protocol clinic schizofrenia

7/29/2019 protocol clinic schizofrenia

1/30

1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

SchizofreniaProtocol clinic naional

PCN-9

Chiinu

2012


2/30

2

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 3

PREFA 3

A. PARTEA INTRODUCTIV 3A.1. Diagnosticul 3A.2. Codul bolii (CIM 10) 3

A.3. Utilizatorii 3A.4. Scopurile protocolului 3A.5. Data elaborrii protocolului 3A.6. Data revizuiri urmtoarei 3A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilori ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: 4A.8. Definiiile folosite n document 4A.9. Informaia epidemiologic 4

B. PARTEA GENERAL 5B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar 5B.2. Nivel consultativ specializat (psihiatru) 5B.3. Nivel de staionar 6

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT 8C.1.1 Managementul episodului acut de Sch 8C.1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza post-acut precoce 9

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILORI A PROCEDURILOR 10C.2.1. Clasificarea 10C.2.2. Profilaxia 10

C.2.2.1. Factorii de risc 10C.2.2.2. Profilaxia recomandri generale 10

C.2.3 Conduita pacientului cu Sch 11C.2.3.1 Anamneza 11C.2.3.2 Manifestrile clinice 12C.2.3.3. Investigaiile paraclinice 14C.2.3.4 Diagnosticul diferenial 15C.2.3.5. Condiiile de tratament 17C.2.3.6. Tratamentul Sch 17

C.2.3.6.1. Terapia de jugulare 17C.2.3.6.2. Terapia de finisare i de stabilire a tratamentului 19C.2.3.6.3. Corijarea simptomaticii negative 19C.2.3.6.4. Terapia profilactic (de susinere) 19

C.2.3.6.4.1. Terapie profilactic cu antipsihotice (de susinere) 19C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socioprofesional 20

C.2.3.6.5. Psihoterapia 21C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Sch 21

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 21

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 22D.1. Instituiile consultativ-diagnostice 22D.2 Seciile de psihiatrie 23

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 23

ANEXE 25Anexa 1. Spectrul de aciune clinic a neurolepticelor 25

Anexa 2. Preparatele neuroleptice 25Anexa 3. Preparatele neuroleptice cu eliberare prelungit 26Anexa 4. Preparatele pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu neuroleptice 26Anexa 5. Remediile tranchilizatorii i hipnotice 26Anexa 6. Antidepresivele 26Anexa 7. Dozele principalelor preparate psihotrope i nootrope, utilizate n tratamentul copiilori al adolescenilor cu tulburri neuropsihice

27Anexa 8. Ghidul pacientului cuSchizofrenie (ghid pentru pacient) ...................... 33

BIBLIOGRAFIE 30


3/30

3

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

CIM-10 Clasificatorul internaional al maladiilor, ediia a 10-a, O.M.S.USMF Universitatea de Stat de Medicin i FarmacieSch SchizofreniaTC Tomografie computerizatRMN Rezonana magnetic nuclear

PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova,constituit din specialitii Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical i IMSP SpitalulClinic de Psihiatrie.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind schi-zofrenia la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale,n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentrumonitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu suntincluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Schizofrenia (persoane adulte)

Exemple de diagnostice clinice:

1. Schizofrenia, form paranoid, evoluie progredient n accese. Sindrom halucinator-paranoid.2. Schizofrenia, form cataton, evoluie remitent. Sindrom catatono-paranoid.3. Schizofrenia, form simpl, evoluie continuu-progredient. Sindrom apato-abulic.

A.2. Codul bolii (CIM 10): F20 F20.9

A.3. Utilizatorii:

1. oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);2. centrele comunitare de sntate mintal (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente

medicale);3. centrele medicilor de familie (medici de familie);4. cabinete de consultaie psihiatric n centrele consultative raionale (psihiatri);5. secii psihiatrice n spitalele generale municipale, raionale;6. spitalele psihiatrice (medici-psihiatri);7. centrele medicinii de urgen (medici ai serviciului urgen);8. centrele de crize (medici-psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale).

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. Facilitatea procesului de diagnostic a schizofreniei.2. Sporirea calitii managmentului, tratamentului i ai vieii pacientului cu schizofrenie.3. Depistarea precoce a pacienilor cu un debut insidios al schizofreniei.4. Evitarea invalidizrii i a stigmatizrii bazate pe efect de hospitalism la pacienii cro-

nici.A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008A.6. Data revizuiri urmtoarei: decembrie 2014


4/30

4

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care auparticipat la elaborarea protocolului:

Numele FunciaAnatol Nacu ef Catedr Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical,

USMF Nicolae Testemianu, profesor universitarMircea Revenco Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF

Nicolae Testemianu , profesor universitarGhenadie Cruu Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMFNicolae Testemianu, confereniar universitar

Ion Cociug Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMFNicolae Testemianu, confereniar universitar

Vladimir Sterpu IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie, asistent universitar

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:Denumirea Numele i semntura

Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie

Medical, USMF Nicolae TestemianuSocietatea Psihiatrilori Narcologilor din Re-

publica Moldova

Asociaia medicilor de familieComisia republican tiinifico-metodic de

profil Psihiatrie i Narcologie

Agenia MedicamentuluiConsiliul de experi al Ministerului SntiiConsiliul Naional de Evaluare i Acreditare

n SntateCompania Naional de Asigurri n Medi-cin

A.8. Definiiile folosite n documentSchizofrenia (gr. schizein a scinda, phren minte, suflet): boal mintal din categoria psiho-zelor endogene. Caracteristic este apariia unor manifestri psihopatologice majore, cum suntsimptomele pozitive (plus-simptome): stri delirante sau/i halucinaiile,i simptomele nega-tive (minus-simptome): lipsa iniiativei, apatia, izolarea social.Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare cazindividual.

A.9. Informaia epidemiologic Prevalena schizofreniei pe mapamond este aproximativ 1-1,5% din populaie. Brbaii i femeile prezint un risc egal de dezvoltare a schizofreniei, cu toate c brbaii

tind s dezvolte schizofrenia cu 3-4 ani mai devreme dect femeile. Vrsta critic de instalare a schizofreniei este de 15-25 de ani pentru brbai i de 25-30 de

ani pentru femei. Femeile prezint o a doua perioad critic ctre 40 de ani. Evoluia bolii n majoritatea cazurilor are un caracter continuu, care genereaz deteriorarea

personalitii i invalidizare. Unele dintre formele acestei maladii decurg malign, condiionnd apariia defectului psihic

specific deja peste civa ani de la debutul bolii [5, 6, 17].Nota: Incidena schizofreniei n Moldova n 2007 a fost de 414 cazuri (aprox. 11 la 100.000 po-

pulaie). Prevalena schizofreniei n Moldova n 2007 a fost 11224 cazuri (aprox. 313 la 100.000populaie)
http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Delir&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Delir&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Delir&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/Halucina%C5%A3iehttp://ro.wikipedia.org/wiki/Halucina%C5%A3iehttp://ro.wikipedia.org/wiki/Halucina%C5%A3iehttp://ro.wikipedia.org/wiki/Halucina%C5%A3iehttp://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Delir&action=edit&redlink=1


5/30

5

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar

Descriere Motivele Paii

1. Diagnosticul2.1.Suspectarea diagnosticuluide schizofrenieC.2.3.1

Semnele prodromale per-mit suspectarea schizofre-niei [1, 5, 6, 9, 17].

Stri psihotice acute nsoi-te de un comportament vio-lent [1,5,6,9,17].

Obligatoriu: Anamneza (caseta 4).

2.2. Luarea deciziei: consulta-ia specialistului i/sau spitali-zrii

C.2.3.5

Schimbrile negative nrelaii de familie[1,5,6,9,17].

Modificrile pronunate depersonalitate [5, 6, 9, 17].

Dificultile de adaptare lavia cotidian [5, 6, 9,17].

Recomandarea consultaieispecialistului tuturor paci-enilor cu suspecie de

schizofrenie. Spitalizarea obligatorie, n

caz de dereglri psihoticepronunate i de compor-tament (casetele 11, 12;Algoritmul C.1.1.).

