspectiva, ganduri recurente de moarte. Trebuie mentionat faptul ca o data cu inceperea tratamentului si activarea survenita ca urmare a acestuia, poate avea loc comiterea suicidului. Factori de prognostic pozitiv : - raspunsul bun la tratament al episoadelor ; - suport familial si social adecvat ; - personalitate premorbida echilibrata ; - absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihica; - sexul feminin; - absenta bolilor somatice concomitente; - absenta oricarei toxicomanii; - frecventa scazuta a episoadelor.

10

Tratament Tratamentul farmacologic este indicat in tulburararea depresiva majora - episod moderat sau sever, cu elemente melancolice sau atipice, depresia cronica, depresia asociata cu alte conditii psihiatrice (anxietate, tulburare de personalitate). In episodul sever cu simptome psihotice este necesar sa se administreze in asociere cu tratamentul antidepresiv si un antipsihotic (de preferinta, olanzapina). Tratamentul psihoterapeutic poate fi aplicat singur, fara a fi asociat cu cel farmacologic numai in depresiile usoare, iar in cazul in care nu se observa rezultate, se initiaza tratamentul farmacologic. Combinarea intre cele doua tipuri de terapie se face numai in cazul persistentei unor dificultati de relationare si de integrare sociala si familiala a bolnavului depresiv. Farmacologic I. Faza acuta In aceasta faza obiectivul terapeutic consta in amendarea simptomelor depresive si in restabilirea functionarii socioprofesionale la un nivel cat mai bun. Alegerea medicamentului antidepresiv se face tinand cont de mai multe criterii : Adecvanta terapeutica Complianta bolnavului Efecte adverse Responsivitatea anterioara Raportul cost/ eficienta pe termen mediu si lung Adecvanta terapeutica este un termen din ce in ce mai folosit in ultima vreme, aceasta insemnand ca trebuie sa existe o concordanta intre tipul de depresie si caracteristicile farmacodinamice ale medicamentului. Astfel, au fost descrise cateva tipuri de depresie pe considerente clinice si paraclinice, aspectele clinice fiind cele mai usor de stabilit si in plus contribuie la instituirea mai precoce a tratamentului. Depresia prin deficit de NA - aspectul clinic dominat de inhibitia psihomotorie, insotita de slabire in greutate, deficit cognitiv ; Raspunde la antidepresivele cu actiune noradrenergica specifica (SSRI) sau nespecifica (amoxapina, maprotilina) Depresia prin deficit de 5 - HT Depresia anxioasa cu neliniste psihomotorie marcata, insomnie de adormire, hiperfagie bulimie ; Depresia ostila, cu tendinta la acte antisociale, comportament suicidar recurent, interferente alcoolice ; Raspunde la antidepresive serotoninergice (clomipramina), SSRi, IMAO, antidepresive duale. Depresia prin deficit de dopamina se manifesta clinic ca si o depresie inhibata, cu somn agitat, semne extrapiramidale de mica amplitudine. Raspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina, nomifensina) si la cele specifice (bupropionul).

11 Depresia prin deficit de Ach prezinta un aspect polimorf, dar este insotit intotdeauna de deficit cognitiv. Raspunde la SSRI, IMAO, antidepresive duale si se vor evita antidepresivele cu actiune anticolinergica. Depresiile mixte Depresia prin deficit 5 HT/ NA se caracterizeaza prin polimorfism simptomatologic, predominand ostilitatea si comportamentul suicidar. Raspunde la antidepresive mixte (amitriptilina, doxepina), duale (mirtazapina, venlafaxina) Depresia prin deficit 5 HT/ si /sau NA asociata cu hiperactivitatea DA ce se prezinta sub forma unei depresii delirante. Raspunde la antipsihotice atipice (olanzapina, clozapina)

II. Faza de intretinere Se face in scopul prevenirii recaderii si recidivei in cadrul tulburarii depresive majore recurente si reabilitarii socioprofesionale. Prevenirea recaderii Recaderea reprezinta reaparitia simptomelor depresive la 6-9 luni dupa suprimarea initiala a simptomelor. Prevenirea recaderii se face pe o perioada de 6-9 luni (durata medie de evolutie a unui episod acut) cu tratamentul indicat in faza acuta, mentinandu-se aceleasi doze de administrare. Prevenirea recidivei Recidiva implica existenta unui interval asimptomatic de minim 6-12 luni intre episodul acut si reaparitia unui nou episod. Este indicata in cazul existentei a 3 sau mai multe episoade recurente sau 2 episoade si prezenta in familie a unor antecedente de tulburare afectiva. In cazul rezistentei terapeutice se recomanda asocierea medicatiei antidepresive cu sarurile de Li, hormoni tiroidieni sau se schimba antidepresivul. Continuarea tratamentului este decisa de catre medicul psihiatru, in general se considera ca mai mult de 3 episoade recurente necesita un tratament de intretinere de minim 5 ani, sistarea medicatiei antidepresive trebuind sa se faca in mod progresiv, prin scaderea treptata a dozelor. Psihoterapeutic Terapia interpersonala Ameliorarea stimei de sine se realizeaza prin expunerea bolnavului a caracteristicilor bolii sale, evolutia ei, tratarea ca pe o boala comuna, cu un prognostic bun. Instrumentarea bolnavului cu strategii mai eficiente de evaluare si control a relationarii sociale : - in cazul pierderii unei persoane dragi se incurajeaza procesul de doliu si restabilirea unei legaturi cu substitutul acesteia ; - atunci cand problema consta in disputele interpersonale, se identifica exact motivul, se stabilesc planuri de actiune mai eficiente, se reconsidera expectantele de la acea relatie ;

12 in situatia de schimbare a rolului social se invita pacientul sa priveasca partile bune ale acestei schimbari si sa-si identifice noile cerinte si posibilitati de raspuns ; - daca pacientul se confrunta cu o lipsa de contacte interpersonale, se ajuta bolnavul sa-si rememoreze vechile legaturi si sa-si construiasca altele noi. Terapia cognitiv - comportamentala - identificarea situatiilor negative, indepartarea automatismelor negative si dezvoltarea de noi scheme cognitive flexibile, optimiste; - reevaluarea activitatilor zilnice prin regasirea aspectelor placute care le implica si descoperirea de activitati noi, chiar facile, dar care sa le redea stima de sine. Terapia comportamentala - stimularea interactiunilor pozitive cu mediul ambiant si descurajarea interactiunilor negative care au consecinte maladaptative. TEC - are eficienta ridicata in depresiile rezistente la tratamentul farmacologic, insa utilizarea sa este mult limitata de producerea deficitului cognitiv. -

II.DistimiaDefinitie Distimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica, ce dateaza de foarte multi ani, timp in care nu au fost niciodata criteriile de diagnostic ale episodului depresiv major. Epidemiologie Rata de prevalenta a distimiei este de 2-5%. Cel mai adesea, debutul afectiunii are loc in adolescenta sau chiar in copilarie, debutul la varsta mijlocie sau mai tarziu, la batranete este mai neobisnuit. In distimie se inregistreaza rate de prevalenta mai mare la sexul feminin decat la sexul masculin. Etiopatogenie Factori psihologici: - trasaturi de personalitate ce predispun la dezvoltarea distimiei: dependenta, pasivitate, tendinta de ruminatie excesiva, de a se invinovati, etc; - dezvoltarea inadecvata a mecanismelor de adaptare in fata diferitelor situatii de viata. Diagnostic pozitiv Se stabileste pe baza informatiilor furnizate de: - anamneza; - examen fizic: semne si simptome ale unor afectiuni medicale (de cele mai multe ori severe); - simptomelor psihice (dispozitie depresiva, anxietate, disforie, tulburari de memorie si concentrare, idei depresive, oboseala, tulburari de somn, tulburari ale alimentatiei); - scale de evaluare: CDRS( Cornell Dysthymia Rating Scale).

