Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania BraşovFacultatea de Medicină

CAIET DE PRACTICĂ

Programul de studiu:Asistenţă Medicală

Realizat:Şef lucrări.dr.Cătălin Mişarcă

Student:

Coordonator de stagiu:

TITLU

CUPRINS

INTRODUCERE

2

3

1. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA

1. Definiţii: asepsia si antisepsia fac parte din metodele prin care se realizeaza dezinfectia. Ambele metode se folosesc simultan si se completeaza reciproc.

I. Asepsia (a = fara, sepsis = putrefactie) - ansamblul de masuri prin care este impiedicat contactul dintre germeni si plaga operatorie. Este o masura profilactica. Louis Pasteur (1822–1895) este considerat parintele asepsiei moderne, alti savanti al căror nume se leaga de acest domeniu fiind rusul Elie Metchnikoff (1845 - 1916) si românul Victor Babes (1854 - 1926).

II. Antisepsia (anti = împotriva, sepsis = putrefactie) – reprezinta totalitatea masurilor prin care se realizeaza distrugerea germenilor prezenti intr-o plaga, pe tegumente sau in mediu. Este o metoda curativa. Joseph Lister este considerat promotorul antisepsiei în chirurgie.

Sterilizarea – reprezinta totalitatea metodelor fizico-chimice de distrugere a tuturor germenilor, patogeni sau saprofiti. Reprezintă forma cea mai completa de dezinfectie, capabila sa distruga germenii chiar si în forma lor sporulata.

Dezinfectia – reprezinta totalitatea mijloacelor fizico-chimice, biologice si farmacologice ce determina indepartarea, inactivarea, distrugerea germenilor patogeni din mediu.

2. Obiective.

I. Asepsia reprezinta latura profilactica a dezinfectiei si se adreseaza tuturor momentelor ce prezinta riscul de contaminarie a plagii chirurgicale.

Se realizeaza printr-un ansamblu de metode:- dezinfectia mainilor chirurgului si protejarea cu manusi sterile- dezinfectia campului operator- sterilizarea instrumentarului chirurgical si a materialului moale- gesturi aseptice asupra plagii postoperatorii

Sterilizare, ce se poate efectua prin: • mijloace fizice - mecanice, caldura, radiatii UV sau ionizante• mijloace chimice - formol, oxid de etilen, glutaraldehida

1. Mijloace mecanice: curatirea mecanica si spalare cu apa, detergenti si sapun (se adreseaza instrumentarului, materialului moale, mâinilor chirurgului si câmpului operator).

2. Căldura - mecanismul de actiune este reprezentat de precipitarea proteinelor din membrana bacteriana, la temperaturi de peste 50 grade, cu ruperea legaturilor de H si

4

denaturarea proteica. Sensibilitatea la căldură este direct proportionala cu continutul in apa al celulei - microorganismele cu continut scazut in apa sunt mai rezistente la căldură, formele sporulate fiind mai rezistente ca cele vegetative.

A. Sterilizarea prin caldura uscata• Flambarea - procedeu vechi si imperfect, folosit in conditii de urgenta, cu

trecerea prin flacara a instrumentelor metalice sau aprinzand alcoolul turnat peste instrumente. In prezent se foloseste doar pentru flambarea gatului fiolelor sau gurii eprubetelor

• Incalzirea la incandescenta - sterilizare rapida si sigura, dar distruge instrumentele. Este folosita doar la sterilizarea ansei bacteriologice

• Fierul de calcat - realizeaza temp. de 200-300 °C, cu distrugerea germenilor de pe tesaturi. Se foloseste in sterilizarea lenjeriei pentru nou-nascuti, material moale pentru pansat

B. Sterilizarea prin aer cald se realizeaza cu ajutorul pupinelului, la temp. de 160 - 180 °C si este alcatuit din:

- carcasa - cutie paralipipedica, cu pereti dubli, intre care exista un spatiu prin care circula aerul cald; peretele exterior este termoizolant,cel interior este perforat si permite comunicarea dintre interiorul pupinelului si spatiul dintre pereti; interiorul carcasei este prevazut cu rafturi

- sistem de ventilatie - ventilator ce uniformizeaza temperatura aerului, favorizand circulatia continua

- sistem de masura temperatura- termometru cuplat la un termocuplu ce regleaza temperatura in pupinel

- sursa de caldura- rezistenta electrica- sistem de reglare si control - buton de reglare a temperaturii si a duratei de

sterilizareSe pot steriliza instrumente metalice, obiecte din sticla, ceramica, unele pulberi

C. Sterilizarea prin caldura umeda - prezinta o penetrabilitate mai mare, si realizeaza sterilizarea la temperaturi mai mici.

• Fierberea - foloseste fierbatoare speciale, electrice, cu temperatura de lucru de 100 grade, ce poate fi crescuta cu 2-3 grade prin adaos de formol sau carbonat de sodiu, timp de 30-40 min. Metoda este abandonata astazi, dar in trecut era folosita pentru sterilizarea seringilor

• Sterilizarea cu vapori de apa sub presiune - cea mai utilizata pentru materialele si instrumentele chirurgicale, prin autoclavare. Metoda are la baza cresterea temperaturii de fierbere a apei odata cu cresterea presiunii - 1 atm. - 120°C, 2 atm. - 136°C, 3 atm. - 144° C ( la 120° C sunt distrusi toti germenii. inclusiv formele sporulate).

Se realizeaza prin intermediul autoclavului:

5

- un cazan cu pereti dubli, ce comunica intre ei prin orificii situate in partea superioara; spatiul dintre pereti comunica cu exteriorul prin intermediul unor robinete; capacul este strabatut de orificii la care sunt adaptate un manometru, un robinet pentru reglarea presiunii si o supapa de siguranta

- sursa de caldura este reprezentata de aburul ce provine de la uzina spitalului sau de la un cazan propriu al instalatiei, electric sau pe baza de gaze

- robinete de admisie abur in autoclav, evacuare condens, evacuare abur, uscare; se lucreaza la presiuni de 2-2,5 atm.

- autoclavele moderne sunt computerizate, dotate cu pompa de vid Se pot steriliza : materialul moale, seringi, tuburi de dren, instrumentar chirurgical

• Pasteurizarea - aseptizarea unor lichide la temp. sub 100 °C, urmată de racire brusca. Se utilizeaza pentru lapte, bere, medii de cultura. Asigură o distructie de 90-95% din germenii patogeni. Deosebim pasteurizare:- inalta - fierbere 80 sec. la 80-90° C- joasa - fierbere 30-60 min la 60° C

3. Raze ultraviolete - sursa de emisie este reprezentata de lampi cu mercur sau cadmiu. - actioneaza direct asupra microorganismelor, determinand coagularea

proteinelor citoplasmatice, cu efect inclusiv pe virusi si germeni anaerobi

- raza de actiune 1,5-2 m., durata de eficienta este de 30-40 min.- sterilizeaza aerul din salile de pansamente, operatie, diverse suprafete

4. Radiatiile ionizante - radiatia gama produce distrugerea microbilor prin excitarea si ionizarea atomilor materiei cu care vine incontact. O parte din germeni sunt distrusi, la altii apar mutatii ce determina degenerarea coloniilor viitoare, la altele este inhibata cresterea si inmultirea pe o anumita perioada de timp

- avantaje: penetreaza foliile de plastic sau hartie, nu incalzesc obiectele de sterilizat, durata mare de sterilizare - 2-3 ani

- sunt sterilizate solutiile perfuzabile si pulberile, materiale de sutura, instrumentar, manusi, halate, sonde, tuburi

5. Ultrasunetele - produse de generatori cu cristal, actioneaza prin distrugerea membranei si liza celulara.

6. Liofilizare - desicatie in vid la temp. de -138° C. Se utilizeaza in sterilizarea serurilor, vaccinurilor.

7. Sterilizarea prin mijloace chimice: se utilizeaza oxidul de etilen, aldehidele.

A. Oxidul de etilen este un gaz cu mare penetrabilitate, incolor, inflamabil (amestecat cu freon isi pierde aceasta capacitate).

- penetreaza plasticul, cauciucul, lemnul, hartia, textilele

6

- actiune bactericida puternica pe toate microorganismele, vegetante sau sporulate

- sunt folosite etuve speciale, la 40° C, 4 ore, la 1-1,5 atm- se sterilizeaza instrumente chirurgicale metalice sau din plastic, tuburi,

catetere, ace, materiale de sutura

B. Aldehidele - glutaraldehida si formaldehida. Se realizeaza sterilizarea prin imersie – sterilizarea la rece.

- glutaraldehida - Cidex, Deconex - cu actiune bactericida, fungicida, viricida, tuberculocida, chiar si in prezenta sangelui, plasmei, urina ; Utilizata la sterilizarea instrumentarului endoscopic, laparoscopic, alte instrumente din plastic, in solutie de 1%, 30 min, cu valabilitate de 14 zile

- formaldehida 40% - formol sub forma de vapori, la rece (pastile de 1 g paraformaldehida), utilizat pentru sterilizarea cistoscoapelor, sondelor, cu minim 24 h contact Utilizat la cald pentru dezinfectia incaperilor.Utilizarea formolului pentru sterilizare nu se mai foloseste astazi, datorita riscului cancerigen.

II. Antisepsia - foloseste o serie de mijloace chimice:• antiseptice - substanta cu actiune bactericida sau bacteriostatica care se aplica pe

tesuturi vii• dezinfectante - substanta folosita pentru distrugerea germenilor de pe diverse

obiecte, produse septice sau din mediul extern.

Antisepticele si dezinfectantele trebuie sa îndeplineasca anumite conditii:- sa aiba actiune rapida si durabila;- sa distruga cât mai multi germeni în concentratii cât mai mici;- sa nu actioneze toxic pe tesuturile pe care se aplica si sa nu tulbure

mecanismele de aparare favorizând astfel o infectie bacteriana;- sa nu deterioreze suprafetele, instrumentele sau materialele care urmeaza

sa fie dezinfectate;- sa fie usor solubila în apa iar odata solvita sa dea un amestec stabil (sa nu-

si modifice proprietatile în timp);- sa-si mentina proprietatile antiseptice în orice mediu.

A. Antisepticele - sunt reprezentate de:1. Iod - tinctura de iod (solutie alcoolica de iodura de sodiu), solutie Lugol, iodo-

fori (combinatii ale iodului cu polivinilpirolidona, detergenti, rezultând preparate mai putin iritante pentru piele: Betadine, Septozol etc.) Se folosesc pentru dezinfectia tegumentelor. Nu se pune în contact cu o plaga sau cu mucoase deoarece coaguleaza proteinele; aplicat pe seroase, favorizeaza constituirea de aderente; în contact cu plagile secretante, degaja acid iodhidric, iritant pentru tegumente;Actualmente exista derivati de iod ce se pot utiliza si pe mucoase, plagi.

7

2. Alcool 70%: nu se aplica direct pe plaga sau pe zone fara strat cornos deoarece produce deshidratare si denaturare celulara (coagulare a proteinelor); nu ac-tioneaza asupra formelor sporulate si a bacilului Koch; Folosit în afectiuni inflamator-infectioase, în aplicatii scurte (5-10 minute), pentru efectul revulsiv (priessnitz alcoolizat);

3. Substante pe baza de clor: hipoclorit de sodiu, cloramine (actiune pe bacteriile Gram + / Gram - si pe bacilul Koch; Solutia folosita pentru dezinfectia plagilor si mucoaselor se obtine prin dizolvarea comprimatelor de cloramina B de 500 mg într-un litru de apa; Solutiile folosite pentru dezinfectia obiectelor sanitare ce vin în contact cu produse organice au concentratii mai mari.Clorhexidina (compus organic al clorului în solutie de alcool izopropilic), fara actiune asupra germenilor sporulati si a micobacteriilor

4. Substante care degaja oxigen: Apa oxigenata (solutie apoasa ce contine 3% peroxid de oxigen [H2O2] folosita pentru antisepsia plagilor si a mucoaselor. Pe lânga efectul antiseptic, în primul rând îndreptat împotriva germenilor anaerobi, prezinta o tripla actiune:

- mecanica – de îndepartare a resturilor tisulare sau corpilor straini din zonele profunde sau fundurile de sac ale plagilor delabrante prin efectul de spumare efervescent al reactiei exoterme de eliberare a oxigenului,

- hemostatica – pe vasele mici - citofilactica – favorizare a proliferarii si migrarii celulare cu aparitie a tesutului

de granulatie;- efect antiseptic, îndreptat in principal împotriva germenilor anaerobi

Permanganat de potasiu (KMnO4 ) se prezinta sub forma de cristale de culoare violet si se foloseste sub forma de solutie 0.1-0.5% pentru dezinfectia mucoasei vaginala, vezicala sau bucala, ca si a plagilor infectate cu anaerobi

5. Acizi si baze: acid boric - în chirurgia generala este folosit ca pulbere formata din cristale albe pentru antisepsia plagilor, fiind activ si pe piocianic; în plus, actioneaza asupra sfacelurilor, tesuturilor necrozate si crustelor, pe care le macereaza, facilitând astfel eliminarea lor si dezvoltarea tesutului de granulatie prin care se realizeaza vindecarea plagilor;

6. Derivati ai metalelor grele (mercur, argint): fenosept (borat fenilmercuric în solutie apoasa 2%o), rar folosit pentru dezinfectia mâinilor, a plagilor si a instru-mentarului), nitrat de argint - cristale folosite la cauterizarea de tesuturi aberante, solutie folosita pentru instilatii vezicale în urologie

7. Detergenti: anionici (folositi la spalarea lenjeriei), cationici (actiune bactericida, fungicida si virucida). Cel mai folosit în chirurgie este bromocetul - solutie hidroalcoolica de bromura de cetilpiridinium utilizata pentru aseptizarea unor plagi, arsuri si a tegumentelor, ca si pentru dezinfectarea instrumentarului, lenjeriei, veselei, încaperilor

8. Alte substante: formol (solutie de formaldehida 40%), întrebuintata ca dezinfec-tant si conservant al tesuturilor; este bactericid si sporicid extrem de puternic, iritant însa pentru ochi si caile respiratorii; utilizat in trecut in spitale pentru dezinfectia periodica a încaperilor, fenol, acid fenic, violet de gentiana (colorant derivat de trifenilmetan folosit ca antihelmintic în oxiuriaza si ca topic bactericid

8

si antifungic în dermatologie), rivanol (lactat de etoxi-diaminoacridina, cu eficacitate antiseptica îndoielnica)

III. Pregatiri preoperatorii – in vederea diminuarii riscului de aparitie a unor infectii postoperatorii, trebuie respectate cateva reguli:

• nu se panseaza plagi septice si nu se efectueaza TR, TV• mana cu unghii taiate scurt, fara plagi • in filtrul isi schimba incaltamintea si echipamentul• dezinfectia atenta a mainilor• baia inainte de operatie a pacientului• raderea regiunii respective• dezinfectia regiunii respective

TEST

1. Definiti asepsia si antisepsia2. Enumerati mijloacele fizice de sterilizare, ce utilizeaza caldura3. Sterilizarea prin caldura umeda4. Sterilizarea utilizand radiatiile U.V. sau ionizante5. Mijloace chimice de sterilizare6. Enumerati substantele utilizate ca antiseptice7. Conditii ce trebuie indeplinite de o substanta antiseptica8. Pregatiri preoperatorii ce trebuie indeplinite pentru diminuarea

riscului de aparitie a infectiilor

9

2. INJECTIILE

Definiţie – Injecţiile reprezintă mijlocul prin care introducem o substanţă în ţesuturi, cu ajutorul seringii, în scop terapeutic sau diagnostic.

Obiective – administrarea parenterală oferă o serie de avantaje:• dozarea precisă a substanţei• acţiune rapidă după administrare• absorbţie completă• se poate folosi când calea orală este inutilizabilă• se pot administra substanţe ce sunt distruse sau inactivate de sucurile

digestive• se pot administra la bolnavii aflaţi în stare de inconştienţă sau recalcitranti• se pot introduce substanţe în scop explorator sau diagnostic

Tehnicaa) Materiale necesare:

Pentru efectuare unei injecţii avem nevoie de:• seringă• ace sau branule• substanţa injectabilă• antiseptice, tampon, leucoplast

- Seringa – se folosesc seringile din material plastic, de unică folosinţă, sau din sticlă. Este alcătuită din:

• corpul de pompă – cilindric, are marcate pe el gradaţii - capacitate de 1, 2, 5, 10, 20 ml.

• piston – este clindric, etanş.Orice seringă trebuie să fie - etanşă, gradată corespunzător scopului pentru care

este folosită, sterilă

- Acele – au diferite dimensiuni, în funcţie de utilizare:• pentru injecţii intradermice au lungime 10 – 25 mm, grosime 0,4

mm şi bizou scurt• pentru injecţii subcutanate au lungime 25 – 30 mm, grosime 0,6

– 0,8 mm şi bizou lung• pentru injecţii intramusculare sunt lungi de 50 – 80 mm, grosime

0,7 – 0,8 mm şi bizou lung• pentru injecţii intravenoase au lungime 30 – 40 mm, grosime 0,8

– 1 mm şi bizou scurt

10

- Substanţele injectabile sunt livrate în fiole, flacoane, pungi, în stare lichidă sau sub formă de pulberi (insotite de solvent), conţinutul fiind steril. Obligatoriu trebuie specificate: denumirea substanţei, cantitatea, concentraţia, calea de administrare, data fabricaţiei şi valabilitatea.

