+ All Categories
Home > Documents > Protocoale diagnostice si terapeutice in patologia ... diagnostice si terapeutice in... · cazurile...

Protocoale diagnostice si terapeutice in patologia ... diagnostice si terapeutice in... · cazurile...

Date post: 09-Sep-2019
Category:
Upload: others
View: 19 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
9
Transcript
Page 1: Protocoale diagnostice si terapeutice in patologia ... diagnostice si terapeutice in... · cazurile de papilom invertit cu implicarea zonelor greu abordabile endoscopic (mucoasa peretelui
Page 2: Protocoale diagnostice si terapeutice in patologia ... diagnostice si terapeutice in... · cazurile de papilom invertit cu implicarea zonelor greu abordabile endoscopic (mucoasa peretelui

Cristina STOICA

T

Protocoale diagnostice gi terapeuticein patologia tumorali etmoidali

nte?a*#*e

Page 3: Protocoale diagnostice si terapeutice in patologia ... diagnostice si terapeutice in... · cazurile de papilom invertit cu implicarea zonelor greu abordabile endoscopic (mucoasa peretelui

Cuprins

Cuvdnt inainte

Capitolul 1

Patologia tumorald etmoidali benignd ............13

1.5. Angiofibromul juvenil cu extensie la etmoid ................,........ 2g

Capitolul2

Patologia ,,tumor-like" a sinusului etmoidal ..........................39

2.2. Sinuzita fungicd cronicd invazivi - Fungus ball ................. ........................42

G+itolul3hologia tumorali etmoidali maligni ............47

3.1. Carcinomul scuamos etmoidal......... .............52

3.2. Adenocarcinomul etm0ida1...................... ...........,..........,...... 58

3.3. Carcinomul adenoid chistic etmoidal ...,.................. .........,...61

3.5. Carcinomul nediferenliat etmoidal ..,...........,.65

3.6. Melanomul mucos primitiv nazosinuzal .............. ......,..........67

3.11. Limfomul nazosinuzal cu afectare etmoidalE .....................29

3.12. Cazuri de tumori maligne rezolvate prin abord endoscopic - particu|aritafi............................................ 82

Page 4: Protocoale diagnostice si terapeutice in patologia ... diagnostice si terapeutice in... · cazurile de papilom invertit cu implicarea zonelor greu abordabile endoscopic (mucoasa peretelui

Protocoale diagnostice gi terapeutice in patologia tumorali etmoidali

Capitolul 4

lnvazia orbitari in patologia tumorali maligni etmoidali - strategii terapeutice.... ........ 87

Capitolul5

Managementul complicaliilor chirurgicale in abordul patologiei tumorale etmoida|e............................95

Anexa nr. 1. Tipuri de rezeclii endoscopice pentru papilomul inversat...... ......121

Anexa nr. 2. Stadializare Krause pentru papilom inversat.......... .....................121

Anexa nr. 3. Stadializare angiofibrom juveni1............ ...............122

Anexa nr.4. Stadializare Kadish............ ............122

Anexa nr. 5. Factorii gi indicele de prognostic internalional penku limfomul Hodgkin ..........123

Anexa nr. 6. Model formular consim[imdnt informat ................124

Anexa nr. 7. Stadializarea TNM a tumorilor maligne etmoidale conform cu Ameilcan Joint Committee

on Cancer/AJCC (Comitetul reunit American de Cancer).. .........126

Page 5: Protocoale diagnostice si terapeutice in patologia ... diagnostice si terapeutice in... · cazurile de papilom invertit cu implicarea zonelor greu abordabile endoscopic (mucoasa peretelui

Capitolul 1

Patologia tumorali etmoidald benigni

1.1. Papilomul inversat

Tratamentul papilomului inversat este chirurgical vizdnd cele douS aspecteredutabile ale acestei tumori benigne: caracterul recidivant (prin restan!5 tumoralS)si potenlialul de evolufie malignd. Se face in marea majoritate a cazurrlor prin abordendoscopic, respectdnd principiile de eradicare a leziunilor: indepdrtarea tumorii, amucoasei de vecindtate, a mucoperiostului qi frezarea patului osos restant.\,{ajoritatea recurenlelor apar in primele 9 luni 16l, rata de recurenfd dupdintervenliile endoscopice (l4,5Yo) este similard cu cea dupb abordul deschistmaxilectomia mediald prin rinotomie laterald sau midfacial degloving) (I6,7%i) peo duratl de supraveghere de 3 ani qi o lun6, respectiv 5 ani qi 2lunil4].

Existd hei tipuri de rczectli endoscopice, care acoperd majoritatea cazurilorde papiloame inversate (Fig. 1.1) (Anexa 1).