13 investigatii de laborator: polisomnografia indica cresterea somnului REM; reducerea somnului cu unde lente). Criteriile de diagnostic ale distimiei (DSM IV): Dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, mai multe zile decat nu, dupa cum este indicat, fie de relatarea subiectiva, fie de observatiile facute de altii, timp de cel putin 2 ani. Prezenta in timp ce este depresiv a doua sau mai multe din urmatoarele : 1) Apetit redus sau mancat excesiv ; 2) Insomnie sau hipersomnie ; 3) Energie scazuta sau fatigagilitate ; 4) Stima de sine scazuta ; 5) Capacitate de concentrare redusa sau dificultate in a lua decizii ; 6) Sentimente de disperare. In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti), persoana nu a fost niciodata fara simptomele de la criteriile A si B timp de mei mult de 2 luni, odata. Nici in episod depresiv major nu a fost prezent in cursul primilor 2 ani ai tulburarii, adica perturbarea nu este explicata mai bine de tulburare adepresiva majora cronica sau de tulburarea depresiva in remisiune partiala. Nu a existat niciodata in episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal si nu au fost satisfacute niciodata criteriile pentru tulburarea ciclotimica. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unei tulburari psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tulburarea deliranta. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex, hipotiroidismul). Simptomele cauzeaza o deteresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional, sau in lte domenii importante de functionare. Diagnostic diferential Tulburarea depresiva majora - consta dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore separate care pot fi distinse de modul uzual de functionare a persoanei. Se diferentiaza de cea tulburarea depresiva majora cronica prin faptul ca la aceasta criteriile pentru un episod depresiv major sunt satisfacute complet si de tulburarea depresiva majora in remisiune partiala daca criteriile nu mai sunt complet satisfacute. Schizofrenia, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - exista simptome psihotice. Dementa - exista un istoric premorbid de declin al functiei cognitive. Tulburari de personalitate - exista trasaturi de personalitate anterior imbolnavirii. Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul). Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva. Evolutie si prognostic -

A. B.

C. D. E. F. G. H.

14 Evolutia este cronica, durata medie a episoadelor este de circa 5 ani, pe fondul carora se pot suprapune si alte afectiuni psihiatrice cum ar fi tulburarea depresiva majora (dubla depresie), tulburarile anxioase, tulburarile de personalitate (borderline, dependenta, evitanta), alcoolismul. Deseori, tulburarea distimica insoteste tulburarile somatice, mai ales la varstnici lucru explicabil prin faptul ca depresia slabeste organismul si acesta nu mai poate sa lupte eficient impotriva injuriilor de tot felul. Nivelul de functionare profesionala este relativ multumitor, distimicul concentrandu-si intreaga energie asupra muncii, ceea ce se constituie si intr-un fel de autodistrugere. Activitatea sociofamiliala este insa mult diminuata, rata mare de divorturi inregistrate stand marturie pentru aceasta deficienta. Suicidul poate surveni destul de frecvent in tulburarea distimica. Prognosticul este bun, daca boala este recunoscuta si tratata din timp. Tratament In tulburarea distimica este indicat tratamentul farmacologic cu unul dintre antidepresivele prezentate, de obicei in ambulator, tinandu-se cont poate intr-o masura mai mare de efectele adverse, dat fiind faptul ca tratamentul se va administra pe o perioada mare de timp (cel putin 5 ani). Se poate combina si cu tratament psihoterapeutic, cele mai eficiente terapii fiind terapia interpersonala si cea cognitiv - comportamentala.

Tulburarile bipolareDefinitie Tulburarile bipolare sunt tulburari afective ce constau din succesiunea, de-a lungul evolutiei sale, a episoadelor depresive majore, episoadelor maniacale, hipomaniacale si mixte, in functie de alaturarea acestor episoade distingandu-se mai multe forme : - tulburarea bipolara I este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se adauga sau nu, episoade depresive majore, hipomaniacale. - tulburarea bipolara II consta in aparitia unuia sau a a mai multor episoade depresive majore si cel putin a unui episod hipomaniacal. Istoric Aretaeus of Cappadocia a descris episodul maniacal intr-un mod foarte asemanator cu ceea ce stim noi astazi si a sesizat legatura intre simptomele melancolice si maniacale ce survin ciclic Jean Falret (1851) a descris tulburarea afectiva sub denumirea de "folie circulaire", iar Jules Baillarger (1854) a denumit-o "folie a double forme". Emil Kraepelin in 1921 a incadrat toate formele de tulburari afective pe care le-a descris pana atunci (mania, melancolia, depresia recurenta, s.a) intr-o singura entitate clinica, cu acelasi substrat etiopatogenic (genetic) denumita "psihoza maniaco- depresiva". Pe langa aceasta tulburare de natura endogena, el a mai

15 identificat si alte tulburari afective de origine exogena ce pot surveni cu ocazia unor evenimente de viata neplacute. Epidemiologie Ratele de prevalenta pentru tulburarile bipolare sunt : - tulburarea bipolara I - 0,4-1,6% ; - tulburarea bipolara II 35 U/l; volum eritrocitar mediu (VEM) > 90 3; transaminaza glutam-oxalica (GOT) > 45 UI/l; transaminaza glutam-piruvica (GPT) > 45 UI/l; acid uric >6,5 mg/dl.

60 Dependenta de alcool Conceptul de dependenta prezinta doua fatete: 1. dependenta fizica presupune existenta a doua tulburari: toleranta si abstinenta (sevrajul). a) Toleranta este fenomenul care marcheaza necesitatea cresterii dozelor de alcool pentru realizarea aceluiasi efect. Se descriu mai multe tipuri de toleranta: - toleranta farmacokinetica reflecta capacitatea crescuta de metabolizare; - toleranta farmacodinamica reprezinta adaptarea SNC de a functiona bine in conditiile unor concentratii crescute de alcool; - cross-toleranta este toleranta care apara si la alte substante din aceeasi clasa cu alcoolul (de ex, benzodiazepine); - toleranta reversa (sensibilizare): unii indivizi care prezinta unele probleme de metabolizare sau leziuni cerebrale dezvolta simptome de intoxicatie la cantitati mai mici de alcool, odata cu inaintarea in varsta. b) Sindromul de sevraj (dezvoltarea unei simptomatologii neplacute ce apare in cel mult 24 de ore de la suprimarea consumului de alcool) semnifica hiperactivitatea SNC, ca urmare a deferentarii acestuia de sub actiunea inhibitorie a alcoolului. 2. dependenta psihologica implica necesitatea imperioasa de a consuma alcool, in vederea reducerii tensiunii psihice si prin aceasta, realizarea unei stari de confort. Abuzul de alcool - dificultati interpersonale, sociale, ocupationale, legale, etc. Intoxicatia cu alcool Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu alcool (DSM IV): Ingestie recenta de alcool. Modificari comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex, comportament sexual sau agresiv inadecvat, labilitate afectiva, deteriorarea judecatii, functionarea sociala sau profesionala inadecvata) care apar in cursul sau la scurt timp dupa ingestia de alcool. Unul (sau mai multe) din urmatoarele semne, aparand in cursul sau la scurt timp dupa uzul de alcool: 1) Dizartrie; 2) Incoordonare; 3) Mers nesigur; 4) Nistagmus; 5) Deteriorarea atentiei sau memorie; 6) Stupor sau coma. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. Abstinenta alcoolica Criterii de diagnostic pentru abstinenta de alcool (DSM IV):

A. B.

C.

D.

