4. ABUZUL I DEPENDENELE DE SUBSTANE PSIHO-ACTIVE

Criteriile moderne (D.S.M. IV - TR i I.C.D. - 10) definesc abuzul i dependena fizic de substane psihoactive dup cum urmeaz:

a) Abuzul de o substan este un pattern maladaptativ al utilizrii acesteiea care conduce la o suferin sau disfuncie semnificative.

Criterii de diagnostic

A.Pierderea controlului asupra consumului;

B.Suferine / disfuncii cognitive, sociale, ocupaionale;

C.Absena toleranei i sevrajului;

D.Prezena a cel puin unuia din urmtoarele criterii:

1.probleme cu ndeplinirea obligaiilor curente la coal, locul de munc sau n familie datorit utilizrii repetate a unei substane psiho-active;

2.utilizare recurent a unei substane n situaii riscante (de exemplu ofatul);

3. continuarea utilizrii substanei n ciuda consecinelor prejudiciante (sociale, interpersonale) provocate / exacerbate de utilizarea substanei;

4. probleme legale repetate ca o consecin a utilizrii substanei;

Criterii de diagnostic

b) Dependena la o substan genereaz suferine i dificulti mai grave, la care se adaug semnele dependenei fizice (tolerana i sevrajul).

Prezena a cel puin 3 simptome din urmtoarele pe o perioad de cel puin 12 luni:

1.simptomele toleranei (nevoia acut de a crete dozele pentru a atinge efectul subiectiv al intoxicaiei, scderea progresiv a acestuia, efect la utilizarea aceleiai doze);

2.simptomele sevrajului care sunt cupate de administrarea unei noi doze din substana respectiv;

3.pierderea controlului n patternul de utilizare a substanei obiectivat prin unul din urmtoarele simptome:

-substana este administrat n cantiti mai mari sau pentru o perioad mai lung dect a intenionat iniial pacientul;

-dorina continu i eforturi repetate de a stopa / controla administrarea substanei;

4.consecine ale consumului (cel puin una din urmtoarele):

-o considerabil perioad de timp pierdut n activiti legate de obinerea substanei, utilizarea ei sau revenirea din starea de disconfort care nsoete utilizarea substanei respective;

-reducerea sau renunarea la activiti importante pentru individul respectiv (sociale, ocupaionale, recreaionale) datorit utilizrii substanei;

-substana este utilizat n pofida recunoaterii de ctre individ a problemelor somatice i psihice pe care aceasta i le provoac sau i le exacerbeaz.

4.1. ABUZUL I DEPENDENA DE ALCOOL

Alcoolul este cea mai larg rpndit substan utilizat n scop adictiv. Abuzul de alcool genereaz multiple consecine organice i psihice cu care medicii de orice specialitate se confrunt zilnic i, de asemenea, este cauza a peste 50 % din accidentele rutiere mortale.

Epidemiologie

n 1995, n S.U.A., 52 % din populaie utilizase alcoolul n ultima lun, 17 % avusese un episod de beie acut n ultima lun i 6 % ntruniser criteriile de mari butori (Kaplan, Sadock, 1998).

Prevalena pe durata vieii pentru abuzul i dependena de alcool este n S.U.A. de aproximativ 15 % n populaia general, circa 100.000 de decese fiind cauzate anual de complicaiile acestei boli.

Tabloul clinic al intoxicaiei i sevrajului

Intoxicaia acut (beia) se manifest prin euforie, dezinhibiie comportamental, verbal, dislalie, labilitate emoional, ataxie.

Sevrajul, n forma sever, mbrac simptomele deliriumului tremens (care complic sevrajul la circa 5 % din cei cu sevraj). Apare la circa 72 ore dup ntreruperea consumului (sau mai trziu). Simptomele apar n urmtoarea ordine:

-la cteva ore dup ntrerupere:-tremurturi ale extremitilor;

-febr, tahicardie, hipertensiune arterial;

-la 12 24 ore:- anxietate, agitaie psiho-motorie, halucinaii vizuale (mai rar, auditive);

- semne de hipersimpaticotonie;

- confuzie (delirium);

-o alt complicaie poate fi apariia crizelor epileptice simptomatice care apar la 48 72 ore la marii butori, cu carier veche de alcoolism.

Mortalitatea n delirium tremens este de 15 20 %, n primele 48 ore tulburarea constituind urgen medical care trebuie tratat n serviciul de terapie intensiv. Se remite n 1 5 zile cu tratament complex, adecvat.

Comorbiditi: insuficien hepatic, pancreatit, infecii bronho-pulmonare, hematoame subdurale post-traumatice, miocardopatie metabolic cu tulburri de ritm.

Tratamentul psihiatric

Benzodiazepine (diazepam 10-20 mg. i.m. sau p.o. / priz, maximum 100 mg / zi sau lorazepam 1-4 mg / zi sau oxazepam 30-60 mg/zi, clordiazepoxid 20-50 mg/ priz, maximum 400 mg / zi). Oricare dintre acestea trebuie administrate n cel puin 4 prize / zi. Benzodiazepinele cu timp de njumtire lung (diazepam, clordiazepoxid) prezint riscul fenomenului de acumulare, cele cu timp de njumtire scurt (oxazepam, lorazepam) necesit un ritm de administrare ceva mai crescut (4-6 prize / zi). Trebuie avut n vedere i metabolizarea hepatic ncetinit, consecin a disfunciei hepatice a alcoolicilor, care poate potena efectele fenomenului de acumulare a benzodiazepinelor cu timp mai lung de njumtire. Oxazepamul, lorazepamul pot fi administrate celor cu atingere hepatic, ele nefiind metabolizate hepatic.

Dac pacientul vars, nu tolereaz sau nu accept medicaia oral este de preferat administrarea intramuscular a lorazepamului, care se absoarbe mai rapid pe aceast cale dect diazepamul. Perfuziile trebuie indicate n caz de deshidratare sever, iar cele cu glucoz tebuie date cu mult precauie i numai nsoite de administrarea concomitent a tiaminei. Aceti pacieni au, de obicei, o important deficien de glicogen, pe lng cea de tiamin, care poate precipita instalarea rapid a unei encefalopatii careniale de tip Wernicke odat cu administrarea de glucoz n absena aportului compensator de tiamin, cu rol de coenzim n oxidarea direct a glucozei.

Nu exist practic motive de a administra neuroleptice, nici chiar haloperidol, n sevrajul necomplicat. n delirium tremens ne vom abine de la administrarea neurolepticelor pentru riscul important al scderii pragului convulsivant i al precipitrii apariiei unei noi complicaii.

Administrarea corect a lorazepamului i.v. / diazepamului / clordiazepoxidului p.o. (dac pacientul accept calea oral) poate rezolva problema agitaiei anxioase din aceast complicaie a sevrajului.

Rehidratarea prin perfuzii sau p.o. i reechilibrarea electrolitic, cu asigurarea aportului tiaminic, supravegherea pacientului ntr-o camer linitit, bine iluminat (pentru a scdea gradul de anxietate i probabilitatea apariiei / agravrii fenomenelor de tulburare a percepiei) vor fi meninute pentru 48 72 ore, perioad cnd deliriumul tremens constituie o adevrat urgen medical i metabolic n primul rnd, fiind abia dup aceea o urgen psihiatric (Prelipceanu, 2002).

Este important ca pacientul s fie atent observat i examinat somatic (termometrizarea nu trebuie niciodat neglijat) pentru a putea depista din timp apariia eventualelor complicaii (pulmonare, de conducere cardiac, HIC, crize convulsive) i a interveni la timp. De altfel, ori de cte ori sevrajul evolueaz ctre forme grave, trebuie s ne ntrebm dac nu exist o cauz organic rspunztoare de aceast evoluie.

Concomitent cu procedurile de investigaie menite s gseasc un rspuns la aceast ntrebare, vom avea n vedere i linitirea pacientului, cruia i se vor administra doze suficiente de tranchilizante dintre cele enunate deja, i de aceast dat la nevoie, chiar antipsihotice (haloperidol, tioridazin, clordiazin), cu precauiile de rigoare privind controlul tensiunii arteriale i al eventualelor distonii acute.

Aproximativ 1 3 % din cei n sevraj pot prezenta o criz convulsiv unic, care uneori anun instalarea sevrajului, situaiile clinice n care apar crize multiple fiind considerabil de rare. n aceast eventualitate, benzodiazepinele sunt cea mai oportun opiune terapeutic, dar evaluarea neurologic nu trebuie nicidecum neglijat. Medicaia anticonvulsivant non-benzodiazepinic nu este indicat pentru prevenirea crizelor convulsivante de sevraj.

4.2. TULBURRI PSIHICE CAUZATE DE UTILIZAREA ALTOR SUBSTANE PSIHO-ACTIVE.

A. Principii generale de tratament a intoxicaiilor cu droguri

Un numr tot mai mare de pacieni vin la camerele de gard ale serviciilor de psihiatrie cu simptome provocate de abuzul de droguri. Diagnosticul i tratamentul acestora necesit frecvent diferenierea simptomelor polimorfe provocate de droguri de simptomele bolii psihice subiacente. Este binecunoscut c diferitele clase de droguri provoac simptome psihiatrice diferite (v. tabelul 5), pentru fiecare clas de droguri descriindu-se mai multe sindroame psihiatrice (v. tabelul 6). Tulburrile psihice provocate de droguri trebuie luate n consideraie n orice algoritm de diagnostic diferenial n camera de gard.

Tabel 5.:

Urgene n camera de gard consecutive consumului de droguri:AmfetamineHipertensiune; risc de violen

CannabisIdeaie paranoid

CocainAgitaie, ideaie paranoid, tahiaritmii, infarct miocardic

HalucinogeneHalucinaii, tulburare delirant sau dispoziional, tahicardie

SedativeStatus epilepticus, sindrom similar delirium tremens

InhalanteEuforie, impulsivitate, aritmii cardiace, depresie respiratorie, stupor

OpioideEuforie, letargie, somnolen

Unul din factorii care complic evaluarea este reprezentat de distorsiunile n raportrile pacienilor referitoare la cantitatea i tipul de droguri utilizate.

Tabel 6.:

Tulburri psihiatrice legate de abuzul de substane

IntoxicaieSevrajStare confuzional (n intoxicaie)Stare confuzional (n sevraj)Tulburri de dispoziieTulburare delirantSindrom amnestic

Amfetamine+++

Cannabis++

Cocaina++++

Halucinogene+++

Inhalante+

Fenciclidina++++

Sedative+++

Opioide+++

n camera de gard se evaluez iniial semnele vitale, nivelul contienei (vigil, stuporos, fluctuant), se observ dimensiunile i reactivitatea pupilelor, precum i prezena nistagmusului i a tulburrilor de mers (tabelul 7).

Tabel 7:

Semne clinice la examenul iniialTAPupileTremorFebrPulsRespiraie

Intoxicaia cu amfetamineHTAMidriazDadaTahicardieTahipnee

Intoxicaia cu cannabisTahicardie

Intoxicaia cu cocainHTAMidriazDaTahiaritme

Intoxicaia cu halucinogeneMidriazTahicardie

Intoxicaia cu fenciclidinNistagmus rotatordaTahicardie

Intoxicaia cu inhalanteNistagmus

Intoxicaia cu opioideMioz

Sevrajul la opioideMidriazda

Intoxicaia cu sedativeReactivitate diminuataDepresie respiratorie

Sevrajul la sedativeDadaTahicardie

Tratament

Procedurile de tratament cuprind:

1.Manevre generale

2.Asistare respiratorie

3.Administrarea de antidot.

