Protocol de Management Al Hemoragiilor Digestive Superioare

Ghiduri de tratamentUltima actualizare Marţi, 14 Septembrie 2010 18:09

Sectiunea de "Ghiduri de tratament" va prezinta urmatoarele protocoale:

- Ordin nr 1059 din 02/09/2009 - Procedura paracenteza abdominala. - Protocol de management al hemoragiilor digestive superioare. - Pancreatita acuta biliara - protocol de diagnostic si tratament. - Corpi straini tract digestiv superior - protocol de diagnostic si tratament - Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale - Ghid de management al cancerului mamar

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL HEMORAGIILOR

DIGESTIVE SUPERIOARE

1. EVALUAREA INITIALA / STABILIREA SEVERITATII HDS:

1 / 14


• Toti pacientii cu hemoragie digestiva superioara - HDS (hematemeza / melena sauhematochezie) vor fi evaluati cu prioritate, in cel mai scurt timp posibil din momentul prezentariiin clinica.

• Se va efectua o evaluare clinica pentru stabilirea severitatii hemoragiei:

- status respirator

- prezenta hemoragiei active

- echilibrul hemodinamic / semne de hipovolemie sau soc hipovolemic (puls periferic, aluraventriculara, tensiune arteriala) (vezi tabel 1).

Tabel 1 – Stausul hemodinamic al pacientului cu HDS, severitatea HDS

Status hemodinamic al pacientului (semne vitale) Volum sanguin pierdut (% din volumul intravascular) Severitatea HDS Soc hipovolemic (hipotensiune in clinostatism – TAs <100 mmHg, AV >100 mmHg), tegumente reci, transpiratii profuze, pacient somnolent, stare de constienta alterata minim 20-25% Majora (HDS masiva) Modificari posturale ale tensiunii si alurii ventriculare (hipotensiune ortostatica <100mmHg, tahicardie >100 mmHg) 10-20%

Moderata

Fara modificari <10% Minora

2 / 14


• Pacientii cu HDS masiva / Instabilitate hemodinamica conform Tabel 1 vor fi admisi inUnitatea de Terapie Intensiva• Pacientii cu HDS moderata conform Tabel 1 cu comorbiditati importante asociate vor fiadmisi pana la reechilibrare in Unitatea de Terapie Intensiva• Pacientii cu HDS moderata (conform Tabel 1) vor fi admisi in Sectia de Gastroenterologie,managementul urmand a se efectua dupa indicatiile de mai jos.

• Pacientii cu HDS minora la care este posibila efectuarea endoscopiei digestive superioare(EDS) si la care se decelaza o cauza minora de HDS (ex. leziune minora Mallory-Weiss,gastrita eroziva minora) pot fi tratati ambulator specific (ex. inhibitori pompa protonica (IPP) peros). Daca EDS nu este disponibila, medicul poate decide (luand in calcul statusul biologic alpacientului, afectiunile asociate), internarea sau tratamentul empiric si programarea pentru EDSin momentul cand aceasta este disponibila.

2. INITIEREA REECHILIBRARII HEMODINAMICE / TERAPIA FARMACOLOGICA:

Dupa admisia in clinica se vor efectua urmatorii pasi:

2.1. COMPLETAREA EVALUARII PACIENTULUI:

3 / 14


• examen clinic complet / istoric detaliat (depistarea eventualelor semne clinice de boala cronicahepatica, istoric recent de afectiuni in sfera ORL, istoric ingestie AINS)

• recoltare Hemoleucograma completa, Activitate Protrombinica, INR, fibrinogen seric, glicemie,uree, creatinina, colesterol, albumina, ALT/AST, Na, K, Cl, Ca, Grup sanguin, Rh, teste decompatibilitate pretransfuzionala

• montarea a minim doua linii venoase periferice cu debit mare 18G (albastra) sau 20G (roz);

• montare sonda naso-gastrica de aspiratie preferabil cu diametru de cel putin 14 Fr (manevraeste preferabila insa nu este obligatorie – poate obiectiva prezenta sangelui proaspat saudigerat in cavitatea gastrica si faciliteaza drenajul gastric in vederea unei examinariiendoscopice de calitate).

NOTA: manevra nu este contraindicata in cazul suspicionarii hemoragiei din varice esofagiene.Se va evita montarea sondei nasogastrice la pacientii cu status mental alterat, ce vor fitransferati si reechilibrati in Unitatea de Terapie Intensiva.

• pentru pacientii cu HDS severa se va monta sonda urinara endouretrala pentru monitorizarediureza – ideal a se mentine diureza peste 30 ml/ora;

• pentru pacientii cu suspiciune de HDS variceala, instabili hemodinamic, cu cooperare normalala care examenul endoscopic nu este disponibil in urmatoarele 24 ore se va solicita consultchirurgical in vederea montarii sondei Blackmore sau Minnesota (preferabil); aceasta va putea fi

4 / 14


utilizata cu balonasele esofagian si gastric umflate timp de maxim 24 ore; volumelerecomandate / orientative de apa sau aer pentru cele doua baloane sunt de : 150 ml pentrubalonasul gastric si maxim 80 ml pentru balonul esofagian.