- Substanţele antiseptice – alcool, tinctură de iod - pentru dezinfecţia regiunii

- Garou – în cazul injecţiilor intravenoase

b) Calea de administrare – exista mai multe cai de administrare a substantelor parenteral.

Substanţele injectabile se pot administra:• intradermic• subcutanat (hipodermic)• intramuscular• intravenos• intraarterial• intracavitar• intraosos

În principiu, diferitele substante se administreaza astfel: • sarurile metalelor grele (bismut, mercur, iod, calciu,

aur) se introduc intramuscular• substanţele uleioase se injectează intramuscular

profund• soluţiile izotonice se pot injecta pe orice cale• soluţiile hipotonice se administrează în circulaţia

sanguină (intravenos, intraarterial)• cantităţile mari de substanţe (soluţii perfuzabile,

sânge, derivate de sânge) se introduc intravenos sau intraarterial

• pentru explorarea funcţiei anumitor organe sau vizualizarea sistemului arteriovenos, substanţele se introduc direct în circulaţia sanguină (intravenos, intraarterial)

Unele substanţe pot determina reacţii de hipersensibilitate din partea bolnavului, ceea ce necesită testarea prealabilă a sensibilităţii.

c) Pregătirea seringii:• montarea seringii (cele de unică folosinţă sunt montate) şi adaptarea

acului• încărcarea seringii – se face respectând regulile se asepsie şi antisepsie.

- Se ia fiola şi se goleşte lichidul din gâtul acesteia

11

- Se dezinfectează cu alcool şi se taie cu o pilă specială, sau se rupe catul fiolei

- Se introduce acul în fiolă şi se aspiră cu grijă conţinutul

- Se evacuează aerul din seringă- Se schimbă acul seringii.

d) Pregătirea regiunii în care se execută injecţia. Tegumentul trebuie să fie indemn, fără leziuni sau infecţii (dermită, foliculită). Se dezinfecteaza locul.În funcţie de tipul de injectare se fac si alte manevre: aplicarea garoului şi fixarea venei, reperarea pulsaţiilor unei artere.

e) Efectuarea injecţiei propriu-ziseBolnavul este bine să fie în clinostatism (pericol de lipotimie).

1. Injecţia intradermicăScop:

• diagnostic – se injectează diverse antigene sau alergeni care in contact cu anticorpii din organism produc o reacţie eritemopapuloasa la locul injectarii (intradermoreactie)

• terapeutic – în desensibilizăriZona de elecţie – faţa anterioară a antebraţuluiTehnică

• se foloseşte seringa de 1 ml, ace mici, subţiri, cu bizou scurt.• dezinfecţia zonei respective• se introduce vârful acului paralel cu suprafaţa pielii, strict intradermic şi se

injectează 0,1 – 0,3 ml. La locul injectării apare o mică papulă, iar pielea ia aspectul de “coajă de portocală”.

2. Injecţia subcutană – se face în scop terapeuticZona de elecţie:

• faţa anteroexternă a coapsei• faţa posterioară a braţului• faţa laterală a toracelui• perete anterolateral abdominal

Tehnică: • se dezinfectează tegumentul• se prinde pielea cu indexul şi policele stâng până face o cută, la baza căreia

introducem acul paralel cu suprafaţa zonei

3. Injecţia intramusculară – se face în scop terapeuticZona de elecţie:

• regiunea fesieră – obligatoriu cadran superoextern• regiune deltoidiană

12

• faţa anterioară a coapseiTehnică

• se dezinfectează tegumentul• acul ataşat la seringă se introduce profund în masa musculară printr-o mişcare

bruscă• se aspiră puţin cu seringa (pentru a verifica dacă nu s-a pătruns într-un vas)• se injectează lent substanţa

Injecţia intravenoasă – se face în scop diagnostic (introducere de substanţă de contrast) sau terapeutic şi constă în introducerea substanţei direct în circuitul sanguin.

Zona de elecţie – venele superificale de la plica cotului (în principiu se poate injecta în orice venă superficială)

Tehnică • se aplică un garou strâns moderat, care să comprime numai reţeaua venoasă

superificală, încât să producă staza venoasă• se dezinfectează regiunea• cu indexul se imobilizează vena ce urmează să fie puncţionată• acul montat la seringă, bizoul în sus, în unghi ascuţit, se introduce acul• se aspiră uşor (sângele pătrunde în seringă)• se înlătură garoul şi se injectează substanţa lent sau rapid

Injecţia intraarterială – se face în scop explorator (arteriografii) sau terapeutic. Se puncţionează artera femurală, artera carotidă, aorta abdominală.

Injecţia intracavitară – se face în scop diagnostic sau terapeutic.

Injecţia intraosoasă - se face în scop terapeutic (perfuzii de sânge la copil – stern, creasta iliacă, trohanter, maleola tibială, peronier) sau pentru anestezii intraosoase.

f. Incidente, accidente:- Înţeparea unui vas sanguin – apare sânge în seringă la aspiraţie. Se retrage puţin acul.- Înţeparea unui nerv – apare durere vie, intensă, ce iradiază de-a lungul nervului. Se

retrage acul.- Hematomul postinjecţional- Ruperea acului- Flegmonul postinjecţional datorită unor defecte de asepsie sau injectării unor

substanţe necrozante- Tromboflebita – iritaţia lumenului venos de substanţă injectată intravenos- Embolia – prin injectarea de aer sau substanţe uleioase.

13

TEST

1. Avantajele administrarii parenterale de substante medicamentoase

2. Materiale necesare in efectuarea unei injectii3. Cai de administrare a substantelor injectabile4. Modalitati de administrare a unor categorii de substante

injectabile5. Pregatirea seringii pentru efectuarea unei injectii6. Injectia intradermica7. Injectia subcutanata8. Injectia intramusculara9. Injectia intravenoasa10.Incidente si accidente in efectuarea unei injectii

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU

NR. MANOPERA NUME, FO DATA SEMNATURA1. Injectia I.D.2. Injectia I.D.3. Injectia I.D.4. Injectia I.D.5. Injectia I.D.1. Injectia S.C.2. Injectia S.C.3. Injectia S.C.4. Injectia S.C.5. Injectia S.C.1. Injectia I.M.2. Injectia I.M.3. Injectia I.M.4. Injectia I.M.5. Injectia I.M.1. Injectia I.V.2. Injectia I.V.3. Injectia I.V.4. Injectia I.V.5. Injectia I.V.

14

3. CATETERISMUL VENOS

1. Definiţie – cateterismul venos se defineste ca totalitatea modalităţilor prin care se asigură acces direct, disponibil în permanenţă şi de durată, la sistemul vascular al unui pacient .

2. Obiectivele cateterismului venos presupune instalarea unui tub de plastic în lumenul venos, percutan sau prin denudare venoasă.

Vena cateterizată poate aparţine sistemului venos periferic (superficial sau profund), sau poate fi reprezentată de una din venele cave - cateterism venos central.

3. Indicaţiile cateterismului venos sunt:- prelevarea repetată de sânge de la bolnav pe parcursul unei perioade mai

lungi- administrarea rapidă sau prelungită de perfuzii şi/sau transfuzii- alimentaţie parenterală- terapie intravenoasă prelungită- măsurarea presiunii venoase centrale şi monitorizare hemodinamică cu

cateterul Swan – Ganz- stimularea cardiacă temporară sau permanentă- hemodializă şi alte tehnici de epurare extrarenală (hemofiltrare,

hemoperfuzie)

4. Tehnică - Pentru o terapie intravenoasă prelungită şi posibilitatea administrării unor volume mari de lichide, puncţia venoasă trebuie completată cu cateterizarea venelor. • După puncţionare, se introduce un cateter care să ajungă într-o venă centrală,

adică proximal de ultima valvulă venoasă, ideal la distanţa de 1 cm de vărsarea venei cave superioare in atriul drept (pentru cateterismul venos cav superior) şi imediat sub locul de vărsare al venelor renale (în cazul cateterizării venei cave inferioare).

• Pentru aceasta se pot ataşa catetere lungi, introduse prin puncţionarea venelor periferice (ale plicii cotului, vena safenă internă, vena femurală), sau catetere scurte, când accesul venos este în vecinătatea venei cave (puncţia venei subclaviculare, venei jugulare interne sau externe, trunchi brahiocefalic).

• Se poate plasa cateterul la “jumătatea drumului” dintre periferie şi vena cavă superioară, cu vârful cateterului la joncţiunea dintre vena axilară şi vena subclaviculară, apreciindu-se că astfel sunt preluate toate funcţiile unui cateterism venos central.

a) Puncţionarea venelor periferice

15

Cea mai facilă modalitate de acces intravenos este puncţia venoasă, urmată sau nu de cateterism venos.

Se utilizează: - ace de oţel tip Luer- canule scurte din teflon- truse catetere- trusa de perfuzie

Loc de elecţie - venele dorsale ale mâinii- vena cefalică – spre partea radială a antebraţului- vena bazilică – spre partea ulnară a antebraţului- vena mediană a antebraţului- venele dorsale ale piciorului

• Puncţionarea - cateterizarea venelor cefalică şi bazilicăLocul de elecţie pentru puncţie este plica cotului.

Materiale necesare- soluţie antiseptică, ac, aţă pentru fixarea cateterului- tampoane- mănuşi sterile- ac puncţie din oţel sau teflon cu mandren- cateter de circa 50 cm- trusă de perfuzie, substanţe perfuzabile

Tehnică- se aplică garoul în treimea inferioară a braţului- degresarea şi dezinfecţia regiunii plicii cotului- se stabilizeaza vena cu indexul sau policele mainii stangi- puncţionarea venei cu ac gros conectat la seringă- se desface garoul după puncţionare şi se introduce cateterul prin lumenul

acului în venă (de preferat vena bazilică care are diametrul mai mare şi se continuă cu vena axilară)

- se scoate acul de puncţie din venă şi se conectează cateterul la trusa de perfuzie

- fixarea cateterului la piele- control radiologic pentru verificarea poziţiei cateterului

• Cateterizarea venei jugulare externeLocul de elecţie este la jumătatea distanţei dintre unghiul mandibulei şi

claviculă- Poziţia bolnavului în decubit dorsal, în Trendelenburg (15 - 20°) cu capul

rotit în partea opusă- Anestezie locală cu xilină 1%- Se stabilizează şi comprimă vena cu indexul şi policele mâinii stângi

16

- Cu mâna dreaptă se inseră canula de teflon prin tegument şi venă, ca la orice puncţie venoasă şi se introduce cateterul care se adaptează la trusa de perfuzie

• Cateterizarea venei subclaviculareLocul de elecţie variaza functie de tipul de abord – infraclavicular sau

supraclavicular- Poziţia bolnavului în decubit dorsal, cu umerii relaxaţi şi braţele întinse pe

lângă corp, capul flectat în direcţie opusă- Anestezie locală cu xilină 1%- abord infraclavicular – la unirea 1/3 interne cu cea mijlocie a claviculei

- acul de puncţie adaptat la seringă se introduce sub un unghi de 15° medial şi ascendent între claviculă şi prima coastă

- se aspiră uşor, în permanenţă. Când se pătrunde în venă, va veni sânge abundent

- se introduce cateterul şi se adaptează la trusa de perfuzie

- abordul supraclavicular – puncţia se face la vârful unghiului format de faţa superioară a claviculei cu limita laterală a inserţiei muşchiului sternocleidomastoidian sub un unghi de 45°

• Cateterizarea venei jugulare interneLocul de elecţie – se poate utiliza abordul medial sau lateral

- Poziţia bolnavului în decubit dorsal, în uşor Trendelenburg (20°) cu capul flectat posterior şi rotit spre partea opusă

- Anestezie locală cu xilină 1%- abordul median – se identifică triunghiul format de cele două inserţii ale

muşchiului sternocleidomastoidian şi claviculă. Vena se găseşte posterior faţă de marginea medială a fascicului clavicular. Artera este situată medial de venă.

- acul se introduce în jos şi lateral în direcţia mameleonului de aceaşi parte sub un unghi de 45°. Cu celalată mână se palpează şi protejează artera carotidă.

- abordul lateral – acul se introduce la marginea laterală a muşchiului sternocleidomastoidian, la 5 cm deasupra claviculei sub un unghi de 30 - 40° faţă de tegument, de sus în jos şi din afară spre înăuntru, traversând muşchiul sternocleidomastoidian.

• Cateterizarea venei femuraleLocul de elecţie – se reperează pulsaţiile arterei femurale sub ligamentul inghinal. Vena femurală se găseşte medial de artera femurală

- Poziţia bolnavului în decubit dorsal- Anestezie locală cu xilină 1%

17

- acul se introduce la 1 – 2 cm sub arcada crurală şi la 1 cm medial fată de artera femurală protejată cu indexul mâinii stângi, orientat oblic ascendent sub un unghi de 45° faţă de tegument.

• Descoperirea chirurgicală a venelor perifericeDenudarea venoasă asigură accesul la sistemul venos când puncţia – cateterismul percutan nu sunt posibile. Venele cele mai des abordabile sunt:

- vena bazilică – superior de plica cotului- vena cefalică – în şanţul deltopectoral- vena safenă internă – în triunghiul Scarpa sau la nivelul gleznei,

anterior de malela tibială

Materiale necesare- soluţie antiseptică, tampoane, mănuşi sterile, câmpuri- soluţie anestezică – xilină 1%- bisturiu, foarfecă, pense, depărtătoare, portac, ace, fire de sutură- catetere, trusă de perfuzie, soluţie perfuzabilă

Tehnică- dezinfecţia regiunii- anestezie locală cu xilină 1%- incizie paralelă cu plica cotului la 2 – 3 cm superior de condilul

medial- se izoleaza vena pe o lungime de 2 – 3 cm- se trec două laturi de aţă şi se ridică vena- se secţionează parţial vena şi se introduce cateterul în sens

ascendent- se leagă capătul distal al venei şi cel proximal pe cateter- sutura breşei cutanate

5. Complicaţii- Obstrucţia cateterului survine în 14 – 25% din cazuri- Malpoziţia vârfului cateterului (avansarea cateterului în sistemul venelor

jugulare)- Tromboza şi tromboflebita – datorită iritarii peretelui venos de către cateter- Infecţia bacteriană – sursa contaminării bacteriene fiind de la tegument, cateter,

trusa de perfuzie, soluţiile perfuzabile- Embolia gazoasă – survine fie în momentul debranşării seringii şi introducerii

cateterului, fie în momentul montării trusei de perfuzie, cateterul fiind plin cu aer

- Pneumotoraxul - la cateterismul venei subclaviculare, sau al jugularei interne- Hidrotoraxul- Cateterizarea arterei carotidiene (la vena jugulară internă)- Lezarea nervilor, limfaticelor- Hematoame, sângerare

18

TEST1. Indicatiile cateterismului venos2. Cateterizarea vv. Cefalica si bazilica3. Cateterizarea vv. Jugulara externa4. Cateterizarea vv. Subclaviculara5. Cateterizarea vv. Jugulara interna6. Cateterizarea vv. Femurale7. Descoperirea chirurgicala a venelor periferice8. Complicatiile cateterismului venos

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIUNR MANOPERA NUME, FO DATA SEMNATURA1. Cateterizare v.

cefalica, bazilica2. Cateterizare v.

cefalica, bazilica3. Cateterizare v.

cefalica, bazilica4. Cateterizare v.

cefalica, bazilica5. Cateterizare v.

cefalica, bazilica1. Cateterizare v.

subclavie1. Cateterizare v.

jugulara interna1. Cateterizare v.

femurala

19

4. PANSAMENTE ŞI BANDAJE

1. Definiţii

Pansamentul reprezinta totalitatea mijloacelor si metodelor care realizeaza protectia unui tesut sau organ fata de actiunea agresiva a diversilor agenti.

Pansamentul chirurgical reprezinta actul prin care se realizeaza si se mentine asepsia unei plagi, în scopul cicatrizarii ei.

Pansamentul este reprezentat de o bucata de tifon care se aplica pe o plaga, cu scopul de a preveni contaminarea sau de a opri sangerarea. Ideal, pansamentul este realizat din tifon steril, insa in lipsa acestuia se poate utiliza orice material textil, cu conditia sa fie curat.

Bandajul este fasa (in lipsa acesteia orice alt material) cu care se fixeaza pansamentul la nivelul plagii. Bandajul - Fasa reprezinta o banda de tifon, pânza sau tesatura elastica, de latime si lungime diferita în functie de regiunea pe care o acopera si întinderea pansamentului. În general, latimea unei fesi trebuie sa fie aproximativ egala cu diametrul regiunii pe care o înfasa (5-20 cm).

Inainte de aplicarea unui pansament, se face toaleta si dezinfectia tegumentelor din jurul plagii si apoi a plagii; se vor indeparta corpii straini superficiali (nu si corpii straini penetranti).