1. Manevre generale (valabile pentru majoritatea intoxicaiilor cu droguri):

a) asistare respiratorie (oxigen i, la nevoie, intubare sau traheostomie);

b) stabilirea unei ci venoase de acces. Dac pacientul este hipotensiv i fr semne de insuficien cardiac, se plaseaz n poziie Trendelenburg i se administreaz soluie salin iv.

c) administrarea de naloxon: muli autori consider c ntr-o com de etiologie neprecizat administrarea de naloxon este benefic dac intoxicaia cu opioide este la originea comei i nu provoac efecte adverse dac o alt substan este la originea comei.

d) glucoz i tiamin: 50 100 mg glucoz 50% pentru coma hipoglicemic. 100 mg tiamin trebuie administrate anterior sau n acelai timp cu glucoza pentru a preveni declanarea encefalopatiei Wernicke la pacienii cu antecedente semnificative.

e) examen somatic global + ECG.

f) spltur gastric: este preferabil ca acest manevr s fie realizat n maxim patru ore de la ingerarea unei substane. Pentru pacienii contieni se utilizeaz tinctura de ipeca, iar n cazul celor comatoi se procedeaz la lavaj gastric. Datorit reaciilor adverse ale tincturii de ipeca (modificri ECG, diaree i vrsturi incoercibile, tremor, convulsii) se administreaz iniial 30 ml i se repet numai n cazul n care timp de o or nu au aprut vrsturi. Utilizarea tincturii de ipeca este contraindicat n cazul intoxicaiei cu acizi, baze sau derivai de petrol, n cazul pacienilor cu varice esofagiene sau a celor care au ingerat obiecte ascuite. n cazul intoxicaiei cu deprimante ale SNC (de exemplu barbiturice sau benzodiazepine cu aciune rapid), tinctura de ipeca se va administra cu precauie datorit riscului developrii rapide a comei sau convulsiilor. Lavajul gastric se utilizeaz strict n cazul pacienilor comatoi (obs.: s-au descris numeroase cazuri n care lavajul gastric a fost utilizat pentru pacieni n stare vigil, ca metod punitiv).

g) Administrarea de crbune activat: 50 100 g ntr-o suspensie 20 - 25% (20 25 g la 100 ml soluie salin). Se administreaz fie oral, fie prin sond nazogastric. Absoarbe o gam larg de substane, fiind indicat n toate supradozele cu excepia intoxicaiei cu alcool, litiu i fier. Eficacitatea sa este invers proporional cu perioada ce a trecut de la ingerare i direct proporional cu cantitatea de crbune administrat. Poate fi administrat dup vrsturi induse de ipeca sau dup lavaj gastric, sau poate reprezenta unica metod de intervenie cnd eliminarea coninutului gastric nu este necesar. n cazul unor medicamente care sunt excretate n mucoasa gastric (fenciclidina) sau n cea biliar (antidepresivele triciclice), administrarea de crbune activat trebuie repetat la fiecare patru ore pn cnd nivelul plasmatic al drogului revine la valori normale. n general, rspunsul cel mai bun se obine n cazul drogurilor cu volum mic de distribuie (liposolubilitate sczut), rata sczut de legare de proteinele plasmatice i cu excreie gastric sau biliar.

h) Purgative: se administreaz de obicei cu crbune activat pentru a crete rata de eliminare a drogului. Contraindicaii: ileus dinamic, diaree sever, traumatisme abdominale, insuficien renal (n cazul purgativelor saline sau pe baz de magneziu). Doza uzual este de 30 g sulfat de Mg n 250 ml ap sau 75 mg sorbitol (soluie 35 70 %).

i) Controlul convulsiilor: diazepam 10 mg iv lent (3 5 min) cu monitorizarea respiraiei. Se poate repeta la 15 minute, pn la o doz maxim de 30 mg. Dac aceast doz este ineficient, se dilueaz 50 mg/ml fenitoin n 100 ml soluie salin 0,9 % i se administreaz iv lent (sub monitorizare ECG). Ca alternativ, se poate administra fenobarbital 300 800 mg n 100 ml soluie salin 0,9 % (iv la o rata de 25 50 mg pe min). Pentru convulsiile refractare se ia n considerare anestezia general combinat eventual cu ageni blocani neuromuscular.

2. Asistarea respiratorie: edemul pulmonar poate aprea i la doze mici de opioide injectate iv. n cazul n care presiunea O2 scade sub 50mmHg cnd se utilizeaz oxigen pe masc, poate fi necesar intubarea sau administrarea de oxigen sub presiune pozitiv continu.

3. Administrarea de antidot: Naloxona (antagonist opiaceu pur) este capabil s redreseze supradoza de opioide. Este medicamentul de elecie i n cazurile de intoxicaii mixte, cu droguri neprecizare. Exist studii care subliniaz efectul benefic al naloxonei n reducerea comei din intoxicaia cu etanol, diazepam sau clonidin. Deoarece poate provoca vom, pacienii comatoi trebuie intubai naintea administrrii de naloxon. Doza iniial pentru pacienii cu insuficien respiratorie este de 2 mg. n caz de deprimare a sistemului nervos central fr depresie respiratorie, doza este de 0,4 0,8 mg (preferabil iv). Doza poate fi repetat pn la un total de 10 mg n 24 de ore. Dac la aceast doz nu se obin rezultate, etiologia opioid a intoxicaiei devine discutabil. Doze mai mari sunt necesare pentru intoxicaia cu pentazocin, metadon, fentanil sau nalburfin. n cazul intoxicaiei cu metadon, poate fi necesar perfuzia cu naloxon (4 6 mg naloxon la 1000 ml glucoz 5%), la o rat de 100 ml/ or.

B. OpioideleB.1 Intoxicaia cu opioideTrsturi clinice

Grupul de substane din aceast clas include: heroina, morfina, codeina, hidromorfon, meperidina, metadona, pentazocina, propoxifen. Intoxicaia cu opioide reprezint o urgen veritabil, putnd duce la com, edem pulmonar i stop respirator. Dup administrarea intravenoas a heroinei, efectul apare n 2 5 minute i se menine pentru cel puin 10 30 minute. n cazul administrrii orale trebuie inut seama de efectul opioidelor asupra tranzitului gastrointestinal, astfel nct detresa respiratorie poate prea c se amelioreaz iniial, doar pentru a se agrava ulterior.

Semne clasice:

-mioz (dar n acidoz i n hipoxia sever pupilele devin midriatice)

-euforie iniial urmat de letargie i somnolen

-dizartrie

-tulburri de atenie i memorie

-afectarea capacitii de judecat, dar spre deosebire de intoxicaiile cu stimulante, fenciclidin sau inhalante n intoxicaia cu opioide se constat rareori un comportament agresiv

-constipaie, grea, vrsturi

-mioclonii, hiperpirexie

-hipotensiune arterial (iniial moderat, dar scade dramatic odat cu instalarea anoxiei, moment indicat i de conversia miozei n midriaz)

-aritmiile cardiace apar dupa instalarea anoxiei, sau de la debut n cazul supradozarii de propoxifen.

Edemul pulmonar reprezint cea mai redutabil complicaie a intoxicaiei cu opioide.

n intoxicaiile cronice apar abcese, celulit, osteomielit, endocardit, encefalopatie postanoxic, rabdomioliz, necroza tubular acut, glomerulonefrit, tromboflebit.

Diagnosticul diferenial

este relativ simplu dac se pot obine informaii de la pacient sau aparintorii acestuia. Altfel, trebuie luate n considerare intoxicaiile cu sedative sau alcool (cazuri n care lipsete mioza) precum i intoxicaiile mixte.

Administrarea de naloxon reprezint cel mai bun test pentru clarificarea diagnosticului.

Tratament.n afara procedurilor bazale enumerate la nceputul acestui capitol, trebuie subliniat:

Unele opioide (meperidina, propoxifen) provoac convulsii. Apariia convulsiilor poate fi prevenit prin administrarea de naloxon.

Tratarea edemului pulmonar reprezint prima urgen n supradozele de opioide.

Antidot: Intoxicaia cu opioide este una dintre puinele care beneficiaz de un antidot specific, cu aciune rapid i fr reacii adverse. Naloxona se administreaz conform protocolului descris n capitolul de proceduri generale.

B. 2. Sevrajul la opioide

Trsturi clinice.

Tipic, sevrajul la opioide nu prezint riscuri fatale. n continuare vor fi descrise simptomele caracteristice pentru cteva dintre opioidele cel mai frecvent utilizate.

a)Morfina i heroina

Sindrom sever de abstinen apare dup doze de cel puin 250 mg morfin/zi sau 80 120 mg heroin/zi. Simptome mai uoare apar la doze modeste (pn la 30 mg/zi) sau dup durate mai scurte de administrare (de ex. 10 zile).

Trsturi clinice: nelinite psihomotorie, lcrimare, rinoree, transpiraii, cscat repetat, piloerecie, somn fragmentar, midriaz, spasme musculare, dureri severe (lombar, abdominal, n membrele inferioare), frisoane, grea, vrsturi, diaree. Acestora li se adaug: hipertermie, hipertensiune, tahicardie i tahipnee. Debutul este fixat la aproximativ 8 12 ore de la oprirea sau reducerea marcat a consumului. Maximul de severitate este atins la 36 72 de ore. Evoluia este benign: fr tratament se remite n 5 7 zile.

b)Codeina: potena sa este de 1/10 1/12 din cea a morfinei. Sevrajul apare dup o doz de minim 1500 mg. n general, riscul de abuz i dependen este destul de sczut.

c)Hidrocodon: risc mediu de sevraj. Este frecvent ntlnit n diferite combinaii medicamentoase cu aspirin, acetaminofen i cafein.

d)Hidromorfon: derivat semisintetic de morfin, este de 8 ori mai potent dect morfina, dar are o durat de aciune mai scurt.

e)Metadona: ntreruperea brusc provoac un sindrom calitativ asemntor celui de sevraj la morfin, dar cu debut mai lent (24 48 ore de la ultima doz), simptome mai uoare i durat de evoluie mai lung (aproximativ trei sptmni).

Diagnostic diferenial

n sevrajul la opiacee nu apar: tremor, stare confuzional, convulsii. Prezena acestora sugereaz o intoxicaie mixt (cu alcool, benzodiazepine sau barbiturice).

Midriaza este un semn comun sevrajului la opioide i intoxicaiei cu amfetamine, cocian i halucinogene. Celelalte semne clinice difereniaz net sevrajul la opioide de intoxicaiile enumerate (v. Tabelul??????? Care tabel?)

Tratament:

Opiunile farmacologice includ tratament de substituie (metadon, buprenorfin), ageni adrenergici (clonidin) i combinaii (naltrexon + clonidin).Procedurile urmtoare sunt recomandate n tratamentul acut:

Metadona: doza iniial de metadon se stabilete n funcie de severitatea simptomelor de sevraj (tabel 8).

Tabel 8:

DOZA INIIAL DE METADON STABILIT N FUNCIE DE SEVERITATEA SIMPTOMELOR DE SEVRAJ:

Semne i simptomeDoza iniial de metadon

Lcrimare, rinoree, diaforez, agitaie, insomnie5 mg

Midriaz, piloerecie, mioclonii, mialgii, artralgii, dureri abdominale10 mg

Tahicardie, hipertensiune, tahipnee, febr, anorexie, grea, agitaie sever15 mg

Diaree, vrsturi, deshidratare, hiperglicemie, hipotensiune20 mg

Dac iniial pacientul nu poate tolera medicaia oral, se administreaz metadon 10 mg i.m., urmnd a se trece ulterior la administrarea oral.

Clonidina: are o aciune mai eficient asupra semnelor sevrajului (tahicardie, hipertensiune, tahipnee, rinoree, lcrimare) dect asupra simptomelor (anxietate, agitaie, dureri musculare). Efectul clonidinei se bazeaz pe proprietile sale de blocant alfa 2 adrenergic la nivelul locus coeruleus, sindromul de sevraj la opioide fiind provocat n mare msur de un rebound n activitatea noradrenergic de la nivelul locus coeruleus).

