PROLAPSUL RECTALDRAGOS SERBANDescris inca din anul 1500 AD

GENERALITATIProlapsul ano-rectal reprezint exteriorizarea (protruzia) prin anus a unuia sau mai multor straturi ale peretului rectal80% femei, mai ales in decadele 4 si 7

Exist dou feluri de prolaps: (cind prolapsul e mic e greu de diferentiat intre ele)

prolapsul parial sau mucosprolapsul total sau complet

PROLAPSUL MUCOSReprezint ieirea prin anus a mucoasei analeMai ales la vrsta copilriei (1-5 ani)datorita laxitatii structurale a submucoaseiasociat frecvent cu afectiuni care cresc presiunea intraabd. : tusea convulsive, fimoza, boala diareica cronica si constipatia cronicas-a observat ca au un mai mare factor de risc copiii cu mielomeningocel sau fibroza chisticamulte cazuri de prolaps mucos la copil dispar fara interventie chirurgicalaE posibil si la adulti (secundar hemoroizilor)Si la vrstele naintatedatorit slabirii sfincterului i ridictorilor analila btrni cauza prolapsului mucos o constituie constipaia

PROLAPSUL MUCOS - TABLOU CLINICDebut : frecvent prurit si senzatie de arsura locala - jen dureroas n regiunea ano-rectal, concomitent cu apariia unei formaiuni tumorale prolabate prin orificiul anal

Scurgeri sanguinolente anale, dup scauneScurgeri seroase sau mucoase ntre scaune care pateaza lenjeriaIncontinena materiilor fecaleDurere locala dupa defecatieDurere severa in cazul strangularii prolapsului sau al trombozei hemoroidale asociate

PROLAPSUL MUCOS EXAMEN OBIECTIVLa inspectie - prolapsul mucos apare ca o formaiune tumoral circular, de culoare roiatic, prolabat prin orificiul anal, care se continu cu tegumentele regiunii anale (imagine de creasta subtire formata din doua foite mucoase care au alunecat pe tunica musculara ramasa pe loc)La palpare - tumora este moale, elastic i se reduce cu uurin.n evoluia sa prolapsul poate crete n lungime, devenind ireductibil i se poate ulcera.

In general examenul clinic e suficient.

PROLAPSUL RECTAL TOTALReprezint ieirea prin anus a unui segment al rectului, cu lungime variabil.Se ntlnete la aduli, att la brbai, ct si la femei. Mai frecvent la batrini, posibil datorita unei hipotonii sfincteriene, atit a sf.extern cit si cel intern, slbirea diastazis a ridictorilor anali, prezena unui rect lung, laxitatea ligamentelor laterorectale sau prezenta unui mezorect sau a unui tesut presacrat foarte lax, existena unui fund de sac Douglas mai adnc (dispozitie congenitala a peritoneului pelvin). Cauze favorizante ale prolapsului total sunt: eforturi de defecaie (constipatie, diarei cornice), eforturi de mictiune (calculii vezicii urinare, adenomul de prostata, stricturile uretrale), boli neurologice (meningomiocelul) si psihice (numeroase afect. mentale cronice), afectiuni debilitante care scad rezistenta planseului pelvin, traumatismele intrarectale, polipii rectali etc.

PROLAPSUL RECTAL TOTALProlapsul total este de dou feluri:prolapsul recti - cu 3 cilindri invaginarea numai a segmentului rectal proximal in segmentul rectal distal, iar canalul anal ramine fix; poate si aici aparea hedrocelulprolapsul ani i recti - cu doi cilindri (prolapsul anorectal), realizat prin procidenta concomitenta a canalului anal si ampulei rectale, rezultind o tumora voluminoasa a carei mucoasa se continua cu tegumentele marginii anale

PROLAPSUL RECTAL TOTAL TABLOU CLINICAnamneza va preciza existena factorilor favorizani ai prolapsului rectal complet, data apariiei prolapsului i modul de evoluie, eventuala modul de evoluie, eventuala incontinenta si constipatieInitial simptome vagi cu discomfort si evacuare incomplete a scaunuluiDureri perianale n timpul i imediat dup defecaie (exista durere permanenta numai in caz de dificultati de reducere manuala sau cand se asociaza rectita)Inflamatia mucoasei cu exulceratiiIncontinena pentru materii fecale (peste 50%) (mai ales pt.gaze si scaunele moi cu repercursiuni psihice)Alunecarea rectului transanal n timpul efortului de defecatie sau al altor eforturi fizice si reducerea tumorii rectale la repaos, spontan i n decubit lateralEpisoadele devin din ce in ce mai frecvente cu timpul si in ortostatism, in timpul mersului si in afara scaunului; in timp devine ireductibilRectoragii la sfritul defecaiei.

