+ All Categories
Home > Documents > Protocol Tulburari Anxioase

Protocol Tulburari Anxioase

Date post: 30-Jun-2015
Category:
Upload: puv56
View: 479 times
Download: 3 times
Share this document with a friend
46
PROTOCOL DE FARMACOTERAPIE ÎN TULBURRĂRILE ANXIOASE Prezentul protocol a fost întocmit de: Prof. univ. dr. Tudor UDRIŞTOIU – U.M.F. Craiova, Preşedintele Societăţii Române de Psihiatrie Biologică şi Psihofarmacologie; Prof. univ. dr. Delia PODEA – Universitatea de Vest Arad; Prof. univ. dr. Dragoş MARINESCU – U.M.F. Craiova, Vicepreşedintele Societăţii Române de Psihiatrie Biologică şi Psihofarmacologie; Prof. univ. dr. Pompila DEHELEAN – U.M.F. Victor Babeş Timişoara, Preşedintele Asociaţiei Române de Psihiatrie. Au colaborat: Prof. univ. dr. Dan PRELIPCEANU – U.M.F. Carol Davila Bucureşti; Prof. univ. dr. Aurel NIREŞTEAN – U.M.F. Târgu Mureş; Prof. univ. dr. Ioana MICLUŢIA – U.M.F. Iuliu Haţieganu Cluj Napoca; Prof. univ. dr. Roxana CHIRIŢĂ – U.M.F. Gr. T. Popa Iaşi; Conf. univ. dr. Cristinel ŞTEFĂNESCU – U.M.F. Gr. T. Popa Iaşi. 30 decembrie 2010 1
Transcript
Page 1: Protocol Tulburari Anxioase

PROTOCOL DE FARMACOTERAPIE ÎN TULBURRĂRILE ANXIOASE

Prezentul protocol a fost întocmit de:

Prof. univ. dr. Tudor UDRIŞTOIU – U.M.F. Craiova, Preşedintele Societăţii Române de Psihiatrie Biologică şi Psihofarmacologie;

Prof. univ. dr. Delia PODEA – Universitatea de Vest Arad;

Prof. univ. dr. Dragoş MARINESCU – U.M.F. Craiova, Vicepreşedintele Societăţii Române de Psihiatrie Biologică şi Psihofarmacologie;

Prof. univ. dr. Pompila DEHELEAN – U.M.F. Victor Babeş Timişoara, Preşedintele Asociaţiei Române de Psihiatrie.

Au colaborat:

Prof. univ. dr. Dan PRELIPCEANU – U.M.F. Carol Davila Bucureşti;

Prof. univ. dr. Aurel NIREŞTEAN – U.M.F. Târgu Mureş;

Prof. univ. dr. Ioana MICLUŢIA – U.M.F. Iuliu Haţieganu Cluj Napoca;

Prof. univ. dr. Roxana CHIRIŢĂ – U.M.F. Gr. T. Popa Iaşi;

Conf. univ. dr. Cristinel ŞTEFĂNESCU – U.M.F. Gr. T. Popa Iaşi.

30 decembrie 2010

1

Page 2: Protocol Tulburari Anxioase

PROTOCOL DE FARMACOTERAPIE ÎN TULBURĂRILE ANXIOASE

Se propune un protocol de farmacoterapie pentru tulburările anxioase, care să respecte principiile generale ale

medicinei bazate pe dovezi („Evidence based medicine“). Protocolul se aplică pacienţilor peste 17 ani şi are scopul să

îndrume şi nu să limiteze judecata şi experienţa clinicianului.

Aspecte generale, încadrare nosologică

Anxietatea este una dintre cele mai frecvente entităţi nozologice întâlnite atât în practica psihiatrică, cât şi în cea a

medicului de familie. A fost definită de Janet ca fiind o „teamă fără obiect“, apoi de Delay ca o „trăire penibilă a unui

pericol iminent şi nedefinit, ca o stare de aşteptare încordată“.

Anxietatea se caracterizează printr-o senzaţie difuză, neplăcută, vagă, de teamă sau nelinişte, însoţită de simptome

vegetative: cefalee, transpiraţie, palpitaţii, tahicardie, disconfort gastric, etc. Este deci constituită din două componente,

una fiziologică şi alta psihologică, individul fiind conştient de existenţa ambelor. Anxietatea afectează gândirea,

percepţia şi învăţarea, putând produce distorsionarea percepţiilor, scăzând puterea de concentrare, memoria asociativă

şi de evocare. Un alt aspect important este efectul său asupra selectivităţii atenţiei. Astfel, o persoană anxioasă va

selecta anumite lucruri sau evenimente din jur şi va exagera importanţa altora în încercarea de a-şi justifica anxietatea

ca răspuns la o situaţie înfricoşătoare.

Date epidemiologice

Tulburările anxioase au un impact important asupra vieţii zilnice, cauzând multă suferinţă indivizilor afectaţi. Au în

accelaşi timp şi un impact economic important, costurile directe şi indirecte legate de tulburările anxioase ajungând în

SUA la 42,3 miliarde $ (Greenberg, 1999). Această cifră nu include costurile reducerii calităţii vieţii pacienţilor şi nici

oportunităţile pierdute de dezvoltare personală şi profesională.

Tulburările anxioase sunt cele mai frecvente tulburări psihice la adulţi, fapt confirmat în ultimii 20 de ani de

numeroasele studii de amploare din care cităm:

Epidemiological Catchment Area (ECA) –realizat de National Institute of Mental Health SUA, bazat pe

interviuri clinice structurate pe loturi reprezentative în 5 centre, utilizând criteriile DSM; prevalenţă pe viaţă a

tulburărilor anxioase a fost de 14,6 %, iar pe un an de 12,6 %

National Comorbidity Survey (NCS) – date colectate între 1990 şi 1992, primul studiu reprezentativ privind

sanatatea mintală la nivel naţional în SUA; prevalenţa tulburărilor anxioase a fost de 25 % (19 % la bărbaţi şi

31 % la femei)

În cele mai multe cazuri, femeile au o probabilitate mai mare de a avea o tulburare anxioasă decât bărbaţii, fenomen

fără o explicaţie mulţumitoare până în prezent. Deşi pentru tulburările anxioase există în prezent tratamente eficiente,

doar o treime din persoanele ce suferă de aceste tulburări primesc un tratament adecvat.

Simptomatologie, încadrare nosologică

Anxietatea poate fi percepută ca un sentiment inexplicabil de iminentă pieire, ca o grijă neîntemeiată şi exagerată

legată de viaţa cotidiană (de starea sănătăţii copiilor, de problemele profesionale, financiare, etc.) sau ca o teamă

nejustificată în faţa unei anumite situaţii (călătoria cu autobuzul), a unei activităţi (condusul autoturismului) sau a unui

2

Page 3: Protocol Tulburari Anxioase

obiect (teama de obiecte ascuţite, de animale). De obicei, pacienţii descriu următoarele stări psihice şi fizice sau

somatice:

îngrijorări nerealiste şi excesive;

simţământ de teamă fără cauză;

frici nejustificate în legătură cu anticiparea unui pericol necunoscut;

flashback-uri ale unor traume trecute;

comportamente compulsive (ritualuri), ca o modalitate de a-şi diminua anxietatea;

tremurături, dureri musculare, transpiraţii, ameţeli, tensiune, oboseală, palpitaţii, gură uscată, tulburări

digestive, senzaţia de „nod în gât“, frecvenţă crescută a respiraţiei;

pierderea capacităţii de autorelaxare psihică şi fizică ;

insomnie.

În cadrul tulburărilor anxioase sunt cuprinse atât tulburările care au anxietatea ca simptom central (tulburarea de panică

şi tulburarea de anxietate generalizată), cât şi tulburări în care anxietatea este secundară unor scheme cognitive şi

conduite inadecvate, ca în tulburarea obsesiv compulsivă şi în tulburărilor fobice. Tot în cadrul tulburărilor anxioase se

descriu şi stările de anxietate care sunt răspunsuri anormale la diferiţi stresori (tulburările de adaptare), ca şi recţiile

psihologice la evenimente traumatizante (tulburarea acută de stres şi tulburarea de stres post-traumatic) (Tabel I).

În psihiatria clasică, după recunoaşterea unei simptomatologii, era obligatorie, încadrarea simptomelor în sindroame.

Astfel, a fost definit sindromul anxios care apare nu numai în diferitele forme de tulburări anxioase ci şi în alte boli

psihice şi somatice. Sindromul anxios era grupat alături de alte sindroame specifice, şi în alte tulburări psihice, în afara

tulburărilor anxioase (de exemplu depresia sau schizofrenia), fiind absent în altele (de exemplu episodul maniacal sau

tulburările de personalitate din cluster A şi B). De asemenea, anxietatea se poate prezenta ca o trăsătură de

personalitate în tulburările de personalitate din cluster C.

În prezent se consideră că există o separare clară a sindroamelor anxioase în diferitele tulburări anxioase. Acestea pot fi

diagnosticate cu exactitate dar există numeroase comorbidităţi între ele şi fiecare se poate complica cu depresia şi

abuzul sau dependenţa de substanţe.

În medicina somatică, în cadrul unor suferinţe organice se poate recunoaşte, în accepţiunea clasică, sindromul anxios

ca şi componentă a tabloului clinic, în funcţie de cauzele organice şi toxice. În accepţiunea actuală (din DSM IV TR),

simptomele anxioase secundare unei suferinţe organice corespund tulburării anxioase datorată unei condiţii medicale

generale şi tulburării anxioase indusă de substanţe (Tabelul II). Corespondentul acestor tulburări în ICD 10 este

tulburarea anxioasă organică (F 06.4).

Pentru a recunoaşte anxietatea patologică este necesar să fie elucidat dacă are o cauză organică, toxică sau aparţine unei

tulburări psihice. Diferenţierea este uneori dificil de făcut, deoarece organismul poate reacţiona la anxietate şi printr-o

participare somatică (Tabelul III), anxietatea putând fi primară în cadrul unor tulburări psihice sau secundară (organică,

de cauză medicamentoasă sau toxică).

3

Page 4: Protocol Tulburari Anxioase

Tabel I Clasificarea tulburărilor anxioase în DSM-IV-TR şi ICD-10

DSM-IV-TR ICD-10 CAPITOLUL V (F)

Tulburare de panică cu/fără agorafobie Tulburare de panică (anxietate episodică paroxistică)

F41.0

Agorafobie cu tulburare de panică F40.01

Agorafobie fără istoric de tulburare de panică Agorafobie F40.00

Fobie specifică (fobia simplă) Fobie specifică (izolată) F40.2

Fobie socială Fobie socială F40.1

Tulburare obsesiv compulsivă Tulburarea obsesiv compulsivă F 42

Tulburare de stres postraumatic Tulburare de stres postraumatic F 43.1

Tulburare acută de stres

Tulburare de anxietate generalizată Tulburarea de anxietate generalizată F41.1

Tulburare anxioasă datorată unei condiţii medicale generale Tulburare anxioasă organică F06.4

Tulburări anxioase neclasificate în altă parte 1. Tulburare anxioasă şi depresivă mixtă F41.2