Dozele de clonidin recomandate variaz n funcie de tipul de opioid. n cazul sevrajului la metadon sau la alte opioide cu durat lung de aciune se utilizeaz o doz de 0,017 mg/kg/zi. Protocolul tipic const n administrarea de 0.012 mg/kg n prima zi (n dou prize), iar n urmtoarele 10 zile se administreaz 0.017 mg/ kg/zi (n trei prize). Dozele de clonidin se reduc n cazul scderii TA diastolice sub 60 mm Hg. ntre zilele 11 14, se scade doza de clonidin cu 50%, iar n ziua 15 se poate opri tratamentul.

n cazul sevrajului la heroin, morfin sau alte opioide cu durat scurt de aciune se ncepe cu o doz de 0,012 mg/ kg/zi (n dou prize), apoi se menine pn n ziua a cincea o doz de 0, 017 mg /kg/zi, pentru ca din ziua a asea s se reduc doza la jumtate. Din ziua a noua se poate opri tratamentul cu clonidin.

Combinaia naltrexon + clonidin: scurteaz durata tratamentului. De exemplu, n cazul sevrajului la metadon tratamentul se scurteaz la 3 4 zile. O schem frecvent utilizat include 12,5 mg naltrexon la start (crescut ulterior la 50 mg /zi), la care se adaug 0,6 mg clonidin n prima zi, apoi 0,3 mg clonidin /zi.

C. Stimulente

Includ: cocaina, substane din familia amfetaminei (d-1 amfetamina, dextroamfetamin sulfat, metamfetamina, metilfenidat, ecstasy = metilen dioxi metamfetamina- MDMA), precum i diverse decongestive (pseudoefedrina, fenilpropanolamin hidroclorid) care, luate n doze suficient de mari, provoac efecte similare amfetaminei.

C. 1. Intoxicaia cu stimulenteTrsturi clinice

Dozele moderate (mai mici de 30 mg dextroamfetamin) provoac: activitate simpatic excesiv, midriaz, tremor, HTA, nelinite, hipertermie, tahipnee, tahicardie, hiperactivitate.

La doze mai mari apar anxietate, atacuri de panic, stare confuzional acompaniat de diverse tulburri vasomorii (mai ales HTA sever) i de aritmii cardiace. Infarctul miocardic i hemoragia cerebral reprezint dou dintre cele mai redutabile complicaii ale intoxicaiei severe cu cocain sau cu metamfetamin.

n cadrul aceluiai tablou clinic se descrie psihoza paranoid acut cu halucinaii auditive, psihoz dificil de distins de forma paranoid a schizofreniei.

Dozele letale sunt de 20 25 mg amfetamina/kg, dar pentru utilizatorii cronici au fost descrise doze letale mult mai mari (pn la 5000 mg amfetamin/zi sau 10 000 mg cocain / zi !!).

Diagnostic diferenial

Infarctul miocardic i accidentele vasculare cerebrale hemoragice de alte etiologii;

Hipertiroidismul necontrolat terapeutic; Schizofrenia paranoid;

Sevrajul la opioide

Tratament

n afara procedurilor standard (descrise la principiile generale de tratament al intoxicaiilor), se utilizeaz:

Haloperidol 2 5 mg/ zi, pentru controlul simptomelor psihotice. Haloperidolul este preferat clorpromazinei, deoarece aceasta din urm poate crete timpul de njumtire al amfetaminei. Pe de alt parte, n cazurile de HTA sever efectul hipotensiv al clorpromazinei se dovedete benefic (25 50 mg i.m., repetat la 2 4 ore pn la controlul simptomelor psihotice). n general este ns preferat haloperidolul, mai ales dac nu se cunoate exact drogul cu care s-a intoxicat pacientul, multe droguri ilicite avnd efecte anticolinergice semnificative, care sunt agravate de administrarea de clorpromazin. De asemeni, haloperidolul este preferat anxioliticelor benzodiazepinice care cresc riscul de violen.

Contenia: poate fi necesar n serviciul de urgen, datorit riscului crescut de comportament violent.

Diazepam iv lent, fenitoin sau fenobarbital pentru controlul convulsiilor (v. principii generale de tratament).

Fentolamin sau nitroprusiat de sodiu pentru controlul HTA.

C. 2. Sevrajul la stimulenteTrsturi clinice

Sevrajul dup utilizarea cronic a stimulentelor provoac simptome depresive severe, cu ideaie autolitic marcat. Aceste simptome pot persista sptmni sau luni dup oprirea drogului, ns rspund la terapia cu antidepresive.

Alte simptome ce apar n sevraj: anxietate, somnolen, vise terifiante, cefalee, crampe musculare, dureri difuze gastrointestinale.

Unii autori au mprit sevrajul la cocain n trei etape:

Faza I (supraacut) : dureaz 1 4 zile i se caracterizeaz prin agitaie, disforie marcat, oboseal, somnolen, anorexie.

Faza II (perioada de sevraj propriu-zis) : dureaz 1 10 sptmni i se caracterizeaz prin anhedonie, fatigabilitate, anxietate i dorina (craving) crescnd de drog. Spre sfritul acestei perioade au loc cele mai multe recderi.

Tratament

Faza III (perioada de extincie) : ncepe dup aproximativ 10 sptmni de abstinen i se caracterizeaz printr-o diminuare lent a craving-ului (procesul poate dura luni sau chiar ani de zile).

Sevrajul la stimulente nu reprezint o urgen comparabil cu intoxicaia provocat de aceste droguri. Tratamentul implic att abordri psihoterapeutice ct i variante farmacologice:

Agoniti de dopamin : amantadina (200 mg/zi) i bromocriptina (7,5 mg/zi);

Antidepresive triciclice;

Litiu.

D. Sedative, hipnotice, anxiolitice

Majoritatea acestor droguri se obin din farmacii, motiv pentru care muli dintre pacienii care abuzeaz de ele nu consider c se drogheaz deoarece iniial medicamentul le-a fost prescris de un medic. Aceast clas de droguri este asociat cu un sindrom de sevraj cu potenial fatal, precum i cu tulburri mnezice marcate dup utilizarea ndelungat.

D. 1. Intoxicaia cu sedativeTrsturi clinice

Dezinhibiie a impulsurilor agresive i sexuale, precum i alte simptome similare celor din intoxicaia alcoolic: dizartrie, incoordonare motorie, mers nesigur, tulburri mnezice i prosexice. De obicei, aceti pacieni par sedai, dar pe acest fond apar perioade de hiperactivitate paradoxal sau de labilitate emoional.

Majoritatea benzodiazepinelor se acumuleaz, ceea ce la pacienii mai vrstnici provoac stri confuzionale predominant vesperal.

Supradozele de benzodiazepine sunt observate frecvent n serviciile de gard. De obicei nu au risc vital dect n asociaie cu alcool sau cu alte sedative. Supradozele de barbiturice pot fi letale, mai ales la pacienii care, datorit utilizrii ndelungate, au dezvoltat toleran la efectul sedativ. Aceti pacieni decedeaz prin stop respirator, deoarece tolerana la efectul deprimant al centrilor respiratori se instaleaz mult mai lent dect tolerana la efectul sedativ.

Pacienii ajung frecvent la camera de gard n stare de stupor, cu ROT diminuate sau abolite, pupile miotice cu RFM lent (excepie fcnd intoxicaia cu glutetimid n care pupilele sunt midriatice). Acestor semne li se asociaz diverse complicaii somatice: insuficien cardiac, pneumonie, depresie respiratorie, aritmii cardiace.

n formele severe pacientul este comatos, hipotermic, cu depresie respiratorie marcat i cu insuficien circulatorie. Hemoragii buloase (mai ales la nivelul minilor, feselor i genunchilor) pot aprea n supradozele de barbiturice.

Doze letale: Barbiturice cu durat scurt de aciune: 3g.

Barbiturice cu durat lung de aciune : peste 8 mg/kg (obs.: dac pacientul este dependent, poate utiliza doze de pn la 1g/zi fr semne severe de toxicitate).

Glutetimid, meprobamat: dozele fatale raportate depesc de 10 15 ori dozele terapeutice.

Benzodiazepine: nu exist cazuri raportate de intoxicaie fatal dup supradoze orale de benzodiazepine. Combinaiile cu alte sedative (mai ales alcool) sunt ns extrem de toxice i duc frecvent la com, depresie i stop respirator.

Tratament

Proceduri generale : administrarea de crbune activat este indicat n special n intoxicaiile cu fenobarbital, meprobamat i glutetimid.

Hipotensiunea arterial: pacientul este plasat n poziie Trendelenburg i se administreaz soluii izotone. La nevoie se administreaz dopamin sau levarterenol.

Renal: pentru barbituricele cu durat scurt de aciune (pentobarbital, secobarbital, ciclobarbital) diureza forat i alcalinizarea urinii nu au valoare terapeutic. n schimb, hemodializa i hemoperfuzia grbesc eliminarea drogului. Pentru barbituricele cu durat lung de aciune alcalinizarea urinii este o metod de baz pentru favorizarea excreiei : ph-ul urinar trebuie meninut la aproximativ 8, la o diurez de 3 6 ml/kg/or. Pentru aceasta se administreaz bicarbonat de sodiu 80 130 mEq/l n soluie de glucoz 5%, adugndu-se la nevoie i 20 40 mEq/l de clorur de potasiu. Hemodializa i hemoperfuzia pot fi utilizate pentru pacienii comatoi care nu au rspuns la msurile anterior descrise.

n privina benzodiazepinelor nici hemodializa, nici diureza forat nu reprezint modaliti eficiente de a elimina mai repede drogul.

Antidot: intoxicaia cu benzodiazepine beneficiaz de tratament cu flumazenil, antagonist specific al crui efect dureaz 1 4 ore. Doza iniial este de 1 mg, doz ce se repet la fiecare dou minute pn la maxim 8 mg. Flumazenilul trebuie administrat cu atenie persoanelor cu abuz cronic de benzodiazepine, deoarece poate precipita sevrajul. n intoxicaiile mixte (benzodiazepine + antidepresive triciclice) se utilizeaz cu atenie datorit riscului de aritmii i de convulsii.

D. 2. Sevrajul la sedative, anxiolitice, hipnotice

Trsturi clinice

Sevrajul la sedative, similar sevrajului alcoolic, prezint risc vital. Simptomele apar la 2 6 zile de la oprirea sau reducerea brusc a drogului. n cazul benzodiazepinelor, simptomele apar dup utilizarea unei doze de cel puin 40 mg diazepam, semne minore fiind ns raportate i dup 15 mg diazepam.

Diagnostic diferenial

Principalul diagnostic diferenial este cu sevrajul etilic, dar trebuie de asemenea nlturate tulburrile de anxietate.

Trsturi clinice

Tabloul clinic include: anxietate, disforie, insomnie, iritabilitate, tahicardie, transpiraii, grea i vom, hipotensiune agravat n ortostatism, tremor al extremitilor, mioclonii, convulsii i stare confuzional.

Convulsiile preced, de obicei, instalarea strii confuzionale. n cursul strii confuzionale predomin fenomenele perceptuale productive (halucinaii vizuale, auditive sau tactile). Hiperpirexia, descris mai ales n sevrajul la barbiturice, poate aprea i n formele severe de sevraj la benzodiazepine, i este considerat un semn de prognostic defavorabil.

n cazul sedativelor cu timp scurt de njumtire, durata sevrajului este de 5 7 zile. Pentru cele cu timp lung de njumtire, sevrajul dureaz 10 14 zile. Alprazolamul deine un loc special ntre benzodiazepine datorit farmacodinamicii sale: timpul foarte scurt de njumtire face ca simptome semnificative de sevraj s apar dup 72 ore de abstinen la o doz de aproximativ 6 mg/zi.

Tratament.

Protocolul de tratament n urgen ia n considerare urmtoarele elemente:

Metabolismul sedativelor (timp lung de aciune versus timp scurt de aciune);

Doza utilizat i durata utilizrii;

Statusul pacientului (alte afeciuni psihiatrice sau somatice concomitente);

Evoluia sevrajului (debut, nivel maxim de severitate);

Utilizarea unor droguri cu toleran ncruciat (de ex. alcool).

a) Tratamentul sevrajului dup doze terapeutice de sedative

Tratament preventiv: nu se opresc brusc sedativele administrate pentru o perioad mai mare de o lun. La doze terapeutice, scderea se poate face pe parcursul a 3 4 sptmni. Dac pacientul primea un sedativ cu durat scurt de aciune, este preferabil conversia pe unul cu durat mai lung de aciune (de exemplu fenobarbital sau diazepam). Doza sptmnal care se reduce se calculeaz mprind la 5 doza total zilnic pe care o primea pacientul. Astfel, pentru un pacient care primea 20 mg diazepam/zi, n fiecare sptmn doza se reduce cu 4 mg. Un astfel de protocol acoper perioada de timp n care apar simptomele sevrajului. Dozele echivalente i timpii de njumtire pentru anxiolitice i sedative sunt prezentate n tabelul 9.