6:

\*''l

),,f{{

Fig. 1.1. Rezeclii endoscopice papilom inversat:A Tipul I - papilom la nivel meat mijlociu+/-etmoid+/- meat superior+/-sinus sfenoid+/- sinus

maxilar IdrS afectarea mucoasei;B - Tipul II - maxilectomie mediald endoscopicd;

C Tipul III - maxilectomie mediald extinsd+porjiune medial perete anterior sinus maxilar(operalia Sturman-Canfi eld) (dupd Cummings)

Abordul leziunilor papilomatoase de la nivelul recesului frontal qi regiuniimediale a sinusului este endoscopic in majoritatea cazurilor. Calea de acces sepoate 15rgi, pentru controlul leziunilor, inclusiv prrn frezare, prin sinusotomiaendoscopicd tip Draf IIB sau Draf III. Implicarea celulei supraorbitare poate fi oadevdratd provocare pentru chirurgia endoscopicS, necesitdnd o expunere mai

z*,'>

Page 6: Protocoale diagnostice si terapeutice in patologia ... diagnostice si terapeutice in... · cazurile de papilom invertit cu implicarea zonelor greu abordabile endoscopic (mucoasa peretelui

14 Protocoale diagnostice gi terapeutice in patologia tumoralS etmoidald

largd obfinutd prin cauterizarea qi seclionurea arterei etmoidale anterioare Eidislocuirea conlinutului orbitar dupd, frezarea porfiunii anterioare a lamineipapiracee [7]. Pentru leziunile situate foarte lateral la nivelul sinusului frontal saupentru cele situate pe peretele posterior al acestuia se va practica abordulcombinat prin sinusotomie externd cu abla{ia leziunilor sub control videoasistat.

Abordul chirurgical deschis sau combinat (reprezentat de rinotomia laterall,midfacial degloving, procedeul Caldwell-Luc, osteotomiile externe frontale) ester ezew at urmdtoarelor s itualii :

. rnvazie masivd a mucoasei sinusului frontal regiunea laterald qi pereteleposterior qi/sau a celulei supraorbitare

. extensia intradurald sau transorbitarl, situalii neobiEnuite pentru unpapilom inversat; apar doar in cazul reintervenliilor sau maligntzdrir

. asocierea carcinomului cu implicarea zonelor de risc

. prezenla de lesut cicatriceal fibros abundent secundar intervenliiloranterioare [8].

Cu scopul de a orienta in alegerea conduitei terapeutice qi asupraprognosticului papilomului inversat s-au incercat diferite stadializ[ri ale acestuia

[9]. Cele mai multe sebazeazd pe extensia tumorald. Dupd unii autori, insd, estemai importantd originea tumorii, aqa cum este conceputd stadializarea lui Kamel

[10]: tipul 1 - tumord cu originea la nivelul septului nazal sau peretelui lateralnazal; tipul 2 - tumord cu originea la nivelul sinusului maxilar. Dat fiind cd lamomentul diagnosticului, in general extensia papilomului inversat este mare,nepermilAnd identificarea cu precizie a punctului de plecare tumoral, considerdmcd cea care acoper6, atdt extensia tumora16, cdt qi originea acesteia, intr-un modsugestiv, este stadiahzarea propusd de Krause, care ghideazd qi tratamentul [9](Anexa 2). Conform acestei stadializdri gi a principiilor terapeutice menlionateanterior papiloamele inversate tipul 1, 2 qi 3 vor beneficia, de principiu, de abordchirurgical endoscopic iar abordul combinat va fi, rezewat tipului 4. Majoritateaautorilor subliniazd faptul cd papilomul inversat cu extensie la regiunile dinvecindtatea nazosinuzald (orbitd, rinobazd) este deja malignizat 1111, [4].

Cauza principalE de recurenld a acestei afecliuni este rezeclia incompletd a

locului de origine al leziunii tumorale [12], de aceea este importantd disecliamucoasei implicate intr-un plan subperiostal urmat[ de frezarea osoasd a regiuniirespective, in special a zonelor de hiperostozd focald, sau osteitice identificateimagistic (CT, RMN) qi a celor cu aspect sugestiv intraoperator [13], 1141. Ratarecurenlei este mai mare la cazurlle cu reintervenfie chirurgicald probabil dincavza naturii bolii (formd histopatologicd mai agresivd), cdt Ei din cavzadificult6lii controlului leziunilor papilomatoase in contextul reintervenfieichirurgicale pe un teren cu lesut fibros, cicatriceal qi acces limitat [15].

Page 7: Protocoale diagnostice si terapeutice in patologia ... diagnostice si terapeutice in... · cazurile de papilom invertit cu implicarea zonelor greu abordabile endoscopic (mucoasa peretelui

caz clinic: Pacient c.N. in vdrstd de 66 de ani se prezintd pentrusitrtptomatologie rinosinuzald bilaterald: obstruclie nazald persistentd, rinoreentucopurulentd, durere in punctele sinuzale etmoidale qi maxlilare bilateral.

Exatnenele videofibroscopic qi imagistic (Fig I 2) evidenliazd o.forma{iunentmorald nazoetmoidomaxilard dreaptd, fdrd leziuni supurative sau tumorale pepartea stdngd. Examenul histopatologic (Fig. 1.5) qi imunohistochimic (Fig L6)slabileqte diagnosticul de papilom inversat.