2. Alte tulburări anxioase mixte F41.3

3. Alte tulburări anxioase precizate F41.8

4. Tulburare anxioasă, fără precizare F41.9

Tabel II Cauze somatice şi toxice ale anxietăţii

afecţiuni endocrinologiceşi metabolice

disfuncţii ale hipofizei, tiroidei, suprarenalelor şi a paratiroidelor, modificări ale calcemiei, ale natremiei şi ale potasemiei, sindrom premenstrual, hipoglicemie

afecţiuni cardiace angină pectorală, aritmii, insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială, hipovolemie, infarct miocardic acut, valvulopatii

afecţiuni respiratorii

astm bronşic, insuficienţă respiratorie, bronhopneumopatia obstructivă cronică, pneumoniile, pneumotorax, edemul pulmonar acut, embolia pulmonară

afecţiunineurologice

neoplasme cerebrale, traumatisme cerebrale, sindroame postcontuzionale, boli cerebrovasculare, hemoragii intracraniene, migrene, encefalită, sifilis cerebral, scleroză multiplă, boala Wilson, boala Huntington, epilepsie temporală

afecţiuni inflamatorii şi ale sistemului imunitar

lupus eritemotos sistemic, poliartrita reumatoidă, poliarterita nodoasă, arterita temporală, socul anafilactic

stări carenţiale pelagra, anemia feriprivă, deficit de vitamina B12

tumori secretante sindrom carcinoid, feocromocitomul, insulinomul

intoxicaţii amfetamine şi alte simpatomimetice, anticolinergice, cafeină, teofilină, yohimbină, cocaină, canabis, halucinogene

sindroame de sevraj la anumite substanţe

sevraj la alcool, antihipertensive, cafeină, opioide, sedative/hipnotice

4

Page 5: Protocol Tulburari Anxioase

Tabel III Simptome somatice ale anxietăţii

RESPIRATORII

senzaţia de „lipsă de aer“ sau „de

sufocare“

senzaţia de constricţie toracică

tahipnee

senzaţia de „nod în gât “

CARDIOVASCULARE

tahicardie

palpitaţii

durere precordială „sine materia“

sincopă

NEUROLOGICE

cefalee

vertij

parestezii

iluzii vizuale

înceţoşarea vederii

hiperestezie

VEGETATIVE

uscăciunea gurii

paloarea feţei

hiperemie la nivelul tegumentelor

feţei şi bazei gâtului („în decolteu“)

transpiraţii

bufeuri de căldură

MUSCULARE

tremor

contracturi musculare

hipotonie musculară

tresăriri musculare

dureri lombare

GASTROINTESTINALE

accelerări ale tranzitului

intestinal

colici

greaţă, vomă

dureri abdominale

Etiopatogenie – perspectivă biologică

Cercetarea etiologiei biologice a tulburărilor anxioase are scopul de a identifica o relaţie directă între simptomele,

sindroamele psihice şi activitatea creierului, stabilind astfel bazele fiziopatologice ale anxietăţii. Tulburările anxioase

au în comun unele tulburări ale neurotransmisiei serotoninergice şi noradrenergice, ale funcţiei axelor hipotalamo-

hipofizo-corticosuprarenalian şi hipotalamo hipofizo-tiroidian, precum şi răspunsul la lactat, CO 2 şi alte substanţe

anxiogene.

Fig. 1 Căile serotoninergice şi noradrenergice în creier. Locaţia principalelor grupuri de corpi celulari şi fibre sunt prezentate în roşu, iar în roz sunt prezentate zonele inervate de cele două sisteme de neurotransmisie. Am – nucleul

amigdalian, C – cerebel, Hip – hipocamp, Sep – septul, Hyp – hipotalamus, Str – corpul striat, Th – talamus, LC – locus coeruleus, NTS – nucleul tractului solitar, RF – formaţia reticulată a trunchiului cerebral. (după Rang HP, Dale MM,

Ritter JM, Moore PK: Pharmacology. Fifth edition. Churchill Livingstone 2003).

5

Page 6: Protocol Tulburari Anxioase

Există posibilitatea unei predispoziţii genetice pentru anumite tulburări anxioase (de exemplu tulburarea de panică,

tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea obsesiv-compulsivă). Se pot aduce dovezi privind o tendinţă ca

tulburările anxioase să fie mai frecvente în anumite familii. Probabil că nu există totuşi o anumită genă pentru o

anumită tulburare anxioasă. Ceea ce s-ar putea moşteni este susceptibilitatea ce ar predispune la dezvoltarea unei

anumite tulburări.

Căile serotoninergice (cu originea în nucleul dorsal al rafeului), inervează amigdala şi cortexul frontal, facilitând

comportamentul de evitare, precum şi pe cel de fugă. Sistemul noradrenergic (cu originea în locus coeruleus) şi cel

dopaminergic sensibilizează activarea autonomă şi vigilenţa ca răspuns la o ameninţare (Fig. 1).

Tehnicile neuroimagistice pot furniza informaţii privind anomalii structurale, precum şi activitatea anumitor zone

cerebrale în diferite tulburări anxioase, atât în repaus, cât şi în timpul activărilor specifice. Totodată, cu ajutorul acestor

tehnologii, se pot investiga anumite sisteme de neurotransmisie (serotoninergic, dopaminergic, noradrenergic, etc)

precum şi marea varietate a receptorilor. Se folosesc tehnici de neuroimagistică structurală - tomografia computerizată

(CT), imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (IRM) – sau funcţională - rezonanţa magnetică funcţională (fMRI),

spectroscopia cu rezonanţă magnetică (MR spectroscopy), tomografia cu emisie de pozitroni (PET) sau tomografia

computerizată cu emisie de foton unic (SPECT). Până acum, cele mai multe studii s-au concentrat asupra tulburării

obsesiv compulsive.

Prin studii de neuroimagistică s-a demonstrat implicarea cortexului prefrontal, temporal, parietal şi occipital, precum şi

a sistemului limbic în fiziopatologia anxietăţii. Sistemul limbic este implicat în memorie şi în elaborarea emoţiilor, dar

se consideră că joacă un rol important şi în prelucrarea informaţiilor legate de anxietate. Sistemul limbic primeşte

proiecţii cu rol important în anxietate de la locus coeruleus (originea sistemului noradrenergic) şi de la nucleii rafeului

(originea sistemului serotoninergic) (Fig. 1). Hipocampul şi amigdala (Fig. 2), componente ale sistemului limbic

prezintă o importanţă particulară datorită interconexiunii dintre acestea, dar şi datorită proiecţiilor spre nuclei

subcorticali şi corticali. Teoretic, tulburările anxioase ar trebui să aibă similitudini în ceea ce priveşte neurocircuitele

implicate în fiziopatologia acestor tulburări. Totuşi, heterogenitatea simptomatologiei sugerează şi existenţa unor

particularităţi ale fiziopatologiei fiecărei afecţiuni în parte. (Fig. 2):

cortexul orbitofrontal, ganglionii bazali şi talamusul în tulburarea obsesiv- compulsivă

hipocampul şi parahipocampul în tulburarea de panică

striatumul şi amigdala în tulburarea de anxietatea socială

amigdala, hipocampul şi girusul cingular anterior în tulburarea de stress posttraumatic

6

Page 7: Protocol Tulburari Anxioase

Fig. 2 Formaţiuni neuroanatomice implicate în etiopatopatogenia tulburărilor anxioase

FARMACOTERAPIA ANXIETĂŢII

Medicamentele care şi-au dovedit de-a lungul timpului eficacitatea în terapia diferitelor tulburări anxioase sunt:

benzodiazepinele (alprazolam, diazepam, clonazepam), antidepresivele triciclice (imipramina, amitriptilina,

clomipramina), inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (fluoxetină, paroxetină, fluvoxamină, citalopram, sertralină,

escitalopram), venlafaxina, buspirona precum şi unii inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO). Prezentăm detaliat în

continuare doar acele clase de medicamente (benzodiazepinele, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei şi

venlafaxina) care se folosesc în prezent uzual în terapia tulburărilor anxioase. Problematica terapeutică poate fi extrem

de dificilă în forme rezistente pentru unele tulburări anxioase (în special tulburarea obsesivo-compulsivă), în care se

pot asocia alte substanţe antidepresive (mirtazapină, reboxetină, duloxetină) sau substanţe antipsihotice atipice

(risperidonă, olanzapină, quetiapină).

1. Medicaţia antidepresivă

1.1 Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) au schimbat profund tratamentul tulburărilor anxioase, fiind indicaţi

ca tratament de primă linie pentru toate tulburările anxioase în majoritatea ghidurilor de tratament.

Deşi ISRS sunt diferiţi din punct de vedere structural, din punct de vedere al mecanismului de acţiune sunt similari. Cu

toate că aceşti compuşi au o oarecare acţiune şi asupra altor sisteme de neurotransmisie, acţiunea terapeutică se

consideră că este mediată de capacitatea acestor compuşi de a inhiba selectiv recaptarea serotoninei din fanta sinaptică.

Farmacocinetică

Toţi ISRS sunt bine absorbiţi din intestin şi ating nivelele plasmatice maxime în 4-8 ore. Timpul de înjumătăţire al

ISRS este diferit, variind de la ore la zile. Cel mai lung timp de înjumătăţire este al fluoxetinei (4-6 zile).

Efecte adverse

Corespunzător profilului lor farmacologic ISRS sunt în general mai bine toleraţi decât antidepresivele triciclice datorită

faptului că afinitatea pentru alţi receptori în afara celor serotoninergici este minimă şi prin aceasta şi efectele secundare

sunt mai reduse. În consecinţă complianţa pacienţilor în timpul tratamentului cu un ISRS este superioară. Rata

întreruperii tratamentului datorită efectelor adverse este semnificativ mai mică în cazul ISRS comparativ cu

7

Page 8: Protocol Tulburari Anxioase

antidepresivele triciclice. În plus, ISRS au marele avantaj că sunt mult mai sigure în caz de supradozaj mai ales datorită

toxicităţii cardiace mult reduse.

Tabel IV Eficacitatea ISRS (confirmată în studii dublu orb) în terapia tulburărilor anxioase.

ISRS Tulburări anxioase

Denumire comună

internaţională

Denumire comercială TP TOC TAS TAG TSPT

Paroxetină ALS-Paroxetin, Arketis, Paroxat, Paroxetin Stada, Paroxetin

Teva, Paxetin, Rexetin, Seroxat

X X X X X

Fluvoxamină Fevarin, Fluvoxamin Stada, Fluvoxamine Teva X X X

Fluoxetină Fluohexal, Fluoxetine, Fluoxin, Fluran, Magrilan, Prozac X X

Sertralină Asentra, Serlift, Sertralin, Sertralin Sandoz, Sertralina Dr.

Reddy's, Stimuloton, Zoloft

X X X X

Citalopram Citalec, Citalomerk, Citalopram Stada, Citaloran, Dalsan,

Linisan

X X X X

Escitalopram Cipralex X X X X

Notă: Sunt menţionate denumirile comerciale ale ISRS înregistraţi în România, conform Nomenclatorului Medicamentelor de Uz

Uman actualizat în iulie 2008. TP – tulburare de panică, TOC- tulburare obsesiv compulsivă, TAS – tulburare de anxietate

socială, TAG – tulburare de anxietate generalizată, TSPT – tulburare de stres postraumatic

Efectele adverse se presupune că apar ca urmare a acţiunii acute a serotoninei la nivelul unor receptori şi căi nedorite.

Deşi ISRS au un profil similar al efectelor adverse, există totuşi şi diferenţe între aceşti compuşi din acest punct de

vedere. Fluoxetina are cea mai mare probabilitate de a induce efecte adverse iar citalopramul cea mică. Intensitatea

efectelor adverse tinde în general să scadă în timp dar pot persista la anumiţi pacienţi şi pot determina schimbarea

tratamentului. Este utilă educarea pacienţilor şi a membrilor familiei despre cele mai frecvente efecte adverse ale

medicamentelor, ceea ce de obicei va creşte complianţa la tratament. Totodată, pacienţilor li se va explica că nu putem

prezice care pacient va prezenta un anumit efect advers.

Cele mai frecvente efecte adverse intalnite sunt:

Agitatie, anxietate, atac de panica (determinate mai frecvent de Fluoxetina)

Greata, respectiv voma, crampe abdominale, diaree (determinate mai frecvent de Sertralina, Fluvoxamina,

Citalopram)

Cresterea sau reducerea apetitului (anorexia apare mai des in urma administrarii Fluoxetinei, indeosebi in

primele saptamani de tratament)

Akatisie, semne parkinsoniene, miscari distonice, tremor –efecte adverse semnalate mai ales in cazul

Fluoxetinei

Insomnie – aproximativ un sfert din pacienti prezinta insomnie cel mai frecvent dupa tratament cu fluoxetina

8

Page 9: Protocol Tulburari Anxioase

Somnolenta-mai ales in timpul tratamentului cu Citalopram si Paroxetina

Efecte adverse sexuale: scaderea libidoului, inhibarea sau intarzierea ejacularii,anorgasmia apar la aproximativ

25-35% dintre pacienti pe toata durata administrarii tratamentului

Cefalee ,migrene

Efecte anticolinergice mai ales in cazul administrarii Paroxetinei, tulburari ale nivelului glicemiei, galactoree,

eruptii cutanate

Când tratamentul cu un ISRS este întrerupt mulţi pacienţi dezvoltă un sindrom de discontinuare (discontinuation

syndrome – denumit astfel pentru a fi diferenţiat de sindromul de sevraj). Factorii de risc pentru apariţia acestor

simptome la întreruperea tratamentului sunt administrarea unor doze mai mari, durata lungă a tratamentului şi timpul

de înjumătăţire mai scurt. Simptomele sunt de obicei uşoare, dar, ocazional, pot fi destul de supărătoare. Cel mai mare

risc de apariţie al acestor simptome la întreruperea tratamentului îl are paroxetina. Fluoxetină prezintă cel mai mic risc.