61 A. Incetarea (sau reducerea) uzului de alcool, care a fost excesiv si prelungit. B. Doua (sau mai multe) di urmatoarele simptome, care survin in decurs de cateva ore sau zile dupa criteriul A: 1) Hiperactivitate vegetative (de ex, transpiratii sau puls mai mare de 100); 2) Tremor marcat al mainilor; 3) Insomnie; 4) Greata sau voma; 5) Halucinatii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive; 6) Agitatie psihomotorie; 7) Anxietate; 8) Crize de grand mal. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare. D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. Alte tulburari induse de alcool: deliriumul prin intoxicatie/abstinenta de alcool: Forma cea mai grava de sevraj este deliurumul tremens, care prezinta simptome mai severe ale sindromului de abstinenta la care se adauga tulburari vegetative (tahicardie, transpiratii abundente, varsaturi, diaree, hipertermie) si biologice (deshidratare, hemoconcentratie, hiperazotemie, hipokaliemie, hiponatriemie). Ele apar de obicei brusc (4-12 ore) de la incetarea uzului de alcool, ating maximumul de intensitate in cursul celei de a doua zi, in zilele 4, 5 simptomele se amelioreaza, putand persista timp de 3-6 luni mult mai putin intens. dementa persistenta indusa de alcool: - tulburari de memorie, scaderea abilitatilor cognitive, a functionarii sociale; tulburarea amnestica indusa de alcool (se datoreaza deficientei de vitamina B6): - encefalopatia Wernicke (ataxie, paralizia nervului VI); - sindromul Korsakoff (amnezie antero si retrograda severa). tulburarea psihotica indusa de alcool: - idei delirante, halucinatii, distorsiuni de gandire, etc; tulburarea afectiva indusa de alcool: - stari depresive, stari maniacale, stari mixte, cel mai frecvent se intalnesc primele; tulburarea anxioasa indusa de alcool: - anxietate generalizata, atacuri de panica (mai ales in timpul abstinentei); disfunctia sexuala indusa de alcool: - impotenta; tulburarea de somn indusa de alcool: - insomnie. Diagnostic diferential Intoxicatia alcoolica: Intoxicatia cu sedative, hipnotice, anxiolitice - nu exista in istoricul recent consumul de alcool si halena alcoolica;

62 Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau examenul de laborator sprijina acest diagnostic. - acidoza diabetica; - ataxia cerebeloasa; - scleroza multipla, etc. Abstinenta alcoolica Abstinenta de sedative, hipnotice si anxiolitice - nu exista istoricul consumului si intreruperii consumului de alcool; Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau examenul de laborator sprijina acest diagnostic. - hipoglicemia; - cetoacidoza diabetica, etc. Tulburari induse de alcool Tulburari mentale primare (tulburarea de personalitate antisociala, schizofrenia, tulburarea bipolara, tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, disfunctii sexuale, tulburari de somn) - exista si alte simptome care indeplinesc criteriile fiecarei tulburari in parte. Delirul, dementa, tulburarea amnestica datorate unei conditii medicale generale se pun in evidenta modificarile clinice si paraclinice. Evolutie si prognostic Primul episod de intoxicatie alcoolica intervine, de obicei, in anii adolescentei, iar dependenta se instaleaza intre 25-40 de ani. Intoxicatia cu alcool cuprinde mai multe faze: - in prima faza, de crestere a concentratiei de alcool, individul prezinta o dispozitie euforica, logoree sau dimpotriva, iritabilitate, izolare; - cand concentratia de alcool este la un nivel destul de mare (200-300 mg/dl), este posibil ca bolnavul sa intre intr-un somn profund (faza de anestezie); - atunci cand concentratia de alcool in sange este foarte ridicata (300-400 mg/dl), se poate produce inhibarea respiratiei si a pulsului si intrarea in coma. In linii mari, evolutia tulburarii de dependenta si a abuzului de alcool se caracterizeaza prin perioade de abstinenta, urmate de perioade de baut controlat, din nou abuz de alcool si problemele legate de acesta. Alcoolismul induce o serie de conditii medicale (neurologice, digestive, cardiovasculare, s.a) si psihiatrice (delir, dementa, tulburare amnestica, tulburare psihotica, tulburare afectiva, tulburare anxioasa, tulburare sexuala, tulburare de somn). Tulburarile mentale primare aflate pe axa I ce se intalnesc adeseori in comorbiditate cu dependenta sau abuzul de alcool sunt: tulburarea de personalitate antisociala, schizofrenia, tulburarea bipolara, tulburarea depresiva majora, tulburarile anxioase.

63 Se inregistreaza un prognostic favorabil al persistentei perioadei de abstinenta daca: - exista o alta tulburare mentala primara (tulburarea de personalitate antisociala); - se mentine locul de munca; - se mentin relatiilor sociale; - se depasesc 2-4 saptamani de abstinenta. Complicatiile majore ale alcoolismului sunt reprezentate de: - diferite accidente; - suicid; - infarct miocardic.

Tratament Se aplica masuri de urgenta, daca: - in cazul existentei unor afectiuni medicale importante (ciroza si complicatiile ei, cardiomiopatie) se impune interventia medicala de urgenta; - daca exista o ideatie suicidara, se retine pacientul si se aplica tratament antidepresiv corespunzator; - daca bolnavul se afla in delirium tremens, se aplica un tratament de urgenta care consta in hidratare, vitaminoterapie, etc; Se recurge la incercari repetate de penetrare a constientizarii problemei de care sufera subiectul si se pun in discutie dificultatile sociale, maritale, profesionale, financiare care se datoreaza consumului de alcool. Se practica detoxifierea: - masuri igieno-dietetice: odihna, hranire adecvata, vitamine (B1, B6); - timp de 5-6 zile se administreaza de regula o benzodiazepina, cu timp de actiune mai lung (Diazepam - 1 tb x 2,3 ori/zi)) datorita efectului sau de depresare a SNC (se face o trecere mai lina de la starea de inhibitie a SNC datorita consumului de alcool, la starea obisnuita, neinfluentata de alte conditii si astfel se evita un sindrom de abstinenta cu simptome mai severe ). - daca apare un sindrom de abstinenta sever, cu agitatie, confuzie, sau se instaleaza deliurumul tremens, la medicatia benzodiazepinica (de aceasta data se administreza doze mai mari), se asociaza si antipsihotice (haloperidol); - se pot administra si unele medicamente pentru a facilita instalarea si mentinerea abstinentei: - Disulfiram, un medicament care, in combinatie cu alcoolul, conduce la o reactie fizica neplacuta cu: greata, voma, dureri abdominale, tahicardie, rosirea fetei; - Naltrexona, un agent antagonist al receptorilor opioizi este implicata in scaderea placerii obtinuta prin ingerarea de alcool si astfel, contribuie la diminuarea acestui comportament de intarire. Se incearca mentinerea starii de abstinenta prin psihoterapie individuala sau de grup (cel mai adesea), timp de 3-6 luni si se recomanda inscrierea si participarea la sedintele Alcoolicilor Anonimi.