TABEL 9:

DOZE ECHIVALENTE I TIMPI DE NJUMTIRE PENTRU ANXIOLITICE I SEDATIVE:

DenumireTimp de njumtireDOZA DE NJUMTIRE

(n mg)

Benzodiazepine

Alprazolamscurt1

Clordiazepoxidlung25

Clonazepamlung1

Clorazepatlung15

Diazepamlung10

Lorazepamscurt1

Oxazepamscurt10

Barbiturice

Amobarbitalscurt100

Pentobarbitalscurt100

Fenobarbitallung30

Secobarbitalscurt100

Altele

Cloralhidratscurt200

Glutetimidscurt200

Meprobamatscurt400

Tratamentele alternative: antidepresive, buspiron, carbamazepin, clonidin, propranolol. La doze de 60 120 mg/zi, propranololul reduce severitatea sevrajului la benzodiazepine. Celelalte alternative amintite au obinut rezultate contradictorii n tratarea sevrajului.

b) Tratamentul sevrajului dup doze mari de sedative

Acesta reprezint o veritabil urgen pentru medicul din camera de gard, datorit riscului mare de convulsii, precum i datorit riscului instalrii strii confuzionale.

Prima dificultate const n obinerea unei anamneze corecte deoarece majoritatea pacienilor ce abuzeaz de sedative au tendina s ofere informaii false legate de doza total zilnic pe care o utilizeaz. Din acest motiv, unii autori au sugerat utilizarea unui test de toleran. Acesta implic administrarea repetat de diazepam (25 mg/priz) sau pentobarbital (200 mg/priz) pacienilor fr semne clinice de intoxicaie. Dac n decursul primelor dou ore de la administrarea primei doze pacientul developeaz semne de intoxicaie (ataxie, dizartrie, nistagmus, somnolen) se consider c acesta nu are risc de sevraj major. Dac dup primele dou ore pacientul nu prezint nici un semn de intoxicaie, se administreaz n continuare dozele descrise la fiecare dou ore (doza maxim de pentobarbital utilizabil este de 1000 mg) pn apar semne de intoxicaie. Dac testul de toleran este pozitiv (nu apar semne de intoxicaie dup primele dou prize de sedative) se consider c pacientul prezint risc semnificativ pentru apariia unui sevraj sever.

Rezultatele testului de toleran sunt prezentate n tabelul 10:

TABEL 10

REZULTATELE TESTULUI DE TOLERAN:

Doza de sedativ la care apar semne de intoxicaieNivel de toleran

Pentobarbital (mg)Diazepam (mg)

20020Zero

40040Minim

60060Semnificativ

80080Marcat

1000Peste 100Extrem

Dac pacientul prezint risc semnificativ pentru apariia sevrajului, se va face conversia pe fenobarbital (dac drogul era un barbituric) substituind 30 mg fenobarbital pentru fiecare 100 mg pentobarbital administrat n cursul testului de toleran.

Similar, pentru pacienii ce se drogheaz cu un benzodiazepinic, se calculeaz doza iniial de diazepam necesar pentru tratamentul de substituire. Aceasta este egal cu 40 % din doza total de diazepam administrat n cursul testului de toleran.

Ulterior, doza de fenobarbital, respectiv diazepam, se scade zilnic cu 10 % din doza total de fenobarbital / diazepam administrat n cursul testului de toleran.

Administrarea zilnic se face n patru prize (la fiecare ase ore). Concomitent pacientul este monitorizat pentru TA, AV, temperatur, tremor i diaforez. Se nregistreaz, de asemenea, numrul de ore de somn din 24 de ore i eventualele semne de sevraj aprute. Toate aceste observaii permit modularea dozelor administrate, mai ales pentru cazurile de poliadicie. Dac, urmnd acest protocol apar semne semnificative de sevraj se recomand administrarea de diazepam 10 mg iv lent (repetat eventual la 20 min.). Dac semnele de sevraj nu sunt severe se administreaz 20 mg diazepam p.o. pn la dispariia acestora. Doza suplimentar de diazepam utilizat va fi luat n considerare la reajustarea programului de scdere treptat a medicaiei (se adaug dozei totale administrate n cursul testului de toleran).

n cazurile n care din diferite motive nu se poate face testul de toleran (muli pacieni se pot prezenta la camera de gard dup primele convulsii GM, cnd riscul de delirium este maxim), pacienii sunt internai n servicii de terapie intensiv. n afara procedurilor curente de asistare, se substituie sedativul cu aciune scurt cu fenobarbital sau diazepam. Doza zilnic de fenobarbital / diazepam necesar se calculeaz n funcie de declaraiile pacientului sau familiei acestuia. Pentru diazepam, aceast doz reprezint 40% din doza zilnic raportat. Ulterior, doza de diazepam se scade n fiecare zi cu 10% din doza raportat. Pentru fenobarbital se utilizeaz aceeai schem descris mai sus: doza total de fenobarbital se calculeaz echivalnd fiecare 100 mg pentobarbital cu 30 mg fenobarbital. Modul de scdere este acelai: n fiecare zi se scade 10% din doza raportat.

n cazul abuzului de benzodiazepine, administrarea unei doze mai mari de diazepam nu prezint riscuri majore, dar n cazul barbituricelor nu se poate administra zilnic o doz mai mare dect echivalentul a 1000 mg pentobarbital (n cazul administrrii orale) sau 500 mg pentobarbital (n cazul administrrii im).

O observaie suplimentar necesit triazolobenozodiazepinele (alprazolam, triazolam), care se pare c nu au toleran ncruciat total cu celelalte benzodiazepine. Astfel, sunt descrise n literatur cazuri de sevraj sever la alprazolam sau triazolam care nu au rspuns la substituia cu diazepam.

Medicaie adjuvant n tratamentul sevrajului la sedative:

Carbamazepina 400 800 mg /zi. Se utilizeaz pentru prevenirea convulsiilor GM.

Propranolol 60 120 mg /zi sau atenolol 50 100 mg/zi. Pot reduce o parte din semnele vegetative, dar nu influeneaz durata sevrajului.

Clonidina (0,1 mg x 2/ zi, pn la 0,2 x 3/zi) a fost utilizat cu rezultate contradictorii.

Unii autori recomand administrarea de antidepresive triciclice (utile pentru pacienii crora le reapar simptome de panic la oprirea benzodiazepinelor). Administrarea acestora este ns contestat, cel puin n fazele iniiale ale sevrajului.

E. Cannabis

E. 1. Intoxicaia cu cannabis.

Trsturi clinice

Substana activ din marijuana (tetrahidrocannabinol - THC) provoac simptomele specifice intoxicaiei la aproximativ 2 3 minute dup inhalare sau la 30 60 minute dup ingestie. Efectele dureaz 3 4 ore dup fumat i 8 12 ore dup ingestie. Dozele sczute provoac relaxare, euforie, tahicardie i congestionarea sclerelor. Pentru subiecii aflai la prima utilizare chiar la doze sczute pot aprea anxietate pn la panic, suspiciozitate, ideaie paranoid. La doze mari apar : tremor, uscciune a mucoaselor, ataxie, hipotensiune, cefalee, nistagmus, creterea apetitului alimentar, tulburri mnezice (afectarea memoriei recente), derealizare i depersonalizare. n cazul dozelor extreme se descriu halucinaii similare celor din intoxicaia cu LSD, i stare confuzional.

Tratament

n cazul inhalrii, nici una din manevrele descrise la proceduri generale nu are efect. Date fiind simptomele de obicei benigne i de scurt durat majoritatea autorilor nu propune intervenii medicamentoase dect n cazurile severe de atacuri de panic sau psihoz paranoid.

Astfel, pentru atacurile de panic se utilizeaz diazepam 10 15 mg p.o. sau im.

Utilizarea antipsihoticelor este controversat, acestea fiind indicate n doze sczute (maxim 5 mg haloperidol/zi) n prezena deliriumului sau simptomelor paranoide.

E. 2. Sevrajul la cannabis

Sindromul de sevraj la cannabis este o entitate controversat, cei mai muli autori contestnd existena acestuia. Se descriu totui unele simptome (grea, apetit diminuat, insomnie, anxietate moderat) ce apar mai frecvent dup ntreruperea unei utilizri ndelungate a marijuanei.

F. Halucinogene

Halucinogenele includ dou grupe de substane psihoactive: prima cuprinde LSD, dimetiltriptamina (DMT) i substane similare derivate din serotonin. A doua grup cuprinde mescalina i alte substane nrudite cu catecolaminele.

F. 1. Intoxicaia cu halucinogene.Trsturi clinice

Intoxicaia cu mescalin sau alte derivate de catecolamine provoac incoordonare motorie, tremor, palpitaii, tahicardie, diaforez i midriaz.

Intoxicaia cu LSD, mult mai frecvent, provoac urmtoarele sindroame:

Tulburare psihotic manifestat prin senzaia de intensificare a percepiei, derealizare i depersonalizare, sinestezie, iluzii i halucinaii vizuale. Cele mai frecvente simptome sunt halucinaiile, ce apar la aproximativ o or de la ingestie i dureaz 8 12 ore pe un fond de contien clar. Aceste modificri perceptuale sunt nsoite de fluctuaii ale dispoziiei, tulburri n percepia timpului, tulburri ale fluxului ideatic i modificri ale sensibilitii proprioceptive. Somatic se descriu: grea, salivaie excesiv, lcrimare, tremor, slbiciune muscular, midriaz, HTA, tahicardie, hiperreflexie, congestie facial. n supradozele masive apar hipertermie, convulsii, com i stop respirator.

Tulburarea delirant indus de halucinogene se descrie n cazurile n care pacienii i pierd discernmntul asupra caracterului patologic al manifestrilor perceptuale i developeaz ideaie paranoid pe un fond timic ncrcat de anxietate.

Tulburarea dispoziional este mai rar descris separat de tulburrile percepiei. Se descriu ns cazuri de depresie sau anxietate persistente dup 24 de ore de la utilizarea LSD. De obicei, simptomele sunt tranzitorii, rareori instalndu-se un episod depresiv de lung durat.

Flashback termenul descrie tulburri perceptuale (halucinaii i iluzii vizuale) aprute dup oprirea administrarii halucinogenelor. Simptomele pot fi declanate de stresori sau de utilizarea altor droguri (cannabis). Remisiunea acestor simptome apare n cteva luni, dar s-au descris cazuri n care flashback-urile au persistat pentru mai muli ani.

Mecanismul care st la baza aciunii halucinogenelor este stimularea receptorilor 5HT2A.

Tratamentul intoxicaiei

LSD este rapid i complet absorbit din tractul gastrointestinal, ca urmare procedurile standard de inducere a vomei au o valoare limitat. Plasarea pacientului ntr-un mediu linitit i reasigurrile verbale (corecia verbal a tulburrilor de percepie) sunt de multe ori suficiente. Cazurile cu anxietate sever necesit 5 10 mg diazepam p.o, iar n formele psihotice supraacute se pot administra 5 mg haloperidol la 2 4 ore.

L-5-hidroxitriptofan (400 mg/zi) i carbidopa (100 mg/zi) au fost raportate ca antidot pentru intoxicaia cu LSD.

Unul din factorii ce complic ns evoluia intoxicaiei cu LSD este reprezentat de contaminarea drogurilor de strad: multe dintre acestea conin alturi de LSD substane ca fenciclidina sau amfetaminele.

