CUPRINSIntroducere 1. Sntate pentru toi copii? Definiii i concepte Nevoia de sntate a copilului bazat pe eviden clinic 2. Promovarea sntii copilului Cui i revine responsabilitatea? Scopurile promovrii sntii Consideraii etice Probleme n evaluarea PSC Evidena eficacitii modele din literatur Implicaiile PSC scopuri i probleme Recomandri scopuri cheie 3. Oportuniti pentru prevenia primar Reducerea incidenei bolilor infecioase Prevenia Sindromului morii subite la copilul mic Reducerea fumatului de ctre prini Prevenia rnirilor neintenionale Alimentaia Patologia dental i oral Situaii speciale Recomandri 4. Promovarea dezvoltrii copilului Scopuri Promovarea calitii de bun printe Relaia dintre sntatea mental a mamelor i dezvoltarea copilului Promovarea achiziiei limbajului Prevenia primar a problemelor comportamentale i psihologice Protecia copilului prevenia neglijrii i abuzului n copilrie Concluzii Recomandri 5. Prevenia secundar: depistarea problemelor la debut i rolul screeningului Este important detecia problemei la debut? 5 7 7 13 13 14 14 20 21 23 25 28 29 29 31 32 33 37 40 43 44 45 45 45 46 48 49 50 52 52 53 531

Cum se poate obine un diagnostic precoce Rolul sfatului profesional Rolul programelor formale de sreening Nevoia sensibilitii profesionale Screeningul 6. Examenul fizic Examinrile la natere i la 8 sptmni Examenul medical la intrarea n coal Proceduri de examinare fizic individual Recomandri 7. Monitorizarea creterii Valoarea monitorizrii creterii Beneficiile monitorizrii creterii Afeciuni detectabile prin monitorizarea creterii Monitorizarea greutii Monitorizarea lungimii i nlimii copilului Necesitile unei monitorizri de succes a creterii Dificulti ale monitorizrii creterii: acurateea reproductibilitatea Recomandri pentru monitorizarea creterii Circumferina cranian 8. Teste screening de laborator i radiologice Fenilcetonuria i hipotiroidismul congenital Alte afeciuni metabolice dobndite Fibroza chistic Distrofia muscular Infeciile urinare Screeningul pentru hemoglobinopatii Bolile hepatice n copilrie: atrezia biliar extrahepatic Hipercolesterolemia familial Alte programe de screening Recomandri 9. Deficiena de fier Definiie Efecte Prevalena Screeningul Prevenia primar Recomandri2

55 56 57 57 58 63 63 63 64 73 76 76 77 78 80 82 83 i 85 87 89 92 92 93 94 94 94 95 96 96 97 97 99 99 99 100 100 101 102

10. Screening pentru defectele de auz Natura deficitelor auditive Diagnosticul i intervenia precoce Recomandri 11. Screening pentru defecte de vedere Afeciuni ce cauzeaz un handicap vizual ca i problem principal Screeningul pentru defectele mai frecvent ntlnite i mai puin invalidante Screeningul la vrsta precolar Screeningul la intrarea n coal Depistarea strabismului Screeningul n comunitate evidene i opinii Vision 2020 Dreptul de a vedea Defectele de percepie a culorii Vederea i dislexia Recomandri 12. Afeciuni comportamentale i de dezvoltare Invaliditatea Boli cu prevalen sczut i severitate mare Boli cu prevalen crescut i severitate sczut Problemele ntlnite n screeningul tulburrilor de dezvoltare i comportament Evaluarea de rutin la nceperea colii Msurarea eficacitii screeningului de rutin i evalurii dezvoltrii copilului Stabilirea prioritilor pentru acordarea serviciilor de sntate o abordare pragmatic Recomandri 13. Organizarea, managementul i nregistrarea datelor Introducere Obiectivele unui program reuit de promovare a sntii copilului Culegerea datelor Litigiile Fia personal a copilului Bibliografie

104 104 107 116 119 119 120 125 126 126 127 127 129 129 130 132 132 133 136 150 153 154 155 156 158 158 158 160 162 163 165

3

4

INTRODUCERESupravegherea sntii copilului i monitorizarea creterii i a dezvoltrii acestuia, ating cote nalte n lumea vestic. Pn la mijlocul anilor 80, se considera c valoarea acestor activiti era de la sine neleas, dar cu toate acestea, existau i nc exist, puine cercetri legate de evaluarea i implicaiile programelor de supraveghere. n ciuda acestui fapt, n ultima decad aportul adus de mbuntirea metodelor de screening a fost foarte mare. Aceast carte dorete s promoveze starea de sntate a copilului, printr-o prevenie primar a bolilor ce survin la aceast vrst, iar scopurile i mijloacele variate, prin care acest lucru poate fi obinut, vor fi discutate n detaliu. Limitrile legate de resurse i de alocarea raional a acestora a fcut esenial evaluarea activitilor de sntate, pentru a gsi metodele cele mai eficiente n privina costurilor i beneficiilor. Supravegherea strii de sntate, ca i alte aspecte ale ngrijirii medicale, trebuie s fie n acord cu ateptrile consumatorului. Astfel, prinii se ateapt s fie consultai n legtur cu deciziile care privesc copii lor, fiind tot mai pregtii s cear sfaturi profesionale n aceast privin. n Anglia s-a introdus un nou sistem de pstrare a datelor de ctre prinii copiilor, sub forma unor grafice, schimbare de care este responsabil Convenia Naiunilor Unite referitoare la drepturile copilului (1). De asemenea, s-a trecut de la simpla diagnosticare i ncadrare ntro categorie de boal, la o analiz descriptiv a simptomelor i particularitilor fiecrui copil. Aceste modificri ar trebui s se reflecte n modul n care lumea medical i definete scopurile i metodele de evaluare i intervenie. Variaiile dintre diferite ri, n ceea ce privete trsturile serviciilor de medicin preventiv a copilului, nu pot fi datorate numai condiiilor socio-economice diverse (2). Unele autoriti din domeniul sntii nu au putut afirma cu precizie natura programului lor de prevenie sau s aduc dovada eficienei acestuia (3). Furnizorii de servicii de sntate, ca i muli manageri din diferite domenii de interes, sunt obligai s ia decizii, care de multe ori nu sunt bazate pe rezultatele cercetrii tiinifice. innd cont de aceste discrepane, este important ca cercetarea s se menin la un nivel suficient de ridicat, pentru a permite implementarea unor noi orientri, n prevenirea mbolnvirilor la copii. Supravegherea sntii copilului aproape c a devenit n prezent o parte a activitii medicilor de familie, puini fiind cei care se adreseaz

5

clinicilor, care s-au profilat mai mult pe consultaii i tratamente de specialitate, dect pe supraveghere. Promovarea i supravegherea sntii copilului se realizeaz printr-o mare varietate de activiti i ar fi de folos s fie considerat ca un program complex, i nu ca o entitate separat. In acest scop este scris i aceast carte, fiind o sintez a mai multor discipline, cum ar fi medicin, nursing, psihologie, tiine sociale etc. Sunt urmrite ndeplinirea a patru aspecte: s se defineasc cu mai mult precizie scopurile asistenei de prevenie a bolii la nivel local, s se asigure c interveniile cu relevan n prevenie au o fundamentare tiinific, s se gseasc noi metode de alocare a resurselor i de dispunere de fonduri i, nu n ultimul rnd, s se asigure c exist un mecanism de evaluare a impactului promovrii strii de sntate a copilului.

6

1. SNTATE PENTRU TOI COPII?Tema principal a acestei cri este promovarea sntii copilului. Serviciile de prevenie nseamn mult mai mult dect simpla supraveghere a strii de sntate, n centrul su fiind detectarea anomaliilor, prevenirea mbolnvirilor i promovarea unui mod de via sntos. Promovarea sntii este mai mult dect o simpl supraveghere prin intermediul testelor de screening. Este important acordarea unei mai mari importane activitilor de promovare a sntii n rndul copiilor i realizarea rezultatelor acesteia. n acest scop este necesar ca prinii, copiii i cadrele medicale s fie ntr-o strns relaie de colaborare, mai degrab ca un parteneriat dect ca o supervizare de ctre acestea din urm, n care prinii pot beneficia de diferite servicii i sfaturi, n funcie de nevoile lor. Acest mod de lucru a fost adoptat n multe clinici din lume (4).

Definiii i concepteDefinirea unor termeni utilizai n medicina preventiv a copilului este esenial nainte de a stabili natura, scopurile i eficacitatea activitilor implicate n supravegherea strii de sntate. Termeni ca sntate, promovarea sntii, supravegherea sntii copilului au fost subiectul multor dezbateri (5, 6). Promovarea sntii se poate defini ca orice intervenie planificat i documentat, desemnat s mbunteasc sntatea fizic sau mental, sau s previn mbolnvirea, handicapul sau moartea prematur. Pentru a evita confuzia care s-ar putea crea cu promovarea sntii adultului i datorit numeroaselor controverse legate de aceste noiuni, vom folosi termenul de promovarea sntii copilului (PSC).

Promovarea sntii copiluluiStarea de sntate n copilrie este afectat nu numai de factori biologici, ci i de stilul de via i de problemele prinilor, ce includ omajul, venitul sczut i condiiile necorespunztoare de locuit. PSC poate s favorizeze un mediu sntos din punct de vedere social i educaional.

7

Pn recent, PSC s-a bazat pe modelul preveniei, ce avea ca scop convingerea prinilor de a lua decizii responsabile i de a face schimbri n modul lor de via n beneficiul copiilor, cum ar fi de exemplu s renune la fumat. Slbiciunea acestui model const n a localiza problema de sntate la nivel individual, acuznd de fapt victima de starea sa de boal, fr a ine cont de factorii economici i sociali, care de cele mai multe ori sunt prezeni n alegerile oamenilor. De exemplu, prinii s-ar putea s fie prea sraci pentru a cumpra alimente considerate sntoase sau necesare alimentaiei copilului. n contrast cu acesta este modelul propriei mputerniciri, prin care persoanele pot obine controlul asupra factorilor care intervin n vieile lor. Acest lucru se obine prin dezvoltarea caracterului afirmativ i a respectului de sine, att la nivel individual, ct i la nivel comunitar (7).

Problemele de sntate publicEfecte adverse asupra strii de sntate, care ar putea fi evitate, apar i datorit prpastiei dintre clasele sociale, care se asociaz cu condiii de trai indezirabile, cu stress i srcie. Nivelul de educaie are de asemenea implicaii n sntate, ntr-un sens mai larg, n identificarea i remedierea problemelor de cretere i dezvoltare la copii i adolesceni. n acest scop, n promovarea sntii copilului sunt necesare iniiative politice i legislative, pentru acordarea de ajutoare financiare celor care au nevoie i ar putea beneficia de acestea.

Protecia sntiiProtecia sntii se refer la msurile adoptate n scopul meninerii strii de sntate a comunitii ca un ntreg: curenia i puritatea apei, igiena sanitar, strzi i locuri pentru joac care s confere siguran, condiii corespunztoare de locuit.

Problema locuinelorAceasta este de obicei una din preocuprile majore ale prinilor. n unele cazuri ns, cadrele medicale sunt percepute ca un mijloc prin care dorina lor de a obine o locuin corespunztoare poate deveni prioritar. Aceasta deoarece ele au o mare influen i acord sfaturi adecvate n acest domeniu.

