PSEUDARTROZELEDr Rares

Sova

Conducator stiintific:Dr Paul Dan Sirbu

Definitie:  complicatie in cursul formarii unui calus, datorita neconsolidarii fragmentelor si aparitiei unei mobilitati anormale

Neconsolidarea unei fracturi prelungeste dizabilitatea unui pacient si poate avea un impact negativ asupra calitatii vietii mai mare decat dializa renala sau boala ischemica cardiaca

Intarzierea in consolidare apare cand o fractura consolideaza mai incet decat timpul mediu si asteptarile clinice pentru locul si tipul de fractura in discutie

Pseudartroza apare atunci cand un focar de fractura inceteaza in a mai arata semne de consolidare indicata de: - prezenta liniilor de fractura - screloza la capetele osoase - decalaj - calus absent sau hipertrofic

Daca nu exista o lipsa de susbstanta osoasa, o pseudartroza poate fi diagnosticata la un interval de 6-8 luni la de la producerea fracturii.

ETIOLOGIA PSEUDARTROZELORFactorii esentiali in aparitia pseudartrozelor sunt:

- vascularizatie deficitara - instabilitate - interpozitia de tesuturi moi interfragmentar - diastazisul interfragmentar - non-complianta - neuropatii - infectii - interventii chirurgicale cu deperiostari masive - fracturi rezultate in urma traumatismelor de intensitate ridicata

Cu toate ca unul din factorii poate fi predominant, de obicei pseudartrozele sunt multifactoriale

VASCULARIZATIA

- Toate fracturile distrug/afecteaza vascularizatia osoasa si a tesutilor moi intr-o anumita masura

- Sediul fracturii este determinant (in special daca fagmentul osos este vascularizat de o artera terminala)

- Tratamentul chirurgical va distruge mai mult vascurizatia locala

- O fractura cu un capat avascular sau prost vascularizat poate consolida, dar intr-un timp mult mai mare

- Daca ambele capete sunt avasculare fractura nu va consolida

- Oricat de anatomic se va reduce fractura din punct de vedere mecanic nu va promova o consolidare daca nu se face o remodelare a tesutului osos necrotic sau o apozitie de tesut periostal capabil sa refaca vascularizatia locala

INSTABILITATEA

- Osteosinteza cu placi la o fractura simpla

(transversala) sau cu al treilea fragment fara compactare interfragmentara va duce la instabilitate locala

- Fracturile imobilizate in aparate gipsate largi sau de proasta calitate vor conduce de asemenea la instabilitate locala

NON COMPLIANTA

- Este de responsabilitatea chirugului ortoped sa aleaga un plan de trament compatibil cu personalitatea si stilul de viata al pacientilor

- Mersul cu sprijin partial sau total mai devreme decat indicatiile date este un factor de risc ridicat

- Fumatul este implicat in apararitia pseudartrozele – se cunoaste ca fumatorii au in nivel scazut de oxigen in tesuturile cutante si subcutanate

- Antinflamatoriile nonsteroidine (AINS) luate in exces duc la posibila aparita a psuedartrozelor

NEUROPATIIILE

- exista o aparenta relatie intre consolidarea osoasa si o functie neurologica normala a membrului afectat

- diabetul, paraplegia, alcoolismul cronic, spina bifida, pot afecta perceptia protectiva deci si abilitatea pacientului de a merge cu sprjin partial sau de a evita sprijinul

CLASIFICARE

In functie de de viabilitatea vasculara a capetelor osoase pseudartrozele se impart in:

- Hipervasculare sau hipertrofice

- Avasculare sau atrofice

PSEUDARTROZELE HIPERTROFICE

- au demonstrat o asimilare crescuta de Strontiu-85 deci o vascularizatie bogata la capetele osoase - Se clasifica in 3 grupe

Hypervascular nonunions. A, “Elephant foot” nonunion. B, “Horse hoof” nonunion. C, Oligotrophic nonunion