2. Obiective.

Conditiile unui bun pansament:

• sa fie facut în conditii aseptice;• sa fie absorbant;• sa fie protector;• sa nu fie dureros;• sa fie schimbat la timp.

3. Indicaţii.

a. Indicatiile unui pansament sunt:

• pansament protector: pe plagi care nu secreta si nu sunt drenate• pansament absorbant: pe plagi drenate sau secretante

20

• pansament compresiv: pe plagi sângerânde (scop hemostatic), pentru imobilizarea unei regiuni, pentru reducerea unei cavitati superficiale dupa punctionare; se realizeaza fixare cu fesi în cadrul unui bandaj;

• pansament ocluziv: pentru plagi însotite de leziuni osoase (acoperire a plagii cu comprese si vata, peste care se aplica un aparat gipsat).

• pansament umed (priessnitz alcoolizat, cloraminat).

b. Indicatii unui bandaj sunt:

• fixare a pansamentului în regiuni în care plasturele adeziv nu îsi atinge scopul (ex-tremitati, regiune cefalica, plagi periarticulare);

• fixarea pansamentelor unor plagi situate în regiuni supuse traumatismelor în timpul activitatii (mâna, picior);

• efectuarea unui pansament compresiv;• imobilizare temporara a unor traumatisme ale membrelor (entorse, luxatii,

fracturi).

Principii de efectuare a unui bandaj:

• punctul de plecare si de terminare trebuie sa fie la distanta de plaga;• la membre, înfasarea se începe de obicei de la extremitate spre radacina (în sensul

circulatiei de întoarcere); la mâna, picior se începe dinspre proximal spre distal (prin benzi de fixare);

• sa acopere în întregime pansamentul;• sa fie elastica (sa nu jeneze circulatia) - pe traiectul vaselor mari se aseaza peste

un strat de vata;• sa nu produca dureri (zonele iritate, nervii sa nu fie comprimate exagerat)• sa permita miscarile articulatiilor peste care trece.

4. Tehnică

Materiale necesare:

1. Substante antiseptice - realizeaza curatirea si dezinfectia plagii si a tegumentelor din jur:

• alcool• tinctura de iod• apa oxigenata• cloramina• betadina• acid boric

21

2. Materiale care realizeaza protectia plagii – trebuie sa fie usoare, sa nu fie iritante pentru tegumente, sa se poata steriliza, sa aiba putere absorbanta, sa se opuna patrunderii germenilor din afara, sa realizeze o compresiune elastica a plagii:

• comprese din tifon (pânza rara de bumbac): capacitate de absorbtie mai mica decât a vatei;

• vata hidrofila (bumbac prelucrat si degresat)

3. Mijloace de fixare:• galifix (mastisol) - solutie de colofoniu • leucoplast (se aplica pe tegument ras si degresat; este impermeabil

pentru aer);• bandaj - realizeaza „înfasarea” chirurgicala

4. Instrumentar chirurgical. – pense, foarfece

5. Alte materiale:• benzina, neofalina, acetona: realizeaza degresarea tegumentului

(necesare pentru îndepartarea galifix-ului de pe tegument);• unguente: protectia tegumentelor din jurul unei plagi secretante –

cutaden, dermazin, jecolan, jecozinc, tetraciclina.• mesa - banda sterila de tifon utilizata cel mai frecvent în scop

hemostatic, dar si pentru a permite eliminarea secretiilor dintr-o plaga sau cavitate în care este introdusa mesa;

• aleze - bucati mari de pânza, inextensibila, cu rol de a solidariza o regiune operatorii (plaga operatorie abdominala mare la pacient obez)

Tehnica efectuarii unui pansament implica mai multi timpi:• pregatirea medicului pentru pansament (manusi sterile, servire de

catre asistenta cu instrumentele necesare);• dezlipirea vechiului pansament, îndepartarea vechiului pansament (cu

blândete, eventual dupa umezire cu apa oxigenata, cloramina• curatirea si dezinfectarea tegumentelor din jurul plagii, centrifug cu un

tampon de vata sterila îmbibat cu alcool, iod• tratamentul plagii - în functie de natura sa si momentul evolutiei:

- plagi operatorii cu evolutie aseptica: nu necesita tratament special, în afara de scoaterea tuburilor de dren, a firelor sau agrafelor;

- plagi secretante: necesita curatire (spalare cu solutie antiseptica, excizie a tesuturilor mortificate),

- evacuare a colectiilor (seroame, hematoame): scoatere a 1-2 fire sau deschiderea plagii cu un stilet butonat sau o pensa

- colectii purulente: deschidere larga, spalarea si drenarea plagii- plagi accidentale: curatare de resturi vestimentare sau telurice,

debridare, regularizare, lavaj antiseptic, eventual suturare;

22

• protectia plagii: stratul de comprese trebuie sa depaseasca marginile plagii, iar grosimea sa nu fie mai mare de 1-2 comprese (pentru a realiza o buna capilaritate);

• fixarea pansamentului: galifix, leucoplast, fesi.

Tehnica efectuarii unui bandaj:• membrul sau regiunea care urmeaza a fi bandajata se aseaza in pozitia

care va trebui mentinuta dupa pansament• rola de tifon se tine cu mana dreapta iar capatul liber cu mana stanga si

se bandajeaza de la stanga la dreapta (in sensul acelor de ceasornic) si de jos in sus, fara a se desfasura tifonul in aer

• se incepe bandajarea cu 2-3 ture de fasa suprapuse pentru fixare, iar apoi se vor aplica ture de fasa de jos in sus, fiecare tura acoperind jumatatea de fasa anterioara

• se termina tot prin 2-3 ture de fasa de fixare; fixarea se realizeaza astfel deasupra si dedesubtul plagii, niciodata pe plaga; de asemenea legarea bandajului la final nu se face in dreptul plagii

• daca nu este necesara realizarea hemostazei bandajul nu trebuie sa fie foarte strans.

Tipuri de bandaje

• bandajul circular: se aplica cateva ture de fasa circular, la nivelul zonei afectate; acest tip de bandaj se utilizeaza si la realizarea hemostazei

• bandajul incrucisat sau in forma de "8": se aplica 1-2 ture circulare iar apoi urmatoarele ture de fasa se aplica oblic, in forma cifrei 8, dand in final aspectul de "spic de grau"; este utilizat pentru bandajarea articulatiilor, regiunii occipitale, gatului, antebratului, pieptului

23

• bandajul in forma de spirala: se incepe cu 2-3 ture de fixare apoi sub forma de spirala, cu acoperirea turei precedente la 2/3; se foloseste la traumatismele cutiei toracice, abdomenului, mainilor, picioarelor, degetelor.

• pansamentul cu cornisor: cornisorul este o bucata de fasa sau panza in forma triunghiulara, care se poate folosi si la imobilizarea membrului superior in cazul fracturilor; se foloseste la bandajarea minilor, picioarelor, corpului

• pansamentul toracelui sau abdomenului: se aplica pe peretele abdominal sau toracic pansamente de dimensiuni mai mari decat plaga, care se fixeaza cu ajutorul unor benzi de leucoplast pe patru laturi ca o rama de tablou; daca este vorba de o plaga toracica penetranta se va fixa doar cu pe trei laturi, a patra ramanand nefixata pentru a functiona ca o supapa; in cazul plagilor abdominale eviscerate se va folosi pansament umed

• capelina: este bandajul clasic al capului, care se realizeaza cu fasa, incepand cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprancenelor si pavilioanelor urechii, dupa care se trece succesiv dinspre radacina nasului si spre ceafa, de mai multe ori, pana cand acopera tot capul; la sfarsit capetele feselor se fixeaza cu cateva ture circulare.

• pansament tip "Hipocrat": se aplica o banda de tifon de aproximativ 1 m. pe cap, astfel incat capetele sa treaca inaintea pavilioanelor urechilor si sunt tinute suspendate; cu un alt tifon se efectueaza 2-3

24

ture circulare de fixare fronto-occipitale; ajungand pina la banda 1 de tifon, tensionat se face o tura in jurul ei si se indreapta tifonul 2 la regiunea opusa, pina cind se acopera uniform tot capul; capatul fasiei se fixeaza de banda de tifon terminata, iar capetele tinute in jos, se leaga sub barbie.

• pansamentul de tip "capastru": se fac 2-3 ture de fixare in jurul capului cu tifonul, apoi se trece la regiunea occipitala, si se fac cateva ture mandibula-gat-occipital; de la mandibula se infasoara apoi in sus, vertical spre cap, pe linga ureche, regiunea parietala, se trece tifonul peste cap si coboara in jos spre mandibula, trecand pe sub ea inapoi spre regiunea occipitala, la spate; de la regiunea occipitala, pe la spatele urechii tifonul revine la cap, facand din nou 2-3 ture orizontale de fixare pe frunte; toata procedura se repeta 2-3 ori, sau pina cand nu se termina tifonul

• aplicarea pansamentului pe nas, barbie si toata fata, de tip "prastie": tifonul cu o lungime de 60-70 cm si o latime ce acopera toata suprafata necesara, se despica la ambele capete, prin mijloc, astfel incat sa ramana la mijloc o bucata intreaga de 10-15 cm lungime, care se va aplica pe locul lezat; pe plaga se aplica o fasa sterila, se acopera cu bucata netaiata de tifon si capetele de sus se leaga la spate la ceafa, iar capetele de jos - la spate pe varful capului, in asa mod ca sa nu alunece in jos

• pansament pe ochi:- ochiul drept: se fac 2 ture de fixare in jurul capului, pe frunte, prin regiunile fronto-occipitala, impotriva acelor de ceasornic (pentru ochiul drept); din spate se coboara tura in jos si se trece sub pavilionul urechii peste obraz si ochiul drept; apoi iar se efectueaza o tura de sustinere in jurul capului si se repeta turul precedent- ochiul stang: in caz de aplicare pe ochiul stang directia turelor este inversa - dupa acele de ceasornic- ambii ochi: in caz de aplicare pe ambii ochi, se randuiesc turele de pansament mai intai pe ochiul drept apoi pe cel stang.

25

TEST

1. Conditii ce trebuie indeplinite de un pansament2. Indicatiile de realizare a unui pansament3. Indicatiile de realizare a unui bandaj4. Materiale necesare in realizarea unui pansament5. Tehnica efectuarii unui pansament6. Tehnica efectuarii unui bandaj7. Enumarati principalele tipuri de bandaje

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU

NR. MANOPERA NUME, FO DATA SMNATURA1. PANSAMENT

2. PANSAMENT

3. PANSAMENT

4. PANSAMENT

5. PANSAMENT

6. PANSAMENT

7. BANDAJ

8. BANDAJ

9. BANDAJ

26

10.

BANDAJ

27

5. SONDAJUL GASTRIC SI DUODENAL

1. Definiţii - sondajul reprezintă introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau material plastic, prin căile naturale, într-o cavitate naturală a organismului.

Sondajul gastric reprezinta introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau polietilen (sonda Einhorn) prin faringe şi esofag in stomac

5. Obiective. Scop – sondajul gastric se poate efectua in scop:

• explorator: recoltarera produselor cavităţii sondate (gastrica) in vederea efectuării examenelor de laborator

• terapeutic: - evacuarea conţinutului cavităţii sondate - introducerea unor substanţe medicamentoase - hidratare - alimentare - curăţarea cavităţii de substanţe dăunătoare organismului introduse

accidental

Principii de respectat: instrumentele folosite pentru sondaje şi spălături trebuie sa corespundă unor criterii generale, astfel:

• suprafaţa instumentelor să fie netedă, pentru a nu leza mucoasele• materialul din care sunt confecţionate să fie rezistent pentru a nu se rupe în

cursul manoperei • vîrful sondelor să fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor

sau conductelor prin care sunt introduse şi pentru a nu forma căifalse

• respectarea regulilor de asepsie • in cazul spălăturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie întotdeauna mai mică

decât capacitatea organului spălat• este interzisă introducerea lichidului de spălat sub presiune• conţinutul evacuat prin sondaje si spălături se inspecteaza şi se notează in

foaia de observaţie

6. Tehnică• Materiale necesare:

- de protecţie a personalului sanitar :şorturi, mănuşi- sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienti pentru recoltare- nesterile: tăviţă renală, pahar cu apă sau ceai, recipiente de colectare- medicamentele de introdus

28

Pregătirea psihica a pacientului: explicarea pe scurt a scopului şi realizarea sondajului

Efectuarea sondajului:

• pacient aşezat pe scaun cu spătar, cu spatele drept• se aşează tăviţa renală sub bărbia pacientului pentru colectarea salivei• lubrefierea sondei • medicul stă în partea dreaptă a pacientului, fixează cu mâna stângă capul

bolnavului• prinderea sondei cu mâna dreaptă (cu mănuşi sterile, ca un “creion”)• pacientul deschide gura, respiră adânc, se introduce sonda pe peretele

posterior al faringelui, cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul să înghită. Prin deglutiţie sonda pătrunde în esofag şi este împinsă foarte atent spre stomac (la 40-50 cm de arcada dentară)

• verificarea poziţiei sondei prin aspirarea • fixarea sondei • aspirarea conţinutului şi prelevarea de probe • extragerea blândă a sondei, după pensarea acesteia

Variante:

a) sondaj nazo-gastric:- se face cu sonde mai subţiri- sonda poate fi lasată pe loc o perioadă mai lungă- nu se efectuează în caz de patologie ORL (polipi, deviaţie de sept, hipertrofia cornetelor)

b) formă particulară este introducerea sondei Blackmore în scop hemostatic (varice esofagiene rupte)

Observaţii: • la pacienţii inconştienţi la care se face sondajul gastric se urmăreşte

respiraţia, culoarea feţei, • verificarea poziţiei sondei se face prin introducerea capătului distal într-un

pahar cu apă (apariţia bulelor arată pătrunderea în căile aeriene).

29

SONDAJUL DUODENAL

Definiţie: introducera sondei dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden şi mediul exterior

Obiective. Scop: • explorator:

– extragerea conţinutului duodenal format din conţinutul gastric, bilă (A,B,C), suc pancreatic şi secreţie proprie

– evidenţierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare

• terapeutic - drenarea căilor biliare si introducerea unor medicamante care au

acţiune directă asupra ficatului, a căilor biliare sau tubului digestiv. Acestea vor acţiona fie local, fie se vor resorbi prin pereţii intestinali, ajungind prin vena portă in ficat şi apoi eliminate prin căile biliare

- alimentaţie artificială: introducerea de lichide hidratante şi alimente lichide în tubul digestiv al pacienţilor aflaţi în imposibilitatea de a se alimenta

- aspiraţia continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor, postoperator, pentru decomprimarea tubului digestiv

- Alte utilizări :- se verifică totodată permeabilitatea căilor biliare- se pot localiza procese patologice hepatobiliare prin separarea bilei veziculare de cea hepatică din conţinutul duodenal- analiza sucului pancreatic urmareşte dozarea enzimelor din onţinutul lui

Pregătiri: ca la sondajul gastric

Efectuarea sondajului duodenal: • primii paşi ca la sondajul gastric, pâna sonda ajunge in stomac • se aşeaza pacientul in decubit lateral drept cu trunchiul uşor ridicat şi

capul mai jos, coapsele flectate pe bazin • se împinge uşor sonda spre pilor pâna la marcajul de 60 cm • se continuă introducerea sondei cu răbdare şi atenţie concomitent cu

acţiunea de înghiţire a ei de către pacient (1-2 cm la 3-5 minute)- când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară, oliva sondei a ajuns înduoden (după circa 60- 90 minute de la pătrunderea ei în stomac)

• verificarea poziţiei sondei - dacă nu se scurge bila, se verifică dacă sonda a ajuns în duoden sau dacă s-a încolacit în stomac - se insuflă 60 ml aer prin

30

sondă ş i apoi se aspiră dupa 1 minut; dacă sonda este în duoden, se recuperează mai puţin de 20 ml

• verificarea radiologică a poziţiei sondei• extragerea sondei se face după insuflarea unei cantităţi mici de aer (sonda

trebuie pensată)

Captarea bilei:

• după 60-90 de minute de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liberal sondei apare bila A, coledociană, de culoare galben-aurie, care secolectează într-o eprubetă

• se introduc 40 ml de soluţie de sulfat de magneziu 33% sterilă, la temperatura camerei, pentru a favoriza drenarea bilei veziculare, închiderea sondei prin pensare - după 15-20 de minute se deschide sondaşi se colecteaza 30-40 ml de bilă vâscoasă de culoare închisă-castanie - bila B, veziculară

• după evacuarea bilei B se colectează bila clară care provine direct din ficat - bila C, hepatică

7. Incidente. Accidente.

• greaţă şi vărsături: combătute prin anestezia cu spray de xilină a faringelui posterior

• pătrunderea în laringe: apare tuse, congestia feţei, cianoza - se scoate sonda

• înfundarea sondei - se introduce ser fiziologic sau aer cu ajutorul seringii• sonda ramâne încolăcită în stomac• sindrom de aspiraţie cu bronhopneumonie• imposibilitatea drenării bilei cauzată de un obsatcol funcţional (spasmul

sfincterului Oddi) sau anatomic• sindrom Mendelssohn: bronhopneumonie de aspiraţie

31

TEST

1. Obiectivele pentru care se pot efectua sondajele gastrice2. Principii ce trebuie respectate in efectuarea unui sondaj3. Tehnica efectuarii sondajului gastric4. Obiectivele pentru care se pot efectua sondajele duodenale5. Tehnica efectuarii sondajului duodenal6. Incidente si accidente ce pot aparea in efectuarea unui sondaj

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU

NR. MANOPERA NUME, FO DATA SEMNATURA1. SONDAJ

GASTRIC2. SONDAJ

GASTRIC3. SONDAJ

GASTRIC4. SONDAJ

GASTRIC5. SONDAJ

GASTRIC

32

6. SONDAJUL VEZICII URINARE

6. Definiţie – manopera prin care se realizează evacuarea vezicii urinare, cu ajutorul unei sonde.

7. Obiectivele - Sondajul vezicii urinare are drept scop:• evacuarea vezicii urinare în cazurile în care acest lucru nu se

poate efectua fiziologic• în cazul unor intervenţii chirurgicale (în special pe micul

bazin) sau explorări endoscopice• evacuarea produselor patologice (cheaguri sanguine, corpi

străini)• prevenirea complicatiilor la pacientii cu incontinenta urinara• monitorizarea precisă a diurezei

8. Indicaţii :• retentia acuta de urina• intervenţii chirurgicale în micul bazin, perineu, interventii

chirurgicale de durata• după explorarea instrumentală a vezicii urinareşi a căilor

urinare (cistoscopie, ureteroscopie)• după manevre terapeutice (litotriţie extracorporeală)• cateterizare cu bujii filiforme sau cistostomie temporara)• rupturi traumatice ale uretrei, pentru evitarea formării de căi

false• evacuarea produselor patologice (cheaguri sangvine, corpi

străini)• la bolnavii comatoşi • la pacienţii la care este importantă monitorizarea balanţei

hidro-electrolitice.

