Ministerul Educaiei i Cercetrii tiinifice

coala Sanitar Postliceal Carol Davila din Piteti

Calificarea profesional : Asistent Medical Generalist .

Forma de nvmnt : cursuri la zi

PROIECT DE ABSOLVIRE

NURSINGUL PACIENIILOR CU DIABET ZAHARAT DE TIP 2

NDRUMTOR ABSOLVENT

ERBAN LUMINIA STANCA MIHAELA - ALINAPITETI2015

DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2CUPRINS ARGUMENT

PARTEA I - CAPITOLUL I - NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A PANCREASULUI ;

CAPITOLUL II NOIUNI TEORETICE DESPRE DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2 ;

PARTEA II CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT DE TIP 2 ;

STUDII DE CAZ ( 2 PE 3 ZILE ) ;

CONCLUZII ;

BIBLIOGRAFIE ;

ANEXE ;

-1- MOTTO : Un organism sntos este camera de oaspei a sufletului , un organism bolnav o nchisoare .

Francis Bacon-2-ARGUMENT

Mi-am ales acest proiect de absolvire deoarece am observat c diabetul zaharat este cea mai veche forma de diabet fiind denumit i diabet de maturitate . Este deseori dar nu n mod necesar asociat cu obezitatea , este cea mai frecventa form de diabet , reprezentnd circa 80% din cazuri . Diabetul zaharat de tip II are la origine insulinorezistenta. Aceasta se defineste ca o lipsa de efect la actiunea insulinei asupra celulelor organismului , drept urmare, glicemia va creste, neputand fi utilizata de cellule . Se ajunge astfel la situatia paradoxala in care exista si o glicemie crescuta si o insulinemie crescuta. Stimularea in exces a celulelor beta de catre hiperglicemia permanenta va duce in timp la o alterare a productiei de insulina, mergand pana la epuizarea acestor celule.Factorii care favorizeaza aparitia sunt: ereditatea, obezitatea, sedentarismul, stresul, substante chimice si medicamente (corticoizi, unele diuretice, anticonvulsivante, b-blocante, citostatice). Totodata putem spune c apare la o vrst mai naintat i aproximativ 40-50% din pacieni sunt obezi . Nu necesit tratament cu insulin , de aici i apariia frecvent a complicaiilor . Aproximativ 15% din persoanele n vrst de peste 70 de ani au diabet zaharat tip 2. Anumite grupuri rasiale i culturale au risc crescut de a face diabet tip 2: persoanele de ras neagr i de etnie hispanic, care triesc n Statele Unite, au un risc de 2-3 ori mai mare dect populaia general. De asemenea, diabetul de tip 2 are agregare familial.

-3-

De asemenea factorul de risc principal pentru apariia diabetului de tip 2 esteobezitatea, iar 80-90% din persoanele cu aceast boal sunt supraponderale. Deoarece obezitatea produce rezisten la insulin, persoanele afectate necesit cantiti foarte mari de insulin pentru meninerea valorilor normale ale glicemiei.

Persoanele cu diabet zaharat de tip 2 pot fi asimptomatice timp de muli ani sau chiar decade nainte de a fi diagnosticate . Verificarea anual a glicemiei este deosebit de important la persoanele n vrst, deoarece diabetul este mult mai frecvent la aceti indivizi.Este posibil ca un anumit individ s aib diabet, n special diabet de tip 2, i s nu tie acest lucru.Medicul trebuie s verifice glicemia i la persoanele care prezint sete intens, urinare crescut, senzaie intens de foame, infecii frecvente, sau oricare alte complicaii asociate cu diabetul.

Diabetul afecteaza circa 5% din populatia adulta a lumii si provoaca circa 3,2 milioane de decese anual. Se estimeaza ca numarul pacientilor va creste de la 246 milioane in prezent la circa 380 milioane in 2025, adica 7,1% din populatia adulta va avea diabet zaharat de tip 2 , iar aproximativ 53 milioane de oameni traiesc in Europa. ntre 2 i 5% dintre femeile insarcinate dezvolta diabet gestational (diabet diagnosticat in timpul sarcinii), dar care poate sa dispara dupa nastere. Aceste femei au un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2 pe parcursul vietii. In Romania, in fiecare an peste 50.000 de persoane sunt diagnosticate cu diabet, iar 5% dintre romani au diabet zaharat confirmat.

mi doresc ca prin acest proiect de absolvire s creez un lan informatic i de exemplificare la nivelul ntregii comuniti , prin care s transmit maideparte informaii despre aceast boal i modul de tratament .-4-

PARTEA I

CAPITOLUL 1 Noiuni de anatomie i fiziologie a pancreasului .

Pancreasul este o gland voluminoas cu dubl secreie - extern i intern anexat duodenului . Prin aspectul exterior i prin structura sa , pancreasul prezint asemnri cu glandele salivare , motive pentru care i s-a dat i numele de gland salivar abdominal .

Forma pancreasului este neregulat . A fost comparat cu un ciocan , cu un echer de tmplar , cu un crlig sau cu o limb de cine . El este alungit n sens transversal i are o extremitate dreapt mai voluminoas , iar poriunea stng mai subiat , ascuit. Este turtit n sens antero-posterior i este aplicat pe peretele posterior al abdomenului .

Pancreasul are o direcie transversal . El nu este ns rectilin , ci uor ascendent de la dreapta spre stnga . De asemenea , prezint o curbur cu concavitatea posterioar , determinat de coloana vertebral .

Culoarea pancreasului este roz-cenuie , care devine roie n timpul activitii . La suprafa are un aspect lobulat .

Consistena lui este relativ ferm , dar elastic , ceea ce face ca organele din vecintate s-i lase amprenta pe el . Este friabil , se rupe uor . Pe seciune are un aspect crnos , de aici i numele grecesc pan=tot i creas = carne . Lungimea glandei variaz ntre 15-20 cm , nlimea de 4-5 cm ( la nivelul capului ) i grosimea de 2 cm . Pancreasul este ceva mai voluminos la brbat dect la femeie . Ajunge la dimensiunile cele mai mari pn la 40 de ani , pentru ca dup 50 de ani s descreasc treptat . Greutatea este n medie de 80 g . -5- Pancreasul este format din dou poriuni perpendiculare una pe alta . Poriunea dreapt , orientat vertical , este mai voluminoas i se numete cap .Poriunea orizontal , uor oblic n sus i spre stnga , se numete corp ; ea se termin ascuindu-se , prin coad . ntre cap i corp se gsete un segment mai ngustat , numit col . Capul are o form aproximativ circular i prezint dou fee , anterioar i posterioar i o circumferin . Din marginea stng a poriunii inferioare a capului se desprinde o prelungire , care se ncurbeaz ca un crlig i se ndreapt medial i n jos , pe dinapoia vaselor mezenterice superioare : se numete procesul uncinat . ntre cap i procesul uncinat se formeaz o scobitur adnc incizura pancreatic . Colul , segment mai ngustat , este cuprins ntre dou incizuri : una superioar , alta inferioar . Corpul are form de prism triunghiular , cu trei fee i trei margini . Faa anterioar prezint , n vecintatea capului , o proeminen joas i rotunjit tuberozitatea omental ; spre stnga prezint o depresiune larg i puin adnc , impresiunea gastric n care se aeaz stomacul . Faa posterioar este strbtut de dou anuri , pentru artera i vena splenic . Faa inferioar privete spre organele etajului submezocolic . Marginile se formeaz prin ntlnirea feelor i sunt : superioar ( Margo superior ) , anterioar ( Margo anterior ) i inferioar ( Margo inferior ) .

Coada se continu fr o limit net cu corpul . Ea poate avea forme diferite i poate fi lung sau scurt . Pancreasul este situat profund n abdomen i este aplicat pe coloana vertebral . La dreapta lui se gsete duodenul , la stnga splina . El este mprit prin inseria mezocolonului , n dou poriuni : una supramezocolic ( situat n etajul superior al abdomenului ) i alta submezocolic ( situat n etajul inferior al abdomenului ) . Pancreasul rspunde primei vertebre lombare ; el poate urca pn la a 12-a vertebr toracic , sau poate cobor pn la vertebra a 3- a lombar . Pancreasul ocup astfel epigastrul , iar prin coad ptrunde n hipocondrul stng .

-6- Regiunea n care se afl pancreasul , se proiecteaz la suprafaa corpului n felul urmtor : 1 . n sus-un plan orizontal care trece prin extermitatea anterioar a coastelor opt ; 2. n jos un plan orizontal care trece la dou limi de degete deasupra ombilicului ; 3. La dreapta - un plan sagital dus la dou degete n dreapta liniei mediane ; 4. La stnga - un plan sagital care trece la 2 cm medial de linia medio-clavicular stng . ( vezi anexa 1 ) . Pancreasul este unul dintre organele cele mai fixe ale cavitii abdominale . El este meninut n poziia sa prin : conexiunile cu duodenul , n care se deschid canalele sale excretoare ; prin peritoneu ; prin fascia de coalescen retro-duodeno-pancreatic Treitz ; prin vase i nervi . Acestora li se adaug i presa abdominal .

Nu toate poriunile pancreasului au aceeai fixitate . Capul , fiind cuprins n concavitatea duodenului , este cu mult mai bine fixat dect coada , legat de splin prin ligamentul splenico-renal . n cazuri excepionale , pancreasul a fost gsit deplasat n torace sau formnd coninutul unei hernii ombilicale .

Raporturile pancreasului , mai cu seam ale capului , se aseamn n bun parte cu cele ale duodenului , fapt care a fcut pe unii s le cuprind mpreun sub numele de simbioza duodeno-pancreatic .Aceast asociere este justificat din punct de vedere onto-genetic , anatomic i clinic . n adevr , pancreasul se dezvolt sub forma unor muguri care pornesc din peretele duodenal ; ductele excretoare ale glandei sunt o dovad a acestui fapt . Ulterior , fenomenele de deplasare a celor dou organe duc la formarea fasciei de coalescen retro-duodeno-pancreatic Treitz , care le fixeaz mpreun la peretele abdominal posterior. n stadiul dezvoltrii complete , raporturile dintre duoden i capul pancreasului sunt foarte ontime , iar vascularizaia lor este comun . n clinic , se ntlnesc adesea cazuri cnd suferina unuia dintre ele afecteaz i starea celuilalt . Cile de acces , raporturile strnse , planurile de clivaj , interveniile radicale sunt un exemplu n acest sens . Simbiozei duodeno-pancreatice i se adaug un al treilea partener i anume ductul coledoc . -7- Expuse sintetic , raporturile pancreasului sunt urmtoarele :

capul pancreasului este cuprins n concavitatea duodenului ;

capul pancreasului vine n raport napoi cu ductul coledoc ;

pe faa posterioar a pancreasului se gsete fascia de coalescen retro-duodeno-pancreatic Treitz ;

pancreasul este mprit prin mezocolonul transvers n dou poriuni ; cea mai mare parte a lui se gsete n etajul supramezocolic ;

deoarece mezocolonul transvers nchide n jos bursa omental , poriunea supramezocolic a glandei rspunde acestei caviti .