Tipul A (in laba de elefant): - sunt hipertrofice si bogate in calus - rezulta in majoritatea lor dintr-o fixare instabila sau sprijin prematur pe membrul afectat

Tipul B (in copita de cal): - sunt usor hipertrofice si sarace in calus - apar de obicei dupa o osteosinteza relativ instabila cu placi si suruburi - capetele osoase au calus dar insuficient pentru consolidare si posibil putina scleroza

Tipul C (oligotrofice): - nu sunt hipertrofice dar sunt vascularizate cu calus absent- Apar de obicei in fracturi cu deplasare majora, cu diastazis interfragmentar sau la o osteosinteza fara apozitie corecta a fragmentelor

- Sunt localizate de obicei la nivelul membrelor inferioare

- Apar de obicei din cauza un instabilitati mecanice

- Gradul de instabilitate poate fi scazut astfel incat pacientul poate folosi membrul dar apare durere la stresul mecanic

- In alte cazuri pacientul poate descrie aparitia durerii si a unei deformitati cand calca cu sprijin partial

De obicei conform examenelor radiografice apar cele de tip A si B

- Cea mai buna metoda de a corecta o pseudastroza hipertrofica este de a mari gradul de stabilitate a fracturii realizata prin: - osteosinteza cu placi cu compactare - alezare si osteosinteaza cu tija centromedulara blocata

- Stabilitatea mecanica va duce la o calcificare a tesutului fibros care va fi penetrat de noi formatiuni vasculare ce va duce in final la consolidare si remodelare osoasa

- Grefele osoase nu sunt de obicei necesare

- Rezectia unei pseudartroze hipertrofice este considerata eroare deoarece inlatura tesutul osos pregatit pentru consolidare

- Datorita posibilitatii de corectare a deformitatii si accelerare a consolidarii osoase metoda chirugicala de tratament este considerata “gold standard”

Pseudartrozele avasculare (atrofice)

- Sunt pseudartroze inerte incapabile la o reactie biologica;

- Studiile cu strontiu 85 indica o vascularizatie scazuta a fragmentelor osoase

- Sunt clasificate in 4 subtipuri

A, Cu al treilea fragment. B. Cominutive. C, Cu dfect osos. D, Atrophic nonunion

Tipul A (cu al treilea fragment): - sunt caracterizate prin prezenta unui fragment intermediar in care vascularizatia este diminuata sau absenta - acest fragment consolideaza la unul din capetele osoase- apar de obicei in fracturi de diafiza tibiala tratate cu placi si suruburi

Tipul B (cominutive) - prezinta mai multe fragmente osoase nevascularizate, radiografic nu apare nici un semn de formare a calusului Tipul C (defect osos) - prezinta un defect osos diafizat intergragmentar - capetele osoase sunt viabile dar consolidare peste defectul osos este imposibila - apar deobicei dupa fracturi deschise, sechestru in osteomielita sau rezectie de tumori osoase

Tipul D (atrofice) - sunt de obicei rezultatul fragmentelor intermediare lipsa, iar tesutul fibrotic fara potential osteogenic apare. - capetele osoase devin osteoporotice si atrofice

Clasificarea Paley poate fi aplicata si in cazul altor oase. Astfel PA au fost diviziate din punct de vedere clinic si radiologic in 2 tipuriA cu pierdere osoasa mai putin de 1cm a1 deformitate mobila a21 pseudartroza rigida fara deformitate a22 psuedartroza rigida cu deformitate

B cu pierdere osoasa mai importanta b1 cu defect osos b2 pierderea lungimii osoase b3 ambele

Evaluarea si examinarea unui pacient cu pseudartroza

- trebuie axata pe gasirea posibilei etiologii, precum si a gradului de disfunctie cauzata

- o anamneza detaliata poate aduce detalii importante despre metoda de tratament folosita initial precum si a posibilelor complicatii asociate

