8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

1/19

PROLAPSUL GENITALINCONTINENTA URINARA

LA EFORT

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

2/19

PROLAPSUL GENITAL

= entitatea clinica ce exprima hernierea asociata siconcomitenta a organelor si a structurilor pelvine prin hiatuluro-genital

are caracter progresiv (formele clinice incipiente trecsuccesiv in forme din ce in ce mai avansate)

pro lapsu l vag ina lse manifesta clinic prin : prolapsul peretelui anterior (colpocel anterior ,izolat sau

asociat cu cistocel sau/si ureterocel)

prolapsul peretelui posterior (colpocel posterior izolat sauasociat cu rectocel)

clitrocel :prolabarea fundului de sac Douglas prolapsul vaginal dupa histerectomie (prolaps partial al

vaginului sau inversia vaginului)

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

3/19

PROLAPSUL GENITAL

pro lapsu l u te r in este clasificat in 3 grade: grd.I prolaps uterin incipient: colul uterin este situat

deasupra inclului vulvar

grd.II prolaps partial: colul se vizualizeaza in orificiulvulvar sau se exteriorizeaza la effort

grd.III prolaps total :uterul este exteriorizat permanentsau se exteriorizeaza in intregime in ortostatism sau la

efort, impreuna cu peretii vaginali, vezica si/sau rectul

prolapsul uterin este intotdeauna insotit de prolaps vaginal,insa prolapsul vaginal nu este in mod obligatoriu insotit deprolaps uterin

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

4/19

PROLAPSUL GENITAL

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

5/19

PROLAPS

UTERIN

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

6/19

PROLAPSUL GENITAL

Diagnostic clinic:

anamnezaevidentiaza: -factori de risc: multiparitatea, efortul fizicprelungit, antecedente obstetricale semnificative(nasteri laborioase,manevre obstetricale)

-simptome: dureri de intensitate variabila,

fenomene urinare (incontinenta la effort, polakiurie, disurie), leucoree,perceperea unei formatiuni ce se exteriorizeaza prin orificiul vulvar exam. clinic: in pozitie ginecologica si in ortostatism(cu solicitarea

presei abdominale, prin recomandarea unui efort de tip expulziv) inspectia: - cu si fara valve

- evidentiaza: dilatarea orificiului vulvar, exteriorizarea

unei formatiuni ce tine de peretii vaginali, de dimensiuni variabile- exteriorizarea colului uterin, hipertrofiat, integru sau cu

diverse leziuni palparea: arata consistenta moale, elastica, reductibilitatea si revenirea

lor in ortostatism tuseul rectal -pt aprecierea starii nucleului central al perineului

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

7/19

PROLAPSUL GENITAL

Diagnostic diferential:

tumori vulvare solide sau chistice

inversiunea uterina chisturi endometriozice burelet hemoroidal sau prolaps rectal

chisturi de retentie dupa epiziotomie hernia perineala mediana

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

8/19

PROLAPSUL GENITAL

Explorari complementare:

citologia cervico- vaginala(efectuata sistematic pentruexplorarea colului)

exam. urina cu/fara urocultura ureterocistoscopia urografia intravenoasa teste pentru evaluarea functiei renale

ecografia pelvina (patologie uterina sau anexiala asociata)

colpocistograma explorarile urodinamice(debitmetria, cistomanometria,

uretrometria)

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

9/19

PROLAPSUL GENITALConduita curativa:

t ra t amen t med i ca l: - se face in scop paliativ pentruameliorarea simptomatologiei generale si locale

-se face in formele incipiente sau incazul unei contraindicatii operatorii ferme

-consta in kinetoterapie,balneoterapie, aplicarea de pesare

t r a tam entu l ch i ru rg i ca l: consta in refacerea aparatului desustinere si a celui de suspensie

-procedurile abdominale sunt ligamentopexii (istmicesau corporeale) si histeropexii (istmice sau corporeale)

-procedurile vaginale sunt reprezentate de:colporafia anterioara, colpoperineorafia posterioara, triplaoperatie de la Manchester

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

10/19

INCONTINENTA URINARA LA EFORT

= pierderea involuntara de urina, cauzata de modificaribruste ale presiunii intraabdominale, in timpul efortului detuse, stranut, ras sau chiar prin modificarea pozitieicorpului (in cazuri mai avansate), vezica si uretra fiind

intacte

frecventa: -50% femei au pierderi mici, involunare deurina

-la femeile multipare( cu nasteri distocice )sunt frecvente pierderile ce necesita tratament medic-chirurgical

-80% din interventiile chirurgicaleginecologice se fac pentru corectarea acestei afectiuni

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

11/19

INCONTINENTA URINARA LA EFORT

etiologia:

-traumatism obstetrical (nasteri distocice,aplicarea incorecta de forceps etc.)

-interventii chirurgicale-tulburari endocrine din

menopauza(diminuarea tonusului structurilormusculoaponevrotice ale planseului pelviperineal)

-leziuni ale sistemului nervos(tabes,scleroza multipla, tumori sau traume medulare etc.)

