+ All Categories
Home > Documents > protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

Date post: 14-Apr-2018
Category:
Upload: nataly-spinu
View: 267 times
Download: 0 times
Share this document with a friend

of 27

Transcript
  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    1/27

    MINISTERULSNTII

    AL REPUBLICII MOLDOVA

    MELANOMUL MALIGN CUTANAT

    Protocol clinic naional

    PCN-161

    Chiinu 2012

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    2/27

    2

    CUPRINS

    Abrevierile folosite n document .................................. .................................. .................................. ................................... .... 3

    PREFA ......................................................................................................................................................................................3

    A. PARTEA INTRODUCTIV .....................................................................................................................................................3A.1. Diagnosticul: Melanomul malign cutanat ............................. ................................. ................................. .......................... 3A.2. Codul bolii ICD-1O C43 .............................. ................................. ................................. ................................. ............... 3

    A.3. Utilizatorii:.....................................................................................................................................................................3A.5. Data elaborrii protocolului.............................................................................................................................................3A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ...... ..... ..... ..... ...... 4A.8. Definiiile folosite n document ................................ ................................. ................................ ................................. ..... 4

    A.9. INFORMAIE EPIDEMIOLOGIC ....................................................................................................................................4

    B. PARTEA GENERAL ..............................................................................................................................................................5B.1. Nivelul instituiilor de asistenmedicalprimar.............................................................................................................5B.2. Nivelul de asistenmedicalspecializatde ambulator....................................................................................................5(oncolog raional i municipal - republican).................................. ................................. ................................. .......................... 5B.3. Nivelul de asistenmedicalspitaliceasc(IMSP Institutul Oncologic)................... .................................... ..................... 7

    C.1. ALGORITMI DE CONDUIT ..............................................................................................................................................8C 1.1. Algoritmul diagnostic n melanomul malign cutanat......................................................................................................8C 1.2. Algoritmul de tratament al melanomului malign cutanat................................................................................................9

    C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR..............................................................................10C.2.1. Clasificarea................................................................................................................................................................10C.2.2. Factorii de risc............................................................................................................................................................12C.2.3. Profilaxia .............................. ................................. ................................. ................................. ................................ .. 12C.2.3.1. Profilaxia primar..................................................................................................................................................12C.2.3.2. Profilaxia secundar ..............................................................................................................................................12

    C.2.4. Conduita pacientului cu melanom malign cutanat .............................. ................................. ................................ ......... 12C.2.4.1.Anamneza...............................................................................................................................................................13C.2.4.2.Examenul fizic (datele obiective)..............................................................................................................................13C.2.4.3.Investigaii paraclinice ............................................................................................................................................14C.2.4.4. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................................15C.2.4.5. Criterii de spitalizare .............................................................................................................................................17C.2.4.6. Tratamentul...........................................................................................................................................................17C.2.4.7 Pregtirea preoperatorie.........................................................................................................................................20C2.4.8 Intervenia chirurgical............................................................................................................................................20C.2.4.9 Conduita postoperatorie..........................................................................................................................................21C.2.5.0. Evoluia i prognosticul..........................................................................................................................................21C.2.5.1. Supravegherea pacienilor......................................................................................................................................21

    C.2.6. Strile de urgen........................................................................................................................................................22C.2.7. Complicaiile..............................................................................................................................................................22

    D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI... 22D.1. Instituiile de asistenmedicalprimar.......................................................................................................................22D.2. Seciile de asistenmedicalspecializatde ambulator (oncolog raional).............. .................................... ................... 22D.3. Instituia de asistenmedicalspecializatde ambulatoriu Centrul Consultativ Diagnostic IMSP Institutul Oncologic . 23

    D.4. Instituia de asistenmedicalspecializatde staionar- Laboratorul tumori cap/gt i microchirurgie, seciile oncologie general iATI, radioterapie i chimioterapie al IMSP Institutul Oncologic din Moldova....................................................... ...................... 23

    E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .............................. ................................. . 24

    ANEXE.........................................................................................................................................................................................25Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu melanom malign cutanat................................................................................................25

    BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................................................................26

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    3/27

    3

    Abrevierile folosite n documentRT RadioterapiePCT PolichimioterapieCRIO Criochirurgie

    MM Melanom malign

    PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, constituitdin reprezentani ai Institutului Oncologic din Republica Moldova.Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind cancerul cutanati va servi drept bazpentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS pentrumonitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n

    protocolul clinic naional.

    A. PARTEA INTRODUCTIV

    A.1. Diagnosticul: Melanomul malign cutanatExemple de diagnostic clinic: Melanom malign al pielii regiunii obrazului drept pT1aN0M0 st. IA

    A.2. Codul bolii ICD-1OC43

    A.3. Utilizatorii:

    oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

    centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

    asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, oncologi, dermatologi, chirurgi);

    instituiile/seciile consultative (oncologi, dermatologi, stomatologi, chirurgi);

    seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi - cap/gt, oncologi generali ti, radiologi,chimioterapeui).

    Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

    A.4. Scopurile protocolului:

    1. A facilita diagnosticarea melanomului malign cutanat.

    2. A spori depistarea precoce a pacienilor cu melanom malign cutanat.

    3. A contribui la scderea ratei malignizrii tumorilor benigne i strilor precanceroase prin depistareaacestora i tratamentul oportun.

    4. A spori calitatea tratamentului melanomului malign cutanat.

    5. A majora numrul pacienilor cu melanom malign cutanat vindecai.

    A.5. Data elaborrii protocolului: 2012

    A.6. Data revizuirii urmtoare: 2014

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    4/27

    4

    A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat laelaborarea protocolului:

    Numele FunciaDr. Gheorghe brn, academician al AM,doctor habilitat n medicin, profesoruniversitar. Tel. 852-388

    Vicedirector pe probleme de tiina IMSP IO,conductorul Laboratorului tumori cap, gt imicrochirurgie

    Dr. Valeriu Palade. Tel. 852-415 Oncolog-chirurg categorie superioar , Laboratorultumori cap/gt i microchirurgieDr. A. Marandiuc, doctor n medicin. Medic radioterapeut

    Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:Denumirea Numele i semntura

    Comisia tiinifico-metodicde profil Hematologie iOncologie Iu. Chelea SemnatConsiliul tiinific al Institutului Oncologic G. brn SemnatAsociaia medicilor de familie din RM G. Bivol SemnatConsiliul de experi al MS A. Grosu SemnatAgenia Medicamentului R. Seica SemnatSpecialist ptincipal al MS n farmacologie clinic V. Ghicavi SemnatSpecialist principal al MS n medicina de familie A. Nemerenco SemnatConsiliul Naional de Evaluare i Acreditare nSntate

    A. Prisacari Semnat

    Compania Naionalde Asigurri n Medicin I. Osoianu SemnatSpecialist principal n medicina de laborator al MS V. Gudumac Semnat

    A.8. Definiiile folosite n documentMelanomul malign cutanat- Melanomul malign - este o neoplazie maligna sistemului melanocitar cu

    localizare preponderent pe piele, are una din cea mai agresiv i imprevizibilevoluie din toate neoplaziilecutanate i probabil dintre toate cancerele luate n general.

    Recomandabil- nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luatde medic pentru fiecare caz individual.

    A.9. Informaie epidemiologicMelanomul malign este ntlnit cu frecventa de 1% din totalitatea tumorilor maligne umane, realiznd

    0,75% din decesele prin tumori maligne. Incidena melanomului malign este de 2,0 la 100.000 de locuitori.n ultimele decenii se remarca o crestere progresiva incidenei melanomului malign. Distribuia geograficamelanomului malign, este direct legat de expunerea la radiaia solar. Boala se ntlnete foarte rar la copii,vrsta de maxim frecven este ntre 30 si 50 de ani. Cifrele de repartiie a melanomului malign variaz nfuncie de statistici, deseori reflectnd distribuie aproximativ egala pe cele dou sexe. Pielea reprezint

    localizarea cea mai frecuenta a tumorii, aproximativ 90% din totalitatea melanoamelor maligne, restul fiindlocalizate n descretere pe ochi, cavitatea bucal, esofag, vagin, anus i rect. La sexul masculin incidenamaximse constatpe cap, gt i trunchi, iar la femei pe poriunea distala membrelor inferioare.