2. Supravegherea

C.2.3.7

Starea somatic se monito-rizeaz n scopul de a evitaefectele adverse ale prepa-ratelor neurotrope [1, 5, 6,

9, 12, 17].

Obligatoriu:

Monitorizarea strii soma-tice a pacientului n trata-ment, cu terapia de susine-re (caseta 27).

B.2. Nivel consultativ specializat (psihiatru)Descriere Motivele Paii

1. Diagnosticul1.1. Confirmarea diagnosticu-lui de schizofrenieC.2.3.1C.2.3.4

n schizofrenie nu suntsimptome patognomice [2,5, 6, 14].

Tratamentul corect necesitdiagnosticare specializat[2, 5, 6, 14].

Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Evaluarea simptomaticii

(casetele 6, 7, 8, 9; tabelul2).

Examenul de laborator (ca-seta 10).

Efectuarea diagnosticuluidiferenial (tabelul 4).

Evaluarea prognosticuluibolii (caseta 5).

1.2. Selectarea tacticii de tra-tament: staionar versus ambu-latoriuC.2.3.5

Evitarea stigmatizrii clien-tului (beneficiarului) frec-vente dup spitalizare [10,13].

Evitarea invaliditii paci-enilor bazate pe efect de

Evaluarea criteriilor despitalizare (casetele 11, 12).

Efectuarea diagnosticuluidiferenial (tabelul 4).


6/30

6

hospitalism [1, 3, 6, 9,10, 13].

2. Tratamentul la domiciliu2.1. Corijarea simptomaticiinegative

C.2.3.6

n caz de predominare asimptomaticii negative re-ziduale [1, 3, 5, 9, 11, 12].

Evitarea invaliditii carezultat al izolrii sociale[1, 3, 5, 9, 11, 12, 13].

Obligatoriu: Preparatele cu o aciune de

dezinhibare i antiautistice(caseta 21, anexa 1).

Aplicarea psihoterapiei. Medierea relaiilor interper-

sonale. Reabilitarea socio-

profesional (casetele 21,24, 25, 26).

2.2. Terapia profilactic Evitarea invaliditii princombinare a metodelorfarmacologice i psihote-rapeutice n tratament

complex [1, 5, 6, 9, 11, 12,17].

Obligatoriu: Cu antipsihotice (tratament

antirecidiv) (caseta 22,anexa 2).

Reabilitarea socio-profesional (casetele 24,25, 26).

3. Supravegherea ndelunga-t

Supravegherea psihiatruluieste indicat pacienilor numai puin de 5 ani [1, 9,17].

Obligatoriu:Conform recomandrilor(caseta 27).

4. Reabilitarea Cultivarea deprinderilorfolosite pentru evitareadecderilor n urma facto-rilor stresani cotidieni [1,6, 9, 10, 13].

Reabilitarea socio-profesional (casetele 24,25, 26).

B.3. Nivel de staionarDescriere Motivele Paii

1. Spitalizare Evitarea efectelor negativeale comportamentului pa-cientului n stare psihotic[1, 5, 9, 11, 12].

Criteriile de spitalizare (staio-narul de zi, staionar) (casetele11, 12).

2. Diagnosticul

2.1. Confirmarea diagnosticu-lui de schizofrenieC.2.3.1C.2.3.4

Efectuarea diagnosticuluicorect deoarece multe tul-burri psihice au simpto-me comune [2, 5, 6, 14,17].

Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Evaluarea simptomaticii

(caseta 6, 7, 8, 9; tabelul 2). Examenul de laborator (ca-

seta 10). Efectuarea diagnosticului

diferenial (tabelul 4) Evaluarea prognosticului

bolii (caseta 5)3. Tratamentul

3.1 Terapia de jugulare Tratamentul eficient speci-fic, posibil numai n servi-ciile specializate [1, 6, 9,

Obligatoriu: Regim de tratament n con-

diii de staionar.


7/30

7

C.2.3.6 11, 12, 17] Tratamentulpsihofarmacologic (anexele1-6).n cazul de necesitate tra-tamentul biologic (casetele14, 15, 16, 17, 18, 19)

3.2. Terapia de finisare

C.2.3.6

Tratamentul eficient speci-fic, posibil numai n insti-tuie specializat [1, 6, 9,11, 12, 17]

Obligatoriu: Regimul de tratament n

condiii de staionari destaionar de zi.

Stabilirea dozei adecvate nadministrarea a preparatelor

psihotrope. Prevenirea prerecidivelori

a recidivelor precoce (case-ta 20).

3.2 Corijarea simptomaticii

negative

n caz de predominare a

simptomaticii negative re-ziduale [1, 3, 5, 9, 11, 12].

Evitarea invaliditii carezultat al izolrii sociale[1, 3, 6, 9, 10, 13].

Recomandabil:

Utilizarea preparatelor cuaciune de dezinhibare iantiautistice (anexele 1, 2).

Reabilitarea stimulant(anexa 2).

4. Externarea Ameliorarea strii: dispari-ia simptomelor pozitive inegative [5, 6, 9, 11, 12]

Externarea se efectueaz nbaza criteriilor de eficacita-te a tratamentului efectiv nstarea psihotic (caseta 18).

4. 1. Externarea, nivel psihi-atrul de sector

Remisiunea incomplet cupersistena simptomelornegative sau a schimbri-lor de personalitate datora-te procesului patologic [5,6, 9, 11, 12].

Extrasul obligatoriu va coni-ne:

Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor

efectuate. Recomandrile explicite

pentru pacient. Programul individual de re-

abilitare. Recomandrile pentru medi-

cul de familie (caseta 27).


8/30

8

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1 Managmentul episodului acut de Schizofrenie

Adresai-v la pacient cu optimism i cu

binevoin

Efectuai evaluarea multiaspectual a pacien-

tului

Colaborai cu pacientul i cu tutorele acestuia Asigurai confidenialitatea

Acordai o informaie accesibil Inclusiv, material n scris

Utilizai un limbaj adecvat n funcie de apartenena cultural

Cerei acordul informat nainte de a ncepe

tratamentul

inei cont de necesitile individuale ale pa-cientului Consultai-v cu tutorele, colegii

Principii detratament

Acordai o asisten medical complex i

multiaspectual

n cazul n care pacientul nu poate lua decizia,

consultai-v cu tuturele acestuia n caz c tutorele nu este prezent, ad-ministrai un antipsihotic atipic de pri-

m linie

Daca este primul episod prin care trece paci-

entul, administraii un antipsihotic atipic Utilizai doza minim sau standard, n

concordan cu standardele medico-

economice n vigoare

Discutai cupacientul

despre pre-paratele pecare le ia i

decidei m-preun ceantipsihotics fie admi-

nistrat

Dac ai ales un antipsihotic tradiional, atunciutilizai 300-600 mg de Chlorpromazin pe zipe parcursul a maxim ase luni. Utilizai doza

minim efectiv

NU utilizai doze de atac deantipsihotice.

NU prescriei antipsihotice concurente,cu excepia perioadei de schimbare a

preparatului

Rspunsul clinic Rspunsul clinic neadecvat

Monitorizaicu regulari-

tate Schimbai clasa de antipsihotice

Efectele secundare nedorite

Simptomele extrapiramidale/akatizie. Adugare n greutate/diabet. Disfuncii sexuale. Afectarea ochilor

n caz cantipsihoticuleste tolerabil

n caz de efectesecundare inac-

ceptabile, ncetaiutilizarea

antipsihoticului

Utilizai un alt antipsihotic atipic

Nu substituii

antipsihoticul


9/30

9

C.1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza post-acut precoce

Axai-v maxim pe informaiileoferite de pacient

Oferii pacientului oportunitatea de a-i exprima prerea personal vizavide patologia sa i apoi nregistrai-on fia pacientului

Oferii pacientului posibilitatea de avorbi despre senzaia lui Oferii tutoreleui posibilitatea de a-i

expune opinia versus aceasta proble-m

Analizai n totalitate necesit-ile pacientului

Inclusiv potenialul ocupaional i opor-tunist

Discutai i stabilii schema deintervenii psihologice

ntruniri i discuii mpreun cu fami-

lia pacientului Terapie cognitiv-comportamental

Continuai administrarea

antipsihoticelor timp de 1-2 ani

Schema derestabilirea pacientu-

lui

Tratament medicamentos

Anulaitreptat

Dup anularea trata-mentului, monitorizaiapariia recidivelor peparcursul a doi ani,dup ultimul episod

acut


10/30

10

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILORI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea

Tabelul 1. Clasificarea Schizofreniei

Forma nosologic icodul clasificrii F 20 SchizofreniaF 20.0 Schizofrenia paranoid

F 20.1 Schizofrenia hebefren

F 20.2 Schizofrenia cataton

F 20.3 Schizofrenia nedifereniat

F 20.4 Depresie postschizofren

F 20.5 Schizofrenia rezidual

F 20.6 Schizofrenia simpl

F 20.8 Alt Schizofrenie

F 20.9 Schizofrenia nespecificat

Faza bolii Procesual, remisiune, acutizare.

