PROTOCOL DE DECONTAMINARE SI DEZINFECTIE A INSTRUMENTARULUI1.CURATAREA (DECONTAMINARE) INSTRUMENTARULUIImediat dupa manopera medicala se imerseaza instrumentarul intr-o solutie de detergent enzimaticaflata intr-o cutie cu capac, produsul etichetat si avizat ca detergent utilizat fiind ............. in dilutie de............(.........ml la...................ml apa). Instrumentarul trebuie sa fie complet acoperit de solutia diluata de detergent, unde va ramane timp de.....................................

2.CLATIREA RIGUROASA   Se scot instrumentele din solutia de detergent si se clatesc prin perierea riguroasa cu o perie de nylon moale sub jetul de apa3.DEZINFECTIA – instrumentarul clatit se imerseaza intr-o a doua cutie cu capac in care se afla o solutie de dezinfectant................., solutie diluata...............(....................ml la................apa), care va acoperi in totalitate instrumentele, timpul de actiune fiind de .......................4.CLATIREA RIGUROASA - Instrumentele se scot din cutia cu dezinfectant si se clatesc sub jetul de apa, folosind o perie de sarma moala, insistandu-se asupra striatiilor si a canelurilor.5.USCAREA – Instrumentele astfel curatate si dezinfectate vor fi uscate cu un prosop curat, verificandu-se in acelasi timp si eficacitatea curatirii acestuia.6.VERIFICAREA INTEGRITATII INSTRUMENTARULUI – Se verifica integritatea fiecarui instrument in parte, efectuandu-se totodata si separarea si numararea acestora pe o suprafata curata.7.IMPACHETAREA INSTRUMENTARULUI IN VEDEREA STERILIZARII – Instrumentarul se va ambala in cutii metalice de inox impreuna cu campurile de hartie in numar corespunzator numarului de instrumente pentru trusele de consultatie, prevazute cu capac

Aceste operatiuni sunt efectuate de catre..................................................................................care este direct raspunzatoare de corectitudinea efectuarii operatiunilor si care va purta echipament de protectie:◙ HALAT◙ MANUSI DE CAUCIUC◙ OCHELARI DE PROTECTIE

PROTOCOL DE STERILIZARE

1.PREGĂTIREA CUTIILOR DE INSTRUMENTEPe interiorul si exteriorul capacului cutiilor de inox conţinând instrumentarul pregătit conform PROTOCOLULUI DE DECONTAMINARE SI DEZINFECTIE se lipeşte o banda adeziva cu indicator chimic, a cărei culoare va vira in cazul unei sterilizări corecte.

Se sigilează capacul cutiilor ce urmează a fi sterilizate prin fixarea capacului cu banda adeziva pe care se notează:◙ data efectuării sterilizării◙ ora de efectuare a sterilizării◙ numele persoanei care efectuează sterilizarea.

2.INTRODUCEREA CUTIILOR DE INSTRUMENTE IN POUPINELCutiile cu instrumentar astfel pregătite se introduc in Poupinelul neincalzit si se porneşte aparatul desterilizare care are fixata temperatura de sterilizare la 180°C.Din momentul in care a fost atinsa temperatura de sterilizare se fixează timerul Poupineluiui la 60 min. timp necesar de sterilizare pentru temperatura fixata.Nu se va deschide niciodată Poupinelul în timpul perioadei de sterilizare pentru a introduce noi pachete!!!3.SCOATEREA CUTIILOR DIN STERILIZATORCutiile sterilizate vor fi scoase din sterilizator numai după ce temperatura acestuia va cobori la sub 5O°C, utilizând manusi de bumbac.4.VERIFICAREA INDICA TORILOR DE EFICIENTA A STERILITĂŢIISe verifica virarea culorii culorii la benzile adezive cu indicator fizico-chimic.5.   NOTAREA EFECTUĂRII STERILIZĂRII IN CAIETUL DE STERILIZARE In CAIETUL DE STERILIZARE se notează:• data sterilizării• conţinutul cutiilor de instrumente• temperatura de sterilizare• durata sterilizării• martorul de sterilizare fizico-chimic se lipeşte in caiet• numele si semnătura persoanei care efectuează sterilizareaDurata menţinerii sterilităţii materilelor ambalate in cutii metalice este de 24 ore de la sterlizare,cu condiţia menţinerii cutiilor metalice închise.

tcpd curs 4 (de la Dr. Freiman)CURSUL 4Examenul clinic al edentatului total. Fazele clinico-tehnice de execuţie a unei proteze totale. Amprenta preliminară. Modelul preliminar. Confecţionarea lingurii (port-amprentei) preliminare. Adaptarea lingurii individuale în cavitatea bucală.

Examenul clinic al pacientului edentat total EXAMINAREA PACIENTULUI EDENTAT TOTAL

În cazul pacientului edentat total, ca de altfel în cazul oricărui pacient, scopul examenului clinic este formularea unui diagnostic corect şi complet, pe baza căruia să se poată concepe apoi un tratament corespunzător din toate punctele de vedere.Primul pas îl constituie anamneza.ANAMNEZAAnamneză este metoda prin care medicul obţine date legate de pacient şi de afecţiunea sa, în urma unei conversaţii pe care acesta o iniţiază cu pacientul.1. Date personale

Se referă la luarea datelor de identitate : nume, prenume, vârstă, sex, telefon, data naşterii, domiciliul, ocupaţia. În funcţie de ocupaţie ţinem cont de fizionomie. La persoane cu funcţii sociale importante sau la actori trebuie să găsim cea mai potrivită soluţie terapeutică pentru restabilirea fonaţiei, fizionomiei şi stabilităţii protezelor.2. Motivul prezentării la tratamentRestaurarea funcţiilor masticatorii, fizionomice, fonetice, automenţinere3. Antecedenta heredo-colaterale (A.H.C.) generale şi stomatologice

Vor fi menţionate numai în măsura în care prezintă importanţă pentru evoluţia bolii prezente şi pentru prognostic. Se vor reţine: diabetul, boli endocrine, TBC, infecţii luetice, SIDA, parodontopatia, anomalii dento-maxilare.

4. Antecedente personale (A.P.) fiziologice şi patologice

A.P.F.: Vor fi reţinute cu mult discernământ pentru a nu încărca inutil foaia de observaţie. Se va nota de exemplu tipul masticator pe care l-a avut pacientul.Nu se vor nota bolile care nu au legătură cu cavitatea bucală sau cu fazele de lucru.Dintre A.P. patologice generale se vor nota:- diabetul, boli infecţioase, (pot influenţa starea câmpului protetic), avitaminoze.- HTA, cardiopatia ischemică, boli endocrine, etc. (infleunţează durata şedinţelor de tratament).- alergie la unele materiale de amprentă, cardiopatii cu risc aritmogen (impun măsuri suplimentare de precauţie); osteoporoza.- boli infecto-contagioase care pot impune amânarea terapiei sau luarea unor măsuri antiepidemice speciale (TBC, lues, hepatita cu virus B sau C, infecţia cu HIV), boli ale SNC (epilepsie, psihoze, depresii, nevroze).Dintre A.P. patologice stomatologice trebuiesc reţinute:- cauza pierderii dinţilor, care în majoritatea cazurilor este de natură carioasă sau parodontopatică.- cronologia pierderii dinţilor - pentru a verifica corespondenţa dintre timpul trecut de la extracţie cu morfologia variată a crestei edentate.- timpul scurs de la ultima extracţie, - dacă a mai fost protezat sau nu, cu ce tip de proteze; - dacă a prezentat tulburări asociate la starea de edentaţie totală: dureri articulare, cracmente în A.T.M. luxaţii. Reactivarea unui ulcer sau a unei stări psihice.

5. Condiţii de viaţă şi muncă, igienă bucală- trebuiesc reţinute condiţiile de alimentaţie, valoarea nutritivă a alimentelor, obiceiurile de igienizare a cavităţii bucale, starea de igienă a protezelor vechi.

6. Istoricul bolii actuale (IBA)- IBA trebuie prezentat astfel încât să fie în strictă corelaţie cu patologia actuală, cu motivul prezentării şi să nu se confunde cu antecedentele patologice ale pacientului.Astfel dacă pacientul se prezintă la noi pentru restaurarea protetică în scop masticator, în IBA vom consemna momentul apariţiei disfuncţiei masticatorii, momentul extracţiei unor dinţi (acestea două coincizând adeseori).Dacă pacientul acuză tulburarea tuturor funcţiilor ap.d.m., acestea vor fi descrise în istoric iar terapia protetică va urmări în egală măsură refacerea acestor funcţii.Dacă motivul prezentării şi istoricul bolii evidenţiază prezenţa unei stări de urgenţă, aceasta va fi trecută prima în cadrul diagnosticului iar atitudinea va fi orientată spre rezolvarea urgenţei şi apoi a edentaţiei totale.

EXAMENUL OBIECTIV (APRECIEREA STĂRII PREZENTE)

Examenul obiectiv include examenul clinic general şi examenul clinic local (exobucal şi endobucal).

1. EXAMENUL CLINIC GENERAL

Pe foaia de observaţie vom nota:- înălţimea (mare, medie, mică);- greutatea (eutrofic, hipotrofîc, hipertrofie, obez) - dezvoltarea somatică (normosom, hiposom, sau hipersom).

Starea clinico-biologică asupra stabilirii gradului de sănătate generală pe care o prezintă pacientul în momentul examinării. Se va nota pe foaia de observaţie starea clinico-biologică "normală" sau "afectată", cunoscute fiind interrelaţiile dintre afecţiunea generală, structura ţesuturilor orale şi reacţia la tratament. O atenţie aparte în cazul examenului clinic general trebuie acordată evaluării stării sistemului nervos central al pacientului. Sub aspect practic vom împărţi pacienţii în trei categorii: - echilibrat, - timid, - revendicativ (conflictual). 

2. EXAMENUL CLINIC LOCAL

a. Examenul extraoral (exobucal)- se face prin inspecţie şi palpare, urmărind aspectul feţei începând din normă frontală şi apoi din normă laterală. 

- în normă frontală vom observa:- tipul feţei (oval, rotund, pătrat, triunghiular), important pentru alegerea dinţilor; proporţia etajelor (micşorarea etajului inferior prin pierderea stopurilor ocluzale) - simetria feţei,- adâncimea şanţurilor periorale, - aspirarea buzelor spre cavitatea bucală cu dispariţia roşului de buze. - din profil vom observa:- conturul părţilor moi (retrocheilie) şi al mentonului, care pot să imprime feţei un profil drept, concav şi foarte rar convex.