8

Rolul de avocat al nurseiAcest rol este foarte folosit n serviciul de sntate public. Ea se refer la posibilitatea de a vorbi n numele copiilor sau familiilor, la nivel individual, comunitar sau naional, de a-i reprezenta n anumite probleme ce privesc starea de sntate, cum este de exemplu publicitatea legata de fumat i legislaia referitoare la aceasta. Este nevoie de argumente solide, perseveren, i de evitarea influenelor din partea partidelor politice, mpreun cu cunoaterea modului de operare al sistemului politic i al mass-media. Este mult mai eficient dac un grup de profesioniti se altur, formnd o singur voce.

Dezvoltarea comunitarDezvoltarea comunitar este procesul prin care oamenii i definesc propriile nevoi legate de sntate i fac ca acestea s fie cunoscute de ctre furnizorii de servicii de sntate, sau acioneaz pentru a aduce o schimbare n acest sens. Acest proces poate fi facilitat de ctre personalul medical, care poate ajuta la stimularea interesului comunitii n legtur cu problemele de sntate, dar nu trebuie s depind doar de acesta. Exemple de acest tip sunt: mbuntirea condiiilor de locuit, a cureniei drumurilor, mbuntirea iluminrii strzilor.

Educaia pentru sntateEducaia pentru sntate se definete ca activitatea ce promoveaz starea de sntate printr-un mijloc de nvare. Se poate adresa unor indivizi, unor grupuri sau ntregii populaii i poate cuprinde urmtoarele: Cunotine de baz despre cum funcioneaz corpul i mintea uman, perturbrile ce pot apare i cum poate fi meninut starea de sntate. Poate include informaii despre dezvoltarea copilului i deprinderile achiziionate n timpul creterii, interaciunea acestuia cu familia etc. Informaii adresate consumatorilor legate de servicii i beneficii. Tactici personale de adaptare la condiiile de stress, singurtate, srcie, omaj i dezvoltarea unei personaliti asertive, a forei individuale i a intereselor personale.

9

Primul dintre acestea reprezint ceea ce majoritatea personalului sanitar nelege prin educaie pentru sntate, dar o viziune mai modern include toate cele trei elemente.

Intervenii clinice individuale pentru copii n cadrul familieiIntervenia reprezint o activitate iniiat de ctre o persoan de specialitate (sau altcineva din afara familiei) cu intenia de a rezolva o problem ce afecteaz sntatea sau dezvoltarea copilului. Trebuie s se in cont de nevoile i opiniile individuale, i trebuie s aib ca scop obinerea unei ncrederi reciproce, i nu a unei dependene. Sunt incluse serviciile terapeutice oferite de echipe specializate n ngrijirea sntii, serviciile de pediatrie, de nursing, de psihologie, serviciile educaionale i sociale i nu n ultimul rnd grupurile de voluntari.

Proiecte de PSC n comunitatePe lng interveniile n cadrul familiei se mai pot realiza diferite scheme de terapie n cadrul unui grup sau comuniti. Exemplele includ organizarea de jocuri, centre speciale, echipamente deosebite etc, schimbarea de atitudine i accesul la serviciile medicale locale, i formarea de grupuri de suport pentru activiti diverse. n acest scop, trebuie trecute graniele tradiionalismului echipelor de asisten primar.

Prevenia bolilorPrevenia bolilor cuprinde trei faze: primar, secundar i teriar. Prevenia primar reprezint reducerea numrului de cazuri noi ale unei boli, afectri sau condiii la nivelul unei populaii, cu alte cuvinte reducerea incidenei. Ea include activiti cum ar fi imunizarea, prevenirea accidentelor i abuzului, sfaturi i suport pentru prini, profilaxie dentar etc. Prevenia secundar are ca scop reducerea prevalenei bolii, prin scurtarea duratei acesteia, sau prin diminuarea impactului acesteia printr-o detecie i o intervenie prompt i eficace. Inevitabil, distincia dintre prevenia primar i secundar este uneori neclar, n special n cazul problemelor de dezvoltare i a bolilor psihice. Screeningul este una dintre metodele prin care se poate realiza identificarea din timp a afeciunilor.

10

Prevenia teriar are ca int reducerea handicapurilor, minimaliznd suferinele cauzate de acestea i ncercnd s realizeze o acomodare mai uoar a copilului i printelui cu afeciunea ireversibil (tabelul 1.1). Tabelul 1.1. Terminologia derivat din Clasificarea Internaional a Tulburrilor, Invaliditilor i Handicapurilor (WHO, Geneva, 1980) (8) O afeciune este o condiie medical bine definit sau, cu alte cuvinte, o boal (de exemplu meningomielocel). O tulburare este orice anomalie sau pierdere a unei structuri sau funcii (de exemplu paralizia membrelor inferioare). O invaliditate este orice restricie sau lips (rezultat dintr-o tulburare anterioar) a unei abiliti de a ndeplini o activitate n maniera considerat normal (de exemplu inabilitatea de a merge). Un handicap este impactul unei tulburri sau a unei invaliditi asupra elurilor unei persoane i a realizrii acestora, pe care i le dorete sau pe care le ateapt societatea de la aceasta (de exemplu inabilitatea de a ndeplini o funcie sau de a avea o slujb care necesit deplasare pe picioare) Handicapul mental (retardul mental) este termenul folosit pentru copiii cu capacitate intelectual sczut (QI < normal). n ultimii ani, aspectele sociale, financiare i politice ale invalditii au fost tot mai des discutate, i s-au propus o serie de termeni alternativi. Dezbaterile pe tema terminologiei reflect lipsa de satisfacie legat de atitudinile n faa invaliditii. Modelul medical al invaliditii, care trateaz problema ntr-un mod individualist, este prezentat caricatural, ca fiind obsedat de normalitate, de cutarea corpului i a minii perfecte. Astfel, o persoan cu handicap este considerat ca un caz izolat, o tragedie personal, care printr-o ntmplare nefericit survine la un anumit individ. n contrast, modelul social al invaliditii localizeaz problema n cadrul societii. Limitrile individuale sunt luate n considerare, dar sunt vzute ca mult mai puin importante dect eecul societii de a asigura ca nevoile persoanelor cu handicap s fie luate n considerare de ctre organizaiile care se ocup cu acest lucru.

11

Supravegherea sntii copilului (SSC)Nu exist o definiie general acceptat pentru SSC, de ctre autoritile care scriu despre acest subiect. Termenul s-a folosit pentru a include: urmrirea sntii fizice, sociale i emoionale, precum i a dezvoltrii copilului, cu monitorizarea acestui proces, msurarea i nregistrarea nlimii i perimetrelor, prevenirea bolilor prin imunizare i alte metode specifice, asigurarea interveniei unde este necesar i educaia pentru sntate. Supravegherea strii de sntate nu se face doar la nivel individual, ci la nivelul ntregii comuniti, prin analogie cu monitorizarea incidenei bolilor infecioase n instituia de sntatea public.

Sntatea publicPromovarea sntii copilului nu implic doar colaborarea personalului medical, ci i a comunitii, n luarea unor msuri n acest scop. Unele din acestea intesc ntreaga populaie, altele se refer doar la anumite grupuri considerate cu risc crescut, sau care au nevoi speciale. Identificarea acestor grupuri este o sarcin esenial n sntatea public. Scopul principal al sntii publice este de a oferi o imagine colectiv a nevoilor i a asistenei de sntate ale unei populaii. Se poate defini ca tiina i arta prevenirii bolilor, prelungirii vieii i promovrii sntii prin eforturile comune ale societii (tabelul 1.2). Tabelul 1.2. Responsabilitile serviciilor de sntate public Monitorizarea i descrierea strii de sntate a populaiei Identificarea acelor grupuri care au nevoie de asisten de sntate i care pot beneficia cel mai bine de pe urma acesteia Identificarea factorilor sociali, economici i de mediu care influeneaz starea de sntate ntreprinderea de aciuni pentru promovarea i mbuntirea strii de sntate Evaluarea impactului asistenei medicale asupra strii de sntate a populaiei

12

Responsabilitatea nu este exclusiv a departamentului de sntate public sau a pediatrului, ci se mparte cu echipa de asisten primar a strii de sntate (APSS). Acetia acioneaz ca i factori importani n introducerea i monitorizarea msurilor de sntate public.

Nevoia de sntate a copilului bazat pe evidenePoate nu va fi niciodat posibil s se fac recomandri bazate n totalitate pe consideraii tiinifice. Exist anumite aspecte ale medicinei preventive la copii care vor fi ntotdeauna dificil de msurat. Valoarea unor servicii este dat de o eviden convingtoare, pe cnd pentru altele nu exist suficiente dovezi pentru o judecat ferm. Cnd resursele sunt limitate, ele ar trebui folosite acolo unde este mai mare nevoie de ele. n acelai timp, grijile i preocuprile prinilor, n ceea ce privete sntatea copiilor lor, trebuie luate n considerare.

2. PROMOVAREA SNTII COPILULUILa o prim vedere, scopul prevenirii bolii i promovrii strii de sntate nu pare s necesite nici o justificare. Muli dintre prini vor si creasc copiii ntr-un mod perfect i de aceea se bucur de ajutorul i ndrumrile acordate ntr-o manier atent. Prinii pot fi uneori stnjenii i reticeni n a pune ntrebri sau a cere ajutor, deseori fiind n situaia de a fi dezinformai , sau a se afla n posesia unor cunotine greite. Acest capitol dezvolt ideea menionat anterior, c promovarea strii de sntate implic mai mult dect doar acordarea de informaii i ajutor n acest scop, trece n revist eficacitatea PSC i accentueaz importana efecturii ei ntr-un mod convenabil din punct de vedere al costurilor i beneficiilor. Cu toate c sntatea copiilor este n primul rnd o responsabilitate a prinilor, este de ateptat ca i personalul medical s se implice activ n promovarea strii de sntate a copilului. Societatea are un legitim interes n a se asigura c drepturile i nevoile copilului sunt respectate. Acest lucru poate fi realizat n multe moduri, inclusiv printr-o legislaie adecvat, prin servicii de sntate corespunztoare, un mediu nconjurtor de calitate i prin beneficii financiare. Totui, personalul medical trebuie s fie foarte atent dac este sau nu permis s ptrund n viaa cuiva chiar i pentru promovarea sntii acelei persoane. O bun cunoatere a psihologiei copilului sau a problemelor psihiatrice nu garanteaz c tim modul cel mai corect sau cel mai bun de a crete un copil, iar un sfat nesolicitat poate s nu fie ntotdeauna binevenit (9).13

Cui i revine responsabilitatea?Responsabilitatea promovrii strii de sntate a copilului revine unei echipe profesionale, alctuit din personalul de asisten primar a strii de sntate, asistentele medicale, medicii pediatri i personalul din cadrul serviciului de sntate public. Multe din modalitile de promovare i scopurile acestora se suprapun peste cele ale serviciilor sociale. De asemenea este necesar implicarea unor departamente ale autoritilor locale, de exemplu cele care se ocup cu amenajarea spaiilor de locuit, terenurilor de joac i a drumurilor publice. Massmedia joac un rol tot mai important. Implicarea attor servicii i persoane se face printr-un plan comun de colaborare i promovare a strii de sntate a copilului. ntr-o unitate sanitar exist o mulime de moduri prin care se face acest lucru, cum ar fi imunizrile, urmrirea dup un accident sau cea postoperatorie, ncercarea de a minimaliza impactul pe care boala l are asupra copiilor prin consiliere de ctre personal calificat n acest scop. n Anglia, asistente medicale denumite health visitors se ocup de PSC i fac vizite la domiciliu, n special fiind vizai copiii cu vrste precolare. n America de Nord nursele fac vizite la domiciliu (home visitation); n alte ri personalul delegat cu vizitarea copiilor poart denumirea de asistent maternal. Majoritatea studiilor de cercetare relevante implic asisten la domiciliu (10).