Complicaiile Forma febril, complicaii somatice, refuz de alimentaie,autoagresiune, sinucidere

C.2.2. Profilaxia

C.2.2.1. Factorii de risc

Caseta 1. Factorii de risc n dezvoltarea Sch

Hipoxia intra- i perinatal sporete probabilitatea de a dezvolta schizofrenia de 4 ori [15]. Complicaiile obstetricale cresc riscul de dezvoltare a Sch cu 20% [3]. Crete riscul de dezvoltare a Schizofreniei n urma complicaiilor placentare care genereaz

insuficiena de oxigen a ftului [6]. Traumatismele in timpul naterii, n special travalii prelungite, sunt legate de apariia modi-

ficrilor patologice pronunate atrofia cerebral i micorarea mrimii hipocampului atestate frecvent n Sch [7].

C.2.2.2. Profilaxia recomandri generale

Caseta 2.Recomandri generale cu privire la profilaxia Schizofreniei

Masurile de profilaxie primar se limiteaz la consultaiile medico-genetice Pentru profilaxia schizofreniei o importan deosebit o are evitarea cstoriilor ntre bolnavi

de aceast patologie, deoarece riscul apariiei bolii la copii acestora atinge 38-68%, n timpce n situaia unui printe bolnav, riscul constituie 14%.

Profilaxia secundar consta n:


11/30

11

depistarea precoce a bolii; efectuarea terapei (n staionari ambulatoriu), care previne progresia, agravarea i apariia

recidivelor; crearea unui regim individual de tratament (n colaborare cu psihiatru)

Profilaxia teriar include un complex de msuri (pedagogice, social-psihologice, profesionale

i altele) care vizeaz: antrenarea mecanismelor de compensare; stimularea compartimentelor intacte ale psihicului pacientului, care vor permite restabilirea

adaptabilitii la viaa; restabilirea relaiilor sociale, a cunotinelori a abilitilor profesionale; oferirea bolnavului condiii igienice generale bune, unui regim individual, cu excluderea

supraefortului mintal; pentru profilaxia maxim pacientul trebuie s fie ncadrat n regim de lucru i odihn raio-

nal. n realizuarea unei profilaxii maxime trebuie s fie ncadrarea pacientul ntr-un regim de lu-

cru i de odihn raional

C.2.3 Conduita pacientului cu Sch

Caseta 3.Paii obligatorii n examinarea pacientului cu Schizofrenie

Examene de baz: examenul clinic psihiatric i somatic, neurologic complet; obinerea informaiei din surse suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.); examenul paraclinic.

Examene suplimentare:

examenul psihologic, consultul medical.

C.2.3.1 AnamnezaCaseta 4.Recomandri pentru culegerea anamnesticului n Schizofrenie

Ereditatea (rude cu tulburri psihice i psihologice). Depistarea semnelor prodromale: scderea capacitii de concentrare i a volumul de atenie; diminuarea interesului de via i a motivaiei, anergie; dispoziia sczut, schimbarea strii afective cu rcire emoional; dereglarea somnului, anxietate, suspiciune, refuz de a comunica; dereglarea rol-funciei; prezena intereselor, preocuprilor bizare; prezena particularitilor caracteristice sindromului dismorfomanie-dismorfofobie; perioada de pubertate cu dificulti n adaptare comportament psihopatiform, agitaie

afectiv exagerat, reacie de opoziie, manifestare i protest sau, deopotriv, trsturiautistice din copilrie, trsturi de personalitate de tip schizoid nsoite cu izolare social).

Specificul debutului (nevrotiform, psihopatiform, intoxicaie metafizic) Analiza factorilor pozitivi i negativi pentru prognosticul bolii.

Analiza factorilor individuali de risc pentru prevenirea acutizrii n viitor.


12/30

12

Caseta 5. Factori pozitivii negativi n prognosticul bolii

Factorii pozitivi Debutul la o vrsta ct mai naintat. Factorii declanatori evideni.

Debutul acut. Istoricul premorbid favorabil n plan

social, sexual i profesional. Simptome de tulburare afectiv (n

special cea depresiv). Starea civil cstorit. Istoricul familial nsoit de tulburri

afective. Sistemele de suport efective. Simptomatologia pozitiv.

Factorii negativi Debutul ntr-o vrsta tnr. Absena factorilor declanatori.

Debut insidios. Istoricul premorbid n plan social, sexual i ocupai-

onal este nefavorabil. Autoizolarea, comportamentul autistic. Starea civil celibatar, divorat sau vduv. Istoricul familial cu cazuri de Schizofrenie. Sisteme de suport insuficiente. Simptome negative. Simptome neurologice. Istoricul de traumatism perinatal.

Absena remisiunilor n ultimii 3 ani. Recidive multiple. Istoricul cu episoade de furie, violen, automutilri.

C.2.3.2 Manifestrile clinice

Caseta 6. Cei 4 A ai lui Bleuler:

Afectivitatea rcirea emoional, distorsiune a afectului, pn la tocirea afectului Asociaiile dereglarea ritmului asociativ, blocaj sau accelerare a ritmului ideator, incon-

secvena sau pierderea ideaiei Ambivalena prezena simultan a unor gnduri, senzaii i unor sentimente contradictorii Autismul sentiment de izolare luntric i izolare de la viaa social sau pierderea instinc-

tului social

Caseta 7.Simptome de prim rang n schizofrenie:

Ecoul gndirii. Inseria gndirii: Cineva mi introduce idei n cap.

Difuzarea (rspndirea) gndirii: Oamenii aud gndurile mele. Furtul gndirii: Gndurile mi sunt scoase din cap (este diagnosticat de obicei numai nprezena barajului ideativ, cnd se produce oprirea fluxului mintal cu reluarea unui subiect dife-

rit). Sentimentele de supunere (sugestibilitate): Cineva mi ordon; sunt robotul lor. Prezena vocilor, care se adreseaz pacientului la persoana a treia, i comenteaz aciunile icomportamentul, i ordon sau i dau indicaii. Pseudohalucinaiile. Delirurile primare, pe lng ideile delirante menionate anterior. Halucinaiile corporale, adic impresia de a fi recipient pasiv i refractar al senzaiilor corpo-rale impuse de unele fore externe: de exemplu, impresia actului sexual realizat.


13/30

13

Caseta 8. Cele mai frecvente simptome manifestate la pacieni cu Schizofrenie [5]: Lipsa discernmntului 97%. Halucinaiile auditive 74%. Voci, care se adreseaz pacientului 70%. Suspiciunea 66%. Diminuarea afectivitii 66%.

Ideile delirante de persecuie 62%. Ideile delirante de influen 50%.

Caseta 9. Comportamentul cel mai frecvent al pacienilor cu Schizofrenie [5]:

Izolarea social 74% Inhibiia psihomotorie 56% Eschivarea de la conversaie 54% Scderea interesului pentru distracii 50% Lentoarea 48% Agitaia psihomotorie 41% Neglijena 30 % Micrile neobinuite 25%

Tabelul 2. Tabloul clinic n funcie de forma Sch

FormeleSchizofreniei

Simptomatologia

ParanoidIdei delirante paranoide bine organizate, halucinaii auditive, care amenin paci-entul sau i dau comenzi, halucinaii ale mirosului sau gustului, sonorizarea, eco-ul gndurii, nstrinarea gndirii, furtul gndirii.

Stupor: imobilitate, mutism, negativism, poziie embrional, catalepsie, rigidita-te, flexibilitate ceroas, pern psihic, simptomul trompei.