Palparea ne dă relaţii suplimentare în legătură cu consistenţa părţilor moi (eventuale induraţii, noduli) precum şi tonicitatea musculară (normală, hipoton, hiperton - cel mai nefavorabil).- este obligatorie palparea ganglionilor (submandibulari, submentonieri, pre- şi retroauriculari, laterocervicali), întrucât face parte din examenul oncologic preventiv.- examenul articulaţiei temporo-mandibulare trebuie să constituie un punct aparte. Articulaţia se examinează static şi dinamic, prin inspecţie, palpaţie şi auscultaţie Inspecţia va urmări simetria condililor, sensibilitatea lor, traseul lor şi eventuale dureri, prezenţă de cracmente. 

b. Examenul intraoral endobucal)- este etapa hotărâtoare în stabilirea diagnosticului şi a planului de tratament. - examenul intraoral se face prin inspecţie şi palpare, adeseori combinând ambele metode pentru a delimita şi preciza anumite detalii.

Vom urmări obţinerea unor date clinice legate de :

Orificiul bucal- integritatea orificiului bucal (prezenţa unor eventuale leziuni cum ar fi herpesul, stomatita comisurală, tumori ale buzelor, etc, care vor fi trecute în diagnostic).- lărgimea fantei bucale: normală, mică, mare. Ea se va aprecia în funcţie de distanţa dintre cele două comisuri.- tonicitatea orbicularului buzelor : normală, hipertonă, hipotonă.

Amplitudinea deschiderii gurii- este reprezentată de distanţa care apare între mandibulă şi maxilar în timpul deschiderii maxime a gurii. în mod normal ea este de 4 - 6 cm. Amplitudini mai mici vor ridica probleme în amprentare şi în manevrarea şabloanelor. Amplitudinea deschiderii gurii nu trebuie confundată cu amplitudinea deschiderii orificiului bucal.

Examinarea integrităţii mucoasei bucale si a limbii- se examinează cu atenţie: limba, mucoasa, obrazul.- se vor urmări eventuale modificări legate de prezenţa protezei în cavitatea bucală (leziuni traumatice, iritative), eventuale procese inflamatorii, modificări date de prezenţa unor boli generale, leziuni tumorale, etc.

Câmpul protetic edentat totalSe vor parcurge următoarele etape:

1. CÂMPUL PROTETIC MAXILARa. Substratul osos1.Creasta edentată- forma: eliptică, pentagon, regulată, neregulată- înălţimea: înaltă, medie, atrofiată- lăţimea: lată, îngustă, medie- muchia crestei: ascuţită, rotunjită- versantul vestibular: neretentiv, neutru, retentiv- dureri la presiune – obligatorie palparea.- exostoze şi localizarea lor.

2. Tuberozităţile- gradul de atrofie: bine reprezentate, medii, atrofiate- versantul vestibular: neretentiv, neutru, retentiv, uni- sau bilateral- polul posterior: neretentiv, neutru, retentiv- polul inferior: 1. – plonjant sau nomal în continuitate cu creasta edentată; 2. – dacă este plonjant, distanţa în milimetri faţă de creasta edentatămandibulară în poziţia de repaus mandibular;3. – spaţiu de 3-4 mm pentru a asigura grosimea bazei protezelor.

3. Bolta palatină- adâncime: adâncă, medie, redusă;- forma: plată, formă de "U", de "V" ;- torus palatin (este obligatorie palparea pentru depistarea unui eventual torus palatin care vizual nu se percepe),

b. Substratul mucos:1. Mucoasa fixă (în zona de sprijin)- coloraţie: normală, iritată, palidă, hiperemică;- leziuni (eventuale)- rezilienţă: normală, mică, mare- mobilitate orizontală şi în ce cauze:- bride longitudinaleDacă mucoasa are coloraţie normală, e groasă şi aderentă la periost, va putea fi amprentată cu orice fel de material întrucât nu va suferi deformări. Pentru mucoasă cu rezilienţă mică se recomandă materiale mai consistente, cum ar fi elastomeri de sinteză de consistenţă medie. Probleme ridică mucoasa cu rezilienţâ mare (câmp protetic "moale") întrucât o consistenţă mărită a materialului ar duce la deformarea sa. Se vor recomanda materiale de amprentă de consistenţă fluidă.

2. Mucoasa pasiv mobilă se referă la zona posterioară –favorabilă protezării sau nefavorabilă.

3. Mucoasa mobilă, zone funcţionaleExaminarea se face prin inspecţie şi palpare, atât static cât şi dinamic, prin mobilizarea ţesuturilor de la periferia câmpului protetic.- Spaţiul retrozigomatic (punga lui Eisenring)- se examinează cu gura uşor deschisă. - înălţimea acestui spaţiu şi a zonei de mucoasă pasiv mobilă se depistează prin balansarea mandibulei spre partea examinată. - lăţimea se examinează prin balansarea mandibulei spre partea opusă examinării, astfel încât să permită apofizei coronoide delimitarea laterală a spaţiului.- Spaţiul vestibular lateral- inserţia bridei laterale(bride canine), înălţimea. - Spaţiul vestibular frontal (labial)- inserţia frenului, distanţa faţă de muchia crestei.- Zona distalăSe va examina:- şanţul pterigo-maxilar: bine schiţat, estompat (adânc, mediu, şters);- poziţia vălului moale palatin: orizontal, oblic, intermediar;- mucoasa pasiv mobilă: lată, îngustă;- lăţimea mucoasie pasiv mobile – se apreciază în mm.- foveele palatine: pe zona de sprijin, în afara zonei de sprijin.

2. CÂMPUL PROTETIC MANDIBULAR

a. Substratul osos1.Creasta edentată- forma,- înălţime,- lăţime,- muchia crestei: rotunjită, ascuţită, absentă,- versant vestibular,- dureri la presiune.

2. Tuberculul piriform (stânga, dreapta): - orizontal, oblic, vertical.

3. Linia oblică internă: - ascuţită, ştearsă.

4. Torus mandibular: - localizare, mărime.

5. Apofizele genii. - deşi nu fac parte din câmpul protetic, ele pot interfera la un moment dat cu marginea protezei. - sunt situate în mod normal la o anumită distanţă faţă de creasta mandibulară, pe faţa posterioară a corpului mandibulei, pe linia mediană, imediat sub planşeu. - sunt cunoscute sub numele de spina mentonieră sau spina mentalis. - în atrofie gravă a crestei edentate asociată cu atrofia bazei osoase a mandibulei, apofizele geniidevin vizibile, uneori proeminente la nivelul zonei linguale centrale.- hipertrofia lor este favorizată de iritaţiile provocate de o proteză necorespunzătoare. - prezenţa lor la acest nivel limitează mult extinderea bazei protezei, aducând prejudicii serioase închiderii marginale interne şi externe.

b. Substratul mucos 1. Mucoasa fixă- rezilienţa: mică, mare, normală.- mobilitatea orizontală,- bride longitudinale.

2. Mucoasa pasiv mobilă şi zone funcţionale

3. Mucoasa mobilă, zone funcţionale- tuberculul piriform: inserţia ligamentului pterigomendibular în 1/3 mijlocie, rar 1/3 posteria- oră; consistenţa mucoasei (dură, moale, gelatinoasă). Se palpează obligatoriu. - punga Fish: adâncime, grosime. Amprenta va trebui să redea relieful real al acestui spaţiu.- bridele laterale – inserţia faţă de muchia crestei în mm. Vor fi ocolite de lingură şi

proteză.- spaţiul vestibular labial – adâncime.- zona linguală laterală: aspectul glandei sublinguale, raportul cu limba în interiorul crestei sau peste creasta edentată.- zona linguală centrală : poziţia limbii (anterioară sau posterioară), inserţia planşeului.

Raportul dintre creste- examinarea se face în poziţia de repaus a mandibulei, în timp ce vom îndepărta uşor buzele pentru examinarea crestelor edentate. Vom urmări:.- frontal, raportul dintre creste poate fi: cap la cap, prognat, progen.- lateral: - în sens transversal: cap la cap, axul interalveolar: paralel sau cu convergenţă în sus;- în sens vertical: spaţiul liber dintre polul inferior al tuberozităţii şi creasta edentată. 

3. EXAMINĂRI PARACLINICE

Sunt indicate în scopul precizării diagnosticului şi a stabilirii planului de tratament:- rar recomandăm studiu de model (pentru aprecierea unor eventuale intervenţiichirurgicale corectoare)- examenul radiologic (pune în evidenţă capacitatea reactivă a osului, gradul de atrofie osoasă, eventuale rădăcini dentare incluse, etc.) – OPG, retroalveolara.- Rx ATM - în cazul suferinţelor articulare- alte investigaţii, de la caz la caz

DIAGNOSTICUL EDENTAŢIEI TOTALE

Examenul clinic şi paraclinic asigură stabilirea unui diagnostic complet şi complex al stării locale şi generale a bolnavului.Diagnosticul complex trebuie să abordeze toate leziunile aflate la nivelul cavităţii bucale, la care se va asocia diagnosticul de urgenţă (dacă este cazul), diagnosticul stării generale şi a tipului comportamental şi în fine, diagnosticul stării de igienă. Diagnosticul stării de igienă prezintă importanţă în aprecierea prognosticului dar mai ales în stabilirea tratamentului. Astfel, în cazul unei igiene bucale deficitare nu se pot recomanda tratamente sofisticate, cum ar fi implantele. în schimb se impune educaţia sanitară.Diagnosticul complet se referă la diagnosticul de edentaţie. Acesta trebuie să conţină toate părţile constitutive, reprezentate printr-o grilă care trebuie parcursă. Astfel, vom avea un diagnostic:- anatomo-clinic - va fi cel de edentaţie totală.;- topografic - va localiza edentaţia (maxilară, mandibulară, bimaxilară).- etiologie - precizează cauza pierderii dinţilor (ex. etiologie carioasă);- de formă clinică – va cuprinde formularea de câmp protetic favorabil/nefavorabil/relativ favorabil câmp protetic favorabil;

- funcţional – care anume din funcţiile ap.d.m, sunt perturbate cu prioritate (ex. tulburări funcţionale masticatorii);- evolutiv – determină viteza de evoluţie a bolii: staţionară, lentă, rapidă;- al complicaţiilor numeşte complicaţiile apărute;- pronostic – favorabil sau nefavorabil;- al etapei terapeutice – va preciza dacă edentaţia este sau nu tratată. Dacă aceasta e netratată, poate fi o fază de tranziţie de la edentaţia parţială la edentaţia totală, moment în care s-au efectuat o serie de extracţii. Extracţiile recente vor fi trecute în diagnostic. Dacă edentaţia e tratată se va aprecia corectitudinea realizării lucrărilor atât sub aspectul concepţiei, cât şi al realizării tehnice. 