Măsurarea diurezei obţinute prin sondaj vezical se face la intervale diferite detimp:

• din oră in oră: la cazurile cu oligurie• la 12 ore: cu măsurarea osmolaritaţii, glicozuriei, corpi

cetonici şi sânge• la 24 de ore: pentru determinarea clearance-ului creatininei,

măsurarea electroliţilor, fosfaţilor şi substanţelor toxice (in intoxicaţii), amilazelor urinare (pancreatita)

9. Tehnica

33

Materiale necesare • sonde uretrale sterile de diverse tipuri şi dimensiuni• mănuşi sterile• comprese sterile şi soluţii antiseptice• ulei de parafină sau glicerină sterile necesare pentru lubrefierea sondelor• pungi sterile pentru colectarea urinii• seringă şi ser fiziologic (20-30 ml) pentru umplerea balonului sondelor, dar şi

pentru controlul permeabilităţii sondei, spălături, aspirarea cheagurilor din vezica urinară

Tipuri de sonde: a) FOLEY: simple ( 2 canale) sau cu canal suplimentar pentru lavaj vezical prezintă:

- un canal pentru evacuarea urinii: se conectează la punga colectoare - un canal pentru umflarea balonaşului pentru prevenirea ieşirii sondei

(cu volume diferite de la 5 la 30 ml) - +/- canal suplimentar pentru lavaj vezical

b) NELATON: nu au balonaş de fixare - sunt mai rigide - folosite pentru sondajul de scurtă durată sau in cazurile in care nu se

reuşeşte cateterizarea cu sonde Foley (ex: adenom de prostata) c) SONDE CU MANDREN

- au in componenţă un mandren metalic- pot crea căi false- folosite mai rar

Condiţii de efectuare• Sondajul vezicii urinare trebuie privit ca un act chirurgical,

respectându-se regulile de asepsie şi antisepsie• Tipul de sondă şi grosimea ei se aleg în funcţie de uretra ce

trebuie cateterizată, sex, vârstă (adenom de prostată la bărbaţi)• Manevra de introducere a sondei trebuie să fie executată cu

blândeţe• Golirea vezicii se face lent, progresiv pentru evitarea apariţiei

hemoragiei “ex vacuo”• Poziţia bolnavului este în decubit dorsal

TehnicăLa bărbat - se decalotează glandul, se spală şi se dezinfectează glandul şi meatul

urinar

- se lubrefiază sonda- se introduce în meatul urinar, cu blândeţe, penisul fiind ţinut cu

mâna stângă la zenit pentru a elimina una dintre curburile uretrei. Când sonda ajunge la bulbul uretrei, penisul se basculează în jos spre coapse, apoi se impinge sonda până ajunge în vezica urinara şi vine urină

34

- se umflă balonaşul sondei şi se trage sonda cat permite- se evacuează urina lent, eventual cu pensarea sondei (după evacuarea

a 150 – 200 ml) pentru 1 – 2 minute.

La femeie - poziţia este pe masa ginecologică sau în decubit dorsal cu membrele inferioare flectate şi desfăcute

- cu mâna stângă se desfac labiile şi se dezinfectează vulva şi meatul urinar

- se introduce sonda în meat şi se împinge cu blândeţe până ajunge în vezica urinară

Uneori meatul urinar se poate deschide pe peretele vaginal anterior ceea ce necesită introducerea unei valve înguste pentru a putea efectua cateterizarea meatului urinar.

35

Sondajul vezicii urinare se poate efectua si pentru evacuarea urinii din vezica urinară şi scoaterea imediată a sondei sau cu lăsarea temporară a sondei în vezica urinară.

10. Rezultate - cateterizarea uretrei permite evacuarea vezicii urinare (globul vezical este dureros pentru bolnav), permite monitorizarea diurezei bolnavului în scopul unei reechilibrări corecte şi urmărirea funcţiei renale.

11. Incidente, accidente• sonda nu mai progresează de la un anumit nivel datorită unor

stricturi uretrale, adenom de prostată sau creearea unei căi false (vine sânge pe sondă). În cazul stricturilor se cateterizează uretra cu bujii filiforme sau se face puncţia suprapubiană a vezicii urinare. În adenomul de prostată se încearcă cateterizarea cu o sondă Tieman subţire sau puncţie suprapubiană.

• sângerarea uretrei în timpul manevrelor de introducere a sondei arată formarea unor căi false. Se va încerca cateterizarea cu o sondă mai groasă, cu blândeţe sau puncţia vezicii urinare

• hemoragia “ex vacuo” la sfârşitul golirii vezicii urinare; se evită golind lent vezica urinară

• frisoanele, febra se datorează infecţiei urinare şi necesită tratament antibiotic în funcţie de sensibilitatea germenilor

36

TEST

1. Obiectivele sondajului vezicii urinare2. Indicatiile sondajului vezicii urinare3. Materiale necesare in efectuarea sondajului vezicii urinare4. Descrieti tehnica efectuarii sondajului vezicii urinare la barbat5. Incidente si accidente ce pot surveni in sondajului vezicii urinare

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU

NR. MANOPERA NUME, FO DATA SEMNATURA1. SONDAJ V.U.

2. SONDAJ V.U.

3. SONDAJ V.U.

4. SONDAJ V.U.

5. SONDAJ V.U.

37

7. SPĂLĂTURI

1. Definiţie – spalatura reprezinta metoda prin care, într-un organ cavitar sau într-o regiune cavitară, se realizează, în primul timp introducerea din exterior a unei cantităţi de lichid urmată, în al doilea timp, de evacuarea în exterior a lichidului şi a materialului biologic dizolvat sau preluat mecanic de către acesta.

Spălătura este o metodă care nu se poate realiza decât secundar unui sondaj.

2. Clasificarea spălăturilor:În funcţie de localizare:

• Spălătura auriculară ( a conductului auditiv extern)• Spălătura oculară (conjunctivală) • Spălătura buco-faringiană • Spălătura esofagiană • Spălătura gastrică• Spălătura intestinală (clisma)• Spălătura vezicală• Spălătura vaginală• Spălătura nazală • Spălătura pleurală

3. Obiective. Importanţa manoperei. Scop

În funcţie de scopul urmărit, spălăturile pot fi: - Terapeutice- Diagnostice

I. Spălătura auriculară (a conductului auditiv extern)Scop terapeutic: - îndepărtarea dopurilor de cerumen şi a corpilor străini

pătrunşi accidental sau voluntar (la persoane fără discernământ) în conductul auditiv extern.

- uneori, în otita medie supurată cu membrană timpanică perforată, se pot efectua spălături terapeutice şi pe această cale.

Are următoarele contraindicaţii:- Membrana timpanică perforată- Patologie acută a membranei timpanice şi a elementelor conductului auditiv

extern (otite acute externe, infecţii tegumentare ale vestibulului, furuncule, etc)

Materiale necesare :- materiale de protectie

38

- seringa Guyon - lichid de spalatura - substante pentru dizolvarea dopului de cerumen, sau pentru favorizarea extragerii

corpului strain- tavita renala - comprese sterile

Tehnica: - se pregatesc materialele necesare - se aseaza pacientul in pozitie sezinda, pe scaun si se protejeaza cu o musama - se verifica temperatura solutiei (37 °C) si se aspira in seringa Guyon - pacientul deschide gura, se trage pavilionul urechii inapoi si in sus pentru a largi

conductul auditiv - se introduce amboul seringii in conductul auditiv atit cit se vede cu ochiul liber si

se injecteaza lichidul spre peretele postero-superior si se asteapta evacuarea. Lichidul se introduce fara presiune deoarece pot sa apara tulburari vestibulare sau perforarea timpanului

- se repeta tehnica pina se elimina corpul strain sau lichidul de spalatura este curat .

II. Spalatura oculara

Scop terapeutic:- afectiuni inflamatorii - secretii conjunctivale - corpi straini

Materiale necesare:- recipient picurator- comprese sterile - tavita renala - solutie pentru spalatura - soluţie de ser fiziologic, soluţie acid boric, soluţie de Vit.

A, lacrimi artificiale, unguent oftalmic- materiale de protectie, manusi de unica folosinta

Tehnica :- pacientul in decubit cu capul uşor intors spre ochiul care va fi spălat primul- se indeparteaza secreţiile sau crustele aderente de gene/pleoape prin ştergere

uşoară de la comisura externă spre cea internă folosind un tampon steril imbibat in ser fiziologic

- se repeta procedura şi pentru celalalt ochi inclinand uşor capul- se instileaza lacrimi artificiale sau unguent oftalmic - rugam pacientul să inchidă ochii şi apoi aplicaţi soluţie de Vit. A pe pleoape,

protejand astfel pielea fragilă- pentru a menţine ochii umeziţi, aplicaţi un pansament steril imbibat in

ser fiziologic şi fixaţii cu bandă adezivă; pansamentul se va schimba frecvent

39

III. Spălătura gastrică

Scop terapeutic: golirea conţinutului gastric şi curăţarea mucoasei gastrice de elemente patologice restante la acest nivel. Se face în urmatoarela situaţii:- in ingestii accidentale sau voluntare de substanţe toxice (diluare + neutralizare +

evacuare)- in staze gastrice prelungite însoţite sau nu de dilataţie gastrică şi procese

fermentative (stenoze pilorice);- in pregătirea preoperatorie - în intervenţii pe stomac sau în cazul unei anestezii

generale la un pacient cu conţinut gastric abundent- in perioada postoperatorie, la pacientii cu interventii laborioase, la care apare

ileusul dinamic si varsaturile sau in dilataţii gastrice acute postoperatorii.

Scop diagnostic: obţinerea unor produse patologice din stomac, în cazul:- analizei biochimice a unei substanţe ingerate accidental, voluntar sau în cursul

unui act criminal- unor infecţii specifice ( bacilii Koch din TBC)

Are ca şi contraindicaţii situaţiile în care:1. peretele gastric subminat patologic se poate fisura în cursul manoperei:- Ulcere sau cancere gastrice cu suspiciune de perforatie- Interval mai mare de 2-3 ore de la ingestia de substanţe chimice caustice.

2. compresiunea realizată la nivelul cavităţii toracice de către stomacul dilatat conduce la complicaţii de vecinătate pentru pacienţii:- cu tuberculoză pulmonară avansată sau în evoluţie- cu insuficienţă respiratorie de diverse cauze- cu insuficienţă cardiacă decompensată- cu anevrisme de vase mari la emergenţă

Materiale necesare :• sonda gastrica de dimensiuni adecvate varstei• seringi sterile • manusi sterile• recipient cu lichid pentru spalatura (apa sterila la nou-nascut si la

sugar )• recipient pentru depozitarea lichidului gastric• palnie • pense hemostatice • antidot • lubrefiant steril pentru sonda• leucoplast• material pentru dezinfectia mainilor• material pentru protectia patului si lenjerie de pat

40

Tehnica: • prima conditie este sa ne asiguram de permiabilitatea oro – faringo -esofagiana

• introducerea sondei - se pregatesc materialele necesare- se aseaza pacientulin decubit dorsal cu toracele ridicat sau sezind

(functie de starea de constienta)- se spala mainile cu apa si sapun si se pun manusi sterile- se protejeaza lenjeria de pat si corpul cu un material impermeabil- se aproximeaza pe sonda lungimea care trebuie introdusa, masurind

distanta de la nas la lobul urechii si apendicele xifoid si se marcheza locul

- se umezeste sonda sau se lubrefiaza cu un lubrefiant hidrosolubil- daca pacientul este constient si cooperant, i se explica in ce consta

tehnica si ce trebuie sa faca pentru afi de scurta durata si corecta, daca este agitat va fi tinut de alta persoana

- se introduce sonda cu capatul proximal orientat spre partea posterioara a faringelui, apoi, daca este posibil, rugam pacientul sa inghita, sincronizind miscarile de deglutitie cu cele de respiratie si cu introducerea sondei. Se extrage sonda de urgenta daca se observa agitatie sau tuse, facies congestionat sau alte reactii, dar se reia tehnica .

- cind sonda a ajuns la arcada dentara cu marcajul efectuat , se verifica pozitia ei prin aspirare cu o seringa sterila, al carei ambou se adapteaza la capatul distal

• spalatura propriu-zisa :- se aspira continutul gastric cu o seringa ,- se ataseaza palnia la capatul extern al sondei, se umple palnia cu solutie de

spalatura, ridicind-o deasupra nivelului capului pacientului si cind din lichid mai ramine in palnie doar 1-2 cm , se coboara mai jos de nivelul epigastrului , golind continutul in recipientul de colectare Daca se foloseste o sonda cu calibrul mic se introduce solutia cu seringa .

- se repeta pina solutia rezultata este curata - se penseaza capatul extern cu o pensa hemostatica - se extrage sonda cu blindete ,dar rapid - se pastreaza lichidul rezultat pentru analize diverse - se indeparteaza materialele de protectie, se sterge regiunea periorala,

se aseaza copilul in pozitie comoda .

IV. Spălătura intestinală (clisma) – va fi tratata in capitol separat

41

V. Spălătura vezicală

Scop terapeutic: - introducerea unor substanţe dezinfectante, antibiotice, hemostatice sau antalgice;- evacuarea postoperatorie a cheagurilor restante

Scop diagnostic: - analizarea lichidului evacuat în caz de tumori, hemoragii ale aparatului urinar sau

alte entităţi patologice;- clarificarea conţinutului vezical opac din hemoragii masive (sânge sau cheaguri),

infecţii (puroi), tumori (ţesut tumoral necrozat), anterior unor proceduri diagnostice sau terapeutice endoscopice.

Are următoarele contraindicaţii, grupate în două categorii:1. contraindicaţii ale sondajului premergător spălăturii:- Patologie uretrală acută - Sechele cicatriceale după patologie uretrală cronică.

2. contraindicaţii ale spălăturii propriu-zise:- Sechele cicatriceale ale vezicii urinare (TBC, intervenţii chirurgicale recente);- Patologie vezicală tumorală malignă avansată.

Materiale necesare :- sonde vezicale - eprubete sterile cu dop steril pentru urocultura, sau recipiente speciale - pense hemostatice , - casolete cu comprese sterile si tampoane de vata - manusi sterile - materiale pentru toaleta organelor genitale - solutii antiseptice - tavite renale - lubrefiant pentru sonda

Tehnica:

1. La femei: - se dezinfecteaza regiunea vulvara si meatul urinar cu o solutie antiseptica

neiritanta , - se desface ambalajul sondei si se prinde sonda cu mina dreapta - se lubrefiaza sonda si se introduce in uretra, astfel incat sa inainteze lent

2. La baieti - se dezinfecteaza glandul decalotat si meatul urinar cu un antiseptic

neiritant - se desface ambalajul sondei si se prinde sonda

42

- se lubrefiaza sonda- cu ajutorul unei pense sterile se prinde capatul proximal si impinge usor

in meatul urinar, cu degetele de la mina stanga tinand penisul bine intins “la zenit”

- se capteaza urina in tavita renala sau in eprubete sterile - daca este sondaj a demeure, se conecteaza la sonda tubul sacului colector

si se fixeaza la tegumente cu benzi de leucoplast ,- daca nu, se penseaza capatul liber al sondei si se extrage sonda cu

blindete - se efectueaza toaleta organelor genitale , - se noteaza cantitatea de urina , aspectul si se pregatesc probele pentru

laborator

VI. Spălătura vaginală

Scop terapeutic: îndepărtarea mecanică a conţinutului vaginal fiziologic sau patologic având ca obiectiv: - dezinfecţia locală în obstetrică-ginecologie, vaginite, vulvovaginite- dezinfecţia locală pre- şi postoperatorie;- dezlipirea exudatelor patologice aderente de mucoasa vaginală

Are ca şi contraindicaţii situaţiile în care colul uterin este deschis sau beant, permiţând trecerea lichidului de spălătură la nivelul cavităţii uterine şi, ulterior, in cavitatea peritoneala:- imediat post-partum;- patologie acută de col uterin (inflamatorie, tumorală, etc); - patologie acută utero-anexială.