Formacataton Excitaie: negativism, agitaie patetic lipsit de scop (cu inclinaii spre auto- sau

heteroagresivitate), ecolalie, ecopraxie, gndire rupt sau chiar incoerent, stereo-tipii.

Formasimpl

Aplatizare afectiv, scdere a potenialului energetic, autizare, tocirea rezonaneiafective, apatie, abulie, gndire formal, comportament bizar, intoxicaie filozo-fic, deteriorarea activitii interpersonale i a relaiilor cu lumea extern.

Formahebefren

Manierisme, grimase, dispoziie inadecvat, clounad, excitaie hebefren (ab-surd) cu incoeren, comportament dezordonat, idei delirante fragmentare nesis-tematizate, halucinaii, fraze repeatate, izolare social marcant, debut precoce i

prognostic rezervat.

Tipulnedifereniat

Simptome psihotice proeminente (idei delirante, halucinaii, incoeren, compor-tament dezorganizat), dar nu sunt conforme cu niciunul din subtipurile de maisus.

Tipulrezidual

Este un stadiu cronic n dezvoltarea Schizofreniei, n care a existat o clar pro-gresiune de la un stadiu iniial, incluznd unul sau mai multe episoade psihotice

proeminente, la o stare tardiv cu simptome negative (lentoare psihomotorie,hipoactivitate, tocirea afectului, pasivitate, performan social sczut).


14/30

14

Tabelul 3. Managmentul strilor psihotice acute cu comportament violent n Schizofrenie

Simptomatologia Recomandri pentru personalul medical

Tahipnee, pumni strni,strigte, cnt, agitaie psi-

homotorie, micri repetiti-ve, pas de defilare, gesticu-laie.

Propria intuiie poate s v fie de ajutor n aceast situaie! Dac suntei singur, asigurai-v c suntei mai aproape de u

dect de pacient! Nu stai singur cu pacientul; dac este nevoie chemai ajutor,

(de ex., poliia)! ncercai s calmai i s vorbii cu pacientul. Nu-l atingei. Folosii limbajul corporal pentru a-l calma (stai linitit, cu

palmele desfcute, atent)! Obinei consimmntul pacientului pentru acordarea trata-

mentului. Dac pacientul nu este de acord, poate fi adminis-trat tratamentul de urgen pentru a-i salva viaa sau pentruameliorarea strii lui care se agraveaz sever (cu aprobareaverbal a oricrui medic)!

Folosii fore minime pentru asistena fizic a pacientului!

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 10. Investigaii paraclinice

Hemoleucograma. Sumarul urinei. Ureea. Glicemia.

Indexul protrombinic. Bilirubina. Enzime: alaninaminotransferaza (ALT) i aspartataminotransferaza (AST). Concentraia litiului n plasm (se recomand numai n caz de tratament cu preparate de litiu). Ionograma (Na, K, Ca, Mg, Cl) Reacia de microprecipitare (RMP) la sifilis. Coproscopia. Electrocardiografia (ECG); Radiografia (o dat la 6 luni);


15/30

15

C.2.3.4 Diagnosticul diferenial

Tabelul 4.Diagnosticul diferenial strilor morbide care se manifest cu o simptomatic similar Sch

Etiologia

Starea

prodromal

Debutul

Deosibirile

nmanifes-

triclinice

Duratapsi-

hozei

Markeripa-

raclinicispe-

cifici

Nivelulinte-

lectualpn

ladeclanare

Contiena

Psihoza in-

dus de sub-stanepsihoactive

intoxicaie

cu alcool,droguri

n anamnez date care con-

firm abuzul de alcool, droguri

acut tulbur ri de

contienore,

zile

concentraie san-

gvin a C2H5OH

diferit afectat

Psihoza epi-leptic

epilepsie n anamnez date care con-firm paroxismele epileptice

acut saulent

patern paroxistic zile,luni

schimbri specifi-ce laelectoencefalografie (EEG)

semne de dimi-nuare a niveluluiintelectual

afectat

Psihoza in-volutiv

schimbriorganice alecreierului,n primulrnd, vascu-lare

n anamnez date care con-firm tulburrile de comporta-ment, nivel moderat

insidios tulburrile de percep-ie care viziazhabitul

luni colesterolemie semne de scde-re a niveluluiintelectual

afectatsau

pstrat

Psihoza ndemene de

tip atrofic

BoalaAlzheimer,

Pick etc.

n anamnez date care con-firm tulburrile cognitive i

comportamentale, treptate

acut sauinsidios

afectarea memoriei ia funciei cognitive

luni modificriatrofice depistate

prin TC i RMN

se evideniazdiminuare a ni-

velului intelec-tual

afectatsau

pstrat

Tulburriledelirante

este necu-noscut

n anamnez date care con-firm schimbri ale personalit-ii de tip paranoic

acut idei de supravaloarei delirante fr tul-burri de percepie

luni nu sunt atestai poate s fie ps-trat

pstrat

Tulburae depersonalitateschizoid

diferit: or-ganic ineorganic

n anamnez date care con-firm schimbri de personalita-te de tip schizotipal

acut absena simptomati-cii pozitive

ore,zile

nu sunt atestai este pstrat pstrat


16/30

16

Tulburare depersonalitatedisociativ

neorganic n anamnez date care con-firm schimbri de personalita-te de tip histrionic

acut acutizarea pe fundalstresogen

ore,zile

nu sunt atestai este pstrat afectatsau

pstratSimularea psihogen se poate de presupus existena

problemelor habituale, juridiceetc.

n funciede scopulpersoanei

siscordana semnelor ore,zile,ani


Reacii psi-hogene (psi-hoza reacti-

v)

psihogen evenimente catastrofice, drama-tice n viaa personal

acut acutizarea pe fondalstresogen

ore,zile,luni

majorarea nivelu-lui de adrenalin

este pstrat afectat

Nevrozele psihogen evenimente nefavorabile, male-fice, de durat lung n viaapersonal

lent, insi-dios

se pstreazdiscernmntul critic

ore,zile


Psihoza bi-polar

endogen n anamnez date care con-firm schimbrile emoionalepozitive sau/i negative pronun-ate

acut corelaia (prezentsau absent) tulbur-rilor de gndire i depercepie i fundalulemoional al pacien-tului

zile,luni

schimbarea nive-lului deneuromediatori(dopamin, sero-tonin, noradrena-lin)

este pstrat pstrat

Psihozesomatogene

tulburrisomatice

n anamnez date care con-firm prezena bolilor somaticensoite de endointoxicaie

diferit tulbur rile de gndirei percepie apar pefon de contiin tul-burat

ore,zile,luni

prezena endoto-xinelor n funciede patologia so-matic

poate fi diferit afectat


17/30

17

C.2.3.5. Condiiile de tratamentCaseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu Schizofrenie

n staionar:(inclusiv spitalizare fr liberul consimmnt, n condiiile prevzute de Legea privind asistena psihiatri-c) n cazurile dereglrilor psihotice pronunate i de comportament cu pericol pentru societate.

n staionar de zi:n caz de acces nepronunat, de acutizare a procesului sau de finisare a tratamentului.

Caseta 12. Criteriile de spitalizare n reanimare a pacienilor cu Schizofrenie: Semne de pericol al funciilor vitale n cazuri de: catatonie febril, refuz de la alimentaie (de durat),

cu consecine grave pentru statutul somatic (negativism instalat n forma cataton). Stri grave dup tentative de suicid.

C.2.3.6. Tratamentul SchCaseta 13.Etapele de tratament al pacienilor cu Sch Terapia de jugulare. Terapia de finisare sau de stabilizare a tratamentului. Corijarea simptomelor negative i restabilirea nivelului de adaptare socioprofesional.

Terapia profilactic (tratamentul de susinere).

C.2.3.6.1. Terapia de jugulareTerapia de jugulare se iniiaz din momentul nceperii accesului i se termin la stabilirea remisiuniiclinice, adic continu pn la reducerea considerabil sau total a psihozei.La manifestarea schizofreniei sau a urmtorului acces de schizofrenie, sarcina primordial const n

jugulare simptomelor psihozei acute.