TULBURRI DE PERSONALITATE

64

Tulburarile de personalitate sunt pattern-uri deformate de comportament, care deviaza de la perceptul de normalitate in cultura din care individul face parte, si, in plus, sunt stabile, inflexibile si conduc la multiple dificultati in viata personala si profesionala. Tulburarile de personalitate sunt: A. Tulburari de personalitate din grupa A (bizar-excentrice): 1. Tulburarea de personalitate paranoida 2. Tulburarea de personalitate schizoida 3. Tulburarea de personalitate schizotipala B. Tulburari de personalitate din grupa B (dramatic-emotionale): 1. Tulburarea de personalitate antisociala 2. Tulburarea de personalitate borderline 3. Tulburarea de personalitate histrionica 4. Tulburarea de personalitate narcisistica C. Tulburari de personalitate din grupul B (anxios-tematoare): 1. Tulburarea de personalitate evitanta 2. Tulburarea de personalitate dependenta 3. Tulburarea obsesiv-compulsiva 4. Tulburarea de personalitate fara alta specificatie (tulburarea de personalitate depresiva, pasiv-agresiva, mixta, etc) Istoric Cu mai mult de doua mii de ani in urma, Hippocrate a identificat existenta a patru temperamente : coleric ce corespunde excesului de bila galbena, melancolic, in legatura cu bila neagra, sanguinic, dat de predominenta sangelui si flegmatic, asociat cu flegma . Galen a asociat aceste temperamente astfel : temperamentul coleric cu irascibilitatea, cel melancolic cu tristetea, sanguinicul cu optimismul, flegmaticul cu apatia. Kretschmer (1922) a stabilit o corelatie intre tipul morfologic al individului si predispozitia catre o anumita boala psihica. Astfel, picnicul este susceptibil de a dezvolta psihoza maniaco-depresiva, in timp ce astenicul, leptosomul este predispus sa dezvolte schizofrenie. Psihiatru englez Pritchard in 1935, a accentuat tulburarile din sfera etico-sociala a acestor indivizi si le-a atribuit temenul de "nebunie morala". Freud si-a adus contributia prin teoria asupra dezvoltarii personalitatii si prin descrierea personalitatii histrionice. Kraepelin a creat termenul de psihopatie si a observat legatura dintre tulburarile de personalitate si anumite boli psihice. Scheineider a descris zece tipuri de personalitati patologice, multe dintre ele regasindu-se printre tulburarile de personalitate descrise astazi (depresiva, hipertima, senzitiva, isterica, fanatica, exploziva, labila, fara afectiune, nesigura, anankasta). In decursul timpului si chiar in zilele noastre se fac numeroase confuzii intre temperament, caracter si personalitate, termeni care pe alocuri au elemente comune,

65 iar unele caracteristici ale lor se completeaza sau se integreaza in cadrul unor caracteristici mai complexe. Temperamentul Temperamentul se refera la caracteristicile umane, in mare parte innascute, de ordin emotional primar si comportamental inconstient, automat. Trasaturile de temperament se definitiveaza in al treilea an de viata si raman relativ stabile pe parcursul vietii. Cu alte cuvinte, temperamentul reprezinta nucleul emotional al personalitatii. Exista patru tipuri de temperament ale caror trasaturi se gasesc in grade diferite la fiecare persoana. Atunci cand la o persoana se gasesc extremele unui anumit tip de comportament si acestea nu sunt completate cu elemente caracteriale corectoare apare tulburarea de personalitate. Evitant, in care sentimentul principal este de teama, se caracterizeaza prin inhibitie sociala, timiditate in relatiile cu semenii, fatigabilitate, anxietate de anticipare a unor situatii neplacute. Acest tip de temperament se coreleaza in plan cerebral, in principal cu modificari biochimice ale GABA si serotoninei. Explorator, avand ca si caracteritica principala, agresivitatea si ca trasaturi aditionale dinamismul, ca raspuns la stimulii ambientali, impulsivitatea si evitarea sistematica a frustrarii. Se asociaza cu modificari ale sistemului dopaminergic. Dependent, caracterizat in primul rand prin atasament, dar si prin sensibilitate, bunatate, sociabilitate. Anomaliile biochimice adiacente apartin sistemului noradrenergic si serotoninergic. Persistent care are ca trasatura principala perfectionismul, dar se remarca si prin harnicie, determinare, ambitie. S-au observat anomalii ale sistemului glutamatergic. Caracterul Caracterul reprezinta trasaturile umane de ordin cognitiv, insusite ca urmare a valorilor sociale si culturale accesibile individului si evenimentelor unice in viata fiecaruia. Exista trei trasaturi de caracter, a caror dezvoltare completa se traduce prin atingerea maturitatii individului. Autodeterminarea consta in responsabilitate, seriozitate, siguranta de sine, motivarea de sine. Cooperativitatea ce include empatia, toleranta, compasiunea, ajutorarea, principialitatea. Transcendentalismul se refera la spiritualitate, modestie, implinire. Personalitatea Personalitatea reprezinta particularitatile psihice individuale rezultate din interactiunea factorilor constitutionali, temperamentali cu cei ambientali sociali si culturali, rezultand din aceasta un anumit comportament ce permite adaptarea individului la conditiile date. Etiopatogenie Factori genetici Factorii genetici sunt implicati in etiopatogenia acestor tulburari, in masura in care ei sunt responsabili de anumite trasaturi temperamentale ce predispun la

66 formarea unei personalitati deviante. Astfel, dau nastere la unele anomalii biochimice care predispun la expresia unui anumit tip de emotii si comportamente automate. Factori psihodinamici Conceptia psihodinamica a formarii trasaturilor de caracter are la baza mecanismele de aparare ce apar ca reactie inconstienta la anxietatea determinata de conflictul intrapsihic dintre nevoi si conditiile externe. Exista anumite mecanisme de aparare (sublimarea, anticiparea, altruismul, umorul) care duc la formarea trasaturilor de caracter mature (de exemplu, altruismul conduce la cooperativitate, anticiparea la transcedentalism). In schimb, in tulburarile de personalitate, se formeaza trasaturi de caracter imature, consecinta a unei varietati de mecanisme de aparare. Acestea sunt : - Proiectia (tulburarea de personalitate paranoida) consta in atribuirea unei alte persoane a gandurilor si sentimentelor proprii, neacceptabile de propria persoana, si anume a ideilor de neincredere, suspiciune, prejudiciu, inselaciune. - Fantezia (tulburarea de personalitate schizoida) reprezinta crearea unei vieti imaginare in care individul se refugiaza. - Disocierea (tulburarea de personalitate histrionica) implica inlocuirea afectelor negative, neplacute cu cele placute, pozitive. - Negarea (tulburarea de personalitate histrionica) este in relatie cu disocierea, fiind un mecanism prin care evenimentele neplacute sunt eliminate din constiinta. Scindarea (tulburarea de personalitate borderline) se refera la divizarea indivizilor in "buni" si "rai", la fel se intampla si cu propria propria imagine, ceea ce inseamna ca pacientul nu poate experimenta ambivalenta. Acting-out-ul (tulburarea de personalitate antisociala) reprezinta efectuarea unor actiuni menite sa inlature ganduri si sentimente intolerabile pentru pacient. Izolarea (tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva) apare atunci cand o idee sau sentiment neacceptabil de pacient este separat de emotia ce il insoteste. Teoria psihodinamica de formare a personalitatii In primii ani a dezvoltarii, copilul internalizeaza, in general, concepte pozitive despre sine si lumea inconjuratoare. Mai tarziu, cand iau nastere sentimentele de furie si anxietate, copilul a ajuns la un anumit stadiu de dezvoltare ce ii permite sa elaboreze mecanisme de aparare mature impotriva sentimentelor pe care nu le poate accepta. In cazul existentei unor factori constitutionali - genetici (agresivitate crescuta, slaba toleranta a anxietatii) sau factori traumatici ambientali (pierderea unui parinte, abuz fizic sau mental, neglijare) ce actioneaza devreme in dezvoltare, copilul reactioneaza prin mecanisme de aparare imature (de exemplu, disocierea, scindarea) care vor conduce la tulburarile de personalitate. Asadar, exista un nucleu de trasaturi de personalitate prezent in toate tulburarile de personalitate, fiecare entitate nosologica formandu-si tabloul clinic specific, in functie de factori interni (teama extrema duce la comportamente evitante) sau de factori externi (clasa sociala precara induce comportamente antisociale).