    Anual n Republica Moldova se nregistreaz70-85 de cazuri de melanom malign. Incidena prin aceastmaladie este expusn urmtorul tabel (tabel 1).

    Pentru melanomul malign cutanat supravieuirea globaleste 55% la 5 ani i 45% la 10 ani. Pentru T1supavieuirea ajunge pna la 90 %, pentru T4 fiind de numai 20-30 %.

    n cazurile avansate, inclusiv cu metastaze la distana supravieuirea este i mai joas , iar pronosticuleste, n general rezervat.

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    5/27

    5

    B. PARTEA GENERALB.1. Nivelul instituiilor de asistenmedicalprimar

    Descriere(msuri)

    Motivele(repere)

    Paii(modaliti i condiii de realizare)

    1. Profilaxia1.1. Profilaxia

    primarC.2.2-C.2.3(caseta 2-3)

    Insolaia abundentprezintun factor

    de risc major n geneza melanomuluimalign cutanat.Factorii nocivi de poluare a mediului.

    Obligatoriu:

    Informarea pacienilor privitor larespectarea modului sntos de via.

    1.2. ProfilaxiasecundarC.2.3.2 (caseta 4)

    Formaiunile pigmentare cutanatebenigne (nevusurile), prezintriscsporit de malignizare la traumatizare,fiind responsabile de circa 30-40%melanoame.Risc de malignizare prezint imelanoza Dubreuilh.

    Obligatoriu: Trimiterea pacienilor cu patologii

    benigne i stri precanceroase alepielii la dermatolog, chirurg isupravegherea n cadrul tratamentuluiindicat de aceti specialiti.

    2. Diagnosticul

    2.1. Suspeciadiagnosticului demelanom maligncutanatC.2.4.1. (caseta 7)

    Examenul obiectiv al pacienilorpermite suspectarea melanomuluimalign al pielii, acesta fiind oneoformaiune cu localizare vizual.

    Obligatoriu: Anamneza Examenul fizic

    2.2. Referirea ctrespecialistC.4.2.(caseta 8)

    Orice bolnav cu suspecie la melanomeste necesar de trimis la oncologulraional pentru efectuarea investigaiilor,

    prevzute n protocolul clinic naional.

    Toi bolnavii, la care se suspectmelanom malign cutanat se trimit laoncologul raional.

    3. Tratamentul

    3.1. TratamentulC.2.4.6.(caseta 13) Tratamentul special la nivelul acesta nuse efectuiaz.Tratament medicamentos simptomatic.

    Obligatoriu: Tratamentul se va efectua conformindicaiilor oncologului.

    4. SupraveghereaC.2.5.8.(caseta 16)

    Scopul supravegherii este de amonitoriza tratamentul indicat de ctreoncologul IMSP Institutul Oncologic,efectul lui, maladiilor concomitente idepistarea precoce a recidivelor.Pacienii cu nevi displazici consideraicu risc crescut necesit urmrire petoatdurata vieii.

    Obligatoriu: Supravegherea se face n comun cu

    oncologul raional conformrecomandrilor oncologului IMSPInstitutului Oncologic

    Urmrirea timp de 5 ani n stadiilelocale cu grosimea < 1,5mm i timpde 10 ani n celelalte forme este

    consideratca fiind suficient.

    B.2. Nivelul de asistenmedicalspecializatde ambulator(oncolog raional i municipal - republican)

    Descriere

    (msuri)

    Motivele

    (repere)

    Paii

    (modaliti i condiii de realizare)

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    6/27

    6

    1. Profilaxia1.1. Profilaxia primarC.2.2.,C.2.3.( caseta 2 )

    Insolaia abundentprezintun factorde risc major n geneza melanomuluimalign cutanat.Factorii nocivi de poluare a mediului.

    Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la

    respectarea modului sntos de via:

    1.2. ProfilaxiasecundarC.2.3.2.(caseta 4)

    Formaiunile pigmentare cutanatebenigne (nevusurile), prezintriscsporit de malignizare la traumatizare,fiind responsabile de circa 30-40%melanoame.Risc de malignizare prezint imelanoza Dubreuilh.

    Obligatoriu:ndreptarea pacienilor cu patologii

    benigne i stri precanceroase ale pieliila dermatolog, chirurg i supravegherean cadrul tratamentului indicat de acetispecialiti.

    2. Diagnostic2.1. Confirmareadiagnosticului demelanom maligncutanat.

    C.2.4.1-4.,(caseta 6-11)

    Examenul obiectiv al pacienilorpermite suspectarea cancerului de piele,acesta fiind o neoformaiune culocalizare vizual.

    Efectuarea frotiurilor-amprentde petumorile ulcerate, puncia ganglionilorlimfatici regionali.

    Obligatoriu: Anamneza Examenul fizic Investigaiile paraclinice

    Examenul radiologic: Colectarea materialului pentru

    citologie Investigaiile pentru determinarea

    extinderii leziunii tumorale amelanomului malign cutanat(policlinica Institutului Oncologic)

    Diagnosticul diferenial2.2. Decidereaconsultuluispecialistului i/sau

    spitalizriiC.2.4.5.,(caseta 12)

    Obligatoriu: Recomandareaconsultaiei specialistului oncolog

    pacienilor cu melanom maligncutanat

    Recomandabil:Consultaia altor specialiti ndependende necesitate Apreciereanecesitii spitalizrii

    3. Tratamentul3.1. TratamentulC.2.4.6-9.,(caseta 13-15)

    Tratamentul melanomului maligncutanat se efectuiazn dependendeexinderea leziunii tumorale i prevedevindecarea bolnavilor de melanom

    malign cutanat, sau ameleorarea calitiivieii pacienilor n cazurile avansate

    Obligatoriu:Tratamentul pacienilor se efectuiaznstaionarul Institutului Oncologic (seciachirurgie cap/gt i microchirurgie,

    secia oncologie general, seciaradioterapie, secia chimioterapie )4. SupraveghereaC.2.5.1.,(caseta 16)

    Scopul supravegherii este monitorizareatratamentului indicat de oncologcap/gt, oncolog generalist inclusiv

    prin aplicarea metodelor speciale,depistarea precoce a recidivelor imetastazelor.

    Supravegherea se va face de rnd cuoncologul raional i a medicului defamilie conform recomandriloroncologului cap/gt, oncologuluigeneralist IMSP Institutul Oncologic (1datla 2 luni primul an duptratament; 1datla 4 luni anul 2; 1 datla 6 luni anul 3 i 1 datn an n urmtorii ani)

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    7/27

    7

    B.3. Nivelul de asistenmedicalspitaliceasc(IMSP Institutul Oncologic)Descriere(motive)

    Motivele(repere)

    Paii(modaliti i condiii de realizare)

    1. SpitalizareaC.2.4.5., (caseta 12)

    Tratamentul conform programelorelaborate contribuie la majorareanumrului de pacieni cu melanom

    malign cutanat vindecai

    Criterii de spitalizare n secii profil: Prezena formaiunii tumorale

    cutanate

    Starea generala bolnavului permiteefectuarea tratamentului specific:chirurgical, radeoterapeutic,combinat, chimioterapeutic.

    2. Diagnostic2.1. Confirmareadiagnosticului demelanom maligncutanatC.2.4.0-4.,(caseta 6-11)

    Obligatoriu: Anamneza Examenul fizic Investigaiile paracliniceRecomandabil: Investigaii recomandate Consultaia altor specialiti dup

    necesitate3. Tratamentul3.1. Tratamentulchirurgical,criochirurgical,radioterapie,chimioterapie,imunoterapieC.2.4.6-9.,

    (caseta 13-15)

    Tratamentul melanomului maligncutanat se efectuiazn dependendeextinderea leziunii tumorale

    Obligatoriu n stadiile I, II - se efectuiaz

    electroexcizia lrgita tumorii,criodistrucia tumorii,

    n st III IV tratament combinat saucomplex

    4. Externare cundreptarea lanivelul primarpentru continuareatratamentului isupraveghereaC.2.5.1., (caseta 16)

    La externare este necesar de elaborat irecomandat pentru medic de familietactica ulterioarde management al

    pacientului.