Iat acum care sunt raporturile detaliate ale fiecrei poriuni a pancreasului .( vezi anexa 2 ) .

Capul prezint pe fa anterioar i o fa posterioar . Circumferina vine n raport cu concavitatea duodenului , de care ader prin tracturi conjunctive solide . Aderena celor dou organe variaz dup diferitele lor poriuni . La nivelul primei poriuni nu exist o aderen propriu-zis i controlul capului pancreasului este doar aplicat pe duoden . La nivelul poriunii descendente a duodenului , circumferina pancreasului este groas i prezint un jgheab care mbrieaz duodenul ca parotida ramura mandibulei . Rareori , formeaz un adevrat inel complet , care ar putea strangula duodenul i s jeneze sau chiar s opreasc tranzitul . La nivelul poriunii transversale a duodenului , conturul capului devine din nou subire i acoper doar faa lui anterioar . Pe faa anterioar a capului pancreasului se afl vasele gastro-omentale drepte i vasele pancreaticoduodenale anterioare . Peste procesul uncinat trec vasele mezenterice superioare . Aceast fa , mpreun cu vasele care o parcurg , este acoperit de peritoneu i ncruciat de rdcina mezocolonului transvers . Poriunea supramezocolic a feei se afl n vestibulul -8-bursei omentale i este acoperit nainte de poriunea piloric a stomacului : poriunea submezocolic rspunde cavitii peritoneale mari i vine n raport cu colonul transvers i cu ansele intestinului subire .

Faa posterioar are un raport deosebit de important cu ductul coledoc , care este aplicat pe ea prin fascia de coalescen retro-duodeno-pancreatic Treitz. Raportul cu coledocul explic retenia de bil i prin aceasta icretul prelungit , n cazul comprimrii ductului printr-o tumor a capului pancreasului . Compresiunea coledocului prin mase tumorale mpiedic bila s se scurg n duoden . Aceasta se acumuleaz n vezica biliar , care se dilat nct fundul ei bombeaz sub arcul costal drept ; n acelai timp dilat canalele biliare intrahepatice , transformnd ficatul ntr-un burete plin cu bil . Raportul coledocului cu capul pancreasului explic de ce inflamaia ductului se poate propaga la pancreas fie prin contiguitate , fie prin ductele pancreatice - i s dea pancreatite . n special aceast asociere se stabilete n cazul litiazei biliare cu pancreatita cronic .

Faa posterioar a capului vine n raport cu vasele pancreaticoduodenale posterioare , cu vena cav inferioar , care repauzeaz pe stlpul drept al diafragmei i cu pediculul renal drept . Procesul uncinat ajunge pn la flancul drept al aortei . O tumoar a capului pancreasului poate comprima vena cav inferioar i s dea edeme ale membrelor inferioare. (vezi anexa 3)

Raporturile capului pancreasului cu arcadele vasculare

Dispozitivul arterial al acestei poriuni a pancreasului intereseaz n tot aa de mare msur i duodenul i coledocul . Acest dispozitiv arterial este format din dou arcade , una anterioar , alta posterioar , cu originea superioar din artera gastro-duodenal i cu originea superioar din mezenterica superioar . Exist astfel dou grupe de artere pancreaticoduodenale , fiecare cuprinznd dou artere .-9-

Artera pancreaticoduodenal supero-posterioar nate din gastroduodenal i are traiectul cel mai caracteristic , din cauza raporturilor pe care le contract cu coledocul . De la originea ei , artera alunec ntre capul pancreasului (nainte) i coledoc ( napoi ) ; coboar apoi pe flancul drept al coledocului i dup un traiect variabil , ncrucieaz din nou coledocul , de data aceasta pe faa lui posterioar , pentru a se anastomoza cu pancreaticoduodenala onfero-posterioar provenit din mezenterica superioar . n drumul ei , dup cum vedem , artera ncrucieaz de dou ori coledocul . Acest dispozitiv este foarte important pentru interveniile chirurgicale pe coledoc. Prin anastomaza arterei pancreaticoduodenale postero-superioare cu artera pancreaticoduodenal postero-inferioare se formeaz o arcad , situat n ntregime pe faa posterioar a capului pancreasului . ( vezi anexa 4 ) .

Artera pancreaticoduodenal supero-anterioar pleac din gastroduodenal la nivelul feei anterioare a capului pancreasului , coboar n anul dintre acesta i poriunea descendent a duodenului , apoi se ncurbeaz spre stnga i se anastomozeaz cu artera pancreaticoduodenal infero-anterioar , ramur din mezenterica superioar . Se formeaz astfel a doua arcad arterial , situat integral pe faa anterioar a capului pancreasului .

Arterele pancreaticoduodenale inferioare - una posterioar , alta anterioar nasc printr-un trunchi comun din mezenterica superioar . Amndou merg spre dreapta , prima napoia , a doua naintea capului pancreasului , spre a se anastomoza , aa cum am vzut , cu arterele pancreaticoduodenale superioare . Din aceste arcade pleac ramuri pentru duoden , capul pancreasului i coledoc.

Venele formeaz , ntr-un mod asemntor , dou arcade paralele cu arcadele arteriale . Colul pancreasului este nconjurat de vase . Am observat c el este delimitat de -10-

dou incizuri . n incizura superioar se gsete cotul arterei hepatice din care pleac artera gastroduodenal . n incizura inferioar se gsesc vasele mezenterice superioare . Aici ia natere uneori din mezenteric , artera colic mijlocie , care poate fi lezat n cursul interveniilor pe pancreas i s duc la necroza colonului transvers . Faa anterioar a colului este acoperit de poriunea piloric a stomacului , de care este separat prin vestibulul bursei omentale . Pe faa lui posterioar se formeaz vena port , care urc apoi spre pediculul hepatic . Compresiunea venei printr-o tumoar d natere ascitei .

Corpul are urmtoarele raporturi :

Faa anterioar vine n raport cu faa posterioar a stomacului , de care este desparit prin bursa omental . Aceast fa este acoperit de peritoneul parietal al bursei .

Faa posterioar , neacoperit de peritoneu , este n raport cu fascia retro-duodeno-pancreatic Treitz . Prin intermediul acesteia corpul pancreasului stabilete raporturi , de la dreapta spre stnga , cu urmtoarele organe : aorta cu originea mezentericei superioare , acoperite ambele de plexul celiac , cu vena renal stng , cu rinichiul stng , cu artera i vena splenic ce strbat anurile de pe aceast fa ; vena splenic primete vena mezenteric inferioar i formeaz trunchiul splenomezenteric , care particip la formarea venei porte . Prin intermediul acestor organe , faa posterioar repauzeaz pe coloana vertebral i pe stlpul stng al diafragmei .

Faa inferioar este acoperit de peritoneul marii cavitii i prezint trei impresiuni lsate de organele cu care vine n raport de la dreapta la stnga : flexura duodenojejunal , ansele jejunale superioare i colonul transvers . -11-Marginea superioar vine n raport cu plexul celiac i e parcurs n parte de artera splenic .

Marginea anterioar rspunde inseriei mezocolonului transvers .

Marginea inferioar este aplicat pe peretele abdominal posterior .

Coada pancreasului se ndreapt spre splin . Uneori cele dou organe vin n contact , alteori rmn ndeprtate ; ele sunt legate prin ligamentul splenico-renal . ( vezi anexa 5 )

STRUCTURA

Pancreasul este o gland mixt ( amficrin ) cu secreie exo- i endocrin . La periferie glanda are o capsul conjunctiv subire , slab dezvoltat . Ea se continu n interiorul organului prin stom , format din septe conjunctivo-vasculare de asemenea slab dezvoltate , care separ foarte incomplet lobulii pancreatici . n structura glandei pancreatice se disting dou pri componente . Masa principak a sa are funcie exocrin i secret sucul pancreatic , pe care l vars n duoden . O parte cu mult mai mic , are funcie endocrin . Este format dintr-o mulime de grmjoare celulare dispersate n esutul exocrin , numite insulele Langerhans . Ele secret doi hormoni - insulina i glucagonul cu rol n metabolismul glucidelor . Sunt indicaii c glanda pancreatic ar juca un rol n hematopoiez i n reglarea presiunii sangvine . Pancreasul exocrin reprezint 97-99 % din volumul glandei i este format din acini de tip serozimogen , de form sferic sau ovoidal , foarte asemntori cu cei din parotid . n structura acinilor se gsesc celule sero-zimogene sau acinoase , dispuse pe o membran bazal .n segmentul lor apical conin granule de zimogen . Se mai gsesc celule centro-acinoase , situate topografic n interiorul acinilor , ele reprezint segmentul iniial al ductelor intercalare . -12-

Secreia pancreasului exocrin , reprezentat de sucul pancreatic , este intermitent. Conine enzime cu rol foarte important n digestie . De aceea multe din disfunciile pancreasului se caracterizeaz printr-un sindrom dispeptic . Sistemul canalicular excretor ia natere la nivelul acinilor prin ductele intercalare , acestea se unesc dnd ductele colectoare -intralobulare i interlobulare . Acestea din urm , prin confluare , se termin n ductul principal Wirsung i ductul accesor Santorini . n structura canalelor exretoare intr un perete propriu , de natur conjunctiv cu elemente musculare i un epiteliu cilindric . Secreia pancreasului exocrin este supus unui dublu control : nervos , prin intermediul vagului i hormonal .

Pancreasul endocrin este reprezentat de Insulele lui Langerhans , care am vzut c sunt rspndite difuz n esutul exocrin . Unii autori cuprind totalitatea acestor grmjoare sub numele de organ insular . Constituie doar 1-3% din volumul ntregii glande , adic 1-2 g greutate i sunt mai numeroase la nivelul cozii . Numrul lor n ntreg pancreasul este de 500.000-2.000.000 i atinge maximul la adult . Au un diametru de 100-400 micrometri .