AMPRENTAREA CÂMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL

DEFINIŢIE, PRINCIPII GENERALE

Prin amprentare se înţelege modalitatea practică de înregistrare plastică a câmpului protetic edentat total. Amprenta este copia negativă a câmpului protetic înregistrat cu ajutorul materialelor de amprentă..În edentaţia totală, în concepţia actuală, amprentarea trebuie să fie realizată de cel puţin 2 ori.Amprentarea câmpului protetic edentat total decurge în 2 faze distincte şi anume: - amprentarea preliminară - amprentarea finală (funcţională).Amprenta preliminară are ca scop final realizarea unei portamprente individuale care va fi mai bine adaptată pe câmpul protetic decât portamprenta universală.Amprenta finală sau amprenta funcţională are ca scop realizarea modelului funcţional pe care se va confecţiona proteza totală.Uneori se iau 3 amprente – când există un câmp protetic dificil, iar amprenta preliminară nu s-a realizat corespunzător. În acest caz, se reia procedeul – se ia portamprenta individuală cu lingură individuală şi nu cu lingura universală.AMPRENTAREA PRELIMINARĂ

Definiţie: - amprenta preliminară este copia negativă a câmpului protetic înregistrat într-o portamprentă standard, cu mişcări efectuate de medic şi pacient, care reproduce cu fidelitate elementele din zona de sprijin şi conturează cu aproximaţie marginile acestuia.Scopul amprentei preliminare este realizarea modelului preliminar şi confecţionarea portamprentei individuale. 

3. ETAPELE (TIMPII) AMPRENTĂRII PRELIMINARE

Ene L. împarte faza amprentării preliminare în următoarele etape (timpi): 

1. Pregătirea pacientului

2. Alegerea şi verificarea portamprentei (lingurii universale sau lingurii standard)3. Alegerea materialului de amprentă4. Folosirea unei tehnici anumite de amprentare5. Indicaţii pentru laborator în vederea confecţionării lingurii individuale1. Pregătirea pacientuluiLuarea amprentei se va face pe un câmp protetic sănătos. Amprentarea este condiţionată de vindecarea plăgilor postextracţionale, a plăgilor rezultate din mici intervenţii chirurgicale sau a eventualelor inflamaţii. 2. Alegerea si verificarea portamprentei- amprenta preliminară se ia cu ajutorul unei portamprente numită lingură universală sau lingură standard. - lingurile universale sunt prefabricate, existente în seturi de mărimi şi forme diferite.- sunt realizate din metal, material plastic sau mixte metalo-plastice. - sunt pline sau perforate, asigurând sistemul de retenţie pentru materialul de amprentă. - dacă sunt pline, retenţia va fi asigurată prin indiguirea marginilor cu benzi adezive tip leucoplast.- lingurile metalice prezintă avantajul de a putea fi refolosite; - lingurile din mase plastice sunt confecţionate din diferite materiale, cum ar fi răşini acrilice, polistiren, materiale compozite, răşini policarbonate. Şi acestea prezintă mărimi şi forme diferite. Prezintă avantajul de a putea fi retuşate marginal prin şlefuire, pentru o cât mai bună adaptare la câmpul protetic respectiv. Nu se recomandă această practică întrucât se apreciază că niciodată o lingură universală nu poate înlocui o lingură individuală. Lingurile din mase plastice nu se pot steriliza. Alegerea şi verificarea lingurii universale va trebui să ţină seama de mărimea zonei de sprijin, de lăţimea arcadei şi lungimea crestelor edentate.- principala condiţie a unei linguri universale este de a cuprinde în totalitate suprafaţa de sprijin a câmpului protetic.- mărimea lingurii:La maxilar să se extindă vestibular până la zona de mucoasă pasiv mobilă iar posterior să ajungă până la şanţul pterigo-maxilar şi să depăşească linia de reflexie a vălului palatin cu 1-2 mm.La mandibulă trebuie să cuprindă creasta edentată, extinzându-se vestibular până la mucoasa pasiv mobilă, lingual până la linia oblică internă iar posterior să cuprindă neapărat zona tuberculului piriform, până la inserţia ligamentului pterigomandibular.- lăţimea lingurii să fie în concordanţă cu lăţimea maxilarului. Pentru aceasta, creasta edentată trebuie să se plaseze în mijlocul jgheabului, iar între pereţii lingurii şi zona de sprijin trebuie să existe un spaţiu de 4-5 mm. Acest spaţiu este necesar pentru a asigura grosime suficientă materialului de amprentă.- marginile externe trebuie să se situeze în fundurile de sac vestibulare;- dacă totul este bine -> lingură bună.- lungimea lingurii să fie în concordanţă cu lungimea arcadei, La maxilar marginea posterioară a lingurii va ajunge până la şanţul pterigo-maxilar şi vălul palatin, în timp ce marginea anterioară se va insinua în fundul de sac vestibular, la o distanţă de 4-5 mm faţă de versantul vestibular al crestei. La mandibulă lungimea va fi cuprinsă între inserţia ligamentului pterigo-mandibular şi acelaşi reper frontal ca şi la maxilar.

În alegerea lingurii trebuie să acordăm deosebită importanţă verificării acestor parametri. Pentru aceasta, sub aspect practic se procedează în modul următor:- se ia lingura maxilară şi se introduce în cavitatea bucală;- marginea posterioară a lingurii este plasată în fundul şanţului pterigo-maxilar (şanţ retrotuberozi-tar), în timp ce marginea anterioară este ţinută la distanţă de creasta edentată. Apoi bolnavul apropie mandibula până la poziţia gurii uşor deschisă iar marginea anterioară a lingurii va fi ridicată pe câmpul protetic până la fundul de sac vestibular. În timpul acestei mişcări creasta edentată frontală trebuie să se plaseze în mijlocul jgheabului, fără ca lingura să sufere deplasări dinapoi-înainte.La mandibulă, vom acorda importanţă cuprinderii tuberculului piriform. Interesul este să punem în tensiune ligamentului pterigo-mandibular. Marginea posterioară va fi imediat în apropierea inserţiei ligamentului. Se va apăsa şi în zona frontală şi se va urmări marginea externă a acesteia să se plaseze în fundul de sac vestibular.Dacă aceasta vine prea în faţă înseamnă că este prea lungă.- lăţimea: plasăm mijlocul jgheabului pe mijlcul crestei edentate şi urmărim dacă marginea laterală se plasează în fundurile de sac.- dacă se plasează pe versantul vestibular este prea scurtă;- dacă se plasează pe obraji, este prea lugă. - o lingură nepotrivită: prelungiri ale lingurii, amprentă cu ştenţ transformată în portamprentă, confecţionarea unei linguri individuale în vederea unei noi amprente preliminare sau amprenta cu protezele vechi, dacă acestea au baza corespunzătoare (să cuprindă toată suprafaţa de sprijin).3. Alegerea materialului de amprentă

- alginatul este materialul de elecţie pentru amprenta preliminară;- dacă nu putem realiza o turnare a modelului în timp util (10-30 minute), se poate folosi gipsul sau ştenţul. Nu se recomandă materiale elastice (elastomerii de sinteză aparţin pastelor siliconate deoarece preţul de cost este prea mare); dacă se ia totuşi amprentă vom folosi chiturile, nu materialele de amprentă propriu-zise care prezintă consistenţă mare, medie, fluidă.

4. Tehnica amprentării preliminare

Tehnica amprentării preliminare cu alginat- pregătirea pacientului:- aranjarea în scaunul stomatologic;- explicarea pacientului în legătură cu anumite atitudini pe care trebuie să le aibă în sensul unor mişcări: supt, respiraţie pe nas, etc;- înainte de luarea amprentei, este obligatorie toaleta câmpului protetic cu jet de apă sau chiar prin ştergere cu tampon de tifon, pentru îndepărtarea salivei vâscoase (o salivă aderentă dă amprente imprecise).- după alegerea lingurii standard, aceasta va fi făcută retentivă, în cazul în care nu este prevăzută cu sisteme proprii de retenţie. Astfel, marginea lingurii (metalice) va fi tapetată cu o bandă de leucoplast, după care va fi bine uscată.- alginatul se pregăteşte de consistenţă vâscoasă şi nu fluidă. Este foarte importantă spatularea energică şi corectă, tot timpul contra pereţilor bolului, până dispare orice urmă din conglomerat şi pasta devine omogenă. Această manoperă nu va depăşi

timpul de 1 minut. - aplicarea pastei în lingura uscată se va face în cantitate optimă şi anume, cu uşoara depăşire a marginilor lingurii. Apoi suprafaţa materialului se va uda cu apă şi se va netezi cu degetele, după care lingura se va introduce în gură.- în anumite situaţii clinice, în care apreciem că alginatul din lingură nu se poate insinua în toate zonele câmpului protetic (palat înalt, creste retentive, hernierea glandei sublinguale, etc), vom opri o cantitate de alginat şi o vom aplica în zona/zonele respective, cu ajutorul unei spatule.- urmează centrarea lingurii pe suprafaţa de sprijin şi apoi înfundarea până ce alginatul ajunge complet în fundul de sac vestibular. Mânerul lingurii va fi fixat pe linia mediană!- înfundarea lingurii se poate face prin presiuni alternative în dreapta şi apoi în stânga, exercitându-se concomitent uşoare tracţiuni spre exterior ale obrazului, de partea în care are loc înfundarea lingurii. Scopul acestor mişcări este de a se elimina aerul din şanţul vestibular, precum şi de la nivelul palatului.- după înfundarea completă a lingurii, încep mişcările de modelaj pentru vestibul, pentru zona posterioară (la maxilar – mimarea fluieratului, stângerea buzelor, tracţiuni ale comisurilor înainte şi în joc, tracţiuni ale buzei superioare direct în jos – pentru frenul buzei superioare – masaje rotatorii pe obraz; nu se recomandă deschiderea largă a gurii pentru că apofiza coronoidă intră în spaţiu şi va coborâ lingura -> amprentă incorectă) şi zona linguală (la mandibulă). - odată terminată funcţionalizarea, amprenta va fi menţinută pe câmp cu degetele operatorului, fără a se exercita nici un fel de presiune. Amprenta va fi menţinută pe câmp până la priza materialului (5 minute), plus 2 minute până la gelificarea completă.Tehnica presupune dozarea exactă a cantităţii de alginat. O cantitate prea mare poate compromite reuşita amprentării prin refluarea excesului spre faringe, cu toate consecinţele sale.- se mai poate utiliza tehnica de înfundare a lingurii începând cu zona posterioară şi terminând cu regiunea frontală. - înfundarea lingurii în regiunea frontală va fi asociată întotdeauna cu îndepărtarea şi tracţionarea buzei înainte, pentru a permite eliminarea aerului acumulat în această zonă şi pătrunderea materialului până în fundul de sac vestibular. Totodată, surplusul de material va reflua prin culoarul vestibular spre regiunea frontală. Această tehnică prezintă riscul apariţiei bulelor de aer pe palat sau incompleta amprentare a fundului de sac vestibular frontal, în cazul unui practician mai puţin experimentat.- îndepărtarea amprentei se face printr-o singură mişcare în sens vertical, fără basculare antero-posterioară sau tentative de rotaţie a mânerului pentru a preveni modificările dimensionale. Pentru a uşura desprinderea, mai întâi se vor depărta obrajii şi buza, apoi se vor face tracţiuni prin aplicarea degetelor pe marginea amprentei, în regiunea premolară, cât şi pe mâner.- controlul amprentei urmăreşte:- în primul rând redarea integrităţii zonei de sprijin, fără minusuri sau deficienţe ale centrării. - marginile amprentei trebuie să fie de grosime uniformă şi nedesprinse de lingură şi foarte important să schiţeze modelajul funcţional.- în cazul în care marginile amprentei sunt prea groase şi nemodelate sau sunt prea