G. Inhalante

Sustanele din aceast grup reprezint o mixtur de hidrocarburi alifatice si aromatice ce se gsesc n benzin, vopsele, dizolvani, spray-uri pentru vopsit, clei pentru lipit.

Intoxicaia cu inhalante

Trsturi clinice

Intoxicaia apare la aproximativ 5 minute de la inhalare i dureaz n medie o or. Utilizatorii cronici pot menine un nivel constant de intoxicare prin adminstrri repetate.

n intoxicaia uoar apar euforie, n coordonare motorie, impulsivitate i agresivitate.

Intoxicaiile moderate i severe provoac ameeli, nistagmus, dizartrie, ataxie, letargie cu lentoare psihomotorie, ROT diminuate, tremor, stupor. Starea confuzional apare frecvent, uneori fiind nsoit de halucinaii i ideaie delirant.

Expunerea cronic provoac neuropatie periferic, insuficien hepatic (mai ales expunerea cronic la solveni), insuficien renal (dup toluen sau benzen), anemie aplastic i distrugerea masei musculare.

Tratament.

Similar intoxicaiei cu alcool, majoritatea cazurilor se remite spontan. Sedativele (benzodiazepine) nu sunt indicate deoarece pot potena efectul inhalantelor.

Complicaiile somatice severe necesit ngrijire n serviciile de terapie intensiv.

Inhalarea unor doze mari de freon (aerosoli fluorinai de hidrocarburi) provoac aritmii cardiace severe i depresie respiratorie, astfel nct pacienii intoxicai cu aceste substane trebuie ngrijii n servicii de terapie intensiv pentru monitorizare cardiac i eventual ventilaie artificial.

H. Fenciclidina (PCP)

H.1. Intoxicaia cu fenciclidin

Trsturi clinice

Fenciclidina se administreaz prin prizare nazal, inhalare sau ingestie. Simptomele apar n cteva minute dup inhalare (o or dup ingestie) i se menin pentru 4 6 ore.

Din punct de vedere psihiatric, pacientul prezint frecvent la debutul intoxicaiei o stare de rigiditate catatonic, urmat de agitaie psihomotorie, ideaie paranoid, depersonalizare, modificri n percepia schemei corporale, tulburri de concentrare. Frecvent, aceti pacieni sunt adui la camera de gard datorit comportamentului agresiv. Impulsivitatea i impredictibilitatea comportamentului i situeaz ntr-o grup cu risc ridicat de suicid. De aceea, muli pacieni necesit contenie fizic.

Examinarea relev dizartrie, ataxie, nistagmus rotator sau vertical (PCP este una din puinele substane care provoac acest semn), grimase, torticolis, hiperreflexie, HTA, tahiaritmii, hipertermie. Pacienii prezint o cretere important a pragului de toleran pentru durere. Una din complicaiile redutabile ale intoxicaiei cu PCP este rabdomioliza cu mioglobinurie i insuficien renal acut.

Combinaia ntre posturile catatonice, ideaia paranoid i comportamentul dezorganizat ridic probleme de diagnostic diferenial cu schizofrenia. Diferenierea se face att pe baza rezultatelor testelor hematologice, ct i prin absena unui istoric sugestiv pentru schizofrenie i prin rezoluia rapid a simptomelor.

Tratament

Procedurile bazale: administrarea de crbune activat este foarte util n intoxicaia cu PCP, deoarece fenciclidina este excretat n stomac, inclusiv dup inhalare sau prizare.

Controlul simptomelor psihotice se realizeaz prin:

- plasarea pacientului ntr-un mediu protectiv, cu stimulare extern minim;

- diazepam 10 mg p.o. repetat la 10 minute pn la controlarea agitaiei psihomotorii;

- dac agitaia psihomotorie sau simptomele psihotice sunt severe i nu pot fi controlate cu diazepam, se administreaz 5 10 mg haloperidol im la 2 4 ore. Nu sunt indicate fenotiazinele sau alte tipuri de neuroleptice cu efecte anticolinergice marcate.

De asemenea, contenia trebuie limitat la minimum, datorit posibilitii de agravare a rabdomiolizei.

Crizele hipertensive se trateaz cu nitroprusiat de sodiu sau cu fentolamin.

Renal: acidifierea urinii (pn la un ph = 4,5 5,5) crete clearance-ul renal al fenciclidinei. Acidifierea se poate obine prin administrarea de clorur de amoniu 8 12 mg / zi p.o., n doze fracionate. Se evit acidifierea n cazul pacienilor cu rabdomioliz. Deoarece doar 10% din fenciclidin este eliminat renal, valoarea acestei manevre este controversat.

H.2. Sevrajul la fenciclidina

Nu exist un sindrom clar de sevraj la PCP, dar unii autori au descris apariia unei stri confuzionale n prima sptmn dup ntreruperea fenciclidinei. Dezvoltarea tardiv a simptomelor este explicat prin liposolubilitatea nalt a PCP i prin depozitarea PCP n lipidele cerebrale. Alte simptome descrise dup ntreruperea fenciclidinei (tulburare depresiv, tulburare delirant) au de obicei o durat de 1 2 sptmni.

5. SCHIZOFRENIA5.1. criterii de diagnostic

Este psihoza cea mai sever i invalidant. Este un concept de boal cronic cu potenialitate evolutiv deficitar (o srcire progresiv a vieii psihice).

Criteriile moderne ale diagnosticrii schizofreniei (D.S.M.-IV i I.C.D.-10) sunt, n esen, urmtoarele:

A. Caractere generale:

1. cel puin 1 lun (sau mai puin n cazul aplicrii tratamentului) de simptome psihotice (halucinaii, idei delirante, tulburri formale de gndire cu dezorganizare, incoeren, neologisme, srcirea vorbirii);

2. scderea nivelului de funcionare;

3. durata total a episodului prezent de cel puin 6 luni (incluznd faza prodromal i rezidual).

B. Faza activ presupune cel puin 2 simptome din urmtoarele:

1. halucinaii (2 sau mai multe voci care converseaz sau o voce comentativ / imperativ la persoana a II-a);

2. idei delirante bizare (ininteligibile);

3. vorbire dezorganizat;

4. comportament masiv dezorganizat sau catatonic;

5. simptome negative (anhedonia, aplatizare afectiv, alogia, apatia, detaarea).

C. Simptome prodromale / reziduale:

1. izolare social / autism;

2. deteriorare funcionrii (sociale, profesionale, familiale);

3. neglijarea igienei personale;

4. comportament bizar;

5. afecte nepotrivite / tocite;

6. vorbire anormal (vag, digresiv, supraelaborat);

7. credine ciudate (superstiii, telepatie sau alte modalitti perceptive extrasenzoriale);

8. apatie;

9. triri perceptuale neobinuite.

Epidemiologie

Prevalena pe durata vieii n toate regiunile lumii, n populaia general este de aproximativ 1%. Incidena schizofreniei este greu de stabilit, dat fiind caracterul insidios al debutului . n general, incidena se stabileste pe durata unui an.

n cazul schizofreniei o mare proporie a debuturilor se ntinde pe o durat greu de precizat, care dureaz uneori luni, chiar ani, pn la apariia simptomelor pe baza crora se poate pune diagnosticul. n urma mai multor studii efectuate n apte ri s-a obinut o cifr de inciden de 0,1 n Anglia fa de 0,54 n S.U.A., celelalte valori situndu-se ntre aceste limite i avnd diferente reduse, practic nesemnificative epidemiologic.

Incidena e uor crescut n populaia urban sarac, probabil prin alunecarea pacienilor reziduali n zonele marginale, mai sarace, ale marilor orae datorit deteriorrii statutului lor economic i social.

Vrsta de debut este 18-25 ani la brbai, 26-45 ani la femei. 20 % din cazuri apar dup 40 de ani, majoritatea fiind femei.

Stresul este un factor declanator important (44 % din cazurile care apar la studeni apar n I-ul semestru al I-ului an), iar printre cei recrutai n armat se nregistreaz o inciden de 8 ori mai mare n primele luni de serviciu militar fa de debutul din cursul celui de-al doilea an de serviciu militar.

Victimele abuzului n copilrie care fac boala, au un debut mai precoce i o evoluie mai proast comparativ cu non-abuzaii de aceeai vrst.

Brbaii au o evoluie mai proast dect femeile, a cror evoluie se nrutaete dup menopauz. 90 % din brbai i 25 % din femei dezvolt boala nainte de 30 de ani (este o boal a adultului tnar).

Se accept o uoar cretere a prevalenei printre cei nscui primvara i n prima perioad a iernii. n emisfera nordic este o proporie crescut printre cei nscui n perioada ianuarie - aprilie, iar n emisfera sudic ntre iulie-septembrie. O inciden mai mare ar fi la indivizii ale cror mame au avut grip / alte infecii virale n ultimele 6 luni de sarcin.

Problema transmiterii genetice a schizofreniei:

Nu s-a raportat un factor genetic responsabil de heritabilitatea bolii (tabelul 11). Se admite un model de prag multifactorial, cu transmisia genetic a unui set de tulburri discrete (tulburrile de spectru schizofrenic), cu penetran parial / incomplet. Transmisia genetic nu este legat de sexul printelui schizofren, dar riscul depinde de printele biologic i nu de cel adoptiv (aa cum au demonstrat studiile de adopie). Tehnicile de biologie molecular au raportat o posibil implicare a braelor lungi ale cromozomilor 5, 11 i 18, braul scurt al cromozomului 19 cromozomul X.

Tabel 11

Riscul de morbiditate dup gradul de rudenie la pacienii cu schizofrenie (dup Rubin, Rosenthal, 1980):RELAIA DE RUDENIEPREVALENA (%)

Prini6%

Copii cu un printe schizofren12%

Copii cu ambii prini afectai40%

Frati, surori8%

Frate geamn DZ12%

Frate geamn MZ47%

Frai vitregi3,5%

Veri3,5%

Nepoti (de sor,frate)2%

Mtui, unchi3,5%

Se apreciaz costul schizofreniei la de ase ori mai mare dect n infarctul miocardic. Costurile se datoreaz morbiditii (numrul de bolnavi la 100000 oameni din populaia general) crescute prin caracterul cronic al evoluiei bolii care presupune: deficite premorbide, deficite cognitive, simptome negative debilitante, i conduc la frecvente spitalizri.

Mortalitatea ar fi dubl fa de cea din populaia general, 10% din ea fiind datorat suicidului. Riscul suicidar cel mai mare este la brbaii tineri schizofreni, la nceputul evoluiei bolii.

Ipoteze etiologice

A. Ipoteza dopaminic: exist o hiperactivitate dopaminergic mesolimbic, generatoare de simptome pozitive (halucinaii, delir) care ar fi mediat n parte de hipoactivitatea n cortexul prefrontal (generatoare de simptome negative (reziduale). Ar fi implicat scderea inhibiiei serotoninergice asupra eliberrii de DA la nivelul mezencefalului i cortexului frontal.

Principalul argument al acestei ipoteze este eficiena antipsihotic a neurolepticelor clasice care sunt antagoniti dopaminici i au o afinitate mare pentru receptorii D2+;

similitudinea psihozelor amfetaminice cu schizofrenia;

scderea metaboliilor dopaminei (acid homovanilic) n LCR, plasm urin, dup tratamentul neuroleptic;

creterea receptorilor dopaminergici observat post mortem n creierul schizofrenilor netratai;

Studiile PET cu racloprid radioactiv care au artat relaia direct ntre gradul de ocupare al receptorilor D2 i ameliorarea clinic dup tratamentul neuroleptic. Oricum, o denumire mai precis a acestei ipoteze ar fi ipoteza hiperactivitii dopaminei mezolimbice n simptomele psihotice pozitive.

B. Ipoteza disfunciei serotoninei, se bazeaz pe argumentul producerii psihozelor experimentale de ctre agonitii 5-HT (L5D i 3,4 methylen-dioxymethamfetamina-extasy) i pe eficiena antipsihotic a antipsihoticelor atipice (clozapina, olanzapina, risperidona),care acioneaz i pe receptorii serotoninergici (5-HT2A, 5-HT2C).