Canalele excretoare ale pancreasului sunt dou : unul principal , cellalt accesor . Amndou sunt cufundate n parenchimul glandular i se deschid n duoden . Ductul pancreatic sau canalul lui Wirsung strbate pancreasul de la coad spre cap . Este situat n plin parenchim , la egal distan ntre marginea superioar i cea inferioar , ns mai aproape de faa posterioar a glandei . Ajuns la nivelul capului , ductul se ncurbeaz n jos , napoi i spre dreapta , se altur ductului coledoc , perforeaz mpreun tunica muscular i tunica submucoas a duodenului i se deschid mpreun ntr-o mic dilataie numit ampula hepatopancreatic a lui Vater . Aceasta proemin pe suprafaa interioar a duodenului sub forma papilei mari . Apsnd pe peretele abdominal la acest nivel , se produce durere n cazuri de pancreatite cronice punctul pancreatic .

Am vzut la duoden c n traiectul lor prin peretele duodenului , coledocul i ductul pancreatic ridic mucoasa sub forma unei plice longitudinale .-13-

La extremitatea ei inferioar se afl papila mare , pe vrful creia se gsete orificiul de deschidere al ampulei n duoden . La terminare , nainte de deschiderea sa n ampul , ductul pancreatic are un sfincter , format dintr-un manon de fibre musculare netede . Modul n care coledocul i ductul pancreatic se deschid n duoden este supus unor variaiuni , ele se pot deschide uneori separat , iar ampula hepatopancreatic s lipseasc .

Ductul pancreatic accesor , numit i canalul Santorini , ia natere din ductul principal n locul unde acesta se ncurbeaz n jos , de acolo se ndreapt spre duoden strbtnd capul pancreasului i se deschide cam la 3 cm deasupra papilei mari , la nivelul papilei duodenale mici . Ductul pancreatic accesor este mai strmt la extremitatea duodenal dect la cea pancreatic . Aceasta sugereaz prerea c el ar colecta secreia prii superioare a capului pe care o conduce spre ductul principal . Cnd ductul Wirsung este obstruat , atunci ductul accesor se dilat i asigur

scurgerea sucului n duoden . Practicarea intraoperatorie a pancreatografiei , prin injectarea substanei radio-opace n ductul pancreatic , a permis identificarea unor numeroase variante privind dispoziia canalelor excretoare ale pancreasului .

VASE I NERVI

Vascularizaia pancreasului este de mare interes chirurgical . Unele contribuii valoroase au adus arteriografia selectiv . Arterele provin din marile trunchiuri din jur : arterele hepatic comun , splenic ( este sursa principal ) i mezenteric superioar . Arcadele pancreatico-duodenale care sunt formate din ramuri ale hepaticei i mezentericei superioare , irig mai ales capul pancreasului . Corpul i coada primesc sngele din artera splenic prin ramuri pancreatice , mici i multiple , apoi prin artera pancreatic dorsal , artera pancreatic mare i artera cozii pancreasului ) . ( vezi anexa 6 ) . Variantele frecvente , bogia surselor , independena vaselor duodenului cu cele ale -14-

pancreasului , explic pe de o parte caracterul hemoragic al leziunilor pancreatice i pe de alt parte dificultile duodenectomiilor sau ale pancreatectomiilor cefalice . n interior, arterele se ramific succesiv pn la nivel interlobular. Aici iau natere bogate reele capilare periacinoase si periinsulare. Insulele sunt strbtute de capicare largi, care sunt situate nte cordoanele epiteliale.

Venele se formeaza din reele paralele cu artere.Au n general aceeai dispoziie cu arterele , pe care le ntovresc .ntreg sngele de la pancreas - att de la componenta exocrin ct i de la cea insular - se vars n vena port .

Limfaticele iau natere n septele interlobulare .Ele se termin n numeroase noduri situate n vecintatea glandei ( mezenterice superioare , pancreatice superioare i inferioare , pancreatico-duodenale ) . De aici limfa este condus n nodurile celiace , situate i ele aproape de pancreas . Menionm c regiunea pancreatic este o zon de convergen a marilor curene limfatice , care se strng napoia i deasupra pancreasului ca spiele unei roi spre centrul ei .

Nervii pancreasului provin din plexul celiac i sosesc la prin intermediul plexurilor parietale splenic , hepatic , mezenteric superior i apoi al ramurilor care abordeaz glanda . Fibrele simpatice i parasimpatice formeaz reele periacinoase i periinsulare cu rol excitosecretor . Unii autori confer proprieti secretorii fibrelor parasimpatice , iar celor simpatice rol vasomotor. n capsula pancreasului se gsesc receptori care i-ar conferi atribuii de zon reflexogen . Inspecia i palparea ne dau foarte puine informaii . Numai la persoanele foarte slabe , deprimnd peretele abdominal n regiunea epigastric , se poate depista o tumoar a pancreasului . Punctul pancreatic corespunde proieciei pe piele a deschiderii ductului pancreatic n duoden . El se gsete la 5-7 cm de ombilic , pe linia ombilico-axilar . n pancreatitele cronice apsarea n acest punct este dureroas.

-15-

S-a artat c pancreasul este profund situat n cavitatea abdominal i c el se gsete n cea mai mare parte napoia bursei omentale . Deci , dup laparotomie supraombilical , trebuie s ptrundem n bursa omental . Principalele posibiliti sunt : 1. Prin orificiul omental ; 2. Prin omentul mic ; 3. Prin ligamentul gastrocolic , calea preferat ; 4. Prin mezocolonul transvers . Accesul asupra cozii se face prin ligamentele gastrosplenic i splenorenal . La faa posterioar a pancreasului ajungem prin decolare duodeno-pancreatic . Interveniile asupra pancreasului constau mai ales n incizarea i evacuarea chistelor sau a abceselor . Se consider c numai coada pancreasului se poate extirpa . ( vezi anexa 7 ) .

Capitolul 2 Noiuni teoretice despre Diabetul zaharat de tip 2 .

Diabetul este o boal cronic , care se caracterizeaz printr-un nivel crescut al glucozei din snge.Glucoza constituie unul dintre principalii carburani ai organismului, dar persistena unor valori crescute determin mbtrnirea mai rapid i apariia unor complicaii precum accidentele vasculare, stop cardiac, insuficiena renal, orbire, leziuni trofice la nivelul tegumentelor.Aceste complicaii pot fi prevenite dac se menin valorile glicemice ct mai aproape de normal .

SCURT ISTORIC

Diabetul este una dintre primele boli descrise ntr-un manuscris egiptean care dateaz dincca1500naintea erei comunei n care se menioneaz urinrile foarte dese. Se crede c primele cazuri descrise se refer la diabetul de tip 1. Cam n aceeai perioad, medicii indieni au identificat boala i au numit-omadhumehasauurina dulce, menionnd faptul c urina atrgea furnicile.-16-

Termenul diabet sau urinare excesiv a fost folosit pentru prima dat n 230 naintea erei comune de ctre medicul grecAppollonius din Memphis.Boala era rar n timpulImperiului Roman, mediculGalenafirmnd c n timpul carierei sale a ntlnit doar dou cazuri de acest fel.

Diabetul de tip 1 i diabetul de tip 2 au fost identificate pentru prima dat ca afeciuni separate de ctre medicii indieni Sushruta i Charaka n 400-500 era comun, tipul 1 fiind asociat tinerilor i tipul 2 fiind asociat persoanelor supraponderale.Termenul zaharat sau cauzat de zahr a fost adugat de Briton John Rolle la sfritul anilor 1700 pentru a diferenia aceast afeciune dediabetul insipid, asociat n egal msur cu urinrile frecvente. Un tratament eficient nu a putut fi creat dect la nceputul secolului XX, atunci cnd canadieniiFrederick BantingiCharles Bestau descoperit insulina, n 1921 i 1922.Aceast descoperire a fost urmat n anii 40 de dezvoltarea insulinei NPH cu aciune prelungit. Diabetul zaharat de tipul 2 , cunoscut n trecut cadiabet zaharat non-insulinodependent (NIDDM)saudiabetul adultului este oafeciuneHYPERLINK "https://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Afec%C8%9Biune_metabolic%C4%83&action=edit&redlink=1" HYPERLINK "https://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Afec%C8%9Biune_metabolic%C4%83&action=edit&redlink=1" metabolic caracterizat de un nivel ridicat alglicemiein contextul uneirezistene la insulini unei deficiene relative deinsulin. Acesta este opusdiabetului zaharat de tipul 1, n care exist o deficien absolut de insulin, cauzat de distrugereacelulelor insularedinpancreas. Simptomele clasice suntsetea exagerat,urinarea frecventisenzaia HYPERLINK "https://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Polifagie&action=edit&redlink=1"constantHYPERLINK "https://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Polifagie&action=edit&redlink=1" de foame. Diabetul de tip 2 reprezint aproximativ 90% din cazurile dediabet, n timp ce restul de 10% sunt reprezentate n principal dediabetul zaharat tip 1idiabet gestaional. Se crede cobezitateaconstituie cauza principal a diabetului de tip 2 la persoanele predispuse genetic la aceast boal.

Diabetul de tip 2 este iniial inut sub control prin intensificarea activitii HYPERLINK "https://ro.wikipedia.org/wiki/Activitate_fizic%C4%83" HYPERLINK "https://ro.wikipedia.org/wiki/Activitate_fizic%C4%83"fiziceiajustarea dietei. Dac nivelul glicemiei nu scade ca urmare a acestor msuri, este posibil s fie necesare medicamente cametforminasauinsulina. Cei care i administreaz insulin sunt de regul obligai s-i verifice regulat nivelulglicemiei.

-17-

Incidena diabetului a crescut considerabil n decursul ultimilor 50 de ani, n paralel cu cea a obezitii. n 2010 existau aproximativ 285 de milioane de oameni care sufereau de aceast boal, n comparaie cu aproximativ 30de milioane n 1985. Complicaiile pe termen lung provocate de glicemia ridicat pot includeafeciuni ale inimii,accidente vasculare,retinopatie diabeticn care este afectat vederea,insuficienHYPERLINK "https://ro.wikipedia.org/wiki/Insuficien%C8%9B%C4%83_renal%C4%83" HYPERLINK "https://ro.wikipedia.org/wiki/Insuficien%C8%9B%C4%83_renal%C4%83"renal ce poate necesita dializ, i circulaie deficitar a membrelor, care poate duce la amputare. Complicaia sever reprezentat decetoacidoz, o caracteristic adiabetului tip 1, are o frecven redus.Cu toate acestea, se poate producecoma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz.