Scopurile promovrii sntiiTabelul 2.1. Scopurile PSC

14

Evaluarea nevoilor: stabilirea nevoii de PSC este un preludiu la scopurile descrise mai jos. Suport emoional: prin ascultare, mprtirea de experiene, consiliere n cazul depresiilor i a problemelor comportamentale, legarea de prietenii i prezentarea unor persoane n situaii similare, a grupurilor de suport. Educarea: prin informare (lectura, audio, video etc), demonstraii, joc de roluri. Prevenirea i depistarea bolilor i a problemelor de sntate Ajutorul practic: asisten n situaii de criz, accesul la

anumite servicii, ajutor n transportul bolnavilor, alte msuri specifice de sntate, la care unele persoane au acces cu dificultate. Proiecte n cadrul comunitii, cum ar fi folosirea diverselor echipamente. Dezvoltarea comunitar (prezentat n capitolul 2, pg. 3)

Evaluarea nevoilorTermenul a fost folosit n moduri variate de ctre diferite discipline legate de sntatea copilului. Este important s se fac distincia ntre funcia serviciilor de sntate public de a evalua nevoile de sntate ale populaiei i responsabilitile cabinetelor individuale fa de clienii lor.

Determinarea nevoilor de sntateIdentificarea nevoilor de sntate i contientizarea existenei acestor nevoi sunt cele dou elemente cheie ale practicii bazate pe vizita la domiciliul bolnavului. Sunt necesare mai multe studii de cercetare, legate de modul n care se face acest lucru i eficacitatea sa. Dei s-au ntreprins diverse liste pentru a facilita identificarea familiilor cu risc crescut, acestea nu prea au avut efect, n ceea ce privete beneficiile asistenei de sntate, alocrii de resurse sau a venitului lor. Exist probabil mai multe motive. Unul dintre aceste motive este lipsa unei definiii clare a riscului crescut (11). Pentru unele persoane, acest termen este mai mult sau mai puin sinonim cu a fi expus abuzului sau neglijenei. Pentru alii, conceptul are o mult mai larg semnificaie, incluznd i acei copii privii ca i copii nevoiai sau cei care au nevoie de ajutor suplimentar. Aceast nevoie poate fi permanent la unele dintre familii, dar pentru alte persoane poate fi doar o stare tranzitorie, care s se modifice n funcie de evenimentele i schimbrile ce au loc n viaa lor. Aceste motivaii pot explica, n parte, de ce sistemele ce ncearc s identifice prinii nou-nscuilor, care sunt considerai cu risc crescut de a-i abuza copiii, au puteri predictive limitate. n al doilea rnd, personalul medical i-a dezvoltat un sim intuitiv n ceea ce privete starea de sntate i nevoile pacienilor lor, care este probabil mai sensibil dect orice liste. Intuiia se bazeaz pe cunotine i experien, cunoaterea istoricului bolii unei familii sau a unei persoane i nelegerea condiiilor n care aceste persoane locuiesc. Factorii de stres pot fi interni (depresie, sntate deficitar, invaliditate)15

sau externi (dificulti financiare, condiii precare de locuit). Listele pot s dea o amploare prea mare factorilor de vulnerabilitate i s ignore factorii protectivi, cum ar fi rudele i prietenii cu care acetia au relaii apropiate, ce pot avea un rol important n determinarea nevoilor lor (12). Deci trebuie pus n balan fiecare factor protectiv comparativ cu factorii de risc, pentru fiecare persoan n parte i de ctre un cadru profesional cu experien. n al treilea rnd, dei unele necesiti pot fi identificate cu uurin de ctre prini i n mod evident de ctre cadrele medicale, unele probleme sunt descoperite doar dup ce s-a stabilit o relaie de ncredere i comunicare ntre acetia i cu ajutorul unor ntrebri intite. Problemele personale trebuie abordate cu mult tact i sensibilitate, iar acest lucru nu se poate realiza ntr-o singur edin.

Ce determin eficacitatea evalurii nevoilor individuale de sntate ?n acest scop intervin mai muli factori: 1. Este esenial ca personalul medical s dispun de timp i de calitile de a asculta ceea ce prinii au de spus i s ncerce s ajung la o relaie de colaborare cu acetia, n loc s-i impun cu autoritate propriile opinii. 2. Personalul medical trebuie s fie contient i s reziste tentaiei de a evalua i a percepe pacienii dup valoarea social a acestora. Valoarea n acest context nu se refer la statutul lor social, este un concept mult mai complex, ce implic estimarea modului n care pacientul poate fi ajutat, dac nevoile acestuia sunt prioritare pentru cadrul medical, fa de ale altora i dac clientul este receptiv la tratamentul primit (13). 3. Personalul sanitar se ferete n general s discute despre necesitile pentru care nu exist servicii, mai ales dac nu au posibilitatea direct de a influena planificarea acestora, cum este cazul de cele mai multe ori. n aceste situaii este important s se ia cunotin de aceste lipsuri, i dup o atent documentare, s se aduc n atenia serviciilor de sntate public sau a altor autoriti n materie de sntate. Poate acest rol nu este perceput ca important sau eficient de ctre familia aflat ntr-o anumit situaie, dar efectele se vor simi pe termen lung. 4. O alternativ este trimiterea pacienilor ntr-un serviciu care se apropie cel mai mult de nevoile lor, dei nu este unul ideal. Cadrele medicale sunt uneori tentate s ncadreze sau s defineasc problemele n termenii asistenei medicale ce poate fi oferit de ctre serviciile de sntate existente, dei n unele cazuri alte soluii ar fi mai de ajutor.16

Acest lucru poate duce la pierdere de timp i rbdare, i scade eficiena serviciului n cauz. 5. Uneori, barierele culturale, religioase, etnice i lingvistice pot mpiedica evaluarea nevoilor de sntate ale familiilor care ar avea cel mai mult de profitat de pe urma serviciilor ce le sunt oferite (14). 6. De multe ori, nevoile copiilor i modul n care acestea sunt percepute sunt ignorate sau nu sunt luate n serios. Este important ca personalul sanitar s nvee s asculte problemele copiilor.

Importana consilierii i suportului socialSuportul social i dezvoltarea unor relaii de calitate ntre personalul medical i familiile copiilor nu sunt valoroase doar prin ceea ce reprezint ele, ci i prin faptul c acestea constituie un preludiu al promovrii eficiente a sntii. Cadrele sanitare privesc uneori suportul social cu uurin, ca un lucru lipsit de importan. Cu toate acestea, la ora actual n lume exist numeroase studii de cercetare legate de acest subiect. Suportul poate fi definit ca lucrul care l face pe subiect s cread c este iubit, stimat, c nseamn ceva, fiind un membru al comunitii, fa de care are obligaii. Abilitatea individual de a face fa stresului variaz considerabil de la persoan la persoan. Pe lng factorii intrinseci, cum sunt mobilitatea spiritual, temperamentul, sntatea i rezistena fizic, factorii externi joac un rol important n determinarea rezistenei la stres. Acetia includ de exemplu influena familiei, prietenilor, a vecinilor i calitatea colii la care nva copiii. Suportul social este un mod de a reduce stresul produs de situaia dezavantajoas existent, de izolarea social i lipsa de speran, ce caracterizeaz pe muli din cei lipsii de ajutor i afecteaz fiecare aspect al vieii acestora, inclusiv motivaia de a-i purta de grij lui i familiei sale i abilitatea de a fi un bun printe pentru copilul su. Suportul social mbuntete situaia femeilor gravide i a viitorilor lor copii, reduce depresia ce afecteaz n special persoanele mai vulnerabile, permite mamelor s le ofere mai multe copiilor lor i reduce incidena abuzului i neglijenei (15). Un individ se adreseaz pentru suport moral n primul rnd familiei i prietenilor, i ulterior celor pe care i ntlnete n viaa de zi cu zi. mpreun, acetia formeaz un grup de suport social o reea de relaii interumane, care poate fi familiar sau creat n acest scop, sau pur i simplu aprut ca rspuns la o situaie de criz. Unele persoane pot cuta ajutor profesional n astfel de situaii, dar majoritatea sunt reticente n a dezvlui problemele lor personale unui17

strin, lucru care se ntmpl doar n cazul n care se formeaz sau exist o relaie empatic de ncredere. Este nevoie de timp pentru a se crea astfel de legturi. Rolul personalului medical este de a identifica nevoile unei persoane, de a facilita dezvoltarea grupurilor de suport, sau de a oferi suport individual pentru motive variate, cum sunt depresia, singurtatea, imposibilitatea de a stabili relaii interumane. Consilierea poate fi definit ca interaciunea dintre dou persoane, prin care uneia dintre acestea i sunt oferite timp, atenie i respect, cu intenia de a ajuta acea persoan s descopere i s-i creeze un mod de via ncununat de succes i de bunstare (Asociaia Britanic de Consiliere). O bun ascultare, comunicarea i luarea de notie sunt eseniale n orice activitate de promovare a sntii. Aceste caliti se pot nva i se pot mbunti. Eficacitatea consilierii este sczut de presiunea exercitat de timpul scurt n care trebuie parcurse o mulime de probleme de sntate, mai ales atunci cnd dorinele individuale nu coincid cu cele ale personalului profesional, managerial sau ale furnizorilor de servicii.

Serviciile oferite diferitelor grupuri etniceServiciile oferite persoanelor dintr-un alt grup etnic sunt la fel de importante, deoarece trebuie ntrunite nevoile tuturor copiilor. Exist boli care sunt mult mai frecvente n anumite comuniti etnice i care au nevoie de mai mult dect programe speciale pentru aceste afeciuni. Este necesar cunoaterea de ctre personalul medical a tradiiilor, obiceiurilor, atitudinilor i modului de comunicare caracteristic acelor grupuri etnice, pentru ca informaia i sfatul pe care l acord s fie cultural sensibil i cu relevan. Alte necesiti sunt traducerea informaiilor scrise, programe locale de asisten de sntate transmise de mass-media n limba i pe nelesul comuniti respective, chiar dieteticieni care au cunotin de practicile i obiceiurile culinare ale unui grup etnic.

Implicaiile problemei lipsei de colarizareProblema dificultii scrisului i cititului variaz n rndul populaiei, dar dei procentul este destul de mic, ea nu trebuie neglijat. Implicaiile acestei netiine de carte sunt deseori date uitrii. Astfel aceste persoane vor fi n imposibilitate de a beneficia de materialele scrise. Majoritatea literaturii de specialitate, care se ocup de promovarea strii de sntate necesit un nivel ridicat de nelegere i

18

lecturare. Ar trebui ca prioritatea s fie producerea de materiale, reviste sau postere etc, mult mai apropiate de nelegerea omului de rnd.

Informaia scrisFolosirea pliantelor i a fluturailor care conin informaii despre asistena de sntate nu trebuie echivalat cu promovarea sntii. Este nevoie de mult mai mult. Explicarea coninutului acestora i designurile realizate special sunt eseniale, indiferent c este vorba despre fiele de sntate ale copiilor sau despre manuale scrise ce promoveaz sntatea.

Ajutorul practicExemple legate de acesta sunt prezentate n tabelul 2.1. Exist multe situaii unde acest ajutor este singura modalitate de a fi sigur c se primete ajutorul medical sau social de care au nevoie.