C. Ipoteza fenilciclidinei (PCP) i glutamatului se bazeaz de asemenea pe producerea psihozei experimentale de ctre aceasta substan. Glutamatul ar media activitatea dopaminergic, iar receptorii PCP interacioneaz cu complexul de receptori NMDA (N-methyl D-aspartat) ai glutamatului prin intermediul blocrii canaleleor ionice. Glutamatul, aminoacid excitator ar exercita i un efect neurotoxic. S-a sugerat c heteroreceptorii dopaminergici pot regla eliberarea de glutamat n striat i aici se face legtura dintre dopamin i glutamat. Aceste idei stau la baza teoriei lui Arvid Carlsson c schizofrenia apare datorit unei anomalii n sistemele dopamin glutamat la nivelul circuitului palido-talamic corticostriatal. E posibil ca s se produc o dereglare a sistemului glutamat dopamin i n alte regiuni ale creierului. Hipocampul i cortexul entorinal asociat sunt arii importante ale creierului implicate n formarea memoriei, procesarea de informaii i generarea de comportamente specimen-specific. Unele teste psihologice ct i modificrile citoarhitecturii i morfologiei hipocampului i cortexului entorinal sugereaz c simptomele pozitive ar putea proveni din hipocamp. Aceste regiuni ale creierului sunt inervate de sistemul dopaminergic pe cnd glutamatul este transmitorul excitator intrinsec predominant n hipocamp. De aici posibila implicare n producerea simptomelor pozitive. Exist studii de laborator care arat c dup dou sptmni de tratament la obolani cu haloperidol sau clozapin, se produc modificri importante ale receptorilor nonNMDA din hipocamp. S-a postulat c unul dintre rolurile NL ar fi de up-reglare a unor tipuri de receptori glutamatergici nonNMDA la nivelul cortexului i hipocampului, ducnd la ameliorarea bolii. Exist unele diferene fine ntre modificrile produce de haloperidol i clozapin, ce ar putea explica mai marea eficacitate a clozapinei.

D. Ipoteza GABA-ergic s-ar baza pe o diminuare a neuronilor GABA-ergici n hipocamp constatat la schizofreni. Reducerea aciunii sale, inhibitorii ar determina astfel o hiperactivitate dopaminergic i noradrenergic, responsabile de apariia psihozei.

E. Ipoteza infeciei virale din al III-lea trimestru induce vulnerabilitatea pentru schizofrenie.

F. Ipoteza diatez-stres (sau a vulnerabilitii) susine o vulnerabilitate motenit care ar determina apariia bolii sub impactul unor injurii la nivelul hipocampului (prin traumatisme obstetricale, infecii, hipoxie). manifestat prin interaciunea dintre vulnerabilitatea genetic i cea indus de mediul psihotraumatizant (adoptaii de la mamele schizofrene, deci cu risc genetic, de familii normale, au fcut mai rar boala dect cei neadoptai i cu mame tot schizofrene, asupra crora au acionat factori defavorizani antrenai de exintena n proximitate a unei mame schizofrene care genereaz stresuri i disfuncii familiale.

G. ipoteza vulnerabilitii genetice susinut de studiile pe gemeni i de adopie care au demonstrat c:

gemenii monozigoi au concordan de 50% pentru schizofrenie, fa de dizigoi (numai 14%);

concordan mai mare pentru simptomele negativa fa de cele pozitive;

tendina monozigoilor de a face tipuri identice de schizofrenie.

studiile de adopie pe copii provenii din mame schizofrene, adoptai imediat dup natere, au demonstrat incidena mai mare a schizofreniei dect la copiii mamelor normale

H. Ipoteza neuroanatomic:

implicarea LF (hipofrontalitate la studii de imagistic funcional, constnd n scderea fluxului cerebral prefrontal i diminuarea consumului de glucoz, deci a metabolismului, n aceast zon, chiar n repaus);

lipsa parial a activrii cortexului prefrontal n timpul efecturii testelor funciilor cognitive; hipofrontalitatea ar corela cu simptomele negative;

lrgirea spaiilor ventriculare, mai ales la brbai, corelat cu simptomatologia negativ;

scderea densitii neuronale n anumite arii corticale (frontal, motorie);

reducerea volumului LT, defecte de migrare neuronal ntr-o faz trzie a dezvoltrii corticale ce duce la zone anormale n creier, de exemplu n girul parahipocampic.5.2. CLINICA SCHIZOFRENIEI Caracteristici CLINICE

(n general)Simptome pozitive (exprimate clinic, activ, productive):

1. halucinaii;

2. tulburri formale de gndire;

3. idei delirante;

4. comportament bizar.

Simptome negative (reflect strile deficitare):

1. aplatizarea afectiv;

2. alogia (pierderea caracterului logic al gndirii, pierderea capacitii de a exprima clar conceptul);

3. avoliia (imposibilitatea de a-i mobiliza funciile psihice pentru aciuni necesare);

4. apatia;

5. anhedonia;

6. tulburrile de atenie.

Tulburrile clinice din schizofrenie sunt aadar, distorsiuni fundamentale ale gndirii, percepiei, afectivitii, care evolueaz pe un cmp al contiinei clar, cu capacitatea intelectual pstrat n unele cazuri sau sczut alteori (prin deficite cognitive iniiale sau care se instaleaz n decursul timpului). n expresia clinic sunt importante disocierea, delirul, autismul. Disocierea, considerat de unii ca tulburare fundamental, se refer la pierderea unitii personalitii subiectului, manifestat n gndire, afectivitate, comportament. Gndirea schizofrenului se detaeaz de logica comun, e fie excesiv de concret fie mai curnd rupt de realitate, cu elaborri imaginare sau delirante discontinui i fr coeziune. Exist o tendin la simbolism, la abstractizare i un raionalism morbid (o pseudologic, total detaat de real). Cursul gndirii poate fi fluctuant, cu momente de oprire, e dispersat, contaminat de gnduri parazite, se poate exprima prin baraje, fading, stereotipii, perseverri. n plan afectiv disocierea se manifest ca o rceal, o indiferen fa de alii, o srcire i lentoare a reaciilor emoionale, o reacie defensiv, atitudini negative de dispre, ndeprtare, ironie. Apar reacii emoionale brutale la frustrri mici, rs aparent nemotivat, crize de anxietate, paratimii. Ambivalena afectiv se exprim prin pulsiuni i sentimente contrare. Comportamentul exprim ambivalena, pierderea unitii vieii psihice cu atitudini stngace, manierisme, bizarerii, conduite contradictorii, indecizie. Rezult conduite sociale puternic perturbate, cu izolare social, abandon colar sau profesional, ruperea legturilor de familie sau a celor afective. Se ajunge la neglijen corporal, refuz alimentar, mutism. Autismul privete perturbarea legturii dintre viaa interioar i lumea exterioar. Este o evadare din realitate, o pierdere a sensului realitii care duce la o repliere asupra propriei persoane, o izolare ntr-o lume inpenetrabil.

Simptomele pozitive ar fi datorate hiperactivitii neuronilor dopaminergici, mai precis calea dopaminergic mezolimbic. Acest sistem e implicat n producerea de simptome pozitive, fie ele din schizofrenie, psihoz indus de substane, sau din manie, depresie, demen. n schimb n producerea de simptome negative sunt implicate alte zone, cum ar fi cortexul prefrontal dorsolateral i alte sisteme de neurotransmitori. (Sindromul deficitar din schizofrenie, caracterizat prin simptome negative, este presupus datorat unei activiti corticale prefrontale diminuate.). Deficitul comportamental sugereaz o scdere sau distrugere a unor sisteme neuronale, legate posibil de o hiperactivitate excitotoxic a sistemelor de glutamat. n schizofrenie, se poate observa la unii pacieni o progresie a bolii, care implic un proces degenerativ activ care accentueaz stare de deficit. n studiile experimentale pe pacieni, aceste simptome adesea se amelioreaz la administrarea de agoniti dopaminergici. Odat ce nu exist autoreceptori dopaminergici pe terminaiile dopaminergice la nivelul cortexului cerebral, se presupune c aceti agoniti acioneaz pe receptorii dopaminergici postsinaptici. Diferite cercetri, ntre care studii PET, arat o diminuare a activitii corticale frontale ca o trstur caracteristic a pacientului schizofren netratat. Aceasta ar susine ideea c cel puin n cazul unor pacieni exist o activitatea dopaminergic cortical mai sczut dect la normal i exist o activitate global crescut a dopaminei cum se postulase iniial.Forme cliniceFormele clinice sunt importante pentru recunoaterea ct mai precoce a bolii. Sunt definite prin simptomele predominante. n cazul oricrei forme clinice diagnosticul pozitiv trebuie s respecte urmtoarele reguli generale:

a) simptomele pozitive i negative n orice combinaie, sugernd orice form clinic, trebuie s fie n mod clar prezente, n majoritatea timpului, pe o perioad de cel puin o lun, indiferent dac sunt tratate sau nu;

b) privind retrospectiv, putem constata c timp de sptmni, luni, starea ocult a fost precedat de o faz prodromal care a constat n: pierderea interesului pentru munc, activiti sociale, igien personal; apariia preocuprilor bizare, anxietii generalizate i grade uoare de depresie. Delimitarea n timp a acestei faze prodromale este dificil, de aceea durata de o lun minim specificat mai nainte trebuie s priveasc numai simptomele pozitive i negative enumerate i nu simptomele fazei prodromale non psihotice;

c) diagnosticul de schizofrenie nu trebuie pus n prezena unor simptome depresive sau maniacale, dect dac este clar c simptomele de schizofrenie au aprut naintea tulburrii afective;

d) schizofrenia nu trebuie diagnosticat nici n prezena unei boli cerebrale evidente sau a unei intoxicaii sau sevraj cu / la o substan psihoactiv.

5.2.1. Schizofrenia paranoid (halucinaii auditive, una sau mai multe idei delirante)

- cel mai comun tip

- domin sindromul paranoid care este cel mai bine exprimat n faza acut a bolii

- exist idei delirante de persecuie, urmrire, otrvire, control al gndurilor i ideilor de ctre ceilali, grandoare, misticism, misiune special (reform, mesianic), schimbare corporal (delirante somatice), gelozie, filiaie (natere ilustr), invenie, relaie / referin (la media, TV, oamenii pe strad privesc pacientul cu ostilitate, suspiciune, ntr-un fel anume). Aceasta duce la modificri profunde ale perceperii de sine i a lumii, se pierd limitele sinelui.5.2.2. Schizofrenia catatonic (este prezent sindromul catatonic)

- tabloul e dominat de tulburrile psihomotorii, reprezentate de elemente sau de totalitatea sindromului catatonic care poate fi ntrerupt de perioade de excitaie violent (raptusuri catatonice):

negativism;

atitudine i posturi bizare (pentru lungi perioade);

rigiditate (posturi rigide mpotriva eforturilor de a fi mobilizat);

flexibilitate ceroas (meninerea membrelor, corpului, n poziii impuse din exterior);

sindrom: ecomimie ecolalie ecopraxie;

stupor (scderea marcat a reactivitii la ambian, cu reducerea micrilor i activitii spontane, mutism);

uneori stereotipii.

- uneori raptusuri (activitate motorie crescut, aparent fr scop, neinfluenat de stimuli exteriori izbucnire brutal, irepresibil, de raptus).

5.2.3. Schizofrenia dezorganizat (comportament, vorbire dezorganizat, aplatizarea i inadecvarea afectului)

- debut precoce, insidios (15 25 ani);

- domin alterarea afectivitii (dispoziie superficial, inadecvat, rs prostesc, nemotivat, zmbete bizare traducnd o atitudine de autosatisfacie, de nimic motivat, ntng);

- halucinaii efemere, fragmentare;

- tendine la solitudine;

- comportament lipsit de scop, imprevizibil, cu manierisme, grimase;

- limbaj dezorganizat, stereotipii de fraze incoerente, acompaniate de rs, bufonerii prosteti;

- prognostic rezervat, tocire precoce a afectivitii i voinei.