67 Criterii de diagnostic pentru o tulburare de personalitate (DSM IV) : A. Un pattern durabil de experienta interna si de comportament care deviaza considerabil de la expectantiile culturii individului. Acest pattern se manifesta in doua (sau mai multe) din urmatoarele criterii : 1) cunoastere (adica modurile de a percepe si interpreta pe sine, alte persoane si evenimentele) ; 2) afectivitate (adica, gama, intensitatea, labilitatea si adecvarea raspunsului emotional) ; 3) functionarea interpersonala ; 4) controlul impulsului. B. Patternul durabil este inflexibil si pervaziv visavi de o gama larga de situatii personale si sociale. C. Patternul durabil duce la o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare. D. Patternul este stabil si de lunga durata, iar debutul sau poate fi trasat retrospectiv cel putin pana in adolescenta sau la inceputul perioadei adulte. E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecinta a unei tulburari mentale. F. Patternul durabil nu se datoreaza efectelor fiziologice directe al eunei substante (de ex, un drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex, un traumatism cranian). Principii de tratament Ca urmare a multiplelor fatete clinice ale fiecarei tulburari de personalitate si a afectiunilor comorbide este dificil a se trasa un protocol de tratament specific fiecarei tulburari de personalitate. Se recomanda asocierea tratamentului psihoterapeutic cu cel farmacologic. Tratament psihoterapeutic Are ca obiectiv optimizarea adaptarii trasaturilor temperamentale extreme la conditiile de mediu, prin maturizarea trasaturilor de caracter. Terapiile psihodinamice se adreseaza lumii interioare a pacientului, a conflictelor intrapsihice care conduc la manifestarile exterioare, observabile. Terapia comportamentala se concentreaza asupra manifestarilor externe si urmareste fie schimbarea comportamentului, fie controlul mai eficient al acestuia. Terapia cognitiva are drept scop indreptarea distorsiunilor cognitive ce stau la baza diferitelor comportamente. Terapiile umaniste urmareasc maturizarea caracteriala. Terapia eclectica promoveaza desfiintarea barierelor ideologice dintre diferitele terapii si utilizarea unei metode sintetice ale tututor acestor tehnici. Tratament farmacologic Se adreseaza trasaturilor de temperament ce traduc modificari neurobiologice ale principalelor sisteme de neurotransmitatori. Este indicat mai ales in scop simptomatic, ca urmare a heterogenitatii simptomelor tulburarilor de personalitate si a asocierii acestora cu alte entitati clinice.

68 1. Agresivitatea Agresivitatea persoanelelor impulsive provocata de diferite amenintari sau frustari, este cea mai frecventa forma de agresivitate si se coreleaza cu o transmisie serotoninergica deficitara. Raspunde la : Li ; anticonvulsivante (carbamazepina, valproat) ; SSRI ; antipsihotice (tioridazin, haloperidol). Agresivitatea cruda, implicand razbunare violenta si placere in victimizarea altora, ce se intalneste indeosebi in tulburarea de personalitate antisociala si borderline, raspunde la : antipsihotice (tioridazin, haloperidol) ; Li ; blocante. 2. Tulburarile afective Instabilitatea emotionala ce se regaseste in clusterul B de tulburari de personalitate are un raspuns bun la : Li ; anticonvulsivante (carbamazepina, valproat) ; antipsihotice (haloperidol). Depresia, prezenta in numeroase tulburari de personalitate raspunde la : SSRI ; antidepresive ciclice ; antidepresive atipice. Depresia atipica si disforia, des intalnite in tulburarea de personalitate borderline raspund la : SSRI ; antipsihotice (tipice si atipice). Detasarea emotionala, specifica tulburarilor de personalitate schizoida si schizotipala este sanctionata de : antipsihotice serotononin-dopamin antagoniste (risperidona, olanzapina, quetiapina) ; 3. Anxietatea Anxietatea cognitiva (anticipatorie) necesita : SSRI ; benzodiazepine. Anxietatea somatica (cu predilectia simptomelor focalizate asupra reactiilor organismului ) este cupata de : antagonisti adrenergici. Anxietatea severa raspunde numai la : antipsihotice atipice. 4. Distorsiuni cognitiv-perceptuale Acestea sunt reprezentate de tulburari ale gandirii (idei de referinta, suspiciozitate, gandire magica), tulburari perceptuale (iluzii, derealizare, depersonalizare) si sunt caracteristice mai ales tulburarilor de personalitate schizotipala si borderline. Se recomanda :

69 antipsihotice tipice si atipice.

Tulburarea de personalitate paranoidaTulburarea de personalitate paranoida se caracterizeaza prin suspiciozitate, neincredere, rigiditate si hipervigilenta, ceea ce conduce la sentimente de ostilitate, iritabilitate si la perceperea permanenta a unei exploatari si infidelitati din partea celor din jur. Epidemiologie Prevalenta este de 0,5-2,5% din populatia generala, 10-30% din pacientii psihiatrici internati si 2-10% din pacientii psihiatrici aflati in regim de ambulator. Se intalneste mai frecvent la sexul masculin. Etiologie O prevalenta crescuta a acestei tulburari s-a gasit printre rudele pacientilor cu schizofrenie si tulburare deliranta, forma paranoida. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate paranoida (DSM IV) : A. O neincredere si suspiciozitate pervaziva fata de altii, incat intentiile acestora sunt interpretate ca rauvoitoare, incepand precoce in perioada adultasi prezente intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmatoarele : 1) suspecteaza, fara o baza suficienta, ca altii il (o) exploateaza, prejudiciaza sau inseala ; 2) este preocupat(a) de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau asociatilor ; 3) refuza sa aiba incredere in altii din cauza fricii nejustificate ca informatiile vor fi utilizate malitios contra sa; 4) citeste intentii degradante sau amenintatoare in remarci sau evenimente benigne; 5) poarta pica tot timpul, adica este implacabil(a) fata de insulte, injurii sau ofense ; 6) percepe atacuri la persoana sau la reputatia sa, care nu sunt evidente altora si este promt in a actiona coleros sau a contraataca ; are suspiciuni recurente, fara nici o justificare, referitoare la fidelitate sotiei (sotului) ori partenerei (partenerului). B. Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psoihotice ori al altei tulburari psihotice si nu se datoreaza efectelor fizilogice directe ale unei conditii medicale generale. Elemente asociate Sunt "reci" in relatiile cu anturajul si chiar in relatiile intime pot fi lipsiti de tandrete. Pot fi implicati frecvent in diferite litigii penale. Prezinta adesea idei de grandoare despre propria persoana, isi acordeaza ideile si comportamentul persoanelor cu autoritate si blameaza persoanele aflate in grupuri distincte din punct de vedere social sau profesional fata de grupul in care se afla ei. Diagnostic diferential

70 Tulburarea deliranta de tip de persecutie, schizofrenia paranoida, tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptome psihotice persistente. Tulburarea de personalitate schizotipala - aceasta include pe langa trasaturile de suspiciozitate, distantare interpersonala si ideatie paranoida si simptome, cum ar fi, gandirea magica, experiente peceptuale insolite si bizareriile de gandire si limbaj. Tulburarea de personalitate schizoida - nu exista o ideatie paranoida notabila. Tulburarea de personalitate borderline si histrionica - tendinta lor este de a reactiona coleros la stimuli minori, dar nu exista o suspiciozitate marcata si persistenta. Tulburarea de personalitate evitanta - detasarea sociala se datoreaza fricii de reject si nu suspiciozitatii si neincrederii in persoanele din jur. Tulburarea de personalitate antisociala - in aceasta tulburare comportamentul antisocial se manifesta in vederea obtinerii unor avantaje, iar in tulburarea de personalitate paranoida se face in scop de razbunare. Tulburarea de personalitate narcisistica - pot prezenta ocazional suspiciozitate, izolare sociala, dar aceasta deriva in primul rand din fricile de a nu fi relevate deficientele lor. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism. Trasaturi paranoide asociate cu prezenta unui handicap fizic (deteriorarea auzului) sau cu alte conditii sociale (imigratie) - nu sunt indeplinite criteriile complete pentru tulburarea de personalitate paranoida Evolutie Evolutia este cronica, progresiva. In perioadele de stres, pot apare complicatii psihotice. Pacientii cu aceasta tulburare au un risc crescut de a dezvolta tulburarea depresiva majora, tulburarea obsesiv-compulsiva, abuzul de o anumita substanta, sau tulburarea psihotica scurta. Cele mai fercvente tulburari de personalitate concomitente sunt cea schizotipala, schizoida, narcisistica, evitanta si borderline. Se pot izola social ca urmare a neincrederii in ceilalti, dar si datorita semnalelor negative venite din partea celor cu care se afla in disputa. Tratament Psihoterapie suportiva ; Tratamentul complicatiilor : antipsihotice (decompensari psihotice).