Cele mai frecvente simptome sunt: anxietate, iritabilitate, simptome similare gripei (mialgii, rinoree, greaţă, vomă,

diaree). Senzaţiile vertiginoase, frecvent accentuate de mişcare, sunt de asemenea frecvente, pacienţii relatând senzaţia

de nesiguranţă asupra echilibrului sau a poziţiei în spaţiu. Au fost descrise şi parestezii, insomnie sau cefalee. Aceste

simtome apar în timp de câteva zile de la întreruperea tratamentului şi continuă pe o perioadă de aproximativ 2

săptămâni sau chiar mai mult. Pentru a minimaliza aceste simptome se recomandă ca scăderea dozei să se realizeze

treptat pe durata mai multor săptămâni. Administrarea pe termen scurt a unei benzodiazepine poate fi utilă.

Au fost raportate cazuri rare de sindrom serotoninergic în cazul pacienţilor care au luat concomitent doi sau mai mulţi

compuşi care au şi acţiune serotoninergică. Au fost descrise următoarele simptome: agitaţie, excitabilitate, confuzie,

delirium, febră, transpiraţii, greaţă, diaree, ataxie, mioclonii şi rigiditate musculară. Deşi de obicei acest sindrom este

autolimitat, poate fi şi fatal. S-a observat că de obicei simptomele dispar în 24 de ore dacă toate medicamentele cu

acţiune serotoninergică sunt întrerupte şi se asigură terapie suportivă. Dacă simptomele sunt severe, poate fi

administrată ciproheptadină în doze de 4-8 mg, urmată de administrarea a 4 mg la fiecare 2 sau 4 ore până la o doză

totală de 0,5 mg/kg./zi. Se poate administra şi metisergid în doză de 2-6 mg./zi. Pentru reducerea spasticităţii musculare

se poate administra dandrolen sau benzodiazepine.

Dacă este indicată înlocuirea unui ISRS, altul decât fluoxetina, cu un alt ISRS, probabil nu este necesară o perioadă de

timp pentru eliminarea primului ISRS. În cazul întreruperii tratamentului cu fluoxetină, care are un timp de

înjumătăţire lung, este indicată începerea tratamentului cu un alt ISRS după câteva zile, pentru a evita apariţia unor

efecte adverse mai accentuate.

Iniţierea tratamentului se va realiza cu doze reduse cu creşterea gradată a dozelor în continuare. Administrarea iniţială

în timpul meselor ajută la minimalizarea senzaţiei de greaţă care este probabil efectul advers cel mai precoce în timpul

tratamentului.

1.2 Antidepresive cu acţiune duală

1.2.1 Venlafaxina

Venlafaxina este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei şi noradrenalinei. În funcţie de doză, venlafaxina are

grade diferite de inhibare a recaptării serotoninei - cea mai mare potenţă, care este prezentă la doze mici - a recaptării

9

Page 10: Protocol Tulburari Anxioase

noradrenalinei – potenţă medie, care este prezentă la doze mai mari – şi a recaptării dopaminei – potenţă mică, care

este prezentă doar la dozele cele mai mari. Venlafaxina are în comun cu antidepresivele triciclice inhibarea recaptării

serotoninei şi noradrenalinei dar fără efectele blocante ale receptorilor adrenergici, colinergici şi histaminergici.

Venlafaxina nu afectează conducerea cardiacă, nu scade pragul convulsivant, nu este asociată cu sedare sau creştere în

greutate. Nu inhibă sistemul citocromului P450 şi din această cauză interacţiunile cu alte medicamente sunt

improbabile. Este contraindicată administrarea concomitentă cu un IMAO datorită riscului inducerii unui sindrom

serotoninergic.

Venlafaxina este în general bine tolerată. Efectele secundare cele mai frecvente sunt greaţa şi cefaleea, care de obicei

scad după prima sau a doua săptămână de terapie. Alte efecte adverse posibile sunt: somnolenţă, uscăciunea mucoasei

bucale, vertij, nervozitate, constipaţie, anorexie, vedere neclară, anomali ale ejaculării sau orgasmului, tulburări

erectile. Venlafaxina trebuie utilizată cu precauţie la pacienţii hipertensivi şi numai în doze mici datorită posibilităţii de

a creşte tensiunea arterială diastolică.

Venlafaxina este indicată în terapia tulburării de anxietate generalizată, a tulburării de anxietate socială şi a tulburării

de panică.

Tabel V Avantaje şi dezavantaje ale utilizării ISRS şi a venlafaxinei în terapia tulburărilor anxiose

Avantaje Dezavantaje

eficacitatea în toate tulburările

anxioase

au efect antidepresiv

siguranţă în caz de supradozaj

creştere ponderală redusă

debutul întârziat al efectului terapeutic

pot accentua anxietatea la începutul tratamentului

efecte adverse gastrointestinale mai ales la începutul

tratamentului

disfuncţia sexuală care se menţine pe toată durata

tratamentului

1.2.2 Alte substanţe antidepresive cu acţiune duală şi-au dovedit eficacitatea limitată în tulburarea de panică

(mirtazapina şi parţial reboxetina), iar duloxetina pare a avea indicaţii în tulburările de anxietate asociate cu

fibromialgia.

2. Benzodiazepinele

Toate benzodiazepinele au din punct de vedere calitativ efecte similare, şi anume, efect anxiolitic, sedativ/hipnotic,

anticonvulsivant şi miorelaxant. Ca urmare a acestor acţiuni, benzodiazepinele sunt indicate pentru tratamentul

diferitelor tulburări anxioase, al insomniilor, al diferitelor afecţiuni musculoscheletale, al epilepsiei, al sevrajului

alcoolic, ca premedicaţie înainte anumitor proceduri (operaţii, endoscopie), pentru inducerea anesteziei şi în medicina

de urgenţă. Importante diferenţe cantitative ale spectrului farmacodinamic şi ale proprietăţilor lor farmacocinetice au

determinat recomandările diferite ale acestora.

De la introducerea lor în practica clinică, în urmă cu peste 40 de ani, folosirea benzodiazepinelor a devenit foarte

extinsă datorită eficacităţii, siguranţei şi a tolerabilităţii acestei clase de medicamente. Totuşi, mecanismul lor de

10

Page 11: Protocol Tulburari Anxioase

acţiune a rămas necunoscut până în 1977, când s-a descoperit că interacţionează cu receptori specifici în sistemul

nervos central, ce reprezintă componentă integrală a receptorului pentru GABA de tip A.

Deşi toate benzodiazepinele prezintă un profil farmacodinamic uniform, din punct de vedere farmacocinetic între

benzodiazepine există diferenţe relativ mari. Aceste diferenţe apar şi datorită vitezei de absorbţie, dar mai ales datorită

metabolismului.

Datorită liposolubilităţii, de obicei benzodiazepinele se administrează pe cale orală, fiind bine absorbite pe această cale.

Absorbţia are loc mai ales la nivelul intestinului subţire, deoarece benzodiazepinele sunt baze slabe care sunt mai puţin

ionizate în mediul alcalin de la acest nivel. Prazepamul, clonazepamul şi oxazepamul sunt absorbite relativ lent după

administrare orală. În contrast, diazepamul este absorbit rapid, atingând concentraţia maximă în sânge în aproximativ o

oră la adulţi şi chiar mai repede la copii, după 15-30 minute. Alprazolamul, clordiazepoxidul, halazepamul şi

lorazepamul au rate intermediare de absorbţie. Clorazepatul este metabolizat în stomac în metabolitul său activ,

nordazepam, înainte de a fi absorbit. Cu excepţia lorazepamului, benzodiazepinele sunt slab absorbite după

administrare intramusculară.

Cele mai frecvente interacţiuni apar prin combinarea benzodiazepinelor cu alte substanţe deprimante asupra sistemului

nervos central ca de exemplu alcoolul, barbituricele, opioide sau antihistaminice. Pacienţii trebuie să evite consumul de

alcool pe perioda tratamentului cu benzodiazepine. Antiacidele scad absorbţia benzodiazepinelor.

Benzodiazepinele au un efect inductor enzimatic slab asupra enzimelor hepatice implicate în metabolizarea

medicamentelor, motiv pentru care determină puţine interacţiuni medicamentoase cu semnificaţie clinică.

Metabolismul lor oxidativ poate fi inhibat de cimetidină, disulfiram, izoniazidă, estrogeni şi contraceptive orale,

ketoconazol, fluvoxamină, metoprolol, propranolol, nefazodonă, acid valproic, cu prelungirea consecutivă a efectelor,

şi stimulat de rifampicină.

În cazul pacienţilor vârstnici, cu boli hepatice sau care urmează concomitent un tratament cu medicamente ce inhibă

metabolizarea hepatică, procesele oxidative hepatice pot fi afectate, motiv pentru care este indicată administrarea unor

benzodiazepine care sunt metabolizate de la început prin glucuronoconjugare (de exemplu oxazepam, lorazepam),

deoarece mecanismele de conjugare nu sunt afectate în aceste situaţii.

Efectele clinice ale benzodiazepinelor sunt similare. De aceea alegerea unei anumite benzodiazepine trebuie făcută în

funcţie de timpul de înjumătăţire, prezenta sau absenţa metaboliţilor activi şi calea de administrare. De exemplu, dacă

este de preferat administrarea unei benzodiazepine o dată pe zi, clonazepamul este o opţiune bună (t 1/2 20-50 ore). Dacă

acumularea benzodiazepinelor este o problemă pentru anumiţi pacienţi, este de preferat lorazepamul datorită timpului

de înjumătăţire intermediar. O doză administrată seara poate elimina necesitatea administrării unui hipnotic.

Efecte adverse

Sedarea este cel mai frecvent efect advers care poate fi perceputa ca oboseala sau somnolenta. Pacienţii relatează şi

dificultăţi în concentrare, în a rămâne în stare de veghe, senzaţia de încetinire a proceselor gândirii. Pacienţii trebuie

avertizaţi să evite conducerea automobilelor precum şi a activităţilor care cer o coordonare fină.

Au fost semnalate ataxie, vertij şi dificultăţi în menţinerea echilibrului mai ales la pacienţi vârstnici, tulburări asociate

cu un risc crescut de căderi şi fracturi. Efectul relaxant muscular ar putea accentua aceste tulburări.

11

Page 12: Protocol Tulburari Anxioase

Tot ca urmare a inhibiţiei nespecifice a sistemului nervos central poate să apară un fenomen caracteristic şi anume

tulburări mnestice anterograde, de intensitate variabilă, în general subtile, care determină dificultăţi de învăţare şi

memorare a unui material nou. Poate fi afectată capacitatea pacienţilor de a achiziţiona, de a stoca informaţii, sau pot fi

afectate ambele funcţii. Benzodiazepinele au efect minim asupra funcţiilor respiratorie şi cardiovasculară, probabil

datorită faptului că centrii ce coordonează aceste funcţii de la nivelul trunchiului cerebral conţin puţine sinapse ce

folosesc ca mediator GABA. Alte efecte nedorite, relativ frecvente sunt: cefalee, tulburări de vedere, vertij, greaţă,

vomă, modificări ale gustului, diaree. Mai rare sunt creşterea în greutate datorită creşterii apetitului şi tulburările

menstruale. Ocazional pot surveni dureri articulare

Toate benzodiazepinele pot determina apariţia unei dependenţe fizice. Totuşi, benzodiazepinele cu instalare rapidă a

efectului şi cu o potentă înaltă ar putea avea un risc mai crescut de dezvoltare a dependenţei. În general probabilitatea

apariţiei dependenţei creşte o dată cu creşterea dozei şi a duratei de tratament. Date sistematice arată că dependenţa de

benzodiazepine apare în cazul administrării regulate chiar şi a dozelor terapeutice pe o perioadă de 6 - 8 luni.