    Extrasul obligatoriuva conine: Diagnosticul exact detaliat; rezultatele investigaiilor tratamentul efectuat; recomandri explicite pentru pacient;recomandri pentru medicul de familie.

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    8/27

    8

    C.1. ALGORITME DE CONDUIT

    C 1.1. Algoritmul diagnostic n melanomul malign cutanat

    I. Suspectarea melanomului malign cutanat

    Anamneza, inspecia, palpaia.

    II. Confirmarea melanomului malign cutanat

    1 Examenul obiectiv;2 Examenul termografic;3 Examenul radiologic;4 Examenul ultrasonor;5 Colectarea materialului pentru examen citologic;6 Scintigrafie cu P32.

    III. Determinarea gradului de extindere a melanomului malign cutanat (stadiul clinic)

    1 Examenul obiectiv;2 Examenul termografic;

    3 Examenul radiologic;4 Examenul ultrasonografic;5 Colectarea materialului pentru examen citologic;6 Biopsie incizional;7 Examen histopatologic;8 CT i RMN la necesitate.

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    9/27

    9

    C 1.2. Algoritmul de tratament al melanomului malign cutanat

    I etap

    II etap

    III etap

    Scopul: nlturarea tumoriiprimare i a ganglionilorlimfatici regionali afectaimetastatic

    Metoda de tratament:Crio + electroexcizia lrgita tumorii +evidarea ganglionilor limfatici regionali

    afectai

    Scopul:prevenirea recidiveilocale i progresrii prinmetastazare

    Metoda de tratament:Imunoterapie cu interferoane sintetice 3

    mln UI , 3 ori/sptmn, 6 luni

    Scopul: ameleorareacalitii vieii icreterea supravieuirii

    pacienilor cumelanom malignmetastatic

    Metoda de tratament:Mono sau polichimioterapie, cu sau frimunoterapie, dupschema indicatde

    chimioterapeut i tratament simptomatic

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    10/27

    10

    C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILORC.2.1. Clasificarea

    Caseta 1 . Clasificarea melanomului cutanat

    Lund n consideraie cn stadializarea melanomului malign cutanat grosimea tumorii (n mm)are un rol mai important dect extinderea tumorii pe orizontalpentru stadializarea TNM seutilizeaznivelul invaziei dupClark i grosimea tumorii dupBreslow. Criteriile N i M pot fiapreciate clinic i instrumental, iar criteriul T va fi apreciat numai dupexcizia tumorii i examenulmicoscopic (UICC 2002)

    Nivelul de invazie Wallace Clark, 1969Nivelul Caracteristici

    I Celule tumorale melanice cantonate numai epidermic, frdepireamembranei bazale: echivalent cu melanom in situ.

    II Celulele tumorale strpung membrana bazal i infiltreazdermul papilar.III Celulele tumorale umplu dermul papilar, fra se extinde la nivelul

    dermului reticular.IV Celulele tumorale se extind n dermul reticular.

    V Celulele tumorale melanice invadeaz esutul grsos subcutanat.

    Grosimea tumorii Breslow, 1970

    Stadiul Grosimea tumorii

    I sub 0,75 mm

    II 0,76mm -1,25 mmIII 1,26 mm -2,25 mm

    IV 2,26 mm 3,00 mmV peste 3,00 mm

    Clasificarea este valabilpentru melanomul malign cutanat. Confirmarea histologicesteindispensabil.

    Clasificarea clinic TNM (UICC 2002)

    N ganglionii limfatici regionali.

    Nx nu snt date suficiente pentru aprecierea ganglionilor limfatici regionaliN0 nu snt date pentru afectarea ganglionilor limfatici regionali;N1 metastaze intr-un singur ganglion limfatic regional

    N1a metastaze microscopice; N1b metastaze macroscopice (determinate clinic)

    N2 metastaze n doi sau trei ganglioni limfatici regionali sau vasele limfatice regionale. N2a determinate microscopic N2b determinate macroscopic N2c metastaze n transit sau satelii, frmetastaze n ganglionii limfatici regionali

    N3 metastaze n 4 sau mai muli ganglioni limfatici regionali, sau conglomerate de ganglionilimfatici metastatici sau satelii i metastaze n transit cu metastaze n ganglionii limfatici regionali

    Not: Sateliii (micro sau macroscopici) snt localizai la mai puin de 2 cm de la marginea tumorii. Metastazele n tranzitimplicpielea i esutul subcutan la mai mult de 2 cm. de marginea tumorii, i se referla categoria N.

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    11/27

    11

    M metastaze la distan

    Mx - nu snt date suficiente pentru metastazelor la distanM0 - metastaze la distannu se depisteazM1 - metastaze la distanse depisteaz M1a metastaze n piele sau esutul subcutan sau ganglionii limfatici n afara colectorilor limfatici

    regionali M1b metastaze n pulmoni M1c alte localizri, sau mt n orice organ cu creterea nivelului de LDH

    Clasificarea pTNM pT tumora primar

    pTx nu existdate suficiente pentru evaluarea tumorii primarepT0 tumora primarnu poate fi identificatpTis melanoma in situ (nivelul I Clark, displazie melanocitaratipic, displazie melanocitarmarcat, melanom malign preinvaziv)

    pT1 grosimea tumorii < 1 mm. pT1a nivel de invazie Clark II III frulceraie

    pT1b nivel de invazie Clark IV V, sau orice nivel cu ulceraiepT2 grosimea tumorii mai mare de 1 mm., dar mai micde 2 mm. pT2a frulceraie pT2b cu ulceraie

    pT3 - grosimea tumorii mai mare de 2 mm., dar mai micde 4 mm. pT3a frulceraie pT3b cu ulceraie

    pT4 grosimea tumorii mai mare de 4 mm. pT4a frulceraie pT4b cu ulceraieCategoriilepN i pM snt identice cu categoriile N i M respectiv.

    Raportarea sistemului pTNM la stadii:Stadiul 0

    Stadiul I

    Stadiul IA

    Stadiul IB

    Stadiul IIA

    Stadiul IIB

    Stadiul IIC

    Stadiul III

    Stadiul IIIA

    Stadiul IIIB

    Stadiul IIIC

    Stadiul IV

    pTis

    pT1

    pT1a

    pT1b pT2a

    pT2b, pT3a

    pT3b, pT4a

    pT4b

    orice pT

    pT1a pT4a

    pT1a pT4a

    pT1b pT4b

    pT1b pT4b

    orice pT

    orice pT

    N0

    N0

    N0

    N0

    N0

    N0

    N0

    N1, N2, N3

    N1a, N2a

    N1b, N2b, N2c

    N1, N2a, N2c

    N1b, N2b

    N3

    orice N

    M0

    M0

    M0

    M0

    M0

    M0

    M0

    M0

    M0

    M0

    M0

    M0

    M0

    M1

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    12/27

    12

    Clasificarea histologica melanomului malign cutanat

    Melanom malign epitelioidcelular Melanom malign fusiform Melanom malign nevocelular Melanom malign mixt Melanom malign apigmentat

    C.2.2. Factorii de risc

    Caseta 2 . Factori de risc

    Insolaia Traumarea nevilor pigmentari congenitali i dobndii Inflamarea nevilor pigmentari congenitali i dobndii Majorarea polurii mediului Traumatism cronic al nevilor i pielii Microarsurile pielii i nevilor

    Radiaia ionizant, inclusiv cu scop terapeutic Procese inflamatorii cronice netratate: Modificrile esuturilor n urma cicatrizrii (cheloizi)

    C.2.3. Profilaxia

    C.2.3.1. Profilaxia primar

    Caseta 3 .Profilaxia primarRespectarea modului sntos de via Protecia de razele solare

    Evitarea contactului cu noxele din mediu Utilizarea hainelor i echipamentului de protecie

    C.2.3.2. Profilaxia secundar

    Caseta 4 .Profilaxia secundar Excizia chirurgicalpreventiva nevilor pigmentari cu risc major de traumatism, ct i a celor

    traumai i inflamai. ndreptarea pacienilor cu patologii benigne i stri precanceroase la specialitii dermatologi,

    chirurgi i supravegherea n cadrul tratamentului indicat de ctre aceti specialiti

    C.2.4. Conduita pacientului cu melanom malign cutanatCaseta 5 . Obiectivele procedurilor de diagnostic n melanomul malign cutanat