Materiale necesare:- irigator de 2 litri, prevazut cu un tub de cauciuc lung de 1,5 m.- canula vaginala- solutiile de spalat – permanganat de potasiu 1/4000, cloramina 1%°, lichidul de

spalatura trebuie sa fie caldut – la 25 – 30 °C

Tehnica :- pacienta este asezata pe masa ginecologica sau se poate aseza pe o plosca in pat,

cu coapsele in abductie si flectate- se efectueaza toaleta vulvara - se introduce canula in vagin, urmand peretele posterior al acestuia, pana in fundul

de sac posterior. Se retrage putin canula si se orienteaza varful acesteia catre fundurile de sac laterale

- jetul trebuie sa aiba o presiune mica – astfel se realizeaza o curatire mecanica a mucoasei vaginale si colului uterin, prin eliminarea secretiilor odata cu lichidul de spalatura

- se retrage canula progresiv, se pune pacienta sa tuseasca pentru a elimina lichidul retinut in vagin

43

- se termina spalatura cu toaleta regiunii vulvare, dupa care se aplica un tampon

TEST

1. Definitia spalaturilor2. Spalatura auriculara3. Spalatura oculara4. Spalatura gastrica5. Spalatura vezicala6. Spalatura vaginala

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU

NR. MANOPERA NUME, FO DATA SEMNATURA1.

SPALATURA AURICULARA

2.

SPALATURA OCULARA

3.

SPALATURA GASTRICA

4.

SPALATURA VEZICALA

5.

SPALATURA VAGINALA

44

8. CLISMELE

1. Definiţie – Clisma reprezintă manevra de introducere a unei substanţe lichide prin anus, în intestinul terminal.

2. Obiective

La baza acţiunii unei clisme stau cele două funcţii de bază ale colonului:- motilitatea- absorbţia

Scopul clismelor poate fi: - evacuator - distensia colonului, de către substanţa introdusă prin clismă,

iniţiază, prin reflexe mienterice, unde peristaltice puternice care împing conţinutul colic (lezarea plexului Auerbach împiedică producerea mişcărilor peristaltice)

- explorator - explorarea lumenului, a supleţei pereţilor, integrităţii mucoasei rectului şi colonului cu substanţe radioopace.

- terapeutic - mucoasele rectală şi colică au capacitatea de a absorbi anumite substanţe (aminoacizi, glucide, lipide) şi apă.

Clisma terapeutică constă în administrarea unor substanţe medicamentoase ce se absorb pe cale rectocolică sau cu acţiune locală asupra unor afectiuni rectocolice.

Pot fi clisme - medicamentoase- alimentare.

3. Indicaţii, contraindicaţiiÎn funcţie de scopul în care se realizează clisma, deosebim:

a) Clisma evacuatorieIndicaţii :• constipaţia cronică, mai ales în dolico- sau megacolon; se poate asocia cu

medicaţie purgativă, regim alimentar corespunzător• pregătirea preoperatorie a bolnavului înaintea oricărei intervenţii

chirurgicale şi mai ales în intervenţii pe colon, rect;• reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operaţi care nu au avut scaun spontan

după 48 – 72 ore (ileus dinamic postoperator). Nu se aplică la cei ce au fost operaţi în sfera rectocolică;

• evacuarea colonului în vederea administrării unor clisme terapeutice sau exploratorii;

• evacuarea colonului premergător unei explorări endoscopice.

45

Contraindicaţii :• afecţiuni acute ale anusului, rectului : anite, fisuri anale, anorectite, tromboze

hemoroidale• bolnavii cu operaţii rectocolice – pericol de dehiscenta a suturilor prin

presiune cu aparitia fistulelor stercorale• pregătirea preoperatorie a bolnavilor cu afectiuni acute – apendicita acuta,

hernia strangulata, infarctul mezenteric, neoplasme perforate, diverticulite necrozate, perforate

b) Clisma exploratorie (irigoscopia, irigografia)Indicaţii :• sindroame ocluzive sau subocluzive• tulburari de tranzit – alternanta constipatie diaree• constipaţie progresivă recent apărută• modificări ale scaunului - rectoragii• scaune gleroase• în precizarea localizării unor formaţiuni tumorale abdominale şi raporturile

acestora cu traiectul digestiv.

Contraindicaţii :• afecţiuni acute ale anusului• stenoza anorectală• tumori anorectale vegetate şi ulcerate, hemoragice• afecţiuni acute: apendicită acută, hernie strangulată, infarct

enteromezenteric, perforaţii rectocolice.

c) Clisma terapeuticăIndicaţii :• clisma sedativă – folosită ca preanestezie la copii sau în calmarea unor bolnavi

agitaţi atunci cînd calea orală sau parenterală nu poate fi folosită;• clisma medicamentoasă - cu acţiune locală în afecţiuni inflamatorii rectocolice

(salazopirină), rectocolită ulcerohemoragică, dizenterii;• clisma alimentară – puţin folosită astăzi;• se pot face clisme în scop terapeutic în volvulus sau invaginare (devolvulare,

dezinvaginare)

Contraindicaţii :• afecţiuni acute ale anusului• stenoze, tumori anorectale• afecţiuni intestinale acute cu risc de perforaţie sau perforate• tumori anorectale vegetate , hemoragie• afecţiuni acute: apendicită acută, hernie strangulată, infarct enteromezenteric,

perforaţii rectocolice.

46

4. Tehnica- Materiale necesare :

Adult : • irigator• tub de cauciuc lung de 1,50 m• canulă rectală de ebonită prevăzută cu un robinet sau sondă de cauciuc (Chatel

– Guyon)• stativ• lubrefianţi• lichidul de introdus

Copil - pară de cauciuc cu capacitate 50 – 150 ml

- Lichidul de introdus:- Clisma evacuatorie - cantitate 500 – 700 ml

- concentraţia soluţiei izotonă (bine suportate de mucoase şi acţionează prin volumul lor)

- temperatura – cât mai apropiată de cea a corpului - 37 – 38° C

- viteza de introducere – lentă – se ridică irigatorul la o înălţime de 50 – 70 cm faţă de nivelul anusului.

- In general se foloseşte apă cu săpun (20g săpun la 600 ml apă).

- Clisma exploratorie - suspensie de sulfat de bariu în apă- Clisma sedativă - amital sodic(2-4 g) sau

clorat hidrat (4-6 g) în 30-40 g apă

- Clisma medicamentoasă – soluţie salazopirină, antipirina in 30-40 ml apă călduţă; soluţii de permanganat de sodiu 0,25‰, nitrat de argint 0,50‰

- Clisma alimentară - soluţii glucozate, aminoacizi, lipide administrate în picături la distanţă de anus, spre rect (20-30 cm) cu ajutorul unei sonde de caciuc Chatel – Guyon.

- Poziţia bolnavului – decubit lateral drept cu membrul pelvin drept întins, coapsa stângă flectată pe abdomen şi gamba stângă flectată pe coapsă

47

-la clisma exploratorie, sub ecranul aparatului roentgen, la început bolnavul stă în decubit lateral drept (examinare de profil a rectului), apoi se întoarce în decubit dorsal.

- Pregătirea bolnavului – explicarea menevrei ce urmează a fi efectuată bolnavului

- pentru clismele exploratorii, terapeutice este necesară golirea colonului cu clisme evacuatorii, medicaţie purgativă, regim hidric.

- Tehnica efectuării clismei:- Clisma evacuatorie - se evacuează aerul din tubul de cauciuc

- se închide robinetul canulei de ebonită- se unge canula cu vaselină sau ulei- se introduce în canalul anal în direcţia

ombilicului 3 – 4 cm, apoi se îndreaptă vârful canulei spre promontoriu şi se introduce 2 – 3 cm

- se deschide robinetul- lichidul se introduce lent – irigatorul se fixează

pe stativ la o înălţime de 50 – 70 cm de orificiul anal, iar durata de introducere a conţinutului va fi de 15 – 20 min.

- se scoate canula- bolnavul face câteva mişcări în pat într-o parte

şi alta şi reţine lichidul prin contracţie voluntară a anusului până la senzaţia imperioasă de scaun.

- Clisma exploratorie - se introduce lent substanţa baritată examinându-se colonul până la valva ileocecală (progresia substanţei, umplerea colonului, distensia pereţilor, peristaltica, existenţa eventualelor formaţiuni sau ulceraţii)- după eliminarea substanţei baritate se face o insuflaţie cu aer în colon şi se examinează încă o dată (în strat subţire – proba Fischer)- mucoasa reţine bariul pe toată suprafaţa sa (lizereul de siguranţă).

- Clisma terapeutică - se introduce substanţa activă într-o cantitate mică de lichid (30 – 40 g) cu ajutorul unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc.

5. Incidente, accidente

48

În efectuarea unei clisme pot apărea o serie de incidente şi accidente care pot ţine atât de substanţa introdusă, cât şi de tehnica şi materialele folosite:- teneseme rectale, datorită introducerii bruşte a unei cantităţi mari de lichid, a

unei soluţii hipertone ce irită mucoasa sau a unei soluţii reci- dureri abdominale produse de introducerea unei cantităţi prea mari de lichid în

colon sau la o temperatură mult scăzută faţă de cea a corpului- sângerări produse prin efracţii ale mucoasei anale- perforaţii ale peretelui rectal

Introducerea tubului de gaze

Scop - eliminarea gazelor acumulate in colon in caz de meteorism abdominal.

Materiale necesare :- materiale de protectie - tub de gaze - comprese - vaselina pentru lubrefierea tubului

Tehnica :- se explica tehnica si se incearca obtinerea cooperarii pacientului - se protejeaza patul cu musama si aleza - se dezbraca jumatatea inferioara a corpului si se aseaza pacientul in

pozitie de decubit dorsal cu picioarele departate sau in decubit lateral - se lubrefiaza tubul cu o compresa cu vaselina si departind fesele pacientului

cu mina stinga , se introduce tubul de gaze prin anus in rect si apoi in colon prin miscari de inaintare si rasucire .Tubul se mentine maximum 2 ore, pentru a evita riscul aparitiei de escare a mucoasei rectale. Se poate repune dupa 1-2 ore.

- se efectueaza toaleta regiunii perianale ,

49

TEST

1. Definitia si scopurile in care se poate efectua o clisma2. Clisma evacuatorie – indicatii, contraindicatii3. Clisma exploratorie - indicatii, contraindicatii4. Clisma terapeutica - indicatii, contraindicatii5. Descrieti lichidul utilizat in efectuarea unei clisme6. Tehnica efectuarii unei clisme7. Incidente si accidente ce pot surveni in efectuarea unei clisme

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU

NR. MANOPERA NUME, FO DATA SEMNATURA1. CLISMA

2. CLISMA

3. CLISMA

4. CLISMA

5. CLISMA

50

9. DRENAJUL

6. Definiţie – Drenajul este o metodă chirurgicală prin care se asigură evacuarea la exterior a unor lichide, patogice sau nu, din anumite cavităţi naturale sau create postoperator, cu ajutorul unor mijloace sau metode speciale.

7. Obiective - Drenajul chirurgical urmăreşte evacuarea lichidelor patogice sau prevenirea acumulării acestora în anumite cavităţi sau interstiţii.Conţinutul patologic se poate evacua la exterior:

- direct – punând în contact cavitatea cu exteriorul prin intermediul unui tub de dren

- indirect – folosind metode chirurgicale de evacuare a cavităţii patologice în altă cavitate care comunică cu exteriorul (derivaţie)

Clasificare - drenajele se pot clasifica :

a) în raport cu scopul urmărit:- profilactic - se instituie când condiţiile operatorii ne fac să bănuim

posibilitatea acumulării unei secreţii sau apariţia unei infecţii (hemostază imperfectă, debridări, decolări de ţesuturi, pericol de dehiscenţe anastomotice)

- curativ - se instituie când este vorba de evacuarea unor colectii purulente sau de altă natură (chist hidatic, fistule digestive)

b) în funcţie de modul de aplicare a drenajului:- simplu – lăsând lichidele sa curgă funcţie de legile fizice ale

capilaritatii, ale gravitaţiei şi ale mecanicii funcţionale a ţesutului sau cavităţii respective

- aspirativ - acţionând prin intermediul unor aparate care produc o absorbţie activa a lichidelor şi secreţiilor din cavitate prin intermediul tuburilor de dren.

Mecanism de acţiune

51

Drenajul simplu se supune unor legi mecanice ale fizicii, cât şi dinamicii şi

morfologiei cavităţii pe care o drenează.

a. Legi mecanice ale fizicii:

a) legea gravitaţiei – lichidele se adună în partea declivă a unei cavităţi. Rezultă că drenajul cavităţii trebuie să fie decliv.

b) legea capilarităţii – se aplică la drenajul cu meşe şi fire de setolină, acestea realizând un sistem capilar prin intermediul căruia lichidele urcă spre suprafaţă.

b. Legile dinamicii cavităţii seroase care se drenează (mişcările pe care le execută

sau la care este supusă cavitatea şi presiunile pozitive sau negative ale cavităţii).

- presiunea negativă care se formează in pleura în timpul inspiraţiei (prin mărirea diametrului cuştii toracice) face ca aerul să intre în cavitatea pleurală, apărând pneumotoraxul dacă tuburile comunică direct cu exteriorul. Pentru aceasta drenajul pleural se face în vas închis, cu sau fără aspiraţie.În cazul seroasei peritoneale aspiraţia exercitată de diafragm în expir induce o presiune negativă care face ca lichidul să urce până în spaţiul subfrenic.

- presiunea pozitivă a cavităţii peritoneale din timpul inspiraţiei face ca lichidele să fie evacuate din peritoneu, chiar atunci când nu ajung permanent în contact cu tubul de dren sau sunt situate în zone mai declive decât capătul exterior al tubului de dren – ca in drenajul pelvisului, tubul fiind exteriorizat în fosa iliacă.

c. Morfologia şi fiziologia cavităţilor drenate ajută sau împiedică scurgerea

secreţiilor. Astfel recesurile pleurale sau fundurile de sac peritoneale ajută la acumularea

secreţiilor în aceste zone şi drenajul lor.

Capacitatea de secreţie a fibrinei şi alipirea pereţilor cavităţilor face ca drenajul să

devină nefuncţional, deşi este corect realizat.

Traiectul tubului de dren din cavitate până la tegument trebuie să fie cât mai scurt.

8. Indicaţiile drenajuluia) Indicaţii profilactice – constau în prevenirea formării sau infectării colecţiilor

în diverse plăgi sau cavităţi

52

• plăgi contuze, delabrante, contaminate. Aceste plăgi trebuie considerate de la început ca fiind infectate;

• zone care au necesitat decolări intinse unde se produc scurgeri seroase abundente (lojă renală, zonele retroperitoneale, pelvis);

• suturi sau anastomoze intraperitoneale;• favorizarea obliterării unor cavităţi cu pereţi supli care se alipesc

mai repede.

b) Indicaţii terapeutice – urmareste evacuarea unor colectii patologice din tesuturi si organe

• infectii sau colectii a partilor moi (abcese, flegmoane)• colectii supurate in diverse cavitati seroase (pleura, pericard,

peritoneu)• abcese dezvoltate in organe parenhimatoase (ficat, pancreas,

plaman)• perforarea unor organe cavitare cu revarsate (bila, suc gastric,

continut intestinal)• interventii pe organe cu procese inflamatorii, purulente

(apendicite acute, colecistite acute, piosalpinx)• revarsate pleurale, pneumotorax, interventii pe organe

intratoracice

Materiale necesare:

1. Tuburi din cauciuc sau material plastic – cele mai utilizate. Diametrul tuburilor variaza intre 4 si 20 mm. Grosimea peretilor tubului este variabila. Cele subtiri se pot colaba usor si astfel nu mai dreneaza.

2. Lamele din cauciuc sau material plastic - pot fi netede sau ondulate cu diverse lungimi şi lăţimi. Se folosesc în drenajele superficiale

3. Tifonul.- se foloseşte sub formă de meşe. Are dezavantajul că se îmbibă repede cu fibrină care astupă orificiile reţelei şi anihilează functia capilară a meşei.

4. Fire de setolină sau nylon. Se folosesc în mănunchiuri mici, formând o serie de spaţii capilare.

5. Pungi şi borcane colectoare.6. Se pot folosi pungi sau borcane colectoare simple sau prevăzute cu sistem

aspirativ (tip Redon).7. În drenajul pleural se folosesc borcane speciale în sistem închis tip Beclere.8. Sistem de aspiraţie (sursă de vid) poate fi central, conectat la patul bolnavului

sau aspiratoare portabile.