Tulburarea de personalitate schizoidaTulburarea de personalitate schizoida se caracterizeaza prin incapacitatea de relationare normala, constrictia afectului, apatie caracteristici personale ce au ca rezultat izolarea sociala. Epidemiologie

71 Prevalenta acestei tulburari se estimeaza a fi in jur de 7,5% din populatia generala. Este mai frecventa la sexul masculin. Etiopatogenie S-a gasit in proportie oarecum semnificativa la rudele bolnavilor cu schizofrenie sau cu tulburare de personalitate schizotipala. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizoida (DSM IV) : Un pattern pervasiv de detasare de relatiile sociale si o gama restransa de exprimare a emotiilor in situatii interpersonale, incepand precoce in perioada adulta si prezente intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmatoarele : 1) nici nu doreste si nici nu se bucura de relatii stranse, inclusiv de faptul de a fi membru al unei familii ; 2) alege aproape intotdeauna activitati solitare ; 3) are putin sau nu are nici un interes in avea experiente sexuale cu alta persoana ; 4) ii plac putine ori nu-i plac nici un fel de activitati ; 5) lipsa amicilor sau confidentilor apropiati, altii decat rude de gradul I; 6) pare a fi indiferent(a) la criticile sau laudele altora; 7) prezinta raceala emotionala, detasare sau afectivitate plata. B. Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psihotice, al unei tulburari psihotice ori ale unei tulburari de dezvoltare pervasiva si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. Elemente asociate Par "rupti de realitate" datorita faptului ca nu sunt implicati, angajati in activitati practice, sunt indiferenti chiar si fata de propriile interese. Ca urmare a vietii interioare sarace in sentimente, acesti indivizi, de obicei nu se casatoresc. Prefera lecturile filozofice, psihologice, stiintifice. Functionarea este afectata in masura in care implica relatii interpersonale, activitatile pe care le poate efectua in solitudine sunt indeplinite in mod corespunzator. Au o conduita neconventionala, ca urmare a izolarii si contactului redus cu ceilalti. Diagnostic diferential Tulburarea deliranta de tip de persecutie, schizofrenia paranoida, tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptomele psihotice sunt persistente. Tulburare autista si tulburarea Asperger - interactiunea sociala este mai deteriorata si sunt prezente in mai mare masura comportamentele stereotipe. Tulburarea de personalitate schizotipala - existenta distorsinilor cognitive si de perceptie. Tulburarea de personalitate paranoida nu exista suspiciozitate si ideatie paranoida. Tulburarea de personalitate evitanta - izolarea sociala se datoreaza fricii de a nu fi pus in dificultate si anticiparii excesive a rejectiei.

72 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva - detasarea sociala provine din constiinciozitatea extrema la locul de munca si disconfortul la emotii. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism. Singuratatea - aceste trasaturi nu sunt inflexibile si dezadaptative si nu cauzeaza o deteriorare semnificativa . Evolutie Evolutia este cronica, progredienta. Individul se izoleaza de societate. Poate apare ca stare premorbida a altor tulburari psihiatrice: tulburarea deliranta, schizofrenia, sau poate precipita instalarea tulburarii psihotice scurte ca urmare a unui stress. De multe ori se gaseste concomitent cu alte tulburari de personalitate: schizotipala, paranoida, evitanta. Tratament Psihoterapeutic : terapie comportamentala, de grup ; Terapia afectiunilor comorbide : depresie, schizofrenie.

Tulburarea de personalitate schizotipalaTulburarea de personalitate schizotipala este o combinatie de comportament si limbaj bizar, tulburari cognitive si conceptuale si dificultati de relationare sociala normala. Epidemiologie Prevalenta tulburarii este de circa 3% din populatia generala. Etiologie Tulburarea de personalitate schizotipala este considerata a face parte din spectrul schizofreniei. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizotipala (DSM IV) : A. Un pattern parvasiv de deficite sociale si interpersonale manifestat prin disconfort acut in relatii si reducerea capacitatii de a stabili relatii intime, precum si prin distorsiuni cognitive si de perceptie, si excentricitati de comportament, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele : 1) idei de referinta (excluzand ideile delirante de referinta) ; 2) gandire magica sau credinte stranii care influenteaza comportamentul si sunt incompatibile cu normele subculturale (de ex, superstitiozitate, credinta in clarviziune, telepatie ori in cel de al "saselea simt", la copii si adolescenti, fantezii si preocupari bizare) ; 3) experiente perceptuale insolite, incluzand iluzii corporale ;

73 4) gandire si limbaj bizar (de ex, limbaj vag, circumstantial, metafotic, supraelaborat sau stereotip) ; 5) suspiciozitate sau ideatie paranoida ; 6) afect inadecvat sau coarctat ; 7) comportament sau aspect bizar, excentric sau particular ; 8) lipsa de amici sau confidenti apropriati, altii decat rude de gradul I ; 9) anxietate sociala excesiva care nu diminua odata cu familiarizarea si tinde a fi asociata mai curand cu temeri paranoide decat cu judecati negative despre sine. B. Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psihotice, al altei tulburari tulburari psihotice ori ale unei tulburari de dezvoltare pervasiva. Elemente asociate In raport cu tulburarea de personalitate schizoida, acesti indivizi prezinta un grad usor mai crescut de relationare cu cei din jur si o integrare usor imbunatatita. Diagnostic diferential Tulburarea deliranta, schizofrenie, tulburarea afectiva cu elemente psihotice - se caracterizeaza printr-o perioada de simptome psihotice persistente. Tulburare autista si tulburarea Asperger - interactiunea sociala este mai deteriorata si sunt prezente in mai mare masura comportamentele stereotipe. Tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv tulburarea de limbaj este primara si este severa, exista eforturi compensatorii ale copilului de a comunica prin alte mijloace si, in plus, exista elemente ale limbajului deteriorat. Tulburarea de personalitate paranoida si schizoida nu exista distorsiuni cognitive si de perceptie, excentricitate sau bizarerie notabila ; Tulburarea de personalitate evitanta - relationarea este restransa din cauza fricii de rejectie. Tulburarea de personalitate narcisistica - detasarea sociala deriva din frica de a nu fi ralevate imperfectiuni sau deficiente. Tulburarea de personalitate borderline - apar simptome psihotice (idei paranoide, iluzii, derealizare, depersonalizare), dar sunt tranzitorii, in legatura cu stresul, spre deosebire de cele din tulburarea de personalitate schizotipala. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism. Elementele schizotipale din cursul adolescentei - sunt expresia unei bulversari emotionale tranzitorii. Evolutie Evolutia este continua, progredienta. Tulburarea de personalitate schizotipala se poate complica cu tulburari psihotice cum ar fi tulburarea psihotica scurta, tulburarea schizofreniforma, sau chiar schizofrenia. Tulburarile de personalitate cu care se poate asocia sunt : schizoida, paranoida, evitanta, borderline.

74 Tratament Psihoterapie: suportiva ; Terapie farmcologica : antipsihotice tipice sau atipice (decompensari psihotice) ; antidepresive triciclice, tetraciclice, SSRI (decompensari depresive).