Fiecare serviciu de sntate public trebuie s analizeze necesitatea unui program de depistare activ a persoanelor diabetice nediagnosticate, n funcie de prevalena acestora i de resursele disponibile. Screening-ul se adreseaz unor categorii de persoane care asociaz o serie de factori de risc diabetogeni. ( vezi anexa 10 ) . Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:

Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;

Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal;

Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie;

Vrsta peste 50 ani;

Persoanele hypertensive

Persoane cu dislipidemie; mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl i cu HDLcolesterol ;

Persoane cu afectare vascular preexistent, coronarian, cerebrovascular, sau afectare periferic

Persoane sedentare

Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;

Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG sau diabet gestaional remis -18- Anumite minoriti etnice: afro-americani , asiatici-americani , hispanici-americani;

SEMNE I SIMPTOME

Simptomele clasice ale diabetului sunt poliuria(urinare frecvent),polidipsia(sete exagerat),polifagia(senzaie crescut de foame) iscderea n greutate.Alte simptome prezente la diagnosticare includ: situaii repetate devedere nceoat,mncrime,neuropatie preriferic,infecii vaginalerecurente ioboseal. Cu toate acestea, multe persoane nu prezint niciun simptom n primii civa ani i sunt diagnosticate n timpul unor teste de rutin.Persoanele care sufer de diabet zaharat de tip 2 pot prezenta foarte rarcom diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz(cauzat de un nivel foarte ridicat al glicemiei, asociat cu oreducerea contieneiitensiune arterial sczut). ( vezi anexa 8 ) . COMPLICAII

Diabetul de tip2 este de regul o afeciune cronic, asociat cu o speran de via cu zece ani mai scurt.Acest lucru este cauzat parial de un numr de complicaii cu care este asociat boala, inclusiv: un risc de de dou pn la patru ori mai mare deafeciune HYPERLINK "https://ro.wikipedia.org/wiki/Boli_cardiovasculare"cardiovascular, incluzndcardiopatie ischemiciaccident vascular, o cretere de 20de ori a numrului deamputaiiale membrelor inferioare i creterea numrului de cazuri de spitalizare.n rile dezvoltate i din ce n ce mai mult i n restul lumii, diabetul de tip2 reprezint cea mai des ntlnit cauz aorbiriinetraumatice iinsuficienei renale. De asemenea, a fost asociat cu un risc crescut de disfuncie cognitiv idemen, prin procese patologice cum ar fiboala Alzheimeridemena vascular.Alte complicaii includ:acantoz HYPERLINK "https://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Acantoz%C4%83_nigricans&action=edit&redlink=1"nigricans,disfuncii sexualei infecii frecvente.

Alte complicaii :

Neuropatia diabetica este una dintre cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului zaharat. Forma cea mai comun de neuropatie diabetic este polineuropatia diabetic periferic simetric, senzitivo-motorie. -19- Consecinele clinice majore ale polineuropatiei se refer la o simptomatologie tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru ulceraii i amputaii. Aproximativ 60-70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme medii sau severe de neuropatie. Arteriopatia diabetic afecteaz n special vasele de la nivelul distal al membrelor inferioare. Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare. Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul. Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii.Cauz

Apariia diabetului de tip 2 este determinat de o combinaie ntre stilul de via i factorii genetici . n timp ce unii factori pot fi inui sub control, de exemplu dieta iobezitatea, alii, ca avansarea n vrst, sexul feminin i genetica nu pot fi controlai. Lipsa somnului a fost legat de diabetul de tip 2. Se crede c aceasta acioneaz prin efectul su asupra metabolismului. De asemenea, este posibil ca statusul nutriional al gravidei n timpul dezvoltrii ftului s aib un rol, considerndu-se c unul din mecanismele implicate este un proces modificat demetilare a ADN-ului.

-20-

Stil de via .

Exist un numr de factori legai de stilul de via care prezint importan n dezvoltarea diabetului de tip 2, printre care:obezitatea(definit de unindice de mas corporalmai mare de treizeci), lipsa activitii fizice, diet inadecvat, stres iurbanizare.[6]Stratul adipos n exces este asociat cu 30% din cazurile persoanelor originare din China i Japonia, 60-80% din cazurile persoanelor originare din Europa i Africa i 100% la indienii Pima i nativii insulelor in Pacific. Persoanele care nu sunt obeze au de regul unraport talie-olduriridicat.

Factorii legai de diet influeneaz, de asemenea, apariia diabetului de tip2. Consumul excesiv de buturi ndulcite cuzahreste asociat cu un risc ridicat. Importante sunt i tipurile degrsimidin diet,grsimile saturateiacizii grai transcrescnd riscul, iarpolinesaturatigrsimile mononesaturatescznd riscul. Se pare c i consumul ridicat deorez albjoac un rol n creterea riscului. Se crede c lipsa exerciiului fizic st la baza a 7% din cazuri.

Genetica

Majoritatea cazurilor de diabet implic multe gene, fiecare contribuind n mic parte la probabilitatea crescut de apariie a diabetului de tip 2.Dac ungeamn identicare diabet, riscul ca cellalt s fac diabet n decursul vieii este mai mare de 90%, n timp ce n cazul frailor neidentici riscul este de 25-50%. ncepnd cu anul 2011, au fost identificate peste 36 degenecare contribuie la riscul diabetului de tip 2. mpreun, toate aceste gene sunt responsabile doar pentru 10% din componentele totale motenite ale bolii.De exemplu,alelaTCF7L2crete riscul de apariie a diabetului de 1,5ori i constituie cel mai mare risc dintre variantele genetice comune. Majoritatea genelor legate de diabet sunt implicate n funciile celulelor beta.

Exist cazuri rare de diabet, ce apar drept urmare a unei anormaliti ntr-o singur gen (cunoscute drept forme ale diabetuluimonogenicsau"alte tipuri specifice de diabet").Acestea includ, printre altele,diabetul adultului la copii(MODY),sindromul Donohue, isindromul Rabson-Mendenhall. -21-

Diabetul adultului la copii constituie 15% din totalitatea cazurilor de diabet la tineri.

Afeciuni medicale

Exist medicamente i alte probleme de sntate care pot provoca o predispoziie la diabet.Printre medicamente se numr:glucocorticoizii,tiazida,beta- blocantele,antipsihoticele atipice istatinele. Persoanele care au suferit anterior dediabet gestaionalprezint un risc mai mare de a face diabet de tipul 2. Alte probleme medicale asociate includ:acromegalie,sindrom Cushing,hipertiroidism,feocromocitomi anumite tipuri decancer, ca de exempluglucagonom. De asemenea, deficiena detestosteroneste asociat cu diabetul de tip 2.

Fiziopatologie

Diabetul de tip 2 este cauzat de o insuficien a produciei de insulin dincelulele betan contextul instalrii uneirezistene la insulin.Rezistena la insulin, care nseamn incapacitateacelulelors rspund adecvat la niveluri normale de insulin, are loc n primul rnd n muchi, ficat i esutul adipos.n ficat, insulina suprim eliberarea de glucoz. Cu toate acestea, n cazul instalrii rezistenei la insulin, ficatul elibereaz n mod necorespunztor glucoz n snge.Proporia dintre rezistena la insulin versus disfuncia celulelor beta difer n funcie de persoan, unele persoane prezentnd n primul rnd rezisten la insulin i numai un defect minor n secreia de insulin, iar altele o rezisten minor la insulin i n primul rnd o lips a secreiei de insulin.

Alte mecanisme potenial importante asociate cu diabetul de tip 2 i rezistena la insulin includ: descompunerea accentuat alipidelorn interioruladipocitelor, rezistena laincretini lipsa acesteia, niveluri ridicate deglucagonn snge, retenia crescut de sare i ap de ctre rinichi i o reglare necorespunztoare a metabolismului de ctresistemul nervos central.-22-

Cu toate acestea, nu toi oamenii care prezint rezisten la insulin fac diabet, de moment ce este necesar i o deteriorare a secreiei de insulin a celulelor beta pancreatice.DIAGNOSTICARE

Diagnosticul de diabet se stabilete prin depistarea unor concentraii crescute aleglucozeisanguine. Glicemia este frecvent verificat n timpul evalurilor medicale de rutin.Verificarea anual a glicemiei este deosebit de important la persoanele n vrst, deoarece diabetul este mult mai frecvent la aceti indivizi.Este posibil ca un anumit individ s aib diabet, n special diabet de tip 2, i s nu tie acest lucru.Medicul trebuie s verifice glicemia i la persoanele care prezint sete intens, urinare crescut, senzaie intens de foame, infecii frecvente, sau oricare alte complicaii asociate cu diabetul.

Pentru a msura glicemia, se prelev o mostr sanguin dup ce persoana a ntrerupt alimentaia timp de 12 ore. ns este posibil i recoltarea de snge dup ce individul a mncat.Dup mas, creterea glicemiei este normal, ns valoarea acesteia nu trebuie s fie prea mare.n caz de repaus alimentar glicemia nu trebuie niciodat s fie mai mare de 126 mg/dL. Chiar i dup mas, glicemia nu trebuie s depeasc 200 mg/dL. De asemenea, medicii msoar nivelul unei proteine sanguine, denumit hemoglobin ArC (denumit i hemoglobin glicozilat). Aceast analiz este util pentru confirmarea diagnosticului la adulii la care concentraia sanguin a glucozei este numai uor crecut.Uneori poate fi efectuat un alt test, denumit testul de toleran la glucoz; de exemplu, acesta poate fi utilizat la femeile nsrcinate care prezint manifestri de diabet gestaional, sau la persoanele vrstnice care au simptome de diabet, ns la care glicemia este normal dup repaus alimentar. Acest test nu se folosete ns de rutin pentru identificarea diabetului. Procedura const n repaus alimentar, urmat de recoltarea unei mostre sanguine pentru a se determina glicemia; dup aceea, individul evaluat consum o soluie special care conine o cantitate standard de glucoz. -23-

Ulterioar se recolteaz din nou snge de mai multe ori n urmtoarele 2-3 ore, determinndu-se de fiecare dat glicemia pentru a vedea dac aceasta crete anormal de mult.Diabetul zaharat de tip 2 se caracterizeaz prin glicemie ridicat n contextulrezistenei la insulinnsoite de deficiena relativ deinsulin.Acesta se deosebete de diabetul zaharat de tip 1, caracterizat prin deficiena absolut de insulin provocat de distrugereacelulor insularedinpancreas, i de diabetul zaharat gestaional caracterizat prin creterea glicemiei asociat cu sarcina.De regul, tipul 1 i tipul 2 pot fi difereniate pe baza situaiilor prezentate.n caz de diagnostic incert, testulimunologicpoate fi util pentru confirmarea diabetului de tip 1, iar testul de msurare a nivelului deC-peptidepoate fi util pentru confirmarea diabetului de tip 2.