Caseta 14. Principiile tratamentului de Sch: Structura psihopatologic a accesului (acutizrii), care determin alegerea preparatelor psihotrope. nlocuirea sau adugarea altor metode de tratament, innd cont de dinamica transformrii sindromului

n proces curativ. Monitorizarea strii somatice a pacientului, innd cont de evitarea efectelor adverse nefavorabile grave.

Caseta 15. Terapia de cupare n Sch Preparatele neuroleptice tipice (tradiionale) i atipice n cazul prevalenei simptomatice productive

(anexa 2). Neurolepticele sedative (Clorpromazina, Levomepromazina, Clorprotixena) n caz de excitare psiho-

motorie, agresivitate, ostilitate (anexele 1, 2). Antipsihoticele (antihalucinatoarele i antidelirantele Haloperidol, Risperidona, Trifluoperazina) n

caz de manifestri halucinatoare-paranoide cu automatism psihic, pseudohalucinaii, delir de persecuie,

urmrire etc. (anexa 2). La prezena dereglrilor circulare pronunate (stare de excitare maniacal) n tabloul clinic, se reco-

mand srurile de litiu sau Carbamazepina, Acidul valproic, Lamotrigina. Prezena n structura psihozei a afectului depresiv pronunat va motiva indicarea preparatelor antidepre-

sive n doze suficiente pentru jugularea afectului patologic; totodat, se va ine cont de posibilitateaacutizrii a altor dereglri productive, de aceea, preferenial se vor indica antidepresive cu efect sedativ.

Not: Pentru evaluarea corect a eficacitii terapiei i pentru selectarea dozei este necesar a evita indicareacocteilurilor neuroleptice. n cazul combinrii simptomelor halucinator-delirante cu excitaie, uneori seindic dou neuroleptice unul cu efect sedativ i altul cu efect antipsihotic marcant. Mai des se folosetecombinarea Haloperidolului cu Levomepromazina, Clorprotixena sau Clorpromazina.

Caseta 16. Principiile de dozare a preparatelor n Sch


18/30

18

n lipsa indicaiilor urgente (ex., psihoz acut, excitaie pronunat), doza neurolepticului, regul, semajoreaz treptat pn la atingerea rezultatului terapeutic sau dezvoltarea efectului secundar pronunat.Pentru aprecierea strii de toleran a preparatului, nainte de tratament se introduce o doz mic detest, de exemplu, 25-50 mg Clorpromazina. Lipsa n decursul a 2 ore a reaciilor alergice sau a altor re-acii este semn c doza poate fi treptat mrit.

Doza adecvat se selecteaz individual pe cale empiric, de exemplu, n tratamentul schizofreniei acutedoza Clorpromazinei poate s ajung pn la 400-800 mg/zi, a Haloperidolului pn la 15-60 mg/zi, aRisperidonului pn la 8-16 mg/zi.

Not: Excitaia psihomotorie se cupeaz, de regul, n primele zile ale tratamentului. Efectul antipsihoticrezistent, de obicei, se dezvolt peste 3-6 sptmni de tratamentul.

Caseta 17. Termenele tratamentului de jugulare n Sch n staionare la aplicarea terapiei adecvate cu neuroleptice, termenele tratamentului pot fi de la trei

sptmni pn la trei luni (pentru atingerea unui control terapeutic complet, de regul, sunt necesare20-65 de zile).

n staionar de zi pn la 90 de zile. n condiii de ambulatoriu pn la 3 ani.

Caseta 18. Criteriile de evaluare a eficacitii terapiei n psihoza acut: Normalizarea comportamentului, dispariia excitaiei sau a inhibiiei psihomotorii. Atenuarea simptomaticii psihotice productive. Restabilirea criticii i contientizarea maladiei. Restabilirea rolului social

Not: Trebuie de menionat faptul c nu n toate cazurile de psihoz acut putem miza pe un efect nfuncie de cele patru criterii descrise anterior. Aceasta se refer numai la terapia psihozelor acute, n structuracrora mai mult snt prezente manifestrile senzaionar-imaginate, delirante i afective (circulare). Deexemplu, la prezena nesemnificativ radicalului senzitiv, se poate conta pe efectul care corespunde primelordou criterii, iar n acutizarea repetat a schizofreniei paranoide cronice numai pe primul criteriu deameliorare.

Caseta 19. Aciunile medicului n absena unei dinamici a tratamentului n absena unei dinamici a tratamentului n decurs de 3-6 sptmni (de verificat dac pacientul admi-

nistreaz comprimatele) este necesar de administrat tratament parenteral sau un alt neuroleptic, care di-fer dup structura chimic.

n cazul n care nu se obine un rezultat scontat de la terapia cu preparatele psihotrope, este raionalaplicarea altor metode medicale: metoda de anulare momental a tuturor preparatelor psihotrope; terapia electroconvulsivant; terapia cu come de insulin (n cazuri excepionale).

De asemenea, are o importan aplicarea plasmoforezei i laseroterapiei, combinate cupsihofarmacoterapia.

Not: Selectarea metodei respective de tratament strii refractare se efectueaz lund n consideraie speci-ficul strii clinice i a datele versus reacionarea anterioar a bolnavului la diferite metode de tratament.


19/30

19

C.2.3.6.2. Terapia de finisare i de stabilire a tratamentului

Caseta 20. Principiile terapiei Continuarea folosirii preparatului neuroleptic eficient. Reprimarea simptomaticii productive reziduale, atenuarea treptat a influenei sedative i majorarea

aciunii stimulatorii a neurolepticelor. Prevenirea prerecidivelori a recidivelor precoce, relevarea lor rapid i intensificarea oportun a tera-

piei antipsihotice.

Micorarea dozelor dup atingerea remisiunii clinice stabile. n cazul de dezvoltare a depresiei postpsihotice este necesar de indicat antidepresivele; n unele cazuri

este suficient administrarea neurolepticelor dezinhibatorii (tabelul 1). Perioada tratamentului poate varia i durata poate atinge la 90 de zile. Ca rezultat, se preconizeaz reprimarea simptomaticii productive reziduale.

Not: Se recomand de efectuat msuri de reabilitare social, activiti psihosociale n grup i implicarea nmunc.

C.2.3.6.3. Corijarea simptomaticii negativeCaseta 21. Principiile terapiei n corijarea simptomaticii negative

Utilizarea preparatelor cu o aciune de dezinhibare i antiautistice (neuroleptice atipice sau de activare anexele 1, 2). Crearea regimului medicamentos optim n aplicarea psihoterapiei. Medierea relaiilor interpersonale. Reabilitarea socioprofesional. Corectarea farmacologic a manifestrilor deficitare se realizeaz foarte lent, de aceea este necesarterapia de lung durat pn la 3 ani. Ca rezultat, se preconizeaz 1) atenuarea simptomaticii negative; i 2) ameliorarea adaptaiei psihologi-ce, sociale i profesionale.

C.2.3.6.4. Terapia profilactic (de susinere)C.2.3.6.4.1. Terapie profilactic cu antipsihotice (de susinere)

La 40-60% dintre bolnavii cu schizofrenie, acutizarea psihozei se dezvolt n primele ase luni dupncetarea tratamentului. La bolnavii cu schizofrenie cronic, riscul de dezvoltare a recidivei n administrareamedicamentelor placebo constituie 10%, iar n administrarea neurolepticilor 1% [1, 3, 13].Caseta 22. Principiile terapiei profilactice cu antipsihotice Tratamentul este direcionat n lichidarea dezvoltrii de noi accese i ncetinirea tempoului de progresie

a maladiei, meninerea nivelului optim de activitate a pacientului n societate. n acest scop se folosesc neurolepticele, cu ajutorul crora s-a atins jugularea accesului (acutizrii), dar

n doze mici; preferabile sunt neurolepticele atipice i cu eliberare prelungit (anexele 2, 3); n cazulacceselor frecvente (cu dereglri afective pronunate n structura lor) se efectueaz terapia profilactic

cu srurile de litiu, Carbamazepina, Valproat de sodiu, Lamotrigina. Terapia de susinere antirecidiv la bolnavii cu schizofrenie se poate aplica prin dou metode de baz:

terapia continu bolnavul administreaz preparatele permanent (este mai sigur, dar la aplicareaei, ndeosebi n timpul de folosire a neurolepticelor tradiionale, apare riscul efectelor secundare,sub forma dischineziilor tardive);

terapia periodic preparatele se administreaz n perioada strilor prodromale sau la apariiasimptomaticii psihotice acute (este benefic n sensul de evitare dischineziei tardive, dar nu ntot-deauna asigur o profilaxie eficace a accesului ulterior).