Severitatea maximă a sindromului de sevraj este atinsă la 2-3 zile de la întreruperea bruscă a benzodiazepinelor cu

durată scurtă de acţiune şi la 4-7 zile în cazul benzodiazepinelor cu durată lungă de acţiune. Simptomele sindromului

de sevraj se disting prin faptul că nu au fost prezente înaintea tratamentului cu benzodiazepine. Caracteristicile

sindromului de sevraj la pacienţii cu dependenţă fizică la benzodiazepine sunt în general psihice şi neurovegetative

(Tabelul VI). Sindromul de sevraj este în general uşor şi întotdeauna autolimitant, dar a fost semnalată şi prezenţa de

convulsii şi delirium.

Tabel VI. Simptome observate frecvent în timpul sevrajului la benzodiazepine (după Roy-Byrne PP, Hommer D:

Benzodiazepine withdrawal: Overview and implications for the treatment of anxiety. Am. J. Med 84:1041, 1988).

anxietate

iritabilitate

insomnie

oboseală

cefalee

spasme sau dureri musculare

vertij

tremurături

transpiraţii

dificultăţi de concentrare

greaţă sau pierdere apetitului *

depresie *

depersonalizare, derealizare *

percepţie senzorială crescută (miros, lumină, gust, simţ tactil) *

percepţie anormală sau senzaţie de mişcare *

* simptome care reprezintă mai degrabă un sindrom de sevraj real decât exacerbarea sau reapariţia simptomelor de anxietate

iniţiale

12

Page 13: Protocol Tulburari Anxioase

Tabelul VII Avantaje şi dezavantaje ale utilizătii benzodiazepinelor în terapia anxietăţii

Avantaje Dezavantaje

efectul rapid

siguranţă în caz de supradozaj

ameliorează calitatea somnului

efect sedativ

tulburări de echilibru

tulburări de memorie

potenţarea efectelor alcoolului

efect depresogen

potenţial de dependenţă

reacţii paradoxale

Benzodiazepinele sunt utile în tratamentul tulburării de anxietate generalizată mai ales când simptomele sunt severe.

Majoritatea pacienţilor trebuie trataţi pe perioade predeterminate relativ scurte. În tratamentul tulburării de anxietate

socială, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) reprezintă indicaţia de primă alegere.

O altă indicaţie a benzodiazepinelor este depresia complicată de anxietate, situaţie în care asocierea lor este utilă pentru

ameliorarea mai rapidă a anxietăţii până când începe să se simtă în timp efectul antidepresivului. Această metodă

determină nu numai reducerea suferinţei dar creşte şi complianţa pacienţilor la tratament.

Tulburarea de adaptare cu anxietate şi tulburarea acută de stres, caracterizate prin apariţia unor simptome de anxietate

după un eveniment stresant, poate fi tratată cu benzodiazepine, ca tratament de primă intenţie. Tulburările de adaptare

sunt în general limitate la perioadele în care persistă efectele factorilor stresanţi, motiv pentru care şi tratamentul cu

benzodiazepine este indicat pe o perioadă predictibilă.

Tratamentul cu benzodiazepine trebuie început cu o doză redusă care este crescută treptat la câteva zile până se obţine

un efect terapeutic sau apar efecte adverse, situaţie în care o creştere consecutivă a dozei trebuie amânată sau doza

trebuie redusă. Pentru majoritatea pacienţilor se poate identifica o doză zilnică care asigură ameliorarea

simptomatologiei fără un efect sedativ sau cu un efect sedativ redus.

La pacienţii vârstnici, datorită scăderii capacităţii de detoxifiere hepatică şi a sensibilităţii crescute la efectele adverse

ale benzodiazepinelor, este indicată începerea tratamentului cu 25% din doza recomandată pentru adulţi cu o

administrare mai puţin frecventă.

Durata tratamentului trebuie stabilită în funcţie de caracterul afecţiunii. Pacienţii cu simptome intermitente sau

simptome care apar în urma unor situaţii stresante identificabile trebuie trataţi intermitent. Pacienţii cu simptome

continue ar necesita un tratament continuu, dar durata tratamentului în cazul acestor pacienţi nu este clar stabilită.

Unul dintre cele mai importante aspecte ale tratamentului cu benzodiazepine este întreruperea tratamentului. Motivele

întemeiate pentru întreruperea unui tratament eficient sunt:

dispariţia simptomelor

apariţia unor efecte adverse severe

alegerea unei alte terapii

dorinţa de a avea un copil

13

Page 14: Protocol Tulburari Anxioase

Tabel VII Benzodiazepine folosite în tratamentul anxietăţii

(adaptat după Ballenger J: Benzodiazepine receptor agonist and antagonist. Kaplan and Sadock’s Comprehensive

Textbook of Psychiatry, Eight edition, Lippincott Williams & Wilkins 2005).

Denumire comună

internaţională

Denumire comercială Doza

echivalentă

Timp de înjumătaţire (ore) (în

paranteză pentru metaboliţi)

Doza zilnică uzuală pentru

adulţi şi ritm de administrare

clonazepam Rivotril 0,5 lung 1 - 6 mg/zi în 1-2 prize

diazepam Diazepam 5 lung (nordiazepam - lung) 4 - 40 mg/zi în 2-4 prize

alprazolam Xanax, Alprazolam

LPH, Frontin,

Prazolex, Neurol SR

(preparat retard)

0,25 intermediar 0,5 - 10 mg/zi în 2-4 prize

lorazepam Anxiar 1 intermediar 1 - 6 mg/zi în 2-3 prize

clorazepat

dipotasic

Tranxene 7,5 scurt (nordiazepam - lung) 15 - 60 mg/zi în 2-4 prize

bromazepam bromazepam 3 intermediar 6-18 mg/zi în 3 prize

medazepam medazepam 20 intermediar 10-30 mg/zi în 1-3 prize

Notă: Sunt menţionate doar acele benzodiazepine indicate pentru efect anxiolitic. De asemenea sunt menţionate denumirile

comerciale doar ale benzodiazepinelor înregistrate în România, conform Nomenclatorului Medicamentelor de Uz Uman actualizat

în iulie 2008.

Pacienţii şi familiile lor trebuie informaţi la ce să se aştepte în legătură cu întreruperea tratamentului deoarece aceasta

este asociată cu anxietate mai ales dacă apar simptome de sevraj. Întreruperea tratamentului cu benzodiazepine trebuie

realizată gradat prin reducerea dozelor. Aceasta se poate face săptămânal prin reducerea cu un sfert din doza zilnică.

Sindromul de întrerupere reprezintă orice modificare clinică asociată cu întreruperea tratamentului cu benzodiazepine.

Cel puţin trei din următoarele sindroame au fost identificate:

recăderea - reapariţia simptomelor la mulţi dintre pacienţi deoarece benzodiazepinele nu vindecă anxietatea

recăderea cu agravare (rebound-ul) - apariţia bruscă a unor simptome anxioase similare ca şi caracter cu cele

tratate iniţial dar mai severe, durata acestui sindrom fiind în general scurtă (câteva zile); apare la 15-30 %

dintre pacienţii care întrerup tratamentul benzodiazepinic, mai ales la acei pacienţi care urmează tratament cu o

bezodiazepină cu durată scurtă de acţiune, administrată în doză crescută

sindromul de sevraj, cu simptomatologia descrisă anterior (implică simptome complet noi pentru pacient)

Deşi din punct de vedere conceptual aceste sindroame pot fi separate, în practică sunt dificil de separat, mai ales când

apar simultan sau consecutiv la acelaşi pacient.

Evaluarea finală a benzodiazepinelor în prezentul protocol este făcută după World Federation of Societies of Biological

Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety, Obsessive-Compulsive and

Posttraumatic Stress Disorders (Bandelow, Zohar et al, 2002), evidenţiindu-se următoarele aspecte:

Eficacitatea benzodiazepinelor în tulburările de anxietate generalizată, atacurile de panică acute şi fobie socială

a fost demonstrată într-un mare număr de studii clinice controlate.14

Page 15: Protocol Tulburari Anxioase

Efectul anxiolitic se instalează rapid după administrarea orală sau parenterală.

În contrast cu substanţele antidepresive, nu amplifică iritabilitatea şi anxietatea.

Datele privind siguranţa sunt relativ bune, cu excepţia riscului utilizării automedicaţiei benzodiazepinice în

scop autolitic.

Utilizarea benzodiazepinelor alterează funcţia cognitivă, mărind timpul de reacţie, amplificând sedarea,

sedarea excesivă poate diminua semnificativ complianţa, efectele discognitive fiind cele mai neplăcute efecte

adverse induse de benzodiazepine.

Riscul de dependenţă poate constitui o problemă serioasă de limitare a utilizării lor pe termen lung, mai ales la

pacienţii cu predispoziţie adictivă superpozabilă peste pacienţii cu vulnerabilitate a transmisiei serotoninergice.

Reacţia de discontinuare ce se instalează progresiv cu un maxim al intensităţii la 2 zile de la sistarea medicaţiei

poate genera probleme de asistenţă secializată secundară.

Sedarea locomotorie determină creşterea în greutate, iar în asociere cu alte substanţe psihotrope pot favoriza

sindromul metabolic necesitând monitorizare. Acest efect defavorabil al benzodiazepinelor impune selectarea

cu atenţie a altor grupe de substanţe utilizate în combinaţii terapeutice (antidepresive, antipsihotice,

timostabilizatoare).

Se recomandă imperativ ca la pacienţii cu istorie pozitivă pentru abuz benzodiazepinic în antecedente sau

tendinţe adictive, utilizarea acestora să fie proscrisă.

Terapia cognitiv-comportamentală poate facilita discontinuarea tratamentului cu benzodiazepine.

Asocierea benzodiazepinelor cu substanţe antidepresive este benefică pe termen scurt. (Goddard et al 2001).

Efectul miorelaxant al benzodiazepinelor poate amplifica riscurile accidentelor casnice, mai ales la persoanele

vârstnice.

Utilizarea lor în condiţiile apariţiei anxietăţii comorbide/secundare unor afecţiuni somatice va fi determinată de

interferenţele sau efectele adverse ale acestora cu medicaţia afecţiunii de bază.

Benzodiazepinele, evaluări ale beneficiilor terapeutice conform World Federation of Societies of Biological Psychiatry

(WFSBP) Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety, Obsessive-Compulsive and Posttraumatic Stress

Disorders (Bandelow, Zohar et al, 2002):

În tulburările de panică - alprazolamul, clonazepamul, lorazepamul şi diazepamul sunt considerate pe baza

studiilor ca fiind cele mai eficiente benzodiazepine.

Tulburări de anxietate generalizată – alprazolamul şi diazepamul.

Fobia socială – clonazepam.

Sindromul de stres post-traumatic – alprazolam.

Conform ghidului menţionat, pentru celelalte categorii de tulburări anxioase, studiile nu au demonstrat eficacitatea şi

beneficiul utilizării benzodiazepinelor.

Concluzionând, beneficiile utilizării benzodiazepinelor sunt: debutul rapid, existenţa unor dovezi ştiinţifice suficiente

demnostrate prin studii clinice controlate privind eficacitatea în tulburările anxioase, siguranţă relativă în condiţii de

supradozaj. Dezavantaje: se citează posibilia sedare excesivă, alterarea cogniţiei şi prelungirea timpului de reacţie,

sindromul de discontinuare şi riscul de dependenţă, potenţarea creşterii în greutate.

15

Page 16: Protocol Tulburari Anxioase

TULBURAREA DE PANICĂ (TP)

Date epidemiologice

Prevalenţa pe viaţă a TP este cuprinsă între 1 şi 4 %. Într-un studiu al OMS, prevalenţa la un moment dat pentru TP era

de 1.1 %. Studiul naţional de comorbiditate (ECA - Epidemiological Catchment Area) realizat în SUA, relevă că

prevalenţa TP în îngrijirea primară este cuprinsă între 1,4 si 8 % (Regier şi colab., 1998). Mai recent studiul NESARC

(National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions) a indicat prevalenţa ca fiind cuprinsă între 2.1 –

5.1 % (Grant şi colab, 2006).