Teste de depistare

Nicio organizaie important nu recomand desfurarea de teste de depistare a diabetului la scar global, neexistnd dovezi c astfel de programe ar fi eficiente. Testele de depistare sunt recomandate de ctreComisia de servicii preventive din Statele Uniten cazul adulilor care nu prezint simptome, dar a crortensiune arterialeste mai mare de 135/80mmHg. n cazul persoanelor cu tensiune arterial sub acest nivel, nu exist suficiente dovezi pentru a recomanda sau nu testele de depistare. Organizaia Mondial HYPERLINK "https://ro.wikipedia.org/wiki/Organiza%C8%9Bia_Mondial%C4%83_a_S%C4%83n%C4%83t%C4%83%C8%9Bii"aHYPERLINK "https://ro.wikipedia.org/wiki/Organiza%C8%9Bia_Mondial%C4%83_a_S%C4%83n%C4%83t%C4%83%C8%9Bii" Sntiirecomand testarea numai a grupurilor cu risc crescut. n Statele Unite, grupurile cu risc crescut includ: persoanele cu vrsta peste 45de ani, persoanele care au orud de gradul nticare sufer de diabet, persoanele care aparin anumitor etnii, inclusiv hispanice, afro-americane i americane netive, persoanele cu antecedente dediabet de sarcin,sindromul ovarului polichistic, greutate excesiv i boli asociatesindromului metabolic.

-24-

Prevenie

Instalarea diabetului de tip 2 poate fi ntrziat sau prevenit prin adoptarea unei diete echilibrate i prin exerciii fizice.Luarea unor msuri de modificare substanial a stilului de via pot contribui la reducerea riscului de apariie a bolii cu peste 50%.[7]Efectele benefice ale exerciiilor fizice se produc indiferent de greutatea corporal iniial sau pierderea n greutate ulterioar a persoanei. Totui, dovezile privind efectele benefice ale modificrii obiceiurilor alimentare sunt limitate, existnd doar anumite dovezi n ceea ce privete consumul ridicat de legume cu frunze verzii reducerea consumului de buturi dulci. n cazul persoanelor cutoleran deficitar la glucoz, dieta i exerciiile fizice, att izolat ct i n combinaie cumetforminsauacarbozpot reduce riscul de apariie a diabetului.Modificarea stilului de via este mai eficient dect administrarea de metformin.

inerea sub control a diabetului inerea sub control a diabetului de tip 2 se axeaz pe modificarea stilului de via, reducerea altor factori de risc cardiovascular i meninerea glicemiei la un nivel normal.Dei automonitorizarea glicemiei n cazul persoanelor diagnosticate recent cu diabet de tip 2 a fost recomandat de ctreServiciul Naional de Sntatedin Marea Britanie n anul 2008,beneficiile automonitorizrii n cazul persoanelor care nu folosesc insulin n doze multiple sunt discutabile. inerea sub control a altor factori de risc cardiovascular, cum sunthipertensiunea,hipercolesterolemiaimicroalbuminuria, contribuie la mbuntirea speranei de via a bolnavului.inerea sub control intensiv a tensiunii arteriale (sub 130/80 mmHg), n comparaie cu inerea sub control standard a tensiunii arteriale (sub 140-160/85-100 mmHg), determin o uoar reducere a riscului de atac cerebral, neavnd ns niciun efect asupra riscului general de deces.

Scderea intensiv a glicemiei (HbA1C20% la 10 ani, iar aceasta se datoreaz asocierii lui frecvente cu multiplii factori de risc. n concluzie, riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2 trebuie abordat precoce i intensiv, cu mijloacele profilaxiei secundare, adic acelea ce se aplic bolnavilor coronarieni cunoscui.

Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei i controlul tensiunii arteriale;

Se recomand ntreruperea fumatului; Se recomand administrarea la toi pacienii cu diabet zahart de tip 2 cu vrsta > 40 de ani de 75-100mg aspirin sau plavix (clopidogrel) la cei cu alergie la aspirina ;

Se asigur managementul profilului lipidic:

Obiectivul prioritar este obinerea unui nivel-int al LDL colesterolului; din acest motiv, dac trigliceridele au nivele sub 500 mg/dl, medicamentul de prima intenie n dislipidemia diabetic este statin.

statin n doza standard pentru toi pacienii > 40 ani sau la toi cei cu boli cardiovasculare. inta terapeutic vizeaz nivelul LDL 20 ani cu microalbuminurie sau cu risc nalt; -30- dac LDL este la nivelul intelor terapeutice, dar trigliceridele sunt > 200mg/dl se poate adauga fenofibrat. n cazul n care trigliceridele serice sunt 500 mg/di (risc de pancreatita acut) se va introduce de la nceput tratamentul cu fenofibrat i diet cu coninut redus (sub 30 g/zi) in lipide.

alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) n cazul eecului/intoleranei la medicamentele convenionale; Indicaiile tratamentului hipolipemiant n dislipidemia diabetic n funcie detrigliceride i LDL colesterol ;

Se ia n considerare revascularizarea la pacienii cu boal arterial periferic simptomatic, boli coronariene i ale carotidei ;

AUTOCONTROLUL

Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament att a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament oral. n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este esenial pentru adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite situaii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii i meninerii intelor terapeutice. Principii standard: autocontrolul glicemiei tuturor pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai (folosind glucometrul) este indispensabil si ar trebui s fie accesibil ; ar fi util ca pacienii cu Diabet Zaharat de tip 2 nou diagnosticat s beneficieze de autocontrol; autocontrolul la pacienii cu Diabet Zaharat de tip 2 tratai cu ADO poate fi util pentru a da informaii despre hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor de medicaie sau ale stilului de via i poate monitoriza schimbrile survenite n cursul afeciunilor intercurente. Automonitorizarea este foarte benefica daca persoanele cu diabet sunt instruite s efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag semnificaia acestora i s intervin n schema terapeutic sau s se adreseze unui specialist. Testarea glicozuriei este mult mai accesibil din punct de vedere financiar, nsa este o metod limitat. Absena glucozei din urina spontan indic doar faptul c nivelul glicemiei este sub pragul renal (~180 mg/dl). -31-

Rezultatele pozitive nu fac diferena ntre nivele moderat i mult crescute ale glicemiei, iar rezultatele negative nu deosebesc normoglicemia de hipoglicemie. Msurarea corpilor cetonici n snge sau urin este utilizat ca indicator al deficienei insulinice exprimat prin dezechilibrul metabolic important. Determinarea urinar a corpilor cetonici se realizeaz fie cu ajutorul nitroprusiatului care ns evideniaz doar acetoacetatul i acetona nu i -hidroxibutiratul, fie cu ajutorul bandeletelor speciale. Testarea corpilor cetonici urinari este recomandat cnd apar afeciuni intercurente, n sarcin, cnd exist simptome sugestive pentru cetoacidoz i n general, cnd se constat glicemii peste 250 mg/dl.

PARTEA A II-A

CAPITOLUL III Rolul asistentului medical n ngrijirea pacientului cu diabet zaharat de tip 2 .

ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via sedentar i dezvoltarea obezitii. Prevalena diabetului zaharat difer semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex, statutul socio-economic i stilul de via .

n anul 2007 Federaia Internaional de Diabet (IDF) a publicat un consens privind prevenia diabetului zaharat tip 2 . Strategia IDF de prevenie urmrete controlul factorilor de risc modificabili n populaia general i la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat. -32- Recomandri standard:

Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2 necesit includerea n programe care vizeaz modificarea stilului de via incluznd scderea moderat n greutate i activitate fizic regulat.

Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program special de urmrire i tratament. O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar ntr-o echip multidisciplinar.

EDUCAIA TERAPEUTIC Educaia terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul diabetului zaharat.

Procesul educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea unui bun control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a mpiedica apariia complicaiilor.

Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul medical antrenat n ngrijirea piciorului, eventual psihologul).

Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic, psihosocial etc.

Managementul stilului de via

Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n majoritate supraponderali sau obezi i au, n general, un stil de via nesntos (obiceiuri alimentare nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia afeciunii. De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se identifice modalitile de intervenie asupra stilului de via. -33-

Prin ameliorarea stilului de via se urmrete atingerea i meninerea greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice i a acidului uric (sau aducerea ct mai aproape de normal), meninerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori n asociere cu medicaia specific . Fumatul reprezint un factor de risc cardiovascular independent ,de aceea se va insista pentru renunare la fumat i la consumul de etanol .

Recomandri standard: Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se asigur accesul la un dietetician ;

Se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime, greutate, gradul de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de cultur ;

Monitorizarea aportului de carbohidrai este o component esenial a strategiei de obinere a controlului glicemic optim ;

Se restricioneaz consumul de alcool ;

Aportul de grsimi saturate trebuie s reprezinte < 7% din aportul caloric total ;

Aportul de lipide trans va fi redus la minimum ;

Exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale; se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice (acolo unde este necesar) pn la 30 - 45 min./zi, 3 - 5 zile/sptmn sau 150 min./sptmn ;

n absena contraindicaiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie ncurajate s practice antrenamente de rezisten de trei ori pe sptmn ;

Renunarea la fumat ; -34- Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare privind legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate . Studiile efectuate pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de boal cardiovascular i deces prematur la fumtori. Fumatul este deasemenea asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare i ar putea juca un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2 .Automonitorizarea glicemiei

Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament att a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament oral .

n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este esenial pentru adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite situaii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii i meninerii intelor terapeutice.

Recomandri standard:

Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai i la femeile cu diabet gestaional ;

Autocontrolul la pacienii cu diabet zaharat de tip 2 tratai cu antidiabetice orale (ADO) poate fi util pentru a da informaii despre hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor de medicaie sau ale stilului de via i poate monitoriza schimbrile survenite n cursul afeciunilor intercurente ;

Automonitorizarea este benefic dac persoanele cu diabet sunt instruite s efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag semnificaia acestora i s intervin n schema terapeutic sau s se adreseze unui specialist ;

ngrijirea piciorului diabetic

Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care -35-

au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare. Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50 - 80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul . Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii .

Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie:

- Neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase ;

- Biomecanica alterat (n prezena neuropatiei) ;

- Semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui calus) ;

- Puls pedios slab sau absent ;

- Istoric de ulcere sau amputaii ;

- Patologie unghial sever ;

Recomandri standard:

Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen minuios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere sau amputaii ; Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni generale privind ngrijirea piciorului diabetic ;

Pacienii care fumeaz, cei cu sensibilitate sczut i anomalii structurale sau antecedente de complicaii la nivelul extremitilor inferioare vor fi ndrumai -36- la specialistul n ngrijirea piciorului diabetic pentru asistena profilactic LLLHpermanent i supraveghere continu;

Screening-ul iniial pentru boala arterial periferic trebuie s includ istoricul de claudicaie i evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase. Se va lua n considerare indicele glezn - bra, deoarece majoritatea pacienilor cu boal arterial periferic sunt asimptomatici ;

Pacienii cu antecedente semnificative de claudicaie intermitent sau cu indicele glezn - bra pozitiv vor urma investigaii ale funciei vasculare i vor lua n considerare activitatea fizic, medicaia i opiunile de tratament chirurgical ;

n concluzie , pot spune c asistentul medical are un rol foarte important n tratarea pacientului cu diabet zaharat de tip 2 deoarece acesta poate fi monitorizat n msurarea controlului glicemiei i i poate administra corect tratamentul anti-diabetic .

-37-CAPITOLUL IV

STUDII DE CAZ

CAZUL I

Nume i prenume : S.D.

Sexul: masculin.

Vrsta: 43 ani.

Domiciliu: Miceti, Arge

Ocupaie: pensionar de boal

Religie: ortodox, fr a fi un practicant cunoscut a dogmei religioase

Greutate: 110 kg

nlime: 1,67 m

Antecedente personale patologice : pacientul a suferit de scarlatin la vrsta de 4 ani i de hepatit A n anul 1984.

Antecedente heredo-colaterale: mama diabet zaharat tip II; tatl intervenie chirurgical hemoroizi i accident vascular ocular.

Alergii: pacientul nu este cunoscut cu alergii.

Diagnostic internare: Diabet Zaharat tip II , Obezitate

Motivele internrii: pacientul acuz oboseal, greuri, vrstri, transpiraiiIstoric boal: Pacientul a fost diagnosticat cu diabet zaharat tip II n urm cu 12 ani n urma unui control de rutin acuznd miciuni frecvente i sete.

Culegerea datelor pe nevoi

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Pacientul prezint zgomote respiratorii, frecvena respiratorie de 17 r / min, T.A.=130/80 mm Hg, micri simetrice ale hemitoracelui, respiraie normal pe nas, mucoasa respiratorie este umed, secreii reduse ,transparente. Pacientul prezint tahicardie, P=100 p/min, senzaie de sufocare la efort minim i tegumente palide, reci.-38-

2. Nevoia de a bea i a mnca

Pacientul cu o greutate de 110 kg i nalime de 1,67 m ,prezint dentiie complet,limb roz, curat, mucoase roz, masticaia este uoar. Pacientul nu se alimenteaz corespunztor, nerespectnd dieta impus bolii sale (consum grsimi, glucide, finoase, cartofi n cantiti mari), prezint senzaie de foame, greuri. Consum aprox. 5 litri de lichide n 24 ore acestea fiind constituite n special din ap.

3. Nevoia de a elimina

Pacientul prezint 10-12 miciuni n 24 ore, cantitatea de urin eliminat fiind de 2400-2500 ml; urin cu miros specific DZ de fructe coapte. Pacientul prezint poliurie i sete. Scaunul are o frecven ritmic de 1/zi, dimineaa la trezire, consistena ptoas, omogen,c u miros fecaloid i form cilindric. Prezint vrsturi cu frecve neregulat n cantitate mic de culoare alimentar nsoite de grea i efort de vrstur.

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

Pacientul se deplaseaz singur dar cu greutate, ncet, obosete la efort, are dureri articulare mai ales la genunchi, furnicturi, crcei.5. Nevoia de a dormi i a se odihni

Pacientul are o durat a somnului de 4-5 ore/noapte de o calitate nesatisfctoare; prezint treziri frecvente n timpul nopii, resimte stare de oboseal.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Pacientul se mbrac i se dezbrac singur dar cu o oarecare dificultate, i alege singur vestimentaia care este adecvat mediului spitalicesc, climatului i taliei.Vestimentaia este aleas dup gust i reliefeaz statutul social.

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

Pacientul este afebril, T=36,5C , senzaie plcut fa de frig sau cldur, temperatura mediului ambiant este de 20-23C.

8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele

Pacientul prezint pr curat, ngrijit, urechi cu configuraie normal, dentiie complet, alb, mucoas bucal umed i gingii aderente dinilor. Unghiile sunt curate, tiate scurt; prezint deprinderi igienice corecte, este brbierit, face du zilnic i degaj miros

-39-

agreabil. Pacientul prezint rni vechi necicatrizate corespunztor la nivelui membrelor inferioare produse prin accidentri minore i halen fetid.

9. Nevoia de a evita pericolele

Pacientul prezint risc crescut de complicaii, agitaie, nelinite, vindecare ntrziat a plgilor, valori crescute ale analizelor medicale : glucoz 315 mg/dL , cholesterol 248 mg/dL, tigliceride 317 mg/dL

10. Nevoia de a comunica

Pacientul prezint acuitate auditiv, finee gustativ, debit verbal, ritm moderat, limbaj clar, precis, facies expresiv, privire semnificativ, i exprim clar ideile, gndurile i emoiile.Pacientul prezint diminuarea vederii la OD.

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia

Pacientul este credincios, respect religia dar prezint amrciune, tristee, sentiment de inutilitate i a pierderii libertii de aciune proprie.

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii

Pacientul se simte realizat n via, are stri de mulumire, bucurie, entuziasm ; este mndru de ce a realizat n via pn n acest moment, de serviciul pe care l-a avut i de cei 2 copii.

13. Nevoia de a se recrea

Pacientul resimte stare de relaxare, emoii agreabile; urmrete emisiuni sportive i politice.

14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

Pacientul nu acord suficient importan bolii i metodelor de tratament dar prezint dorin de a nvaa.

-40-

DIAGNOSTICE DE NURSING

1. Circulaie inadecvat datorat obezitii manifestat prin tahicardie, P=100 p/min , senzaie de sufocare la efort minim i tegumente palide, reci.

2. Alimentaie i hidratare inadecvate datorit dezechilibrului metabolic manifestat prin alimentaiei necorespunztoare, nerespectarea dietei impuse bolii sale (consum grsimi, glucide, finoase,cartofi n cantiti mari), prezint senzaie de foame, greuri, consum de aprox. 5 litri de lichide n 24 ore acestea fiind constituite n special din ap.3. a) Eliminare urinar inadecvat datorit diabetului zaharat manifestat prin poliurie i urin cu miros specific DZ de fructe coapte.b) Deshidratare datorit poliuriei manifestat prin sete, transpiraii reci, numr mare de miciuni.c) Vrsrturi datorit dezechilibrului metablic manifestate prin eliminarea parial a coninutului stomacal pe cavitatea bucal i efort de vrstur.

4. Dificultate de a se deplasa datorit obezitii manifestat prin deplasare greoaie, dureri articulare, furnicturi, crcei.

5. Somn perturbat datorit nicturiei manifestat prin durat a somnului de 4-5 ore/noapte de o calitate nesatisfctoare, treziri frecvente n timpul nopii, stare de oboseal.6. Tegumente modificate datorit diabetului zaharat manifestat prin rni vechi necicatrizate corespunztor la nivelui membrelor inferioare produse prin accidentri minore i halen fetid.

7. a) Risc de complicaii datorit dezechilibrului metabolic manifestat prin valori crescute ale analizelor medicale : glucoz 315 mg/dL , cholesterol 248 mg/dL , tigliceride 317 mg/dLb) Anxietate datorit situaiei de criz manifestat prin agitaie, nelinite, ngrijorare.c) Risc de complicaii infecioase datorit scderii rezistenei organismului.

8. Comunicare greoaie la nivel senzorial datorit complicaiilor bolii manifestata prin diminuarea acuitaii vizuale la OD.-44-9. Frustrare datorit obezitii manifestat prin amrciune, tristee, sentiment de inutilitate i a pierderii libertii de aciune proprie.

Cunotine insuficiente despre boal datorit lipsei motivaiei manifestat prin neacordarea importanei cuvenite bolii i tratamentului.Tabel de coresponden a nivelurilor de dependen

NevoiaNivel 1Nivel 2Nivel 3Nivel 4

1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie X

2.Nevoia de a bea i a mncaX

3. Nevoia de a eliminaX

4.Nevoia de a se mica i a avea o bun posturX

5.Nevoia de a dormi i a se odihniX

6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca X

7.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normaleX

8.Nevoia de a fi curat, ngrijit ,de a proteja tegumentele i mucoaseleX

9.Nevoia de a evita pericoleleX

10.Nevoia de a comunica X

11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religiaX

12.Nevoia de a fi preocupat n vederea realizriiX

13.Nevoia de a se recreaX

14.Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntateaX

TOTAL : 35 puncte, pacient cu dependen major.

-45-

EVALUARE:01 : Pacientul sa prezinte circulaie adecvata i valoarea pulsului n limite normale n 72 ore; obiectiv nendeplinit, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.02 : Pacientul s se alimenteze i hidrateze corespunztor nevoilor sale n 72 h; obiectiv neatins, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

03 : Pacientul s prezinte diminuarea poliuriei i s nu mai prezinte vrsturi n 24 ore; obiectiv parial ndeplinit, pacientul nu mai prezint vrsturi, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

04 : Pacientul s prezinte o ameliorare a mobilitii n 72 ore; obiectivul nu este ndeplinit, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

05 : Pacientul s prezinte somn odihnitor n 72 ore; obiectivul nu a fost atins, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

06 : Pacientul s prezinte tegumente integre n 72 ore; obiectivul nu este ndeplinit, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

07 : Pacientul s prezinte un minim risc de complicaii i s-i diminueze anxietatea; obiectiv neatins, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.08 : Pacientul s prezinte o comunicare ct mai adecvat far a i se agrava starea de sntate; obiectiv nendeplinit, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

09 : Pacientul s se simt util i s nu mai prezinte sentiment de frustrare n 48 ore; obiectivul nu a fost atins, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

10 : Pacientul s fie informat corespunztor asupra bolii sale; obiectiv ndeplinit.