Fig. 1.2. CT craniofacial: masd tumorald nazomaxiloetmoidald dreaptdcu distrugerea peretelui intersinttsonazal

Fig. 1.3. Fonnaliune tumorald la nivelulfoseinazale drepte, perete lateral nazal, etmoid

Fig. 1.4. Abord endoscopic aspectinlraoperator dupd indepdrtarea parliald atumorii-rest tumoral la nivelul etmoidului

Page 8: Protocoale diagnostice si terapeutice in patologia ... diagnostice si terapeutice in... · cazurile de papilom invertit cu implicarea zonelor greu abordabile endoscopic (mucoasa peretelui

16 Protocoale diaqnostice Qi terapeutice in patologia tumorali etmoidal6

Fig. 1.5. Aspect histopatologic postoperatorde papilom inversat

Tehnica chirurgiculd constd in rezeclie tumorald completd prin abord

endoscopic (Fig. 1.3) ctt etmoidectomie antero-posterioard, sfenoidotomie dreaptd,

maxilectomie mediald endoscopicd dreaptd (Fig. 1.a), controlul peretelui anterior,

inferior;i slperior al sinusului maxilar drept ctt tiie endoscopice de 45" qi 75"'

cle c o I ar e a st tbmuc op er i o s t al d q i .fr ez ar e a p atu lui tu mo r al o s o s.

Tehnologii chirurgicule: shaver, tie endoscopice 0",45",70", frezechirurgicale.

Particularitute caz - simptomatologie bilaterala pentnr patologie unilaterald

DiscufiiIndiferent de tipul de rezecfie aplicat, unul din scopurile finale ale

intervenliei este obfinerea unei cavit[li rinosinuzale largi, care sd permitb accesul

endoscopic facil ?n perioada de urmlrire postoperatorie.Abordul endoscopic este de elecfie ?n aceasti patologie tumoralS chiar qi in

cazurile de papilom invertit cu implicarea zonelor greu abordabile endoscopic

(mucoasa peretelui anterior, a planEeului Ei a peretelui lateral sinus maxilar sau/Ei

leziunile de la nivelul sinusului frontal). Acestea vor fi abordate prin tehnici

endoscopice (maxilectomia mediald endoscopicd, procedeul de drenaj median al

sinusului frontal, Draf III), cu utilizarea tijelor de 45o Ei 70o, a instrumentelor

specializate, dedicate hecdrui sinus Ei a sistemului de ghidaj imagistic intraoperator.

Avantajele abordului endoscopic constau in lipsa inciziilor faciale, scdderea durerii

gi a hipoesteziei postoperatorii, scdderea duratei spitalizArii, recuperare mai rapid6.

De asemenea utilizarea endoscopului imbundtdlegte vizualizatea crt creqterea

discrimindrii fesutului tumoral de lesutul normal, in plus m6rirea imaginii cu

ajutorul sistemelor modeme de lentile qi al camerelor endoscopice, ce permit qi

vederea ,,pe dupd col1" imbundtdfesc controlul asupra actuiui chirurgical. Din acest

motiv chiar qi in situaliile in care abordul pur endoscopic este depaqit de extensia

Page 9: Protocoale diagnostice si terapeutice in patologia ... diagnostice si terapeutice in... · cazurile de papilom invertit cu implicarea zonelor greu abordabile endoscopic (mucoasa peretelui

,Capitolul 1. Patologia tumorald etmoidalS benignd 17

.eziunilor, se prefer[ abordul chirurgical combinat tehnicii chirurgicale clasiceieschise, pentru a putea beneficia de controlul videoasistat.

CLINIC-Obatructie nuala, epistaxis, rinoree-Epii'o.a. sinuziri, diolopie. linritareamotilililii globului-Fonnatiune lumorald polipoidi

l\.4odillciri structuri

-hiperostoz?i. sclerozii(z-on€ adiaccntc tumorii)-h iperostozd,( modiiceriosieice locul de origire)-eroziune si invazic(cvolulie

irdclungati,imalignizare)

-diferenlierea Iesutului tumoral de

modificirile inflamatorii ale

mucoase;

-aspectul cerebriform sau

columnarpierderea acest!i pattern poate

sugera carcinom concomitent

+prelevarea

intregului material

bioptic prin filtre

speciale adaptate

sistemuiui de

Abord endoscopic +control endoscopic

videoasistat

Endoscopic- periodic: 3-6-9-12 luni,apoi 6 luni qi 1 an

Imagistic-Pacient simptomatic-Nu poate fi evalLrat

fibroscopic (fibrozi-Leziuni reziduale/recurenteidentifi cate endoscopic si

histopatologic

IMAGISTIC

BIOPSIESub control endoscopic

TRATAMENT CHIRURGICAL

Cavitate rinosinuzald larg5, accesibild controlului endoscopic postoperator

Fig. 1.7. Algoritnt diagnostic ;i terapeutic papilom inversat


Recommended