• Pacientii vor fi monitorizati periodic din punct de vedere al tensiunii arteriale si al AV, pulsperiferic, cat si al Hb/Ht

2.2. INITIEREA REECHILIBRARII HEMODINAMICE:

• administrare solutii saline / solutii cristaloide / plasma expanderi (ex. Voluven) pentrumentinerea TAsistolica la valori intre 90-110 mmHg; se vor administra initial 1-2 litri solutiesalina; daca statusul hemodinamic nu se corecteaza se va continua cu administrarea de plasmaexpanderi (ex. Voluven).

• administrare de concentrat eritrocitar (preferabil) sau sange integral (in lipsa concetratuluieritrocitar) pentru mentinere Hb serica la valori de 8,5-9 g/dL

2.3 TERAPIA FARMACOLOGICA A HDS:

5 / 14


• administrare de produsi de plasma proaspat congelata daca AP<65%;

• in cazul suspicionarii HDS variceale se initiaza terapia cu terlipresina (Glypressin®) sauoctreotide (Sandostatin®). Se prefera administrarea terlipresinei cu exceptia situatiilor candaceasta nu este disponibila sau daca exista contraindicatii ale administrarii acesteia (ex. pacientcu istoric de angor pectoris recent).

• Dozele utilizate vor fi:

• terlipresina – 2 mg inital i.v. in bolus urmate de administrarea a 1-2 mg i.v. la fiecare 4-6 orepentru 48 ore; in cazul confirmarii sangerarii variceale terapia va fi continuata pana la 3-5 zile indoza de 1 mg iv la 6 ore ;

• octreotid – 50 micrograme bolus i.v. initial urmat de pev continua cu 25-50 micrograme/ora (ex. 500 micrograme – 5 fiole in 500 ml ser fiziologic cu administrare de 17 picaturi pe minutin pev SAU 500 micrograme – 5 fiole in 50 ml ser fiziologic seringa injectomat in ritm deadministrare de 5 ml per ora); in cazul confirmarii sangerarii variceale terapia va fi continuata pana la 3-5 zile;

• Pentru toti pacientii cu HDS de etiologie neprecizata se va initia terapia cu IPP i.v. in doze de40 mg x 2/zi echivalent omeprazol; ulterior examinarii endoscopice terapia cu IPP va fireevaluata functie de etiologia HDS. Pentru pacientii cu HDS din ulcer peptic se preferaadministrarea de 80 mg iv bolus initial de omeprazol sau IPP in doze echivalente si continuareacu pev continua (injectomat) de 8 mg/ora pentru 48-72 ore. O alternativa poate fi reprezentatade administrarea discontinua i.v. la 12 ore de omeprazol in doze de 40 mg per doza timp de 72ore

• Pentru pacientii cu HDS asociata cirozei hepatice (cunoscuti sau suspectati in bazaexamenului clinico-biologic) se va initia terapie antibiotica sistemica cu cefalosporinegeneratia III (ex. Ceftriaxone 2 g i.v. x 2/zi) sau fluorochinolone (ex. Ciprofloxacine 500 mg x2/zi per os sau 400 mg x 2/zi i.v. in pev cu solutie salina 4 fiole in 250 ml ser fiziologic); in cazulconfirmarii cirozei hepatice antibioterapia va fi continuata timp de 7 zile.

6 / 14


• Pentru pacientii cu HDS secundara ulcerului peptic cu infectie Helicobacter pylori asociatadovedita se va initia terapia infectiei cuHelicobacter pylori dupa schema de 14 zile cu una din schemele standardizate;

3. EVALUAREA / TERAPIA ENDOSCOPICA:

• examenul endoscopic se va efectua in primele 24 ore de la admisie, dupa evaluarea sireechilibrarea hemodinamica a pacientului

• pacientii cu hemoragie severa sau moderata cu comorbiditati importante vor fi evaluatiendoscopic in primele 24 ore de la admisia in Unitatea de Terapie Intensiva

• in cazul hemoragiilor masive si in special a hemoragiilor variceale se indica evaluareaendoscopica dupa tentativa de reechilibrare hemodinamica in primele 6-12 ore de la admisie;pentru hemoragia variceala atunci cand acest lucru nu este posibil se indica montarea uneisonde Blackmore sau Minnesota pentru controlul hemoragiei pentru maxim 24 ore si evaluareendoscopica ulterioara; (vezi tabel 3)

7 / 14


Etiologia HDS

Cauze frecvente

Ulcer gastric / duodenal

Varice esofagiene

Sindrom Mallory-Weiss

Cauze mai putin frecvente

Gastropatii / Gastrite erozive

Esofagite severe

Leziune Dieulafoy

Teleangiectazii

Gastropatie portal hipertensiva

GAVE (stomac in “pepene verde”)

8 / 14


Neoplasme

Cauze rare

Ulcer esofagian

Duodenita eroziva

Fistula aortoenterica

Hemobilia

Boala pancreatica (pancreatite)

Boala Crohn

Tabel 3. Indicatii ale endoscopiei digestive superioare de urgenta (in primele 6-12 ore):

hemoragie variceala

9 / 14


varsta avansatahemoragia activa severa (soc hemoragic)afectiuni co-morbide severehemoragia care persista sau reapare, in pofida terapiei medicale adecvateexistenta unui grefon aortic

• Endoscopia digestiva superioara are rol diagnostic (stabilirea etiologiei) si terapeutic.