-50-

EVALUARE:O1 : Pacientul sa prezinte circulaie adecvata i valoarea pulsului n limite normale n 72 ore; obiectivul nu a fost ndeplinit, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.O2 : Pacientul s se alimenteze i hidrateze corespunztor nevoilor sale n 72 h ; obiectiv nendeplinit, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

O3 : Pacientul s prezinte diminuarea poliuriei n 48 h; obiectivul nu a fost atins, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.O4 : Pacientul s prezinte o ameliorare a mobilitii n 72 ore; obiectivul nu a fost ndeplinit, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

O5 : Pacientul s prezinte somn odihnitor n 72 ore; obiectiv nendeplinit, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

O6 : Pacientul s prezinte tegumente integre n 72 ore; obiectivul nu este atins, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.O7 : Pacientul s prezinte un minim risc de complicaii i s-i diminueze anxietatea; obiectiv parial atins, pacientul nu mai este anxios, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

O8 : Pacientul s prezinte o comunicare ct mai adecvat far a i se agrava starea de sntate; obiectiv nendeplinit, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

O9 : Pacientul s se simt util i s nu mai prezinte sentiment de frustrare n 48 ore; obiectiv ndeplinit.

-54-

EVALUARE:01 : Pacientul sa prezinte circulaie adecvata i valoarea pulsului n limite normale n 72 ore ; obiectivul nu a fost ndeplinit, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.02 : Pacientul s se alimenteze i hidrateze corespunztor nevoilor sale n 72 h ; obiectiv nendeplinit, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

03 : Pacientul s prezinte diminuarea poliuriei n 48 h; obiectivul nu a fost atins, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.04 : Pacientul s prezinte o ameliorare a mobilitii n 72 ore; obiectivul nu a fost ndeplinit, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

05 : Pacientul s prezinte somn odihnitor n 72 ore; obiectiv nendeplinit, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

06 : Pacientul s prezinte tegumente integre n 72 ore; obiectivul nu este atins, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.07 : Pacientul s prezinte un minim risc de complicaii i s-i diminueze anxietatea; obiectiv parial atins,pacientul nu mai este anxios, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.

08 : Pacientul s prezinte o comunicare ct mai adecvat far a i se agrava starea de sntate; obiectiv nendeplinit, se continu ngrijirile n ziua urmtoare.-58-

CAZUL II

Nume i prenume : D.M.

Sexul : masculin

Vrsta : 45 ani

Domiciliu : Piteti

Ocupaie : pensionar de boal

Religie : ortodox

Greutate : 100 kg

nlime : 1,65 m

Antecedente personale patologice : pacientul nu a suferit n trecut de alte boli n afar de cele ale copilriei.

Antecedente heredo-colaterale : rudele apropiate ale pacientului nu sufer de boli cronice.

Alergii : pacientul nu este cunoscut cu alergii.

Diagnostic internare : DZ tip II,obezitate,retinopatie diabetic OS,HTA

Istoric boal : pacient cunoscut cu DZ tip II de 10 ani prezentnd ca factor de risc obezitatea i complicaie major retinopatia diabetic

Culegerea datelor pe nevoi

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Pacientul prezint zgomote respiratorii, frecvena respiratorie de 21 r / min, T.A.=160/80 mm Hg, micri simetrice ale hemitoracelui, mucoasa respiratorie este umed, secreii reduse, transparente. Pacientul prezint tahicardie, P=100 p/min , senzaie de sufocare la efort minim i tegumente palide, reci.

2. Nevoia de a bea i a mnca

Pacientul cu o greutate de 100 kg i nalime de 1,65 m , prezint dentiie complet, limb roz, curat, mucoase roz, masticaia este uoar. Pacientul nu se alimenteaz corespunztor, nerespectnd dieta impus bolii sale (consum grsimi,glucide, finoase, cartofi n cantiti mari), prezint senzaie de foame, greuri. Consum aprox. 5 litri de lichide n 24 ore acestea fiind constituite n special din ap.-59-

3. Nevoia de a elimina

Pacientul prezint 10-12 miciuni n 24 ore, cantitatea de urin eliminat fiind de 2400-2500 ml; urin cu miros specific DZ de fructe coapte.Pacientul prezint poliurie i sete. Scaunul are o frecven ritmic de 1/zi, dimineaa la trezire, consistena ptoas, omogen, cu miros fecaloid i form cilindric.

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

Pacientul se deplaseaz singur dar cu greutate, ncet, obosete la efort, are dureri articulare mai ales la genunchi, furnicturi, crcei.5. Nevoia de a dormi i a se odihni

Pacientul are o durat a somnului de 4-5 ore/noapte de o calitate nesatisfctoare; prezint treziri frecvente n timpul nopii, resimte stare de oboseal.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

i alege singur vestimentaia care este adecvat mediului spitalicesc, climatului i taliei.Vestimentaia este aleas dup gust i reliefeaz statutul social.Se mbrac i dezbrac singur.

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

Pacientul este afebril, T=36,5C , senzaie plcut fa de frig sau cldur, temperatura mediului ambiant este de 20-23C.

8. Nevoia de a fi curat, ngrijit ,de a proteja tegumentele i mucoasele

Pacientul prezint pr curat, ngrijit, urechi cu configuraie normal, dentiie complet, alb, mucoas bucal umed i gingii aderente dinilor. Unghiile sunt curate, tiate scurt; prezint deprinderi igienice corecte, este brbierit, face du zilnic i degaj miros agreabil. Pacientul prezint rni vechi necicatrizate corespunztor la nivelui membrelor inferioare produse prin accidentri minore i halen fetid.

9. Nevoia de a evita pericolele

Pacientul prezint risc crescut de complicaii, agitaie, nelinite, vindecare ntrziat a plgilor,valori crescute ale analizelor medicale : glucoz 280 mg/dL , cholesterol 230 mg/dL , trigliceride 327 mg/dL

10. Nevoia de a comunica

Pacientul prezint acuitate auditiv, finee gustativ, debit verbal, ritm moderat, limbaj clar, precis, facies expresiv, privire semnificativ, i exprim clar ideile, gndurile i emoiile. Pacientul prezint diminuarea vederii la OS.

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia

Pacientul este credincios, respect religia de care aparine.

-60-

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii

Pacientul se simte realizat n via, are stri de mulumire, bucurie, entuziasm ; este mndru de ce a realizat n via pn n acest moment, de serviciul pe care l-a avut i de cei 2 copii.

13. Nevoia de a se recrea

Pacientul resimte stare de relaxare, emoii agreabile ; urmrete emisiuni sportive i politice.

14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

Pacientul nu este informat suficient despre boal, despre tratament i complicaii dar prezint dorin de a nvaa.

-61-

DIAGNOSTICE DE NURSING

1. a) Dispnee datorit obezitii manifestat prin tahipnee R=21 r/min.

b) Circulaie inadecvat datorat obezitii manifestat prin tahicardie, P=100 p/min , T.A.= 160/80 mmHg ,senzaie de sufocare la efort minim i tegumente palide, reci.2. Alimentaie i hidratare inadecvate datorit dezechilibrului metabolic manifestat prin alimentaiei necorespunztoare, nerespectarea dietei impuse bolii sale (consum grsimi,glucide, finoase, cartofi n cantiti mari), prezint senzaie de foame, consum de aprox. 5 litri de lichide n 24 ore acestea fiind constituite n special din ap.3. a) Eliminare urinar inadecvat datorit diabetului zaharat manifestat prin poliurie i urin cu miros specific DZ de fructe coapte.

b) Deshidratare datorit poliuriei manifestat prin sete, transpiraii reci, numr mare de miciuni.

4. Dificultate de a se deplasa datorit obezitii i H.T.A. manifestat prin deplasare greoaie, dureri articulare, furnicturi, crcei.

5. Somn perturbat datorit nicturiei manifestat prin durat a somnului de 4-5 ore/noapte de o calitate nesatisfctoare, treziri frecvente n timpul nopii, stare de oboseal

6. Tegumente modificate datorit diabetului zaharat manifestat prin rni vechi necicatrizate corespunztor la nivelui membrelor inferioare produse prin accidentri minore i halen fetid.

7. a) Risc de complicaii datorit dezechilibrului metabolic manifestat prin valori crescute ale analizelor medicale : glucoz 280 mg/dL , cholesterol 230 mg/dL , trigliceride 327 mg/dL

b) Risc de complicaii infecioase datorit scderii rezistenei organismului.

8. Comunicare greoaie la nivel senzorial datorit retiopatiei diabetice manifestat prin cecitate la OS. Cunotine insuficiente despre boal datorit lipsei de informaii manifestat prin cerere de informaii, dorin de a nva.-65-

Tabel de coresponden a nevoilor de dependenNevoiaNivel 1Nivel 2Nivel 3Nivel 4

1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaieX

2.Nevoia de a bea i a mncaX

3. Nevoia de a eliminaX

4.Nevoia de a se mica i a avea o bun posturX

5.Nevoia de a dormi i a se odihniX

6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca X

7.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normaleX

8.Nevoia de a fi curat, ngrijit ,de a proteja tegumentele i mucoaseleX

9.Nevoia de a evita pericoleleX

10.Nevoia de a comunica X

11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religiaX

12.Nevoia de a fi preocupat n vederea realizriiX

13.Nevoia de a se recreaX

14.Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntateaX

TOTAL : 34 puncte , pacient cu dependen major.

-66-

EVALUARE:01 : Pacientul s nu mai prezinte dispnee i s aib circulaie adecvat n 72 ore ; obiectiv nendeplinit, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.

02 : Pacientul s se alimenteze i hidrateze corespunztor nevoilor sale n 72 h ; obiectivul nu a fost atins, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.

03 : Pacientul s nu mai prezinte poliurie i deshidratare ; obiectivul nu a fost ndeplinit, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.

04 : Pacientul s prezinte deplasare normal n 72 ore ; obiectiv nendeplinit, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.

05 : Pacientul s prezinte somn adecvat cantitativ i calitatativ n 72 ore ; obiectivul nu a fost ndeplinit, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.

06 : Pacientul s prezinte tegumente integre n 72 ore ; obiectivul nu a fost atins, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.