Rolul personalului necalificat paramedicalPersonalul medical profesional nu este necesar n fiecare situaie (16). Nevoile unei familii pot fi mult mai bine percepute de ctre personal necalificat sau care nu este de specialitate. Acesta aduce un mare avantaj, prin faptul c anumite persoane pot fi selectate din comunitatea lor, fiind familiare cu stilul de via i problemele specifice acestora, i totodat, aducnd un venit familiilor lor i comunitii. Acest opiune a atras tot mai mult interes, din motive att financiare ct i filozofice. Totui nu este neaprat o modalitate de ajutor ieftin sau simpl. Pentru a avea succes, personalul paramedical are nevoie de instruire i suport; chiar dac sarcinile lor sunt mai puine dect ale personalului medical, abilitatea lor de a face fa stresului poate fi mai sczut, cu att mai mult cu ct pot fi victimele aceluiai mod stresant de via . Unele familii pot fi rezervate n a dezvlui problemele lor personalului care nu este de specialitate (dei unii pot fi la fel de rezervai i cu cadrele medicale). Personalul paramedical i membrii organizaiilor voluntare presteaz servicii valoroase pentru comunitate i trebuie susinui i ncurajai. Ei nu reprezint nici o ameninare, nici un substituent pentru personalul medical. Prinii care ar avea cel mai mult de ctigat de pe urma suportului social i a asistenei sociale sunt de obicei cei mai puin accesibili, i nu pot primi ajutor dect dac cineva (un cadru medical) i implic s participe activ. Sistemele sociale cer ca fiecare s dea ceva n schimbul ajutorului primit. Oamenii i rezolv problemele personale,19

duc la bun sfrit ndatoririle, ctig un loc n cadrul societii i interacioneaz printr-un schimb de resurse cu membrii comunitii lor. Acest schimb de resurse... poate fi prin bunuri palpabile, cum sunt banii sau informaia, sau nepalpabile, cum este hrana emoional... Cei care au mari datorii ctre societate pot fi ndeprtai pe viitor de la sprijinul acordat. n acest caz, cadrul medical poate fi nevoit s renceap ntreg procesul de acordare a ajutorului social unui membru datornic i falit al societii (17).

Care este relaia ntre supravegherea sntii copilului i promovarea sntii acestuia?Timp de muli ani, identificarea precoce a bolilor i tulburrilor a fost inta principal a serviciilor comunitare de sntate i personalului medical. Acest lucru este ntr-adevr important, dar detectarea acestor condiii constituie prevenia secundar (supravegherea) i nu ar trebui s fie naintea preveniei primare. Programul central de supraveghere i control la diferite vrste este foarte valoros, nu numai pentru c se pot descoperi lucruri nesuspectate pn atunci, dar i pentru nc cteva motive: Este ncurajat formarea unei relaii constructive bazate pe ncredere reciproc ntre personalul medical i familie, permind promovarea strii de sntate independent de stresul cauzat de problemele medicale acute. Se creeaz oportuniti pentru educaia sanitar i ndrumarea necesar anumitor stadii de dezvoltare (de exemplu prevenirea accidentelor). Exist un permanent acces la informaia medical, ce poate fi distribuit n diverse forme i la diferite nivele de nelegere, n funcie de necesitile familiei respective. Reduce riscul ca familiile care ar beneficia mai mult de pe urma ajutorului social s fie srite de pe listele serviciilor sociale. Asigur un program foarte bun de imunizare.

Consideraii eticeCa orice alt asisten de sntate, PSC poate face att bine, ct i ru. Informaia oferit poate fi ambigu sau incorect. Informarea asupra strii de sntate poate cauza anxietate sau sentimente de culp, datorate neascultrii sfatului medical.

20

n alt ordine de idei, o persoan care are probleme de sntate poate decide ct s dezvluie medicului, i dac s accepte sau nu un tratament sau altul. De aceea este imperativ din punct de vedere etic, s se asigure c activitatea PSC este supus unei robuste evaluri, ca orice alt intervenie a asistenei de sntate.

Probleme n evaluarea PSCScopurile PSC sunt admirabile, dar ca i n alte sectoare ale asistenei de sntate este important s se dispun de dovezi ale eficacitii sale i s se stabileasc cum poate fi monitorizat activitatea acesteia, i unde este cazul, amplificat. Evidena eficacitii PSC poate fi bun n anumite domenii (prevenia bolilor infecioase), sugestiv n altele (prevenia accidentelor) i uneori doar preliminar (prevenia problemelor psihice la copil) (18). Trecnd n revist rolurile, eficacitatea i activitile viitoare ale PSC, ne confruntm cu unele dificulti care sunt mai evidente dect alte aspecte ale asistenei sntii: Multe din rolurile i activitile PSC implic o colaborare multidisciplinar (medicin comunitar, medicin general, asisten social, psihologie etc.), de aceea eficiena medical depinde i de celelalte servicii. Fiecare dintre acestea are posibiliti i modaliti diferite de evaluare i management. n multe cazuri, rezultate importante se obin dup mai muli ani. De exemplu, detectarea i tratamentul unui defect auditiv de conducere la copil se reflect la cinci zece ani distan prin beneficii educaionale. Serviciile prestate nu sunt la un nivel foarte ridicat ntotdeauna i exist o preocupare mai mare pentru prevenie, de aceea cererile publice sunt limitate, fondurile pentru cercetare nu sunt uor de obinut i nivelul serviciilor prestate se definete prin evaluarea profesional a necesitilor pacientului. Se dorete o schimbare n aceste atitudini, dar va dura muli ani pentru obinerea acestui lucru i a unei cercetri de baz. Strngerea informaiilor necesare n evaluarea i monitorizarea PSC este dificil, datorit locaiilor multiple unde se face aceast prevenie (acas, n coli, clinici etc.). absena unei baze de date computerizat limiteaz ntr-o mare msur compararea datelor ntre diferite zone. Majoritatea serviciilor de promovare a sntii implic trei nivele de aciune: legislativ, educaional i comercial. Prin iniiativele guvernamentale la nivel local sau datorit presiunilor21

realizate din partea comunitii se pot aduce schimbri n mediul nconjurtor sau n utilizarea anumitor produse. Reclamele, prin informaii scrise, campanii publicitare televizate sau prin alte mijloace mass-media, furnizeaz informaii i influeneaz comportamente, iar intervenia la nivel educaional se face individual sau n comunitate. Efectele sunt sinergice, iar ncercrile de a le evalua separat sunt dificile. Introducerea obligativitii purtrii centurii de siguran n autovehicule, a legislaiei referitoare la interzicerea consumului de buturi alcoolice la volan i campaniile antifumat sunt doar cteva exemple care s-au lansat cu succes prin intricarea celor trei factori. Unele dintre aspectele preveniei trebuie studiate pe loturi mari pentru aprecierea eficacitii acesteia. De exemplu, moartea subit n rndul copiilor mici este rar ntr-o anumit zon sau jude. De aceea este necesar s se fac studiu pe o regiune mai ntins; astfel, numrul prinilor care i aaz copilul n poziie de supinaie n timpul somnului poate fi evaluat la nivel local, dar impactul pe care acest lucru l are asupra morii subite poate fi msurat pe loturi populaionale mai mari. Impactul pe care l are personalul medical asupra prinilor difer n funcie de calitile n promovarea sntii. Este esenial meninerea entuziasmului, un feedback permanent, precum i inerea la curent cu tot ce este nou, altfel chiar i cele mai bune msuri i pierd impactul. Modificri n atitudinea legat de starea de sntate pot apare n mod gradat, depinznd n mare parte de diferenele culturale i de schimbrile de opinii ale prinilor legate de sistemul de sntate. Durata de timp poate fi prea lung pentru ca schimbrile s fie identificate n scopul unui program de cercetare. Soluiile rapide ale acestor probleme pot aprea tentante, totui ele nu ofer neaprat rezolvrile cele mai bune pe termen lung acestor situaii. Multe cercetri au ignorat influena componentei paterne, neglijnd prerile tailor, de cele mai multe ori, acetia fiind marginalizai n cadrul promovrii sntii (19). n mod similar, opiniile copiilor sunt trecute cu vederea, dei este promovat sntatea acestora.

22

Evidena eficacitii modele din literaturEvidena eficacitii s-a gndit sub urmtoarele forme: Evaluarea unor programe i activiti specifice; de exemplu, prevenirea accidentelor provocate de cderea de la ferestrele cldirilor nalte. Evaluarea programelor urmrind scopuri apropiate, de exemplu verificarea efectului unei campanii intense de diminuare a ratei accidentelor la copii. Evaluarea programelor urmrind o gam mai larg de inte specifice. Rezultatele acestora sunt citate n seciuni relevante ale acestei cri. Dei nu exist o eviden complet, i cea care exist este influenat de diferenele culturale i populaionale, au reieit o serie de modele, care credem c sunt suficient de robuste pentru a influena planificarea n viitor a serviciilor de promovare a sntii. Un lucru este cert, i acela este c serviciile cele mai bine cotate de ctre prini au urmtoarele lucruri n comun: Tabelul 2.2. Caracteristicile programelor i proiectelor de succes (16) Serviciile sunt adresate tuturor, fiind pe nelesul populaiei, traversnd graniele profesionale tradiionale, au o coeren i sunt uor de utilizat Personalul i structura serviciului sunt caracterizate de flexibilitate i abilitatea de a rspunde unor cereri neateptate Personalul are att priceperea ct i timpul necesar pentru a stabili o relaie bazat pe respect i ncredere reciproc cu familiile Copilul este vzut ca i un membru al familiei, i familia ca i o parte a comunitii Proiectele sunt conduse de o echip entuziast i devotat, avnd scopuri precise i intind familiile care au cea mai mare nevoie de ajutorul lor Exist suficient implicare, de nalt calitate i n mod susinut, i ce este mai important, suficient continuitate pentru a dezvolta o relaie cu un anume individ (de multe ori bazele unei relaii ntre personalul medical i mam se constituie nc din timpul sarcinii i se continu dup naterea copilului)

23

n al doilea rnd, chiar dac criteriile din tabelul 2.2 sunt mplinite, cum se ntmpl n proiectele demonstrative i n studiile de cercetare, beneficiile din punct de vedere al semnificaiei statistice i al valorii economice, sunt modeste ca amplitudine. Deci este rezonabil de apreciat c aceste beneficii sunt cu att mai mici cu ct programele sunt de mai mic calitate sau intensitate. n al treilea rnd, educaia pentru sntate care suprancarc printele cu prea multe informaii este ineficient. Este necesar trezirea interesului acestora, n ceea ce privete anumite subiecte, care ar putea s li se par ca irelevante pentru situaia n care se afl. Uneori speranele de a aduce schimbri n stilul lor de via i n practicile de zi cu zi ale acestora sunt mici, fiind totui posibile dac se dezvolt o relaie de colaborare ntre personalul medical i familie, dup o anumit perioad de timp. n al patrulea rnd, nelegerea srciei i lipsurilor este important n PSC. n acest scop este nevoie de complexitate i de evitarea stereotipiei. Familiile cu nevoi crescute datorit srciei, invaliditii, bolii, apartenenei la grupuri minoritare etc, nu sunt omogene, ci difer prin stilul lor de via i credine. n rile industrializate, efectul relativ al srciei este poate mai important ca venitul absolut. La acesta se adaug presiunile declanate de consumul crescut i contientizarea propriilor privaiuni. Sistemul de sntate nu se adapteaz uor la nevoile acestor familii, pentru c ele nu caut ajutor cnd acesta este necesar, nu tiu s fac fa stresului, i de cele mai multe ori sunt preocupate de problema banilor, a locuinei sau serviciului, deci controalele periodice pentru stabilirea strii de sntate a copiilor lor nu au prioritate. Lipsa mijloacelor de transport sau a telefoniei duce la neglijarea programrilor i absena de la controalele medicale, ceea ce duce n unele cazuri la interpretarea greit a neprezentrii ca i indiferen. Prinii i copiii sunt dificil de vizitat acas, deoarece sunt la servici sau n cutarea unui loc de munc, se mut cu domiciliul n mod frecvent, iar copilul este de multe ori n grija altcuiva, mare parte din zi. Deseori, familiile cu risc crescut sunt n afara sistemului; acestea sunt persoanele care abuzeaz de droguri i alcool, victimele violenei domestice, cei fr adpost, refugiaii, sau indivizii cu moduri de via neortodoxe. Ei nu caut ajutor; nu pot face fa birocraiei sistemului de sntate pe care l percep ca destinat clasei de mijloc, i gsesc c serviciile sale publice sunt irelevante pentru vieile lor. Astfel de familii sunt suspicioase fa de personalul medical, pe care l suspecteaz ca fiind reprezentant al poliiei sau serviciilor sociale.