PROLAPSUL RECTAL TOTAL EXAMEN LOCALExaminam bolnavul in decubit lateral, cu membrele inferioare si genunchii la menton. Daca in aceasta pozitie prolapsul nu se exteriorizeaza, se comand bolnavului s ia poziia de genoflexiune i s simuleze actul defecaiei, moment n care apare tumoraCaracteristici: tumor cilindric, forma de trunchi de con, prolabat prin anus, lung de 4-8 cm (poate ajunge la 10-15 cm si circumferinta de 15-20cm), cu suprafaa exterioar acoperit de mucoas rectal edematiata, de coloraie roie,violacee,uneori ulcerata fr pliuri radiare ci concentrice si orificiu de obicei excentric.La inspectia perineului, distanta ano-vulvara (normal 3 cm) poate fi redusa sau disparuta complet in urma unor leziuni obstetricale nereparate; normal, marginea anala si perineul sunt situate deasupra nivelului tuberozitatilor ischiatice (se vad si sunt bine percepute in decubit lateral), insa in cele mai multe cazuri de prolaps perineul e coborat si peretele anterior al rectului determina modificari de evacuare (descending perineum syndrom").

PROLAPSUL RECTAL TOTAL EXAMEN LOCALPalparea - identific varietile de prolaps total:dac exist un an ntre mucoasa tumorii prolabate i pielea orificiului anal, este prolaps recti (3 cilindri)dac anul lipsete este prolaps ani i recti (anorectal) (2 cilindri)Palparea poate s depisteze (cind tumora e mai mare de 6 cm) un hedrocel (hernie a fundului de sac Douglas care conine anse intestinale) ntre cei doi cilindri ai peretelui rectal (prezena hedrocelului se caracterizeaz prin perceperea unei mase moi, elastice, care la reducere determin garguimente, eventual impulsiune la tuse)Prin palpare lent, progresiv, se obine reducerea prolapsului, manevra mai usoara de efectuat in cel mucosDup reducerea prolapsului se practic un tueu rectal, prin care se cerceteaz gradul de tonicitate al sfincterului anal, comandnd bolnavului s-i contracte sfincterul i troficitatea i tonusul perineului (in cazul existentei unei incontinente, anusul poate fi aton sau transformat in anus beant prin tractiune laterala; in concluzie solicitand bolnavului contractie sfincteriana, aceasta se poate dovedi total ineficace la nivelul sfincterului extern, antrenand doar o ascensiune a perineuluiTuseul genital poate evidentia prolaps genital asociat colpocel, rectocel, elitrocel, prolaps vezica urinara sau asocierea acestora

PROLAPSUL RECTAL TOTAL - PARACLINICExamenele paraclinice sint folosite rar, mai ales pentru diagnostic diferentialIrigografia poate evidential alaturi de rectoscopieprezenta unor leziuni asociate tumori benigne sau malignesau arata pe imaginea de profil largirea semnificativa a spatiului interrectosacrat si inversarea curburii rectului (a carei concavitate priveste posterior)Manometria anala si electromiografia pot evalua functia sfincterului anal

COMPLICAIILE PROLAPSULUI RECTALMecanice:simple: ulceraii ale mucoasei rectale, nsoite de hemoragiiincontinen sfincteriangrave: strangularea prolapsului de catre aparatul sfincterian cu gangrena sa strangularea aprut dup un efort mare sau traumatism - chiar printr-o manevra mai brutala de reducere (ruptura prolapsului), rectul prolabat fiind de coloraie violacee, cu pete echimotice, alternnd cu pete de culoarea frunzei vetede; dac nu se intervine chirurgical i nu se reduce tumora se necrozeaz (este urgenta chirugicala)alta varianta : strangularea hedrocelului cu ocluzie intestinalaInfectioase : pseudopolipi inflamatorirectita ulceroasa (inflamaia mucoasei)

TRATAMENTUL PROLAPSULUI MUCOSMedical : La adultgimnastica sfincteriana de mai multe ori pe zi (contractii voluntare ritmice ale musculaturii sfincteriene si perineale)igiena locala riguroasareducere imediata a prolapsuluitratamentul local al anorectiteiLa copilregim dietetic pt. diaree sau constipatieeducatia de a defeca in pozitie culcata (cu legarea coapselor la copiii mici)trat.parazitozelortrat.local al rectitei ulceroase cu unguente cu dezinfectant neomicina, antiinfl. cortizon, calmante xilina, cicatrizante vit.Atrat. afect. debilitante asociate malnutritie, hipoproteinemie, vitaminoterapie

TRATAMENTUL PROLAPSULUI MUCOSChirurgical

La adult (frecvent ireductibil ca o complicaie a hemoroizilor - se mai numeste si prolaps hemoroidal) - tratamentul chirurgical este acelai ca pentru hemoroizi: rezecia circular a unui manon mucos ano-rectal prolabat cu sutura mucocutanata (operaia Whitehead-Vercescu)