TP este cel mai frecvent întâlnită în grupa de vârsta cuprinsă între 25 si 44 de ani. Similar celorlalte tulburări anxioase,

cu excepţia TOC, TP este de 2 ori mai frecventă la femei comparativ cu bărbaţii.

Agorafobia este în mod clar asociată cu TP, însă studiile realizate privind prevalenţa agorafobiei la pacienţii cu TP

descriu procente diferite. Klerman (1991) a găsit, într-un studiu realizat în comunitate, o prevalenţă a agorafobiei la

pacienţii cu TP de 33%. În studiile realizate pe pacienţi spitalizaţi, prevalenţa agorafobiei ajunge şi la 80 %, ceea ce

sugerază faptul că apariţia agorafobiei este unul din factorii care determină adresarea pacienţilor la medic.

Tratament

În tulburarea de panică, tratamentul psihofarmacologic şi psihoterapeutic duce în majoritatea cazurilor la o ameliorare

spectaculoasă a simptomatologiei TP şi a agorafobiei. Obiectivele tratamentului sunt:

reducerea numărului si a intensitaţii atacurilor de panică

reducerea anxietaţii anticipatorii

controlul afecţiunilor comorbide

controlul şi tratamentul agorafobiei

Tratamentul psihofarmacologic

Tratamentul tulburării de panică se desfăşoară în mai multe etape:

Faza acută. Scopul tratamentului în această fază este de a a reduce rapid simptomatologia şi de a permite un

mai bun control, dacă nu chiar o remisiune completă a atacului de panică. Are o durată de 4-6 săptămâni în

tratamentul cu benzodiazepine, dar în general durează 2-3 luni în tratamentul cu antidepresive triciclice, ISRS

sau inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO), interval de timp în care se atinge doza adecvată. În cazul în care

ameliorarea nu apare în decurs de 8 până la 10 săptămâni de la începerea farmacoterapiei, se impune o

reevaluare a tratamentului medicamentos.

Faza de stabilizare. Scopul acesteia este de a menţine şi de a extinde răspunsul obţinut în faza acută;

extinderea se referă în mod particular la ameliorarea comportamentului evitant. Faza de stabilizare este

cuprinsă între luna a doua şi a şasea de tratament; dozele de medicament se ajustează în scopul obţinerii unui

răspuns clinic maxim cu minimum de efecte secundare.

Faza de menţinere. Cuprinde lunile 6-24 de tratament, scopul principal fiind menţinerea ameliorării şi

reabilitarea socio-profesională. În această fază, pacientul revine la o viaţă normală, atât din punct de vedere

profesional, cât şi social. Dozele de medicament pot fi reduse, având grijă să nu dispară ameliorarea

simptomatică câştigată în primele faze.

16

Page 17: Protocol Tulburari Anxioase

Faza de întrerupere a tratamentului. În general, majoritatea autorilor admit că după 12-24 luni terapia

medicamentoasă poate fi sistată. Oprirea se va face printr-o scădere treptată, deosebit de lentă, care se va

întinde pe parcursul a două până la patru luni. Reducerea atât de gradată are ca scop împiedicarea apariţiei

simptomatologiei de sevraj la benzodiazepine şi, de asemenea, dă posibilitatea reajustării temporare a dozelor

în cazul reapariţiei acuzelor de panică.

Mai multe clase de medicamente s-au dovedit eficace în studii clinice în terapia TP: antidepresive triciclice, inhibitori

selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS), benzodiazepinele, inhibitorii monoaminoxidazei.

Antidepresivele triciclice

Primul studiu în care s-a demonstrat eficacitatea imipraminei în terapia TP a fost realizat de Klein şi a fost publicat în

1964. Această constatare a fost confirmată de alte 15 studii controlate. Ţinând cont de echivalenţa dintre

antidepresivele triciclice, e foarte probabil, deşi sunt puţine studii controlate, că şi alte triciclice în afara imipraminei,

au eficacitate similară. În majoritatea studiilor, doza medie de antidepresiv triciclic a fost aproximativ de 150 mg/zi, iar

doza maximă de 300 mg pe zi.

Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)

Pentru toţi ISRS disponibili în prezent există studii randomizate controlate care demonstrează eficacitatea acestei clase

comparativ cu placebo. Pacienţii cu TP cărora li se prescrie un ISRS, pot prezenta în timpul primelor două săptămâni

de tratament o creştere a anxietăţii, motiv pentru care se recomandă iniţierea terapiei cu doze mici: 5-10 mg pentru

fluoxetină, 25 mg pentru sertralină, 10 mg pentru paroxetină si 50 mg pentru fluvoxamină. În general este acceptat

faptul că efectul terapiei cu un ISRS nu apare decât după aproximativ 4 săptămâni, fiind necesare 8-12 săptămâni

pentru instalarea deplină a efectului.

Alte substanţe antidepresive cu eficacitate recunoscută: mirtazapina, reboxetina.

Benzodiazepinele

Alprazolamul a fost primul tratament aprobat de către FDA pentru terapia TP şi, deşi eficient rapid în ameliorarea

simptomelor, este dificil de întrerupt la majoritarea pacienţilor. Doza recomandată pentru alprazolam în terapia TP este

de 5-6 mg/zi. Au fost publicate studii care sugerează că şi alte benzodiazepine (mai ales diazepam, clonazepam şi

lorazepam), administrate în doze echivalente, pot fi la fel de eficiente ca alprazolamul în terapia TP.

Datorită riscului de dependenţă si toleranţă pe care îl implica terapia cu benzodiazepine, în prezent benzodiazepinele

sunt recomandate doar ca terapie pe termen scurt.

De asemenea s-au dovedit utile venlafaxina (în doză medie de 150 mg/zi), nefazodona (300-500 mg/zi), mirtazapina,

gabapentina şi pregabalina. În cazurile rezistente la ISRS sau la terapia de augmentare şi-au dovedit utilitatea şi IMAO.

Psihoterapia

În cazul tuturor pacienţilor trebuie încurajată participarea la şedinţe de psihoterapie cognitiv-comportamentală, care

este recunoscută ca fiind cea mai eficientă tehnică psihoterapeutică pentru pacienţii cu TP cu sau fără agorafobie,

putând fi utilizată şi în combinaţie cu farmacoterapia

17

Page 18: Protocol Tulburari Anxioase

TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ (TAG)

Date epidemiologice

TAG este una dintre cele mai frecvente tulburări anxioase, atât în studiile efectuate în comunitate, cât şi în medicina

primară, fiind frecventă la toate grupele de vârstă. Studiile epidemiologice realizate în comunitate au descris rate de

prevalenţă cuprinse între 1,2 % şi 2,8%, precum şi rate de prevalenţă pe parcursul vieţii cuprinse între 4 % şi 7 %.

Prevalenţa TAG în cadrul asistenţei medicale primare este în jur de 8%. Un număr considerabil mai mare de persoane

prezintă o formă subclinică a tulburării.

TAG este mai frecventă la:

femei;

persoane peste 24 de ani;

persoane divorţate sau văduve;

persoane cu un statut socioeconomic scăzut

vârstnici.

Aproximativ 12% dintre pacienţii din clinicile specializate în tratamentul tulburărilor anxioase prezintă acest

diagnostic. TAG are o prevalenţă de patru ori mai mare comparativ cu tulburarea de panică, de trei ori mai mare

comparativ cu fobia simplă, de trei ori mai mare comparativ cu schizofrenia sau tulburarea afectivă bipolară.

Tratament

În prezent dispunem de posibilităţi variate de tratament al TAG, atât psihofarmacologie, cât şi psihoterapeutice. Cu

toate acestea, deşi pacienţii cu TAG sunt utilizatori frecvenţi ai serviciilor medicale, doar aproximativ 25% dintre

persoanele ce suferă de această tulburare sunt efectiv tratate.

Tratament psihofarmacologic

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)

În prezent, datele din literatura de specialitate privind eficacitatea ISRS sunt în creştere. Majoritatea studiilor s-au

concentrat asupra paroxetinei (20 – 50 mg/zi), care în prezent este aprobată de către FDA pentru tratamentul TAG. S-

au publicat rezultate pozitive şi pentru fluvoxamină, sertralină (50 – 150 mg/zi) şi escitalopram (10 – 20 mg/zi). Până

în prezent 3 studii randomizate placebo controlate au demonstrat eficacitatea escitalopramului în terapia TAG, motiv

pentru care escitalopramul este aprobat de către FDA pentru terapia TAG.

S-a sugerat că eficacitatea ISRS în tratamentul TAG s-ar datora, ca şi în cazul depresiei sau altor tulburări anxioase,

normalizării activităţii disfuncţionale în anumite circuite neuroanatomice implicate în fiziopatologia TAG.

Venlafaxina

Mai multe studii comparativ cu placebo au demonstrat eficacitatea venlafaxinei (forma cu eliberare prelungită) în

reducerea simptomelor somatice şi psihice specifice TAG, atât în tratament acut cât şi pe termen lung, venlafaxina

fiind aprobată de către FDA pentru tratamentul TAG. Pentru controlul simptomatologiei sunt necesare doze de până la

150 mg/zi.

Antidepresivele indicate în tratamentul TAG au în comun ameliorarea simptomelor în aproximativ 2 – 4 săptămâni şi,

spre deosebire de benzodiazepine, ameliorează în principal simptomele psihice ale anxietăţii. Deoarece pacienţii

anxioşi sunt în mod particular mai sensibili la efectele activatoare ale unor antidepresive, este în general indicat ca

18

Page 19: Protocol Tulburari Anxioase

tratamentul să fie început cu jumătate din doza indicată pentru tratamentul depresiei, cu creşterea treptată a dozei în 1 -

2 săptămâni. Doza optimă de antidepresiv pentru tratamentul TAG este similară celei folosite în tratamentul depresiei.

Pot fi utilizate şi beta blocante cu eficacitate superioară benzodiazepinelor la pacienţii anxioşi cu simptome de tip

cardio vascular, fiind de preferat atenololul deoarece are efect bronhoconstrictor mai redus. Se administrează pe

perioade scurte de timp, în asociare cu benzodiazepinele.

Eficacitate limitată are şi riluzolul, un compus antiglutamatergic (Mathew şi colab., 2005), tiagabina şi pregabalina

(Pohl şi colab., 2005; Rickels şi colab., 2005).

În cazul pacienţilor refractari la tratamentul cu ISRS, tratamentul poate fi augmentat cu olanzapină (Pollack şi colab.,

2005), ziprazidonă (Snydermam şi colab., 2005) sau risperidonă (Browman – Mintzer şi colab., 2005).

Buspirona

Studiile iniţiale privind eficacitatea buspironei în tratamentul TAG au sugerat că buspirona ar fi o alternativă la

benzodiazepine în tratamentul anxietăţii, având o oarecare specificitate pentru simptomele psihice ale tulburării. Totuşi,

studii mai recente pun sub semnul întrebării eficacitatea acesteia în tratamentul TAG. Unii autori consideră că pacienţii

trataţi cu buspironă întrerup mai des tratamentul decât pacienţii trataţi cu benzodiazepine.

Efectul buspironei apare în aproximativ 2 – 3 săptămâni. Dozele zilnice utile sunt cuprinse între 30 mg şi 60 mg, deşi

uneori s-au folosit chiar doze de 90 mg. La doze sub 30 mg, buspirona nu este superioară faţă de placebo. Efectul este

mai slab la pacieţii trataţi anterior cu benzodiazepine.

Benzodiazepinele

O lungă perioadă de timp, TAG a fost tratată cu benzodiazepine. Mai multe studii dublu-orb comparativ cu placebo au

demonstrat eficacitatea anumitor benzodiazepine (diazepam, clorazepat, alprazolam, lorazepam) în tratamentul acut (3

- 6 luni) al TAG, dar eficacitatea pe termen lung (6 luni - 1 an) este mai puţin robustă. Efectul anxiolitic primar al

benzodiazepinelor se adresează în principal simptomelor somatice ale TAG, lasând simptomele cognitive, ca de

exemplu îngrijorarea, în parte nerezolvate. De asemenea, benzodiazepinele nu reduc simptomele depresive, deseori

prezente concomitent la aceste persoane.

Principalele avantaje ale utilizării benzodiazepinelor în terapia TAG sunt: efectul rapid, siguranţa în caz de supradozaj

şi îmbunătăţirea rapidă a calităţii somnului.