    Depistarea melanomului malign cutanat Aprecierea dinamicii evoluiei procesului tumoral Determinarea rspndirii procesului tumoral

    Caseta 6 .Procedurile de diagnostic n melanom malign cutanat

    Anamneza Palpaia i inspecia vizual Examenul radiologic

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    13/27

    13

    Termografia Ultrasonografia Schenografia cu P32 Colectarea materialului pentru examen citologic Biopsia excizionala tumorii cu cercetarea histologic

    C.2.4.1.AnamnezaCaseta 7 .ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia melanomului malign cutanat Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale Particularitile modului de via: lucrul n condiii nocive, cmp deschis, contant cu substane chimice,

    factori fizici, radiaii ionizante. Anamneza eredo-colateralagravatpentru melanom i alte procese neoplazice Prezena n antecedente a proceselor inflamatorii cronice, proceselor proliferative netratate, pe fond de

    nev congenital sau dobndit Tratarea proceselor inflamatorii timp ndelungat frefect clinic Determinarea dinamicii evoluiei bolii Concretizarea consecutivitii extinderii leziunii tumorale n alte zone (ganglioni limfatici)

    C.2.4.2.Examenul fizic (datele obiective)

    Caseta 8 .Manifestrile clinice n melanomul malign cutanat:

    Evoluia imprevizibil, variabilitatea formelor clinice precum i insuficiena metodelor de diagnostic

    produce o mare discrepanntre diagnosticul suspicionat i cel real, ce variazntre 30% i 50%. Latena

    ndelungata evoluiei unui nev pigmentar , simptomatolgia sraca unui melanom malign aprut la nivelul

    tegumentelor sntoase, sau debutul acromic al melanomului, fac ca de multe ori diagnosticul sfie pus sub

    semnul ntrebrii. E dificil de efectuat diagnosticul clinic att pentru melanoamele provenite din nevi

    pigmentri, ct i pentru cele aprute de novo" sau cu tumorprimarnecunoscut. Cum nsn

    majoritatea cazurilor bolnavul prezintantecedente nevice," accentul se pune pe depistarea primelor

    semne de transformare maligna acestor leziuni. Semnele la nivelul tegumentelor,unde orice formaiune

    pigmentarcare-i modificdimensiunea,forma marjinal, culoarea sau sngereaz, se ulcereazori devine

    doar pruriginoas, ridicsuspiciunea malignitii. Dintre semnele clinice minore de transformare malign

    ale nevului pigmentar se pot meniona: acentuarea pigmentaiei; creterea n suprafa i volum; infiltrarea

    bazei; modificarea suprafeei: din matrugoas,devine neted, lucioas; apariia unui halou pigmentar;

    apariia unor semne subiective, cum sunt: pruritul, arsurile,usturimea, jena local. Semnele majore sau

    elementele principale de diagnostic precoce al transformrii maligne a unui nev pigmentar sunt: creterea

    rapid, ulcerarea, sngerarea i apariia crustelor pe suprafaa leziunii. Dupdatele dermatologilor

    Universitii din Aiowa, existregula ABCD"a suspectrii malignizrii neoformaiunilor pigmentare :

    A - (asymmetry): asimetria - o parte a tumorii nu este identiccu partea opus.B - (border irregularity): marginea leziunii ia o formneregulat.C - (color): culoarea neagr sau mai ntunecat ca la alte neoformaiuni pigmentare, ori cnd

    omogenitatea coloraiei variazn nuane roietic-alb-albastru.

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    14/27

    14

    D - (diametr): diametrul mai mare de 6 mm.Unii autori adaugsemnul E (elevation): gradul de proeminende la suprafaa pielii.Din propria experient, n aproape 20% de cazuri melanomul malign apare de novo". Pentru

    melanoamele de acest tip aspectul clinic este al uneia din formele anatomo-clinice descrise mai sus. Incazul debutului prin metastaz, uneori putem depista n antecedentele personale, extirparea saucauterizarea unor leziuni mici cutanate, fr efectuarea examenului morfologic. In toate cazurilesemnele clinice de diagnostic snt mai mult orientative. Alte procedee de diagnostic, att termografia,termoviziunea tumorii, care se bazeazpe faptul cla nivelul esuturilor cu grad nalt de mitozvaloriletermice snt mai mari dect la esuturile normale, ct i conductivitatea electric, capacitatea de reinerea fosforului radioactiv, nu au dat satisfacie n aprecierea diagnosticului pozitiv. Citodiagnosticul ce seefectueaz prin amprent pe lam de pe suprafaa ulcerat n scopul colectrii celulelor detaate dintumor, suspicionezmalignitatea aproximativ n 80% din cazuri. In aceast situaie, biopsia este cel maisigur procedeu de diagnostic. Dup unii autori, biopsia prelevat prin incizia tumorii ar grbi evoluianegativa acesteia. De aceea, se recomandprelevarea materialului biopsie prin excizia totala tumorii.O biopsie excizional , care n mod obinuit este fuziform, trebuie de efectuat sub anestezie generala.Linia de incizie a tegumentelor peritumorale trebuie fcutn direcia de diseminare a bolii, saibodistan de 10 mm de la marginile anatomice ale tumorii i o profunzime care s includ i grsimea

    subtegumentar. Respectnd aceste recomandri, morfopatologul va putea s ofere date cu privire lanivelul de invazie i grosime a leziunii, elemente care influeneazextensia actului chirurgical radical.

    C.2.4.3.Investigaii paraclinice

    Caseta 9 .Investigaiile paraclinice n melanomul malign cutanat

    Investigaii pentru confirmarea melanomului malign cutanat Frotiu- amprentdin tumoarea ulcerat Biopsia excizionala tumorii Radiografia regiunii afectate la necesitare

    Investigaii pentru determinarea gradului de extindere a melanomului malign cutanat (stadiul clinic) Examenul obiectiv Examenul radiologic Radiografia cutiei toracice Tomografia mediastinului Examenul ultrasonografic al organelor cavitii abdominale Radiografia oaselor la apariia durerilor n oase

    Investigaii recomandabile Analiza generala sngelui Analiza generala urinei Biochimia sngelui ( proteina total, bilirubina total i fraciile ei, ureea, creatinina, aminotransferazele,

    fosfataza alcalin) Coagulograma Ionograma ECG Grupa de snge i Rh-factor RPR i HIV infecia

    Frotiu-amprent din tumoarea ulcerat se efectuiaz pentru tumorile cutanate ulcerate prin aplicarealamelei de sticlpe suprafaa tumorii. Permite obinerea materialului pentru examen citologic.

    Biopsia excizionala tumoriise efectuiazcu ajutorul bisturiului i prevede nlturarea totala tumorii.

    Radiorafia regiunii afectatese efectuiazn toate cazurile cnd este suspectatclinic concreterea tumoriin os sau cartilaj.

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    15/27

    15

    C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

    Caseta 10 .Diagnosticul diferenial al melanomului malign cutanat

    Papiloma i papilomatoza

    Dematofibrom

    Discheratozele

    Tumorile vasculare

    Boli cronice inflamatorii (LES, osteomielitcronic, ulcere sau fisuri trofice)

    Cheratoza senil

    Cheratoze atrofice

    Cheratoacantom

    Corn cutanat

    Xeroderma pigmentat

    Boala Bowen

    Eritroplazia Queryat

    Boala Paget

    Nevii inflamai

    Nevii albatri

    Melanomul juvenil

    Cancer bazocelular forma pigmentat

    Verucele seboreic

    Histiocitoamele pigmentate

    Granulomul piogen

    Caseta 11 .Momente cheie n diagnosticul diferenial

    Multitudinea formaiunilor tumorale cutanate, clinic pot fi confundate cu stadiile ini iale alemelanomului sau invers. Iat de ce apare necesitatea unui diagnostic difereniat al melanomului cu

    procesele patologice de alt gen i cu unele maladii inflamatorii.Papiloma i papilomatoza la aduli are o incidendestul de nalt(20% - 40% din toate tumorilebenigne). Rata malignizrii alctuete 7% - 20% i poate avea loc n termeni de 1 20 ani dinmomentul apariiei primelor manifestri. Papilomul este o formaiune rotungit, cu o suprafatuberoas. Culoarea variazn dependen de vascularizare i gradul de cornificare. Cu ct cheratozaeste mai pronunat, cu att tumoarea este mai pronunat. Tratamentul este ndreptat spre nlturareatumorii (chirurgical, criochirurgical, laserodistrucie) i terapie antiviral.