subţiri şi nu ajung până în fundul de sac vestibular, se repetă amprenta. - se repetă şi când există porţiuni ale lingurii neacoperite cu material, bule sau goluri de aer care ar duce la imperfecţiunea modelului. - acelaşi lucru se face şi în defecţiuni de centrare, care îmbracă diferite aspete: o parte a marginii e prea groasă şi nemodelată funcţional, în timp ce pe partea opusă, marginea se prezintă prea subţire; pe o parte s-a exercitat o presiune mai mare decât pe cealaltă; mânerul lingurii nu coincide cu linia mediană a maxilarului; în regiunea frontală marginea amprentei e mult prea groasă şi muchia crestei nu se găseşte în mijlocul jgheabului.Amprenta cu alginat nu permite corecturi prin adăugarea unui nou strat de alginat; ea se va lua din nou.- amprenta corespunzătoare va fi spălată cu apă curentă, după care se va trasa cu creionul chimic conturul de mucoasă pasiv mobilă. - se trimite la laborator acoperită cu un şervet umed, după care va fi turnată în interval de 10 minute. - înaintea turnării se recomandă cufundarea amprentei într-o soluţie de sulfat de potasiu 2% pentru câteva minute cu scopul de a contracara efectul inhibitor al fosfatului trisodic restant din alginat asupra prizei gipsului. Se obţine în felul acesta un model cu o suprafaţă netedă şi dură.- amânarea turnării şi menţinerea în apă a amprentei un timp îndelungat produce modificări volumetrice importante.

Indicaţii pentru laborator în vederea confecţionării lingurii individuale După îndepărtarea amprentei preliminare din cavitatea bucală se ridică problema evidenţierii limitelor marginale ale câmpului protetic, care urmează să marcheze limitele (lungimea) lingurii individuale. Aceste limite, aşa după cum se ştie, urmează să se extindă până la zona de mucoasă pasiv mobilă. Practicienii începători confundă deseori această zonă de mucoasă pasiv mobilă cu adâncimea fundului de sac vestibular. în realitate, mucoasa pasiv mobilă se găseşte la 1 -2 mm distanţă de fundul de sac vestibular.În cazul unei bune funcţionalizări a amprentei preliminare şi a unui tehnician experimentat, trasarea pe amprentă a zonei de mucoasă pasiv mobilă nu este obligatorie: ea se poate trasa direct pe modelul preliminar.Condiţia pentru adoptarea acestei conduite este realizarea unei amprente preliminare foarte bine funcţionalizată, pentru a se putea pune cu uşurinţă în evidenţă jocul formaţiunilor mobile de la periferia câmpului protetic. în felul acesta, pe modelul preliminar tehnicianul dentar experimentat se va putea orienta cu uşurinţă, trasând în laborator limitele suprafeţei de sprijin, economisind în felul acesta timpul petrecut în cabinet. Deseori lingurile individuale realizate în acest fel nu mai au nevoie de retuşări.Prof. Ene (Bucureşti) recomandă în orice împrejurare delimitarea conturului marginal pe amprenta preliminară. Ea se face cu ajutorul unui creion chimic astfel:La maxilar se ocolesc cu câte o linie tuberozităţile, se însemnează poziţia foveelor palatine şi se unesc cele trei repere printr-un traseu arcuit, caracteristic, sub formă de acoladă. La nivelul şanţului vestibular se depistează din aproape în aproape, limita dintre mucoasa fixă şi cea mobilă, care se transpune printr-o linie continuă pe amprentă, ocolind frenurile laterale şi frenul buzei superioare.

La mandibulă, traseul de delimitare trebuie să includă tuberculii piriformi până la inserţia ligamentului pterigo-mandibular, vestibular vom avea ca reper mucoasa pasiv mobilă iar lingual inserţia planşeului (frontal) şi linia oblică internă (lateral).După trasarea limitelor, amprenta se trimite la laborator împreună cu fişa, pe care mai notăm indicaţiile ce le considerăm necesare, în cazul în care nu există un sistem de lucru deja prestabilit. Se poate nota materialul din care se vor confecţiona lingurile individuale, poziţia mânerului lingurii şi a butonilor de presiune, realizarea lor la distanţă de model sau în contact, folieri pe model în anumite zone, gravare la zona Ah sau lingual central etc.

Din cabinetul stomalotogic se primeşte amprenta preliminară realizată în alginat cu ajutorul lingurilor universale. Aceasta se spală, se dezinfectează şi se toarnă modelul preliminar. Materiale necesare:• bol de cauciuc;• ghips obişnuit;• spatulă de ghips;• măsuţă vibratoare;• soclator.Ghipsul de consistenţă smântănoasă se toarnă strat cu strat prin depunere în porţiunile înalte ale amprentei, bolta palatină, respectiv porţiunea cea mai distală a crestelor în cazul amprentei mandibulare. În timpul turnării amprente se vibrează manual sau pe măsuţa vibratorie pentru ca ghipsul să pătrundă în toate detaliile, evitându-se formarea bulelor de aer.După ce amprenta a fost acoperită cu ghips, plusul de material rămas se depune pe o foaie de hârtie sau pe o plăcuţă de sticlă sub forma unei grămăjoare peste care se aplică amprenta presând ghipsul pentru a rezulta un soclu de 1,5 cm înălţime. Amprenta va fi paralelă cu masa de lucru. Pe măsură ce ghipsul face priză, plusul ce depăşeşte amprenta se îndepărtează cu spatula. La modelul inferior, soclul cupride şi zona corespunzătoare planşeului bucal pentru a avea rezistenţă în timpul demulării şi a operaţiunilor ce vor urma.Demularea amprentei se face prin tracţiune, elasticitatea alginatului permiţând separarea. Se face la 30-60 minute de la turnare. În caz contrar, alginatul pierde apa din compoziţie, o absoarbe pe cea din model, iar modelul rezultat are o rezistenţă scăzută, cu suprafaţa rugoasă, caracteristică.Soclul se fasonează cu spatula sau la soclator, rezultând forma caracteristică de pentagon la maxilar şi de trapez la mandibulă.Dacă pe amprenta preliminară sau trasat cu creionul chimic limitele câmpului o protetic, acestea se imprimă pe model. Dacă nu au fost trasate se ceare medicului să facă acest lucru pe modelul preliminar. Un tehnician experimentat, cu ochiul format, poate trasa singur aceste limite până la care se va întinde lingura individuală.

Lingura individualăConfecţionată din material rigid, nedeformabil.Exemplu: acrilat autopolimerizabil, mase termoplastice (placă de bază, ebonită, polistiren), răşini diacrilice fotopolimerizabile.Raportul cu zona de sprijin:

• contact direct pe toată întinderea, pentru câmpul protetic fără retentivităţi, proeminenţe osoase, mucoasă de rezilienţă normală;• cu distanţări zonale – la nivelul zonelor care nu suportă presiuni sau zone retentive;• cu distanţare completă. Sprijin realizat cu 4 butoni de distanţare la nivelul incisivilor laterali şi molarilor de 6 ani;• cu contact marginal. Contact numai periferic pe o distanţă de 3mm care determină o compresiune mai mare la periferie pe mucoasa pasiv mobilă determinând o succiune internă optimă.Raportul marginilor lingurii faţă de mucoasa pasiv mobilă:• marginile la nivelul mucoasei pasiv mobile sunt pentru amprentele muco- dinamice cu gura deschisă;• marginile mai scurte cu 1,5- 2mm faţă de mucoasa pasiv mobilă în amprentarea cu gura închisă.Grosimea marginilor:• 1,5 –2mm de formă rotunjită. Se recomandă îngroşare unde există pierderi de substanţă osoasă.Modul de transmitere a presiunilor asupra câmpului protetic:• fără bordură de ocluzie (amprentarea cu gura deschisă);• cu bordură de ocluzie (amprentarea cu gura închisă).Confecţionarea lingurii individuale din placă de bazăModelul preliminar se umezeşte iar placa de bază aplicată se el se plastifiază uniform cu flacăra becului Bunsen. Adaptarea se realizează manual prin presiuni digitale aplicate mai întâi pe bolta palatină, apoi pe versantele crestelor alveolare. Cu o foarfecă se secţionează excesul ce depăşeşte modelul iar marginile se răsfrâng astfel încât să rămână la nivelul limitelor trasate pe model. La final acestea se rotungesc cu pitre, freze de acrilat sau pile pentru a nu leza mucoasa în timpul adaptării şi amprentării.Baza portamprentei trebuie să aibe stabilitate pe model. Prin presiuni digitale alternative pe cele două creste nu trebuie să basculeze. Dacă basculează, se plastifiază din nou şi se readaptează pe model.Elementele accesorii sunt întăritura de sârmă, mânerul şi butonii de presiune.Sârmă pentru întăritură se încălzeşte şi se plasează în grosimea plăcii de bază fără a o străpunge. Cu resturi din placă de bază se acoperă întăritura, se confecţionează mânerul şi butonii de presiune.Mânerul trebuie să aibe mărimea incisivului central (10 mm înălţime şi 15-18 mm lăţime) pe linia mediană şi pe muchia crestei, pe direcţie verticală sau uşor vestibularizat, cu formă uşor concavă lăsând libertate de mişcare a părţilor moi. La nivelul lingurii mandibulare există butoni de presiune plasaţi în zona cea mai declivă a crestei la nivelul premolarilor.