5.2.4. Schizofrenia nedifereniat (sunt prezente simptome psihotice active n absena criteriilor altor forme clinice).

Se ntlnesc elemente ale tulburrii schizofrene de tip paranoid, catatonic, hebefrenic, dar nu sunt conforme cu nici unul cu formele de mai sus, nu se difereniaz nici o clar predominan a unui set particular de caracteristici diagnostice.

5.2.5. Schizofrenia rezidual (sunt prezente simptome negative; sunt absente semnele pozitive)

- corespunde stadiului tardiv, cronic, cicatrizat dup multiple episoade paranoide acute, floride;

- const n predominan a simptomelor negative, deficitare: lentoare psihomotorie, hipoactivitate, tocirea afectivitii (complet aplatizat), slab comunicare non verbal prin srcire mimic cu privire indiferent i lipsa modulrii vocii, postur pasiv, lipsa autongrijirii, izolare social, gndire srcit cu relaxarea asociaiilor, alogie (gndire ilogic).

Diagnosticul diferenial-Tulburrile afective: pot fi prezente simptome din sfera afectiv dar pentru scurt durat n raport cu semnele psihotice (pozitive) i defectuale (negative);

Tulburarea schizoafectiv n care alterarea afectivitii este mai redus ca durat n comparaie cu simptomatologia psihotic (pozitiv);

Tulburarea schizofreniform dureaz sub 6 luni i este constituit dntr-o faz prodromal i una activ (psihotic);

Psihoza reactiv scurt: dureaz sub 1 lun;

Tulburarea schizotipal nu prezint o faz distinct psihotic de felul celei din schizofrenie;

Tulburarea delirant persistent nu prezint idei delirante bizare (ininteligibile);

Psihoze organice (din cursul abuzului de substane psiho-active, deliriumului, bolilor infecioase, endocrine, neurologice, neoplasme, deficiene nutriionale - vit.B1, B12, PP, intoxicaii cu metale grele);

Tulburrile de personalitate (schizotipal, schizoid, borderline) prezint simptome minore ce ar sugera simptomele schizofrenice, mai ales n perioadele lor de decompensare (pre)-psihotic, sunt n general prezente de-a lungul ntregii existene a pacientului, nu li se poate stabili un moment de debut. Tulburarea obsesivo-compulsiv de personalitate cu evoluie sever necesit observaie i urmrire atent pentru c uneori precede / coexist cu o schizofrenie n fazele incipiente;

Simularea i tulburrile factice prezint beneficiu secundar (primar)i - n general-sunt lipsite de caracterul atipic, ininteligibil,bizar, cu diminuarea caracterului afectiv din schizofrenie.

Evoluia

Este dificil de descris ntr-un pattern unic. La muli pacieni exist o stare prodromal, la alii debutul este mai mult sau mai puin brusc, urmat de faza de stare, n care exist o mixtur de simptome pozitive / negative. Uneori domin una sau alta din aceste grupe de simptome alteori predomin dezorganizarea sau sindromul catatonic. Urmeaz faza de remisiune, n care se inregistreaz diferite grade de defect (de diminuare a funcionalitii sociale, profesionale etc.). Astzi datorit utilizrii crescnde a antipsihoticelor atipice, calitatea remisiunilor, durata lor i calitatea vieii pacienilor n general s-au ameliorat foarte mult. Evoluia continu, n absena simptomelor active, psihotice, caracterizeaz forma rezidual, intens defectual.

Important pentru obinerea unor bune remisiuni este diagnosticul precoce, de multe ori ntrziat datorit temporizrii examenului psihiatric de ctre familia pacientului sau de ctre medicul care vede pentru prima oar bolnavul. Pentru a pune diagnosticul medicul trebuie s-l aib n vedere i pentru aceasta trebuie cunoscute anumite aspecte legate de simptomele prodromale nespecifice, care preced debutul bolii ndeosebi la tineri. I.C.D.-10 remarc legat de acestea c nu constituie diagnosticul unei stri anume, dar nu sunt nici tipice pentru starea normal de sntate (p.22). Fr s fie criterii de diagnostic aceste simptome trebuie sesizate i puse sub observaia atent a medicului i a celor din anturajul tnrului, fr ns a le eticheta ca atare i nici ca stri de oboseal, simptome nevrotice, particulariti ale comportamentului adolescentin. Dei pot aparine oricrora dintre aceste etichete ele trebuie ns considerate i un posibil prodrom schizofrenic i observate pentru surprinderea ct mai precoce a virajului lor ctre simptome diagnosticabile.

Un examen psihologic i un consult psihiatric pot uneori obiectiva cu un ceas mai devreme trsturile atipice, ce sugereaz instalarea unui proces schizofren i pot conduce la iniierea la timp a tratamentului, care este sarcina exclusiv a echipei psihiatrice.

Trebuie ns spus c, din pcate, adeseori semnele prodromale sunt recunoscute ca atare doar dup debutul clinic al bolii.

Tabel 13:

Evoluia schizofreniei pe termen lung (Frangou, Murray, 1997):Follow-up (ani)Numr pacieniEvoluie clinic bun (%)Evoluie clinic proast (%)Vindecare social (%)

Bleuler M., 197823208202451

Ciompi, 198037289274239

Bland, Orne, 19781490263765

Salokangas, 19838161262469

Shepherd, 1989549223545

Prognostic

Factorii de prognostic ai tulburrii sunt prezentai n tabelul 12.Tabel 12:

Factorii de prognostic favorabil i nefavorabil n schizofrenie (dup Sadock, Sadock, 2001)Prognostic favorabilPrognostic nefavorabil

Debut tardivDebut precoce

Prezena factorilor precipitaniAbsena factorilor precipitani

Debut acutDebut insidios

Coexistena simptomelor afective (n special depresive)Comportament retras, autist

Premorbid social, ocupaional, sexual favorabilPremorbid nefavorabil

Cstorit (a)Necstorit (a), divorat (), vaduv ()

Istoric familial de tulburri afectiveIstoric familal de schizofrenie

Reea de suport social bunReea de suport social deficitar

Simptome pozitiveSimptome negative

Sex femininSemne i simptome neurologice

Istoric de traum perinatal

Fr remisiuni n decurs de trei ani

Multe recderi

Istoric de agresivitate

Ali factori de pronostic negativ: - nivel intelectual sczut;

- complian sczut la tratament;

- instituirea tardiv a tratamentului.

Evoluia

- de cele mai multe ori cu episoade remisiuni deficit progresiv / stabil

- remisiunea poate fi complet sau incomplet

- continu.

Tratament

Aa cum observ Kaplan i Sadock (1998) rata de concordan de 47-50 % a schizofreniei printre gemenii monozigoi sugereaz c, pe lng factorii biologici responsabili pentru acest procent, exist i factori psihologici i de mediu, nc necunoscui, care particip la dezvoltarea bolii. De aceea, n prezent, strategia terapeutic este complex, cuprinznd - dup modelul bio-psiho-social (Engel 1954) al bolii psihice n general o abordare biologic (antipsihotice, terapie electroconvulsivant) i una psihosocial (psihoterapiile cognitiv-compotamentale, de grup, familiale).

Spitalizarea este recomandarea pe care orice medic trebuie s o fac atunci cnd presupune dezvoltarea unei schizofrenii. Monitorizarea i managementul de caz ulterioare aparin n exclusivitate echipei i serviciilor psihiatrice.

Tratamentul cuprinde:

tratamentul fazei acute: cura neuroleptic, medicaie antipsihotic atipic, TEC;

tratamentul de ntreinere;

tratamentul psihoterapeutic i de reabilitare.

6. TULBURAREA DELIRANT

Actuala denumire acoper noiunea mai veche de paranoia i este un delir nebizar sistematizat i nehalucinator. Ideile delirante au teme erotomanice (ideea delirant de a fi iubit de o persoan sus-pus, cunoscut, foarte bogat etc.), de gelozie (gelozia patologic, paranoiac), persecie, grandiozitate (deine puteri nebnuite, posed cunotine speciale, are relaii speciale cu personaliti importante / cu Dumnezeu etc.) sau somatice (paranoia hipocondriac - ideea delirant c sufer de o boal grav).

Tulburarea nu are nici o relaie genetic cu schizofrenia.

Apare la 35-45 ani sau chiar mai trziu la vrsta involuiei, este mai frecvent la femei (mai ales celibatare, vduve), antecedentele traumatice cerebrale, alcoolismul par s fie factori favorizani (delirul de gelozie al alcoolicilor).

Diagnosticul diferenial

1. Tulburarea psihotic pe fondul unei boli somatice (Alzheimer la debut, boala Parkinson i Huntington, scleroza multipl, hipo - / hipertiroidismul, tumori cerebrale, deficite vitaminice-B1, B12, PP, intoxicaii cronice cu droguri, porfirie, uremie, tratamente prelungite cu anticolinergice, antihipertensive, antituberculoase, cimetidina).2. Tulburarea de personalitate paranoid nu are delir, mai curnd idei prevalente /predelirante cu teme de suspiciozitate.

3. Schizofrenia paranoid prezint halucinaii, deliruri nesistematizate, celelalte semne sugestive.

4. Tulburarea depresiv major n care pot aprea deliruri, dar pe fondul depresiei evidente.

5. Tulburarea bipolar I n faza maniacal n care pot exista deliruri, dar mania este evident.

Evoluie

Evoluia tinde spre cronicizare.

Tratament

Tratamentul antipsihotic, atunci cnd pacientul l accept (ceea ce se ntmpl rar) este puin eficient.

7. TULBURRILE AFECTIVE7.1. TULBURAREA DEPRESIV MAJOR. (depresia monopolar, depresia unipolar).

Criterii de diagnostic

Criteriile de diagnostic dup D.S.M.-IV TR pentru episod depresiv major:

A. Cinci (sau mai multe) din urmtoarele simptome au fost prezente n cursul unei aceleiai perioade de 2 sptmni i reprezint o schimbare fa de funcionarea anterioar; cel puin unul dintre simptome este (1) dispoziia depresiv sau (2) pierderea interesului i a plcerii.

NOTA: Nu se vor include simptomele care se datoreaz clar unei patologii medicale generale i nici delirurile sau halucinaiile incongruente cu dispoziia.

(1) Dispoziie deprimat n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie de relatarea subiectiv (de de exemplu., se simte trist sau gol), fie de observaiile fcute de ctre alii. (de de exemplu., pare nfricoat/). NOTA: la copii i adolesceni, dispoziia poate s fie iritabil.

(2) Interes sau plcere marcat diminuate fa de toate, sau aproape toate, activitile, n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (indicat fie de relatarea subiectiv, fie de observaiile facute de ctre alii).

(3) Pierdere n greutate semnificativ, fr s in un regim de slabire, sau cretere n greutate (de exemplu., o modificare cu mai mult de 5% a greutii corporale ntr-o lun) sau descretere sau cretere a apetitului aproape n fiecare zi. NOTA: la copii se va lua n considerare absena ctigului n greutate anticipat.

(4) Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi.

(5) Agitaie sau inhibiie psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de alii i nu simple senzaii subiective de nelinite sau lentoare).

(6) Oboseala sau pierdere a energiei aproape n fiecare zi.

(7) Simminte de devalorizare sau vinovie excesiv sau inadecvat (care poate s fie delirant) aproape n fiecare zi (nu doar autoreprouri sau vinovie legate de faptul de a fi bolnav).

(8) Capacitate de gndire sau concentrare diminuat sau indecizie, aproape n fiecare zi (fie prin relatrile subiective, fie observate de alii).

(9) Idei recurente de moarte (nu doar frica de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan specific sau tentativ de sinucidere ori plan specific de sinucidere.

B. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de episod afectiv mixt.

C. Simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau altereaz funcionarea social, ocupaional sau n alte domenii importante de activitate.

D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de de exemplu., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei afeciuni medicale generale (de de exemplu., hipotiroidie).

E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu dup pierderea unei persoane iubite simptomele persist pentru mai mult de 2 luni sau se caracterizeaz prin deteriorare funcional marcat, preocupri morbide implicnd devalorizarea, ideaie suicidar, simptome psihotice sau inhibiie psihomotorie.