-

Tulburarea de personalitate antisocialaTulburarea de personalitate antisociala se caracterizeaza printr-o deficienta a responsabilitatii interpersonale, sociale si morale, asa incat se incalca frecvent limitarile conventionale impuse de societate. Epidemiologie Prevalenta tulburarii de personalitate in populatia generala este de 3% la sexul masculin si de 1% la sexul feminin. In randul populatiei cu tulburari psihiatrice, prevalenta se situeaza intre 3-30%. Rate de prevalenta mai mari se gasesc in mediul urban, in familii cu statut socioeconomic scazut. Etiologie Studile genetice au relevat transmiterea acestei afectiuni, asa incat rudele probanzilor de sex masculin prezinta predispozitie pentru tulburarea de personaliatate antisociala si pentru tulburarea in legatura cu o substanta, in timp ce la sexul feminin se transmite predispozitia mai ales, pentru tulburarea de somatizare. Tulburarea de personalitate antisociala are adeseori, un istoric de tulburare de conduita, care in anumite conditii familiale (neglijare din partea parintilor, inexistenta unei autoritati parentale) se transforma in aceasta tulburare de personalitate. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate antisociala (DSM IV) : A. Exista un pattern pervasiv de desconsiderare si violare a drepturilor altora aparand de la etatea de 15 ani, ca indicat de trei (sau mai multe) din urmatoarele : 1) incapacitate de a se conforma normelor sociale in legatura cu comportamente legale, indicata de comiterea repetata de acte care constituie motive de arest ; 2) incorectitudine, indicata de mintitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profit sau placere personala ; 3) impulsivitate sau incapacitate de a planui dinainte ; 4) iritabilitate si agresivitate, indicata de luptele sau atacurile corporale repetate ; 5) neglijenta nesabuita pentru siguranta sa sau a altora ; 6) iresponsabilitate considerabila, indicata prin incapacitatea repetata de a avea un comportament consecvent in munca de a-si onora obligatiile financiare ;

75 7) lipsa de remuscare, indicata prin a fi indiferent ori a ajustifica de ce a facut sa sufere ori a maltratat sau a furat de la altul. B. Individul are cel putin 18 ani. C. Exista proba unei tulburari de conduita cu debut unainte de 15 ani. D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv in cursul schizofreniei ori al uni episod maniacal. Elemente asociate Sunt frecvent lipsiti de empatie si sunt insensibili si chiar dispretuitori fata de suferintele altora. Sunt aroganti si au o stima de sine exagerata. Pot prezenta un farmec superficial prin volubilitate, expresivitatea limbajului, aspect exterior. Sunt capabili de a initia cu usurinta relatii intime, dar nu au capacitatea de a le mentine. Sunt iresponsabili in toate actiunile pe care le intreprind si de obicei sfarsesc in pauperitate. Diagnostic diferential Tulburarea in legatura cu o substanta - comportamentul antisocial nu este prezent inca din copilarie si continuat in adolescenta. Schizofrenia, tulburarea bipolara (episod maniacal) - exista si alte simptome caracteristice, pe langa comportamentul antisocial. Tulburarea de personalitate narcisistica - chiar daca exista unele elemente comune, cum ar fi comportament manipulativ, reactiile coleroase, totusi, in cazul tulburarii de personalitate narcisistica nu este prezenta impulsivitatea si agresivitatea marcate, comportamentul antisocial si un istoric de actiuni antisociale inca din copilarie. Tulburarea de personalitate histrionica - in ambele tulburari este prezent comportamentul manipulativ, dar in tulburarea de personalitate antisociala acesta se face in scopuri materiale, iar in tulburarea de personalitate histrionica se face pentru captarea atentiei. Tulburarea de personalitate borderline - sunt mai instabili emotional si mai putin agresivi. Tulburarea de personalitate paranoida - comportamentul antisocial, daca exista este datorat dorintei de a se razbuna. Comportamentul infractional - nu este insotit de elementele caracteristice tulburarii de personalitate. Evolutie Tulburarea tinde sa se atenueze dupa varsta de 30 de ani. Se poate complica cu o tulburare de control a impulsului, tulburare in legatura cu o substanta, jocul de sansa patologic, tulburare anxioasa, tulburare de somatizare, tulburarea depresiva majora. Se asociaza deseori cu tulburarea de personalitate narcisistic, histrionica, borderline.

76 Tratament Psihoterapeutic : cognitiv-comportamental, etc ; Terapie psihoterapeutica si farmacologica a complicatiilor (antidepresive, bentodiazepine).

Tulburarea de personalitate borderlineTulburarea de personalitate borderline este reprezentata printr-un pattern comportamental caracterizat de instabilitate in plan relational, ce vizeaza ambele extreme, impulsivitate si o tulburare a imaginii de sine. Epidemiologie Prevalenta este de 2% din populatia generala, 20% din pacientii psihiatrici internati, 10% din pacientii aflati in ambulator si reprezinta 30-60% din totalul tulburarilor de personalitate. Este mai frecventa la sexul feminin. Etiologie Pe langa trasaturile constitutionale, un rol major este detinut de traumele psihice din copilarie (abuz sexual, neglijenta parentala, separare de un parinte). Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline (DSM IV) : Un patter pervasiv de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de sine si afectelor si impulsivitate marcanta, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, ca indicat de trei (sau mai multe) din urmatoarele : 1) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar ; 2) un pattern de relatii interpersonale intense si instabile caracterizat prin alternare intre extremele de idealizare si devalorizare ; 3) perturbare de identitate : imagine de sine sau constiinta de sine marcant si persistent instabila ; 4) impulsivitate in cel putin doua domenii care sunt potential autoprejudiciante (de ex, cheltuieli, sex, abuz de o substanta, condus imprudent, mancat excesiv) ; 5) comportament, gesturi sau amenintari recurente de suicid ori comportament automutilant ; 6) instabilitate afectiva datorata unei reactivitati marcante a dispozitiei (de ex, disforie episodica itensa, iritabilitate sau anxietate durand de regula cateva ore si numai rareori mai mult de cateva zile) ; 7) sentimentul cronic de vid ; 8) manie intensa, inadecvata, ori dificultate in a acontrola mania (de ex, manifestari frecvente de furie, stare coleroasa permanenta, batai repetate) ; 9) ideatie paranoida sau simptome disociative severe, tranzitorii, in legatura cu stresul. Elemente asociate

77 Pot intrerupe mersul promitator al unei situatii (studii, profesie, relatie) chiar cand aceasta este la apogeu. Prefera compania animalelor sau a lucrurilor inanimate. Diagnostic diferential Tulburarea de personalitate histrionica - nu este pregnant caracterul de autodistructivitate, nemultumirea fata de imaginea de sine, intreruperea intempestiva a relatiilor cu cei apropiati si preocuparea in legatura cu abandonul. Tulburarea de personalitate paranoida si narcisistica - sunt comune reactiile coleroase, dar nu sunt prezente autodistructivitatea, preocuparea pentru abandon, perturbarea de identitate. Tulburarea de personalitate antisociala - comportamentul manipulativ este in scopul obtinerii unui anumit beneficiu (material, etc), pe cand in tulburarea de personalitate borderline acesta are ca scop obtinerea atentiei. Tulburarea de personalitate dependenta - frica de abandon se manifesta prin sentimente de furie, manie, in cazul tulburarii de personalitate borderline si prin cresterea supunerii si docilitatii in cazul tulburarii de personalitate dependente. Tulburarea de personalitate schizotipala-in ambele tulburari pot fi prezente idei paranoide, iluzii, dar in tulburarea de personalitate schizotipala acestea sunt fixe, stabile neinfluentate de alte stari. Problema de identitate - se caracterizeaza prin preocupari referitoare la identitatea in legatura cu o anumita faza a dezvoltarii, dar nu respecta criteiile pentru tulburarea de personalitate borderline. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism. Evolutie Tulburarea de personalitate borderline atinge o mai mare stabilitate si o functionare adecvata in decada a patra si a cincea de viata. Deseori sfarsesc datorita tentativelor de suicid sau raman cu anumite dizabilitati fizice ca urmare a comportamentelor de vatamare corporala. Exista un risc crescut de a se complica cu o tulburare depresiva majora, tulburare in legatura cu o substanta, suicid, tulburare de stres postraumatic, tulburare de comportament alimentar (bulimie). Se asociaza cu multiple tulburari de personalitate. Tratament Farmacologic : - impulsivitatea cu note marcate de agresivitate : SSRI ; - impulsivitate, instabilitate emotionala : Li, carbamazepina, valproat ; - detasarea sociala : antagonisti serotonin-dopaminergici (zyprexa, rispolept) ; - anxietate : buspirona, nefazodona. Psihoterapeutic : psihoterapie umanista, cognitiv-comportamentala, suportiva, etc.