• Anterior endoscopiei digestive superioare pentru HDS formularul de consimtamant informattrebuie prezentat pacientului sau apartinatorilor atunci cand situatia o cere (ex. pacientcomatos). Nu se va efectua examenul endoscopic decat acelor pacienti ce accepta sisemneaza formularul de consimtamant informat, sau ai caror apartinatori accepta si semneazaformularul de consimtant informat (unde este cazul).

Nota: Protocolul de fata nu cuprinde detalierea procedurii endoscopice utilizate inmanagementul hemoragiei digestive.

Tabel 4. Situatii in care este necesara terapia endoscopica in cazul HDS:

hemoragia varicealaleziune de tip Mallory-Weiss cu sangerare importanta

10 / 14


ulcerul gastric si duodenal cu sangerare activa, vas vizibil, cheag proaspat (Forrest Ia,b, IIa,b)leziune Dieulafoystomac in “pepene verde” – GAVE forma severaangiodisplazia cu sangerare activa

Tabel 5. Sistemtul Rockall de stratificare a riscului de resangerare si deces la pacientii cu HDS

Variabila Punctaj 0 1 2 3 Varsta <60 60-79 ≥ 80 Soc fara soc (TAs>100 mmHg, puls<100) tahicardie (TAs>100mmHg, puls>100)

hipotensiune (TAs>100, puls>100)

Comorbiditati nesemnificativ insuficienta cardiaca, boala cardiaca ischemica, orice alta comorbiditate majora Insuficienta renala, insuficienta hepatica, boala maligna diseminata Diagnostic endoscopic Mallory-Weiss, lipsa leziunilor, fara stigmate de sangerare recenta Toate celelalte diagnostice Boala maligna la nivelul tractului digestiv superior Stigmate majore de sangeare recenta Fara sau puncte negre (cheag vechi) Sange in tractul digestiv superior, cheag aderent, vas vizibil sau cu sangerare activa

Scor < 3 – prognostic excelent, risc nesemnificativ de resangerare sau deces

11 / 14


Scor 6-8 – risc major de resangerare

Scor > 8 – prognostic rezervat, risc major de deces, risc major de resangerare

Tabel 6. Situatii in care este necesara reevaluarea endoscopica:

Sangerare necontrolata dupa prima evaluare endoscopicaRisc crescut de resangerare (Rockall > 6)

Tabel 7. Situatii in care este necesara interventia chirurgicala:

Esecul terapiei endoscopice (dupa doua tentative)Inaccesabilitatea leziunii prin metode endoscopice in cazul unei sangerari severe neconrolabilaSocul hemoragic fara identificarea sursei de sangerareComplicatii ale endoscopiei terapeutice (ex. perforatia)

Algoritm management HDS

12 / 14


Pasul 1

Pasul 2:

Pasul 3:

13 / 14


Bibliografie selectiva: 1. British Society of Gastroenterology Committee. Non-variceal upper gastrointestinalhaemorrhage: guidelines. Gut 2002;51(Suppl IV):iv1-iv6; 2. Jalan R, Hayes PC. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage. Gut2000;46(suppl 3-4):1-15; 3. Exon DJ, Sydney Chung SC. Endoscopic therapy for upper gastrointestinal bleeding. BestPractice&Research Clinical Gastroenterology. 2004;18(1):77-98; 4. Tsoi KKF, Ma TKW, Sung JJY. Endoscopy for upper gastrointestinal bleeding: how urgent isit? Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6: 463-469; 5. Rockall TA, Logan RFA, Delvin HB, et al. Risk assesment following acute gastrointestinalhemorrhage. Gut 1996;38:316-321; 6. Vreeburg EM, Terwee CB, Suel P, et al. Validation of Rockall scoring system in uppergastrointestinal bleeding. Gut 1999;44:331-335; 7. Lau JYW, Leung WK, Wu JC, et al. Omeprazole before endoscopy in patients withgastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2007;356:1631-1640 8. Zed PJ, Loewen PS, Slavik RS, Marra CA. Meta-analysis of proton pump inhibitors intreatment of bleeding peptic ulcers. Ann Pharmacother 2001;35:1528-1534 9. de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IVconsensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. JHepatol 2005;43(1):167-176; 10. Villanueva C, Balanzo J. Variceal bleeding: pharmacological treatment and prophylacticstrategies. Drugs. 2008;68(16):2303-2324; 11. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, et al. (Consensus Upper GastrointestinalBleeding Conference Group). International Consensus Recommendations on the Managementof Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med.2010;152:101-113

14 / 14

Date post:	01-Feb-2016
Category:	Documents
Upload:	gabrielamiclea
View:	30 times
Download:	1 times

Protocol de Management Al Hemoragiilor Digestive Superioare

Documents