FORME CLINICE

7.1.1. Tulburarea depresiv major cu factori psihotici conine n tabloul clinic i halucinaii i idei delirante depresive congruente (inutilitate, vinovie, de moarte) sau incongruente (de relaie, de control al gndirii, de persecuie) cu dispoziia. Ideile delirante fr halucinaii apar n circa jumatate din cazuri, iar halucinaiile apar fr ideile delirante n cel mult un sfert din cazuri.

7.1.2. Tulburarea depresiv major cu factori melancolici, n care ideile delirante sunt de mare intensitate, pun n pericol viaa bolnavului (comportament delirant suicidar), depresia se nruteste dimineaa, cu insomnie cu cel puin 2 ore naintea orei uzuale de trezire. Se adaug inhibitie / agitaie psihomotorie, anorexie cu scdere masiv n greutate.

7.1.3. Tulburarea depresiv cu factori atipici, n care depresia se instaleaz clinic reactiv la stressori (chiar pozitivi), cu creterea apetitului i a greutii, hipersomnie, greutate n membre, senzitivitate n relaiile interpersonale care-i determin s-i resping pe ceilali i s aib dificulti n statutul profesional din aceasta cauz.

7.1.4. Depresia de post partum (vezi cap. 15.4).

7.1.5. Tulburarea depresiv sezonal apare de obicei toamna / iarna; exist, oricum, o relaie temporal de apariie cu o anumit perioad a anului.

7.1.6. Tulburarea depresiv cu factori catatonici, la care sunt prezente cel puin dou simptome catatonice (flexibilitatea ceroas, stupor, negativism, posturi neobinuite, manierisme, grimase, ecolalie, ecopraxie).

7.1.7. Depresia recurent (dou episoade repetate n 5 ani sau cel puin trei episoade naintea episodului curent).

7.1.8. Depresia major rezistent la tratament dac cel puin trei tentative terapeutice consecutive i corect administrate nu duc la remisiunea episodului depresiv.

Diagnostic diferenial

depresia asociat unei boli somatice debuteaz dup instalarea acestei boli somatice. Sunt necesare consulturi interdisciplinare i examene complementare;

depresie consecutiv unei dependene de substane psihoactive;

tulburarea distimic n care simptomele depresive minore persist pe perioada a doi ani, n care pacientul are mai multe zile cu dispoziie distimic dect fr;

demena n care exist o perioad premorbid cu declin cognitiv i aspect clinic care sugereaz depresia;

depresia de doliu ncepe la 2-3 sptmni dup decesul persoanei semnificative i se rezolva n 6-8 sptmni. Dac persista peste 2 luni, se va pune diagnosticul de depresie major (cu debut reactiv).

Epidemiologie

Prevalena pe durata vieii este de 10 25 % pentru femei i 5 12 % pentru brbai.

Prevalena la un moment dat se situeaz ntre 5 9 % pentru femei i 2 3 % pentru brbai. Dup vrsta de 50 de ani, rata femeilor devine egal cu cea a brbailor.

Evoluie

Evoluia este recurent de regul. Riscul recderii dup un episod este de 50 %, iar dup trei episoade este de 80 %. Media episoadelor n cursul vieii este de patru episoade. Intervalul mediu dintre episoade scade cu creterea numrului episoadelor (de la 6 ani dup dou episoade, la 2 ani dup trei episoade). Remisiunea complet dup un episod apare la 50 % din cazuri n 6 luni.

Factori de risc:

istoric de episoade depresive anterior;

istoric familial de tulburare depresiv, ndeosebi la rude de gradul I;

istoric de TS;

sexul feminin;

vrsta de debut nainte de 40 ani;

perioada post partum;

comorbiditi somatice (boala Parkinson, diabet, boala coronarian, neoplasm, stadii debut Alzheimer, demena post AVC);

medicamente: rezerpina, diureticele tiazidice, digitala, metildopa, cicloserina (agent antineoplazic), hormoni (contraceptive orale, steroizi anabolizani), antiinflamatoare nesteroidiene;

absena suportului social;

evenimente stresante, negative ale vieii;

consum de substane psihoactive.

Factorii care favorizeaz recderea:

-numr crescut de episoade anterioare;

-tratament antidepresiv inadecvat;

rspuns parial la tratament;

ntreruperea prematur a unui tratament eficient;

ntreruperea ntr-un ritm prea rapid a antidepresivelor;

ambiana ncrcat excesiv emoional;

comorbiditate somatic i psihic.

Etiologie

1.- Ipoteza monoaminic se bazeaz pe constatarea unor niveluri anormale ale metaboliilor dopaminei (sczut n depresie, la suicidari i violeni), noradrenalinei (dimineaa). De asemenea, antidepresivele blocheaz recaptarea presinaptic a diferitelor amine biogene i induc (alturi de electrooc) down-reglarea receptorilor -adrenergici. Antidepresivele din noua generaie cresc ne/selectiv transmisia serotoninergic, iar antidepresivele atipice (mirtazapina, nefazodona) cresc selectiv transmisia serotoninic prin activarea receptorilor 5HT1a. Dovezile iniiale erau destul de simple - anumite substane care produceau epuizarea acestor NT ar putea produce depresie iar AD la acel moment (AD triciclice i IMAO ) sporeau aciunile farmacologice ale acestor neurotransmitori. De aici ideea despre epuizarea, scderea cantitii normale de neurotransmitori monoaminergici dat de un proces de boal necunoscut, de un stres sau de anumite substane care duce la simptome de depresie.

nc de la aplicarea primelor antidepresive s-a remarcat c doar o parte din pacienii cu depresie au rspuns la tratamente. Chiar i astzi, cu noile antidepresive doar doi din trei pacieni rspund la tratament. n anii 70 80 s-au ncercat delimitri diagnostice care s se concentreze pe acele aspecte clinice care ar fi fcut pe depresiv candidat mai bun pentru unul sau altul dintre tratamentele existente la zi (cu comentariu de tipul litiul este eficace n tratamentul tulburrii bipolare). Pn la ora actual, cercetarea unor markeri pentru subtipurile de depresie care s aib o baz biologic i s fie predictive pentru rspunsul la tratamentul antidepresiv nu au dat rezultate. Anumite caracteristici clinice ale depresiei s-au dovedit de o utilitate ndoielnic biologic fa de nonbiologic, endogen fa de reactiv, melancolic fa de nevrotic, acut fa de cronic, familial fa de nefamilial etc.

n cazul depresiei, ca i al altor tulburri psihice, o tem care apare tot mai des n lucrri este c simptomele ce nu se remit pot indica c un anumit mecanism fiziopatologic se desfoar n creier i care, dac i se permite s evolueze netratat, va duce la un rezultat, deznodmnt tot mai grav, la un efect neuropatologic ireversibil pe creier care va face orice tratament ulterior ineficace. Se poate spune c depresia genereaz depresie.

Apoi studiile pe antidepresive au un termen tradiional de 4-8 sptmni de tratament. Mai puin se tie despre ce se ntmpl dup aceea. Se tie c un depresiv va avea un rspuns (de 50% sau mai mult) dup o lun sau dou de tratament cu un AD. Se tie de asemenea c unul din trei subieci depresivi rspunde la placebo. Dac tratamentul antidepresiv este scos pn ntr-un an de la remisiune, exist un risc de 50% ca pacientul s aib un alt episod de tulburare depresiv major. Dac tratamentul este dus mai mult de un an de la remisiune, exist un risc de 10-15% de recuren astfel c recomandrile actuale indic tratarea primului episod cu un antidepresiv pn la remisiune i apoi 6-12 luni continuarea tratamentului. Pentru cei cu mai multe episoade, lucrurile sunt mai puin clare. Avnd n vedere c dincolo de reducerea riscului de recdere, nu e clar dac AD vor continua s funcioneze ca protector mpotriva unei recurene dincolo de un an de tratament, cercetri actuale studiaz to be prudent to consider long-term continuation of AD dup un an la cei care au avut mai mult de un episod. Cercetrile mai noi indic i faptul c doza de AD care a indus remisiunea va fi i cea de meninere (i nu din doz cum se spunea pn acum).

n cazul pacienilor rezisteni la tratament, schemele de tratament sunt variate i de o mare diversitate, mai nti fiind aplicate o secven de AD iar apoi diferite combinaii. Cele mai multe dintre aplicaii nu provin din aplicaii sistematice ci din comunicri disparate.

Baza biologic a depresiei

1. ipoteza monoaminic

Serotonina ar fi sczut n fanta sinaptic. Este susinut de:

efectul ISRS;

scderea receptorilor 5 HT2 dup administrarea antidepresivelor;

scderea metaboliilor serotoninei n LCR ul sinucigailor;

scderea triptofanului (precursor al serotoninei) plasmatic la depresivi.

Noradrenalina scderea nivelului noradrenalinei a fost dovedit prin scderea 3 methoxy 4 hidroxyphenil glycol (MHPG metabolit al noradrenalinei) n LCR i creterea lui n manie. Sunt legturi funcionale ntre receptorii 5- HT2 i noradrenalina.

Dopamina sugerat de studii care fac legtura ntre boala Parkinson (a ganglionilor bazali) i depresie.2.- Ipoteza neuroendocrin. S-ar datora probabil variaiilor aciunii aminelor biogene la nivelul hipotalamusului (n depresie, este crescut cortizolul, prin hiperactivitatea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale). Se asociaz diminuarea TSH, FSH, GH, LH i a testosteronului.

3.- Ipoteza genetic se bazeaz pe frecvena crescut de 2-3 ori a depresiei n rudele de gradul I ale pacienilor, pe concordana de 50 % a apariiei bolii la gemenii monozigoi, fa de 20 % la dizigoti.

Riscul pentru tulburri afective la rudele de gradul I ale pacienilor cu tulburare depresiv major, este de trei ori mai mare dect n populaia general, dar mai mic ca pentru tulburarea bipolar. Copiii prinilor cu tulburare bipolar constituie un grup cu risc crescut 15 35%.

Studii pe gemeni au artat o concordan de 69% la monozigoi fa de 13% la dizigoi, la bipolari i 40% fa de 11% la unipolari

Studiile de genetic molecular arat c ar fi implicat braul scurt al cromozomului 11 i poate cromozomul X n transmiterea bolii bipolare.

Modificrile receptorilor.

Cu toate c se tie slaba afinitate a AD fa de siturile 5HT1, exist date care indic faptul c tratamentele cronice cu AD duc la o hipersensibilitate la nivel postsinaptic i o hiposensibilitate la nivel presinaptic a receptorilor 5HT1A.

Densitatea receptorilor 5HT2 (n cortexul de obolan) crete dup tratament AD cronic dar e de subliniat c TEC reduce numrul acestor receptori. La pacienii cu depresie netratat i la cei cu panic, densitatea receptorilor 5HT2 plachetari e crescut. Numrul acestora se normalizeaz n caz de tratament eficient, dar nu i dac tratamentul e ineficient. Deci modificrile de densitate i funcionare a acestor receptori e prezent n depresie i revine la normal numai n caz de tratament eficient. Creterea numrului de receptori i scderea rspunsului lor la serotonin ar putea sugera o anomalie a mecanismului de cuplare dintre situl receptorului i sistemul de mesager secundar fosfatidilinositol.

S-a emis ipoteza c depresia ar putea apare din cauza amplificrii patologice a funcionrii 5HT2. Acest fapt e susinut de observaiile privind creterea activitii funcionale a receptorilor 5HT2 plachetari n depresie i creterea densitii 5HT2 n cortexul frontal al victimelor unor suiciduri. E posibil ca funcionarea crescut a receptorilor 5HT2 s fie asociat primar cu anxietatea, o trstur comun n depresie i activitatea crescut a receptorilor 5HT2 s duc la atenuarea funcionrii receptorilor 5HT1, ceea ce duce la apariia simptomelor de depresie. nc nu e clar dac modificarea activitii recetpor4ilor 5HT1 e datorat efectelor