24

Totui, doar o mic parte din prini i neglijeaz sau abuzeaz copiii lor. Majoritatea sunt preocupai de sntatea i dezvoltarea acestora, i accept cu bucurie sfatul i ndrumarea profesional. Preocuprile legate de obiceiurile rele sau de dificultile de nvare sunt comune. De exemplu, prinii i fac griji dac copiii lor vor face progrese satisfctoare cnd ncep coala. Dac copilul este mai ncet dect alii, problema c ar putea merge la o coal ajuttoare este vzut cu anxietate de ctre printe. Cnd li se ofer posibilitatea, majoritatea prinilor apreciaz ndrumrile despre modul n care pot s i ajute copiii la leciile pentru coal. Preocupai fiind de familiile srace este uor s trecem cu vederea nevoile celor din clasa mijlocie. Dei acetia sunt mult mai n msur s gseasc soluii pentru diverse situaii, utiliznd minimum de ajutor profesional, problemele financiare sau familiale pot s i afecteze foarte mult i pe acetia. n aceste cazuri ajutorul poate fi binevenit n probleme cum ar fi sntatea mental a copilului lor, sau problemele comportamentale sau de dezvoltare a limbajului. Chiar i prinii cu educaie nalt pot fi uneori dezinformai n ceea ce privete dezvoltarea copilului sau limitele normalitii.

Implicaiile PSC scopuri i problemeResursele financiare sunt mult mai eficient utilizate dac sunt specificate scopurile pentru care sunt folosite i este identificat populaia creia i se aplic. Scopurile PSC ar trebui s fie aceleai pentru toi prinii, dar ele pot fi realizate n moduri diferite. Unii vor avea nevoie de ajutor profesional n anumite momente sau n mod continuu, alii doar necesit o informare adecvat i sfat medical n caz de necesitate. Specificarea scopurilor trebuie s se fac la trei nivele diferite: La nivel geografic unele zone ale unui district vor avea nevoi mai ridicate dect altele; La nivel de cabinet pentru practica individual sau pentru cadrele de educaie pentru sntate; La nivel individual unele teme particulare sau probleme deosebite vor fi prioritare fa de altele, mai ales cnd se lucreaz cu grupuri mici sau familii.

Scopurile la nivel geografic i la nivel de cabinet individual

25

La nivel de jude sunt necesare informaii legate de nevoile fiecrei zone n parte, lucru care necesit timp i munc. Are valoare doar n msura n care exist o implicare n acest scop, de exemplu, utilizarea resurselor n special pentru ariile geografice defavorizate. Cu toate acestea, inabilitatea de a redistribui personalul, sau de a-l recruta n ariile defavorizate, i de asemenea modificrile datorate direcionrii unor resurse mai mari spre aceste zone, de cele mai multe ori nu duce la schimbri nete. Realizarea unui profil al comunitii faciliteaz luarea de decizii. Stabilirea scopurilor promoveaz munca n echip. Este important furnizarea informaiilor legate de sntatea copilului, prin identificarea factorilor care o afecteaz i revizuirea accesului la serviciile de voluntariat. La nivel comunitar, informaiile locale i naionale trebuie folosite mpreun cu datele demografice i caracteristicile sociale, cu statusul sanitar i existena serviciilor de voluntariat, a mijloacelor de transport i a specificului mediului nconjurtor.

Scopurile la nivel individualEvaluarea nevoilor unei familii nu se poate face dintr-o singur vizit a personalului specializat sau dintr-o singur consultaie, n special dac prinii sunt la primul copil. Familiile aflate sub stres continuu pot decide cu greutate care sunt prioritile lor, i pn n momentul construirii unei relaii de ncredere fa de personalul medical, este greu s se negocieze orice aranjament n aceast privin. Exist factori care in de printe sau de copil ce pot influena perceperea nevoii acestora de ctre personalul sanitar (tabelul 2.3). Tabelul 2.3. Exemple de situaii unde este necesar o susinere mai mare din partea personalului medical fa de familiile cu nevoi crescute Prima sarcin, primul copil Alptarea la sn Perioada de convalescen dup o natere dificil (cezarian), sau o depresie post-natal, n special dac partenerul nu ofer suport moral sau este absent, sau mama nu are alt mijloc de ntreinere Prinii tineri, lipsii de suport material, locuind n condiii sub standard, familiile srace aflate temporar n gazd

26

Violena domestic, consumul de alcool i droguri Abuzul sau neglijarea copilului: situaii n trecut sau prezent identificate de ctre sistemele de protecie ale copilului Prinii cu deficiene de nvare, managementul defectuos al afacerilor lor, lipsii de ncredere sau de respect de sine Prinii cu invaliditate, copilul trebuind s fie persoana de sprijin Copilul prematur, cu greutate mic la natere, invalid sau cu boli cronice Istoricul de moarte infantil sau riscul crescut al acestuia Copilul cu temperament dificil, program de somn neregulat, deficiene de nutriie etc Familiile cu dificulti particulare sau probleme n a avea acces la diverse servicii, de exemplu necunoaterea limbii romne, combinat cu dificulti socio-economice Copiii aflai n adopie

Cu toate acestea, nevoile celorlaltor familii nu trebuie neglijate doar pentru faptul c nu sunt incluse n lista celor cu risc crescut, sau pentru faptul c nu au avut un scor suficient pentru o intervenie de specialitate. Unele protocoale care specific ct intervenie este necesar fiecrei familii sunt naive, neinnd cont de dorinele proprii ale acestora i de drepturile lor de a se implica n planificarea suportului asistenei de sntate, sau de alte resurse disponibile n familie sau n afara ei. Trebuie s existe mult flexibilitate pentru a negocia programul de sntate optimal i de a crete sau reduce implicarea lor n raport cu nevoile acestora. Este important de amintit c prin focalizarea ateniei asupra unor grupuri specifice, n mod particular dac acestea sunt definite n termenii srciei sau nevoilor crescute, exist riscul ca PSC s devin prin ea nsi o aciune stigmatizant. Vizitele personalului sanitar ar putea fi vzute ca posibile semne ale unei indirecte evidene c prinii nu i-ar ndeplini ndatoririle fa de copiii lor. Aceste hazarde ar putea fi nlturate dac un minim nivel de interaciune ar fi acordat fiecrei familii n parte, programul PSC i rolul personalului sanitar ar fi prezentate ntr-o lumin pozitiv, iar nevoile individuale ale fiecrei familii ar fi revizuite i negociate deschis cu prinii.

27

Flexibilitate folosirea telefonuluiPentru a folosi timpul n mod optimal, personalul medical ce se ocup de educaia pentru sntate trebuie s decid creterea nivelului de intervenie familiilor cu nevoi mai mari; astfel timpul acordat persoanelor fr probleme particulare este mai redus. Pentru a menine contactul cu acetia se poate folosi telefonul. n Australia, de exemplu, sa folosit cu succes telefonia ca mijloc de comunicare cu familiile fr nevoi deosebite, i translatori n cazurile n care persoanele nu erau vorbitoare de limb englez n anumite comuniti.

Recomandri scopuri cheie1. Programul de baz al Supravegherii Sntii Copilului

const ntr-o serie de msuri, create pentru o mai bun identificare a copiilor cu tulburri de dezvoltare i probleme de sntate, mpreun cu informarea legat de scopurile programului de PSC. 2. Ca un preludiu la PSC, trebuie determinate nevoile de sntate ale fiecrei familii care are copii. Nivelul de implicare profesional nu trebuie s fie acelai pentru fiecare familie. Trebuie s fie bazat pe evaluarea diferitelor nevoi individuale. Familiile ale cror situaii sunt n schimbare trebuie reevaluate periodic. 3. Impactul pe care l are asupra copilului o boal psihic sau o invaliditate a printelui, sau izolarea social trebuie redus la minim prin sfat i suport moral adecvat. Personalul medical este special pregtit n acest scop. 4. Alocarea resurselor trebuie s in cont de urmtoarele: nevoia unor grupuri speciale, nevoia unor servicii speciale intensive de nalt calitate pentru indivizi selectai, timp disponibil pentru a dezvolta proiecte de PSC la nivel local, i unde este cazul, stabilirea profilului comunitar. 5. Este esenial stabilirea i meninerea unei infrastructuri efective: de exemplu, accesul uor la clinici sau n alte centre, existena unor materiale educaionale, flexibilitatea in a decide care familii au nevoie de mai mult implicare profesional sau de vizite la domiciliu, legturi cu alte servicii educaionale i un sistem epidemiologic informatizat. 6. Monitorizarea i managementul sistemelor de sntate trebuie s msoare doar acei parametrii care sunt folositori.28

Numrul de persoane cu care se intr n contact este de minim importan; scopul este de a crete la maxim timpul petrecut individual sau n grup cu prinii i copiii lor.

3. OPORTUNITI PENTRU PREVENIA PRIMAR Reducerea incidenei bolilor infecioase Creterea importanei imunizrilorCampania de imunizare este o important msur a medicinei preventive. Totui, se ntmpl ca prinii s primeasc informaii confuze, legate de acest mijloc de prevenie, datorit faptului c massmedia, pe lng rolul su pozitiv n promovarea necesitii imunizrilor, lanseaz tot felul de zvonuri la adresa efectelor negative pe care le pot da vaccinurile (20). Chiar i personalul medical poate fi uneori ambivalent sau dezinformat n aceast privin. De aceea, este nevoie de un sprijin ferm al campaniei de imunizare de ctre cadrele sanitare, de o bun cunoatere a motivelor de incertitudine, mpreun cu un serviciu profilat pe sfatul avizat adresat prinilor (21). O imunizare a 70% - 80% din populaie se obine de obicei fr nici o problem, sunt necesare caliti profesionale deosebite i un efort considerabil pentru a asigura imunizarea procentului de 10% - 15% din totalul copiilor (22). n unele cazuri ar putea fi necesar imunizarea copilului la domiciliu. Acest lucru se poate realiza prin pregtirea personalului nursing, prin protocoale la nivel local, astfel nct condiiile profesionale i legale s fie ndeplinite. Organizarea este simplificat i costurile sunt reduse dac, pe ct posibil, campania de imunizare se face odat cu ocazia celorlalte activiti de prevenie.

Prevenia tuberculozeiTuberculoza este o boal care mai ridic nc probleme importante, n special n anumite grupuri etnice i n ariile cu prevalen crescut. Incidena acestei boli pare a fi n cretere, iar caracterul ei este uor modificat. n scop preventiv, vaccinul BCG trebuie administrat n primul rnd copiilor expui riscului de contactare a bolii din aceste zone, dar probabil tocmai aceste zone sunt cele n care imunizarea este neglijat sau mai greu accesibil. Cnd se descoper un adult bolnav de tuberculoz, este de o maxim importan depistarea contacilor,29

verificarea infectrii acestora i instituirea prompt a tratamentului. n caz contrar, exist riscul, n special la copiii foarte mici, ca boala s se manifeste sub form de meningit TBC, cu consecine devastatoare.