- necesita documentarea severitatii si frecventa durerii precum si medicamentatia zilnica a pacientului

- se determina alinierea grosiera in plan frontal si sagital a segmentului examinat,

- mobilitatea de la nivelul pseudartrozei trebuie notata si diferentiata fata de mobilitatea articulatiilor locale

- se noteaza diferentele de lungime intre membre

Evaluare radiografica

- trebuie sa includa incidente anteroposterioara si laterala

- radiografiile de stress sunt de ajutor in evaluarea instabilitatii

- Examenul RMN este foarte util pentru evidentierea modificarilor patologice in os si teusuturile subjacente.

- Examenul CT este util la persoanele cu implanturi metalice si poate ajuta in evaluarea gradului de pseudartroza, modificari osoase, sechestru

PRINCIPII DE TRATAMENT

Obiectivele principale:

eliminarea durerii Axarea focarului de fractura si

consolidare Restaurarea functiei membrului afectat

Chirurgia pseudartrozelor este complicata si ar trebui recomandata doar cand semnele clinice si radiologice de pseudartroza sunt prezente

PRINCIPII DE TRATAMENT

- cu exceptia pseudartrozelor cu lipsa osoasa si vascularizatia afectata major, consolidare apare intr-un singur timp operator cu posibilitatea de sprijin total la 4-5 luni.

- este necesara o analiza detaliata a fiecarui caz si controale clinice si radiologice repetate in special postoperator pentru a evita eventualele complicatii

- rata de succes si consolidare postoperatorie este in general de 95% deci amputatia, artroplastia sau artrodeza trebuie rezervate pentru cazuri dificile

DECORTICAREA OSOASA

- este cea mai eficienta si simpla metoda de a expune o pseudartroza fara devascularizare masiva

- creste sectiunea transversala locala osoasa

Intr-o pseudartroza diafizara periostul: - este atasat intim la muschii adiacenti si tesutul osos subperiostal - primeste vascularizatie de la tesuturile extraosoase

Decorticarea cu un osteotom ascutit va creeea fragmente osoase periostale vascularizate

De mentionat ca trebuie pastrate fragmente mari si bine atasate la periost

Prin aceasta tehnica se obtine un pat intens vascularizat crescand astefel sansele de consolidare.

Poate fi facuta circumferential in jurul diafizei pentru a corecta diformitatile axiale si rotationale fara devascularizare masiva

Decorticarea in zona metafizara poate duce la restrictii de miscare a articulatiei afectate.

RECONSTRUCTIA OSOASA

- Este necesara doar daca este prezent un segment de os necrotic sau defect osos

- In cazuri cu viabilitate osoasa nesigura se poate opta pentru reconstructie osoasa pentru siguranta

GREFE SPONGIOASE

- In asociere cu decorticarea este cea mai eficenta metoda de a trece peste tesutul osos necrotic sau peste un defect osos relativ limitat cu o punte de os vital

- Sunt “gold standard-ul” atat din punct de vedere biologic cat si mecanic

- Autogrefele sunt: - osteogenice (sursa de celule osoase vital) - osteoinductive (recruteaza celule

mezenchimale locale - osteoconductive (sunt adevarate schelete pentru viitorul tesut osos)

- Din punct de vedere biologic sunt net superioare alogrefelor sau oricarui substituient osos

- Grefa spongioasa va fi vascularizata de tesutul de granulatie ce inlocuieste hematomul interfragentar

- In 6 saptamani spatiile dintre fragmentele de os spongios vor fi vascularizate si conectate printr-o retea de tesut osos

- Acest tesut osos nou format va fi remodelat sub influenta fortelor de transmisie

Zone de recoltare cele mai importante sunt:

- Creasta iliaca anterioara (os spongios si corticospongios)

- Creasta iliaca posterioara (cea mai mare rezerva de os spongios)

- Marele trohanter si femurul distal (risc crescut de fractura)