1. VERIFICAREA ŞI ADAPTAREA PORTAMPRENTEI INDIVIDUALE (LINGURII INDIVIDUALE)

A. Controlul extrabucal - va trebui să preceadă verificarea port-amprentei în cavitatea bucală. - scopul său este de a verifica corectitudinea realizării portamprentei din laborator. În acest sens, portamptenta individuală trebuie să îndeplinească următoarele cerinţe :- să fie rigidă, nedeformabilă, pentru a rezista în timpul manoperelor de amprentare;

- să cuprindă toată zona de sprijin (limitată corect cu creionul pe modelul preliminar);- marginile să se oprească în dreptul mucoasei pasiv mobile (exact pe conturul desenat);- să ocolească frenurile şi bridele, marginile corect realizate;- să fie intim adaptată pe zona de sprijin. Excepţie fac zonele care nu suportă presiuni şi zonele retentive, unde lingura va fi situată la distanţă (modelul preliminar trebuie să fie foliat cu ceară roz în zonele respective);- lingura să permită aderenţa materialului de amprentă.- marginile să fie netede şi rotunjite, având o grosime de 1,5-2 mm. în condiţiile unui câmp protetic normal. în anumite situaţii se poate recomanda individualizarea grosimii marginilor în funcţie de gradul de resorbţie al crestei edentate. Astfel, la nivelul maxilarului, când resorbţia osoasă este mai intensă într-o anumită zonă a crestei edentate (frontală, laterală sau chiar posterioară), marginea lingurii din zona respectivă se poate îngroşa mai mult în scop compensator, pentru a înlocui pierderea de substanţă osoasă (Lejoyeux). - să nu existe spaţiere între zona de sprijin şi lingură;- să nu basculeze pe câmp (stânga, dreapta, presiuni digitale);- verificarea mânerului ce trebuie să coincidă cu muchia crestei şi orientat uşor spre vestibular (forma mânerului şi mărimea lui trebuie să fie cât a 2 incisivi centrali).Îngroşarea lingurii în scopul compensării pierderilor osoase va avea efect benefic multiplu şi anume:- plasează mucoasa mobilă într-o poziţie corectă care să-i permită efectuarea unor mişcări fiziologice în timpul amprentării;- contribuie la restabilirea fizionomiei şi fonaţiei. - în ceea ce priveşte lingura mandibulară, aceasta poate fi îngroşată în zona linguală centrală, unde pe linia mediană va avea o grosime de 3 mm., scăzând treptat spre canini, până la 1,5 mm.- mânerul să fie de mărimea incisivilor centrali (10 mm înălţime, 15-18 mm. lăţime), plasat pe linia mediană, pe muchia crestei, într-o direcţie verticală sau uşor vestibularizată (0°-15°). Forma trebuie să fie uşor concavă pentru a favoriza prinderea între degete. Mărimea, forma şi poziţia mânerului trebuie să lase libertate de mişcare părţilor moi în timpul modelării materialului de amprentă.- butonii de presiune să fie plasaţi bilateral mandibular în zona corespunzătoare premolarilor doi sau în porţiunea cea mai declivă a crestei edentate. Dimensiunea lor va fi asemănătoare cu cea a unui molar: 10 mm lungime, 5-7 mm înălţime iar lăţimea să nu depăşească lăţimea crestei- să prezinte bordură de ocluzie în condiţiile în care se practică tehnici de amprentare cu gura închisă. Poziţia şi mărimea bordurilor va fi similară cu cea de la şabloanele de ocluzie.

B. Verificarea şi adaptarea lingurii individuale în cavitatea bucală. - este operaţiunea clinică de importanţă majoră pentru realizarea corectă a amprentei finale şi a bazei viitoarei proteze. Va trebui să avem în vedere parcurgerea unor timpi foarte bine delimitaţi după cum urmează:

1. Verificarea sprijinului şi adeziunii2. Verificarea lungimii

3. Verificarea grosimii4. Verificarea accesoriilor portamprentei individuale5. Realizarea închiderii marginale

Adaptarea dinamicăOdată terminată adaptarea lungimii lingurii individuale maxilare utilizând tehnica examenului clinic, se va trece la perfectarea adaptării sale prin teste funcţionale, utilizând testele lui Herbst:Dacă la următoarele mişcări (efectuate obligatoriu în ordinea descrisă) portamprenta se mobilizează, retuşarea se va face după cum urmează:l. a. - Gura uşor deschisă - zona premolarului 2 şi molarului 1 b. - Gura larg deschisă - spaţiul retrozigomatic şi retrotuberozitar c. - Gura larg deschisă plus balansarea mandibulei stânga – dreapta - spaţiul retrozigomatic (grosimea marginii prea mare).2. Surâs forţat - spaţiul vestibular lateral, brida laterală3. Fluierat, sugere - spaţiul vestibular labial, brida laterală4. Pronunţarea fonemei "A", la care noi mai adăugăm şi proba Valsalva - zona distală.

Adaptarea dinamică

După ce s-a făcut adaptarea portamprentei mandibulare prin examen clinic al periferiei câmpului protetic centimetru cu centimetru, ca şi în cazul portamprentei maxilare, se trece la perfectarea lungimii prin probe funcţionale, utilizând testele Herbst. Ne vom reaminti că fiecare mişcare va mobiliza o anumită zonă funcţională. Adaptarea se va face prin retuşare, până în momentul în care portamprenta rămâne pe loc pe câmpul protetic, fără a fi mobilizată. Redăm mişcarea şi zona sa de acţiune, respectiv zona unde trebuie făcută retuşarea (Fig. 5.15).1. a. - Gura uşor deschisă - porţiunea mezială a pungii lui Fish b. - Gura larg deschisă - ligamentul pterigo-mandibularConsiderăm că răscroirea la nivelul muşchiului maseter s-a făcut în faza clinică de adaptare.2. Umezirea roşului buzelor de la o comisură la alta - zona linguală laterală în porţiunea sa posterioară, corespunzătoare molarilor.3. Balansarea vârfului limbii într-un obraz şi în celălalt – porţiunea anterioară a zonei linguale laterale, corespunzătoare premolarilor.4. Protracţia limbii către nas - zona linguală centrală5. Sugere, fluierat - zona vestibulară centrală6. Deglutiţia (se foloseşte numai la amprentarea propriuzisă)

1.    Examen clinic general

-     22122p1517w      22122p1517w   pacient normosom, hiposom, hipersom din punct de vedere al dezvoltarii somatice;

-     22122p1517w      22122p1517w   psihic labil, echilibrat;

-     22122p1517w      22122p1517w   dorinta de colaborare.

2.    Examen clinic al extremitatii cefalice

2.1.     22122p1517w Examen exobucal (facial)

A. Inspectie:

A.1. Norma frontala

-  aspect tegument: normale, cianotice, congestive, palide, nevi pigmentari, efelide (pistrui), cicatrici posttraumatice sau post-interventii chirurgicale (incizii, abcese, adenite);

- simetria fetei (hipertrofii musculare, pareze, înfundare obraz unilateral= edentatie laterala întinsa, înfundare buza superioara= edentatie frontala mediana, deviatie de sept - atentie la delimitare liniei mediene pentru lucrari protetice frontale, respiratie orala, compresiune de maxilar);

- proportionalitatea etajelor fetei (proportie estetica, nu obligatoriu egala);

- santuri nazo-geniene si labio-geniene: sterse sau accentuate;

- ragade accentuate + etaj inferior micsorat = D.V.O. micsorat;

-  fanta bucala: întredeschisa/deschisa obisnuit (la pacientii cu respiratie predominant orala, în tendinta de închidere a fantei bucale se constata contractia molului barbiei);

- rosul buzelor/aspect/herpes recidivant = amprentare dificila;

-  alte elemente caracteristice afectiunilor generale sau locale.

A.2. Norma laterala

- profil: usor convex (normal), drept, accentuat convex, concav (prognatie mandibulara, edentat total);

- treapta buzelor: buza superioara depaseste usor buza inferioara (normal), inversata (buza inferioara depaseste buza superioara);

- santul labio-mentonier accentuat/sters;

- tangenta la planul bazal al mandibulei/îndreptata spre scuama occipitala;

- unghiul mandibular (125);

B. Palpare

-     22122p1517w      22122p1517w   contur osos integru/cu deformari, depresiuni, proeminente dureroase sau nu;

-     22122p1517w      22122p1517w   puncte sinusale (frontale, etmoidale, maxilare) nedureroase/sensibile usor/dureroase uni sau bilateral;

-     22122p1517w      22122p1517w   puncte de emergenta ale nervului trigemen (supraorbitale, infraorbitale, mentoniere) nedureroase/usor sensibile/dureroase sau dureri iradiante;

-     22122p1517w      22122p1517w   mastoida;

-     22122p1517w      22122p1517w   ganglioni (în special cei submandibulari): volum/consistenta normala, nedurerosi, mobili, neaderenti la planurile profunde;

-     22122p1517w      22122p1517w   musculatura: durere localizata sau iradiata, cu sau fara declansarea spasmelor musculare.

Se poate concluziona: palparea conturului osos, punctelor sinusale, etc este în limite normale.

C. Percutia

-     22122p1517w      22122p1517w   hipocalcemie/tetanie/semn Chvostek pozitiv.

D. A.T.M.

     22122p1517w Inspectie:

-     22122p1517w      22122p1517w   deschiderea cavitatii bucale;

-     22122p1517w      22122p1517w   în limite normale ca amplitudine (grosime index + medius + ineler/falanga 2 sau falanga 2 police);

-     22122p1517w      22122p1517w   limitare antalgica (dureroasa);

-     22122p1517w      22122p1517w   continua, în arc (în plan sagital);

-     22122p1517w      22122p1517w   în treapta;

-     22122p1517w      22122p1517w   sacadata;

-     22122p1517w      22122p1517w   în baioneta cu laterodeviere dreapta/stânga.

    Palpare (index în conductul auditiv extern si policele aplicat pretragian)

-     22122p1517w      22122p1517w   excursia condililor simetrica/asimetrica;

-     22122p1517w      22122p1517w   cracmente, crepitatii (explica posibila dizarmonie ocluzala, vechimea edentatiei, migrari dentare);

-     22122p1517w      22122p1517w   sensibilitatea la palparea pretragiana în timpul excursiei condililor.