Vaccinul anti-hepatit BDei n trecut vaccinarea anti-hepatit B era administrat doar grupurilor de risc, n ultimii ani s-a considerat ca o msur important instituirea acesteia la scar universal. Prima doz se administreaz nou-nscuilor, nainte de externarea lor din spital. Urmtoarele dou rapeluri se vor administra la un anumit interval fa de primul, n funcie de schema terapeutic utilizat, iar unii copii, nscui n familii cu probleme, pot s nu beneficieze de acestea, datorit neprezentrii la urmtoarele imunizri.

Vaccine noi programe noin urmtorii ani, odat cu noile descoperiri ale tiinei i cercetrii medicale, pot apare noi tipuri de vaccinuri. De exemplu, este foarte necesar introducerea unui vaccin anti-meningococic. Serviciile care se ocup de sntatea copilului trebuie s poat rspunde cu promptitudine prin implementarea unui nou program de imunizare, n cazul apariiei unui nou vaccin.

Prevenia altor boli infecioaseExist o varietate de metode folosite pentru a reduce riscul apariiei bolilor infecioase la copii. Exemplele includ o hran mai variat, mai apetisant, corespunztoare nevoilor lor de cretere i dezvoltare, o igien adecvat a preparrii acestora, o supraveghere atent a copiilor n folosirea toaletelor n spitale (unde diareea cu Shigella i hepatita sunt probleme frecvente), managementul prompt nc de la primele semne de apariie ale bolii meningococice. Unii prini i fac griji n privina infeciilor care le pot contacta n afara casei, dar riscul este mic, chiar i pe terenurile de joac, unde copiii au ca tovari de distracie animalele de cas, cinii n special, dac respect regulile clasice de igien (splare pe mini). Mamele care plnuiesc o sarcin viitoare au nevoie de informaii legate de riscurile care le prezint anumite alimente, medicamente etc. Echipele de promovare a sntii trebuie s depun un efort susinut pentru a furniza informaiile i sfaturile necesare prinilor legate de sntatea copiilor lor.30

Prevenia Sindromului morii subite la copilul mic (24)Incidena sindromului morilor subite n rndul copiilor a sczut n ultima perioad, fiind 0,7. Exist copii care aparin unor grupe cu risc crescut pentru apariia morii subite, dup cum se evideniaz n tabelul 3.1. Tabelul 3.1. Factorii de risc ce influeneaz apariia morilor subite la copii Clasa social Vrsta mamei Intervalul dintre nateri Fumatul Infeciile din timpul sarcinii Dependena matern de droguri Sexul masculin Tipul de alimentare (natural sau artificial) Depresia matern Prematuritatea sau greutatea mic la natere Naterile multiple Defectele congenitale Poziia copilului n timpul somnului Mori subite n antecedente S-a sugerat c un suport intensiv i vizitele medicale pot reduce riscul de moarte subit. Putem acorda prinilor urmtoarele sfaturi pentru reducerea riscurilor apariiei sindromului (dup un studiu realizat de Foundation for the Study of Infant Deaths): Renunarea la fumat sau fumatul ntr-o alt incint sau n spaiile exterioare; Evitarea supranclziri dormitorului copilului i a mbrcminii n exces; Poziia de somn trebuie s fie n supinaie, sau pe o parte; Alimentaia la sn este un factor de protecie. Evidenele sunt neconcluzive. Identificarea familiilor unde suportul profesional este necesar, trebuie s se fac nu numai pe baza riscului crescut de moarte subit al copilului, ci pe consideraii mult mai largi ale nevoilor de sntate.

31

Exist o suprapunere ntre factorii de risc n ceea ce privete abuzul copilului i moartea subit. S-au adus o mulime de argumente pentru a explica aceast asociere. O mic parte din morile subite ar putea s nu fie accidentale, dar aceast problem rmne controversat. Decesul unor copii poate fi de cauz necunoscut sau incurabil, dar alii mor de boli potenial tratabile. Prevenirea morilor prin afeciuni curabile se poate face prin contientizarea semnelor i simptomelor acestor boli de ctre prini. Acestea pot fi nscrise pe o list, care se distribuie prinilor mpreun cu sfatul i ndrumarea profesional. Accesul mai uor la serviciile de urgen i promptitudinea personalului medical n caz de boal acut sunt de asemenea importante.

Reducerea fumatului de ctre priniFumatul poate fi corelat cu o serie de efecte adverse ce apar la copil, dar este dificil de determinat dac factorul cel mai important care a acionat este expunerea pre- sau postnatal (24). Prinii trebuie sftuii s reduc fumatul, att n timpul sarcinii, ct i dup naterea copilului. Copilul inhaleaz fumul de igar, lucru care se cheam fumat pasiv. Acesta are efecte adverse asupra sntii sale, i exist legturi bine stabilite ntre fumat i diferite afeciuni. De exemplu, riscul moriilor subite, otitelor, bolilor respiratorii sunt mai frecvente n rndul copiilor ale cror mame fumeaz. Pot apare i efecte pe termen lung ale fumatului, la vrsta adult, cum sunt bolile coronariene sau cancerul. Fumatul este una din cauzele producerii unui incendiu n locuine. Efectele fumatului pasiv nu sunt suficient de clare pentru prinii fumtori. Se va ncerca evitarea unei atitudini punitive, dar este bine de abordat subiectul, mai ales n momentul n care prinii se prezint la medic pentru o afeciune respiratorie a copilului lor. Prinii trebuie de asemenea s fie contieni de faptul c acest obicei poate fi preluat i de copiii lor. Pentru muli dintre prini, fumatul este o activitate social, un substituent pentru suportul personal i o modalitate de a depi stresul. Unele cadre medicale sunt de prere c uneori este lipsit de sensibilitate i inoportun s conving anumii prini s renune la fumat, cnd acesta este o manifestare a vieii stresante pe care o duc i care nu poate fi nlocuit aa de uor. Nu se tiu prea multe despre renunarea la fumat n primele luni dup natere. Majoritatea cercetarilor s-au focalizat pe ncercarea de reducere a fumatului n timpul sarcinii. 90% din femeile care fumeaz n timpul sarcinii continu s fumeze i dup. Dou treimi dintre cele care32

reuesc s renune la fumat n timpul sarcinii, se reapuc dup naterea copilului. n ceea ce privete situaia n care tatl fumeaz, datele nu sunt foarte evidente, dar un lucru este cert: mama nu va putea s renune cu uurin la fumat n condiiile n care partenerul su continu s fumeze. Renunarea la fumat trebuie s se fac n contextul unor eforturi comune ale prinilor i ale echipei de promovare a sntii, care va acorda asisten i va realiza o legtur cu acetia, stimulndu-le ncrederea i respectul de sine, aceasta pentru c simplul sfat s-ar putea s nu fie eficient, cu toate c personalul medical are un impact crescut asupra prinilor. Pot fi de ajutor i grupurile de suport, liniile telefonice de ajutor (help lines), consilierea sau n cele din urm, medicaia.

Prevenia rnirilor neintenionaleTermenul de neintenionale este preferat celui de accidentale, deoarece acesta din urm implic lipsa predictibilitii i prin urmare o atitudine negativ legat de posibilitatea de prevenie (25). Injuriile produse fr intenie (inclusiv ingerarea substanelor otrvitoare) sunt cele mai comune cauze ale morii i o cauz de morbiditate important la copiii cu vrste cuprinse ntre unu i patrusprezece ani (tabelul 3.2). Tabelul 3.2. Studiu realizat n Anglia (1991) privind incidena morilor datorate rnirilor neintenionale la copii cu vrste cuprinse ntre 1 i 4 ani. Accidente de circulaie (total) Accidente de circulaie (pietoni) Incendii nec Inhalaie sau ingestie de toxice Cdere de la nlime Sufocare Otrvire Total 67 48 36 19 15 8 6 2 170

Numr estimativ de injurii produse la domiciliu/an: 647000 Numr estimativ de otrviri: 40000 accidente i prezentri la serviciul de urgen, 14000 internri/an Numr de copii cu invaliditate permanent dup injurie: necunoscut33

Cauzele rnirilor neintenionale la diferite vrste reflect stadiul de dezvoltare al copilului, schimbrile de percepie a pericolelor, precum i gradul de expunere la diferii factori de risc n funcie de vrst. Strategiile de prevenie trebuie s reflecte acest lucru i trebuie s se adreseze modalitilor variate n care copiii pot s se accidenteze. n tabelul 3.3 sunt prezentate programele de prevenie, menite s reduc riscul tipurilor particulare de rniri, mpreun cu evidenierea eficacitii strategiilor sugerate i a implicaiilor lor. Tabelul 3.3. Strategii de prevenie a injuriilor Tipuri de injurii Accident rutier pasager Implicaii Copiii ar trebui s circule n scaune special create pentru main la vrste mici, sau ulterior cu centurile de siguran. Legislaia combinat cu programe pentru promovarea securitii n main ar trebui s duc la folosirea mai frecvent a centurii de siguran, dar exist multe cazuri n care acest lucru totui nu se ntmpl. Este necesar: educaia prinilor, campanii publicitare. Educarea copiilor la vrstele de 1-5 ani n privina mersului pe strad este lipsit de eficien, iar prinii de multe ori supraestimeaz acest lucru. Este necesar: evitarea condusului cu vitez n zone unde exist coli, grdinie, locuri de joac, etc. Purtarea unei cti de protecie la vrste mici reduce severitatea rnirilor. Este necesar: legislaie combinat cu educaie n acest sens. Arsurile apar n aceste cazuri. Cauzele incendiilor: fumat, improvizaii electrice sau termice etc. Este necesar: instalarea detectoarelor de fum cu alarm. Cel mai frecvent are loc n baie, lacuri sau piscine. Este necesar: educaia prinilor legat de supravegherea copiilor mici n timpul bii*; lacurile trebuie mprejmuite sau drenate; piscinele publice supravegheate de salvamari; lecii de not de la vrste mici.

Accident pieton

rutier

Injurii datorate mersului pe biciclet Incendii

necul

34

Sufocarea* trangularea

i

Otrvirea

Cderea nlime

de

la

Mucturile de cine Accidentele din gospodriile de la ar Arsurile solare i insolaia

Exemple includ inhalarea alunelor, dulciurilor etc, pungi de plastic pe cap ce mpiedic respiraia, jocuri de-a spnzurtoarea etc. Este necesar: supravegherea copiilor mai atent, igiena alimentaiei. Ambalajele medicamentelor cu sisteme de nchidere child-proof reduc ingestia accidental. Unii copii nva ns s le deschid. Alte pericole mai sunt prezena detergenilor, a nlbitorilor, sau altor substane de uz casnic, n recipieni neadecvai sau la ndemna copiilor. Este necesar: educaia prinilor, ambalaje child-proof, ndeprtarea substanelor potenial toxice din calea copiilor. Cderea din balcoane sau de la ferestrele unor cldiri nalte este potenial fatal. n locurile de joac riscurile de cdere pot fi reduse prin utilizarea unor materiale de construcie mai sigure sau a unui design adecvat. Este necesar: nchiderea balcoanelor sau utilizarea unor gratii la ferestre sau a unor sisteme de nchidere sigure, colaborarea cu autoritile locale n realizarea unor terenuri de joac sigure. Este necesar: educarea prinilor i a copiilor n privina pericolelor, dresajul cinilor. Exist multiple pericole: animalele, diferite unelte, mainriile agricole etc. Arsurile solare severe la vrste mici reprezint un factor de risc pentru cancerul de piele. Este necesar: educaia prinilor.

*necul n baie, n special sub vrsta de 2 ani i sufocarea fr o explicaie clar trebuie privite cu suspiciune pot s nu fie accidentale.