    Dermatofibromconstituie 4% - 20% din structura afeciunilor precanceroase ale pielii. El reprezintformaiune nodular, de dimensiuni variate, consistendur-elastic. Are culori ce variazde la gri-deschis pnla glbui sau roz n dependende gradul de cornificare al epiteliului. Dermatofibroamele

    pot fi solitare sau multiple, de diferite dimensiuni i extindere. Se trateazprin excizie chirurgicalsau

    criodestrucie.

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    16/27

    16

    Discheratozele reprezintprocese de proliferare exagerata epiteliului pavimentos multistratificat.Incidena lor n structura altor afeciuni precanceroase constituie 8% 30%. Tratamentul este ndreptatspre nlturarea tumorii..

    Tumorile vasculare pot fi de diferit localizare i dimensiuni, solitare sau multiple. Culoareavariaz de la roie pn la violet-albastr. La vitropresiune se constatmodificarea culorii tumorii.Tumorile sngereaz uor la atingere. Uneori, n tumorile masive se poate determina pulsare.Tratamentul prevede nlturarea tumorii (excizie chirurgical, criodistrucie)

    Boli cronice inflamatoriide regulnu prezintdificulti de diagnostic diferenial. Se vor trata laspecialistul de profil.

    Cheratoza senil prezintplacarde de culoare surie-glfuie pnla brun, de dimensiuni diferite,cu localizare preponderent pe sectoarele de piele expuse la soare. Tratamentul prevede exereza tumorii(chirurgical, criochirurgical, laser).

    Cheratoacantomultumorcu cretere exofit, cu focar de hipercheratozn centrul tumorii, pe bazlat. Tratamentul este chirurgical sau criochirurgical.

    Cornul cutanat. Reprezinto tumoare exofit, dur, de culoare surie-glbuie pnla brun, dur,bine delimitat, de diverse dimensiuni. Tratamentul este chirurgical.

    Xeroderma pigmentatreprezintnite formaiuni n formde pete brun-ntunecate, unele sectoare

    de culoare albuie, acoperite cu cicatrice. La palpare snt elastice, pe fonul cicatricelor apar scuame,mase cheratinizate, care, cu timpul, se malignizeaz, formnd ulcere sau vegetaii papilare.Bola Bowen. Prezintnite ulceraii care nu se epitelizeaz i numai la examenul citologic poate fi

    determinatboala Bowen conform tabloului celular care se referla cancer intracelular. Tratamentuleste ndreptat spre tratarea formaiunilor.

    Eritroplazia Queryat. Prezintnite ulceraii care nu se epitelizeaz i numai la examenul citologicpoate fi determinat boala Queryat conform tabloului celular care se refer la cancer intracelular.Tratamentul este ndreptat spre tratarea formaiunilor.

    Boala Paget este prezentat n form de plci ngroate intraepitelial, la palpare se determindesenul de coajde lmie.

    Nevii inflamai, cu abces subnevic, anamneza de cteva zile a fenomenelor inflamatorii care

    depesc nevul, prezena eventuala unor semne de colecie supurativuureazdiagnosticul.Nevii albatri dermici (subepidermici) realizeaz proeminene de culoare albastr-neagr,uneori chiar numai pete.Malignizarea lor este excepional.

    Melanomul juvenil (Spitz) apare la copii i tineri. Clinic poate mbrca aspectul de melanommalign, dar histologic se deosebete net, prin prezena de celule pigmentare gigante, aranjate n teci".Melanomul juvenil e caracterizat prin benignitatea sa.

    Verucile seboreice, care apar uneori exploziv dupvrsta de 45-50 de ani, mai ales pe trunchi,mai rar pe tmple sau gt ( pe aa numitele zone seboreice), fiind intens pigmentate plane,dar, maiales, discret elevate, ridic probleme dificile de diagnostic. Suprafaa lor discret desevamativ,niciodatsngernd, cu orificii foliculare dilatate, permite chiar i clinic o difereniere net.

    Epiteliomul bazocelular pigmentatare de obicei, un aspect plan, n placneuniform pigmentat,

    cu margini bine conturate printr-un chenar filiform sau microperlat caracteristic. Aspectulhistopatologic este specific i absolut deosebit de cel al melanomului malign.

    Histiocitoamele pigmentate, au caracterul proliferrii de tip conjunctiv (dure la palpare), sedezvoltlent i niciodatnu se erodeaz. Granulomul piogen(botriomicomul) ridicprobleme dificile de diagnostic fade melanomulmalign acromic, dar evoluia mult mai scurt, existena n antecedente a unui microtraumatism, lipsa

    pigmentaiei i apariia la suprafaa unor microabcese sunt elemente clinice importante, ca i sediul lamucoasa bucalsau buze, precum i pe extremiti (degetele de la mini i picioare). Aspectulhistologic este net deosebit, iar prognosticul e benign.

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    17/27

    17

    C.2.4.5. Criterii de spitalizare

    Caseta 12 . Criteriile de spitalizare a pacienilor cu melanom malign cutanat

    Toi pacienii cu melanom malign cutanat confirmat histologic sau citologic necesit tratamentspecific i internare n secia specializata institutului oncologic.

    Criteriile de spitalizare:

    Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate)

    Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

    C.2.4.6. Tratamentul

    Caseta 13 . Principiile de tratament al melanomului malign cutanat

    Tratamentul n funcie de stadiuStadiul I Tratament chirurgicalStadiul II Tratament chirurgical Imunoterapie adjuvant Trialuri cliniceStadiul III Tratament chirurgical Imunoterapie adjuvant Chimioterapie neoadjuvant Radioterapie Trialuri cliniceStadiul IV Chimioterapie Imunoterapie Chimioimunoterapie (biochimioterapie) Tratament chirurgical paliativ Radioterapie paliativ Trialuri clinice

    Tratamentul melanomului malign cutanat:Ttratament chirurgical:

    Indicaii pentru tratament chirurgical: Tumorprimarsuspectsau confirmatcitologic, histologic. Metastaze regionale rezectabile. Metastaze solitare n piele i organe rezectabile. Recidive locale rezectabile. Lipsa contraindicaiilor absolute ctre actul chirurgical-anestetic.

    Electroexcizia lrgita a tumorii este aproape unanim acceptat ca metod de elecie in tratamentulmelanomului malign. Tratamentul chirurgical se adreseaz att tumorii primare, ct i metastazelor, nspecial celor din ganglionii regionali i preferabil n condiiile anesteziei generale. n funcie delocalizarea tumorii i de alte caracteristici marja de securitate a inciziei este diferit. n funcie de nivelul

    de penetrare n profunzime a tumorii (nivelurile Clark) sau grosimea acesteia (Breslow) s-a decis climitade siguran a exciziei variaz ntre 3 i 9 cm de la centrul tumorii primare. Conceptul existenei

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    18/27

    18

    celulelor tumorale pe traectele limfatice dintre tumor i staia ganglionar regional, a dus la ideeaoperaiilor "monobloc" n care odatcu tumora primar i staia gandlionarse extirp i puntea tisularformatdin tegument, esut subcutanat i fascia subiacent, dintre tumor i ganglioni.