În general, diferitele benzodiazepine au eficacitate similară în tratamentul TAG. Aproximativ 35% dintre pacienţi obţin

un beneficiu marcat, iar 40% obţin o ameliorare moderată. Răspunsul apare rapid, de obicei în prima săptămână. Doze

zilnice echivalente cu 15-25 mg de diazepam produc un efect terapeutic adecvat (vezi Tabelul VIII).

Pacienţii trataţi cu benzodiazepine au o rată de recurenţă a simptomelor de două ori mai mare decât pacienţii trataţi cu

medicaţie nonbenzodiazepinică. Deşi benzodiazepinele au un debut mai rapid al acţiunii, după 3-6 săptămâni de

tratament eficacitatea acestora este similară cu cea a antidepresivelor sau a buspironei.

Datorită riscului de dependenţă fizică, al anxietăţii de rebound la întreruperea tratamentului şi a efectelor adverse,

benzodiazepinele sunt considerate în prezent ca tratament de a doua alegere sau ca agenţi adjuvanţi pe termen scurt în

tratamentul cu alţi compuşi.

19

Page 20: Protocol Tulburari Anxioase

Tabel VIII Dozele zilnice ale benzodiazepinelor recomandate în tratamentul TAG (după Roerig J: Diagnosis and

management of generalized anxiety disorder. J Am Pharm Assoc 39(6):811-821, 1999).

Benzodiazepină Doza zilnică recomandată (mg)

Alprazolam 0,75 – 10

Clordiazepoxid 5 – 100

Clorazepat 15 – 60

Diazepam 4 – 40

Halazepam 60 – 160

Lorazepam 1 – 10

Oxazepam 30 – 120

Prazepam 20 - 60

Ghid de tratament psihofarmacologic

Antidepresivele (ISRS şi venlafaxina), sunt considerate în prezent terapia de primă intenţie în tratamentul TAG

datorită eficacităţii dovedite, posibilităţii tratamentului concomitent al depresiei deseori comorbide, lipsei

potenţialului de dependenţă şi profilului favorabil al efectelor adverse.

Buspirona este indicată pacienţilor cu istoric de dependenţă de substanţe, care nu au prezentat răspuns sau nu

au tolerat tratamentul cu antidepresive.

Folosirea benzodiazepinelor ar trebui limitată la administrarea pe termen scurt, datorită potenţialului de

dezvoltare a dependenţei.

În cazul lipsei de răspuns la un anumit tratament administrat în doză corespunzătoare şi pe o durată suficientă

de timp, o abordare raţională ar fi schimbarea tratamentului cu un medicament din altă clasă. Dacă nici în acest

caz nu se obţine un răspuns adecvat, ar putea fi indicată o combinaţie a două medicamente din clase diferite.

În prezent nu există suficiente date privind durata tratamentului TAG după obţinerea unui răspuns favorabil.

Ratele de recădere sunt semnificative dacă medicaţia este întreruptă în primele luni după obţinerea unui

răspuns şi încă nu se ştie în ce moment riscul de recădere este suficient de scăzut pentru a încerca întreruperea

medicaţiei. Deoarece TAG tinde să fie cronică şi deseori se complică cu apariţia depresiei, medicul psihiatru

trebuie să fie precaut când recomandă întreruperea tratamentului. Unii autori au sugerat că pacienţii ar trebui

trataţi cu cea mai mică doză eficientă şi reevaluaţi pentru întreruperea medicaţiei la intervale de 6 luni. În

prezent se consideră că tratamentul trebuie continuat timp de 1-2 ani după remisiunea simptomelor.

Psihoterapie

Cea mai intens studiată modalitate de psihoterapie pentru TAG este psihoterapia cognitiv-comportamentală care se

adresează intoleranţei incertitudinii şi a pericolului asociat cu îngrijorările percepute ca incontrolabile de aceşti

pacienţi. Psihoterapia cognitiv-comportamentală şi-a demonstrat eficacitatea în controlul simptomelor atât pe termen

scurt, cât şi pe termen lung şi este asociată cu o rată scăzută de recăderi.

20

Page 21: Protocol Tulburari Anxioase

FOBIILE SPECIFICE

Fobia, simptomul central al tulburării fobice, este definită ca frica persistentă şi iraţională faţă de stimuli specifici.

Expunerea la aceşti stimuli declanşează un răspuns anxios intens (sugerând atacul de panică) şi dezvoltarea conduitei

de evitare.

Date epidemiologice

Fobiile specifice ca fenomene izolate sunt destul de frecvente în populaţia generală (11,25 % în studiul ECA, 1991;

11,3 % în studiul NCS, 1996) şi la multe din cazuri sunt prezente încă din perioada copilăriei sau adolescenţei. Fobiile

sunt de două ori mai frecvente la femei comparativ cu bărbaţii. Dintre fobiile specifice cele mai frecvente sunt fobiile

de animale.

Tratament

Deşi terapia comportamentală este principala metodă de tratament pentru fobiile specifice care afectează calitatea vieţii

şi interferează cu funcţionarea zilnică, există studii care au demonstrat şi eficacitatea ISRS în terapia fobiilor. Studiile

recente demonstrează eficacitatea combinării tratamentelor psihofarmacologice (îndeosebi cu D-cycloserină în doză de

50 mg/zi) cu cele psihoterapeutice

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ (TOC)

Tulburarea obsesiv compulsivă (TOC) este o tulburare anxioasă, caracterizată prin apariţia ideilor obsesive şi a

comportamentelor compulsive, şi care afectează semnificativ calitatea vieţii pacientului. Este o tulburare cu evoluţie

cronică, cu perioade de ameliorare ce alternează cu perioade de reacutizare a simptomatologiei. TOC este probabil

tulburarea psihică pentru care s-au făcut cele mai multe progese în ultimii 20 de ani privind tratamentul

psihofarmacologic şi psihoterapeutic.

Date epidemiologice

Prevalenţa la nivel mondial este de aproximativ 2 - 3 % (Robinson şi colab., 1994; Weissman şi colab., 1994), media

fiind de 2,5 % (Regier şi colab., 1998). Nu există diferenţe privind repartiţia pe sexe, spre deosebire de alte tulburări

anxioase, care sunt mai frecvente la femei.

Este considerată a patra tulburare psihică în ordinea frecvenţei, după depresie, fobie socială şi toxicomanii. Totuşi,

aproximativ două treimi dintre pacienţi nu sunt diagnosticaţi datorită neprezentării la medic din cauza ruşinii sau

reticenţei, iar cei care se prezintă la medic sunt de multe ori diagnosticaţi sau trataţi greşit.

TOC are importante consecinţe socio-profesionale şi economice, atât pentru pacient şi familia acestuia, cât şi pentru

societate, determinând scăderea calităţii vieţii. Astfel, Hollander (1996) a studiat 701 pacienţi cu TOC şi a demonstrat

că pacienţii au o calitate a vieţii scăzută, mai ales în ceea ce priveşte stima de sine, realizările academice şi profesionale

precum şi a capacităţii de muncă.

Aproximativ 13% dintre pacienţii studiaţi au prezentat tentative de suicid secundare TOC. Aceelaşi autor a demonstrat

că sub tratament se îmbunătăţeşte atât calitatea vieţii, cât şi capacitatea de muncă. Costurile directe pentru TOC în SUA

în anul 1990 au fost de 2,1 miliarde $, iar costurile indirecte (scăderea productivităţii) de 6,2 miliarde $. Aceste cifre

reprezintă 6% din sumele corespunzătoare asistenţei psihiatrice.

21

Page 22: Protocol Tulburari Anxioase

Tratament

TOC este probabil tulburarea anxioasă cea mai dificil de tratat, având totodată cea mai mare rată de rezistenţă la

tratament. Tratamentul modern al TOC constă din farmacoterapie combinată cu terapie cognitiv-comportamentală.

Scopul tratamentului este de a diminua simptomele şi de a ameliora funcţionarea în societate a pacienţilor, astfel încât

pacientul să aibă o viaţă normală. O proporţie modestă a pacienţilor vor obţine o eliberare completă de simptome.

Înainte de prescrierea tratamentului medicamentos trebuie ţinut seama de urmaţi următorii paşi:

evaluarea gradului de conştientizare a faptului că obsesiile şi compulsiunile sunt excesive şi nejustificate

evaluarea condiţiilor comorbide: tulburări afective, alte tulburări anxioase, abuz de substanţe, tulburări de

personalitate

identificarea şi explorarea simptomelor pacientului

măsurarea severităţii la începutul tratamentului cu ajutorul scalei Yale-Brown

educaţia pacienţilor şi a familiei privind TOC şi tratamentul acesteia

Tratament psihofarmacologic

Dintre toate clasele de medicamente folosite în psihiatrie, inhibitorii recaptării serotoninei sunt de departe cei mai

eficienţi în tratamentul TOC, fiind terapia de primă linie în tratamentul acestei tulburări. Din acest grup de

medicamente fac parte clomipramina - antidepresiv triciclic (ATC) - şi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei

(ISRS) - fluoxetină, sertralină, paroxetină, fluvoxamină, citalopram şi escitalopram. Eficacitatea tuturor acestor

compuşi a fost demonstrată în studii multicentrice, de tip dublu-orb, comparativ cu placebo (Montgomery şi colab.,

1993; Tollefson şi colab., 1994; Hollander şi colab., 2003; Greist şi colab., 1995; Ninan şi colab., 2006). Totodată s-a

demonstrat că nu există diferenţe între clomipramină şi ISRS şi între diferiţi ISRS în privinţa eficacităţii în tratamentul

TOC. Deşi răspunsul la tratament nu implică neapărat remisia simptomelor, se poate obţine o substanţială îmbunătăţire

a calităţii vieţii pacientului. Dintre pacienţii trataţi cu ISRS, 40 - 60% vor avea o răspuns bun şi foarte bun.

Efectul terapeutic al ISRS prezintă un interes particular deoarece, dintr-o perspectivă terapeutică, TOC pare să fie o

tulburare unică. Din numeroasele studii efectuate privind tratamentul TOC rezultă clar faptul că doar antidepresivele cu

o acţiune specifică pe sistemul serotoninergic au eficacitate demonstrată. Eficacitatea ISRS în tratamentul TOC

confirmă părerea că TOC ar putea fi o afecţiune serotonin specifică. Spre deosebire de alte tulburări psihice, rata

răspunsului la placebo este în mod caracteristic mică.

Tabelul IX Farmacoterapia TOC cu inhibitori ai recaptării serotoninei (după Practice Guide for the Treatment of Patients with Obsessive-Compulsive Disorder, American Psychiatric Publishing, 2008)

Denumirea comună internaţională

Doza de start (mg/zi)

Doza ţintă uzuală (mg/zi)

Doza uzuală maximă (mg/zi)

Citalopram 20 40-60 80Escitalopram 10 20 40Fluoxetină 20 40-60 80Fluvoxamină 50 200 300Paroxetină 20 40-60 80Sertralină 50 200 200Clomiparamină 25 100-250 250

22

Page 23: Protocol Tulburari Anxioase

Ţinând cont de faptul că în prezent nu există studii comparative între ISRS privind eficacitatea în tratamentul TOC,

alegerea unui anumit ISRS se bazează pe profilul efectelor adverse, potenţialul interacţiunilor cu alte medicamente,

proprietăţile farmacokinetice, precum şi pe experienţa personală a fiecărui medic. În cea mai mare parte a cazurilor

folosirea unor doze mai mari decât cele necesare pentru tratamentul depresiei are o probabilitate mai mare de a produce

un efect terapeutic mai bun. Dacă se începe cu o doză mai mică pacienţii trebuie reevaluaţi şi doza crescută dacă

răspunsul nu e satisfăcător. Folosind doze mai mari, ne putem aştepta la mai multe efecte adverse. Problema efectelor

adverse este extrem de importantă deoarece influenţează negativ complianţa la tratament, deci şi eficacitatea

tratamentului. Utilitatea clomipraminei este limitată de efectele adverse caracteristice antidepresivelor triciclice.