- Tibia proximala (os de proasta calitate mai ales in osteoporoza

Tehnica recoltarii grefei din creasta iliaca anterioara: - incizie in lungul crestei, disectia muschilor abdominali - se ridica periostul inelului interior a osului iliac cu ajutorul unui departator - in caz de os osteoporotic se poate folosi o dalta in u - se pot recolta grefe:1. Fragmente corticospongiose2. Blocuri osoase bicorticale3. Tesut osos spongios

Dezavantajele grefelor spongioase: - Morbiditatea asociata cu recoltarea si

cantitea limitata disponibila- Posibilitatea pierderii unei cantitatii

importante de sange in timpul recoltarii

Grefa de alunecare (massive sliding graft)

• Este descrisa ca o tehnica ce foloseste o grefa mare de alunecare de aproximativ jumatate din circumferinta osoasa si in lungime de 10-15 cm

• Este folosita de obicei in pseudartrozele cu lipsa semnificativa osoasa in special la tibie si femur

• Cel mai mare dezavantaj apare cand grefa nu reuseste sa consolideze iar o noua grefare va fi foarte dificila

Transplantul de peroneu

- Poate fi folosit in defecte osoase mari ale radiusul sau cubitus

- Deoarece este tubular este mai rezistent decat grefa tibiala cu aceeasi cantitate de os cortical

- Datorita grosimii relativ scazute inchiderea plagii este facila (in special in zona antebratului unde rezerva de piele este scazuta)

Alogrefe si substituienti ososi (matrice osoasa demineralizata, hidroxiapatita, tricalcium fosfatii) sau substantele osteoinductive (factori de crestere, proteine osoase morfogenice BMP) sunt momentan in stadiu experimental clinic dar nu au dovedit a fi cu mult superiori autogrefelor

Multe dintre aceastea pot contribui la reconstructia cavitatilor osoase datorita capacitatilor osteoinductive sau/si osteoconductoare dar necesita un mediu vital pentru a putea fi eficienti

In absenta vascularizatiei si elementelor celulare vii nu exista posibilitate de vindecare.

Barbat 18 ani Pseudartroza femur distal

6 luni postoperator

OSTEOSINTEZA

Fixarea unei pseudartroze furnizeaza componenta mecanica esentiala pentru a permite calcificarea tesutului fibros .

Este dovedit experimental ca ostesinteza cu compactare la nivelul unei pseudartroze cu os indeajuns si calitativ fara rezectia ei va garanta consolidarea.

O stabilizare adecvata poate fi obtinuta prin: - osteosinteza (placi si suruburi sau tije intramedulare) - fixare externa

OSTEOSINTEZA CU PLACI

- Este probabil cea mai adecvata metoda de osteosinteza in pseudartroze

- Permite compresiune interfragmentara plus corectia malpozitiile si reconstructie osoasa (grefare) intr-o singura etapa chirurgicala

- In pseudartrozele oblice stabilitatea poate fi crescuta cu ajutorul unui surub interfragmentar.

- De obicei datorita traiectului transversal al pseudartrozei si a calitatii osoase compactarea se poate face numai axial

Pentru o compactare optima se poate recurge la ajutorul unei compactor, deoarece nivelul de compactare care se poate realiza din gaurile ovale a placilor nu este suficient

Amplasarea optima a placii este pe parteaa tensionata a osului (convexa)

Osteosinteza cu placa si compactare pe partea convexa a deformitatii

In cazurile cand se folosesc placi cu curbura (bridge plate) pentru a trece peste pseudartroza este recomandata grefarea cu os spongios intre os si placa

Cele 2 mari avantaje a placilor cu curbura

1. distanta dintre capetele osoase ingustate si curbura laterala a placii maresc diametrul functional deci imbunatatesc si stabilitatea locala2. Distanta dintre placa si os permite plasarea de autogrefe circular pe toata suprafata pseudartrozei

Principalul dezavantaj al osteosintezei cu placi este imposibilitatea de a calca cu sprijin total pe membrul afectat timp de 2-5 luni in functie de aspectul radiologic al consolidarii.