2.2 Examen clinic endobucal

A. Mucoase

   Mucoasa labiala

-     22122p1517w      22122p1517w   inspectie: aspect, culoare, formatiuni patologice, ulceratii, ragade, fisuri;

-     22122p1517w      22122p1517w   palpare: noduli în grosimea buzei;

   Vestibulul bucal

-     22122p1517w      22122p1517w   inspectie: - formatiuni patologice/abcese/fistule/cicatrici/tumori (prezinta sau nu);

-     22122p1517w      22122p1517w   culoare rosie, mai vie decât gingia fixa (normal);

-     22122p1517w      22122p1517w   frenul buzei superioare/inferioare/frenul lateral (bucal):

                                                    - insertie medie/pe vârful crestei sau aproape de vârf;

                                                    - insertie pe o zona de aproximativ ... mm;

                                                    - directie oblica (mezio-distala);

                                                    - existenta unui singur fascicul bine reprezentat sau a unuia principal median si a unor fascicule secundare inserate predominant dreapta/stânga;

                                                    - mobilitate.

  Mucoasa jugala

-     22122p1517w      22122p1517w   inspectie: aspect, culoare, formatiuni patologice;

-     22122p1517w      22122p1517w   cordon de mucoasa jugala muscata;

-     22122p1517w      22122p1517w   contacte premature, interferente;

-     22122p1517w      22122p1517w   rest radicular - eroziuni parti moi;

-     22122p1517w      22122p1517w   ocluzie cap la cap în zona laterala (lucrari protetice incorect realizate);

-     22122p1517w      22122p1517w   palpare: noduli patologici în grosimea obrazului;

-     22122p1517w      22122p1517w   calculi salivari în canalul Stenon;

-     22122p1517w      22122p1517w   la presiune asupra glandei parotide, dinspre posterior spre anterior, se elimina saliva de aspect normal sau patologic.

  Limba

-     22122p1517w      22122p1517w   inspectie: aspect normal, formatiuni patologice prezinta sau nu;

-     22122p1517w      22122p1517w   saburala (afectiuni digestive/hepatice/alcoolism);

-     22122p1517w      22122p1517w   pozitie de repaus (anterioara/posterioara);

-     22122p1517w      22122p1517w   volum normal/marit (ocupa spatiile edentate);

-     22122p1517w      22122p1517w   amprenta dintilor pe fetele laterale ale limbii;

-     22122p1517w      22122p1517w   palpare:noduli patologici în grosimea limbii.

  Planseul bucal

-     22122p1517w      22122p1517w   inspectie: aspect, formatiuni patiologice;

-     22122p1517w      22122p1517w   insertie joasa/medie a planseului;

-     22122p1517w      22122p1517w   frenul lingual: - insertie medie/aproape sau chiar pe vârful crestei edentate;

                              - mobilitate;

                              - leziuni proteze vechi;

-    la ridicarea limbii apare hernierea glandei sublinguale;

-    palpare: planseu suplu/normal;

-    calculi salivari în canalul Wharton/glandele salivare;

   Mucoasa faringiana

-     22122p1517w      22122p1517w   aspect normal, congestie;

-     22122p1517w      22122p1517w   alte leziuni: intoleranta la acrilat, gingivostomatite.

B. Examenul dintilor

1)  Apelul dintilor

Ex:

-     22122p1517w      22122p1517w   toti dintii maxilari/mandibulari sunt prezenti, cu exceptia...(Ionita);

-     22122p1517w      22122p1517w   apelul dintilor succesiv, prezentând si starea lor.

2)  Starea dintilor

     22122p1517w     Leziuni odontale (carii);

Ex:

-     22122p1517w      22122p1517w   mai mult de 2 carii → poliicarii (Ionita);

-     22122p1517w      22122p1517w   distructie mare/rest radicular la..

-     22122p1517w      22122p1517w   enumerare succesiva.

     22122p1517w    Obturatii: material, corecte/nu adaptate marginal, ocluzal/carie secundara;

     22122p1517w    Distrofii congenitale/de vârsta (fisuri, striatii);

     22122p1517w    Abraziune:

-     22122p1517w      22122p1517w   localizata (fatete de abraziune la).;

-     22122p1517w      22122p1517w   generalizata;

-     22122p1517w      22122p1517w   grad (I în smalt, II în smalt si dentina, III deschidere camera pulpara);

     22122p1517w    Defecte cuneiforme de colet (traume ocluzala în antecedente sau actuale);

     22122p1517w    Anomalii de forma/culoare/volum/numar(supranumerari, anodontii).

3)  Pozitia dintilor

-     22122p1517w      22122p1517w   rotatii;

-     22122p1517w      22122p1517w   înclinari (mezializari, distalizari);

-     22122p1517w      22122p1517w   basculare (translatie);

-     22122p1517w      22122p1517w   ectopie/entopie (oropozitie);

-     22122p1517w      22122p1517w   egresiune/extruzie;

-     22122p1517w      22122p1517w   infraocluzie/supraocluzie;

-     22122p1517w      22122p1517w   diastema/treme;

-     22122p1517w      22122p1517w   laterodentie (în functie de fren);

-     22122p1517w      22122p1517w   supraalveolodentie;

-     22122p1517w      22122p1517w   protruzie/retruzie.;

4)  Lucrari protetice

-     22122p1517w      22122p1517w   mobile: partiale/totale;

-     22122p1517w      22122p1517w   fixe: unidentare(microproteze)/pluridentare(punti);

-     22122p1517w      22122p1517w   materiale: fizionomice/nefizionomice/mixte;

-     22122p1517w      22122p1517w   tipul protezei;

-     22122p1517w      22122p1517w   corecte/incorecte (toate defectiunile).

C.     22122p1517w Examenul parodontiului

-     22122p1517w      22122p1517w   aspect/culoare a marginii gingivale si a papilei (patologic= congestiv, violaceu, palid);

-     22122p1517w      22122p1517w   hipertrofii/hiperplazii;

-     22122p1517w      22122p1517w   retractii în mm, localizate pe fete, de natura iritativa sau inflamatorie;

-     22122p1517w      22122p1517w   pungi parodontale: - false (edem gingival - gingivita, parodontita supeficiala);

                                     - adevarate;

                                      - secretie;

-    papile: - congestive (edem, gingivite);

                 - turgescente (parodontita supeficiala);

                 - desprinse de pe dinte, violaceu (parodontita profunda);

-   mobilitate dentara: - grad I/II (parodontita superficiala);

                                   - grad II/III (parodontita profunda);

-   abcese parodontale;

-   fistule parodontale/polifistule pe gingia fixa în cazul pivotului fracturat;

-   fisura Stilman;

-   atrofie osoasa a crestelor edentate (creste ascutite, înguste) constatata mai bine RX;

-   factori iritativi: tartru suprea/subgingival, placa bacteriana, depozite moi (igiena deficitara), margini anfractuoase ale cavitatiilor carioase proximale si de colet si ale resturilor radiculare.

D.    Examenul arcadelor

 Forma:

-     22122p1517w      22122p1517w   hiperbola (maxilar), semielipsa (mandibula), "V", "M", "U", trapez, omega;

-     22122p1517w      22122p1517w   simetrie/asimetrie.

     22122p1517w    Bolta

-     22122p1517w      22122p1517w   adânca/medie/plata/ogivala/cripte palatine;

-     22122p1517w      22122p1517w   rezilienta (apreciata în mm, mai ales în zonele Schroder);

-     22122p1517w      22122p1517w   rugi palatine: pot fi bine reprezentate → foliere;

-     22122p1517w      22122p1517w   papila incisiva (bunoida) : poate fi bine reprezentata → foliere;

-     22122p1517w      22122p1517w   torus palatin: - situat în 1/3 anterioara, 1/3 posterioara, 2/3 posterioare, mediu;

                                  - forma: alungit;

                                  - marime: bine reprezentat → îndepartat chirurgical/foliere;

  Tuberozitatile maxilare

-     22122p1517w      22122p1517w   retentive: distal/vestibular;

-     22122p1517w      22122p1517w   procidenta;

-     22122p1517w      22122p1517w   volum.

  Zona Ah

-     22122p1517w      22122p1517w   întindere (linie/zona în mm);

-     22122p1517w      22122p1517w   insertia valului palatin (oblica/orizontala/intermediara, ultimele 2 favorabile).

  Tuberculul piriform

-     22122p1517w      22122p1517w   pozitie: oblica/verticala/orizontala;

-     22122p1517w      22122p1517w   insertia ligamentului pterigomandibular (1/3 posterioara);

-     22122p1517w      22122p1517w   aspect (gelatinos)/rezilienta/mobilitate (sens).

Concluzie: - utilizabil frecvent

  Linia oblica interna/linia oblica externa: ascutite, dureroase sau nu;

 Torus mandibular: bine reprezentat→ îndepartat chirurgical/foliere;

 Creste edentate

-     22122p1517w      22122p1517w   latime: - bine reprezentate - late;

                  - ascutite;

                  - foarte atrofiate;

-     22122p1517w      22122p1517w   înaltime;

-     22122p1517w      22122p1517w   directie: - ascendente/descendente/mezial/distal;

                    - creasta concava rezultata posttraumatic sau în caz de parodontopatie;

-     22122p1517w      22122p1517w   aspect: hiperplazii, regulata/neregulata, lipsa tesut osos, bride inserate pe vârful crestei (extractie + sutura incorecta), fistule, bombari (chist intraosos);

-     22122p1517w      22122p1517w   spatiul protetic vertical/orizontal redus/nu;

-     22122p1517w      22122p1517w   rezilienta;

-     22122p1517w      22122p1517w   situatia dintilor vecini, antagonisti, a mucoasei, a osului;

-     22122p1517w      22122p1517w   dureroase la palpare/nu.

E.     22122p1517w Examenul functional al ocluziei

1)     22122p1517w Examenul ocluzal static:

-     22122p1517w      22122p1517w   curbele de ocluzie;

-     22122p1517w      22122p1517w   ocluzia în plan sagital, transversal, vertical;

-     22122p1517w      22122p1517w   masuratori + calcule ortodontice.

2)     22122p1517w Examenul ocluzal dinamic:

-     22122p1517w      22122p1517w   I.M.;

-     22122p1517w      22122p1517w   R.C.;

-     22122p1517w      22122p1517w   Propulsie;

-     22122p1517w      22122p1517w   Lateralitate.