Decizia versus varianta optim de tratament este strict individual pentru fiecare pacient! n cazul unei forme continue de schizofrenie, este raional aplicarea continu a terapiei cu neuroleptice. n cazul formelor care decurg cu accese episodice, se poate aplica terapia periodic, n pofida faptului

c, n majoritatea cazurilor, dezvoltarea recidivelor nu poate fi prevzut. Indicaiile de baz, n aplicarea terapiei antipsihotice profilactice sunt formele episodice i continue ale

schizofreniei, ndeosebi paranoide (posibil, n staionarul de zi i n condiii de ambulatoriu).


20/30

20

Tratamentul cu neurolepticele cu eliberare prelungit deseori se iniiaz n staionar, ndat dup jugula-rea simptomaticii psihotice acute. Pe fundalul tratamentului, se administreaz intramuscular preparatuln cu eliberare prelungit, n doz minim.

Totodat, dac bolnavul anterior administra preparatele corectorii, acestea nu sunt anulate. n caz de toleran (lipsa efectelor secundare pronunate n prima sptmn a tratamentului), doz pre-

paratului cu eliberare prelungit treptat se mrete, iar comprimatele se anuleaz. Dup stabilizarea strii psihice, doz neurolepticului se poate treptat de micorat prin dou metode: de

redus doza unic sau de mrit intervalul ntre injecii. Dozele medii, metoda i intervalul introducerii neurolepticelor cu eliberare prelungit sunt descrise n

tabelul 3.

Caseta 23.Perioada de aplicare a terapiei antirecidive Supravegherea este de durat, nu mai puin de 5 ani. Decizia versus perioada de aplicare a terapiei antirecidive se ia n mod individual! Se va lua n conside-

raie: nivelul de influen n frecvena i relevana acceselor repetate; nivelul de influen negativ a simptomaticii psihotice n adaptarea socioprofesional; relevana i caracterul efectelor secundare;

posibilitatea includerii pacientului n programele sociale de reabilitare. Ca rezultat, n urma tratamentului se preconizeaz susinerea nivelului funcional optim la bolnavi, cuajutorul dozei minime efeciente n prevenia recidivei.

C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socioprofesionalLa bolnavii cu schizofrenie va fi inclus n terapia biologic, ncepnd cu etapele precoce de dezvol-

tare a maladiei i reabilitarea socioprofesional va continua i n etapele ulterioare ale maladiei, n funcie dereabilitarea bolnavilor psihici.

Caseta 24. Prima etap de reabilitare socio-profesional Vizeaz prevenirea formrii defectului psihic, a fenomenului de spitalizare, care genereaz izolarea,

invalidizarea pacientului. Are loc n condiii de staionari de staionar de zi concomitent cu metodele de terapie biologic. Presupune diferite tipuri de implicri psihosociale (socioterapie, psihoterapie individual i n grup,

ergoterapie, stimularea activitii sociale, a deprinderilor zilnice).

Caseta 25. Etapa a doua de reabilitare socio-profesional Vizeaz adaptarea bolnavului la una sau la o alt condiie a vieii n societate, la activitate profesional

n condiii extraspitaliceti. Are loc n condiii de ambulatoriu. La aceast etap terapia biologic trece pe planul doi. Predomin diferite tipuri de aciuni psihosociale nsoite de stimularea activitii sociale a bolnavilor.

Se efectueaz susinerea emoional (grupul de susinere), de autoafirmare i instrumental (organizato-ric, metodic).

Se pune accent pe instruirea profesional i pe reprofilarea bolnavilor, angajarea lor n cmpul de mun-c.

Are loc psihoinstruirea bolnavilori apropiailor acestora.

Caseta 26. Etapa a treia de reabilitare socioprofesional Vizeaz recuperarea total a valorii individuale i celei sociale a pacientului, recuperarea relaiilor cu

mediul nconjurtor. Are loc numai n condiii extraspitaliceti. Predeomin diferite tipuri de aciuni psihosociale care n aceast etap sunt decesive la nivel

microsocial i vizeaz lucrul cu mediul social nconjurtor apropiat, inclusiv i familia, utilizndu-semetoda de psihoinstruire, activarea reelei naturale de susinere social, de asemenea, i nlocuirea ei,


21/30

21

efectuat prin crearea mediului socioterapeutic artificial cmine pentru persoanele singuratice, soci-almente vulnerabile; implicarea pacienilor n activiti de grup, de exemplu, grupuri de autoajutor, clu-

buri psihosociale. Reabilitarea prin munc se efectueaz n funcie de gradul de severitate a maladiei i de durata ei n

condiii asemntoare att n ntreprinderi curative i de producie ct i n secii specializate n produc-ie obinuit.

C.2.3.6.5. Psihoterapia

Psihoterapia (se realizeaz dup depirea starii acute): psihoterapia de susinere n grup (crearea i pstrarea relaiilor sociale); trening- ul deprinderilor sociale; psihoterapia de familie, cu accent pe creare unui climat emoional pozitiv n familie; psihoterapia individual.

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu SchCaseta 27.Supravegherea pacienilor cu Sch Pacienii cu Sch sunt supravegheai de psihiatrul din seciile consultative: dup externare 1 dat n

sptmn, pe parcursul primei luni, apoi de 2 ori pe lun, pe parcursul urmtoarelor 5 luni, apoi 1 datn lun ncepnd cu luna a 6-a pn la sfritul anului; consultaia la necesitate, dup perioada menio-

nat.Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu Sch de ctre medicul de familie Medicul de familie monitorizeaz starea somatic a pacientului care se afl n tratament de susinere,

pentru evitarea efectelor adverse ale preparatelor neurotrope.Not: Bolnavii cu Sch mai frecvent dezvolt tulburri endocrine (diabet zaharat tip 2, hiperprolactinemiasimptomatic etc.), de aceea, la necesitate, se recomand, consultaia endocrinologului.

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)Caseta 28. Complicaiile Sch Sindromul neuroleptic malign:

Akatizia. Distonia acut. Sindromul Parchinsonian. Dischinezia tardiv.

Efectele secundare adverse severe ale preparatelor: Agranulocitoza. Tromboembolismul. Miocardiopatia. Miocardita. Aritmiile. Infarctele.

Crizele convulsive. Adaugarea n greutate. Scderea libidoului. Hipersedarea. Schimbrile ale tensiunii arteriale (majorarea ori scderea). Hipersalivarea. Depresiile. Prelungirea intervalului electrocardiografic QT. Hipokaliemia. Hipomagneziemia. Hipocalicemia.

Diabetul zaharat de tip 2, scderea toleranei la glucoz.


22/30

22

Caseta 29.Primul ajutor n caz de sindrom neuroleptic malignPrincipala urgena este: de a stopa medicaia; de a diminua temperatura pacientului; de a menine echilibrul hidroelectrolitic; de a trata infeciile intercurente.Tratamentul este simptomatic i include:1. sol. Coffeinum-natrii benzoas 20% - 2,0 ml i.m.

2. sol.Nicetamida 20% - 2,0 ml i.m.3. sol. Difenhidramina 1% - 2,0 ml i.m.4. sol. Diazepam 0,5% - 2,0 ml i.v.5. sol. CaCl2 10% - 10,0 ml i.v.6. Antiparkinsoniene (Trihexifenidil 5-10 mg per os).7. Dezintoxicare n perfuzii.

Not: Nici un medicament nu este n mod sigur eficace. Anumitor pacieni, care au dezvoltat sin-dromul o singur dat, li s-a administrat din nou medicamentul dup finalizarea episodului acut, fr niciun risc. Cu toate acestea, dac un antipsihotic este folosit din nou, este prudent a rencepe tratamentul cu unmedicament cu o poten mic, precum e Tioridazina, folosit iniial n doze mici.