Osteosinteza cu tije blocate

- Se folosesc in general in pseudartrozele membrului inferior

- Factorii ce promoveaza consolidarea: - stabilitatea fixa datorata alezarii - stabilitate rotationala - compresiunea axiala cu ajutorul sprijinului partial - un flux de sange crescut in periost- Pentru a introduce ghidul in canalul ingustat este

necesar alezorul de mana - Tesutul fibros in combinatie cu resturile ramase in

urma alezarii sunt o combinatie buna ce se comporta ca o grefa osoasa

- Tijele blocate au avantaje restranse la nivelul membrului superior si tijele subtiri nealezate nu furnizeaza stabilitatea necesara

a. Instabilitate ridicata datorata unei tije prea scurte si neblocata creand astfel o zona de resorptie osoase in femurul distal

b. Dupa ablatia tijei se poate mari stabilitatea alezand canalul creand o cavitate cilindrica proximal si distal de fractura

c. Osteosinteaza cu o tija mai groasa si blocata

Fixarea externa

- In majoritatea pseudartrozelor aseptice fixatoarele externe nu sunt folositoare

- Fixatorul extern Ilizarov – este greu de motat dar este folositor in special in pseudartrozele cu scurtari, diformitati, defecte osoase majore sau infectii

- Un mare avantaj al fixatoarelor externe este relativa noninvazivitate (lasand astfel neatinse tesuturile moi ce inconjoara pseudartroza)

ULTRASUNETELE DE INTENSITATE JOASA

- Stimularea cu ultrasunete promoveaza consolidarea osoasa deoarece stimuleaza genele implicate in inflamatia si regenerarea osoasa

- De asemenea s-a dovedit stiintific ca ultrasunetele cresc fluxul vascular din capilare precum si stimuleaza angiodeneza astfel crescand fluxul de nutrienti la nivelul fracturii

- Protocolul curent indica folosirea aparatului de ultrasunete 20 minute/zi

- Ultrasunetele s-au dovedit un mijloc rezonabil si noninvaziv in tratamentul fracturilor ce consolideaza greu sau cu risc de pseudartroza

STIMULAREA ELECTRICA SI ELECTROMAGNETICA

- Se folosesc de obicei cu imobilizarea gipsata si sprijin partial imediat

- Este indicata in infectie sau cand interventia chirurgicala este riscanta

- Poate fi invaziva (necesita impantere de electrozi) sau seminvazvia necesitand plasarea percutana a numerosi electrozi

TRATAMENTUL IN SITUATII SPECIALE

Artrodeza /artroplastie – in general aceste metode ar trebui folosite cand fixarea periarticulara a pseudartrozelor este imposibila datorita pierderii osoase, calitate osoasa inadecvata sau distructie articulara ireparabila

Amputatia – poate fi indicata cand extremitatea distala fata de pseudartroza este prost calitativa (ax neurovascular intrerupt, miscari articulare limitate si deformitate considerabila. Decizia de amputatie este una dificila si trebuie discutata intens cu pacientul si familia

FACTORI CE COMPLICA PSEUDARTROZELE

1. INFECTIA2. PROASTA CALITATE A TESUTURILOR MOI3. FRAGMENTE MICI PERIARTICUALRE4. DIFORMITATI SEMNIFICATIVE

INFECTIA

Tratarea unei pseudartroze a unui os infectat necesita timp, experienta si nu in ultimul rand, complianta din partea bolnavului

Sunt descrise 3 metode complet diferite de tratament:1. Metoda conventionala sau clasica2. Metoda activa sau moderna3. Tratamentul cu campuri pulsatile electromagnetice

Metoda Ilizarov este o metoda mai recenta de tratament ce are similaritati cu metodele conventionale sau active