Daca în R.C. exista contacte premature, întâi se vor elimina acestea si apoi se va analiza propulsia si lateralitatea.

Tipul ocluziei:

-     22122p1517w      22122p1517w   ocluzie stabila;

-     22122p1517w      22122p1517w   ocluzie instabila (se stabilizeaza ocluzia apoi se analizeaza);

-     22122p1517w      22122p1517w   fara contacte dento-dentare (se folosesc sabloane de ocluzie pentru determinarea si înregistrarea R.C.);

F.     22122p1517w   Examenul functiilor ADM

oMasticatie

-     22122p1517w      22122p1517w   eficienta/redusa (câmp masticator redus prin edentatie);

-     22122p1517w      22122p1517w   prehensiune redusa (ocluzie deschisa);

-     22122p1517w      22122p1517w   predominant unilaterala dreapta/stânga;

-     22122p1517w      22122p1517w   ritm lent/rapid;

-     22122p1517w      22122p1517w   consistenta alimentelor.

oDeglutitie

-     22122p1517w      22122p1517w   normala;

-     22122p1517w      22122p1517w   infantila cu interpozitia limbii între arcade.

oRespiratie

-     22122p1517w      22122p1517w   normala;

-     22122p1517w      22122p1517w   orala;

-     22122p1517w      22122p1517w   mixta în diferite circumstante.

oFizionomie - afectata în anomalii dento-maxilare, edentatie totala, partiala, întinsa, etc.

oFonatie;

oTonus muscular: orbicular, buccinator, limba, milohioidian;

oIgiena deficitara.

III.     22122p1517w   Examene complementare

     22122p1517w Radiografia:

-     22122p1517w      22122p1517w   retroalveolara (dinti stâlpi, cresta edentata, resturi radiculare, dinti cu carii profunde, complicate, molarii de minte, zone supuse traumatismelor în antecedente);

-     22122p1517w      22122p1517w   panoramica (Rx orientativa, dentitie mixta, parodontopatie);

-     22122p1517w      22122p1517w   speciala (cu grila, pentru implante);

     22122p1517w Modele de studiu

Diagnostic

1.   Diagnosticul afectiunilor acute

2.   Diagnosticul odontal

-     22122p1517w      22122p1517w   multiple leziuni carioase: - simple/complicate

                                               - situate în special (fete dentare);

                                               - de etiologie: - igiena deficitara

                                                                      - structuri dentare slab mineralizate (explozii de carii atipic localizate);

                                               - netratate;

                                                      - partial/complet tratate prin..

-     22122p1517w      22122p1517w   Obturatii: - din material fizionomic/nefizionomic;

                       - corecte/incorecte (neadaptate ocluzal, marginal, cu carie secundara, cu recidiva de carie).

3.     22122p1517w Diagnosticul parodontal

Posibilitati:

-     22122p1517w      22122p1517w   gingivita cronica;

-     22122p1517w      22122p1517w   P.M.C.S.;

-     22122p1517w      22122p1517w   P.M.C.P.;

Afectiune consecutiva:

-     22122p1517w      22122p1517w   suprasolicitarilor ocluzo-articulare anomaliei dento-maxilare prezente;

-     22122p1517w      22122p1517w   factorilor de iritatie: tartru supra/subgingival, placa bacteriana, edentatii, migrari postextractionale, pierderea punctului de contact, margini anfractuoase ale cavitatiilor proximale  si de colet si ale resturilor radiculare, obturatii debordante, coroane de acoperire neadaptate cervical, ocluzal , proximal (nu refac punctul de contact), proteze mobile incorecte actual.

4.     22122p1517w Diagnosticul de edentatie

     22122p1517w diagnostic topografic Costa/Ionita/Kennedy;

     22122p1517w diagnostic etiologic:

-    prin complicatii ale cariei: - multiple obturatii la dintii restanti;

                                              - creste edentate cu atrofie redusa;

-    consecutiv afectarii parodontale: - retractii, pungi, mobilitate, tartru la dintii restanti;

                                                         - creste edentate foarte atrofiate;

-    etiologie mixta;

-    etiologie traumatica (frontal frecvent);

   diagnostic evolutiv:

-    spatieri interdentare;

-    migrari verticale/orizontale;

-    tulburari functionale (masticatorii, fizionomice, fonatorii);

   tratament:

-    protezata da/nu;

-    adjunct/conjunct;

-    corect/ioncorect.

Exemplu:    edentatie laterala redusa maxilara dreapta, aparuta consecutiv extractiilor impuse de distructia masiva carioasa (complicatiile carioase), cu prezenta migrarii prin înclinare meziala a dintelui distal vecin edentatiei, edentatie neprotezata.

5.Diagnosticul ocluzal

o Dizarmonie ocluzo-articulara:

-    primara prin anomalia dento-maxilara prezenta;

-    secundara prin edentatie, migrari, abraziuni inegal repartizate sau generalizate, resturi radiculare, obturatii coronare neadaptate ocluzal, lucrari protetice incorecte actual.

o Ocluzie stabila/instabila/fara contacte dento-dentare;

o DVO pastrat da/nu;

o Plan de ocluzie denivelat da/nu;

o Câmp articular redus cu contacte premature în R.C. sau în propulsie sau lateraliatate.

6.Diagnostic ortodontic

7.Diagnosticul ATM

8.Diagnosticul chirurgical

9.Diagnosticul functional

-    disfunctie masticatorie, respiratorie, fizionomica, fonatorie, deglutitie infantila.

10.  Diagnosticul etiologic

Se consemneaza în special ca factor primar terenul deficitar al pacientului prin:

-    prezenta anomaliei dento-maxilare;

-    existenta factorilor genetici vizând o predispozitie sau o parodontopatie;

-    mineralizare slaba a tesuturilor dentare.

Tratamente stomatologice de necesitate inconsecvent urmate.

Igiena deficitara.

11.  Diagnosticul evolutiv

"-" neefectuarea tratamentului complex, complet va duce la agravarea starii prezente, cu distructie masiva a structurilor dentare pâna la resturi radiculare si extractii. Suprasolicitarile ocluzo-articulare si factorii de iritatie vor duce la afectarea progresiva a parodontiului de sustinere.

"+" efectuarea tratamentului corect va conduce spre un echilibru morfofunctional ADM.

Plan de tratament

Pregatirea preprotetica:

1.Pregatirea psihica

2.Reabilitare orala:

-    asanarea cavitatii bucale: durere, extractii, abcese, lucrari protetice fracturate sau descimentate;

-    tratament odontal;

-    tratament parodontal;

-    echilibrare ocluzala;

-    tratament ortodontic.

3.Pregatirea preprotetica a dintilor stâlpi

-    carii;

-    devitalizari;

-    ortodontic;

-    armarea dintilor preparati cu prag, transfixatia.

4.Pregatirea preprotetica a parodontiului dintilor stâlpi

5.Pregatirea preprotetica a mucoasei crestei edentate

6.Pregatirea preprotetica a osului crestei edentate.

7.Protezare provizorie.

Exista 2 conceptii cu privire la ocluzie:

- conceptul ortodontic Angle;- conceptul ocluziei functionale ale lui Posselt, Dowson, Pan Key, Schuyler.- trebuie tinut cont de ambele concepte, a.i. sa aplicam un diagnostic de ocluzie functionala sau ocluzie disfunctionala sau mai grav disfunctie mandibulo-craniana daca aspectele clinice devin ingrijoratoare.

Examenul ocluziei:

- exista 2 etape: examen static si dinamic;

A. Examen static:- urmatoarele caracteristicile ocluzale dupa Angle si urmarim si contactele dentare cand condilii sunt dirijati in RC.

Examenul ocluziei dupa Angle in ortodontie

- Angle imparte ocluzia in 3 clase:

CLASA I Angle: ocluzie neutrala- pentru ocluzia normala, Angle ia ca punct de reper M1, C si ocluzia din zona frontala.• molarul 1:-sagital: cuspidul M-V al M1 sup va trebui sa intre in primul sant intercuspidian al M1 inf - in sens transversal M1circumscrie pe cel inferior si

- vertical – contact

• caninul sup :-sagital:trebuie sa angreneze intre caninul inf si primul PM . Acest raport este foarte important in ocluzologie. - in sens transversal caninul trebuie sa vina in contact cu inferiorii.-in plan vertical grad de acoperire pana la maxim jumatate,• Incisivul: -in sens sagital: I inferior trebuie sa atinga fata palatinala a sup-transversal: linia mediana sa fie linie dreapta . Angle se referea la linia mediana intermaxilara ce marcheaza linia frenurilor sup si inf pe aceeasi linie. Daca frenul este deviat la dr, atunci linia mediana este deviata la dr. Se poate ca linia interincisiva sa fie deviata, fara ca linia intermaxilara sa fie afectata.( in traumatisme pot aparea deviatii al liniei intermaxilarE)-vertical: gradul de acoperire ( over-bitE ) trebuie sa fie de 1/3, maxim 1/2CLASA a II a Angle: ocluzie distala ( de la doI ) ocluzie atipica, anormala, generatoare de disfunctii ocluzale;- prezinta 2 subclase:a. compresia de maxilar cu protruzie, cu treme;b. ocluzia adanca acoperita.• molarii:-sagital – cuspidul M-V al M1 sup angreneaza cu cuspidul M-V al M1 inf ( antagonism singulaR ) .Poate aparea contact cu PM2, sau si mai grav cu PM1! Trebuie sa ne dam sema daca sunt false sau adevarate-transversal: - cuspid-cuspid si mai mult angrenare inversa.

-angrenaj invers

-poate fi si ocluzie lingualizata datorita migrarii unui dinte ( cand M1 este complet lingualizaT )-vertical : contacte ocluzale functionale sau nefunctionale• caninii:-sagital: C sup are antagonist singular, se afla in dreptul celui inf, mai mult, are antagonist un I lat + C inf-transversal: daca nu avem contacte→ inocluzie, distantare C inf de sup , cap la cap ( f .rar, apare in abraziE) , angrenare inversa

-vertical : supraacoperire mare sau inocluzie

• incisivii-sagital : over-jet = treapta sagitala pozitiva → spatiu intre fata O a sup si fata V a inf ( psalidodontA )

-! Ocluzia cap la cap este considerata normala-transversal: linia mediana deviata la stg sau la dr- vertical: - supraacoperire mare → over-bite aproape total → atinge gingia cu marginea. Inferiorii ating marginea gingivala la nivelul palatului.- Reversul: inocluzie la copii si ocluzie deschisa la adult.

CLASA a III a Angle ocluzia meziala (prodentiE):

- ocluzie meziala, unde intra progenia.