Concluzia studiilor efectuate pe termen lung este că eficacitatea ISRS se menţine, iar întreruperea tratamentului

produce recăderi. Din această cauză tratamentul trebuie urmat pe perioade lungi de timp. S-a dovedit clar că

eficacitatea antiobsesivă a clomipraminei şi a ISRS este independentă de activitatea antidepresivă a acestora. În această

privinţă, TOC se aseamănă altor tulburări non-afective, precum tulburarea de panică, bulimia, enurezisul, migrena,

durerea neuropată cronică, în care antidepresivele triciclice sunt eficace în absenţa depresiei.

O proporţie semnificativă de pacienţi cu TOC prezintă şi simptome depresive marcate. Din punct de vedere terapeutic

este important de subliniat că simptomele depresive asociate cu TOC prezintă aceeaşi particularitate, adică nu răspund

la antidepresive care nu au o activitate puternică asupra sistemului serotoninergic. Se consideră că simptomatologia

depresivă, la persoanele la care aceasta apare, este o parte componentă a TOC şi nu o tulburare secundară.

Cei mai importanţi predictori ai unui răspuns nefavorabil sunt debutul precoce şi prezenţa unei tulburări de

personalitate de tip borderline, schizotipal sau evitant. Totodată s-a constatat că severitatea, durata tulburării, sexul,

vârsta şi tipul de simptome nu au o valoare predictivă.

Clomipramina a fost primul tratament eficient în tratamentul TOC. Efectul său benefic a fost observat în anii 60, dar

eficacitatea sa a fost clar demonstrată în studii comparativ cu placebo în anii 80. Rezultatele pozitive obţinute pentru

clomipramină sunt în contrast cu rezultatele obţinute pentru alte antidepresive triciclice care au fost testate pentru un

posibil efect pozitiv, fără succes. Doza utilizată pentru clomipramină este de 200 – 250 mg/zi, doză care asigură un

răspuns evident în 4-6 săptămâni. Doza iniţială (de 25 mg/zi administrată vesperal) va fi crescută gradual cu 25 mg la

fiecare 4 zile sau cu 50 mg săptămânal până la atingrea dozei maxime. Dacă pacienţii nu pot tolera efectele adverse

(uscăciunea gurii, sedarea, tremorul, greaţa şi tulburările de ejaculare), doza administrată va fi de 150 – 200 mg/zi

(Clomipramine Collaborative Study Group, 1991). Pentru cazurile nonresponsive sau cu efecte adverse multiple, se

poate recurge la perfuzii i.v. cu clomipramină în doză echivalentă cu instalarea efectului antiobsesional în 4-5 zile (Der

Boer, Westenberg, 1997).

Studii recente (Denys şi colab., 2004; Grossman şi Hollander, 1996) recomandă utilizarea venlafaxinei (inhibitor

selectiv al recaptării serotoninei şi noradrenalinei), în doză de 37,5 – 225 mg/zi, doza maximă admisă fiind de 375

mg/zi (March şi colab., 1997). Pentru formele ce asociază rezistenţă terapeutică, unele rezultate favorabile au fost

semnalate prin utilizarea antipsihoticelor atipice (risperidonă 0.5-2mg, olanzapină – 5-15mg şi quetiapină – 150-

750mg).

Rezistenţa terapeutică extremă recomandă reevaluarea diagnosticului şi investigaţii neuroimagistice în vederea

depistării componentei organice cerebrale (tumori sau forme particulare de epilepsie).

23

Page 24: Protocol Tulburari Anxioase

Ghid de tratament

Tratamentul de primă alegere este reprezentat de un ISRS. Principii de tratament:

în tratamentul T.O.C dozele eficiente sunt în general mai mari decât cele folosite pentru tratamentul depresiei;

mulţi pacienţi observă un beneficiu clar după aproximativ şase săptămâni de tratament; lipsa de eficacitate în

această perioadă nu trebuie privită ca un semn descurajator;

e nevoie de câteva luni, o jumătate de an, chiar mai mult pentru a se atinge răspunsul maxim;

pacienţii care nu răspund la doze mici de ISRS, pot răspunde la doze mai mari;

tratamentul cu un ISRS trebuie urmat cel puţin 10-12 săptămâni, incluzând cel puţin 6 săptămâni la doza

maximă tolerată, înainte de a fi înlocuit cu un alt ISRS în caz de ineficacitate a primului;

pacienţii care nu au mai urmat un tratament cu ISRS au o probabilitate mai mare de răspuns la tratament decât

pacienţii care au mai urmat un tratament cu ISRS, fără să obţină o ameliorare semnificativă a

simptomatologiei;

ISRS sunt mai bine toleraţi decât clomipramina;

deoarece nu putem prevedea care dintre ISRS va fi eficace la un anumit pacient, deseori e necesară tatonarea

pentru medicamentul potrivit.

1. Dacă un pacient tratat cu un ISRS nu tolerează doza considerată adecvată sau nu se obţine un răspuns clinic la

administrarea unei doze aflate la limita superioară a intervalului terapeutic al dozelor este recomandată schimbarea

tratamentului cu un alt ISRS, deoarece există date care arată că pacienţii care nu răspund la un anumit ISRS, deseori

răspund la un alt ISRS. Totodată, trebuie considerată şi administrarea clomipraminei după încercarea fără rezultat a

unuia sau a mai multor ISRS. Ca şi în cazul ISRS, pentru a se stabili eficacitatea, este necesară administrarea unor doze

crescute, dacă sunt tolerate, timp de 10-12 săptămâni.

2. În cazurile în care se obţine doar un răspuns parţial la al doilea ISRS sau nu se obţine un răspuns la cel de-al treilea

ISRS este utilă încercarea augmentării efectului terapeutic prin combinarea ISRS cu alte medicamente.

3. Deşi s-au încercat şi alţi compuşi în acest scop - buspirona (20 – 60 mg/zi), litiul (300 – 600 mg/zo), gabapentina

(300 – 2400 mg/zi), inozitolul (16 – 18 mg/zi, L-triptofanul (4 – 6 g/zi), fenfluramina (20 – 60 mg/zi), topiramatul (250

mg/zi) - doar risperidona în doze mici (1-2 mg de 2 ori/zi) şi pindololul (2,5 mg de 3 ori/zi) şi-au dovedit eficace în

studii comparative dublu orb (Jenike şi Rauch, 1994; Rassmusen, Eisen şi Pato, 1993; Piccinelli şi colab., 1995; Saxena

şi colab., 1996).

4. Clonazepamul, care are şi o acţiune serotoninergică, s-a dovedit a fi eficace ca monoterapie într-un studiu dublu orb.

Totodată, s-au prezentat cazuri în care augmentarea cu clonazepam a fost benefică în cazuri refractare la tratament. Din

această cauză, clonazepamul poate fi o opţiune utilă care poate fi luată în considerare în anumite cazuri în care este

necesară augmentarea.

5. Există date care confirmă faptul că efectele benefice ale tratamentului cu clomipramină şi cu ISRS se menţin pe toată

durata tratamentului. Pacienţii trebuie încurajaţi să continue tratamentul cu acceaşi doză cu care s-a obţinut răspunsul

clinic pe perioade de cel puţin 1 an după ce se obţine acest răspuns. Întreruperea tratamentului trebuie realizată prin

scăderea gradată foarte lentă a dozelor (de exemplu, scăderea dozelor cu 20-30% la fiecare 6-8 săptămâni).

24

Page 25: Protocol Tulburari Anxioase

Psihoterapia

Pentru o perioadă lungă de timp s-a considerat că psihanaliza ar fi eficace în tratamentul TOC. Totuşi, în prezent nu

există suficiente date care să susţină utilitatea acestei tehnici de psihoterapie. Psihoterapia cognitiv comportamentală

este cel mai frecvent utilizat tratament psihologic pentru TOC.

FOBIA SOCIALA - FS

Date epidemiologice

FS este cea mai frecventă dintre tulburarile anxioase, fiind a treia tulburare psihică ca frecvenţă în SUA cu o prevalenţă

de-a lungul vieţii între 10 - 16 %, iar la un moment dat de 3%. De interes particular este descoperirea că FS este mai

frecventă la femei. Deşi femeile au o probabilitate de două ori mai mare de a suferi de FS, bărbaţii au o probabilitate

mai mare de a solicita tratament. FS sau sindroamele similare se întâlnesc în toate culturile studiate. Totuşi, exprimarea

fobiilor, recunoaşterea şi diagnosticarea acestora variază între diferitele societăţi. Studiile epidemiologice sugerează că

FS are o incidenţă mai mare în culturile occidentale decât în cele orientale. Pacienţii se prezintă de obicei pentru

tratament după o perioadă cuprinsă între 8 şi 20 de ani de la apariţia simptomelor.

Tratament

Problema iniţială în tratamentul FS este identificarea tulburării. Mulţi pacienţi afectaţi de FS nu realizează că au o

afecţiune care este tratabilă. Aceştia consideră simptomele lor ca o timiditate extremă sau ca o trăsătură neplăcută a

personalităţii lor, de aceea trebuie convinşi că un tratament pe termen lung poate fi util.

Forma parţială prezintă un răspuns nesatisfăcător la tratamentul medicamentos, tratamentul cel mai indicat fiind

psihoterapia comportamentală prin expunere in vivo. Fobiile sociale specifice, cum ar fi frica de a vorbi în public,

răspund destul de bine la administrarea de β blocante, deşi cele mai multe date provin din cazuri izolate. Acestea

trebuie adminstrate cu câteva ore înaintea prestaţiei. Se utilizează propanololul în doză de 20 mg şi atenololul în doză

de 50 mg.

Forma generalizată a fost privită mult timp ca fiind tulburare de personalitate. Farmacoterapia a fost introdusă

începând cu anii 80.

Tabelul IX Tratamentul psihofarmacologic al FS (după Bandelow B, Stein D: Pharmacotherapy of Social Anxiety Disorder în Bandelow B, Stein D: Social Anxiety Disorder, Marcel Dekker, 2004)

Denumirea comună internaţională Doza recomandată (mg/zi)Fluvoxamină 100-300Paroxetină 20-50Sertralină 50-150Escitalopram 10-20Venlafaxină 75-225Moclobemid 300-600

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) au fost cei mai intens studiaţi pentru FS. Paroxetina, fluvoxamina,

sertralina şi escitalopramul şi-au demonstrat eficacitatea în studii dublu–orb placebo-controlate.

Dintre ISRS, paroxetina, este primul ISRS aprobat pentru tratamentul fobiei sociale de către FDA, în doze de 20-60 mg

/zi, urmată de sertralină. 50-100mg/zi

Datorită eficacităţii şi siguranţei, ISRS sunt consideraţi ca tratament de primă linie pentru FS.

25

Page 26: Protocol Tulburari Anxioase

Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) au fost primele medicamente cu o eficacitate dovedită în tratamentul FS.

Restricţiile dietetice şi numeroasele efecte adverse supărătoare reprezintă un dezavantaj semnificativ faţă de ISRS, care

sunt mult mai bine toleraţi. Totuşi, IMAO pot fi folosiţi în caz de rezistenţă la celelalte modalităţi mai sigure de

tratament. Moclobemidul, un inhibitor reversibil al monoaminoxidazei A, s-a dovedit eficace în tratamentul FS în

majoritatea studiilor.

Dintre benzodiazepine, clonazepamul este singurul care are o eficacitate demonstrată într-un studiu dublu-orb.

Clonazepamul are şi avantajul administrării de două ori pe zi şi un potenţial mai mic faţă de alte benzodiazepine de a fi

folosit abuziv.

Venlafaxina, un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei şi noradrenalinei, este aprobată de către FDA pentru

tratamentul FS.

Au mai fost testate, obţinându-se rezultate încurajatoare: mirtazapina, pregabalinul (600 mg/zi), topiramatul, buspirona

(30 mg/zi), bupropionul, gabapentinul, citalopramul, olanzapina, valproatul şi D-cycloserina (antagonist al receptorilor

NMDA ai glutamatului; şi-a dovedit eficacitatea prin asociere cu terapia comportamentală prin expunere gradată).

Majoritatea studiilor efectuate privind eficacitatea farmacoterapiei în tratamentul FS au fost de scurtă durată. Totuşi,

FS este o afecţiune cronică. S-a demonstrat că pacienţii care întrerup tratamentul cu paroxetină sau fenelzină au un risc

de recădere semnificativ crescut comparativ cu cei care au continuat tratamentul pe perioade mai lungi.