-malformatii congenitale (epispadias,hipospadias)

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

12/19

INCONTINENTA URINARA DATORATATRAUMATISMULUI OBSTETRICAL

Fiziologie si fiziopatologie:

contentia urinii este determinata de echilibrarea reciproca a presiunilorintravezicale si intrauretrale, determinate de balanta tonica amusculaturii netede si striate a celor 2 compartimente

de asemenea echilibrul intre cele 2 presiuni se realizeaza si prin fixareala osul pubian a colului vezicii si uretrei prin multiple ligamente si muschi(ligam.vezicopubiene, ligam. arcuat pubouretral, fascia pubocervicala,ms.striati pubococcigieni, ms.transvers profund); fibre din acesti muschise intrica cu elemente musculoconjunctive ale uretrei ,pe care o sustinca un hamac m s de t ruso r- in continguitate cu osul pubian; ms.striatimentionati functioneaza ca sphincter extern al uretrei

alt element esential in contentia urinara este unghiul uretrovezicalposterior obtuz (90- 120 grd)format de extremitatea proximala a uretreisi baza vezicii

cand presiunea intravezicala =150 ml H2O(500 ml urina) ->se excitatermin.parasimpatice perete vezica -> se contracta ms. detrusor(micsoreaza capacitatea vezicii)

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

13/19

INCONTINENTA URINARA DATORATATRAUMATISMULUI OBSTETRICAL

fibrele externe longitudinale ale detrusorului se scurteaza => deschidereaorificiului intern al uretrei -> portiunea intrapelvina a uretrei ia aspectconic, cu circumferinta mare in sus; picaturi de urina ajung in uretrasuperioara, o destind, senzatia de mictiune se intensifica ->relaxareamusculaturii planseului pelvin, baza vezicii si colul vezical coboara, unghiul

uretrovezicalposterior dispare si are loc mictiunea la sfarsitul mictiunii, contractia ms.pubococcigieni si a transversului

perineal profund ridica planseul pelvin si totodata colul vezicii, iar unghiuluretrovezical posterior revine la normal

studiile radiologice cu substanta de contrast, uretrocistografia laterala sicinefluorografia au aratat ca la femeile cu incontinenta urinara de effort

apare un aspect asemanator cu cel al femeii normale in timpul mictiunii gradul incontinentei urinare depinde de relaxarea planseului pelvin, a

elementelor musculare fasciale si conjunctive si ,mai ales ,de gradul derelaxare a tesuturilor ce sustin colul vezical in contact intim cu osul pubian

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

14/19

INCONTINENTA URINARA

Simptomatologie:

unicul simptom: pierderea involuntara sinedureroasa de urina cu ocazia cresterii bruste apresiunii intraabdominale (tuse, stranut, rasetc.)

majoritatea pacientelor sunt multipare, cugrade variabile de cistouretrocel si prolaps uterin

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

15/19

INCONTINENTA URINARA

Diagnosticul pozitiv:

anamneza detaliata: momentul de debut al afectiunii(varsta, imprejurarile cu care poate fi pusa in legaturaafectiunea, imprejurari de manifestare)

examen ginecologic: evidentierea gradului de prolapsgenital, marimea si pozitia uterului, forta muschilorpubococcigieni (indicand bolnavei sa-si contracte sfincterulanal cat mai puternic in timpul tuseului vaginal)

examen urologic: uretroscopia si cistoscopia (evidentiaza

anomalii de dezvoltare sau traumatice ale vezicii si coluluisau), cistometria (determina presiunea intravezicala sifunctionalitatea muschiului vezical)

examen neurologic: pentru excluderea afectiunilor catabes, scleroza multipla, mielite, tumori medulare sivertebrale, tulburari psihice etc.

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

16/19

INCONTINENTA URINARA

examen de laborator: sumar de urina, urocultura, RPR(pentru excluderea sifilisului cu localizarea la nivelul SNC) examen radiologic: -uretrocistografia laterala,

anteroposterioara, cinefluorografia teste clinicepentru aprecierea gradului de incontinenta

urinara: testul Nariksi testul Bonney(test prognosticpreoperator, se aplica pacientelor cu test Narik pozitiv -cuocazia tuseului vaginal se ridica colul vezical cu mediusul siindexul, plasate de o parte si alta a uretrei, la niveluljonctiunii uretrovezicale), absenta pierderii de urina lacresterea brusca a presiunii abdominale arata necesitatea

interventei chirurgicale aceste examinari evidentiaza cauza incontinentei urinare de

efort: pierderea unghiului uretrovezical posterior princoborarea bazei vezicii si a colului vezical, concomitent curelaxarea planseului pelvin

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

17/19

INCONTINENTA URINARA

Diagnostic diferential:

pierderea continua de urina prin fistula urogenitala

polakiurie cu disurie, simptom major in infectiileurinare cu incontinenta incontinenta urinara de supraplin, cause: cistocel

gigant, atonie vezicala, retentie urinara prin

stricture uretrale pierderea postmictionala de urina(diverticul

uretral)

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

18/19

INCONTINENTA URINARA

Profilaxia:

gimnastica musculaturii pelviperineale insarcina si imediat postpartum

evitarea nasterilor distocice

asistenta calificata a expulziei :aparareacorecta a perineului , scurtarea expulzieiprin epiziotomie sau prineotomie profilactica

8/13/2019 Prolapsul Genital. Incontinenta Urinara La Efort E

19/19

INCONTINENTA URINARA

Tratament:

conservativ: -are ca obiectiv inlaturarea hipotoniei musculatureplanseului pelviperineal, intact anatomic

-gimnastica planseului pelviperineal (Kegel):contractia

voluntara a musculaturii pelviperineale de 2-3 ori /zi (30-50 contractii)-hormonoterapia:se recomanda pe langa gymnasticaplanseului in menopauza (ovule cu estrogeni)

chirurgical: -se aplica in cazul insuccesului tratamentului conservative-se urmareste corectarea unghiului uretrovezical posterior

prin fixarea colului vezical in pozitie fiziologica, intarindu-se structurilemusculofasciale de la nivelul jonctiunii uretrovezicale-sunt 3 cai de abordare: vaginala (uretroplastia si

colporafia anterioara), abdominala(cistouretropexia Marshall-Marchetti), combinata (abdominovaginala)