    In aprecierea unor recomandri privitoare la limita marginilor de excizie a tumorii primare, trebue sinem cont de o serie de factori locali i generali. In acelai timp, factorii eseniali rmn totui nivelul de

    penetraie propus de Clark i grosimea tumorii primare prezentatde Breslow.n funcie de grosimea tumorii melanice expuse exciziei se stabilesc trei grupe de risc. Astfel,

    tumorile primare mai subiri de 0,76 mm sunt considerate cu risc redus, deoarece n jurul lor diseminareacelulelor melanice nu depete 5 mm.In acesta situaie se recomandexcizia care se poate limita la 1 cmde marginea macroscopica tumorii.Chiar i n cazul acestor tumori se raporteaz o incidende 5% ametastazelor simultane sau succesive, de aceea zonele ganglionare trebuie ezaminate n acest sens, att

    preoperator, ct i la 6 luni postoperator. Tumorile cu o grosime de 0,76 -1,25 mm sunt considerate "curisc mediu". Dupaflarea grosimii tumorii prin examen histopatologic, se poate reinterveni, efectundu-seo reexcizie mai larg, nsoit n acelai timp operator, de limfadenectomia regional. Tumorile cu ogrosime mai mare de 1,25 mm sunt considerate cu "risc crescut". Pentru aceasta grup , limfadenectomiaare rol de indicator prognostic, favorabil cnd ganglionii limfatici snt negativi i mai rezervat la pacieniicu ganglioni limfatici invadai tumoral. Cnd este necesarreexizia, aceasta va trebui saibdimensiunile

    de 2-3 ori mai mari dect parametrii interveniei primare. Limita de excizie s fie cea maxim , nsuprafa i profunzime, conform principiului care susine c:" un melanom este bine excizat numaiatunci cnd plaga rmasnu se poate sutura i este nevoe de plastie". Limita optima exciziei se poatecontrola folosind urmtoarea schem:

    Nivel Clark I sau hiperplazie melanociticatipic: excizie la 1 cm de marginea tumorii primare.Nivel Clark II sau III, tumora avnd o grosime sub 0,65 mm: excizie la 2-3 cm de marginea tumorii.Nivel Clark III i grosimea tumorii mai mare de 0,65 mmNivel Clark IV i V: excizie larg, la 3 - 5 cm de la marginea macroscopica tumorii.In toate cazurile, prezena ulceraiilor tumorale necesito excizie mai largdect pentru o tumorcu

    acelai nivel de invazie, dar cu suprafaa intact.Se considersuficiento mrime de sigurande 2,5 cm pentru tumorile localizate la fa, iar pentru

    melanoamele scalpului se recomando excizie de 6 cm de la marginea tumorii. Localizarea pe trunchi areun prognostic mai puin favorabil, de aceea trebuie de efectuat o excizie n limite maxime, urmat deacoperirea defectului prin plastie.

    n arsenalul terapeutic al melanomului malign procedeul de criocongelare a tumorii n timpulinterveniei chirurgicale sau criocauterizarea focarului primar i a metastazelor tegumentare este dejarecunoscut ca o metodefectiv.

    Metoda chirurgical-electroexcizia lrgita tumorii este complectat cu metoda criogenicce permitefixarea momentan i devitalizarea celulelor melanomului malign este pe larg aplicat n clinica deChirurgie Cap i Gt a Institutului Oncologic din Moldova. Criodestrucia tumorii se aplicpreoperatordupmetodica elaboratde noi- de 3 ori cu expoziia 5-8 min. Apoi se efectuaezelectroexcizia tumoriin afara zonei congelate.

    n cazul melanomului primar local avansat cu ulceraie i n proces de destrucie, electroexciziaeste complectatcu metoda vacuum-electroexcizie ce permite izolarea tumorii de resuturile adiacente iinstrumentele chirurgicale, astfel crend condiii favorabile n profilaxia apariiei recidivelor, implantatelori infectrii plgii. Aceastmeotdeste aplicatn Clinica de Oncologie Generala Institutului Oncologicdin Moldova.

    n prezena metastazelor n ganglionii limfatici regionali se va efectua evidare ganglionar regionalsau operaia Cryle.

    Operaia Cryle (Disecie cevicalradical) este indicat n caz de invazie n ganglionii limfaticiprofunzi sau n metastaze imobile, intim concrescute cu vena jugular intern, muchiul sternocleido-mastoidian, pereii tecii faciale. La baza acestei operaii este principiul exciziei unimomentale a esutuluicelular n limitele: linia median a gtului, clavicula, marginea anterioara muchiului trapezoidal, polulinferior al glandei parotide, marginea inferioara mandibulei. Se extirpeazntr-un bloc esutul celular cu

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    19/27

    19

    ganglionii limfatici regionali, muchiul sternocleidomastoidian, vena jugular intern, glanda salivarsubmandibularcu esutul celular submentonian i submaxilar, polul inferior al glandei parotide.

    Excizie celular cervical n teac fascial este indicat n cazurile de metastazare: 1) ganglioniilimfatici tumefiai, mobili, solitari; 2) ganglionii modificai, suspeci; 3) excizia preventiv a esutuluicelular.

    n prezena metastazelor n ganglionii limfatici inghinali se va efectua evidarea ganglionar regionalsau operaia Diucken. n cazul afectrii ganglionilor limfatici inghinali i iliaci se va efectua operaiaDiucken-Melnicov.

    n cazul metastazelor solitare de MM n piele i organe se va efectua nlturarea tumorii n dependende organul afectat.

    Tratamentul radioterapeutic:Indicaii pentru radioterapie:

    Dup exciziea tumorilor cu nivel de invazie III i mai mult, combinat cu PCT adjuvant. Seaplicplgii postoperatorii i g/l regionali.

    Cnd alte metode nu sunt posibile se aplicradioterapie paliativ. n toate cazurile de tratament combinat radioterapia se va efectua dupPCT.Tehnica radioterapiei:Radioterapiea postoperatorie se va efectua cu regimul DZ 2 Gy/zi , DT -

    40 Gy i este identicatt pentru plaga postoperatorie ct i pentru g/l regionali.n cazul focarului primar nenlturat se administreazDZ-2,0-5,0 Gy/zi la focarul primar , DT 50-60 Gy i doze echvalente la g/l.n cadrul metastazelor r/t se va efectua n dependende localizare imultitudine. De preferinse administreazr/t n termeni redui folosind ritmul de doze 5.0 Gy/zi osaptmn sau 10 Gy/zi dou sptmni n prima zi a sptmnii.n dependen de starea

    pacientului este posibilaplicarea simultana preparatelor chimioterapeutice i electronacceptorilor(Metronidazol 1,0 200 ml intravenos de douori pe saptmn).

    Tratamentul chimioterapeutic i imunoterapeutic:Indicaii pentru chimioterapie: Boala metastatic Boala recidivat Boala loco-regionalIndicaii pentru imunoterapie: Poate fi consideratn calitate de tratament adjuvant Boala recidivat Boala metastatic

    Indicaii pentru tratamentul hormonal: n boala metastatic n componena schemelor de chimioterapie poate fi inclus preparatul cu

    aciune antiestrogenicTamoxifenSelectarea chimioterapiei:

    Chimioterapia bolii recidivate i metastatice Dacarbazine250 mg/m2intravenos1-5 zi sau 800-1000 mg/m2intravenos perfuzie fiecare

    3-4 sptmni DI:Dacarbazine 1000 mg/m2intravenos perfuzie 1 zi

    Interferon alfa 5 mlnUI/m2subcutan. 2-7 zifiecare 3-4 sptmni

    Dartmouth:BCNU 150 mg/m2intravenos1 zi o datn 6 sptmniCisplatin 25 mg/m2 perf. 1-3 zi iDacarbazine 220 mg/m2intravenos1-3 zifiecare 3 sptmniTamoxifen 40 mg per os zilnic ndelungat.

    CVD:Dacarbazine 800 mg/m2intravenos perfuzie 1 zi

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    20/27

    20

    Vinblastin 1,6 mg/m2intravenos1-5 ziCisplatin 20 mg/m2intravenos perf. 2-5 zifiecare 3 sptmni

    PVB:Vinblastine 6 mg/m2intravenos1, 2 ziBleomycin 15 mg/m2intravenos 1-5 ziCisplatin 100 mg/m2intravenos perf. 5 zifiecare 3 sptmni

    TP:Paclitaxel 175 mg/m2intravenos1 zi Carboplatin AUC-7 intravenos1 zi fiecare 3 sptmni Chimioimunoterapie:Tamoxifen 100 mg/m21-5 zi, apoi 40 mg zilnic

    Dacarbazine 1000 mg/m2intravenos perfuzie 6 ziCisplatin 100 mg/m2intravenos perfuzie 7 ziInterferon alfa 5 mlnUI/m2subcutan. 8-13 zifiecare 3-4 sptmni

    Biochimioterapie:Dacarbazine 250 mg/m2intravenos1-3 ziCisplatin 25 mg/m2intravenos perfuzie 1-3 zi

    Interferon alfa 5 mlnUI/m2

    subcutan 6, 8, 10, 13, 15 ziInterleukin-2 18 mlnUI/m2intravenos perf. 6-10, 13-15 zifiecare 4 sptmni

    Temozolomide200 mg/m2per os 1-5 zi fiecare 4 sptmni Fotemustine100 mg/m2intravenos perfuzie 1, 8, 15 zi fiecare 3 sptmni Lomustine 80-120 mg/m2per os fiecare 6 sptmni Hidroxyurea1500 mg per os 15 zile fiecare 3-4 sptmni

    Chimioterapia adjuvant: poate fi consideratimunoterapia cu interferoane alfa sau schema DI Chimioterapia neoadjuvant: pot fi considerate schemele DI, Dartmouth, CVD, PVB, schemele

    de chimioimunoterapie i biochimioterapieSelectarea tratamentului hormonal:

    Hormonoterapia bolii recidivate i metastatice: n componena schemelor de chimioterapie poate fiinclus preparatul cu aciune antiestrogenicTamoxifen n doze mrite (vezi schemele de tratamenta bolii recidivate i metastatice)

    n caz de epuizare a posibilitilor tratamentului specific pacienii vor primi tratament simptomaticambulator sau staionar la locul de trai.