TRATAMENTUL PROLAPSULUI MUCOSChirurgicalLa adult -operaia Whitehead-Vercescu

TRATAMENTUL PROLAPSULUI MUCOSChirurgicalLa copil (la esec al trat.medical sau prolaps ireductibil)cerclajul metalic sau cu fir de catgut cromat sau cu material elastic de cauciuc (procedeul Tiersch) (postoperator pot apare dureri la defectie, supuratii, incontinenta anala)injectiile sclerozante si elctrocoagularea nu se mai practica datorita complicatiilor severe

TRATAMENTUL PROLAPSULUI TOTALTrat.complex in functie de virsta, tip si starea diafragmei pelvinePrincipalele principii sunt:refacerea mijloacelor de susinere a rectului refacerea mijloacelor de suspensie a rectului, incl. corectarea unor defecte congenitale (fund de sac Douglas adnc)refacerea strii biologice

OBIECTIVELE CHIRURGIEI IN PROLAPSUL TOTAL (Mandache)Eliberarea rectului subperitoneal alungit si ghemuit, (plicaturat in acordeon), care se invagineaza si se exteriorizeaza transanal la cel mai mic effortReconstituirea chingii pelvine peritoneale suturate la rectul abdominalizat, desfiintand fundul de sac DouglasFixarea directa sau indirecta a rectului deplicaturat pentru a nu mai aluneca afara din pelvis, prin rectopexie la promontoriu (Orr) sau prin extraperitonizarea sigmoidului la peretele abdominal anterior (Lahaut); la bolnavii varstnici, tarati se prefera recto-sacro-coccipexia pe cale perineala (Lockhart-Mummery)

A) INTERVENTII CARE INTARESC MIJL. DE SUSTINEREcerclajul metalic (procedeul Tiersch) (poate produce obstructie severa anala modern se face cu tuburi de silicon, mese sintetice) - indicat la bolnavii tarai, la btrni etc.miorafia ridicatorilor anali (pre- si/sau retrorectala), cu plicaturarea ant. sau post. a sfincterelor anale intern si extern, asociate sau nu cu o rectopexie pe cale abdominala

B) INTERVENTII CARE INTARESC MIJL. DE SUSPENSIErecto-sigmoido-parietopexia la peretele abdominal anterior (operaia Lahaut) cu extraperitonizarea pe cale abdominala (const n mobilizarea rectului pelvin n abdomen i fixarea segmentului rectosigmoidian la peretele abdominal anterior)rectoplicatura pe cale abdominala (Platareanu-Panea) (plicaturarea rectului subperitoneal pe cale abdominala si fixarea colonului sigmoid la peritoneul pelvin)

alte rectopexii pe cale abdominalaOrr-Loygue-Cerbonnet cu benzi din fascia lata sau derm, cu fixarea rectului la promontoriuRipstein cu banda de Teflon, cu fixarea rectului la sacrunumeroase alte varianteB) INTERVENTII CARE INTARESC MIJL. DE SUSPENSIE

sacrorectococcipexia pe cale perineala (Lockhardt-Mummery = mesarea spatiului interrectosacrat cu scopul crearii de aderente inflamatorii, la virstnici cu tare organice severe si risc operator mare, sau la recidive); postoperator bolnavul e constipat timp de 8 zile si imobilizat la pat 2-3 saptamini, interval in care se organizeaza aderentele recto-sacrate, ca mijloc puternic de sustinere a rectuluiB) INTERVENTII CARE INTARESC MIJL. DE SUSPENSIE

C) INTERVENTII DIRECT PE PROLAPSUL RECTALrezectia mucoasei cu plicatura muscularei (Juvara-Delorme)

C) INTERVENTII DIRECT PE PROLAPSUL RECTALrezectia totala a prolapsului operatia Mikuliczexist o multitudine de alte procedee chirurgicale

C) INTERVENTII DIRECT PE PROLAPSUL RECTALrezectia rectosigmoidiana Bergeret

C) INTERVENTII DIRECT PE PROLAPSUL RECTALrezectia rectosigmoidiana Bergeret

C) INTERVENTII DIRECT PE PROLAPSUL RECTALrezectia rectosigmoidiana Bergeret

C) INTERVENTII DIRECT PE PROLAPSUL RECTALrezectia rectosigmoidiana Bergeret

C) INTERVENTII DIRECT PE PROLAPSUL RECTALvarianta : rectosigmoidectomie perineala Altmeier

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR MECANICEStrangularea prolapsului - este urgenta chirugicalain cel mic si fara compromiterea peretelui rectal se indica reducere sub anestezie localain cel voluminous strangulat sau cu necroza se practica rezectia totala a prolapsului operatia Mikulicz sau rezectia rectosigmoidiana Bergeret Strangularea hedroceluluicind strangularea nu a compromis ansa ea e redusa pe cale anala, sau se va interveni pe cale abd. pt. aceasta reducere daca exista aderentedaca ansa din hedrocel e gangrenata va fi sectionata pe cale abdominala cu restabilirea tranzitului intestinal, exteriorizarea pe cale perineala a ansei excluse si rezectia rectului prolabat