Exist un gradient social marcat, unele injurii fiind de aproximativ ase ori mai frecvente n zonele srace, dect n cele prospere. Diferenele de mediu i amprent social stau la baza acestui gradient, de exemplu gradul de libertate acordat copiilor de ctre prinii acestora, supravegherea acestora, posibilitile de a se juca n afara locuinei n zone sigure i diferitele atitudini ale poliiei i oficialitilor. Unde nu exist faciliti pentru joac, copiilor li se permite de cele mai multe ori s35

se joace n strad, n faa casei i sunt supui unor riscuri la o vrst la care de cele mai multe ori nu pot s i dea seama de pericolele traficului rutier.

Concepii greite legate de rniri i accidentriExist multe preri greite legate de rnirile i accidentrile copiilor. De exemplu, prinii i fac mai multe griji n privina riscului ca copilul lor s fie rpit, dect n privina unui accident de circulaie, acestea din urm fiind cu mult mai frecvente. Dei de cele mai multe ori prinii sunt cei blamai pentru aa-zisa lor lips de atenie i supraveghere, care devine un subiect pentru multe dintre implementrile i strategiile de prevenie, multe familii, chiar i n cele mai srace zone, sunt foarte contiente de riscurile poteniale la care sunt supui copii lor i tiu ce trebuie fcut pentru ca acest risc s fie diminuat. n mod similar, exist mituri despre copilul predispus la accidente. Dei este adevrat c bieii au accidente mult mai des dect fetele, majoritatea copiilor care sufer o injurie sunt victime ale circumstanelor, mai degrab dect a propriilor aciuni sau impulsuri.

Strategii pentru prevenieAlturi de studii intite pe anumite tipuri de injurii (tabelul 3.3), au existat i campanii cu scopul de a atrage atenia prinilor asupra riscurilor posibile n locuine i mediul nconjurtor. n Anglia, seriale TV de tipul Play it Safe (Sigurana Jocului) sunt urmrite de milioane de prini. Proiectul Newcastle implica o combinaie ntre un program de mediatizare i vizit la domiciliu n care mesajul a fost construit n mod special pentru nevoile auditoriului, cu beneficii importante. La nivel local au existat numeroase iniiative legate de organizarea cursurilor de prim ajutor, cursurilor de not, etc. Cursurile de prim ajutor ajut adulii nu doar s cunoasc managementul imediat al unui accident, ci crete procesul de contientizare a riscurilor, scznd prin aceasta numrul deaccidente. O campanie ntr-un ora din Suedia, n care s-au implicat oficialitile locale alturi de ntreaga comunitate, a demonstrat o scdere semnificativ aaccidentelor, ceea ce demonstreaz c orice intervenie trebuie s se fac cu participarea activ i a instituiilor locale de sntate public mpreun cu mass-media, pentru a crete gradientul de contientizare a riscurilor de ctre public i personalul medical (26).

Statusul curent al preveniei accidentelor36

Prevenia accidentelor n rndul copiilor nu se poate realiza doar prin intervenia serviciilor de sntate. n acest sens este necesar o colaborare multidisciplinar, integrat n politica local. Personalul sanitar trebuie s fie informat i educat n legtur cu prevenia i s posede materiale de promovare (27). Poate uneori s acorde prinilor liste cu posibilele pericole existente la domiciliu sau n mediul nconjurtor, prin acesta realiznd un mod de abordare mai uoar a acestei probleme. De asemenea se poate aborda problema n momentul n care prinii sunt deja sensibilizai prin producerea unui accident i vor face tot posibilul s elimine riscul unor rniri viitoare. Monitorizarea accidentelor dintr-o regiune printr-un sistem informatizat ar permite accesul la aceste date n orice moment, permind serviciilor locale specializate s intervin impunnd prioriti de aciune.

Alimentaia Alimentaia la snncurajarea alimentaiei la sn este considerat ca o prioritate n promovarea sntii copilului. Ideal se consider acest lucru pn la vrsta minim de patru luni, preferabil pn la ase luni. Alimentaia la sn confer sugarului o mai bun rezisten la infecii, chiar i n rile puternic industrializate. Acest efect protector este n mod particular mai crescut n cazul sugarilor cu greutate mic la natere. Alte beneficii ale acestui mod de alimentaie sunt o dezvoltare psihic i fizic mai bun i un risc mai sczut pentru instalarea diabetului juvenil i a cancerului de sn la mamele care alpteaz. Reducerea riscurilor legate de moartea subit a copiilor i protecia fa de bolile alergice cu component genetic sunt controversate. Dezavantajele legate de alimentaia la sn includ limitele datorate unor atitudini sociale sau a lipsei unor faciliti, nerecunoaterea simptomelor unei subalimentri, n cazul unei cantiti insuficiente de lapte, nivelele sczute de vitamina K n laptele de mam i asocierea cu icterul laptelui de mam, care este o afeciune benign, dar care cauzeaz mult anxietate. Din pcate numrul mamelor care i alimenteaz la sn copiii este ntr-o uoar scdere, aceasta i datorit ofertei variate de lapte praf existente pe pia. Monitorizarea alimentaiei la sn ntr-o comunitate ar fi un factor important pentru a se face o difereniere ntre intenia utilizrii acestui tip de alimentaie, iniierea sa, continuarea i37

meninerea acestui lucru dup ieirea din spital. Diferite strategii utilizate n acest scop vor fi folosite n diferitele etape enumerate mai sus.

Intenia iniierii alimentaiei la snFemeile pot lua decizii legate de modul de alimentaie pe care l vor adopta pentru copiii lor chiar de la nceputul sarcinii, iar uneori nc nainte de graviditate, influenate de diferite atitudini culturale, de fundalul socio-economic sau de educaie. De aceea exist limitri n timp i n raza de aciune n ceea ce privete interveniile nc din perioada sarcinii de a crete numrul femeilor care vor alpta la sn. Informaiile legate de beneficiile alimentaiei naturale pot fi puse la dispoziia viitoarelor mame prin intermediul educaiei pentru sntate sau chiar n coli n cadrul educaiei individuale a fiecreia, dar se cunosc puine lucruri legate de eficiena acestei abordri a problemei.

Stabilizarea lactaieiMulte dintre femeile care i propun o alimentaie la sn a copilului lor, nu reuesc acest lucru, fie renun dup cteva sptmni de la ieirea din spital, fie pierd laptele. Pe perioada maternitii, ele beneficiaz de atitudini pozitive din partea personalului medical (n Anglia exist un program denumit Baby Friendly - tabelul 3.5) de ncurajare i suport n problemele legate de alimentaia la sn, fiind stimulate s cresc frecvena alimentrii, s renune la suplimentarea meselor cu alte produse din lapte, s utilizeze pompe pentru recoltarea laptelui la nevoie etc. Tabelul 3.5. Iniiativa Baby Friendly (10 pai stabilii de UNICEF)1. prezena unei politici de rutin a alimentaiei la sn, comunicat

ntregului personal; 2. educarea ntregului personal n implementarea acestei politici; 3. informarea tuturor femeilor gravide despre beneficiile alimentaiei la sn; 4. ajutarea mamelor s iniieze alimentaia la jumtate de or de la natere; 5. nvarea mamelor cum s alpteze i s menin lactaia, chiar dac sunt separate de copiii lor; 6. alimentarea nou-nscuilor doar cu lapte de mam, fr alte

38

adaosuri, dect cu indicaie medical; 7. realizarea unor saloane n care mamele s fie alturi de copiii lor 24 de ore din 24; 8. ncurajarea alptatului la cerere; 9. abinerea de la folosirea suzetelor; 10. realizarea unor grupuri de suport n scopul meninerii alptrii dup externarea din spital i ndrumarea mamelor s participe la edinele acestora.

Meninerea lactaieiAcest lucru se realizeaz cu succes prin consilierea mamelor de ctre persoane specializate n acest sens, dar n special prin suportul acordat de ctre tatl copilului, ce pot fi deosebit de eficiente n continuarea alimentaiei naturale atta vreme ct este nevoie.

Vitamina KUtilizarea profilactic a vitaminei K este menionat n tabelul 3.6. Tabelul 3.6. Profilaxia vitaminei K Nou nscuii au nivele foarte sczute de vitamina K, necesare hemostazei n condiii normale. Deficiena de vitamina K poate duce la hemoragii, cu localizri diferite. Cea mai serioas dintre acestea (dei rar) este hemoragia cerebral i poate surveni oricnd n primele luni de via. Este important recunoaterea fr ntrziere a sugarilor cu risc crescut de sngerare (care au semne ale unei afectri hepatice sau care prezint echimoze fr explicaie). Formulele moderne de lapte au suficient vitamina K n componena lor, dar copiii care sunt hrnii la sn au nevoie de suplimentare. Timp de muli ani vitamina K a fost administrat profilactic la natere n injecii intramusculare. n 1992 s-a sugerat existena unei posibile legturi ntre administrarea intramuscular de vitamin K la natere i riscul crescut de cancer n copilrie. Rezultatele nu au fost confirmate prin alte studii, totui s-a considerat prudent cutarea altor mijloace de profilaxie. Nici una din schemele de administrare nu s-a dovedit a 39

fi ideal, dar cea mai frecvent folosit este administrarea a trei doze de vitamina K pe cale oral, de obicei la natere, la 7-10 zile i la 28 de zile. i eficiena acesteia este controversat. nc nu exist un preparat oral consacrat de vitamina K. Exist riscul ca a doua i a treia doz care se administraz dup ce copilul a prsit spitalul s fie cu uurin trecute cu vederea. Apariia unei sngerri n aceste cazuri poate fi cauza unor sechele ulterioare importante. Nu exist o politic comun n privina profilaxiei cu vitamina K, fiecare ar definindu-i politica proprie n acest sens.

Informaiile legate de nutriieInformaiile legate de alimentaia artificial, nrcare i suplimentele nutriionale pot fi ntlnite n studiile de cercetare nutriioniste. n acestea sunt incluse subiecte cheie ce includ prevenirea bolilor coronariene i a obezitii, necesarul de micronutrieni (vezi i seciunea cu deficiena fierului) i riscurile subnutriiei. Copiii din prini vegetarieni, precum i acei care necesit diete speciale din motive medicale, pot dezvolta deficiene nutriionale i au nevoie de sfatul specializat al unui nutriionist sau dietetician. Acesta trebuie s fie familiarizat cu atitudinile culturale ale minoritilor etnice (28). Problemele alimentare i stagnarea ponderal vor fi discutate la seciunea de monitorizare a greutii.

Patologia dental i oralCele mai comune boli ale cavitii bucale la copii cariile dentare, bolile periodontale (ale gingiilor) i eroziunile dentare sunt afeciuni care pot fi evitate printr-o prevenie eficace (29).

Cariile dentarePrincipala afeciune dentar la copii i una dintre bolile care vor avea probabil cel mai mare impact n privina sntii lor dentare la vrsta adult este nc caria dentar. Diverse studii relev un declin al acesteia n ultimele dou trei decade, totui se remarc o scdere a igienei orale la vrstele mici, n timp ce la copiii mai mari aceasta se mbuntete continuu. Studiul naional asupra strii de sntate a dentiiei la copiii din Anglia (1993) a relevat urmtoarele:

40

n medie, copiii n jurul vrstei de cinci ani au doi dini afectai de ctre cariile dentare, iar aproape jumtate dintre acetia au avut i pn la acea vrst carii. De asemenea aproape jumtate dintre acetia au carii active, netratate. Copiii care merg la dentist doar n cazuri de necesitate au mai multe carii dect cei care merg pentru controale la fiecare ase luni sau mai des. Exist diferene geografice i socio-economice, pe lng cele legate de vrst, n ceea ce privete caria dentar.