Majoritatea pacienţilor care răspund la tratament obţin o reducere a anxietăţii şi a comportamentului de evitare, ceea ce

duce la o îmbunătăţire a funcţionării sociale şi ocupaţionale. Totuşi, majoritatea pacienţilor nu obţin o dispariţie

completă şi permanentă a simptomelor.

Ghid de tratament psihofarmacologic

1. Tratamentul de primă intenţie este cu un ISRS. Tratamentul trebuie început cu dozele folosite în tratamentul

depresiei – de exemplu paroxetină 20-40 mg/zi, sertralină 50-100 mg/zi. În cazul FS, ca şi în cazul TOC, există o

perioadă de latenţă în apariţia răspunsului la tratament şi de obicei sunt necesare doze mai mari decât cele folosite

pentru tratamentul depresiei. Se constată controlul tulburării după 6 până la 8 săptămâni de tratament. Pentru a se

stabili eficacitatea unui ISRS este necesară administrarea pe o perioadă de 10-12 săptămâni.

2. Nu există suficiente date care să ghideze alegerea tratamentului în cazul în care nu se obţine un răspuns satisfăcător

după tratamentul cu primul ISRS. Se poate încerca un alt ISRS. Dacă nici în acest caz nu se obţine un răspuns, o altă

opţiune este folosirea clonazepamului, a gabapentinului sau a venlafaxinei. Doar în cazul ineficienţei şi a acestui din

urmă tratament se poate încerca un IMAO (ex. fenelzina).

3. După ce s-a obţinut o ameliorare semnificativă a simptomelor este recomandată continuarea tratamentului pentru cel

puţin 1 an. Întreruperea tratamentul se realizează prin scăderea gradată foarte lentă a dozelor pe perioada mai multor

luni (de exemplu, scăderea dozelor cu 20-30% la fiecare 6-8 săptămâni). Pe parcursul acestei perioade, medicul

trebuind să fie atent la apariţia simptomelor unei posibile recăderi.

Psihoterapiile sunt eficace în tratamentul FS, cele mai sigure fiind terapiile cognitiv-comportamentale şi cele de grup.

Ele sunt orientate să întărească şi să afirme sinele pacientului, să-i antreneze diferite aptitudini sociale, să producă o

restructurare cognitivă şi să găsească tehnici adecvate de expunere în diferite situaţii sociale. În două metaanalize

26

Page 27: Protocol Tulburari Anxioase

recente eficacitatea farmacoterapiei şi a psihoterapiei ar fi similare, cu o superioritate uşoară pe termen scurt pentru

farmacoterapie.

TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (TSPT)

Date epidemiologice

TSPT reprezintă o problemă de importanţă internaţională. Studiile epidemiologice au demonstrat faptul că TSPT a

devenit o problemă extrem de importantă pentru societate datorită creşterii numărului agresiunilor sexuale şi

nonsexuale, a dezastrelor naturale (de exemplu inundaţii), a accidentelor (accidente la locul de muncă, accidente

rutiere) şi a războaielor. Estimările privind prevalenţa acestei tulburări variază între diferite studii, dar şi în funcţie de

regiunea geografică. TSPT este relativ frecventă între tulburările anxioase, cu prevalenţă pe viaţă de 8-12 %.

Deşi o proporţie mare din populaţie este expusă la evenimente stresante (în unele studii până la 90 % din populaţie –

Breslau şi colab., 1998), totuşi TSPT apare doar la 10-20% dintre persoanele expuse unui eveniment traumatic.

Aproximativ 30% dintre veteranii războiului din Vietnam au dezvoltat o TSPT după război.

Studiile epidemiologice au demonstrat că TSPT este de două ori mai frecventă la femei (11.3 %) comparativ la bărbaţi

(6 %), existând de asemenea diferenţe între femei şi bărbaţi în ceea ce priveşte tipul traumei, simptomatologia

afecţiunii şi tulburările psihice prezente comorbid.

Tratament

O componentă importantă a tratamentului constă în asigurarea psihoeducaţiei, care trebuie să ajute pacientul să

înţeleagă natura afecţiunii de care suferă şi în ce constă procesul de revenire.

Pe lângă alegerea unei modalităţi terapeutice, medicul trebuie să ţină cont şi de alţi factori care pot influenţa evoluţia

tulburării: stigmatizarea, ambivalenţa în ceea ce priveşte tratamentul, ruşinea, suportul social, atitudini şi

comportamente antiterapeutice ale familiei sau posibilitatea unei acţiuni în justiţie din partea victimei.

Atât tratamentul psihofarmacologic, mai ales cu ISRS, cât şi psihoterapia şi-au dovedit eficacitatea în ameliorarea

simptomelor TSPT, existând chiar studii care demonstrează eficacitatea superioară a combinării celor două modalităţi

terapeutice, comparativ cu fiecare metodă de tratament în parte.

Scopurile tratamentului psihofarmacologic al TSPT sunt: ameliorarea simptomelor cheie, minimalizarea disabilităţilor

şi a comorbidităţilor, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi prevenirea recurenţelor.

Numărul studiilor privind tratamentul psihofarnmacologic al acestei afecţiuni este surprinzător de mic. Încă nu s-au

dezvoltat compuşi farmacologici care să influenţeze modificările biologice caracteristice TSPT, astfel că tratamentul

psihofarmacologic al acestei afecţiuni a fost limitat la administrarea diferiţilor compuşi cu eficacitate dovedită în alte

tulburări anxioase sau în depresie.

ISRS sunt antidepresivele cele mai studiate pentru tratamentul TSPT şi sunt consideraţi ca fiind terapia de primă linie

(Stein, 2006). Eficacitatea acestor compuşi a fost demonstrată în studii dublu orb pentru sertralină, paroxetină şi

fluoxetină şi în studii deschise pentru escitalopram (10 – 20 mg/zi), citalopram (20 - 60 mg/zi), fluvoxamină (100 –

300 mg/zi), nefazodonă (200 – 600 mg/zi), venlafaxină (150 – 225 mg/zi) şi mirtazapină (15 – 45 mg/zi) (Nutt şi

Ballanger, 2003; Ninan şi Dunlop, 2006).

27

Page 28: Protocol Tulburari Anxioase

ISRS au eficacitate clar dovedită pentru cazurile de TSPT apărute la civili şi, deşi există unele date contradictorii, ar

putea fi eficienţi şi în cazurile apărute după conflicte militare. ISRS determină o ameliorare a tuturor simptomelor

TSPT, cu excepţia tulburărilor de somn. Ameliorarea simptomatologiei se observă în 2 – 4 săptămâni, însă iritabilitatea

şi disforia se pot ameliora chiar din prima săptănă.

Paroxetina şi sertralina sunt aprobate de FDA pentru tratamentul TSPT. Dozele utilizate sunt mai mari decât cele

folosite în mod uzual, fiind de 100 – 200 mg/zi pentru sertralină şi de 30 – 50 mg/zi pentru paroxetină (Ninan şi

Dunlop, 2006). De asemenea, amitriptilina şi imipramina (doză iniţială de 50-75 mg/zi cu creştere până la 300 mg/zi)

şi-au devedit eficacitatea în tratamentul acestei tulburări.

S-a sugerat că pacienţii care prezintă şi o altă afecţiune psihică comorbidă ar putea manifesta un răspuns mai bun la

tratamentul antidepresiv decât pacienţii care nu prezintă o altă afecţiune psihică comorbidă, deoarece diferenţele între

medicaţia activă şi placebo ar fi mai mare în cazul unei comorbidităţi.

Dintre anticonvulsivante, pentru lamotrigină s-a demonstrat eficacitatea în tratamentul TSPT într-un studiu dublu orb,

ameliorând în principal simtomele de retrăire a evenimentului traumatic şi comportamentul evitant. Au fost publicate şi

studii mai mici care au demonstrat că şi alte anticonvulsivante (valproatul de sodiu şi carbamazepina) ar putea avea un

rol în terapia TSPT. În tratamentul TSPT şi-au dovedit eficacitatea şi alte substanţe:

IMAO - fenelzina în doză de 45 – 75 mg/zi în ameliorarea simptomelor intruzive (Davidson, 1994);

blocanţii α1 adrenergici - prazosin administrat vesperal în doză de 1- 4 mg în ameliorarea coşmarurilor, dar şi a

simptomelor intruzive (Taylor şi Raskind, 2002; Taylor şi colab., 2006)

benzodiazepinele în ameliorarea tulburărilor de somn

Ghid de tratament psihofarmacologic

ISRS sunt în prezent recomandaţi ca terapie de primă alegere în tratamentul TSPT datorită eficacităţii,

siguranţei şi tolerabilităţii acestei clase de compuşi.

Dacă un pacient nu tolerează sau nu răspunde la un ISRS, se poate încerca un alt compus din această clasă.

Nefazodona, amitriptilina, imipramina, lamotrigina reprezintă alte opţiuni în cazul acestor pacienţi.

Augmentarea tratamentului medicamentos este necesară în cazurile în care se obţine doar un răspuns parţial la

al doilea tratament încercat (în această situaţie se poate încerca şi înlocuirea cu un alt medicament), sau dacă nu

se obţine un răspuns nici la al treilea tratament încercat. Astfel, în funcţie de simptomele specifice fiecărui

pacient, se poate încerca administrarea de litiu sau a unui anticonvulsivant la pacienţii cu accese de mânie şi a

unui neuroleptic atipic (mai ales olanzapină) în cazul pacienţilor agitaţi. Quetiapina (100 mg/zi) se recomandă

în tratamentul insomniei severe refractare (Robert şi colab., 2005; Ninan şi Dunlop, 2006).

În cazul în care TSPT are o evoluţie cronică, este indicată continuarea tratamentului timp de cel puţin un an

după obţinerea răspunsului la tratament. Întreruperea tratamentului, ca şi în cazul altor tulburări anxioase, se

recomandă a se realiza prin scăderea lentă a dozelor (de exemplu cu 20-30% din doză la câteva luni). În

prezent nu există date suficiente privind menţinerea efectului terapeutic comparativ cu placebo pe termen lung

şi nici privind evoluţia tulburării după întreruperea tratamentului medicamentos.

28

Page 29: Protocol Tulburari Anxioase

Psihoterapie

Dintre metodele psihoterapeutice încercate pentru tratamentul TSPT, cea mai eficientă este psihoterapia cognitiv

comportamentală, indicată ca terapie de primă linie în terapia TSPT de intensitate uşoară sau medie.

TULBURAREA ACUTĂ DE STRES

Tulburarea acută de stres este o perioadă tranzitorie scurtă - cu durata sub 1 lună - de severitate semnificativă

caracterizată prin amintiri intruzive ce apare la scurt timp după un eveniment stresant fizic sau emoţional excepţional.

Este similară cu tulburarea de stres postraumatic, diferenţiindu-se prin evoluţie. Apare în decurs de 4 săptămâni după

evenimentul traumatizant, având o durată cuprinsă între 2 zile şi 4 săptămâni. Stresorul poate fi o experienţă traumatică

care implică o ameninţare serioasă la securitatea sau integritatea fizică a subiectului sau a persoanelor apropiate (de

exemplu: catastrofe naturale, accident, luptă, atac criminal, viol, etc.), sau o schimbare neobişnuit de bruscă şi

ameninţătoare în poziţia socială şi/sau reţeaua socială a subiectului, de exemplu: pierderi multiple ale unor persoane

apropiate, incendiul locuinţei, etc. Un rol important în apariţia şi severitatea reacţiilor îl joacă vulnerabilitatea

individuală şi capacitatea de a face faţă evenimentelor.

Tratamentul tulburării acute de stres include intervenţia psihofarmacologică şi psihoterapeutică, psihoeducaţia şi

managementul de caz.

În prezent există puţine studii psihofarmacologice privind intervenţie în tulburarea acută de stres. Totuşi, pot fi

recomandaţi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), precum şi alte antidepresive. Benzodiazepinele sunt

utile în cazurile în care cauza determinantă persistă (diazepam: 5-10 mg/zi sau dorazepam im.: 1-2 mg/zi). La pacienţii

la care sunt contraindicate benzodiazepinele pot fi utilizate doze mici de neuroleptice sedative.

29


Recommended