Tehnici de drenaj :

53

a) Drenajul cavităţilor superficialeSe pot folosi:

- tuburi- meşe de tifon- lamele din cauciuc- fire de setolină sau nylon

În cazul zonelor cu decolări întinse se poate folosi drenajul aspirativ

Tehnica:

- Se aşează în profunzimea cavităţii în aşa fel încât tubul să ajungă în partea cea mai declivă a ei.

- Scoaterea tuburilor de dren se face prin contraincizie la câţiva centimetri de marginea plăgii. Se face o mică incizie cu bisturiul şi cu o pensă Kocher curbă se pătrunde în cavitate, scoţându-se tuburile care se taie oblic.

- Se poziţionează decliv tubul de dren şi se fixează cu fir de nylon la tegument.

Tuburile tip Redon sunt prevăzute cu ac în grosimea tubului, care se scoate prin

inteparea tegumentului şi se fixează la aspiraţie.

Meşele se aşează în cavitate (au şi rol hemostatic) cu o pensă şi se exteriorizează

prin plagă sau contraincizie.

b) Drenajul cavităţii toraciceSe folosesc - tuburi de dren cu diametrul într 0,6–1 cm din material plastic

- sonda Petzer- tuburi siliconate- borcane colectoare unice sau multiple în sistem închis- sistem aspirator

Obiective :

- evacuarea colecţiilor lichidiene (seroase, sanguinolente, purulente) din pleură- eliminarea aerului din pleură şi desfiinţarea spaţiului aerian dintre pleură şi plămân,

care să permită reexpansionarea acestuia şi menţinerea reexpansionării- realizarea unui echilibru mediastinal normal (după rezecţii pulmonare)- aprecierea cantităţii şi controlul pierderilor sanguinolente postoperatorii

Indicaţii :

54

- revărsate pleurale: aeriene, hemoragice, chiloase sau purulente- după orice traumatism toracic care are drept rezultat pneumotoraxul- colecţii pulmonare (abcese, chisturi hidatice) care se evacuează operator- segmentectomii, lobectomii, pneumonectomii- decorticări pleuropulmonare

Contraindicaţii :

- pleurezia cu exsudat steril poate beneficia şi de alte posibilităţi terapeutice (puncţie evacuatorie)

• Borcanul tip Beclere se foloseşte pentru drenajul simplu, pasiv. Unul din tuburile care străbat dopul este scurt şi comunică cu aerul atmosferic, celălalt este lung până la fundul borcanului, pus în legătură cu drenul toracic.

• Sistemul cu 2 borcane permite un drenaj pasiv• Sistemul cu 3 borcane preconizat de Sweet şi modificat de Mathey şi Galey

foloseşte aspiraţia activă.

Tehnică – se face obligatoriu radiografie toracică pentru diagnosticul de colecţie

lichidiană pleurală (sau aerică) şi aprecierea cantităţii

• locul de elecţie este în spaţiul III – IV intercostal pe linia axilară posterioară.• anestezia – locală cu xilină 1%• incizie cu bisturiul cca 1 cm• cu o pensă se decolează muşchii intercostali razant cu marginea superioară a

coastei• se introduce cu pensa tubul de dren, pensat în prealabil• se racordeaza tubul de dren la sistemul de drenaj inchis (baterie, borcan tip

Beclere) şi se trece un fir de aşteptare (va închide breşa tegumentară la scoaterea tubului)

c) Drenajul cavităţii abdominaleSe face după unele intervenţii chirurgicale în scop profilactic sau terapeutic.

Tehnică:

Plasarea drenului se face în funcţie de natura intervenţiei şi topografia organului

operat.

Astfel, drenul se plasează:

• subhepatic – în intervenţii pe stomac, duoden,vezicula biliară, căi biliare, ficat• în loja splenică – după splenectomie

55

• în fundul de sac Douglas în intervenţii în etajul abdominal submezocolic, pelvis

• parietocolic – în afecţiuni şi intervenţii pe colon

Traiectul tubului - trebuie să fie cât mai scurt, să nu treacă prin zone ce pot fi contaminate.

Deosebim:- drenajul simplu – se drenează cavitatea respectivă - drenajul spălătură – folosit în special în peritonitele

difuze. Pe un tub se introduc substanţe antiseptice care spală cavitatea peritoneală şi pe alte tuburi se drenează cavitatea.

Incidente, accidente :

• instalarea defectuoasă a tubului de dren sau cudarea tubului• colmatarea tubului cu secreţii vâscoase• ieşirea accidentală a drenului din cavitate• infectarea traiectului tubului de dren• infectarea secundară, exogenă a cavităţii prin lipsa de protecţie a capătului in

exterior a tubului• hernierea de anse intestinale în lungul traiectului tubului sau volvularea lor în

jurul tubului cu apariţia semnelor de ocluzie intestinală• ulceraţii ale organelor cavitare produse prin decubit de către tuburile rigide• ulceraţii ale unor vase mari din vecinătatea tuburilor cu necroze şi hemoragii• fistulizarea – consecinţa unui drenaj ineficient al cavităţii• abcese reziduale în cavităţi ca urmare a drenajului ineficient

56

TEST

1. Definitia si obiectivele drenajelor chirurgicale2. Clasificarea drenajelor3. Mecanisme ce intervin in functionarea drenajelor simple4. Indicatiile drenajelor5. Materiale utilizate in drenaje6. Drenajul cavitatilor superficiale7. Drenajul cavitatii toracice8. Drenajul cavitatii abdominale9. Incidente si accidente ale drenajelor

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU

NR. MANOPERA NUME, FO DATA SEMNATURA1.

DRENAJ CAVITATE SUPERFICIALA

2.

DRENAJ CAVITATE SUPERFICIALA

3.

DRENAJ CAVITATE SUPERFICIALA

4.

DRENAJ CAVITATE TORACICA

5.

DRENAJ CAVITATE TORACICA

6.

DRENAJ CAVITATE ABDOMINALA

57

7.

DRENAJ CAVITATE ABDOMINALA

58

10. ANESTEZIA LOCALĂ ŞI LOCOREGIONALĂ

1. Definiţii:Anestezia este manopera care produce abolirea conştientizării durerii (somatice sau

viscerale). Anestezia apare ca rezultat al unor:- procedee medicale folosind substanţe specifice prin care este împiedicată

transmiterea durerii de la periferie la centru (anestezii loco-regionale) sau prelucrarea stimulilor nociceptivi la nivel central (anestezie generală) ;

- agenţi etiologici accidentali care distrug receptorii durerii, întrerup calea de transmitere a durerii sau afectează centrii durerii.

Anestezia a devenit o ştiinţă şi s-a dezvoltat ca specialitate de sine stătătoare, asigurând fie un tratament adecvat în lipsa durerii, fie chiar tratamentul propriu-zis al durerii.

Clasificarea manoperelor anestezice în funcţie de starea de conştienţă a pacientului :

• anestezii generale (hipnoză de grade diferite)• anestezii locale şi loco-regionale (pacient conştient)

Clasificare în funcţie de nivelul de blocare a stimulului nociceptiv:• anestezia locală - interceptarea receptorilor aparţinând sistemului nervos

periferic (SNP)• anestezia tronculară şi de plex - interceptarea de trunchiuri nervoase ale

SNP• anestezia de conducere (sub-supraarahnoidiană) - interceptarea de

cordoane nervoase la nivel medular - SNC

Anestezicul: substanţă care suspendă temporar şi reversibil sensibilitatea într-o zonă a organismului.

2. Obiective.

În majoritatea ramurilor medicinii (mai ales în specialitatile chirurgicale, stomatologie, cardiologie, oncologie, reumatologie) apar situaţii când trebuie efectuate anumite manopere diagnostice sau terapeutice extrem de dureroase, ceea ce impune o terapie a durerii provocate de manoperele efectuate de medic. Anularea durerii prin procedeele anestezice a asigurat posibilitatea efectuării unor manopere în condiţii de confort fizic şi psihic al pacienţilor.

În plus, activitatea medicală efectuată sub protecţia anesteziei a asigurat un real progres în dezvoltarea tuturor ramurilor medicinii de-a lungul timpului.

59

3. Indicaţii. Contraindicaţii

A. Anestezia locală

1. Indicatii chirurgicale: - in traumatologia de urgenţă

• plăgile extremităţilor - explorări diagnostice, extrageri corpi străini, hemostază primară, excizii ţesuturi devitalizate, suturi

• infecţiile extremităţilor - incizii, evacuări de puroi sau sfaceluri• reduceri fracturi sau luxaţii în urgenţă• puncţii exploratorii sau evacuatorii - hematoame, colecţii lichidiene • dureri posttraumatice mari• cateterisme • rupturi musculare sau perineale

- în sala de operaţie: intervenţii chirurgicale în patologia specifică diferitelor specialităţi chirurgicale - intervenţii mici, in ambulator - intervenţii cu contraindicaţie absolută sau relativă pentru anestezie generală

2. Indicatii in alte specialitati:• stomatologie• endoscopie gastro-duodenală, colonoscopie• puncţie osoasa• punctie hepatica• biopsie ganglionară• bronhoscopie, laringoscopie• dermatologie

Contraindicaţii• pacienţi labili psihic, copii, obezi• situaţii care necesită alte tipuri de anestezie (anestezie locală

insuficientă)• în focare lezionale multiple, se alege anestezie generală• în stare de şoc, se amână

B. Anestezie locoregională şi de conducere: se executa doar de către medicul specialist, în spital

4. Tehnică

Materiale şi instrumentar necesar in anestezia locală sau loco-regională• Câmpuri sterile pentru izolarea regiunii de lucru

60

• Mănuşi chirurgicale +/- halat steril• Substanţa anestezică:

Cocaina: anestezic de suprafaţă (mucoase) - în stomatologie, ORL, oftalmologieClorhidrat de lidocaină (Xilina, Xilocaina) - anestezic de suprafaţă (pe tegumente sau mucoase) 2 - 4% maxim 1-5 ml

• injectabil pentru infiltraţii locale: 0,5 - 1%• infiltraţii tronculare: 1-2%, doze de 6-7 mg/kg,• injectabil intrarahidian 2-4%, în doze de 1 mg/kg,• injectabil peridural: 2%, în doze de 6-7 mg/kg • injectabil peridural continuu: 1%, în doze de 6-7 mg/kg

Bupivacaina (Marcaina) 0,25%-0,5% - anestezic local cu durată lungă de acţiune, folosită de obicei în anestezia intrarahidiană sau peridurală (0,5%), dar şi în anestezii locale de mică întindere (0,25%).

• Seringă + ace • Substanţe antiseptice pentru pregătirea zonei de anesteziat

Tehnica standard - anestezia prin infiltraţie:• se injectează substanţa anestezică la nivelul ţesturilor pe care vrem să acţionăm,

dar numai după aspiraţie de verificare a unei posibile puncţionări a unui vas de sânge, efectuată în cursul fiecărei etape de injectare.

• injectarea se execută în straturi anatomice: injectarea tegumentului pe orizontală (buton dermic, apoi în suprafaţă) până la aspect de coajă de portocală pe fond de paloare, apoi a ţesutului adipos, pe direcţie oblică, (creştere moderată de volum) până la aspect de ridicare a nivelului tegumentului faţă de cel adiacent şi, în final, înainte sau după incizie, a ţesuturilor din profunzime, pe direcţie perpendiculară, (fascii, musculatură), cu respectarea reperelor elementelor nobile din regiune

• se testează instalarea anesteziei progresiv, cu stimuli dureroşi de intensitate crescândă, după trecerea unui interval de timp corespunzător actiunii substanţei anestezice folosite.

Tehnici specialeI. Anestezia de contact - Anestezicul se aplică direct pe suprafaţa de anesteziat,

intrând în contact cu receptorii nervoşi prin difuziune.• anestezie de contact tegumentară cu clorură de etil (Kelen)• anestezie de contact mucoasă cu cocaină 4-10% prin badijonare sau

pulverizare • anestezie de contact mucoasă cu xilină - xilocaină 2% prin badijonare sau

pulverizare (bronhoscopie, intubaţie traheală, manevre urologice)• anestezie de contact tegumentară cu xilină - xilocaină 2% sub formă de

unguent (EMLA) aplicat ocluziv circa 20-30 minute.

II. Anestezia intraosoasă - Se efectuează la nivelul membrului superior sau inferior când este necesară o intervenţie pe segmentul situat distal de cot sau genunchi.

61

• Cu segmentul golit de sânge prin bandă elastică tip Essmarch şi izolat de restul corpului prin garou, bandă elastică sau manşon compresiv, se injectează substanţa anestezică (xilină 0,5% între 25-40 cmc) la nivelul epifizei distale a radiusului sau respectiv la nivelul maleolei tibiale sau peroniere.

• Anestezia se instalează relativ rapid (5 minute), durează mult (peste 60 minute) • Dezavantaj - injectarea propriu-zisă este extrem de dureroasă şi garoul nu este

recomandat să fie ţinut mai mult de 45-60 minute. La ridicarea garoului apare de regulă o senzaţie de ameţeală ca urmare a hipotensiunii generate de trecerea rapidă a anestezicului în circulaţia sistemică.

III. Anestezia intravenoasă regională - injectarea se execută direct în sistemul venos superficial al regiunii. Anestezia se instalează puţin mai greu în timp, iar tehnica nu permite golirea patului sanguin, ceea ce nu oferă condiţii de lucru bune.

IV. Anestezia tronculară - Cuprinde interceptarea trunchiurilor nervoase din cadrul plexurilor nervoase sau separat (nervi propriu-zişi).

Plexurile nervoase cel mai frecvent anesteziate sunt:• Plexul cervical se abordează în scopul obţinerii unei anestezii la nivelul jumătăţii

anterioare a gâtului, se realizează injectându-se xilină 0,5-1%, 10-20 cmc la nivelul punctului lui Erb - situat pe faţa posterioară a mm. sternocleidomastoidian, la jumătatea distanţei dintre claviculă şi vârful mastoidei şi este reprezentat de locul în care emerg ramurile superficiale senzitive ale plexului. Nu este necesară injectarea în profunzime şi pe o rază mai mare de 1-2 cm.

• Plexul brahial se abordează în scopul obţinerii unei anestezii la nivelul membrului superior în mod integral. Injectarea anestezicului are loc în porţiunea supraclaviculară, în fosa supraclaviculară, lateral de punctul care marchează jumătatea claviculei. Medial se găsesc elemente vasculare (artera şi vena subclaviculară), fapt care exclude injectarea în această zonă. În profunzime, anestezicul se introduce până la nivelul planului primei coaste, pe care elementele plexului se aşează în drumul lor spre axilă.

• Anestezia axilară, efectuată în mod aproape identic, dar direct în regiunea axilară.

Nervii propriu-zişi implicaţi mai des în acest tip de anestezie sunt nervii intercostali, nervii mâinii şi antebraţului, nervii feţei (ramuri din trigemen).

• Nervii intercostali se abordează în cazul în care se doreşte anestezia unuia sau mai multor spaţii intercostale anterior unei manevre dureroase (puncţie toracică, abord chirurgical minimal) sau în cazul existenţei unor dureri generate de iritarea nervilor respectivi (fracturi costale, nevralgii de diverse etiologii). Se injectează anestezicul la nivelul arcului costal posterior, abordat pe marginea inferioară, la o adâncime de circa 0,5 cm, care corespunde şanţului subcostal. Acesta conţine mănunchiul vasculo-nervos intercostal, din care nervul este elementul situat cel mai inferior (V.A.N.). Deoarece nevralgia intercostală prezintă aproape întotdeauna iradieri, o anestezie de bună calitate se obţine prin abordarea câte unui spaţiu intercostal superior şi inferior celui sau celor vizate.

62

• Nervii mâinii şi antebraţului se pot utiliza pentru anestezii tronculare necesare în cazul patologiei acestor segmente. Anestezia obţinută este distală de locul injectării.

În cazului accidentelor în care traiectul nervilor respectivi este exteriorizat traumatic, anestezia acestora se poate efectua uşor, injectând direct nervul în cauză şi realizând o anestezie distală perfectă.

• În cazul intervenţiilor specifice chirurgiei mâinii, abordarea acestor nervi, mai ales de la nivelul antebraţului, se face în puncte topografice bine definite. Deşi extrem de rar, se pot astfel aborda - nervul median în treimea distală a antebraţului (între proiecţia tendonului

flexor radial al carpului şi al palmarului lung), - nervul ulnar la cot (în şanţul epitrohlear) sau în treimea distală a

antebraţului (sub proiecţia tendonului flexor ulnar al carpului) - ramura senzitivă a nervului radial (în treimea medie a bordului radial al

antebraţului). • La mână se poate obţine o anestezie de calitate abordând nervii digitali comuni

sau proprii ai policelui, indexului şi degetului 5, toţi cu emergenţe situate la nivelul palmei. Tocmai de aceea injectarea se efectuează în porţiunea proximală a spaţiilor intermetacarpiene (pentru nervii digitali comuni), din posterior spre anterior, în formă conică cu vârful spre posterior. Aceeaşi tehnică se va utiliza pentru nervii digitali proprii care se găsesc în afara acestor spaţii, pe proiecţia lor anatomică. Abordarea tegumentului dorsal în acest tip de anestezie este preferată deoarece durerea este mai mică datorită unui număr mai mic de receptori nociceptivi faţă de tegumentul palmei.