TRATAMENTUL CONVENTIONAL

Obiectivele principale - sa converteasca o pseudartroza supurata

in una ce nu dreneaza timp de cateva luni - sa promoveze consolidarea osoasa prin

grefare

De obicei aceasta este metoda de lunga durata (1 an sau mai mult) si in mod frecvent pacientul acuza redori articulare

Tegumentul deasupra osului trebuia sa aiba aceiasi consistenta si forma ca si unul normal

Pentru a obtine acest obiectiv sunt necesare un minim de 3 operatii:

1. Plaga este bine explorata si toate tesuturile straine, infectate sau devitalizate sunt inlaturate pentru a obtine un pat vascular optim

- orice suprapunere sau deplasare majora a fragmentelor este corectata prin plaga - nu se recomanda utilizarea fixarii interne deoarece va mentine supuratia - se poate folosi un fixator extern - antibioticele se folosesc pe cale parenterala si locala postoperator

2. Dupa o perioada de 4-7 zile cand un tesut fin de granulatie apare la suprafata se va acoperi locul cu o grefa de piele

3. Dupa o perioada de 4-6 saptamani de la vindecare se inlocuieste grefa de piele cu un grefon vascularizat complet de piele

- Poate fi folosit un lambou local de rotatie sau un lambou liber vascularizat pentru a umple defectul de parti moi rezultat in urma debridarii

- Cand semnele clinice de infectie dispar si tegumentul are un aspect normal se indica grefarea osoasa a focarului

- Operatiile de reconstructie ar trebui in general amanate pentru cel putin 6 luni de cand semnele de infectia dispar

- In tratamentul conservator principiul de baza este controlarea infectiei si apoi grefare osoasa

Tratamentul activ

Obiective: - consolidare osoasa rapida - scurtarea perioadei de convalescenta - mentinerea mobilitatii in articulatiile

adiacente

Primul pas - restaurarea continuitatii osoase, are un caracter prioritar asupra tratamentului infectiei.

- pseudartroza este expusa prin veche cicatrice - capetele osoase sunt decorticate subperiostal rezultand multiple grefe osteo-periostale - Toate tesuturile infectate sau necrozate

sunt indepartate- Fragmentele osoase sunt aliniate si apoi

fixate cu un fixator extern cu compresie in focar daca este posibil

- Osteosinteza cu placi si suruburi se foloseste doar daca infectia a cedat

- Daca fractura a fost fixara ferm inainte cu placi sau endomedular, nu se va umbla la fixare si se vor urma pasi prezentati anterior

- La final un tub de aspiratie este atasat si se inchide plaga pe cat se poate

- Daca este necesar se poate face si o a doua decorticare cu sau fara grefare spongioasa

- Dupa consolidare se inlatura eventualul sechestru si se vor acoperi cu grefe de piele defectele de parti moi

DEFORMITATI, SCURTARI PIERDERI SEGEMNTALE DE OS

METODA ILIZAROV

Conform lui Ilizarov pentru a elimina infectia si obtine consolidare aveam nevoie de o crestere a vascularizatiei locale

Exista 3 posibilitati de aplicare a fixatorului extern Ilizarov:

1. Monofocal - compresie - distractie-compresie secventiala - distractie - compresie-distractie secventiala2. Bifocal - alungire prin distractie-compresie - transport osos prin distractie-compresie3. Trifocal

Combinatii de metode descrise la infectii pot fi folosite pentru a trata componente separate a unei pseudartroze complexe dar metoda Ilizarov permite tratamentul tuturor componentelor simultan incluzand deformitatile de rotatie, angulatie, tansaltie; scurtari sau pierderi segmentale osoase.

Cu toate ca se pot obtine rezultate spectaculoase este o tehnica grea ce necesita antrenament si experienta.