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTA-REA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: psihiatru (la 25 mii de populaie); psihoterapeut (la 25 mii de populaie); psiholog (la 25 mii de populaie); asistent serviciul social (la 25 mii de populaie); ergoterapeut (la 12,5 mii de populaie); asistenta psihiatrului (la 10 mii de populaie).

Dispozitive medicale: tonometru; fonendoscop; .

D.1. Instituiileconsultativ-diagnostice

Medicamente (vezi anexele 1-7): Neuroleptice (Clorpromazina, Haloperidol, Clozapina, Risperidona,

Levomepromazina, Tioridazina, Clorprotixen) Tranchilizante (Diazepam, Chlordiazepoxid etc.) Antidepresante (Amitriptilina, Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina,

Venlafaxina).


23/30

23

Personal: psihiatru; psihoterapeut; laborant; asistent serviciul social; ergoterapeut; asistente medicale; consultaii calificate (chirurg, terapeut, neurolog, endocrinolog).

Dispozitive medicale tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; glucometru portabil; laborator clinic standard pentru realizarea de: hemoleucogram, sumar al urinei,

indici biochimici serici (glicemie, lactat dehidrogenaza (LDH), transaminaze,ionograma, creatinina i urea)

D.2 Seciile depsihiatrie

Medicamente (vezi anexele 1-7): Preparate psihotrope:

Neuroleptice (Clorpromazina, Haloperidol, Clozapina, Risperidona,Levomepromazina, Tioridazina, Clorprotixen etc.) Tranchilizante i somnifere (Diazepam, Chlordiazepoxid, Zopiclon etc.) Antidepresante (Amitriptilina, Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina,

Venlafaxina etc.) Medicamente pentru tratamentul complicaiilor (caseta 29).

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCO-LULUI

Metoda de calculare a indicatoruluiNo Scopurile protocolu-lui Msurarea atingeriiscopului Numrtor Numitor1. Facilitarea procesului

de diagnosticare a Sch1.1. Proporia pacien-ilor suspectai deSch, la care diagnos-ticul s-a confirmat pe

parcursul ultimului an

Numrul de pacienisuspectai cu Sch, lacare diagnosticul s-aconfirmat pe parcur-sul ultimului an x100

Numrul total depacieni suspec-tai cu Sch carese afl la evidena

psihiatrului, peparcursul ultimu-lui an

2.1. Proporia pacien-ilor cu Sch tratai n

condiii de staionar,conform recomand-rilor din protocolulclinic naional Schi-zofrenia, pe parcursulunui an

Numrul de pacienicu Sch tratai n con-

diii de staionarconform recomand-rilor din protocolulclinic naional Schi-zofrenia, pe parcur-sul ultimului an x100

Numrul total depacieni cu Sch

tratai n condiiide staionar, pe

parcursul ultimu-lui an

2. Sporirea calitii ma-nagementului, trata-

mentului i a vieii pa-cientului cu Sch

2.2. Proporia pacien-ilor cu Sch suprave-gheai de ctre medi-cul psihiatru conform

recomandrilor dinprotocolul clinic nai-onal Schizofrenia, pe

Numrul de pacienicu Sch supravegheaide ctre psihiatrulconform, recoman-drilor din protoco-lul clinic naionalSchizofrenia, pe par-

Numrul total depacieni suprave-gheai de ctre

psihiatrul cu di-

agnosticul deSch, pe parcursulultimului an


24/30

24

Metoda de calculare a indicatoruluiNo Scopurile protocolu-lui

Msurarea atingeriiscopului Numrtor Numitor

parcursul unui an cursul ultimului an x100

2.3 Proporia pacien-ilor cu Sch cu o re-misiune complet, pe

parcursul unui an

Proporia pacienilorcu Sch cu o remisiu-ne complet, pe par-cursul unui an x 100


psihiatrul cu di-

agnoza de Sch,pe parcursul ul-timului an

3. Depistarea precoce apacienilor cu un debutinsidios al Sch

3.1. Proporia pacien-ilor depistai n pe-rioada iniial a Sch(pn la afectarea per-sonalitii), pe par-cursul unui an

Numrul de pacienidepistai n perioadainiial a Sch (pn laafectarea personali-tii), pe parcursulultimului an X 100

Numrul total depacieni suprave-gheai de ctremedicul psihiatrucu diagnoza deSch, pe parcursulultimului an

4.1. Proporia pacien-ilor cu Sch tratai ncentrele comunitaresau n condiii de am-

bulatoriu, pe parcur-sul unui an

Numrul de pacieni

cu Sch tratai n cen-trele comunitare pe

parcursul ultimuluian x 100

Numrul total de

pacieni suprave-gheai de ctre

psihiatrul cu di-agnosticul deSch, pe parcursulultimului an

4.2. Proporia pacien-ilor cu Sch care au

beneficiat de reabili-tare psihosocial, pe

parcursul unui an

Numrul de pacienicu Sch care au bene-ficiat de reabilitare

psihosocial, pe par-cursul ultimului an x100



4.3. Proporia pacien-ilor cu Sch care auefectuat tentativei/sau sinucidere, pe

parcursul unui an

Numrul de pacienicu Sch care au efec-tuat tentative sinuci-dere i/sau suicid, pe

parcursul unui an



4. Evitarea invalidizriii a stigmatizrii baza-te pe efect dehospitalism la paci-enii cronici

4.4. Proporia pacien-

ilor cu Sch care, peparcursul unui an, s-au reintegrat social,familial i profesional

Numrul de pacieni

cu Sch care s-au re-integrat social, fami-lial i profesional, pe

parcursul ultimuluian x 100

Numrul total de

pacieni suprave-gheai de ctrepsihiatrul cu di-agnosticul deSch, pe parcursulultimului an


25/30

25

ANEXE

Anexa 1. Spectrul de aciune clinic a neurolepticelorMedicamentul Aciunea sedativ Aciunea

antipsihoticAciunea

antidelirantClorpromazin ++++ ++ +Levomepromazin ++++ + +Tioridazina +++ + +

Clorprotixen +++ ++ +Zuclopentixol +++ +++ +++Periciazina +++ + +Alimemazin ++ + +

Preponderent cu o aciune antipsihoticTrifluoperazin ++ +++ ++++Haloperidol ++ +++ ++++Flufenazin + +++ +++

Preponderent cu o aciune stimulatoareSulpirid - ++ +

Neuroleptice atipiceClozapin ++++ +++ +++Quetiapin + ++ +++Risperidon + ++ +++Olanzapin ++ +++ +++

++++aciune maxim;+++aciune exprimat;++aciune moderat;+aciune slab;-aciunea lipsete.

Anexa 2. Preparatele neurolepticeDoze (mg)Medicamentele

Mici Mijlocii MariHaloperidol 5-10 10-30 30-100Alimemazin 25-40 40-75 75-100Zuclopentixol 10-30 30-75 75-100Clozapin 50-100 100-300 300-600Levomepromazin 50-100 100-400 400-600Olanzapin 5-10 10-15 15-20

Risperidon 2-4 4-8 8-16Sulpirid 200-400 400-600 600-2000Tioridazin 50-100 100-200 200-600Trifluoperazin 5-15 15-50 50-100Flufenazin 3-10 10-15 15-20Clorprotixen 30-60 60-100 100-300Clorpromazin 25-75 250-300 600


26/30

26

Anexa 3. Preparatele neuroleptice cu eliberare prelungitMedicamentele Dozele (n mg, i.m.) Durata de aciune

Haloperidol decanoat 50-300 2-3 sptmniRispolept 25-50 2 sptmniZuclopentixol acetat 50-200 (72-96 de ore)Zuclopentixol decanoat 200-750 2-3 sptmniFlufenazina decanoat 25-100 2-4 sptmni

Anexa 4. Preparatele pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu ne-uroleptice

Medicamentele Doza diurn (mg)

Tolperison 100-450Trihexifenidil 5-20

Anexa 5. Remediile tranchilizatoriii hipnoticeDenumirea generic Dozele minime (mg) Dozele moderate

(mg)

Dozele maxime

(mg)Alprazolam 0,5-4 4-6 6-10Bromazepam 3-12 12-18 18-36Diazepam 5-20 20-40 40-60Zolpidem 5-10 10-15 15-20Zopiclon 3,75 7,5 15Clonazepam 0,5-2 4-8 8-16Medazepam 10-20 20-40 40-60

Nitrazepam 2,5-5 5-10 10-15Oxazepam 10-20 30-60 60-90

Temazepam 7,5 15 30Tofisopam 50-150 150-200 200-300Fenazepam 0,5-1 1-3 3-6Clordiazepoxid 20-40 40-60 60-100

Anexa 6. AntidepresiveleDenumirea generic Dozele minime (mg) Dozele moderate

(mg)Dozele maxime (mg)

TricicliceImipramin 25-75 i.m. 100-250 i.m. 250-400 i.m.Clomipramina 25-75 i.m.