• Degetele pot fi anesteziate prin intermediul nervilor digitali proprii (câte doi de fiecare rază digitală), situaţi pe marginile laterale ale fiecărui deget. Tehnica de anestezie presupune injectarea la nivelul bazei razei digitale de la nivelul mâinii, din posterior spre anterior pe una din părţi (în ax sagital), apoi a restului feţei dorsale a degetului respectiv (în ax transversal) şi în final a celeilalte părţi, identic cu prima. Acest veritabil blocaj anestezic este necesar deoarece, pe lângă inervaţia asigurată de cei doi nervi digitali proprii există şi a inervaţie realizată pe faţa dorsală de ramuri terminale senzitive provenite din ramurile senzitive dorsale ale nervilor membrului superior.

V. Anestezia rahidianăEste realizată prin blocarea transmiterii influxurilor nervoase la nivelul rădăcinilor

nervilor rahidieni (spinali), la nivelul spaţiului subarahnoidian (anestezie rahidiană propriu-zisă), spaţiului peridural (anestezie peridurală simplă sau continuă) sau spaţiului epidural (anestezie epidurală).

5. Rezultate. Semnificaţie

Reuşita anesteziei se traduce prin cooperarea pacientului, care trebuie sa fie relaxat si convins că intervenţia propriu-zisă se desfăşoară fără nici cea mai mică durere. Evoluţia fricii către optimism este o regulă pentru majoritatea pacienţilor, chiar şi pentru cei mai puţin echilibraţi psihologic.

63

6. Incidente. Accidente.

Reacţii adverse:1. alergice sistemice - edem angioneurotic generalizat, urticaria, pruritul,

hipotensiune, dureri articulare, respiraţia astmatiformă, greţuri, vărsăturiTratament - adrenalină, antihistaminice, cortizon

2. toxice, prin supradozaj – datorita insuficientei metabolizări şi eliminări a substantei, sau prin injectarea unei cantitati prea mareCauze: - injectare anestezic în teritoriu puternic vascularizat

- injectarea accidentală i.v. a unui volum mare de anestezic în concentraţie ridicată

Tablou clinic: semne nervoase (ameţeli, cefalee, tremurături, agitaţie, acufene, convulsii)

semne cardiace: colaps circulator

semne respiratorii: ventilaţie afectată prin respiraţii neregulate de mică amplitudine, apnee

Tratament: oprirea injectării, anticonvulsivante (diazepam),

manevre de resuscitare cardiorespiratorie, oxigenare,

simpaticomimetice. În caz extrem, ventilaţia mecanică!

64

TEST

1. Definitia si clasificarea anesteziei2. Indicatiile anesteziei locale3. Materiale necesare unei anastezii loco-regionale4. Tehnica anesteziei prin infiltratie5. Anestezia de contact6. Anestezia intraosoasa7. Anestezia intravenoasa8. Anestezia tronculara9. Incidente si accidente ale anesteziei locale

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU

NR. MANOPERA NUME, FO DATA SEMNATURA1.

Anestezie locala

2.

Anestezie locala

3.

Anestezie locala

4.

Anestezie locala

5.

Anestezie locala

65

11. HEMOSTAZA CHIRURGICALĂ

1. Definiţii:

Hemostaza - Totalitatea proceselor sau mijloacelor ce produc oprirea unei hemoragii. Cuprinde factorul vascular şi factorul sanguin (coagularea).

Clasificare:- spontană:

- realizată prin mecanismele fiziologice ale hemostazei- eficientă ca mecanism natural doar în leziuni de vase mici

- provocată (chirurgicală): - cuprinde metode de favorizare a hemostazei spontane- necesară în leziuni de vase mijlocii şi mari

În continuare se va discuta numai de hemostaza chirurgicală.

I. Hemostaza chirurgicală:

Clasificare:a. provizorie: hemostaza de urgenţă, realizată prin procedee exclusiv mecanice, în

condiţii precare, cu scop de oprire a hemoragiei şi de câştigare a timpului necesar pentru asigurarea condiţiilor corespunzătoare pentru realizarea unei hemostaze definitive.

b. definitivă: hemostaza de specialitate, caracterizată de oprirea definitivă a sângerării şi de anularea oricărui risc de repetare locală a hemoragiei.

În funcţie de procedeele de realizare, hemostaza definitivă poate fi:1. Hemostază mecanică2. Hemostază termică 3. Hemostază chimică

Cu cât hemoragia este mai importantă (ca debit sau ca volum), cu atât instituirea cât mai rapidă şi cât mai eficientă a hemostazei chirurgicale este mai necesară, pentru îndepărtarea riscurilor pe care orice tip de hemoragie le generează la nivelul organismului.

66

2. Clasificare

Hemoragiile se clasifică în două mari categorii:- medicale:

- sângerări în patologia de sistem (organe hematopoetice, tulburări de coagulare)

- sângerări farmacologice (tratamente cu medicamente anticoagulante)

- chirurgicale: - sângerări secundare lezării unui vas

Metodele de hemostază chirurgicală sunt eficiente doar în hemoragiile chirurgicale, în cele medicale fiind necesare cu totul alte metode de oprire a sângerărilor.

Este total contraindicat să se piardă timp cu unele metode de hemostază chirurgicală în detrimentul metodelor specifice de hemostază utile în hemoragiile medicale, după cum este la fel de contraindicat să se procedeze invers, adică să se aplice metode de hemostază farmacologică în hemoragii chirurgicale.

În caz de condiţii precare de dotare se iniţiază metode de hemostaza provizorie, urmând ca hemoragia să fie stopată ulterior prin metodele cele mai potrivite de hemostază definitivă.

Un tip special de hemostază provizorie efectuată în condiţii diferite de cele de urgenţă este hemostaza preventivă, utilizată în intervenţii de chirurgie vasculară, intervenţii cu potenţial mare de hemoragie sau intervenţii necesitând o disecţie de mare fineţe.

3. Tehnică

Materiale şi instrumentar necesar:- Hemostaza provizorie, prin caracterul de urgenţă al necesităţii manevrelor de

efectuat, nu necesită materiale şi instrumentar standard. Mai mult, uneori, de mare importanţă sunt improvizaţiile pe care medicul le poate face în funcţie de situaţie.

- Hemostaza definitivă cuprinde manopere a căror efectuare pretinde instrumentar şi materiale specifice unei intervenţii chirurgicale standard:

- echipament steril pentru medic şi ajutorul acestuia, - câmpuri sterile, - instrumentar specific - bisturiu, pense chirurgicale, foarfeci, pense de

disecţie şi hemostază, pense vasculare, la care se adaugă elementele

67

specifice fiecărui tip de hemostază efectuată, aşa cum vor fi indicate pentru fiecare în parte.

Condiţii de efectuare:

A. Hemostaza provizorie nu necesită condiţii specifice. Se vor utiliza la maximum condiţiile oferite de mediul în care se găseşte pacientul cu hemoragie.

Metodele de hemostază provizorie au la bază două mecanisme principale:

1. Compresiunea vasculară: a. locală: comprimarea vasculară efectuată la nivelul plăgii vasculare prin:

• digitopresiune: compresiune bine orientată anatomic cu unul sau mai multe degete apăsând în plagă direct leziunea vasculară, exercitată continuu până la crearea condiţiilor de hemostază definitivă (se aplică în cazul plăgilor arteriale sau venoase care au o localizare clară a sângerării);

• tamponament: compresiune globală a plăgii prin material textil care o umple în exces şi menţinut prin bandaj compresiv, până la momentul hemostazei definitive (se aplică în cazul plăgilor arteriale sau venoase care sângerează difuz)

b. la distanţă: • comprimarea vasculară efectuată la distanţă de nivelul plăgii

vasculare, pe un plan osos, care permite o compresiune eficientă. În cazul unui vas arterial lezat, comprimarea se efectuează de regulă în amonte, la nivelul trunchiului vascular de origine, iar în cazul unui vas venos sau a unui vas arterial inclus într-o arcadă vasculară, atât în amonte, cât şi în aval.

Exemple:

- hemoragiile de la nivelul extremităţii cefalice se pot stăpâni prin digitopresiune pe carotida comună omolaterală, efectuată pe tuberculul Chassaignac (apofiza transversă C6), a cărui proiecţie se află la nivelul jumătăţii marginii anterioare a muşchiului sterno-cleido-mastoidian;

- hemoragiile de la nivelul regiunii axilare sau a braţului în treimea proximală se pot opri prin digitopresiunea arterei subclaviculare efectuată în fosa supraclaviculară pe prima coastă;

- hemoragiile de la nivelul antebraţului se opresc prin compresiunea digitală fie a arterei axilare (apăsare pe capul humeral prin peretele medial al axilei), fie a arterei brahiale (apăsare pe diafiza humerală la nivelul şanţului medial brahial);

- hemoragiile de la nivelul mâinii se stăpânesc prin compresiunea digitală efectuată fie ca în hemoragiile antebraţului, fie în şanţurile pulsului, pe artera ulnară, radială sau pe ambele;

68

- hemoragiile de la nivelul regiunii inghinale se pot micşora prin compresiunea aortei abdominale pe planul coloanei lombare, efectuată prin apăsare energică cu pumnul în regiunea paraombilicală stângă (eficientă parţial, mai ales la persoane slabe);

- hemoragiile de la nivelul coapsei se opresc prin compresiunea digitală a arterei femurale comune pe femur la nivelul triunghiului Scarpa;

- hemoragiile de la nivelul regiunii poplitee se stăpânesc prin compresiunea digitală a arterei femurale comune pe femur la nivelul canalului Hunter (al adductorilor);

- hemoragiile de la nivelul gambei şi piciorului se pot opri prin compresiunea digitală a arterei poplitee comune pe femur în regiunea poplitee;

- hemoragiile de la nivelul piciorului se pot opri prin compresiunea digitală a arterei tibiale, peroniere sau a ambelor, în şanţurile maleolare corespunzătoare.

• garoul : compresiune circumferenţială prin material moale, de regulă elastic, efectuată în cazul unor hemoragii la nivelul membrelor superioare sau inferioare, în aceleaşi regiuni de elecţie prezentate mai sus. Materialul utilizat va comprima regiunea aleasă pe o secţiune cât mai mare (pentru a nu se produce devitalizarea prin strivire a ţesuturilor comprimate) şi un timp cât mai scurt (pentru a nu se produce afectarea hipoxică suplimentară a ţesuturilor distale)

Garoul nu se menţine niciodată mai mult de 120 minute, iar în acest interval este absolut necesar ca fluxul sanguin să fie restabilit pentru 2-3 minute din 20 în 20 de minute, pentru a se evita riscurile degradărilor tisulare hipoxice şi a sindromului de reperfuzie (extrem de toxic, poate duce la şoc ireversibil şi deces). Garoul trebuie însoţit de aceea întotdeauna de datele privind momentul iniţierii procedurii şi de evoluţia în timp a acesteia.

Tipuri de compresiune prin garou:- improvizaţii: cauciuc (benzi, tuburi), cordoane de material textil

(cordoane propriu-zise sau improvizate din mâneci, eşarfe, baticuri, lenjerie intimă sau fâşii rupte din îmbrăcăminte), material sanitar ( feşi de tifon) - ca elemente de constricţie circumferenţială, la care se adaugă un element de compresiune vasculară (sul de material textil) centrat pe una din zonele de elecţie cunoscute de pe traiectul vasului lezat. În cazul unor materiale textile puţin elastice, acest complex se pune în tensiune prin crearea unui turnichet (înşurubarea cu ajutorul unui mâner din lemn sau metal a unui cordon înnodat);

- manşeta pneumatică de hemostază: identică cu cea de la tensiometru, prin care presiunea aerului din manşetă, ridicată la o valoare superioară tensiunii arteriale sistolice a pacientului asigură o hemostază de bună calitate;

69

- garoul (tubul) Esmarch: tub de cauciuc special construit, lung de peste 50 cm şi gros de circa 2 cm, având la capete un sistem de fixare tip ansă-cârlig. Se aplică două bucle în tensiune şi se fixează;

- banda elastică Esmarch: bandă de latex cu lungime de circa 75 cm şi lăţime între 5-10 cm, se aplică sub tensiune, circular, petrecut ca un bandaj, din distal spre proximal la nivelul membrelor. Imediat după terminarea „înfăşării” elastice, fie se continuă cu o altă bandă elastică până la nivelul proximal dorit, fie se montează un garou tipic. Este utilizată pentru golirea patului vascular venos şi/sau arterial al unui segment de membru, în scopul declarat de a permite o mai bună vizualizare a leziunilor şi o mai bună hemostază definitivă.

2. Strivirea vasculară: numită şi forcipresiune, presupune prinderea într-o pensă de hemostază a capătului sau a capetelor vasculare lezate, triturarea şi menţinerea lor în aceste condiţii o perioadă mai scurtă sau mai lungă de timp (uneori până la efectuarea hemostazei definitive. Prin această metodă este favorizată iniţierea şi producerea hemostazei având la bază dezorganizarea endoteliului vascular şi a tunicii medii prin traumatizare directă.

Chiar în prezenţa unui rezultat eficient, acest tip de hemostază necesită explorare secundară şi efectuarea ulterioară a unei hemostaze definitive corespunzătoare.

B. Hemostaza definitivă necesită un mediu cât mai aseptic, apropiat sau identic cu cel din sala de operaţie. Cu toate acestea, se pot accepta uneori unele derogari de la aceste cerinţe, determinate de caracterul de urgenţă maximală generat de unele hemoragii grave.

• pregătire pacient - În principiu este recomandat ca hemostaza să fie efectuată după pregătirea prin aseptizare a zonei adiacente ariei hemoragice şi izolarea acesteia cu câmpuri sterile.

• anestezie - Anestezia este obligatorie, indiferent de mărimea plăgii sau a vasului lezat. În funcţie de regiunea afectată, anestezia poate fi:• anestezie locală • locoregională • generală. Sedarea pacientului, medicamentoasă, este utilă.

• poziţie pacient si chirurg - Pacientul trebuie să fie de regulă culcat pe masa de intervenţii chirurgicale, chiar asigurat cu contenţie la membrele sănătoase. Chirurgul va adopta poziţia in funtie de segmentul lezat, şezând dacă hemostaza se efectuează cu segmentul hemoragic aşezat pe o masă de intervenţii suplimentară.

Tehnica propriu-zisăa. Hemostaza mecanică

- Ligatura – legarea vasului cu un fir resorbabil sau neresorbabil

70

- Cliparea – ocluzionarea vaselor cu clipuri de titan

b. Hemostaza termică- cauterizare - electrocauterizare monopolară sau bipolară- refrigerare - hipotermie controlată- chirurgie criogenică cu azot lichid - laser + fotocoagularea laser cu argon- ultrasunete ( cavitron )

c. Hemostaza chimică - epinefrina - fibrina- gelatina – burete- celuloza - oxigenată ( oxygel ) - oxigenată regenerată (surgicel) - colagen micronizat aditivat (tachocomb)- adezivi tisulari- tissue - call

4. Rezultate. Semnificaţie

Hemostaza chirurgicală trebuie să genereze oprirea cât mai rapidă a pierderilor sanguine, ca element de bază în conservarea homeostaziei.

Metodele de hemostază provizorie sunt soluţia optimă în situaţiile în care nu există condiţii corespunzătoare pentru efectuarea unei hemostaze definitive:

- lipsa condiţiilor tehnice, - lipsa medicului competent - existenţa unei hemoragii cu debit mare, deci cu risc

vital. Chiar dacă ulterior efectuării hemostazei provizorii, hemoragia nu este oprită decât parţial, încetinirea ritmului pierderilor sanguine poate avea un rol determinant în salvarea vieţii.

Metodele de hemostază definitivă bine aplicate oferă condiţiile iniţierii tratamentului ulterior de susţinere biologică a pacienţilor cu pierderi sanguine, în condiţii de conservare maximală a elementelor de aport, circulante într-un sistem închis, fără posibilitatea pierderilor. Finalizarea hemostazei definitive reprezintă momentul de start a compensărilor organice şi funcţionale cu eficienţă maximă în restabilirea echilibrelor pacientului.

5. Incidente. Accidente. Pot fi multiple, cele mai frecvente sunt:- Ineficienţa manoperei efectuate concretizată în continuarea hemoragiei- Ischemia acută în regiunea distală leziunii vasculare

71

- Sindrom de reperfuzie după garou menţinut timp îndelungat- Lipsa menţionării momentului iniţial de aplicare a garoului- Tulburări neurologice post compresiune sau post ischemice- Infecţii locale- Hematoame locale- Ligatura altor elemente nobile- Ligatura trunchiurilor vasculare unice

TEST

1) Definitia si clasificarea hemostazei2) Clasificarea hemostazei chirurgicale3) Metode de hemostaza provizorie4) Metode de hemostaza definitiva5) Incidente si accidente in hemostaza

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU

NR. MANOPERA NUME, FO DATA SEMNATURA1. PARTICIPARE

LA HEMOSTAZA2. PARTICIPARE

LA HEMOSTAZA3. PARTICIPARE

LA HEMOSTAZA4. PARTICIPARE

LA HEMOSTAZA5. PARTICIPARE

LA HEMOSTAZA

72

12. SUTURA CHIRURGICALĂ

1. Definiţie - Sutura chirurgicală reprezintă totalitatea manevrelor de refacere anatomică a continuităţii planurilor unei plăgi şi de menţinerea a lor în contact, în scopul unei cicatrizări rapide şi cît mai funcţionale a ţesuturilor.