Pacient barbat 30 aniA. fractura deschisa de gamba 1.3 medie tratata cu un fixator extern; S-a suprimat fixatorul datorita infectiei purulente

B. Aspectul radiologic la un an pseudartroza infectata cu deformare

C. Forma deformitatii tibiale este duplicata de fixator si corectata gradual in timp ce pseudartroza este compactata

D. Consolidarea obtinuta la 5 luni

Deformitatile complexe pot consta din:

- scurtari - rotatii - angulatii - translatii

Secventa de corectare a deformitatilor variaza dar in general este prioritara corectarea lungimii

Noile fixatoare externe de tipul “Tailor spatial frame” (Smith and Nephew, Memphis, Tenn) vin cu un program pe calculator pentru a asista pozitia exacta a pinilor, balamalelor sau conectorilor. In corectia deformitatilor complexe.

TIBIA

Pseudartrozele de tibie apar in general intr-un procent de 2-15% din toate fracturile de tibie

Sunt strans legate de: - tipul severitati lezionale - gradul de cominutie - alte comorbitati - stilul de viata a pacientului (fumat AINS etc)

Maleola mediala

- Pseudartroza de maleola mediala apare mai ales dupa imobilizarile gipsate

- Tehnica chirurgicala include de obicei excizia pseudartrozei, plombare defectului cu grefa autologa si osteosinteza cu un surub maleolar

DIAFIZA TIBIALA - multe metode de tratament au avut succes in cazul pseudartrozelor de tibie

- In pseudartrozele aseptice hipetrofice fixarea interna are rata de succes de aproximativ 100 %

- Tehnica folosita trebuie aleasa in functie de felul pseudartrozei (hipertrofice atrofice) si alinierea osoasa

- In multe cazuri simpla osteotomie de peroneu si sprijin partial duce la consolidare

- In pseudartrozele hipervasculare capete osoase au capacitate de consolidare. In aceste cazuri fixarea rigida interna cu placi cu compresiune sau tije blocate centromedualara dau rezultate excelente

- Grefarea osoasa nu este necesara in aceste cazuri

- In pseudartrozele avasculare fixarea rigida interna trebuie sa fie suplimentata de decorticare a capetelor osoase si grefare osoasa.

Pseudatroza aparuta la un pacient operat pentru o fractura deschisa cu tija blocata nealezata

Consolidare aparuta dupa suprimarea tijei alezare si osteosinteza cu o tija blocata mai groasa dinamizata

FEMURDatorita folosirii tijelor blocate si a implantelor moderne pseudartrozele de femur sunt din ce in ce mai rareIn general se pot folosi: - placi cu compactare , grefare osoasa si sprijin partial pe membrul afectat

- tija blocata centromedualara cu grefare spongioasa sau dinamizarea tijei inlaturand surubul de blocare

- schimbarea tijei in special in pseudartrozele hipertrofice cu urmatoarea marime dupa alezarea canalului

Pentru regiunea supracondiliana avem 5 metode de tratament:1. Cand pseudatroza este recenta fragmentele pot fi

fixate cu o lama placa, DCS, Butress Plate si grefare cu os iliac;

2. Tija blocata, centromedualra retrograda scurta si sprijin partial pe membrul afectat

3. Cand fragmentele osoase sunt prea osteoporotice pentru a fi fixate ferm intern se poate utiliza fixarea externa si grefare- totusi un fixator extern al nivelul genunchiul este greu se suportat;

4. Cand cominutia este severe se poate face o artrosinteza cu ajutorul unei tije ce trece din femur pana in tibia proximala + grefarea osoasa a psuedartrozei

5. Cand articulatia genunchiul este prea afectatat incat spijinul partial nedureros si mobilitatea articualara este imposibila se poate efectuza o blocare (artrodeza) a genunchiului sau artroplastie de genunchi

Pseudartroza si deformitate la 7 luni dupa o fractura supracondiliana de femur anchiloza de genunchi