• molari:-sagital: cuspidul M-V al M1 sup angreneaza in al 2 lea sant al M1 inf sau articuleaza cu cuspidul D-V al M1 inf si mai intra intre M1 si M2 inf sau in progenii f grave, intra in contact cu M2 inf- transversal: ocluzie neutrala sau angregare inversa- vertical: stopuri ocluzale functionale sau nefunctionale• canini:-sagital C sup angreneazaintre C inf si PM1 sau chiar cu PM1-transversal: angrenare inversa cu contact dentar sau fara contact dentar cu inocluzie de X mm.-vertical: supraacoperirea de obicei este mare ( cuspidul C inf se vede in afara si depaseste 1/2/ din gradul de acoperirE ) • incisivii:-sagital: angrenare inversa cu contacte dentare sau cu treapta sagitala negativa ce trebuie precizata in mm.-transversal: linia mediana deviata la stg sau dr sau linia interincisiva, sau poate fi normala

-vertical : precizam gradul de acoperire

Examenul ocluziei dupa Angle – PRACTIC

- pacientul inchide gura in IM;

- examinam rapoartele de ocluzie la nivelul M1, C si I.

Analizam M1 in toate 3 clasele:

Raportul la M1:

Clasa I

- cuspidul M-V al M1 sup articuleaza in primul sant intercuspidian al M1 inf; 

Clasa II

- cuspidul M-V al M1 sup articuleaza cu cuspidul M-V al M1 inf;- mandibula s-a distalizat cu raport cuspid – cuspid = distalizare cu ½ PM;- cand distalizarea este mai puternica -> cuspidul M-V al M1 sup este intre PM2 si M1 inf.

Clasa III

- cuspidul M-V al M1 sup angreneaza cu al II-lea sant intercuspidian al M1 inf, cel intre cuspidul centro-V si D-V;- cand mezializarea este mai mare, cuspidul M-V al M1 sup articuleaza cu spatiul dintre M1 si M2 inferior;- punct de reper este cuspidu M-V al M1 sup. pentru ca dintii superiori sunt ficsi.

Raportul la C:

Clasa I

- C sup articuleaza intre C si PM inf.;

Clasa II

- C sup articuleaza cu Cinf = antagonist singular distalizat cu ½ cuspid;- daca distalizarea este mai pronuntata C sup articuleaza cu spatiul dintre Ilat si Cinf = distalizare cu un PM = catastrofa pentru ghidajul canin.

Clasa III

- C sup. articuleaza la nivelul PM1 inf;

- de multe ori avem ocluzie inversa la nivelul C din cauza progeniei.

Deficiente ocluzale dupa Angle in zona laterala

- Angle le stabileste doar in sens sagital;

- examenul trebuie sa completeze lipsa -> examen raportat in sens transversal si vertical.- in sens transversal -> raporturi normale -> cuspidul V max il circumscriu pe cei mandibulari;- disfunctia ocluzala – cap la cap sau angrenare inversa.

Raportul in zona frontala 

Clasa I

Sagital:

- trebuie apreciata treapta sagitala -> in mm, spatiul care exista in sens antero-posterior dintre Isup si Iinf, dintre marginea incizala a isup si fata V a I inf (se apreciaza in mM);

Transversal:

- linia mediana – sa fie dreapta;

- exista 2 lnii mediene: interincisiva si intermaxilara care coincid in ocluzia neutrala.

- Interincisiva deviata – incisivii deviati;

- Intermaxilara – mandibula deviata.

Vertical:

- gradul de acoperire overjet – norma 1/3 pana la jumatate. Daca este > - supraacoperire.

Clasa II – ocluzie distalaa. compresia de maxilar

Sagital:

- trapta sagitala > care poate ajunge pana la 10 mm.

Transversal:

- linie mediana nemodificata.

Vertical:

- supraacoperire;- orice vestibularizare merge cu supraacoperireb. ocluzie adanca acoperita- supraacoperire accentuata + retruzie;

Sagital:

- lipsa treptei sagitale (Isup sunt in retruziE).

Transversal:

- linia mediana poate fi dreapta.

Vertical:

- supraacoperire totala.

Clasa III

- progenie;

- prognatie.

Sagital:

- ocluzie cap la cap;

- ocluzie inversa Iinf circumscriu I sup;

- ocluzie inversa cu treapta sagitala negativa.

Transversal:

- linia modificata sau nemodificata in functie de abrazie asimetrica sau simetrica.

Dupa examinare:

- unde suspecta sindromul algo-disfunctional -> examinarea rapoartelor dentare in conditii in care ghidam mandibula in RC -> contacte premature responsabile de simptome;- dupa examenul in ocluzie dupa Angle care - ex. Dinamic.

B. Examenul dinamic al ocluziei

1. Examenul de propulsie;

2. Examenul de lateralitate.

1. Examenul de propulsie.

- pacientul porneste de la IM, medicul va prinde mentonul cu mana dreapta si cu mana stanga departeaza buza superioara pentru a observa miscarile mandibulei reflectator la nivelul punctului interincisiv;- se face prin dirijare pentru ca pacientul sa nu devieze;- o miscare deviata -> obstacol si nu-l vom observa.- pentru regiunea frontala vom observa daca ghidajul se face cel putin pe 2 incisivi;- pacientul va face propulsie dirijata pana la pozitia cap la cap; asa vom observa cati dinti vin in contact. Daca sunt 2 -> ocluzie echilibrata.

2. Examenul de lateralitate - de pe partea nelucratoare AICI E CEVA CE NU E IN REGULA - pornim de la IM -> ghidaj incisiv si vom observa daca dintii cuspidati realizeaza dezocluzie.- examinarea se face pe dreapta, apoi pe stanga si miscarea de propulsie se face pana la cap la cap.- daca exista obstacole -> interferente pe partea nelucratoare.Disfunctii ocluzale prin interferente- dupa examenul de propulsie -> miscarile de lateralitate;- pacientul sta in IM si se incepe miscarea de lateralitate stanga si dreapta;- prindem mentonul pacientului si aluneca spre dreapta dirijat de medic – pur la dreapta si nu antero-alateral.- vom urmari alunecarea C – ghidaj canin.- cand raportul la C nu este cel normal (clasa I AnglE), ci este un raport distalizat sau mezializat-> ghidajul canin este perturbat.Vom observa:- C inf cu ce dinte articuleaza in timpul acestei miscari;- vom urmari ce tip de ghidaj este (C, antero-lateral, de gruP);- ghidaj C sau antero-lateral, restul dintilor de pe partea lucratoare trebuie sa realizeze dezocluzia;- daca este de grup -> se face pe dintii laterali;- vom urmari si aspectele patologice - > interferente in zona laterala pe partea activa sau contact prematur in zona laterala pe partea lucratoare. Aceasta impiedica ghidajul lateral si un dinte cu antagonistul lui vin in contact.Vom nota dintele care interfereaza.Examinarea pe partea nelucratoare:- de la IM, pacientul va ghida mandibula tot spre dreapta si urmarim partea de balans (partea nelucratoarE);- la acest nivel trebuie sa fie dezocluzie imediata;- miscarea – dreapta de aluneacre se face pana cand C ajung cap la cap si se vede partea de balans unde nu trebuie sa atinga.- aceeasi examinare si pe partea stanga; ghdaj – stanga.

Concluzie

- daca se inscriu in clasa I – normalitate cu stopuri ocluzale normale;

- diagnosticul ocluziei functionale: ocluzie habituala compensata (acceptabila functionaL) cu abrazii asimetrice, fara interferente, fara acuze, aspecte morfologice normale;- simptome la structuri parodontale – decompensat.- interferente, contacte premature – ocluzie disfunctionale.

CLASIFICAREA MISCARILOR MANDIBULEI

- exista diferente de miscari:

1. Miscari mandibulare de baza:a. inchidere – deschidere;b. protruzie – propulsie;c. retruzie – revenire;d. lateralitate – revenire.

Muschi ridicatori care realizeaza inchiderea:

- temporal;

- maseter;

- pterigoidian intern.

Muschi coboratori:

- geniohioidian;

- milohioidian;

- digastric – pantec anterior.

Muschi propulsori:- pterigoidian lateral (exterN) are 2 fascicole – superior – propulsie orizontala, derecta – inferior.Muschi auxiliari propulsori:

- pterigoidian intern;

- maseter cu fascicolul superficial.

Muschi retropulsori:

- fascicolul posterior al muschiului temporal;

- fascicolul profund al muschiului maseter.

Lateralitatea mandibulei este asigurata de controlul unilateral a muschiului pterigoidian lateral cu cele 2 fascicole.Contractia pe o singura parte a muschilor deviaza mandibula pe partea opusa.

2. Miscari limita

- miscari maxime ce le face mandibula dar nefortate – sunt limitate de musculatura si ligamente.- reprezentate in diagrama lui Posselt, miscarile limita trec prin:- IM – RC

- IM – CCP – PM

- miscarile superioare limitate de contactele dento-dentare; de la acest punct exista miscari limita ce merg in jos pe verticala: PM – DM; deschidere limitata posterior – axa balama terminala – DM; miscare laterala – deplasare dreapta sau stanga.

3. Miscari functionale- miscari facute in timpul ce mandibula exercita diferite functii;- se inscriu in interiorul miscarilor limita.

4. Miscari fortate- depasesc teritoriul miscarilor limita – deplasarea spre distal cu condilul in spatele pozitiei de RC;- aceasta poate sa se faca printr-o forta exagerata exercitata de mana operatorului dorind sa conduca condilii in RC prin tehnica de ridicare si impingere inapoi a mandibulei -> condilul este impins mai mult.

5. Miscari fara contacte dentare 

- fonatia.

6. Miscari cu contact dentar

- masticatia la finalul actului masticator;

- deglutitie si parafunctii.

7. Miscari de masticatie

- cu dintii naturali;

- cu dintii artificiali.

8. Miscari parafunctionale

9. Miscari care se fac in plus fata de miscarile functionale

- anumite tipuri.

10. Miscari fundamentale

- sunt miscari la nivelul ATM;

- siunt miscari de rotatie si translatie;

- se pot face cu miscarea pura: - miscare de rotatie exercitata in jurul axei balama terminala;- cand condilii ocupa pozitia RC; deschiderea mandibulei este limtata 20mm- miscarea de propulsie exercitata pe o intindere limitata de fascicolul superiora muschiului pterigoidian latera.Restul miscarilor fundamentale sunt miscari combinate:- rotatie + translatie;- propulsie + lateralitate – fascicolul inferior pterigoidian.