Formaţiunile sau straturile anatomice respective au fost secţionate anterior de către un agent, fie accidental, fie in cursul unui act operator.

Sutura chirurgicală este una dintre cele mai utilizate manopere în chirurgie. Ea s-a perfecţionat mult în ultimii ani, atât în ceea ce priveşte tehnica chirurgicală, dar şi in ceea ce priveşte materialele folosite, ceea ce explică succesele obţinute în chirurgia de transplant, vasculară, digestivă, etc. Practic, ea se adresează tuturor ţesuturilor şi organelor corpului uman.

2. Clasificarea suturilor Suturile chirurgicale se clasifică după mai mulţi parametri:

A. După momentul efectuării ei - în funcţie de timpul scurs de la producerea plăgii vom avea:

- Sutura primară - se efectuează imediat sau la scurt timp după traumatism sau secţiunea operatorie, fără a depăşi „cele 6 ore de aur” ale lui Friedrich. Este de dorit ca sutura primară să fie executată cît mai frecvent, cu condiţia siguranţei unei asepsii perfecte, ceea ce asigură „vindecarea per primam intentionem”.

În cazul unor plăgi cu marginile zdrenţuite, neregulate, cu porţiuni a căror vitalitate este dubioasă, se practică mai întâi excizia teritoriilor compromise, până înţesut sănătos. Vom căuta să obţinem prin aceasta şi o regularizare a marginilor plăgii. După aceea se execută sutura primară.

- Sutura primară întârziată se utilizează la plăgile cu potenţial supurativ. Plaga se lasă deschisă ş i se supraveghează câteva zile (de obicei 5-7 zile). Firele de sutură nu vor fi strânse decât după trecerea perioadei de aşteptare, interval în care plaga va fi pansată zilnic ca o plagă supurată. Dacă supuraţia nu a apărut se pot strânge firele, eventual sub protecţia unui drenaj cu tub subţire.

- Sutura secundară este indicată plăgilor cărora li s-a efectuat în primul timp o sutură primară , care au supurat, ceea ce a impus scoaterea firelor. Acestea se tratează prin pansamente zilnice, până când dispariţia infecţiei este confirmată bacteriologic, iar în plagă se formează ţ esut de granulaţie. Primul timp al suturii secundare presupune avivarea ţesuturilor de la nivelul tuturor straturilor anatomice. Urmează sutura

73

propriu-zisă, ce trebuie să respecte, pe cât posibil, planurile anatomice, fapt ce va conduce la obţinerea unor cicatrici suple şi funcţionale. Sutura secundară se poate efectua având un dren subţire de protecţie. Dacă plaga suturată secundar supurează din nou se repetă procedura de îndepărtare a firelor, pansamente zilnice iar sutura se va numi terţiară, cuaternară, etc.

B. După lungimea firului utilizat pentru executarea suturii se deosebesc: - suturi discontinue, făcute cu puncte separate; firul de cusătură se

înnoadă ş i se secţionează după fiecare trecere prin ţesuturi; se poate face şi cu ajutorul agrafelor.

- suturi continue, făcute pe toată lungimea plăgii, cu un singur fir lung, fără a fi secţionat decât la terminarea suturii; poară numele de „surjet” şi se utilizează de obicei la ţesuturile profunde sau in suturile intradermice

C. După numărul straturilor pe care le suturează la acelaşi ţesut, suturile se împart în:

- suturi într-un singur plan (monoplan), la care marginile ţesutului se unesc printr-un singur strat de fire;

- suturi în mai multe planuri (de obicei duble), la care ţesuturile se refac prin două sau mai multe straturi de fire suprapuse.

D. După natura materialului folosit suturile pot fi: - resorbabile, cu materiale ce sunt resorbite de ţesuturi in câteva

săptămâni sau luni - neresorbabile, cu materiale care rămân ca atare şi care produc o uşoară

reacţie din partea organismului

3. Principiile de efectuare a unei suturi: Pentru ca ţesuturile secţionate să formeze o cicatrice solidă ş i funcţională, la

suturarea lor se impune respectarea următoarelor principii: - asepsie şi antisepsie perfectă, atât a pielii, cât şi a instrumentelor şi a

materialelor de sutură; - hemostază riguroasă, prin ligatura fiecărui vas în parte, care să nu

permită formarea de colecţii sanguine sau seroase; - marginile plăgii să fie regulate şi bine vascularizate; în cazul plăgilor

contuze se va realiza mai întâi regularizarea marginilor acestora, cu eliminarea zonelor sfacelate, insuficient irigate şi anfractuoase;

- respectarea vascularizaţiei zonei sau segmentului pe care se face sutura; acest deziderat este cu atât mai important cu cât sutura se face pe viscere cavitare, la care devascularizarea marginilor duce la apariţia de necroze şi dezuniri;

- reconstituirea planurilor se face din profunzime spre suprafaţă, suturând împreună ţesuturi cu structură identica; numai astfel se poate obţine o cicatrice suplă şi de calitate;

74

- în situaţii în care rezistenţa ţesuturilor este diminuată sau sutura este supusă unor tracţiuni sau tensiuni, se recomandă ca ea să fie realizată în două planuri;

- sutura trebuie să asigure o etanşeitate perfectă printr-o afrontare corespunzătoare;

- în cazul suturării unor organe cavitare, cusătura trebuie sa asigure păstrarea unui lumen nemodificat sau cu diminuări minime de calibru, fie prin folosirea unor fire izolate, fie prin anumite artificii de tehnică specifice fiecărui organ;

- strângerea firelor trebuie făcută progresiv, pentru a nu se rupe şi pentru a nu strange prea tare, pentru a menţine vascularizaţia ţesuturilor prin care trece şi a nu le tăia;

- între mişcările operatoruluişi ale ajutorului trebuie să fie o coordonare desăvârşită pentru a realiza o sutura elegantă ş i solidă.

4. Instrumentar şi materiale de sutură

A. Instrumentarul este format din ace, portace şi pense. Acele sunt de o mare varietate, în funcţie de tipul şi de întrebuinţarea lor. Ele se împart în ace simple sau ace de mână ş i ace mecanice cu maner sau cu pedală.

a. Acele simple pot fi : - ace drepte, cu urechile despicate, care se incarca prin apăsare

perpendiculară- ace semicurbe- ace curbe, de tip Hagedorn.

Acele sunt de diverse mărimi şi curburi. Acele curbe sunt pe secţiune rotunde, triunghiulare sau prismatice. Cele prismatice

permit o mai uşoară străpungere a ţesuturilor cu rezistenţă mai crescută: muşchi, aponevroză, piele. Cele rotunde se folosesc de obicei în chirurgia tubului digestiv şi în chirurgia vasculară. Acele drepte se mai utilizează încă de către unii chirurgi şi se manevrează cu mâna. Acele atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de diverse grosimi şi mărimi, la care firul este montat în continuarea acului, în aşa fel încât nu lasă soluţie de continuitate la trecerea prin planul anatomic respectiv.

În funcţie de diametrul acului ele sunt numerotate de la 0 (mai groase) până la 12-0 (cele mai subţiri).

Urechea acului chirurgical are o altă construcţie decât cea a acului obişnuit, prezentând două arcuri laterale între care se găseşte o despicătură îngustă. Firul nu se introduce ca la acele obişnuite, ci se pune în tensiune şi se împinge printre cele două arcuri laterale, pe care le depăşeşte şi pătrunde în despicătură.

b. Acele mecanice sunt utilizate astăzi din ce în ce mai rar. Cel mai cunoscut este acul mecanic Reverdin, ce este compus dintr-un mâner cere

se continuă cu un ac lung drept sau curb. La 1 cm de vârf, de obicei în stânga, prezintă o

75

mică incizură ce poate fi închisă sau deschisă de către o lamă de oţel manevrabilă prin intermediul unui buton. Este un ac uşor de manevrat, dar este traumatizant pentru ţesuturi, se defectează uşor şi este destul de scump (vezi fig.).

Un alt ac mecanic este acul Deschamps, folosit tot mai rar. Clasic, era utilizat pentru conducerea firelor în jurul elementelor hilare (de exemplu hilul splinei, pediculi tiroidieni).

76

6. Tehnica executării unei suturi Sutura cu portacul şi acul cuprinde câţiva timpi obligatorii: - Apropierea marginilor tisulare – pentru ca sutura să fie corectă ş i

cicatrizarea bună este obligatoriu ca ţesuturile suturate să fie puse în contact riguros prin marginile lor, fără a fi eversate, inversate sau sub tensiune. Afrontarea se face cu ajutorul penselor chirurgicale. Pentru a uşura sutura, cele două margini sunt prinse cu o pensă ş i apropiate. Pentru a obţine afrontarea dorită, portacul trebuie să încarce ceva mai mult din grăsimea subcutanată. O priză prea mică poate duce la invaginarea marginilor plăgii. Afrontarea corectă necesită uneori decolarea suplimentară a uneia sau ambelor margini ale plăgii. Un al artificiu tehnic îl constituie plasarea de fire subepidermice. Această manevră eversează uşor buzele plăgii, eversare ce dispare după scoaterea firelor. Afrontarea marginilor plăgii se poate realiza şi prin deplasarea nodului pe o parte a plăgii.

- Trecerea firului – Acul cu firul prins în portac se înfige în marginea opusă a plăgii până ce vârful pătrunde şi apare de partea cealaltă a plăgii. Pătrunderea cu acul se face la distanţe egale de marginile plăgii şi se prinde suficient ţesut pentru a nu lăsa spaţii moarte. Această egalitate a prizelor conferă suturii un aspect estetic bun. Acul este scos cu ajutorul portacului în sensul curburii lui, trăgând de acesta până firul ţinut de ajutor va părăsi singur urechile acului.

- Înnodarea firului – O sutura estetică se execută cu coaptarea marginilor plăgii pe ac, adică în momentul în care acul a trecut prin ambele margini ale plăgii şi le are încărcate pe el. Dacă această manevră nu s-a efectuat şi acul a fost scos din ţesuturi, marginile plăgii trebuie potrivite şi coaptate înainte de a înnoda firul. De obicei, nodul se execută de către ajutorul aflat în faţa operatorului. Nodul se plasează lateral, la nivelul orificiilor de pătrundere a acului. Toate nodurile vor fi de aceeaşi parte a plăgii. Se execută întotdeauna trei noduri: primul de strângere, al doilea de sprijin, al treilea de siguranţă. Este admisibilă ruperea firului la primul nod, dar nu este permisă la următoarele două (vezi fig.).

- Scoaterea firelor de sutură – se face în funcţie de factorii locali şi generali ce favorizează sau întârzie cicatrizarea. Vascularizaţia bogată a regiunii (de exemplu la gât), favorizează cicatrizareaşi permite scoaterea firelor după 2-4 zile. Diabetul zaharat, hipoproteinemia, neoplaziile, infecţia locală, imunodepresia, întârzie procesul de cicatrizare, deci şi scoaterea firelor. De obicei, firele se scot la 7 zile, iar în zonele supuse tensiunii (cot, genunchi) se vor scoate după 10-12 zile. Se dezinfectează plaga, după care se prinde firul cu o pensă de unul din capete, se tracţionează uşor si se taie unul din braţele firului sub nod, la nivelul părţii curate a aţei din derm, pentru a nu infecta plaga prin trecerea porţiunii de fir ce a fost în exteriorul plăgii. Secţiunea se face cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului. Se trage de fir până acesta este scos, după care plaga se pansează.

77

Executarea unui nod chirurgical

78

79

TEST

1. Definitia suturii chirurgicale2. Clasificarea suturilor dupa momentul efectuarii ei3. Clasificarea suturilor dupa lungimea firului si a materialului

utilizat4. Descrieti principiile efectuarii unei suturi5. Descrieti tehnica efectuarii unei suturi

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU

NR. MANOPERA NUME, FO DATA SEMNATURA1.

SUTURA

2.

SUTURA

3.

SUTURA

80

13. ADMINISTRAREA OXIGENULUI - OXIGENOTERAPIA

1. Scop: administrarea de oxigen la pacienti are un scop terapeutic. Aceasta actiune terapeutica are drept tinta:

- imbogatirea aerului cu oxigen in scopul combaterii hipoxiei (oxigenarea redusa a tesuturilor)

- ameliorarea concentratiei de oxigen in sange

Hipoxia poate fi:- anemica - prin reducerea hemoglobinei- histotoxica - prin blocarea la nivelul celulelor- circulatorie - prin tuburari de circulatie

La nivelul tesuturilor O2 este utilizat sub forma dizolvata in plasma, cantitatea

fiind de 0,3 ml oxigen la 100ml sange. Oxigenoterapia necesita 1,8 - 2,2 ml la 100 ml sange la administrarea O2 sub o

atmosfera.

2. Indicatii: - hipoxie circulatorie - insuficienta cardiaca, edem pulmonar, infarct

miocardic- hipoxie respiratorie - soc, anestezi generale, complicatii postoperatorii,

nou nascuti

Surse de oxigen: - statie centrala de oxigen sau microstatie- butelie de oxigen (de 300 - 10.000 litri oxigen comprimat la 150 atm.)

Pentru a se putea administra, presiunea se regleaza cu reductorul de presiune (debitmetrul, care indica volumul in litri de oxigen pe minut) si se modifica cu ajutorul barbotorului (vezi fig.).

81

a — butelia de oxigen cu : 1 — robinetul bombei ; 2 — reductor de presiune ; 3,4 — manometre ; 5 — robinet de închidere ; 6 — robinet de reglare a presiunii de iesire a oxigenului ;7 — lant de fixareb — umidificator (detal iu) cu 8 — oxigen de la bute l ie ; 9 — tub spre bolnav.

Administrarea oxigenului se face cu: - sonda sau cateter nazal- ochelari- masca- cort de oxigen- balon Ambu sau Ruben

a. Cateterul nazal (sonda) - are orificii laterale multiple. Se introduce in nara pana in faringe, schimbandu-se de la o nara la alta. Se poate introduce si in laringe.Tehnica:

- se dezobstrueaza caile aeriene- se masoara lungimea sondei pe obraz de la nara la tragus- se introduce cateterul cu miscari blande paralel cu palatal osos si

perpendicular pe buza superioara- se fixeaza sonda cu leucoplast- se fixeaza debitul la 4-6 l/minut- se va observa bolnavul in continuare pentru prevenirea accidentelor- se administreaza medicamente cu intermitenta si se supravegheaza debitul.

b. Ochelari pentru oxigen - se fixeaza dupa urechi si prezinta 2 mici sonde de plastic care patrund in nari. Se recomanda la copii si bolnavi agitati.

c. Masca pentru oxigen (cu inhalarea aerului expirat) se fixeaza acoperind gura si

nasul. In general este greu suportata de bolnav datorita hamului de etanseizare (vezi fig.).Tehnica:

82

- se verifica scurgerea oxigenului din sursa- se pune masca in mana bolnavului pentru a-i usura controlul mastii si i se

sustine mana. Debitul de 10-12 l/minut.- se aseaza masca pe piramida nazala si apoi pe gura- cand bolnavul s-a obisnuit cu masca, se aseaza cureaua de fixare in jurul

capului

d. Cortul de oxigen: nu poate depasi o concentratie de 50% a oxigenului, realizeaza o circulatie deficitara a aerului, ducand la incalzirea pacientului. Se impune racirea cu gheata. Trebuie respectate cateva reguli:

- nu se unge cateterul cu substante grase (pericol de explozie si pneumonie)- bombele de oxigen se fixeaza pe un port butelie, orizontal pentru a evita

loviturile- oxigenul nu se foloseste fara manometru- barbotorul sa fie bine fixat deoarece prin rasturnare impinge apa in caile

respiratorii ale bolnavului 3. Incidente la administrarea oxigenului:

- distensia abdominala prin patrunderea gazului prin esofag- enfizem subcutanat prin infiltrarea gazului la baza gatului prin fisurarea

mucoasei.

83

TEST

1. Scopul si indicatiile oxigenoterapiei2. Modalitati de administrare a oxigenului3. Incidente in administrarea oxigenului

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU

NR. MANOPERA NUME, FO DATA SEMNATURA1.

ADM. OXIGEN

2.

ADM. OXIGEN

3.

ADM. OXIGEN

84

Proiectul „De la teorie la practica in medicina”, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013, Axa prioritara:2 – “Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii” ; Domeniul major de interventie: 2.1 – “Tranzitia de la scoala la viata activa”, in baza contractului de finantare nr. POSDRU/22/2.1/G/36443.

„Continutul acestui material nu reprezinta în mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului

României”