Fixare externa Ilizarov si corectarea deformitatii

Consolidare la 10 luni postoperator

Defect osos femural la un baiat de 18 ani – fractura deschisa tip III B

Aspect radiologic la 6 luni dupre grefare osoasa si osteosinteza cu tija blocata

Regiunea trohanteriana si subtrohanteriana

- Aprox 1,5% din totalul fracturilor trohanteriene nu consolideaza

- Pentru regiunea subtrohanteriana se folosesc tije blocate anterograde sau de reconstructie daca regiunea micului trohanter este afectata

COLUL FEMURAL

- Apar in aproximativ 10-30% din totalul fracturilor de col femuralFactorii ce contribuie la aparitia pseudartrozei sunt:• Deficienta vasculara• Reducerea incorecta• Pierderea fixarii

Pot fi diagnosticate deobicei la 1 an postfractura dar o predictie corecta se poate face de la aproximativ 6 luni cu ajutorul CT sau RMN

Principiile de baza a tratamentului sunt:

1. La adulti sub 60 ani pseudartrozele in care capul femural este viabil pot fi tratate prin osteotomie angulara

2. La copii si adulti sub 21 ani la care capul femural numai este viabil se incearca artrodeza. In cazuri exceptionale un tanar poate fi protezat

3. La adulti intre 21-60 ani cand capul femural nu este viabil se poate incerca hemiartroplastie, artroplastie totala sau artrodeza depinzand de circumstantele pacientului experienta si preferinta chirurgului

4. La pacientii peste 60 ani sunt tratati de obicei prin hemiartroplastie sau artroplastie totala de sold

CLAVICULA

- Pseudartrozele de clavicula sunt foarte rare- Apar deobicei dupa o refractura a osului sau

traumatisme severe- Numai pacientii ce prezinta suficente simptome

necesita interventia chirurgicala- Se trateaza prin grefare si osteosinteza cu placa cu

compactare

Pseudartroza hipervasculara de clavicula

-A aspectul la 1 an si jumatate de la fractura

-B consolidare la 3 luni dupa prealabila grefare cu os iliac si osteosinteza cu placa

HUMERUS

1/3 proximala: - cele mai bune rezultate apar cu fixare rigida interna si grefare osoasa spongioasa

- se recomanda o banda de tensiune care sa fixeze coafa rotatorilor si capatul proximal al diafizei humerale

- se mai pot adauga si 2-3 suruburi de spongie in fragmentul proximal

Pseudartrozele sau fracturile luxate de la nivelul gatului anatomic pot fi tratate prin hemiartroplastie de umar

Diafiza humerala

- Apar de obicei din cauza distractiei in focar, interpozitii de parti moi sau pierdere osoasa

- La pacientii in varsta cu osteoporoza masiva este de considerat o functie diminuata a bratului decat un risc operator

- Se trateaza in general cu grefare si placa cu compactare

- Au avut un succes terapeutic si tijele centromedulare blocate

ANTEBRAT

Se practica apozitia fragmentelor prin rezectie

Osteosinteza cu placi si grefare cu atentiela curburi si spatiul interosos

Pseudartrozele de radius in 1/3 proximala si cubitus in ultimii 5-7 cm se trateaza prin rezectie

In defectele mari se poate folosi transplat de peroneu

Bibliografie

1. Campbell Operative Orthopaedics 11 th edition Mosby 2007

2. Chapmans’s Orthopaedic Surgery 3 rd edition Lippincot williams 2001

3. AO Principles of Fracture Management AO Publishing 2000

4. Rockwood and Green - Fractures in adults 6th editon Lippincot williams 2001

5. Surgical Treatement of Orthopaedic Trauma – Thieme 2007

6. Tratat de chirurgie Vol X Ortopedie Traumatologie – Editura Academiei Romane 2009

7. Ortopedie Editia a II-a – Paul Botez Editura Venus 2008

8. Complications in Orthopaedic Surgery second edition Lippincot williams 1986