    C.2.4.7 Pregtirea preoperatorie

    Pregtirea preoperatorie va depinde de patologia concomitent, i dereglrile metabolice determinatde ea.Individual se va hotr n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua n condiiile seciilor

    corespunztoare ale spitalelor raionale sau n caz de patologie concomitent sever n instituiilerepublicane de profil.

    C2.4.8 Intervenia chirurgical

    Caseta 14 . particularitile tratamentului chirurgicalDupelectroexcizia tumorii se obin defecte masive ce necesitefectuarea plastiei defectului prin:grefcutanatliber, esuturi locale, lambouri migrate, lambouri microchirurgicale.

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    21/27

    21

    C.2.4.9 Conduita postoperatorie

    Caseta 15.Conduita postoperatorieAdministratea preparatelor analgezicePrelungirea tratamentului cu analgeziceIndicarea tratamentului antibacterian n funcie de sensibilitatea florei depistatenlturarea suturilor

    C.2.5.0. Evoluia i prognosticul

    Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros: Metodele de evaluare: fizicale (vizual, palpare, percuie), radiologice, endoscopice, sonografice,

    tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, izotopice (scintigrafia oaselor),biochimice (LDH)

    Criteriile de evaluare:Eficacitatea nemijlocit:1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).

    Rezultatele la distan (Durata remisiunilor, Supravieuirea fr semne de boal, Timpul pn laavansare, Supravieuirea medie).Rezultatele diverselor studii n acest domeniu permit a concluziona c ansele de supravieuire a

    unui purttor de melanom malign depind de o serie de factori ca sexul, vrst, localizarea, aspectulmacroscopic, stadiul clinic, tipul histologic, indicele mitotic, nivelul invaziei, dimensiunea tumorii, ncare se ncadreaz volumul,dimensiunea i grosimea etc. Cunotinele acumulate n ultimii ani potremarca valoarea fiecruia din aceste elemente. Se remarcfaptul cnici una dintre metodele actuale decercetare nu pot oferi date suficiente pentru a putea prevedea evoluia unui melanom malign i nici nu ne

    pot oferi elemente cel puin probabile de etiologie. In aceast situaie, nu rmne dect s cutm

    stabilirea ct mai precoce a disgnosticului, n faza n care factorii de prognostic amintii sunt la parametriicare ofer, statistic, cele mai optimiste date de supravieuire.

    C.2.5.1. Supravegherea pacienilor

    Caseta 16.Supravegherea pacienilor cu melanom malign cutanat

    Urmrirea bolii localizate i loco-regionale: n prezent nu exist recomandri concrete cu privire la frecvena controalelor i volumul

    examinrilor periodice. Nu existdate complete pentru recomandarea monitorizrii prin efectuarea testelor de laborator,

    investigaiilor imagistice, inclusiv sonografiei i CT. Pacienii cu nevi displazici considerai cu risc crescut necesiturmrire pe toatdurata vieii. Urmrirea timp de 5 ani n stadiile locale cu grosimea

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    22/27

    22

    C.2.6. Strile de urgenCaseta 17.Strile de urgenn melanom malign cutanat

    Hemoragii Sindrom de vencavsuperioar

    C.2.7. ComplicaiileCaseta 18. Complicaiile tratamentului chirurgical:

    Intraoperatorii: hemoragii, traumatizarea nervilor periferici, Postoperatorii: supurarea plgii, dihiscen de suturi, hemoragii din vasele magistrale cervicale,necroza marginalsau totala lamboului, limforee.

    D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI

    Personal: medic de familie

    asistenta medicului de familie medic de laborator i laborant cu studii medii

    D.1.

    Instituiile deasistenmedicalprimar

    Resurse materiale: fonendoscop tonometru laborator clinic standard.Personal: medic oncolog medic chirurg medic dermatolog

    medic de laborator clinic i biochimic medic funcionalist medic imagist asistente medicale laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic ali specialiti (la necesitate)

    D.2.Seciile deasistenmedicalspecializatdeambulator(oncolograional)

    Resurse materiale: fonendoscop tonometru electrocardiograf

    cabinet radiologic laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui,analizei generale a urinei, biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea,ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma, K, Ca, Mg), glucoza sngelui,indicilor coagulogramei

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    23/27

    23

    Personal:medic oncolog (cap, gt), oncolog generalistmedic imagistmedic endoscopistmedic funcionalistmedic morfolog,medic citolog,medic de laborator clinic i biochimicasistente medicalelaborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic, morfologic, citologicResurse materiale: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i

    procedurilor: fonendoscop tonometru electrocardiograf cabinet radiologic laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui,

    analizei generale a urinei, biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea,ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma, K, Ca, Mg), glucoza sngelui,indicilor coagulogramei laborator patomorfologic laborator citologic laborator bacteriologic aparate pentru iradiere la distan(Rocus, Teragam) i Roentgenterapie

    D.3. Instituiade asistenmedicalspecializatdeambulator CentrulConsultativ

    DiagnosticIMSPInstitutulOncologic

    Medicamente:Preparate

    Antbacteriale

    Analgetice Imunomodulatori Chimiopreparate

    Personal: medici chirurgi oncologi cap/gt medici radioterapeui medici chimioterapeui medici de laborator n biochimie medici imagiti medici endoscopiti medici specialiti n diagnostic funcional specialiti morfologi (histologi, citologi) asistente medicale laborani cu studii medii n laboratorul patomorfologic laborani cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic laborani cu studii medii n laboratorul bacteriologic ali specialiti (la necesitate)

    D.4.Instituia deasistenmedicalspecializatdestaionar-

    Laboratorultumoricap/gt imicrochirurgie, seciileoncologiegeneral iATI,radioterapie i

    chimioterapieal IMSP

    Dispozitive medicale: Aparataj pentru criodistrucie laser chirurgiocal aspirator tonometru

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    24/27

    24

    InstitutulOncologic dinMoldova

    fonendoscop electrocardiograf ultrasonografcabinet radiologicMedicamente: Antibacteriale

    Analgetice Antiinflamatorii Imunomodulatori Chimeopreparate

    E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

    Metoda de calcul a indicatoruluiNo

    Scopul Indicatorul Numrtor Numitor1. A mbunti

    diagnosticareapacienilor cumelanom maligncutanat

    1.1. Proporiapacienilor suspeci lamelanom maligncutanat la carediagnosticul a fostconfirmat la primaadresare pe parcursulunui an