Tulburarea de personalitate histrionica

78

Tulburarea de personalitate histrionica se caracterizeaza printr-o emotionalitate crescuta, dramatism, cautare permanenta a atentiei, comportament manipulativ. Epidemiologie Prevalenta tulburarii de personalitate este de 2-3% din populatia generala si de 1015% din totalul pacientilor psihiatrici. Este considerata a fi mai frecventa la sexul feminin. Etiologie Exista o intrepatrundere a factorilor genetici cu cei dobanditi. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate histrionica (DSM IV): Un pattern pervasiv de emotionalitate excesiva si de cautare a atentiei, incepand precoce in peroada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele : 1) este incomodat in situatiile in care nu se afla in centrul atentiei; 2) interactiunea cu altii este caracterizata adesea printr-un comportament seducator sau provocator sexual inadecvat ; 3) prezinta o schmbare rapida si o expresie superficiala a emotiilor ; 4) uzeaza in mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atentia asupra sa ; 5) are un stil de a vorbi extrem de impresionistic si lipsit de detalii ; 6) prezinta autodramatizare, teatralism si o exprimare exagerata a emotiilor ; 7) este sugestionabil, adica, usor de influentat de altii ori de circumstante ; 8) considera relatiile a fi mai intime decat sunt in realitate. Elemente asociate La prima vedere pot impresiona prin deschiderea cu care discuta despre emotiile si sentimentele lor. Sunt extrem de sensibili la dispozitia celor din jur si pot interpreta multe actiuni ale acestora ca fiind rejective in ceea ce priveste propria persoana. Manifesta o incapacitate de mentinere a relatiilor. Prezinta aviditate pentru noutate, schimbare, stimulare intrucat suporta greu obisnuinta, stereotipia. Sunt incapabili de amanare a recompensei. Se entuziasmeaza usor in fata diferitelor proiecte, dar isi pierd usor interesul pentru ele. Au un comportament de manipulare a celor din jur in vederea satisfacerii propriilor interese. Ameninta deseori cu suicidul in scop demonstrativ. Prezinta amnezia traumelor, frustrarilor traite cu dramatism, la putin timp dupa consumarea acestora. Diagnostic diferential Tulburarea de personalitate borderline - exista elemente comune (cautarea atentiei, comportament manipulativ), dar in plus, exista o tendinta de autodistrugere si o instabilitate a imaginii de sine. Tulburarea de personalitate antisociala - indivizii cu aceasta tulburare manifesta un comportament antisocial, iar gama de exprimare a emotiilor este mai restransa.

79 Tulburarea de personalitate narcisistica - indivizii vor sa polarizeze atentia, dar in sensul ca vor sa le fie cunoscute calitatile in timp ce indivizii cu tulburare de personalitate histrionica, vor sa fie vazuti ca fragili, sensibili. Tulburarea de personalitate dependenta - in aceasta tulburare, dependenta se manifesta prin nevoia de sprijin, coordonare, sustinere, iar indivizii cu tulburare de personalitate histrionica sunt dependenti de latura emotionala a relatiei. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism. Evolutie Tulburarea de personalitate histrionica se estompeaza cu varsta. Tulburarea de personalitate histrionica poate predispune la dezvoltarea tulburarii depresive majore, tulburarii de somatizare, tulburarii de conversie. Se asociaza frecvent cu tulburarea de personalitate borderline, narcisistica, antisociala, dependenta. Tratament Psihoterapeutic : terapie psihanalitica, cognitiv-comportamentala, suportiva ; Farmacologic : complicatiile depresive, anxioase se trateaza cu SSRI, benzodiazepine, etc.

Tulburarea de personalitate narcisisticaTulburarea de personalitate narcisistica se reflecta intr-un tip de comportamnet egocentric, ce necesita admiratie permanenta din partea anturajului, lipsa de empatie si sensibilitate crescuta la criticism. Epidemiologie Prevalenta tulburarii este de 1% in randul populatiei generale si de 2-16% din totalul pacientilor psihiatrici. Este mai frecventa la persoanele de sex masculin. Etiologie Un element caracteristic este reprezentat de educatia unor parinti narcisistici in ceea ce priveste insuflarea sentimentului de grandiozitate. Poate exista un nucleu de calitati reale, in jurul caruia se organizeaza ideatia de grandoare. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate narcisistica (DSM IV) : Un pattern pervasiv de grandoare (in fantezie si comportament), necesitatea de admiratie si lipsa de empatie, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele : 1) are un sentiment grandios de autoimportanta (de ex, isi exagereaza realizarile si talentele, asteapta sa fie recunoscut ca superior fara realizari corespunzatoare) ;

80 2) este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, stralucire, frumusete sau amor ideal ; 3) crede ca este "aparte" si unic si poate fi inteles numai de, ori trebuie sa se asocieze numai cu oameni (sau institutii) speciali ori cu status inalt ; 4) necesita admirati excesiva ; 5) are un sentiment de indreptatire, adica pretentii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automata in dorintele sale ; 6) este exploatator interpersonal, adica profita de altii spre a-si atinge propriile scopuri ; 7) este lipsit de empatie : este incapabil sa cunoasca sau sa se identifice cu sentimentele si necesitatile altora ; 8) este adesea invidios pe altii sau crede ca altii sunt invidiosi pe el; 9) prezinta comportamente si atitudini arogante, sfidatoare. Elemente asociate Sunt foarte sensibili la critica fata de care reactioneaza prin sfidare sau prin furie. Relatiile interpersonale sunt de regula deteriorate din cauza necesitatii permanente de admiratie si a desconsiderarii celor din jur. Activitatea profesionala poate fi compromisa in momentul in care prevede esecul unei actiuni si, ca urmare nu se implica in acea activitate. Diagnostic diferential Tulburarea de personalitate borderline - exista tendinta spre autodistructivitate, preocupari intense in ceea ce priveste abandonul . Tulburarea de personalitate histrionica - nu sunt exprimate cu aceeasi intensitate aroganta, lipsa de empatie. Tulburarea de personalitate antisociala - sunt prezente in mod necesar impulsivitatea, agresivitatea si comportament antisocial. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva - indivizii cu aceasta tulburare tintesc atingerea perfectionismului, pe cand cei cu tulburare obssiv-compulsiva se cred perfecti, Tulburarea de personalitate schizotipala si paranoida - detasarea sociala are loc fie din cauza suspiciozitatii, fie ca o restrangere a gamei afectelor, pe cand in tulburarea de personalitate narcisistica, ea provine din frica de a nu se observa defectele lor. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism Evolutie Dupa varstra de 40 de ani, stima de sine exagerata se diminueaza, odata cu aparitia sentimentelor de umilinta, rusine si poate apare izolarea sociala. Are un risc crescut de a se complica cu tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica sau cu tulburarea in legatura cu o substanta, in cazul confruntarii cu esecul sau critica din partea celorlalti.

81 Poate fi comorbida cu tulburarea de personalitate borderline, histrionica, antisociala, paranoida. Tratament Psihoterapeutic (este greu de realizat datorat orgoliului crescut) : terapie psihanalitica, etc ; Farmacologic : in cazul comorbiditatii cu tulburarea depresiva - tetraciclice, SSRI, duale.

Tulburarea de personalitate evitantaTulburarea de personalitate evitanta este reprezentata de un comportament caracterizat prin anxietate, inhibitie sociala, respect de sine scazut si sensibilitate la critica, caracteristici ce conduc la retragere sociala. Epidemiologie S-au gasit rate de prevalenta de 0,5-1% la populatia generala si de aproximativ 10% la pacientii psihiatrici nespitalizati. Prevalenta este distribuita in mod egal la sexul masculin si feminin. Etiologie Sunt incriminati factori