Alimentaia adecvat a copiluluiZahrul este cel mai important factor din diet ce cauzeaz carii dentare. Este cu att mai nociv pentru dini cu ct este consumat mai frecvent. De asemenea, alimentaia prelungit la sn sau din biberon peste vrsta de un an se presupune c ar contribui la creterea riscului de producere a cariilor. nrcatul la vrsta corespunztoare, precum i modul corect n care se realizeaz acesta prin nlocuirea laptelui cu preparate care s nu conin zahr n cantiti neadecvate, contribuie la meninerea strii de sntate dentar.

FluorizareaO metod eficient de prevenire a cariei dentare este fluorizarea apei. Prezena a unui procent dintr-un milion este suficient pentru a reduce apariia cariei dentare. Dei evidenele sunt zdrobitoare, nu peste tot se practic aceast fluorizare a apei. Unde acest lucru nu este posibil, se pot administra tablete sau picturi cu coninut de fluor. Ingestia acestora este recomandat n special copiilor la risc pentru producerea cariilor dentare, ncepnd cu vrsta de ase luni. Depistarea acestora i prescrierea medicaiei pe baz de fluor revine personalului stomatologic.

MedicamenteleCopiii care iau n mod frecvent medicamente ce conin zahar au mai multe carii dect ceilali. Acestea sunt prescrise de medici la cererea prinilor sau le sunt recomandate acestora de ctre farmaciti, pentru a facilita copiilor luarea medicaiei. n locul lor ar trebui promovate preparate fr zahr, pentru meninerea unei bune snti dentare.

41

Boala periodontalAproape peste un sfert din copiii cu vrsta medie de cinci ani au gingii nesntoase, datorit proastei igiene dentare. Splarea dinilor i curarea gingiilor cu past de dini ce conine fluor n doz sczut trebuie s se fac imediat dup apariia primilor dini. Aplicarea pastei ntr-o cantitate nu mai mare dect dimensiunea unui bob de mazre este suficient pentru o igien riguroas i previne o eventual ingestie a unei cantiti prea mari de fluor. Copiii au nevoie de asistena prinilor pentru a se spla pe dini pn la vrsta de 6-7 ani.

Eroziunea dentarEroziunea dentar reprezint pierderea progresiv a smalului dentar i a dentinei, ca rezultat al aciunii chimice a unor substane acide asupra dinilor, far legtur cu afectarea bacterian. Acest lucru se datoreaz consumului n cretere a buturilor acidulate, fie sub forma sucurilor de fructe concentrate, fie a buturilor carbogazoase. n prezent, aproape jumtate din copiii cu vrsta medie de cinci ani au prezentat eroziuni dentare.

Traumatisme ale dinilorLeziunile traumatice rezultate din accidente pe terenul de joac etc, i care pot duce la rupturi sau la pierderea dinilor, reprezint o important problem stomatologic i care se poate evita prin msuri de reducere a riscurilor pe terenul de joac etc.

Strategii de prevenie primarSfaturile prezentate n tabelul 3.7 ar trebui s fie la ndemna prinilor i de fiecare dat s se reaminteasc de ctre echipa de asisten primar a strii de sntate c tratamentul stomatologic i profilaxia sunt gratuite pentru copii.

Tabelul 3.7. Prevenia afeciunilor dentare

42

1. ncurajarea prinilor n utilizarea urmtoarelor practici: evitarea folosirii dulciurilor sau a administrrii de sucuri

ndulcite n biberoane; nrcarea copiilor n mod corect utiliznd o diet adecvat; descurajarea utilizrii biberonului dup vrsta de 12 luni; restricionarea dulciurilor sau a altor alimente zahroase la ora de mas; citirea cu atenie a etichetelor unor preparate pentru copiii mici, pentru a evita aportul nedorit de zahr; restricionarea aportului de sucuri carbogazoase i diluarea sucurilor concentrate de fructe cu ap; splatul pe dini, dup apariia acestora, utiliznd o perie de dimensiuni reduse i o past cu coninut diminuat de fluor, care se aplic nu mai mult dect dimensiunea unui bob de mazre; vizite frecvente i regulate la medicul stomatolog, nc de timpuriu, la ase luni este vrsta ideal pentru a cere sfatul dentistului n privina suplimentrii fluorului; ncurajarea vizitelor la stomatolog cel puin o dat pe an. 2. prescrierea i promovarea folosirii medicamentelor fr zahr; cnd acestea sunt necesare, n special pe termen lung, formulele care conin zahr trebuie evitate, cnd acest lucru este posibil, fiind nlocuite cu echivalentele acestora ce nu conin zahr. 3. trimiterea copiilor cu carii dentare la stomatolog.

Situaii specialeUnele intervenii pentru promovarea sntii copilului trebuie personalizate pentru grupuri speciale. Exemplele includ: programe de suport pentru familii care au pierdut un copil sindromul morii subite sau al cror copil s-a aflat n pericol de moarte subit, sau sufer de alte afeciuni legate de prematuritate, sau de greutatea mic la natere; programe de suport pentru prinii ai cror copii sufer de boli cronice, invaliditi, sau afeciuni terminale; programe de ajutorare a prinilor aflai n situaii de stres.

Recomandri

43

Rata imunizrilor trebuie s fie monitorizat i s se aduc

mbuntiri oricnd este posibil (exemplu: imunizarea la domiciliu). Strategia pentru prevenia tuberculozei trebuie revizuit, prin vaccinarea BCG a tuturor copiilor i depistarea contacilor unde este nevoie. Vaccinarea anti-hepatit B trebuie monitorizat, pentru a se reduce numrul copiilor care nu primesc urmtoarele rapeluri datorit neprezentrii. Educaia pentru sntate i strategiile de prevenie pentru alte boli infecioase trebuie revizuite mpreun cu infecionistul. Toi prinii trebuie s aib acces la informaia legat de reducerea riscului morii subite la copiii mici. Existena unor programe pentru prinii care doresc s renune la fumat, a grupurilor de suport i a informaiilor necesare, legate de fumatul pasiv i de efectele acestuia asupra sntii copilului lor. Crearea unor departamente speciale, acolo unde ele nu exist, pentru prevenia injuriilor neintenionale. Existena informaiei i a suportului n vederea promovrii alimentaiei la sn. Implementarea i formularea unei politici locale referitoare la profilaxia cu vitamina K i monitorizarea acesteia. Familiarizarea personalului medical care lucreaz cu copiii n privina acordrii sfaturilor legate de igiena alimentaiei i de prevenia cariei dentare. Accesul la sfatul unui specialist n problemele legate de diete speciale din motive medicale sau culturale.

CercetareaCercetarea de baz legat de subiectele discutate n acest capitol ar trebui s fie continu, iar rezultatele sale s fie reflectate n politicile ulterioare de sntate. Din perspectiva PSC, subiectul cheie este modul de a asigura informaia corect, de ncredere, la zi, necesar prinilor i modul de a transpune aceast informaie ntr-un limbaj acceptabil i comprehensibil pentru ntreaga comunitate.

4. PROMOVAREA DEZVOLTRII COPILULUI

44

ScopuriProgramele de PSC au urmtoarele scopuri legate de dezvoltarea copilului: Promovarea calitii de bun printe; Reducerea incidenei tulburrilor de dezvoltare, emoionale i comportamentale, depresia i stresul prinilor, abuzul i neglijarea copiilor lor (prevenia primar); Cnd acest lucru nu se poate realiza, identificarea tulburrilor ct mai repede posibil (prevenia secundar); Acordarea de suport i ngrijiri copiilor cu invaliditi permanente (prevenia teriar). Acest capitol le cuprinde doar pe primele dou, examinnd totodat i rolul PSC n dezvoltarea copilului. De asemenea, se refer la grijile prinilor i ale societii ca un tot, legate de creterea, aparent fr motiv, a problemelor comportamentale, educaionale i a delicvenei juvenile, i la ntrebrile acestora referitoare la contribuiile PSC pentru mbuntirea situaiei actuale. Un capitol separat (capitolul 12) va fi dedicat prevenirii, identificrii i ameliorrii diferitelor afeciuni.

Promovarea calitii de bun printeCreterea copiilor nu este un lucru uor. Majoritatea prinilor se descurc destul de bine, dar exist persoane pentru care bucuria unui copil este umbrit de incertitudini, lips de informaii i suport. ncrederea i consecvena n comportamentul lor se transmite i copiilor acestora. Experienele din copilrie ale prinilor pot s nu ofere un model ideal ce trebuie urmat i ei au mult prea puine modaliti s afle ce este necesar s fac pentru dezvoltarea armonioas a copilului lor i meninerea unor relaii de nelegere i afeciune n familia lor (30).

Educaia i pregtirea pentru a deveni priniEducaia prinilor este definit astfel: totalitatea msurilor educaionale i de suport, care ajut prinii sau viitorii prini s neleag nevoile lor sociale, emoionale, psihologice i fizice, precum i cele ale copiilor lor, lucru care duce la legturi mai strnse n familie. Astfel se creeaz o reea de servicii de suport n comunitile locale, de care acetia pot beneficia (30). Pregtirea parental are trei faze (30):

45

Educaia legat de rolul printelui i viaa de familie (cel mai important ar fi s se fac n coli, nainte de a deveni printe); Pregtirea antenatal de obicei n edine speciale n timpul graviditii; Grupuri de suport pentru prini . Modalitile n care se poate realiza pregtirea parental sunt diverse. Exist edine prenatale de educaie a viitorilor prini, n materniti sau n centrele de PSC. Cu toate acestea, felul n care se realizeaz aceast informare este inadecvat cantitativ i calitativ, de cel mai multe ori taii sunt exclui (deliberat sau nu) i nu ine cont de diferenele culturale sau etnice. Un beneficiu net l-ar avea introducerea acestui program de educaie n coli, n programul de educaie pentru sntate, n acest fel diminundu-se numrul sarcinilor nedorite n rndul adolescenilor. Este nevoie de mai multe studii de cercetare pe acest tem i trebuie s se implice nu numai personalul medical, ci i serviciile sociale, instituiile de nvmnt etc (31).

Relaia dintre sntatea mental a mamelor i dezvoltarea copiluluiDepresia i dezechilibrele psihice sunt lucruri destul de comune n rndul mamelor cu copii mici, indiferent de clasa social din care acestea fac parte (32). n rndul familiilor cu venituri mici, aproape 40% dintre mame sufer de depresii i una din ase are tulburri psihice severe. Depresia matern nu afecteaz numai calitatea vieii mamei, dar are implicaii i asupra copilului, printre acestea numrndu-se riscul crescut al accidentelor i impactul negativ n dezvoltarea comportamental, cognitiv i emoional. Bieii sunt mai supui riscului dect fetele. Riscul morii subite infantile, precum i al abuzului sunt mai mari n aceste cazuri, dei mecanismul nu se cunoate cu certitudine. Mult mai puine lucruri se tiu n legtur cu depresia patern. Incidena depresiei materne crete de trei ori imediat dup natere. Exist trei grade diferite de depresie postnatal: uoar (de obicei tranzitorie i autolimitant) i care afecteaz 50% dintre mame, psihoza acut puerperal, care este rar (1-2) i necesit internare de urgen n spital i depresia cu o larg component reactiv. Primele dou pot avea o cauz hormonal i nu prea au legtur cu statusul socioeconomic. A treia este de un interes particular n contextul prezent. Aproape 10% dintre mame devin deprimate la o diferen de trei luni nainte de momentul naterii. Nu se tie cu certitudine dac prin controlul46

factorului socio-economic, aceast problem mai atinge aceleai cote printre