25-50 i.v.100-225 i.m.75-100 i.v.

250-300 i.m.100-150 i.v.

TetracicliceMaprotilin 25-75 100-175 200-250Mianserin 15-30 30-90 120

Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei

Paroxetin 10 20 40-80Sertralin 50 50-100 150-200Fluvoxamin 50 100-200 250-400Fluoxetin 20 20 40-80Citalopram 20 40 40-60Venlafaxin 50 150 300


27/30

27

Anexa 7. Dozele principalelor preparate psihotrope i nootrope, utilizate n tra-tamentul copiilori al adolescenilor cu tulburri neuropsihice

Dozele medii i maxime n 24 de ore (mg)Denumirea medicamentului

3-6 ani 7-14 ani 15-18 aniNeurolepticele

Haloperidol 0,1-0,3 0,75-4,5 1,5-9Clozapin - 12,5-75 25-200Levomepromazin - 12,5-75 12,5-100Sulpirid 25 50-100 100-200Tioridazin 5-30 10-75 25-125Trifluoperazin 0,25-5 1,0-15,0 5-40Flufenazin decanoat - 25,0 (1 ml)

1dat n 14-15 zile.

25-50 (1-2 ml)1 dat n 14-15

zile.Clorpromazin 6-25 12,5-100 25-200

Risperidon 0,25-0,5 0,5-1 1-2Derivaii de litiu

Carbonat de litiu - 600-900 600-1200Antidepresivele

Amitriptilin 6,25-12,5 12,5-75 25-125Melipramin - 12,5-50 25-125Clomipramin - 12,5-75 25-125Mianserin - - 10-90Sertralin - - 25-100Fluoxetin - - 20-40

Fluvoxamin + + 100-300Tranchilizantele i hipnoticeleAlprazolam - - 0,125-1,5Diazepam 1-5 2,5-10 5-20Medazepam - 5-20 20-40

Nitrazepam 1,25-2,5 2,5-5 2-7Tofisopam - 25-50 50-100Fenazepam 0,125-0,25 0,25-1 1-3Clordiazepoxid 5-10 10-20 10-50


28/30


29/30

29

(b)Ideile delirante de control, influen sau pasivitate, clar referitoare la mic-rile corpului sau ale membrelor sau la gnduri, aciuni sau sentimente specifice;

percepia delirant;(c) Halucinaiile auditive fcnd un comentariu continuu despre comportamen-

tul subiectului, sau discutndu-l ntre ele, sau alte tipuri de halucinaii auditive, ve-nind dintr-o anumit parte a corpului;

(d)Ideile delirante persistente, de orice fel, care sunt cultural inadecvate i

complet imposibile, (de ex: a fi n stare s controleze vremea, sau a fi n comunica-re cu extrateretrii)

(e) Halucinaiile persistente, de orice tip, cnd sunt nsoite fie de idei delirantetemporare sau de abia schiate, fr un coninut afectiv clar, fie de idei de supra-evaluare persistente sau halucinaii care apar zilnic, timp de mai multe zile sauluni, succesiv;

(f) ntreruperile sau alterrile prin interpolare n cursul gndirii, din care rezultincoeren, vorbire irelevant sau neologisme;

(g)Comportamentul catatonic, cum ar fi: excitaia, postur catatonic, flexibili-

tatea ceroas; negativism, mutism, stupor;(h)Simptomele negative, cum ar fi o marcat apatie, srcie a vorbirii, rci-rea sau incongruena rspunsurilor emoionale (ele, de obicei, au ca rezultat retra-gerea social i scderea performanei sociale). Trebuie s fie clar c acestea nu sedatoreaz depresiei sau medicaiei neuroleptice;

(i) O modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte alecomportamentului, ce se manifest prin lipsa de interes, de finalitate, inutilitate,atitudine de tip auto-repliere i retragere social.

Aceste simptome trebuie s fie prezente n mod evident n majoritatea timpului

pe o perioad de o lun sau mai mult.Dupa obtinerea rezultatelor investigatiilor efectuate medicul trebuie sa discuterezultatele cu dvs. i sa va comunice modalitatea tratamentului.

Tratamentul

Cele mai bune rezultate se obin combinnd tratamentul medicamentos i social.Terapia se va efectua n cteva etape: 1) tratamentul fazei acute i are ca obiectivobinerea remisiunii. n aceast etap, strategia include administrarea de neurolep-tice i timostabilizatoare; 2) etapa de meninere a tratamentului, avnd rolul de a

preveni reapariia simptomatologiei acute. Se va continua folosirea preparatuluineuroleptic eficient cu micorarea dozelor dup atingerea remisiunii clinice stabile.n cazul de dezvoltare a depresiei postpsihotice este necesar de indicat antidepresi-ve; 3) etapa de ntreinere pentru prevenirea apariiei noilor accese i ncetinireatempoului de progresie a maladiei, meninerea nivelului optim de activitate a paci-entului n societate. n acest scop se folosesc preponderent neurolepticele atipice, ndoze mici, n asociere cu msuri de reabilitare psihosocial i diferite forme de psi-hoterapie.


30/30

BIBLIOGRAFIE

1. American Psychiatric Association Practice Guidelines, Practice Guideline for the treatmentof patients with Schizophrenia, 1997.

2. American Psychiatric Association (Ed.) (2000) Diagnostic and statistical manual of mentaldisorders: DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association.

3. Davis, Jh.M., Janicak, Ph.G., Marder, S.R., Preskorn, S., Principles and practice of

Psychofarmacotherapy, 1999.4. Geddes, J.R., and Lawrie, S.M. Obstetric complications and schizophrenia. British Journal

of Psychiatry, 167:786-793, 1995.5. Gelder, M., Mayou, R., Geddes, J. Psychiatry (2nd edition), 1999.6. Maj M., Sartorius N., Schizophrenia, 2005.7. McNeil, T.F. Obstetric factors and perinatal injuries. In: Tsuang, M.T., and Simpson, J.C.,

eds. Handbook of Schizophrenia: Nosology, Epidemiology and Genetics. Vol. 3. ElsevierScience Publishers, pp. 319-344, 1988.

8. McNeil, T.F., Cantor-Graae, E., Ismail, B. Obstetric complications and congenitalmalformation in schizophrenia. Brain Research Reviews, 31, 166 -178, 2000.

9. National Collaborating Centre for Mental Health, Schizophrenia: full national clinicalguideline on core interventions in primary and secondary care (full NICE guideline)., 20031

10. Practice Guideline for the treatment of patients with Schizophrenia, 1997.11. Sartorius N. Fighting schizophrenia and its stigma, British Journal of Psychiatry, 170, 297,

1998.12. Shader R Manual of Psychiatric Therapeutics, 1994.13. Taylor D., Paton C., Kerwin R. Prescribing Guidelines, 2003.14. Warner R., The environment of schizofrenia, 2000.15. WHO (Ed.) (1992) The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Clinical

descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization.16. Zornberg G.L., Buka S.L., Tsuang M.T. Hypoxic-ischemia-related fetal/neonatal

complications and risk of schizophrenia and other nonaffective psychoses: a 19-year longi-tudinal study. American Journal of Psychiatry 157:196202, 2000.17. .., , 1999.
http://cks.library.nhs.uk/schizophrenia/print/WholeContent,%23A10149http://cks.library.nhs.uk/schizophrenia/print/WholeContent,%23A10149http://cks.library.nhs.uk/schizophrenia/print/WholeContent,%23A10149http://cks.library.nhs.uk/schizophrenia/print/WholeContent,%23A10149

Date post:	04-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	valentin-stepa
View:	251 times
Download:	0 times

protocol clinic schizofrenia

Documents