    Numrul pacienilorcu melanom maligncutanat confirmai pe

    parcursul ultimului anx 100

    Numrul total depacieni care se afllaevidena mediculuispecialist (oncolog) ia medicului de familie

    pe parcursul ultimuluian

    2. A spori depistareaprecoce apacienilor cumelanom maligncutanat

    2.1. Proporiapacienilor cumelanom maligncutanat , care au fostdiagnosticai nstadiile iniiale pe

    parcursul unui an

    1.1. Numrulpacienilor cumelanom maligncutanat diagnosticain stadiile iniiale I-II

    pe parcursul ultimuluian x 100

    Numrul total depacieni care se afllaevidena mediculuispecialist (oncolog) ia medicului de familie

    pe parcursul ultimuluian

    3. A mbuntitratamentul

    pacienilor cumelanom malign

    cutanat

    3.1. Proporiapacienilor cumelanom maligncuatnat care au fost

    supui tratamentuluiconformrecomandrilor PCM

    pe parcursul unui an

    Numrul pacienilorcu melanom maligncutanat crora li s-aefectuat tratament

    conformrecomandrilor PCMpe parcursul ultimuluian x 100

    Numrul total depacieni care se afllaevidena mediculuispecialist (oncolog) i

    a medicului de familiepe parcursul ultimuluian

    4 A majora numrulpacienilor cumelanom maligncutanat tratai

    4.1 . Proporiapacienilor cumelanom maligncutanat tratai radical

    pe parcursul unui an

    Numrul pacienilorcu melanom maligncutanat tratai radical

    pe parcursul ultimuluian x 100

    Numrul total depacieni care se afllaevidena mediculuispecialist (oncolog) ia medicului de familie

    pe parcursul ultimuluian

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    25/27

    25

    ANEXEAnexa 1 Ghidul pentru pacientul cu melanom malign cutanat

    (ghid pentru pacient)

    CuprinsAsistena medicalde care trebuie sbeneficiaiDiagnosticul melanomului malign cutanat

    Tratamentul melanomului malign cutanatSupravegerea pacienilor tratai cu Melamom malign cutanat

    ntroducereAcest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu melanom malign cutanat n cadrulsistemul de sntate din Republica Moldova. Aici se explicindicaiile, adresate persoanelor cu melanommalign cutanat, dar poate fi util i pentru membrii familiilor acestora, care doresc safle mai multe despreaceastafeciune.Ghidul vva ajuta snelegei mai bine opiunile de conduit i tratament care trebuie sfie disponibile nsistemul de sntate.Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper:

    modul n care medicii trebuie sstabileascdaco persoaneste afectatde melanom malign cutanat tratamentul melanomului malign cutanat modul n care trebuie sfie supravegheat un pacient cu melanom malgn cutanat reabilitarea chirurgical i psihologica pacientului cu melanom malign cutanatAsistena medicalde care trebuie sbeneficiai

    Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s fiiinformat i s luai decizii mpreuncu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicaletrebuie svofere informaii pe care sle nelegei i care sfie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrelemedicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce estemelanomul malign cutanat i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.

    Melanomul malign cutanat

    Melanomul malign este ntlnit cu frecventa de 1% din totalitatea tumorilor maligne umane, realiznd0,75% din decesele prin tumori maligne. Incidena melanomului malign este de 2,0 la 100.000 de locuitori.n ultimele decenii se remarca o crestere progresiva incidenei melanomului malign. Distribuia geograficamelanomului malign, este direct legat de expunerea la radiaia solar. Boala se ntlnete foarte rar la copii,vrsta de maxim frecven este ntre 30 si 50 de ani. Cifrele de repartiie a melanomului malign variaz nfuncie de statistici, deseori reflectnd distribuie aproximativ egala pe cele dou sexe. Pielea reprezintlocalizarea cea mai frecuenta a tumorii, aproximativ 90% din totalitatea melanoamelor maligne, restul fiindlocalizaten descretere pe ochi, cavitatea bucal, esofag, vagin, anus i rect. Repartiia pe diferite zoneanatomice impune unele particulariti. La sexul masculin incidena maximse constatpe cap, gt i trunchi, iar

    la femei pe poriunea distala membrelor inferioare. Anual n Republica Moldova se nregistreaz70-85 de cazuri de melanom malign. n melanomul maligncutanat sunt aplicate toate metodele de tratament: radioterapeutic, chirurgical, crioterapeutic, laserodestruc ie,chimioterapie (n cazurile avansate) i tratament combinat i complex.

    Manifestrile melanomului cutanatMelanomul malign se manifest prin prezena formaiunii cutanate, uneori prurit i hemoragie dintumor. De regul tumoarea poate aprea n locul unui nev traumat sau inflamat. Pentru determinareasemnelor de malignizare se utilizeazregula ABCD.

    A - (asymmetry): asimetria - o parte a tumorii nu este identiccu partea opus.B - (border irregularity): marginea leziunii ia o formneregulat.

    C - (color): culoarea neagr sau mai ntunecat ca la alte neoformaiuni pigmentare, ori cndomogenitatea coloraiei variazn nuane roietic-alb-albastru.

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    26/27

    26

    D - (diametr): diametrul mai mare de 6 mm.Unii autori adaugsemnul E (elevation): gradul de proeminende la suprafaa pielii.

    TratamentulElectroexcizia lrgita a tumorii este aproape unanim acceptat ca metod de elecie in tratamentul

    melanomului malign. Tratamentul chirurgical se adreseaz att tumorii primare, ct i metastazelor, nspecial celor din ganglionii regionali.

    n arsenalul terapeutic al melanomului malign procedeul de criocongelare a tumorii n timpul interven ieichirurgicale sau criocauterizarea focarului primar i a metastazelor tegumentare este deja recunoscut ca ometodefectiv.

    n prezena metastazelor n ganglionii limfatici regionali se va efectua evidare ganglionarregionalsaudisecie radical.

    Tratamentul chimioterapeutic i imunoterapeutic se efectuaz n stadiile III IV, n cazurile recidiveilocale i progresrii prin metastazare la distan.

    Supravegerea pacienilor tratai cu Melamom malign cutanatPacienii cu melanom malign cutanat dup finisarea tratamentului se afl la supravegherea oncologului n

    policlinica Institutului Oncologic, oncologului raional i mediculului de familie. n prezent nu existrecomandri concrete cu privire la frecvena controalelor i volumul examinrilor periodice.

    Nu exist date complete pentru recomandarea monitorizrii prin efectuarea testelor de laborator,investigaiilor imagistice, inclusiv sonografiei i CT.Pacienii cu nevi displazici considerai cu risc crescut necesiturmrire pe toatdurata vieii.Urmrirea timp de 5 ani n stadiile locale cu grosimea

  • 7/29/2019 protocol clinic - Melanom Malign Cutanat

    27/27

    27

    3. Doruc A.,brn Gh.,Rolul criodestruciei n tratamentul Melanomului Malign.Culegere de articole. Icongres naional de oncologie ,Chiinu, 2000.

    4. Green M.,Clarc W.I.,Turker M., Aquired precursors to cutaneus Melanoma. The familial displasticnevus syndrome. N.Engl. J. Med. 1985

    5. Gh.brn, M.Gabunea, A.Doruc, Melanomul malign cutanat: probleme epidemiologice, dediagnostic i tatament in Republica Moldova , Congresul III naional de Dermatovenerologie (culegere dearticole), Chiinu, 2004.

    6. Kapelanschi D.,Caracteristics of primari lesion of Malignant Maelanona os guide to prognosis andtherapy. Ann.Surgery ,1979.

    7. V. Palade, C. Clim, I.urcanu, Melanomul malign- aspecte clinico-evolutive, tratament i pronostic.Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, nr.4, 2007, p.81

    8. Marks R., Dorevitch A., Mason G.,Do all melanomes come from moles?Austr. J. Dermatol., 1990.9. Meyers M., Balch C.,Diagnosis and Treatment of Metastatic cutaneus Melanoma.,St.Louis : Quality

    Medical Publishing, 1998.10. Morton L.D.,Sugical treatment of malignant melanoma, Clinical Oncology, 1984. 11. Orr DJ, Hughes LE, Horgan K.,Menagemennt of malignant melanoma of head and neck, British

    Jornal of surgery ,1993, Aug.

    12.Wilmes E.,Bujia J., Recommendations for Therapy of head and neck cutaneos melanoma,AmericanJurnal of Otolaryngology, 1993. 13. American Joint Commite on Cancer,Manual for staging of cancer,4th ed JB Lipincolt Co.,Philadelphia,1992. 14. L.Lazr, Cancerul- Melanomul malign,Enciclopedia oncologic Cluj-Napoca ,1987. 15. TNM and pTNM cassifications.,Manual on Staging of Cancer, UICC, VI th Edition, 2002 16. ESMO, , 2010, . 294-301.

    .


Recommended