07 : Pacientul s nu mai prezinte risc de complicaii n 72 h; obiectiv nendeplinit, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.

08 : Pacientul s prezinte comunicare adecvat la nivel sensorial n 72 h ; obiectivul nu a fost ndeplinit, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.

09 : Pacientul s fie informat corespunztor asupra bolii sale n 24 h; obiectivul a fost ndeplinit, pacientul cptnd cunotine corecte i suficiente despre boal, tratament i posibile complicaii.-70-

EVALUARE:01 : Pacientul s nu mai prezinte dispnee i s aib circulaie adecvat n 72 ore ; obiectiv nendeplinit,se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.02 : Pacientul s se alimenteze i hidrateze corespunztor nevoilor sale n 72 h ; obiectivul nu a fost atins,se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.03 : Pacientul s nu mai prezinte poliurie i deshidratare ; obiectivul nu a fost ndeplinit,se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.04 : Pacientul s prezinte deplasare normal n 72 ore ; obiectiv nendeplinit,se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.05 : Pacientul s prezinte somn adecvat cantitativ i calitatativ n 72 ore ; obiectivul nu a fost ndeplinit,se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.06 : Pacientul s prezinte tegumente integre n 72 ore ; obiectivul nu a fost atins,se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.07 : Pacientul s nu mai prezinte risc de complicaii n 72 h ; obectiv nendeplinit,se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.08 : Pacientul s prezinte comunicare adecvat la nivel sensorial n 72 h ; obiectivul nu a fost ndeplinit,se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.

-74-

EVALUARE:01 : Pacientul s nu mai prezinte dispnee i s aib circulaie adecvat n 72 ore ; obiectiv nendeplinit, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.02 : Pacientul s se alimenteze i hidrateze corespunztor nevoilor sale n 72 h ; obiectivul nu a fost atins, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.03 : Pacientul s nu mai prezinte poliurie i deshidratare ; obiectivul nu a fost ndeplinit, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.04 : Pacientul s prezinte deplasare normal n 72 ore ; obiectiv nendeplinit, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.05 : Pacientul s prezinte somn adecvat cantitativ i calitatativ n 72 ore ; obiectivul nu a fost ndeplinit, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.06 : Pacientul s prezinte tegumente integre n 72 ore ; obiectivul nu a fost atins, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.07 : Pacientul s nu mai prezinte risc de complicaii n 72 h ; obectiv nendeplinit, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.08 : Pacientul s prezinte comunicare adecvat la nivel sensorial n 72 h ; obiectivul nu a fost ndeplinit, se vor continua ngrijirile ziua urmtoare.

-78-CONCLUZII

Diabetul zaharat tip II, boala ntregului organism, implic nesatisfacerea mai multor nevoi fundamentale, indiferent c este n stadiu incipient sau deja prezint numeroase complicaii; de aceea asistenta medical are un rol deosebit n susinerea diabeticului n vederea rectigrii independenei n satisfacerea nevoilor.

n cazul pacientului S.D. cunoscut cu D.Z. de 12 ani, avnd ca factori de risc ereditatea i obezitatea am identificat urmtoarele diagnostice de nursing:

1) Circulaie inadecvat datorat obezitii manifestat prin tahicardie, P=100 p/min, senzaie de sufocare la efort minim i tegumente palide, reci.

2) Alimentaie i hidratare inadecvate datorit dezechilibrului metabolic manifestat prin alimentaiei necorespunztoare, nerespectarea dietei impuse bolii sale (consum grsimi, glucide, finoase, cartofi n cantiti mari), prezint senzaie de foame,greuri, consum de aprox. 5 litri de lichide n 24 ore acestea fiind constituite n special din ap.3) a) Eliminare urinar inadecvat datorit diabetului zaharat manifestat prin poliurie i urin cu miros specific DZ de fructe coapte.b) Deshidratare datorit poliuriei manifestat prin sete, transpiraii reci, numr mare de miciuni.

c) Vrsrturi datorit dezechilibrului metablic manifestate prin eliminarea parial a coninutului stomacal pe cavitatea bucal i efort de vrstur.

4) Dificultate de a se deplasa datorit obezitii manifestat prin deplasare greoaie, dureri articulare, furnicturi, crcei.

5) Somn perturbat datorit nicturiei manifestat prin durat a somnului de 4-5 ore/noapte de o calitate nesatisfctoare, treziri frecvente n timpul nopii, stare de oboseal

6) Tegumente modificate datorit diabetului zaharat manifestat prin rni vechi necicatrizate corespunztor la nivelui membrelor inferioare produse prin accidentri minore i halen fetid.

7) a) Risc de complicaii datorit dezechilibrului metabolic manifestat prin valori crescute ale analizelor medicale : glucoz 315 mg/dL , cholesterol 248 mg/dL , tigliceride 317 mg/dL-79-

b) Anxietate datorit situaiei de criz manifestat prin agitaie, nelinite, ngrijorare.

c) Risc de complicaii infecioase datorit scderii rezistenei organismului.

8) Comunicare greoaie la nivel senzorial datorit complicaiilor bolii manifestata prin diminuarea acuitaii vizuale la OD.

9) Frustrare datorit obezitii manifestat prin amrciune, tristee, sentiment de inutilitate i a pierderii libertii de aciune proprie.

10) Cunotine insuficiente despre boal datorit lipsei motivaiei manifestat prin neacordarea importanei cuvenite bolii i tratamentului.

n urma acestor diagnostice i-am acordat ngrijiri delegate i autonome specifice :

Se msoar i noteaz funciile vitale n FO, se msoar glicemia zilnic, se recomand pacientului s practice un sport care s nu l suprasolicite (not), se nva pacientul s evite eforturile fizice mari i sporadic,se instituie regim diabetic i hipocaloric, se va calcula necesarul de calorii pe zi, se asigur echilibrul ntre produsele de origine animal i vegetal care s cuprind toate grupele ghidului alimentar, se aleg alimente n funcie de nevoile i preferinele pacientului iar la nevoie se nlocuiete un aliment cu altul conform echivalenelor cantitative, contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii, numrul meselor i orarul vor fi regulate (5-6 mese/zi : 3 principale i 2-3 gustri), se nva pacientul cum s-i cntreasc alimentele n funcie de aportul glucidic, se urmrete pacientul s consume numai alimente cuprinse n regim, se urmrete greutatea corporal, se face zilnic bilanul hidric, se cntrete zilnic pacientul, n timpul vrsturilor se aeaz pacientul n poziie semieznd, se sprijin fizic i psihic, se ofer tvi pentru colectare i ap pentru cltirea gurii, produsul rezultat se pstreaz pentru a fi artat medicului,se asigur pacientului aport suficient de lichide pentru a preveni deshidratarea, se planific mpreun cu pacientul un program de exerciii uoare adaptate capacitilor sale fizice, se ncurajeaz pacientul la fiecare progres i se motiveaz, se nva pacientul importana meninerii tegumentelor curate, se nva pacientul cum s-i efectueze toaleta cavitii bucale i cum s-i ngrijeasc unghiile pentru a preveni apariia complicaiilor (piciorul diabetic), se linitete psihic pacientul, se asigur condiii de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare, se iau msuri sporite pentru a evita infeciile-80-

nosocomiale, se stabilete mpreun ci pacientul un plan de recuperare a strii de sntate, se ncurajeaz pacientul i se sftuiete s respecte indicaiile medicului oftalmolog, se nva pacientul s nu fac eforturi n a citi cri sau la televizor, se educ pacientul s evite efortul fizic solicitant i temperaturile extreme, se explic pacientului evoluia cronic a bolii sale, importana regimului alimentar i a tratamentului medicamentos, i se furnizeaz pacientului o schem cu alimentele permise i interzise i coninutul acestora de calorii i glucide precum i echivalene pentru a-i fi mai uor n urmarea regimului alimentar, se sftuiete pacientul s nu se abat de la recomandrile medicale.

Pe lng aceste ngrijiri am asigurat tratamentul medicamentos recomandat de medic: Tarka, Siofor 1000 mg 2 cp/zi d/s, Diaprel 2 cp/zi d/s, Amaryl 3 mg 2 cp/zi dim, Lumygam 1 p/s, Cosopt 1 p d/s.

Am susinut pacientul psihic i fizic n satisfacerea tuturor nevoilor afectate. Pacientul a avut nevoie de o diet riguroas i a fost sftuit s nu consume alimente care nu se aflau n regimul su datorit valorii mari a glicemiei. Am ncercat sa-i fiu alturi pacientului deoarece se simea anxios dar i aparintorilor pe care i-am sftuit s ajute psihic bolnavul ct mai mult pentru ca acesta s nu se mai simt inutil. Pacientul a prezentat o evoluie favorabil la care au contribuit i ngrijirile specifice dar i susinerea moral pe care i-am acordat-o.

n cazul pacientului D.M. cunoscut cu D.Z. de 10 ani, avnd facor de risc obezitatea i complicaie major retinopatia diabetic am identificat urmtoarele diagnostice de nursing:

1. a) Dispnee datorit obezitii manifestat prin tahipnee R=21 r/min.

b) Circulaie inadecvat datorat obezitii manifestat prin tahicardie, P=100 p/min, T.A.= 160/80 mmHg ,senzaie de sufocare la efort minim i tegumente palide ,reci.

2. Alimentaie i hidratare inadecvate datorit dezechilibrului metabolic manifestat prin alimentaiei necorespunztoare, nerespectarea dietei impuse bolii sale (consum grsimi,glucide, finoase,cartofi n cantiti mari), prezint senzaie de foame,consum de aprox. 5 litri de lichide n 24 ore acestea fiind constituite n special din ap.-81-3. a) Eliminare urinar inadecvat datorit diabetului zaharat manifestat prin poliurie i urin cu miros specific DZ de fructe coapte.

b) Deshidratare datorit poliuriei manifestat prin sete, transpiraii reci, numr mare de miciuni.

4. Dificultate de a se deplasa datorit obezitii i H.T.A. manifestat prin deplasare greoaie, dureri articulare, furnicturi, crcei.

5. Somn perturbat datorit nicturiei manifestat prin durat a somnului de 4-5 ore/noapte de o calitate nesatisfctoare, treziri frecvente n timpul nopii, stare de oboseal

6. Tegumente modificate datorit diabetului zaharat manifestat prin rni vechi necicatrizate corespunztor la nivelui membrelor inferioare produse prin accidentri minore i halen fetid.

7. a) Risc de complic